Evaluación por Imágenes de Infecciones

en el Sistema Musculoesquelético
Claudia Astudillo A., Jorge Díaz J. y Patricio Agurto U.
Unidad de Radiología Musculoesquelética,
Centro de Imagenología, HCUCh.
RESUMEN
Un diagnóstico temprano de infecciones musculoesqueléticas es importante para evitar la morbilidad y mortalidad asociada, la
cronicidad del proceso y las secuelas subyacentes. Actualmente, los exámenes de imagenología juegan un rol importante en
la evaluación de pacientes con sospecha o cursando una infección musculoesquelética. La radiografía simple continúa siendo
el examen inicial en la evaluación, considerando su baja sensibilidad y especificidad en las infecciones agudas. La resonancia
magnética es altamente sensible para la detección de osteomielitis aguda y artritis séptica. La tomografía computada es de
mayor utilidad para procedimientos intervencionales, por ejemplo de drenaje o aspiración de muestras, y para la evaluación
de infecciones subagudas o crónicas. El ultrasonido es útil para la detección de derrame en ciertas articulaciones o de
colecciones líquidas en partes blandas, pero de limitada utilidad para el compromiso óseo. La medicina nuclear con los distintos
radiomarcadores disponibles y en estudio, es altamente sensible para el diagnóstico de osteomielitis aguda, pero es menos
específica. Se revisan los aspectos imagenológicos más característicos de cada método, su mejor utilidad en los distintos tipos
de compromiso infeccioso, con presentación de casos de pacientes de nuestro Hospital.

SUMMARY
Early diagnosis of musculoskeletal infections is important to avoid associated morbility and mortality, cronicity of the process and
secuelae. Imaging plays a key role in the evaluation of patients with known or suspected musculoskeletal infection. Conventional
radiograph still remains as the initial imaging approach, but it has low sensitivity and specificity for acute infection. Magnetic
resonance is highly sensitive for detection of acute osteomyelitis and septic arthritis. Computed tomography is usually reserved
for guided interventional procedures and for evaluation of sinus tracts in chronic infections. Ultrasound is useful for fluid detection
in joints and soft tissues but limited in bone assessment. Nuclear medicine, with the different radiotracers currently available, is
highly sensitive for the diagnosis of acute osteomyelitis.

INTRODUCCIÓN tico. Además de la clásica radiografía simple, los

avances tecnológicos han provisto de exámenes

L as infecciones en el sistema musculoesquelé- imagenológicos más precisos, siendo actualmente

tico pueden afectar los huesos, articulaciones, el estudio por imágenes una herramienta esencial
músculos o las partes blandas. La importancia de en el diagnóstico y seguimiento(1-4).
una detección precoz radica en la reducción de
la morbilidad y mortalidad que provocan. Ante- Dichas infecciones se pueden dividir en tres gran-
riormente la mayoría de ellas eran diagnosticadas des grupos: osteomielitis, artritis séptica e infec-
clínicamente, con retraso y error en el diagnós- ciones de los tejidos blandos(5).

