PATOLOGÍA RESPIRATORIA

Función del pulmón: la principal es excretar dióxido de carbono desde la sangre y reponer oxígeno. Alveólo: lugar
de intercambio gaseoso.
Enfermedades pulmonares según estructura que afectan:
1) Vías aéreas
2) Intersticio
3) Sistema vascular.

ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS: incluye: enfisema, bronquitis crónica, asma y bronquiectasias crónicas
1. ASMA
Enfermedad crónica de las vías aéreas respiratorias que da lugar a episodios de obstrucción, hiperreactividad
bronquial e inflamación, generalmente son reversibles.
National Heart, Lung, and Blood Institute -> Asma bronquial: ‘’trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en
el que numerosas células y elementos celulares desempeñan un papel, en particular los mastocitos, eosinófilos,
linfocitos T y células epiteliales.’’

⧫ Cuadro clínico: producido por reacciones repetidas de hipersensibilidad inmediata y de fase tardía en el
pulmón que dan lugar a la tríada de obstrucción intermitente y reversible de las vías aéreas, inflamación bronquial
crónica con eosinófilos, e hipertrofia e hiperreactividad de las células musculares lisas bronquiales.
Agente Etiológicos: Hipersensibilidad de tipo I («atopia»), Inflamación aguda y crónica de las vías aéreas y La
Hiperreactividad bronquial a diversos estímulos.

⧫ Proceso inflamatorio:
● Ocasiona episodios recurrentes de obstrucción de la vía aérea.
● Caracterizado por: sibilancias, disnea, opresión torácica, tos (empeora en horas de la noche-madrugada)
● Reversibles espontáneamente y/o tratamiento médico.
● Causa un aumento asociado de la sensibilidad bronquial a diversos estímulos.
●Inflamación produce un aumento de la reactividad de las vías aéreas (broncoespasmo) ante estímulos, que
no producirían efectos adversos en las vías aéreas normales de personas no asmáticas. No está clara la base
genética subyacente a las vías aéreas hiperreactivas, aunque se han hecho avances significativos en la
comprensión de la patogenia y los desencadenantes ambientales de las «crisis» de asma.

⧫ Fisiopatología
● NO ATÓPICA / INTRÍNSECOS:
★ virus, alérgenos y exposición laboral: 30% restante de los pacientes se considera que el asma es
«intrínseca» o «no atópica», se desencadenan por estímulos no inmunitarios, como ácido
acetilsalicílico, infecciones pulmonares (especialmente producidas por virus), frío, tensión
psicológica, ejercicio e irritantes inhalados. Distinción es útil desde el punto de vista de la
fisiopatología, en la práctica clínica no siempre es posible clasificar el asma. Están implicadas las
infecciones víricas del aparato respiratorio (las más frecuentes) y los contaminantes ambientales
inhalados, como dióxido de azufre, ozono y dióxido de nitrógeno. Estos agentes aumentan la
hiperreactividad de las vías aéreas en personas normales y asmáticas. Sin embargo, en estas últimas
la respuesta bronquial, que se manifiesta como espasmo, es mucho más intensa y mantenida. Es
 infrecuente un antecedente familiar positivo, la concentración sérica de IgE es normal y no hay
alergias asociadas.

● ATÓPICA / EXTRÍNSECOS:
★ Hipersensibilidad de tipo I. Factores ambientales: Predisposición genética, más frecuente en la infancia
en personas con antecedentes familiares. Están precedidas por rinitis alérgica, urticaria o eccema
(dermatitis). Antígenos ambientales como: polen, polvo, caspa de animales y alimentos aunque puede estar
implicado cualquier antígeno.
- 70% de los casos son «extrínsecos» o «atópicos» y se deben a respuestas inmunitarias contra
antígenos ambientales mediadas por IgE y linfocitos TH2.
Los linfocitos TH2 producen citocinas que explican características del asma:
- IL-4 estimula la producción de IgE
- IL-5 activa los eosinófilos
- IL-13 estimula la producción de moco.
Además, las células epiteliales se activan para producir quimiocinas que favorecen el reclutamiento de más
linfocitos TH2 y eosinófilos, así como otros leucocitos, ↑ la reacción inflamatoria.

Las respuestas inflamatorias mediadas por los linfocitos de tipo TH2, el asma se caracteriza por cambios
estructurales en la pared bronquial, denominados «remodelado de las vías aéreas». Estos cambios incluyen
hipertrofia del músculo liso bronquial y depósito de colágeno subepitelial (morfología).
Una prueba cutánea con el antígeno responsable produce una reacción inmediata de habón y enrojecimiento, un
ejemplo clásico de la reacción de hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE

⇨ Persona susceptible: el ataque de asma puede ser desencadenado por distintos estímulos que normalmente NO
provocan síntomas.

Base de mecanismo de respuesta de factores desencadenantes; broncoespásticos e inflamatorios.

⇨ Desencadenantes broncoespásticos (DBE): depende del nivel de sensibilidad de la vía aéreas

● No aumentan la reactividad pero producen síntomas en personas con predisposición al broncoespasmo
● D.B.E son: aire frío, ejercicio, trastornos emocionales, exposición a irritantes bronquiales: humo del
cigarrillo.

⇨ Desencadenantes inflamatorios: ejercen sus efectos mediante la respuesta inflamatoria

● Ocasionan inflamación
● Preparan las vías aéreas: tornan hipersensibles a estímulos alérgicos y no alérgicos

Los mecanismos de acción de los desencadenantes broncoespásticos e inflamatorios se dividen en:

1- RESPUESTA TEMPRANA O FASE AGUDA : exposición a antígeno o irritante inhalado

- Sensibilización inicial a los antígenos inhalados responsables, que estimula la inducción de linfocitos de tipo TH2 y
la liberación de las interleucinas IL-4 e IL-5. Esto da lugar a la síntesis de IgE que se une a los mastocitos de la
mucosa.
-Broncoconstricción inmediata (síntomas se presentan en 10-20 minutos)
-Liberación de mediadores químicos por los mastocitos cubiertos de IgE.

➥ Proceso de la fase temprana

La IgE (anticuerpo) se une a los mastocitos de la mucosa. La reacción mediada por la IgE contra los antígenos
inhalados provoca una respuesta inmediata y una reacción de fase tardía. La Exposición de los mastocitos
recubiertos de IgE al mismo antígeno produce la formación de enlaces cruzados en la IgE con liberación de
mediadores químicos. Los mastocitos de la superficie de la mucosa respiratoria están activados inicialmente; la
liberación de mediadores abre uniones intercelulares mucosas, lo que permite la penetración del antígeno hasta
más mastocitos de la mucosa. Además, la estimulación directa de los receptores basales (parasimpáticos)
subepiteliales provoca una broncoconstricción refleja mediante reflejos centrales y locales. Se produce a los pocos
minutos después de la estimulación y, por lo tanto, se denomina respuesta aguda, o inmediata, que incluye
broncoconstricción, edema (debido al aumento de la permeabilidad vascular) y secreción de moco.

➥ Mediadores de la fase inicial

● Leucotrienos C4, D4, E4: potentes mediadores producen: broncoconstricción prolongada, aumentan la
permeabilidad vascular y secreción de mucina.
● Acetilcolina: liberada por los nervios motores intrapulmonares, produce constricción del músculo liso de las vías
aéreas mediante estimulación directa de los receptores muscarínicos
● Prostaglandinas D2, E2, F2: Broncoconstricción y vasodilatación.
● Histamina: provoca broncoespasmo/aumento de la permeabilidad vascular. aunque no se considera un mediador
importante porque los antihistamínicos no producen mejoría
● Factor activador de plaquetas: estimula la agregación plaquetaria/ liberación de histamina de sus gránulos.
● Triptasa de los mastocitos: inactiva al péptido broncodilatador normal (péptido intestinal vasoactivo)

La respuesta aguda puede ser inhibida:

● Broncodilatadores -> agonistas b-2-adrenérgicos (alovent, duoven, berodial).
● NO por acciones antiinflamatorias de los corticosteroides.
● Inhaladores de rescate, preventivos.

2- RESPUESTA DE FASE TARDÍA: Se observa de 4 a 8 horas después de la exposición al

desencadenante asmático.
-Inflamación + aumento de la sensibilidad de la vía aérea = prolonga el ataque de asma (activa ciclo vicioso de
exacerbaciones)
-Pico máximo alcanzado en pocas horas y dura días/semanas.
- Activa ciclo vicioso de exacerbaciones (empeoramiento)

➥ Proceso de la fase tardía

Los mastocitos también liberan otras citocinas que inducen la llegada de otros leucocitos, neutrófilos y células
mononucleares, y particularmente eosinófilos. Comienza de 4 a 8 horas después y puede persistir durante 12 o 24
horas, o más. La acumulación de los eosinófilos en los puntos de inflamación alérgica es favorecida por varios
factores quimiotácticos derivados de los mastocitos, así como por citocinas (eotaxina) producidas por las propias
células epiteliales bronquiales activadas. Los eosinófilos acumulados ejercen diversos efectos. Su arsenal de
mediadores es tan extenso como el de los mastocitos e incluye la proteína básica principal y la proteína catiónica
de los eosinófilos, que son tóxicas directamente para las células epiteliales de las vías aéreas.
La peroxidasa de los eosinófilos produce lesión tisular mediante agresión oxidativa. Los eosinófilos activados
también son una rica fuente de leucotrienos, especialmente el leucotrieno C4, que contribuyen a la
broncoconstricción. Los eosinófilos pueden amplificar y mantener la respuesta inflamatoria sin una exposición
adicional al antígeno desencadenante.

➥ Mediadores de la fase tardía

● Predomina reclutamiento adicional de leucocitos: basófilos, neutrófilos y eosinófilos
● Los mediadores de los mastocitos responsables de la atracción de células inflamatorias son:
○ Factores quimiotácticos eosinófilos
○ Neutrófilos, leucotrieno B4 (atraen y activa a eosinófilos y neutrófilos)
● IL-4 e IL-5: aumenta la respuesta de TH2 de los linfocitos T CD4, a través del incremento de la síntesis
de IgE + quimiotaxis y activación de los eosinófilos
● Factor activador de plaquetas: un potente quimiotáctico para los eosinófilos en presencia de IL-5.
●Factor de necrosis tumoral: regula las moléculas de adhesión en el endotelio vascular y en células
inflamatorias.

Mecanismo del broncoespasmo de fase temprana o tardía mediado por IgE

1. Alergeno -> mastocitos -> infiltración de células inflamatorias. Liberan citocinas, interleucinas, etc. -> inflamación
de las vía aérea -> edema, función mucociliar alterada lesión epitelial
2. Liberan histamina, leucotrienos, interleucina y prostaglandinas -> broncoespasmo (limitación del flujo aéreo) ->
Inflamación de la vía aérea <- reactividad de la vía aérea.

Patología respiratoria
Mecanismo de respuesta de fase tardía
● Desencadenante inicial -> liberación de mediadores inflamatorios por: mastocitos + macrófagos + células
epiteliales.
● Inducen migración – activación (basófilos, eosinofilos, neutrofilos)
● Causan daño epitelial + edema + cambios función mucociliar + eliminación deficiente de las secreciones del
tracto respiratorio + mayor sensibilidad de la vía aérea.

Linfocitos T en la patogénesis del asma bronquial

Linfocito precursor: linfocito T CD4
Subgrupos: linfocitos T helper (TH1 y TH2)
● Linfocitos TH1: se diferencian en la respuesta a los microorganismos. Estimulan la diferenciación de los
linfocitos B en plasmocitos (productores de IgM e IgG)
● Linfocitos TH2: responde a los alérgenos y helmintos (parásitos intestinales), estimula la diferenciación
de los linfocitos b en plasmocitos (IgE)
○ Secretan las citocinas: IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL13
○ Estimulan diferenciación linfocitos B en plasmocitos
○ Factores de crecimiento de los mastocitos
○ Movilizan y activan a los eosinófilos.

Causas de asma
● Interacción compleja: atopia + factores Amb.
● Alérgenos
● Infecciones respiratorias: virus – daño epitelial – anticuerpos IgE. Reactividad de la vía aérea.
● Ejercicio: pérdida de calor y agua del árbol traqueobronquial, necesidad de calentamiento y humidificación
de grandes cantidades de aire
● Fármacos: aspirina, AINES, antiinflamatorios no esteroideos
● Agentes químicos ➝ gases irritantes➝ dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y ozono
● Asma laboral: humo de gases (resinas epoxi, plásticos, tolueno) polvos orgánicos y químicos: lana, algodón,
platino) Formaldehído.
● Contaminantes aerotrasportados (ácaros del polvo, alérgenos de la cucaracha, caspa de los animales
domésticos, polen y hongos)
● Irritantes inhalados: humo del tabaco y olores fuertes inducen broncoespasmo por receptores de estos y
reflejo vagal.
● Cambios hormonales: premenstrual
● Trastornos emocionales producen broncoespasmo vía vagal
● Reflujo gastroesofágico: sueño
● Paciente asmático puede tener otros trastornos alérgicos: rinitis alérgica, urticaria y eccema.
Manifestaciones clínicas
● Crisis de asma: disnea intensa con sibilancias
● La espiración es difícil
● Lucha por introducir aire al pulmón, luego no puede expulsarlo
● Insuflación excesiva y progresiva del pulmón con el aire atrapado distal a los bronquios (constreñidos,
llenos de moco y desechos
● La duración de la crisis depende del factor desencadenante. Crisis grave (refractaria). Hipercapnia,
acidosis, hipoxia grave (mortal? Incapacitante?)
● Espirometría: permite detectar pequeños defectos respiratorios persistentes y sutiles.
Diagnóstico
● Anamnesis
● Examen físico
● Pruebas de laboratorio
● Estudios de función pulmonar: espirometría
Tratamiento
● Evaluación y control periódico con neumólogo
● Control de los factores que contribuyen a la intensidad el asma
● Tratamiento farmacológico

2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Resultados de pruebas funcionales respiratorias: signos objetivos de obstrucción persistente e irreversible el flujo
de aire. Bronquitis crónica y enfisema coexisten a menudo.

