Angina inestable/infarto

de miocardio sin elevación

del segmento ST:
las directrices
más recientes
Laura M. Dechant, MSN, APN, CCRN, CCNS-BC

Gonzalo J., de 55 años de edad, corporal, 37 °C; frecuencia cardíaca, 88, hipertensión, así como antecedentes
acude al servicio de urgencias (SU) con ritmo sinusal normal; frecuencia médicos familiares de cardiopatía (su
con un cuadro de molestias torácicas respiratoria, 18; saturación de oxígeno padre falleció con 45 años de edad
subesternales (intensidad de 8 sobre 10) mediante oximetría de pulso (SpO2), 95% debido a un infarto de miocardio). En la
que no desaparecen con el reposo. Los en aire ambiente; presión arterial actualidad, Gonzalo J. está recibiendo
profesionales del servicio de emergencias (PA), 130/70; molestias torácicas con tratamiento con metformina, aspirina y
médicas (SEM) le han administrado una intensidad de 5 sobre 10. En el metoprolol.
aspirina sin cubierta entérica y electrocardiograma (ECG) se observa Gonzalo J. es hospitalizado para
nitroglicerina por vía sublingual, sin una depresión del segmento ST en las descartar un infarto de miocardio sin
resultados. Gonzalo J. señala haber derivaciones V3-4. Las concentraciones elevación del segmento ST (IMSEST).
experimentado durante las 24 últimas séricas iniciales de la troponina T ¿Está usted preparado para cuidar de este
horas tres episodios de molestias o dolor (TnT), la creatincinasa (CK) y la banda paciente en función de las directrices más
torácicos. miocárdica de la CK (BM-CK) están recientes?
Los hallazgos efectuados en la dentro de los límites de la normalidad.
valoración inicial que se lleva a cabo en El paciente tiene antecedentes médicos En 2011, la American College of
el SU son los siguientes: temperatura personales de diabetes tipo 2 y de Cardiology Foundation (ACCF)
y la American Heart Association
(AHA) (a través de la Task Force on
Practice Guidelines) llevaron a cabo la
Objetivo general. Proporcionar a los profesionales de enfermería una visión
actualización de las directrices de 2007
global del tratamiento de la angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del
relativas al tratamiento de los pacientes
segmento ST (AI/IMSEST).
con angina inestable (AI) y con IMSEST.
Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de: En dichas directrices de práctica clínica
1. Analizar la fisiopatología de la AI y del IMSEST. se ofrecen recomendaciones basadas en la
2. Diferenciar los signos y los síntomas de la AI y del IMSEST. evidencia y en la opinión de expertos. En
este artículo vamos a revisar las directrices
3. Identificar la medicación utilizada en el tratamiento de los pacientes con AI/IMSEST.
actuales y a analizar la forma en que se
deben aplicar al cuidado del paciente.

