Evaluación del

paciente grave
Urgencias médicas
Orozco López Litzy
Rodríguez Cornejo Thania Paolina
 Contenido

01 02 03
Historia clínica Signos de Evaluación
en urgencias enfermedades inicial
médicas graves

!
!
Historia Clínica Urgencias
DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA.
Nombre del Hospital.
Teléfono y dirección.
Servicio de Urgencias.
Fecha y hora de admisión

DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIÓN DEL PACIENTE.

Nº de registro. Nº de historia. Nº Seg. Social.
Nombre y apellidos.
Sexo.
Edad.
Fecha de nacimiento.
Dirección completa.
Teléfono.
Nombre de un familiar de contacto.
 MOTIVO DE CONSULTA
Sería el primer paso de la
anamnesis o historia del
problema actual

El paciente y/o acompañante nos

contarán el motivo por el que
solicita asistencia médica.

Síntoma o signo por el que el

enfermo acude a urgencia
ANTECEDENTES PERSONALES
● Ingresos previos y cirugías (en orden cronológico).
● Enfermedades relevantes o problemas médicos (en orden
cronológico).
● Traumatismos o accidentes.
● Hipertensión arterial, diabetes, dislipemias.
● Hábitos tóxicos: consumo de alcohol y tabaco (señalar cantidad y
desde cuándo), drogas (tipo, vía y desde cuándo lo consume).
● Alergias, transfusiones y vacunaciones.
● Antecedentes epidemiológicos.

!
 ● Historia ginecológica: gestaciones-abortos-cesáreas.
Fecha de menarquia y menopausia. Fecha de última
regla (FUR). Métodos anticonceptivos.
● Antecedentes familiares de interés.
● Tratamientos habituales.
● Situación basal (imprescindible en enfermos crónicos y
ancianos): situación sociocultural. ¿Con quién vive y
dónde? Funciones cognitivas (test de Pfeiffer). Índice de
Katz de independencia de las actividades de la vida
diaria.

!
 ENFERMEDAD O HISTORIA
ACTUAL
Debemos procurar obtener
una narración sencilla y
cronológica del motivo de
consulta y todos los síntomas
y molestias acompañantes.
En primer lugar, hay que dejar al enfermo
que se exprese libremente tras preguntar:

¿Qué es lo que le ocurre para

acudir hoy a Urgencias?
Lo ideal es que sea el propio
¿Desde cuándo? enfermo el que nos “narre sus
síntomas y molestias” sin
¿A qué cree que es debido? interrupción alguna y sin sugerir
las respuestas.

Muchas veces los pacientes nos dan datos que pueden ser la
clave para resolver su problema.
 Le preguntamos

Después, hay que guiar al

enfermo y dirigir el Forma de inicio y cronología de los síntomas
interrogatorio ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?, ¿qué estaba
haciendo en ese momento?
Objetivo
Localización, irradiación,
características, intensidad, factores
agravantes y atenuantes,
desencadenantes y acompañantes.
Hacer un examen iterativo de
hipótesis llegando a
conclusiones, así como a un
juicio clínico y un diagnóstico • Evolución de los mismos.
diferencial en base a unas • Características de las molestias en el momento de la
preguntas prioritarias. entrevista.
• Síntomas similares previos y si ha sido estudiado con
anterioridad por ese motivo.
• ¿Ha tomado algún tratamiento para ese síntoma
 En función de las conclusiones a las
que hayamos llegado con los dos
puntos primeros, completamos el
interrogatorio con la anamnesis por
aparatos

señalando los datos positivos y

negativos que pudieran estar
implicados en el padecimiento del
enfermo:
 6. Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo, etc.).

1. Respiratorio (tos, presencia de expectoración y sus

características, hemoptisis, disnea, etc.). 7. Locomotor

2. Cardiovascular (dolor torácico, edemas,

8. Neurológico (cefalea, convulsiones, parestesias).
desvanecimientos, palpitaciones, etc.).

3. Digestivo (náuseas, vómitos, hábito intestinal, 9. Piel y faneras.

melenas, etc.).

