UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE DURANGO

MEDICINA GENERAL

PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN

ÁREA CLÍNICA

“MANEJO HEMODINÁMICO DE LA SEPSIS”

ALUMNOS: LECHUGA SANTOS AXEL IVAN, MATA GONZALEZ

ATHZIRY JAQUELINE, MELENDEZ AVILA SHERLIN CRISEL,
RODRIGUEZ MURILLO IVANA, SANTOS PEÑA JESUS BOLIVAR

ASESOR: DR. ALAN DOMINGUEZ RAMIREZ

GRADO Y GRUPO: 6ºE

1
MANEJO HEMODINÁMICO DE LA SEPSIS

Identificación

La sepsis, una respuesta desregulada del cuerpo a una infección, representa un

desafío crucial en la atención médica moderna. Esta afección puede llevar a
disfunción orgánica y fallo multiorgánico si no se trata de manera efectiva, lo que
resulta en un alto riesgo de morbimortalidad. A pesar de la disponibilidad de
tratamientos como el tratamiento antibiótico y el soporte hemodinámico, la
optimización del manejo hemodinámico en pacientes con sepsis sigue siendo un
área de investigación crucial. El enfoque en la evaluación hemodinámica, la
fluidoterapia y el uso adecuado de vasopresores e inotrópicos es fundamental para
mejorar los resultados clínicos y la supervivencia en estos pacientes. Por lo tanto,
identificar estrategias efectivas para optimizar el manejo hemodinámico en
pacientes con sepsis es esencial para mejorar la calidad de la atención y reducir la
morbimortalidad asociada con esta condición. (6)

Análisis
La sepsis se define como una afección grave y posiblemente mortal producida por el
mismo sistema inmunitario al reaccionar de manera extrema a una infección, donde
éste puede ocasionar daño a los tejidos u órganos del cuerpo por lo que se
considera una emergencia médica. Cualquier persona puede sufrir de sepsis,
incluso infantes, mujeres embarazadas y adultos mayores.
Tenemos la suficiente evidencia científica para afirmar que la aplicación precoz y
dirigida de una serie de medidas diagnóstico-terapéuticas las cuales pueden mejorar
de manera significativa la supervivencia; entre estas se encuentran el tratamiento
antibiótico y soporte hemodinámico adecuado (1).
El soporte hemodinámico es una parte importante del tratamiento que se debe
realizar durante la primera hora del shock séptico y del cual el médico es

2
responsable de administrar cristaloides a ritmo de 30ml/kg/hora para mejorar la
supervivencia de nuestro paciente(1).

Introducción:

El manejo hemodinámico de la sepsis representa un desafío crucial en la atención

médica moderna. La sepsis, una respuesta desregulada del cuerpo a una infección,
puede llevar a disfunción orgánica y fallo multiorgánico si no se trata de manera
efectiva. Exploramos las estrategias clave para optimizar la perfusión tisular y
estabilizar la función cardiovascular en pacientes con sepsis, con un enfoque en la
evaluación hemodinámica, la fluidoterapia y el uso adecuado de vasopresores e
inotrópicos

Objetivo general

Identificar la manera adecuada de cómo se debe de realizar la estabilización

hemodinámica en los pacientes con sepsis, así como su personalización para cada
paciente.

Objetivos específicos

● Conocer de qué manera se realiza la estabilización hemodinámica

adecuadamente.
● Describir qué incluye cada paso que se realiza en la estabilización.
● Describir la manera de personalizar la estabilización hemodinámica en
pacientes con sepsis.

Justificación

En 2016, la sepsis se definió como "una disfunción orgánica potencialmente mortal

causada por una respuesta inmunitaria desregulada a la infección" (7). Al existir esta
respuesta desregulada, hay una pérdida de equilibrio fisiológico, esto entre la
proinflamación y la antiinflamación.

La estabilización hemodinámica adecuada juega un papel importante en los

pacientes enfermos.

3
El poder personalizar la estabilización hemodinámica hará que se pueda brindar un
mejor y efectivo manejo en los pacientes con sepsis, obteniendo mejores resultados.

Hipótesis
Se formula la hipótesis de que la implementación de un enfoque integral y
multidisciplinario en el manejo hemodinámico de la sepsis, que incluya la
optimización de la precarga, poscarga, contractilidad cardíaca y resistencias
vasculares periféricas, resultará en una mejora significativa en los desenlaces
clínicos de los pacientes. Se espera que este enfoque personalizado, que tenga en
cuenta las características fisiopatológicas específicas de la sepsis en cada individuo,
logre una estabilización hemodinámica más rápida y efectiva, reduciendo la
progresión a formas más graves de shock séptico y disfunción orgánica (4).

Además, se anticipa que este abordaje integral conducirá a una reducción en la

duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital,
una disminución en la necesidad de terapias de soporte circulatorio avanzadas, una
menor incidencia de daño orgánico irreversible y finalmente, una disminución en la
mortalidad asociada a la sepsis (5).

Este estudio se propone evaluar la viabilidad y efectividad de este enfoque

novedoso en el manejo hemodinámico de la sepsis, así como su impacto en los
resultados a corto y largo plazo de los pacientes. Se pretende comparar este
abordaje integral con las prácticas convencionales actuales, con el objetivo de
generar evidencia sólida que respalde la adopción de este enfoque como estándar
de atención en el tratamiento de la sepsis y el shock séptico en entornos clínicos
reales (5).

Marco teórico
La sepsis y el shock séptico representan desafíos significativos en la medicina
crítica, con una alta tasa de mortalidad y la necesidad de un manejo clínico
cuidadoso. La monitorización hemodinámica es una herramienta vital en este
proceso, ya que permite a los médicos evaluar la función cardiovascular y guiar la
terapia de resucitación. Los parámetros clave incluyen la presión arterial, la
frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco y la saturación de oxígeno, que juntos

4
proporcionan una imagen del estado hemodinámico del paciente. Un primer paso
obligado en la evaluación inicial del paciente crítico es determinar la idoneidad del
estado de perfusión de los tejidos. La presencia y/o persistencia de disoxia celular
va a ser un factor fundamental en el desarrollo de lesiones orgánicas, fracaso
multiorgánico y, eventualmente, la muerte del individuo. Lo que habitualmente
conocemos como inestabilidad hemodinámica suele referirse a la presencia de
signos clínicos sugestivos de hipoperfusión (alteración del sensorio, pobre relleno
capilar, etc.), y, sobre todo, a la presencia de hipotensión arterial. Ahora bien, en los
últimos años la evidencia de que la presencia de hipoperfusión aun en ausencia de
hipotensión y/o de estos signos clínicos, a lo que se denomina shock oculto o
compensado, se asocia también a cifras significativamente elevadas de
morbimortalidad ha llevado a un mayor esfuerzo por detectar dichas situaciones de
hipoperfusión. En el paciente crítico, hablaremos de shock, o insuficiencia
cardiovascular, cuando tengamos evidencia de hipoperfusión tisular. La incapacidad
para mantener la adecuada perfusión de los tejidos va a provocar un incremento en
la extracción de oxígeno a nivel microcirculatorio, así como el inicio de las vías
anaerobias a fin de mantener la respiración celular. Así, en nuestra práctica clínica,
hablaremos de situación de shock cuando detectemos una disminución de las
saturaciones venosas de oxígeno y/o una elevación del lactato sérico, más allá de la
presencia o no de hipotensión arterial. Los principales determinantes de la llegada
de oxígeno a los tejidos son (a) la presión de perfusión y (b) el transporte global de
oxígeno. El proceso de reanimación hemodinámica, mediante la manipulación de
estas variables de presión y flujo, buscará restaurar el equilibrio entre transporte
(DO2) y consumo (VO2) de oxígeno a los tejidos, con la consiguiente reversión de la
anaerobiosis. La corrección del estado de disoxia debería conseguirse cuanto antes,
puesto que la duración del daño va a condicionar el mayor desarrollo de fracaso
orgánico, con consecuencias directas sobre el pronóstico del individuo. El manejo
hemodinámico en la sepsis se centra en la optimización de la precarga, poscarga,
contractilidad cardíaca y resistencias vasculares periféricas. La precarga se refiere
al volumen de sangre en el ventrículo al final de la diástole, y su optimización es
crucial para garantizar que el corazón funcione de manera eficiente. La poscarga es
la resistencia contra la cual el corazón debe bombear, y su ajuste puede mejorar la
perfusión de órganos. La contractilidad cardíaca se relaciona con la fuerza de
contracción del corazón, y las resistencias vasculares periféricas son indicativas de