8 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 10

Nursing. 2012, Diciembre 9
Conocimiento del complejo manifestaciones clínicas principales en séricas de los biomarcadores cardíacos.
AI/IMSEST la AI: El paciente puede presentar en el ECG
Tal como se deine en las directrices de 12 derivaciones cambios inespecíicos
actuales, el complejo AI/IMSEST es un t Angina que aparece en reposo. en el segmento ST y en la onda T.
síndrome clínico que se considera un t Dolor anginoso intenso de aparición Cuando no es diagnosticado, el IMSEST
subgrupo de los síndromes coronarios reciente (menos de 2 meses). puede dar lugar a un IM con elevación
agudos (SCA). Causado generalmente t Aumento de la frecuencia, la duración del segmento ST (IMCEST). En el
por la coronariopatía aterosclerótica, o la intensidad de una angina ya IMCEST, el desequilibrio entre el aporte
se asocia a un aumento en el riesgo de conocida. y la demanda de oxígeno es de grado
infarto de miocardio (IM)1. suiciente como para dar lugar a necrosis
Aunque la AI y el IMSEST son En el ECG de 12 derivaciones se tisular, y en esta situación es necesario
entidades clínicas estrechamente observan cambios mínimos o transitorios el tratamiento de revascularización de
relacionadas entre sí y que tienen indicativos de isquemia, o bien no se manera urgente.
un tratamiento similar, muestran observa ningún tipo de cambio. (Véase La ACCF/AHA otorga a cada nueva
características ligeramente diferentes. el cuadro anexo Revisión del ECG.) recomendación de las directrices una
Ambas se caracterizan por dolor torácico Las concentraciones séricas de los puntuación en relación con el grado
o por un equivalente anginoso (un biomarcadores cardíacos (troponinas y de solidez de la evidencia en la que se
síntoma de tipo angina distinto del BM-CK) están dentro de los límites de la basa. Este sistema de clasiicación queda
dolor torácico, tal como disnea o fatiga normalidad, lo que indica que no se ha expresado en forma de la certeza del
extrema), junto con depresión del producido una lesión miocárdica. efecto del tratamiento (niveles A a C) y
segmento ST o inversión prominente Por el contrario, el dolor asociado de la magnitud del efecto del tratamiento
de la onda T en el ECG; sin embargo, al IMSEST suele ser prolongado y más (clase I, clase IIa, clase IIb y clase III)1.
en la AI los cambios son generalmente intenso que el correspondiente a la angina
transitorios o inexistentes. El IMSEST se en reposo o al equivalente anginoso. Tratamientos antiplaquetario
diferencia debido a la positividad de los También se debe al desequilibrio entre y anticoagulante
biomarcadores de la necrosis, tal como la demanda y el aporte de oxígeno, Las tienopiridinas constituyen una
la troponina, en ausencia de elevación pero en el IMSEST la isquemia es lo clase de medicamentos que impiden la
del segmento ST. suicientemente intensa como para dar agregación plaquetaria y que representan
La AI refleja el desequilibrio entre el lugar a una lesión miocárdica que se un componente importante del
aporte y la demanda de oxígeno. Las puede detectar a través de la observación tratamiento del complejo AI/IMSEST. En
directrices más recientes describen tres del incremento de las concentraciones las directrices anteriores se recomendaba

Revisión del ECG

Las gráficas que aparecen a continuación muestran un ECG normal (derivación II) y representativo de la despolarización y la
repolarización de las aurículas y los ventrículos. La repolarización auricular tiene lugar durante la despolarización ventricular
izquierda y queda oculta en el complejo QRS.

Retraso en el
nódulo AV

Segmento PR Segmento ST

Línea basal

Intervalo PR Línea
isoeléctrica
Despolarización de Repolarización de
las aurículas los ventrículos Duración del complejo QRS
Intervalo QT
Despolarización de
los ventrículos Segundos

Fuente: Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:392.