10. Hematológico (anemia, hematomas, etc.).

4. General-constitucional (cambios de peso, astenia,
anorexia, fiebre, trastornos del sueño, etc.)

11. Ginecológico (fecha de última regla, características de

5. Endocrino-metabólico (poliuria, polifagia, polidipsia,
la menstruación, abortos, menopausia, metrorragias,
etc.)
etc.).
 EXPLORACIÓN FÍSICA

● PA (mmHg). FC (lpm). FR (rpm). Tª (°C).

Signos vitales Según el paciente, se recogerá: Sat O2(%). Gluc (mg/dl).

● Actitud y sensorio.
● Situación de nutrición, hidratación, perfusión.
Aspecto general ● Tipo constitucional (asténico, atlético)
● Situación, impresión, datos objetivos.

● Color, humedad, pigmentación, lesiones

Piel y faneras dermatológicas, uñas, vello, cabello.

!
 ● Puntos dolorosos, adenopatías cervicales, bocio.
● Movilidad cervical.
Cabeza y cuello ● Latidos y soplos carotídeos, presión venosa yugular
● Exploración de boca y faringe.
● Exploración de ojos y pupilas.

● Forma, simetría, lesiones cutáneas.

Tórax ● Mamas. Adenopatías. Columna vertebral.
● AC. AP.

● Inspección:cicatrices, distensión, hematomas, etc.

● Auscultación: características ruidos abdominales
Abdomen ● Percusión: timpanismo, matidez.
● Palpación: superficial y profunda

!
 ● Inspección: fisuras, fístulas, hemorroides, etc.
● Tacto: esfínter hipertónico, ampolla rectal con o sin
Ano-rectal heces, fecaloma, masas, próstata, características de
las heces en dedo guante

Genitales externos y exploración

ginecológica en la mujer

● Edemas con/sin fóvea, insuficiencia venosa, úlceras,

Extremidades pulsos, movilidad y asimetrías, signos de trombosis
venosa

!
 Exploración neurológica

Valoración del nivel de

conciencia

Pares craneales o nervios

craneales

Masa muscular, Marcha y

estática

Sensibilidad, Reflejos

!
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS

Las pruebas que podremos

solicitar dependerá del hospital
donde trabajemos.

Debemos conocer las limitaciones, el

coste, riesgos, contraindicaciones de Las pruebas complementarias se
cada prueba y las molestias que le deben solicitar una vez realizada
pueden ocasionar al enfermo la anamnesis y exploración del
paciente y no antes
 Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG,
coagulación, bioquímica, gasometría,
sistemático orina, etc. Datos de microbiología y procedimientos
realizados en Urgencias: Gram, Ziehl,
cultivos, punción lumbar, paracentesis,
toracocentesis, etc.

ECG (electrocardiograma).

Otras: endoscopia oral,

Radiología: placa de tórax y abdomen,
ecocardiograma, etc.
ecografía, TAC, arteriografía, RMN, etc
COMENTARIOS Y EVOLUCIÓN EN
.

URGENCIAS

Durante la estancia del

paciente en el Servicio de
Urgencias o en el Área de
Observación

así como nuevas pruebas

se dejarán reflejados todos los complementarias, interconsultas con
cambios que se produzcan en su especialistas, tratamientos
sintomatología, exploración y efectuados y sus consecuencias
evolución en general.
JUICIO DIAGNÓSTICO O LISTA DE
DIAGNÓSTICOS

Siempre legibles, sin iniciales o siglas

que lleven a confusiones.

Debemos hacer el esfuerzo de

escribir palabras y frases
completas.