Revista HCUCh 2006; 17: 297 - 305 297

Se realizará una reseña de la utilidad e indicaciones el hueso medular o la epífisis(7).
de los estudios por imágenes para las distintas in-
fecciones musculoesqueléticas, los cuales están dis- Osteomielitis crónica
ponibles en nuestro Hospital, con especial énfasis
en osteomielitis y artritis séptica y su evaluación Es una infección presente de bajo grado que pro-
con radiografía simple, ultrasonido, tomografía duce síntomas poco específicos. Se caracteriza
computada y resonancia magnética, presentando por la presencia de hueso necrótico y la formación
casos de pacientes realizados en este centro. de hueso nuevo. Puede presentar distintas altera-
ciones tales como secuestro: término usado para
OSTEOMIELITIS (OM) describir la presencia de hueso necrótico rodea-
do por tejido de granulación. Involucro: cuando
Se define como la infección del hueso y de la médu- se desarrolla una capa de hueso nuevo perióstico
la ósea, que produce un proceso inflamatorio que alrededor del secuestro. Cloaca: cuando hueso ne-
lleva a necrosis, destrucción ósea y aposición de crótico y debris óseos de un secuestro salen a tra-
nuevo tejido óseo. Clásicamente se ha divido la OM vés del involucro por una abertura, permitiendo el
en aguda, sub-aguda y crónica, dependiendo de la drenaje del secuestro y de pus a través de tractos
evolución de la infección en el tiempo. También sinuosos hacia la piel(4, 7).
puede clasificarse según su patogenia por disemi-
nación hematógena, por contigüidad o directa. El ESTUDIO POR IMÁGENES EN OSTEOMIELITIS
microorganismo más frecuentemente encontrado
es el Staphylococcus aureus. Entre otros agentes Radiografía Simple (RX)
comunes se encuentran también el Streptococcus,
Echericha coli y Pseudomona aeruginosa(1, 5, 6). Continúa siendo el primer paso en el estudio del
paciente con sospecha clínica de infección mus-
Osteomielitis aguda culoesquelética, a pesar de no ser el método más
sensible ni específico. Es barata, accesible, puede
Más frecuentemente vista en la población pediá- sugerir el diagnóstico así como excluir o mostrar
trica. Existe edema de la médula ósea, infiltración otras patologías que puedan estar causando los
celular e ingurgitación vascular, que predisponen a síntomas. Tiene una baja sensibilidad. Puede ma-
la necrosis y a la formación de abscesos. Eventual- nifestar hallazgos recién desde el 10º día. Sen-
mente se extiende a la corteza, espacio subperiósti- sibilidad 43%-75%. Especificidad 75%-83%. Por
co y puede atravesar el periostio, en algunos casos lo tanto un resultado(1,positivo ayuda, pero uno
hacia los tejidos adyacentes. Es frecuente la dise- negativo no la excluye (Figura 1).
6, 7)

minación al espacio subperióstico en niños porque

en ellos está más débilmente unido al hueso. Si en Signos tempranos: aumento de volumen de las partes
la fase aguda no hay resolución o eliminación de la blandas y obliteración de los planos grasos y mus-
infección, ella pasará a la etapa subaguda(7, 8). culares adyacentes. Reacción perióstica. Destrucción
ósea cortical. Estas dos últimas pueden recién mani-
Osteomielitis subaguda festarse desde el día 10-21 de infección.

Se caracteriza por la formación de abscesos de A medida que progresa la infección: osteoporo-

Brodie, que consisten en un área de necrosis y pus sis localizada. Destrucción del hueso trabecu-
bien definida, rodeada por una pared de tejido de lar. Mayor destrucción ósea y reacción periostal.
granulación y hueso esclerótico. Usualmente se Formación de hueso nuevo reactivo (Figura 2).
localiza en la metáfisis y tiene proyecciones hacia El absceso de Brodie se ve como una lesión lítica

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 Fig. 1 Osteomielitis aguda de la tibia distal,
paciente pediátrico. Fig. 2 Osteomielitis aguda, paciente diabético.

RX: sin hallazgos. RM sagital T2 FS: derrame RX: falange proximal del tercer ortejo muestra cambios
tibio-astragalino y evidentes en segunda radiografía dos meses después.
compromiso inflamatorio
partes blandas posteriores.

redondeada, más menos bien delimitada, rodeada tes blandas. Utilidad extra además en la evalua-
de un halo esclerótico (Figura 3). El involucro se ción de huesos planos como la escápula y las cos-
puede ver después de 3 semanas. tillas. Los equipos multicorte actuales permiten
visualización con mayor detalle trabecular óseo,
Tomografía Computada (TC) disminución de los artefactos por elementos me-
tálicos de osteosíntesis y reconstrucciones en los
Tiene excelente resolución espacial, además que distintos planos, volumétricas y tridimensionales.
permite gran definición del hueso cortical y su La TC también es útil en procedimientos guiados
compromiso, con evaluación razonable de las par- bajo imagen como biopsias, punciones o aspira-

Fig. 3 Osteomielitis subaguda en la tibia y absceso de Brodie.

RX anteroposterior. RM coronal T1, T2 FS. T1 FS con gadolinio.

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 Fig. 4 Osteomielitis aguda metatarsiana, paciente diabético.