5
la tensión en los vasos sanguíneos fuera del corazón. La ecocardiografía es una
herramienta fundamental en la evaluación de la función cardíaca y la hemodinámica,
proporcionando mediciones clave para entender la fisiología cardiovascular.8 La
evaluación del llenado ventricular izquierdo mediante el Doppler tisular permite
determinar la presión de llenado del ventrículo izquierdo (VI), utilizando la relación
E/e’. Valores de E/e menores a 8 sugieren presiones normales, mientras que valores
mayores a 15 indican presiones elevadas de llenado del VI. La presión media de la
cuña capilar pulmonar (PCWP) es un indicador de la precarga del VI y se calcula
utilizando la fórmula de Nagueh, donde la velocidad de la onda E y la onda e’ son
componentes clave. Sin embargo, su precisión puede disminuir en condiciones
como estenosis mitral o prótesis valvulares mitrales. La resistencia vascular
sistémica (RVS) se evalúa mediante ecocardiografía, utilizando la presión arterial
media (PAM), la presión diastólica arterial (PAD) estimada y el gasto cardíaco (GC).
Esta medida proporciona información importante sobre la función vascular periférica.
El ultrasonido pulmonar es una técnica complementaria para evaluar la congestión
pulmonar. La visualización de artefactos, como líneas B en modo B, indica la
presencia de líquido o consolidaciones en el parénquima pulmonar, lo que sugiere
congestión pulmonar. Protocolos específicos de exploración ayudan a estandarizar
esta evaluación, con recomendaciones de puntos de exploración tanto ventrales
como laterales en el tórax del paciente. Un enfoque integral y multidisciplinario para
el manejo de la sepsis puede incluir estrategias como la administración de fluidos
para optimizar la precarga, el uso de medicamentos vasoactivos para ajustar la
poscarga y la contractilidad, y el monitoreo continuo para ajustar el tratamiento
según sea necesario. Este enfoque puede mejorar los desenlaces clínicos,
reduciendo la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, disminuyendo la
necesidad de terapias de soporte circulatorio avanzadas, y potencialmente
disminuyendo la mortalidad asociada a la sepsis8.

Diseño

El método de estudio que se empleará en el presente documento es de tipo

explicativo-cualitativo, donde se pretende explicar el cómo se lleva a cabo el manejo
hemodinámico de la sepsis, desde el manejo precoz en las primeras horas, así
como el mantenimiento del tratamiento.

6
Tomando en consideración que como objetivo de la investigación se tiene el mejorar
el tratamiento a partir de este manejo, para a partir de esto se realicen
adecuaciones en cada paciente, favoreciendo de esta manera la disminución de la
mortalidad por sepsis.

Materiales y métodos

Se realizaron revisiones bibliográficas de artículos en bases de datos cómo Unirioja,

Elsevier, MSDManuals, Scielo así cómo en Google Académico, con base en los
términos “sepsis”, “haemodynamic management”, “haemodynamic sepsis”, así cómo
en artículos identificados por búsqueda manual. Se incluyeron los artículos de
cualquier diseño, sin limitaciones de idioma y con fecha de publicación entre 2019 a
2024.

Metodología de la investigación

Se realizó un estudio de tipo explicativo con análisis cualitativo, en donde mediante

la revisión de manera detallada, selectiva y crítica se tomaron numerosos artículos
para su recopilación, en los cuales encontramos información de relevante
importancia sobre el objetivo planteado, esté siendo el correcto manejo
hemodinámico de la sepsis.

De igual manera se analizó cuáles herramientas son de utilidad en la terapia de

estos pacientes, para adoptar un enfoque integral, multidisciplinario e individualizado
en cada uno de ellos, dependiendo de las necesidades que requieran ser
solventadas en las diversas circunstancias, para que con esta investigación
realizada de manera detallada, pueda haber un mejoramiento en cuanto a la
efectividad al momento de tratar con estos casos, los cuales representan un tema
de interés en el área de la salud, esto debido a que existe un alto nivel de mortalidad
en la población.

7
 Resultados

En general, la estabilización hemodinámica oportuna y adecuada puede mejorar

significativamente el pronóstico de los pacientes con sepsis.
Estudios han demostrado que la implementación de protocolos de sepsis y la
atención temprana por parte de equipos multidisciplinarios pueden reducir la
mortalidad por sepsis.

