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Rev Esp Cardiol. 2024;xx(x):xxx–xxx

Artı́culo especial

Consenso sobre el abordaje de la sobrecarga hidrosalina en insuficiencia

cardiaca aguda. Recomendaciones SEMI/SEC/S.E.N
Pau Llàcera,b,^, Gregorio Romeroc,d,^, Joan Carles Trullàse,f, Rafael de la Espriellag,h, Marta Coboi,h,
Borja Quirogaj, Jesús Casadok, Marı́a F. Slon-Roblerol,m, José Luis Morales-Rulln, José Ignacio Morgadoo,
Alberto Ortizp,q, Francesc Formigar, Marı́a Melendo-Vius, Patricia de Sequerat, Alejandro Recioo,
Javier Dı́ezh,u, Luis Manzanoa,b y Julio Núñezg,h,*
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (Irycis), Madrid, España
b
Departamento de Medicina y Especialidades Médicas, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España
c
Servicio de Nefrologı´a, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
d
Grupo de trabajo de medicina CardioRenal (CaReSEN), Sociedad Española de Nefrologı´a (S.E.N.)
e
Servicio de Medicina Interna, Hospital d’Olot i Comarcal de la Garrotxa, Olot, Girona, España
f
Laboratori de Reparació i Regeneració Tissular (TRbLab), Institut de Recerca i Innovació en Ciències de la Vida i de la Salut a la Catalunya Central (IrisCC), Barcelona, España
g
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Clı´nico Universitario, Universitat de València, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clı́nico de Valencia (Incliva), Valencia, España
h
Centro de Investigación Biomédica en Red en Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Madrid, España
i
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (IDIPHISA), Majadahonda, Madrid, España
j
Servicio de Nefrologı´a, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación del Hospital de La Princesa (IIS-La Princesa), Madrid, España
k
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
l
Servicio de Nefrologı´a, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
m
Área de las Enfermedades Cardiovasculares y Renales, Instituto Navarro para la Investigación de la Salud (IdiSNA), Pamplona, Navarra, España
n
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Institut de Recerca Biomèdica (IRBLleida), Lleida, España
o
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
p
Servicio de Nefrologı´a e Hipertensión, Instituto de Investigación Sanitaria Fundación Jiménez Dı´az (iiS-FJD), Universidad Autónoma de Madrid (UAM), Red de Investigación
Cooperativa Orientada a Resultados en Salud b0d0 (RICORSb0d0), Madrid, España
q
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid (UAM), Madrid, España
r
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari de Bellvitge, Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL), Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
s
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, Vigo, Pontevedra, España
t
Servicio de Nefrologı́a, Hospital Universitario Infanta Leonor, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
u
Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA), Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

Historia del artı´culo: RESUMEN

Recibido el 13 de septiembre de 2023
Aceptado el 9 de enero de 2024 El exceso de volumen en la insuficiencia cardiaca explica la mayorı́a de los sı́ntomas y signos, y está
relacionado con la progresión de la enfermedad. Es un fenómeno complejo que va más allá del
incremento de presiones intravasculares, lo que dificulta su correcto diagnóstico y supone un gran reto
Palabras clave: terapéutico. En la actualidad, se recomienda un abordaje multiparamétrico que incluya datos clı́nicos
Insuficiencia cardiaca aguda
(sı́ntomas y signos), pruebas de imagen y biomarcadores. El presente artı́culo propone un enfoque
Sobrecarga hı́drica
terapéutico práctico de la sobrecarga hidrosalina en la insuficiencia cardiaca tanto en el ámbito
Abordaje multiparamétrico
Diuréticos hospitalario como en el ambulatorio. Este documento es una iniciativa de la Sociedad Española
de Medicina Interna en colaboración con la Sociedad Española de Cardiologı́a y la Sociedad Española de
Nefrologı́a.
C 2024 Sociedad Española de Cardiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Consensus on the Approach to Hydrosaline Overload in Acute Heart Failure. SEMI/

SEC/S.E.N. Recommendations

ABSTRACT

Keywords: Most of the signs and symptoms of heart failure can be explained by fluid overload, which is also related
Acute heart failure to disease progression. Fluid overload is a complex phenomenon that extends beyond increased
Fluid overload intravascular pressures and poses challenges for accurate diagnosis and effective treatment. Current
Multiparametric approach
recommendations advise a multiparametric approach, including clinical data (symptoms/signs),
Diuretics
imaging tests, and biomarkers. This article proposes a practical therapeutic approach to managing

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: yulnunez@gmail.com (J. Núñez).
@yulnunezvill, @Sociedad_SEMI, @IcyfaSemi, @secardiologia, @SENefrologia, @Tubulocentric, @paullaceriborra
^
Estos autores son igualmente primeros autores.