ENFISEMA
● Dilatación permanente y anormal de los espacios aéreos distales
a los bronquiolos terminales
● Destrucción de sus paredes, no hay fibrosis
● Variante de la enfermedad: no hay destrucción = hiperinsuflación.
(neumonectomía unilateral)
● Definición de enfisema en morfológica
●Se limita al acino (estructura distal al bronquiolo terminal)
● Tipos: naturaleza anatómica de la lesión + distribución en los
lobulillos y acinos pulmonares
● A, P: parte del pulmón distal al bronquiolo terminal forma por:
bronquiolo respiratorio, conductos alveolares y los alvéolos ● Racimo
de 3-5 acinos = lobulillo
● Enfisema y bronquitis se diferencian por su patrón anatómico de distribución.
TIPOS DE ENFISEMA: centroacinar, paracinar y distal
★ Enfisema centroacinar (centrolobulillar)
● Característica distintiva: Patrón de afectación de los lobulillos → se afectan las
partes centrales o proximales de los acinos, formadas por bronquiolos respiratorios
● Las lesiones son más graves y frecuentes en lóbulos superiores (segmentos apicales)
● Los alvéolos distales están intactos → espacios aéreos enfisematosos y normales
dentro del mismo acino o lobulillo
● Consecuencia del tabaquismo/ y no del déficit congénito del a-1-antitripsina.

★ Enfisema panacinar (panlobulillar)

● Los acinos están dilatados de forma uniforme desde los bronquiolos respiratorios
hasta los alvéolos ciegos terminales.
● Al contrario que el enfisema centroacinar, el enfisema panacinar tiende a aparecer,
la mayoría de las veces, en los campos pulmonares inferiores (zonas bajas del pulmón) y
es el tipo de enfisema que produce la deficiencia de a-1-antitripsina.

★ Enfisema Distal Acinar (paraseptal):

●Porción proximal del acino es normal, parte distal alterada.
●Múltiples espacios aéreos contiguos dilatados de diámetro variado 0,5 a 2 mm, forman
estructuras seudoquistes (dilatación progresiva) bullas.
● Neumotórax espontáneo en adultos jóvenes

★ Enfisema Irregular:
● Acino afectado de forma irregular
● Asociado a cicatrices: similar a los que se producen en enfermedades inflamatorias
curadas
● Clinicamente Asintomatico.
 Incidencia: enfermedad frecuente
● Más habitual y grave en varones
● Diagnóstico definitivo depende de la morfología – se establece por necropsia
● Existe relación entre el tabaquismo intenso y el enfisema
● No es incapacitante hasta los 50-80 años
● Deficiencia de ventilación

Patogenia

Explicación previa para entender más la patogenia: la degradación excesiva de la elastina en los tejidos pulmonares
en el enfisema es causada principalmente por la acción de la elastasa. La elastasa es una enzima que normalmente se
encuentra en los leucocitos (glóbulos blancos) y se libera en los tejidos pulmonares durante la inflamación o la
infección. Su función principal es degradar la elastina, que es un componente importante del tejido conectivo en los
pulmones y en otros órganos.
En el enfisema, se produce una acumulación de elastasa en los tejidos pulmonares debido a varios factores, como la
exposición al humo del tabaco, la contaminación ambiental y la inflamación crónica en los pulmones. Esta acumulación
excesiva de elastasa conduce a la degradación de la elastina en los tejidos pulmonares, lo que debilita las paredes
alveolares y causa la destrucción de los alvéolos. Como resultado, se forman grandes espacios de aire en los
pulmones, lo que dificulta la respiración y reduce la capacidad pulmonar.
En resumen, la acción de la elastasa en los tejidos pulmonares es un factor importante en el desarrollo del enfisema,
ya que causa la degradación excesiva de la elastina y la destrucción de los alvéolos pulmonares.

● No se conoce a ciencia cierta el origen del enfisema centroacinar y panacinar, dos desequilibrios críticos:
sus Hipótesis:
1) Desequilibrio entre proteasas y antiproteasas → observación en pacientes con deficiencia genética
de la antiproteasa a-1-antitripsina tienen marcado a presentar enfisema pulmonar que empeora con
el tabaquismo ya que esta deficiencia provoca una alta actividad de proteasas. Aproximadamente el
1% de todos los pacientes con enfisema tiene este defecto. La 􀁟1-antitripsina, presente
normalmente en el suero, los líquidos tisulares y los macrófagos, es un importante inhibidor de las
proteasas (particularmente de la elastasa) secretadas por los neutrófilos durante la inflamación. La
􀁟1-antitripsina es codificada por genes expresados de forma codominante en el locus del inhibidor
de la proteinasa (Pi) del cromosoma 14.
80% de estos pacientes presenta enfisema sintomático: se produce a una edad más temprana y con mayor
gravedad si el paciente fuma. Se ha propuesto la siguiente secuencia:
1. Los neutrófilos (el principal origen de las proteasas celulares) son secuestrados normalmente en los
capilares periféricos, incluyendo los del pulmón, y algunos acceden a los espacios alveolares.
2. Cualquier estímulo que aumente el número de leucocitos (neutrófilos y macrófagos) en el pulmón o la
liberación.
de sus gránulos que contienen proteasas aumenta la actividad proteolítica.
3. Con concentraciones bajas de 􀁟1-antitripsina sérica, la destrucción del tejido elástico no encuentra
obstáculos y se produce enfisema.
Así, se considera que el enfisema se debe al efecto destructor de una elevada actividad de las proteasas en
pacientes con una baja actividad de las antiproteasas. La hipótesis del desequilibrio proteasas-antiproteasas
también ayuda a explicar el efecto del humo de tabaco en la aparición del enfisema, particularmente la forma
centrolobulillar en pacientes con cantidades normales de 􀁟1-antitripsina:
 - En los fumadores, los neutrófilos y los macrófagos se acumulan en los alvéolos. No está totalmente claro
el mecanismo de la inflamación, aunque posiblemente incluya los efectos quimioatrayentes directos de la
nicotina, así como los de las especies reactivas del oxígeno contenidas en el humo. Estas sustancias activan
el factor de transcripción NF-􀁧B, que activa genes que codifican el TNF y quimiocinas, como la IL-8. Estas
sustancias, a su vez, atraen y activan los neutrófilos.
- Los neutrófilos acumulados son activados y liberan sus gránulos, ricos en diversas proteasas celulares
(elastasa de neutrófilos, proteinasa 3 y catepsina G), lo que produce lesión tisular.
- ↑ actividad de la elastasa en los macrófagos; la elastasa de los macrófagos no es inhibida por la
􀁟1-antitripsina, y de hecho puede digerir proteolíticamente esta antiproteasa. Cada vez hay más datos de
que además de la elastasa, las metaloproteinasas de la matriz procedentes de los macrófagos y de los
neutrófilos participan en la destrucción tisular.

2) Desequilibrio entre oxidantes y antioxidantes → el pulmón contiene antioxidantes (superóxido

dismutasa glutatión) que mantienen la lesión oxidativa en un mínimo. El humo de tabaco contiene
abundantes especies reactivas del oxígeno (radicales libres) → generando depleción de estos
antioxidantes → provocando de esta forma la lesión tisular.
Una consecuencia secundaria de la lesión oxidativa es la inactivación de las antiproteasas nativas, lo que da lugar a
una deficiencia «funcional» de la a 1-antitripsina.
Estos desequilibrios coexisten = producción de lesión hística

EVOLUCIÓN CLÍNICA
● Disnea es el primer síntoma comienza insidiosamente de comienzo insidioso y progresa continuamente
●Pacientes con bronquitis crónica o bronquitis asmática crónica subyacente la tos y las sibilancias pueden
ser los síntomas iniciales. Pérdida de peso intensa
➥ Presentación o manifestación clásica (sin componente bronquítico) → tórax en forma de barril y disnea, con una
espiración prolongada. Inclinado hacia adelante cuando está sentado intentando expulsar el aire de los pulmones.
Tienen dilatación grave de los espacios aéreos + capacidad de difusión baja
● Disnea e hiperventilación llamativa = intercambio gaseoso adecuado / gases arteriales normales
● Pérdida de peso intensa = sugiere Ca
➥ Pacientes con enfisema + bronquitis crónica pronunciada + antecedentes de infecciones recurrentes con
esputo purulento → tienen una disnea y un impulso respiratorio menos llamativos → retienen dióxido de carbono:
hacen hipóxicos y cianóticos. Tienden a ser obesos.
Se produce gradualmente hipertensión pulmonar porespasmo vascular pulmonar inducido por la hipoxia y pérdida del
área superficial capilar pulmonar por destrucción alveolar.
Muerte por el enfisema se relaciona: insuficiencia pulmonar con acidosis respiratoria, hipoxia y coma, o con
insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale).

MORFOLOGÍA
● Macroscópica:
- Enfisema Panacinar: pulmones pálidos, voluminosos, ocultan al corazón (autopsia)
- Enfisema Centroacinar: pulmones de color rosa, menos voluminosos. Porción superior del pulmón
● Histología:
- Adelgazamiento y destrucción de paredes alveolares → Bronquiolos terminales deformados por
pérdida de tabiques/anclar parénquima.
- Pérdida de Tej elástico en tabiques alveolares → Colapso en espiración = obstrucción crónica al flujo
aéreo en enfisema

BRONQUITIS CRÓNICA
● Bronquitis crónica se define por sus características clínicas (tos crónica recidivante secreción mucosa excesiva)
● Obstrucción de las vías aéreas grandes y pequeñas, causada por su inflamación
● Hay edema e hiperplasia de las glándulas submucosas + producción excesiva de moco en el árbol bronquial
(hipersecreción mucosa) afectación de los bronquios grandes
● Tos productiva crónica (más de 3 meses de duración durante 2 años consecutivos) ⇢ Diagnósticos
● Tos durante varios años, con un aumento gradual de exacerbaciones agudas = esputo purulento
● Frecuente en fumadores y en ciudades de atmósfera contaminada
● Infecciones recurrentes
● Varones de edad mediana

FORMAS DE BRONQUITIS CRÓNICA:

- Simple: tos productiva + esputo mucoide + no obstrucción del flujo aéreo
- Esputo con pus = B. mucopurulenta crónica
- Pueden tener vía respiratoria hiperreactiva (asma) con broncoespasmo intermitente y sibilancias =
Bronquitis asmatica cronica

PATOGENIA
Los Factor etiológico ⇒ Humo de cigarrillo, Dióxido de azufre y de nitrógeno (irritantes)⇒ inducen hipertrofia
de glándulas mucosas de la tráquea y los bronquios principales + aumento de las células caliciformes secretoras
de mucina (factor determinante de bronquitis) del epitelio superficial de los bronquios
- Estos irritantes producen inflamación con infiltración por linfocitos T CD8+, macrófagos y neutrófilos.
- La bronquitis crónica no hay eosinófilos, salvo que el paciente tenga bronquitis asmática.
MORFOLOGÍA
● Revestimiento mucoso de las vías aéreas grandes habitualmente está hiperémico y tumefacto por el líquido
de edema.
●Recubierto por una capa de secreciones mucinosas o mucopurulentas. Los bronquios de menor tamaño y los
bronquiolos también pueden estar llenos de secreciones similares.
●Histológicamente la característica diagnóstica de la bronquitis crónica en la tráquea y los bronquios de
mayor tamaño es el aumento de tamaño de las glándulas secretoras de mucina
●La mucosa bronquial: densidad variable de células inflamatorias, principalmente mononucleares pero a veces
mezcladas con neutrófilos.
●Hay bronquiolitis crónica, que se caracteriza por metaplasia de células caliciformes, formación de tapones
de moco, inflamación y fibrosis.
●En casos más graves: obliteración completa de la luz por fibrosis (bronquiolitis obliterativa). La fibrosis
peribronquiolar y la estenosis luminal producen obstrucción de las vías aéreas.

EVOLUCIÓN CLÍNICA
●Tos prominente con producción de esputo ⇒ persiste sin alterar la ventilación.
●Pacientes presentan una EPOC ⇒ obstrucción al flujo aéreo de salida . Esto se acompaña de hipercapnia, hipoxemia
y, en casos graves, cianosis
● Al avanzar, la bronquitis crónica se complica con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca. Las infecciones
recurrentes y la insuficiencia respiratoria son amenazas constantes
 PATOLOGÍA RENAL
El sistema urinario está formado por los riñones, y las vías urinarias, estas a su
vez comprenden: Cálices renales, papila renal, los uréteres, la vejiga y la
uretra.
• Los Riñones son 2 órganos, situados en la región retroperitoneal del abdomen,
tienen forma de haba con un borde cóncavo y otro convexo.
Medidas:
- 10-12 cm de longitud
- 5-6 cm de ancho
- 3 -4 cm de grosor

• Están rodeados por una cápsula y presentan en su borde interno una hendidura: HILIO, por donde entran
Arteria renal y salen la Vena renal y el uréter.

➥ ZONAS DEL RIÑÓN

a.- Zona Externa o Corteza: color marronáceo o pardusco, aspecto granular y situada por debajo de la
cápsula renal.
b- Zona Interna o Médula: color más pálido, estructuras de forma cónica (Pirámides) y cuyos vértices
constituyen en las papilas renales.

- Unidad Funcional del Riñón: Nefrona ⇢ cada una tiene su

Glomérulo Renal, que es la Unidad Filtradora.
- Dentro de la nefrona ⇢ Ovillo de capilares situado entre 2
arteriolas:
- Aferente: que dirige la sangre a la barrera de filtración
- Eferente: que conduce la sangre una vez filtrada hacia
los capilares peritubulares y a la circulación sistémica.