10 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 10

la administración de clopidogrel como Cuando la endoprótesis utilizada en la
tratamiento antiplaquetario. En aquel Ticagrelor: una nueva opción intervención es del tipo de las que liberan
momento, el clopidogrel era la única de tratamiento13,14 medicamentos (DES, drug-eluding stent),
tienopiridina que había sido aprobada el tratamiento doble con aspirina y una
por la Food and Drug Administration Comercializado en 2011, el ticagrelor tienopiridina se debe continuar durante
(FDA). Sin embargo, desde entonces es un inhibidor plaquetario P2Y12 15 o más meses1.
también ha sido aprobada otra que se utiliza en los pacientes Tras recibir el alta hospitalaria, el
tienopiridina: el prasugrel. con AI/IMSEST para la prevención paciente debe continuar el tratamiento
La adición de prasugrel representa de la trombosis. Se administra doble con aspirina y la tienopiridina
un cambio importante en las nuevas en combinación con dosis bajas prescrita durante el período
directrices. En los ensayos clínicos de aspirina debido a que se ha recomendado. Si el paciente interrumpe
en los que ha sido comparado con demostrado que su uso junto con de manera súbita el medicamento, se
el clopidogrel, el prasugrel ha dado dosis elevadas de aspirina reduce coloca en una situación de riesgo elevado
resultados mejores respecto a la la eficacia del ticagrelor. Los efectos para la recidiva de la estenosis y la
disminución de los episodios clínicos, adversos principales son hemorragia aparición de un IMCEST.
aunque con un aumento en el riesgo de y disnea, que generalmente tiene Por desgracia, muchos pacientes dejan
hemorragia1,2. un carácter autolimitado. Cuando de tomar la tienopiridina debido a su
El prasugrel es un profármaco que un paciente va a ser intervenido elevado coste económico, de manera
debe atravesar el hígado antes de mediante CABG se debe interrumpir que el profesional de enfermería debe
convertirse en su metabolito activo. Se la administración de ticagrelor comprobar siempre las posibilidades
une al receptor P2Y12 plaquetario que desde al menos los 5 días previos al económicas de su paciente para adquirir
inhibe el adenosindifosfato, con lo que procedimiento. el medicamento. Si el paciente no pudiera
altera la producción y la agregación asumir dicho coste, hay que establecer
plaquetarias1,3. contacto con un trabajador social o con
El prasugrel se comercializa en un un gestor de casos clínicos para solicitar
envase en el que se advierte de manera riesgo de ello supere los posibles efectos su ayuda.
destacada y en el interior de un recuadro beneiciosos1-3. Dado el riesgo de hemorragia asociado
respecto al riesgo de “hemorragia El clopidogrel también es un a los tratamientos antiplaquetario y
signiicativa y en ocasiones mortal”, profármaco que debe atravesar el hígado anticoagulante, usted tiene que educar a
además de que en su prospecto se en varias ocasiones para convertirse en sus pacientes respecto a los signos y los
recogen diversas contraindicaciones su metabolito activo. Es necesaria su síntomas que deben vigilar y notiicar en
especíicas. Por ejemplo, el prasugrel administración antes de la ICP, ya que el su caso. (Véase el cuadro anexo Educar
no se debe utilizar en pacientes con comienzo de su efecto tiene lugar al cabo a sus pacientes respecto a los riesgos
hemorragia patológica activa ni tampoco de unas 6 h. hemorrágicos.)
en aquellos en los que es probable que Algunos pocos pacientes no responden Gonzalo J. recibe nitroglicerina por
vaya a ser necesaria una intervención al clopidogrel debido a que, por razones vía intravenosa (i.v.), lo que alivia sus
quirúrgica de derivación coronaria genéticas, muestran una disminución en molestias torácicas; la valoración de
(CABG, coronary artery bypass graft) de su capacidad para convertir el profármaco la intensidad del dolor es ahora de 0
forma urgente. Siempre que sea posible, en su metabolito activo. En los casos sobre 10. Se mantiene la administración
hay que interrumpir la administración en los que se sospecha esta posibilidad de aspirina y metoprolol cuando el
de prasugrel al menos 7 días antes de debido a los antecedentes de episodios paciente vuelve a su domicilio y se
que el paciente que lo está tomando sea trombóticos, es necesaria una valoración añade un inhibidor de la 3-hidroxi-
sometido a cualquier tipo de cirugía. No de la función plaquetaria o de las 3-metil glutaril-CoA (HMG-CoA)
se recomienda el uso de prasugrel en características genéticas1. Sin embargo, la reductasa (una estatina). Se suspende
los pacientes de 75 o más años de edad, valoración genética no es técnicamente la administración de metformina como
en las personas con antecedentes de sencilla y tiene un coste económico medida de anticipación ante la posible
accidente cerebrovascular ni tampoco en elevado. necesidad de un cateterismo cardíaco. Es
las que tienen un peso corporal inferior Tras la publicación de las nuevas necesario determinar la glucemia antes de
a 60 kg2. directrices se ha aprobado una tercera las comidas y a la hora de acostarse, con
En el momento presente, el grupo opción –el ticagrelor– para llevar a cabo el empleo de insulina para su corrección si
de consenso no recomienda la un tratamiento antiplaquetario doble. A fuera necesario.
administración sistemática de prasugrel pesar de que no está contemplado en las Las concentraciones séricas de los
antes de la coronariografía, ni tampoco directrices actuales, el ticagrelor se está biomarcadores cardíacos se determinan
si no se ha tomado la decisión de llevar utilizando en la práctica clínica. (Véase cada 6 h. La segunda vez que son
a cabo una intervención coronaria el cuadro anexo Ticagrelor: una nueva determinadas en Gonzalo J. ofrecen los
percutánea (ICP)1. En los pacientes en opción de tratamiento.) valores siguientes: elevación de la TnT
los que se decide la realización de una Si el paciente es tratado mediante hasta 0,6 ng/ml (valor normal, inferior a
intervención de CABG es necesario la aplicación de una endoprótesis 0,2 ng/ml); CK, 400 ng/ml (valor normal,
interrumpir la administración de metálica simple se debe continuar el 0 a 120 ng/ml), y BM-CK, 10 ng/ml (valor
prasugrel desde al menos 7 días antes de tratamiento doble con aspirina y una normal, 0 a 3 ng/ml). A consecuencia
dicha intervención, excepto cuando el tienopiridina durante al menos un año. de las alteraciones observadas en el