TC sagital: hacia distal muestra tenue densidad RM sagital T2 FS: toda la diáfisis metatarsiana
ósea y de partes blandas e irregularidad cortical. está comprometida con extenso edema óseo.

ciones. La sensibilidad y especificidad no se han Signos tempranos: aumento de volumen de las

establecido claramente, pero son menores que las partes blandas yuxtacorticales. Engrosamiento
de la resonancia magnética en OM aguda. periostal. Puede mostrar irregularidad e inte-
rrupción de la cortical ósea y colecciones sub-
Signos tempranos: aumento de densidad de la periósticas.
cavidad medular reemplazando a la médula gra-
sa, pero no es específico, encontrándose tam- Resonancia Magnética (RM)
bién en fracturas, irradiación y neoplasias. Ero-
siones y destrucciones corticales. Compromiso Permite una detección temprana, delimitar la ex-
de las partes blandas y articulares adyacentes tensión del compromiso óseo y de partes blandas.
(Figura 4). Además ofrece imágenes multiplanares, siendo la
mejor modalidad disponible para la evaluación
Subagudas o crónicas: muy útil en la evaluación de de osteomielitis. Alta sensibilidad precoz por el
estas etapas de OM. Engrosamiento anormal del buen contraste tisular de la médula ósea normal
hueso cortical. Cambios escleróticos. Destrucción y la anormal, dado por las secuencias con satura-
ósea. Compromiso de la cavidad medular. Tractos ción grasa principalmente, donde las lesiones con
de drenaje, secuestros, cloacas, abscesos óseos o gran contenido de agua como el edema, osteomie-
de partes blandas. litis o tumores se hacen más evidentes. El edema
óseo no es específico, y puede estar también en
Ultrasonido (US) otros procesos como hematomas, fracturas, in-
fartos o neoplasias. El edema medular aparece
Es accesible, de bajo costo, no invasivo y no está de baja señal en secuencias potenciadas en T1 y
basado en radiaciones ionizantes como la RX o alta señal (brillante) en secuencias potenciadas
TC. Su utilidad se limita por ser operador depen- en T2 o con saturación grasa (FS). Las partes
diente y principalmente porque permite evaluar blandas adyacentes también se afectan, con au-
las partes blandas. A veces los cambios atribuidos mento de señal difuso o localizado en secuencias
o asociados a la OM pudieran ser aparentes días T2 o STIR. Una desventaja sería que el edema
antes incluso que la RX. Útil como guía para as- óseo puede durar meses después de la resolución
piraciones y drenajes de abscesos de partes blan- de la infección. Sin embargo pacientes con OM
das o subperiósticos(9). crónica pueden ser seguidos por la aparición de

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 Fig. 5 Colección subperóstica y periostitis en extremo distal del peroné. Compromiso
inflamatorio de las partes blandas adyacentes. Paciente pediátrico.

RX: muestra sólo aumento de RM: cortes axiales T2 y T1 FS con gadolinio, se delimita
partes blandas en maléolo lateral. todo el compromiso.

recurrencias. Otra limitación son los artefactos Medicina Nuclear (MN)

en la imagen producidos por elementos metálicos
de osteosíntesis o protésicos. Sensibilidad 82%- El cintigrama óseo ha sido usado por años con
100%. Especificidad 75%-96%(4, 10). resultados variables y con distintos compuestos
marcados, que reflejan el metabolismo del hueso,
OM aguda: puede haber disrupción del hueso como son el Tc-MDP 99m, Galio, glóbulos blan-
cortical o aparecer de alta señal, pero no engro- cos, antibióticos marcados, entre otros. En gene-
samiento, el cual sería visto en procesos crónicos. ral en OM aguda existiría captación mayor del
Con contraste endovenoso paramagnético (gado- radiotrazador en áreas de hiperperfusión, hipere-
linio) se evalúa mejor la presencia de colecciones mia o de actividad osteoblástica en las distintas
líquidas, al verse un centro hipointenso rodeado fases. Puede mostrar anormalidad desde las 48
por un anillo de alta señal por la captación del horas del comienzo de la infección ósea, por lo
contraste, que dependiendo de su localización tanto, previo a la RX. Cuando hay captación po-
pueden ser intraóseas, subperiósticas o de partes sitiva en las tres fases (perfusión, pool sanguíneo
blandas (Figura 5). y metabolismo óseo) la sensibilidad varía entre
73% y 100%. La especificidad no es muy alta, ya
OM subaguda: se caracteriza por la presencia de
absceso de Brodie, el cual es bien definido, en un
Fig. 6 Osteomielitis crónica en la tibia.
área de hiperemia – edema de la médula ósea que
lo rodea, con alta señal en imágenes potenciadas
en T2 (Figura 3).

