Fisiología materna durante el embarazo

/pagina 43 del libro

¨Todo cambia durante el embarazo y se normaliza en el puerperio ¨
El evento más crítico desde el punto de vista fisiológico durante el embarazo es el aumento del
volumen plasmático, el aumento del volumen de agua es el evento más importante que debe
ocurrir en las primeras 10 semanas, para que la paciente pueda hemodinámicamente poder
enfrentar esta sobrecarga del embarazo, si no lo resuelve de manera adecuada, esta paciente
va desarrollar preclamsia, trastornos hipertensivos, restricciones de crecimiento,
desprendimiento, malos resultados obstétricos.
Este evento justifica una gran cantidad de síntomas tempranos que aparecen en el embarazo.
Por ejemplo, una paciente de 1.68m de estatura tiene más o menos 1-2.7l de sangre entre
todos los elementos que la componen. Esta sangre está circulando por todos los sistemas, de
repente surge un nuevo órgano llamado placenta, esta es de rápido crecimiento por lo tanto
demanda gran cantidad de volumen y la paciente solo tiene los mismos litros de sangre que al
inicio, y una gran parte se desvía a la placenta y esto en el útero le produce a la paciente una
hipotensión súbita y la paciente compensa con taquicardia, luce pálida, anda fatigada,
somnolienta, estos son síntomas clásicos de los primeros 2 meses de embarazo(8 o 10 sem)
Ante esta pérdida de volumen el riñón empieza a captar agua y esto lo hace a través del sodio
(retiene grandes cantidades de sodio en el túbulo contorneado distal) este sodio capta una gran
cantidad de agua, por ello en semana 10, la paciente ha aumentado el 50% de lo que va
aumentar en el embarazo y se siente mejor. Va duplicar el volumen total, para soportar la carga
hemodinámica del bebe, le va a permitir al bebe desarrollarse adecuadamente y la embarazada
va tener una reserva de volumen por si hay perdidas sanguíneas en el parto.
Este evento justifica el aumento de la tasa de filtración renal, el aumento del índice de la
filtración a nivel del riñón, el aumento del tamaño de este y va justificar todos los cambios que
se producen en los órganos cardiovasculares como el aumento gasto cardiaco(taquicardia), RVP
disminuidas.
Va a tener implicaciones este aumento del flujo: - Soplos cardiacos - PA baja - Resistencias periféricas
disminuidas - Flujo sanguíneo hacia el utero, mamas y riñones El efecto global sobre la función
ventricular izquierda es beneficioso, el VI va a trabajar muy efectivo y sin trabajo porque las resistencias
vasculares periféricas van a caer y el efecto sobre el trabajo de parto también son importantes producto
de que el aumento del volumen va a darle a la señora todo lo que necesita para efectos del parto. Esto
produce cambios a nivel volumen plasmático y la paciente se hemodiluye. Ej: al aumentado el volumen

de agua, baja la Hb.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sistema digestivo
 Se va enlentecer desde la boca al ano, debido a la progesterona, ya que esta hormona actúa
sobre el musculo liso.
 Perdida del apetito, después de la semana 16 aumenta.
 Cambio en el ph de la saliva, entonces hay un cambio en el esmalte de los dientes, aumentan las
caries y puede haber perdida de piezas dentales.
 Gran producción de saliva
 Engrosamiento de encías (Epulis gravidarum)
 En el estómago va tener un vaciamiento gástrico disminuido, por la progesterona (mejoría de
síntomas gástricos y ulcera péptica porque los alimentos duran más tiempo en el estomago y
bloquean la acidez durante el I y II trimestre.
 El relajamiento del esfínter gastroesofágico produce tendencia al reflujo gastroesofágico y
pirosis. (la desventaja de esto es que si la paciente tiene una intervención quirúrgica, la paciente
puede bronco aspirar) (epidural es para evitar bronco aspiración)
 Intestino delgado hay constipación o estreñimiento
 En el hígado hay cambios bioquímicos y morfológicos:
- Fosfatasa alcalina está aumentada – Inversion de la relación albumino-globulina- Estigmas
hepáticas: telangiectasias, arañas vasculares, nevus color rubi, - Colesterol sérico aumentado,
llegando a niveles de 299 a 300, lo cual simula una enf. Hepática.
 En la vesícula por producto de la progesterona se llena de bilis, pero como tiene disminuido el
tono, se disminuye el vaciamiento y hay una tendencia al sedimento entonces paciente tiene
tendencia hacer cálculos (Litiasis)
 Hay náuseas y vómitos en un 70% pico se da entre semana 7-9 y va desapareciendo en la
semana 14-16.) - causas por cantidad de hormona gonadotropina corionica, entre más elevada
esté hay más náuseas o vomitos. )
Sistema respiratorio
Tracto respiratorio superior (volumen tidal, vol de reserva inspiratoria, vol de reserva espiratoria, vol
residual)---están disminuidos(compensa con taquipnea)
• El volumen total del pulmón no varía.
• El volumen de reserva inspiratoria, volumen espiratorio y la capacidad residual están
disminuidos. Esto justifica el por qué paciente embarazadas claudican con enfermedades
pulmonares como asma neumonías, HNI1, COVID.
• Aumento en el consumo de oxígeno.
• La paciente a nivel del bulbo raquídeo tiene un cambio en la señal respiratoria, producto
de la progesterona hace taquipnea o inspiraciones más profundas, esto hace que el
pulmón ¨ se lave de CO2¨ y sucede una alcalosis respiratoria, por ello se capta mayor
cantidad de oxígeno, por lo cual puede saturar las moléculas de hb de grandes
cantidades de oxígeno y dárselo a la placenta para el desarrollo del bebe. También hace
acidosis metabólica porque bota grandes cantidades de bicarbonato en el riñón.
• Disnea del embarazo

