Historia Clínica

PAULINA CRUZ ALVARADO.

GEDEUM MYDJOONA.
MONSERRAT GUADALUPE DÍAZ PÉREZ.
5°B
• DEFINICION
Es el documento medico legal que contiene todos los
datos psicobiopatologicos de un paciente.

´´Es la narración escrita ordenada (clara, precisa,

detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores, actuales, personales y familiares) que sirven
de juicio definitivo de la enfermedad actual´´.

ES EL ARTE DE VER,OIR, ENTENDER Y DESCRIBIR LA

ENFERMEDAD HUMANA.
 Anamnesis
• La ANAMNESIS es el termino medico empleado
para referirse a la información proporcionada del
paciente al medico durante la entrevista.
LA ENTREVISTA
 Confianza
 Seguridad
 Aspecto externo
 Lenguaje
 Amabilidad
 Objetivo
• Estrategia para llegar a un diagnostico:
Conocimiento de anatomía, fisiología,
embriología, bioquímica.
Conocer los signos y síntomas del hombre
enfermo
Conocimiento de exámenes auxiliares.
 1. Ficha De Identificación
La ficha de identificación contiene datos
personales del paciente como:
 Nombre
 Edad
 Lugar de origen
 Lugar de residencia
 Escolaridad
 Ocupación
 Religión
 Estado civil
 2. Antecedentes
• Heredofamiliares
• Personales no patológicos
• Personales patológicos
• Gineco-obstétricos (en caso de paciente
femenina)
 A. Antecedentes
Heredofamiliares
Registro de las enfermedades presentes y pasadas de
los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos y otros
miembros de la familia del paciente.

Los antecedentes familiares revelan el patrón de

ciertas enfermedades en una familia y ayudan a
determinar los factores de riesgos para estas y otras
enfermedades.
B. Antecedentes Personales No
Patologicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:
 Su tipo de vivienda
 Su higiene personal: dental, baño, etc.…
 Su escolaridad
 Deportes
 Pasatiempo
 Inmunizaciones
 Tabaquismo, alcoholismo
 Trabajo
 Alimentación.
C. Antecedentes Personales
Patologicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:
 Enfermedades de la infancia
 Enfermedades no quirúrgico
 Enfermedades quirúrgicos
 Accidentes
 Traumatismo
 Fracturas
 Transfusiones de sangre
 Alergias
 Incapacidades.
 D. Antecedentes Gineco-
Obstetricos
• Edad de la primera menstruación (menarquia)
• Edad en la que la mujer dejo de forma natural de
menstruar (menopausia)
• Características de las menstruaciones.
• Fecha de la ultima menstruación
• Información de los embarazos.
 3. Padecimiento Actual
Esta es la parte mas fundamental de la historia clínica.
En esta sección donde se precisa la enfermedad que
esta cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de la
enfermedad ha presentado , como han evolucionado
en el tiempo, su inicio y su estado actual
 4. Exploración
Física
Se realiza una exploración física general por
medio de inspección, auscultación, palpación y
percusión.
Se observan datos generales como:
 Actitud
 Estado de nutrición
 Hidratación
 Peso y talla
Se anotan las constantes vitales:
 Temperatura
 Pulso: fuerte, débil
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
Después se realiza el examen
físico extraoral
• Cabeza /Cráneo
• Cuello
• Cara
• Ganglios
• Articulación Temporomandibular ATM
• Región hioidea o tiroidea
 Examen Intraoral
• Labios y comisura labial
• Mucosa yugal
• Exploración de Encía
• Exploración de la lengua
• Exploración de dientes
• Exploración de piso de la boca
• Exploración del paladar duro y blando
• Exploración del istmo de las fauces
• Exploración de las glándulas salivales
 Odontograma
NORMA TECNICA DEL ODONTOGRAMA
 El sistema numérico debe ser el sistema digito dos o
binario propuesto por la Federación Dental
Internacional y aceptada por la Organización
Mundial de la Salud.
 Debe ser desarrollado individualmente para cada
paciente, durante la primera cita odontológica y será
inalterable.
 Paralelamente se debe desarrollar un odontograma
que registre la evolución de los tratamientos dentales.
 Examenes
Complementarios
DIAGNOSTICOS POR IMÁGENES
 Rx. Periapicales
 Rx. Oclusal
 Rx. Panorámica
 Rx. Cefalométrica
 Rx. Frontal, Lateral, etc.
 TAC tridimensional
 Resonancia magnética
 Gammagrafía ósea
 Electromiograma EMG
 Ecografía
 Exámenes Complementarios
• Hemograma
• Análisis de orina
• Examen histopatológicos
• Examen microbiológico
DIAGNOSTICO
El diagnostico medico establece, mediante el análisis y la
síntesis, a partir de unos síntomas, signos y los hallazgos de
exploraciones complementarias, que enfermedad padece
una persona.
PRONOSTICO
Es un conjunto de datos sobra la probabilidad de que
ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo
o historia natural de una enfermedad.
PLAN DE TRATAMIENTO
Son el conjunto de acciones a realizar por el profesional,
organizadas.
El paciente también forma parte del plan.
 Consentimiento
Informado