• El ovillo capilar está rodeado por una cápsula que lo

engloba a modo de copa de doble pared: Cápsula de Bowman, cuya
luz continua hacia el túbulo renal.

- Glomérulo ⇢ Filtrado de la sangre de agua y de soluto ⇢

Formándose la Orina que pasa hacia el túbulo.
- En el interior del Glomérulo se encuentra el mesangio, que
es el sostén al ovillo capilar.
- Compuesto por una matriz extracelular células mesangiales
con capacidad contráctil y macrófagos con capacidad
fagocítica.

*Cada riñón humano contiene alrededor de 800.000 a 1.000.000

nefronas, cada una de las cuales es capaz de formar orina.
*En las personas diabéticas, es común que padezcan enfermedades renales y son pacientes que terminan haciéndose
diálisis.

En la zona del Hilio Glomerular: se localiza El Aparato Yuxtaglomerular, constituido por 3 tipos celulares:

⇒ Mácula Densa: Células diferenciadas pertenecientes al epitelio que reviste el túbulo contorneado distal.
⇒ Células Mesangiales: con funciones contráctil y fagocítica.
⇒ Células Granulosas: derivadas de las arteriolas aferentes y que contienen gránulos de renina.
Su importancia es su función en el sistema RAA.

- Túbulo: conduce y modifica la composición de la orina filtrada

en el glomérulo. Es largo, consta de varios segmentos:
1. Túbulo contorneado proximal
2. Asa de Henle [que tiene una rama descendente fina y una
ascendente con una porción inicial fina y otra distal
gruesa]
3. Túbulo contorneado distal
4. Túbulo colector.

- Los glomérulos renales se localizan en la corteza renal. La

médula renal está constituida por túbulos y la red de vasos
sanguíneos.

Esto es pregunta de examen

En los túbulos también pueden encontrarse enfermedades, pero no tan frecuentes como el glomérulo.
• El riñón recibe el 20% del gasto cardíaco, filtra unos 1.600 l/día de sangre y produce 180 l
de un líquido llamado ultrafiltrado. convierte en los 1,5 l de orina excretados de promedio diariamente.
Cada riñón contiene aproximadamente 1 millón de nefronas funcionantes
•Cada nefrona funciona de forma independiente y contribuye a la orina final, aunque todas están
sometidas a un control y una coordinación similares. Si se destruye un segmento de una nefrona, esa nefrona
ya no es funcional
•El glomérulo es una masa esférica de capilares rodeados por una membrana, la cápsula de Bowman. El
glomérulo produce el ultrafiltrado, que sufre modificaciones en los siguientes segmentos de la nefrona. La
producción del ultrafiltrado es básicamente pasiva y depende de la presión de perfusión generada por el
corazón y aportada por la arteria renal
•Los túbulos reabsorben la inmensa mayoría de los componentes que forman el ultrafiltrado. Buena parte de
este proceso es activo y requiere un gran gasto de energía (ATP). El túbulo es una estructura excepcional;
las diferencias de permeabilidad entre los distintos segmentos y las respuestas hormonales permiten al
túbulo producir la orina final, que puede variar ampliamente respecto a concentración de electrólitos,
osmolaridad, pH y volumen. Por último, esta orina se canaliza a los túbulos colectores comunes y de ahí a la
pelvis renal. La pelvis renal se estrecha para formar un único uréter en cada riñón, y cada uréter transporta
la orina a la vejiga, donde se acumula antes de ser eliminada.
 El riñón posee una capacidad casi ilimitada de regular la homeostasis hídrica. Su capacidad de generar un
gran gradiente de concentración entre la médula interna y la corteza externa le permite excretar orina tan
diluida como 50 mOsm o tan concentrada como 1.200 mOsm. En el supuesto de una carga fija de solutos
de aproximadamente 600 mOsm, el riñón puede producir apenas 500 ml de orina concentrada o hasta 12 l de
orina diluida. El control de la secreción de agua está regulado por la vasopresina (hormona antidiurética
[ADH]), secretado por la hipófisis posterior. Un exceso de agua corporal relativa, indicado por baja
osmolaridad, provoca rápidamente la interrupción de toda la secreción de vasopresina. Del mismo modo, un
pequeño aumento de la osmolaridad causa una notable secreción de vasopresina y retención de agua. No
obstante, la necesidad de conservar el sodio conlleva en ocasiones el sacrificio del control homeostático del
agua por el del volumen
- Un volumen inferior a 500 ml/día se denomina oliguria; es imposible que ese pequeño volumen de
orina elimine todos los desechos del día.
- Si no se eliminan adecuadamente los productos de desecho normales, se acumulan en cantidades
anómalas en la sangre, proceso denominado azoemia

➥BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR

- La filtración glomerular se realiza en el interior del glomérulo renal, ya que la sangre entra por la arteria
aferente.
- Entra la sangre por la arteria aferente y continúa por todo el ovillo de capilares. El endotelio capilar del
ovillo es fenestrado, tiene poros de 70 nm de diámetro. Esto le permite selectividad como un filtro de lo
que va a pasar por esos poros.
- Debajo del endotelio esta la membrana basal que es compartida con las células de la cápsula de Bowman.
- El epitelio de la cápsula de Bowman está constituido por: células Podocitos, que poseen prolongaciones de
su citoplasma o pedicelos, entre ellos se delimitan los poros de filtración, ocluidos por material proteico.

La Barrera de Filtración Glomerular se compone desde la luz vascular hasta el espacio de Bowman, en capas:
- Célula del Endotelio Vascular.
- Membrana Basal.
- Podocitos de la cápsula de Bowman con sus fenestraciones o diagrama glomerular.
Con esta estructura el paso de moléculas está limitado por el peso y tamaño molecular, así como por la carga
eléctrica. Esto es en condiciones normales.

❖ Funciones
• Encargado de mantener la adecuada composición de la homeostasis del medio interno corporal,
mediante la formación y eliminación de orina.
• Garantiza la excreción de productos de desecho.
• Mantiene adecuado Balance Hidroelectrolítico modificando la excreción de sodio, potasio y agua-según las
necesidades.
• Controla el equilibrio ácido-base (pH) regulando la excreción de H+ y HCO-3.
Funciones endocrinas y metabólicas:

• Producción de renina: autorregulación de la filtración glomerular.

 • Producción de eritropoyetina: glucoproteína que estimula la eritropoyesis (producción de hematíes).
Cuando pacientes están comprometidos con el riñón, los pacientes se vuelven anémicos con anemia
• Metabolismo de la vitamina D: se produce la segunda hidroxilación. El calcitriol o 1,25(OH)2
colecalciferol, se produce en el túbulo renal por la acción de una enzima que actúa sobre su precursor
25(OH) colecalciferol que es proveniente del hígado.

ANÁLISIS DE ORINA EN ENFERMEDADES RENALES:

★ PROTEINURIA: presencia en la orina de proteínas totales en cantidad anormal. Se detecta fácilmente con
el uso de tiras reactivas, que dan un resultado positivo, una o más cruces (+) si la orina contiene más de 30
mg/dL de proteínas. Proteinuria puede ser transitoria (esfuerzo físico, fiebre, exposición al frío o
insuficiencia cardíaca) o permanente. La proteinuria permanente es patológica y requiere evaluación
cuidadosa. En términos cuantitativos, la proteinuria se puede clasificar en leve (1 g/24 h), moderada (1-3,5
g/24 h) o nefrótica (3,5 g/24 h). La electroforesis de las proteínas contenidas en la orina
(uroproteinograma) permite clasificar la proteinuria según su origen sea glomerular (predominio de
albúmina), tubular (poca albúmina y predominio de globulinas de bajo peso molecular como la
b2-microglobulina) o por sobrecarga (proteinuria de Bence-Jones, mioglobinuria, hemoglobinuria y
lisozimuria).
★ MICROALBUMINURIA_ La excreción permanente de cantidades de albúmina entre 30 y 300 mg/24 h
también es patológica y se denomina microalbuminuria. Su detección requiere técnicas específicas, ya que la
tira reactiva convencional no detecta las bajas concentraciones de albúmina. Cantidades superiores a 300
mg/24 h reciben el nombre de macroalbuminuria o simplemente albuminuria. La microalbuminuria es un
marcador sensible y precoz de enfermedad renal, ya que indica daño renal cuando este todavía no cursa con
proteinuria convencional. Es muy utilizado en la detección temprana de la nefropatía diabética y es el signo
más precoz de nefroangiosclerosis en los pacientes con hipertensión arterial (HTA). La microalbuminuria
también se expresa en forma de cociente albúmina/creatinina, es decir, concentración de albúmina por
gramo de creatinina en una muestra de orina de la mañana.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

Síndrome secundario a múltiples patologías, que se caracteriza por una disminución rápida del filtrado glomerular
(en horas o días) retención de productos de desechos nitrogenados que se deberían eliminar (urea, creatinina), y
alteración del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico con tendencia a la acidosis metabólica.

- La oliguria (diuresis < 500 ml / día). Puede aparecer hasta en el 50% de los casos, es decir, es común que aparezca
y se debe corregir la causa subyacente.
- La capacidad del riñón de eliminar adecuadamente los productos de desecho nitrogenados define la función renal.
Siendo así, la insuficiencia renal es la incapacidad de excretar la carga diaria de desechos.
- La INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: caracteriza por una ↓ brusca de la tasa de filtración glomerular (TFG), la
cantidad de filtrado por unidad de tiempo en las nefronas, y la alteración de la capacidad renal de excretar la
producción diaria de desechos metabólicos
❖ Generalidades

● Epidemiología: Proceso Frecuente, se produce en un 5% de los pacientes hospitalizados y hasta en un 30% de los
pacientes críticos. El médico debe revisar los valores de laboratorio para monitorear el desarrollo de la enfermedad
(balance de liquidos)
●IRA: suele ser una complicación de otras enfermedades.
●Dada la capacidad de recuperación renal, la mayoría de los casos son reversibles.

❖ Clasificación de IRA:

⇒ IRA PRERRENAL: (antes de riñón) se produce por una disminución del aporte sanguíneo al riñón
(hipoperfusión) sin que exista lesión estructural renal evidenciable (55 % de los casos). Representa la forma más
común de IRA. Perfusión renal inadecuada
● No hay objetivamente daño en el tejido y los riñones, funcionan bien cuando son trasplantados y
desaparece la situación de baja perfusión sanguínea renal.
● Si el aporte sanguíneo es insuficiente de forma grave y prolongada en el tiempo puede ocasionar lesiones
en el parénquima renal comprometiéndolo gravemente.
● Puede resultar como consecuencia de cualquier trastorno que comporte una hipovolemia verdadera y/o una
reducción en el volumen arterial efectivo: bajo gasto cardíaco, vasodilatación sistémica o vasoconstricción
intrarrenal.
La menor llegada de sangre al Riñón activa mecanismos compensatorios en esa situación:
- Activación del sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona.
- Liberación de Vasopresina.
- Activación del Sistema Nervioso Simpático.
- Condiciona una Vasoconstricción selectiva de las arterias eferentes y una contracción de las células
mesangiales para intentar mantener el filtrado glomerular, hay reabsorción de sal y agua, para mantener la
volemia y recuperar flujo renal: El riñón responde a los cambios en la presión de perfusión mediante la
- autorregulación del flujo sanguíneo renal y de la tasa de FG, de manera que estos permanecen estables a
pesar de variaciones amplias (de 80 a 150 mm Hg) en la presión de perfusión renal gracias
fundamentalmente a la modulación de las resistencias de las arteriolas preglomerulares, así como también de
las posglomerulares. La adaptación del riñón a la hipoperfusión está mediada por su capacidad de mantener
la tasa de FG gracias a la regulación de forma independiente del tono de la arteriola aferente (entrante) y
del de la eferente (saliente) de cada glomérulo. La respuesta a descensos de la presión de perfusión genera
vasodilatación de la arteriola aferente, en la que participan diversas prostaglandinas, el reflejo miogénico
y el óxido nítrico. Por otro lado, la angiotensina II induce una vasoconstricción preferente de la arteriola
eferente, donde se concentran la mayoría de sus receptores. Con todo ello se mantiene la presión de
filtración intraglomerular y, por tanto, la tasa de FG a pesar de una reducción de la presión de perfusión
renal.
- Otro mecanismo que contribuye es el feedback tubuloglomerular, que regula el tono de la arteriola aferente
a través de un mecanismo que detecta el aporte de fluido tubular y de iones (NaCl) a la mácula densa
(túbulo distal) del aparato yuxtaglomerular. Un aumento de presión de filtración provoca más FG y mayor
llegada de ClNa a la mácula densa, lo que activa la síntesis de renina por el aparato yuxtaglomerular, y causa
vasoconstricción de la arteriola aferente y vuelta de la tasa de FG a valores normales. No obstante estos
mecanismos, cuando la presión de perfusión renal cae por debajo del límite de la autorregulación, la
activación de vasoconstrictores endógenos (incluida la angiotensina II) tiene como efecto neto una
vasoconstricción de la arteriola aferente, lo que conduce a la IRA prerrenal.

Cómo lo entiende gabi: para mantener la volemia y recuperar el flujo renal, ocurre una constricción de la arteriola
 eferente (por la angiotensina II), aumento del tono de la arteriola aferente (con la participación de
prostaglandinas, reflejo miogénico y el óxido nítrico)

Hay otro mecanismo para la A. Aferente: ↑presión de filtración= + FG y llegada de NaCl a la mácula densa →
activa síntesis de renina por aparato yuxtaglomerular (causa vasoconstricción de la arteriola aferente y FG de
vuelta a la normalidad).
Pero cuando ↓ perfusión renal debajo del límite de autorregulación → se activan vasoconstrictores endógenos
incluida AGT-II que tiene efecto en vasoconstricción de arteriola aferente, que conduce a IRA PRERRENAL.

