Resumen Ortopedia:

FRACTURA DE CLAVÍCULA:
Las fracturas de clavícula son lesiones frecuentes en adultos, representan hasta el 5% de todas las fracturas
y el 44% de las fracturas de hombro. La mayoría son diafisarias, en su tercio medio, debido a su delgadez y
su ubicación subcutánea.
Se han descrito varios métodos de tratamiento para la fractura mediodiafisaria de clavícula, que incluyen
tratamiento conservador, reducción abierta y fijación con placa y tornillos, fijación intramedular, todos con
buenos resultados clínicos.
Las fracturas de la clavícula son frecuentes: representan el 2,6% de las fracturas del adulto. Su incidencia
oscila entre 29 y 64 por cada 100.000 habitantes por año. Estas lesiones afectan con mayor frecuencia a los
varones menores de 30 años y, en segundo lugar, a las mujeres mayores de 80 años. Representan el 44%
de las fracturas alrededor del hombro y las medio diafisarias son las más comunes (81%).
Debido a su posición subcutánea, la clavícula tiene una susceptibilidad especial a los traumatismos directos
y todas sus regiones son vulnerables. Las fracturas suelen ocasionar una deformidad evidente y dolorosa,
acompañada de sensibilidad localizada en el lugar de la lesión. En general, se produce un desplazamiento
inferior del fragmento externo que se encuentra sometido al peso del hombro y una elevación del fragmento
interno por la tracción del músculo esternocleidomastoideo.
El mecanismo de la lesión es ya sea un golpe directo o una carga axil como resultado de una caída o golpe
en la parte lateral del hombro. Las fracturas del tercio medio son el tipo más común de fractura clavicular. el
fragmento proximal está desplazado superiormente por el tiro muscular, el fragmento distal está desplazado
hacia abajo por el peso del miembro superior.
El trazo afectado es el tercio medio, que es oblicuo con cabalgamiento de los fragmentos, desplazándose el
fragmento proximal hacia arriba por acción del esternocleidomastoideo y el distal hacia abajo por el peso del
miembro.
Según la intensidad del traumatismo, esta lesión puede asociarse a una luxación acromio-clavicular o
esterno-clavicular y a veces presentarse como fracturas con tercer fragmento.

Clasificación:
Según el manual de fracturas; las fracturas de la clavícula se clasifican de acuerdo con su localización,
como fracturas del tercio distal, medio y proximal.
Las fracturas del tercio distal se clasifican a su vez en tres tipos:
- Fracturas tipo I, son las más comunes, se produce entre los ligamentos coraco clavicular y acromio
clavicular
- Fracturas tipo II, se caracterizan por la rotura de los ligamentos coracoclaviculares.
- Fracturas tipo III, son intraarticulares, de ordinario no desplazadas y con frecuencia se vuelven
evidentes años después como artritis postraumática.

Las fracturas del tercio medio son el tipo más común de fractura clavicular. El fragmento proximal está
desplazado superiormente por el tiro muscular, mientras que el fragmento distal está desplazado hacia abajo
por el peso del miembro superior.
Las fracturas del tercio proximal de la clavícula, excluyendo las lesiones de la articulación esternoclavicular,
son poco frecuentes y de manera ordinaria, patológicas.
El manual de la OTA clasifica las fracturas diafisarias en simples, en cuña o complejas.

Clasificación general de Neer:

● Grupo I: No desplazadas
● Grupo II a VI: Fracturas desplazadas. Si algún segmento principal estaba desplazado 1 cm o más o
angulada a más de 45 grados.
Neer, clasificó las fracturas del extremo externo entre fracturas no desplazadas (Tipo I) y fracturas
desplazadas (Tipo II). Las fracturas del extremo externo desplazadas fueron subclasificadas posteriormente
según la integridad de los ligamentos coronoides y trapezoides. En las lesiones de Tipo IIA, los ligamentos
permanecen intactos, mientras que en las lesiones de Tipo IIB, los ligamentos coracoclaviculares están
parcial o totalmente desprendidos.

Maurice Muller, colaboró en el sistema de clasificación de huesos largos, basándose en la severidad de la

lesión del hueso y estableció un registro de fracturas para servir como base del tratamiento y de la
evaluación de los resultados. De esta manera organizaba las fracturas de huesos largos en triadas
jerárquicas de acuerdo con la severidad de la fractura. Todas las fracturas se dividen en tres tipos para cada
segmento óseo. Cada tipo a su vez se dividía en tres grupos. Los tipos y grupos se clasificaron en orden
ascendente de severidad. Los grupos a su vez se dividieron en subgrupos usando restricciones que
proporcionaban un nivel extra de precisión

Allman propuso una clasificación basada únicamente en la ubicación anatómica de la fractura, es la más
usada y se divide en: grupo I (fracturas del tercio medio), grupo II (tercio externo) y grupo III (tercio interno).

La clasificación de Rockwood es la más completa y aceptada. Divide las lesiones en 6 tipos según el grado
de desplazamiento, lesión de los ligamentos e integridad de la fascia trapeciodeltoidea. En las lesiones tipo I
y II, el tratamiento es conservador (cabestrillo). En las luxaciones tipo III, en pacientes jóvenes o con
trabajos de carga, se prefiere tratamiento quirúrgico. En las tipo IV,V y VI el tratamiento es quirúrgico.

Sintomatología y posibles complicaciones de estas fracturas:

Las fracturas suelen ocasionar una deformidad evidente y dolorosa, acompañada de sensibilidad localizada
en el lugar de la lesión. En general, se produce un desplazamiento inferior del fragmento externo que se
encuentra sometido al peso del hombro y una elevación del fragmento interno por la tracción del músculo
esternocleidomastoideo.
Tradicionalmente, las fracturas de clavícula fueron tratadas en forma conservadora. Se han reportado
resultados satisfactorios con reducción cerrada o sin ella y diferentes métodos de inmovilización. Sin
embargo, en los últimos años, el análisis del subgrupo de las fracturas mediodiafisaria desplazadas o
multifragmentarias tratadas de manera incruenta revela una tasa alta de seudoartrosis y malas
consolidaciones con repercusión negativa en los puntajes funcionales. Las publicaciones sobre reducción
abierta y osteosíntesis comunican una alta tasa de complicaciones, como infección, pérdida de reducción,
migración del material, aflojamiento o roturas de placas, y protrusiones y molestias del material de
osteosíntesis. El desarrollo de placas específicas premoldeadas para clavícula sumado a la introducción del
bloqueo angular abrió una nueva perspectiva en el tratamiento quirúrgico de estas fracturas.
La principal complicación intraoperatoria es la lesión de la arteria o la vena subclavia en el momento de la
reducción de la fractura o de la penetración del taladro. Las complicaciones de la herida, las disestesias de
la cicatriz, las infecciones, el fracaso de la fijación y la no consolidación son poco frecuentes y pueden
requerir una cirugía de revisión Las complicaciones consisten en falta de unión, mala unión y deterioro
neurovascular.
La falta de unión de las fracturas del tercio distal de la clavícula se presenta con mayor frecuencia después
de lesiones de alta energía. Las faltas de uniones atróficas son obvias radiográficamente. Puede requerirse
tomografía y exámen fluoroscópico para demostrar la falta de unión hipertrófica que es más común. El
tratamiento de las faltas de unión sintomáticas incluye reducción abierta, fijación interna e injerto de hueso.
La mala unión de las fracturas claviculares del tercio medio suele ser un problema estético. El acortamiento
o desviación angular sintomáticos, producidos como resultado de tensión de la piel, se tratan con
osteotomía e injerto de hueso, con fijación interna, para restaurar la longitud clavicular, o resección de los
extremos de hueso que hacen protrusión.
Las complicaciones neurovasculares constituyen el resultado del desplazamiento de los fragmentos de
fractura en el momento de la lesión, por lesiones vinculadas (por ejemplo, fractura de la primera costilla) y
por secuela tardía relacionada con callo hipertrófico. La obstrucción de la vena subclavia entre la clavícula y
la primera costilla, se caracteriza por ingurgitación de las venas en la extremidad superior ipsilateral. La
angiografía, electromiografía e imagen por resonancia magnética son útiles para valorar la extensión del
deterioro neurovascular. Estas complicaciones se tratan junto con un cirujano torácico.

Existen complicaciones como:

● Exposición de la fractura por perforación de la piel (mecanismo indirecto)
● Formación de hematomas por lesiones de la vena subclavia
● Neumotórax por lesión de la cúpula pleural
● Elongación del plexo braquial por mecanismos indirectos (sobre todo en recién nacidos, presentándose
como lesión obstétrica)

Posibles métodos de reducción quirúrgica:

Existen muchas técnicas quirúrgicas, tanto por cirugía abierta como artroscópica. Las más utilizadas,
cuando la lesión es aguda, son: reducción abierta de la luxación, sutura de los ligamentos cuando es posible
y fijación (con tornillo clavículocoracoideo, placa, agujas y/o cerclaje, cintas sintéticas o dispositivos de
cuerda rígida). Si la lesión es crónica, se recomienda la resección de la porción externa de la clavícula,
transferencias ligamentosas, como la técnica de Weaver-Dunn, o la reconstrucción anatómica de los
ligamentos mediante ligamentoplastias.

Fijación con placa:

Esta técnica ofrece una estabilización rígida inmediata, alivia el dolor y facilita la movilidad temprana En
general, la placa es implantada en la parte superior de la clavícula, lo cual representa una ventaja según los
estudios biomecánicos, especialmente en presencia de conminución cortical inferior. Sin embargo, el
procedimiento está asociado a un mayor riesgo de lesiones en las estructuras neurovasculares subyacentes
durante la manipulación y la perforación de la fractura, y la subsiguiente prominencia de la placa que podría
requerir su extracción. A fin de resolver estos problemas, se ideó un método anterior-inferior para permitir el
implante inferior de la placa. Esta técnica está asociada a un bajo índice de complicaciones en una serie de
cincuenta y ocho pacientes, si bien la evaluación biomecánica indicó que una posición superior de la placa
ofrece una fijación más segura. En la actualidad, los implantes más utilizados son la compresión dinámica y
las placas de bloqueo. Las placas de reconstrucción dejaron de ser utilizadas, ya que son propensas a
deformarse en el lugar de la fractura, lo que da lugar a una consolidación defectuosa. Las placas de bloqueo
precontorneadas específicas para el lugar han comenzado a utilizarse recientemente y podrían ser menos
prominentes después de la consolidación, lo que genera índices más bajos de extracción de material
después de la consolidación. Actualmente, también existe la opción de utilizar tornillos de bloqueo en estas
placas, a fin de mejorar la fijación de las fracturas que se extienden desde el extremo externo de la clavícula
y de las fracturas en ancianos que tienen huesos osteoporóticos. Hasta el momento, la eficacia de estos
implantes no ha sido evaluada por completo en estudios clínicos comparativos. Las complicaciones
relacionadas con el uso del método de fijación con placa son: infección, fracaso de la placa, cicatrices
hipertróficas o disestésicas, aflojamiento del implante, seudoartrosis , nueva fractura después de la
extracción de la placa y, con menos frecuencia, lesión vascular intraoperatoria.

Métodos de inmovilización:
La fractura de tercio medio y proximal de la clavícula se tratan con reducción manual e inmovilización con
una férula con forma de ocho que mantiene dorsalmente los hombros. La férula se aplica se aplica y ajusta
con los hombros en retracción. Ésta misma se estirará y aflojara; por lo tanto debe ajustarse cada mañana
durante los primeros días.
Un cabestrillo, da soporte al brazo durante la primera semana. De ordinario, después de cuatro o cinco
semanas la reparación de la fractura ha evolucionado al punto que ya no se requiere más inmovilización.
Para la colocación del vendaje en «8», que normalmente se hace sin anestesia o con anestesia local en el
foco de fractura, el médico debe colocarse detrás del sujeto que estará sentado y con los brazos en alto (en
posición de rendido) o en jarras. En el momento de colocarlo se debe aplicar una presión en ambos
hombros hacia atrás tratando de ejercer distracción en el foco de la fractura.
La inmovilización consiste en la colocación de un vendaje en ocho o el uso de cabestrillo con el propósito de
inmovilizar la extremidad dónde se encuentra la clavícula fracturada, es decir, que quede inmovilizado el
brazo de la clavícula fracturada y no pueda hacer ningún tipo de movimiento en el que puedan intervenir
músculos que intervienen en la curación de la clavícula, además de aliviar el peso del miembro superior que
se encuentra sin soporte superior, también va a permitir la consolidación del hueso, durante un periodo
comprendido entre las tres y cuatro semanas.

FRACTURAS EPIFISIARIAS DE HÚMERO: CABEZA.

El concepto de fractura se define como aquella pérdida de continuidad de un hueso, producida cuando la
resistencia elástica de la pieza ósea es superada por una tracción o fuerza. La fractura puede ser una lesión
pequeña o implicar una destrucción extendida del hueso. La misma se puede clasificar según su localización
anatómica en:
● Epifisarias: Tienen lugar en la zona más superior del húmero coincidiendo con la cabeza de este, se
deben a condiciones anatómicas especiales, que asocian lesiones óseas a nivel corticoesponjoso y
cartilaginoso
● Diafisarias: Son aquellas que ocurren distales al cuello quirúrgico del húmero y proximal a la región
supracondílea.

Las causas para que un hueso se rompa pueden ser muy variadas. Los traumatólogos se suelen referir a
este hecho como mecanismo de producción de la fractura y, aunque pueden ser innumerables, se pueden
encuadrar dentro de una de cuatro categorías en:
● Traumatismo directo: La causa de la rotura es un impacto que incide directamente sobre el punto
fracturado. Ejemplo: Golpearse con un martillo sobre un dedo.
● Traumatismo indirecto: Se produce a una cierta distancia de la fuerza que la origina. Ejemplo: al caer, el
individuo apoya la mano, pero se fractura el hombro.
● Fractura patológica: En este caso se da por un debilitamiento del hueso debido a alguna patología, por
lo que el hueso se rompe incluso frente a fuerzas leves. Ejemplo: paciente con cáncer óseo ya que su
estructura esquelética se debilita con el avance de la enfermedad.
● Fractura por fatiga o estrés: Este tipo de fractura se originan por fuerzas que actúan sobre el hueso con
mucha frecuencia, pese a que puedan ser de baja intensidad relativa. Ejemplo: fractura en un dedo del
pie cuando un corredor entrena para una maratón.

Podemos decir además que las fracturas se pueden clasificar en función de la violencia de las fuerzas que
las genera en:
● Fracturas de alta energía: Se producen ante la aplicación de una fuerza intensa y, generalmente,
momentánea. Suelen provocar una gran fragmentación en el hueso y pueden tener afectación grave en
las partes blandas que lo recubren. Ejemplo: accidente de tráfico.
● Fracturas de baja energía: Se producen ante caídas casuales o gestos inadecuados o repetitivos.
Normalmente acontecen en personas de edad avanzada o mala calidad ósea. Ejemplo: fractura de
cadera por osteoporosis.

En el caso de Gladys, paciente de 79 años de edad, presenta fractura del Húmero proximal, en la cual
debemos tener en cuenta si hay un desplazamiento significativo, la existencia de un desplazamiento, el
número de fragmentos, y la presencia de luxación vinculada ya que en este tipo de fractura se dañan
estructuras como la cápsula y el rodete glenoideo, habiendo a su vez, afección de la cápsula articular y sus
componentes. Esto puede asociarse a la lesión del manguito rotador, del plexo braquial o los nervios. La
fractura de húmero es una de las más frecuentes en el adulto mayor, muchas veces condicionada por la
integridad de la estructura anatómica del paciente, la osteoporosis o pérdida de densidad ósea es la base
fundamental del problema. Según la OMS, se considera un esqueleto osteoporótico cuando hay una
disminución de la masa por debajo de -2,5 desviaciones estándar del
máximo de masa ósea de un adulto joven, con el consiguiente riesgo de fractura.

Los principales mecanismos de lesión para la fractura de húmero proximal son las caídas desde su propia
altura sobre la mano extendida con el codo sobre el suelo en rotación externa asociada a abducción del
hombro por traumatismo directo en el lado lateral del hombro. Algunos estudios han demostrado que
además de la baja densidad ósea, otros factores como niveles de actividad física, disminución de la
agudeza visual e historias de caídas previas justifican la alta incidencia en los ancianos. Esta lesión
constituye el tercer tipo de fractura más frecuente en los adultos mayores, luego de la radio distal y la
fractura de cadera. Suponen casi el 10% de todas las fracturas, su incidencia es mayor en las mujeres y
aumenta con la edad alcanzando su pico máximo en la octava década de la vida.

Conocer y explicar la clasificación de Neer en fracturas subcapitales de Húmero:

La clasificación de Neer, se basa en la observación del número de segmentos desplazados (más de 10 mm
de desplazamiento o más de 45 grados de angulación), y no en el número de líneas de fracturas.
Dichos segmentos corresponden a:
1) Cabeza humeral (proximal al cuello anatómico)
2) Troquíter o tuberosidad mayor
3) Troquín o tuberosidad menor
4) Diáfisis humeral (distal al cuello quirúrgico).

En 1970 Neer desarrolló su propia clasificación de las fracturas de húmero proximal en las que definió 16
grupos en función del número de fragmentos y de la afectación de los cuatro fragmentos definidos por
Codman. La particularidad de Neer fue que sus resultados no se basaron en el estudio de la vascularización
como hizo Hertel sino que realizó un estudio basado en los resultados funcionales del tratamiento,
estableciendo el Neer Shoulder Score.

Tipos:
- Fracturas en un fragmento: no hay desplazamiento de los fragmentos, independientemente del número
de líneas de fractura.
- Fractura en dos fragmentos (cualquiera de los siguientes):
- Cuello anatómico.
- Cuello quirúrgico.
- Troquíter.
- Troquín.

- Fractura en tres fragmentos:

- Cuello quirúrgico y troquíter.
- Cuello quirúrgico y troquín.

- Fractura en cuatro fragmentos.

- Luxofractura.
- Fractura con compromiso de la superficie articular

Describir la sintomatología e identificar posibles complicaciones de estas fracturas:

Se define al síntoma como aquel dato subjetivo de enfermedad o situación del paciente; los principales que
presenta un individuo con una fractura son dolor, inflamación e imposibilidad para mover el hombro, pueden
notarse crepitación en relación con los fragmentos de la fractura y la posición que adopta habitualmente el
paciente es con el brazo pegado al cuerpo y sujeto por la otra mano, esta postura disminuye el dolor;
hematoma óseo (puede aparecer también un hematoma a las 48 horas) y deformidad del brazo o la
muñeca. Existe dolor a la palpación y es importante en la exploración comprobar la función neuromuscular,
tanto en la presencia de pulsos periféricos como en la
sensibilidad de la extremidad.
La contracción de los músculos que se insertan y originan en el húmero, da lugar a fuerzas deformantes a
distintos niveles de la fractura. Cuando las fracturas se producen entre las inserciones del pectoral mayor y
el deltoides, el fragmento proximal sufre aducción hacia el pectoral. El fragmento distal se acorta, y es tirado
lateralmente y en abducción por el músculo deltoides. Cuando la fractura es distal a la inserción del
deltoides, el fragmento proximal sufre abducción. La contracción del tríceps supera la del bíceps y el
braquial, y produce como resultado una desviación angular del vértice anterior en el sitio de la fractura.
La impotencia funcional se da cuando una persona no puede alcanzar el grado máximo de funcionalidad o
de movilidad de una extremidad o segmento óseo. La impotencia funcional generalmente viene
acompañada de la lesión del plexo nervioso que inerva a dicha extremidad o segmento corporal,
provocando a la persona diferentes grados de dolor (según el compromiso que tenga el/los nervios
afectados).

La complicación más significativa de la fractura del cuerpo humeral es la falta de unión. El diagnóstico de
falta de unión se establece a los seis meses, cuando no ha habido progresión de la reparación clínica o
radiográfica durante los tres meses anteriores.
● Consolidación Viciosa: Es la complicación más frecuente, especialmente la consolidación en varo o la
malposición del troquíter (con afectación del espacio subacromial).
● Necrosis Avascular: Más frecuente en fracturas de 3-4 fragmentos y en cirugías con grandes
exposiciones y disección de partes blandas, en el paciente anciano no siempre se va a traducir en una
repercusión funcional.
● Rigidez Articular: Favorecida por la gravedad de la fractura, la inmovilización prolongada, la
consolidación viciosa y una inadecuada rehabilitación.
● Pseudoartrosis: Sobre todo en fracturas desplazadas del cuello quirúrgico y de las tuberosidades,
infecciones o en osteosíntesis inadecuadas.
● Lesiones Vasculonerviosas: Suele darse durante el traumatismo inicial. Es menos frecuente la lesión
vascular, con cierta incidencia de afectación de la arteria axilar sobre todo en ancianos (con posibilidad
de infradiagnosticado por presencia de pulsos distales, precisando una arteriografía para su
diagnóstico).

La lesión nerviosa más frecuente afecta al nervio axilar, en la que sólo estaría indicada la exploración.
El nervio radial es la estructura neurovascular lesionada más frecuentemente cuando se fractura el cuerpo
del húmero, debido a su cercana proximidad con esta parte del húmero.
Como el nervio radial tiene un trayecto en sentido distal alrededor del húmero, está situado en el surco
musculoesquelético formado por el origen del músculo braquial y la corteza del húmero. Proximalmente, el
nervio radial se encuentra acolchonado por el húmero por medio de una capa de la cabeza medial del
tríceps. Distalmente, el nervio se halla descansando directamente sobre la corteza posterior y lateral del
húmero, lo cual hace que esta lesión sea mucho más probable en las fracturas a este nivel.

Describir posibles métodos de reducción quirúrgica utilizada en Fracturas de hombro. Opciones de

tratamiento:
El tratamiento de una fractura de hombro (húmero proximal) depende de múltiples factores, tales como el
trazo de la fractura, el grado de osteoporosis del paciente, su nivel de actividad, el estado de las estructuras
estabilizadoras del hombro, etc. Incluso cuando todos estos parámetros están claros, existe cierta
discrepancia entre los profesionales sanitarios a la hora de determinar el mejor método de tratamiento. Por
ello, a continuación nos limitaremos a exponer las diferentes opciones con las que un traumatólogo puede
fijar una fractura de húmero proximal.
Tratamiento conservador:
Éste consiste en la reducción cerrada de la fractura y la inmovilización del miembro mediante un cabestrillo
durante un tiempo que dependerá de los controles radiográficos. El tratamiento conservador de la fractura
se indica en aquellas no desplazadas o con un desplazamiento mínimo según los criterios de Neer. No
obstante, si la fractura afecta a la tuberosidad mayor, se puede optar por la fijación quirúrgica aunque el
desplazamiento no sea excesivo.
En pacientes débiles y con otras patologías asociadas también hay profesionales que recomiendan evitar
los tratamientos agresivos; especialmente si sus demandas funcionales son escasas.

Reducción cerrada y fijación percutánea:

Con ayuda del intensificador de imágenes, la fractura se coloca en posición anatómica mediante maniobras
de reducción cerrada y se fija por medio de agujas o similares. Las ventajas de este tipo de tratamiento, si
se compara con otras técnicas quirúrgicas, son el menor daño a la vascularización de la zona (por ser un
tratamiento cerrado) y una menor formación de tejido cicatricial (que acelera la
rehabilitación).No suele recomendarse su uso en pacientes con gran osteoporosis en los que se
compromete el agarre de las agujas. Lo mismo ocurre si hay una gran fragmentación de las tuberosidades o
si la fractura no puede reducirse de modo cerrado.

Fijación externa:
En los últimos tiempos ha aparecido una nueva opción para llevar a cabo los tratamientos de modo cerrado
y percutáneo. El uso de fijadores externos permite realizar una reducción y fijación cerradas, pero se utilizan
agujas roscadas que se unen en el exterior por medio de barras y cabezales. Esto mantiene las ventajas de
la fijación percutánea, pero incrementa la fuerza del agarre.

- Placas de osteosíntesis:
Como su nombre indica, se trata de placas que se fijan al hueso mediante tornillos, estabilizando durante
todo el proceso de curación. Evidentemente, para su implantación es necesario realizar incisiones en la piel
y las partes blandas circundantes, por lo que se trata de un procedimiento abierto. Hacen especial énfasis
en la reducción anatómica de los fragmentos, intentando reducir correctamente las tuberosidades, devolver
la retroversión a la cabeza y restaurar la longitud del hueso. Suelen emplearse en fracturas de mayor
complejidad o cuando las demandas funcionales del paciente van a ser elevadas. Sin embargo, puede que
no sean recomendables en aquellos casos en los que se sospecha que haya una necrosis (muerte por falta
de riego sanguíneo) de la cabeza humeral.

- Clavos intramedulares:
Hasta hace unos años, los clavos intramedulares se reservaban para las fracturas diafisarias del húmero.
Sin embargo, en los últimos tiempos se han diseñado clavos específicos que mantienen un alto grado de
estabilidad en las fracturas del húmero proximal. Su ventaja fundamental es que son dispositivos que se
pueden implantar de modo mínimamente invasivo, con reducidos daños a la vascularización o al periostio.
La principal debilidad del clavo es que no permite una reducción tan precisa como las placas y que, en
fracturas complejas, no ofrece una buena sujeción de las tuberosidades. No obstante, puede ser una buena
solución para fracturas simples (por ejemplo, fracturas en dos fragmentos del cuello quirúrgico) o para
aquellas con gran extensión metafisaria.

- Reemplazo protésico:
Una de las complicaciones más severas de las fracturas del húmero proximal es la necrosis de la cabeza
femoral. Es posible que la cabeza “muera” por falta de riego sanguíneo y ello provoca una degeneración de
la zona aunque se haya realizado una buena fijación de la fractura.Por ello, muchos traumatólogos utilizan
prótesis para tratar aquellos casos de fractura en los que sea previsible que se produzca una necrosis
avascular. Concretamente, el reemplazo protésico suele indicarse en fracturas complejas (tres y cuatro
fragmentos) o en fracturas articulares (cabeza seccionada o hundida con afectación de más de un 40% de la
superficie).

Desarrollar evaluaciones y tratamientos desde TO:

El principal objetivo de la Terapia Ocupacional es capacitar a la persona para alcanzar un equilibrio en las
ocupaciones, con el fin de que su vida sea satisfactoria y significativa. La intervención en Terapia
Ocupacional se dirige tanto a la persona como al entorno, entendiendo el entorno como los distintos
ambientes donde se desenvuelve el individuo (entornos de trabajo, domiciliarios, de ocio, comunitarios,
urbanísticos, sociales o grupales).

Metodología de Intervención:
● Derivación: El proceso de derivación a terapia ocupacional lo inicia el médico rehabilitador responsable
del caso, quien tras la valoración del paciente, incluye la terapia ocupacional como parte de su
tratamiento rehabilitador y le deriva al servicio para su valoración e intervención.
● Evaluación: El propósito de la evaluación es obtener información para identificar destrezas específicas y
ver que necesita para funcionar de forma autónoma en su vida. Se realizan dos tipos de evaluaciones:
una subjetiva y una objetiva.
● Evaluación Subjetiva: Da un conocimiento general sobre el estado del paciente. Se realiza mediante la
observación y palpación, así como datos aportados por el paciente sobre su condición. En este
apartado también se conocen las metas y objetivos del paciente.
● Evaluación Objetiva: Las mediciones objetivas nos sitúan en una patología basal que ayudan a plantear
un pronóstico más exacto, para establecer el orden de las prioridades terapéuticas. Para realizar
mediciones objetivas es necesario utilizar instrumentos estandarizados que tienen que cumplir la
característica de fiabilidad y validez.

Existen numerosos test y escalas estandarizadas, pueden utilizarse las siguientes:

- Mediciones goniométricas: Se utilizan para medir arcos de movimiento articular. Se realiza a través de
un goniómetro.
- Balance muscular: Examen analítico clásico consiste en disociar la acción de cada músculo de la de su
sinérgico.
- Evaluación de la fuerza.
- Evaluación de la sensibilidad: Sea cual sea el origen de la lesión hay que hacer una valoración
exhaustiva de la sensibilidad para poder planear el tratamiento.
- Evaluación del estado: Ver si existe edema o atrofia.
- Evaluación de la coordinación y destreza manipulativa.
- Evaluaciones funcionales: Evaluación AVD y evaluación de la AIVD.

Tratamiento:
Dentro del tratamiento que el terapeuta puede llevar a cabo se valora y se trata la globalidad del paciente
aunque se centra fundamentalmente en la valoración y tratamiento de las patologías que afectan a dicho
miembro.
★ Ejercicios destinados a mejorar y/o completar el rango articular de miembros superiores.
★ Evitar rigideces y facilitar la regeneración del tejido articular.
★ Fortalecimiento muscular.
★ Disminución del dolor.
★ Rehabilitación sensitiva.
★ Cicatrización y control de edema.
★ Confección de férulas.
Se irá valorando a través de la observación el trabajo diario, y periódicamente se realizará informes de
evolución. Se utilizarán escalas de valoración y se anotará en la Historia Clínica de cada paciente
incidencias y detalles de la evolución, indicaciones del médico rehabilitador, valoración inicial del terapeuta
ocupacional, tratamiento realizado, etc.

Descripción de inmovilización:
Se inicia con una inmovilización mediante cabestrillo o vendaje Velpeau, con o sin almohadillado axilar,
iniciándose precozmente la rehabilitación con movimientos pendulares progresivos desde los 7-10 días del
traumatismo. La reducción cerrada mediante tracción, flexión y aducción está indicada en fracturas de cuello
quirúrgico desplazadas, bajo el riesgo de no obtener una reducción aceptable. Si es satisfactoria, esto es,
que permanecen estables tras la manipulación, permite un tratamiento conservador siempre que se realice
un control precoz (menos de 2 semanas).
Las fracturas de una parte rara vez requieren reducción; la mayoría (casi el 80%) se tratan con
inmovilización en un cabestrillo, a veces con una venda (Inmovilización articular como tratamiento agudo:
algunas técnicas comunes), y ejercicios tempranos de amplitud de movimiento, tales como ejercicios de
Codman. Estos ejercicios son particularmente útiles para las personas mayores. Debido a que las
contracturas son un riesgo, la movilización precoz es deseable, incluso si la alineación es anatómicamente
imperfecta.

Ejercicios de Codman:
El paciente se dobla en la cintura con el brazo afectado colgando hacia abajo, perpendicular al suelo. El
brazo y el hombro deben estar relajados, y las rodillas dobladas. Los pacientes deberían girar lentamente el
brazo de lado a lado, de atrás hacia adelante, y en círculos en sentido de las agujas del reloj y en sentido
contrario. Cambiar su peso de un pie a otro en la misma dirección que las oscilaciones del brazo. De
manera gradual, aumentar el arco a medida que se tolere.
Estos ejercicios sólo deben causar dolor mínimo. Los pacientes deben realizar cada ejercicio 2 veces por
serie y varias series por día. Los pacientes deben aumentar gradualmente la duración de los ejercicios.
Las fracturas con mayores o igual a 2 piezas se inmovilizan, y los pacientes son referidos a un cirujano
ortopédico. Estas fracturas pueden requerir RAFI o reemplazo de articulación protésica (reemplazo de
hombro).

FRACTURA DE TROQUITER CON DESPLAZAMIENTO Y ANGULACIÓN:

Ramoz Vertiz define fractura como la solución de continuidad de un hueso producida bruscamente,y Carlos
Firpo, la considera como la ruptura del tejido óseo causada por el aumento de la distribución interna de
fuerzas o cargas que un cuerpo sólido puede soportar.

Clasificación: Neer clasifica las fracturas en una, dos, tres o cuatro basándose en el desplazamiento
y angulación de los siguientes fragmentos:
● Cabeza humeral.
● Tuberosidad menor o troquín.
● Tuberosidad mayor o troquiter.
● Diáfisis humeral.

Dicha clasificación tiene en cuenta el rol que desempeñan las inserciones de los músculos en el
desplazamiento de los fragmentos mencionados.
El desplazamiento de la fractura mayor a 1 cm o la angulación de más de 45º constituyen una fractura
desplazada. Las no desplazadas o con una angulación menor de 45º se consideran fracturas de un
fragmento. Las fracturas de un fragmento se pueden impactar o pueden no desplazarse. Las fracturas de
dos segmentos pueden ser fracturas desplazadas de la tuberosidad o fracturas desplazada/angulada del
cuello quirúrgico. Las fracturas de tres segmentos incluyen las fracturas de la cabeza o el eje
desplazada/angulada con afectación de las tuberosidades mayor y menor. Las de cuatro segmentos
incluyen el desplazamiento/angulación de los cuatro fragmentos mencionados. Las fracturas de la
tuberosidad mayor con más de 1 cm de desplazamiento se asocian a fragmentos rotados.

Entonces, el posible desplazamiento de los cuatro fragmentos mayores mencionados da lugar a considerar
los siguientes grupos:
● Fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo.
● Fracturas con desplazamiento del fragmento articular (corresponden a las fracturas del cuello
anatómico)
● Fracturas con desplazamiento de la diáfisis humeral (a nivel del cuello quirúrgico)
● Fracturas con desplazamiento del troquíter: Existe un desgarro longitudinal del manguito rotador. La
tuberosidad mayor, fracturada, asciende más de un centímetro. Es una fractura de dos segmentos (el
troquíter y el resto del húmero), y la cabeza humeral se mantiene en una posición neutra normal.
● Fracturas con desplazamiento del troquín.

Sintomatología ante una fractura de la extremidad superior del húmero:

● Dolor, síntoma principal. Suele localizarse en el punto de la fractura. Aumenta de forma notable ante el
menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presión.
● Impotencia funcional acorde con el grado de lesión osteoarticular. Incapacidad de llevar a cabo los
movimientos en los que interviene el húmero.
● Hinchazón, aumento del volumen local por el hematoma. Este último se produce por la lesión de los
vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes.

Métodos de diagnóstico:
● Anamnesis: datos de filiación, antecedentes de enfermedades, localización y tipo de dolor, intensidad e
irradiación.
● Inspección: deformidades, coloración, aumento de volumen.
● Exploración:Palpación: relieves dolorosos y crepitación y Maniobras: Función neurovascular distal.
● Radiografías/ Tomografía computarizada

Reducción:
Medios para conseguir una correcta consolidación ósea, permite reubicar los segmentos óseos en su lugar,
evitando el acortamiento de la fractura por acción del tono de los músculos allí insertos. Hay dos formas de
reducir una fractura:
- Cerrada: Se emplean distintas maniobras manuales o tracción mecánica sin necesidad de abrir el foco de
la fractura. Es menos agresiva pero puede suceder que no se consiga una reducción estable o una
reconstrucción anatómica perfecta.
- Abierta: Implica el control de la fractura por medio de una intervención quirúrgica la cual permite acceder
directamente al foco de la fractura, según sea conveniente realizar una osteosíntesis.
Seguido a la reducción, debe contenerse la fractura a partir de algún método de inmovilización que permita
que los fragmentos óseos se mantengan en la posición correcta. Por medio de la inmovilización se busca
reducir, limitar o impedir de manera absoluta la movilización, mediante: cabestrillos, vendajes blandos,
vendajes duros, ortesis

Posición y tipos de inmovilización:

Las fracturas de troquíter desplazadas responden bien al tratamiento ortopédico, el cual es llevado a cabo
mediante vendaje en aducción, que puede ser VELPEAU pero también pudiera aplicarse en vendaje de
abducción como el de DUJARRIER que favorece la detención de los músculos que se insertan en la
tuberosidad.

Complicaciones:
● Lo más frecuente es que el troquíter se fracture junto con otras partes del húmero proximal
● Desgarro del manguito de los rotadores
● Lesiones neurovasculares
● Fracturas de cuatro fragmentos
● Luxación posterior

Tipos de tratamiento quirúrgico:

Reducción abierta y fijación interna: cuando la fractura es de dos y tres segmentos y en aquellas que
necesitan reparación del manguito de los rotadores. Si hay fijación rígida utilizando placas y tornillos no se
forma callo, si no hay sí.
Reducción cerrada y fijación percutánea, tornillos canulados en bandas a presión: en fracturas de dos
fragmentos sin desgarro considerable del manguito de los rotadores, y suele elegirse en caso de fracturas
del cuello quirúrgico desplazadas. Hay formación de callo.
Artroplastia protésica: en fracturas con alto riesgo de necrosis avascular como en fracturas de 4 fragmentos,
3 fragmentos en pacientes con osteoporosis, entre otras. La ventaja es que el seguimiento de la
rehabilitación se realiza una vez que tuvo lugar la curación de las partes blandas.
Reducción cerrada e inmovilización: Se utiliza si se ha conseguido una reducción satisfactoria. Raramente
utilizado.
Fijador externo: Se forma callo. Se utiliza fijador externo en fractura abierta y conminuta y raramente en
fracturas de dos o tres fragmentos con herida abierta y ocasionalmente en las fracturas de dos o tres
fragmentos que se extienden al eje cuando las agujas de Kirschner no se pueden usar

FRACTURA DE CABEZA DE HÚMERO DERECHO A CUATRO FRAGMENTOS (ARTRODESIS):

Artrodesis: Aquellas operaciones quirúrgicas destinadas a bloquear totalmente una articulación,
suprimiendo por completo la movilidad articular de la misma. El concepto de artrodesis es, por lo tanto,
funcional y no anatómico, y su finalidad, más limitada, es puramente mecánica” (Sanchís Olmos).

¿Cuándo se requiere?

● En los raros casos de secuelas poliomielíticas, hoy prácticamente desaparecidos.

● En las lesiones de osteoartritis tuberculosas, raras en la patología actual, pero con un apreciable
aumento epidemiológico de su frecuencia.
● En las secuelas paralíticas por parálisis compleja del plexo braquial o aislada del nervio circunflejo.
● En las fracturas-luxaciones asentadas, con artrosis traumática sobreañadida, y notables molestias por
incongruencia, con contractura y dolor que impiden la normal utilización de la articulación
escápulo-humeral.
● En las secuelas de osteoartritis de la articulación escápulo-humeral.
● Lesiones masivas y no reparables del manguito rotador.

Describir una técnica quirúrgica de artrodesis de hombro:

La artrodesis puede obtenerse mediante una intervención quirúrgica en la que se suprima el cartílago
articular de ambas superficies, poniendo en contacto las epífisis de ambos extremos articulares en modo
que se organice un callo óseo, similar al del callo de fractura, lo que representa el tipo clásico de artrodesis
intraarticular.

En otras ocasiones, la articulación no se abre, y el bloqueo articular se consigue por medio de un puente
óseo tendido desde partes próximas a la epífisis afectada hasta el otro hueso constituyente de la
articulación. Es este el tipo de artrodesis extraarticular.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE HÚMERO:

El hueso normal se fractura en consecuencia a una carga/tensión anómala ante la que el hueso cede. En
otros casos puede deberse a condiciones propias de un hueso enfermo (por ejemplo, osteoporosis), en la
que una tensión normal no es soportada por el mismo, que se fractura. La diáfisis del húmero se limita
proximalmente en el borde superior de la inserción del músculo pectoral mayor y distalmente proximal a la
cresta supracondílea y la fosa del olécranon.
Las fracturas de la diáfisis humeral pueden ser clasificadas según la localización (proximal, tercio medio y
distal), morfología de la fractura (transversales, oblicuas o una fractura en espiral), la angulación, el
desplazamiento, la conminución, o si la fractura es expuesta o cerrada.
Las fracturas diafisarias de húmero suelen ser resultado de un traumatismo directo o de una fuerza de
flexión sobre el brazo se producen tanto por un traumatismo banal como una caída o por un traumatismo de
alta energía como accidentes de tráfico o lesiones por arma de fuego.
Hay consideraciones anatómicas importantes a tener en cuenta para hacer una clasificación: las fuerzas
deformantes que se presentan después de la fractura (gravedad y tiro muscular sin oposición) y la relación
entre el cuerpo del húmero y las estructuras neurovasculares circundantes, así como la calidad del hueso,
edad del paciente y la orientación y composición de las líneas de fractura.

Clasificación de la AO:

A. Este grupo es el de las fracturas simples es decir que después del incidente el hueso se ha partido en
dos partes.
B. En este grupo entran las multifragmentarias (más de dos partes) con un fragmento en cuña (se le dice
así a piezas acabadas en un ángulo agudo que se introduce en una grieta entre dos elementos).
C. Este es el grupo de las multifragmentarias complejas el hueso aquí se fractura en más de dos partes
como en el anterior pero quedan fragmentos más irregulares que en el grupo B.

A estas letras se les agrega un número al lado para indicar la forma en que se fracturó:

Para el grupo A, B y C se da de la siguiente forma: el número 1 corresponde a una fractura en rotación y los
números 2 y 3 a fracturas en flexión.

A) En el grupo A:

1. Por rotación la cual generaría una fractura espiroidea simple.

2. Para indicar que sucedió en flexión si la inclinación del trazo de fractura es mayor 30º.
3. Para indicar que sucedió en flexión si la inclinación del trazo de fractura es menor 30º.

B) Para el grupo B:

1. En rotación provocando espiroidea con una cuña

2. Para indicar una cuña por flexión
3. Indica una cuña multifragmentaria

C) En el grupo C:

1. En rotación que genera una compleja espiroidea

2. Se da una compleja segmentaria, es decir fracturas transversales al hueso que dividen su diáfisis
en varios segmentos.
3. Es una fractura de tipo compleja irregular, hay muchos trazos de fractura en varios sentidos.

Fractura oblicua espiroidea de la diáfisis proximal del húmero:

El mecanismo de lesión en el caso de Amalia podría ser indirecto, provocado por una fuerza de torsión que
en general causa una fractura en espiral. Se podría tratar de una lesión por impacto de disminuida magnitud,
que afecta principalmente a mujeres mayores que se caen de su propio plano de sustentación como en este
caso, teniendo como resultado fracturas simples cerradas sin una lesión del nervio radial asociada.
El patrón de fractura espiroidea se da, en general, en lesiones rotacionales (violencia indirecta, en la cual la
energía absorbida por el húmero es aplicada en la parte distal de la extremidad), o por violencia muscular.
Debido a la disposición de las estructuras anatómicas se puede afirmar que las fracturas de la diáfisis
proximal del húmero pueden causar lesiones del nervio axilar o circunflejo (y también puede relacionarse
con alteraciones en las arterias circunflejas y la arteria axilar, aunque se dan más comúnmente en lesiones
de la epífisis proximal del húmero), a diferencia de fracturas del tercio medio y distal del mismo, que pueden
producir una lesión del nervio radial. Las lesiones vasculares en este tipo de fracturas son menos
frecuentes.

Sintomatología:
Las personas con fractura de diáfisis del húmero suelen presentar dolor a nivel de la zona fracturada,
aunque también puede aparecer dolor referido a hombro y codo. Resulta evidente el edema y la deformidad
de la zona. La exploración clínica revela un brazo muy sensible que está hinchado y visiblemente
deformado.
Frecuentemente el paciente se presenta sujetando la extremidad lesionada con la mano de la otra
extremidad, evitando así toda manipulación o movimiento de las articulaciones adyacentes. A esto se le
llama adoptar una posición antálgica, que es aquella que toma el enfermo para evitar el dolor. Quien padece
dolor muchas veces adopta posiciones o posturas que lo ayudan a disminuir el mismo, incluso en ocasiones
a aliviarlo; la identificación de estas posturas suele ser una pauta muy útil para hacer el diagnóstico, ya que
algunas posturas antálgicas son muy características de enfermedades específicas. Es una posición que se
da de modo natural muchas veces o poco consciente ante un dolor para evitar el mismo y poder continuar la
funcionalidad en los movimientos de las articulaciones.
Como estas fracturas suelen asociarse a contusiones o lesiones del nervio radial (11-18% de las fracturas
cerradas), el paciente puede llegar a presentar disminución de la sensibilidad en el dorso de la mano y
neuralgia.
En algunas fracturas, las personas pueden presentar impotencia funcional, que es la limitación de los
movimientos de un segmento óseo. Puede ser consecuencia mecánica de una fractura, ya que esta consiste
principalmente en una pérdida de la continuidad ósea, que provoca una movilidad patológica y la pérdida de
función de soporte. Esta puede ser, en ocasiones, incompleta permitiendo así la movilización de la
articulación a pesar del dolor.

Posibles tratamientos quirúrgicos para esta fractura:

Cuando hay una fractura puede que haya un desplazamiento de los fragmentos o que no lo haya. En el
primer caso se hace necesario acomodarlos. Esto se llama reducción de la fractura. Puede hacerse con
maniobras externas o internas. La reducción debe ser tan exacta como la propia anatomía.
Luego de ser reducida, también puede que sea necesario ser inmovilizada. Esto se logra con vendajes,
yesos, o por implantes metálicos de osteosíntesis o con formas combinadas. También hay aparatos
conocidos como fijadores externos. Implica que no se permitan futuros desplazamientos ni la presencia de
macro movimientos continuos.
La fractura del extremo superior de la diáfisis del húmero puede incluir la fijación de los fragmentos de la
fractura por diferentes medios. Tratamientos quirúrgicos, o que el extremo superior del hueso fracturado sea
reemplazado (reemplazo parcial de la articulación del hombro: hemiartroplastía) o reemplazar toda la
articulación incluyendo la cápsula articular (reemplazo total del hombro). Los tratamientos quirúrgicos están
en estrecha relación con el tipo de implante a utilizar así como la localización anatómica de la fractura. Las
fracturas del esqueleto apendicular pueden ser tratadas de diferentes formas:

● Métodos cerrados: reducción cerrada, estabilización e inmovilización con yeso, o con aparatos de
tracción.
● Métodos externos con reducción, estabilización y uso de fijadores externos.
● Métodos abiertos: reducción quirúrgica o percutánea, estabilización y fijación interna con aparatos de
osteosíntesis. Es necesaria la cirugía para fragmentos muy desplazados.

Los métodos abiertos conllevan una fijación quirúrgica con reducción anatómica de los fragmentos y
mantención con algún sistema de fijación, preservando el flujo sanguíneo al hueso y tejidos blandos. La más
común es la osteosíntesis.
La fijación interna requiere la exposición del foco de fractura (quirúrgicamente), reducción abierta de los
fragmentos y colocación de un elemento mecánico para inmovilizar la reducción hasta la cicatrización
completa.

● Ventaja: produce un alto grado de estabilidad mecánica.

● Desventaja: trauma quirúrgico.

La comprensión fragmentaria mantiene unidos mecánicamente los fragmentos y puede ser:

● Estática: adosa los fragmentos, no permite movimiento en el foco de fractura con la carga fisiológica y
produce cicatrización primaria. Tornillos y placas corticales.
● Dinámica: el fijador transforma la carga fisiológica en compresión a nivel del foco de fractura. Así actúan
bandas de tensión, placas de contención o sostén, tornillos dinámicos de cadera y clavos
intramedulares no bloqueados.

Dependiendo del tipo de fractura y las condiciones del paciente, estará indicando el tratamiento quirúrgico,
siendo el enclavado endomedular con clavos cerrojados el mejor tolerado.
Actualmente existen muy buenos implantes y técnicas para tratar estas fracturas, como los clavos
intramedulares cerrojados macizos UHN (Unreamed humeral nail) y SEIDEL u otros tipos de clavos
endomedulares; se introducen de proximal a distal por una pequeña incisión en el hombro, y guiados por el
intensificador de imágenes; a veces es necesario hacer una mini apertura del foco fracturario para agregar
cerclajes de alambre en algunas fracturas oblicuas o espiroideas. Las ventajas del enclavado cerrojado son
múltiples: como todo clavo con doble cerrojo impiden en el foco, los movimientos rotatorios, los angulatorios,
los cizallantes y limitan mucho los movimientos de compresión y descompresión, hasta que se los dinamice
aflojando un tornillo del cerrojo en un orificio oval proximal o por elasticidad del material empleado (este
movimiento estimula la formación del callo los otros la impiden).
A diferencia de la reducción y osteosíntesis con placas y tornillos, se evitan las grandes incisiones, se
arriesga menos el nervio radial y se obtiene un porcentaje mayor de consolidaciones.

Osteosíntesis:
Es uno de los métodos quirúrgicos posibles para resolver la fractura de Amalia. El término «osteosíntesis»
fue utilizado por primera vez por Albin Lambotte, quien lo acuñó en el año de 1907. Lambotte menciona en
su libro Tratamiento operatorio de las fracturas que la osteosíntesis es la reducción de la fractura y su
fijación con implantes metálicos, y describe tres etapas, como se menciona a continuación:

1. La exposición de la lesión.
2. La reducción y fijación temporal de la fractura.
3. La fijación definitiva de la fractura y la sutura de las partes blandas.