Es la conformidad o asentimiento del

paciente (y/o padre, tutor o
encargado) a recibir un
procedimiento estomatológico luego
de haber recibido y entendido toda
la información necesaria para tomar
una decisión libre e inteligente.
 Somatometria

Es el conjunto de técnicas
para obtener medidas
precisas de las dimensiones
corporales de una persona.
OBJETIVO
Valorar el crecimiento del
cliente y su estado de salud.
 Durante el examen físico es
frecuente obtener estos
parámetros
• Peso
• Estatura
• Perímetros
PESO: es el volumen expresado en kilos
TALLA: se define como la longitud de la planta de los pies a
la parte superior del cráneo expresada en centímetros.
IMC: el índice de masa corporal. Es una medida de
asociación entre el peso y la talla de un individuo.
IMC= PESO (kg) / ESTATURA (m)2
 Oxímetro
• Un oxímetro es un dispositivo que se utiliza para medir la
hemoglobina que es la heteroproteína que transporta el
oxígeno en la sangre.
• El oxímetro de pulso es un dispositivo que consiste en un dedal
y un equipo que grafica la saturación de oxígeno en la
sangre. Estos equipos monitorean de forma no invasiva la
saturación de oxígeno, y puede expresarse en porcentaje o
decimales.
 Oximetría valores:
• Hiperoxia: mayor de 99%
• Normal: 95-99%
• Hipoxia L.: 91-94%
• Hipoxia M.: 86-90%
• Hipoxia S.: menor de 86%
Enfermedades
Sistemicas
 Diabetes Millitus
• es una enfermedad metabólica crónica
caracterizada por un deficit o obsoleto de
insulina que provoca altos niveles de glicemia
en sangre
Sintomas de la diabetes
• sed
• deseo frecuente de orinar fatiga visión borrosa
• hambre excesiva
• perdida de peso
• dolor de estomago
 Manifestaciones Orales
• acera la enfermedad periodontal
• accesos periodontales
• engrosamiento de la glandular partodeas
• ulceras en mucosa
• candidiasis eritematosa
• mucormicosis
 Activadad del cirujano dentista
en caso de emergencia
1. interrumpir el tratamiento odontologico

2. colocar al paciente en la forma mas comoda

3. soporte vital básico, si fuera necesario (perdida de

consciencia)

4. solicitar ayuda medica

5. solución intravenosa (NaCl no glucosa)

6. administrar oxigeno

7. translado del paciente a un hospital.

 Manejo Odontologico
• conocer el tipo de diabetes, para poder estimar el
factor de riesgo en cada caso.
• diabético dependiente de insulina no debe de
usarse adrenalina por el riesgo de disminuir el flujo
sanguíneo de la zona.
 Hyperglusemia
paciente consiente y alerta

1. reconocer la hipoglucemia (sudoracion, perdida continua de

conciencia, hypoacusia,hipotermia, disnea)

2. interrumpir el tratamiento odontologico

3. colocar al paciente en la forma mas comoda

4. soporte vital básico si fuera necesario

5. administrar carbohidratos

6. dejar que el paciente se recupere.

Observar al px durante 1 hora aprox antes de abandonar la

consulta
cardiopatias
isquemias
Infarto Agudo del Miocardio
SINTOMAS

• Desmayos

• tos

• sibilacncias

• distensión abdominal

• dolor intenso, repentino de naturaleza opresiva (en la region

retroesternal) y con irradiaron a ambos hombros o brazos,
cuello mandíbula, dientes, antebrazos.
 Consideraciones Dentales
puede existir una ulceración oral lo que indica
agranulocitosis
se recomienda una profilaxis antibiótica, en pacientes
no alérgicos a la penicilina.
Activadad del cirujano dentista
en caso de emergencia
características: sintomas de presion, tension,dolor
restroesternal o epigastrico que puede irradiarse al
hombro y brazo izquierdo; malestar moderado o
grave, nauseas y vomitos; disnea, pulso irregular.
 Activadad del cirujano dentista en
caso de emergencia
1. interrumpir el tratamiento

2. diagnostico (verificar si coinside con la historia)

3. colocarlo de la forma mas comoda

4. administrar nitroglicerinasmia o nifedipina

5. administrar oxigeno

6. solicitar ayuda medica

7. checar los signos vitales

8. aliviar dolor

9. traslado del paciente al hospital

 Angina del Pecho
sintomas
• dolor opresivo y abrumado en region retroestenal
• sensación de angustia y muerte inminente
• molesta vaga
• el dolor puede irradiarse a brazo izq, garganta,
espalda, garganta, mandíbula, dientes.
• paciente diabetico puede no presentar dolor
 Activadad del cirujano dentista en caso de
emergencia
1. interrumpir el tratamiento odontologico