Piel y tegumentos
 Cambios vasculares como arañas vasculares, estrías y eritema palmar.
• Tendencia al oscurecimiento, por aumento de alfa melanocitos.
• Cloasma gravídico: mancha en cara.
 A nivel del pelo durante el embarazo aumenta cantidad de pelo (anágena) y puede tener
cambio en consistencia.
 15-20% de cabellos en fase telógena (caída de pelo) al momento del embarazo. En el
postparto (en los 2 meses post) hay hasta un 30% de telógena.

Sistema urinario
• Cambios anatómicos
- Uretero aumenta en longitud
- Dilatación pelvicalicial de ureteros del lado derecho (tira utero del lado derecho
- Produce relajamiento del uréter, infecciones oportunistas ya que asciende más
fácil por este relajamiento.
• Aumento del índice de filtración glomerular y del flujo plasmático renal.
- Todos los exámenes de sangre son diferentes durante el embarazo. (usar tablas
por trimestre)
• BUN y creatinina hay una disminución importante durante el embarazo. NO más de 0.6
en embarazo.
• Gran cantidad de sodio en la auricula derecha y con ello una natriuresis importante
• El ácido úrico disminuye hasta la semana 24.
 • Osmolaridad de plasma disminuye.
• Metabolismo del sodio:
- Pérdida: IFG y progesterona
- Reabsorción: aldosterona, estrógenos y desoxicorticosterona.
• SRAA tiende a captar agua y a retener sodio para mantener la PA.
• El peptido natriuretico atrial aumenta de 44 a 98pg/ml.
• Hay glucosuria (1-10g/día) y proteinuria (100-300mg/24hrs)
• Pérdida de algunos aminoácidos por la orina a partir de la semana 16.
- Glicina,histidina,treotonina,serina y alanina.
- Lisina,cistina,taurina,fenilalanina,valina,leucina y tirosina.

Sistema cardiovascular
o Producto del aumento del utero, el diafragma aumenta, el corazón se va
horizontalizando ,hace que pierda la concavidad natural. Corazón está horizontal.
Ruidos cardiacos cambian de posición y EKG cambian de vectores. (se escuchan soplos
de turbulencia, no son patológicos, se ve la eyección del VI hacia la raíz de la aorta)
o GC aumenta, pero el trabajo del corazón disminuye.
o Pico del GC es en semana 24.
o I trimestre: utero 2-3% y mamas <1%
o Final del embarazo 17% y mamas 2%
• Paciente acostada boca arriba se produce el síndrome de hipotensión supina, se produce en 1 al
10%. Útero le cae sobre la columna y la aorta se comprime. (ponerla de medio lado)
• PA tiende a disminuir, el pico de caída empieza en semana 12 y llega al pico más bajo en semana
26 y empieza aumentar hasta semana 36.
• RVP disminuyen, gasto cardiaco aumenta(debido al flujo sanguíneo que hay a mamas, útero
y riñon)
• Mejora la función ventricular izquierda: efecto del trabjo de parto sobre el sistema
cardiovascular.
Supina Gc: 25%, se pone taquicardica en un 15%
Decubito lateral: GC:7.6% (semi fowler)

Cambios hematológicos
Volumen plasmático

- Cambios alcanza casi la mitad en semana 10 y en semana 30-34 alcanza su maximo.

