HISTORIA CLÍNICA ESTOMATÓLOGICA DEL ADULTO

HC Nº
72772933
Fecha de
ingreso
I.ANAMNESIS 26 /04 /24
1.FILIACIÓN

Apellidos : Torres Cruz Nombres: Danitza Sileri

Edad: 21 Fecha Sexo: M F Estado Civil:S C Religión: Catolica

Nacimiento:
14/01/2003

Lugar de nacimiento: Tumbes Procedencia: Tumbes

Grado de Instrucción: Superior Universitaria Ocupación: Estudiante

Domicilio: Condominios la derrama magisterial torce 6 departamento 404

Teléfonos: 917666396 Correo electrónico:danitzasileri2003@gmail.com

En caso de emergencia comunicarse con: Johani Cruz Rujel Teléfono 981643369

2.MOTIVO DE CONSULTA
“ Me duelen los dientes de atrás al comer”

3.ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de la enfermedad: 2 años Forma de inicio: Incidioso Evolución: Progresivo

Signos y síntomas principales: Dolor

y Sensibilidad
Relato:
 4. ANTECEDET
ES
A. PERSONAL
ES

Fisiológicos: Menarquia 11 años Embarazo: NO

Inmunizaciones: Lactancia: NO

Patológicos:

¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿Le aplicaron anestesia dental? SI NO

¿Tuvo complicaciones? SI NO
¿Cuál?_ Aines
¿Cuál?

¿Ha sido operado? SI NO

¿Ha sido hospitalizado en los últimos
SI NO 5 años? Diagnóstico:

Causa:

Ha sido diagnosticado de:

¿Diabetes? SI NO ¿Enfermedad de la piel? SI NO

Tipo: Cuál:

¿Anemia? SI NO ¿Enfermedad renal? SI NO

¿Hipertensión Arterial? SI NO Cuál:

¿Enfermedad Cardiaca? SI NO ¿Enfermedad tiroidea? SI NO

Cuál: Taquicardia Sinusal Cuál:
¿Enfermedad mental o
¿Hepatitis? SI NO SI NO
neurológica? Cuál:
Cuál:
¿Enfermedades
SI NO ¿Sufre de alguna enfermedad SI NO
Broncopulmonares? Cuál:
no antes mencionada?
Cuál:

¿Enfermedad sanguínea? SI NO
Cuál:

Revisión anamnésica de aparatos y sistemas (RASA)

¿Tiene moretones con frecuencia? SI NO ¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO

¿Sufre de dolores de cabeza? SI ¿Tiene mucha hambre? SI NO

NO Frecuencia:
Medicación: ¿Tiene mucha sed? SI NO

¿Orina muchas veces al día? SI NO

¿Vive o ha vivido con personas SI NO ¿Ha recibido radio o quimioterapia? SI NO
con TBC?

¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Sufre de hemorragias? SI NO

¿Padece de problemas SI NO ¿Ha recibió transfusiones sanguíneas? NO

estomacales? SI
Cuál:
¿Toma algún medicamento? SI NO

¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO Cuál:

B.FAMILIARES

PADRE Vive SI NO Edad: 48 Sano SI NO Enfermedad:

MADRE Vive SI NO Edad: 44 Sano SI NO Enfermedad: Cálculos renales

HERMANOS Nº 1 M: F: Sano SI NO Enfermedad:

C.HÁBITOS

Tabaquismo SI NO Frecuencia: de vez en Alcohol SI NO Frecuencia:

cuando

Café SI NO Frecuencia: Tóxicos SI NO Cuál:

El paciente deja constancia que la información vertida en el cuestionario corresponde a la

realidad.

Fira
DNI Nº 72772933

II.EXAMEN CLÍNICO

1. GENERAL

Ectoscopía: Personalidad:

Func. Vitales: Temperatura: ºC Pulso: lat/min PA: / Peso: Kg Talla: cm

mmHg FR: x min

Tipo constitucional: Comportamiento:

Piel y anexos:
 2. ESTOMATOLÓGICO

A.EXTRAORAL

Cráneo Forma: Consistencia:

Cara Forma: Perfil ant-post: Facies:

Lesiones cutáneas:

C Características: Ganglios:
u
e Glándulas salivales: Glándulas tiroides:
ll
o
A Ruidos: Luxación o desviación:
T
M Dolor: Movimientos:

B. INTRAORAL (Registrar lesiones alteraciones de color, textura, superficie, consistencia, humedad

según la zona)

Labios

Carrillos

Paladar Duro

Paladar Blando

Istmo de las fauces

Orofaringe

Lengua

Piso de Boca

Encía

Frenillos

Rebordes alveolares

Saliva
Especificaciones

Observaciones
OCLUSIÓN

RMd: Rmi: RCd: Rci: RI: Frémito: ( )

Incisivos OB mm: %: OJ mm:

Caninos OB mm: %: OJ mm:

Contactos anteriores:
PROTRUSIÓN:
Interferencias:

LATERALIDAD Contactos lado de trabajo:

DERECHA:
Interferencias:

LATERALIDAD Contactos lado de trabajo:

IZQUIERDA:
Interferencias:

RC coincide con MIC SI NO Contacto en céntrica:

Deslizamiento en céntrica:

MIGRACIONES DENTALES:

DESGASTES DENTALES:

III.DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
1.DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
2.DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
2.1. 2.2.
2.3. 2.4.
2.5. 2.6.
2.7. 2.8.
 IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO (Marcar lo que corresponda)
1. Análisis complementarios

Hemograma SI NO Pruebas de SI NO Urea y creatinina SI NO

coagulación

Hemoglobina SI NO Tiempo de sangría SI NO Examen de orina SI NO

Hematocrito SI NO Tiempo de coagulación SI NO Cultivo y antibiograma SI NO

Grup. Sang. SI NO Tiempo de protrombina SI NO Examen SI NO

RH histopatológico

Glucosa SI NO Tiempo de SI NO Otros: SI NO

tromboplastina

Informe

2.Examen imagenológico

Tipo (Seriada,periapical,
Técnic Piezas, zona,
Bitewing, panorámica, a corte
cefalométrica, otros)

Informe imagenológico
3. Interconsultas médicas y/o estomatológicas
3.1. 3.2.
3.3. 3.4.
V.DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

DIAGNÓSTIC CIE 10
O
1
2
3
4
5
6
7

VI. PRONÓSTICO:

VII. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

ESPECIALIDAD PLAN DE TRATAMIENTO CIE 10

1
2
3
4
5
6
7
VIII. CONTROL Y EVOLUCIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO
ESTOMATOLÓGICO

FECHA PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS DOCENTE FIRM

A

IX. ALTA ESTOMATOLÓGICA

DIAGNÓSTICO DEL ALTA
Fecha y hora del Alta:
VºBº Docente: