Historia Clinica Completa Pediatria

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRÍA I
Grupo 4
DRA. CHAN CRUZ MARIELA
ALUMNA: NICOLE DELGADO MENDOZA
DATOS DE FILIACION
Nombre: FREDDY AQNTONIO DELGADO CASTRO Fecha de nacimiento: 3/JUNIO/2019
Edad: 3 AÑOS Y 2 MESES Peso: kg Talla: cm Sexo:
MASCULINO
Domicilio: KM24 VIA A DAULE – RANCHO ALEGRE Procedencia: GUAYAQUIL
Grado de escolaridad: ESCOLAR Grupo sanguíneo: A+
Persona que trae a consulta: MADRE
Nombre del padre: FREDDY SEGUNDO DELGADO MENDOZA
Edad:36 Ocupación: SERVIDOR G. Sanguíneo: Estado civil: Religión: Procedencia:
POLICIAL A+ CASADO PORTOVIEJO
Nombre de la madre: MALENA SORAYA CASTRO LOOR
Edad:42 Ocupación: AMA DE G. Sanguíneo: Estado civil: Religión: Procedencia:
CASA O+ CASADO QUEVEDO
Nombre del interrogador: NICOLE DELGADO MENDOZA Fecha de historia clínica:26 de agosto 2022
MOTIVO DE CONSULTA
VALORACION DE ESTADO GENERAL
ANTECEDENTES PRENATALES
Controles prenatales
5 (PRINCIPIOS DE PRECLAMPSIA)
Controles odontológicos
1
Controles ecográficos
4
Inmunizaciones y exámenes
Vacunación Tdap: 1DOSIS Influenza: 1 DOSIS
Materna:
Cribado de: Hepatitis B: NEGATIVO VIH: NEGATIVO Tuberculosis: NEGATIVO
Proteinuria: NEGATIVO Bacteriuria asintomática: NEGATIVO
Alimentación: afirmo tener una alimentación balanceada tanto en embarazo como en postparto
siguiendo los consejos que le suministraron en los controles ( Dieta Hiperproteica e Hipercalórico)
Enfermedades: No refiere ningún tipo de enfermedades infecciosa. DIABETES

– HIPERTENSION - ASMA
Medicamentos
GLUCOFAGEN -
Grupo 4
Drogas ilícitas: NO Tabaco-alcohol: NO
Radiaciones: NO
ANTECEDENTES PERINATALES
Grupo 4
Grupo 4
ESQUEMA DE
ÓN
VACUNACI
DOSIS REFUERZ
OS
1ERA 2DA 3ERA 4TA 5TA 6TA
BCG SI
Hepatitis B SI
Rotav SI SI
irus SI
fipV SI SI SI
bOPV SI SI SI SI
Penta
SI SI
valent
e
(DTP+HB+HiB) SI SI SI SI
Neumococo SI SI
conjugada SI
Influenza SI
DTP
SRP
Fiebre amarilla (FA)
Varicela
9 Y 15 AÑOS
HPV (Papiloma
humano)
dT(difteria y
tétanos)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS MADRE

Médicos Transfusiones
NO REFIERE
Quirúrgicos Traumáticos/accidentes NO
Apendicectomía laparoscópica REFIERE
Salpingectomía
Alérgicos Medicamentos de uso crónico
Hospitalizaciones Enfermedades exantemáticas NO