Nursing. 2012, Diciembre 11

ECG del paciente y de sus antecedentes afeitado con una cuchilla de afeitar puede
prolongados de diabetes e hipertensión, causar hemorragia.
el cardiólogo sospecha que Gonzalo J.
sufre una coronariopatía signiicativa y Inhibidores de la bomba de
rechaza de momento la prescripción de protones
una tienopiridina ante la posibilidad de A lo largo de los últimos años se han
que sea necesaria la cirugía mediante realizado múltiples estudios en los que
CABG. (Véase el cuadro anexo Arterias se ha evaluado la interacción entre
coronarias: detalle de su anatomía.) el clopidogrel y los inhibidores de la
bomba de protones (IBP), como el
Inhibidores de la glucoproteína omeprazol, el lansoprazol, el pantoprazol,
IIb/IIIa plaquetaria el rabeprazol y el esomeprazol. Los
En los pacientes que ya están tomando un médicos prescriben los IBP para reducir
tratamiento antiplaquetario doble con los efectos adversos gastrointestinales del
aspirina y clopidogrel, además de que tratamiento antiplaquetario doble, tal
muestran un riesgo bajo de complicaciones como la ulceración con la consiguiente
sistémicas o un riesgo alto de hemorragia, hemorragia, y también para conseguir
no se deben administrar inhibidores que el tratamiento antiplaquetario
de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa1. Los se mantenga durante el período
inhibidores de la GP IIb/IIIa deben ser recomendado de 12 meses.
considerados como un tratamiento a En estos estudios se han obtenido
añadir a clopidogrel en los casos en que El dolor asociado al IMSEST resultados variables. En algunos de
es necesario prevenir una agregación suele ser prolongado y más ellos se ha observado que los IBP
plaquetaria adicional en pacientes en los (especialmente el omeprazol) interieren
que se decide una estrategia terapéutica intenso que el correspondiente con la función antiplaquetaria del
inicial de carácter conservador, así como a la angina en reposo o al clopidogrel4,5. Sin embargo, los resultados
en los pacientes de riesgo alto que ya obtenidos en otros estudios no indican
están tomando aspirina y una
equivalente anginoso. dicha interferencia6,7. A pesar de que
tienopiridina, y que muestran un riesgo en las directrices actuales no se prohíbe
bajo de hemorragia. el uso de IBP en los pacientes tratados
Cuando se toma la decisión de llevar con clopidogrel, sí se recomienda a los
a cabo una estrategia terapéutica de médicos que lleven a cabo un proceso
Educar a sus pacientes carácter invasivo, en los pacientes de comparación entre los riesgos y
respecto a los riesgos con un riesgo intermedio o elevado los efectos beneiciosos8. Hay otros
es necesario iniciar el tratamiento medicamentos que pueden constituir una
hemorrágicos antiplaquetario doble. El tratamiento alternativa, tal como los bloqueadores H2.
Antes de que el paciente reciba el antiplaquetario doble debe incluir El profesional de enfermería debe indicar
alta en tratamiento antiplaquetario/ aspirina más algunos de los al paciente que no tiene que tomar
anticoagulante, el profesional de medicamentos siguientes: clopidogrel o medicamentos de los que se venden sin
enfermería deben revisar con él un inhibidor de la GP IIb/IIIa por vía i.v. receta (especialmente omeprazol) antes
los signos y los síntomas de la (eptiibatida o tiroibán). El prasugrel se de que su médico lo haya autorizado.
hemorragia; por ejemplo, la epistaxis, puede utilizar en lugar del clopidogrel
las heces de coloración oscura y siempre que no se haya administrado Pacientes con nefropatía crónica
aspecto alquitranado, los hematomas clopidogrel antes de la ICP. Cuando Cuando los pacientes que padecen
cutáneos que aparecen con golpes se decide utilizar bivalirudina como una nefropatía crónica (NFC) deben
ligeros, la presencia de sangre en la anticoagulante durante el procedimiento ser intervenidos mediante ICP, el uso
orina, la eliminación de sangre con y el paciente ya ha recibido una dosis de agentes de contraste intravasculares
la tos o los vómitos de sangre o de inicial por vía oral de clopidogrel 6 h puede empeorar la función renal. En las
material parecido al de los posos antes de la ICP, se puede eliminar la directrices de 2007 se recomendaba el
del café, y la sensación de debilidad administración de inhibidores IIb/IIIa1. uso de agentes de contraste isoosmolares
o mareo. El paciente debe saber En el caso de Gonzalo J. se prescribe en los pacientes con NFC. Sin embargo,
que tiene que establecer contacto una perfusión continua de eptiibatida, desde entonces se han realizado
inmediato con su médico o con además de la administración de aspirina. numerosos estudios para evaluar la
el teléfono 112 si desarrolla una Su recuento plaquetario va a ser evaluado aparición de nefropatía inducida por
hemorragia. El médico debe sopesar de nuevo a las 4 h. El profesional de contraste (NIC), y sus resultados han
el riesgo de la hemorragia respecto al enfermería aplica a Gonzalo J. las demostrado que no hay diferencias entre
efecto beneficioso de la medicación, precauciones frente a las hemorragias y le los agentes de contraste isoosmolares
para determinar si se debe llevar a enseña cuáles son los signos y los síntomas y los agentes con osmolaridad baja
cabo un ajuste de la dosis o bien si de la hemorragia. También estimula a la respecto a la incidencia de NIC o al
hay que interrumpir el medicamento. esposa de Gonzalo J. a que adquiera una empeoramiento de la función renal9.
maquinilla de afeitar eléctrica, ya que el En los pacientes con NFC el objetivo