https://doi.org/10.1016/j.recesp.2024.01.003
0300-8932/ C 2024 Sociedad Española de Cardiologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artı́culo: Llàcer P, et al. Consenso sobre el abordaje de la sobrecarga hidrosalina en insuficiencia cardiaca aguda.
Recomendaciones SEMI/SEC/S.E.N. Rev Esp Cardiol. 2024. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2024.01.003
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hydrosaline overload in heart failure in both inpatient and outpatient settings. This document is an
initiative of the Spanish Society of Internal Medicine in collaboration with the Spanish Society of
Cardiology and the Spanish Society of Nephrology.
C 2024 Sociedad Española de Cardiologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

subclı́nica que puede estar presente al alta hospitalaria o tras un

Abreviaturas tratamiento inicial durante una descompensación ambulatoria, y
que implica un peor pronóstico para el paciente, tanto de
ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides mortalidad como de reingresos por IC. El abordaje multiparamé-
ACZ: acetazolamida trico de la descongestión, complementando los signos y sı́ntomas
HCTZ: hidroclorotiacida principalmente con la ecografı́a a pie de cama y parámetros
IC: insuficiencia cardiaca analı́ticos (péptidos natriuréticos, antı́geno carbohidrato 125,
ICA: insuficiencia cardiaca aguda hematocrito), ha ayudado en su detección y tratamiento. Además,
iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 el tratamiento guiado por antı́geno carbohidrato 125 durante la
SSH: suero salino hipertónico hospitalización y a nivel ambulatorio ha demostrado mejorar el
UF: ultrafiltración pronóstico de nuestros pacientes. La ecografı́a pulmonar también
podrı́a ayudarnos a guiar el tratamiento en pacientes con
insuficiencia cardiaca aguda (ICA), como se ha observado en
PRÓLOGO ensayos clı́nicos aleatorizados6,7. Ası́ pues, consideramos que los
parámetros ecográficos y analı́ticos de descongestión podrı́an ser
Este documento es una iniciativa de la Sociedad Española de herramientas útiles para minimizar la congestión residual y guiar
Medicina Interna en colaboración con la Sociedad Española de el tratamiento depletivo de nuestros pacientes3,5 (figura 2).
Cardiologı́a y la Sociedad Española de Nefrologı́a. Se formó un grupo El objetivo de este documento es resumir las recomendaciones,
de 18 expertos en el tratamiento de pacientes con insuficiencia basadas en la evidencia cientı́fica y en la opinión de un panel de
cardiaca (IC) (seis internistas, seis cardiólogos y seis nefrólogos), expertos, sobre el tratamiento de la sobrecarga hidrosalina, tanto
coordinado por un clı́nico de cada especialidad. Se seleccionó los en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio, proponiendo un
temas principales y se distribuyó entre tres grupos de trabajo, cada enfoque terapéutico práctico desarrollado por un panel de expertos
uno de ellos con seis miembros, dos de cada especialidad. El grado de la Sociedad Española de Medicina Interna, la Sociedad Española
de recomendación del documento sigue las directrices de las guı́as de Cardiologı́a y la Sociedad Española de Nefrologı́a.
de práctica clı́nica1. Se evaluó, discutió y validó, por parte del grupo
de expertos, los aspectos en los que no habı́a recomendación al TRATAMIENTO DE LA SOBRECARGA HIDROSALINA
respecto según las guı́as de práctica clı́nica.
Diuréticos de asa
INTRODUCCIÓN
Los diuréticos de asa constituyen la principal lı́nea de
tratamiento del exceso de volumen en la IC2. Furosemida es el
La expansión de volumen es un componente central en la
fármaco más utilizado de esta familia, pero presenta una
definición del empeoramiento de la IC2. Aunque la mayorı́a de los
biodisponibilidad muy variable y errática por vı́a oral (v.o.)2. Por
pacientes con IC experimentan mejorı́a clı́nica cuando reciben
ello, fármacos con un mejor perfil teórico, como bumetanida o
diuréticos, la respuesta es heterogénea, por lo que es esencial
torasemida, podrı́an ofrecer ventajas. Sin embargo, los resultados
profundizar en la fisiopatologı́a del exceso de volumen para
del estudio TRANSFORM-HF no mostraron diferencias en los
optimizar e individualizar su tratamiento2,3.
beneficios clı́nicos a largo plazo entre furosemida y torasemida8.
La evidencia actual sugiere que la sobrecarga hidrosalina
La mayor evidencia disponible hasta la fecha sobre la
presenta una gran diversidad en cuanto a gravedad, cantidad y
dosificación de diuréticos de asa en ICA la sustenta el estudio
distribución3. Ello se debe a su compleja fisiopatologı́a, con
DOSE-HF9, en el que se compararon dos estrategias diferentes: por
múltiples y entrelazados mecanismos: anatomı́a y función
un lado, furosemida intravenosa (i.v.) en 2 bolos diarios frente a
cardiacas, cambios en la capacitancia venosa sistémica y pulmonar,
perfusión continua, y por otro, dosis bajas (equivalentes a la dosis
función de barrera endotelial vascular, activación neurohormonal,
oral previa del paciente) o altas (2,5 veces la dosis oral previa) de
interacción entre las presiones hidrostática y oncótica en los
furosemida. En la comparación entre el bolo y la infusión continua,
compartimentos capilar e intersticial, e integridad y distensibilidad
no hubo diferencias significativas en la evaluación global de
del sistema linfático3. Todo lo anterior puede resultar en una
sı́ntomas ni en el cambio medio de los valores de creatinina. La
desconexión entre la sobrecarga de presión y la de volumen, y dar
estrategia de dosis altas se asoció a una tendencia no significativa a
lugar a diferentes patrones clı́nicos y hemodinámicos4. Ası́, en unos
la mejorı́a de los sı́ntomas, mayor diuresis, disminución de peso y
pacientes predomina la redistribución de volumen desde el
pérdida neta de fluidos a las 72 h, a expensas de un empeoramiento
territorio vascular esplácnico al pulmonar, mientras que en otros
transitorio de la función renal9.
es la sobrecarga hidrosalina endovascular/intersticial. Una visión
actualizada de la congestión/expansión de volumen obliga a una
clasificación más exhaustiva en función del inicio (agudo frente a Vı´a de administración
crónico), la distribución regional (sistémica frente a pulmonar), el
compartimento de distribución (endovascular frente a intersticial), En pacientes con ICA, la recomendación actual es utilizar un
y la distinción entre clı́nica y subclı́nica5. Una óptica identificación tratamiento escalonado y progresivo de diuréticos i.v. en función
de estos fenotipos mediante un abordaje multiparamétrico de la respuesta diurética, empezando con dosis altas i.v. (2 veces la
seguramente permitirá un mejor tratamiento de la IC3 (figura 1). dosis diaria basal oral), e ir reduciendo progresivamente hasta
Este enfoque, además, permitirá detectar esa congestión residual o alcanzar la dosis mı́nima eficaz por v.o.2.