Entonces, osteosíntesis es la unión quirúrgica de los fragmentos de un hueso mediante elementos (en
general metálicos) diversos: alambres, cintas, pernos, placas y tornillos y clavos intramedulares.
En la osteosíntesis se emplean elementos metálicos que se utilizan para lograr la "síntesis" del hueso en las
reducciones cruentas (a cielo abierto). En el libro Manual de ortopedia del Dr. Firpo se clasifican dos tipos de
osteosíntesis y los elementos que se utilizan:
● Rígida: no se permite el movimiento del foco fracturario (lugar de fractura) y los elementos que se
utilizan son tornillos, placas y tornillos, clavo placa y fijador externo con todas sus variantes
● Flexible: Los elementos de fijación permiten una mínima movilidad del foco; esto facilita la consolidación
de la fractura con la formación de un callo exuberante. Se utilizan clavos endomedulares que pasan por
el interior del hueso a través del canal medular, enhebrando los fragmentos. Tipos de clavos: Kuntscher
(cerrojado), Rush, Ender, Hacketal.

El material empleado no ha de provocar sobre los tejidos ninguna clase de irritación (química, mecánica o
eléctrica), ni ha de experimentar ningún fenómeno de osteólisis (ni primaria ni secundaria a electrólisis por
uso de metales de diferente composición).
Los metales que reúnen estas condiciones son el acero inoxidable, formado por hierro y pequeñas
cantidades de carbono, cromo, níquel y molibdeno, y el vitalio, aleación de cromo, cobalto y pequeñas
cantidades de níquel, molibdeno y volframio. Actualmente está muy en uso el titanio. Se la denomina
también fijación interna.
En la cirugía, la colocación del paciente es la siguiente: Paciente en decúbito supino, cabeza rotada hacia el
lado opuesto para aumentar la exposición del hombro. Se coloca el hombro en posición anatómica y rotando
el fragmento distal, de manera que el brazo y la mano estén apuntando al techo y el codo esté en flexión a
90º.
Se utiliza preoperatoriamente una radiografía del lado sano para calcular la longitud y diámetro del clavo y la
cantidad de fresado a realizar.
Antes de comenzar el enclavado debe mantenerse la correcta alineación y longitud del húmero mediante
tracción. El clavo seleccionado es introducido medialmente a la punta de la tuberosidad mayor,
aproximadamente 0,5 cm posterior a la corredera bicipital (para minimizar el daño al manguito rotador). Es
importante que el punto de entrada esté alineado con el plano medio del húmero. El clavo debe acabar
aproximadamente 1-2 cm proximal a la fosa olecraniana. Luego, el clavo se puede cerrojar proximal y
distalmente con tornillos de bloqueo de 4mm.

Método de inmovilización postqx de esta fractura:

El tratamiento postquirúrgico comprende 2 métodos de inmovilización, la férula y el cabestrillo. El cabestrillo
se utiliza para lograr la inmovilización de un brazo que se encuentra lesionado. En este sentido, es una
banda que se cuelga del hombro o del cuello para que el brazo herido no se mueva. Suelen usarse en casos
de dislocación o fractura del hombro o el brazo. Por lo general al paciente primero se le coloca una férula
para minimizar el movimiento del hueso que se dañó. La férula no sólo mitiga el dolor, sino que también
previene problemas en los vasos sanguíneos, los nervios y los músculos de la zona. Una vez que la férula
ya fue ubicada, se coloca el cabestrillo que sujeta el brazo u hombro.
El cabestrillo se quita cuando el hueso ya sanó. De esta manera la persona recupera la movilidad de la
extremidad y puede iniciar, en caso de indicación médica, la terapia de rehabilitación. La férula es un
elemento externo que permite inmovilizar una parte del cuerpo en el marco de un determinado tratamiento.
Son estructuras que pueden fabricarse con yeso, madera, metal u otros materiales. Por lo general se
emplean para tratar fracturas.
Mediante una férula, es posible inmovilizar o sostener una parte corporal. Para el tratamiento de una
luxación o de una fractura, el médico puede indicar el uso temporal de una férula que mantiene en su
posición el hueso o la articulación. Cuando el uso de la férula se extiende en el tiempo, puede ayudar a
consolidar o cicatrizar el tejido lastimado.

Osteolisis: Disminución de la densidad o capacidad de atenuación de las estructuras óseas principalmente

el tejido esponjoso, que puede estar ocasionado por una disminución o destrucción de las trabéculas óseas,
o ser consecuencia de una escasa mineralización de las mismas. Las trabéculas son cada una de las
pequeñas prolongaciones óseas entrecruzadas que forman una malla ósea y que limitan,
compartimentando, las cavidades medulares del tejido esponjoso.
FRACTURA DEL OLÉCRANON DEL CODO:
El concepto de fractura se define como “la ruptura del tejido óseo causada por el aumento de la distribución
interna de fuerzas o cargas que un cuerpo sólido puede soportar”( C.Firpo).
“Se debe comprender bajo el nombre de fractura de codo a las soluciones de continuidad traumáticas que
asientan a nivel de extremidad inferior del húmero y de las extremidades superiores del cúbito y del radio”
(Blesa Belio, Miguel).

Clasificación:
Fracturas distales del Húmero
- Fracturas supracondíleas del húmero: Disociación entre la diáfisis y los cóndilos del húmero distal.
Estas pueden extenderse distalmente y afectar la superficie articular. Se clasifican en:
■ Tipo I: Fracturas sin extensión intercondilar
■ Tipo II: Fracturas con extensión intercondilar y conminución supracondilar
■ Tipo III: Fracturas con conminución intercondilar.
■ Tipo IV: Tienen conminución supracondilar.

- Fracturas transondilares: La línea de fractura primaria es intracapsular y transversal, pasa a través de

los epicóndilos, olécranon y la fosa coronoides. Generalmente se producen en pacientes de edad
avanzada.
■ Tipo de extensión: Fracturas desplazadas en las cuales el fragmento distal se desplaza
posteriormente en relación con el cuerpo del húmero.
■ Tipo T: La línea de fractura es vertical o luxación de los cóndilos humerales de la escotadura troclear.
■ Tipo I: Fracturas no desplazadas, con línea de fractura transversal.
■ Tipo II: Fracturas simples desplazadas con línea de fractura transversal.
■ Tipo III: Fracturas tipo T con línea de fractura transversal y vertical, lo cual separa al cóndilo humeral
de la tróclea.
■ Tipo IV: Fracturas-luxaciones, los cóndilos humerales están luxados anteriormente de la escotadura
troclear y la metáfisis distal del húmero se articula con la escotadura troclear.

- Fracturas de los cóndilos medial y lateral del húmero

- Fractura de la cabeza radial: Afectan la porción intraarticular proximal del radio.

○ Tipo I: Fractura no desplazada
○ Tipo II: Fractura desplazada que afectan parte de la cabeza únicamente.
○ Tipo III: Afectan la totalidad de la cabeza, y con frecuencia son conminuta.
○ Tipo IV: Fractura de la cabeza radial asociadas a inestabilidad del codo o disociación cubitorradial.

- Fractura del olécranon: Afectan el cúbito proximal a la apófisis coronoides. Generalmente son
intraarticulares. Pueden estar vinculadas a la cabeza radial o al desplazamiento del cúbito con una
luxación humeroradial.
○ Tipo I: Fractura con desplazamiento menor de 2mm, sin participación intraarticular.
○ Tipo II: Fractura extraarticulares y afectan la porción proximal del olécranon. Hay arrancamiento del
tríceps del cúbito proximal.
○ Tipo III: Fractura intraarticulares simples con patrón transversal oblicuo.
○ Tipo IV: Fractura conminuta
○ Tipo V y VI: Fractura del olécranon con luxación anterior relacionada de la articulación humeroradial
o una fractura vinculada de la cabeza del radio. La fractura es desplazada e intraarticular.

Clasificación:
Según la clasificación clínica de Mayo, existen tres tipos de fractura de olécranon y cada uno se subdivide
en A (no conminuta) y B (conminuta).
● Tipo I: fracturas no desplazadas (< 2 mm), con extensión activa.
● Tipo II: fracturas desplazadas (> 3mm), pero sin inestabilidad de codo, se sigue manteniendo la relación
cúbito-humeral y no hay extensión activa.
● Tipo III: fracturas desplazadas (> 3mm) e inestables (fracturas-luxaciones).

Método de reducción quirúrgica:

La osteosíntesis es una técnica quirúrgica que consiste en la unión de uno o varios fragmentos óseos
mediante el uso de diferentes dispositivos, habitualmente placas con tornillos, agujas, clavos, etc. Es una
intervención quirúrgica, por lo tanto requiere en primer lugar de un estudio preoperatorio y una valoración
preanestésica. En función del procedimiento a realizar, puede requerir de anestesia locorregional (del brazo
a operar) ó general.
La intervención quirúrgica que se realiza en una fractura de olécranon de tipo IIA, se lleva a cabo desde un
abordaje posterior con el paciente decúbito prono sobre la cama quirúrgica, flexionando el codo y con el
antebrazo colgando por lateral de la mesa quirúrgica. A través de dos orificios en el cúbito, se atraviesan
dos suturas de alta resistencia, en forma doble. La fractura es reducida y fijada temporalmente con un clamp
de puntas.
Se colocan, en forma paralela, dos agujas de Kirschner de 1,6 mm de diámetro desde el fragmento proximal
hasta el distal dirigidos idealmente hacia la cortical anterior del cúbito. Estas agujas pueden ser usadas
como guías para la introducción de tornillos canulados, en aparatos de tracción, fijadores externos y como
fijadores transitorias o permanentes de fracturas.
Se realiza el control radioscópico para asegurar la correcta reducción de la fractura y el posicionamiento de
las clavijas. Posteriormente se pasan las suturas de distal a proximal, cruzando el foco de fractura por
delante de las dos agujas de Kirschner. La sutura proximal es dispuesta en forma de 8 y la distal, en forma
circular, utilizando un nailon 2.0 con aguja recta como transportador para el pasaje por debajo del tríceps.
Las suturas se anudan mediante una modificación del nudo “nice knot”, logrando un nudo deslizante,
autoblocante, ajustable, sólido y fácil de realizar que facilita la compresión interfragmentaria. Luego se retira
el clamp de puntas y se evalúa la estabilidad.
Las clavijas se doblan sobre sí mismas (180°), se cortan y son impactadas en el hueso, antes de realizar
una incisión longitudinal de 1 cm en el tendón del tríceps, en el sitio de su ingreso. Las incisiones en el
tendón del tríceps son suturadas con material irreabsorbible para disminuir la posibilidad de migración
proximal de las clavijas. Se procede al control radioscópico y se cierra la herida por planos. También se
utilizan alambres, en este caso, las bandas de tensión que son utilizadas en combinación con las agujas K.
Su principio de acción se basa en utilizar la fuerza muscular que normalmente tracciona el hueso afectado
hacia proximal el hueso afectado, para aplicar compresión fragmentaria.
Por último, se inmoviliza con valva de yeso con la muñeca libre durante una o dos semanas (según la
fractura y la calidad ósea), luego, se retiran los puntos de sutura y comienza la rehabilitación.

El abordaje posterior suele requerir una osteotomía del olécranon a nivel de la superficie articular,
generando otra fractura que debe fijarse internamente, las cuales incluyen las siguientes indicaciones:
reducción abierta y fijación interna de fracturas de humero distal, extracción de cuerpos libres del interior de
la articulación del codo y tratamiento de pseudoartrosis del húmero distal.
A la hora de intervenir quirúrgicamente se realiza una incisión longitudinal sobre la región posterior del codo.
se comienza 5 centímetros por encima del olécranon en la línea media de la región posterior del brazo justo
por encima de la punta del olécranon, se curva la incisión lateralmente de manera que descienda por la
región lateral del olécranon para completar la incisión, se curva nuevamente medialmente de manera que se
sitúe por encima del centro de la superficie subcutánea del cúbito trazando la incisión alrededor de la punta
del olécranon aleja la línea de sutura del implante empleado para fijar la osteotomía del olécranon y de la
superficie de la carga del codo.
Para la intervención quirúrgica superficial se palpa el nervio cubital en el surco óseo que se encuentra por
detrás de la epitróclea y se secciona la fascia situada por encima para exponerlo. Si se diseca el nervio por
completo, este no debe moverse ya que puede provocar lesiones por tracción del mismo. Se utiliza un
tornillo para fijar la osteotomía del olécranon, se marca el hueso longitudinalmente con un escoplo de
manera que los fragmentos puedan alinearse correctamente cuando se repare la osteotomía. Con una sierra
se realiza la osteotomía en forma de V en la punta del olécranon. Con la sierra oscilante se corta casi por
completo el hueso, se rompe la cortical restante separando ambas superficies de corte mediante un
osteotomo, lo cual facilita un mejor encaje durante su reparación.

Valoración clínica desde terapia ocupacional y su tratamiento:

Desde la intervención de la Terapia Ocupacional, reduciremos al mínimo la discapacidad y se facilita la
independencia funcional óptima. En los nervios periféricos radica la función sensitiva y motora, por lo que la
disfunción de alguno de ellos afectará a las actividades tanto básicas como instrumentales de la vida diaria.
El paciente posee dolor localizado en el codo y un antecedente de trauma, en este caso indirecto. Mientras
que los hallazgos físicos son equimosis, hinchazón y, en este caso, como la fractura es desplazada, hay un
espacio palpable en el sitio de la fractura. Se supone que una ruptura de piel, se comunica con la misma.
Será necesario mover despacio, de una manera progresiva, sin brusquedades y sin provocar un dolor
excesivo. Es decir, se realizan movilizaciones de baja intensidad pero mantenidas en el tiempo (más tiempo
y menos brusquedad). El movimiento brusco provoca más dolor y como consecuencia más inflamación y
ésta posteriormente más cicatriz, con lo que estamos perpetuando el cuadro de rigidez.
Tras una reparación estable, es aconsejable iniciar los ejercicios de rango de movilidad de forma precoz.
Dentro del equipamiento ortésico necesario para la fractura de olécranon, se encuentra la férula, cuyo
objetivo es aumentar la elasticidad de las partes blandas y mantener el estímulo hasta que se produzca la
elongación necesaria que permita realizar la flexión y extensión.
Se confecciona una valva estática para el codo que mantenga la máxima elongación lograda después de
haber aplicado las técnicas específicas de tratamiento. Las férulas se remodelan a medida que se logra
aumentar la elongación de los tejidos durante las intervenciones a través del tratamiento funcional de
Terapia Ocupacional. Este sistema posee una amplia superficie de apoyo que hace posible la correcta
distribución de las fuerzas de sostén lo que permite la elongación de la cápsula articular, ligamentos y
tendones periarticulares. Entre los períodos de uso de estas férulas deben realizarse ejercicios activos,
pasivos y prescribir actividades adecuadas.
El objetivo del tratamiento es trabajar en el codo con límites de movimiento de flexión y extensión indoloros,
funcionales. Es importante preservar la flexión aún al costo de perder la extensión. Por lo tanto, pocas veces
se indica el enferulado prolongado. La superficie articular debe reducirse anatómicamente para disminuir al
mínimo la incidencia de artritis postraumática.
Una valoración debe incluir un informe sobre los antecedentes de caída, hábitos y desempeño ocupacional
aplicando técnicas de detección de problemas de marcha y equilibrio y una valoración del entorno.
De este modo, el objetivo de la terapia ocupacional es que alcance un desempeño ocupacional óptimo que
garantice la autonomía con el menor riesgo de accidentes posible. La intervención en primer lugar consiste
en una prevención primaria eficaz, y en actividades físicas de fortalecimiento muscular y restablecimiento
del equilibrio.
En lo referente a las Actividades Básicas de la Vida Diaria se trabajan los componentes residuales para
restablecer la función tras la caída y tratar el síndrome post-caída que incrementa la fragilidad y pérdida de
autonomía.
Una valoración clínica debe centrarse en el mecanismo, el momento de la fractura y en la identificación de
otras localizaciones afectadas. También hay que tener en cuenta la presencia de alteraciones o cirugías
previas, trastornos preexistentes, uso de medicamentos y hacer una valoración funcional general para
establecer la modalidad terapéutica más oportuna. El conocimiento de las demandas laborales del paciente
ayudará a planificar los objetivos y la duración de la rehabilitación. Además de una exploración física
completa, hay que realizar un examen dirigido y detallado del miembro lesionado, especialmente en las
fracturas. La inspección de la extremidad puede revelar tumefacción, hematomas y deformidades, sobre
todo por acortamiento o angulación. Debe hacerse un examen circunferencial completo de codo para no
pasar por alto heridas abiertas, más frecuentes en la cara posterior (el paciente no suele poder
realizar ningún movimiento significativo del codo a causa del dolor).
El riego vascular distal se investiga inspeccionando el color de las partes arcas y mediante la palpación de
los pulsos radial y cubital. Los pulsos difíciles de palpar se comprueban mediante estudios ecográficos, si
los resultados siguen anormales, se procederá a la angiografía o la exploración quirúrgica de vasos. En
cuanto a su tratamiento la fractura de olécranon habrá que tener mucha prudencia con la flexión (no más de
90o) los primeros 30 días para evitar la tensión del tríceps que se inserta a ese nivel. Habrá que evitar
también la extensión activa en las primeras fases de recuperación. También será esencial instruir al paciente
y hacerle partícipe de su recuperación. No sólo acudir a la sesión de tratamiento va a ser suficiente. Se
deberán realizar, en casa, los ejercicios activos indicados por su terapeuta varias veces al día. Además,
deberá no desistir de la realización de actividades sencillas de la vida diaria como, beber, agarrar el tenedor
o abotonarse. En caso de que nos cueste ganar recorrido en flexión o extensión habrá que valorar el uso de
ortesis. Éstas habrá que mantenerlas el mayor número de horas tras el recorrido ganado en la terapia para
que éste se mantenga

Posibles complicaciones:
Ante la presencia de una fractura en el olécranon, se genera una limitación funcional en el movimiento de
flexión y extensión indoloros. Es primordial conservar la extensión a pesar de que, por consecuencia, se
pierda la flexión para el tratamiento. Las consecuencias involucran diversas complicaciones tales como
pérdida de fijación, falta de unión, infección, artritis postraumática y sinostosis cubito-radial.

- Infección: suele ser más común luego de un traumatismo abierto complejo. Esta se puede controlar
cubriendo adecuadamente el tejido blando, realizando desbridamientos periódicos y administrando
antibiótico por vía parenteral; estos procesos facilitan la curación de la lesión antes que se extraiga el
implante. Para que el tratamiento sea efectivo no puede quedar tejido desvitalizado en la herida.
- Inestabilidad: puede tener una o más causas, entre ellas la angulación posterior residual del cúbito
proximal con una subluxación posterior de la cabeza radial con respecto al cóndilo humeral; restauración
inadecuada de la coronoides o de la cabeza radial o lesión del ligamento contralateral.
- Seudoartrosis: ocurre generalmente luego de una fractura o luxación del cúbito proximal. La unión puede
lograrse mediante la fijación de una placa dorsal con tornado y autoinjerto óseo.
- Neuropatía cubital: los pacientes con dificultades de flexión durante el periodo postoperatorio e
hipersensibilidad o dolor más intenso de lo esperado deben evaluarse minuciosamente en busca de
síntomas y signos de la neuropatía cubital. En un principio el paciente pierde la movilidad y experimenta
un aumento de dolor, acompañado de signos y síntomas.
- Rigidez heterotópica: si la osificación heterotópica restringe la movilidad, se puede resecar tan rápido
como sea visible en la radiografía, siempre que la envoltura de tejido blando sea estable y móvil.
- Artrosis: la artrosis grave es rara después de fracturas de cúbito proximal. Con grados más bajos de
artrosis, el codo biológico funciona mejor que una artroplastia protésica o interposicional, y debe
mantenerse mientras sea posible. Los pacientes saludables y activos, con rigidez y dolor causados por
artrosis, pueden tratarse mejor mediante artroplastia interposicional.

Por otro lado, se pueden observar consecuencia como la pérdida de fijación, la cual se trata con revisión de
la fijación o resecando el fragmento proximal y fijando el tendón del tríceps al olécranon restante, la falta de
unión puede ser asintomática, la infección se produce por la localización subcutánea de la fractura y, por
último, la artritis postraumática, se trata con antinflamatorios.
Entre las complicaciones más frecuentes están la rigidez y la inestabilidad. No obstante, el paciente también
puede sufrir otros derivados: deformidad en el codo, hueso desplazado, hinchazón e incluso hematomas en
la articulación. Dificultad para mover el codo, utilizar el brazo y realizar movimientos de pronunciación y
supinación. Mientras que el dolor sigue instaurado. La pérdida de movilidad es la principal complicación es
una pérdida leve de los últimos 10º de flexión o extensión. El arco de movilidad en los diferentes trabajos
oscila entre un arco completo y los 110º. Tras la retirada del material suele observarse un discreto aumento
del arco de movilidad de unos 10º.
Es fundamental un diagnóstico apropiado y un tratamiento eficaz para evitar consecuencias como la rigidez
y la disminución del rango del movimiento de la articulación. Las lesiones complementariamente provocan
afecciones ligamentosas, nerviosas o musculares. Si el tratamiento no resulta eficaz su evolución derivaría
hacia un síndrome de Volkmann, una contractura isquémica irreversible que conlleva una deformidad de la
mano y la muñeca.
Dentro de las complicaciones anatómicas, se pueden presentar con respecto al nervio mediano una lesión si
no se despegan las estructuras anteriores del húmero distal. El nervio radial se puede ver afectado si la
disección se aventura más allá del tercio distal del húmero, una cuarta por encima del epicóndilo. La arteria
braquial discurre con el nervio mediano por la cara anterior del codo, por ende debe protegerse de la misma
manera que el nervio. También se puede generar la neuritis del nervio cubital, infrecuente, ocurre entre el
2%-12% de los casos, más relacionado con las fracturas-luxaciones que con las fracturas aisladas del
olécranon, sobre todo cuando existe un desplazamiento medial. Habitualmente es suficiente su observación
hasta la resolución espontánea aunque en algún caso puede precisar una neurolisis asociada o no a
transposición.
Otro punto debe tenerse cuidado en realinear correctamente el olécranon al cerrar, ya que las osteotomías
dejan superficies lisas y pueden dificultar un engranaje preciso. El problema relacionado con la cicatrización
de las heridas es que el codo carece de una gruesa cobertura de partes blandas, por lo que hay que tener
presente siempre la posibilidad de que el paciente presente problemas de necrosis de los bordes de la
herida, dehiscencia e infección.

FRACTURA DE MUÑECA:
Las fracturas de muñeca son una interrupción de la continuidad ósea o cartilaginosa de alguno de los
huesos que la constituyen.
Dentro de las lesiones que se pueden producir al estar en actividad, las fracturas de muñeca constituyen el
grupo más frecuente de fracturas del miembro superior. La muñeca está constituída en su estructura ósea
por el radio, el cúbito y los huesos del carpo y cuando hablamos de fracturas de muñeca, nos referimos
principalmente a la fractura del radio en su porción distal, esto es en la parte más inferior del mismo.
El radio distal se asemeja a una plataforma articular sobre la que descansa el carpo y de la que parten los
ligamentos radiales que estabilizan la muñeca. La mano y el radio, como una unidad, se articula y rota
alrededor de la cabeza cubital a través de la cavidad sigmoidea del radio, esta última relación es mantenida
principalmente por los ligamentos de apoyo de la muñeca de origen cubital: el complejo fibrocartílago
triangular. El extremo distal del radio tiene tres superficies articulares cóncavas, la fosita escafoidea, la fosita
semilunar y la escotadura sigmoidea, las cuales se articulan respectivamente con el escafoides, el semilunar
y la cabeza del cúbito. Tiempo atrás se tendía a considerar a estas fracturas como un grupo homogéneo
que sin tener en cuenta el tipo de tratamiento realizado presentaban un relativo buen pronóstico. Sin
embargo esa conceptualización se ha ido modificando teniendo en cuenta que las fracturas de extremo
distal del radio constituyen una gama muy amplia de lesiones, cuyo tratamiento depende de varios factores
ya sean; la edad del paciente, la calidad ósea, actividad física y el tipo de actividad laboral, entre otras.
El complejo articular de la muñeca y en especial la porción distal del radio, es uno de los sitios del sistema
osteomioarticular (SOMA), más afectado por diferentes tipos de lesiones y en especial por fracturas que
afectan la articulación radio-carpiana. Esta situación se puede observar tanto en la población infantil como
en la de los adultos mayores, aunque por diferentes causas.
La fractura de la porción distal del radio o fractura distal del radio (FDR), se define como la pérdida de la
solución de continuidad normal de la porción distal del hueso radio, situada hasta 2,5 cm de la articulación
radiocarpiana y que puede o no involucrar esta articulación. La fractura distal del radio puede ir también
acompañada de lesiones que afectan al sistema de huesos que forman el carpo y que en su conjunto
forman el complejo articular de la muñeca. Esta lesión, es una de las afectaciones esqueléticas más
frecuentes, tiene una gran implicación en los servicios de urgencias de los centros hospitalarios de todo el
mundo. Sin embargo, a pesar de su frecuencia, no fue descrita de manera adecuada hasta la primera mitad
del siglo XIX por Colles.

Clasificar la fractura de este caso según la AO:

A mediados del siglo XX, más precisamente en 1958, el médico traumatólogo suizo, Maurice E. Müller y
colaboradores, fundaron la AO, cuyas siglas significan Arbeitsgemeinshaft für Osteosynthesefragen,
traducido al español: Asociación de Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas.
La clasificación más integral de las fracturas y más extendida en la actualidad es la clasificación AO,
aceptada por la Asociación de Trauma Ortopédico (OTA).
La AO clasifica las fracturas valorando el segmento radio-cubital-distal considerando la existencia de tres
tipos de fractura, las cuales se subdividen en tres subtipos.
● Tipo A: Fracturas extraarticulares puras (no afectan a las superficies articulares del radio)
○ A1: fractura extraarticular del cúbito con radio intacto.
○ A2: fractura extraarticular del radio con un solo fragmento impactado.
○ A3: fractura extraarticular del radio con múltiples fragmentos.

● Tipo B: Fracturas intraarticulares parciales, con continuidad parcial entre epífisis y metáfisis. La
característica común de las fracturas de este grupo es que tienen una porción de la zona metafisaria y
epifisaria del radio intacta y en continuidad con la superficie articular no involucrada.
○ B1: fractura articular parcial del radio, línea de fractura principal en el plano sagital.
○ B2: fractura articular parcial del radio, línea principal de fractura en plano coronal que involucra
borde dorsal.
○ B3: fractura articular parcial del radio, línea principal de fractura que involucra al borde palmar.

● TIPO C: Fracturas intraarticulares completas.

○ C1: fractura simple intraarticular con fractura simple en la metáfisis.
○ C2: fractura simple intraarticular con múltiples fragmentos en la metáfisis.
○ C3: fractura múltiple intraarticular con múltiples fragmentos en la metáfisis.

Tipo A extraarticulares:
Las fracturas del grupo A1 (fracturas extraarticulares aisladas de la extremidad distal del cúbito) requieren
fijación interna cuando exista inestabilidad radiocubital distal. Las fracturas metafisarias estables aisladas
pueden tratarse conservadoramente o con una placa de fijación; una placa es el implante de elección. La
placa condílea de 2,7 es un implante alternativo cuando la conminución de la fractura comienza justo por
encima de la cabeza cubital.
Las fracturas del grupo A2, extraarticulares impactadas o fracturas de Colles o Smith estables, suelen
evolucionar satisfactoriamente con tratamiento conservador.
La conminución metafisaria dorsal hace que la fractura sea inestable (A3). En este caso, una síntesis
percutánea extrafocal convencional o intrafocal de Kapandji, puede utilizarse si el hueso es de buena
calidad. Cuando existe conminución metafisaria extensa es importante el riesgo de acortamiento e
inestabilidad, por lo que, para este tipo de fractura, la reducción cerrada y la fijación externa constituyen el
tratamiento de elección. Las fracturas extraarticulares inestables o irreductibles con buena calidad ósea
pueden tratarse con placa dorsal o palmar, según la dirección de la deformidad. En estos casos debe
tenerse en cuenta el empleo de injerto óseo. La ventaja de la fijación con placa sobre la fijación externa es
que la rehabilitación precoz de la muñeca es posible inmediatamente tras la retirada de puntos.

Tipo B fracturas parcialmente articulares:

La característica común de las fracturas de este grupo es que tienen una porción de la zona metafisaria y
epifisaria del radio intacta y en continuidad con la superficie articular no involucrada. El fragmento articular
desplazado puede ser exactamente reducido y sólidamente fijado a la columna intacta del radio y, por esta
razón, el pronóstico de estas fracturas es bueno. Además, las fracturas con claro componente de
cizallamiento, suelen ocurrir en individuos jóvenes, cuya calidad de hueso esponjoso brinda una superficie
de anclaje ideal para la fijación interna.
Las fracturas del grupo B1, que comprenden fracturas de la estiloides radial y de la carilla cuneiforme
interna, suelen responder a la reducción cerrada y la síntesis percutánea o fijación con tornillos canulados
colocados mediante visión artroscópica. Es importante descartar la disociación escafolunar si el fragmento
está muy desplazado proximalmente. Si la fractura es irreductible, lo recomendado es la reducción abierta y
la fijación interna a través del acceso dorsal radial entre el segundo y tercer compartimentos. Las fracturas
cuneiformes in ternas o fracturas aisladas no reductibles se deben abordar a través de una pequeña incisión

Tipo C completas:
Si la fractura tiene un trazo articular simple, no existe conminución metafisaria y no más de 2 fragmentos
(grupo C1), el tratamiento recomendado consiste en la reducción cerrada o percutânea; estas fracturas
raramente necesitan reducción abierta. En la reducción percutánea los fragmentos osteocartilaginosos se
manipulan bajo control radioscópico con un impactador o periostotomo a través de una pequeña incisión
cutánea con una mínima disección de partes blandas. Pueden estabilizarse con síntesis percutánea.
Si la fractura tiene un componente intraarticular simple y hay conminución metafisaria importante (grupo
C2), la fijación externa es el método de elección para controlar el acortamiento radial y la angulación
metafisaria. Si no se restablece la congruencia articular con ligamentotaxis y la posterior colocación de un
fijador externo, entonces habrá que decidirse por la utilización de una reducción percutánea o mediante un
mínimo acceso en combinación con injerto óseo. En estos casos suele emplearse un pequeño acceso
dorsal entre el tercero y cuarto compartimiento, se movilizan y reducen los fragmentos articulares y se
estabilizan con agujas percutáneas. Estas fracturas requieren injerto óseo, ya que proporciona un soporte
mecánico adicional a los pequeños fragmentos osteocartilaginosos e incrementa la estabilidad del conjunto,
acelerando por lo tanto la consolidación ósea lo que permite retirar el fijador a las 5 semanas.

Proceso de resolución quirúrgica:

El proceso quirúrgico consiste en una serie de acciones manuales e instrumentales encaminadas a paliar,
curar o explorar, por medio de cirugía, cuando no es viable otra acción médica. La situación del paciente que
va a ser intervenido propicia la humanización de los cuidados, materializándose en una atención integral al
enfermo con el fin de valorar sus necesidades y planificar-ejecutar los cuidados que precisará
hasta que abandone el hospital.
Ante una intervención quirúrgica, son importantes las tres grandes fases que la componen: preoperatorio, la
intervención y el postoperatorio.
● Periodo preoperatorio: comprende el periodo previo a la internación. El paciente debe prepararse física
y psicológicamente para la intervención quirúrgica que va a llevarse a cabo, por lo tanto este periodo
requiere de varios cuidados entre ellos: informar al paciente y familiares sobre dudas que les surjan en
torno a la intervención quirúrgica y preparar al paciente para el día de la intervención. Según el tipo de
cirugía, la preparación varía pero en general se completan varias rutinas.
● Periodo intraoperatorio: este periodo comprende el tiempo que dura la intervención quirúrgica, desde
que el paciente entra en el antequirófano hasta que es trasladado a la unidad de destino postquirúrgica.
● El equipo de enfermería, incluido el personal auxiliar, se encargan de asistir al equipo quirúrgico.
● Periodo postoperatorio: es el periodo posterior a la intervención. En esta fase se produce la
recuperación post anestésica del paciente, se mantienen sus funciones vitales y se previenen
complicaciones postoperatorias. Cobrando así vital importancia la prevención de infecciones en la
herida quirúrgica.
Preparación:
El paciente se coloca de modo que el cirujano tenga acceso al lado de la palma del antebrazo. El área se
limpia y esteriliza, y se administra anestesia.
Acceso a la Fractura: el médico crea una incisión a lo largo del lado de la palma del antebrazo para acceder
al extremo del radio. Los huesos rotos están cuidadosamente realineados.
Estabilización del radio: una placa metálica conformada para ajustarse a los contornos del radio se inserta y
se coloca contra el hueso. Los tornillos se utilizan para anclar la placa al hueso, estabilizando el radio.
Fin del procedimiento y post tratamiento: la incisión se cierra con suturas, y el brazo es vendado y colocado
en una férula. El paciente se irá a casa el mismo día. El paciente puede ser colocado en un yeso o un
soporte removible después de que la hinchazón de la cirugía disminuye. La terapia de la mano se requiere
generalmente.

Intervención del TO en la evaluación y rehabilitación de la mano:

Durante el proceso de rehabilitación, un terapista ocupacional puede ayudar a adaptar el entorno dando
estrategias para compensar las dificultades que la lesión ocasione. A la hora de la rehabilitación de la mano,
desde la Terapia Ocupacional se deben valorar:
● Las restricciones que presenta todo el miembro superior a nivel físico. La función de la mano empieza
en el hombro y si éste no puede moverse, la mano no podrá ser funcional.
● ¿Con qué dificultades se encuentra en el día a día esta persona para llevar a cabo sus actividades de la
vida cotidiana? Esta evaluación permitirá modificar el entorno, valorando la posibilidad del diseño de
una órtesis.

Teniendo en cuenta todo lo mencionado, los profesionales definen un plan de tratamiento que incluirá:
Una intervención directa: todo aquello que se realiza durante la sesión (movilización, ejercicios, demás
actividades).
● Un plan de ejercicios para el hogar: serán diseñados en función de las dificultades y necesidades de
cada paciente.
● La adaptación del entorno: desde el instrumental, recomendaciones de ergonomía tales como el diseño
de lugares de trabajo, herramientas y tareas.
● La fabricación de órtesis: en caso de ser necesario se valorará cuál es la más recomendada.

El tratamiento general de Terapia Ocupacional irá encaminado a:

● Recuperar movimientos articulares completos.
● Lograr prono-supinación.
● Lograr la mayor flexión de los dedos.
● Aumentar la fuerza de pinzas digitales.
● Disminuir el edema.
● Evitar rigideces.
● Iniciar actividades de la vida diaria de manera progresiva.
● Recuperar la funcionalidad en independencia en las AVD.

Dentro del tratamiento que el terapeuta puede llevar a cabo se valora y se trata la globalidad del paciente
aunque se centra fundamentalmente en la valoración y tratamiento de las patologías que afectan al miembro
superior y sobre todo a la funcionalidad de la mano:
● Ejercicios destinados a mejorar y/o completar el rango articular de miembros superiores.
● Evitar rigideces y facilitar la regeneración del tejido articular.
● Ejercicios de manipulación: motricidad fina y destreza manipulativa.
● Fortalecimiento muscular.
● Rehabilitación sensitiva: propioceptiva, exteroceptiva y nociceptiva.
● Disminución del dolor.
● Cicatrización y control de edema.

FRACTURA DE COLLES:
Las dos fracturas más frecuentes son la fractura de Colles y la fractura del escafoides. Se clasifican según:
Etiología: Traumáticas (son las más frecuentes), Patológicas (se originan por traumatismos mínimos y/o
movimientos habituales, evidenciando mala calidad ósea) y por Fatiga (se deben a esfuerzos prolongados).
Localización: epifisarias, metafisarias, diafisarias e intraarticulares.
Patogenia: Por mecanismo directo (en el sitio donde actuó la violencia), indirecto (a cierta distancia de la
zona afectada) y por arrancamientos (por contracción muscular).
Por el trazo: Estables o inestables. Al reducir una fractura mediante yeso, colocando los fragmentos en
posición anatómica e inmovilizándola, si se conserva la reducción es estable, y cuando no se conserva es
inestable.
Número de fragmentos: unifragmentarias, bifragmentarias, trifragmentarias, olifragmentarias o
conminutas.
Si existe o no exposición: Cerradas (no hay comunicación entre el foco de fractura y el exterior, no hay
herida); abiertas (hay herida) y expuestas (hay solución de continuidad de las partes blandas -herida- con o
sin comunicación con el foco de fractura, existiendo riesgo de infección).

Clasificación según la AO:

La AO clasifica la fractura valorando el segmento radio-cubital distal. Considera la existencia de tres tipos
de fractura, las cuales a su vez se dividen en tres subtipos:

● Tipo A: Fracturas extraarticulares puras (no afectan a las superficies articulares del radio)
○ A1: fractura extraarticular del cúbito con radio intacto
○ A2: fractura extraarticular de radio con un solo fragmento impactado
○ A3: fractura extraarticular del radio con múltiples fragmentos (multifragmentaria)
● Tipo B: Fracturas intraarticulares parciales, con continuidad parcial entre epífisis y metáfisis.
○ B1: fractura articular parcial del radio, línea de fractura principal en el plano sagital
○ B2: fractura articular parcial del radio, línea principal de fractura en plano coronal que involucra
borde dorsal
○ B3: fractura articular parcial del radio, línea principal de fractura involucra al borde palmar/volar.
● Tipo C: Fracturas intraarticulares completas.
○ C1: fractura simple intraarticular con fractura simple en la metáfisis
○ C2: fractura simple intraarticular con múltiples fragmentos en la metáfisis
○ C3: fractura múltiple intraarticular con múltiples fragmentos en la metáfisis

Fractura multifragmentaria de radio con compromiso articular:

La fractura multifragmentaria de radio con compromiso articular se trata de una fractura que pertenece al
grupo A3 de fracturas del radio distal según la clasificación de la AO. Esta corresponde a una fractura
extraarticular, es decir, que no afecta las superficies articulares del radio, pero que aun así, representa un
compromiso articular, o una limitación funcional de la articulación de la muñeca. Estas fracturas, a
diferencia de las que integran los otros subtipos del grupo A, se tratan de fracturas multifragmentarias o
conminutas, es decir, que el hueso se fractura en dos o más fragmentos.

Fractura de Colles: sintomatología y mecanismo de lesión:

Es una fractura de la epífisis distal del radio con conminución (se fractura en 2 o más fragmentos) que
presenta tres desviaciones típicas:
● Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis
● Desviación dorsal de la epífisis, lo que da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor;
● Desviación radial de la epífisis, que le da al eje antero-posterior del antebrazo y de la mano la
desviación en bayoneta.
Es muy frecuente en mujeres de más de 60 años, que padezcan osteoporosis; pero puede ocurrir en
ambos sexos y a cualquier edad.
Sintomatología:
● Dolor intenso en la muñeca;
● Impotencia funcional por el dolor;
● Hematoma palmar;
● Hinchazón de muñeca y mano;
● Artrosis postraumática;

Deformación característica: Ascenso de la región epifisaria, carpiana y mano, deformación “en

dorso de tenedor”
Desviación radial de la región epifisaria, carpo y mano, deformación “en bayoneta”: El eje longitudinal y
medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano y dedo medio), cae sobre
el eje del IV metacarpiano y dedo anular.
Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitudinal del radio, por
el impacto de la epífisis radial en la metáfisis: La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel
que la apófisis estiloides del cúbito (Signo de Laugier).

Mecanismo de lesión:
Caída con apoyo violento de la mano extendida. Esto genera una fuerza axial que se transmite desde los
huesos del carpo contra la epífisis radial; el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión
dorsal violento a nivel de la región carpiana, cuando ésta choca contra el suelo. Mientras el primer
mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis, el segundo provoca la
desviación dorsal típica de la fractura.

Métodos de reducción e inmovilización incruentos de la fractura:

El tratamiento conservador en una fractura Colles consiste en una reducción cerrada o extemporánea (que
se efectúa en una sola sesión) con tracción, para lo cual existen diversos métodos. Y posteriormente la
inmovilización. La reducción es una maniobra manual que permite colocar los fragmentos desplazados en
una posición de total contacto, o en alineación del segmento fracturado. Una reducción cerrada permite que
el hueso crezca de nuevo. Funciona mejor cuando se hace lo más pronto posible después de la fractura del
hueso. Los pasos a seguir son:

1) Anestesia local, regional o general; la anestesia local en el foco de fractura suele ser suficiente para una
maniobra de reducción convencional.

2) Tracción y manipulación de la fractura: Puede realizarse de forma manual, con anillos de tracción o
diversos pesos. Se coloca al paciente en decúbito supino, el hombro en abducción de 90º y el codo en
flexión de 90º, de tal manera que el antebrazo esté paralelo al suelo. Se traccionan los dedos de la mano,
con la ayuda de dediles de tracción que se aplican en el pulgar, índice y dedos largos, con una
contratracción aplicada en el brazo de 2,5 kg a 4,5kg. Se le pide al paciente que se relaje. Pasados de 5 a
10 minutos, el médico presiona con su pulgar sobre el fragmento desplazado en el sentido de reducir el
desplazamiento. En la fractura de Colles se manipula el fragmento distal con el pulgar para conseguir una
traslación neutra o ligeramente palmar del mismo y ligera pronación con respecto a la diáfisis del radio.
Luego se realiza una radiografía con la tracción mantenida para valorar la reducción conseguida. Si no es
satisfactoria, se debe plantear la posibilidad de pasar a una intervención quirúrgica.

3) Una vez reducida la fractura, se coloca la muñeca en una posición opuesta a la del mecanismo de
producción de fractura, con desviación palmar en este tipo de fracturas. Mientras la muñeca está en flexión
palmar a 20 o 30 grados y el antebrazo en posición neutra, con mantenimiento de la tracción, se comienza
el fraguado del yeso.

Esta reducción puede ser:

Estable: cuando se corrigen las deformidades hasta unos grados que son tolerables para la consolidación
de la fractura y variables para cada hueso. Si una vez que se deja de hacer fuerza se queda enganchada la
fractura es estable, si se vuelve a desmontar (inestable).
Inestable: en cuanto se dejan las maniobras de reducción la fractura vuelve a desplazarse.
Es imprescindible un control radiográfico después de la reducción para confirmar la buena alineación y la
congruencia articular conseguidas según los criterios de longitud, ángulos y superficie articular radiales. Y
volverlo a repetir a la semana y a las 3 semanas, ya que es habitual un redesplazamiento dentro del yeso;
si así ocurriera, se habría de considerar como fractura inestable y realizar un tratamiento quirúrgico.

Inmovilización:
Debe mantener la reducción y evitar desplazamientos. Se puede utilizar:
Férulas: Consisten en varias capas de vendas de yeso que se utilizan para inmovilizar de forma parcial el
perímetro de la extremidad. No son circunferenciales. Se utilizan para lesiones menores o para
inmovilización temporal de una extremidad.
Yeso cerrado: Consiste en aplicar la venda de yeso o sintética de forma circular sobre la extremidad
lesionada. Tienden a inmovilizar una extremidad de manera más completa que un enferulado.

Tipo de yeso, posición y tiempos de uso en el tratamiento ortopédico:

En el caso de esta fractura, generalmente se usa un yeso antebraquial (antebraquiometacarpiano), el cual
se extiende justo por debajo del codo yeso hasta la cabeza de los metacarpianos en la cara dorsal y
pliegue palmar distal, dejando el pulgar libre; sin embargo, en fracturas multifragmentarias es
recomendable usar un yeso braquiopalmar (braquiometacarpiano), que se extiende desde debajo de la
axila hasta el pliegue palmar y cabeza de los metacarpianos, manteniendo las posiciones de seguridad de
codo y muñeca (previene pronosupinación). Debido a que los yesos largos proporcionan una mayor
sujeción a las fracturas conminutas inestables y proporcionan más control de la rotación y del dolor.
El tiempo de inmovilización depende del desplazamiento y de la conminución inicial, recomendándose 6
semanas como máximo. En algunos casos, dependiendo el tipo de fractura, las primeras tres semanas va a
ser con yeso braquiopalmar con la muñeca en flexión palmar, desviación cubital y pronación o rotación
neutra (según autor); y las otras tres restantes con yeso antebraquial en posición neutra para evitar la
compresión del nervio mediano y rigideces radiocarpianas.
El proceso de consolidación ósea consiste en una serie de etapas, que pasa por la inflamación, reparación
y remodelación, que restituye al hueso lesionado luego de una fractura hasta su estado.

1. Hemorragia e inflamación: comienza inmediatamente después de que se produzca la lesión. La lesión

desgarra tanto los vasos sanguíneos que cruzan la línea de fractura como los de los tejidos blandos
adyacentes. Esta hemorragia va a formar un coágulo alrededor del sitio de la fractura, denominado
hematoma fracturario. El daño causado a los vasos sanguíneos del hueso priva a los osteocitos de su
abastecimiento y mueren, dejando los extremos fracturarios inmediatos sin células vivas. Los daños graves
en el periostio, la médula y otros tejidos blandos adyacentes, pueden contribuir a la necrosis en el foco de
la fractura. Esta presencia de material necrótico estimula la formación de edema e inflamación. Los
fagocitos y osteoclastos comienzan a eliminar el tejido muerto o dañado alrededor del hematoma. Este
proceso persiste durante varias semanas.

2.Formación del callo blando: Como continuación a la respuesta inflamatoria, el tejido necrótico y exudado
(líquido) se absorben y aparecen los fibroblastos y los condrocitos. De esta manera, se desarrolla una
masa de tejido en reparación que consiste en fibras colágenas y cartílago que une las terminaciones rotas
del hueso. Se denomina callo fibrocartilaginoso, y su formación demora alrededor de 3 semanas.

3.Fase de reparación: Es el momento en el cual el tejido reparador comienza con la sustitución del hueso
inmaduro por hueso laminar y la resorción del callo innecesario. El tejido reparado de la fractura, una vez
que todo el hueso inmaduro se ha reemplazado, consiste en la resorción de las trabéculas superficiales o
mal situadas y la formación de hueso nuevo a lo largo de las líneas de tensión. La remodelación de la
fractura continúa años después de producirse la consolidación clínica y radiográfica.
4. Formación del callo duro: Se produce cuando el fibrocartílago se convierte en hueso esponjoso (por
acción de los osteoblastos), y pasa a llamarse callo óseo. Esta formación se mantiene alrededor de 3 o 4
semanas.

5. Remodelación ósea del callo: Se trata de la fase final de la reparación de una fractura. Implica la
eliminación y el reemplazo simultáneo de hueso. Los osteoclastos van a reabsorber las partes muertas de
los fragmentos originales de hueso roto. El hueso esponjoso situado en la periferia de la fractura se
reemplaza con hueso compacto o laminar. Se va organizando y volviéndose progresivamente más fuerte.
En este proceso influyen múltiples variables.

Evaluación clínica de la mano, específica para el diagnóstico:

- Historia clínica: Se debe recabar datos como la edad del paciente, dominancia manual, ocupación y
entretenimientos. Hay que registrar el tiempo y fecha de la lesión y tratamientos previos. Luego se pregunta
específicamente con respecto a la extremidad involucrada: ¿tiene dolor?, ¿Cuándo ocurre?, ¿tiene relación
con la actividad o es constante? También es importante evaluar el impacto que la lesión o el proceso de la
enfermedad ha tenido sobre la familia, en lo económico y en su vida social.

- Examen físico: Hay que evaluar el hombro, el brazo, el antebrazo y la mano. Cuando se está
inspeccionando la mano lesionada, se la debe comparar con la no lesionada. Observar la actitud de la
mano, ya que normalmente en reposo y con la muñeca en posición neutra, los dedos deben tener una
actitud en cascada, donde se encuentran progresivamente más flexionados desde el lado radial hacia el
cubital.
El movimiento de toda la extremidad también debe ser medido y comparado con el lado opuesto, notando
las discrepancias entre los movimientos activos y pasivos. Luego, de que todos los movimientos de la mano
y dedos han sido examinados, la muñeca es flexionada y extendida pasivamente para observar si está
presente el efecto tenodésico.
Se evalúa la deformidad rotacional, donde cada uno de los dedos debe apuntar individualmente a la
tuberosidad del escafoides y el axis longitudinal de todos los dedos estando flexionados, deberían apuntar
en dirección al escafoides.

- Amplitud articular: Se emplea la goniometría para medir la amplitud de movimiento con el objetivo de: 1-
evaluar la posición de una articulación en el espacio (procedimiento estático que se utiliza para objetivizar y
cuantificar la ausencia de movilidad de una articulación) y 2- evaluar el arco de movimiento de una
articulación en cada uno de los tres planos del espacio. En este caso, se trata de un procedimiento
dinámico utilizado para objetivizar y cuantificar la movilidad de una articulación.
Se utiliza en la evaluación inicial de un tratamiento, para determinar la evolución, establecer un pronóstico,
modificar el tratamiento o dar el alta, realizar un control y evaluar las secuelas.