OM crónica: se observa el “signo del anillo” en 93%

de los pacientes. Área periférica de baja señal corres-
pondiente al hueso reactivo o fibrosis crónica. Escle-
rosis ósea y engrosamiento cortical. Secuestro: área
de baja señal en T1 y T2 que no se impregna pos-
terior a la administración de contraste e.v. cloacas, Absceso de Brodie abierto: cloaca, tracto sinuoso y fístula.
tractos sinuosos y fístulas: prolongaciones estrechas RM coronal T2 FS y T1 FS con contraste e.v. gadolinio.
y curvas de alta señal en T2 (Figura 6).

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 Fig. 7 Artritis séptica de cadera.
sensibilidad temprana,
por lo cual una RX nor-
mal no la descarta. Sig-
nos tempranos (Figura
7): derrame articular y
aumento de partes blan-
das, erosiones, osteopo-
rosis, destrucción ósea,
pérdida de definición de
RX: evolución radiológica. Pérdida progresiva y rápida del espacio articular. Último control con
destrucción acetabular y luxación de cabeza femoral. los márgenes articulares
y estrechamiento del es-
que puede haber captación en otros procesos con pacio articular. Subaguda
metabolismo óseo aumentado como fracturas, o crónica: su diagnóstico a RX sería más evidente en
artropatía neuropática, cirugía, trauma, elemen- esta etapa: bordes articulares irregulare, destrucción
tos de osteosíntesis o platillos de crecimiento en ósea, espacio articular puede aparecer ensanchado y
pacientes jóvenes, los cuales son fuentes de fal- reacción perióstica.
sos positivos. Falsos negativos pueden ser focos TC
de fotopenia por áreas con disminución del flujo
sanguíneo ya sea por edema óseo, trombosis o in- Limitado rol en AS por parcial evaluación de las
fección subperióstica(1, 6, 7). partes blandas comparado con la RM; sin embargo,
ARTRITIS SÉPTICA (AS)
útil en evaluación de articulaciones sacroilíacas y es-
ternoclaviculares. Muestra cambios como erosiones
Produce significativa morbilidad y mortalidad, óseas, pero con limitada evaluación del cartílago.
pudiendo llegar a ser invalidante por las secue- Sirve además de guía en punciones o drenajes.
las, por lo cual también requiere un diagnóstico US
precoz para el tratamiento y limitar los daños a
la articulación. Anterior a la RM, el diagnósti- Su mayor rol sería en identificar derrame articular y
co era clínico principalmente, ahora las imágenes permitir de guía en punciones aspirativas. El fluido
juegan un rol importante en su evaluación. Más puede ser anecogénico, hipo o hiperecogénico. Puede
frecuente en poblaciones de mayor edad, inmu- haber aumento de la vascularización al doppler color
nocomprometidos, con diabetes mellitus, cáncer, de las partes blandas adyacentes. No útil para evaluar
insuficiencia renal y drogadictos e.v. El microor- articulaciones que no presentan distensión capsular
ganismo más comúnmente encontrado es el S. au- por el líquido como por ejemplo, las sacroilíacas.
reus (64%), seguido por Streptococcus del grupo
A (20%), E. coli (10%) y P. aeruginosa (4%) Las RM
articulaciones más frecuentemente afectadas son
las metatarsofalángicas, cadera, rodilla, sacroilía- Modalidad confiable para la AS. Permite visua-
cas e interfalángicas del pie(1, 5, 11, 12). lización y determinación del compromiso de
tejidos intraarticulares como cartílago, sinovial
RX
y de partes adyacentes como el hueso, ligamen-
tos y músculos, en etapas tan tempranas como
También considerado el primer examen a realizar, a las 24 horas del comienzo de la infección. La
principalmente como la línea de base para el segui- evaluación con gadolinio y secuencias FS dan
miento y la respuesta al tratamiento. Es de limitada