Cómo citar este artı́culo: Llàcer P, et al. Consenso sobre el abordaje de la sobrecarga hidrosalina en insuficiencia cardiaca aguda.
Recomendaciones SEMI/SEC/S.E.N. Rev Esp Cardiol. 2024. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2024.01.003
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Figura 1. Fenotipos de sobrecarga hidrosalina. Evaluación multiparamétrica. CA125: antı́geno carbohidrato 125; ECO: ecografı́a; IT: insuficiencia tricuspı́dea; NT-
proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral tipo B; VExUS: ecografı́a de exceso venoso; Vmáx: volumen máximo; vol. AI: volumen de la
aurı́cula izquierda.

Además de las v.o. e i.v., también se dispone de la opción estudio no se diseñó ni tuvo potencia para analizar este efecto. De
subcutánea (s.c.). Un pequeño ensayo clı́nico realizado en forma reciente, un subestudio del CLOROTIC muestra que el
pacientes con ICA tratados de forma ambulatoria mostró que no tratamiento diurético combinado con tiacidas es eficaz y seguro en
se observaron diferencias significativas en la diuresis a las 6 h entre todo el espectro de la función renal14.
la vı́a i.v. y la s.c., utilizando una nueva formulación de furosemida
s.c. con pH neutro10.
Acetazolamida
También se ha constatado beneficio con furosemida conven-
cional en estudios observacionales11,12.
Acetazolamida (ACZ) es un diurético que actúa en el tubo
contorneado proximal bloqueando la enzima anhidrasa carbónica,
involucrada en la conversión del dióxido de carbono y agua en
Diuréticos tiacı́dicos
ácido carbónico2. Se ha evaluado el tratamiento con ACZ pacientes
con ICA congestiva refractaria a tratamiento diurético2. La
Las tiacidas inhiben el cotransportador de sodio-cloruro en el
evidencia más sólida y reciente proviene del ensayo clı́nico
túbulo contorneado distal2, eliminando agua y sodio en menor
ADVOR, que aleatorizó a 519 pacientes con ICA y evidencia de
medida que los diuréticos de asa, ya que actúan en segmentos
sobrecarga hı́drica15. En este estudio, la adición de ACZ i.v. al
distales de la nefrona. El aumento compensatorio de la reabsorción
tratamiento con diuréticos de asa resultó en una mayor
de sodio y agua en segmentos distales por los diuréticos de asa es la
descongestión, natriuresis y diuresis a corto plazo, aunque no
razón por la que las tiacidas podrı́an desempeñar un papel en
redujo las hospitalizaciones y mortalidad a corto plazo15. De este
situaciones de resistencia a estos. Los resultados del reciente
modo, ACZ i.v. (500 mg/dı́a) podrı́a considerarse en pacientes con
estudio CLOROTIC respaldan esta hipótesis13. En este estudio, se
ICA junto con tratamiento intensivo con diuréticos de asa.
aleatorizó a 230 pacientes hospitalizados por ICA a pasar de recibir
tratamiento con 80 mg o más de furosemida v.o. a hidro-
clorotiacida (HCTZ) o placebo, además de un régimen protocoli- Antagonistas de los receptores mineralocorticoides
zado de furosemida i.v. Los pacientes que recibieron HCTZ
experimentaron una mayor pérdida de peso y descongestión a El efecto de los antagonistas de los receptores mineralocorti-
las 72 h, a expensas de más hipopotasemia y deterioro de la coides (ARM) sobre la respuesta diurética en la ICA es contro-
función renal, aunque, al igual que en el estudio DOSE-HF9, este vertido2,16. El principal ensayo de ARM en ICA, el ATHENA-HF16,
hecho no se tradujo en un peor pronóstico11, a pesar de que el mostró resultados neutros. Aleatorizó a 360 pacientes a recibir

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Figura 2. Figura central. Abordaje de la sobrecarga hidrosalina en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda: enfoque clı́nico y recomendaciones terapéuticas.
POCUS: ecografı́a a pie de cama.