➤ Causas de la IRA Prerrenal

- Hipovolemia: Pérdida de volumen Intravascular (Hemorragia, deshidratación, quemaduras extensas, vómitos,
diarrea, abuso de diuréticos).
- Redistribución inadecuada del líquido vascular con existencia de un tercer espacio (Hipoalbuminemia,
Cirrosis, Síndrome Nefrótico, Obstrucción Intestinal, etc.)
- Bajo Gasto Cardíaco (volemia efectiva circulante insuficiente), Insuficiencia Cardíaca, Hipertensión
Pulmonar, Embolia Pulmonar.
- Vasodilatación sistémica o Vasoconstricción renal: Sepsis, fármacos hipotensores, anafilaxia.
- Otros: Aumento de la viscosidad sanguínea por enfermedades (mieloma, policitemia)

⇒ IRA INTRÍNSECA RENAL O PARENQUIMATOSA: Existe lesión evidenciable en el parénquima renal (40% de
los casos).
● Relacionada con numerosos trastornos que afectan a las diferentes estructuras que componen el
parénquima renal (glomérulo, túbulo, intersticio y / o vasos sanguíneos).
● Una gran parte de este tipo de IRA se debe a la Isquemia o a daño directo por sustancias
nefrotóxicas (como por antibióticos), asociado con frecuencia a Necrosis Tubular Aguda (Daño o lesión del epitelio
de los túbulos renales, que altera su funcionamiento). Es con diferencia la causa más frecuente, ya que representa
el 75%-80% de los casos de IRA intrínseca. La prevalencia de NTA
isquémica es mayor a la NTA tóxica.

La NTA isquémica es la manifestación de una hipoperfusión renal

grave o prolongada, a menudo en combinación con otras agresiones al
riñón. Así, es de destacar que estados de hipoperfusión grave transitoria,
como el clampaje aórtico o la parada cardíaca remontada, no se asocian a
NTA en ausencia de una lesión renal preexistente o de una agresión
nefrotóxica adicional como, por ejemplo, fármacos vasoactivos.

Necrosis Tubular Aguda: En esta situación, las células tubulares

muertas forman conglomerados en la luz, tubular con la proteína de
Tamm-Horsfall, constituyendo los cilindros granulosos que obstruyen el
flujo normal de orina, pero que pudieran encontrarse incluso restos de
esta proteína en la orina.
➤ Causas de IRA intrínseca
- Afectación Glomerular: Glomerulonefritis primarias o secundarias.
- Afectación Túbulo intersticial: por Necrosis Tubular Aguda: se da por isquemia renal prolongada o por
tóxicos renales exógenos (contrastes radiológicos, fármacos, etc. De forma endógena: pigmentos
mioglobina).
Se pueden formar cristales de ácido úrico o el uso de algunos fármacos como Aciclovir.
- Nefritis Tubulointersticial: bacterianas, virales. Infecciones
- Infiltración tumoral: leucemia linfoma
- Idiopática
- Afectación vascular: vasos pequeños, vasculitis, microangiopatía trombótica. Hipertensión maligna.
- Arteria renal: ateroesclerosis, embolia o trombosis de la arteria renal que no permite que la sangre fluya
de manera adecuada, que condiciona a una hipoperfusión.
- EFNa: fracción de excreción del Na.
Desde el punto de vista clínico-patológico, las causas de IRA intrínseca se clasifican en:
1) enfermedades de los grandes vasos del riñón
2) enfermedades glomerulares y de la microcirculación del riñón
3) lesión aguda de los túbulos renales, generalmente necrosis tubular aguda isquémica y tóxica
4) enfermedades tubulointersticiales agudas.
Factores de riesgo:
principales factores de riesgo son: insuficiencia renal crónica preexistente, diabetes mellitus, edad superior a 65
años, cirugía vascular mayor bypass cardiovascular de duración superior a 3 h y exposición reciente agentes
nefrotóxicos o a algunos fármacos que limiten la adaptación renal a la isquemia (AINE).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE IRA PRERRENAL E INTRÍNSECA

⇒ IRA POSRENAL U OBSTRUCTIVA: se produce por una obstrucción de la vía urinaria de salida de la orina.
Interrupción del flujo de la orina desde los cálices renales hasta la uretra. Es la menos frecuente 5%. Es común en
pacientes varones con hiperplasia prostática benigna.

●Un solo riñón tiene la capacidad de depuración suficiente para excretar los productos de desecho
nitrogenado generados a diario, entonces en condiciones de IRA Obstructiva se toma en cuenta:

- Obstrucción del meato uretral externo y cuello de la vejiga: causa más común, por enfermedad
prostática en el hombre por coágulos sanguíneos, cálculos uretrales y uretritis con espasmo.
- Obstrucción uretral bilateral u obstrucción unilateral en paciente con único riñón funcionante o
Enfermedad Renal Crónica previa tiene:
Una obstrucción uretral que puede ser de causa:
- intraluminal (cálculos, coágulos)
- por infiltración de la pared uretral (neoplasias)
-por compresión extrema (por procesos de fibrosis, la misma
neoplasia o absceso retroperitoneal, o pacientes con ligadura
quirúrgica inadvertida).

◆ Manifestaciones clínicas y diagnóstico IRA:

⇒ Incremento rápido de los niveles plasmáticos de urea y/o

creatinina. Puede ser en días. Dato fundamental y constante de la
IRA, secundario a la retención en la sangre de productos
nitrogenados procedentes del catabolismo celular. Esto se llama
retención de azoados o hiperazoemia (cuando hay urea y
creatinina alta o más bien la retención de desechos nitrogenados).
Un paciente puede tener urea alta y no ser de causa renal, por
ejemplo, en pacientes que tienen catabolismo muscular por no
comer.
La creatinina habla específicamente de un daño en el riñón. Cuando
esta asciende es una manifestación de daño renal.
⇒ Acidosis Metabólica: relacionada con la incapacidad
del riñón de eliminar los ácidos no volátiles.

⇒ Hiperpotasemia: condicionada por la incapacidad del

riñón para eliminar convenientemente el potasio que se ingiere
con la dieta o el que liberan las propias células. Si es severa se
asocia con arritmias cardíacas graves.

Buscar manifestación clínica en un individuo que tiene potasio

alto/bajo y sodio alto/bajo y efectos neurológicos

*Cuando el paciente tiene enfermedad renal crónica avanzada la

masa renal se disminuye, entonces los riñones se ven más
pequeños por esclerosis del glomérulo.

⇒ Hiperfosfatemia: ocasionada por la incapacidad del

riñón para eliminar fosfatos. El fosfato se une con el calcio
formando agregados que desarrolla Hipocalcemia porque los
niveles de calcio disminuyen en la sangre (debido a la formación de
los complejos fosfo-cálcicos).
Hay pacientes que cuando tienen niveles de calcio bajo
tienen tetanias, contracciones, etc. Buscar

Tetania: Es un trastorno neuromuscular, caracterizado por contracciones musculares involuntarias y sostenidas,

provoca rigidez, espasmos o calambres en los músculos. Causada por hipocalcemia, hipomagnesemia,
 hiperventilación y trastornos endocrinos. Se produce cuando hay una disminución en el umbral de excitación de las
células nerviosas y musculares. En circunstancias normales, los impulsos nerviosos que viajan a lo largo de las
células nerviosas (neuronas) liberan neurotransmisores en la unión neuromuscular, lo que provoca que los músculos
se contraigan. Sin embargo, en la tetania, el umbral de excitación se reduce, lo que significa que los impulsos
nerviosos pueden provocar contracciones musculares más fácilmente y con mayor frecuencia. Si los niveles de
calcio en la sangre son bajos, la excitabilidad de las células nerviosas y musculares aumenta, lo que puede provocar
tetania. Se produce una hiperpolarización incompleta de las células, una prolongación del potencial de acción y una
acumulación de sodio intracelular lo que aumenta su excitabilidad.

Los complejos fosfocálcilos en exceso pueden depositarse en tejidos blandos y crear calcificaciones (se observa
en pacientes con enfermedad renal crónica)

Para entender más la hipocalcemia en px renales

La hipocalcemia (bajos niveles de calcio en sangre) es común en pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA)
debido a la disminución de la síntesis y liberación de la hormona paratiroidea (PTH) por las glándulas paratiroides.
La PTH es una hormona que es esencial para la regulación del calcio en el cuerpo.

En condiciones normales, cuando los niveles de calcio en sangre disminuyen, las glándulas paratiroides liberan
PTH, que estimula la liberación de calcio de los huesos y la reabsorción de calcio en los riñones, lo que aumenta los
niveles de calcio en sangre. Sin embargo, en la IRA, los riñones no pueden producir suficiente enzima activadora
de vitamina D, que es necesaria para la absorción y utilización del calcio en el cuerpo. También pueden producirse
alteraciones en el metabolismo del fósforo, que pueden inhibir la liberación de PTH. Como resultado, los niveles de
PTH disminuyen, lo que conduce a una disminución en la reabsorción de calcio en los riñones y la liberación de
calcio de los huesos, lo que provoca hipocalcemia.

Además, algunos pacientes con IRA pueden tener niveles elevados de fosfato en sangre debido a la disminución de
la filtración glomerular y la excreción renal de fosfato. Los niveles elevados de fosfato pueden unirse al calcio en
el cuerpo y formar sales de fosfato de calcio, lo que puede disminuir aún más los niveles de calcio en sangre.

En resumen, la hipocalcemia en la insuficiencia renal aguda se debe a la disminución de la síntesis y liberación de

PTH, la disminución de la reabsorción de calcio en los riñones y la liberación de calcio de los huesos, y la formación
de sales de fosfato de calcio en el cuerpo.

⇒ Oliguria: signo clínico de la IRA, no siempre presente. (poca orina)

Si la primera manifestación en paciente NO críticamente enfermo es la ANURIA (cero orina), significa que es una
IRA posrenal.

*Los americanos: Cuando el paciente tiene una tasa de filtrado glomerular baja en 30 ml x min x 1,73 kg/m de
superficie corporal: diagnóstico para dializar al paciente. No esperan que el valor disminuya más.

Sugerencias en este punto:

✓ Realizar prueba de imagen (Ecografía) ya que permite comprobar dilatación de vejiga urinaria. (Obstrucción
uretral) o dilatación renal (Hidronefrosis). Se evalúa: tamaño renal, el grosor de la cortical y la diferenciación
corticomedular, así como la presencia de dilatación de vías urinarias en caso de obstrucción
✓ Se debe evaluar el sedimento urinario: Se busca: buscar la presencia de células, cilindros y cristales. útil para
discernir la etiología para la IRA:
✓ Presencia de cilindros hialinos-granulosos en la orina, significa = IRA PRERRENAL
✓ NTA isquémica o nefrotóxica se observan en el 80% de casos cilindros granulosos de color marrón
o cilindros de células epiteliales desprendidas y células epiteliales aisladas y puede haber microhematuria
✓ Si hay Cilindros eritrocitarios es que hay enfermedad glomerular.
✓ Si hay Proteinuria (pérdida de proteínas importante en la orina) = Afectación Glomerular.

Rango fisiológico de proteínas en orina: 150 miligramos por día (mg/día) o menores a 10 miligramos por decilitro
(mg/dL) en una muestra de orina aislada

◆ FASES CLÍNICAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: En las fases iniciales de la obstrucción se

mantiene la tasa de FG, lo que conduce a un aumento de la presión intraluminal en la parte proximal de la
obstrucción y, finalmente, a una dilatación de vía urinaria que alcanza los cálices renales, con lo que la filtración
acaba por cesar. Además, la obstrucción urinaria termina por producir vasoconstricción renal, lo que limita aún
más la tasa de FG.

- FASE DE COMIENZO: Tiempo de acción de la causa etiológica (isquemia, tóxico, obstrucción).

Caracterizada por: disminución progresiva del filtrado glomerular, por lo tanto, la orina va a ser poca.

- FASE DE ESTADO: Período de aumento de toxinas urémicas con o sin Oliguria. Aparición de distintas
manifestaciones clínicas según gravedad. Pueden aparecer trastornos gastrointestinales (anorexia – porque
hay disminución de la palatabilidad por sabor a metal en la boca-, náuseas) por aumento de la urea,
enfermedades Cardiacas (arritmias) por hiperpotasemia o trastornos neurológicos por alteraciones del
sodio.

- FASE DIURÉTICA O POLIURICA: Facilitada por el aumento de la urea y otras sustancias con capacidad
osmótica en la luz tubular. Asociada a la incapacidad relativa de los túbulos renales para reabsorber sodio y
agua, y cierta insensibilidad del túbulo colector a la acción de la ADH.

- FASE DE RECUPERACIÓN: Caracterizada por aumento progresivo del filtrado glomerular y la

recuperación de la capacidad de concentración de la orina.

NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA)

- Es una entidad clínica patológica caracterizada morfológicamente, por daño de las células epiteliales tubulares, y
clínicamente: supresión aguda de la función renal.
- Se manifiesta con Oliguria.
- Es una lesión renal reversible.
- Surge en varios cuadros clínicos: Traumatismos graves, pancreatitis aguda, septicemia.
- Tienen en común un periodo de riego sanguíneo inadecuado a los órganos periféricos en el marco de hipotensión
marcada y shock.
Este patrón de NTA asociado al stock se denomina: NTA ISQUÉMICA

Morfología:
- Necrosis de segmentos cortos de los túbulos por la falta de irrigación (porciones rectas del tubo proximal y ramas
gruesas ascendentes)

- Atenuación de los bordes en cepillo del túbulo proximal, vesiculación y desprendimiento de los bordes en cepillo,
vacuolización de las células y desprendimiento de células tubulares de sus membranas basales subyacentes, con
descamación de las células en orina.
- Cilindros Proteicos en los túbulos (PT-H) + HB + proteínas plasmáticas.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Funciones del riñón

1. Producción de la orina (homeostasis de líquidos)
2. Regulación del equilibrio ácido base
3. Regular el equilibrio electrolítico
4. Función endocrina
5. Desechar productos del catabolismo celular.