- Testeo muscular: La mano está activada por músculos intrínsecos y extrínsecos. Los flexores extrínsecos
se ubican en la cara palmar del antebrazo y flexionan los dedos y la muñeca. Los extensores extrínsecos
se originan en la cara dorsal del antebrazo y extienden los dedos, el pulgar y la muñeca.
Los músculos intrínsecos se originan e insertan en la mano. Incluyen los músculos de las eminencias tenar
e hipotenar (que ayudan a posicionar el pulgar y quinto dedo, y en la oposición del pulgar y en la pinza), así
como también los lumbricales (que flexionan las articulaciones las articulaciones metacarpofalángicas y
extienden las interfalángicas) y los interóseos (que asisten en la abducción y aducción de los dedos y
flexionan las articulaciones metacarpofalángicas).

- Escala de Lovett.

- Fuerza de puño y prensión: Después de la evaluación de la musculatura de la mano, se evalúa la

prensión y la fuerza de puño. El dinamómetro de puño con una manija ajustable, provee una evaluación
aguda de la fuerza de puño. Al paciente se le muestra cómo tomar el dinamómetro y se le pide sostenerlo
con su máxima fuerza. Ambas manos se testean alternativamente, y se registra la fuerza de cada una. El
test es espaciado para eliminar la fatiga. Suele haber entre un 5% y un 10% de diferencia entre la mano
dominante y la no dominante.

- Evaluación del edema: Importante medir constantemente los cambios en la cantidad de edema a través
de dos métodos: el Volumétrico, que mide la cantidad de agua desplazada por la mano y la muñeca
cuando son sumergidas en un recipiente lleno de agua. Se evalúa primero el miembro sano para saber
cuánta agua hay que poner en el recipiente sin que se derrame. En el caso donde la lectura con el
volumétrico no sea apropiada (una herida abierta), se utilizará otro método como la Medida de
circunferencia del antebrazo y la mano, con una regla circunferencial o cinta métrica flexible, antes y
después del tratamiento. Para que la comparación de medidas sea válida, son utilizados los puntos
anatómicos como referencia de la medición. Deben ser tomadas por el mismo terapeuta, asegurando la
misma tensión aplicada a la cinta, y a la misma hora cada día, ya que el edema puede variar de la mañana
a la tarde.

Posibles complicaciones asociadas:

- Edema excesivo: el edema es la acumulación de líquido y componente normal después de un
traumatismo, pero es importante controlarlo y prevenir las secuelas asociadas a la inflamación excesiva,
debido a que puede desencadenar varios procesos negativos. - Síndrome del túnel del carpiano: el
entumecimiento de los dedos se da comúnmente en el caso de fracturas de radio distal desplazada, sobre
todo con desplazamiento, dorsal. Cuando los vendajes están muy apretados, el entumecimiento afecta a
todos los dedos. Si el nervio mediano está sufriendo, el entumecimiento es selectivo a la distribución
sensitiva de este (pulgar, índice, dedo medio, segmento radial del dedo anular). El nervio sufre a causa de
tracción, por el desplazamiento de la fractura y el pinzamiento del nervio con el borde palmar del fragmento
proximal de la fractura y por el edema de las partes blandas.
- Infección: Sucede con muy poca frecuencia en operaciones del radio distal y antebrazo por la gran
irrigación vascular del miembro torácico.
- Consolidación viciosa: Se trata de la consolidación de la fractura en una mala posición bloqueando la
función de la muñeca.

FRACTURA DEL BOXEADOR:

Los metacarpianos son huesos largos y delgados. Cada metacarpiano está formado por una base, una
diáfisis (cuerpo), un cuello y una cabeza, situada distalmente. La base de todos los metacarpianos se
articulan con los huesos de carpo y entre sí. A su vez, las cabezas de todos los metacarpianos se articulan
con las falanges proximales de los dedos. Cuando estos se flexionan, las cabezas de los metacarpianos
forman los nudillos en la superficie de la mano.
Las fracturas de los metacarpianos se clasifican según afecten la base (intraarticulares), diáfisis (extra
articulares), cuello (extra articulares) o cabeza intraarticulares) .
Síntomas: Dolor localizado en el área y antecedente de traumatismo. Puede presentarse deformidad,
hinchazón, hematoma y dificultad para desplazar el segmento óseo.
También pueden clasificarse en estable o inestable. Si la fractura es estable está aislada de la diáfisis del
metacarpiano y están impactadas con un pequeño o ningún grado de desplazamiento. Si hablamos de
fractura inestable son a menudo más conminutas, desplazadas, oblicuas o espiroideas, frecuentemente
múltiples.
Las fracturas del cuello de los metacarpianos se denominan Fracturas del Boxeador. Son frecuentes y
suelen afectar al 4to y 5to metacarpiano. Se deben a una fuerza dirigida volarmente a la cabeza
metacarpiana.
Se producen, siempre que, con el puño cerrado, la articulación MCF impacte sobre un objeto sólido,
sufriendo una angulación dorsal del vértice. La angulación dorsal del vértice ocurre porque:
1) El impacto se produce sobre la cara posterior de la cabeza del metacarpiano y provoca una conminución
de la porción volar del cuello.
2) Los músculos intrínsecos que atraviesan la articulación MCF ocupan una posición volar en relación con
su eje de rotación y mantienen fijo el metacarpiano en posición de flexión.

Exámen radiológico:
El diagnóstico se efectúa a través de radiografías simples.Se obtienen vistas anteroposterior lateral y oblicua
de la mano.
Una vista anteroposterior en pronación de 30 grados de la quinta articulación carpometacarpiana permite
observar la subluxación de ésta articulación.Por otra parte en la vista oblicuo se coloca el codo flexionado a
90 °y la muñeca en posición neutra.
Utilizando radiografías laterales, la angulación puede medirse mediante las líneas que pasan por la diáfisis
del metacarpiano y el centro de su cabeza, o por las líneas que discurren tangencialmente a las corticales
dorsales de los fragmentos proximal y distal.

Tratamiento incruento y sus complicaciones:

El tratamiento conservador trata de un enferulado por 3 a 6 semanas en posición intrínseco plus y reducción
cerrada. Se pueden utilizar diversas formas de férula parciales que permiten que las articulaciones se
muevan y pueda utilizarse la mano.
La inmovilización se suspende cuando la fractura se consolida y hay ciertos signos clínicos (ausencia de
dolor) y radiográficos de curación. Como se mencionó anteriormente la posición de inmovilización es en
intrínseco plus una extensión de 30° de muñeca y flexión de 70° de metacarpofalangica. Este tipo de
inmovilización permite la movilidad precoz de los dedos evitando la rigidez. Terminando el periodo de
inmovilización debe iniciarse la rehabilitación.
Si la fractura está desplazada puede necesitar reducción cerrada, previo a la ferulización (con utilización o
no de anestesia local). Las fracturas del boxeador se reducen flexionando las art MCF e IFP a 90º y
empujando la falange proximal dorsalmente desde la cabeza, mientras se mantiene la presión volar sobre el
metacarpiano (Maniobra de Jahss). Lo que se descubre con esta técnica es que, al flexionar la articulación
MCF a 90º, se producía una distensión de la estructura ligamentaria (de los ligamentos colaterales);
permitiendo que las falanges proximales ejercieran una presión hacia arriba sobre la cabeza del
metacarpiano. En principio, este método, se utilizaba para realizar la reducción y luego se inmoviliza en esta
posición; pero luego fue abandonado ya que producía rigidez en la IFP o necrosis cutánea en el dorso de
esta misma articulación. Hoy en día, se sigue utilizando esta maniobra solamente para realizar la reducción,
para luego inmovilizar en la posición intrínseca plus.

Las complicaciones incluyen:

● Mala unión
● Falta de unión
● Adherencias tendinosas

La mala unión se trata con osteotomía y fijación interna. En el caso de falta de unión se utiliza la fijación
cerrada y por último, las adherencias se tratan inicialmente con terapia ocupacional, y con liberación
quirúrgica sólo de ser necesario. (Perry; Elstrom 2001)
También pueden complicarse por: deformidades de la mano por falta de tratamiento ;rigidez por tratamiento
excesivo ;deformidad ósea o tratamiento incorrecto.(Swanson 1970)

Tratamientos quirúrgicos:
El tratamiento quirúrgico comprende a las técnicas de reducción cerrada con fijación percutánea
(osteosíntesis) y reducción abierta con fijación interna (osteodesis). En ocasiones el tratamiento puede
incluir la utilización de antibióticos profilácticos para las heridas abiertas.

En la reducción cerrada con fijación percutánea se utilizan agujas Kirschner de 1.15 mm. Estas deben
utilizarse atravesando los metacarpianos, principalmente de forma intramedular y longitudinal, entrando de
lado a la superficie articular de la cabeza de los metacarpianos o entrando por la base de los mismos.
Transversalmente, las agujas de Kirschner conectan metacarpianos lesionados con metacarpianos intactos.
Si se elige la estrategia de agujas longitudinales es casi imposible no violar el mecanismo extensor o la
articulación MCF con un sitio de entrada de la aguja distal. Esta es una de las razones para favorecer las
estrategias alternativas de entrada por la base o agujas transversales.
Las agujas de Kirschner cruzadas crean una construcción biomecánicamente débil cuando las agujas
cruzan cerca del nivel de la fractura. Se debe tener también cuidado para evitar la sobre distracción y
formación de un hueco al atravesar transversalmente una fractura del metacarpiano adyacente a uno
intacto. El fragmento más móvil (normalmente distal) requiere dos agujas para un control adecuado.
Al finalizar el procedimiento uno tiene la posibilidad de dejar las agujas sobresaliendo a través de la piel o
cortarlas por debajo de la misma.
Ésta técnica ofrece como ventaja la mínima invasión y la reducción de probabilidad de aparición de edemas
y rigidez postoperatoria. El inconveniente es que no proporciona una fijación rígida, lo que obliga a recurrir a
alguna forma de inmovilización externa.

La reducción abierta está indicada cuando la manipulación no logra restablecer la desviación angular o
deformidad rotatoria. Las fracturas desplazadas necesitan estabilización quirúrgica. Para ello se abre el
dorso de la mano y con agujas Kirschner se fija internamente
Se utilizan cerclajes, ya sean tornillo de compresión sin cabeza para fracturas oblicuas y espirales, o fijación
con placa y tornillo para fracturas conminutas. El tamaño más apropiado de tornillo para metacarpiano es de
2.0 mm.
En el caso de utilización de placas es preferible su colocación en posición dorsolateral ya que ofrece un
compromiso razonable.
Una vez extraída la férula, los pacientes pueden comenzar gradualmente ejercicios de amplitud de
movimientos.

Yeso intrínseco plus: El tratamiento postoperatorio comienza con la inmovilización en posición intrínseca
plus (con yeso en intrínseco plus) durante 5 a 7 días. Se coloca la muñeca en una extensión de 30° y flexión
de 70° de metacarpofalangica. Este tipo de inmovilización permite la movilidad precoz de los dedos evitando
la rigidez.

FRACTURA DE ESCAFOIDES:
El escafoides es un hueso par, corto, esponjoso, de forma cuboidea, con seis caras de las cuales tres son
articulares. Está ubicado en la fila proximal del carpo, la cual se articula con el extremo distal del radio (art.
Radiocarpiana). Está recubierto 80% por cartílago. Está vascularizado por la rama dorsal carpiana de la
arteria radial y por la rama palmar de la arteria radial.
Es la fractura más frecuente de los huesos del carpo. Se produce por un mecanismo de hiperextensión de
muñeca. Debe sospecharse si presenta dolor al realizar dorsiflexión de muñeca, que se exacerba al
presionar manualmente el fondo de la tabaquera anatómica. El trazo de fractura puede orientar 3 niveles
distintos: 50% tercio medio, 12% mitad distal, 38% mitad proximal. Los síntomas son impotencia funcional,
dolor y rigidez de muñeca.
Las complicaciones más frecuentes son la pseudoartrosis y necrosis ósea (polo proximal).

Clasificación:

● No desplazada: no hay lesión ligamentaria, no hay desviación, los fragmentos están alineados
● Desplazada: ligamentos lesionados, desplazamiento de fragmentos, no están alineados

Diagnóstico:
Lo sugiere el mecanismo de lesión, los signos y síntomas, que se confirmará mediante estudio de
imágenes. Compresión axial sobre tabaquera anatómica; Palpación sobre el tubérculo escafoides;
Compresión longitudinal sobre el pulgar. Se realizan diferentes proyecciones de RM: anteroposterior (mano
en empuñadura con los dedos flexionados) proporciona una ligera extensión y desviación cubital, colocando
el escafoides en un plano paralelo a la placa. Lateral (importante para la evolución de la alineación del
carpo y la determinación de la existencia de una posible inestabilidad carpiana). Oblicua (rotación de 45 de
muñeca.

Si estos no confirman presencia de fractura, pero hay sospecha por la presentación clínica del cuadro, se
recomienda inmovilización de muñeca con inclusión del pulgar.

Inmovilización:
Consta de un yeso antebraquiodigital, que comprenda el pulgar, dejando libre la articulación interfalángica,
en posición de abducción y oposición intermedia; muñeca en posición neutra. (3-4 semanas).

Pseudoartrosis:
Es una falsa articulación provocada por la consolidación en mala posición donde los fragmentos del hueso
no logran fusionarse y quedan separados de forma anómala. Se caracteriza por la excesiva movilidad en el
sitio de fractura. Puede producirse por factores del paciente (edad avanzada, mal estado nutricional,
consumo de sustancias); factores del tratamiento (inmovilización inadecuada, fractura sin reducción
exitosa); factores de la fractura (interposición de tejido blando, necrosis, infección, lesión de músculos
circundantes).

Se clasifica en atrófica (avascular): pérdida de sustancia ósea. Alteración de la irrigación de los fragmentos
óseos. Se requiere injerto óseo por la precaria vascularización. Hipertrófica (hipervascular): con extremos
óseos hipertróficos. Falla en la inmovilización de fractura.

Signos y síntomas: en un principio suele ser asintomática, aunque con el correr del tiempo comienza una
disminución de fuerza por dolor o incapacidad para movilizar. La severidad de la artrosis y la rapidez de su
progresión son mayores en las fracturas con un gran desplazamiento y la presencia de una inestabilidad
carpiana.

Resolución quirúrgica:
Se realiza en fracturas en las que no se consigue una consolidación a través de un tratamiento ortopédico.

Técnica de injerto óseo (método original de Russe): mediante una incisión a lo largo del borde radial, se
crear una cavidad entre ambos fragmentos de la fractura, donde se ubica un injerto de hueso esponjoso de
forma ovoide, y se comprimen los fragmentos para conseguir estabilidad. Si hay inestabilidad se insertan
agujas de Kirchner, paralelas una de otras, respecto al eje longitudinal del hueso. Se inmoviliza la muñeca y
mano con yeso antebraquiodigital por 4 semanas aprox.

Técnica de injerto óseo con forma de cuña por vía volar: se obtiene injerto óseo de forma ovoide y se
implanta y amolda en la fractura. Se utilizan agujas Kirchner de 1,2 mm que se insertan desde la cara
palmar atravesando el injerto hasta la parte dorsal del fragmento proximal. Luego se realizan técnicas de
imágenes para asegurar la corrección y correcta posición del material de síntesis. Con agujas K, se
inmoviliza postoperatorio con yeso antebraquiodigital durante 8 semanas, y posterior se continúa con férula
discontinua hasta observar consolidación.
A las 11 semanas se retiran las agujas. O tornillos de compresión y si es estable la fijación se permite
movilización precoz a las 2 semanas.

Tratamiento con injertos óseos vascularizados: se utiliza tras una cirugía con resultados pobres. Existen
técnicas: con pedículo del pronador, vascularizado dorsal y distal del radio, con forma de cuña.

Evaluación en T.O.:
Se comenzará una valoración inicial a través de una entrevista semiestructurada (datos de la persona y
como se siente).

Se realiza evaluación de edema, a través de medición con cinta métrica, que permite determinar el
perímetro de segmentos corporales, que requiere tomar como referencia puntos de fácil ubicación como
relieves óseos. Medición volumétrica, requiere un tanque de agua con mediciones en milímetros. La acción
de inmersión del miembro hace que el agua rebalse y caiga a un recipiente menor. Ambas se comparan con
el miembro contralateral.

Evaluación de dolor: es un fenómeno subjetivo. Consiste en solicitar al individuo que califique el dolor en una
escala numérica o visual. Se debe interrogar el dolor.

Grado de independencia: Mediciones goniométricas, evaluación de fuerza, evaluación de sensibilidad,

evaluaciones funcionales.

Equipamiento ortésico:
Cuando se logra la consolidación debe emplearse una férula. La ortesis que se utiliza en este caso es
estática, se extiende desde tercio proximal del antebrazo hasta el pliegue palmar distal de la mano, sin el
compromiso de los dedos. Con el objetivo de inmovilizar para evitar complicaciones y darle soporte a la
misma; proteger la estructura lesionada; mantener el rango articular. Se recomienda realizarlo con
extensión de muñeca a 20 o 30. Uso aproximado de 6 a 8 semanas.

FRACTURA DEL 5TO METACARPIANO:

Las fracturas se clasifican según la localización en intraarticulares, las cuales afectan a la base y la cabeza;
y en extraarticulares, las que afectan a la diáfisis y al cuello. Las fracturas del cuello de los metacarpianos se
denominan fracturas del boxeador. Son frecuentes y suelen afectar al 4to y al 5to metacarpiano. Se deben a
una fuerza dirigida volarmente a la cabeza metacarpiana. Se producen, siempre que, con el puño cerrado, la
articulación MCF impacte sobre un objeto sólido, sufriendo una angulación dorsal del vértice.

Complicaciones:
- Consolidación viciosa: los fragmentos afectados sanan pero en una posición no anatómica. Puede ser
ocasionada por una inadecuada reducción o una mala inmovilización; el paciente refiere falta de prominencia
en la cabeza del metacarpiano, disminución del arco de movimiento, cabeza del metacarpiano palpable en
la palma.
- Pérdida del eje de los dedos, que cuando cierran convergen en un punto focal, el escafoides, dando lugar a
la superposición del quinto metacarpiano con respecto al cuarto y de esta manera perdiendo la arquitectura
armoniosa de los dedos.

Examen radiológico de estas fracturas:

El diagnóstico se efectúa a través de radiografías simples. Se obtienen vistas anteroposterior, lateral y
oblicua de la mano. Se observa una subluxación de la quinta articulación carpometacarpiana. También se
realiza una tomografía axial computarizada, para ayudar a la evaluación.
Por último, se realiza una radiografía para observar, en caso de utilizar un tratamiento quirúrgico
(osteosíntesis), como se encuentran los materiales de dicho tratamiento y visualizar cómo se encuentra la
alineación de los fragmentos afectados.

Tratamiento incruento y sus posibles complicaciones:

Tratamiento conservador: se trata de un enferulado por 3 a 6 semanas en posición intrínseco plus (mantiene
la estructura ligamentaria relajada y en posición adecuada) y reducción cerrada.

La posición de inmovilización intrínseco plus: permite la movilidad precoz de los dedos evitando la rigidez:
● Muñeca en 30° de extensión.
● Metacarpofalángica en 70° de flexión.

La inmovilización se suspende cuando la fractura se consolida y hay ciertos signos clínicos (ausencia de
dolor) y radiográficos de curación.
Si la fractura está desplazada puede necesitar reducción cerrada previa a la ferulización. Las fracturas del
boxeador se reducen flexionando las MCF e IFP a 90° y empujando la falange proximal dorsalmente desde
la cabeza, mientras se mantiene la presión palmar sobre el metacarpiano (maniobra de Jahss). Esta
maniobra se utiliza solamente para realizar la reducción, para luego inmovilizar en la posición intrínseco plus.
Una vez extraída la férula, los pacientes pueden comenzar gradualmente con los ejercicios de amplitud de
movimiento.

Tratamiento quirúrgico: comprende a las técnicas de reducción cerrada con fijación percutánea
(osteosíntesis) y reducción abierta con fijación interna (osteodesis).

● En la reducción cerrada con fijación percutánea se utilizan agujas Kirschner, que atraviesan los
metacarpianos, principalmente de forma intramedular y longitudinal.
Transversalmente, las agujas conectan metacarpianos lesionados con metacarpianos intactos. Si se elige la
estrategia de las agujas longitudinales es casi imposible no afectar el mecanismo extensor o la articulación
MCF con un sitio de entrada de la aguja distal. Esta es una de las razones para favorecer las estrategias
alternativas de entrada por la base o agujas transversales.
La ventaja de esta técnica es que ofrece una mínima invasión y reduce la probabilidad de aparición de
edemas y rigidez postoperatoria. La desventaja es que no proporciona una fijación rígida, lo que obliga a
recurrir a alguna forma de inmovilización externa.

● La reducción abierta está indicada cuando la manipulación no logra restablecer la desviación angular o
deformidad rotatoria. Las fracturas desplazadas necesitan estabilización quirúrgica, para ello se abre el
dorso de la mano y con agujas Kirschner se fija internamente.

Complicaciones:
Mala unión, falta de unión y adherencias tendinosas. La mala unión se trata con osteotomía y fijación interna;
en el caso de falta de unión se utiliza la fijación cerrada y por último, las adherencias se tratan inicialmente
con Terapia Ocupacional y con liberación quirúrgica solo de ser necesario.

Rehabilitación:
Una vez que la fractura es estable se da inicio a los siguientes procedimientos:
⮚ 1-2 semanas: control del edema, de la inflamación y del dolor. Puede iniciarse la movilización de
articulaciones proximales no afectadas como el codo y el hombro.
⮚ 2-4 semanas: dependiendo el tipo de fijación puede iniciarse la movilización pasiva.
⮚ 4-6 semanas: se inicia el trabajo de rango pasivo de movimiento con el fin de recuperar la movilidad
completa de la articulación.
⮚ 6-8 semanas: se continúa con el abordaje del rango pasivo del movimiento, siempre acompañado de la
utilización de férulas funcionales que lo favorezcan.

SÍNDROME REGIONAL COMPLEJO (S.R.C.):

El síndrome de dolor regional complejo, Avouac lo define como un síndrome doloroso y trófico, ligado a
disfunción simpática refleja, que generalmente se caracteriza por dolor, trastorno vasomotor y cambios
tróficos que afectan a parte o la totalidad del miembro.

Clasificación:
Es una neuropatía crónica dolorosa progresiva con disfunción del sistema nervioso autónomo,
desmineralización ósea y debilidad muscular; cuya aparición se asocia a algún evento traumático (fractura,
cirugía o evento cardiovascular, etc.). El SDRC se clasifica en dos tipos:

1. Tipo I: se determina cuando no se ha detectado ninguna lesión nerviosa. El dolor se expande a lo largo de
la extremidad o migra a otras partes del cuerpo en casi el 70% de los pacientes. Se vuelve bilateral y
produce una “imagen de espejo” del dolor en hasta el 50% de los casos.

2. Tipo II: la lesión nerviosa está presente. habitualmente aparece tras un evento nocivo (traumatismo o
cirugía); aunque a veces aparece espontáneamente, y parece que factores genéticos podrían predisponer.

Síntomas:
Los síntomas típicos son ardor espontáneo, hiperalgesia y alodinia mecánica y fría; más intensos en el
territorio del nervio periférico afectado, con menos tendencia a diseminarse que en el SDRC I. Cambios
inflamatorios y distróficos, y deterioro de la función motora, pero más leves que en el SDRC.

El cuadro clínico está marcado por dolor como síntoma principal, trastornos vaso y sudomotores, pérdida de
la funcionalidad, edema, cambios de temperatura y coloración cutáneas locales, alteraciones del trofismo de
vello, uñas y piel.

● Dolor y sensibilidad. El dolor del SDRC suele ser profundo en el miembro. Frecuentemente está
exacerbado durante el movimiento, cambios de temperatura, contacto o estrés. También hay déficit
sensitivos o alteraciones en la percepción corporal, como una sensación de extrañeza o sobredimensión
del miembro afectado.
● Desórdenes motores: Reducción de la función de la fuerza muscular asociada al dolor. En etapas
agudas, el movimiento está limitado por el edema y el dolor, y en la etapa crónica por las contracturas
fibróticas o síntomas motores centrales. Los síntomas motores centrales incluyen temblores, mioclonías
irregulares y posturas fijas tipo distónicas.
● Síntomas autonómicos: Edema como resultado de la inflamación, a su vez hiperhidrosis, cambios en el
color de la piel (rojiza o azulada) y la temperatura es lateralmente diferente.
● Cambios tróficos.

Luego de un traumatismo, un dolor anormalmente intenso o inexplicable prolongado que no está causado
por el daño presente o inminente al tejido puede demorar o impedir la recuperación, y afecta muy
negativamente a la calidad de vida considerada en términos de salud. Para esto se utiliza el término de
síndrome de dolor regional complejo. Está originado por un traumatismo en la extremidad complicado por
episodios posteriores al traumatismo. Depende de influencias externas, está exacerbado por caracteres
fisiológicos preexistentes, y se ve afectado por factores congénitos o genéticos.

Se han propuesto tres tipos de SDRC:

● Tipo 1: Distrofia simpática refleja ( dolor, deterioro funcional, disfunción autónoma, cambios distróficos
 con una lesión diagnosticable del nervio periférico)
● Tipo 2: Causalgia (dolor, deterioro, funcional, disfunción autónoma, cambios distróficos con una lesión
diagnosticable del nervio periférico)
● Tipo 3: Otras enfermedades que producen dolor en las extremidades

El diagnóstico de SDRC se basa en la existencia de dolor regional combinado con disfunción autónoma,
atrofia y alteración funcional. Puede manifestarse un dolor mantenido por la función simpática (DMS) o
independiente a esta función (DIS). El diagnóstico de DMs se basa en el alivio del dolor con una medicación
simpaticolítica o con bloqueo simpático, sin embargo, con el tiempo se puede convertir en DIS. Si no hay
indicadores anatómicos fisiológicos y metabólicos característicos del SDRC, el diagnóstico debe tener en
cuenta los criterios clínicos. El reconocimiento precoz del síndrome, junto con un tratamiento inmediato, es
el pronosticador aislado más importante de la recuperación funcional y el alivio del dolor.

Los signos y síntomas se presentan generalmente entre 3 semanas y 6 meses después de la lesión inicial.
Estos pueden ser:

● Autonómico: diferencia de temperatura bilateral a la palpación, decoloración de la piel, engrosamiento

subcutáneo, edema periférico
● Sensorial: aumento de la sensibilidad al pinchazo, el tacto superficial y la temperatura. Hiperalgesia
sobre las prominencias óseas
● Motor: atrofia muscular y debilidad, rigidez articular, contracturas musculares, alodinia mecánica

El curso clínico se divide en tres estadios:

1. Estadio precoz: síntomas leves y comienza días o semanas tras la lesión. El dolor es agudo y quemante,
la hinchazón y la disfunción están localizadas y aunque son ligeros en relación a los estadios avanzados, los
síntomas son más severos de los que los que se esperan de una lesión.

2. Síndrome moderado: se caracteriza por una disfunción creciente y por el aumento de la severidad de los
síntomas y está definido por la cronicidad progresiva de estos. El miembro cada vez está más húmedo y frío,
el edema aumenta y la piel adquiere un aspecto moteado. La inmovilidad continuada conduce a una rigidez
articular creciente y son posibles contracturas miofasciales. A menudo persiste durante varios meses.

3. Severo: los síntomas alcanzan un nivel cercano a lo intolerable. Hay dolor profundo y pulsátil severo, el
miembro está inmovil y es funcionalmente inutil. La disfunción autonómica crónica conduce a cambios
distróficos de la piel, el tejido muscular y el tejido óseo.

El SDRC no es una enfermedad psicógena, ni se han verificado la existencia de alteraciones de la

personalidad relacionadas. Sin embargo, se sabe que el dolor crónico afecta al bienestar psicológico.
Trastornos como una personalidad dependiente, pasiva-agresiva o histriónica, son habituales en estos
pacientes.

Terapia en espejo:
Es otra técnica utilizada, fue descrita por Ramachandran. Este tipo de terapia abarcó la intervención para el
dolor del miembro fantasma. Se considera un método que facilita la recuperación de la función, promueve
destrezas motoras y sensoperceptuales y, sumado que mejora el manejo del dolor en la población con
amputación, enfermedad cerebrovascular, síndrome del dolor crónico, disfunción motora y alteración en la
coordinación.
Esta recuperación funcional contempla los aspectos vocacionales de la persona, con el propósito de lograr
una participación basada en las características volitivas individuales. Es una herramienta terapéutica de fácil
aplicación, bajo costo y sin efectos secundarios adversos. A su vez esta estrategia se asienta en dos
hipótesis:
1. La terapia de espejo se utiliza para promover la regulación del equilibrio de los hemisferios después de un
accidente. Esta intervención funcional modula la excitabilidad de la corteza motora primaria y facilita la
reorganización cortical para la recuperación de la función.

2. La ilusión del movimiento normal en el espejo del miembro afectado sustituye una información
propioceptiva alterada, lo que ayuda a estimular la corteza premotora.

Cuando una persona realiza un movimiento se activan áreas cerebrales relacionadas con la preparación y
realización del movimiento (corteza premotora, corteza prefrontal ventral, corteza motora primaria…), así
como otras zonas subcorticales que permiten darnos feedback acerca de la correcta o incorrecta ejecución
de dicho movimiento (cerebelo, ganglios).
Al aplicar la Terapia Espejo con nuestros pacientes, buscamos una activación del SNE que permita facilitar y
potenciar el proceso de adquisición de habilidades motoras, lo que repercute en una mejoría en cuanto a la
funcionalidad del mismo.

Fukumurra describe tres tipos de estrategias utilizadas en la terapia de espejo:

1. La persona realiza movimientos con el miembro no afectado proyectándose en el espejo y trata de imitar
los movimientos de forma activa con el miembro afectado.

2. Se le solicita a la persona que represente mentalmente el movimiento del miembro afectado sin moverlo
activamente mientras se observa en el espejo

3. El terapeuta asiste a la persona para mover el miembro afectado de forma pasiva, sincronizandolo con los
movimientos del miembro no afectado mientras se observa el en el.

Con la aplicación de esta técnica, se logra:

● Aumentar la activación de áreas cerebrales relacionadas con el movimiento de la parte del cuerpo que
se esté visualizando.
● Las experiencias sensitivas pueden ser evocadas con tan solo la información visual. Pasar un cepillo
solo en una de las manos emite una información visual que hace que tras 3 minutos, la mayor parte de
las personas perciban que ambas manos están siendo cepilladas incluso sabiendo que una de ellas no
lo está siendo.
● El input visual aumenta la sensibilidad táctil, favoreciendo la recuperación de la misma.
● Tiene lugar una reestructuración de la experiencia del movimiento que favorece la reducción del dolor
en la zona afectada

LUXACION DE HOMBRO:
Es la separación de dos huesos en el lugar donde se encuentra la articulación. En una subluxación, los
huesos de la articulación están parcialmente fuera de su posición. En cuanto a sintomatología presenta dolor
al movimiento, hinchazón y anomalías en su contorno. También pueden producirse fracturas, daño a vasos
sanguíneos y nervios.
La articulación del hombro es la articulación que se luxa con más frecuencia. Debido a que se mueve en
diferentes direcciones, el hombro se puede luxar hacia adelante, hacia atrás o hacia abajo, de manera total o
parcial, aunque la mayoría de las dislocaciones se producen en la parte delantera del hombro. Además, el
tejido fibroso que une los huesos del hombro se puede estirar o desgarrar, lo que generalmente complica la
dislocación.
Se necesita mucha fuerza, como un golpe repentino en el hombro, para sacar los huesos de lugar. La
rotación extrema de la articulación del hombro puede sacar la cabeza del húmero de la cavidad del hombro.
También puede producirse una dislocación parcial, en la que el húmero queda parcialmente dentro y
parcialmente fuera de la cavidad del hombro.

Clasificación:
- Luxación Anterior.
Representa el 98% de todas las luxaciones y según la posición de la cabeza humeral con relación a la
apófisis coracoides. En la luxación anterior se dañan las estructuras anteriores: la cápsula y el rodete
glenoideo. Puede asociarse a rotura del manguito rotador, fractura del troquiter, lesión de la arteria axilar,
plexo braquial o nervio circunflejo o axilar.
Se clasifican en:
● Subglenoidea: la cabeza del húmero se coloca sobre el reborde glenoideo.
● Subcoracoideas: la cabeza del húmero se coloca por debajo de la apófisis coracoides.
● Subescapular: la cabeza del húmero está en un plano más elevado, bajo la clavícula y por dentro de la
apófisis coracoides.

- Luxación Posterior.
Suele pasar inadvertida. Se produce por caída con la mano extendida y en rotación interna, desplazándose la
cabeza humeral hacia atrás; semiológicamente se palpa la cabeza humeral en la cara posterior del hombro.
En la cara anterior hace procidencia bajo la piel la coracoides y se palpa el hueco debajo por la cabeza
desplazada, se evidencia en la radiografía axilar.

- Luxación Inferior.
Es la más rara. El paciente concurre con el brazo en abducción máxima y el codo flexionado sobre la cabeza,
tomándose la muñeca con la mano opuesta. Es necesario buscar lesiones vasculares o nerviosas (muy
serias); la cápsula inferior se rompe. Puede asociarse con fracturas del troquíter, acromion, clavícula,
coracoides y borde glenoideo ya que esta posición es más frecuente. La reducción se realizará aplicando
tracción del brazo en la posición en que se ha presentado.

Luxación recidivante de hombro:

La luxación recidivante de hombro es un problema clásico de la salud descrito desde la antigüedad, que
afecta principalmente al adulto joven con una vida laboral activa. Puede ocurrir realizando actividades
cotidianas, deportes o en el trabajo, muchas veces ellos mismos aprenden a re colocarse el hombro después
de sufrir la luxación.
El peligro de recidiva es del 50-90% en pacientes menores de 20 años. El riesgo de recidiva en mayores de
50 años es mucho menor (un 10%).
Una vez producida la primera luxación es posible que con ciertos movimientos o traumatismos menores, el
hombro vaya saliéndose de su lugar o luxándose. Esto es más fácil que se produzca cuanto más temprana
haya sido la primera luxación. Se describe como la pérdida de las relaciones anatómicas normales de la
articulación glenohumeral de forma repetitiva a consecuencia de un traumatismo trivial o de forma
espontánea en una articulación previamente dañada por luxación traumática o que presenta inestabilidad.
Las causas de la luxación recidivante pueden ser por una mala recuperación después de haber sufrido una
luxación: no respetar los tiempos de inmovilización, no realizar una recuperación posterior adecuada o por no
haber recibido el tratamiento adecuado. Si bien la luxación requiere normalmente un mecanismo de cierta
violencia para su producción, las recaídas suelen ocurrir con mecanismos de poca intensidad.

Lesiones asociadas a la luxación de hombro:

Lesiones Nerviosas: junto con la luxación se suele asociar la comprensión del nervio circunflejo. Esta
complicación aparece con más frecuencia si la reducción no es aplicada de manera correcta, provocando
posiblemente una pérdida sensible de la funcionalidad del hombro al afectar principalmente al músculo
deltoides, fundamental en la movilidad del hombro.

Lesiones Vasculares: ocurren con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada que tienen los vasos
rígidos y más frágiles, la lesión puede ser de la arteria, vena axilar o de sus ramas. Estas lesiones pueden
ocurrir al momento de la luxación o durante las maniobras de reducción. La proximidad de la arteria axilar a
la cabeza del húmero pone en riesgo a esta arteria de lesionarse durante la luxación anterior de hombro.
Esta lesión se presenta de manera reconocible: el miembro se torna pálido, la zona se presenta fría al tacto,
y al tomar el pulso radial en la muñeca no se logra percibir en absoluto.

Lesiones Óseas:
- Lesión de Hill-Sachs: se define como una depresión cortical de la parte posterosuperior de la cabeza
humeral, debido al impacto de la cabeza humeral contra el reborde glenoideo anteroinferior, lo que produce
una fractura de la parte posterolateral de la cabeza humeral. Esto es debido a que la cabeza humeral se
queda “enganchada” en la cavidad glenoidea durante los movimientos de ABD (separación del hombro) a 90º
+ rotación externa (muy típico en actividades deportivas).
- Bankart óseo: es una fractura del margen anteroinferior de la glenoides. Puede aparecer consolidada o
evolucionar como falta de unión. En inestabilidad crónica, esta lesión puede asociarse a irregularidad del
margen glenoideo anteroinferior, lo que determinaría potencialmente una restricción en la congruencia
articular.
Otras lesiones óseas:
- En pacientes de mayor edad, la luxación traumática puede asociarse con fractura por avulsión de la
tuberosidad mayor. (Troquíter)
- Fracturas del acromion o coracoides

Lesiones De Partes Blandas:

- Lesión de Bankart clásica: consiste en la rotura o desinserción del labrum anteroinferior, con desgarro
asociado del periostio.
- Roturas capsulares o del tendón del subescapular.
- Lesión del manguito rotador: cuando se produce la luxación de hombro puede provocar un estiramiento
brusco de los tendones del manguito rotador, conformado por los músculos subescapular, supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor.
- Desgarro labral posterior: también conocido como Bankart reverso, corresponde a una lesión del labrum
posterior, secundario a una luxación posterior de hombro. - Lesión de Bennet: avulsión de la cápsula
posterior, lesión del labrum posterior y ruptura del manguito rotador. Esto produce calcificación y esclerosis
del labrum.

Lesiones Ligamentosas:
- Desgarro parcial del labrum glenoideo anterior, con un defecto condral en el cartílago articular glenoideo
adyacente. Aunque esta lesión no deriva generalmente de luxación glenohumeral traumática, pueden verse
lesiones similares en pacientes con inestabilidad anteroinferior.
- Desgarro del ligamento glenohumeral inferior, en el sitio de su inserción en el húmero. Puede asociarse o
no a lesión tipo Bankart.
Otras Lesiones
- Artrosis glenohumeral secundaria: especialmente grave, se presenta tras episodios de luxación traumática
posterior o determinados procedimientos quirúrgicos.
- Quistes paralabrales: se asocian con desgarros labrales, de hecho suelen originarse a partir de un desgarro
del labrum.
- Cuerpos intraarticulares: generalmente derivan de desgarros condrales o labrales.

Tratamiento:
Se deben colocar nuevamente los huesos en su sitio(reducción) de manera manual generalmente.
Posteriormente se inmoviliza la zona. En pocos casos severos se necesita cirugía.

Métodos de reducción:
Las luxaciones crónicas no requieren reducción aguda, y solo deben reducirse después de que el paciente
ha sido anestesiado. Las luxaciones agudas se reducen inmediatamente y la falla al reducir una luxación
aguda es una urgencia quirúrgica. Con anterioridad a la reducción se establece un acceso venoso, se seda al
individuo y se suministran analgésicos intravenosos. Se debe tener cuidado de evitar el nervio axilar.
La maniobra de reducción utilizada es determinada por el tipo de luxación. Las luxaciones anteriores se
reducen con tracción ligera en línea con el húmero, la rotación interna y externa suave del miembro superior
recolocará la cabeza del húmero. Un asistente aplica contracción con una sábana envuelta alrededor del
tórax, la tracción debe ser firme y consistente. Es importante no intentar forzar la cabeza del húmero de
vuelta a su lugar ya que esto produce como resultado espasmo muscular, haciendo más difícil y más
traumática la reducción.

● El método de Stimson: la persona se ubica en decúbito prono sobre el borde de la mesa mientras se
aplica una suave tracción descendente, se atan pesas de aproximadamente 2 kg en la muñeca del
hombro luxado. Después de 10 a 20 minutos la rotación interna y externa suave del brazo colocará de
nuevo en su lugar a la cabeza humeral. Este método es útil como último recurso para las luxaciones que
son difíciles de reducir por otros métodos.
● El método hipocrático: implica la aplicación de tracción lateral a través del brazo y la contracción
colocando el pie en la axila. El método hipocrático es útil si no se dispone de asistencia en la reducción.
● El método de Kocher: involucra la aplicación de tracción al miembro superior, colocando luego el brazo
en aducción y girándolo internamente, apalancando la cabeza del húmero sobre la cavidad glenoidea.
Este método ya no es utilizado debido al riesgo de fracturar el húmero proximal.
● Técnica De Cunningham: el médico se enfrenta al paciente y coloca su mano sobre su hombro. A
continuación, aplica un masaje sobre los músculos de la parte superior del brazo y el hombro, y da
instrucciones al paciente para que se relaje y tire los hombros hacia atrás, intentando que las escápulas
se aproximen. El masaje ayuda a que los músculos se relajen para que la persona pueda deslizar su
hombro a su sitio.
● Técnica de Davos (autoreducción): la persona se sienta en una cama, flexiona la rodilla homolateral a la
lesión, colocando el pie sobre la cama. Luego, junta las manos delante de la rodilla con los codos cerca
del muslo y se envuelve en una banda elástica alrededor de las manos, atándolas juntas y hasta la
rodilla para mantenerlas en su lugar. A continuación, el médico se sienta sobre el pie de la persona y le
indica que incline la cabeza hacia atrás. Al inclinar la cabeza, se ejerce presión en el hombro luxado lo
que ayuda a devolverlo a su sitio.
● Técnica de Bankart.: La operación de Bankart está indicada cuando el rodete y la cápsula se encuentran
separados del reborde glenoideo, o si la cápsula es fina. Es el tipo más común de cirugía que se realiza
en pacientes con inestabilidad crónica. Este procedimiento puede realizarse de manera abierta o con
técnica artroscópica.
En la operación de Bankart original (cirugía abierta), mediante una incisión con un abordaje anterior
delto-pectoral, se ubica y se corta el tendón del músculo subescapular a 1cm de su inserción. Se abren
verticalmente el músculo subescapular y la cápsula del hombro. La parte lateral de la cápsula se
 reinserta en el reborde glenoideo anterior. Se aplica la parte anterior de la cápsula y se aproxima el
subescapular. Se colocan anclajes metálicos y se sutura la cápsula. El tendón del subescapular se
reinserta.
En la técnica artroscópica se realizan pequeñas incisiones a través de las cuales se introducen los
diferentes instrumentos para reinsertar el labrum glenoideo mediante anclajes reabsorbibles y se pone
en tensión la parte superior.

Posición y tiempo de inmovilización en los diferentes grupos etarios:

Se inmoviliza el hombro en una posición estable. La inmovilización suele realizarse con el brazo mantenido
junto al cuerpo con un cabestrillo y vendaje. En esta posición, el brazo se gira internamente y se coloca en
abducción de 70° a 80° con una flexión de codo de 90°.
Las luxaciones anteriores no complicadas siempre son estables en esta posición, pero es posible que una
luxación posterior no lo sea. Cuando la cabeza del húmero es inestable, posteriormente, la inmovilización
debe realizarse en una posición que sostenga el brazo en posición de rotación externa ligera.
Generalmente la inmovilización abarca de cuatro a seis semanas, dependiendo cada caso particular; si se
trata de un paciente joven, debe realizarse un vendaje enyesado tipo Velpeau durante un mes, para asegurar
la correcta cicatrización de las partes blandas. Cuanto mayor sea la edad del paciente, menor será el tiempo
de inmovilización, ya que debemos evitar que se limite la movilidad de la articulación.
En los niños la inmovilización es similar a la de un adulto, una vez realizada la reducción es de máxima
importancia una inmovilización segura con vendaje tipo Velpeau o Gilchrist durante 3-4 semanas. Con ello se
aminora la probabilidad de que se produzca una inestabilidad crónica (luxación recidivante).
Algunos autores recomiendan la inmovilización posquirúrgica durante 4 a 6 semanas, tras la que se da inicio
a un programa de rehabilitación. Esto puede ser un plazo demasiado largo, en el que la limitación de la
rotación externa sea un problema tras la reparación del hombro, sobre todo en los pacientes más ancianos o
en los que practican deportes de lanzamiento.
Actualmente el cabestrillo o el Velpeau se reemplazan por una ortesis denominada de Vietnam.

LUXO-FRACTURA DE CODO:
Una fractura de codo sucede cuando se rompen uno o más de los huesos que forman la articulación. El codo
es la articulación que se conforma por el húmero del brazo, y el radio y cúbito del antebrazo. Las fracturas de
codo incluyen fracturas humerales distales (fracturas mediales y condilares aisladas, trascondileares,
supracondileares e intercondileares), fracturas de la cabeza y del cuello radial, fracturas del olécranon,
fracturas de cúbito y radio vinculadas con la luxación, y las luxaciones de la articulación húmero–cúbito.

- Fractura Supracondílea del húmero (4 a 6 semanas de inmovilización): es la fractura que compromete al

tercio distal del hueso. La forma más común es aquella en donde la línea de fractura se dispone en forma
transversal al eje del hueso inmediatamente proximal a las masas óseas de la tróclea y el cóndilo. Si el
fragmento distal de la paleta humeral se desplaza, se determina:
● Fractura supracondílea posterior (en extensión): es la más frecuente y reconoce como el mecanismo
de producción una caída con el brazo/mano en extensión. En esta el codo se dispone en extensión
intermedia de 130º y con gran tumefacción y borramiento de los relieves óseos.
● Fractura supracondílea anterior (en flexión): son menos frecuentes, y su mecanismo de producción
consiste en una caída sobre el codo en flexión, con desplazamiento anterior. El trazo de fractura es
oblicuo y se orienta de atrás hacia delante y de abajo hacia arriba.

- Fracturas transcondileares: la línea de fractura primaria es intracapsular y transversal, y pasa a través del
epicóndilo, el olécranon y la fosa coronoides. La clasificación de estas se basa en la presencia y dirección del
desplazamiento. La mayor parte de estas fracturas se da en extensión, en las cuales el fragmento distal se
desplaza posteriormente en relación con el cuerpo humeral.

- Fracturas de la epitróclea: la epitróclea se desprende del resto de la paleta humeral por la tracción ejercida
por el ligamento colateral y los músculos epitrocleares. Suele darse en caídas con el codo en extensión y la
mano en supinación. Se reconocen cuatro grados según la magnitud del desplazamiento:
1º Desprendimiento
2º Desplazamiento
3º Inclusión intraarticular de la epitróclea
4º Inclusión + Luxación externa de codo.
Esta fractura está asociada a un esguince grave del codo con lesión de los tejidos blandos e inestabilidad
articular.

- Fractura del cóndilo externo: se producen por compresión del radio sobre el cóndilo humeral ante una caída
sobre la mano extendida. Por este mecanismo es frecuente la asociación de estas fracturas con lesiones de
la cúpula radial. Se reconocen tres grados:
1º No desplazadas.
2º Con desplazamiento externo
3º Con desplazamiento y rotación
- Fractura del olécranon: el mecanismo es un traumatismo directo por caída sobre el codo, produciéndose
desplazamientos por tracción del tríceps. Se dividen en tres tipos: no desplazada, desplazada e inestable.
- Fractura de la epífisis proximal del radio (cúpula del radio): el mecanismo de producción más frecuente es el
choque de la cúpula radial sobre el cóndilo del húmero por una caída sobre la mano extendida. Esta fractura
puede generar dolor, edema en el codo y limitación de la pronosupinación y extensión completa. El trazo de
fractura y el grado de compromiso de la cúpula radial puede ser muy variable, desde trazos incompletos sin
ningún desplazamiento hasta fracturas segmentarias marginales o conminutas de toda la cabeza.
- Fractura del cuello del radio: se produce por el mismo mecanismo que en las fracturas de la cúpula radial,
sin o con desplazamiento variable.

Luxaciones de codo: se reconoce como mecanismo una caída sobre la mano en extensión. Para que la
luxación ocurra la violencia del traumatismo debe ser tan importante que desgarre el aparato ligamentario o
que ocasione fracturas asociadas que faciliten el desplazamiento. Se clasifican en:
- Luxaciones posteriores: son las más frecuentes. Además de desplazarse posteriormente, el radio y el cúbito
se pueden desplazar en dirección lateral o medial.
- Luxaciones mediales y laterales: poco frecuentes. Tienen un pronóstico que las posteriores. Con frecuencia,
una luxación medial-lateral es una subluxación, es decir, en una luxación medial la escotadura troclear se
articula con el epicóndilo medial, la cabeza radial se articula con la tróclea. En una luxación lateral, la
escotadura troclear se articula con el cóndilo humeral.
- Luxaciones anteriores: son raras. El mecanismo de producción puede ser por tracción del antebrazo con el
codo extendido, o un golpe en la parte posterior del codo flexionado.
- Luxaciones divergentes: son raras. Hay disociación del cúbito y radio. Es necesario que el ligamento anular
y la membrana interósea se desgarren para que se produzca una luxación divergente.