espironolactona (100 mg/dı́a) frente a placebo o dosis bajas (12,5 o resistencia diurética pese a recibir tratamiento combinado con
25 mg/dı́a) durante 96 h, junto con un diurético de asa. Aunque no dosis optimizadas de diurético de asa, tiacidas o diuréticos
se registró episodios adversos, no hubo diferencias en valores de la proximales, fundamentalmente en presencia de hipopotasemia.
fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral tipo B
(NT-proBNP), parámetros de eficacia diurética, mortalidad o Acuaréticos
descompensación de la IC. Una posible explicación es la conversión
lenta de la espironolactona a sus metabolitos activos, y que se trató Tolvaptán es un antagonista directo del receptor de la
a un 25% de los pacientes del grupo placebo con 25 mg de vasopresina 2. En la ICA, se ha evaluado este fármaco, en dosis
espironolactona16. En un estudio no aleatorizado donde se de 30 mg v.o., en tres ensayos clı́nicos: el EVEREST18, el TACTICS-
comparó la eficacia natriurética y diurética en pacientes con ICA HF19 y el SECRET-HF20. Sobre tratamiento diurético estándar, en
y fracción de eyección del ventrı́culo izquierdo  50% que recibı́an todos ellos tolvaptán consiguió una reducción de peso y una
diuréticos de asa i.v., la administración de clortalidona frente a diuresis significativamente superiores a las del placebo a corto
espironolactona se asoció a una mayor natriuresis y diuresis a corto plazo. Sin embargo, su uso no se tradujo en beneficios de
plazo17. mortalidad o rehospitalización a medio o largo plazo18. Un
De este modo, se podrı́a considerar los ARM, además de en los subestudio del EVEREST sugiere un incremento significativo de
pacientes con disfunción ventricular izquierda (fracción de los valores de sodio plasmático, y una mayor descongestión y
eyección del ventrı́culo izquierdo < 40%), en aquellos con reducción de episodios adversos clı́nicos en pacientes con

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Figura 3. Mecanismos de acción y niveles en los que actúan los diferentes fármacos. ADH: vasopresina; ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides;
iAC: inhibidores de la anhidrasa carbónica; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; Na-Cl: sodio-cloro; NaKCC2: cotransportador sodio,
potasio, dos cloros.

hiponatremia21. Es un fármaco seguro que no produce cambios en comparación con placebo31. El estudio EMPULSE comparó
hemodinámicos significativos, y que puede administrarse de forma empagliflozina 10 mg/dı́a frente a placebo en pacientes con ICA
segura y eficaz en pacientes con enfermedad renal avanzada22. En inicialmente estabilizada32. Este estudio mostró que se toleró bien
pacientes con ICA tratados con un régimen diurético intensivo, la el inicio de empagliflozina en este contexto, que resultó en un
adición de tolvaptán podrı́a ser una opción terapéutica cuando beneficio clı́nico neto significativo en los 90 dı́as posteriores al
coexista hiponatremia. comienzo del tratamiento32.
Por último, la urea oral (15-30 g) es un fármaco con propiedades El estudio más importante hasta la fecha que analiza el efecto
acuaréticas reconocidas23. Si bien se podrı́a considerar una diurético de los iSGLT2 en el escenario agudo es el DAPA-RESIST33,
opción acuarética, se necesita estudios de intervención especı́ficos que comparó dapagliflozina 10 mg/dı́a frente a metolazona 5-
en pacientes con IC. 10 mg una vez al dı́a durante un periodo de tratamiento de 3 dı́as
en pacientes hospitalizados por ICA y resistentes al tratamiento
con furosemida i.v., aleatorizados antes de las 24 h de su estancia
Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 hospitalaria. El criterio de valoración principal (cambio de peso) no
difirió a 5 dı́as33, si bien se requirió una dosis total más alta de
Más allá de los beneficios cardiorrenales de los inhibidores del furosemida en el grupo de dapagliflozina, con una eficacia diurética
cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)24–29, su papel como menor que en el de metolazona, con un buen perfil de seguridad
diurético no parece tan relevante. Estos fármacos ejercen un efecto para dapagliflozina y menos alteraciones bioquı́micas (función
natriurético moderado y acuarético predominante30. Su eficacia en renal, sodio y potasio).
la ICA viene sustentada por varios ensayos clı́nicos cuyos objetivos Con la evidencia disponible, se recomienda que, salvo contra-
primarios eran analizar el efecto de los iSGLT2 en el pronóstico, con indicación, todos los pacientes con IC crónica y aguda sean
un interés residual en su efecto diurético. El ensayo SOLOIST-WHF, subsidiarios de tratamiento con iSGLT2. En fase aguda, con la
que solo incluyó pacientes diabéticos, es el mayor estudio hasta la evidencia disponible, podrı́an iniciarse desde las primeras horas de
fecha que evaluó la eficacia y seguridad de sotagliflozina frente a la reagudización, no por su potencia diurética, sino por sus
placebo31. Este estudio mostró que sotagliflozina, iniciada antes o beneficios en el pronóstico.
poco después del alta hospitalaria, resultó en un buen perfil de Se recoge el conjunto de los fármacos mencionados y sus
seguridad y un número significativamente menor de muertes por propiedades en la tabla 1 del material adicional, y se representa en
causas cardiovasculares, hospitalizaciones y visitas urgentes por IC la figura 3.

