NORTH CAROLINA BAPTIST HOSPITAL Departamento de Anestesiología

Winston-Salem, NC
CLÍNICA DE EVALUACIÓN PREOPERATORIA
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Nombre del Cirujano: Paciente: Favor de Completar (Nombre, Fecha de Nacimiento)

Procedimiento / Cirugía: Nombre: Fecha de Nac.:

Enfermera Evaluante / LPN: /
PARA EL PACIENTE COMPLETAR ANTES DE LA CITA
Office Use (Sólo para uso de oficina): (Place Sticker Here)

Medicamentos Actuales: (Traiga una lista de sus medicamentos, vitaminas, suplementos, gotas que esté usando
actualmente; incluyendo suplementos herbales):

ALERGIAS: (medicamentos, látex, nueces, huevos, mariscos / tipo de reacción):  Alergia al látex
_____________________________________________________________________________________________

Cirugías Previas / Hospitalizaciones / Lesiones Serias (traiga una lista separada si espacio no es adecuado, incluya fechas)

CUESTIONARIO: (Favor de contestar si ha tenido alguno de los siguientes:)

¿Dificultad previa con anestesia o cirugía?  No /  Sí ¿Ha tenido náuseas / vómito después de cirugía?  No /  Sí
¿Tiene antecedente de Hipertermia Maligna?  No /  Sí ¿Intubación Difícil?  No /  Sí
¿Podría estar embarazada?  No /  Sí Fecha del último periodo menstrual: ___/__/____
¿Factores de riesgo para VIH/Hepatitis? (usar drogas I.V., sexo)  No /  Sí Transfusión de sangre reciente  No /  Sí
¿Alguna vez ha fumado cigarrillos?  No /  Sí ¿Actualmente fuma cigarrillos?  No /  Sí
¿Si acaso sí, cuantas cajetillas de cigarrillos fuma al día? ¿Por cuántos años? años
¿Alguna vez ha tratado de dejar de fumar?  No /  Sí Fecha / / ¿Por cuántos años fumó?____
¿Ha fumado cigarrillos durante el último año? No /  Sí
¿Actualmente usa tabaco de mascar?  No /  Sí ¿Fuma Cigarros?  No /  Sí
¿Bebe alcohol?  No /  Sí Si acaso sí, encasille la clase: Vino, cerveza, licor Promedio de tragos por semana
¿Usa drogas?  No /  Sí SI acaso sí, encasille la clase (Marihuana, cocaína, otra) Fecha de último uso
Favor de marcar la casilla que mejor describa su nivel normal de actividad:
¿Hace ejercicio regularmente?  No / Sí ¿Cuántas veces por semana?
 Puedo correr, nadar, jugar tenis, jugar baloncesto, esquiar (≥10 METS);
 Puedo hacer jardinería (ej.: rastrillar hojas, podar el césped con podadora de empujar), subir escaleras o una colina (5-8METS);
 Puedo hacer trabajo casero liviano (ej: desempolvar, barrer, aspirar), ir de compras, caminar (≤4 METS);
 Puedo hacer actividad limitada (ej: vestirme, bañarme, preparar comidas, alimentarme) o (≤ 1 MET).
 Necesito ayuda para bañarme, ir al baño, vestirme, alimentarme, y/o estoy de cama. (Favor de encasillar)
Favor de marcar todo lo que aplique a su historia médica (i.e. “Yo tengo o he tenido lo siguiente”):
 Presión sanguínea alta  Falta de aliento  Insuficiencia renal  Uso de anticoagulantes
 Ataque cardiaco  Estando acostado  Usa diálisis (HD o PD)  Enfermedad de sangrado
 Dolor de pecho  Tos / resfriado reciente  Ataque cerebral / TIA  Hemofilia
 Latidos irregulares  Asma  Convulsión  Enfermedad / rasgo de anemia drepanocítica
 Enfermedad de válvula  Enfisema / COPD  Síncopes / Desmayos  Cáncer
 Soplo en el corazón  Uso de oxígeno en casa  Otra enfermedad neurológica  Cáncer envolviendo ganglio linfático
 Prueba de esfuerzo  Pulmonía  Parálisis  Metástasis a otros órganos
 Positiva (fecha) _____  Tuberculosis  Demencia  Quimioterapia (Fecha tratamiento: _ / _ /_ )
 Cateter. / Angioplastia de corazón  Ápnea obstructiva al dormir  Enfermedad de Alzheimer  Radioterapia (Fecha tratamiento: __/__/__)
 Stent de corazón (traiga tarjeta)  Ronca fuerte  Enfermedad de Parkinson  MRSA / VRE
 Cirugía de corazón  Bronquitis  Diabetes  Esclerosis Múltiple
(Fecha) ________  Traqueostomía  Uso de insulina  Enfermedad Muscular
 Marcapasos/Desfibrilador  Hepatitis / ictericia  Enfermedad de tiroides  Problemas de Espalda
 Enfermedad de vaso sanguíneo  Otra enfermedad del hígado  Artritis Reumatoidea  Anemia
 Hinchazón de pierna o extremidad  Usa esteroides / prednisone  Lupus (SLE)  Reflujo /GERD /indigestión frecuente
Enfermedad congénita cardiaca  Enfermedad de riñón  Síndrome de Down  Otra _________________