Prótesis de la cúpula radial:

La cúpula radial es un componente importante en la función normal del codo y el antebrazo. Contribuye a la
articulación radiocapitelar y radiocubital proximal. La cúpula radial aportaría el 40% de la estabilidad restante
de la articulación radiocubital proximal. En este sentido, para Fowler, las fracturas de la cabeza radial
representan 30/100000 habitantes/año, constituyendo un 33-75% de las fracturas de codo.
La prótesis de la cúpula radial está diseñada para proporcionar un implante anatómico, que sustituya a la
cúpula radial de la persona. Se indica su colación cuando se presentan:
● Fracturas conminutas de la cabeza radial de tres o más fragmentos. - Dislocación aguda de codo.
● “Tríada terrible”
● Inestabilidad compleja de codo.

Los beneficios que se obtienen a partir de su utilización son:

● Restauración de la alineación entre el capitellum y la muesca radial del cúbito.
● Restauración de la geometría de la cabeza del radio.
● Beneficia a la fijación rígida del vástago en el canal radial.
● Reducción de la dificultad en la inserción del implante.
● Proporciona una medición de implante con su instrumentación precisa y reproducible.

Indicaciones:
En los adultos, la mayoría de las fracturas pueden ser tratadas satisfactoriamente mediante reducción
cerrada e inmovilización con yeso durante 4-6 semanas aproximadamente. El principio en el que se basa el
tratamiento de estas fracturas es la corrección de la angulación cubital sin la que es virtualmente imposible la
reducción de la luxación radial.
Para la reducción y su mantenimiento, el codo debe flexionarse y supinarse en las fracturas tipo I y III
mientras que debe extenderse y pronarse en las de tipo II. En general, se puede conseguir la reducción
cerrada de las lesiones de Monteggia hasta 2 semanas post-fractura.
En el post-operatorio, se aplica una férula larga de brazo con el codo en flexión a 90º y el antebrazo en
rotación neutra. Es importante la movilización temprana del codo/antebrazo, dentro de los límites impuestos
por la lesión de tejidos blandos, para reducir el riesgo de sinostosis: afección en la existe una conexión ósea
anormal entre el radio – cúbito.
Cualquier método de tratamiento debe tener como objetivo, además de la reducción – fijación más adecuada
posible, una óptima recuperación funcional para lo que es esencial una fisioterapia precoz tras la
inmovilización.

Se recomienda una férula amovible en supinación durante 3 semanas, para permitir la movilización
controlada de codo. Con el uso de esta ortesis dinámica, se produce una tensión constante, se busca que
sea bien tolerada por el paciente, para que junto con un apropiado programa de rehabilitación, se logre
obtener un aro funcional del movimiento.
Las férulas dinámicas utilizan el principio de elongación continua de los tejidos blandos aplicando una
tensión constante, con el fin de lograr una deformidad plástica de los tejidos.

Técnica de la resolución quirúrgica utilizada:

La fractura de Monteggia se trata mediante operación quirúrgica. La fractura cubital debe reducirse
anatómicamente y aplicarse una placa de compresión dinámica de 3.5 mm. la fractura de la apófisis
coronoides, y la fractura conminuta de la cabeza radial, requieren reducción anatómica y fijación estable de
la apófisis coronoides, así como la reducción y fijación de la fractura de la cabeza radial, de ser posible, o
resección de esta cabeza, con o sin reemplazo protésico, en las fracturas que son intensamente
conminutas.
El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico, realizándose primero la reducción y osteosíntesis del cúbito
con placa y tornillos o clavos endomedulares siendo suficiente para reducir la luxación de la cúpula radial la
colocación del antebrazo en supinación.
Se debe mantener esta posición luego de la inmovilización por 2 – 3 meses, según la evolución de la fractura
cubital, salvo que la osteosíntesis efectuada fuera rígida o bloqueada y se pudiera retirar el yeso al mes (lo
aconsejable). A veces, con este procedimiento no es suficiente y debemos realizar la reducción quirúrgica de
la cúpula radial y posterior osteodesis transitoria con clavijas o reconstrucción del ligamento anular. Nunca
se reseca la cúpula.

Equipamiento ortésico indicado:

Luego de la intervención quirúrgica de una Luxo-Fractura de codo de Monteggia, en el posoperatorio a las 2
semanas se retiran los puntos de la intervención. Durante las primeras 4-6 semanas el codo debe
mantenerse en 110/120º de flexión. Habitualmente se coloca un yeso braquial.
A las 4 semanas se retira el yeso y se mantiene el codo en 110/120º. Progresivamente se van realizando
movimientos suaves de pronosupinación, pero la extensión no se permite por debajo de los 90º hasta las 6
semanas de la lesión.
Ante estas consideraciones, la prescripción de la colocación de una férula extensora de codo tendrá la
función de impedir dicho movimiento, inmovilizar el acto de la extensión y mantener la posición del codo en
flexión. Puesto que en este tipo de fracturas la cabeza o cúpula del radio se subluxa y genera impedimentos
para llevar a cabo correctamente los movimientos mecánicos de flexión y extensión de codo.
La férula de codo extensora se utiliza para el tratamiento del déficit de extensión de la articulación del codo.
Mediante la tracción dinámica la férula estimula el crecimiento del tejido acortado.

Ventajas de la férula extensora de codo:

- Estabiliza la articulación del codo, alivia los músculos del antebrazo y mano.
- Alivia el dolor al mantener una temperatura estable y una compresión flexible para reducir la hinchazón y
facilitar la absorción de exudaciones y hematomas después de la lesión.
- Permite retomar actividades/ocupaciones más prontamente.

LESIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL DEL PULGAR:

Anatomía:
El pulgar tiene tres huesos largos: el primer metacarpiano y dos falanges que se encuentran en hilera uno
tras otro. En el sitio donde se unen el primer metacarpiano y la primer falange, existen dos ligamentos a los
lados que mantienen unidos y alineados los huesos. Estos ligamentos se encuentran en el borde externo
del pulgar, que se conoce como el lado radial y en el lado interno del pulgar (del lado del índice), que se
conoce como el lado cubital. La presencia de estos ligamentos permite un movimiento de flexión y
extensión y estabiliza la articulación hacia los lados.
El pulgar aporta más del 40% de la función de la mano. Y si se lesiona, muchas actividades de la vida diaria
se limitan.
El ligamento colateral cubital (LCC) de la articulación metacarpo-falángica del primer dedo es un ligamento
que une el cuello del metacarpiano del pulgar con la base de la primera falange. El LCC estabiliza la
articulación del pulgar y desempeña un papel fundamental en las funciones de dicha articulación, cuya
principal acción es realizar la pinza.

La lesión aguda del ligamento del lado cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar se conoce
como pulgar de esquiador. En estudios epidemiológicos en Argentina representan cerca del 20% de las
lesiones de mano.
Mecanismo de lesión:
El ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica se lesiona cuando se realiza una
abducción (desviación hacia el lado radial del pulgar). Esto pasa cuando se sufre una caída con la mano
abierta y el pulgar separado del resto de la mano (como cuando se detiene el "pole"). El mecanismo de la
lesión está bien establecido: cualquier estrés que fuerce el pulgar en abducción e hiperextensión.
Se produce por ejemplo en una caída sobre la mano, con el puño cerrado, agarrando el bastón, de forma
que la correa o el puño del bastón producen una desviación forzada del pulgar en valgo. En otros deportes,
como el fútbol y rugby, entre otros, puede generarse por choques contra el cuerpo de un adversario o el
impacto de la pelota o en el caso de los arqueros por un impacto de la pelota.

¿Qué pasa cuando se rompe el ligamento?:

Cuando se rompe el ligamento, la falange proximal del pulgar se desplaza hacia el lado palmar, hay dolor e
inestabilidad del pulgar. Puede haber dolor y dificultad para realizar actividades como pinza fina (tomar
objetos entre el pulgar y el dedo índice).
Si la lesión no se trata, el ligamento quedará laxo y el pulgar será doloroso.

Sintomatología:
● Dolor
● Hinchazón
● Hematomas
● Un agarre más débil o problemas para agarrar cosas cuando se utiliza el pulgar

Clasificación según el tipo de lesión:

Los esguinces del pulgar pueden ser de leves a graves. Se clasifican en función de cuánto se estira o se
rompe el ligamento desde el hueso. La rotura de este ligamento puede ser parcial, en cuyo caso no se va a
producir inestabilidad de la articulación o total, con inestabilidad y subluxación de la falange proximal. Esto
es consecuencia de la rotación que ejerce el ligamento íntegro, produciendo una subluxación en supinación.

Grado 1: los ligamentos se estiran, pero no se rompen. Se trata de una lesión leve. Esta puede mejorar con
un poco de estiramiento ligero.
Grado 2: los ligamentos están parcialmente rotos. Esta lesión puede requerir el uso de una férula o un yeso
durante 5 a 6 semanas.
Grado 3: los ligamentos están completamente rotos. Es una lesión grave que puede requerir cirugía.

Las lesiones que no se tratan adecuadamente pueden conducir a debilidad prolongada, dolor o artritis.
Una radiografía también puede mostrar si el ligamento arrancó un pedazo de hueso. Esto se denomina
fractura por avulsión

Evaluación:
Se le preguntará acerca de sus síntomas y antecedentes clínicos. Se le pedirá que explique cómo sucedió
la lesión. Se realizará un examen físico, centrándose en el pulgar y su rango de movimiento. El diagnóstico
se puede hacer basándose en lo que estaba haciendo en el momento y el examen físico por medio de una
prueba de estrés de la articulación. Esto permite evaluar cuánto desplazamiento hay entre los huesos, la
inestabilidad de la articulación y diferenciar roturas completas (que necesitarán tratamiento quirúrgico), de
esguinces (que podrán ser tratados sin cirugía, solo con inmovilización). Si la maniobra es muy dolorosa, se
puede aplicar anestesia local para evitar el dolor.
La exploración mediante la prueba del estrés, para provocar el bostezo articular, es fundamental para el
diagnóstico correcto y para la actitud terapéutica. La articulación metacarpo-falángica debe explorarse en
flexión, que es precisamente cuando los LCC están tensos, y no en extensión, cuando están laxos, en cuyo
caso pueden dar lugar a desviaciones radiales no debidas a la inestabilidad de la articulación. Además, se
deberá comparar el bostezo con el lado sano. El dolor provocado por la exploración puede encubrir una
inestabilidad articular por contracción del adductor. Por ello, se deberá infiltrar con un anestésico local.
La evaluación inicial debe incluir una Radiografía simple de la mano, para diagnosticar la presencia de una
fractura asociada; pero ante la sospecha, verificar si existe o no algún fragmento óseo, realizando una RX
anteroposterior y oblicua de la mano.
En algunas ocasiones se necesitan radiografías con la maniobra de estrés, en donde se observa el
desplazamiento de la falange sobre el metacarpiano

En caso de Inestabilidad del pulgar tras rotura de LCC:

Si el médico cree que usted tiene una lesión grave, se pueden ordenar pruebas de diagnóstico por
imágenes para buscar un desgarro completo de ligamentos o huesos rotos. Esto puede realizarse por
medio de lo siguiente:
● RMN o tomografía computarizada
● Artrografía con material de contraste para ver la articulación
● ecografía

La exploración mediante Ecografía, con previa inyección de anestésico local, permite de una forma fiable
valorar la competencia del ligamento colateral cubital e identificar el derrame intraarticular y la lesión
ligamentosa del ligamento colateral principal y si existe una lesión asociada de la placa palmar.

Tratamiento:
● El tratamiento correcto hará que la recuperación funcional del dedo sea satisfactoria. Va a depender de
la situación en la que nos encontremos:
● El tratamiento quirúrgico está indicado en los bostezos de más de 30º, en las fracturas-arrancamiento
desplazadas y en las fracturas intraarticulares con un gran fragmento. Tratamiento ortopédico para las
que tengan un bostezo de menos de 30º
● Tratamiento conservador:

Las lesiones parciales del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica pueden tratarse
de manera conservadora (Tratamiento ortopédico) con inmovilización utilizando una ortesis con inclusión del
pulgar y que incluya la interfalángica. El tiempo de inmovilización está entre 7 y 10 días en un esguince
leve, y entre 2 y 3 semanas en el caso de una rotura parcial, seguido de un par de semanas con una férula
u ortesis mientras se inicia la rehabilitación.
Es importante evitar actividades de peso o impacto con el pulgar durante al menos 3 meses, ya que puede
volver a lesionarse el ligamento. Puede persistir dolor en la región incluso después de 6 meses a un año.
Los principios de funcionamiento mecánicos necesarios para el logro de los objetivos específicos
determinados: lo que se busca es la inmovilización total de las articulaciones metacarpofalángica del pulgar
y la Interfalángica, con el fin de imposibilitar los movimientos de oposición, flexión, extensión, abducción y
aducción propios del pulgar.

Tratamiento quirúrgico:
● Si es necesaria la cirugía, el ligamento se vuelve a conectar al hueso.
● Puede necesitar reacomodar el ligamento al hueso utilizando un ancla ósea.
● Si el hueso está roto, se utilizará un clavo para ponerlo en su lugar.
● Después de la cirugía, la mano y el antebrazo estarán con un yeso o una férula durante 6 a 8 semanas.

El tratamiento con cirugía se recomienda para roturas completas de los ligamentos o fracturas con
desplazamiento pueden requerir cirugía para reparar las estructuras lesionadas y permitir una adecuada
cicatrización. Muchas veces, estas lesiones no tendrán un buen resultado con tratamiento conservador.
En la cirugía se requiere abrir la piel, identificar el ligamento colateral y reinsertarlo en la base de la falange
para así repararlo. Si hay una fractura, se necesita acomodar el fragmento (reducirlo) y fijarlo al cuerpo de la
falange. Esta fijación se puede hacer con anclajes, clavos, tornillos, u otros métodos.
Es importante mencionar que el objetivo de la cirugía es acomodar y reparar las estructuras lesionadas. Sin
embargo, el proceso biológico de reparación debe llevarse a cabo y es necesario inmovilizar el pulgar
después de la cirugía para permitir la cicatrización de todas las estructuras anatómicas por lo menos por 6 a
8 semanas.
Las actividades de fuerza con el pulgar deben evitarse por lo menos por 3 -4 meses y el dolor puede
persistir hasta un año.

Fases de cicatrización ligamentosa:

● Una fase inflamatoria (3-5 primeros días): comienza inmediatamente después de producirse la herida,
caracterizada por la presencia de inflamación y hematoma.
● Una fase fibroblástica (desde el 5to día hasta el 21): caracterizada por una gran producción de
colágeno hasta el día 21.
● Una fase de remodelación (después de la 3ra semana hasta el sexto mes o un año): en la que la
maduración y organización de las fibras se produce de un modo longitudinal bajo el efecto de los
movimientos y de las fuerzas de tracción.

Tratamiento con uso de férulas y ejercicios desde Terapia Ocupacional:

Tras la cirugía es necesaria la inmovilización con una férula de yeso hasta la primera cura.
Al retirar una inmovilización, siempre va a existir rigidez de las articulaciones y se requerirá fisioterapia y
rehabilitación para recuperar el movimiento y la fuerza del pulgar (respetando tiempos post quirúrgicos),
mano y muñeca. Después del retiro del aparato de yeso, se debe utilizar durante unas 4-6 semanas una
férula u ortesis que inmovilice al pulgar, la cual se retirará paulatinamente.
La rehabilitación en esta lesión es muy sistemática, independientemente de que el tratamiento haya sido
con ortesis o haya requerido reparación quirúrgica.

Los primeros 30 días de la lesión o tras la cirugía:

Se utiliza una ORTESIS que inmovilice la articulación metacarpofalángica (MCF) del pulgar en extensión (la
articulación interfalángica IF debe quedar libre) y el pulgar en oposición vigilando que se mantenga la
apertura de la primera comisura; la misma puede ser una férula inmovilizadora de pulgar.
Se requiere una ortesis de tipo brace semirrígido, realizado con materiales plásticos y blandos para lograr la
inmovilización del área afectada.
En está fase se deberá vigilar la comodidad del paciente con la inmovilización, evitando la aparición de
fenómenos dolorosos y tróficos. Aquí el paciente podrá realizar la flexo-extensión de la interfalángica del
pulgar, que queda libre, y del resto de dedos.

A partir del mes hasta el 2º mes:

Tras la retirada de la inmovilización, se le indicará al paciente que realice ejercicios ACTIVOS de
flexo/extensión de la MCF del pulgar sin resistencia. Se pueden realizar movilizaciones pasivas suaves por
el fisioterapeuta si hiciera falta, pero controlando evitar los movimientos en valgo o separación forzada del
pulgar.

Se complementará con ejercicios isométricos de los músculos que estabilizan la articulación:

● Aductor del pulgar (cara interna del pulgar. Este músculo se inserta en el sesamoideo interno):
aplicando contrapresión en la cara interna de la diáfisis de la primera falange.
● Abductor del pulgar y Flexor corto del pulgar (se insertan en el sesamoideo externo del pulgar)
● Añadiremos ejercicios de pinza 1º-2º dedo (pero sin flexionar la IF pues de esa manera activamos el
flexor largo del pulgar que no nos interesa).
● Agarre de pelota de tenis pero presionando desde la MCF, no desde la IF.

A partir de los 2 meses:

Ya se podrán introducir: ejercicios de intención de desenroscar cilindros de silicona o foam que mejorará la
estabilidad rotatoria del pulgar. También podemos ir sumando paulatinamente ejercicios de propiocepción y
adaptación de la MCF en base a las necesidades concretas de cada paciente.
A partir del 3º mes se podrán retomar las actividades deportivas o de fuerza.

SINDROME DE CODO DE TENISTA:

Anatomía de la Articulación del codo:
La articulación de codo es una de las más complejas, ya que presenta una en el miembro superior y
relaciona 3 estructuras óseas para permitir su correcta función; Húmero, Ulna y Radio.
El codo permite aumentar la eficiencia de acción en el espacio, ya que interconecta la
articulación de hombro que entrega movilidad mediante la articulación escápulohumeral junto
con la precisión que entrega la mano. De igual forma, el codo permite acomodar la mano de tal manera
que la aproximación y manipulación de objetos se realice de mejor manera en diversas funciones y en
cuanto a la transmisión de las fuerzas durante aquellas actividades.
La conformación del codo está dada por 3 articulaciones conjuntas como lo son la articulación
glenohumeral que es denominada diartrosis de tipo Troclear permitiendo la flexo extensión, la
articulación Humeroradial de tipo condílea, y por último la articulación radioulnar proximal de tipo
Trocoide, que permite los movimientos de pronosupinación. Estas articulaciones se conectan entre sí a
través de la cápsula articular y los ligamentos por la zona lateral y medial, los que le dan la estabilidad
estática al codo. Por otra parte, es la musculatura flexora y extensora la que entrega la estabilidad
dinámica en los diferentes planos de movimiento. Se diferencia en musculatura primaria y secundaria,
considerando también los músculos supinadores y pronadores en los movimientos de esta articulación,
la cual no juega un rol fundamental en la estabilidad propiamente tal.

Músculos extensores: Tríceps braquial, ancóneo.

- Secundarios: extensor común de los dedos, el extensor del 5° dedo y el extensor ulnar del
carpo.
Músculos flexores: Bíceps braquial, braquioradial y braquial.
- Secundarios: pronador redondo, el flexor ulnar del carpo, el flexor común superficial, flexor radial
del carpo y palmar largo.
Músculos supinadores: braquioradial, supinador y bíceps braquial.
Músculos pronadores: pronador redondo y pronador cuadrado.
Articulación húmero-ulna-radio:
Aunque en el aspecto biomecánico es posible disociar la articulación en dos articulaciones, se trata de
una sola con la misma cápsula, cavidad articular y una estructura capsuloligamentosa en común. Su
posición de máxima relajación se genera en torno a los 70◦ de flexión, una posición antálgica muy
propicia para el acortamiento tisular y la rigidez en caso de inmovilización prolongada.
La cápsula que envuelve la articulación presenta dos ligamentos colaterales, medial y lateral,
que la refuerzan con una inserción proximal y distal. La inserción proximal del ligamento
colateral medial (LCM) se sitúa en la parte anteroinferior del epicóndilo medial, con un fascículo medio
más voluminoso que alcanza la cara medial del proceso coronoides (tubérculo sublime) y que estabiliza
el codo evitando un valgo excesivo.
Por otro lado, el ligamento colateral lateral (LCL) es más delgado y angosto, presentando su
inserción en el epicóndilo lateral, en la cavidad sigmoidea mayor, cubriendo la cara lateral de la
articulación. Sus haces anterior y medio se confunden con el ligamento anular que cubre la
cabeza del radio.
Éstas estructuras ligamentosas confieren una gran estabilidad entre los 0-70◦ de flexión y se
hacen menos eficaces después de los 100◦.

Articulación radioulnar proximal:

Se compone principalmente por la cabeza del radio, el cóndilo humeral, el canal condilotroclear (zona
conoide) y la cavidad sigmoidea menor de la ulna, en conjunto con elementos ligamentosos: ligamento
anular y el ligamento cuadrado.
En cuanto al movimiento de pronación generado por esta articulación, el eje de rodamiento de la
cabeza radial se desplaza lateralmente, separando el radio de la ulna. Esta cabeza radial es
estabilizada por elementos ligamentosos laterales de codo, componentes musculares, y los ligamentos
anular y cuadrado.

Membrana interósea:
Se trata de un complejo fibroso, ubicado entre las crestas interóseas del radio y la ulna, con
participación activa en la estabilidad del segmento antebraquial, con la transmisión de las fuerzas del
radio hacia la ulna de forma longitudinal y transversalmente. Sus fibras están dispuestas en dos grupos
con diferente orientación; desde arriba hacia abajo y afuera, y desde abajo hacia arriba y afuera.
El componente ligamentoso que compone esta membrana incluye una banda central, una
banda accesoria, una cuerda distal oblicua, una cuerda proximal oblicua (cuerda de Weitbrecht) y una
cuerda dorsal oblicua accesoria.
Los elementos de la membrana interósea se relajan en pronación y se tensan en supinación, es así
como se frena la supinación. Anatómicamente también tiene como función ser una estructura de
inserción de algunos músculos de los compartimentos anterior (flexor profundo de los dedos, flexor
largo del pulgar) y posterior del antebrazo (extensor largo del pulgar, abductor largo del pulgar, extensor
propio del índice).
En cuanto al componente pasivo de esta membrana intervienen los huesos del antebrazo y las fibras,
ya que los activos son los músculos asociados.
El codo, se encuentra especialmente expuesto a las lesiones traumáticas, degenerativas e
inflamatorias, pero también a las afecciones nerviosas. El resultado común de todas estas causas
etiológicas es el riesgo de aparición de rigidez, cuya prevención debe convertirse en una obsesión para
los terapeutas. El principal objetivo de la rehabilitación del codo es, por tanto, la «prevención de la
rigidez». En la rehabilitación se debe prohibir la práctica de movilizaciones bruscas y agresivas, pues
éstas son un motivo de fracaso terapéutico.
Por el contrario, la rehabilitación debe ser global e integral, en sus esquemas motores, los
componentes de flexión-extensión y de pronosupinación. Las tendinopatías son la principal causa de
consulta por dolor de codo, por lo que una buena comprensión del examen bien dirigido nos permitirá
sospechar y diagnosticar patologías específicas, y utilizar eficientemente estudios imagenológicos
avanzados solamente para confirmar nuestro diagnóstico o condiciones asociadas a este, que pudieran
complicar el futuro de esta articulación. Aunque las lesiones de codo son menos frecuentes en
comparación con otras de nuestro esqueleto, estas representan altos grados de discapacidad y
disminución de la calidad de vida.

Etiología:
El codo de tenista, también llamado epicondilitis humeral o epicondilalgia corresponde a una
tendinopatía de tipo crónica del tendón del músculo extensor radial corto del carpo o también del
segundo radial externo, que se va a ver caracterizada por algia en la zona del epicóndilo externo; este
dolor va a aumentar su magnitud con los movimientos de la musculatura extensora del antebrazo. Este
dolor es producido debido al uso excesivo del tendón producto de quehaceres que van a requerir de
movilizaciones repetidas principalmente de fuerza) (Rivera de la cruz, 2021).
Como se enuncia anteriormente el codo del tenista es una lesión muscular por uso excesivo y
sobrecarga de los músculos extensores y supinadores del antebrazo, en la cara lateral y externa del
codo en posición anatómica. La causa más común es la contracción repetida de los músculos del
antebrazo que se utilizan para extender y elevar tu mano y la muñeca. Los movimientos repetidos y el
esfuerzo ejercido en los tejidos puede resultar en una serie de pequeños desgarros de los tendones
que unen los músculos del antebrazo a la prominencia ósea en la parte exterior del codo.
Los tendones son los encargados de transmitir el movimiento de la contracción muscular al segmento
óseo donde se inserta, es por ello que la epicondilitis la podemos encontrar no solo en tenistas (pese a
llamarte codo de tenista), sino que podemos encontrarla en personas cuya actividad requiera de un
movimiento repetitivo de extensión y/o supinación del antebrazo (provocando con ellos
microtraumatismos de repetición).

Como el nombre lo sugiere, jugar al tenis, especialmente el uso repetido del golpe de revés sin técnica,
es una de las posibles causas del codo del tenista. Sin embargo, muchos otros movimientos frecuentes
pueden causar el codo del tenista, como por ejemplo:
● Usar herramientas de plomero
● Pintar
● Atornillar y destornillar.
● Cortar ingredientes para cocinar, especialmente la carne
● Uso repetitivo del ratón de la computadora

Para entender mejor la patología, la epicondilitis lateral fue inicialmente descrita por Morris en
1882 como “codo de tenista de césped” y actualmente se le conoce como “codo de tenista”; esta se
produce en pacientes que realizan actividades que involucran movimientos repetitivos de
pronosupinación del antebrazo con extensión del carpo. (Chaustre Ruiz, 2011).
Es una patología que presenta una gran demanda asistencial, con una prevalencia del 4-7% y se
presenta sobre todo entre los 30 y 50 años de edad sin prevalencia de sexo. (Chaustre Ruiz, 2011).
Existe una incidencia anual de 4-7 por cada 1.000 habitantes. Se dice que afecta del 1 al 3% de los
individuos en el hombre y la mujer. Tanto la mujer como el hombre parecen estar igualmente
predispuestos. El pico de incidencia de esta enfermedad se produce entre las edades de 35 y 50 y por
lo general afecta al brazo dominante. La duración típica de los síntomas es de entre 6 y 24 meses;
hasta el 90% de las personas con esta patología se recuperan dentro de 1 año. Sin embargo, de 5 a
10% de los pacientes desarrollan síntomas crónicos y eventualmente se someten a tratamiento invasivo
como una cirugía. (Guerrero, A., 2015).

Exploración Física:
Para evidenciar la presencia de esta patología se pueden llevar a cabo diferentes mecanismos:
● Prueba de la silla. Se pide al paciente que se levante de la silla, asiéndola por el respaldo, con el
codo en extensión.
● Maniobra de Millis. Paciente sentado, y hombro separado hasta la horizontal, en rotación interna.
Provoca acentuación del dolor mediante la extensión pasiva del codo, mientras se mantiene el
antebrazo en pronación, y muñeca y dedos en flexión máxima.
● Búsqueda del varo forzado. Cogiendo bilateralmente el codo (flexionado a 15-20o), intentamos un
varo forzado despertando el dolor característico.

Además de todo lo anterior, podemos destacar una serie de pruebas complementarias (diagnóstico por
imagen). En casos muy crónicos puede observarse una pequeña imagen de insuflación del periostio, y
en algunos casos puede existir una exostosis del epicóndilo con forma de gancho siguiendo la dirección
tendinosa. Las imágenes de tipo artrósico que pudiera haber asociadas corresponden a otra patología
distinta.
En la imagen por resonancia magnética puede verse en ocasiones un incremento de la señal en el
tendón del músculo extensor común, y una pequeña acumulación de líquido rodeándolo, debido a los
cambios inflamatorios y ligero edema, los cambios que se observan en los tejidos provenientes de la
inserción en el epicóndilo son semejantes a los observados en las tendinitis de los rotadores del
hombro. Se pueden ver características de los tejidos de granulación, o una degeneración cística, con
agregados de fibrina y un incremento de glucosaminoglicanos, que sustituye a las fibras colágenas. Se
comprueba un aumento de las células cartilaginosas en las capas de fibrocartílago y fibrocartílago
calcificado. Parece que la tendencia actual valora más los aspectos degenerativos de la inserción
tendinosa en el epicóndilo que los aspectos
inflamatorios.

Hallazgos radiológicos:
Imagen por resonancia magnética: En la IRM del tendón extensor común normal la apariencia es la de
una estructura de orientación vertical que se origina en el epicóndilo lateral, el tendón debe mostrarse
de una
intensidad uniforme y baja, independientemente de las técnicas usadas. El ECRB es el componente
más profundo y más anterior del tendón extensor común.
Los hallazgos imagenológicos correspondientes a tendinosis incluyen aumento de la intensidad de la
señal al interior del tendón (principalmente del ECRB) con o sin engrosamiento del mismo. Los
desgarros parciales se observan con adelgazamiento del tendón con alteración de la intensidad de la
señal mientras que una ruptura total del tendón se puede apreciar como un espacio con fluido entre el
tendón proximal y su inserción en el epicóndilo. De esta forma podemos graduar la epicondilitis lateral
como leve (tendinosis, se afecta menos del 20% del tendón), moderada (desgarro parcial, compromiso
entre 20 y 80% del tendón) o severa (desgarro total compromiso >80% del tendón).

RM del codo:
Su etiopatogenia está relacionada con microtraumatismos repetidos por la sobrecarga producida en
actividades deportivas u ocupacionales.
Esta sobrecarga resulta en una tendinosis crónica que puede evolucionar hacia áreas microscópicas de
degeneración quística, mixoide o cambios necróticos que tienen su correspondiente correlación en RM.
Como en otros tendones, la tendinosis se manifiesta como un engrosamiento del tendón con pérdida de
la hiposeñal en T1 y aumento de intensidad de señal en secuencias T2. Las secuencias STIR o T2 con
saturación grasa son especialmente sensibles para detectar el aumento de señal provocado por la
tendinosis. Las roturas parciales se caracterizan por adelgazamiento focal del tendón, que se delimita
gracias al líquido que lo rodea. Las roturas completas se identifican como espacio relleno de líquido que
separa al tendón de su correspondiente inserción ósea. La tendinosis y roturas típicamente afectan al
tendón segundo radial externo que es la porción anterior del tendón común extensor. En ocasiones
puede asociarse edema o desgarro del músculo ancóneo. También puede evidenciarse edema óseo en
el epicóndilo secundario a la periostitis y a la sobrecarga ósea, así como calcificación heterotópica del
tendón en las radiografías simples.

Epicondilitis lateral. a) En este paciente la imagen coronal TSE (T2) muestra una rotura parcial de la
inserción del tendón extensor común en el epicóndilo (flecha grande). El ligamento colateral radial y el
LCCL se encuentran íntegros (flechas pequeñas). b) En otro paciente la secuencia coronal STIR
muestra una rotura completa del tendón extensor común en el epicóndilo (flecha) que se muestra como
líquido limitado externamente por la musculatura del primer radial externo.

Tratamientos desde Terapia Ocupacional:

La epicondilitis genera un dolor en la zona del epicóndilo (cara lateral y externa del codo), pudiendo
irradiarse hacia zonas cercanas y hasta muñeca en casos más graves. Dicho dolor aparece a la
palpación y con la actividad (utilizar un destornillador o sujetar una taza). Mejora con el reposo, motivo
por el cual la noche es el momento dónde los pacientes notan mejoría en su dolor.
Dicho dolor, según su nivel (escala EVA), genera limitaciones en la actividad del individuo y no sólo a
nivel laboral, sino pudiendo afectar en sus actividades de la vida diaria y éste es un punto al que como
terapeuta ocupacional se le presta mucha atención.
El tratamiento puede ser de dos tipos conservador o quirúrgico (siempre y cuando la primera no sea
efectiva).

El tratamiento conservador desde Terapia de Mano, conlleva varias fases:

1. Estudio de las actividades que le están provocando la lesión.
Análisis de las actividades,para encontrar aquellas que provoquen el mecanismo de lesión
(hacer camas, uso de herramientas, manejo de cargas, etc.)

2. Ergonomía
● Intentar reducir el número de actividades causantes del dolor
● Adaptar aquellas actividades que agravan la epicondilitis
● Uso de ayudas técnicas
● Intentar disminuir el tiempo o intensidad de la actividad

3. Reducción de la inflamación y dolor

● Uso de férulas
● Aplicación frío(Termoterapia)
● Estiramientos de la musculatura afecta
● Vendaje Neuromuscular
4. Potenciación (tras la remisión del dolor).
Realización de actividades que potencien la musculatura afectada, siempre de manera controlada y
progresiva, para no remitir en la evolución

LESIÓN DE TENDONES FLEXORES DE MANO:

La lesión de estos tendones se debe principalmente por heridas profundas causadas por un cuchillo o
vidrio, lo que puede causar dolor e incapacidad para flexionar los dedos y agarrar con la mano. Las
lesiones comunes del tendón flexor incluyen laceraciones, rupturas e inflamación.

Laceraciones: Son cortes o traumatismos penetrantes en los tendones flexores causados

frecuentemente por accidentes en el hogar o en el lugar de trabajo.

Rupturas: Causadas comúnmente en deportes como el fútbol o el rugby. En la mano es común la

ruptura llamada “dedo de Jersey”, que es la ruptura de un tendón que no permite la flexión de
articulación IFD.

Inflamación: Pueden ser causadas por afecciones inflamatorias como la artritis reumatoide. Zonas
tendinosas de la mano: divide los dedos largos en cinco zonas y el pulgar en tres.

- Zona I: constituida entre la inserción distal del tendón del flexor profundo, en la base de la falange
distal y la inserción distal del tendón del flexor superficial en la mitad palmar de la falange media.
- Zona II: llamada tierra de nadie, comprendida entre la inserción distal del tendón del flexor superficial
en la mitad palmar de la falange media y el comienzo de la vaina flexora, a nivel del cuello de los
metacarpianos en el pliegue palmar distal. En esta zona el tendón del flexor profundo perfora el tendón
del flexor superficial.
- Zona III: delimitada por el pliegue palmar distal hasta la parte inferior del ligamento anular del carpo, en
esta zona se halla el origen de los lumbricales.
- Zona IV: zona del túnel de carpo, por donde pasan los 9 tendones flexores y el nervio mediano.
- Zona V: desde la parte proximal del túnel del carpo hasta la articulación radio-cubital.

Evaluación y Diagnóstico:

● Inspección clínica: evalúa la pérdida de la cascada normal de flexión de los dedos en reposo, el
dedo afectado asume una disposición en extensión anormal en reposo.
● Inspección en el efecto de tenodesis de la muñeca: al extender la muñeca se produce flexión de los
dedos, si hay sección tendinosa, estos permanecen en extensión.
● El examen del tendón flexor superficial se realiza a través de la extensión pasiva de los tendones
de los dedos no lesionados, extendiendo también el flexor profundo del dedo que se vaya a
explorar. Si en ese momento es capaz de hacer una flexión activa del dedo, el tendón está íntegro.
● Examen del tendón flexor profundo, son los que flexionan la articulación IFD. Se exploran
bloqueando la articulación IFP en extensión, e indicando al paciente que mueva la articulación
distal.

Cronología de la reparación quirúrgica: Las reparaciones de los tendones se denominan

técnicamente como tenorrafias.
Para abordar el tendón hay que ampliar la herida por la que ocurrió el corte. Generalmente se utiliza la
incisión de Brunner. Con esta incisión se puede abrir hacia la palma y hacia la punta del dedo y buscar
los extremos (cabos) del tendón cortado.
Flexionando la punta del dedo generalmente se identifica el cabo distal, mientras que para recuperar el
cabo proximal es necesario flexionar la articulación metacarpofalángica, la muñeca y a veces exprimir
la musculatura flexora del antebrazo.
Cuando el extremo proximal se ha deslizado por el canal hasta la palma, es muy difícil recuperarlo
desde el dedo, y normalmente se necesita abrir una incisión en la palma de la mano para encontrarlo.
Si eso ocurre utilizamos algún cable o sonda para traer de nuevo el tendón hacia la zona donde ocurrió
el corte. Al tirar de la sonda desde la herida original se traslada el cabo proximal del tendón hacia la
zona de lesión, y se puede entonces iniciar la tenorrafia.
Una vez recuperados los cabos y aproximados al lugar donde ocurrió la lesión, se los debe fijar en esa
zona de forma transitoria con una aguja. La sutura debe ser fina pero suficientemente resistente, y la
zona de unión entre los dos cabos del tendón debe ser lo más cilíndrica posible para que pueda
deslizarse correctamente en el canal del tendón flexor. Utilizar hilo no absorbible y una aguja no
cortante (agujas cilíndricas).
Habitualmente se utiliza la sutura de Kessler que consiste en una sutura que pasa por ambos cabos
dando un giro de esquina en cada borde del tendón. El nudo puede quedar en el interior del tendón
para producir menos irritación en el canal flexor. Para ello es necesario cortar los nudos muy cortitos y
ajustar bien la bajada del nudo.
Para finalizar, se puede añadir una sutura al borde más superficial del tendón. Consiste en realizar una
sutura continua a lo largo de toda la circunferencia del tendón para reforzar un poco más la sutura y
además mejorar su forma cilíndrica. La piel la suturamos con hilo de polipropileno de 4/0 con aguja
triangular.

Proceso de cicatrización tendinosa:

Dura aproximadamente 12 semanas. Comienza con una fase inflamatoria (3-5 días) que comienza
inmediatamente después de producirse la herida, caracterizada por la presencia de inflamación y
hematoma. Segunda fase, fibroblástica (5-21 días) caracterizada por una gran producción de colágeno
hasta el día 21. Y una fase de remodelación (3 semanas hasta 6 meses o más) en la que la maduración
y organización de las fibras se produce de un modo longitudinal bajo el efecto de los movimientos y
fuerzas de tracción.

Equipamiento ortésico: método de Kleinert y Durán.

En ambos casos se usa una férula dorsal que inmoviliza la muñeca en 30 de flexión y la MCF en 50 de
flexión por un lapso de 4 semanas. Kleinert tiene bandas elásticas que lleva al dedo a la flexión y se
autoriza la extensión activa.
Durán: se realiza movilización pasiva controlada. El paciente aprende una serie de ejercicios para
realizar, de movimientos pasivos, realizando extensión sinérgica de la muñeca y dedos dentro de la
férula para incrementar el recorrido del tendón en sentido intrasinovial.
Kleinert: se realiza para evitar adherencias tendinosas en postoperatorios de tenorrafia de flexores.
Evita deformidades y por medio de la movilización controlada en la zona comprometida. Tiene como
objetivo permitir la flexión de los dedos comprometidos, permitiendo la movilización de los tendones
independientes. Controlar la inmovilización RC y MCF, evitar la contractura en flexión de los dedos
comprometidos.

Protocolo de Durán (movilización pasiva):

Primera fase (0 a 4 ½ semanas): Objetivos son controlar dolor y edema, evitar retracciones de la
cápsula, cuidados de la Cicatriz, promover el deslizamiento del tendón.
Segunda fase (desde la 4,5 semana a 7 ½ u 8 semanas): Objetivos son promover movilización activa
del tendón, reeducación músculo- tendinosa, controlar dolor y edema, evitar retracciones de la cápsula,
cuidar la cicatriz, promover el desplazamiento del tendón.
Última fase (desde la 7 ½ semana a 8 o 12va semana): Objetivos son fortalecer musculatura, aumentar
AMA, independizar las AVD, reincorporar al área laboral.

Protocolo de Kleinert: (Programa de extensión activa- flexión pasiva):

Es el más utilizado y uno de los primeros utilizados para lesión de tendones flexores en zona II. Los
objetivos del tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran.

Tenolisis: es una cirugía destinada a liberar un tendón afectado por adhesiones. Una adhesión se
produce cuando se forma tejido cicatrizante y une los tendones al tejido circundante. Esto puede
dificultar el funcionamiento correcto de la parte del cuerpo afectada. Sirve para reparar tendones
lesionados o desgarrados, se realiza utilizando anestesia, se utiliza un segmento de tendón de otra
parte del cuerpo o un tendón artificial. Si es necesario los tendones se vuelven a fijar al tejido
circundante. Se cierra la herida y se coloca el vendaje.

LESIÓN DE MANGUITO ROTADOR:

El complejo articular del hombro está formado por 5 articulaciones, divididas en 2 grupos.
1. Grupo: art. Verdadera y principal Glenohumeral, art. Falsa Subdeltoidea. 2. Grupo: art alta y principal
Escapulotorácica, y arts verdaderas Acromioclavicular y Esternocostoclavicular.

Frecuentemente se describe a la articulación Glenohumeral como una articulación cuyas superficies

articulares son de tipo esfera – cavidad. Sin embargo, la cabeza humeral es mucho más grande en
relación a la cavidad glenoidea, por lo que llega a articular “contra” y no “dentro de”.
En cuanto a la coaptación muscular del hombro, los músculos coaptadores de la art GH se dividen en
dos grupos: transversales, cuando dirección de fuerzas introduce la cabeza humeral en la cavidad
glenoidea (supra, infra, redondo menor); y longitudinales, que sujetan el MS e impiden que la cabeza
humeral se luxe por debajo de la glenoide, bajo la tracción de una carga sostenida por la mano
(subescapular, bíceps, coracobraquial, porción larga tríceps, deltoides y porción clavicular del pectoral
mayor).
En este sentido, existe un grupo de músculos denominado Manguito Rotador, que desempeñan una
doble función de estabilización dinámica en la articulación GH, permitiendo su amplia variedad de
movimientos. Además, el manguito fija el punto de apoyo de la extremidad, sobre el cual actúa el
Deltoides, contrayéndose y elevando el húmero. Para conseguir una función normal, los componentes
del manguito rotador deben actuar de manera sinérgica y simultánea con el músculo deltoides.

Los músculos incluidos son:

● Supraespinoso,
● Infraespinoso,
● Redondo menor
● Subescapular

Estos músculos unen la cintura Escapular y el húmero. Sus tendones se insertan en las tuberosidades
del húmero mezclando sus fibras con la cápsula de la articulación glenohumeral.
En su función de estabilización, el Manguito mantiene la cabeza humeral centrada en la cavidad
glenoidea de la escápula, y lejos de la fricción con el acromion (a esto también se le atribuye el tendón
de la porción larga del bíceps braquial). Los tendones del manguito rotador cubren la cabeza del
húmero, lo que ayuda a elevar y rotar el brazo. Hay un saco de líquido lubricante llamado bursa entre el
manguito rotador y el hueso de la parte superior del acromion. La bursa permite que los tendones del
manguito se deslicen con libertad cuando mueve el brazo. Cuando los tendones se lesionan o dañan,
esta bolsa también puede inflamarse y causar dolor.

Según el comportamiento radiográfico, existen 5 tipos de lesiones del manguito rotador:

- Grado 1: intervalo acromiohumeral mayor de 6 mm.
- Grado 2: intervalo acromiohumeral igual o menor de 5 mm.
- Grado 3: acetabulación del acromion.
- Grado 4: grado 3 + disminución del espacio Glenohumeral.
- Grado 5: colapso de la cabeza humeral, estadio final de la artropatía secundaria o rotura del manguito
de los rotadores.

Lesiones:
Las dos alteraciones principales del manguito de los rotadores son el pinzamiento y la tendinopatía. El
músculo que se afecta con mayor frecuencia es el supraespinoso, a su paso entre el acromion y el
ligamento acromioclavicular.
Este espacio, por el que discurre el tendón del supraespinoso, tiene unas dimensiones fijas. La
inflamación del músculo supraespinoso, el exceso de líquido en la bolsa subacromial/subdeltoidea o la
presencia de espolones óseos subacromiales pueden producir un pinzamiento significativo cuando el
brazo se abduce, generando posiblemente las siguientes lesiones:
● Tendinitis del manguito rotador: si los tendones del manguito rotatorio se inflaman, esto es
conocido como tendinitis. La tendinitis afecta con más frecuencia los tendones que están debajo
del acromion.
-No es lo mismo que tendinosis: desgaste del colágeno.
● Síndrome de impacto: Cuando un tendón queda atrapado o apretado.
● Tendinitis calcificada: Algunas veces se deposita calcio en los tendones del manguito rotador si
permanecen inflamados mucho tiempo.
● Bursitis: La bursa subacromial también puede inflamarse – a eso se le llama bursitis.
● Desgarramiento del manguito rotador. Esto ocurre cuando uno o más de los músculos y tendones
que componen el manguito de los rotadores se desgarran parcial o totalmente. Puede ser
resultado de un trauma, o debido a pequeñas desgarraduras en el tendón, causadas por el uso y
desgaste con el tiempo. También puede ser causado por el síndrome de impacto. Esto también se
conoce como esguince de hombro.

Generalmente, estos tipos de lesión se dan por una caída sobre el brazo, generando una tensión
brusca sobre el tendón o incluso una luxación de hombro que provoca un estiramiento brusco de los
tendones del manguito de los rotadores.
También se daña por el paso de los años en personas que realizan movimientos repetitivos en un
trabajo o deporte sometiendo a esfuerzos continuos a los músculos y tendones.

Lesión masiva del MR:

Las lesiones masivas del manguito son aquellas roturas de más de 5 cm, ya sea en el plano
anteroposterior o lateromedial. Son roturas completas de al menos dos tendones del manguito rotador.
A pesar de que no existe un consenso sobre cuál clasificación es la mejor, es importante la
interpretación del patrón de rotura para definir la situación clínica del paciente.
Los desgarros masivos son raramente debidos a una lesión aguda, más bien se deben a lesiones por
sobreuso, de evolución crónica, asociado a degeneración tendinosa, pérdida de elasticidad,
subluxación humeral superior y por último artrosis glenohumeral.
Son comunes en la población adulta, con prevalencia en mayores de 65%, y se encuentran hasta el
40% de todas las roturas del manguito rotador. Además, estas lesiones poseen un alto potencial
irreparable. La pérdida más común de funcionalidad en personas con estas afectaciones es la pérdida
de rango de movimiento activo.

Sintomatología: dolor sobre todo por la noche o en desempeño de AVD, debilidad, rigidez, crepitación,
inestabilidad articular. La cronicidad del dolor está relacionada con la capacidad de recuperación debido
a que suelen ser asociadas con cambios degenerativos. Se asocian: la diabetes, índice de masa
corporal alto, uso crónico de corticosteroides orales y otras tendinopatías.

Pruebas clínicas provocadoras para diagnosticar las lesiones del MR:

- Ecografía: Permite realizar pruebas dinámicas mientras evalúa las estructuras del hombro a medida
que se mueven. También permite realizar una comparación entre el hombro afectado y el hombro
sano.
- Resonancia magnética: Las imágenes que se obtiene muestran todas las estructuras del hombro con
gran detalle. Es la prueba de elección para evaluar el MR. Es multiplanar y con gran resolución de
contraste, permite diferenciar los distintos tejidos, identificar el tendón afectado, el tamaño de la lesión,
el grado de retracción, roturas parciales en el espesor y en el lado bursal del manguito rotador.
- Exploración física:
● Inspección: Debe iniciarse el examen observando ambos hombros para detectar asimetría y atrofias
musculares, así como deformidades y prominencias óseas. En toda patología del manguito rotador es
fundamental explorar la biomecánica de la cintura escapular.
● Palpación: Articulación esternocostoclavicular y acromioclavicular, troquíter, corredera bicipital,
interlínea glenohumeral.
● Movilidad: las mediciones del arco de movimiento recomendadas por la “Society of American
Shoulder and Elbow Surgeons” son: Elevación total, rotación externa con el brazo al lado y con el
brazo en 90º de abducción, rotación interna (puede examinarse con el brazo a 90º de abducción y
pidiendo al paciente que alcance la escápula por detrás).

Integridad del manguito rotador:

Algunas de las maniobras que se utilizan para poder hacer este tipo de diagnóstico son las siguientes:

Maniobras Activas: La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación, implica que la
articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas.
- Maniobra de Apley: se solicita a la persona que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el
hombro opuesto (abd y rot ext), y después debe tocarse el ángulo inferior del omoplato opuesto (add y
rot int). De esta manera, se explora de manera fácil y rápida la integridad de la articulación.
- Maniobra de Arco: Respuesta dolorosa a la movilización activa entre los 60º-100º. Nos orienta hacia
tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial. - Maniobra del brazo caído: la persona parte de una
abducción pasiva de 180º y debe ser capaz de dejar descender lentamente el brazo hasta los 90º
(gracias al deltoides); el brazo caerá bruscamente cuando exista una rotura del supraespinoso.
Variante: maniobra brazo cruzado. La persona eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva
extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la patología acromioclavicular.
Maniobras Pasivas: nos permiten comprobar si existe una verdadera limitación funcional. Si la
movilidad activa y pasiva está limitada sugiere patología articular, si la movilidad activa está limitada
con la pasiva normal hay que explorar los movimientos contraresistencia.
- Maniobra de rotación externa e interna: Con los codos pegados al cuerpo llevamos las manos hacia
fuera hasta conseguir un ángulo cercano a los 90º. Maniobra de rotación interna El explorador llevará
la mano del paciente, por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto más alto que se pueda en la columna
dorsal, comparando con la altura alcanzada con el brazo sano.
- Maniobra de abd/add: El explorador sitúa los dedos de la mano sobre el ángulo inferior de la escápula,
con la otra mano eleva el brazo del paciente hasta los 90º, y comprueba que la escápula no se mueve.