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Otros tratamientos destaca la mayor eliminación de sodio debido a un ultrafiltrado

isotónico con el plasma (134-138 mmol/l de ultrafiltrado), en
Furosemida más suero salino hipertónico comparación con la eliminación de lı́quido hipotónico producida
por los diuréticos, y una tasa de eliminación de lı́quido más
La refractariedad al tratamiento diurético se asocia a un mayor controlada36. Un reciente metanálisis que incluye los principales
riesgo de mortalidad y lesión renal aguda2,3. Es común en pacientes ensayos clı́nicos que comparan ambas estrategias concluye que la
con fenotipo de congestión tisular predominante, donde serı́a UF es segura, pero no disminuye el riesgo de mortalidad ni de
teóricamente apropiado incrementar el transporte de sodio y agua rehospitalización37.
al espacio endovascular. Otra opción de UF para el abordaje más a largo plazo de la IC
Un ensayo clı́nico doble ciego que incluyó a 94 pacientes con IC congestiva refractaria al tratamiento diurético es la diálisis
refractaria con disfunción sistólica del ventrı́culo izquierdo34 peritoneal continua ambulatoria. En IC refractaria, ha mostrado
comparó dosis altas de furosemida i.v. (500-1.000 mg/dı́a) con beneficios clı́nicos, funcionales y pronósticos a largo plazo38. Sin
las mismas dosis de furosemida más infusión de suero salino embargo, no hay estudios aleatorizados al respecto.
hipertónico (SSH). Los autores mostraron una mayor pérdida de
peso, mayor reducción de péptidos natriuréticos, estancia hospi- Inótropos y vasopresores
talaria más corta y menor riesgo de reingreso a 30 dı́as en el grupo
tratado con SSH34. El ensayo clı́nico SMAC-HF35, que incluyó a 1.927 Estos grupos farmacológicos se reservan para situaciones en los
pacientes con ICA, fracción de eyección del ventrı́culo izquierdo que la sobrecarga hidrosalina se acompañe de hipoperfusión
reducida y clase funcional III de la New York Heart Association, mostró periférica. Según las recomendaciones de las guı́as de práctica
que los pacientes que recibieron SSH durante la hospitalización clı́nica, se puede considerar los inótropos en pacientes con presión
presentaron una mejor diuresis y reducción de la estancia arterial sistólica < 90 mmHg y evidencia de hipoperfusión que no
hospitalaria, reingresos y mortalidad a 57 meses frente a aquellos responden al tratamiento estándar, para mejorar la perfusión
que recibieron placebo, lo que demostró seguridad clı́nica35. Las periférica y mantener la función de los órganos (clase IIb, nivel de
limitaciones de este tratamiento son la necesidad de emplear dosis evidencia C)1. Se podrı́a considerar los vasopresores en pacientes con
muy elevadas de furosemida y la heterogeneidad en la concen- shock cardiogénico para aumentar la presión arterial y mantener la
tración de cloruro sódico utilizado, que va desde el 1,4 hasta el 7,5%. perfusión de los órganos vitales (clase IIb, nivel de evidencia B)1.
Esto sugiere que esta estrategia se debe reservar para pacientes con
congestión refractaria que reciban tratamiento diurético intensivo.
ALGORITMO TERAPÉUTICO DE LA SOBRECARGA HIDROSALINA
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Técnicas de ultrafiltración extracorpórea y diálisis peritoneal continua
ambulatoria Paciente hospitalizado

Las guı́as europeas de práctica clı́nica más recientes recomiendan El tratamiento de la sobrecarga hidrosalina del paciente
utilizar el tratamiento renal sustitutivo en pacientes con resistencia hospitalizado por ICA requiere una adecuada aproximación diag-
diurética y persistencia de la sobrecarga hidrosalina o con marcado nóstica y etiológica (sobrecarga hı́drica o redistribución vascular),
deterioro de la función renal (clase de recomendación IIa)1. una correcta valoración de la situación renal y hemodinámica
La ultrafiltración (UF) implica eliminar agua plasmática sistémica, y un conocimiento de las distintas opciones terapéuticas.
mediante una membrana semipermeable con gradiente de presión En los casos en los que predomine la sobrecarga hidrosalina, se
transmembrana36. Se puede realizar mediante las técnicas deberá administrar un tratamiento diurético intensivo, mientras
convencionales de hemofiltración, hemodiálisis y diálisis perito- que, si predomina la redistribución vascular, el tratamiento diurético
neal, o con dispositivos de UF con acceso venoso periférico. Entre tendrı́a que ser menos intensivo, combinándose con vasodilatado-
las potenciales ventajas de la UF, comparada con los diuréticos, res2 (tabla 2 del material adicional). En situaciones clı́nicas que se

Tabla 1
Grados de sobrecarga hidrosalina según un abordaje multiparamétrico

Variables Euvolemia Leve Moderada Grave

Variables clı´nicas
Ortopnea No 1 almohada 2 almohadas Continua
IY, cm <6 6-9 9-15 > 15
Crepitantes Ausente Bases < 50% > 50%
Edemas Ausentes Tobillos Rodillas > Rodillas
Ascitis No Mı́nima, no Moderada, susceptible A tensión, requiere punción
requiere punción de punción
Biomarcadores
CA125, U/ml < 20 20-34 35-99 > 100
BNP/NT-proBNP, pg/ml < 100/< 300 100-400/300-1.800 400-2.500/1.800-10.000 > 2.500/> 10.000
Ecografı´a pulmonar
Derrame pleural Ausente < 1 cm > 1 cm Atelectasia
Lı́neas B Ausente < 3 lı́neas por campo > 3 lı́neas en menos de > 3 lı́neas en 2 regiones
2 regiones por pulmón afectadas por pulmón afectadas
VExUS 0 1 2 3

BNP: péptido natriurético cerebral; CA125: antı́geno carbohidrato 125; IY: ingurgitación yugular; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral
tipo B; VExUS: ecografı́a de exceso venoso.