12 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 10

 Arterias coronarias: detalle de su anatomía

Cayado de la aorta
Vena cava superior Vena cava superior

Tronco pulmonar
Arteria del
Arteria coronaria nódulo
izquierda senoauricular
Rama circunfleja
Venas
Arteria Arteria descendente pulmonares
anterior izquierda derechas
coronaria
derecha Arteria marginal
izquierda
Arteria diagonal

Vena
cava
Arteria del nódulo
inferior auriculoventricular
Arteria
Arteria marginal interventricular
derecha Vista anterior Vista posterior posterior
Arteria
interventricular
anterior

Arteria descendente
anterior izquierda

Placa en la pared arterial

debe ser el mantenimiento de una Al cuidar de un paciente que va glomerular estimada es inferior a 60 ml/
hidratación adecuada y el control del a ser intervenido mediante ICP, el min, a la hora de deinir el protocolo de
volumen total de contraste administrado. profesional de enfermería debe avisar al hidratación apropiado en relación con el
Se han publicado varios protocolos médico si la creatinina supera la cifra de procedimiento al que va a ser sometido
de hidratación, y la ACCF/AHA no 1,5 mg/dl (valor normal, 0,6 a 1,2 mg/ el paciente. Durante el procedimiento, el
recomienda ningún régimen concreto a dl en los hombres y 0,4 a 1,5 mg/dl profesional de enfermería del laboratorio
este respecto1. en las mujeres) o la tasa de iltración de cateterismo debe conocer la cantidad

Nursing. 2012, Diciembre 13

de contraste utilizado y comunicar esta una vez que se conirma la normalidad de
información al cardiólogo. El objetivo es la función renal.
el de limitar la dosis total. La glucemia de Gonzalo J. es de
Es frecuente utilizar acetilcisteína con 300 mg/dl y el profesional de enfermería
objeto de prevenir la NIC (una indicación le administra insulina según lo prescrito.
para la que no ha sido aprobada). Sin El paciente y su esposa están preocupados
embargo, el mecanismo de acción no por la posibilidad de que el paciente tenga
ha sido bien deinido, y en los estudios que inyectarse insulina en su domicilio.
efectuados para evaluar su uso como agente El profesional de enfermería explica las
nefroprotector se han obtenido resultados razones por las que hay que interrumpir
discrepantes. Las directrices no contienen la administración de metformina y revisa
recomendaciones a favor ni en contra del con Gonzalo J. y su esposa los signos
uso de acetilcisteína frente a la NIC. y los síntomas de la hipoglucemia y la
El peril metabólico básico indica que hiperglucemia, así como todo lo relativo al
la creatinina de Gonzalo J. es de 1,7 mg/ tratamiento.
dl. En anticipación de la coronariografía Gonzalo J. es trasladado al laboratorio
y de la ICP que se van a realizar en el de cateterismo cardíaco, en donde se lleva
transcurso de las próximas 6-12 h, el a cabo la canulación de la arteria femoral
profesional de enfermería administra a derecha. Se observan zonas de estenosis
Gonzalo J. acetilcisteína por vía oral e no obstructiva en las arterias coronaria
inicia una perfusión i.v. de cloruro sódico derecha y circunfleja, así como una
al 0,9% con una tasa de 150 ml/h, según
El prasugrel no se debe utilizar estenosis del 95% en la arteria coronaria
lo prescrito. Además, educa al paciente en pacientes con hemorragia descendente anterior izquierda (DAI).
antes del procedimiento, incluyendo todo patológica activa ni tampoco en Se coloca una DES en la DAI. Dado que
lo relativo a la medicación. antes del procedimiento la concentración
aquellos en los que es probable sérica de creatinina estaba elevada, el
Control intensivo de la glucosa que vaya a ser necesaria una profesional de enfermería del laboratorio
Las directrices de 2004 y de 2007 de cateterismo comenta con el cardiólogo
recomendaban el control estricto de la intervención quirúrgica de el volumen de agente de contraste a
glucemia hasta una cifra preprandial derivación coronaria urgente. administrar a lo largo del procedimiento y
inferior a 100 mg/dl, con un objetivo comprueba si se mantiene la hidratación
diario menor de 180 mg/dl. Tras la i.v. Al inal del procedimiento se
publicación de las directrices de 2007, Es imprescindible la vigilancia estrecha administra prasugrel.
en el ensayo clínico Intensive Care en cualquier paciente con AI/IMSEST, Cuando el paciente vuelve a la unidad
Evaluation-Survival Using Glucose tanto respecto a la hipoglucemia como de cuidados intermedios, el profesional
Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) en lo que se reiere a la hiperglucemia. de enfermería lleva a cabo las medidas
se demostró que el control estricto El paciente debe ser capaz de determinar adecuadas tras el procedimiento,
de la glucemia aumenta el riesgo su propia glucemia y de administrarse incluyendo la valoración de los signos
de fallecimiento a los 90 días, muy insulina (si estuviera indicado), vitales, la determinación de la intensidad
posiblemente en relación con la aparición preferiblemente de manera demostrable. del dolor, el examen de la función
de episodios de hipoglucemia10. Por otra El profesional de enfermería tiene neuromuscular y la inspección del punto
parte, la American Association of Clinical que revisar con el paciente los signos de la canulación; estas cuatro medidas
Endocrinologists y la American Diabetes y los síntomas de la hipoglucemia y las debe realizar cada 15 min durante
Association (ADA) han publicado una de la hiperglucemia, así como todo lo la primera hora, cada 30 min durante
declaración de consenso en la que se relativo al tratamiento; para comprobar las 2 h siguientes, y cada hora durante
indica que lo que mejora la evolución fehacientemente que el paciente conoce las 4 h siguientes. Finalmente, también
tras un IM es la reducción de la glucemia, todos estos aspectos, debe hacer que los documenta con precisión los consumos y
más que el uso intensivo de insulina. Los explique. las eliminaciones. En un nuevo ECG se
autores de la declaración de consenso La administración de metformina demuestra la desaparición de los cambios
de la ACCF/AHA han señalado que se debe interrumpir en anticipación isquémicos y la inexistencia de ondas Q
son necesarios nuevos estudios de a la coronariografía. Los pacientes patológicas que podrían indicar un IM.
investigación acerca de esta cuestión. que reciben algún tipo de agente de
Mientras no se realicen nuevos contraste muestran riesgo de NIC. Si Muchas recomendaciones
estudios, la recomendación recogida un paciente tratado con metformina no han experimentado
en las directrices de 2004 y de 2007 ha desarrolla NIC, muestra un aumento en modificaciones
quedado anulada y los médicos deben el riesgo de acidosis láctica, de manera Aparte de los cambios recomendados
utilizar las directrices ADA. Aparte de que lo recomendable es interrumpir la que ya han sido expuestos previamente
ello, se ha añadido la recomendación de administración de este medicamento en este artículo, el lector debe tener en
mantener la glucemia en una cifra inferior antes del procedimiento y durante las cuenta que hay otros muchos aspectos
a 180 mg/dl con el objetivo de limitar la 48 h siguientes al mismo. Después, se en las directrices anteriores que no
hipoglucemia. puede volver a administrar con seguridad han experimentado modiicaciones.