MR 09/08 Copia del Expediente

(Al dorso)
A SER COMPLETADO POR EL PACIENTE: Página 2 de 3
Favor de marcar los síntomas que ha tenido en los últimos 30 días (Favor de marcar todo el que aplique):

General: NO SÍ General: NO SI
Buena salud en general   Fiebre/escalofríos/sudores nocturnos  
Cambio reciente en peso   Problemas del sueño  
Perdió peso en últimos 6 meses   Exposición a MRSA / VRE  
¿Cuánto peso perdió? (lbs) Fatiga  
¿Estaba tratando de perder peso?   Necesita ayuda para moverse  
¿Pérdida de apetito?   Encasille uno: bastón, silla de ruedas, andador, prótesis
¿Usa alcohol? (Cerveza, Vino, Licor)  
¿Consume más de 2 tragos al día?  
¿Cuántos tragos por día en la pasada semana? _ Musculoesquelético:
Ojos: Dolor de coyunturas  
Dificultad con visión/Usa lentes   Rigidez o hinchazón en coyuntura  
Ceguera   Dolor muscular  
Dificultad para leer   Dolor de espalda  
Piel:
Oídos / Nariz / Garganta: Sarpullido  
Dificultad para escuchar   Picazón  
Problemas de senos nasales   Lesiones o manchas sospechosas  
Inquietudes con nariz o garganta   Pérdida del pelo  

Respiratorio: Neurológico:
Tos frecuente   Frecuentes dolores de cabeza  
Toser con sangre   Debilidad muscular localizada  
Falta de aliento   Adormecimiento/Hormigueo (Manos/Piernas)  
¿Al subir un tramo de escaleras?   Mareo o desvanecimiento  
Uso reciente de inhalador   Mala memoria  
Sibilancia  
Gastrointestinal: Psiquiátrico:
Dolor abdominal o acidez   Depresión  
Cambio en patrón de defecación   Tristeza, angustia frecuente  
Sangre en excremento   Pérdida de interés en actividades  
Excremento parece pasta negra   Ansiedad / nerviosismo  
Náuseas o vómitos  
Diarrea frecuente   Endocrino:
Estreñimiento   Sed u orinar excesivas  
Dificultad para deglutir   Intolerancia al calor o al frío  
Presión sanguínea alta ocasional  
Genitourinario:
Orinar frecuentemente   Hematológico / Linfático:
Dolor o ardor al orinar   Sangra o tiene morados fácilmente  
Sangre en la orina   Glándulas agrandadas o bultos  
Incontinencia o gotereo   Reciente transfusión de sangre  
Dificultad comenzando a orinar  
Chorro urinario débil   Alérgico / Inmunológico:
Ginecológico: Alergia al polen  
Ciclo menstrual normal   Ronchas  
Calores femeninos   Alergias a comidas  
Dolor o supuración de senos   Inmunodeficiencia  

Favor de contestar lo siguiente: Estado civil: _____________¿Otro? ___________

Número de hijos / nietos: ____________________ Ocupación: ¿Retirado? _____
Indique Nivel de Educación completado: __________________ (número de años)_____________
Nombre de Médico Primario (Ciudad, Estado): ________________________ Fecha de última visita: _______/______/______
Números de teléfono / fax del doctor: __________/__________ ¿Su doctor le hizo pruebas de sangre en su última visita? SÍ / NO
 No /  Sí ¿Le han tomado historial quirúrgico y hecho examen físico en la oficina de su cirujano?
 No /  Sí ¿Ha firmado ya el consentimiento / permiso para su cirugía / procedimiento?