2. colocación del paciente

3. soporte vital basico

4. administrar un vaso dilatador

administrar nitroglicerina trans mucosa (perlas sublinguales)

se recomienda anestésicos locales con concentraciones de

1:100,000 de epinefrina, con previa succión e inyectandose
lentamente y no mas de 3 caruchos.
 Epilepsia
• caracterizada por uno o varios transaron
neurología que deja un preciposicion en el cerebro
para generar convulsiones recurrentes, rigidez
muscular, mareos.
 Consideraciones
dentales
• los pacientes que toman anticonvulsionantes
sufren muchas veces hiperplasia gingival.
• la hiperplasia fenitoina comienza en las papilas
interdentales y solo se presenta cuando hay
dientes
• si el paciente requieren prótesis fijas, evitar la
aspirona y compuestos que contengan acido
salacilico.
 Asma
• Vias respiratorias entran inflamadas y se
congestionan. es posible que los pulmones ademas
produzcan una gran cantidad de mucosidad, lo
que dificulta aun mas la respiración. e amas se
puede combatir con medicamentos
 Manifestaciones Orales
• sequedad de la mucosas por respiración pral
• candidiasis oral por el iso de corticosteroids pir via
inhaltoria
• alteración del gusto (reacción al formoterol)
 Hipertenso Arterial
• es la elevación anormal y sostenida de la presión
arterial sistema que si no es tratada asocia con un
significativos aumento de la mortalidad.
 Manejo Odontologico
• evitar el estrés
• selección de vasoconstructores
• disminuir la presión arterial
 Hipotiroidismo
• Deficit en la decrecían de hormas tiroides y
consecuentetemete un enlentecimiento de la
actividad metabólica.
 sintomas
• embotamiento mental
• hiperactividad
• aletargamiento
• historia muscular
• disminución del apetito
• aumento del peso
• estreñimiento
• intolerancia al frio
• piel seca y aspera
• edema palpebral
• hipotension arterial
• bradicardia
• macroglosia
 Manifestaciones Orales
• retraso en la erupciónion dentaria
• maloclusion (secuendaria a la macroglosia)
• Macroglosia
• Gingivitis y caries
• Deterioro de la respiración inmune disminuida
• candidiasis cronica
 No Tratados
• trata infecciones aguda
• evitar procedimientos quirurjicos
• evitar depresión SNC (narcoticos, barbitúricos)
respuesta exagerada
• Hipertiroidismo evitar adrenalina
 Tratados
• evita infecciones orales agudas
• aplicar procedimientos y tratamientos normales
Oclusión
 Clasificación de Angle
• La clasificación Angle de ortodoncia es el método
que emplean los ortodoncistas para clasificar las
maloclusiones. Este sistema de clasificación, se
basa en las relaciones anteroposteriores de las
arcadas dentarias.
 Clase I de Angle
• En la clase I de angle existe una relación molar
normal, pero en las que la línea de oclusión
aparece incorrecta a causa de dientes en mala
posición dentro de las respectivas arcadas, por
anomalías en las relaciones verticales y
transversales o por, desviación sagital de los
incisivos.
 Clase II de Angle
• En la clase II de angle, el molar inferior se encuentra
situado distalmente respecto de la relación molar
normal. La línea de oclusión puede aparecer
correcta o incorrecta. Existen las siguientes
divisiones de ortodoncia en la maloclusión de Clase
II:
• Clase II división 1: Cuando los incisivos maxilares
están inclinados hacia vestibular y existe un
aumento del resalte.
• Clase II división 2: Cuando los incisivos superiores se
encuentran inclinados hacia palatino, pudiendo
lugar a apiñamiento en la zona de incisivos
laterales y caninos de la arcada superior.
 Clase III de Angle
• En la clase III de angle el molar inferior se encuentra
situado mesialmente respecto de la relación molar
normal. La línea de oclusión puede aparecer
correcta o incorrecta.
 Crepitación
• Es un sonido difuso y mantenido, que suele percib
irse durante una parte considerable del ciclo de
apertura o de cierre, o en ambos.
• Se describe como una serie de ruidos de roce o
raspadura.
• Están asociados a la osteoporosis, a la perforación
distal, artritis reumatoide y condromatosis sinovial.
 Chasquido
• Es un ruido breve que se produce en algún
momento de la apertura, el cierre o en ambos (clic
reciproco),el origen suele ser una luxación
condilomeniscal con desplazamiento anterior del
disco.
• El chasquido es un ruido especial de crujido y
castañeo.
• Situaciones por las que se da un chasquido:
Hipermovilidad articular, Subluxación, Luxación.
 Clasificación de los
chasquidos en apertura

• Temprano: 0-15 mm
• Intermedio: 15-30 mm
• Tardio: 30-40 mm
• Reciproco: Apertura-Cierre
 Clasificación de
chasquidos en cierre
• Temprano: 45-30 mm
• Intermedio: 30-15 mm
• Tradio: 15-0 mm