Proceso fisiopatológico cuya consecuencia es la pérdida inexorable del número y el funcionamiento de nefronas, y
que a menudo desemboca en insuficiencia o enfermedad renal terminal, es decir, que el riñón ya no funciona.

La ERC se define como una disminución en la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o un
aclaramiento de creatinina estimado <60 ml/min 1,73 m2, o como la presencia de daño renal en ambos casos de
forma persistente (alteraciones estructurales o funcionales)
durante al menos de 3 meses.
se manifiestan por:
a) indicadores de lesión renal: alteraciones en estudios
de laboratorio en sangre u orina (↑ creatinina sérica,
proteinuria o hematuria glomerular), estudios de imagen (riñón
poliquístico) o en una biopsia (glomerulopatía crónica),
Independientemente de que se acompañen o no de una
disminución del filtrado glomerular (FG)
b) un FG menor de 60 mL/min por 1,73 m2 de
superficie corporal, independientemente de que se acompañe o
no de otros indicadores de lesión renal
La disminución progresiva del FG secundaria a la
pérdida irreversible de nefronas funcionantes,
independientemente de la causa, se manifiesta inicialmente por
una elevación persistente (> 3 meses) de los niveles
plasmáticos de los productos de desecho metabólicos que deben ser excretados por el riñón, como el BUN
(nitrógeno uréico en sangre) y la creatinina.

Gabi: Cuando hay una acumulación de desechos metabólicos

como el nitrógeno uréico en sangre y creatinina por más de 3
meses, hay pérdida irreversible de nefronas funcionantes y
disminución progresiva del FG.

★ Insuficiencia renal terminal: estado en que ha ocurrido la pérdida irreversible de función renal, a
tal magnitud que el sujeto dependa en forma permanente del tratamiento sustitutivo renal (diálisis o
trasplante)

Da como resultado/ consecuencias clínicas:

★ Anemia normocítica normocrómica porque hay defectos en la producción de eritropoyetina.
★ Malnutrición (apatibilidad, anorexia)
★ Trastorno en metabolismo CHO, proteína, grasas
★ Utilización defectuosa de energía
★ Enfermedad ósea metabólica

Factores de Riesgo
★ Antecedentes familiares de enfermedad renal hereditaria
★ Hipertensión Arterial
★ Diabetes Mellitus
★ Enfermedad autoinmune
★ Edad avanzada
★ Crisis IRA

Etiología
★ Diabetes: causa principal de ERC en países desarrollados y se está convirtiendo en 1ra causa en países en vía
de desarrollo por el incremento de DM y obesidad.
★ Las nefropatías diabética e hipertensiva: causas subyacentes + importantes tanto de ERC como de ERC
terminal.
★ La hipertensión es una causa y una consecuencia frecuente de ERC en ancianos, quienes la isquemia renal
crónica por enfermedad vascular renal
puede ser un aspecto contribuyente
adicional inadvertido al proceso
fisiopatológico.

Fisiopatología de la ERC
Decremento de la masa renal: conlleva a
hiperfiltración adaptativa: proceso mediado por
citoquinas proinflamatorias,vasoactivas, factores
 de crecimiento , ellas lleva a: Hipertrofia estructural y funcional de las nefronas supervivientes, eje renina- AGT:
Esclerosis de las nefronas restantes

La pérdida de nefronas de la ERC se acompaña de una disminución progresiva de la función renal, lo que resulta en:
1) alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico; 2) acumulación de stos orgánicos que deberían ser
excretados por el riñón, y 3) alteraciones en la producción y metabolismo de ciertas hormonas: eritropoyetina y la
vitamina D. Conforme disminuye la función renal se activan mecanismos de compensación, lo que explica que un
paciente con ERC pueda estar totalmente asintomático a pesar de haber perdido más del 70% de la masa renal.
*Teoría de la Hiperfiltración: pregunta de examen

★ Principal mecanismo de compensación: hiperfiltración glomerular: consiste en que las nefronas no

dañadas por lesión inicial se vuelven hiperfuncionantes que compensa parcialmente la disminución del FG
de las nefronas que se han perdido. Esto permite mantener un balance aceptable de los líquidos y
electrólitos corporales hasta fases avanzadas de la ERC a expensas de inducir una glomerulosclerosis, que
contribuye el aumento del daño en las nefronas remanentes. Cuando el número de nefronas funcionantes
alcanza un nivel crítico, los mecanismos de compensación = insuficientes y se producen las alteraciones
bioquímicas y clínicas típicas del síndrome urémico. El mecanismo por el que se produce la hiperfiltración
en las nefronas remanentes es= aumento de la presión hidrostática en los capilares glomerulares
(hipertensión glomerular), que proviene de la transmisión de la presión sistémica a los glomérulos o de
cambios hemodinámicos locales, como incremento del flujo plasmático secundario a vasodilatación
predominante de la arteriola aferente. La hipertensión capilar glomerular sostenida daña directamente
los capilares glomerulares y distiende las células mesangiales, que resulta en aumento de la síntesis de
citocinas con capacidad de inducir proliferación y fibrogénesis. Desde el punto de vista patológico, esto se
traducen en hipertrofia glomerular y, finalmente, glomerulosclerosis. La pérdida adicional de nefronas
debida a la glomerulosclerosis favorece la hiperfiltración en las nefronas remanentes aún sanas, con lo que
se crea un círculo vicioso que finalmente progresa hacia la ERC terminal. Es importante notar que la
glomerulosclerosis inducida por la hiperfiltración glomerular contribuye a la progresión del daño renal

Gabi: la hiperfiltración glomerular → las nefronas sanas se vuelven hiperfuncionantes para compensar parcialmente la
disminución del FG por las nefronas no funcionales. Consiguiendo un balance aceptable de los líquidos y electrolitos
corporales hasta llegar a ERC avanzado produciendo una glomerulosclerosis, aumentando el daño en las nefronas que
estaban sanas.
¿Cuál es el mecanismo para que esto suceda?
➔ ⬆Presión hidrostática (en capilares glomerulares) = Hipertensión glomerular. Proviene de:
◆ Transmisión de la presión sistémica a los glomérulos
◆ Cambios hemodinámicos locales, como ↑ del flujo plasmático secundario a vasodilatación permanente de
la arteriola aferente.
➔ Esta hipertensión sostenida daña directamente a los capilares glomerulares y distiende las células mesangiales
= ↑ síntesis de citocinas → inducen proliferación y fibrogénesis
➔ Patológicamente se convierte en una hipertrofia glomerular y finalmente glomerulosclerosis.
➔ La pérdida de nefronas por la glomerulosclerosis favorece la hiperfiltración de las nefronas que aún están
sanas, creando un círculo vicioso que progresa a la ERC TERMINAL
 Clasificación
⇒ El daño renal o el nivel de función renal, independientemente de la causa de la enfermedad renal,
determinan el estadio de la clasificación
⇒ Las fórmulas para la estimación de la función renal, como la ecuación abreviada del estudio MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease) o la fórmula de Cockcroft-Gault, son una herramienta útil para estimar el
filtrado glomerular y deberían utilizarse en la práctica clínica (Evidencia B).
⇒ El nivel de función renal determina el estado de enfermedad crónica renal según la clasificación de daño
renal crónico K/DOQI.
​Nivel de recomendación A: APRENDERSE ESTA TABLA

120 ml:volumen de filtrado normal

A medida que el riñón se dañe, va a filtrar menos. Ya en el estadio 5 va directo a diálisis, pero americanos los
mandan a diálisis en el estadio 3 cuando llegan a 30.
★ Ecuación de Cockcroft-Gault Esta es la más importante saberla
Depuración estimada de creatinina (ml/min) =

*Pcr: peso creatinina

El paciente que tiene lesión renal no orina bien. Antes de la sesión de diálisis a los pacientes los pesan, y luego de
la sesión los pesan de nuevo. Este segundo peso es el peso real del paciente y se llama peso seco.

Ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Diseases

Multiplicar por 0.742 en el caso de las mujeres

Multiplicar por 1.21 en el caso de los afroestadounidenses

Depuración de creatinina esta no la va a pedir

Cru: creatinina urinaria mg/dL
Crs: creatinina sérica mg/dL
VM: volumen en 24 h/1440
SC: superficie corporal
• La Depuración de Creatinina a través de la recolección de orina de 24 horas
DIAGNÓSTICO:
★ Se puede diagnosticar aún sin conocer la causa
★ El diagnóstico de ERC se realiza fácilmente mediante la demostración de indicadores de lesión renal y/o una
disminución persistente (durante más de 3 meses) e irreversible de la tasa de FG, por ejemplo a través de
la elevación de los niveles de creatinina sérica. Una vez diagnosticada la ERC se debe tratar de identificar
la causa, para lo cual bastan en algunos casos la historia clínica, la exploración física y estudios simples de
laboratorio e imagen, mientras que en otros se requieren pruebas adicionales como la biopsia renal
★ Por marcadores
★ Proteinuria persistente
★ Relación albúmina-creatinina >30mg/g en una muestra única de orina es usualmente anormal
★ - >17 mg/g en hombres
★ - 25mg/g en mujeres
★ Anormalidades en el sedimento urinario
★ Anormalidades en el BH y Química urinaria
★ Anormalidades en el estudio de imagen
★ La TFG es la mejor medición de la función renal
★ NL: 120 – 130ml/min (adultos jóvenes)
★ Disminuye con la edad
★ 60ml/min representa pérdida de más del 50% de la función renal normal de un adulto
★ La prevalencia de las complicaciones por IRC se incrementa.
TTO: Para determinar en qué momento se debe derivar a los pacientes con ERC a nefrología, en general se
recomienda hacerlo cuando la tasa de FG es menor de 30 mL/min (estadio 4) para así permitir una adecuada
preparación para el tratamiento sustitutivo con diálisis o trasplante, a menos que se trate de pacientes mayores de
80 años sin indicadores de daño renal o signos de progresión, o que tengan comorbilidad asociada grave y una
expectativa de vida corta (< 6 meses). También se recomienda el seguimiento conjunto del médico de atención
primaria con el nefrólogo desde etapas más tempranas de la ERC (a partir del estadio 3)

Síndrome urémico
La urea es el metabolismo final del catabolismo proteínico, se forma exclusivamente en el hígado y es excretada por
el riñón. En presencia de un filtración glomerular que desciende progresivamente, la única manera de mantener la
excreción de urea constante es a expensas de una elevación progresiva de la urea sanguínea.
La creatinina es una sustancia proveniente del catabolismo
muscular y es independiente de las medidas dietéticas.
★ El síndrome urémico se refiere al conjunto de síntomas y
signos que ocurre en etapas avanzadas de la ERC (FG
 inferior a 10-15 mL/min) y que refleja una disfunción generalizada de todos los órganos y sistemas
secundaria a la uremia. (Estadio 5)

Encefalopatía urémica
Los síntomas iniciales de ataque al sistema nervioso central son aquellos asociados con la depresión de la actividad
cerebral manifestada por trastornos cognoscitivos y mentales: apatía, fatiga, confusión, disminución en el periodo
de atención, pérdida de la memoria y disminución en la capacidad de un esfuerzo intelectual prolongado.
Es un conjunto de manifestaciones clínicas dadas por la hiperazoemia con aparición de signos y síntomas. Se da en
las fases más avanzadas de la ERC
★ Se da por acumulación de productos del metabolismo de proteínas
★ Pérdida de las funciones renales:
- Homeostasia de líquidos y electrolitos.
- Hormonales
Manifestaciones Clínicas:
★ Anorexia
★ Malestar general
★ Vómitos
★ Cefalea.
★ Trastornos hídricos, electrolíticos y acidobásicos
Homeostasis del sodio y agua: Se favorece la retención de Sodio. La ingestión de ↑ de Na tiene como
consecuencia el ↑ de volumen del Líquido extracelular, contribuyendo a la HTA conllevando al avance de la lesión en
las nefronas.
Regulación renal de la natremia:
El riñón regula el volumen extracelular a través de su capacidad para controlar el sodio a lo largo de las nefronas. En
condiciones normales, cambios en la ingestión de sodio provocan alteraciones en el volumen circulante, que se
traducen en modificaciones de la excreción urinaria de dicho ion con el objeto de mantener estable el volumen
extracelular. La expansión del volumen extracelular disminuye la reabsorción renal de sodio, mientras que la
depleción de volumen la aumenta. La excreción renal de sodio se inicia con el filtrado de 180 L/día de agua
plasmática que contienen 25 000 mEq (mmol) de sodio (FG × sodio plasmático = 180 × 140). Los túbulos reabsorben
casi todo el sodio filtrado, para dejar sólo 100-200 mEq (mmol) para su excreción en condiciones normales (menos
del 1% del sodio filtrado). La excreción urinaria de sodio está regulada por los cambios en el FG y en la reabsorción
tubular de dicho ión. Diversos mecanismos atenúan el papel del FG en la excreción renal de sodio; entre ellos, los
más importantes son:
a) el proceso de autorregulación renal que previene grandes variaciones en el FG a pesar de fluctuaciones en
el flujo sanguíneo renal;
b) el balance glomerulotubular, con cambios paralelos en el sodio filtrado y el reabsorbido, y
c) el feedback tubuloglomerular con una disminución refleja del FG inducida por un incremento en la llegada
de solutos a la mácula densa.
Los factores que intervienen en el mantenimiento del balance glomerulotubular y en la regulación de la
reabsorción de sodio: las fuerzas de Starling peritubulares, sistemas hormonales que disminuyen la excreción de
sodio como las catecolaminas, la angiotensina II y la aldosterona, y otros sistemas como las prostaglandinas renales
y los péptidos natriuréticos cardíacos que aumentan la excreción urinaria de sodio.
Tratamiento:
★ Diuréticos de asa
★ Restricción de Sodio
- Px prediálisis→retención hídrica

Homeostasis del Potasio

Es frecuente Hiperkalemia Por aporte dietético, Catabolismo proteico, Hemólisis, hemorragia, Acidosis metabólica,
Mecanismos que inhiben la excreción de K en la nefrona (ej: Diuréticos ahorradores de potasio como Amiloride y
Espironolactona)
El balance de potasio se mantiene de forma aceptable hasta fases relativamente avanzadas de la ERC debido
al aumento de la excreción por las nefronas remanentes hiperfuncionantes y por el tracto gastrointestinal. Cuando
los mecanismos de compensación se vuelven insuficientes, los riñones no pueden excretar cargas excesivas de
potasio y se produce hiperpotasemia. También existen algunas causas de ERC que se asocian con pérdidas renales
excesivas de potasio, pero son raras.
Tto: Dieta con control de potasio.
Aquí es donde toca nuestro trabajo, en diseño del plan nutricional y educación al paciente y familiares.