Grupo 4
2 REFIERE
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación
Pecho materno Si ( ) No ( X ) FORMULA S26 CONFORT A. complementaria 7 MESES
GOLD DESDE QUE NACIO
Destete meses Alimentación actual y Carne SI
frecuencia
Leche Huevo Frutas Cereales Verduras SI Leguminosas
SI SI SI SI SI
ANTECEDENTES PERSONALES HEREDOFAMILIARES
Madre vive SI Edad 42 Escolaridad SUPERIOR
Ocupación AMA DE CASA Gestas 2 Partos 2 Abortos Cesáreas 2
Toxicomanías NO Especifique
Padre vive SI Edad 37 Escolaridad SUPERIOR
Toxicomanías NO Especifique
No. hermanos Vivos 2 Edades 12 Y 13 AÑOS
2 Muertos Causa(s)
Padecimientos heredofamiliares Negativos Positivos (marcar con X los positivos)
Diabéticos X Cardiópatas Nefrópatas Contacto con enfermedades
infecciosas:
Hipertensos X Hematológicos Oncológicos
Si (X ) No ( )
Neurológicos Malf. Congénitas Alérgicos X Especificar: COVID
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso 15.7 kg Talla 93 cm P. cefálico 50 cm P. brazo 52 cm
P. pierna cm P. torácico 50 cm P. abdominal 53cm IMC
FC 90 FR 21 RPM Temperatura 36.7 ºC TA mm/Hg
EXAMEN FÍSICO GENERAL

Cabeza
No hay signos de dolor a la palpación
Grupo 4
Ojos
Sin reflejo rojo presente - PUPILAS mueven de manera regular y constante al cambio.
Nariz fosas nasales permeables sin signos de inflamación, ni presencia de secreciones en el

momento.
Boca - Dentición:
Incisivos centrales inferiores: 7 meses
Incisivos centrales superiores: 8 meses
Incisivos laterales inferiores: 12 meses
Incisivos laterales superiores: 9 meses
Primer molar superior e inferior: 14 meses
Caninos: 22 meses
Segundo molar: 30 meses
Cuello sin masas ni soplos

Tórax
Glándulas mamarias sin inflamación
Abdomen
Blando depresible, hígado palpable con tamaño, forma y consistencia conservada.
Sin masas abdominales ni orificios herniarios.
Extremidades
SUPERIORES E INFERIORESSIMETRICAS
Genitales
Piel
Coloración: Normal, sin alteraciones
EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza y cuello:
Aparato Respiratorio:
Inspección: Cavidad nasal: No hay alteraciones Palpación: Palpación de las vibraciones se
de la piel, se encuentran permeables, ligera encuentran normales, excelente vibración y sin
congestion e inflamación de la mucosa, alteraciones.
coloración normal algo rojiza, presencia de No hay presencia de puntos dolorosos de
rinorrea acuosa, ausencia de aleteo nasal. Valleix, fracturas, o fisuras, ausencia de
lesiones elementales dermatológicas.
Buena amplitud y fuerza.
Grupo 4
Percusión: En posición de sentado, simétrica, Auscultación: En posición de sentado se la
ordenada realiza de manera simétrica y ordenada
Presencia de sonoridad normal en planos comparando un hemitórax con el otro
anteriores y posteriores, mayor sonoridad en la Ruido laringotraqueal normal en excelente
base. estado y rítmico.
Presencia de submatidez hepática a nivel del Murmullo vesicular se encuentra en excelentes
sexto espacio intercostal del lado derecho. condiciones se le ausculta con una tonalidad
Timpanismo normal a nivel del espacio de normal en ambos campos pulmonares siendo
Traubbe más claros a nivel de las bases pulmonares
Aparato circulatorio
Estado general: NORMAL Limitación de la actividad: Llenado capilar: 1 SEGUNDO
Abovedamientos: NO PRESENTE Cianosis: AUSENTE

Choque de punta: 2cm hacia afuera de su punto original (LATERAL POSICON)
Características adicionales del pulso: No hay presencia de ningún signo o síntomas asociado a
patología cardiaca como disnea, taquicardia, palpitaciones, edema, ni cianosis o asma de origen
cardiaco, o sudoraciòn profusa.
Tensión arterial: 130/84
Ruidos cardiacos normales: SI
Ruidos cardiacos añadidos: NO
Clics: NO Chasquidos de apertura: R2
Soplos: SIN PRESENCIA
HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL

Vivienda: PROPIA Habitaciones y habitantes: 4
Servicios básicos: TODO Mascotas: 1 PERRO
HABITOS Del padre De la madre
Alcohol OCASIONALMENTE NO
Tabaco OCASIONALMENTE NO
Drogas NO NO
Café NO SI
APARATO DIGESTIVO
Inspección
Piel y faneras: Coloracion normal, con buena hidratación y excelente elasticidad, Ausencia de
cianosis, ausencia de lesiones elementales dermatologicas.
Grupo 4
Boca cerrada: Excelente coloración de los labios con ausencia de signos de deshidratación. No
hay cianosis. No hay presencia de malformaciones. Comisuras labiales simétricas.
Boca abierta: dentición de a corde a la edad del paciente, mucosa orofaringe en excelentes
codiciones, ausencia de irritación o inflamación.
No hay presencia de caries.
Mucosas hidratadas
Lengua normal con coloración normal, sin ninguna alteración o presencia de lesiones, no hay
lengua saburral ni boca pastosa, buena movilidad y excelente higiene.
ESCALA DE BRISTOL
TIPO 3 En forma de salchicha con SIN DIARREA PRESENTE – NI
ligeras grietas en la superficie TAMPOCO 15 DIAS ANTES
APARATO GENITOURINARIO
Diuresis normal: 800 ml/m2/24h
Oliguria: 300ml/m2/24h
Anuria: 30 ml/ml/24h
Peso de mi paciente: 15 kg
FORMULA: 0,03 x 15 kg + 0,20 = 0,65 superficie corporal de mi paciente 800
x 0,65 = 520 ml/m2/24h --- Diuresis normal de mi paciente.
0,65 x 300 = 195 ml/24h
0,65 x 30 = 19,5 ml/24h
Control vesical: 24 meses Control nocturno: 32 meses Color de la orina: amarillo
Ph – no calculable
Densidad: No calculable --- Frecuencia miccional referida: 8 veces al día
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
Fórmula: 3.2 X2+8.5 =14.9KG PESO IDEAL Regla
de 3: 15.7 X100 / 14.9 = 105.3 %
DIAGNOSTICO DE DESARROLLO (Test Denver II)
Grupo 4
Motor fino:
Puede armar rompecabezas sencillos, puede mezclar diferentes coleres.
Lenguaje: dice su nombre completo
Tiene juego imaginario, imitativo o interactivo. Escucha cuentos cortos Usa
cepillo de dientes y peine.
Motor grueso: Corre y puede frenar rápido.
camina talón- punta Pedalea un triciclo.
Construye torres de 8 cubos. Imita un puente con 3 cubos. Se
desviste completamente
Personal-Social:
LENGUAJE
Pregunta ¿Para qué sirve?
¿Cómo funciona esto?
¿Qué quiere decir? ¿Quién lo hizo?
Conoce como diferentes colores.
Social
Sabe su edad, nombre completo y, ocasionalmente su dirección.
Tiene sentido del tiempo ayer y mañana.
Juega a “papá y mamá
Cuenta una historia simple.
Tiene juego asociativo
Diagnóstico: neurodesarrollo adecuado para la edad, no se encuentran hallazgos clínicos que hagan
sospechar una enfermedad
Bibliografia
https://revgastrohnup.univalle.edu.co/a10v12n3s1/
a10v12n3s1art7.pdf
https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-
articulo-anomalias-congenitas-del-rinon-del-S1696281813701549

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HISTORIA CLÍNICA PEDIATRÍA I

Enfermedades: No refiere ningún tipo de enfermedades infecciosa. DIABETES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS MADRE

Alérgicos Medicamentos de uso crónico

Hospitalizaciones Enfermedades exantemáticas NO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Nariz fosas nasales permeables sin signos de inflamación, ni presencia de secreciones en el

Cuello sin masas ni soplos

EXAMEN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS

Abovedamientos: NO PRESENTE Cianosis: AUSENTE

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL

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