Instruction manuals y insuficiencia cardíaca aguda">
Insuficiencia Cardiaca Aguda
Insuficiencia Cardiaca Aguda
Insuficiencia Cardiaca Aguda
DOCUMENTO DE CONSENSO
CORRESPONDENCIA: Los servicios de urgencias (SU) son una parte esencial en las distintas fases de manejo
Pere Llorens Soriano de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA), ya que la rápida evaluación y actuación ante
Servicio de Urgencias distintos eventos determinan el pronóstico; muchos de los tratamientos empleados en
Hospital General Universitario esta fase precoz pueden modificar la evolución de la enfermedad; y la correcta clasifica-
C/ Pintor Baeza, nº 12 ción y estratificación del riesgo de estos pacientes puede facilitar el mejor tratamiento.
03010 Alicante
Las diferentes guías que se han elaborado en los últimos años no especifican el trata-
E-mail: llorens_ped@gva.es
miento precoz, ni a nivel extrahospitalario ni en las primeras 6-12 horas de su llegada a
FECHA DE RECEPCIÓN: los SU hospitalarios. Basándonos en la evidencia actual, en las distintas guías publicadas
23-11-2010 y en la experiencia adquirida, el grupo ICA-SEMES ha desarrollado este documento con
el objetivo de presentar aspectos prácticos relevantes para ayudar a los urgenciólogos en
FECHA DE ACEPTACIÓN: la valoración inicial de esta enfermedad y facilitar la elección de las mejores opciones
1-2-2011 terapéuticas en el manejo de la ICA en los SU. [Emergencias 2011;23:119-139]
CONFLICTO DE INTERESES: Palabras clave: Insuficiencia cardiaca aguda. Servicio de urgencias. Tratamiento.
Ninguno
P. Llorens et al.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS, EMERGENCIAS Y UNIDADES ADSCRITAS
por lo que finalmente sólo pueden ser diagnosti- mente los pacientes con valores más elevados pa-
cados de probable ICA a su llegada6. dezcan una enfermedad más avanzada y tengan
Una vez realizado el diagnóstico de probabili- un peor pronóstico19. Por todo ello, deberá tener-
dad de ICA, es fundamental siempre identificar: se en cuenta esta condición a la hora de decidir el
1) si es el primer episodio (de novo) o bien una destino final del paciente y comentar con el pa-
descompensación de una insuficiencia cardiaca ciente y familia el pronóstico a corto plazo. Ade-
crónica, 2) valoración de la función ventricular más, dado que la cardiopatía isquémica es la cau-
(conservada o disminuida), 3) identificar la etiolo- sa subyacente de un elevado número de casos de
gía de la insuficiencia cardiaca y 4) determinar los ICA, en algunos casos de ICA con elevación de
factores precipitantes de la descompensación. troponinas se puede plantear el diagnóstico dife-
rencial con el síndrome coronario agudo.
– Péptidos natriuréticos: el propéptido natriuré-
Pruebas complementarias tico tipo B N-terminal (NT-proBNP) aporta una in-
formación complementaria en la evaluación clíni-
En urgencias se han de solicitar las siguientes ca. Aunque el péptido natriurético tipo B (BNP) y
pruebas complementarias: el NT-proBNP se han considerado equiparables,
– Hemograma: la anemia se ha evidenciado difieren en su vida media biológica (en el NT-
como factor de riesgo de mortalidad, de hospitali- proBNP es de 60-120 minutos y en el BNP es de
zación y gravedad, y además puede ser el desen- 25 minutos20), por lo que recomendamos la deter-
cadenante de ICA13. Bioquímica con glucosa, urea, minación del NT-proBNP en los SU. La importan-
creatinina, sodio, potasio y pruebas hepáticas. cia de su determinación en los SU se justifica por:
– Tiempos de coagulación: en pacientes con 1. Valor diagnóstico: su elevado valor predicti-
anticoagulación o en situaciones de gravedad. vo negativo permite descartar este diagnóstico
– D-Dímeros: en los casos de sospecha de con alta fiabilidad en los puntos de corte reco-
tromboembolismo pulmonar (TEP) como factor mendados; unos niveles de NT-proBNP < 300
precipitante o para poder establecer el diagnósti- pg/ml tiene un valor predictivo negativo del 98%.
co diferencial de la disnea súbita. Es especialmente útil en pacientes con síntomas y
– Electrocardiograma (ECG): recomendado pa- signos equívocos o manifestaciones que pueden
ra identificar el ritmo5,14,15 (como por ejemplo, fi- confundirse con las de otras enfermedades21. Por
brilación auricular con ritmo ventricular rápido o ello, su determinación ayuda a mejorar la toma de
bradicardia por bloqueo cardiaco que por sí mis- decisiones clínicas y reduce los índices de incerti-
mos pueden ser causa de exacerbación de insufi- dumbre clínica22.
ciencia cardiaca), detectar isquemia miocárdica, 2. Clasificación: ayuda a estratificar el riesgo de
identificar el retraso de la conducción intraventri- los pacientes con ICA23, ya que facilita la toma de
cular que pueda beneficiarse de dispositivos de re- decisiones de ingreso o alta desde el propio SU, y
sincronización y detectar otras causas de ICA (ba- puede reducir el tiempo de permanencia del pa-
jos voltajes en el derrame pericárdico, etc.). ciente en las áreas de urgencias. Además, confir-
– Radiografía de tórax: su realización es im- ma la necesidad de un seguimiento ambulatorio
prescindible, ya que los signos radiográficos de re- más estrecho.
distribución vascular, edema intersticial y edema 3. Pronóstico: proporciona una mejor informa-
alveolar son de elevada sensibilidad (96%, 98% y ción pronóstica ya que pueden detectar las posibi-
99%), aunque de baja especificad16. Por otra par- lidades de empeoramiento, reingreso y muerte24,25.
te, una radiografía normal no descarta el diagnós- Los valores del NT-proBNP disminuyen en pa-
tico de ICA (hasta el 18% de los pacientes con cientes con ICA que tienen una óptima respuesta
ICA no presentan signos congestivos radiográfi- al tratamiento, lo cual puede resultar útil para
cos17). Debemos valorar otros datos como presen- aquellos pacientes que requieren un ingreso hos-
cia de cardiomegalia, líneas B de Kerley e infiltra- pitalario. Por ello, una estrategia de determinación
dos pulmonares. de NT-proBNP al ingreso y al alta de los pacientes
– Troponinas: se recomienda su determinación parece ofrecer una mejor información pronóstica
en todos los pacientes con ICA, ya que representa a corto plazo. Así, una reducción de al menos un
un marcador de daño miocárdico y su presencia 30% de NT-proBNP desde el ingreso hasta el alta
se relaciona con un peor pronóstico18. Con la in- sería un objetivo terapéutico óptimo. La determi-
troducción de los nuevos test ultrasensibles de nación de estos biomarcadores siempre debe ser
troponina, la detección de pacientes con ICA y complementaria y no sustituir a la evaluación clí-
troponina elevada se ha incrementado y probable- nica y no debe considerarse como un marcador
P. Llorens et al.
Tabla 2. Condiciones asociadas a la elevación de los péptidos Tabla 3. Ecocardiografía de orientación de forma urgente en
natriuréticos tipo B la insuficiencia cardiaca aguda
Cardiacas – Valorar de datos elementales sobre contractilidad.
– Insuficiencia cardiaca sistólica y diastólica. – Identificar de líquido en pericardio.
– Síndrome coronario agudo. – Identificar valvulopatías severas.
– Disfunción diastólica. – Delimitar el mecanismo cardiogénico o no de un estado de shock de
– Hipertrofia ventricular izquierda. causa indeterminada.
– Miocardiopatía hipertrófica.
– Miocardiopatía constrictiva.
– Miocarditis.
– Cardiotoxicidad por antraciclinas. cardiografía reglada posteriormente31 y lo antes
– Enfermedad valvular. posible, acorde al escenario clínico, a las necesida-
– Fibrilación auricular.
– Amiloidosis cardiaca. des individuales de cada paciente y la opinión del
No cardiacas responsable pertinente de la técnica.
– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
– Hipertensión pulmonar.
– Tromboembolismo pulmonar.
– Síndrome de apnea del sueño. Factores precipitantes de la ICA
– Enfermedades pulmonares con insuficiencia cardiaca derecha.
– Sepsis.
– Hipertensión arterial. Las causas que han motivado la descompensa-
– Hemorragia subaracnoidea. ción son identificables aproximadamente en el
– Insuficiencia renal. 70% de los casos32,33 (Tabla 4).
– Cirrosis.
– Hipertiroidismo.
– Quemaduras.
Clasificación de la ICA
aislado; hay que tener en cuenta otras enfermeda- La ICA se puede dividir en dos categorías:
des y condiciones que puedan elevar los niveles 1) ICA de novo (sin previo diagnóstico) que co-
de estos marcadores26 (Tabla 2), así como tener rresponde al síndrome clínico de ICA sin signos ni
presente la posibilidad de encontrar pacientes con síntomas previos de fallo cardiaco; 2) ICA en el
ICA de diagnóstico inequívoco con niveles norma- contexto de una insuficiencia cardiaca crónica,
les o más bajos de lo esperado cuando se asocia a que corresponde a la exacerbación de síntomas y
ciertas entidades o situaciones (obesidad, insufi- síntomas de insuficiencia cardiaca en pacientes
ciencia mitral aguda, edema agudo de pulmón de con diagnóstico previo ya establecido.
rápida instauración, taponamiento cardiaco, peri- En la actualidad, para identificar el grado de gra-
carditis constrictiva). Aunque existen algunos estu- vedad de la ICA se ha propuesto una clasificación
dios que han puesto en duda la utilidad de los que se basa en la observación de signos clínicos de
péptidos natriuréticos en los SU27,28, actualmente la perfusión y congestión10,34 (Tabla 5): según la perfu-
evidencia científica que disponemos sobre estos sión o circulación periférica se subdivide en fría (frial-
biomarcadores y su utilidad clínica suficientemen- dad de extremidades, livideces, alteración del nivel de
te demostrada hace impensable un manejo de ca- conciencia, retraso del relleno capilar) o caliente; y se-
lidad del tratamiento de la ICA sin su determina- gún la congestión pulmonar en seca (sin crepitantes
ción en los SU. En base a todo ello y a nuestra
propia experiencia28, recomendamos que su deter-
Tabla 4. Factores precipitantes
minación con carácter urgente está disponible en
todos los SU, si bien se desaconseja su uso indis- – Descompensación de insuficiencia cardiaca crónica.
– Infecciones (generalmente de origen respiratorio).
criminado a todos los pacientes con ICA. – Síndrome coronario agudo.
Ecocardiograma: Se recomienda la realización – Crisis hipertensiva.
de una ecocardiografía de orientación urgente – Arritmia.
– Valvulopatía.
realizada por urgenciólogos en aquellos SU con – Factores precipitantes no cardiovasculares: falta de cumplimiento
profesionales con experiencia en su uso en todos terapéutico, sobrecarga de volumen yatrógena, asma,
los pacientes con ICA. El reciente protocolo FAT postoperatorio de cirugía mayor, insuficiencia renal, abuso de
alcohol o tóxicos, daño cerebral severo, feocromocitoma, etc.
(focus assessed transthoracic echocardiographic)29 – Fármacos inadecuados: anti-inflamatoiros no esteroideos, diltiazem,
responde a estas necesidades (Tabla 3). Los SU verapamilo, antiarrítmicos (excepto amiodarona), antidiabéticos de
deben valorar implementar las medidas necesarias la familia de las tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazona), etc...
– Síndromes de alto gasto: anemia, sepsis, crisis tirotóxica, etc.
para adquirir la competencia técnica a través de – Otros: taponamiento cardiaco, miocarditis aguda, disección de
una formación adaptada, teórica, práctica y conti- aorta, miocardiopatía postparto, etc…
nua30. Esto no sustituye la realización de una eco- – Desconocida.
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Tabla 5. Clasificación según la gravedad clínica* edema pulmonar), suelen tener el patrón radioló-
Clase I o Grupo A Clase II o Grupo B gico clásico “en alas de mariposa”, se asocia a
Caliente-seco Caliente-húmedo PAS muy elevada (en general superior a 160
Clase III o Grupo L Clase IV o Grupo C mmHg), y en general tiene mínima congestión
Frío-seco Frío-húmedo
sistémica. A menudo tienen un estado de euvole-
*Clasificación de Forrester modificada.
mia o ligera hipervolemia. Se caracterizan por pre-
siones de llenado elevadas del ventrículo izquierdo
pulmonares) o húmeda (con crepitantes pulmona- que van paralelas a las altas PA sistémicas, y mu-
res). Esta clasificación en los SU es útil para detectar a chos pacientes suelen tener una fracción de eyec-
pacientes de alto riesgo como los de la clase IV o ción del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada11,37.
grupo C en situación de frío-húmedo (hipoperfundi- – Escenario 4, el paciente presenta disnea o
dos y congestión pulmonar) donde las maniobras congestión con síndrome coronario agudo
diagnósticas y terapéuticas deben de ser inmediatas. (SCA)32. Se puede manifestar como cualquier esce-
Sin embargo, para planificar las estrategias te- nario de los descritos.
rapéuticas de forma práctica en los SU, es más útil – Escenario 5, insuficiencia cardiaca derecha
clasificar los pacientes con ICA en 5 escenarios se- aguda aislada. En general son pacientes sin ede-
gún las cifras de presión arterial sistólica (PAS) ini- ma pulmonar. Se asocia a causas extracardiacas
cial, los síntomas y signos congestivos pulmonares (hipertensión pulmonar) o a afectación cardiaca
y sistémicos y los de perfusión sistémica (los cor- intrínseca38 (IAM del ventrículo derecho, afecta-
tes mostrados en la PAS son orientativos6,11,32,35): ción valvular tricuspidea).
– Escenario 1, ICA no hipotensiva: el paciente
presenta disnea y congestión con normotensión
(PAS 100-140 mmHg) o presión arterial (PA) eleva- Tratamiento inmediato de la ICA
da (> 140 mmHg). Es el escenario más frecuente
en los SU. Los síntomas se desarrollan gradualmen- En primer lugar, hay que identificar al paciente
te durante días o semanas, donde predomina el de alto riesgo vital a su llegada a urgencias me-
edema sistémico (la congestión pulmonar radioló- diante el triaje (Figura 2), y especialmente desta-
gica puede ser mínima) y existe un aumento pro- car el shock cardiogénico y el SCA con elevación
gresivo de peso. En general, los pacientes tienen del segmento ST, ya que requieren estabilización
presiones de llenado del ventrículo izquierdo eleva- de forma inmediata y traslado a la unidad corona-
das con aumento de la presión capilar pulmonar y ria o unidad cuidados intensivos (UC/UCI). En se-
de la presión arterial pulmonar. Éstos suelen ser gundo lugar, en aquellos pacientes sin riesgo vital
pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. o en aquéllos de alto riesgo una vez estabilizados,
– Escenario 2, ICA hipotensiva: el paciente pre- hay que realizar una evaluación clínica exhaustiva
senta disnea y/o congestión con hipotensión (PAS mediante una historia clínica, exploración física y
< 100 mmHg). En este escenario se pueden dis- la realización de pruebas complementarias. Tam-
tinguir dos tipos de pacientes: 1) Hipotensión sin bién definir si la función ventricular está o no con-
hipoperfusión ni shock cardiogénico, son pacien- servada, la situación funcional basal cardiorrespira-
tes de características similares a los pacientes del toria según la New York Heart Association (NYHA),
escenario 1; y 2) Hipotensión con clara hipoperfu- los factores etiológicos y precipitantes y en qué
sión o shock cardiogénico, asociada a bajo gasto escenario nos encontramos. En tercer lugar, se
cardiaco y frecuentemente con afectación de la monitorizará a todo paciente de forma no invasi-
función renal. Estos últimos se caracterizan por hi- va, se aplicará oxigenoterapia en caso de hipoxe-
potensión e hipoperfusión sistémica asociadas en mia, y se valorará la necesidad de la ventilación
general a una disfunción cardiaca [infarto agudo no invasiva (VNI), principalmente en el EAP. Por
de miocardio (IAM) del ventrículo izquierdo, me- último, prescribiremos un tratamiento dirigido en
nos frecuentemente secundario a IAM del ventrí- función de las cifras de la PAS, de los síntomas
culo derecho o rotura de un músculo papilar con congestivos pulmonares y sistémicos y la perfu-
regurgitación mitral aguda] que presenta un ade- sión periférica, y siempre siguiendo de forma es-
cuado volumen intravascular. Suelen presentar hi- tricta unos objetivos terapéuticos (Tabla 6). A
potensión con bajo índice cardiaco y presiones ca- efectos prácticos, cuando el paciente tiene a su
pilares pulmonares elevadas36. llegada una PAS elevada, existe mayor probabili-
– Escenario 3, edema agudo de pulmón (EAP) dad que la FEVI esté preservada; y viceversa, en la
hipertensivo: se presenta con dificultad respirato- ICA con normotensión o hipotensión suele existir
ria extrema de rápida instauración (principalmente predominio de disfunción sistólica y es menor el
P. Llorens et al.
Figura 2. Algoritmo del manejo diagnóstico y terapéutico de la insuficiencia cardiaca (ICA) en ur-
gencias. AAS: ácido acetilsalicílico. BNP: péptido natriurético tipo B. ECG: electrocardiograma. GC:
gasto cardiaco. PA: presión arterial. PAS: presión arterial sistólica. Rx: radiografía. SCACEST: síndrome
coronario agudo con elevación del segmento ST. UCI: unidad de cuidados intensivos. VNI: ventila-
ción no invasiva. VM: ventilación mecánica.
porcentaje de ICA con FEVI conservada39. Por últi- 2. Monitorización de constantes vitales y electro-
mo, es fundamental el tratamiento etiológico y de cardiográficas: en pacientes graves, debe usarse una
los factores precipitantes, así como el manejo de monitorización no invasiva continua (PA, frecuencia
la medicación concomitante. cardiaca (FC) y respiratoria, electrocardiográfica y
pulsioximetría). En caso de shock cardiogénico (hi-
Medidas generales poperfusión y congestión) o inestabilidad hemodi-
námica con respuesta refractaria al tratamiento de
1. Ubicación inicial en el nivel asistencial más primera línea, se debe valorar el ingreso en
adecuado (urgencias, UC/UCI): los pacientes con UC/UCI36. En el resto de casos, es decir los no gra-
insuficiencia respiratoria grave inminente o shock ves y sin inestabilidad hemodinámica, debe usarse
cardiogénico deben ser valorados por los médicos una monitorización no invasiva y no continua, con
de UC/UCI. En caso de estabilidad clínica inicial, mediciones periódicas de la PA, FC y saturación de
se ubicarán inicialmente en el SU, bien en la sala oxígeno. En la actualidad existen dispositivos de
de agudos (pacientes encamados), bien en la zo- monitorización no invasiva, de fácil y rápida aplica-
na de pacientes ambulantes en función del nivel ción, que emplea técnicas de biorreactancia, con
asignado de triaje de cada hospital y también del medición del gasto cardiaco y resistencias periféricas
grado de descompensación, la etiología, el factor sistémicas con alta precisión y respuesta a un am-
precipitante, la comorbilidad, la situación funcio- plio rango de situaciones circulatorias, que permiten
nal del paciente y la necesidad de procedimientos la administración más adecuada de fármacos inotró-
diagnósticos y terapéuticos. picos y vasopresores. Estas técnicas facilitan informa-
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Tabla 6. Objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardiaca minuir el gasto cardiaco y empeorar la perfusión
aguda sistémica. Si se evidencia hipoperfusión a la llega-
Clínicos Disminuir la disnea y el peso, aumentar la diuresis y da al SU, se debe valorar la administración de una
mejorar la oxigenación. sobrecarga de volumen y se recomienda en los
Hemodinámicos Disminuir la presión capilar pulmonar y aumentar el
gasto cardiaco. casos indicados un inicio precoz de inotrópicos
Analíticos Preservar la función renal, normalizar la glucosa y los (levosimendán o dobutamina)11.
trastornos hidrolectrolíticos y disminuir el BNP y/o En función de la situación y la respuesta clínica
Pro-BNP.
De resultado Disminuir la mortalidad a corto y largo plazo, la inicial (mejoría clínica, diuresis óptima, mejoría de
estancia hospitalaria en unidades coronarias y la la perfusión periférica) diferentes guías recomien-
necesidad de intubación orotraqueal. dan valorar el asociar vasodilatadores (nitrogliceri-
BNP: péptido natriurético tipo B. NT-proBNP: propéptido natriurético na, utilizándola con mucha precaución y vigilancia
tipo B N-terminal.
si el paciente mantiene PAS de 90-100 mmHg)10,11.
Si no se obtiene respuesta con las medidas tera-
ción en el diagnóstico diferencial y manejo de enti- péuticas iniciales y no fueron administrados de
dades como el shock40-42. forma precoz (por carecer de síntomas y signos
3. Medidas posturales: se recomienda sedesta- de hipoperfusión), se introducirían inotrópicos (le-
ción del paciente en la cama a 45º. vosimendán, dobutamina).
4. Medición estricta de la diuresis: valorar si se
precisa colector o sonda urinaria. Escenario 2.2: shock cardiogénico
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Nitropusiato Levosimendán
Se trata de un potente vasodilatador venoso y El levosimendán es un fármaco inotrópico posi-
arterial. Reduce la resistencia vascular periférica y tivo cuya utilidad para el tratamiento de la insufi-
el retorno venoso. Está indicado en la crisis hiper- ciencia cardiaca se basa en un doble mecanismo
tensiva con ICA grave sin síndrome coronario ni de acción: la mejoría de la contractilidad miocár-
cardiopatía isquémica asociada. Debe administrar- dica por sensibilización de la troponina C al calcio
se siempre bajo control mediante monitorización y la vasodilatación arterial y venosa sistémica, pul-
hemodinámica, ya que puede causar “robo coro- monar y coronaria por activación de los canales
nario”6. Se recomienda su utilización en la UC/UCI del potasio ATP-sensibles de la fibra muscular li-
y bajo monitorización invasiva o mínimamente in- sa84. El levosimendán aumenta el gasto cardiaco,
vasiva76 (Tabla 12). Su seguridad y eficacia en la el flujo coronario y renal y la frecuencia cardiaca,
ICA no ha sido estudiada. Por todo ello, en los y disminuye la precarga y la postcarga. Además,
SU, preferimos recomendar la nitroglicerina intra- es capaz de revertir el aturdimiento miocárdico y
venosa en la ICA asociadas a emergencias hiper- mejorar la relajación miocárdica. La respuesta he-
tensivas, por su fácil manejo, preparación y accio- modinámica se mantiene durante varios días, ya
nes antiisquémicas. que los metabolitos activos tienen una vida media
de 1-9 días85-88.
Inotrópicos Existen estudios que han demostrado una me-
joría hemodinámica y clínica que conlleva una me-
Se recomienda el uso de inotrópicos en esta- nor estancia hospitalaria y mortalidad en compara-
dos de bajo gasto cardiaco con signos de hipo- ción con la dobutamina o con el placebo89. Otros,
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Bloqueadores beta
Figura 3. Estrategia de utilización de los inotrópicos en el tra-
Se deberá mantener estos fármacos en los pa- tamiento de la insuficiencia cardiaca aguda acorde con la pre-
cientes con ICA que previamente estuvieran to- sión arterial sistólica. PAS: presión arterial sistólica. VNI: ventila-
mándolos si no existen contraindicaciones. Sólo se ción no invasiva.
debe interrumpir o reducir las dosis si existen com-
plicaciones como la bradicardia, bloqueo AV com- deben utilizar con precaución. En caso de inesta-
pleto, shock cardiogénico, broncoespasmo, inesta- bilidad hemodinámica o síntomas mal tolerados
bilidad hemodinámica con signos de bajo gasto o atribuibles a la FA, se debe considerar la cardio-
en casos graves de ICA y una respuesta inadecua- versión eléctrica urgente. El uso de fármacos anta-
da al tratamiento inicial. Diversos estudios han de- gonistas del calcio (diltiazem o verapamilo) debe
mostrado que la disminución de la dosis o la sus- limitarse por su efecto inotrópico negativo, ya que
pensión de los bloqueadores beta se asocian a un pueden empeorar la clínica y producir un bloqueo
aumento de mortalidad y que, en cambio, es se- cardiaco de tercer grado. Podrían utilizarse en pa-
guro mantenerlos en la mayoría de pacientes que cientes con disfunción diastólica o con FEVI pre-
ingresan por descompensación de una insuficien- servada.
cia cardiaca crónica. Así mismo, se deberá mante-
ner el mismo tratamiento al alta97-99. Si el paciente Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
no los recibía cuando presentó la ICA, se reco- (EPOC)
mienda su introducción, preferiblemente antes del
alta hospitalaria si el paciente está ingresado, por Los pacientes deben recibir tratamiento bron-
lo que ésta no será una actuación a realizar por el codilatador y esteroides en caso de broncoespas-
urgenciólogo a no ser que tenga al paciente a su mo. En caso de aumento de la expectoración o
cargo en una unidad de corta estancia (UCE). No purulencia del esputo, se debe asociar tratamiento
existe un consenso sobre el momento ideal de su antibiótico. Existen estudios que no contraindican
introducción, pero en general se recomienda a el uso de betabloqueantes en pacientes con EPOC
partir del cuarto día, y habiendo iniciado previa- e insuficiencia cardiaca crónica102 y se debería in-
mente el tratamiento con IECA/ARA-II. tentar el tratamiento con betabloqueantes cardio-
selectivos en todo paciente con EPOC que no ten-
ga una contraindicación, ya que se asocian a una
Terapéutica de la comorbilidad reducción de la mortalidad103,104.
P. Llorens et al.
Tabla 17. Variables pronósticas de la insuficiencia cardiaca FECT112 de mortalidad a 30 días y al año. Recien-
aguda (ICA) a corto plazo temente el Nacional Heart, Lung, and Blood Institu-
Indicaciones te Working Group ha publicado una guía para el
– ICA de reciente diagnóstico o de novo. manejo de la ICA en los SU113 que define una es-
– Edad > 70 años.
– Comorbilidad severa. cala de estratificación de riesgo con recomenda-
– Hipotensión arterial sistólica a la llegada (< 100 mmHg). ciones para el destino final. Teniendo en conside-
– Taquipnea (> 32 rpm). ración que el riesgo que se puede asumir para el
– Edema pulmonar.
– Datos clínicos o electrocardiográficos de isquemia cardiaca aguda. manejo ambulatorio de un episodio de ICA debe
– Hiponatremia (< 135 mEq/L). ser inferior al 1-2% de muerte o complicaciones
– Datos de insuficiencia renal (creatinina > 3 mg/dl o BUN > 40 mayores a 30 días114, debería ingresar siempre to-
mg/dL).
– Elevación de biomarcadores como la troponina o los péptidos do paciente clasificado como de riesgo intermedio
natriuréticos tipo B (BNP > 1.000 pg/mL o NT-ProBNP > 5.000 o alto. Sin embargo, dichas escalas no pueden ser
pg/mL). recomendadas para su aplicación en los SU espa-
– La mala respuesta hemodinámica, clínica y diurética al tratamiento
inicial. ñoles por no estar validadas en población españo-
– En los pacientes ancianos habrá que considerar la comorbilidad y la la, y muchas de ellas se han obtenido sólo a partir
situación funcional cardiorrespiratoria. de pacientes ingresados por ICA sin tener en
rpm: respiraciones por minuto. ICA: insuficiencia cardiaca aguda. cuenta los pacientes dados de alta directamente
desde urgencias o de sus unidades adscritas. Por
tíes es suficiente para aliviar la sintomatología del otra parte, la ausencia de las variables asociadas a
paciente y proseguir con el tratamiento etiológi- alto riesgo actualmente no implica un bajo ries-
co105. Si el paciente es de edad avanzada, escenario go115. Por ello, como norma general, se recomien-
frecuente en urgencias, es aconsejable no transfun- da el ingreso hospitalario de todo paciente con
dir más de un CH concentrado de manera sucesiva ICA de reciente diagnóstico donde no es posible
o incluso transfundir fracciones de él. En pacientes el estudio etiológico rápido de forma ambulatoria
con insuficiencia cardiaca crónica se obtienen be- o con un episodio de descompensación de insufi-
neficios al corregir valores menos marcados de ciencia cardiaca conocida de alto riesgo (presencia
anemia crónica (Hb < 10 g/dl), actitud que pro- de las variables anteriormente descritas). También
porciona efectos beneficiosos y mejora a medio y se deberá ingresar aquellos pacientes con una en-
largo plazo la historia natural y la sintomatología fermedad o situación asociada que requiera trata-
de la insuficiencia cardiaca. Por ello, desde urgen- miento hospitalario. Con todo, la decisión final
cias será necesario remitirlos a servicios asistencia- siempre debe ser individualizada y tener en cuen-
les que aseguren el diagnóstico y la elección de ta aspectos funcionales, mentales y sociales del
las herramientas diagnosticas13. paciente que permitan el cumplimiento terapéuti-
co y el seguimiento ambulatorio. Es importante
recordar que la toma de decisión del alta se hace
Criterios de ingreso y ubicación en función de la ausencia de los factores o varia-
del paciente bles de alto riesgo, y del criterio y experiencia del
clínico. Por ello, en los casos límite juega un papel
Una de sus principales responsabilidades de los fundamental la sala de observación de urgencias
urgenciólogos cuando atienden un paciente con que permite durante unas horas valorar la res-
ICA es la decisión de ingreso. En la última década, puesta al tratamiento, lo que ayuda a la toma de
se han publicado diversas guías clínicas sobre el decisiones, así como a la educación del paciente y
manejo de la ICA5,6,10,11, pero son escasas o nulas al establecimiento de una continuidad en el plan
las recomendaciones sobre los criterios de ingreso de cuidados al alta116.
y la ubicación del paciente. Alternativamente, se En la actualidad, aproximadamente el 85% de
han realizado estudios que han permitido identifi- los pacientes que acuden al SU por un episodio
car factores de alto riesgo de mortalidad y com- de ICA no son dados de alta inmediatamente, y
plicaciones durante la hospitalización o a corto más de la mitad de ellos son ubicados en unida-
plazo106-110 y que se han de tener en cuenta en la des vinculadas a los SU, como la sala de observa-
toma de decisiones (Tabla 17). ción y la UCE4.
También se han desarrollado varios modelos de
estratificación del riesgo de mortalidad hospitala- a) Unidad coronaria (UC)/Unidad de cuidados
ria como la escala ADHERE111, que se refiere a la intensivos (UCI)
mortalidad hospitalaria y precoz, la escala OPTI- Debe ser valorado por el médico de UC/UCI
MIZE39 de reingreso a 60-90 días y la escala EF- todo paciente con sospecha de ICA que tras la es-
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS, EMERGENCIAS Y UNIDADES ADSCRITAS
tabilización inicial y el tratamiento inmediato pre- Tabla 18. Criterios de exclusión de ubicación del paciente con
senta las siguientes circunstancias: necesidad de ICA en la sala de observación de urgencias
VMI, shock cardiogénico, cifras de biomarcadores – Insuficiencia cardiaca no conocida.
cardiacos (CK-MB y/o troponina) significativamen- – Inestabilidad respiratoria o hemodinámica.
– PAS < 100 mmHg a la llegada a urgencias.
te elevadas o cambios sugestivos de isquemia – Signos de hipoperfusión tisular.
aguda en el ECG, mala respuesta clínica y diuréti- – Frecuencia respiratoria > 32 rpm o requerir ventilación no invasiva al
ca al tratamiento convencional o si el factor preci- ingreso.
– Frecuencia cardiaca > 120 lpm al ingreso.
pitante requiere monitorización o tratamiento que – Saturación de oxígeno < 90%.
justifique el ingreso en la UC/UCI (disección de – Disnea de reposo (NYHA grado IV).
aorta, valvulopatía o trombosis de prótesis, etc.). – Creatinina > 3 mg/dL o BUN > 40 mg/dL.
– BNP >1.000 pg/ml o NT-proBNP > 5.000 pg/mL.
– Necesidad de medicación vasoactiva intravenosa que requiera un
b) Sala de observación de urgencias ajuste progresivo de la dosis.
Es una unidad vinculada a urgencias, cuya ca- – Isquemia aguda cardiaca: dolor torácico, cambios isquémicos en el
electrocardiograma y troponina elevadas.
pacidad debe ser como mínimo del 10% de la de- – Arritmias con criterios de ingreso.
manda diaria urgente, que se rige por unos proto- – Presencia de enfermedades asociadas que requieran tratamiento
colos de ingreso, derivación y alta claramente hospitalario.