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acompañen de hipoperfusión tisular, se debe valorar la prescripción diuresis a las 6 h es < 100 ml/h, se recomienda duplicar la dosis de
de inótropos o vasopresores1 (tabla 2 del material adicional). furosemida en bolo, que se administrará cada 12 h (también se
En primer lugar, se debe establecer la gravedad de la sobrecarga puede iniciar una perfusión continua con la dosis total diaria, sin
hidrosalina del paciente (tabla 1), y conocer si este recibe o no exceder los 400-600 mg/dı́a), siendo estas medidas prioritarias en
tratamiento diurético de forma basal y en qué dosis. La escala los pacientes con disfunción renal2. El ensayo clı́nico PUSH-AHF
puntúa de 0 a 3 cada una de las 10 variables, siendo el puntaje total mostró que el tratamiento depletivo guiado por el sodio urinario
de 30. Para considerar la sobrecarga hidrosalina moderada o grave, frente al abordaje estándar se tradujo en una mayor natriuresis y
se requiere la presencia de, al menos, un valor máximo de cada diuresis, sin obtener diferencias en episodios clı́nicos (mortalidad
categorı́a (clı́nica, biomarcadores y ecográfica). El objetivo del total u hospitalizaciones por IC) a los seis meses41.
tratamiento debe ser intentar alcanzar la euvolemia del paciente,
aplicando la escala de evaluación de la sobrecarga hidrosalina
Bloqueo secuencial de la nefrona
(tabla 1), siendo un valor  4 el recomendable.
Se recomienda añadir un segundo diurético de forma precoz,
Diuréticos de asa principalmente si la sobrecarga hı́drica es muy patente, el paciente
lleva ya tratamiento previo con altas dosis de diuréticos de forma
El diurético fundamental para el abordaje inicial de la sobrecarga basal y no ha respondido de forma adecuada al bolo inicial1. En este
hidrosalina es furosemida por vı́a i.v.1,2,39 (clase I, nivel de evidencia escenario, podemos emplear diuréticos de acción distal, como
B). En pacientes a los que no se ha tratado previamente con HCTZ o clortalidona (no hay evidencia basada en ensayos para
diuréticos, la dosis inicial idónea es de 20-40 mg de furosemida i.v. clortalidona), o de acción proximal, como ACZ i.v. (si no es posible
en bolo1,2,39. En el caso contrario, los pacientes deberán recibir el su administración i.v., la administraremos v.o., con menor
doble de la dosis que toman habitualmente1,2,39. Se debe tener en evidencia). Se recomienda priorizar una tiacida en pacientes con
cuenta que los pacientes con enfermedad renal crónica, especial- tratamiento previo con furosemida ambulatoria a dosis  80 mg/
mente aquellos con estadios más avanzados (filtrado glomerular dı́a13 y en ausencia de hiponatremia. Se recomienda priorizar ACZ
estimado < 30 ml/min/1,73 m2), van a presentar concentraciones en pacientes tratados con dosis basales más bajas de furosemida
tubulares de diurético más bajas, con la consiguiente menor ambulatoria, y con valores elevados de bicarbonato e hipoclore-
respuesta, por lo que la dosis inicial debe ser entre 2 y 3 veces mia15,41. Es recomendable dar suplementos de potasio v.o. a los
superior a la de los pacientes con función renal normal2. pacientes tratados con tiacidas, principalmente a aquellos con
Antes de administrar el bolo de furosemida es recomendable valores de potasio en plasma < 4 mmol/l, teniendo precaución en
que el paciente miccione y vacı́e la vejiga. Inmediatamente los que tienen deterioro de la función renal.
después se le debe administrar el bolo de furosemida, y extraer La evaluación de la respuesta diurética se realizará de nuevo a
una muestra de orina a las 2 h, con el fin de analizar los valores de las 24 horas2. Deberı́a incluir la evolución clı́nica, diuresis,
sodio en orina1. Valores de sodio en orina < 70 mmol/l sugieren ecografı́a y biomarcadores. Si no hay mejorı́a clı́nica y la diuresis
una respuesta diurética insuficiente a la dosis inicial adminis- es < 100 ml/h, se debe doblar la dosis de furosemida i.v.
trada1,2,40. También debemos evaluar la diuresis a las 6 h, manteniendo el segundo diurético13,15. Si la evolución clı́nica y
considerando una escasa respuesta diurética valores < 100- el ritmo de diuresis son adecuados (> 100 ml/h), se debe mantener
150 ml/h2. Si el sodio urinario a las 2 h es < 70 mmol/l o la el tratamiento pautado. A las 48 h, haremos una evaluación

Figura 4. Algoritmo del abordaje de la sobrecarga hidrosalina en hospitalización. ACZ: acetazolamida; ERCA: enfermedad renal crónica avanzada; HCTZ:
hidroclorotiacida; i.v.: intravenoso; Na: sodio; SSH: suero salino hipertónico.