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sensibilidad cercana al 100%
Fig. 8 Artritis séptica de cadera.
y especificidad del 77% para
AS. Hallazgos: captación de
contraste por parte de la si-
novial en 98%, con alta señal
de la sinovial con gadolinio.
Engrosamiento de la sinovial
en 20%. Edema perisinovial
en 84%. Aumento de señal
en T2 FS. Derrame articular
en 70%, tanto en articulacio-
nes grandes como pequeñas.
RM coronal T2 FS y T1 FS con gadolinio: compromiso óseo femoral e ilíaco derecho.
Osteomielitis concomitante Derrame articular, extenso compromiso inflamatorio y abscesos de partes blandas.
hasta en dos tercios de los pa-
cientes (Figura 8).
RX
MN

Útil en determinación de inflamación o infección, Negativa hasta 2- 3 semanas. Pérdida progresiva

además algunos compuestos pueden permitir dis- del espacio discal. Irregularidad o pérdida del pla-
criminar entre aflojamiento protésico aséptico de tillo vertebral. Más tarde esclerosis ósea. Aumen-
uno infeccioso. to de las partes blandas adyacentes.
TC
ESPONDILODISCITIS

Compromiso infeccioso del cuerpo y disco interverte- Mejor definición que RX del compromiso óseo y
bral, por diseminación hematógena, a través del plexo de partes blandas. Guía para aspiración.
venoso de Batson o por contigüidad. Lo más frecuen- MN
te es la afectación de la columna lumbar, en varones
entre 50-70 años y con presencia de S. aureus. 90% de exactitud a los 2
días.
Fig. 9 Espondilodiscitis lumbar L5-S1.
RM

Modalidad de elección
para el diagnóstico pre-
coz. Sensibilidad 96%.
Exactitud 94%. Señal
alterada del disco con
pérdida de definición y
compromiso de la vér-
tebra. Determina la ex-
RX simple lateral: RM sagital T2 FS: RM axial T1 FS con gadolinio: tensión epidural y para-
pérdida de definición de compromiso óseo y colecciones perivertebrales y hacia el espinal de la infección
platillos vertebrales. discal. canal raquídeo.
(Figura 9).

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 TEJIDOS BLANDOS CONCLUSIÓN

La infección de partes blandas, dependiendo de Además de la clínica, la evaluación por imáge-

la localización, puede corresponder a: celulitis, nes es necesaria para definir la presencia, loca-
miositis, abscesos, tenosinovitis séptica, bursi- lización, extensión, seguimiento y respuesta al
tis séptica. Para su evaluación se utiliza prin- tratamiento de las infecciones musculoesque-
cipalmente ultrasonido y resonancia magnética. léticas. Las diferentes técnicas tienen sus ven-
La tomografía computada da menor definición tajas y limitaciones, dependiendo del método a
de las partes blandas. Todas ellas en general, en utilizar y la localización. La radiografía simple
menor o mayor grado y dependiendo de la loca- sigue siendo el primer estudio a realizar para
lización, prestan utilidad para evaluar la exten- descartar otras patologías y como línea de base
sión, formación de abscesos y presencia compro- en el seguimiento. El ultrasonido es útil princi-
miso óseo asociado. Se muestran en imágenes palmente en determinación de derrames articu-
algunos ejemplos (Figuras 10, 11, 12). lares y como guía a procedimientos de aspirado
y drenaje. La tomografía computada tiene mayor
rol en procesos subagudos y crónicos del hueso
y también como guía para procedimientos. La
Fig. 10 Tenosinovitis infecciosa secundaria a
resonancia magnética es el método más sensible
cuerpo extraño (espina). y específico disponible, tanto para evaluación del
compromiso óseo como de las partes blandas,
permitiendo una mejor caracterización de las al-
teraciones presentes.

Fig. 12 Absceso muscular.

US transversal de tendón flexor en dedo: espina lineal
ecogénica, engrosamiento marcado del tendón y su
vaina sinovial.

Fig. 11 Bursitis séptica prerrotuliana.

US visión TC coronal con contraste yodado

extendida e.v., colección líquida densa con
longitudinal: las paredes que se impregnan de
áreas ecogénicas contraste en músculo vasto lateral.
US sagital visión extendida: colección compleja indican la
subcutánea anterior en la rodilla. presencia de gas.

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CONTACTO
Dra. Claudia Astudillo Abarca
Centro de Imagenología
Hospital Clínico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Santiago, Chile
Fono: 978 8412
E-mail: rayos@redclinicauchile.cl

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