Maniobras Resistidas: El paciente intenta poner en movimiento un músculo y el explorador impide que
se realice el movimiento. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa.
- Maniobra de Yocum: El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado
al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax. Tiene el mismo
significado clínico que la maniobra de Hawkins.
- Maniobra de Jobe (para supraespinoso) : hombros abducidos a 90° (plano de la escápula, 30º de
flexión), con los codos extendidos y pulgares del paciente hacia abajo. El examinador pone sus manos
desde las muñecas del paciente, realiza un movimiento hacia abajo y el paciente hacia arriba haciendo
contrarresistencia. Esta prueba debe ser realizada en los dos hombros al mismo tiempo. Se considera
anormal cuando el paciente presenta disminución de la fuerza o dolor durante la maniobra.
- Maniobra de Patte: para rotación externa (infraespinoso y redondo menor). El paciente de pie o
sentado, con el miembro superior abducido 90° (plano frontal) con el codo a 90° grados, y el miembro
con rotación neutra. El examinador, situado por detrás, resiste el movimiento de rotación externa. Si no
soportara o no lograra la rotación externa se trataría de una ruptura del infraespinoso y del redondo
menor. Si solo existe presencia de dolor, existe una tendinitis. Si no realiza el movimiento, hablamos de
una ruptura de tendones.
- Maniobra de Gerber: El paciente tiene que realizar la rotación interna del hombro hasta poder poner
la mano sobre la espalda. Habitualmente el paciente puede separar la mano del plano dorsal. El
explorador fuerza la rotación interna y suelta de repente la mano; si existe rotura del subescapular, la
mano golpea contra la espalda.
- Signo de Napoleón (para subescapular): maniobra de rotación interna. La persona se encuentra con
los codos pegados al cuerpo y en flexión de 90º, el paciente intenta rotar internamente y el explorador
se lo impide.
- Prueba de lata llena (Full can test): similar a la prueba de Jobe pero con el pulgar del paciente dirigido
hacia arriba. La diferencia teórica con respecto a la prueba de Jobe, es la porción del supraespinoso
evaluada, ya que el full can evalúa la porción anterior del supraespinoso.
- Prueba del brazo caído - Codman test (supraespinoso e infraespinoso): El examinador lleva el brazo
del paciente en elevación de 120° a 140° de forma pasiva y le pide que lo mantenga en esta posición.
Se considera una prueba positiva cuando el paciente es incapaz de mantener el brazo en esta posición
y lo deja caer al costado del cuerpo. Sugiere lesión del supra e infraespinoso o lesiones neurológicas.

Maniobras de estiramiento:
- Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps Se trata de la extensión pasiva forzada hacia atrás del
brazo, con el codo en extensión, y palpando al mismo tiempo el tendón bicipital. Resulta muy doloroso
en la tendinitis bicipital.
- Signo de Popeye: Cuando el paciente realiza la flexión del codo contraresistencia y en supinación se
verá como el vientre muscular se desplaza hacia el codo, como una pelota al contraerse. Indica rotura
de la porción larga del bíceps.

Artroscopia Mini Open:

Este procedimiento se utiliza para inspeccionar y volver a unir los tendones desgarrados en el MR. El
cirujano inserta una pequeña cámara de video llamada artroscopia a través de pequeñas incisiones en
el hombro.
Se puede eliminar cualquier fragmento suelto de tendón (desbridamiento). Si se halla algún tendón del
MR desgarrado se procede a repararlo. En cuanto al acromion, si en este se han formado espuelas
óseas en la parte inferior, se procede a suavizar el área (descompresión subacromial). Esto evitará que
se comprima el tendón del supraespinoso.
En el postoperatorio se continúa con el cabestrillo por aproximadamente 3 semanas y terapia física
para aumentar el arco de movimiento y recuperar la fuerza.

Prótesis Reversa de Hombro y su cirugía:

La prótesis reversa de hombro fue desarrollada en la década de los 80, e indicada inicialmente en
pacientes con artrosis asociada a rotura masiva de manguito rotador o “artropatía del manguito rotador”
(AMR). Su nombre se debe a su diseño, una “cabeza humeral” fija en la glenoide (glenoesfera), y la
“cavidad glenoidea” fija en el húmero proximal.
En la prótesis invertida de hombro, el húmero se excava para que aloje y se articule sobre el
componente escapular, en este caso semiesférico, al revés de la disposición natural de la articulación.
La sustitución inversa permite utilizar el músculo deltoides para reforzar la articulación, añadiendo
estabilidad y mejorando los resultados funcionales. Y a su vez evita la elevación y el choque con el
acromion.
La artroplastia invertida de hombro es un proceso eficaz para el tratamiento del déficit por rotura del
manguito de los rotadores o en casos de rotura masiva irreparable. En pacientes con desgarro del
manguito rotador, sea reparable o irreparable con pseudoparálisis, disminuye el dolor y mejora el rango
de movimiento activo máximo para la flexión, la abducción y la aducción.
La lesión masiva del manguito rotador implica el desgarro de 2 o más tendones que de, al menos, los
componentes del supraespinoso y el infraespinoso. Pueden extenderse en el subescapular y redondo
menor también. Ocurre que además del daño del tendón, los músculos también se degeneran. Esto se
debe por el tiempo prolongado de la lesión que trae consigo mismo el desuso del músculo. El nervio
que alimenta a los músculos del manguito rotador (supraescapular) puede estar dañado, ya que se
comprime cuando los músculos se retraen. Esto también puede conducir a una mayor atrofia muscular
e infiltración grasa. Por estas causas es que se elige la prótesis inversa del hombro, ya que permite
tener la mayor funcionalidad en el mismo al estar asistido por el grupo de músculos del deltoides que
reemplazaría las funciones de los músculos del manguito rotador lesionados.

Indicaciones:
∙ Artrosis glenohumeral excéntrica, grados 4 y 5 de Hamada y Cols. ∙ Artrosis glenohumeral primaria o
post traumática asociada con rotura de MR no reparable.
∙ Hombro pseudoparalítico secundario a rotura masiva no reparable de MR, con elevación anterior
activa de hombro inferior a 60ª en pacientes mayores de 65 años que no mejoran luego de tratamiento
prolongado.
∙ Hombro pseudoparalítico secundario a la realización de una acromioplastia más sección del ligamento
coracoacromial en pacientes con rotura completa del MR.
Contraindicaciones:
∙ Infección activa.
∙ Disfunción del deltoides (neurológica o estructural) ya que es el único motor funcionante de la
artroplastia
∙ Déficit de capital óseo glenoideo que impida la colocación del implante.
∙ Pacientes jóvenes

Técnica quirúrgica:
1. Posicionamiento: persona semisentada - posición de silla de playa, bajo anestesia general y bloqueo
del plexo interescalénico. Se realiza un abordaje deltopectoral, por lo que el miembro debe encontrarse
libre pudiendo realizar una retropulsión y abducción.
2. Vía de abordaje: se retraen el músculo deltoides y la vena cefálica en sentido lateral para acceder a
la cabeza humeral. Se libera la cápsula anterior para realizar la luxación, exponiendo la cabeza
humeral esférica.
3. Liberación de partes blandas: se debe resecar con bisturí eléctrico la bursa subacromial, el
ligamento coracoacromial y los residuos del manguito rotador.
4. Osteotomía humeral: Se le presta atención a la orientación del brazo y la forma de la cabeza para
marcar el canal humeral. Se identifica la diáfisis, se perfora la cabeza hacia distal por el canal óseo
humeral, por este mismo orificio se introduce la guía de corte que permite marcar la inclinación para la
osteotomía inicial (teniendo en cuenta la posición del brazo en relación al tórax y a la inclinación de la
mesa de operación). La guía se mantiene en posición para conservar la adecuada inclinación del corte
que es muy superficial comparado con el volumen de la cabeza humeral.
5. Preparación de la glena: Se procede con un Rimer Intramedular (herramienta para la cirugía) para
preparar la parte proximal de la metáfisis humeral. Se coloca la prueba de prótesis humeral prestando
atención a los parámetros de orientación y se marca la rotación definitiva de la prótesis. En la revisión
final se identifican excedentes de huesos como los osteofitos, los cuales se resecan para mejorar la
anatomía de la nueva articulación.
6. Colocación del componente glenoideo: Con separadores se coloca en posición anterior superior y
posterior, se identifica y se expone la cavidad glenoidea, se resecan los tejidos que imponen una
adecuada exposición. Se marca el centro de la cavidad y se divide en cuadrantes, ligeramente inferior
al centro se realiza una perforación que permite colocar el Rimer para regularizar la superficie, para
preparar el fondo de la escápula que recibirá la prótesis que se colocará por impactación. Se insertan
los cuatro tornillos que permiten la completa fijación de la prótesis. La parte esférica del componente
es atornillado en el orificio central terminando de esta manera la preparación del componente
glenoideo.
7. Colocación de la prótesis de prueba: se controla la movilidad y estabilidad, con el húmero a 10º de
retroversión. Existen tres tipos de esfera glenoidea, que se elegirá en función de las características
anatómicas de la glena.
8. Colocación de implante definitivo: Una vez escogida la glenosfera, se procede a la implantación
definitiva. Se prueba el injerto humeral combinando las distintas tallas de los componentes y se reduce
la articulación para comprobar la tensión del deltoides, la estabilidad y el rango de movilidad. Una vez
elegida la talla definitiva se procede a la implantación de los componentes definitivos (el vástago es
fijado con cemento), reinserción tendinosa y cierre por planos.
9. Reeducación postoperatoria: el primer día luego de la operación debe comenzar la rehabilitación. Se
procede a movilizaciones pasivas suaves, llevando el hombro en abd, elevación y rotaciones de forma
indolora. A partir de la tercera semana comienzan los ejercicios activos, reforzando los músculos
rotadores externos (deltoides post y redondo menor).
En cuanto a la reeducación del deltoides, comienzan con contracciones isométricas para luego pasar
de manera progresiva hacia un trabajo excéntrico. A partir del tercer mes de operación, comienza el
trabajo contra resistencia.

Los principios generales postoperatorios son:

● Iniciar temprano la rehabilitación.
● El fortalecimiento muscular debe de ser gradual y progresivo.
● Al principio se aumentan las repeticiones y luego la resistencia.
● Para un fortalecimiento eficaz y funcional, hay que realizar ejercicios de estabilidad y ejercicios con
carga.
● La edad afecta al músculo, no se recuperan igual los pacientes mayores que los más jóvenes.

Equipamiento ortésico:
Tras la reparación quirúrgica, la cicatrización depende de muchos factores como la edad del paciente,
tamaño de la rotura, número de tendones involucrados, grado de degeneración. En este tipo de
lesiones se suele utilizar como equipamiento ortésico un cabestrillo, el cual tiene como función principal
inmovilizar, evitar la fatiga de músculos cervicales, dar soporte y descanso al brazo en recuperación.
Se prescribe un cabestrillo para acelerar el proceso de curación, ya que la parte lesionada puede
irritarse por un movimiento excesivo.
Se inmoviliza el hombro en una posición estable, suele realizarse con el brazo mantenido junto al
cuerpo utilizando el cabestrillo de Vietnam, el mismo:
● Ayuda a apoyar y elevar el hombro y el brazo para permitir una posición cómoda de curación
después de lesiones.
● Ajustable y acolchada correas ayudan a inmovilizar el brazo y hombro.
● Transpirable, ligero, tela suave para un ajuste cómodo.
● Proporciona soporte ajustable, se ajusta el brazo izquierdo o derecho

El brazo se encontrará rotado internamente a 30º para equilibrar los rotadores y en aducción, con una
flexión de codo de 90°. Cuando la cabeza del húmero es inestable, posteriormente, la inmovilización
debe realizarse en una posición que sostenga el brazo en posición de rotación externa ligera.
Generalmente la inmovilización abarca de cuatro a seis semanas, dependiendo cada caso particular; si
se trata de un paciente joven, debe asegurarse la cicatrización correcta de las partes blandas. Cuanto
mayor sea la edad del paciente, menor será el tiempo de inmovilización, debemos evitar que se limite
la movilidad de la articulación.

Resolución del Caso, de otras alumnas:

Las mediciones del arco de movimiento recomendadas por la “Society of American Shoulder and Elbow
Surgeons” son: Elevación total, rotación externa con el brazo al lado y con el brazo en 90º de
abducción, rotación interna (puede examinarse con el brazo a 90º de abducción y pidiendo al paciente
que alcance la escápula por detrás).

Integridad del manguito rotador: Las maniobras que se utilizan para poder hacer este tipo de diagnóstico
son las siguientes:

1) Manguito rotador antero superior (supraespinoso). Abducción resistida con los brazos aducidos
contra el cuerpo. Dolor y debilidad. Maniobra de Jobe y Moynes.

2) Manguito rotador posterior (infraespinoso y redondo menor). Rotación externa resistida, con los
brazos aducidos contra el cuerpo. Dolor y debilidad.
- Drop test de Hertel: de rotación externa.

De pie o sentado. El examinador lleva el miembro en abducción (frontal) de 90° y a la rotación externa
de 80°. Luego le solicita al paciente que mantenga la posición y lo suelta. Si el miembro cae hacia la
rotación interna se trata de una ruptura masiva del infraespinoso y redondo menor

- Test de Patte:

El paciente de pie o sentado, con el miembro superior abducido 90° (frontal), con el codo a 90° y el
miembro en rotación neutra. El examinador, situado por detrás, resiste el movimiento de rotación
externa: si aparece dolor estaríamos ante una tendinitis. Si no soportara o lograra la rotación externa se
trataría de la ruptura del infraespinoso y del redondo menor.

- Pointing elbow test. Signo del trompetin de Emery o hornblower test:

Si con el miembro aducido contra el tronco se le solicita al paciente llevar la mano hacia la boca en caso
de problemas con los rotadores externos (insuficiencia) no podrá hacerlo sin abducir el brazo.

3) Manguito antero inferior (subescapular)

- Lift-off test (Gerber):

Maniobra de Gerber y lag sign pasiva y activa (signo de debilidad muscular a la rotación interna). El
paciente debe estar de pie. El examinador se coloca por detrás del paciente y lleva la mano del
miembro a examinar, hacia su región lumbar con el dorso de la mano mirando hacia la zona lumbar. En
esa posición el examinador sostiene el miembro del paciente separando el dorso de la mano y el
antebrazo de su región lumbar. Se le solicita entonces mantener esa posición al tiempo que se suelta el
miembro. Si no pudiera mantener activamente la posición a que ha sido llevado su miembro se
interpretará como ruptura o disfunción del subescapular.

Activa, es una variante activa de la maniobra original de Gerber para examinar la función del
subescapular. El paciente efectúa la maniobra sin asistencia pasiva del examinador. Se aprecia la
posibilidad de separar la mano de la región lumbar y mantenerla en esa posición. Si no pudiera rotar
completamente hacia interno se limitaría la posibilidad de efectuar la maniobra.

- Belly press o signo de Napoleón:

Maniobra de compresión abdominal de Gerber. Es muy útil cuando no se puede efectuar el lift-off test (
por limitación de la rotación interna). Se solicita al paciente que con la mano del miembro a examinar
abierta la apoye en el abdomen, zona umbilical, sin flexionar la muñeca. De esta forma el plano del
miembro coincide con el plano frontal. Se le pide entonces que ejerza presión con la mano sobre el
abdomen, si cuando se ejerce esta presión el miembro superior mantiene su posición la función del
subescapular es normal. Si en cambio al ejercer la presión el codo se dirige hacia atrás al tiempo que la
muñeca se flexiona y se contrae el deltoides posterior, la presión la ejerce este último músculo y no el
subescapular (disfunción o ruptura del subescapular). Se ha comprobado que en este test se contraen
preferentemente las fibras superiores del subescapular, mientras que en el lift-off test lo hacen las
inferiores.

- Modificación del belly press: Laurent Lafosse.

Propuso esta modificación: le solicitó al paciente presionar su abdomen con ambas manos
simultáneamente mientras el examinador de pie delante de él y con ambas manos presiona sus codos
hacia atrás. La maniobra resulta así comparativa y permite evaluar la debilidad muscular del músculo
enfermo.
- Bear-hug test:

Es una maniobra para evaluar al subescapular. El paciente apoya la mano del miembro a examinar
contra la parte superior del hombro opuesto, el examinador lo toma de la muñeca y trata de separar y
elevar la mano que estaba sobre el hombro. La maniobra es positiva si el paciente no es capaz de
resistir los intentos del examinador y no puede mantener su mano apoyada sobre el hombro.

4) Bíceps

Palpación. Búsqueda de ruptura del tendón de la porción larga por delante del surco deltopectoral.

- Maniobra de Speed:

Paciente de pie. El examinador por delante miembro superior a examinar con flexión de 50 en el
hombro, mano en supinación y codo en flexión de 15. Se le pide que aumente la flexión contra la
resistencia que opone el examinador desde el antebrazo. El dolor que pudiera producir esta maniobra
se relaciona con la tenosinovitis de la porción larga del bíceps.

- Maniobra de Yergason.

El paciente de pie y el examinador por delante. Con el miembro adosado al tronco, el codo en flexión
de 90 y la mano en pronación, se le solicita que efectúe una supinación activa a la que se opone el
examinador tomándole del codo y la muñeca. Si se provoca dolor en el surco bicipital indica tendinitis,
tenosinovitis o fricción del tendón bicipital.

- AERS (Maniobra de abducción, rotación externa y supinación). LaFosse.

La supinación activa será resistida y aparecerá el dolor en caso positivo. Variante sensibilizada del autor
Fripo con el miembro en elevación máxima y el codo flexionado apoyando el antebrazo en la cabeza, se
le solicita la supinación activa con fuerza y en caso positivo aparecerá el dolor.

- Maniobra de la extensión del miembro (Fripo).

De pie se le solicita una extensión activa del miembro (deltoides posterior). Al llegar a su límite o
durante el recorrido experimenta dolor en la cara anterior del hombro, indica tendinitis o tenosinovitis
aguda o reagudizada del tendón de la porción larga del bíceps. También puede denominarse signo de “
braceo enérgico durante la marcha”.

Describir radiografía, ecografía y resonancia magnética para el manguito rotador:

Radiografía simple: Las tres principales proyecciones son: antero-posterior (posición neutra, rotación
interna y externa), perfil y una radiografía de escápula.Aunque un desgarro del maguito de los
rotadores no aparecerán en una radiografía, es decir no permite evaluar las lesiones tendinosas, pero
aporta información acerca de si existe alguna causa estructural que propicie la aparición de una lesión
del manguito rotador, estudiar la forma del acromion, los osteofitos de su cara inferior y de la
articulación acromioclavicular, así como localizar calcificaciones y posibles cuerpos extraños, visualizar
espolones óseos u otras posibles causas del dolor como la artritis.
Resonancia Magnética (RM): Es la prueba de elección para evaluar el manguito de los rotadores. Es
multiplanar y con gran resolución de contraste, permitiendo diferenciar los distintos tejidos. Con la
resonancia se puede identificar el tendón afectado, el tamaño de la lesión, el grado de retracción,
roturas parciales en el espesor y en el lado bursal del manguito rotador. También se puede identificar la
morfología del manguito rotador, atrofia grasa del músculo o de las bolsas subacromial/deltoidea y la
forma del acromion.
Ecografía: este tipo de prueba utiliza ondas sonoras para producir imágenes de estructuras dentro del
cuerpo, particularmente tejidos blandos como músculos y tendones. Permite realizar pruebas dinámicas
mientras se evalúa las estructuras del hombro a medida que se mueven. También permite realizar una
comparación rápida entre el hombro afectado y el hombro sano.

Los objetivos de la ecografía en el hombro doloroso son:

1) Ubicar la causa del dolor en alguna de las estructuras anatómicas del hombro que son: tendón del
supraespinoso, del infraespinoso, del subescapular; porción larga del bíceps, bursitis subdeltoidea,
subescapular y otras de la zona, recesos sinoviales, articulaciones acromioclavicular supraespinosa y
espinoglenoidea y glenohumeral, el cartílago articular y el hueso cortical.

2) Hacer el diagnóstico diferencial de los distintos tipos de patología que afectan a cada una de esas
estructuras.

En los pacientes con sospecha de ruptura del manguito rotador, los objetivos de la ecografía serán:

1) Diferenciar entre ruptura de tendones del manguito y otras patologías que afectan a los mismos,
como son: cambios degenerativos o tendinopatías causados por impacto o impingement, exceso de uso
o depósitos cálcicos, tendinitis inflamatoria (polimialgia reumática y otras), infiltración por tejido amiloide,
en pacientes en diálisis crónica, atrofia muscular y tendinosa de cualquier causa, incluyendo la
producida por el atrapamiento nervioso por gangliones o quistes del labrum.

2) Definir los tendones involucrados. El orden de frecuencia en que se desgarran los tendones del
manguito es la siguiente: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor (infrecuente).

3) Establecer si las rupturas son completas o parciales en su espesor o grosor (de superficial a
profundo), completas o parciales en su ancho (de anterior a posterior en el supraespinoso).

4) Si la ruptura es de grosor parcial, establecer si el compromiso es de la superficie humeral, bursal o si

es intersustancia (dentro de sí misma sin tocar ni la superficie bursal ni el cartílago humeral).

6) Si existe o no un desgarro masivo. En el primer caso los extremos del tendón estarán separados por
más de 5 cm y en general en estos casos hay más de un tendón del manguito afectado.

Sintomatología del Manguito Rotador.

● Dolor o rigidez: podría sentir un dolor en el hombro que se irradia por el brazo. Es posible que
sienta dolor en todo o parte del tiempo, también puede que padezca dolor nocturno al acostarse
sobre el hombro lesionado.
● Disminución del arco de movilidad: es posible que tenga dificultad para levantar el brazo o para
colocarlo detrás de su espalda, se limitan las actividades en planos elevados como peinarse,
secarse el pelo, levantar peso.
● Inflamación: es posible que el área del hombro se inflame y duela al tocarlo.
● Impotencia funcional: es posible que la extremidad no pueda moverse o cumplir su función ya que
se presenta debilidad en el brazo y pérdida de fuerza generando una incapacidad en situaciones
específicas, ejemplo dificultad para vestirse, levantar objetos pesados, etc.

Definir tendinosis, roturas totales y parciales del manguito rotador:

Roturas parciales:
Son aquellas que afectan a parte del espesor del tendón que ocurren por la ausencia de comunicación
entre la articulación glenohumeral y el espacio subacromial. La mayoría de las roturas parciales ocurren
en el lado articular del supraespinoso, siendo de 2 a 3 veces más frecuentes que las roturas del lado
bursal. Las roturas parciales del manguito rotador se clasifican según dos criterios, la profundidad de la
lesión medida en milímetros (Ellman10) o en porcentajes (Burkhart y Lo11) y según su localización
anatómica.

Según su localización pueden ser:

● Rotura parcial articular: cuando afecta a la porción del manguito que forma parte de la cavidad
glenohumeral.
● Rotura parcial bursal: cuando está dañada la parte del manguito que contacta con el espacio
subacromial.
● Rotura parcial intratendinosa: son aquellas que no contactan ni con la articulación glenohumeral ni
con espacio subacromial.
Roturas completas:
Aquellas que afectan al espesor completo del manguito rotador, siendo visible la rotura desde los
espacios subacromial y glenohumeral. Según la forma se clasifican en:
● En forma de cuarto de luna: Son las clásicas y tiene una buena movilidad mediolateral del borde
libre de la rotura.
● En forma de “L” o “L invertida”: En este tipo de roturas uno de sus lados es más móvil que el otro.
Es importante identificar el vértice de la L, para planificar la reparación.
● En forma de “U”, “V”, “T invertida”: El vértice de la rotura se encuentra adyacente o medial al
reborde glenoideo.

Según el tipo de lesión de espesor completo ( según Snyder):

● Rotura tipo C1: la lesión atraviesa todo el espesor del tendón y en el eje transversal se aprecia que
es pequeña y como punzante
● Rotura tipo C2: al igual que la C1, es completa, pero al medir la distancia entre los extremos de la
rotura del tendón, esta es menor de 2 centímetros. Escasa retracción
● Rotura tipo C3: mide en sentido transversal entre 3 y 4 centímetros, lo que implica que se trata de
una rotura completa de todo un tendón y parte de otro. Suele ir acompañada de algo más de
retracción habitualmente
● Rotura tipo C4: es la rotura masiva del manguito de los rotadores mayor de 5 cm con una
afectación de espesor completo de toda la anchura de dos o más tendones. Lleva asociada una
importante retracción. Según su morfología puede ser masivas longitudinales contraídas o masivas
en cuarto de luna contraídas.
Tendinosis:
La tendinosis es un proceso degenerativo del colágeno que forma el tendón, esto se da cuando un
tendón pasa entre dos huesos cuando ese espacio entre los dos huesos se ve disminuido o el tendón
aumenta su grosor, se produce un rozamiento continuo entre el tendón y el hueso y de esta manera
comienza su degeneración, a este tendón le llega poca sangre por lo que la degeneración es mayor
que su capacidad de regeneración y con el paso de los años termina por aparecer el dolor debido a su
degeneración y/o rotura. A diferencia de la tendinitis que es la inflamación de los tendones.

Tratamiento quirúrgico de la lesión del Manguito Rotador:

El tratamiento dependerá del grado de lesión, en este caso por el tipo de lesión en donde hay ruptura
del músculo supraespinoso con síntomas progresivos y persistentes se decide tratamiento quirúrgico.

Existen diferentes tipos de tratamientos quirúrgicos, entre ellos están:

- Técnica quirúrgica mini open:

La cirugía reparadora del manguito rotador pretende reconstruir los defectos a través de una pequeña
incisión practicada en la cara externa del hombro.
Esta cirugía suele realizarse con anestesia general, el paciente puede colocarse en posición sedente o
tumbado sobre el lado sano. La artroscopia se realiza introduciendo una pequeña cámara así como
diferentes instrumentos a través de mínimas incisiones realizadas en la piel que rodea al hombro. En
este primer tiempo se identifican las estructuras lesionadas, se limpia la zona de los restos del
manguito degenerado y se amplía el espacio que aloja el manguito raspando el hueso que lo rodea,
esto nos sirve para planificar la reconstrucción del manguito.
Tras haber diagnosticado y preparado la zona mediante la artroscopia se procede a realizar una
pequeña incisión que nos permitirá el re-anclaje/ sutura del manguito desgarrado. En este caso se trata
de un anclaje o reinserción del manguito a su lugar de origen, para ello se utilizan unos tornillos
especiales que se entierran en el hueso y que poseen en uno de sus extremos dos hilos de sutura con
los que se sutura el borde del manguito llevándolo al lugar que le corresponde y anclando fuertemente
al hueso.
Tras la cirugía el paciente deberá portar un cabestrillo que podrá ser convencional o bien forzando
ligeramente la separación y elevación del brazo con respecto al cuerpo, el cabestrillo se mantendrá
aproximadamente 3 semanas, los puntos de sutura o grapas se suelen retirar en torno a las 2 semanas
después de la cirugía. El tratamiento domiciliario de estos pacientes suele consistir con antinflamatorios
y analgesicos exclusivamente, se podrá añadir un protector gástrico para evitar los efectos secundarios
de la medicación

- Técnica “Acromioplastia artroscópica”

Una acromioplastia artroscópica es una cirugía para suavizar el hueso acromion. El hueso acromion es
largo y de forma oval, y se encuentra donde su omóplato se junta con su clavícula. La articulación del
hombro se sostiene en su lugar por el manguito de los rotadores. Como ya mencionamos el manguito
de los rotadores es un grupo de músculos y tendones (tejidos que unen el músculo al hueso). Algunos
de estos músculos y tendones se encuentran debajo del acromion. Cuando estos tendones sufren
lesión o se desgarran, se podrían inflamar y el acromion podría apretarlos. Esto puede causar dolor y
problemas para realizar movimientos con el brazo. Durante esta cirugía, el acromion se reforma para
que no se presione contra sus tendones.
Se utiliza anestesia general, con bloqueo troncular, se comienza en un portal posterosuperior,
examinando la zona bíceps subescapular primero con artroscopio de 30 grados y con óptica de 70
grados, que mejora la visión. Luego se busca el subescapular y el coracoides. En rupturas pequeñas,
parciales o medianas es fácil verlo, en cambio en rupturas más importantes al caer hacia distal del
húmero el reconocimiento se torna dificultoso. En esos casos se utiliza el signo de la coma de Burkhart,
un reparo anatómico importante: al caer el subescapular arrastra el resto de los integrantes de la polea
de reflexión, entre ellos el ligamento glenohumeral superior; al caer la polea hace que si seguimos al
ligamento éste nos lleve directamente al subescapular, lo que forma el signo de la coma, y es la manera
de encontrar el tendón cuando se retrae, ya que generalmente está mantenido por el ligamento.
En este punto de la cirugía ya debe tener dos portales anteriores, superior e inferior. El inferior sirve
para elevar y fijar la escápula, el superior para la liberación del tendón y conjuntamente a veces con un
tercer portal, mantener elevado el subescapular y hacer el pasaje de hilos a través del tendón con
distintos dispositivos, y luego fijarlo.

TENOSINOVITIS:
Tenosinovitis se refiere al engrosamiento por inflamación del recubrimiento de la vaina protectora que
rodea a los tendones de los dedos. Se pueden formar protuberancias en la envoltura tendinosa debido
al uso excesivo. Se observa al haber una flexo-extensión del dedo, cuyo movimiento se frena a mitad
del recorrido y luego se abre súbitamente como accionado por un resorte.
Causas: Los síndromes reumáticos de los tejidos blandos de la mano son el resultado de uno o varios
factores. Ellos incluyen:

● Actividades recreativas o laborales que causan uso excesivo o daño en las coyunturas.
● Tensión de los tejidos blandos debido a una articulación o hueso posicionado incorrecta o
anormalmente.
● Otras enfermedades o trastornos (artritis reumática, gota, psoriasis, enfermedades de la tiroides o
una reacción medicamentosa adversa).
● Infecciones.

Tenosinovitis en AR:
La artritis reumatoide es una enfermedad que puede afectar a todas las articulaciones y los tendones
de mano y muñeca, lo que repercute en las actividades cotidianas de la persona. La mayoría de las
personas con artritis reumatoide presentan tenosinovitis de la muñeca y de la mano en donde los
tendones frecuentemente más afectados son el extensor propio y común del meñique, el extensor del
anular, el extensor común del medio, el extensor propio del índice es el que se lesiona con menos
frecuencia, es decir, es más frecuente la patología de los tendones del borde cubital.
La tenosinovitis es la causa principal de lesión, en su etapa inicial se manifiesta como una masa suave
palpable, a medida que la enfermedad progresa la vaina sinovial forma adherencias, proliferando e
infiltrando la sustancia del tendón. La complicación más temida es la rotura de los tendones, más
frecuente en los extensores que en los flexores, la ruptura tendinosa se presenta únicamente en las
regiones rodeadas por vaina sinovial (estrecha relación entre presentaciones agresivas de la
enfermedad y las rupturas).
La integridad de los tendones y su fuerza tensil se ven afectadas por el proceso reumatoide, debido a la
fricción crónica contra las estructuras óseas y el ligamento anular del carpo, daño de los tejidos
sinoviales, interferencia del aporte sanguíneo a través del mesotendón o por la formación de nódulos
reumatoideos intratendinosos. La ruptura de un tendón se produce por la combinación de varios de
estos factores y, en pocas ocasiones, como consecuencia de isquemia o fricción únicamente.
El diagnóstico de ruptura se establece por la falta de extensión voluntaria de los dedos, los tendones
extensores del lado cubital son los más comúnmente afectados debido a que la proliferación sinovial
involucra el complejo carpocubital, produciendo luxación dorsal del extremo distal del cúbito, supinación
del carpo y subluxación palmar del cubital posterior, deformidad conocida como “caput cubital”,
incrementando la desviación radial de la muñeca.

Sinovitis dorsal de muñeca:

Se denomina Sinovitis de la muñeca a la inflamación o irritación de la membrana sinovial que reviste las
articulaciones. Cuando se irrita aumenta la producción de líquido sinovial, lo que origina incremento de
la temperatura a nivel de la articulación, hipersensibilidad o dolor e inflamación.
Puede existir enrojecimiento en la articulación, que al tacto puede parecer esponjosa o almohadillada.
El movimiento de la articulación aumenta el dolor, con la correspondiente limitación funcional o rigidez y
disminución del movimiento.
El origen de la Sinovitis de la muñeca puede tener múltiples causas y factores predisponentes como
infección, traumatismos articulares directos, una reacción alérgica, los síndromes por sobreuso del
miembro superior o el padecimiento de enfermedades inflamatorias autoinmunes sistémicas (como, por
ejemplo, artritis reumatoide), etc.

Tipos:
Según el tiempo de aparición, puede ser aguda, o crónica, como la sinovitis asociada a enfermedades
reumáticas.
Según la causa, las sinovitis pueden ser de etiología local, o de causa general, que repercute en una
articulación, como la artritis reumatoide.
La sinovitis subclínica se produce cuando la inflamación de la membrana no es detectada durante el
examen físico del paciente, pero estos experimentan dolor en la articulación y disminución de la
movilidad por la ocupación del espacio articular.
La sinovitis se trata normalmente con medicamentos antiinflamatorios, crioterapia o calor e inyecciones
de corticoides. Una vez que se estabilizan los síntomas, se recomienda el ejercicio de la articulación
para mejorar el rango de movimiento y recuperar la fuerza a los músculos circundantes.
En la sinovitis crónica, como sucede en los afectados por artritis reumatoide, que no mejoran con
tratamientos convencionales, la extirpación quirúrgica de la membrana sinovial puede ser necesaria
(sinovectomía). La sinovectomía puede ser química (sinoviortesis) o mecánica, mediante cirugía abierta
o artroscópica o con otras terapias.

Describir y relacionar sinovitis dorsal de muñeca, articulación radio carpiana y cúbito carpiana y
rotura tendinosa:
Es importante identificar a las personas con AR que presentan inestabilidad radio cubital distal y
tenosinovitis crónica de extensores de la mano por el riesgo de una rotura espontánea de estos
tendones.

Rotura tendinosa:
Los tendones extensores ocupan una posición más superficial, en el dorso de la mano, estando menos
protegidos y más expuestos a lesionarse.
Roturas parciales: se rompe parte del tendón, este mantiene su integridad parcial. Estas roturas se
clasifican en agudas y crónicas.
Síntomas:
● Presencia de un dolor súbito que generalmente se asocia a un suceso o a un movimiento
específico, y que se repite en el área afectada durante la actividad.
● Hematoma.
● Tumefacción.
● Algunas veces se puede apreciar un defecto en el tendón después de producirse la lesión.
● Generalmente presenta un síndrome doloroso en la actividad deportiva e incluso en la vida normal,
y tiene irradiaciones musculares.

Roturas totales: el tendón se encuentra dividido en todo su espesor, pudiéndose reconocer

externamente la discontinuidad del mismo. Suele localizarse en los tendones con un cierto grado de
degeneración.
Síntomas:
La sintomatología general de la ruptura tendinosa total consiste principalmente en el alargamiento
excesivo del tendón, cuando se le somete a tensión, en la movilidad exagerada de las articulaciones
que él mismo controla.
Cuando se produce la lesión, la persona suele notar un “chasquido” seco, seguido por un fuerte e
intenso dolor. Este tipo de lesión, que suele llamarse también “síndrome del hachazo”, debido a la
depresión que suele notarse en el tendón a nivel de la rotura; es también conocida como el “síndrome
de la pedrada”.
La persona es incapaz de realizar los movimientos que requieren la participación total del tendón y
músculo.
Después de la lesión se pueden producir tumefacción y equimosis, lo que nos indica que existe una
hemorragia.
Después de varios días de haberse producido la lesión, comienza a ceder la inflamación y
simultáneamente empieza a formarse el tejido de granulación en los extremos de cabos tendinosos.
Este tejido une los segmentos tendinosos y, más tarde, se transforma en tejido conjuntivo denso y
fibrilar, constituyéndose la cicatriz tendinosa, que devuelve la integridad al tendón.
Desfavorables son las perspectivas de curación, cuando la ruptura ha tenido lugar en el interior de las
vainas tendinosas. En este caso es frecuente que no se unen los segmentos, sino que cada uno sane
aisladamente, con lo que la funcionalidad del tendón se pierde para siempre. También puede producirse
un acortamiento del tendón, por retracción cicatrizal. Lo más corriente es que queda un alargamiento
permanente del tendón, debido a que la acción muscular y las sobrecargas tienden a mantener los
segmentos tendinosos muy separados, durante su cicatrización, La consecuencia será la flexión
exagerada de las articulaciones con los trastornos funcionales que esto conlleva. Las rupturas de los
tendones en su punto de inserción en los huesos sanan mal, pues rara vez se logra la nueva fijación
entre el hueso y el tendón.

Describir el proceso Qx de reparación tendinosa en AR:

Las roturas espontáneas de los tendones extensores de la mano son frecuentes en los pacientes
portadores de artritis reumatoidea, sobre todo en los de largo tiempo de evolución, siendo más
frecuente las rupturas del cuarto y quinto dedos. Las roturas son causadas por una invasión directa del
tejido tenosinovial reumatoide.Los factores que conllevan a la aparición de una rotura tendinosa
aislada,son también responsables de roturas subsiguientes con mayor pérdida funcional asociada,
frecuentemente tras la ruptura del extensor del meñique suele sucederse roturas repetidas del cuarto
dedo, seguidas del tercer dedo y así sucesivamente, pero de forma escalonada y no a la misma vez.
Las causas y la localización de estas roturas son varias. Se localizan generalmente sobre el dorso de la
cabeza del cúbito y el borde distal del extensor.
La pérdida súbita de la extensión de un dedo es signo de la rotura tendinosa, estas casi siempre son
indoloras. Cuando se establece la ruptura se impone el tratamiento quirúrgico mediante las
transferencias tendinosas libres, para motorizar los tendones dañados.
El diagnóstico de ruptura se establece por la falta de extensión voluntaria de los dedos.
Existen diferentes procedimientos; el más común es la transferencia tendinosa, en personas con AR no
se realiza una sutura directa ya que los tendones están desflecados y desvacularizados, del extensor
propio del índice, la reparación término-terminal puede emplearse en pocas ocasiones y lo habitual es
la termino-lateral al extensor vecino. El objetivo de las transferencias tendinosas es la recuperación del
movimiento. El tratamiento con mejores resultados reportados es la transferencia del extensor propio
del índice como unidad motora y cuando el tendón común del índice esté intacto con una función
máxima.
Otro procedimiento quirúrgico es sinovectomía y tenosinovectomia, es decir, la extirpación de la
membrana sinovial, generalmente indicados en los periodos iniciales y cuando el tratamiento médico no
consigue dominar la proliferación sinovial. Una sinovectomia a tiempo suele mejorar la sintomatología y
preservar la articulación varios años, así como también evitar la rotura tendinosa.

ENFERMEDAD DE QUERVAIN:
La enfermedad de De Quervain, descrita por primera vez por Fritz De Quervain en 1895, también
denominada como Tendinopatía - Tendinitis de De Quervain o Tenosinovitis De Quervain, es un
trastorno inflamatorio que aparece en el primer compartimento extensor dorsal y afecta al tendón del
extensor corto del pulgar y al tendón del abductor largo del pulgar, así como a la vaina que comparten
ambos tendones, dificultando los movimientos de flexión, extensión y abducción del pulgar.
Ésta entidad es producto de actividades repetitivas que requieren la frecuente abducción del pulgar, y la
simultánea desviación cubital de la muñeca. La realización de dichas actividades produce fuerzas de
fricción sobre el retináculo dorsal que condicionan su engrosamiento y el consecuente estrechamiento
del compartimento subyacente.
Es decir, hay dos estructuras clave en la anatomía de la parte extensora de la muñeca: el retináculo
extensor y el tubérculo dorsal del radio (tubérculo de Lister). El retináculo extensor es una fuerte banda
fibrosa que se extiende oblicuamente a través del dorso de la muñeca, con varios anclajes que delimitan
seis compartimentos; cada compartimento contiene una única vaina sinovial que rodea uno o más
tendones extensores.

Primer compartimento dorsal: por debajo del ligamento dorsal del carpo existen 6 compartimentos
separados, cada uno de ellos tapizado por una vaina sinovial diferente. El primero de estos que se
encuentra sobre la apófisis estiloides del radio contiene los tendones del abductor largo del pulgar y el
extensor corto del mismo dedo. Estos tendones pasan a través de un túnel osteoligamentoso inflexible
formado por un surco llano en la apófisis estiloides radial y un techo rígido, compuesto por fibras
transversas del ligamento dorsal, con un septo vertical hasta el hueso.

Compartimento 2: está localizado en el lado radial del tubérculo de Lister, sobre la apófisis estiloides del
radio. Contiene los extensores radiales del carpo (corto y largo). Cuando estos tendones friccionan con
exceso con los del primer compartimento, se produce una tendinitis que recibe el nombre de síndrome
de intersección.

Compartimento 3: está localizado en el lado cubital del del tubérculo de Lister. Contiene al extensor
largo del pulgar.

Compartimento 4: está situado en el lado cubital del tercer compartimento. Contiene al extensor del
índice y el extensor de los dedos.

Compartimento 5: está dorsal al intervalo entre el radio y el cúbito, y acomoda al extensor del 5º dedo.

Compartimento 6: se sitúa la cabeza y la apófisis estiloides del cúbito, para albergar al extensor cubital
del carpo.

Para realizar el diagnóstico se utiliza el test de Finkelstein, el cual se realiza en el primer

compartimiento dorsal. La flexión aguda de pulgar y la desviación de la muñeca en una dirección cubital
producirán un dolor extremadamente fuerte en el 1er compartimiento dorsal cerca de la estiloides radial.

Sintomatología:
● Dolor a una distancia de entre 1 cm y 2 cm de la apófisis estiloides radial, en sentido proximal, que
empeora por el movimiento del pulgar.
● Tumefacción sobre la apófisis estiloides radial.
● Si la tumefacción es muy severa se puede llegar a producir “adormecimiento” del dorso del dedo
pulgar.

Equipamiento ortésico:
Debe aplicarse una férula nocturna entre dos y 3 meses. Dicha férula sitúa la muñeca en 15° de flexión
dorsal y el pulgar en abducción, con la articulación MCF en posición neutra .Por otro lado el empleo
diurno de una férula funcional que mantenga la muñeca en esos 15° de flexión dorsal evita el aumento
de la presión en el compartimiento radial durante las actividades cotidianas.

Técnica quirúrgica: Tenovaginotomia para la enfermedad de Quervain.

El procedimiento se realiza usualmente con anestesia local infiltrativa. Durante el mismo se tolera bien
un manguito neumático colocado alrededor del antebrazo por poco tiempo. Se practica una incisión de
dos centímetros en la piel, sobre el primer compartimento dorsal, a un centímetro de la punta de la
apófisis estiloides del radio en sentido proximal. Tan pronto como se ha hecho la incisión de la capa
dérmica más profunda de la piel mediante el uso de una disección roma longitudinal, se pone cuidado
en identificar y retraer suavemente las ramas sensitivas radiales, una a tres, que cruzan oblicuamente el
compartimento. El ligamento anular expuesto que cubre el compartimento se abre limpiamente con un
bisturí.
Debe evitarse la escisión completa de la vaina, porque esto se ha asociado ocasionalmente con la
subluxación palmar dolorosa de los tendones en el postoperatorio. Los tendones se levantan del túnel
con un gancho o elevadores romos, para asegurar la completa descompresión de sus uniones músculo
tendinosas, hasta un punto al menos un centímetro distal con respecto a la vaina retinacular. Los
tendones se colocan en un sitio y el paciente mueve el pulgar para verificar si los movimientos del
abductor largo y el extensor corto son libres e independientes. Es imperativo que se identifique en forma
separada el tendón del extensor corto del pulgar mediante la demostración de la extensión pasiva de la
articulación metacarpofalángica al retraer suavemente el tendón.
La hemostasia se realiza con cauterización después de liberar el manguito y la piel se cierra con una
sutura monofilamento, intradérmica y continua y vendaje adhesivo. Se aplica un apósito voluminoso
suave y se anima a mover el pulgar en el post operatorio inmediato.
Las molestias locales pueden persistir durante entre 4 y 6 semanas después de la intervención y
generalmente responden al masaje de la herida y el uso ligero de la mano. En las primeras 4 a 6
semanas se aconseja evitar actividades mecánicas pesadas.

Examinación clínica desde T.O.:

Es necesario el entendimiento de la anatomía funcional de la mano: el plano tendinoso está formado por
los tendones de los músculos de la región posterior del antebrazo. Se encuentran de lateral a medial:
a) Abductor largo del pulgar, fijado a la base del primer metacarpiano.
b) Extensor corto del pulgar, que se inserta en la base de la falange proximal.
c) Extensor largo del pulgar, que se extiende hasta la falange distal.
d) Extensor del índice, que se une en la cara dorsal de la mano con el tendón del extensor de los dedos
destinado a dicho dedo.
e) Los cuatro tendones del extensor de los dedos, que divergen hacia los cuatro últimos dedos y se
hallan unidos entre sí por bandas fibrosas transversales u oblicuas.
f) Extensor del meñique, que se une al tendón correspondiente del extensor de los dedos
g) Extensor cubital del carpo, que se inserta en la base del quinto metacarpiano. Entre los tendones de
los extensores corto y largo del pulgar se observan los tendones de los extensores radiales del carpo,
insertados en la base del segundo y tercer metacarpiano.

Los movimientos posibles de la muñeca son los de flexión, extensión y desviación radial (abducción de
la mano) y cubital (aducción de la mano). Cada pieza del esqueleto carpiano participa en los
movimientos como una parte del conjunto, pero en el caso del pulgar, posee su propia columna ósea,
que lo une al radio por medio del trapecio y del escafoides, y puede realizar movimientos más activos
que los demás dedos de la mano; además éste conjunto óseo comprende el primer metacarpiano y las
dos falanges. Su importancia consiste en que es el agente de la pinza polidigital, sin él los movimientos
de los dedos serían solamente tomas globales en vez de movimientos precisos. Se destaca la
articulación trapeciometacarpiana que confiere al pulgar su orientación en el espacio y su posibilidad de
rotación automática.

Historia: se realiza durante la entrevista debe incluir la edad del paciente, dominación manual,
ocupación y entretenimiento. Si tiene una lesión se debe indicar tipo y tiempo, fecha en que se produjo y
si recibió tratamiento previos. Se apuntan los procedimientos quirúrgicos previos, infecciones,
medicaciones. Se pregunta si tiene dolor, cuál es la característica de este, que lo alivia o que lo
aumenta. Es importante evaluar el impacto de la lesión en lo familiar, económico y social.

Examinación física:
● Inspección general: se va a evaluar si hay cicatrices, movilidad, la apariencia de la piel.
● Rango de movimiento: el movimiento deberá ser medido y comparado con el lado del pulgar
opuesto

Sensibilidad cutánea: la manera más práctica y adecuada es mediante el test de discriminación de dos
puntos. El objetivo es determinar si el paciente puede discriminar en 1 y 2 puntos de contacto
simultáneo y la mínima distancia en la que son reconocidos. El exámen debe mostrarse en primera
instancia con los ojos abiertos y se deben probar diferentes áreas.
Los primeros estímulos se harán con 10 mm de separación y se irá disminuyendo a medida que se
logren respuestas satisfactorias. Los dos puntos deben ser ubicados paralelos al eje longitudinal del
dedo y en forma simultánea.
El paciente debe tener los ojos cerrados e indicar si sintió 1 o 2, se realiza 3 veces con intervalos de 3 a
5 segundos. Si el paciente no reconoce 2 de 3 estímulos, la prueba se considera como falla.
Vascularización de la mano: examinar color de la mano, el reflujo digital capilar, el pulso radial y cubital
en la muñeca realizando el test de ALLEN, que consiste en comprimir con los dedos las arterias cubital
y radial a nivel de la muñeca y se comprueba la vascularización (cambio de coloración de la piel de la
palma de la mano) al quitar la presión sobre dichas arterias de forma intermitente.