– Mala respuesta clínica y/o diurética al tratamiento inicial.
definidos y cuya estancia máxima debería ser de – Inadecuado soporte social y seguimiento ambulatorio.
24 horas117. Esta unidad es el lugar idóneo para es- PAS: presión arterial sistólica. rpm: respiraciones por minuto. lpm:
tratificar el riesgo que tiene el paciente con ICA en latidos por minuto. NYHA: New York Heart Association. Adaptado de ref
consideración a la respuesta al tratamiento en las 106 y 118.
primeras 12-24 horas, la educación del paciente y
el establecimiento de un plan de cuidados al alta. ferente entre ambos tipos de hospitalización, cree-
Dicha unidad reduce la estancia media, los ingre- mos que el candidato ideal para la UCE sería el
sos en el hospital y en la UC/UCI, las frecuentacio- paciente con ICA de alto riesgo con factores pre-
nes y los reingresos hospitalarios, todo ello con cipitantes no graves, estable desde un punto de
una reducción de los costes, un mayor grado de vista respiratorio y hemodinámico, con respuesta
satisfacción en los pacientes y un mecanismo de al menos parcial al tratamiento inmediato y que
control para evitar las altas inadecuadas118-122. El no requiere procedimientos diagnósticos ni tera-
candidato ideal sería la ICA sin criterios de alto péuticos complejos, y que probablemente van a
riesgo y (Tabla 18) que previsiblemente va a recu- recuperarse en un corto periodo de tiempo (48-
perarse probablemente en menos de 24 horas. 72 horas). También se debe considerar dicha uni-
dad como un nivel asistencial adecuado para
c) Unidad de corta estancia aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca ter-
Se define como un área de hospitalización, con minal no subdiarios de medidas invasivas y que
una cantidad variable de camas, en las que ingre- requieran un ingreso hospitalario con el único fin
san los pacientes con determinadas patologías ba- de tratamiento sintomático.
jo protocolos estrictos de diagnóstico y tratamien-
to con una estancia que no debe superar las d) Sala de hospitalización convencional
48-72 horas. La principal ventaja es que el perso- El paciente seleccionado suele ser aquél con
nal está adscrito, en la mayoría de ocasiones, al ICA de riesgo alto, generalmente estable desde un
SU y está operativa, por tanto, las 24 horas del punto de vista respiratorio y hemodinámico, o
día y 7 días a la semana117. En pacientes bien se- bien inestable, pero que por razones específicas
leccionados, permiten reducir la estancia media y haya sido desestimado de tratamiento invasivo
optimizar los recursos hospitalarios123-125, aunque por la UC/UCI, y que bien por las necesidades
son escasos los estudios que establezcan criterios diagnósticas, terapéuticas u otras, no cumpla cri-
de selección estrictos para el ingreso en ellas de terios en la unidades anteriormente descritas. El
los pacientes con ICA. Un subanálisis realizado en ingreso hospitalario a cargo de un servicio u otro
el estudio EAHFE4 en función de la ubicación en la dependerá entre otras consideraciones de la edad,
UCE o en salas de hospitalización convencional los antecedentes personales, la situación funcio-
demostró que el porcentaje de mortalidad hospi- nal, cognitiva y social de cada paciente, así como
talaria es menor que en los pacientes hospitaliza- de la organización específica de cada centro hos-
dos en salas convencionales (2,7% vs 8,1%), pero pitalario. En cualquier caso, los pacientes con ICA
sin diferencias en cuanto a la mortalidad (6,7% vs se benefician de valoración por cardiología o una
6,2%) o reingreso (31,5% vs 24,7%) a los 30 dí- unidad especializada en insuficiencia cardiaca,
as tras el alta. Si bien el perfil del paciente fue di- preferiblemente los que cumplan las siguientes
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Llorens P, Miró O, Martín Sánchez FJ, Herrero Puente P, Jacob RodrÍguez J, Gil V, Perello R, Aguirre A, Valero A, en
representación de los miembros del grupo ICA-SEMES
Emergency services play a key role in the management of various phases of acute heart failure (AHF) because prognosis is
determined by the rapid assessment of and response to events. Many early interventions can change the course of AHF,
and proper risk classification will facilitate choice of the most appropriate treatment for a patient. The various guidelines
issued in recent years do not specify early interventions, either for prehospital care or for application in the first 6 to 12
hours after arrival in the hospital emergency department. The Acute Heart Failure Working Group of the Spanish Society
of Emergency Medicine (ICA-SEMES) has developed a consensus statement based on available evidence and acquired
experience. The statement summarizes practical issues of initial assessment and choice of treatment that are important
for emergency physicians caring for patients with AHF. [Emergencias 2011;23:119-139]