Cómo citar este artı́culo: Llàcer P, et al. Consenso sobre el abordaje de la sobrecarga hidrosalina en insuficiencia cardiaca aguda.
Recomendaciones SEMI/SEC/S.E.N. Rev Esp Cardiol. 2024. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2024.01.003
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multiparamétrica de la congestión. En caso de mejorı́a o resolución Tabla 2

de la congestión, se procederá a una desescalada en el tratamiento Escenarios en los que se recomienda priorizar un tratamiento determinado
depletivo. Si, por el contrario, la respuesta no es satisfactoria, se Escenario Tratamiento que priorizar
recomienda asociar un tercer diurético (tiacida o ACZ, según la Normonatremia Tiacidas
elección inicial).
Alcalosis metabólica hipoclorémica Acetazolamida
A las 72 h, realizaremos una nueva evaluación y repetiremos los
Hipopotasemia Antialdosterónicos
mismos procedimientos.
(si FGE > 30 ml/min/1,73 m2)
En caso de persistencia de la sobrecarga hı́drica, se podrı́a
Hiponatremia Suero salino hipertónico
considerar un cuarto diurético (acuarético) o el tratamiento Tolvaptán
diurético intensivo más infusión de SSH. Ambas estrategias serán
Bajo gasto Inótropos
prioritarias en el caso de hiponatremia, evitando en esta situación
el empleo de tiacidas. FGE: filtrado glomerular estimado.
Cabe resaltar que los pacientes hospitalizados en tratamiento
i.v. depletivo deben tener un control de constantes y balance respuesta satisfactoria pero más lenta y cuando exista una
hı́drico cada 8 h, con control de peso diario, sin ser precisa una cardiopatı́a que predisponga a mayor riesgo de congestión (por
restricción estricta de sal y agua. ejemplo, pacientes con regurgitación tricuspı́dea grave), se podrı́a
Si, tras tomar todas estas medidas y descartar otras causas mantener la tiacida o la ACZ de manera crónica a dosis más bajas.
corregibles de refractariedad, como bajo gasto o transgresión Si, por el contrario, persiste la sobrecarga hı́drica, aumentaremos la
dietética durante el ingreso, el paciente aún presenta datos de dosis del segundo diurético o, si ya está en dosis plenas,
sobrecarga de volumen que no se han resuelto o riesgo vital, se administraremos un tercer diurético (tiacidas, ACZ o ARM). En
debe plantear el uso de técnicas de UF1,37,42. En caso de que el caso de hiponatremia y predominio de sobrecarga hı́drica tisular, el
paciente no sea subsidiario de estos tratamientos agresivos, se empleo de iSGLT2 debe ser una prioridad. Cuando, además de
aplicará medidas paliativas orientadas a disminuir los sı́ntomas. predominio de sobrecarga de volumen tisular, coexista hipona-
La figura 4 recoge el algoritmo de hospitalización expuesto. tremia, los acuaréticos (tolvaptán 15-30 mg/dı́a o urea 15-30 g/
dı́a) son fármacos para considerar. La tabla 2 recoge los escenarios
en los que se deberı́a priorizar cada tratamiento.
Paciente ambulatorio Es necesario que todo paciente en tratamiento con un régimen
diurético intensivo (bloqueo múltiple de la nefrona o tratamiento
La evidencia sobre el tratamiento de la sobrecarga hı́drica en el parenteral) tenga un estrecho seguimiento clı́nico y bioquı́mico.
ámbito ambulatorio es menor. En primer lugar, habrá que establecer Las modificaciones del tratamiento diurético en estos pacientes
la gravedad, y distribución regional y compartimental del exceso necesitan un control estrecho durante la semana posterior, que
hı́drico de cada paciente utilizando un abordaje multiparamétrico debe priorizar el control de la función renal y los electrolitos1. En
(figura 1). En pacientes que no muestren datos de exceso de volumen los pacientes con congestión persistente, pese a las medidas
o congestión, se recomienda prescribir a la baja el tratamiento descritas, se iniciará pauta de tratamiento parenteral en una
diurético de forma gradual, y solo plantear la retirada en aquellos unidad especializada, con una logı́stica que permita su adminis-
euvolémicos que hayan permanecido al menos seis meses sin tración ambulatoria. En el caso de que no se disponga de estas
ninguna descompensación y con tratamiento diurético oral estable unidades y no haya experiencia en el abordaje de estos pacientes
(40-80 mg de furosemida) (clase I, nivel de evidencia B)1,43. Es muy por parte del equipo de atención primaria, será necesario remitirlos
importante la educación y empoderamiento del paciente en el a urgencias hospitalarias para que reciban tratamiento parenteral.
abordaje del esquema diurético ambulatorio. Los pacientes con congestión grave deberán recibir tratamiento
Siguiendo el esquema del paciente hospitalizado, en el parenteral, ya sea por vı́a s.c., ya i.v., priorizando esta siempre que
ambulatorio también deberemos diferenciar si la sobrecarga la situación clı́nica y logı́stica lo permita. Las dosis de furosemida
hidrosalina es leve, moderada o grave. Para ello, debemos emplear s.c. pueden oscilar entre 20-40 mg/dı́a hasta bombas elastoméricas
puntuaciones de congestión que incluyan variables clı́nicas, de 80-250 mg/dı́a durante 3-5 dı́as en los casos de mayor gravedad
biomarcadores y pruebas de imagen (tabla 1). o con dificultad de acceso a las unidades de IC. Las dosis de
Los diuréticos de asa son los primeros fármacos que emplear2, furosemida i.v. pueden oscilar entre bolos de 80 mg hasta la
sabiendo que hay que ajustar la dosis según la exposición previa a
estos y la situación clı́nica del paciente1.
Tabla 3
En pacientes con congestión leve o moderada sin tratamiento
Acciones que realizar en la revaluación precoz
diurético previo, iniciaremos tratamiento con furosemida v.o. a
dosis de 40-80 mg/dı́a y lo revaluaremos en una semana. Si el Variable A los 7-14 dı́as
paciente ya tomaba diuréticos, aumentaremos la dosis de Escala de congestión clı´nica U
furosemida hasta 120 mg/dı́a v.o., repartidos en 2 tomas. En el POCUS U
caso de que ya esté tomando  120 mg de furosemida v.o. al dı́a, VExUS
bloquearemos la nefrona a otros niveles, añadiendo un segundo
LUS
diurético (HCTZ, ACZ o ARM). Deberá ajustarse la dosis de HCTZ a la
FGR, Na/Cl/K U
función renal (filtrado glomerular estimado > 50 ml/min/1,73 m2:
Hemograma
25 mg dı́a; 20-50 ml/min/1,73 m2: 50 mg dı́a y < 20 ml/min/1,73 U