Acidosis Metabólica
La hiperkalemia deprime todavía más la excreción urinaria de amonio.
En la mayoría de los pacientes la acidosis metabólica es leve; es raro que el pH sea <7.35, y suele ser posible
corregirlo mediante tratamiento con 20 a 30 mmol de NaHCO3.
Inicialmente se mantiene el equilibrio acidobásico por el aumento de la secreción de hidrogeniones en las
nefronas remanentes hiperfuncionantes. Cuando el FG disminuye a menos de 30 mL/min, los mecanismos
compensatorios se vuelven insuficientes y se puede empezar a producir retención de hidrogeniones y acidosis
metabólica.

Alteraciones del metabolismo óseo y mineral:

Todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extra esqueléticas que ocurren como consecuencia
de las alteraciones del metabolismo mineral en la enfermedad renal crónica. Se define por una, o la combinación, de
las siguientes manifestaciones:
a. Alteraciones bioquímicas en los niveles de calcio (Ca), fósforo (P) (Trastornos del calcio, fósforo y
magnesio), parathormona (PTH) y metabolismo de la vitamina D.
b. Alteraciones del recambio óseo (remodelado), mineralización, volumen, crecimiento lineal y fuerza o
fragilidad del esqueleto. El clásico término de osteodistrofia renal queda restringido a este epígrafe.
c. Calcificaciones cardiovasculares y de tejidos blandos (Alteraciones cardiovasculares en diálisis)
El término osteodistrofia renal se refiere al conjunto de lesiones óseas que resultan de las alteraciones del
metabolismo mineral, y que incluyen:
a) hiperparatiroidismo secundario (forma más frecuente de osteodistrofia renal, pero puede predominar
algún otro tipo de lesión o haber lesiones mixtas) se caracteriza por recambio óseo acelerado, aumento del
número y actividad de los osteoclastos y osteoblastos, e incremento de la resorción ósea, lo que ocasiona las
típicas lesiones de osteítis fibrosa quística.
b) osteomalacia: recambio óseo lento, disminución del número de osteoblastos y osteoclastos y aumento del
volumen de osteoide insuficientemente calcificado.
 c) enfermedad ósea adinámica: es otro tipo de osteodistrofia renal de recambio óseo lento, como la
osteomalacia, pero, a diferencia de ésta, la formación de osteoide no está aumentada. Se ha relacionado con
una excesiva inhibición de las paratiroides con vitamina D activa (y calcio) en un intento de prevenir el
hiperparatiroidismo secundario.
d) lesiones mixtas.
Otras alteraciones incluyen la osteosclerosis, la osteoporosis y el retraso del crecimiento en niños. La
osteodistrofia renal se puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del fosfato desde etapas
tempranas de la ERC.
Recambio óseo elevado ➡ Osteomalacia
Concentraciones excesivas de PTH ➡ Osteítis fibrosa por Hiperparatiroidismo secundario
Control de fósforo en la dieta y suplementación con vitamina 1,25

ANORMALIDADES DEL Ca, P, PTH Y VIT D:

Deficiencia de vitamina D y retención de P.
 La ↓ de la síntesis de calcitriol —1,25(OH)2D3— ocurre precozmente, siendo detectable en el estadio 3 de
la enfermedad renal crónica. La hiperfosforemia ocurre en los estadios 4 y 5 de la enfermedad renal crónica, pero
en estadios más tempranos existe ↑ de la fracción de excreción de P y ↑ de la PTH, que constatan una sobrecarga
corporal de P.
La retención de P y la deficiencia de vitamina D causan hipocalcemia por descenso de la absorción intestinal
de Ca, resistencia esquelética a la PTH y formación de complejos Ca-P.
El ↓ de vitamina D y la retención de P ↑ directamente la síntesis y secreción de PTH, e inducen hiperplasia
paratiroidea. Las dianas sobre las que actúa el Ca y la vitamina D son el receptor-sensor de Ca y el receptor
citosólico de la vitamina D.El P induce proliferación de células paratiroides y ↓ la expresión de los receptores de Ca
y vitamina D.
Función renal deprimida ➔ Hiperfosfatemia ➔ ↓ de 1,25 vit.D3 ➔ ↓ de Niveles de calcio ➔ Hiperparatiroidismo
2dario ➔ Recambio óseo elevado

Farreras metabolismo del calcio y del fosfato

El metabolismo del calcio y del fosfato es anormal en pacientes con ERC, lo que ocasiona varios tipos de lesiones
óseas que, en su conjunto, se denominan osteodistrofia renal, así como alteraciones bioquímicas y calcificaciones
vasculares y extravasculares.
● PROGRESA LA ERC ➔ ↓ excreción renal de fosfato ➔ estimula producción del factor de crecimiento de
los fibroblastos 23 (FGF-23) (por osteocitos) ➔ ⛔ al cotransportador Na/P del túbulo contorneado
proximal = ↑ excreción renal de fosfato.
● El FGF-23 también ⛔ la 1-a-hidroxilasa = ↓ producción de vitamina D activa (1,25-dihidroxicolecalciferol)
y consecuentemente la ⛔ de esta última sobre la síntesis de PTH. ➔ ↑ síntesis de PTH (hiperparatiroidismo
secundario) = contribuye ↑ de la fosfaturia al ↓ reabsorción de fosfato en el túbulo proximal.
● En fases más avanzadas de la ERC (FG < 30 mL/ min), las respuestas fosfatúricas no compensan la retención
de P = hiperfosforemia.
● Además, las concentraciones séricas de calcio y vitamina D activa tienden a ↓, lo que constituye un estímulo
adicional para la síntesis de PTH.
● La hipocalcemia se debe a la precipitación de calcio junto con el fosfato (lo que es favorecido por la
hiperfosfatemia) y, más importante aún, a la ↓ de la producción de vitamina D activa
(1,25-dihidroxicolecalciferol) por la ↓ del número de nefronas funcionantes y por efecto directo de la
sobrecarga de fosfato en el túbulo proximal.

Parathormona (PTH)

FUNCIÓN FISIOLÓGICA REGULACIÓN

1. ↑ concentraciones plasmáticas del Ca+. - Aumento de las concentraciones de Ca+ en el LEC ↓ la

2. HUESO: activa la resorción ósea a través de los receptores secreción de PTH. Esto a causa de su misma acción.
para PTH en osteoblastos que activan a los osteoclastos gracias a - Mínima disminución de la concentración de calcio iónico en
sus receptores para RANKL el líquido extracelular hace que las glándulas paratiroides
3. RIÑÓN: ↑ la reabsorción de Ca+ en el túbulo distal e inhibe la incrementen su ritmo de secreción.
reabsorción de P a nivel de los túbulos contorneados proximales.
También estimula la hidroxilación de 25-dihidroxicolecalciferol
en 1,25-OHD3
4. INTESTINO: acción indirecta, estimula la absorción de Ca+ a
través de la vitamina D

VITAMINA D
Componente activo de la VIT D es 1,25-dihidroxicolecalciferol

1. Efecto “hormonal”: el 1,25-dihidroxi facilita la absorción - Concentraciones de Ca+ inferiores, hacen que la PTH
intestinal de Ca= ↑la formación de calbindina (proteína fijadora promueva la conversión de 25-hidroxicolecalciferol en
de calcio), y aumentando las ATPasas basolaterales de Ca2+. 1,25-dihidroxicolecalciferol en los riñones.
Velocidad absorción de Ca directamente proporcional a la
cantidad calbindina. - Con concentraciones de calcio más elevadas se suprime la
2. RIÑÓN: las acciones del 1,25-dihidroxi son claramente secreción de PTH. Cuando la concentración plasmática de
distinguibles de las de la PTH. La PTH estimula la reabsorción de calcio es ya excesiva, la formación de 1,25-
Ca e inhibe la de fosfato, y el 1,25-dihidro estimula la reabsorción dihidroxicolecalciferol disminuye mucho
de ambos iones.
3.HUESO: El 1,25-dihidroxi actúa sinérgicamente con la PTH para
estimular la actividad osteoclástica y la resorción ósea.

CALCITONINA

La principal acción de la calcitonina es inhibir la resorción Disminuir las concentraciones altas de Ca.
osteoclástica ósea, y así disminuya la concentración plasmática El estímulo principal para la secreción de calcitonina es el
de Ca+. incremento de la concentración plasmática de calcio iónico.
Cualquier reducción inicial de la concentración de calcio
iónico causada por la calcitonina lleva, en horas, a una
poderosa estimulación de la secreción de PTH. En el adulto,
los ritmos diarios de resorción y depósito de calcio son bajos e
incluso, aunque la calcitonina reduzca la velocidad de
resorción, el efecto sobre la concentración plasmática de
calcio iónico seguirá siendo escaso.

ANEMIA
★ El grado de azoemia correlaciona con el grado de anemia.
★ Principalmente a una disminución de la EPO.
★ También incapacidad de la médula ósea para aumentar la producción de glóbulos rojos, la disminución en la
vida media de los eritrocitos, el aumento en la destrucción periférica, o la hemólisis en algunos casos
 La anemia comienza a producirse en fases relativamente tempranas de la ERC y, con algunas excepciones,
como la enfermedad renal poliquística, está presente en prácticamente todos los pacientes con uremia avanzada. El
mecanismo principal por el que ocurre es una producción deficiente de eritropoyetina por los riñones enfermos.
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicación incluyen una respuesta disminuida de los
precursores de la serie roja a la eritropoyetina y una reducción de la vida de los eritrocitos por aumento de la
eritrocateresis secundaria a la uremia
La deficiencia de hierro debida a sangrado (sobre todo del tubo digestivo) y ciertas deficiencias vitamínicas
secundarias a la disminución de la ingesta pueden contribuir a la génesis de esta complicación. A menos que se asocie
con deficiencias significativas de hierro o ácido fólico, la anemia es típicamente normocítica normocrómica y de tipo
hipoproliferativo

GLOMERULONEFRITIS: SÍNDROME NEFRÓTICO Y SÍNDROME NEFRÍTICO

Generalidades

★ Las Nefropatías Glomerulares son un grupo de Enfermedades Renales, en las que el Glomérulo es la única o la
principal estructura afectada.

El glomérulo puede lesionarse= diversos mecanismos y también en el curso de varias enfermedades sistémicas.
Estas nefropatías pueden ser:

★ enfermedades glomerulares secundarias:. Las enfermedades mediadas inmunológicamente, como el lupus

eritematoso sistémico (LES); los trastornos vasculares, como la hipertensión y el síndrome hemolítico-
urémico; las enfermedades
metabólicas, como la diabetes
mellitus; y algunas afecciones
puramente hereditarias, como el
síndrome de Alport, pueden afectar=
glomérulo. Diferenciarlas de las:
★ enfermedades glomerulares
primarias: aquellas en las que el riñón
es el único órgano implicado o el
predominante

La Glomerulonefritis crónica es una de las

causas más comunes de nefropatía crónica en
humanos.

Glomérulo:
★ Consiste en una red anastomótica de
capilares dotados de dos capas de
epitelio.
1. Epitelio visceral (podocitos): parte intrínseca de la pared capilar

2.Epitelio parietal: reviste el espacio de Bowman (espacio urinario), la cavidad en que se recoge primeramente el
plasma ultrafiltrado.

★ La pared capilar glomerular es la unidad de filtración y consta de las siguientes estructuras

1. Capa delgada de cél. endoteliales fenestradas ventanas de 70-100 nm diámetro.

2. Membrana basal glomerular (MBG) con: capa central gruesa, electrodensa, la lámina densa, y capas más
delgadas, periféricas, electrolucientes, la lámina rara interna y la lámina rara externa. Consta de colágeno
(principalmente de tipo IV), laminina, proteoglucanos polianiónicos, fibronectina y varias otras glucoproteínas.

3. Células epiteliales viscerales (podocitos), estructuralmente células complejas que poseen proyecciones
interdigitadas embebidas en la lámina rara externa de la membrana basal, y adhiriéndose a ella. Los procesos en
forma de pie (podocitos) están separados por hendiduras de filtración de 20 a 30 nm, unidas por un diafragma
delgado hendido compuesto, en gran parte, por nefrina (v. más adelante).

4. Penacho glomerular está soportado por células mesangiales situadas entre los capilares. La matriz mesangial,
semejante a la membrana basal, forma una trama en la cual están distribuidas las células mesangiales.

★ Estas células, de origen mesenquimal, son contráctiles y capaces de proliferación, de depositar la matriz y el
colágeno, y de segregar varios mediadores biológicamente activos.

Características principales de la filtración glomerular:

★ Permeabilidad extraordinariamente alta para el agua y solutos pequeños, y la impermeabilidad casi

completa para moléculas del tamaño y la carga molecular de la albúmina (tamaño: 3,6 nm de radio; 70.000
kD).
★ La permeabilidad selectiva, denominada función de barrera glomerular, discrimina entre las moléculas de
proteína dependiendo de su tamaño (cuanto más grandes, menos permeables), su carga (cuanto más
catiónicas (+), más permeables) y su configuración. La Función de barrera dependiente del tamaño y de la
carga es responsabilidad de la estructura compleja de la pared capilar, de la integridad de la MBG, y de las
muchas moléculas aniónicas presentes dentro de la pared, incluyendo los proteoglucanos ácidos de la MBG y
las sialoglucoproteínas de los revestimientos de la célula epitelial y endotelial.
★ Podocito: crucial para mantener la función de barrera glomerular: su diafragma de hendidura de filtración
presenta una resistencia distal al flujo de agua y funciona como una barrera de difusión para la filtración de
proteínas, y es responsable, en gran medida, de la síntesis de los componentes de la MBG.