El monitoreo hemodinámico básico de un paciente en shock séptico debe incluir la

presión arterial invasiva, el trazado electrocardiográfico, y la oximetría de pulso,
además del monitoreo de la perfusión sistémica. Consisten en variaciones
controladas de la precarga y se evalúa su efecto sobre marcadores indirectos del
volumen eyectivo del corazón tales como la presión de pulso, o señales de doppler
obtenidos ultrasonográficamente a nivel de la válvula aórtica.
La gran mayoría de los pacientes requiere algún método de evaluación del volumen
circulante efectivo para guiar la administración de fluidos, y una fracción menor de
pacientes puede requerir la medición o estimación del gasto cardiaco, o de la
contractilidad.
Es bien conocido que la primera línea de tratamiento en el shock séptico es la
expansión de volumen. 10

Gasto Cardíaco:
La medición del gasto cardiaco también se emplea con frecuencia en la reanimación
de los pacientes con shock séptico de mayor gravedad. El estándar para su
medición es la termodilución obtenida a partir del catéter de arteria pulmonar
(catéter de Swan - Ganz).
Basado en la evidencia actual, las alternativas técnicas que permiten medir el gasto
cardiaco de manera relativamente confiable son la ecocardiografía, la termodilución
transcardiopulmonar mediante catéter PICCO, y la dilución de un bolo de litio
(LIDCO).9

8
Monitoreo de la perfusión:
En la evaluación inicial se debe priorizar la perfusión periférica y la medición del
lactato plasmático (una medición en sangre venosa periférica es igualmente
confiable).
El monitoreo de la perfusión debe complementarse con la medición de la SvcO2 y
de la diuresis.9

Administración de fluidos:
Desde el punto de vista de la temporalidad de la administración de fluidos la
estrategia más racional desde el punto de vista fisiopatológico y también de acuerdo
a la evidencia reciente es focalizar la administración de fluidos en las primeras horas
de reanimación y restringir su uso una vez que se ha logrado revertir la
hipoperfusión. 9

Drogas vasoactivas e inótropos

Las catecolaminas vasopresores más empleadas son dopamina, noradrenalina, y

adrenalina. Todas estas drogas tienen un efecto alfa adrenérgico en grado variable.

Dopamina: Parece efectiva en aumentar la presión arerial media (PAM) en pacientes

que permanecen hipotensos, pese a una expansión óptima de volumen. Este
aumento de PAM está asociado a un aumento del gasto cardíaco.

Noradrenalina: Tiene sólo moderada actividad beta 1 e intensa actividad alfa

adrenérgica. La experiencia clínica sugiere fuertemente que puede aumentar la PAM
sin deteriorar el gasto cardiaco ni las funciones orgánicas. Se ha empleado la
noradrenalina en dosis desde 0,01 hasta 3,3μg/kg/mm. En general, la droga
aumenta el gasto cardiaco entre 10 a 20%, y el volumen sistólico en 10 a 15%.

Adrenalina: Esta droga puede aumentar la PAM en pacientes que no responden a

agentes tradicionales, especialmente por su intenso estímulo inotrópico y
vasoconstrictor. Por ello, en diversos protocolos tradicionales se emplea como droga

9
de rescate. Sin embargo, debido a sus efectos negativos en el consumo de oxígeno
miocárdico, su arritmogenicidad, su potencial impacto negativo en flujo esplácnico, y
su tendencia a aumentar las concentraciones de lactato, su uso como rescate tiene
poco sustento.

Catecolaminas: Los estudios clínicos muestran que su efecto vasopresor es muy

potente y que permite reducir fuertemente los requerimientos de catecolaminas. Sin
embargo, no está claro que este efecto sea una ventaja pues se han descrito
numerosos casos de eventos isquémicos gatillados por vasopresina, así como
importantes caídas del gasto cardiaco, particularmente en dosis altas. Deben
emplearse dosis muy bajas (0,02 unidades/min), y fijas.9

Inótropos: El inótropo más empleado es la dobutamina, droga con la cual existe una
larga experiencia y cuya seguridad está bien establecida. En general se recomienda
utilizar inótropos cuando existan evidencias de bajo débito con aumento de
presiones intracardiacas, y/o una disminución importante de la contractilidad,
asociados a la presencia de hipoperfusión que no responde a la reanimación inicial
con fluidos y vasopresores. una dosis baja entre 2,5 y 5ug/kg/min es suficiente para
mejorar la contractilidad y no se asocia a taquiarritmias u otros efectos adversos.

Corticoides: Está bien establecido que dosis moderadas de hidrocortisona entre 200
a 300mg/día aumentan la reactividad vascular y permiten disminuir los
requerimientos de vasopresores. Asimismo, estas dosis tienen un importante efecto
antiinflamatorio que puede evidenciarse por una disminución de los marcadores
clínicos de respuesta inflamatoria. Sin embargo, la evidencia actual no indica que
disminuya la mortalidad ni la morbilidad.9
Está bien establecido que dosis moderadas de hidrocortisona entre 200 a
300mg/día aumentan la reactividad vascular y permiten disminuir los requerimientos
de vasopresores.