Diagnóstico diferencial si
procede.
 PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR

● Ingreso (en planta, UV) o alta: derivación

(consultas, otro hospital, domicilio)
● Órdenes de tratamiento y normas. FECHA Y HORA DE SALIDA
DE URGENCIAS Y DESTINO

DATOS DEL MÉDICO Y FIRMA

● Nombre y apellidos. Número de colegiado.

Fecha y lugar. Firma.
Signos de enfermedades
graves

!
 Signos de enfermedades graves

Fiebre
Hipertensión
Cualquier episodio de fiebre (por
encima de 38ºC) de más de 24 horas
de duración, asociado o no con dolor Ante valores superiores a 150/90 y con especial
abdominal o cefaleas. atención si la mínima supera los 100

!
 Respiratorios
Alteración de la frecuencia cardíaca
Sensación de ahogo tras el
Menor de 60 p.m. o mayor de 90 p.m.
esfuerzo o en reposo, tos
mantenida.
persistente, dolor en el costado que
se hace más intenso al respirar
hondo

Picor intenso de la piel o color

amarillento de la piel y las mucosas

!
 Síntomas del sistema nervioso
Dolores de cabeza persistentes,
convulsiones, trastornos visuales.

Alteraciones en la orina
Disminución de la cantidad de orina diaria, cambios en el
color de la misma o molestias al orinar. El picor o escozor
al orinar, necesidad de orinar a menudo y poca cantidad,
cambio de color y olor.

!
!

Evaluación
inicial
Para formar una impresión general del
paciente.

Evaluación rápida, detectamos

problemas de riesgo vital para darles
resolución.

Establecer prioridades
 !
HEMORRAGIA EXSANGUINATE

Hemorragia exsanguinate→debe controlarse

incluso antes de evaluar la vía aérea o realizar cualquier
otro tipo de intervención

Presión directa +
empaquetamiento de la
herida + uso de torniquete

Empaquetamiento
 El torniquete

Limitar la pérdida de sangre puede impedir que el

paciente entre en shock o incluso muera.
● 5-7 cm sobre la herida
● No colocar sobre articulaciones
● Gire el torniquete hasta que el sangrado se
detenga
● No remueva el torniquete

!
 A: vía aérea y control
cervical

● Verifique permeabilidad de la ● Restricción de la movilidad

vía aérea. vertebral.

● Usar los criterios de inmovilización.

 !
B: ventilación/breathing

Alteración cuando: cianosis, lesión penetrante

del tórax, hemotórax, neumotórax, fracturas
costales, desviación de la tráquea.

La administración de
oxígeno no debe retrasarse.
C: Circulación
Evaluar una posible insuficiencia o falla del sistema
circulatorio es el próximo paso en la atención del px con
traumatismos

● PULSO: Radial 80 mmHg.

Femoral 70 mmHg. Carotideo 60
mmHg
● PIEL: llenado capilar.
● COLOR: rubicundez o palidez.
● TEMPERATURA: caliente o frío.

!
!
D: Déficit neurológico
(discapacidad)
Evaluación del nivel de conciencia y neurológico del
paciente: aplicación de estímulos.

A ALERTA

V RESPONDE A ESTÍMULOS VERB.

RESP. ESTÍMULOS DOLOROSOS

D

I INCONSCIENTE
!

E: exposición al
medio

Descubrir al Px para buscar

lesiones

Solo quitar lo que se requiere y se

vuelve a cubrir para prevenir la
hipotermia

No se puede tratar lo que no se ve

 CASO
CLÍNICO
URGENCIAS MEDICAS

Orozco López Litzy

Rodríguez Cornejo Thania Paolina
 Historia clínica

FICHA IDENTIFICACIÓN
● Nombre: F.R
● Sexo: Masculino
● Edad: 24 años
● Talla:1.75 m
● Peso: 77 kg
● Ocupación: Estudiante
● Estado civil: Soltero
● Religión: católico no practicante
 Paciente politraumatizado
que ha sufrido un accidente
de motocicleta llega al
servicio de urgencias del
hospital en ambulancia desde
el lugar del accidente.
El vehículo un Nissan Versa de color blanco
que iba a una velocidad de 120km/h
aproximadamente impactó (lateral) contra
el motociclista tras intentar incorporarse en
una rotonda
Aparentemente el conductor del coche está
ileso y el motociclista permanece en el suelo
consciente.
En el lugar del accidente