Fisiopatología de las glomerulonefritis: El daño glomerular está mediado por mecanismos inmunitarios: la
Inmunidad Humoral y en algunos casos la Inmunidad Celular.

Formación de Anticuerpos frente a Antígenos glomerulares (inmunocomplejos circulantes):

★ Enfermedad de Goodpasture: por causas desconocidas se forman anticuerpos dirigidos contra ciertos
componentes del colágeno de la membrana basal del glomérulo.
★ Ese componente de colágeno lo comparte la membrana basal de los Alveólos Pulmonares.
 ★ Es por esta causa que en el Sd. De Goodpasture se presenta Glomerulonefritis y lesiones pulmonares que
condicionan Hemorragia Pulmonar y Hemoptisis.
★ Aunque la GN por anticuerpos anti-MBG es responsable de menos del 1% de los casos humanos de GN, la
enfermedad resultante puede ser muy grave, y se ha establecido como causa de la lesión renal en el
síndrome de Goodpasture. Muchos casos de GN por anticuerpos anti-MBG se caracterizan por daño
glomerular muy intenso con semilunas y el desarrollo de un síndrome clínico de GN rápidamente progresiva.
Esta distinción es útil en el diagnóstico de la enfermedad glomerular.

Formación de inmunocomplejos (Complejos antígeno/anticuerpo): puede ser de 2 tipos, Se han establecido dos
formas de lesión asociada a anticuerpos:

● Inmunocomplejos circulantes en sangre, que se depositan en el glomérulo: Lesión resultante del depósito
en el glomérulo de complejos solubles circulantes antígeno-anticuerpo
● Inmunocomplejos formados en el propio tejido renal, sobre antígenos depositados en el glomérulo: lesión
por anticuerpos que reaccionan in situ dentro de los gelomérulos, ya sea ante antígenos glomerulares
insolubles fijos (intrínsecos) o frente a moléculas depositadas en el glomérulo. Además, los anticuerpos
dirigidos contra los componentes de células del glomérulo pueden producir lesión glomerular. Estas vías no
son mutuamente excluyentes, y en los humanos todas ellas pueden contribuir a la lesión.

La naturaleza de los Antígenos puede ser desconocida, o estar relacionada con algún factor exógeno [ Infección
por Estreptococo, virus de las hepatitis B o C].

Cualquiera de estas reacciones Inmunológicas (formación de anticuerpos frente a antígenos glomerulares o

formación de inmunocomplejos A/A) =desencadena Inflamación Glomerular ---activando Mediadores de la
inflamación: Citocinas, Leucotrienos, Complemento.

Reclutamiento de células Inflamatorias en los glomérulos afectados:

El proceso inflamatorio →provoca→ Alteraciones de podocitos y del endotelio vascular fenestrado del glomérulo
→altera la barrera glomerular→ Filtra a la orina: hematíes, leucocitos y proteínas. Se acumulan junto a células
inflamatorias en el Espacio de Bowman.

Obstruyen el paso de orina y comprime el glomérulo → Disminuye la capacidad de filtración y puede condicionar
Insuficiencia Renal. La gravedad del cuadro clínico depende de la intensidad del Proceso Inflamatorio Glomerular y
de la rapidez con que se presente.
Síndrome Nefrótico:
Comprende un grupo de enfermedades derivadas de la pérdida de la barrera glomerular para las proteínas. Las
enormes pérdidas de proteínas por la orina producen: hipoalbuminemia y secundariamente edemas,
hipercolesterolemia, hipercoagulabilidad y alteraciones del metabolismo óseo.

★ 95% de los casos de síndrome nefrótico se deben a tres enfermedades sistémicas:

1. diabetes mellitus;
2. LES
3. Amiloidosis
★ Y a cuatro enfermedades renales primarias:
1. enfermedad de cambios mínimos (visibles únicamente mediante microscopía electrónica)
 2. nefropatía membranosa
3. glomeruloesclerosis focal
4. glomerulonefritis membranoproliferativa

En niños nefrosis lipoidea o enfermedad con cambios mínimos

Es un cuadro clínico constituido por una serie de manifestaciones renales y extrarrenales, cuyo dato más
característico es:

Proteinuria masiva ≥ a 3,5 g en 24 h condiciona edema

★ Hipoalbuminemia con inversión del índice albúmina/ globulina: con concentraciones de albúmina plasmática
inferiores a 3 g/dl;
★ edema generalizado
★ Hiperlipidemia por hipoproteinemia
★ Lipiduria- Hipercoagulabilidad-Susceptibilidad a Infecciones.
★ Azoemia, Hematuria, Hipertensión arterial
★ Hipoproteinemia: disminución poder oncótico o coloidosmótico del plasma y salida de líquido al intersticio
celular, disminuyendo la cantidad del volumen sanguíneo circulante efectivo: hipovolemia:
hiperaldosteronismo secundario y EDEMA

Mecanismos de formación de edemas en el síndrome nefrótico

La trasudación del fluido del espacio intravascular al intersticial en la formación de edema se refiere a un proceso
en el cual el líquido presente en los vasos sanguíneos (espacio intravascular) se filtra y se acumula en los tejidos
circundantes (espacio intersticial), dando lugar a la aparición de un edema.

Normalmente, existe un equilibrio entre las fuerzas que regulan el movimiento de líquido entre los vasos sanguíneos
y los tejidos. Estas fuerzas incluyen la presión hidrostática (presión ejercida por el flujo sanguíneo) y la presión
coloidosmótica (presión generada por las proteínas en el plasma sanguíneo).

Cuando se produce un desequilibrio en estas fuerzas, puede haber una mayor filtración de líquido desde los vasos
sanguíneos hacia los tejidos. Esto puede ocurrir debido a diferentes razones, como:
 Aumento de la presión hidrostática: puede ser causado por una obstrucción del flujo sanguíneo, insuficiencia
cardíaca congestiva o hipertensión arterial.

Disminución de la presión coloidosmótica: puede ocurrir en situaciones donde hay una disminución de las proteínas en
el plasma sanguíneo, como en la desnutrición o en enfermedades hepáticas o renales

Cuando se acumula líquido en el espacio intersticial, se forma un edema, que se caracteriza por la hinchazón y
aumento del volumen de los tejidos afectados. La trasudación del fluido es uno de los mecanismos principales
involucrados en la formación de edema, aunque también pueden estar implicados otros factores, como la inflamación
o el aumento de la permeabilidad capilar.

Es importante destacar que existen otros tipos de edema que no están relacionados con la trasudación de fluido,
como el edema por inflamación o el edema linfático. Cada tipo de edema puede tener diferentes causas y
características clínicas. Si tienes preocupaciones específicas acerca de tu salud, te recomendaría consultar a un
profesional médico para obtener un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.

Disminución del volumen arterial efectivo.

★ ↑ S- R –A- A- ↑ S. Nervioso Simpático ↑ADH ↓ Péptido Natriurético Auricular =Retención de sodio y agua

por el riñón = EDEMA

1. Alteración de las paredes capilares del glomérulo.
2. Aumento de la permeabilidad a las proteínas plasmáticas.
3. Alteración físico-químico permitirá que las proteínas escapen hacia el filtrado glomerular.
4. Origina proteinuria masiva.
5. Prolongada en tiempo= hipoalbuminemia. Edema-Anasarca. (edema masivo)

Acontecimiento inicial de la GMN es un deterioro en las paredes capilares del glomérulo, dando lugar = aumento de
la permeabilidad para proteínas plasmáticas. Debe recordarse, por la exposición previa del riñón normal, que la pared
de los capilares glomerulares, con su endotelio, MBG y podocitos, actúa como una barrera a través de la que debe
pasar el filtrado glomerular. Cualquier aumento de permeabilidad resultante de alteraciones estructurales o
fisicoquímicas permite que escapen proteínas desde el plasma hasta el filtrado glomerular. Ante una proteinuria de
larga duración o extremadamente alta, la albúmina sérica está disminuida, dando lugar a hipoalbuminemia. El edema
generalizado del síndrome nefrótico es, a su vez, consecuencia de la caída en la presión osmótica coloidal del plasma
como resultado de la hipoalbuminemia y la retención primaria de sal y agua por el riñón. A medida que el líquido
escapa del árbol vascular a los tejidos, hay una caída concomitante en el volumen plasmático con filtración
glomerular disminuida. La secreción compensatoria de aldosterona, junto con la reducción del FG y la reducción de
secreción de péptidos natriuréticos, promueve la retención de sal y agua por los riñones, agravando así aún más el
edema. Por la repetición de esta cadena de acontecimientos, puede desarrollarse un edema generalizado
(denominado anasarca).

La génesis de la hiperlipidemia es menos conocida. Presumiblemente, la hipoalbuminemia desencadena una síntesis

aumentada de lipoproteínas en el hígado. Asimismo, hay un transporte anormal de partículas lipídicas circulantes y
deterioro de la fragmentación periférica de las lipoproteínas. A su vez, la lipiduria refleja el aumento de
permeabilidad de la MBG para lipoproteínas.
EDEMA:Signo clínico más llamativo y el primero, que suele ser el motivo de consulta, especialmente en los niños. Se
trata de edemas blandos, con fóvea, que se localizan en las zonas declives (pies, sacro) y donde la presión tisular es
leve, como en la región periorbitaria. Si la hipoalbuminemia es grave puede aparecer ascitis y derrame pleural, si
bien el edema pulmonar no ocurre a menos que exista algún otro proceso asociado (insuficiencia renal o cardíaca).

Semiológicamente se caracteriza por ser blando, simétrico, generalizado y depresible (signo de la fóvea positivo)
predomina: cara (facies abotagada) y en la región maleolar. Posteriormente se generaliza constituyendo anasarca.
(Edema generalizado que se caracteriza por una excesiva colección líquida en el espacio extravascular (intersticial).
Hay extravasación en los lechos vasculares de la parte líquida de la sangre, y es típico en el abdomen (ascitis) y en el
tórax (derrame pleural, derrame pulmonar o derrame pericárdico).

La extensión y gravedad por: enfermedad cardiaca o vascular periférica.

Existen dos mecanismos que explican la aparición de edemas en el síndrome nefrótico

★ Primero: o por hipovolemia, más frecuente en niños con nefropatía por cambios mínimos o en casos de
hipoproteinemia muy intensa. Hay ↓ de la presión oncótica plasmática por la hipoalbuminemia favorece la
aparición de EDEMA, hipovolemia y la activación del sistema renina-angiotensina, que precipitaría un aumento
de la reabsorción renal de sodio.
★ En la mayoría de los pacientes con síndrome nefrótico predomina la expansión de volumen secundaria a una
retención renal primaria de sodio. Los factores intrarrenales responsables de la retención de sodio son
glomerulares a través de la reducción del coeficiente de filtración glomerular, y muy especialmente los
tubulares por la activación de transportadores de sodio en el túbulo colector renal (activación del canal
epitelial de sodio y la bomba Na + /K + -ATPasa).

Los mecanismos últimos que generan estas alteraciones están en estudio: liberación de angiotensina II y
oxidantes por el infiltrado leucocitario intersticial renal, hallazgo habitual en la mayoría de las glomerulonefritis, así
como la excesiva pérdida urinaria de proteasas que activarían los canales epiteliales de sodio.

MECANISMO FORMADOR EDEMA:

Causas del síndrome nefrótico

★ En los niños ≤ 15 años, lesión renal primaria.

 ★ Adultos : asociada a enfermedad sistémica.; Diabetes mellitus, Amiloidosis, Lupus eritematoso sistémico,
Ingestión de fármacos (oro, penicilamina, «heroína cortada») Infecciones (malaria, sífilis, hepatitis B, VIH),
Cáncer (carcinoma, melanoma) Miscelánea (alergia, picadura de abeja, nefritis hereditaria) GN,
glomerulonefritis; VIH,

Complicaciones

★ Tromboflebitis Periférica- Embolismo Pulmonar-Trombosis de la Vena Renal-Trombosis de la Arteria

Pulmonar.
★ Alteraciones de la coagulabilidad:
○ Hipercoagulabilidad Sanguínea: Elevación del Fibrinógeno plasmático, elevación de los niveles de los
factores V, VII, VIII, y X.
○ La disminución de Antitrombina III.
★ Lipiduria: ▲ concentración Plasmática de LDL. Colesterol total, ésteres, fosfolípidos y triglicéridos.
★ Predisposición a Aterosclerosis prematura.
★ Osteomalacia = pérdida de proteína transportadora de colecalciferol.
★ Anemia ferropénica = pérdida de transferrina.
★ Edema maleolar, sacro y palpebral.
★ Ascitis, hidrotórax.

Nefrosis lipoidea: o enfermedad con cambios mínimos

★ Es la causa más común de Sd. Nefrótico en niños, predominante entre los 2 y 3 años de edad (2-6 según
libro)
★ Se caracteriza por la existencia de glomérulos de aspecto normal ( a través del microscopio óptico) con
borrado difusa de los pedicelos de los podocitos (Microscopio electrónico).