PLEXO BRAQUIAL:
El plexo braquial es una estructura nerviosa, ubicada en el triángulo posterior del cuello. Está
delimitado anatómicamente por la clavícula y los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. En este
plexo nervioso se anastomosan ramas nerviosas, que van a garantizar la inervación sensitiva, motora y
vegetativa de la cintura escapular y del miembro superior; por lo tanto, hablamos de un plexo somático.
Se constituye a partir de ramos anteriores de los nervios espinales, de C5 hasta T1, los cuales
emergen a través de los agujeros intervertebrales de la médula espinal. Cada nervio raquídeo típico
está compuesto por una raíz anterior que tiene fibras motoras provenientes de las astas anteriores,
una raíz posterior con fibras sensitivas provenientes de las astas posteriores. Estas últimas poseen un
ganglio en donde se encuentran los cuerpos celulares de los nervios sensitivos.

Las ramas ventrales o anteriores de las seis últimas raíces espinales cervicales (C4 - T1) se unen para
formar el plexo braquial; a su vez estas ramas anteriores se acoplan para dar origen al tronco primario
superior (fusión de C5 y C6), tronco primario medio (C7) y tronco primario inferior (C8 y T1), los cuales
se encuentran ubicados en la región supraclavicular, en la base del cuello. Luego, los troncos primarios
ingresan a la región axilar a partir del borde inferior de la primera costilla, dividiéndose en fascículos
posteriores, fascículos anterolaterales y fascículos anteromediales con relación a la arteria axilar;
luego, acaban formando fascículos de los cuales emergen nervios periféricos.
Los principales nervios que inervan finalmente el brazo, el antebrazo y la mano se originan del plexo
braquial en la axila.

Lesiones traumáticas de PB:

Las lesiones del plexo braquial se deben a traumatismos que producen la avulsión y la interrupción de
los nervios. Estas lesiones tienen un gran impacto sobre las funciones de la extremidad superior. Las
lesiones medulares cervicales y aquellas por tracción directa tienden a lesionar las raíces del plexo
braquial. Los traumatismos graves de la primera costilla suelen afectar a los troncos. Las divisiones y
los fascículos del plexo braquial se pueden lesionar durante la luxación de la articulación glenohumeral.
Las lesiones de PB pueden darse por:
● Contusiones
● Heridas de distinto tipo (principalmente punzantes/cortantes)
● Heridas por proyectiles de alta velocidad
● Lesiones por tracción.
● Podrían agregarse las lesiones por compresión.

Lesiones por Tracción - Estiramiento/ Contusión:

Estas lesiones se producen generalmente cuando la cabeza/cuello y el hombro/brazo son desplazados
en direcciones contrarias de forma violenta, provocando el estiramiento intenso de las estructuras
blandas supraclaviculares y laterocervicales, lo que incluye a los nervios que constituyen el plexo, y en
menor medida a los vasos. Por lo general, la tracción en sentido caudal del hombre y del brazo afecta
a las raíces superiores del plexo (C5-6), la tracción lateral a la raíz C7, y la tracción en sentido craneal
a las raíces bajas (C8-T1). La cantidad de energía del traumatismo, y la velocidad de transmisión de la
misma, darán lugar al grado de estiramiento de los diferentes elementos del plexo braquial ya la
gravedad de las lesiones.
La distensión de baja energía, no lo bastante grave como para provocar su rotura o arrancamiento,
produce habitualmente lesiones más o menos reversibles (como neuropraxia, grado tipo I de
Sunderland) o axonotmesis de intensidad variables (tipos II a IV)). En cambio, las lesiones de alta
energía producen traumatismos más importantes, como puede ser la rotura de un nervio periférico a la
altura del plexo (tipo V) o el arrancamiento de una o más raíces de la médula espinal.
Las lesiones de las estructuras caudales del plexo braquial son más propensas a la lesión que las
superiores, debido a que los tejidos blandos que sujetan a las raíces superiores a los agujeros
vertebrales son notablemente más fuertes en C5 y C6 que en niveles inferiores. A esto se debe que la
mayor frecuencia arrancamiento corresponde a las raíces de C8 a D1, mientras que la de C6 y C5
tienden a estirarse o romperse en continuidad después de su salida por los agujeros nerviosos.
Según el lugar en el que se encuentre, es importante definir si la lesión es preganglionar (proximal al
ganglio) o posganglionar (cuando es distal al ganglio).

- Preganglionares: Sedan antes del agujero de conjunción, son intradurales, y por lo tanto irreparables,
la única opción son las transferencias nerviosas. Estas lesiones proximales al ganglio de la raíz dorsal
se dan por arrancamientos o avulsión, y producen una lesión motora por daño de las raicillas que
vienen de las células del asta anterior. La sensibilidad está conservada, ya que el ganglio queda en
continuidad con el extremo distal de la raíz. Es el tipo más grave de todos.
- Posganglionares: se dan al atravesar el agujero de conjunción, estas son susceptibles de reparación,
ya que son abordables por cirugía y están situadas distalmente al cuerpo celular que tiene la
potencialidad de regenerarse. Los mecanismos de esta lesión son las roturas, la disección o la
comprensión. Este tipo de lesión son típicas de raíces C5-C6.

Es importante hacer esta distinción, porque en el caso de lesiones preganglionares o intradurales,

supone un daño del sistema nervioso central. Por otro lado, de acuerdo con el nivel de la lesión, se
pueden clasificar en supraclaviculares, retroclaviculares e infraclaviculares.
a. Supraclaviculares: pueden ser preganglionares (avulsiones) o posganglionares, en el nivel de las
raíces o de los troncos primarios. Son las más graves.
b. Infraclaviculares: siempre van a ser posganglionares, y pueden ocurrir en los troncos secundarios o
en las ramas colaterales terminales. (son el mejor pronóstico)
c. Lesiones a doble nivel: se refiere a una lesión supraclavicular, sumada a una lesión infraclavicular.

Clasificación de las lesiones nerviosas según Sunderland:

De acuerdo con la clasificación de Sunderland (1951), podemos encontrar diferentes tipos de daño
nervioso en función de las estructuras afectadas. La cual otorga pronóstico y determina la estrategia de
tratamiento en lesiones de nervios periféricos:
● Tipo I: lesión de la vaina de mielina.
● Tipo II: daño axonal.
● Tipo Ill: daño axonal y del endoneuro.
● Tipo IV: daño axonal, del endoneuro y del perineum.
● Tipo V: sección nerviosa completa.
● Tipo VI: las fibras nerviosas presentan en diferentes zonas diversos grados de afectación.

Exploración física y neurológica de lesiones traumáticas de PB:

El plexo braquial es una estructura extremadamente compleja. Cuando se lesiona, hay que realizar
una detallada historia clínica y una exploración neurológica meticulosa. Esta se realiza con el objetivo
de establecer la localización de las lesiones nerviosas y su grado de alteración.
La exploración de la función de cada nervio concreto se puede hacer mediante estudios de conducción
nerviosa y electromiografía, que valora la latencia de contracción del músculo cuando el nervio se
estimula de manera artificial.
Se comenzará por la evaluación motora (de Lovett) de Valor 0 (parálisis total) a Valor 5 (arco de
movimiento completo contra de la gravedad, y contra resistencia) de cada grupo funcional del miembro
superior. Lo que nos permitirá apreciar la extensión e importancia de las lesiones.
Luego se continuará con la evaluación sensitiva: en donde se van a explorar los dermatomas de la
extremidad superior, marcándolos y dejando constancia de la intensidad de la alteración en la escala
de SO a S5; otro factor a considerar será la presencia de dolor y su tipo e intensidad, que puede ser
variable.

Las zonas en las que la superposición de los dermatomas es mínima son:

● La yema palmar del pulgar para el nivel medular C6.
● La zona lateral superior del brazo, para el nivel medular C5.
● La yema del índice para el nivel medular C7.
● La yema del meñique para el nivel medular C8.
● La piel de la cara medial del codo para el nivel medular T1.
Algunos movimientos específicos se utilizan para explorar los miotomas:
● La flexión del antebrazo en la articulación codo se controla sobre todo por C6.
● La abducción del brazo en la articulación glenohumeral se controla fundamentalmente por C5.
● La extensión del antebrazo en la articulación del codo la controla principalmente C7.
● La flexión de los dedos está controlada por C8 casi de manera exclusiva.
● La abducción y la aducción del índice, el dedo medio y el anular está controlada
predominantemente por T1.

En un paciente inconsciente se pueden explorar la sensibilidad somática y las funciones motoras de

los diferentes niveles medulares utilizando los reflejos tendinosos:

● La percusión del tendón del bíceps en la fosa del codo explora fundamentalmente el nivel medular
C6.
● Percutiendo el tendón del tríceps en la zona posterior del codo se explora sobre todo el nivel C7.

Estudios complementarios que apoyan el diagnóstico:

Los exámenes complementarios son pruebas de imagen y estudios neurofisiológicos necesarios para
ayudar al diagnóstico de la lesión. Estos pueden ser:

Estudios radiológicos o de imagen:

● Melografía: Se utiliza para detectar las avulsiones de las raíces. En esta se usa un contraste
hidrosoluble, a través de una punción lateral en el intervalo entre las vértebras C1 y C2, que
proporciona una clara visualización de las raíces cervicales.
● Mielografía con tomografía computarizada: Luego de realizarse la mielografía, puede procederse a
la tomografía computarizada desde C4 a T1, para un estudio más detallado de las lesiones de las
raíces nerviosas a través de múltiples proyecciones. Sirve para diagnosticar la avulsión de raíces,
cuyo diagnóstico depende de la ausencia de una (pulsión-avulsión parcial) o las dos raíces
ventrales y dorsales (avulsión completa) o en la presencia de un meningocele. Mientras que se
considera que están intactas, cuando en los cortes axiales se visualizan las raíces tanto ventrales
como dorsales de la médula espinal a los agujeros intervertebrales.
● Resonancia magnética: Esta técnica permite obtener imágenes de meningoceles traumáticos, pero
no proporciona información detallada de las raíces nerviosas, por eso esta técnica se usa más
para definir alteraciones.
● Radiología simple: Permite evaluar posibles fracturas y/o luxaciones a nivel cervical, clavicular,
escapular, costal y/o humeral, que acompañan frecuentemente a las lesiones por estiramiento del
plexo braquial.
● Angiografía: ve lesiones vasculares asociadas, las cuales, en caso de estar presentes marcan la
prioridad del tratamiento, pasando la reparación nerviosa a un segundo tiempo.

Estudios neurofisiológicos:
Definen la localización de la lesión, extensión y gravedad de la lesión. Además, permiten evaluar si
existe regeneración axonal, por lo que son de gran utilidad en la evaluación prequirúrgica del paciente
ayudando a establecer la necesidad de cirugía, en el acto quirúrgico permitiendo escoger el
procedimiento terapéutico más adecuado, y en el seguimiento posterior aportando datos sobre el
pronóstico y resultado del tratamiento llevado a cabo.
El momento adecuado para llevar a cabo los estudios neurofisiológicos es una vez establecida la
degeneración Walleriana a las 3 semanas del traumatismo (proceso de desmielinización de los axones
a nivel distal por un daño neuronal en su soma o en el axón proximal), ya que antes no serán evidentes
todos los cambios eléctricos que nos permiten definir la lesión nerviosa.
 Posibles cuadros clínicos de la lesión:
Existen signos clínicos y radiológicos útiles en el diagnóstico de una lesión de plexo braquial:
⮚ Signo de Tinel: proporciona una guía de la existencia de brotes de crecimiento axonal sensitivo y su
avance por el nervio. Consiste en la producción de una parestesia cuando se golpea la piel sobre el
recorrido del nervio recuperándose. Por lo tanto, el estudio del signo de Tinel nos informa del proceso
de regeneración nerviosa sensitiva.
⮚ Signo de Horner: en el ojo del mismo lado de la lesión que consiste en enoftalmos, ptosis parcial,
miosis con constricción pupilar normal en respuesta a la luz y anhidrosis. Este suele presentarse
inmediatamente, pero ocasionalmente aparece a los tres/cuatro días del traumatismo. El signo de
Horner persistente indica lesión severa de la raíz T1y se correlaciona fuertemente con una avulsión de
esta raíz.
⮚ Presencia del dolor severo en una extremidad insensible: indica desaferenciación del miembro y
aparece especialmente en las avulsiones radiculares, por lo que es un signo de mal pronóstico.
⮚ Signo de la Bailarina Balinesa: a veces el paciente se presenta con una desviación de la cabeza o
escoliosis cervical sobre el hombro contralateral, a largo plazo en el seguimiento del paciente. Se
produce por una denervación de los músculos paraespinales y escapulares del lado lesionado, es de
mal pronóstico y aparece también en lesiones preganglionares. El músculo trapecio inervado por el
nervio accesorio del espinal y del plexo cervical a menudo se observa débil o paralizado durante los
primeros tres meses en las lesiones por tracción del plexo braquial. El trapecio sigue una evolución de
recuperación gradual.
⮚ La parálisis del músculo serrato anterior (aleteo de la escápula), hemidiafragma homolateral,
romboides o de los escalenos también indican lesión preganglionar y por lo tanto son de mal
diagnóstico.

Equipamiento ortésico:
Durante el tratamiento de una parálisis del plexo braquial, la indicación consistirá en las consecuencias
que la lesión neurológica produzca en el juego articular de la extremidad superior.

Férulas y ortesis:
Desde el primer momento (1 o 2 semanas) del traumatismo se coloca una férula de abducción de
hombro con la articulación glenohumeral a 80°, 40° anteposición y rotación neutra; codo a 90°, carpo
en extensión de 10° y los dedos en leve flexión con el pulgar en abducción y oposición. Se debe llevar
durante seis u ocho horas al día, y retirar durante la noche, aprovechando en las horas que no lo lleva,
para realizar ejercicios de rehabilitación. Es preferible que la bandolera de sujeción cervical pase sobre
el hombro sano, para no sobrecargar la región paralizada. En esta posición, se evita el descenso o
subluxación de la cabeza humeral (por falta del tono muscular) y se coloca el deltoides y el
supraespinoso en posición que evite su elongación.
Por otro lado, en caso de rigidez en la mano se coloca prótesis pasivas correctoras (generalmente
nocturnas) cuidando siempre la correcta anteposición oposición del pulgar.

Procesos quirúrgicos:
Existen diversas técnicas de intervención quirúrgicas, entre ellas encontramos: ∙ Neurolisis: este
procedimiento consiste en liberar el nervio de cualquier compresión extrínseca o del tejido cicatricial que los
rodea, respetando la continuidad del nervio.
● Injerto de nervios: En este procedimiento, la parte dañada del plexo braquial se extirpa y se reemplaza
con secciones de nervios tomadas de otras partes del cuerpo. Esto proporciona un puente para el
crecimiento de nuevos nervios con el tiempo.
● Transferencias nerviosas: Las transferencias de nervios son particularmente útiles en los tipos de
 lesiones del plexo braquial más graves, llamadas avulsiones, cuando la raíz del nervio se ha
desprendido de la médula espinal. En estos casos, los cirujanos suelen tomar un nervio indemne para
efectuar la transferencia nerviosa y asegurar funcionalidad.
● Transferencia de músculo: procedimiento se basa en utilizar un tendón indemne, transferido desde su
sitio normal hacia el área afectada con la finalidad de otorgarle la función que tiene perdida.
● Neurorrafia: Técnica quirúrgica (por lo general, microquirúrgica) utilizada para la sutura epineural o
fascicular de un nervio seccionado, que permite reparar un nervio o lesión nerviosa

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO: (Mediano)

El túnel carpiano es una cavidad cilíndrica que conecta el antebrazo con la palma de la mano. Está definido
por el ligamento transverso del carpo, el cual cruza desde el hueso ganchoso y el
piramidal en el lado cubital, hacia el escafoides y el trapecio, en el lado radial. A través de este túnel pasan
el nervio mediano y los tendones flexores (flexor largo del pulgar, los 4 flexores superficiales y los 4 flexores
profundos de los dedos).
Cualquier condición que disminuya el tamaño del túnel o aumente el contenido puede causar el Síndrome
del túnel carpiano. El STC es un grupo de síntomas asociados a la compresión del nervio mediano en la
muñeca. Estos síntomas incluyen parestesia, adormecimiento o ambos en el territorio de distribución del
nervio mediano. Los pacientes pueden describir dolor en la eminencia tenar que puede irradiarse al
antebrazo. En compresiones severas, hay debilidad y atrofia del abductor corto y del oponente del pulgar.
Algunas de las causas pueden ser: fractura de Colles mal alineadas, edema asociado con infecciones o
traumatismos, tumores o lesiones ocupantes de espacio. Algunos pacientes desarrollan estos síntomas por
dormir habitualmente con la muñeca en flexión aguda, otros pueden desarrollarlo por realizar movimientos
repetitivos de la mano cuyo trabajo exige una flexión y extensión potentes de dedos y muñeca.

Pruebas clínicas diagnósticas para STC: Pruebas que darán información en los diferentes estadios de la
compresión nerviosa.

-Utilización de pruebas de provocación: Ayuda a identificar los lugares de compresión del nervio. Deben
hacerse en ambas extremidades superiores.
● Signo de Tinel o percusión digital repetida: Consiste en realizar una percusión directa sobre el nervio a
nivel de muñeca. Se considera positiva cuando hay irradiación o sensación de hormigueo dentro del
territorio de distribución sensitiva del nervio.
● Prueba de Phalen: Utiliza la hiperflexión máxima de ambas muñecas al mismo tiempo a 90° durante 60
segundos para incrementar la presión en el nervio mediano. Cuanto mayor es la severidad de la
compresión, mayor es la rapidez de la aparición de los síntomas en forma de dolor o parestesia de los
dedos.

-Exploración sensitiva: cuantifica la función sensitiva.

● Tacto de movimiento suave: Rápida exploración de las grandes fibras utilizando una escala del 1 al 10
que le permite al paciente calificar su sensación de tacto de movimiento suave (donde 10 es la
sensibilidad perfecta y 0 la ausencia de sensación), comparada con el área contralateral. El médico
aplica un ligero toque, moviendo el estímulo con su dedo a un área de sensibilidad normal en el dedo
contralateral. Lo mismo aplica en el área afectada, y se le pide al paciente que califique la sensación.
● Umbrales de vibración: Para evaluar el umbral de los receptores de adaptación rápida. Los umbrales
de vibración pueden ser explorados cualitativamente con un diapasón, aplicándolo en el pulpejo del
dedo afectado y en el contralateral, pidiendo al paciente que compare los estímulos.
● Umbrales de presión cutánea: Se realiza con monofilamentos de Semmes Weinstein, son de nylon y
varían en diámetro por lo que difiere la fuerza de aplicación y producen diferentes umbrales de presión.
El explorador aplica la presión con cada filamento hasta que el filamento se dobla. El monofilamento
más pequeño que el paciente pueda percibir será el umbral de presión.
● Discriminación de dos puntos: refleja de forma más acertada el númerp de receptores sensitivos
 inervados. Se utiliza un instrumento como el Disk-criminator para la medición de dos puntos estáticos y
dinámicos.

Estudios Complementarios:
- Estudios electrodiagnósticos: Dan información acerca de la patología del axón y la mielina, siendo
componentes importantes para identificar de forma adecuada la patología nerviosa. Estos estudios se
utilizan para confirmar el diagnóstico del examen clínico.
● Electromiografía: Se insertan electrodos de aguja dentro de los músculos para evaluar su actividad
eléctrica espontánea o voluntaria. Se observa la respuesta muscular en reposo y en actividad. Un
músculo normal responderá con un breve salto de actividad eléctrica con la inserción de la aguja
(actividad insercional) pero una actividad insercional anormal puede mostrar ondas agudas
insercionales positivas, como las que se ven en la denervación precoz o silencio eléctrico, el cual se
asocia a la degeneración muscular crónica sin reinervación.
● Estudios de conducción nerviosa: Pueden ser utilizados para estudiar nervios sensitivos, motores y
mixtos. Se utilizan electrodos de superficie para estimular y recoger los datos del nervio, se colocan
sobre el músculo y se estimulan los axones motores. Evalúan la amplitud, duración, latencia, área de
recogida de respuesta y velocidad de conducción.
● Radiografía: Se utiliza para identificar deformidades del túnel carpiano, estrechez del canal o existencia
de prominencias.

Equipamiento ortésico:
Férula para el tratamiento no quirúrgico: Valva palmar estática antebraquiometacarpiana de termoplástico,
posicionando la muñeca a 15° o 20° de extensión, lo que permite mantener el posicionamiento adecuado de
la articulación, facilitando la descompresión del nervio mediano y el alivio sintomático. - Férula
post-quirúrgica: Férula palmar en posición neutra y con vendaje compresivo. Se utiliza por 3 semanas
aproximadamente y solo por la noche. Debe mantenerse entre 14 y 21 días. La indicación de esta férula
queda a criterio del cirujano.

Técnica quirúrgica:
La cirugía recomendada es la descompresión quirúrgica del nervio mediano. La técnica más utilizada es la
descompresión abierta del túnel carpiano. Se utilizará anestesia regional intravenosa, raramente anestesia
general, ya que el paciente está más cómodo con algo de sedación y tolera mejor el torniquete con un
bloqueo regional. Se utiliza un doble torniquete en el brazo.
Se realiza una incisión de 6 mm, cubital a la eminencia tenar, para asegurar que la cicatriz esté lejos del
nervio mediano. Se realiza una incisión curvilínea paralela al pliegue tenar, de 2 o 3 cm de largo,
terminando distal al pliegue transverso de la muñeca. Si se necesita más exposición, se amplía la incisión
proximalmente en forma de zigzag a través de la muñeca, en dirección cubital. Se realiza una retracción,
realizando la disección a través de partes blandas. Con un bisturí se abre la porción proximal del retináculo
flexor y la porción distal de la fascia antebraquial. Luego se abre todo el ligamento carpiano
cuidadosamente, a lo largo de su borde cubital. Utilizando retractores, se tracciona distalmente del límite de
la fascia antebraquial. Con una ligera flexión palmar de la muñeca, el nervio mediano quedará lejos de la
fascia antebraquial, la cual se procede a cortar. Se divide el retináculo flexor hacia arriba o anteriormente y
se tracciona el lado radial de este, para luego traccionar el nervio mediano hacia el cirujano. Esta maniobra
ayuda a una fácil identificación de la rama recurrente motora. Se cierra la incisión y se coloca un vendaje
muy almohadillado, manteniendo la muñeca en posición neutra incorporando una férula dentro del vendaje,
según el criterio del cirujano. Puede utilizarse cabestrillo para el período postoperatorio precoz, pero
evitando una flexión de codo e inmovilización de hombro prolongadas.

Síndrome del pronador:

El síndrome del pronador se define como la compresión del nervio mediano en el antebrazo, a medida que
pasa entre las dos cabezas del músculo pronador redondo o debajo del borde proximal del arco del flexor
superficial de los dedos. Además puede existir dicha compresión en la zona supracondílea como un
proceso óseo o ligamentario llamado ligamento de Struthers, resultando en síntomas diversos como dolor
en antebrazo, con alteración sensorial (parestesias) en la distribución del nervio mediano de la mano y la
distribución cutánea palmar de la eminencia tenar y puede en ocasiones disminuir la fuerza.
Frecuentemente acompaña al síndrome del túnel del carpo.
Los síntomas del síndrome del pronador incluyen entumecimiento y hormigueo en los dedos pulgar, índice y
mayor (al igual que se observa con el síndrome del túnel carpiano). Es posible que haya un dolor molesto
en el antebrazo proximal y los síntomas pueden empeorar con la pronosupinación repetitiva.

Síndrome del nervio interóseo anterior:

El síndrome del nervio interóseo anterior (SNIA) espontáneo es una neuropatía periférica poco común y de
etiología incierta. Excepto por algunas ramas en la muñeca, el nervio interóseo anterior (NIA) es una rama
casi exclusivamente motora del nervio mediano, importante para la función de la mano y el pulgar.
Abandona el tronco del nervio mediano a nivel del antebrazo, inmediatamente distal al músculo pronador
teres, e inerva los músculos extensor largo del pulgar, pronador cuadrado y extensor común profundo de
dedos de los dedos índice y medio. El SNIA se presenta con debilidad aguda espontánea de la extensión
falángica distal del pulgar y/o del dedo índice, medio y pronación del antebrazo. La severidad y compromiso
de estos síntomas motores varía sustancialmente, como se describió originalmente. Típicamente no se
detectan anormalidades sensitivas en el examen clínico o electrofisiológico. Sin embargo, puede aparecer
dolor de variada calidad, intensidad y localización.
Los síntomas del síndrome del SNIA incluyen debilidad en el agarre palmar y de pinza, especialmente en
los dedos pulgar, índice y mayor. Es posible que el paciente no pueda realizar el signo OK con la mano de
manera normal. No suele haber quejas de dolor.

NEUROPATÍA DEL NERVIO CUBITAL:

Anatomía:
Es un nervio mixto (motor y sensitivo) que nace del tronco secundario anteroexterno y recibe fibras de C8 y
T1. Está ubicado en la zona infraclavicular entre la arteria y las venas axilares relacionándose con el nervio
mediano. Lleva un trayecto vertical descendente en la cara interna del brazo, en el codo pasa por el canal
epitrocleo-olecraneano ya la salida de este da sus primeras ramas motoras. En el antebrazo corre junto con
la arteria cubital protegido por músculo cubital anterior. Luego de dar la rama sensitiva dorsal, penetra en la
mano por el canal de Guyon y termina dividido: en una rama sensitiva superficial y una rama motora
profunda. Desde el punto de vista sensitivo inerva el lado cubital de la mano tanto por la palma como por el
dorso, todo el 5to dedo y mitad interna del 4to dedo. La inervación motora es para: el cubital anterior, el
flexor profundo del 4to y 5to dedo, los músculos hipotenares, los interóseos, los lumbricales 4to y 5to y el
abductor del pulgar.

Neuropatía periférica:
Es un trastorno del nervio por consecuencia del daño de este fuera del cerebro y la médula espinal (nervios
periféricos). Puede ser el resultado de lesiones traumáticas, compresiones, infecciones, problemas
metabólicos, causas hereditarias y exposición a toxinas. Los síntomas pueden variar desde:
● Trastornos motores: déficit motor distal y simétrico, con flacidez y atrofia secundaria.
● Trastornos sensitivos: presencia de parestesias, la sensación de hormigueo en las manos o sensación
de que el miembro se encuentra dormido. Esta molestia se debe a una alteración de la sensibilidad “por
exceso”, es decir, se produce una sensación anormal sin que exista un estímulo que la produzca.
● Trastornos reflejos: hipo o arreflexia profunda.
● Trastornos tróficos: sobre todo en la piel, aparecen a largo plazo.
Neuropatía del nervio cubital es una afectación del nervio cubital que recorre toda la longitud del brazo, del
antebrazo hasta la mano. Esta va a generar una sintomatología variada que dependerá del nivel de
afectación del nervio y se verá reflejada en la mano. Las lesiones pueden ser causadas a nivel del codo
(túnel cubital) o a nivel de la muñeca (canal de Guyon).

McGowan clasifica a la neuropatía en 3 grados:

Grado 1: solo neuropatía sensitiva.
Grado 2: neuropatía sensitiva y motora sin atrofia muscular.
Grado 3: neuropatía sensitiva y motora con atrofia muscular.

A la altura del codo el nervio pasa por un canal llamado canal cubital. En este lugar el nervio cubital tiende a
comprimirse. La compresión originada por el atrapamiento, genera destrucción de la cubierta que recubre al
nervio o directamente del nervio en sí, ocasionando una limitación parcial o total del envío de señales
nerviosas. Con ello se producen ciertos signos y síntomas a los que, al manifestarse llamamos síndrome del
nervio cubital. La causa de la neuropatía a este nivel puede suceder por: una presión prolongada sobre el
codo, una presión prolongada sobre la mano y/o alguna fractura o dislocación del codo causadas en el
accidente.

Exploración física:
Debe iniciarse desde el cuello, con una exploración minuciosa de la columna cervical en busca de signos de
radiculopatía cervical (enfermedad de la raíz del nervio) o artrosis. En el codo, se tiene que inspeccionar y
valorar cualquier deformidad. La palpación, especialmente en todo el trayecto del nervio, puede poner de
manifiesto inflamación, zonas sensibles, y subluxación del nervio con el codo en flexión. También debe
realizarse la percusión del nervio cubital en el canal de Guyon.
Neurodinámica, test de flexión cubital→ comprende la realización por parte de la persona de una flexión
máxima del codo con el antebrazo en supinación y una extensión de muñeca. Tiene como objetivo localizar
la afectación o la presencia de síntomas.
Luxación del nervio cubital en el canal epitroclear→ la luxación del nervio, frecuentemente bilateral, se
explora colocando el explorador su mano en el canal epitroclear y palpando el nervio cubital. Con la otra
mano (la izquierda para el codo derecho y viceversa) flexiona pasivamente el codo del paciente hasta los
90º. En caso de luxación, se palpa cómo el nervio salta por encima del epicóndilo medial del húmero.

Músculo cubital anterior→ su paresia se produce en las lesiones cubitales en el codo y suele ser más leve
que la de los músculos distales. Se explora pidiendo al sujeto que flexione en sentido cubital la muñeca
contra resistencia, al mismo tiempo que se palpa el relieve del tendón del músculo cubital anterior.

Músculos interóseos→ se explora la fuerza contra resistencia de la separación de los dedos 2º y 5º. Su
paresia, como la de todos los demás músculos intrínsecos de la mano, puede darse tanto en lesiones
cubitales en el codo como en el carpo.

Signo de Froment→ se invita al sujeto a tomar un papel entre los dedos pulgares y los índices flexionados y
a que tire con fuerza de los extremos. Si existe paresia del abductor del pulgar, el papel se escapa de la
mano parética. El pulgar adopta una posición anómala, comparativamente con el lado sano, por acción
compensadora del músculo flexor largo del pulgar.

Test de Allen→ comprimir las arterias radial y cubital simultáneamente, con la mano elevada, hasta que ésta
quede pálida. Liberar entonces la presión sobre la arteria cubital, comprobando si se colorean todos los
dedos de la mano antes de 15 segundos, lo que indicaría que existe una adecuada circulación colateral.
Exploración neurológica:
Electromiograma → se realizan colocando los electrodos en la superficie de la piel o justo debajo de ella en
forma de pequeñas agujas. Sirve para medir las descargas eléctricas que se producen en los músculos.

Prueba de conducción nerviosa → evalúa la velocidad, la fuerza y la frecuencia de los impulsos nerviosos
enviados por el nervio cubital a los músculos del antebrazo.

Prueba de filamentación → Consiste en cepillar una fibra de nailon suave sobre las áreas de la piel para
evaluar la sensibilidad al tacto.

Garra Cubital:
La lesión cubital puede producir debilidad muscular de la mano, que se puede llegar a manifestar con la
paresia o parálisis de la musculatura interósea de la mano. En su evolución la lesión del nervio cubital
puede derivar en una mano en garra.
Mano en garra cubital→ es una posición especial que adopta la mano en la parálisis del nervio cubital. En la
misma se presentan las siguientes características:

Hiperextensión de la articulación metacarpofalángicas: esto se da porque no hay estabilización de la misma

(debido a la parálisis de los interóseos palmares, dorsales y 3er y 4to lumbrical).

Flexión de las articulaciones interfalángica proximal y distal del dedo anular y el meñique: se produce como
consecuencia de la acción de los músculos flexores profundo y superficiales que no encuentran oposición
del lado dorsal por paresia o parálisis del 3er y 4to lumbricales que flexionen MCF y extienden IF. Abducción
permanente del meñique. Pérdida de la forma del arco longitudinal de la mano.

Equipamiento Ortésico:
Las ortesis son definidas como un apoyo externo aplicado al cuerpo para modificar los aspectos funcionales
o estructurales del sistema neuromusculoesquelético.
Se pueden clasificar en base a su función en: estabilizadoras, funcionales, correctoras y protectoras.
En las fracturas supracondíleas son frecuentes las alteraciones en el nervio cubital. Las personas en las
que se practican cirugías, suelen desarrollar síntomas o signos de alteración de dicho nervio. Los factores
responsables de una neuropatía cubital postoperatoria son: la lesión provocada por el desplazamiento de
los fragmentos óseos, la manipulación excesiva y/o retracción durante la intervención quirúrgica, y la fibrosis
y la cicatrización de los tejidos que rodean al nervio en la región del epicóndilo medial y del túnel cubital.

Luego de la intervención quirúrgica se deriva al paciente a terapia ocupacional, en donde se indica

equipamiento ortésico con los siguientes objetivos:
● Mantener el dedo meñique aducido.
● Generar restricción de movimiento: al evitar la hiperextensión de la articulación metacarpofalángicas,
dejando libre la flexión para mantener la funcionalidad de la mano.
● Armar el ahuecamiento de la mano: para esto se suministra una ortesis de lazo semi dinámica que
abarca la primera falange del dedo anular y del dedo meñique.

Síndrome del canal de Guyón:

El síndrome del Canal de Guyon es la compresión del nervio cubital en su entrada en la muñeca en un
canal laxo, denominado canal de Guyon, cuyo techo es la prolongación del ligamento anular del carpo y el
suelo los músculos oponente y flexor corto del 5º dedo. Es mucho menos frecuente que el túnel del carpo.
Se distinguen síntomas motores y sensitivos ante esta patología:
Los síntomas Motores del Síndrome del Canal de Guyon: debilidad muscular hipotenar e intrínseca, garra
cubital, posición en abducción del 5º dedo (signo de Wartenberg), debilidad del adductor del primer dedo
(signo de Froment) (figura 5).
Los síntomas Sensitivos del Síndrome del Canal de Guyon: muy variables. Solamente los dos tercios
distales del 5º dedo son independientes y se considera esta zona el territorio autónomo del nervio cubital.
La sensibilidad dorsal del 5º dedo y mitad ulnar del 4º suele estar conservada ya que depende directamente
de la rama sensitiva dorsal del nervio cubital que se origina antes de la entrada del nervio en el canal.

Síndrome del Túnel Cubital:

El síndrome del túnel cubital es un trastorno causado por la compresión del nervio cubital en el codo. El
síndrome del túnel cubital es menos frecuente que el síndrome del túnel carpiano. Los lanzadores de
béisbol son propensos a desarrollar el síndrome del túnel cubital debido al exceso de torsión que debe
aplicarse al brazo para realizar ciertos lanzamientos.
Entre los síntomas de síndrome del túnel cubital se incluyen sensación de entumecimiento y hormigueo en
el dedo anular y el meñique, así como dolor en el codo. Finalmente, la mano se debilita, y en especial estos
dos dedos. La debilidad también dificulta la maniobra de pinzado con los dedos pulgar e índice y reduce la
capacidad de agarre, ya que la mayor parte de los pequeños músculos de la mano están controlados por el
nervio cubital.
El síndrome del túnel cubital crónico y grave evoluciona con desgaste muscular (atrofia) y la deformación en
garra de la mano.

LESIÓN DEL NERVIO RADIAL:

El radial es la rama terminal del tronco posterior del plexo braquial. Al nivel del codo, pasa por el canal
bicipital externo y se divide en 2 ramas terminales. Anterior-sensitiva que inerva la cara postero-radial de la
mano y el pulgar. Profunda-motora que se divide en dos tramas terminales que inervan todos los músculos
extensores de muñeca y mano.

La lesión produce trastornos fundamentalmente motores y la sintomatología varía según el lugar donde se
lesionó. La parálisis del radial se clasifica en:
- Alta: el nervio se lesiona arriba del codo con compromiso de la extensión de muñeca y dedos.
Generalmente producidas por heridas en la cara externa del brazo o por fracturas del tercio medio del
húmero, heridas en el pliegue bicipital externo o por fracturas supracondíleas.
- Baja: el nervio se lesiona debajo del codo con compromiso de la extensión de dedos y abducción del
pulgar. Se produce por heridas en el dorso del antebrazo, contusiones, fracturas en la cabeza del radio o
durante la reducción de luxación humero-radial. Puede presentar anestesia en el dorso de la mano y pulgar.

Clasificación de las lesiones:

Neuropraxia: está lesionada la vaina de mielina y el cilindroeje, existe continuidad anatómica del nervio. Es
equivalente de una contusión nerviosa leve o de una compresión parcial y transitoria. Las fibras motoras (de
mayor calibre) son las más afectadas. Se caracteriza por parálisis motora completa, pérdida sensitiva
mínima o inexistente. La evolución es espontánea y de la normalidad se produce entre 15 y 60 días. no hay
secuelas.
Axonotmesis: están lesionados los axones y vainas de mielina, con presencia de fenómenos de
degeneración walleriana. corresponden a contusiones o atricciones de troncos nerviosos. Clínicamente se
caracteriza por pérdida completa de funciones motoras, sensitivas y neurovegetativas. evoluciona hacia la
regeneración espontánea. Es factible que la recuperación ocurra sin secuelas.
Neurotmesis: continuidad del nervio está interrumpida, sea por sección, rotura o arrancamiento. Existe
interrupción de todas las funciones. No existe ninguna posibilidad de regeneración espontánea, solo
después de intervención quirúrgica reparadora.

Equipamiento ortésico:
Se debe tener en cuenta en la intervención estabilizar la posición funcional de la muñeca y asistir el arco de
movimiento de las articulaciones MCF de los cuatro dedos y la TMC del pulgar. El adecuado es una férula
dinámica antebraquidigital. Permite o facilita el movimiento, son utilizadas para asistir a los movimientos de
los músculos debilitados y pueden utilizarse fuentes de fuerza interna o externa. Mantiene un balance de
estructuras blandas, previniendo retracciones mientras se produce la recuperación del nervio.
Deberá estabilizar la muñeca en una posición de habilidad (20 – 30 extensión). La asistencia deberá
hacerse dedo por dedo por medio de un cabestrillo, posicionándose en la falange proximal para asistir la
extensión de las MCY TMC. Se recomienda utilizar la ortesis la mayor parte del día, retirándola por lo
menos 2 veces para movilizar la muñeca pasivamente. Uso por 60 días. Una vez que se evidencia
evolución de extensión de muñeca, se debe evaluar posible cambio de ortesis corta.

Electromiografía:
Es la técnica diagnóstica de registro gráfico de la actividad eléctrica producida por los músculos
esqueléticos. Tiene como finalidad conocer el funcionamiento del SNP.
Se puede realizar con electrodos de superficie en una primera valoración, siempre que no se trata de una
patología del músculo o se sospeche actividad degenerativa en el reposo muscular. Los electrodos emiten
impulsos eléctricos que provocan ligeras contracciones involuntarias de los músculos, estas serán
captadas por los electrodos y transmitida al osciloscopio. Este tipo de registro se realiza con el músculo en
reposo y solo sometido a estimulación mediante electrodos. En otro momento se estudia la actividad
eléctrica de los músculos cuando estos son contraídos de forma voluntaria y consciente por parte del
paciente. Un estudio más minucioso, para estudiar músculos aislados, a través de electrodo de aguja
coaxial, es una técnica compleja a su interpretación.
La duración de la prueba varía dependiendo de la zona a explorar. Lo normal es que dure entre 20 y 30
minutos.
La principal indicación del EMG es el estudio y diagnóstico de trastornos o enfermedades cuyos síntomas
son pérdida de fuerza o de masa muscular, debilidad, parestesias, calambres y otros. Mediante este, se
confirmará la actividad y funcionamiento del nervio.

Transferencia tendinosa múltiple:

Es un procedimiento reconstructivo que restaura el movimiento de una extremidad cuando ha perdido su
función por una lesión irrecuperable de una unidad musculotendinosa. Se basa en utilizar un tendón útil
transferido desde su sitio normal hacia el área afectada con la finalidad de otorgarle función.
Una TTM se realiza cuando: Se quiere restaurar la función de un músculo paralizado. En la restauración de
la función después de una lesión tendinosa. Para restaurar el balance muscular de una mano lesionada.
Cuando hay parálisis del nervio radial se ven afectadas tres funciones: extensión de muñeca, extensión de
dedos y extensión y abducción del pulgar.

1. Pronador redondo al segundo radial externo: para activar la extensión de la muñeca. Mejora la capacidad
funcional de la mano y le permite a la persona realizar el mecanismo tenodésico de abrir y cerrar la mano
con el movimiento activo de la muñeca.
Se realiza una incisión a nivel del tercio medio y radial del antebrazo de 5 cm.
El pronador redondo se recoge levantando su incisión en el radio (tomando la cara dorsal del tercio medio
del radio junto con el periostio) esto permite atravesar el segundo radial externo por un ojal.
Una vez realizado el pasaje del pronador redondo, se tracciona del tendón del segundo radial externo hacia
el proximal (en máxima extensión de la muñeca) mientras se mantiene la tracción tendinosa del pronador
redondo hacia el distal.
Al soltar, la muñeca debería permanecer a 45° de extensión. Así la flexión permitirá la extensión de los
dedos. Si la tensión de la transferencia queda floja, no ocurre este efecto tenodésico.

2. Palmar mayor al extensor común de los dedos:

Se realiza una incisión longitudinal de 2cm a nivel de la muñeca.
Se transfiere el palmar mayor uniéndolo mediante un ojal a los tendones de los extensores comunes de los
cuatro dedos. Se sutura con una tensión que genere una extensión metacarpofalángica neutra.
Al soltar la transferencia se debe mantener una flexión.

3. Palmar menor al extensor propio del pulgar:

Se secciona el extensor largo del pulgar en la unión miotendinosa y se lo re ubica por debajo de los
tendones que salen de la primera corredera (a nivel de la tabaquera anatómica) entrelazando con el
Palmar menor.
Se sutura a máxima extensión del pulgar con la muñeca neutra de manera que la transferencia le permita el
efecto de producir la pinza entre el pulgar y el dedo medio.
Luego del tratamiento quirúrgico se aplicará un yeso antebraquiopalmodigital hasta las interfalángicas
proximales, el antebrazo en posición neutra, la muñeca en extensión de 50°, los dedos en posición de
reposo y 20° de flexión en la articulación metacarpofalángica. Pasadas dos semanas se retiren la
inmovilización, se extraen las suturas y se aplica la férula.

PARÁLISIS OBSTÉTRICA:
La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una entidad caracterizada por una paresia o parálisis de los
músculos inervados por las raíces nerviosas originadas en el plexo braquial. Lo habitual es que la PBO se
asocia a partos cefálicos dificultosos en los que existe una tracción y compresión del plexo braquial durante
las maniobras de liberación del hombro anterior. También se la describe en cesáreas y partos pelvianos.
Los factores de riesgo perinatal predisponentes, son el alto peso para la edad gestacional (más de 4000 g
o macrosómicos), madres multíparas, el trabajo de parto prolongado o dificultoso, un parto instrumentado
(fórceps) y un parto en podálica. La distocia de hombros significa una falla en la salida de los hombros del
bebé, luego de la salida de la cabeza, con maniobras habituales (cantidad usual de presión) en la
presentación cefálica, por lo que requiere tracción y maniobras específicas para desimpactar la cintura
escapular. A su vez, la distocia puede causar otras afecciones al neonato (muerte, apoplejías, fracturas) y a
la madre (hemorragias postparto, laceraciones, desgarros de tercer grado, atonía uterina, infecciones).
afectan mayoritariamente a las raíces altas C5-C6 y producen una limitación de la abducción y rotación
externa (RE) del hombro.
La deformidad característica del hombro es en rotación interna y aducción. Este concepto dependerá del
grado de esfuerzo y el sentido de urgencia que exista en ese momento, dependiendo de cada caso en
particular; y de la objetividad-juicio del obstetra a cargo. Es un hecho infrecuente, no anticipable e
impredecible, que muchas veces no se asume ni se informa. En la mayoría de los pacientes, la
recuperación es espontánea. A pesar de esto, son pocos los casos que evolucionan sin dejar secuelas.

Las lesiones pueden afectar:

● El plexo braquial superior (C5 a C7): afecta a los músculos alrededor del hombro y el codo
● El plexo inferior (C8 a T1): afecta principalmente a los músculos del antebrazo y de la mano
● Todo el plexo braquial: afecta a toda la extremidad superior y a menudo a las fibras simpáticas de T1

Tipos posibles de lesiones nerviosas:

> Superior (Erb-Duchenne):

● Son las más frecuentes.
● Se da en ramas superiores del plexo, C5 y C6 existiendo casos que incluyen la C7. o Aparece como
consecuencia de partos de niños que vienen de cabeza y poseen más de 4 kg de peso, necesitando de
otros instrumentos como ventosas o fórceps para la extracción.
● El brazo se mantiene pegado al cuerpo y rotado hacia adentro, debido a la debilidad de los músculos
que realizan los movimientos contrarios, el codo extendido y el antebrazo también rotado hacia adentro
(pronación).
● Por esta razón no puede realizar los movimientos de elevación lateral del brazo (abducción), doblar el
codo (flexión de codo) ni girar la mano hacia arriba (supinación).
● Debido a la contractura muscular entre escápula y húmero, al bebé le será difícil realizar flexión de
hombro y compensará este movimiento con extensiones de tronco.
● No quedan comprometidos los músculos de la mano por lo que se conservará su movilidad, logrará
cerrarla fácilmente, pero debemos tener en cuenta que puede presentar disminución de tono y
sensibilidad.

> Inferior (Dejerine-Klumpke):

● Menos frecuentes. Se producen cuando el niño viene de nalgas por lo que las extremidades
superiores se colocan en hiperabducción.
● En la actualidad, para evitar dicha lesión, se practican otras técnicas como la cesárea
● Suelen ser niños de menos de 3 kg.
● Se ven comprometidos los músculos flexores de muñeca y mano así como los intrínsecos de mano,
por lo que veremos una mano caída que no puede cerrarse por completo.

> Total:
● Todas las ramas del plexo están lesionadas.
● Observaremos a un niño con una parálisis absoluta:
● Brazo sin movilidad activa.
● Pérdida sensorial.
● Desaparición de los reflejos

Proceso de evolución natural de la lesión:

La recuperación depende de la gravedad de la lesión. En general, por encima del 90% se resuelven en
forma espontánea durante el primer año.
1) En su mayoría son transitorias. Los lactantes que recuperan la fuerza muscular parcial antigravitatoria
del tronco superior en los primeros 2 meses de vida, se recuperan entre el 1° y 2° año de vida por
completo.
2) Si los lactantes no recuperan la fuerza antigravitatoria del bíceps al tener 5 o 6 meses de vida, se deben
someter a reconstrucción microquirúrgica del plexo braquial.
3) Los lactantes con recuperación parcial de la fuerza antigravitatoria de C5 a C7 durante los 3 a 6 meses
de vida, tendrán ciertas limitaciones.
4) Los niños con recuperación incompleta desarrollan un hombro con rotación interna y aducción. Pueden
tener limitaciones funcionales para las actividades por encima del hombro, faciales y de la región occipital.
5) Deformidad en la articulación glenohumeral debido al desequilibrio muscular en el hombro por la débil
rotación externa y abducción.

Exploración clínica y estudios complementarios:

● Reflejo de Moro: el niño en decúbito dorsal se efectúa un golpe sobre la cuna y responde al estímulo
brusco e inesperado en forma simétrica. En casos de parálisis obstétrica el miembro afectado no se
mueve o lo hace de forma más limitada.
● Síndrome de Claude-Bernard-Horner: (enoftalmo, ptosis palpebral y miosis), que nos señala la
presencia de lesiones preganglionares en el simpático cervical (mal pronóstico).
● Tomar al niño de los tobillos: tomar al niño de los tobillos y elevarlo verticalmente, con la cabeza y
miembros superiores hacia abajo: el miembro afectado (hipotónico) resultará en una posición más
péndula que el sano.
● Maniobra del paracaidista: se toma al niño por los tobillos, cabeza abajo, se lo eleva y se efectúa un
descenso brusco de unos 50 cm. El niño abduce los miembros superiores. Del lado afectado el
miembro permanece péndulo (este reflejo aparece a partir del sexto mes de vida).
● Signo de la bufanda: se investiga rodeando alternativamente con uno u otro miembro superior el cuello
del niño: mientras en el miembro sano se produce cierta resistencia para llevarlo rodeando el cuello
(tono muscular normal), en el afectado se puede hacer con facilidad (hipo o atonía).

Estudios complementarios: Tienen como objetivo determinar el sitio anatómico de la lesión, conocer el
grado de severidad del daño, determinar las posibilidades de cirugía y establecer el pronóstico
● Radiografía simple de columna cervical, hombro, tórax y brazo.
● Mielografía cervical.
● Tomografía axial computada.
● Resonancia magnética nuclear. Estos dos últimos estudios son bastante específicos, pues ofrecen
información sobre el tipo de afección presente, delineando perfectamente los vasos sanguíneos y los
nervios.

Estudios neurofisiológicos: Dependen de la técnica empleada, el equipamiento y la habilidad de explorar,

se incluye.
● Velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva.
● Electromiografía.
● Potenciales evocado somatosensoriales.