m2: 100 mg/dı́a)13,14. La dosis inicial de ACZ será de 250 mg/dı́a CA125 U
v.o., siendo la dosis máxima de 500 mg/dı́a v.o.44. Se priorizará el PN U
empleo de tiacidas como segundo diurético, excepto en los Iones en orina U
pacientes con alcalosis metabólica hipoclorémica, para los que UACR U
la ACZ es la primera opción45. En caso de hipopotasemia asociada,
CA125: antı́geno carbohidrato 125; Cl: cloro; FGR: filtrado glomerular renal; K:
se puede valorar los ARM como ahorradores de potasio. potasio; LUS: ecografı́a pulmonar; Na: sodio; PN: péptidos natriuréticos;
Ante una descongestión efectiva precoz, se retirará el segundo POCUS: ecografı́a a pie de cama; UACR: cociente albúmina creatinina en orina;
diurético y se mantendrá la dosis basal de furosemida. En caso de VExUS: ecografı́a de exceso venoso.

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Tabla 4
Escala de congestión clı́nica

Variables Euvolemia Leve Moderada Grave

Ortopnea No 1 almohada 2 almohadas Continua

Ingurgitación yugular, cm <6 6-9 9-15 > 15
Crepitantes Ausente Bases < 50% > 50%
Edemas Ausentes Tobillos Rodillas > Rodillas
Ascitis No Mı́nima, no requiere punción Moderada, susceptible de punción A tensión, requiere punción

perfusión de 125 mg o 250 mg/dı́a (con o sin SSH) para los casos Dentro de las opciones disponibles en los pacientes resistentes a
más graves. las pautas ambulatorias, se valorará el uso de técnicas de UF, como
Los pacientes requieren de una revaluación precoz, clı́nica, la hemodiálisis o la diálisis peritoneal, ası́ como el soporte
analı́tica y ecográfica durante la primera semana. La tabla 3 circulatorio. Se debe considerar el soporte circulatorio mecánico
recapitula las acciones necesarias en esta evaluación temprana. La o el trasplante cardiaco en pacientes seleccionados con IC avanzada
puntuación de congestión clı́nica valora de 0 a 3 cada una de las refractaria a tratamiento médico optimizado. En el caso de que el
5 variables, con un puntaje máximo de 15. Serı́a recomendable que paciente no sea subsidiario de estos tratamientos, se optará por
el paciente presentase en los controles un puntaje  2 (tabla 4). aplicar medidas paliativas para disminuir los sı́ntomas. La figura 5
En general, es preferible que este tipo de abordaje parenteral se recoge el algoritmo ambulatorio expuesto.
haga en un entorno ambulatorio (consulta externa, hospital de dı́a,
o unidad de IC o cardiorrenal), siempre y cuando el paciente no
presente criterios de hospitalización, como disnea de reposo, Limitaciones
insuficiencia respiratoria aguda, inestabilidad hemodinámica o
ausencia de respuesta a pautas parenterales ambulatorias. El presente documento de consenso presenta varias limitacio-
Se puede llegar finalmente a una situación de resistencia o nes. En primer lugar, carece de representación de atención
refractariedad a las medidas adoptadas. Antes de establecer esta primaria en su elaboración. En segundo lugar, su implementación
alteración, deberemos descartar otras causas, como son: un mal podrı́a verse limitada en entornos de atención médica donde no se
cumplimiento de las medidas higienicodietéticas, la falta de haya adoptado la valoración multiparamétrica de la sobrecarga
adherencia al tratamiento, la hipoperfusión renal por excesivo uso hidrosalina. En tercer lugar, el abordaje de la IC está en constante
de vasodilatadores o un componente de bajo gasto en pacientes evolución y requiere actualización continua. Por último, se necesita
con disfunción del ventrı́culo izquierdo que puedan beneficiarse de estudios futuros para desvelar si existen estrategias diuréticas
tratamiento inotrópico, entre otros. diferenciadas entre sexo.

Figura 5. Algoritmo del abordaje de la sobrecarga hidrosalina en pacientes ambulatorios. ACZ: acetazolamida; ARM: antagonistas de los receptores
mineralocorticoides; ERCA: enfermedad renal crónica avanzada; HCTZ: hidroclorotiacida; i.v.: intravenoso; s.c.: subcutáneo; SF: solución fisiológica; SSH: suero
salino hipertónico; UF: ultrafiltración; v.o.: vı́a oral.

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Recomendaciones SEMI/SEC/S.E.N. Rev Esp Cardiol. 2024. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2024.01.003
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ANEXO. MATERIAL ADICIONAL 29. van der Aart-van der Beek AB, de Boer RA, Heerspink HJL. Kidney and heart
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Se puede consultar material adicional a este artı́culo en su 2022;18:294–306.
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versión electrónica disponible en https://doi.org/10.1016/j.recesp. sodium and glucose handling in patients with acute heart failure. Eur J Heart Fail.
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