 La masa eritrocitaria aumenta lentamente a partir de la semana 10.
 La anemia fisiológica del embarazo produce un aumento del 50% del volumen total del agua.
(anemia dilusional)
 Leucositosis
 Plaquetas( Vm 9.2 emb vs 9.7 dias no embarazo)

Mecanismos de coagulación
 - El embarazo es estado hipercoagulable.
- aumentan marcadamente I y VIII
- Aumenta modestamente VII, IX, X
- No cambian II, V, XII
- Disminuye XI (ligeramente) y XIII (50%) (fibrinólisis)
- Paciente tiene factores de riesgo a trombosis.

Mamas

- Aumento temprano. Crecen 200ml c/u.

- Estímulos hormonales: estrógeno y progesterona.

NO LO
ENDOCRINOLOGÍA EN EMBARAZO
Estructura química

- Esteroideas: progesterona, estrógenos y hormonas adrenales fetales.

- Proteicas: hcg, hpl, prolactina y alfafetoproteína.

Hormona Gonadotropina Coriónica humana (hCG)

• Producido por el Sincitiotrofoblasto.

• Subunidad alfa bioquímicamente similar a: LH, FSH y TSH.
• Subunidad beta relativamente única.
• Sangre 8 días postconcepción por Radioinmunoanálisis y ELISA.
• Comportamiento lineal hasta la 7 semana
• Pico a la 10 semana 100 000 mUI/ml descendiendo progresivamente hasta 20 000 mUI/ml y
manteniendo estos niveles desde la 20 semana.

Importancia Clínica:

– Estimula la producción de progesterona por el cuerpo lúteo.

– Estimula a las células de Leydig fetales (masculino) a producir testosterona.
– Marcador de embarazo:

• Niveles bajos: aborto, ectópico o disfunción plac.

• Niveles altos: Emb. múltiple, NTG

– Seguimiento de pacientes tratadas con NTG.

– Inducción de la ovulación
– Actividades similares a TSH

hPL

• Hormona proteica peso 22 000 Daltons

• Producido por la placenta a las 3 semanas postconcepción.
• Vida media 15 min.

Importancia Clínica:

– Es la hormona del crecimiento de la 2 mitad.

– Efecto diabetogénico (res. insulina e int. CHO)
– Inh. captación glucosa y gluconeog. materna.
– Acción insulinogénica, favorece sint. proteica.
– Antiguo uso como test. función placentaria.

Prolactina

• Hormona proteica peso 22 000 Daltons

• Producida por el lóbulo anterior de la pituitaria materna y fetal , decidua y miometrio.

Importancia Clínica:
 – Prepara las glándulas mamarias para la lactancia.
– Regulación electrolítica del líquido amniótico

Alfafetoproteina (AFP)

• Glucoproteína derivada del hígado fetal y saco vitelino.

• Los niveles sanguíneos maternos derivan del hígado fetal principalmente.
• Función desconocida

Importancia Clínica:

– Aumentada en defectos del tubo neural, obstrucción intestinal, onfalocele, nefrosis congénita y
embarazo múltiple.
– Disminuida en trisomías tipo S. Down.

Progesterona

• En la no embarazada es producida por ovarios, testículos y corteza suprarrenal .

• Fuente dual en la embarazada: Cuerpo lúteo hasta la semana 10 y placenta desde la semana 7
( dual entre la 7 y 10 semanas).

Importancia Clínica:

– Prepara el endometrio para la nidación y lo mantiene.

– Relaja el miometrio y previene las contracciones.
– Efecto natriurético, al estimular la producción de prog.
– Precursor de hormonas fetales
– Indicador de viabilidad embrionaria ( 5 ng/ml)

Estrógenos

• Estrona (E 1) grupo hidroxilo posición 3

• Estradiol (E 2) hidroxilos en posición 3 y 17
• Estriol (E 3) hidroxilos en 3, 16 y 17.
• Estriol es el 90% de los estrógenos totales, siendo su producción 1000 veces mayor durante el
embarazo
• Determinación por radioinmunoanálisis sp.
• Es indicador de función fetal y placentaria.
• Está disminuido en obito, anencefalia, uso de corticoides, hipoplasia suprarrenal congénita y
def. de sulfatasa placentaria