Motociclista sale despedido a la hora del

impacto, se encontró en decúbito supino
en la acera alejado 3 metros de la zona
donde se ha produjo el impacto, éste
utilizaba casco (aún puesto)
Valoración en el lugar del accidente

El paciente está consciente y orientado

su estado respiratorio es normal al expandirse
completamente ambos hemitórax y no mostrar asimetrías ni
disnea.

Además, presenta pulso radial

(indicativo presión sistólica encima
de 80 mmHg) y una perfusión
tisular correcta por no presentar
signos de palidez ni sudoración
En el lugar del accidente
Se retira el casco mediante el
1
mecanismo de tracción

2 Colocar el collarín con la

maniobra de extensión de cabeza y
elevación del mentón El paciente refiere dolor
de 8/10 de la Escala
EVA en la pierna
Colocamos pulsioxímetro izquierda.
3 analizando una saturación de
oxígeno en sangre venosa de 98%

No se aprecian hemorragias masivas

4
a simple vista.
 Ventilación
A pesar de saturación de oxígeno en sangre venosa de
98%

→colocamos mascarilla Venturi al 31% a 10-12 lpm.

Circulación
Canalizamos una vía periférica de calibre 16 G y tomamos muestra de sangre

Debido a dolor en pierna izq:

Procedemos a poner 25 mg de Ketamina (0,3mg x kg) por su efecto sedante y

analgésico
Valoración en el lugar del accidente

Monitorizamos al paciente:
➔ TA de 100/75 mmHg (↓)
➔ FC de 120 lpm (↑) COMPROBAMOS
➔ FR de 12 rpm
➔ SAT 02 del 100% con oxigenoterapia Pierna izquierda, en la cual refería
➔ glucemia de 170 mg/dl. dolor, se encuentra más pálida, fría
y apenas tiene sensibilidad.

Cortamos el pantalón para explorar la zona existiendo una gran

deformidad, indicativo de una posible fractura de tercio
proximal de tibia
 Analgesicos
Aalgesiamos la fractura con 70
mcg de Fentanilo (1/2 ampolla Añadimos 2 mg de Midazolam
aproximadamente; 1-2 mcg/Kg)

Procedemos a inmovilizar la fractura

con una férula neumática, al ser éste el
mejor tratamiento para su
estabilización.
 Realizamos un examen neurológico mediante la Escala de
Coma Glasgow (GCS).

1. En la apertura ocular le damos una puntuación de 4 puntos al

haber respuesta espontánea.
2. Localiza el dolor perfectamente dándole 5 puntos en la respuesta
motora
3. Respuesta verbal le damos 5 puntos al encontrarse totalmente
orientado.

GCS final de
Correspondiente a un TCE leve.
14 puntos
● Valoramos el tamaño, simetría y reactividad pupilar
de tamaño normal, simétricas y normorreactivas.

● Realizamos una exploración básica

sensitivo-motora general de todo el cuerpo, viendo
que el resto del cuerpo y extremidades Traslado

● Aunque con dificultad por el gran impacto, las

puede movilizar y no tiene disminuida la
sensibilidad.
 Traslado primario a unidad
● Inmovilización primaria: camilla de cuchara para trasladar paciente a la
ambulancia en un solo bloque.
● Ponemos el inmovilizador lateral de cabeza
● Fijamos máscara Venturi y vías periféricas con sistema de fluidoterapia
● Una vez estabilizado, éste realiza vómito en escopeta (no precedido de
náuseas) y presenta cefalea junto con ligera agitación

Procedemos a traslado a la unidad móvil

 Valoración en la unidad
● Cabeza: no hay signos de crepitación ni de escalón óseo.
● Cara: mantiene integridad ósea con una pequeña contusión en la parte izquierda de
la frente (donde presenta el golpe el casco de la moto), que sangra con debilidad.
● Cuello: no encontramos ninguna desviación traqueal ni sangrados.
● Tórax: se escucha murmullo vesicular y ningún signo de lesión anatómica.
● Abdomen: no muestra abdomen en tabla, descartando sangrado retroperitoneo.
● Periné: no hay signos de sangrado y mantiene la sensibilidad con presencia de
reflejos.
● Pelvis: tras la palpación se muestra estable y sin crepitaciones ni deformidades.
● Extremidades: luxación en primer dedo de la mano derecha.
● Espalda: vemos varias heridas sin deformidad, manteniendo sensibilidad
propioceptiva.
Reevaluación del estado del paciente

➔ TA 220/110 mmHg
➔ FC de 50 lpm
➔ FR de 6 rpm ➔ Además, paciente con dificultad
➔ SAT 02: 81% con respiratoria, presentando disnea.
oxigenoterapia a alto flujo
(10-12 lpm)
➔ glucemia de 195 mg/dl.
Reevaluación del estado del paciente
● A nivel neurológico realizamos de nuevo la valoración de
Escala de GCS.

1. Apertura ocular al estímulo doloroso (2 puntos)

2. Respuesta motora a la extensión del dolor (2 puntos),
3. Respuesta verbal nula (1 punto).

Obtenemos una puntuación de 5 puntos.

Además, valoramos pupilas presentando anisocoria y midriasis unilateral

con respuesta a la luz.
 Diagnóstico/s

Alteración del patrón resp con Hipertensión intracraneal

hipoventilación (HITC)

HTA Bradicardia

Fx ⅓ prox de tibia
Focalidad neurológica
 Manejo
● Aislar la vía aérea, mediante la intubación.
● Previamente pre-oxigenamos con el ambú, a un ritmo de 10-12 ventilaciones/minuto
y pre-medicamos por vía venosa con la siguiente medicación:

➔ Succinilcolina Cloruro (1
➔ Etomidato (0,3 mg/Kg):
mg/Kg): Ponemos unos 1,6
Ponemos 1 ampolla entera de
ml de la ampolla (100
20 mg/10 ml.
mg/2ml).

➔ Fentanilo (1-2 mcg/Kg): 70 mcg,

1/2 ampolla (150 mcg/3 ml) a
pesar de que aumenta la PIC, se
sigue poniendo porque su efecto
es de corta duración.
 Manejo de HITC

➔ Hiperventilación correcta de manera que

se produzca una vasodilatación cerebral y
así favorecemos una disminución de la
presión intracraneal (PIC).
➔ Para ello mantendremos una ETCO2 por
encima de 30 mmHg.
➔ Canalizamos una vía intraósea
➔ Perfundir solución cristaloide.
 Manejo de HITC
➔ Una vez disponible una vía libre vamos
a tratar la HITC con Manitol 20%.

➔ Serán necesarios 50g/250ml de Manitol 20% y para

ello pondremos 80gr en 400 ml a pasar en 20 minutos.

Muestra de sangre: pH 7,10 ↓ EB -6

Ca 2-3 mmol/L
PO2 85 mmHg Lactato 2
Hb 11.2
PCO2 55 mmHg ↑ Na 140 mEq/l
Hto 45%
HCO3 15 mEq/l ↑
K 6 mEq/l ↑
 Diagnóstico
Acidosis metabólica e
hiperpotasemia

Manejo
72 mEq/l de Bicarbonato 1M
siguiendo la fórmula de dosis: (0,3
x peso x EB) / 2.
 Reevaluación

TA 170/85 SAT 02: 98 % con ventilación

mmHg mecánica

FC de 63 lpm Glucemia de 150 mg/dl.

Traslado a unidad hospitalaria