Hemofiltración de alto volumen (HFAV):

La HFAV permite reducir el requerimiento de vasopresores y acelera el aclaramiento
del lactato y la corrección de las alteraciones microcirculatorias. 10

10
Conclusión:
El manejo hemodinámico oportuno y adecuado es crucial para el pronóstico de los
pacientes con sepsis. La implementación de protocolos de sepsis y la atención
temprana por equipos multidisciplinarios pueden reducir la mortalidad.

HFAV fue el mejor tratamiento para el manejo hemodinámico de la sepsis, ya que

ofrece una serie de beneficios, como la reducción de la necesidad de vasopresores,
la mejora de la perfusión microvascular y la disminución de la inflamación, que la
convierten en una herramienta valiosa en el manejo de esta grave enfermedad.

Puntos clave:
* Reanimación inicial:
* Estabilización hemodinámica.
* Monitoreo hemodinámico y de la perfusión.
* Expansión de volumen.
* Monitoreo avanzado:
* Gasto cardíaco.
* Perfusión tisular.
* Fármacos:
* Vasopresores: dopamina, noradrenalina, adrenalina.
* Inótropos: dobutamina.
* Corticoides: hidrocortisona.

11
 RESUMEN

MANEJO HEMODINÁMICO DE LA SEPSIS

Palabras clave

Manejo hemodinámico, sepsis, estabilización, disoxia, monitoreo hemodinámico,

sepsis hemodinámica.

Introducción

La sepsis, una respuesta desregulada del cuerpo a una infección, representa un

desafío crucial en la atención médica moderna. Esta afección puede llevar a
disfunción orgánica y fallo multiorgánico si no se trata de manera efectiva, lo que
resulta en un alto riesgo de morbimortalidad.

Objetivo

Identificar la manera adecuada de cómo se debe de realizar la estabilización

hemodinámica en los pacientes con sepsis, así como su personalización para cada
paciente.

Material y métodos

Se realizó un estudio de tipo explicativo con análisis cualitativo, en donde mediante

la revisión de manera detallada, selectiva y crítica se tomaron 18 artículos para su
recopilación.

Resultados

En general, la estabilización hemodinámica oportuna y adecuada puede mejorar

significativamente el pronóstico de los pacientes con sepsis.

El monitoreo hemodinámico básico de un paciente en shock séptico debe incluir la

presión arterial invasiva, el trazado electrocardiográfico, y la oximetría de pulso,
además del monitoreo de la perfusión sistémica.

12
Conclusiones

La sepsis se define como una respuesta desregulada a una infección, la cual nos
puede llevar a una disfunción orgánica letal. La finalidad de la reanimación
hemodinámica es principalmente restaurar el equilibrio entre el transporte y el
consumo de oxígeno en los tejidos, y gracias a esto buscar la reversión de la disoxia
para evitar el fracaso orgánico.

En el manejo hemodinámico de la sepsis se busca optimizar la precarga, poscarga,

contractilidad cardiaca, así como las resistencias vasculares periféricas.

SUMMARY

HEMODYNAMIC MANAGEMENT OF SEPSIS

Keywords.

Hemodynamic management, sepsis, stabilization, dysoxia, hemodynamic

monitoring, hemodynamic sepsis.

Introduction

Sepsis, a dysregulated response of the body to infection, represents a crucial

challenge in modern medical care. This condition can lead to organ dysfunction and
multiorgan failure if not effectively treated, resulting in a high risk of morbidity and
mortality.

Objective

To identify the appropriate manner in which hemodynamic stabilization should be

performed in patients with sepsis, as well as its customization for each patient.
Material and methods An explanatory study with qualitative analysis was carried out,
where 18 articles were taken for compilation by means of a detailed, selective and
critical review.

Results In general, timely and adequate hemodynamic stabilization can significantly

improve the prognosis of patients with sepsis. Basic hemodynamic monitoring of a

13
patient in septic shock should include invasive blood pressure, electrocardiographic
tracing, and pulse oximetry, in addition to systemic perfusion monitoring.
Conclusions

Sepsis is defined as a dysregulated response to infection, which can lead to lethal

organ dysfunction. The purpose of hemodynamic resuscitation is primarily to restore
the balance between oxygen transport and consumption in the tissues, and thanks to
this seeks the reversal of dysoxia to avoid organic failure. In the hemodynamic
management of sepsis, the aim is to optimize preload, afterload, cardiac contractility,
as well as peripheral vascular resistance.

14
 BIBLIOGRAFÍA

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