Se debe realizar antes, durante y después de la operación quirúrgica, pues permite determinar:
1. El nivel funcional de la lesión.
2. El número de raíces lesionadas.
3. La severidad del daño.
4. Los signos de reinervación. No obstante, el criterio más importante continúa siendo la exploración
clínica.

Posibles tratamientos:
El tratamiento quirúrgico se divide en dos grandes subgrupos según el tipo de intervención: microcirugía,
cirugía directa o primaria o de reconstrucción del plexo

Criterios quirúrgicos:
- En caso de PBO totales: Si al mes de vida no aparece movimiento en el pulgar y el resto de los dedos de
la mano, las probabilidades de que esté indicada la cirugía primaria son muy altas. La decisión se tomará a
los tres meses de vida. Lo ideal es que si finalmente es necesaria una reconstrucción del plexo esta se
lleve a cabo lo más cerca posible de los tres primeros meses de vida del bebé.

- En caso de PBO superior: está indicada sólo en el caso de que a los tres meses de edad no se observe la
presencia de una buena función del músculo bíceps (Flexor del codo). Lo que se busca es el movimiento
de la mano a la boca con el bebé sentado y sin ayuda externa (ni de los papás ni de la fuerza de la
gravedad). (La función de los Rotadores Externos y Abductores de hombro también es tomada en cuenta,
pero en un segundo término). Este es un criterio estadístico que indica que la no existencia de un buen
bíceps a esta edad es un signo de que el potencial de recuperación espontánea será muy pobre. (Es decir,
que sin cirugía ese brazo no se recuperará convenientemente en un alto porcentaje de los casos). La edad
idónea para realizar la intervención primaria en las PBO superiores se sitúa entre los tres y los seis meses.
Dentro de la cirugía Primaria encontramos distintas técnicas quirúrgicas para reconstruir el Plexo Braquial:

* Neurolisis: Consiste en remover la fibrosis cicatricial (tejido fibroso) que se haya podido producir en los
nervios dañados para que mejore la conducción de la señal nerviosa. En general es una técnica que se
realiza como paso previo para otra actuación (Sería como «limpiar» la raíz nerviosa).

* Injerto nervioso: Es la técnica que se realiza cuando nos encontramos ante una rotura de las raíces
nerviosas. Se limpian los dos extremos de la raíz dañada y a continuación se interpone entre ellos un
injerto de otro nervio sensitivo sano, que puede ser extirpado de una o ambas piernas del bebé (nervio
sural), del brazo o de la zona intercostal. Se une con cola biológica y se inmoviliza al bebé con una
escayola o férula que abarca la cabeza, el tórax y el brazo lesionado en posición de cabestrillo, o bien, con
vendaje, vendaje Velpeau. La inmovilización suele durar unas tres o cuatro semanas, dependiendo del
criterio del cirujano.

*Transferencia nerviosa o neurotización: Esta es la técnica de elección en caso de raíces nerviosas

arrancadas desde la médula (avulsión). Se separa de su territorio de inervación normal a un nervio donante
vecino (es decir se desvía) y se conecta con el cabo distal del nervio lesionado.

Supone una oportunidad para devolverle la función a un solo grupo muscular (Ej., flexores de codo o
rotadores externos de hombro) por lo que en una misma intervención se suelen realizar varias a la vez.
Las neurotizaciones pueden ser intraplexuales (cuando el nervio donante proviene del propio plexo, por
ejemplo, Nervio Cubital o parte del Nervio Mediano) o extraplexuales (el Nervio Accesorio Espinal (par
craneal XI), Nervio Frénico, los Nervios Intercostales, ramas motoras del plexo cervical, Nervio Hipogloso e
incluso C7 contralateral)

Después de una neurotización el cerebro del bebé debe aprender que para mover determinados músculos
tiene que hacerlo mandando la señal a través de estas vías nuevas. Dentro del grupo de las
neurotizaciones tenemos que hacer una mención aparte a las “Neurotizaciones de refuerzo”. Esta
intervención se lleva a cabo en niños cuya evolución está siendo muy favorable pero en los que se
sospecha que la recuperación de la rotación externa del hombro o la flexión del codo puedan verse frenada
en un determinado momento. Se lleva a cabo para “asegurarse la recuperación de esos movimientos
sospechosos”. La inmovilización postoperatoria consiste en un vendaje o yeso que no suele incluir la
cabeza del bebé (depende del cirujano que realice la intervención). Su duración es de aproximadamente
tres o cuatro semanas y la evolución postoperatoria es bastante más rápida que en el resto de cirugías
primarias ya que se lleva a cabo en pacientes con un nivel de lesión “menor”.

Cirugía paliativa:
Engloba el conjunto de técnicas quirúrgicas cuyo fin es actuar sobre las partes blandas (músculos,
ligamentos, tendones etc.) y óseas del brazo afectado de forma que consigan sustituir las funciones
perdidas a causa de la PBO.
Generalmente se comienzan a realizar alrededor de los dos, tres años de vida. Su realización dependerá
de cada caso concreto y de la aparición o no de secuelas a medida que el niño vaya creciendo. Es
importante destacar que la cirugía primaria y las paliativas no son excluyentes. El hecho de necesitar o no
la cirugía primaria no es definitiva para que sea posteriormente necesaria una cirugía paliativa.

Estas técnicas quirúrgicas tratan de alcanzar los siguientes objetivos:

● Restablecer el equilibrio muscular
● Liberar contracturas
● Eliminar deformidades

Para ello emplean diversas técnicas como Transferencias Musculares, Tenodesis, Osteotomías y
Artrodesis. Una de las cirugías paliativas más frecuentes es la que trata de mejorar la movilidad en rotación
externa del hombro. Generalmente consiste en una transferencia de los músculos dorsal ancho y redondo
mayor al manguito de los rotadores (es decir, se desinsertan estos músculos de su lugar natural y se
insertan en otro lugar para que al contraerse ayuden a la rotación externa y abducción del hombro). En
otros casos, para conseguir este mismo objetivo se realiza una osteotomía rotacional del húmero. En el
mismo momento se realiza el tratamiento de la displasia glenohumeral. Cuando la glena (cavidad
glenoidea) es plana, se realiza Osteotomía de la misma para corregir la luxación posterior del hombro y
obtener la estabilidad articular, que es la base del buen funcionamiento de las palancas musculares y el
rebalance funcional global del hombro. En las consultas tardías, con el hombro bloqueado en rotación
interna y luxación posterior, se realiza la osteotomía desrotadora del húmero para mejorar la función y
calidad de vida.

PIE PLANO VALGO:

Deformaciones morfológicas de los pies:
•Pie zambo: Es una deformidad congénita compleja que tiene como componentes de pie equino, varo,
aducto y rotación interna. Los huesos del tarso están hipoplásico, es decir, el desarrollo incompleto o
detenido de un tejido, en este caso el tejido óseo, además de que los tendones también se encuentran
afectados, generando una deformidad del pie tal que hace imposible su apoyo normal en una superficie y
por supuesto, imposible la marcha. El pie zambo presenta las siguientes deformidades.
● -Equino: Se debe a una combinación de una flexión plantar del astrágalo, contractura de la cápsula
posterior del tobillo y acortamiento del tríceps.
● -Varo: Alineación paralela en el plano frontal del astrágalo y el calcáneo, la contractura de la cápsula
medial a la articulación subastragalina, y la contractura del músculo tibial posterior.
● -Aducto y en rotación interna: Desviación medial del cuello del astrágalo, el desplazamiento medial de
la articulación astrágaloescafoidea y aducto del metatarso. La rotación tibial es normal.

•Pie cavo: Se caracteriza por un incremento en la altura del arco longitudinal plantar y a menudo está
asociado con dedos en garra y varo del talón. Puede ser fisiológico o patológico, relacionado a causas de
origen neurológico. Cuando uno se pone de pie o al caminar, debido a este arco alto, se deposita una
excesiva cantidad de peso en la parte delantera de la planta del pie y en el talón.

•Pie plano: Es un pie en el que existe un área de contacto plantar grande, producto de una disminución de la
altura del arco longitudinal plantar.
Pie plano valgo es el término médico que se refiere a un pie anormal debido a que tiene un arco
aplanado, un tobillo curvado hacia adentro, y un talón curvado hacia afuera desde la parte inferior del
tobillo. Es por lo tanto, una desviación lateral del talón y puede surgir asociada al pie plano. El arco plantar
disminuye y la carga se desplaza hacia la zona media del pie.
distinguimos cuatro grados de pie plano:

Características del pie plano valgo. Origen y evaluaciones:

Pie plano grado I: Es una condición límite entre normal y el pie plano, lo que debe ser objeto de vigilancia.
Se trata de un pie que es normal en reposo pero que al recibir el peso del cuerpo produce un moderado
aplanamiento del arco longitudinal con un discreto componente de valgo de retropié.
Pie plano de segundo grado y pie plano cavo-valgo: tanto el borde interno del pie como el externo contactan
con el suelo; por el contrario la zona central de la bóveda permanece alejada del suelo. Se trata de un pie
plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la bóveda plantar y un valgo de retropié claramente por
encima de los valores que hay que esperar como normales para la primera edad del paciente.
Pie plano de tercer grado: apoya toda la bóveda plantar. Al hacerse más intenso el pie plano, la parte
anterior del pie soporta una sobrecarga en la primera cuña y en el primer metatarso que, como
consecuencia se desvía hacia lateral en valgo.
Pie plano de cuarto grado:. Por último, el cuarto grado es la condición más grave del pie plano, con una
evidente lesión en la articulación astrágalo-escafoidea.

Tratamientos de educación postural. Orígenes y Fundamentos:

-RPG es Reeducación Postural Global, un método de terapia manual aplicado por
Kinesiólogos-Fisioterapeutas. Consiste en una forma innovadora de evaluación, diagnóstico y tratamiento de
las patologías que afectan al sistema Neuro-Músculo-Esquelético (NME). Pudiendo aplicarse a dos grandes
objetivos: alteraciones posturales y cuadros dolorosos. Los objetivos generales son recuperar la flexibilidad
muscular, modificar el estado de retracción del sistema miofascial, liberar las articulaciones bloqueadas,
eliminar el dolor y restablecer la función, logrando que cada persona recupere su calidad de vida.
-El Rolfing es un método de terapia manual que a través de manipulaciones profundas del tejido conectivo y
la reeducación del movimiento, busca recuperar el equilibrio natural del cuerpo, teniendo en cuenta la fuerza
que ejerce la gravedad sobre nosotros. Todo ello se observa en una mejora de la postura y el aspecto físico,
alivio de tensiones y dolores, aumento de la estabilidad, la flexibilidad y el bienestar corporal global.Se
realiza en un ciclo de 10 sesiones, en las que el Rolfer (terapeuta de Rolfing) manipula la fascia (tejido
conectivo) por medio de presiones ejercidas directamente sobre el cuerpo de la persona, eliminando así las
restricciones de este tejido y reorganizando la estructura corporal para obtener una mayor eficacia en su
funcionamiento.

ESCOLIOSIS ANTIÁLGICA AÑADIDA:

Deformaciones morfológicas de la columna vertebral:
Cifosis: Puede ser adquirida o congénita. La adquirida no aparece en el momento del nacimiento y progresa
lentamente. La cifosis congénita más grave, suele medir 80 grados o mas al nacer. Es rígida y progresa
rápidamente desde la infancia. La progresión de la cifosis puede producir complicaciones respiratorias por
incompetencia de los músculos inspiratorios.
Hiperlordosis: es el aumento o incremento en la curvatura de la columna vertebral, según sea la zona puede
ser cervical, dorsal o lumbar.

Hiperlordosis cervical: Se trata de una extensión de la columna cervical en todos sus niveles, desde C1 a
C7. Por lo que morfológicamente el paciente presenta una extensión de la cabeza, con la mirada ascendida
y un aumento de la lordosis cervical.

Hiperlordosis lumbar: se caracteriza por un aumento de la lordosis lumbar. Morfológicamente el paciente

presenta una región lumbar ahuecada, debe diferenciarse de una hipertrofia de la masa común, que puede
conducir a un error de interpretación. Los responsables son músculos anteriores; posas y pilares del
diafragma, y músculos posteriores, los espinales lumbares.

Escoliosis:
Consiste en una curvatura lateral de la columna vertebral. En la mayoría de los pacientes que sufren de
escoliosis la causa del proceso es desconocida, por la cual recibe el nombre de escoliosis idiopática.
Pueden estar incluidos factores genéticos, como también factores hormonales y metabólicos, los cuales
provocan una asimetría del tronco y de la parte superior del cuerpo. La escoliosis se hace más evidente al
inicio de la adolescencia debido a que en esta etapa de la vida las curvaturas son más pronunciadas en
sentido lateral y rotatorio, y los hombros y las caderas se hallan también más nivelados.
La escoliosis es una desviación tridimensional de la columna en los planos:

1. Frontal: desviación lateral.

2. Horizontal: rotación vertebral.

3. Sagital: Aumento o disminución de las curvas fisiológicas.

Pueden ser estructurales y no estructurales:

Escoliosis estructuradas: Es una deformidad rígida, que presenta deformidades en los discos, vértebras y
costillas. A su vez se observa una desviación lateral y una rotación axial, que pueden ser leves o severas
dependiendo del grado de rotación.
Idiopática: en el 80 % de los casos poseen un origen desconocido. Suelen darse más frecuentemente en
mujeres que en varones. Puede ser: Infantil: 0-3 años. Juvenil: 3-10 años. Adolescente: 10 años en
adelante.

-Neuromusculares: están asociados a enfermedades neurológicas o musculo-esqueléticas. Por ejemplo:

espina bífida, parálisis cerebral, poliomielitis.

-Congénitas: debido a anomalías congénitas de la columna vertebral, como resultado de alteraciones

ocurridas en el periodo embrionario. Tales como defectos de la formación o de la segmentación.

No estructurales: se observa una curva lateral flexible, desaparece durante los movimientos de inclinación
lateral de tronco. Y no se acompaña de rotación de los cuerpos vertebrales.

Maniobra exploratoria: test de adams

Consistente en hacerle flexionar el tronco hacia delante y observar el contorno del tronco desde detrás del
paciente. Si en dicha posición la deformidad desaparece o muestra el perfil simétrico es que se trata de una
curva no estructural. Por el contrario las curvas estructurales muestran una notable prominencia del
hemitórax correspondiente a la convexidad.

Escoliosis antiálgica añadida:

La escoliosis antiálgica añadida, también llamada escoliosis postural o funcional, es la inclinación lateral de
la columna vertebral, sin rotación de las apófisis espinosas hacia la concavidad, por la contractura de los
músculos vertebrales, teniendo como fin aliviar un dolor.
Cuando la columna vertebral pone en funcionamiento los mecanismos de adaptación y defensa para
preservar su función y mantener su posición erguida. Las curvas aparecen para adaptarse a ese fin. Las
escoliosis antialgicas, a menudo llamadas falsas escoliosis se deben a la organización de estos
mecanismos automáticos de defensa con el objetivo de evitar el dolor. Que suelen ser de origen lumbar o
sacroiliaco.

Corsé Milwaukee:

● Prototipo: autocorrección.
● Debe llevarse de día y de noche.
● Indicaciones: curvas de mediana intensidad (20-40º) en adolescentes a nivel torácico, TL o doble
mayor.

Corsé Boston;

● Ortesis toraco-lumbo-sacra
● Cifosis, hiperlordosis o estabilización postoperatoria raquídea

Corsé Cheneau:

● Es una ortesis toraco-lumbo-sacra de polietileno y compuesta por 46 zonas con distintas funciones.
● Pretende el mantenimiento y/o corrección de la escoliosis de una forma dinámica y activa.
● El paciente puede realizar ejercicios correctores a través de la respiración.

Corsé Charleston;

● Corsé de inclinación lateral, es nocturno.

● Se utiliza en curvas con un ápex entre T5 y L3.
● En pacientes cerca de madurez ósea que sus curvas muestran progresión.
● Pacientes que han rechazado otros tipos de corsé.
● Pacientes en espera del momento de la intervención quirurjica.

Corsé de Wilmington:

● Es una ortesis toraco-lumbo-sacra moldeada a medida que presenta superficies moldeadas que
presionan y corrigen la curva

Cirugía:
Fusión vertebral in situ: Este tipo de operación es una de las más comunes y usadas para tratar la
escoliosis. La fusión se realiza utilizando un injerto óseo, el cual puede ser a través de un donante mediante
un banco de huesos o a través del mismo cuerpo, usando un hueso autólogo tomado de la cadera del
paciente.
La finalidad de esta fusión ósea es formar una masa de unión sólida en las vértebras afectadas, haciendo
que estas se vuelvan rígidas y se detenga la curvatura de la columna.
Esta fusión vertebral normalmente va acompañada de la colocación de una instrumentación, que consiste
en barras metálicas sujetas con ganchos y tornillos para sostener a las vértebras. Estos implantes ayudan a
mantener la columna en una posición y ángulo correcto.

Cirugía sin fusión: La cirugía sin fusión está indicada para pacientes de corta edad, consiste en implantes
de titanio en la caja torácica con la finalidad de expandir la cavidad y enderezar la columna mientras el
paciente crece

GENU VALGUM:
La articulación de la rodilla puede verse afectada por diferentes patologías que pueden clasificarse teniendo
en cuenta dos parámetros:

-Etiología: según la patología de la rodilla puede ser congénita, degenerativa, endócrino-metabólicas,

infecciosas, traumática, tumoral.
-Localización: según los elementos afectados puede ser de la sinovial, de las serosas,
cápsulo-ligamentarias, meniscal, cartilaginosa y de la rótula y aparato extensor.
Es una deformidad de los miembros inferiores, caracterizada porque el muslo y la pierna se encuentran
desviados en el plano frontal, formando un ángulo abierto hacia afuera en el eje diafisario tibiofemoral. Esta
desviación es patológica cuando es mayor a 170 grados, acompañada de una separación intermaleolar
superior a 6 cm.
Las rodillas al acercarse aumenta el espacio entre los tobillos, se la llama deformidad en X. Puede ser
fisiológico o secundario (asociado a patologías)

Evaluaciones:
Ángulo Fémoro Tibial (ángulo formado por el eje de la tibia y el eje del fémur
Distancia Intermaleolar (DIM) interna. Es tomada con el paciente de pie, conectando las rodillas, pero sin
forzar y los dos pies situados en paralelo, es medida en cm. Pierde valor por no ser tan objetiva.

Tratamientos ortopédicos:
Rodillera rótula abierta con articulaciones policéntricas: proporciona mayor elasticidad transversal a la vez
que ejerce la compresión necesaria en cada zona, fijación sobre la piel, y estabilidad durante el movimiento.
Contiene una almohadilla en forma de anillo que dirige el control de la rótula y que, a modo de topes, evita o
reduce los desplazamientos de ésta, en el sentido lateral superior o inferior..
Ortesis con Función correctora de rodilla: corrige el espacio articular lateral o medial mediante el principio
de tres puntos aliviando el dolor al reducir la carga en el lado afectado de la articulación. Evita además, que
se incremente la irritación capsular/sinovitis.
Intervenciones quirúrgicas:
Osteotomía: entre las soluciones para las rodillas valgas, se encuentra la osteotomía proximal (alta) de la
tibia, que sirve para realinear la rodilla, aumentando su fuerza. El cirujano extrae una cuña de la parte
lateral de la tibia. La osteotomía en cuña se realiza con placas de fijación resistentes. El médico corta la
tibia, realinea la rodilla y llena el vacío con un injerto autólogo (cresta ilíaca) o sintético (hidroxiapatita).
Esta técnica preserva la anatomía proximal de la tibia y el tejido óseo. Esto permite una intervención futura
de prótesis de rodilla y una corrección de la articulación más precisa. Además, evita la lesión del nervio
peroneo y de la articulación femurorotuliana.
Meniscectomía parcial: se trata de una técnica para extirpar el menisco ante una rotura.
Sutura meniscal: técnica que conserva el menisco íntegro y tiene mejor resultados a largo plazo. Por ello
será siempre la primera opción a valorar. Consiste en la fijación estable de la zona periférica del menisco a
la cápsula articular. Debe realizarse en la práctica totalidad de las reparaciones meniscales y naturalmente
es imprescindible en todos los casos de rotura inestable meniscal ya que la propia hipermovilidad de la
rotura impediría su cicatrización.

Reeducación postural (Mezieres):

Técnica de fisioterapia creada y elaborada desde 1947 por Françoise Mézières. Concebida para ser
realizada de forma individual, trata al paciente bajo una perspectiva global, mediante un trabajo postural
basado en ejercicios de estiramientos activos globales y percepción corporal, Mézières reequilibra las
diferentes cadenas musculares y articulares mejorando la postura y aliviando el dolor.

RPG: Reeducación Postural Global, un método de terapia manual aplicado por

Kinesiólogos-Fisioterapeutas. Consiste en una forma innovadora de evaluación, diagnóstico y tratamiento
de las patologías que afectan al sistema Neuro-Músculo-Esquelético (NME). Pudiendo aplicarse a dos
grandes objetivos: alteraciones posturales y cuadros dolorosos.
Los objetivos generales son recuperar la flexibilidad muscular, modificar el estado de retracción del sistema
miofascial, liberar las articulaciones bloqueadas, eliminar el dolor y reestablecer la función, logrando que
cada persona recupere su calidad de vida
El Método se encuentra basado sobre tres principios esenciales: la Individualidad (cada paciente es único),
la Causalidad (encontrar la causa de la sintomatología para erradicarla) y la Globalidad (la interrelación
funcional del sistema músculo esquelético; un problema en cualquier parte del sistema afecta al conjunto).
Parte de la individualidad de cada persona para diseñar un tratamiento global que, a raíz de los síntomas
que presenta, busca y resuelva las causas que los han provocado.
Nuestro cuerpo funciona como una unidad, cada vez que movemos un músculo necesitamos la contracción
de otros grupos musculares para dar estabilidad al resto de nuestro cuerpo. Ésta es la clave de la
reeducación postural global, tratar nuestro sistema muscular por cadenas musculares y no por músculos y
articulaciones aisladas.
La técnica de Reeducación Postural Global consiste en la aplicación de posturas dinámicas de
estiramientos globales que de forma suave, progresiva y activa, devolverán la correcta movilidad y posición
a cada parte de nuestro cuerpo, y por tanto, nos permitirá mejorar nuestra postura y nuestros hábitos
posturales diarios. Otro de los objetivos principales de la RPG, es devolver el espacio articular normal por
medio del estiramiento suave y progresivo, descomprimiendo la articulación, ya que nuestras articulaciones
tienden a la compresión por la propia acción muscular y la fuerza de la gravedad

Educación postural activa (Sandra Porro):

La educación postural activa es un método de tratamiento que intenta proveer las herramientas necesarias
para que cada persona, mediante la auto- observación del funcionamiento corporal, encuentre por sí misma
la fluidez que su cuerpo ha perdido.
El objetivo de la educación postural se basa en dos pilares:
- Acompañar a la persona en el re- descubrimiento de su cuerpo, la toma de conciencia de la existencia de
zonas de dolor que conducen a los vicios naturales o vicios de función.
- Actuar sobre el sistema músculo esquelético, a través de autoposturas de elongación de las diferentes
cadenas musculares estáticas, que son las que al estar acortadas, actúan como frenos en las
articulaciones.

AMPUTACIÓN:
Las amputaciones traumáticas corresponden a la amputación que se produce como consecuencia de un
traumatismo. Puede ser completa, con separación total del segmento amputado, o parcial, donde el
segmento amputado queda conectado a través de alguna conexión de tejido a la extremidad. En muchas
ocasiones se puede intentar reimplantar el segmento amputado, cuando ambos extremos de la extremidad
lesionada han sido tratados adecuadamente. Sin embargo, en otras ocasiones la contaminación y graves
lesiones tisulares tanto de la zona del muñón como del segmento amputado desaconsejan la
reimplantación.
Suelen denominarse amputaciones primarias cuando la amputación del miembro se produce a
consecuencia del mismo trauma o de forma quirúrgica por las lesiones ocasionadas por éste el mismo día
de la lesión. En caso de que se intente conservar el miembro y la viabilidad del mismo no sea favorable,
puede producirse con posterioridad una amputación del mismo, considerándose en este caso amputación
secundaria.

Consideraciones y principios para la amputación:

● Determinación del nivel de la amputación
● Calcular el nivel de amputación requiere de una comprensión del conflicto entre la mejoría de la
funciones, Cuanto más distal sea la amputación hay disminución de las complicaciones y cuántos más
proximal sea hay más complicaciones.
● Aspectos técnicos: es importante prestar especial atención a la manipulación cuidadosa de las partes
blandas para crear un muñón funcional.

Colgajos cutáneos y musculares: los colgajos deben ser gruesos, debe evitarse la disección innecesaria
para prevenir una mayor desvascularización de un tejido afectado. cerrar el borde del muñón con una
cobertura fuerte es de extrema importancia. Los tejidos redundantes de los músculos se suelen seccionar al
menos 5 cm por debajo de la sección del hueso prevista, se pueden estabilizar mediante miodesis
(suturando el músculo o el tendón al hueso) o mediante mioplastia suturando el músculo al periostio o a la
fantasía de la musculatura opuesta.

Nervios: siempre que se secciona un nervio se produce un neuroma que se vuelve doloroso. La mayoría de
los cirujanos coinciden en que se deben aislar los nervios traccionar de ellos en sentido distal hasta la herida
y cortarlo de forma limpia con un bisturí de forma que se retraigan hasta un punto por encima de la
recepción.

El colgajo cutáneo volar debe ser suficientemente largo para cubrir la superficie volar y la punta del muñón y
para unirse sin tensión al colgajo dorsal. los extremos de los nervios digitales se deben disecar
cuidadosamente respecto al colgajo volar y extirparse por lo menos hasta un punto 6 mm proximal de su
extremo; durante esta extirpación la atención sobre los nervios no debe romper los axones en partes más
proximales puesto que esto podría causar molestias después, los neuromas de los extremos de los nervios.
Son inevitables,pero sólo se debe permitir que se desarrollen en áreas almohadilladas dónde es menos
probable que se produzca dolor.
-Amputaciones de un solo dedo: dedo índice
Cuando se amputa el dedo índice por su articulación interfalángica proximal o a un nivel más proximal, el
muñón restante resulta inútil y puede dificultar la función de pinza entre el pulgar y el dedo medio. Por tanto,
en la mayoría de los casos, cuando se ha producido una amputación primaria a dicho nivel, cualquier
amputación secundaria se hará a través de la base del segundo metacarpiano.
-Amputaciones del pulgar en la amputación parcial del pulgar:
Al contrario de lo que sucede con la amputación única de un dedo largo no se debe considerar la re
amputación a un nivel más proximal para obtener el cierre, puesto que El pulgar no se debe acortar nunca
.Por tanto la herida se cierra primariamente mediante un injerto un colgajo, pediculado de avance o un
colgajo local a distancia. En aquellos casos en que resulte necesario un colgajo, es preferible tomarlo del
dorso de la mano o de los dedos índice o medio. El colgajo de una de estas áreas proporciona una
almohadilla Palmar estable, aunque no recupera la sensibilidad normal.

Tratamiento quirúrgico de cierre primario de amputación:

Proceso de cicatrización de la piel:
La cicatrización de heridas en piel es un proceso de alta complejidad orientado a recuperar la integridad del
tejido, permitiendo su regeneración y restaurando sus funciones. La cicatrización es un proceso biológico
encaminado a la reparación correcta de las heridas, por medio de reacciones e interacciones celulares, cuya
proliferación y diferenciación está mediada por citoquinas, liberadas al medio extracelular.

1. Fase inflamatoria. Entre el primer y segundo día. Se caracteriza por una respuesta vascular y otra celular,
manifestadas por vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, formándose una costra que sella la
herida. La sangre comenzará a coagularse al cabo de unos cuantos minutos y detendrá la hemorragia. Los
coágulos de sangre se secan y forman una costra, lo cual protege de microorganismos al tejido que está por
debajo. Además, inicia la aparición de leucocitos que comienzan a limpiar la zona de desechos, tanto tejidos
muertos y contaminantes como bacterias.

2. Fase de fibroplasia (o de migración/ proliferación). Entre el tercer y decimocuarto día. En este período los
fibroblastos, las células principales de la dermis, encargadas de sintetizar el colágeno en la matriz extra
celular, migran hacia el tejido lesionado y producen colágeno, El colágeno es el componente más
importante que posee la dermis es una proteína cuya función es mantener unidas las diferentes estructuras
del organismo, otorga resistencia, flexibilidad y elasticidad a las diversas estructuras como huesos,
articulaciones, músculos, tendones. Luego se forma tejido conectivo fresco que rellena la brecha de la
herida y recibe el nombre de tejido de granulación. Pasos de la fibroplasia:
● Angiogénesis o neovascularización:. La función es generar nuevos vasos sanguíneos y alimentar con
oxígeno y nutrientes al tejido nuevo. Fibroplasia y formación de tejido granular la acumulación de
fibroblastos en la zona de la herida, para rellenar el hueco que ha dejado una herida que atraviesa la
membrana basal.
● Disposición de colágeno : secretar una cantidad importante de éste dos a tres días después de
producida la herida porque el mismo aumenta la resistencia de la herida.
● La epitelización: proliferación de los queratinocitos, las células principales de la epidermis, contienen un
proteína muy dura llamada queratina, la cual estimula el crecimiento de células epiteliales en la piel,
estos migran desde los bordes de la herida y los folículos pilosos para cerrar la herida
● Contracción: La contracción puede durar varias semanas y continúa aún después que la herida se ha
reepitelializado por completo. Si la contracción continúa por demasiado tiempo, puede producir
desfiguración y pérdida de función. La finalidad de la contracción es disminuir el tamaño de

3. Fase de maduración o reparación. Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización
completa (6 meses a un año). Además, hay aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a
90% de la fuerza original). Posteriormente, ocurre la remodelación del colágeno y la cicatriz pierde su
apariencia eritematosa ya que los vasos sanguíneos, que dejan de ser necesarios, son eliminados.

Proceso de desensibilización y resensibilización:

Uno de los objetivos principales de la amputación del miembro superior es el mantenimiento de la
sensibilidad útil. El pulgar reconstruido luego de una amputación debe tener como requisito que la
sensibilidad debe ser indolora y suficiente para reconocer los objetos sostenidos en la posición de pinza.
La desensibilización es una técnica que se le provee a pacientes que muestran una hipersensibilidad,
incomodidad o irritabilidad en respuesta a estímulos normalmente no nocivos. La desensibilizacion está
basada en la creencia de que la estimulación progresiva permite una tolerancia progresiva.

Técnicas del tratamiento:

Incluye cinco niveles. Los pacientes van avanzando al próximo nivel cuando demuestran tolerancia sin
signos de irritación a lo que se les da.
Nivel 1: incluye vibraciones administradas por un diapasón, y masaje.
Nivel 2: incluye vibración administrada por un masajeador a batería, masajes de fricción y presión táctil
constante administrada con la goma de un lápiz.
Nivel 3: incluye uso de vibrador eléctrico continua e identificación de texturas.
Nivel 4: el uso del vibrador eléctrico continúa y el paciente también trabaja sobre identificación de objetos.
Nivel 5: consiste en trabajo y actividades diarias, estas actividades deben ser diseñadas de acuerdo a los
intereses y ocupaciones del paciente.
El proceso de resensibilizacion o reeducación sensorial es “un método o combinación de técnicas que
ayudan al paciente con deterioro sensitivo a aprender a reinterpretar el perfil alterado de los impulsos
neuronales alcanzando su nivel consciente”. (Dellon, 1988).

Técnica de Dellon: consta de una fase temprana y de una fase tardía.

-Fase temprana: se empieza cuando hay respuesta al diapasón de 30 ciales por segundo o hay respuesta
positiva al tacto con movimiento. Se estimula con una goma de lápiz trazando una línea, el paciente con ojos
vendados, debe decir si siente, la dirección del estímulo y el lugar en donde se estimula. En esta primera
etapa se busca que el paciente perciba la sensación táctil, la dirección del movimiento y se corrigen los
errores de localización.
-Fase tardía: se inicia cuando hay sensación al diapasón de 256 ciales por segundo. Consiste en la
identificación de objetos, empezando con objetos grandes, con diferencias en tamaños, formas y texturas. El
paciente mira los objetos mientras los toca, luego cierra los ojos, se concentra, percibe y trata de identificar,
abre los ojos y confirma. Finalmente se entrena a reconocer objetos pequeños, diferentes en formas pero de
la misma textura. Cuando el paciente logra alcanzando una discriminación de dos untos con movimientos
menos a 7mm.

Proceso de reorganización cortical tras la amputación múltiple:

Uno de los objetivos principales de la amputación del miembro superior es el mantenimiento de la
sensibilidad útil. El pulgar reconstruido luego de una amputación debe tener como requisito que la
sensibilidad debe ser indolora y suficiente para reconocer los objetos sostenidos en la posición de pinza.
La desensibilizacion es una técnica que se le provee a pacientes que muestran una hipersensibilidad,
incomodidad o irritabilidad en respuesta a estímulos normalmente no nocivos. La desensibilizacion está
basada en la creencia de que la estimulación progresiva permite una tolerancia progresiva.
La desaferenciación nerviosa y la amputación producen cambios en la organización funcional del
homúnculo. Estos cambios plásticos a nivel cortical, se deben a la lesión del sistema motor periférico,
impidiendo que sea posible recibir retroalimentación (visual o propioceptiva) que verifiquen la ejecución del
movimiento en el segmento amputado. Se crea una situación de incongruencia puesto que existen
eferencias que confirman la existencia del miembro y sin embargo las aferencias sensitivas tales como la
vista, la propiocepción y exterocepción demuestran que dicho miembro no existe. Esta incongruencia, junto
a la reorganización cortical genera una sensación dolorosa o DMF.
En lugar de suprimirse las áreas donde está representado corticalmente el miembro amputado, éstas se
trasladan, lo que da lugar a una interpretación equívoca de la información.
Luego de varios estudios, los resultados confirmaron una mayor reorganización cortical en pacientes con
dolor del miembro fantasma que en pacientes sin dolor.
La estrecha asociación entre la reducción de las aferencias sensoriales, la eliminación del dolor y la
modificación de la reorganización cortical en un grupo de pacientes
amputados está de acuerdo con la idea de que los dolores en el miembro fantasma resultante de una
desaferentación son el producto del predominio de las aferencias nociceptivas sobre las no nociceptivas
(Montoya, 1998).

Aumenta:
● Grosor de los lóbulos temporal y parietal (en casos de amputación de la extremidad superior).
● Excitabilidad de las neuronas corticoespinales sobre la corteza motora primaria (M1).

Disminuye:
● Grosor de la corteza motora.
● Volumen de WM en el cuerpo calloso y en el tracto corticoespinal (mediante anisotropía fraccional).
● Volumen de GM en la corteza motora y somatosensorial.
● Grosor cortical (en casos de amputación de la extremidad superior).
● Actividad del GABA.

La terapia de espejo fue desarrollada por Ramachandran and Rogers en 1998 y consiste en mirar el reflejo
del miembro sano en un espejo, creando la ilusión de estar viendo el miembro amputado. Gracias a la
presencia de neuronas espejo que se activan en el cerebro al realizar una tarea, pensar en ella u observar a
alguien realizarla, cuando el paciente mira el espejo cree ver el miembro amputado y se activan las
correspondientes áreas corticales. Se crea un feedback visual que engaña al SNC, restableciendo la
conexión entre la experiencia visual, la intención de movimiento y la propiocepción de la parte amputada.

Injerto y Colgajo. Diferencias:

La definición de injerto corresponde al segmento de dermis y epidermis que es trasladado de un lugar a otro,
con el objetivo de cerrar heridas con aporte sanguíneo suficiente para formar tejido de granulación.
El colgajo es una unidad de piel y tejido subcutáneo que es transferido de un sitio donante a un sitio receptor
manteniendo flujo sanguíneo a través de un pedículo vascular.
La diferencia que siempre explicamos es que el colgajo está vascularizado y el injerto no, es decir, el colgajo
tiene su propio pedículo, con su vena y su arteria. El colgajo se nutre por sí mismo y el injerto se nutre o
recibe la vascularización en la zona que lo recibe.

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN:
Aponeurosis palmar:
Es una membrana conjuntiva que recubre los músculos y sirve para fijarlos a otras partes del cuerpo. Es
una lámina triangular de tejido fibroso, compuesta por fibras en sentido longitudinal (se originan en el
tendón del palmar mayor, cruzan sobre el ligamento palmar superficial transversal y se divide en 4 bandas
pretendinosas localizadas encima de los tendones flexores de cada dedo. Estas se dividen en capas sobre
las cuales va progresando la enfermedad y son las más involucradas en las contracturas. Las fibras
transversales se extienden desde la base del pulgar siguiendo el pliegue distal hacia el lado cubital.
Incluyen el ligamento natatorio que se extiende a través de la base de los dedos y se inserta en la piel
subyacente. Las fibras verticales son fibras cortas, superficiales y fuertes que conectan la fascia palmar a la
dermis y se insertan en las placas palmares de las articulaciones MCF.
Dupuytren:
La enfermedad de Dupuytren es idiopática, progresiva e irreversible, relacionada con la diabetes, incidencia
en epilépticos y tiene predisposición genética. Se presenta a los 70 años aproximadamente. Es una afección
de la mano, que se caracteriza por el desarrollo de un tejido nuevo en forma de nódulos, hoyuelos y
cuerdas. Este nuevo tejido sufre una evolución, a través de la contracción y la maduración, similar al tejido
de la cicatriz en el proceso de curación de una herida. A medida que la enfermedad se desarrolla, la
contractura en flexión origina una pérdida progresiva de la función de la mano.
Genera retracción que afecta la aponeurosis palmar, generando retracción de dedos. La fascia palmar se
engruesa, creciendo un tejido patológico fibroso y retraído alrededor de los nervios y vasos digitales. Las
estructuras de la aponeurisis palmar afectada son las fibras longitudinales, el ligamento de Gayson y el
ligamento natatorio.

Tipos de lesiones que cierran progresivamente la mano:

Nódulos: bultos palpables que se encuentran en la palma cerca del pliegue de flexión. Son engrosamientos
pequeños localizados en las bandas o ligamentos, en la base de los dedos meñique y pulgar. Suelen estar
adheridos a la piel y rara vez son dolorosos.
Cuerdas: el tejido se vuelve patológico. Son engrosamientos longitudinales que están adheridos a la piel.
Son contráctiles y por lo tanto suelen provocar un acortamiento progresivo del propio tejido, ocasionando
deformidad.
Hoyuelos: se identifican como zonas de hundimiento puntual de la piel que se localizan en el pliegue palmar
distal pero también se pueden encontrar en los dedos. Son consecuencia de la retracción de las fibras
longitudinales de la aponeurosis palmar.

Clasificación de tubiana:
Es una valoración clínica que propone una serie de estadios según el grado de deformidad. Además, divide
la mano precisando la ubicación, en 5 partes, cada una formada por el radio que comprende el dedo y la
zona palmar que le corresponde. Las deformidades se calculan según el déficit de extensión de cada una
de las articulaciones MCF, IFP e IFD de cada radio.
Para los dedos largos: Estadios 0: ausencia de lesión; estadio N: nódulo palmar o digital sin retracción;
Estadio I: total de retracciones de las tres articulaciones entre 1°y 45°; Estadío II: total de retracciones de
las tres articulaciones entre 45°y 90°; Estadío III: total de retracciones de las tres articulaciones entre 90°y
135°; Estadío IV: total de retracciones de las tres articulaciones superior a 135°.
Para el pulgar Tubiana recomienda una doble valoración: en relación con la primera comisura se distinguen
cinco estadios que corresponden a pérdidas de 15°del ángulo de separación formado por la intersección de
los ejes del primero y segundo metacarpianos en el plano sagital. Habitualmente este ángulo es superior a
45°. Los estadios son: Estadio 0: ausencia de lesión; Estadio N: nódulo sin retracción; Estadio I: ángulo de
separación entre 45°y 30°; Estadio II: ángulo de separación entre 30°y 15°; Estadio III: ángulo de
separación inferior a 15°.

Progresión clínica de la enfermedad:

Las bandas fibrosas y los nódulos subcutáneos se forman por fibroplasia o hipertrofia de fibras
preexistentes de la fascia palmar.
Los nódulos atraviesan 3 estadios. Estadio proliferativo: los nódulos formados por fibroblastos no alineados
por las fuerzas de tensión, aparecen en las inmediaciones del pliegue palmar distal sobre la articulación
MCF y distalmente sobre la articulación IFP. Se interrumpe el crecimiento de los nódulos y comienzan a
contraerse pasando al estadio involutivo: los fibroblastos se alinean según las fuerzas de tensión y se
produce un nuevo colágeno. La enfermedad
Se extiende a lo largo de la fascia y en los dedos, produciendo hipertrofia y aparición de cordones. En el
estadio residual los nódulos disminuyen el tamaño y hay presencia de contractura en flexión. Hay una
flexión progresiva de la articulación MCF e IFP.
Tratamiento quirúrgico:
Debe realizarse cuando la enfermedad esté madura, debe tenerse en cuenta el grado de las contracturas
articulares, la incapacidad que provocan las mismas, la presencia de enfermedad articular degenerativa. La
elección del procedimiento depende del grado de retracción, el estado de la piel palmar, la presencia o
ausencia de deformidades óseas, la edad, ocupación y estado del paciente. Métodos:
La Fasciotomía subcutánea consiste en la escisión de la aponeurosis para liberar la tensión de la cuerda.
Soluciona las contracturas de MCF, pero raramente de IFP. Soluciona el problema temporalmente, ya que
generalmente las lesiones reaparecen. Proporciona ventaja que altera menos la fisiología de la mano.
La Fasciectomía parcial consiste en extirpar sólo la fascia enferma, es decir el tejido maduro deformante en
su totalidad. Se suele indicar en casos en que se afectan uno o dos dedos del lado cubital.
La Fasciectomía total implica la extirpación total de la aponeurosis palmar con inclusión de la fascia sana,
los nódulos y bandas que se dirigen en los dedos. Se utiliza en casos con tendencia a recidivar.
En la Fasciectomía con injerto cutáneo se extirpan la piel y la fascia anormal subyacentes y se aplica un
injerto cutáneo de espesor parcial o total. Se utiliza en casos con tendencia a recidivar.
La amputación se indica si la deformidad es grave y no puede corregirse lo suficiente para obtener un dedo
útil (más de 90 de flexión). Para mejorar la función global de la mano y su higiene.

Equipamiento ortésico:
Se utiliza con el objetivo de mantener la extensión lograda en la operación contra la fuerza de oposición de
la herida durante el proceso de cicatrización. Esto se complementará con programa de ejercicios activos y
pasivos para prevenir rigidez y mantener la amplitud de movimiento. Se comienza a utilizar 3 días después
de la operación. Se coloca una férula estática por encima de los vendajes. Después de la semana 3 se
colocan férulas estáticas y dinámicas. Tipos de férulas:
- En la cara dorsal de la mano, proporcionando una leve flexión de la articulación MCF de 10 a 20, con
extensión de la articulación IFP y cuando la herida cicatriza, ir aumentando la extensión de la articulación.
MCF hasta posición neutra.
- En la cara palmar (valva palmo digital estática) mantiene las art. MCF e IF del 4 y 5 dedo en extensión,
impidiendo la flexión.
- Férula extensora de 3 puntos: ortesis en 8 con 3 puntos de fuerzas. Dos actúan hacia la flexión y 1 hacia la
extensión, estabilizándola.
- Guantelete de Orliman: inmoviliza los dedos al actuar sobre las articulaciones MCF e IF. Compuesto por un
fleje metálico maleable que se fija a la palma de la mano con un microgancho. Formado por férulas de
dedos independientes.

ARTRITIS REUMATOIDEA:
​→ ​Artritis: es la inflamación o el desgaste de una o más articulaciones, esta es la zona donde 2 huesos se
encuentran. Existen más de 100 tipos diferentes de artritis, la más frecuente es la artritis reumatoidea.

​→ ​Artritis reumatoidea: Es una enfermedad crónica, sistémica e inflamatoria de naturaleza autoinmunitaria

y de origen idiopático (desconocido). Generalmente compromete a múltiples articulaciones (afectando a la
membrana sinovial) pero no es una enfermedad exclusivamente articular, en ocasiones, tiene localizaciones
viscerales, (piel, corazón, pulmones y ojos) que acompañan a las articulares y pueden llegar a ser su
manifestación predominante.

Dentro de esta enfermedad se presenta la sinovitis: es el proceso inflamatorio de la membrana sinovial por
dentro, convirtiéndolo en un tejido hipertrófico con capacidad para destruir el hueso subyacente y producir
erosiones óseas que rompe el cartílago hialino produciendo dolor e inflamación externa. Suele presentarse
intraarticularmente, afectando diferentes articulaciones del cuerpo y causando daños en cartílagos, huesos,
tendones y ligamentos de las articulaciones.
Se dice que la AR es sistémica y autoinmune porque el blanco de los ataques autoinmunes es el tejido
conectivo, un tejido que cumple básicamente una función de sostén y que, por lo tanto, se encuentra
presente en prácticamente todas las estructuras orgánicas, incluidas las articulaciones. El sistema
inmunológico pierde la capacidad de “discernir” entre lo ajeno y lo propio al organismo, atacando así a las
articulaciones, órganos y sistemas del cuerpo. Algunos factores desencadenantes pueden ser: genéticos,
infecciosos u hormonales.
Epidemiología: la prevalencia de la artritis reumatoide definida es de 1% de la población, siendo más
predominante en mujeres que en varones. La prevalencia aumenta con la edad, y las diferencias sexuales
disminuyen en los adultos mayores. Suele iniciarse en el cuarto o quinto decenio de la vida.
Evolución: puede evolucionar de forma muy diversa. En la mayor parte de los casos, la AR evoluciona con
alternancia de brotes de exacerbación sintomática y períodos de relativa calma o de ausencia completa de
síntomas. En estudios sobre la evolución de la enfermedad, se comprobó que existen 3 formas de evolución
principales:
● Aguda: alrededor del 20% de los casos. La AR se presenta en forma de un único episodio de artritis que
puede durar desde unos días, hasta unos cuantos meses y se sigue de un período de remisión o
ausencia de síntomas de como mínimo un año de duración. Este patrón de evolución es el más
favorable.
● Cíclica: alrededor del 70% de los casos. La AR evoluciona alternándose períodos de exacerbación
sintomática, o brotes, que suelen durar unas semanas o meses, con períodos de relativa calma o
ausencia total de síntomas. Este patrón de evolución es menos favorable que el anterior, porque suele
acompañarse de un deterioro paulatino de la funcionalidad articular y de la calidad de vida.
● Progresiva: cerca del 10% de los casos. La AR evoluciona ininterrumpidamente de forma progresiva, es
decir, la inflamación articular se mantiene de forma continua. Este patrón de evolución es el que tiene un
peor pronóstico, ya que tiende a conducir a un pronto deterioro de la función articular y de la calidad de
vida.

Semiología Intraarticular:
Tumefacción: es provocada por la inflamación de la membrana sinovial. Suele advertirse a simple vista, ya
que provoca un incremento del diámetro o volumen de la articulación afectada.
Dolor: es un síntoma molesto y expresado en las personas con AR, causado por la inflamación. Suele
acentuarse cuando se mueve o se intenta mover la articulación afectada, pero también cuando se ejerce
una presión sobre ésta, como ocurre al tocarla o al apoyarla sobre una superficie dura (hipersensibilidad). El
dolor disminuye o desaparece en los períodos de calma y se intensifica durante las exacerbaciones
sintomáticas y en las fases avanzadas.
Rigidez matutina: consiste en una dificultad para mover la articulación afectada luego del reposo nocturno.
En general, persiste durante unas cuantas horas, con un mínimo de 30 minutos. A veces es leve, aunque en
otras ocasiones puede ser tan pronunciada que impida realizar cualquier tipo de movimiento con la parte del
cuerpo correspondiente.
Deformidad articular: es causada por la ruptura del cartílago hialino y el hueso subcondral. En consecuencia,
se pierde la alineación normal entre los huesos que conforman la articulación.
Inestabilidad: producida por la ruptura de las estructuras ligamentosas que contiene la articulación.
Otras: enrojecimiento y/o calentamiento de las articulaciones afectadas.