14 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 10

 3. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al.
Por ejemplo, sigue siendo necesaria de porcentaje, la fracción de eyección es Prasugrel versus clopidogrel in patients with
la administración de nitroglicerina en la proporción del volumen telediastólico acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;
los episodios de molestias torácicas. ventricular izquierdo expulsado por el 357(20):2001-2015.
Cuando el paciente va a recibir el alta, ventrículo izquierdo durante la sístole12.) 4. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population-
based study of the drug interaction between
el profesional de enfermería le debe Al día siguiente, tanto el sitio de proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ.
enseñar uso de la nitroglicerina por canulación como la concentración 2009;180(7):713-718.
vía sublingual. El paciente con un sérica de la creatinina son normales en 5. Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. Risk of
SCA conocido o sospechado tiene que Gonzalo J. El paciente camina por la adverse outcomes associated with concomitant use
of clopidogrel and proton pump inhibitors following
saber que debe ponerse en contacto unidad cardíaca y no muestra ningún tipo acute coronary syndrome. JAMA. 2009;301(9):937-
inmediatamente con el SEM si a los de arritmia. En la ecocardiografía 2D 944.
5 min de una dosis la molestia torácica se observa una fracción de eyección del 6. Ramirez JF, Selzer F, Chakaprani R, et al. Proton
se mantiene o empeora, además de 50% (normal, 60-75%). Gonzalo J. recibe pump inhibitor and clopidogrel combination is not
que tiene que tomar una nueva dosis el alta en tratamiento continuado con associated with adverse clinical outcomes after PCI:
the NHLBI dynamic registry. J Am Coll Cardiol.
sublingual (es decir, no debe retrasar su aspirina, clopidogrel, un bloqueador beta 2009;53(suppl A):A27-A28.
aviso al SEM hasta que no ha conseguido y una estatina, y recibe instrucciones para 7. Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M, et al.
el alivio del dolor con tres dosis). El reanudar el tratamiento con metformina Genetic determinants of response to clopidogrel
paciente con angina estable crónica debe al tercer día de la ICP. and cardiovascular events. N Engl J Med.
2009;360(4):363-375.
saber que si una dosis de nitroglicerina El profesional de enfermería educa
8. Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, et al.
alivia el dolor, tiene que tomar otras a Gonzalo J. y a su esposa respecto ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document
dosis cada 5 min hasta un máximo de a la importancia del mantenimiento on the concomitant use of proton pump inhibitors
tres dosis, y avisar al SEM si el dolor no del tratamiento antiplaquetario doble, and thienopyridines: a focused update of the ACCF/
ACG/AHA 2008 expert consensus documenton
desaparece por completo después de la según lo prescrito. Gonzalo J. es capaz reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet
tercera dosis1. de describir verbalmente los signos therapy and NSAID use. J Am Coll Cardiol.
Los bloqueadores beta siguen siendo y los síntomas de la hemorragia. 2010;56(24):2051-2066.
un elemento fundamental del tratamiento Afortunadamente, el paciente tiene un 9. Rudnick MR, Davidson C, Laskey W, Stafford JL,
médico. Su administración se debe iniciar plan de prescripción, y el prasugrel está en Sherwin PF; VALOR investigators. Nephrotoxicity
of iodixanol versus ioversol in patients with
durante las primeras 24 h, a menos que el el formulario. chronic kidney disease: the Visipaque angiography/
paciente presente signos de insuiciencia interventions with laboratory outcomes in renal
cardíaca, muestre inestabilidad Mantenerse al día insuficiency (VALOR) trial. Am Heart J. 156(4):776-
782.
hemodinámica o tenga alguna A medida que cambia el panorama
10. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive
contraindicación relativa (p. ej., asma del tratamiento de las enfermedades versus conventional glucose control in critically ill
activa). Los bloqueadores beta tienen cardiovasculares, los profesionales de patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297.
utilidad para disminuir la frecuencia enfermería deben estar preparados para 11. Ellis K, Tcheng JE, Sapp S, Topol EJ, Lincoff AM.
cardíaca, lo que reduce la carga que revisar con rapidez los nuevos estándares Mortality beneit of beta blockade in patients with
acute coronary syndromes undergoing coronary
debe soportar el miocardio y también y directrices, con objeto de aplicarlos en intervention: pooled results from the Epic, Epilog,
la demanda miocárdica de oxígeno. su práctica asistencial. La educación de Epistent, Capture and Rapport trials. J Interv Cardiol.
Estos medicamentos también reducen la los pacientes con AI/IMSEST respecto a 2003;16(4):299-305.
mortalidad en los pacientes intervenidos su problema y al tratamiento que se les 12. Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3rd ed.
mediante ICP y representan una prescribe les va a ayudar a controlar su Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2011.
estrategia de prevención secundaria1,11. enfermedad después del alta hospitalaria
13. Brilinta (ticagrelor). Highlights of prescribing
Antes de recibir el alta, los pacientes y a reconocer en el futuro los signos y los information. http://www1.astrazeneca-us.com/pi/
deben ser evaluados respecto a su síntomas que obligan a una intervención brilinta.pdf.
función ventricular izquierda mediante inmediata. N 14. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor
una ecocardiografía 2D, una gammagrafía versus clopidogrel in patients with acute coronary
syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-1057
con radioisótopos o una ventriculografía
izquierda. Si la fracción de eyección BIBLIOGRAFÍA
Laura M. Dechant es especialista en enfermería
es inferior al 40%, el paciente muestra 1. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011
clínica en el Christiana Care Health System, Newark
ACCF/AHA focused update of the Guidelines for
signos de insuiciencia cardíaca o padece the Management of Patients with Unstable angina/
(Delaware).
hipertensión, se deben añadir al régimen non-ST-elevation Myocardial Infarction (updating the La autora declara que no existen conflictos de intereses
medicamentoso un inhibidor de la 2007 guideline): a report of the American College of económicos relacionados con este artículo.
enzima conversora de la angiotensina Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. Circulation. Nota del editor: Cuando este artículo estaba en fase
o un bloqueador del receptor de 2011;123(18):2022-2060. de impresión se publicaron nuevas directrices relativas
al AI/IMSEST. Se invita al lector a visitar el sitio web
la angiotensina, a menos que estén 2. Efient (prasugrel) tablets. Highlights of prescribing <http://circ.ahajournals.org/content/126/7/875.full>
contraindicados. (Expresada en forma information. http://pi.lilly.com/us/efient.pdf. con objeto de revisar las nuevas actualizaciones.

Nursing. 2012, Diciembre 15