Semiología Extraarticular:
Son aquellas que afectan a estructuras u órganos que no forman parte de las articulaciones. No todas estas
manifestaciones se presentan en todas las personas con esta enfermedad.
Vasculitis: En la AR, la vasculitis afecta particularmente a los vasos sanguíneos más pequeños (arteriolas,
vénulas y capilares). Si su pared se inflama, tanto el diámetro del vaso sanguíneo como el flujo de sangre
que pasa por su interior se reducen. En consecuencia, también disminuye el aporte de nutrientes y oxígeno
que reciben los tejidos afectados y se incrementa el riesgo de que se formen coágulos.
Nódulos reumatoides: son bultos de consistencia firme y habitualmente indoloros que se forman debajo de
la piel. Están constituidos por tejido inflamatorio y cicatricial. Generalmente se desarrollan en las zonas de
mayor roce o fricción: la parte posterior de los codos, la superficie dorsal de los dedos de las manos, la
rodilla, la cara anterior de las piernas, la parte superior del pie y el tendón de Aquiles (parte posterior del
tobillo). Su evolución es muy variable e impredecible: pueden crecer progresivamente, desaparecer,
reaparecer o persistir de manera indefinida.

Afectaciones en órganos o tejidos:

● Corazón: suele presentarse la vasculitis. A su vez la manifestación cardíaca más frecuente es la
pericarditis, es decir la inflamación de la membrana que recubre el corazón.
● Pulmones: son los propios nódulos reumatoides y el derrame pleural. El derrame pleural suele ser poco
voluminoso. Sin embargo, la aparición de tos seca y de un dolor en el tórax que se acentúa con los
movimientos respiratorios puede indicar que el derrame ha adquirido un mayor volumen y que debe ser
tratado.
● Ojos: suelen presentar cierto grado de sequedad e irritación ocular, que a menudo se perciben como la
sensación de tener arenilla en los ojos. Se producen por la inflamación persistente y el endurecimiento y
atrofia de las glándulas lagrimales. En algunos casos graves y en fases avanzadas, puede desarrollarse
una escleritis, un trastorno de la esclerótica que provoca dolor en el ojo afectado, enrojecimiento y, a
veces, disminución de la agudeza visual.
● Sangre: la más frecuente es la anemia, una disminución de la concentración de hemoglobina, la
proteína que transporta el oxígeno en la sangre. Los síntomas característicos de la anemia, como
cansancio y debilidad muscular, se superponen a los que puede provocar la propia AR. Trombocitosis,
un aumento de la concentración de las plaquetas (elementos de la sangre que participan en la
coagulación). Es importante controlarla, ya que puede favorecer la formación de coágulos en el interior
de los vasos sanguíneos.
● Otros: infecciones repetidas, úlceras, y pigmentación oscura en la piel de las extremidades inferiores.

Estructuras Anatómicas Afectadas:

Sinovitis: inflamación de la membrana sinovial de una articulación, de una vaina tendinosa (tenosinovitis) o
de una bolsa serosa (bursitis). Suele presentarse con dolor espontáneo y a la presión, que aumenta con los
movimientos, y con tumefacción como consecuencia de la inflamación y la acumulación de líquido sinovial,
cuya secreción está aumentada.
Los tendones están recubiertos por una membrana sinovial cuando pasan por el interior de compartimentos
osteofibrosos (formado por nervios, músculos y vasos sanguíneos), con el fin de facilitarles su nutrición y
desplazamiento. En la mano existen 3 túneles osteofibrosos: el formado por el retináculo extensor y el cúbito
y el radio; el formado por el retináculo flexor y los huesos del carpo; y el formado por las falanges y la vaina
de los tendones flexores. El primero se ubica en el dorso de la mano, este se subdivide en 6
compartimentos (vainas sinoviales) que estabilizan los tendones extensores de la muñeca y de los dedos.
La inflamación de este recubrimiento sinovial ocasiona: dolor cada vez que la persona inicie el movimiento
mediante la contracción muscular voluntaria, y esta impotencia funcional producirá hipotrofía por desuso del
músculo afectado, lo cual a futuro puede generar adherencias tendinosas, pérdida de movilidad articular
activa, y luego rigidez.
A nivel de la muñeca, la sinovitis afecta a las articulaciones radiocarpiana y cúbitocarpiana, como también la
radiocubital distal. Junto a la tenosinovitis de los extensores es muy frecuente y fácil de diagnosticar debido
a su localización subcutánea. La piel dorsal de la muñeca y de la mano es fina y se desplaza fácilmente por
la tumefacción.
Este cuadro clínico puede provocar la ruptura tendinosa, esta suele ser la primera manifestación de la
enfermedad. Las rupturas tendinosas se producen en el interior de los compartimientos del retináculo
extensor, por esto la sinovitis además de generar la destrucción local, producirá una isquemia tendinosa por
colapso vascular (incapacidad del sistema circulatorio de aportar sangre oxigenada a los tejidos), como
consecuencia de un aumento de volumen en el interior de las paredes inextensibles de las vainas sinoviales.
La ruptura se da generalmente en los tendones extensores de los dedos anular y meñique, debido al roce
con la cabeza del cúbito, que se subluxa dorsalmente y por la sinovitis presente en la articulación
radiocubital distal.

Evolución del cuadro:

1. Las estructuras de la articulación de la muñeca se debilitan por las acciones mecánica (movimientos),
enzimática (tumefacción) e isquemiante del tejido sinovial intraarticular. Esto generará pérdida de
estabilidad articular, deformando las articulaciones.
A nivel de las articulaciones MCF se producirá una luxación palmar de las falanges proximales, esto se
da debido a la fuerza generada por los músculos interóseos, los lumbricales y ambos tendones flexores.
Por esto se pierde la estabilización de las articulaciones.
2. La sinovitis producirá una destrucción del cartílago hialino, que generará dolor, y una disminución en la
movilidad y una anquilosis fibrosa (pérdida de movimiento de las articulaciones como consecuencia de
la rigidez de los tejidos articulares).
3. Se verán los efectos sobre los tendones extensores

Deformidades de la A.R.:
Deformación en la muñeca: sinovitis de los ligamentos de la muñeca:
Es la articulación que se afecta con más frecuencia en la AR. La sinovitis va a debilitar el soporte
ligamentoso de la articulación radio-cubital distal. El ligamento escafolunar también es propenso a la ruptura,
produciendo una flexión del escafoides y una posición supinada de la mano con colapso de la columna
radial de huesos carpales (escafoides, trapecio y trapezoide). La elongación relativa de cúbito distal
favorece su luxación dorsal, erosión e impactación en carpo con anquilosis (imposibilidad del movimiento); el
carpo tiende finalmente a alinearse con la superficie radial produciendo una desviación radial de
metacarpos.

Deformación en ráfaga cubital: Sinovitis de la articulación MTCF del segundo al quinto dedo.
Hay factores importantes que determinan el proceso patológico de las deformidades de la muñeca en AR:

● La sinovitis de la muñeca, que se observa más dorsal que palmar, debido a la posición más superficial
de la membrana sinovial en el dorso.
● La expansión sinovial y formación de pannus causa erosión ósea. Estas erosiones generan bordes
óseos agudos que pueden producir roturas tendinosas, además la expansión sinovial causa:
○ Aflojamiento de los ligamentos el LLE se haga más largo que el LLI
○ Subluxación los tendones extensores en el espacio intermetacarpiano, que ocasionan supinación
de la muñeca y la traslación cubital.
● Una inestabilidad dorsal o volar del carpo se puede desarrollar conduciendo a un colapso del mismo, en
donde la fila proximal del carpo se desplaza hacia palmar, cubital y en supinación, inclinándose el carpo
hacia radial.

Esta deformidad de la muñeca permite que los dedos se inclinen cubitalmente en las articulaciones
metacarpofalángicas que por sí mismas al estar con sinovitis ya se han desviado cubitalmente. Estos 2
fenómenos son lo que hacen que los dedos se desplacen hacia cubital, produciéndose la deformidad típica
de una mano en ráfaga

Deformación del pulgar en Z: Sinovitis de la articulación MTCF del pulgar:

Fragilización del tendón del extensor corto (distensión y más tarde ruptura), progresivamente el extensor
largo se luxa hacia dentro, provocando una hiperextensión de la IF. Es bien tolerada, excepto en el caso de
inestabilidad IF.
Subluxación. El desequilibrio existente entre la musculatura aductora y abductora provoca una retracción del
primer espacio interdigital. Se tolera mal ya que limita las presas pluridigitales.
Deformidad del cuello de cisne: Sinovitis de la articulación MTCF del segundo al quinto dedo:
El cuello de cisne de los dedos es el resultado de la sobreactividad extrínseca (constituida por el tendón
extensor) o intrínseca (constituida por el aparato extensor, lumbricales e interóseos palmeres y dorsales que
flexionan MCF y extienden IF) sobre la articulación IFP, así como falla de las estructuras estabilizadoras en
la superficie palmar de la articulación IFP (ligamentos colaterales, placa palmar, inserción del tendón flexor
superficial) o una combinación de éstas.
La sinovitis en la IFP, con sinovitis concomitante de los tendones flexores, produce disminución en su
excursión, lo que aumenta su tracción en la MCF y disminuye su eficiencia en la IFP.
La postura en flexión, ya sea de la muñeca (menos frecuentemente) o de las articulaciones MCF (más
común), crea un acortamiento relativo de los extensores largos, lo que aumenta su tracción sobre la IFP; la
hiperextensión resultante reduce la tracción efectiva de las bandeletas laterales relativamente alargadas a
nivel de la IFD, ocasionando su flexión. La IFP se vuelve progresivamente rígida y finalmente se pierde el
cartílago articular. Durante esta fase de la enfermedad, la deformidad pasa de ser flexible a rígida.
Deformidad en ojal (Boutonniere): sinovitis de la articulación IFP:
Representa una alteración en el balance miotendinoso, y 3 componentes: flexión de la articulación IFP,
hiperextensión de la articulación IFD e hiperextensión de la articulación MCF.
Comienza con la flexión de la articulación IFP. Se debe a una sinovitis en esta articulación con elongación
del tendón central, que lleva a las bandeletas laterales a ubicarse en dirección palmar. A medida que avanza
la deformidad, las bandeletas laterales se ven cada vez más forzadas sobre los cóndilos de la articulación
interfalángica proximal y quedan a tensión por su nuevo curso y por la presión que ejerce la articulación
tumefacta. Finalmente quedan fijas en una posición palmar y se comportan como flexores de la articulación
interfalángica proximal. Su retracción provoca la hiperextensión de la articulación MCF e IFP.

Diagnóstico Según el Colegio Americano de Reumatología:

Se diagnostica la AR mediante examen de los resultados de análisis de sangre, examen de articulaciones y
órganos, y revisión de radiografías o imágenes de ultrasonido. No hay una prueba única que sirva para
diagnosticar AR. Se realizan análisis para buscar anticuerpos en la sangre que pueden verse en la AR. Los
análisis de sangre también se realizan para buscar altos niveles de inflamación.
Las radiografías pueden ayudar en la detección de AR, pero pueden ser normales en artritis temprana. Aun
si son normales, las primeras radiografías pueden ser útiles más adelante para indicar si hay avance de la
enfermedad. Pueden realizarse estudios de resonancia magnética y ecografía para confirmar o juzgar la
gravedad de la AR
Con el objeto de ayudar al diagnóstico y no confundir la AR con otras enfermedades que pueden provocar
inflamación de las articulaciones, se emplea una lista con siete parámetros o «criterios de clasificación»
relacionados con los síntomas, los datos de laboratorio y las imágenes radiológicas. Para confirmar el
diagnóstico de AR basta con que un paciente reúna cuatro de ellos:

Tratamiento Quirúrgico:
Un paciente con AR que tenga deformidades en la mano no lo hace necesariamente candidato a una
reconstrucción. Muchos pacientes con AR pueden haberse acostumbrado a la enfermedad a pesar de las
deformidades y conservar una aceptable función. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico pueden estar
influenciadas por múltiples factores, tales como el estado general del paciente, las necesidades del mismo y
el medioambiente social y médico.
Hay unas reglas para tener en cuenta en el momento de elegir un procedimiento para el paciente reumático:
la extremidad inferior antes que la extremidad superior, corrección de las articulaciones proximales primero
que las distales, la articulación dolorosa primero, profilaxis versus reconstrucción versus salvamento.
Las cirugías se pueden resumir en 2 indicaciones: las cirugías profilácticas y las terapéuticas. Las
profilácticas son las sinovectomias y las tenosinovectomías. Las cirugías terapéuticas consisten en restaurar
la función, lo más que se pueda, estas son las artroplastias, las artrodesis y reparación de roturas
tendinosas. La cirugía profiláctica en la muñeca se hace con el objetivo de detener o retardar el progreso de
la enfermedad y prevenir las complicaciones que podrían ocurrir.

Profilácticas:
Sinovectomía: es la extirpación de la membrana sinovial de una articulación, ya que ésta en la artritis
reumatoide genera una inflamación que altera a la articulación. En esta enfermedad se utiliza un abordaje
dorsal en la muñeca, ya que proporciona una buena exposición de todos los tendones extensores que
pasan por la superficie dorsal de la muñeca, permite el acceso a la región dorsal de la muñeca, región
dorsal del carpo y superficie dorsal de los extremos proximales de los metacarpianos centrales.
Tenosinovectomia: es la extirpación de la membrana o vaina que recubre al tendón disminuyendo así la
inflamación.
Se realiza una incisión recta o ligeramente curva en la cara dorsal de la muñeca en la zona cubital de la
línea media. Luego de exponer las estructuras dorsales de la muñeca, se extirpa la membrana sinovial
hipertrófica de cada una de las vainas extensoras tendinosas de forma sistemática. Se diseca la membrana
sinovial del tendón extensor con la ayuda de pequeñas tijeras, debe resecarse tanta membrana sinovial
enferma como sea posible, en ocasiones es necesario dejar restos que están fuertemente adheridos a la
superficie del tendón extensor. Se deberá inmovilizar la mano y la muñeca realizando un vendaje
conformado bien almohadillado y se coloca una férula volar de yeso. La muñeca se mantiene en posición
neutra y las articulaciones MCF en extensión. Dejamos libres las articulaciones IF. A veces es necesario
complementar esta cirugía con una reparación de tendón.

Terapéuticas:
Artroplastia: La artroplastia consiste en el reemplazo de una articulación por una prótesis y es una de las
opciones quirúrgicas más utilizadas en pacientes con AR. La artroplastia puede ser parcial o total, según se
reemplacen sólo algunos o bien todos los componentes óseos de una articulación. Lógicamente, la
artroplastia conlleva la reparación o extracción de otros tejidos articulares, como la membrana sinovial, el
cartílago articular y los ligamentos. En general, este procedimiento se indica cuando una articulación está
gravemente comprometida, en particular porque el dolor, la limitación de los movimientos o las deformidades
esqueléticas son de tal magnitud que impiden al paciente llevar a cabo actividades tan simples y necesarias
como caminar.
La indicación de artroplastia en la mano (interfalángica proximal, interfalángica distal, metacarpofalángica y
trapeciometacarpiana) y la muñeca entraña una gran complejidad, por la estrecha relación funcional
existente entre las articulaciones. La función de una articulación depende de las demás, y por lo tanto
cualquier procedimiento practicado en una articulación incide en la actividad de las otras, y además la
delicadeza de los tejidos blandos (tendones, ligamentos, etc.) complica notablemente las probabilidades de
una rehabilitación adecuada.
Artrodesis: La artrodesis es un procedimiento quirúrgico que consiste en fijar una articulación en posición
funcional, bloqueando o impidiendo su movimiento. En el caso de la Artritis Reumatoide es útil en aquellos
pacientes donde la enfermedad destruyó las articulaciones radiocarpianas y cúbitocarpianas.
Reparación de Tendones: Para la reparación tendinosa extensora se puede utilizar: una reparación
término-terminal, la transferencia tendinosa, el injerto tendinoso, sinovectomía y tenosinovectomia antes
descritas. La intervención va a elegirse en base a cuál es el tendón afectado y el estado del mismo:
Sutura o reparación término-terminal: este procedimiento consiste en unir los dos extremos del tendón
seccionado por medio de puntos de sutura. Para esto el tendón debe tener una superficie lo suficientemente
sana. De lo contrario se requiere otro tipo de intervención, como colocar un injerto tendinoso. Esta técnica
se utiliza siempre que es posible, y sus resultados son superiores con respecto a otras intervenciones.
Procedimiento: para esta técnica se debe realizar una extensión de las articulaciones metacarpofalángicas
para permitir una reparación directa término-terminal de los tendones rotos. Los tendones intactos
adyacentes parecen demasiado largos y los dedos están fuera de la secuencia normal cuando se completa
la reparación directa. La posición de la mano mejora de 7 a 10 días luego de la cirugía, y se distiende la
parte proximal del tendón reparado. La muñeca debe inmovilizarse en extensión para permitir una posición
ligeramente flexionada de las articulaciones metacarpofalángicas.

Transferencia tendinosa: este procedimiento se basa en utilizar un tendón sano, para suturar con el tendón
afectado con la finalidad de recuperar la función que se perdió. Según el tendón que se vea afectado, va a
realizarse la elección de qué tendón sano utilizar.
- Rotura del extensor largo del pulgar: suele utilizarse el tendón extensor propio del índice y el 1er radial
externo. Se prefiere la utilización del primero ya que puede obtenerse del dedo índice a nivel de la
articulación metacarpofalángica sin que interfiera en la función del segundo dedo, esta transferencia no
sufre ninguna pérdida de extensión independiente del dedo índice y se prefieren o debilitar la extensión del
radial de la muñeca que es importante para mantener la alineación de la misma. Se une entretejiéndose con
el mecanismo extensor, consiguiendo así un potente anclaje y permitiendo comenzar con los movimientos
luego de un periodo de cuatro a cinco semanas.
- Rotura aislada: se sutura el cabo distal del tendón a un tendón extensor adyacente. Ejemplo: el cabo
distal del tendón extensor común del 5to dedo o el extensor propio del mismo, se sutura al tendón extensor
común del 4to dedo. El tendón extensor común del 4to dedo, en caso de rotura, puede transferirse al tendón
extensor común del 3er dedo.
- Rotura múltiple: se puede seguir utilizando la técnica de sutura a los tendones adyacentes. Ejemplo:
en una rotura doble de los extensores del 3er y 4to dedo. El cabo del tendón del cuarto dedo se sutura al
tendón extensor del 5to dedo y el cabo del tendón del 3er dedo se inserta en el tendón extensor del 2do
dedo. La rotura más frecuente doble afecta al 4to y 5to dedo. Aunque puede realizarse la sutura a tendones
adyacentes mediante la conexión de ambos cabos distales al tendón del 3er dedo, se puede presentar la
dificultad respecto al 5to dedo donde el tendón puede ser demasiado corto, de esta manera no alcanza al
tendón del 4to dedo sin que haya una excesiva abducción del 5to dedo. En esta situación se requiere utilizar
una transferencia tendinosa del tendón extensor propio del índice.

Injerto tendinoso: es el reemplazo de todo un tendón o un segmento de él por un tendón de otra área del
cuerpo, para reparar la pérdida de la función. Los injertos tendinosos en las áreas de enfermedad
reumatoide tienden a sufrir adherencias. Sin embargo, puede funcionar de forma satisfactoria cuando la
potencia y la gran movilidad de los tendones antagonistas minimizan la formación de las adherencias.
Ejemplo: en el caso del pulgar un injerto tendinoso se puede utilizar para reparar el tendón extensor largo
del pulgar. Éste puede funcionar, si el tendón flexor del pulgar puede minimizar la formación de adherencias
con su potencia y movilización.

Tratamiento desde la Terapia Ocupacional:

La Terapia Ocupacional ayuda a mantener y mejorar la funcionalidad de las articulaciones afectadas en las
diferentes fases de la enfermedad.
Los objetivos del tratamiento de la terapia ocupacional son los siguientes:
● Mantener la capacidad funcional
● Corregir o prevenir el desarrollo o progresión de las deformidades de la mano
● Conseguir del paciente una concienciación sobre la protección articular
● Paliar la discapacidad.

El tratamiento se basa en:

● Reducir el edema
● Equipamiento ortésico, por ejemplo, mediante el uso de férulas de reposo y funcionales
● Plan de ejercicios, este plan de ejercicios debe realizarse de manera individualizada a cada paciente ya
que debe ser ajustado a su estilo de vida y actividades.
● Actividades terapéuticas, que se centran en evitar/recuperar las deformidades de la mano (desviación
cubital de los dedos o dedos “en ráfaga”, dedo en cuello de cisne, dedo en ojal) teniendo en cuenta,
siempre, la posición de la muñeca que debe ser neutra y evitando la desviación cubital.
● Programa de protección articular y conservación de la energía para educar al usuario con AR en el
modo de realizar las actividades de la vida diaria minimizando el estrés sobre las articulaciones, así
como favorecer la conservación de la energía
● Ayudas técnicas, para intentar reducir el dolor durante las actividades, así como favorecer la
independencia y calidad de vida.

Equipamiento Ortésico:
El uso de ortesis es una parte importante del tratamiento de enfermedades en las que el sistema
musculoesquelético y fibroligamentoso de las manos se encuentra comprometido. En la mano reumática
están indicadas para aliviar el dolor, disminuir la inflamación, prevenir/controlar la aparición/progresión de
deformidades, estabilizar las articulaciones una vez superado el período inflamatorio y evitar la rigidez y
como tratamiento postquirúrgico, tanto para mantener la inmovilización como para favorecer la movilidad en
posición correcta.
Aunque existen gran variedad de modelos disponibles, el razonamiento clínico para prescribir una ortesis
implica estudiar las necesidades de cada caso; la misma ortesis puede ser prescrita para diferentes
objetivos. Por ejemplo, en fases de inflamación activa se pueden emplear ortesis estáticas o de reposo,
cuya misión es aliviar al paciente mediante el reposo de la zona afectada. Otro ejemplo son las ortesis
dinámicas o funcionales que, además de proporcionar soporte y estabilidad, facilitan el trabajo activo de las
estructuras musculotendinosas para realizar algunas tareas de las AVD con economía articular.

OSTEOARTRITIS:
Es una enfermedad reumática que afecta a las articulaciones del cuerpo, generalmente de progresión lenta
y crónica, que produce el desgaste y la ruptura del cartílago hialino de la articulación. Esto hace que los
huesos afectados se agranden lentamente. El cartílago suele romperse debido a la tensión mecánica o a
cambios bioquímicos dentro del cuerpo. La causa primaria se desconoce. Sin embargo, varios factores
favorecen la aparición de la artrosis, como el envejecimiento, el sobreuso o sobrecarga articular (ciertos
deportes, mal alineamiento articular, alteraciones del miembro contralateral, diferencia de longitud de las
extremidades inferiores, etc.), las lesiones articulares previas (inflamaciones, depósito de cristales,
traumatismos, etc.), la herencia (artrosis de las manos y rodillas) y la obesidad (artrosis de articulaciones
que soportan el peso del cuerpo, como caderas y rodillas).
El cartílago articular dañado se hace más blando y menos elástico, progresivamente se erosiona y su
espesor disminuye y, finalmente, puede llegar a desaparecer, quedando los extremos óseos de la
articulación en contacto directo. A medida que se va perdiendo el cartílago, el hueso que está debajo
reacciona y crece por los lados, dando lugar a los llamados osteofitos, que deforman la articulación. La
membrana sinovial se inflama en ciertos periodos de la enfermedad secundariamente a la lesión del
cartílago articular. Las estructuras periarticulares sufren las consecuencias de las alteraciones que tienen
lugar en el interior de la articulación, inflamándose (tendones y bursas) y, en ocasiones, rompiéndose
(ligamentos y tendones).

Tiende a afectar a distintas articulaciones: las más usadas, como las manos y la columna; y aquellas que
soportan peso, como las caderas y las rodillas. Los síntomas son:
● Dolor articular y rigidez: se presenta al mover la articulación y disminuye en reposo.
● Hinchazón prominente a nivel articular: asociada a sinovitis secundaria, o a cambios proliferativos en el
cartílago o el hueso con desarrollo de osteofitos.
● Crujido con movimiento de la articulación: causada por la irregularidad de la superficie articular.
● Disminución de la función articular: se desarrolla según la progresión de la enfermedad debido a la
incongruencia de la superficie articular, espasmo y contractura muscular, contractura capsular y bloqueo
mecánico debido a la presencia de osteofitos o pérdida del cartílago articular y exposición del hueso
subcondral.
Epidemiología:
La artrosis si bien puede presentar en cualquier persona, esta tiene una mayor incidencia en algunos tipos
de población determinada, entre ellos están:
● Algunos deportes.
● Con relación a la prevalencia por edad: esta va aumentando con el transcurso de los años. El 100% de
los pacientes mayores de 60 años tiene cambios histológicos de degeneración en el cartílago de la
rodilla, alrededor de 80% presenta evidencia radiológica en al menos una articulación, cerca de 40%
refiere dolor articular y el 10% reporta limitación de actividad.
● Con relación al sexo: en los menores de 45 años es más frecuente en hombres y pasados los 55 años
es más frecuente en mujeres, además que la sintomatología es de mayor intensidad en estas.
● Existe un predominio de la raza blanca, sobre la no blanca.

Fisiología de la Enfermedad del Cartílago Articular:

Histológicamente está formado por una matriz extracelular compuesta principalmente por colágeno,
proteoglicanos y células, los condrocitos, que no forman más de un 5% del total del cartílago. La resistencia
a la compresión del cartílago está dada principalmente por la red de colágeno y la elasticidad está dada por
los agregados de proteoglicanos, los cuales unen fuertemente el agua. De esta forma, durante la
compresión, el agua “sale” del cartílago y la red de colágeno hace de malla de resistencia y luego
rápidamente ganó agua nuevamente manteniendo su elasticidad debido a la propiedad hidrofílica de la
malla de proteoglicanos.
El cartílago artrósico por otra parte, luce amarillento o cafesoso, rugoso y edematoso. Microscópicamente se
observan fisuras, roturas y pérdida de la matriz extracelular. Los cambios biomecánicos, así como la
degradación enzimática participan en la desestructuración del cartílago a nivel molecular (pérdida de
proteoglicanos) y a nivel macromolecular (pérdida de la red de colágeno) lo que explica los cambios
microscópicos (fisuras) y los cambios macroscópicos (roturas).
Frecuentemente se observan crecimientos óseos denominados osteofitos, que son excrecencias
óseas, hiperostosis. A la exploración física, pueden observarse deformidades articulares, por aumento del
componente óseo y capsular y limitación de la movilidad con dolor a la presión, chasquidos y crepitación de
la articulación. El crecimiento de los extremos de los huesos que forman la articulación puede hacer que la
articulación se agrande y ensanche.

Cuadro Clínico de la Osteoartritis:

Dentro del cuadro clínico se presenta:
● Dolor espontáneo, y sobre todo al realizar movimientos.
● Dolor palpatorio
● Crujidos y limitación de la movilidad
● Puede coincidir con la formación de brotes óseos: llamados nódulos de Heberden en articulaciones IFD
y de Bouchard en articulaciones IFP.
● Puede producir inflamación en los tejidos blandos, alrededor de la articulación.
● Rigidez matinal: se presenta luego del reposo nocturno, o en ocasiones luego de estar inactivo por largo
periodo.

Estadíos Radiológicos de la Rizartrosis:

Rizartrosis →es la artrosis de la articulación trapecio-metacarpiana.
Eaton y Littler clasificaron en estadios, con base en los hallazgos radiológicos y establecieron 4 etapas de la
enfermedad. Su clasificación es la más utilizada:

Estadio I →es la fase previa de la enfermedad, fase inflamatoria o de sinovitis. Se aprecia una articulación
normal o un posible ensanchamiento de la interlínea articular como consecuencia de la sinovitis.
Estadio II → existe estrechamiento del espacio articular, con presencia de desgaste cartilaginoso,
subluxación menor a 1/3 y osteofitos menores de 2 mm.
Estadio III → existe acortamiento del espacio articular por desgaste del mismo, subluxación mayor a 1/3 y
osteofitos mayores de 2 mm.
Estadio IV → se aprecia pérdida del espacio de la articulación trapecio-metacarpiana, grandes osteofitos y
quistes subcondrales, pero además es frecuente observar afección de la articulación trapecio-escafoidea.

Debido a la incompetencia funcional del ligamento oblicuo palmar de la articulación trapecio-metacarpiana,

se recomienda la reconstrucción del mismo para conseguir la estabilidad del pulgar, no sólo en casos
evolucionados de artrosis, sino también en etapas tempranas de la enfermedad, sobre todo cuando el
tratamiento conservador no dio resultado.

Progresión de la Deformidad del Pulgar en “Z”:

Al comienzo del desarrollo de la patología, se puede observar una deformidad a nivel de la articulación
trapeciometacarpiana, ya que se produce el engrosamiento de dicha articulación. A su vez, produce una
progresión del pulgar hacia el centro de la mano, produciendo la disminución del espacio interdigital. El
pulgar adquiere forma de “Z”, caracterizándose por una flexión de la articulación MTF y una hiperextensión
de la articulación IF. Una vez consolidada esta deformación, las pinzas término-terminal y polidigital no
pueden realizarse de forma normal.
La rizartrosis, es un proceso que provoca dolor en la base del pulgar con incapacidad para realizar la
movilidad completa y el agarre fuerte de objetos. Se debe al desgaste cartilaginoso de la superficie articular
entre el trapecio y la base del primer metacarpiano, provocando con su evolución rigidez del pulgar, cierre
de la primera comisura interdigital (el pulgar se cierre sobre la palma de la mano) e hiperextensión de la
articulación IF para compensar. En fases finales avanzadas, recibe por esta morfología el nombre de pulgar
en Z. Asocia un importante déficit funcional con dolor.
El paciente con rizartrosis consulta por dolor en la base del pulgar, que se incrementa con la actividad. El
paciente suele localizar el dolor en un punto concreto, sobre la base anterior del pulgar, y refiere que la
pinza y el agarre de objetos le provocan aún más dolor. En las fases iniciales de la enfermedad, la rigidez no
suele ser un problema, sino que las articulaciones suelen estar incluso con mayor laxitud de lo normal. A
medida que la articulación se va degenerando, es cuando hay más rigidez y suele disminuir algo el dolor.
En la exploración clínica, la articulación trapeciometacarpiana es dolorosa a la palpación y movilidad. En
fases avanzadas, hay una pérdida del espacio entre el pulgar y el índice con menos movilidad de la columna
del pulgar.

Fases:
Fase de subluxación (inicio de la enfermedad) → coincide con la aparición del dolor. Las causas pueden ser:
inestabilidad ligamentaria, sobreuso de la mano o causa desconocida.
Fase de artrosis de la TMC (pinzamiento articular) → subluxación/desaparición de la silla de montar por
aplanamiento de carillas articulares. Es frecuente la formación de osteofitos en el borde cubital del trapecio,
lo que provoca un desplazamiento lateral del resto de la columna del pulgar. El pulgar adquiere forma de Z y
una vez consolidada esta deformación, las pinzas término-terminal y polidigital no pueden realizarse de
forma normal.
Fase de artrosis peritrapecial→ se afectan articulaciones vecinas a la TMC del pulgar, con rigidez y
estrechamiento del 1er espacio.
Sucede la claudicación del ABD corto: su aponeurosis se fibrosa y se retrae, contribuyendo al cierre del 1er
espacio. Además, se genera la hiperextensión de la articulación IF para compensar.

Inmovilización del Pulgar:

Se comenzará el plan de tratamiento de Terapia Ocupacional junto con la utilización de una férula, como
medio terapéutico, a fin de cumplir algunos objetivos: prevenir o corregir deformidades, inmovilizar y
proteger el miembro lesionado, asistir una función, brindar reposo ante el dolor, disminuir el avance del
deterioro de la articulación principalmente en primeras fases.
El objetivo específico de la férula en la rizartrosis es: ayudar a controlar el dolor, evitar compensaciones
articulares, brindar un soporte para estabilizar la columna del pulgar. A su vez, favorece la prevención del
aumento de la angulación lateral y la deformación de la articulación MCF que provoca pérdida parcial del
primer espacio de la mano y el cerramiento de la misma. Es importante también la utilización de manera
nocturna ante la presencia de dolor intenso.
Se realizará una ortesis corta de pulgar o SPIKA→ los parámetros a tener en cuenta para confección de la
ortesis en termoplástico de baja de temperatura son: el pliegue palmar distal, pliegue cutáneo tenar, pliegue
muñeca cubital y radial, debajo de la articulación IF del pulgar.

Posición: se colocará el pulgar en la máxima estabilidad de la articulación trapeciometarpiana, en completa

ABD y una flexión de 15 a 20º y una rotación axial automática generando a la oposición, para evitar la
subluxación.
Permite inmovilizar la articulación TMC, estabilizando la base del primer metacarpiano, evita la ADD y
luxación del mismo. Así mismo permite la funcionalidad de la interfalángica distal del pulgar, de los otros 4
dedos y de la muñeca. Se le indicará el uso y los cuidados pertinentes (no quitársela de noche y únicamente
para la higiene y no exponerse en lugares de calor). Su tiempo de uso dependerá de la etapa de la
rizartrosis en que se encuentre y los objetivos del tratamiento del terapista ocupacional (hay personas que lo
utilizarán de forma post- operatorio y otras personas que lo utilizarán para toda la vida).

Los parámetros evaluados para la confección de la ortesis son:

● Dolor en la base del pulgar, e irradiado en codo y brazo.
● Sensibilidad al palpar.
● Limitación articular.
● Inestabilidad articular.

Tratamiento Quirúrgico:
Las indicaciones para una intervención quirúrgica incluyen: presencia de dolor, deformidad y/o debilidad que
interfiere con actividades de la vida diaria y que no responde a tratamiento conservador (medicación con
antiinflamatorios, infiltración intraarticular con esteroides, inmovilización de la mano o el antebrazo
incluyendo el pulgar con una espica y un acondicionamiento isométrico de la musculatura tenar).

Estadio I: reconstrucción ligamentosa.

Estadios II y III: hemitrapecectomía, artrodesis TM, o implante de una artroplastia.
Estadios IV: extirpación completa del trapecio con o sin reconstrucción ligamentosa.

Trapeciectomía→ también se conoce como artroplastia por distracción y hematoma (ADH). Implica la
extirpación del hueso trapecio, y su principal objetivo es aliviar el dolor del pulgar. Procedimiento:
Se realiza una incisión longitudinal o curvilínea a lo largo del borde radial de la muñeca, a la altura de la
base del 1er metacarpiano.
Identificamos las ramas cutáneas del nervio radial y se separan de forma cuidadosa.
Liberamos el 1er compartimento dorsal extensor e identificamos el espacio entre los tendones: abductor
largo del pulgar y extensor corto del pulgar.
Se identifica la rama dorsal de la arteria radial en la tabaquera anatómica, la cual es disecada y separada
del campo quirúrgico.
Realizamos una incisión longitudinal de las partes blandas sobre el trapecio. Es preferible realizar la
capsulotomía (incisión en la cápsula articular), creando dos colgajos dorsal y volar.
Exponemos el trapecio, la base del primer metacarpiano, la articulación y las articulaciones
trapecioescafoidea y escafotrapezoidea.
Colocamos 2 puntos de sutura sobre los bordes capsulares, para realizar la reconstrucción de la cápsula.
Se realiza una osteotomía (corte quirúrgico) en cruz del trapecio utilizando una sierra oscilante y/o escoplo.
Se extirpa el trapecio. Se extirpan todos los fragmentos óseos y los cuerpos libres existentes. También
debemos resecar los osteofitos con un tamaño considerable de la base del 1er metacarpiano.
Se aplica una tracción longitudinal del pulgar con una ligera pronación.
Se estabiliza el 1er metacarpiano con el 2do mediante la utilización de una o dos agujas de Kirschner de
forma percutánea. Se comprueba la posición del pulgar, de tal manera que exista un espacio adecuado
entre la base del 1er metacarpiano y el escafoides.
Se repara la cápsula articular y el resto de estructuras de forma rutinaria.
Se coloca un yeso corto con inclusión del pulgar, permitiendo la movilidad de la articulación interfalángica
del pulgar. 2 semanas después de la cirugía, se realiza una cura de la herida y se retiran las suturas. Es
necesario continuar la inmovilización incluyendo el pulgar durante 5 o 6 semanas, periodo en el cual las
agujas de Kirschner son retiradas. Comenzamos un programa de movilidad activa, en este periodo adicional
de 2 semanas luego de la retirada del yeso.

Terapia Ocupacional: Evaluación y Equipamiento Ortésico:

Antes de iniciar el tratamiento, como TO se debe realizar una valoración al paciente con el objetivo de:
● Recopilar datos del paciente.
● Conocer el grado de movilidad articular activa y pasiva.
● Saber si hay presencia de dolor y/o inflamación de la articulación afectada.
● Conocer la capacidad funcional del paciente en la realización de diferentes actividades.

Para poder recopilar estos datos se utilizan herramientas de evaluación como: el Índice de Katz, la historia
clínica, entrevista personal y observación de la función o disfunción que presenta el paciente. Una vez
recopilada y analizada la información, el TO diseña un plan de tratamiento acorde al paciente:
Enseñar al paciente pautas de economía y protección articular: evitar posturas sostenidas que lleven a
aumentar el dolor y/o rigidez de la articulación afectada, utilizar una postura correcta para evitar que se
cargue la articulación, modificar aquellos movimientos que perjudican la funcionalidad/movilidad de la
articulación.
Entrenar el uso de adaptaciones y/o productos de apoyo: se debe seleccionar los productos de apoyo más
adecuados, es decir, aquellos que protejan la articulación afectada y que facilite la realización de sus
actividades cotidianas. Una vez seleccionados, se debe entrenar al paciente para que haga una correcta
utilización del producto (mangos de los objetos engrosados, atril de lectura, abrochador de botones,
bastones, alfombrillas antideslizantes, etc.)
Diseño de actividades funcionales: teniendo en cuenta el estilo de vida, el grado de autonomía, el nivel de
dolor y la fase de la enfermedad en la que se encuentra el paciente, se realizan actividades que mejoren y
mantengan la funcionalidad/movilidad de la articulación sobre la que vamos a trabajar.
Adaptación del entorno: adecuamos el domicilio del paciente con el fin de facilitar su autonomía a la hora de
realizar sus actividades diarias. Asesoramos para que coloque los objetos de tal manera que le resulte fácil
y cómodo alcanzarlos, elimine alfombras/ objetos que no necesite y que sean un obstáculo en su
desplazamiento por el domicilio, coloque ruedas a los muebles con el fin de que los pueda mover con mayor
facilidad, etc.
Elaboración de ortesis: en función del grado de deformidad y enfermedad en el que se encuentre, así como
la limitación que presente en la realización de sus actividades diarias, diseñamos ortesis personalizadas
para el paciente.

Diferencias Entre OA y AR:

La artrosis y la AR son enfermedades reumáticas muy frecuentes, sobre todo la primera, y algunas de sus
manifestaciones son similares, lo que puede generar confusiones y malentendidos. Sin embargo, el origen,
la evolución y el tratamiento de ambos trastornos son muy distintos. Es conveniente que las personas con
AR conozcan estas diferencias, puesto que ello ayudará a evitar supuestos, a entenderse mejor con el
equipo asistencial e incluso a controlar de manera más eficaz la enfermedad.
Diferencias en la Causa:
La AR es una enfermedad inflamatoria que afecta primariamente a la membrana sinovial, mientras que la
artrosis es una patología no inflamatoria, pues corresponde a un trastorno degenerativo del cartílago
articular.

Diferencias en los Factores de Riesgo:

Ambos trastornos comparten algunos factores de riesgo, es decir, circunstancias que favorecen la aparición
y la evolución de la enfermedad: el sexo femenino (ambos trastornos son mucho más frecuentes en las
mujeres que en los varones), la predisposición genética (que es particular y distinta en cada trastorno), la
menopausia y la obesidad. No obstante, otros factores de riesgo son bien distintos. Así, actualmente se
considera que el tabaquismo, el estrés y las infecciones podrían contribuir a la aparición y progresión de la
AR, mientras que en la artrosis son importantes la ocupación y la actividad profesional, puesto que la
actividad física intensa, la realización de movimientos repetitivos y la sobrecarga de las articulaciones
favorecen el desgaste del cartílago articular.

Diferencias en las Lesiones:

En la AR, las lesiones son provocadas por la inflamación y no sólo se desarrollan en las articulaciones, sino
que a menudo afectan también a otros órganos y tejidos, como los pulmones, el corazón, la piel y los ojos.
En la artrosis, en cambio, las lesiones sólo se producen en las articulaciones y no son de naturaleza
inflamatoria.

Diferencias en las Articulaciones Afectadas:

En la AR, las articulaciones más comúnmente lesionadas son las de las extremidades (en particular, las de
los dedos de manos y pies, los tobillos, las rodillas, los hombros y los codos), que, además, suelen afectarse
de forma simétrica a ambos lados del cuerpo. En la artrosis, en cambio, las articulaciones afectadas con
mayor frecuencia son las rodillas y las caderas, que por lo general no se afectan de forma simétrica (o por lo
menos con similar intensidad) a ambos lados del cuerpo.

ENFERMEDAD DE KIENBOCK:
La Enfermedad de Kienböck, (Kienbock) o necrosis aséptica (avascular) del semilunar carpiano: Es un
estado clínico debido a la falta de irrigación sanguínea del hueso semilunar del carpo, que como
consecuencia produce alteraciones morfológicas del semilunar, caracterizado por el dolor y la disminución
de la función articular de la muñeca en grado variable, y generalmente progresivos. Su evolución es lenta, lo
que hace que requiera un seguimiento durante años.
La enfermedad se produce por la destrucción del tejido óseo (osteonecrosis) del hueso semilunar del carpo.
La alteración del hueso se produce como consecuencia de inflamación, lesión o más frecuentemente,
fractura del mismo que da lugar a una osteocondrosis (reblandecimiento del hueso). Los síntomas de la
necrosis avascular son:
● Dolor de muñeca, asociado con inflamación de la sinovial
● Limitación de la movilidad
● Disminución de la fuerza de agarre
● Aumento del grosor de la muñeca por la acumulación del líquido en la zona (edema).
● Limitación funcional.
La enfermedad es frecuente en personas entre 20 – 40 años, trabajadores manuales, generalmente con
afectación de la mano dominante y raramente se presenta bilateralmente. Clínicamente presentan dolor en
el dorso de la muñeca, disminución del arco flexo – extensión y disminución de la fuerza.

Fisiopatología de la necrosis avascular del semilunar:

Se divide en dos grandes teorías:
Teoría traumática: dentro de esta teoría distinguimos dos grupos:
● De origen vascular: existe una lesión primaria de la vascularización que provoca una isquemia ósea y
una necrosis del semilunar. Esto puede ocurrir tras una lesión de la vascularización, o tras un problema
neurovascular
● De origen óseo: por fractura del semilunar, por desnivel entre cúbito y radio, por ángulo de inclinación
radial.
● teoría no traumática: engloba diferentes causas:
● Factores constitucionales: la pubertad tardía, el color claro del iris, el pelo rubio son factores que hacen
que exista un semilunar menos resistente.
● Obliteración vascular: la circulación puede quedar ocluida por otros factores por ejemplo embolias.
● Enfermedad del tejido conectivo: Lupus Eritematoso Diseminado, esclerodermia.

Fases de la progresión clínica y radiológica de la enfermedad:

La necrosis es una enfermedad progresiva, tanto desde el punto de vista clínico como radiológico.
Tomaremos la clasificación de Lichtman que divide en cuatro la progresión clínica y radiológica:
Estadio I: o “pre-radiológico”, las radiografías no detectan alteración alguna. Solamente la RM detectará
anomalías en este estadio, difíciles de interpretar.
Estadio II: o “trabecular”, aumento en la densidad del semilunar, siendo detectables en las radiografías las
alteraciones. En la última fase de este estadio, si se hacen las radiografías en el momento oportuno, se
detecta la presencia de la “crescent line” o “falla subcondral”
Estadio III: o de “deformación del semilunar”, el semilunar está colapsado, alterándose la morfología externa
del mismo.
Estadio IV: cambios degenerativos. El semilunar está desintegrado y hay un colapso carpiano

Signo de Terry Thomas:

Es un signo que se manifiesta en una persona que presenta una disociación escafo-semilunar o subluxación
rotatoria del escafoides. Es decir, es un ensanchamiento y separación del espacio entre el escafoides y el
semilunar mayor a 2 mm. Es la causa semilunar más frecuente de inestabilidad del carpo. Se produce por
la lesión de los ligamentos intercarpianos, en especial el escafo-semilunar. Se hace alusión a este nombre,
debido al comediante y actor británico que tenía sus dientes incisivos muy separados.

Tratamientos actuales en los diferentes grados de evolución de la enfermedad

(incruentos/quirúrgicos):
La elección del tratamiento se basa en el estadio en el que se encuentra la enfermedad, y frecuentemente,
para un estadio dado, existen varias opciones de tratamiento.
● Inmovilización: el yeso braquipalmar es el más utilizado, se coloca por arriba, en el plano del borde
inferior de la axila y termina por abajo inmediatamente por encima de la articulación metacarpofalángica
y a nivel del pliegue de la flexión palmar. La muñeca queda inmovilizada en ligera extensión y rotación
neutra. El codo en una flexión de 90º. Pronosupinación neutra. El límite inferior, por dorsal, llega
inmediatamente por detrás de las prominencias de las cabezas de los metacarpianos con la mano
empuñada; por palmar hasta el pliegue de flexión de las articulaciones metacarpo-falángicas. Así, los
dedos pueden movilizarse en su máxima amplitud a nivel de las articulaciones MCF.
● Procedimiento de revascularización: Suelen emplearse distintos pedículos para revascularizar el
semilunar. Este procedimiento se emplea en pacientes con dolor y estadios I al III. Está contraindicado
en estadios donde se presente el colapso carpiano o la artrosis.
● Procedimiento de nivelación radiocubital distal Las opciones son la osteotomía (corte de un hueso) de
acortamiento radial y la de alargamiento cubital. Se emplean en los estadios I al III.
● Procedimiento de modificación del ángulo de inclinación radial La osteotomía del radio produce una
distribución de fuerzas descargando el semilunar. Está indicado cuando existe dolor carpiano en los
estadios del I al III.
● Descompresión metafisaria del cúbito y radio Se utiliza para tratar la enfermedad en los estadios I al III.
● Acortamiento del hueso grande Puede realizarse con o sin fusión del hueso grande con el ganchoso y
se realiza en los estadios I al III de la enfermedad.
● Artroplastia del semilunar Se realiza la escisión del semilunar con o sin sustitución con la prótesis.
● Sustitución del semilunar por hueso grande, Está indicada en el estadio III de la enfermedad y consiste
en la sección del semilunar y desplazamiento en este espacio del hueso grande.
● Artrodesis parciales Fusión entre algunos de los huesos del carpo
● Procedimiento de salvamento: Es un procedimiento paliativo, se aplica en el estadio IV cuando existe
artropatía degenerativa y el semilunar es irrecuperable.
○ Estadio I: Se tiende a la inmovilización de la muñeca.
○ Estadio II: puede intentar acortar el radio o alargarse el cubito
○ Estadio III: Reposición por artroplastia acompañada o no de artrodesis intercarpal
○ Estadios IV : el tratamiento suele ser quirúrgico.

Intervención del T.O. en la evaluación del dolor:

En la necrosis avascular del semilunar, el dolor es el síntoma principal y más frecuente. Para evaluar el dolor
se le consulta al paciente
● Aparición del dolor: ¿cuándo apareció el dolor? ¿lo relaciona con algún esfuerzo?
● Localización: ¿dónde le duele?
● Intensidad: ¿impide el dolor realizar las actividades cotidianas?
● Concomitancia: ¿cuándo aparece el dolor, lo acompaña con náuseas, vómitos, taquicardia, sudoración,
cefaleas, etc.?
● Irradiación: ¿el dolor comienza en un lugar y luego se irradia?
● Atenuación: ¿cómo calma el dolor cuando aparece? ¿Toma medicación para calmarlo? ¿Evita ciertos
movimientos? ¿Toma una postura en particular?

Equipamiento ortésico prescripto por el T.O.:

Desde la Terapia Ocupacional se prescribe la utilización de equipamiento ortésico a fin de favorecer la
estabilización de la articulación de la muñeca. Se puede utilizar una férula u órtesis confeccionadas en
neopreno (nylon y aluminio), termoplástico, o una banda elástica.
Luego de cirugía se utilizarán dos tipos de férula de posicionamiento que permitirán la relajación de la
muñeca, previniendo así que los tendones y demás tejidos se tensionen. La muñeca quedará en la posición
funcional, en 45º de extensión y 15º de aducción.
El tipo más común de férula de inmovilización es la férula estática (posicionales): se trata de dispositivos
que no permiten movimiento, pero mantienen una determinada postura. Debe inmovilizarse “únicamente” la
articulación cuyo movimiento intenta impedirse y, en consecuencia, tiene que moldearse anatómicamente
según los contornos de la parte incluida y no debe ejercer presiones indebidas sobre prominencias óseas o
en áreas donde transcurren paquetes vasculonervioso.
Otro tipo son las ortesis antebrazo-muñeca pueden ser palmares o dorsales.