Patogenia: No se conoce por completo la patogenia. Se ha atribuido la proteinuria a un factor derivado del linfocito
T que produce daño en el podocito y desprendimiento de sus pedicelos. Sin embargo, no se ha establecido la
naturaleza de tal factor hipotético ni una función causal de los linfocitos T en la enfermedad humana.
 ★ Se plantea que se asocia a trastorno en los linfocitos T, que producen Citocina : (Interleucina 8, Factor de
Necrosis Tumoral) un factor circulante que provoca pérdida de las prolongaciones de células Epiteliales).
★ Se han observado mutaciones del Gen de la Nefrina ( Sd Nefrótico Congénito de tipo tailandes), es
posible que la Nefrina sea la diana de la lesión en Nefrosis Lipoidea. Morfología de cambios mínimos.

Morfología

★ Las células de los túbulos contorneados proximales se

encuentran cargados de lípidos y gotitas proteicas, es
secundario por la reabsorción tubular de las lipoproteinas que
pasan por los glomérulos enfermos .
★ Aspecto de estos túbulos: denominación de nefrosis lipoide
★ MBG normal, única anormalidad es borrado uniforme y difuso
de los pedicelios (prolongaciones) de los podocitos. Fusión
completa y difusa de los pies de los podocitos
★ El citoplasma de los podocitos aparece extendidos en la cara
externa de la membrana basal glomerular.
★ Hay vacuolización de las células epiteliales, formación de
microvellosidades y desprendimientos focales.
★ Las alteraciones de los podocitos son reversibles, cuando
desaparece la proteinuria.

Evolución Clínica

★ Aparición Insidiosa de un Síndrome Nefrótico.

★ No hay Hipertensión Arterial.
★ Función Renal conservada.
★ Proteinuria selectiva.
★ Pronóstico Favorable.
★ 90 % casos responde con corticoides
★ Proteinuria recidiva. 2/3 partes de pacientes.
★ 5% IRC después de 25 años.
★ El pronóstico en niños que tienen esta afección es bueno. Más del 90% de los casos responde a un curso
breve de corticoterapia; sin embargo, la proteinuria recidiva en más de dos terceras partes de los que
responden inicialmente, algunos de los cuales se hacen dependientes de los corticoides. Menos del 5%
desarrollan insuficiencia renal crónica después de 25 años, y es probable que la mayoría de las personas de
este subgrupo tenga un síndrome nefrótico producido por glomerulosclerosis focal y segmentaria no
detectada por biopsia.
★ Dada su respuesta a la terapia en niños, la enfermedad de cambios mínimos debe diferenciarse de otras
causas de síndrome nefrótico en los que no responden. Los adultos con enfermedad de cambios mínimos
responden, asimismo, a terapia esteroidea, pero la respuesta es más lenta y las recidivas, más habituales.

Glomerulonefritis membranosa IDIOPÁTICA(Nefropatía Membranosa)Enfermedad Lentamente Progresiva.

Frecuente entre los 30 y 50 años de edad. 85 % de los casos es Idiopática.
Morfología: Caracterizada por presentar Depósitos Subepiteliales
que contienen Inmunoglobulinas y se distribuyen a lo largo de la
membrana basal glomerular. En estadio avanzado de la enfermedad
se aprecia Engrosamiento Difuso de la pared capilar.

★ (M.O.) Alteración básica: Engrosamiento difuso de la MBG .

★ (M.E.) Se observan depósitos subepiteliales acumulados
contra la MBG, separados entre sí por pequeños
abultamientos en forma de espinas de la matriz de la MBG (
patrón en espinas y cúpulas) .
★ Cuando la enfermedad avanza, las espinas se inclinan sobre los
depósitos y los incorporan a la MBG.
★ Los podocitos pierden sus prolongaciones, los depósitos
incorporados se catabolizan y desaparecen. Se ocupa este
espacio por el material similar a la MBG.
★ Los glomérulos se esclerosan y acaban totalmente
hialinizados.
★ M.I. pone de manifiesto el depósito granular típico de Ig y
Complemento a lo largo de la MBG

La GNM se puede asociar a enfermedades o agentes conocidos como:

1. INFECCIONES: Hepatitis B crónica, sífilis, esquistosomiasis, paludismo.

2. Tumores Malignos: Carcinoma de Pulmón de colon y melanoma.
3. LES y otras Enf. Autoinmunitarias.
4. Exposición a sales inórganicas (oro, mercurio)
5. Fármacos: penicilamina, captoprilo, AINES.

PATOGENIA: GNM es una forma de nefritis crónica por inmunocomplejos. Ej.: complejos circulantes de antígenos
exógenos (Hepatitis B) o endógenos (ADN en el LES) .

Se plantea que las formas Idiopáticas se deben a Anticuerpos que reaccionan In Situ con antígenos glomerulares
endógenos o fijados al glomérulo.

La nefropatía membranosa idiopática en humanos se considera que es una enfermedad autoinmunitaria producida por
anticuerpos ante un autoantígeno renal que está por identificar.

En presencia de depósitos inmunitarios, ¿cómo permite la extravasación la pared del capilar glomerular? En ausencia
de neutrófilos, monocitos o plaquetas, y con la presencia prácticamente uniforme del complemento, los trabajos
actuales apuntan a una acción directa del complemento : C5b, C9.Complejo= ataque a la membrana , a la célula
epitelial glomerular. Se activan las células epiteliales y mesangiales del glomérulo e induce la liberación de
proteasas y oxidantes que pueden= Lesionar las paredes de los capilares.

Parece que los mediadores epiteliales reducen la síntesis de nefrina y modifican su distribución.
Evolución clínica: pueden tener grados menores de proteinuria más que el síndrome nefrótico completamente
desarrollado. Con respecto a la N. LIPODEA la proteinuria no es selectiva, con pérdida urinaria de globulinas, así
como de moléculas de albúmina más pequeñas, y no responde a corticoterapia

Globalmente, aunque la proteinuria persiste + 60% de los individuos con nefropatía membranosa, solamente un 40%
sufre una enfermedad progresiva que termina en insuficiencia renal de 2 a 20 años después. De un 10 a un 30%
adicional tiene un curso más benigno, con remisión parcial o completa de la proteinuria.

Glomerulosclerosis focal y segmentaria

Morfología: Se caracteriza por una esclerosis que afecta exclusivamente a algunos Glomérulos y sólo a segmentos
de cada glomérulo (afectación focal). GFS, se asocia a un Síndrome Nefrótico – se puede presentar en relación
a otras enfermedades:

1. Asociado con otras afecciones conocidas Infección por VIH, Nefropatía por adicción a heroína,
2. Como un acontecimiento secundario a otras formas de GN:Nefropatía por Ig A
3. como una maladaptación tras la pérdida de nefronas
4. Heredadas o congénitas que son el resultado de mutaciones que afectan a proteínas citoesqueléticas o
relacionadas que se expresan en los podocitos
5. Como una enfermedad primaria.

20 al 30%, aprox, de todos los casos del síndrome nefrótico. Cada vez es una causa más habitual de síndrome en
adultos y sigue siendo una causa frecuente en niños. En los niños es importante distinguir esta causa de síndrome
nefrótico de la ECM (Enf por cambios mínimos), dado que los cursos clínicos son marcadamente diferentes.

A diferencia de la ECM, existe una mayor incidencia de:

★ hematuria e hipertensión en personas con esta lesión

★ proteinuria no es selectiva
★ General, su respuesta a la corticoterapia es mala. Al menos el 50% de los individuos con GSFS desarrolla
insuficiencia renal terminal a los 10 años del diagnóstico.
★ Adultos se comportan incluso peor/ grave que los niños.
★ Se desconoce la patogenia GFS Primaria.
★ Se plantean que es una variante, agresiva, de la Enf. De cambios mínimos, otros clínicos refieren que es
otra entidad distinta.

Morfología: Rasgo Característico: Lesión de las células epiteliales viscerales con su consiguiente interrupción.

★ GF: se caracteriza por presentar lesiones de algunos ovillos vasculares dentro de un glomérulo el resto
permanecen intactos (segmentaria). Término «focal»: solo algunos glomérulos. Inicialmente sólo a los
glomérulos yuxtamedulares. b progresar, se afectan todos los niveles de la corteza.
★ Histológicamente, la GSFS se caracteriza por lesiones que ocurren en algunos penachos dentro del
glomérulo y respetan los otros (de aquí el término «segmentario»).
★ Las lesiones: ↑ matriz mesangial, colapso de las membranas basales y depósitos de masas hialinas
[Hialinosis] y gotas lípidicas.
 ★ Los glomérulos pueden aparecer totalmente esclerosados [esclerosis global].
★ Microscopia de Inmunofluorescencia revela: Depósitos de complemento e Inmunoglobulinas ( Ig M) en las
zonas de hialinosis.
★ Micros electrónica.: células epiteliales viscerales (podocitos) muestran pérdida de las prolongaciones
(pedicelios) y desprendimiento de estas. como en la ECM con denudación de MBG.
★ La enfermedad evoluciona hacia una esclerosis total de los glomérulos, con una atrofia tubular y un a
fibrosis intersticial prominentes.
★ Esta forma grave de la enfermedad puede ser idiopática, o frecuentemente secundaria a la infección por
VIH.
★ Pronóstico desfavorable.

Glomerulonefritis membranoproliferativa: GNMP

Generalidades: 5% al 10 % de casos con Sd. Nefrótico idiopático en niños y adultos.

Hay PX: que presentan solo hematuria o proteinuria inferior a valores del Sd. Nefrótico, otros pueden tener
cuadro combinado o mixto: nefrótico-nefrítico. De los dos tipos, el I es el más frecuente (aproximadamente,
el 80% de los casos).

Morfología: Se caracteriza por presentar alteraciones de la membrana basal y del mesangio, junto con
proliferación de las células glomerulares. Se reconocen 2 tipos principales de GNMP: (GNMP I y II).

★ MICROSCOPIO ÓPTICA= ambos tipos son semejantes. Los glomérulos son grandes, muestran proliferación
de cél. Mesangiales e infiltración linfocítica, adoptando de un aspecto lobulado.
★ La MBG está engrosada y la pared de los capilares glomerulares suelen mostrar un contorno doble o
aspecto en “vías de tren” (se hace evidente con las tintas argénticas o con el ácido peryódico de Schiff)
★ La imagen es x: desdoblamiento de la MBG por la inclusión en su interior de prolongaciones de células
mesangiales e inflamatorias que se extienden hacia las asas capilares periféricas.
Tipos I y II = características ultraestructurales y de
inmunofluorescencia diferentes.(sigue siendo morfología)

- Tipo I: 2/3 casos, se caracterizan por presentar

depósitos subendoteliales electrodensos.
★ Microscopia inmunoflorescencia.: se observan
depósitos de proteína C3 en un patrón granular
irregular + Ig G + componentes iniciales del
complemento C1 y C4 (indica enf. Asociada a
inmunocomplejos)
- Tipo II, la lámina densa y el espacio subendotelial de
la MBG se trasforman en una estructura irregular:
cinta, electrodensa, que resulta del depósito de un
material cuya composición se desconoce, dando lugar
al término enfermedad por depósito denso.también
conocida como enfermedad por depósitos densos
★ El C3 se deposita en focos granulares-lineales e
irregulares en la MB, y en el mesangio forman unos representación esquemática de los patrones en los dos
tipos de GN membranoproliferativa. En el tipo I hay
agregados circulares característicos ( anillos
depósitos subendoteliales; el tipo II se caracteriza por
mesangiales).
depósitos densos intramembranosos (enfermedad de
★ Casi nunca se detectan IgG ni componentes iniciales depósitos densos) En ambas: interposición mesangial da
del complemento C1 y C4. diferencia con la tipo I la apariencia de membrana basal dividida cuando se ve
con microscopio óptico. GN, glomerulonefritis.

Patogenia: Están implicados diferentes mecanismos patogénicos en el desarrollo de la enfermedad tipo I y II.

- GNMP de tipo I; se deben a inmunocomplejos circulantes, similar a los de la enfermedad del suero crónica, se
desconoce el antígeno desencadenante.

Se asocia a Hepatitis B, antigenemia C, LES, Cortocircuitos auriculoventriculares infectados e infecciones

secundarias con antigenemia episódica o persistente.

- GNMP de tipo II:. (menos clara) El suero de los pacientes contienen factor Nefrítico C3 { es una inmunoglobulina,
que reacciona con la convertasa C3 de la vía alternativa},que puede activar la vía del complemento y estimula la
elaboración de fragmentos de complemento biológicamente activos

Evolución Clínica: En la mitad de los casos se presenta como un Sd. Nefrótico, también se puede presentar como
una nefritis aguda, con proteinuria leve.

Pronóstico desfavorable: un estudio, ninguno de los 60 pacientes seguidos durante 1 a 20 años mostró remisión
completa. El 40% progresó a una insuficiencia renal terminal, el 30% tuvo grados variables de IR, y el 30% restante,
un síndrome nefrótico persistente sin insuficiencia renal.

★ Tipo I: asociada a otras enfermedades: LES, hepatitis B y C, Hepatopatías crónicas e infecciones

bacterianas crónicas. Casos Idiopáticos= relación con Hepatitis C.
 ★ Tipo II tiende a recidivar en pacientes receptores de trasplantes renales.

Síndrome Nefrítico
Generalidades: Complejo clínico de comienzo agudo, caracterizado por: Hematuria con hematíes
dismórficos y cilindros hemáticos en la orina. Cierto grado de oliguria y azoemia, hipertensión arterial, puede
haber proteinuria y edema.

Inicio brusco, duración breve y pueden seguirse de recuperación completa, aparición de síndrome nefrótico crónico
o ERT. Cuadro más frecuente aparece después de una infección estreptocócica y habitualmente es autolimitado,
aunque no siempre

★ Las lesiones causantes del síndrome Nefrítico es la proliferación de células en el interior de los
glomérulos, acompañados por infiltrados leucocíticos es una reacción inflamatoria= daña las paredes de los
capilares, permitiendo que los hematíes escapen a orina, produciendo alteraciones hemodinámicas =↓TFG.
★ ↓TFG = manifestación clínica: oliguria –retención recíproca de líquidos y azoemia.

Posible: hipertensión sea el resultado de la retención de líquidos y= ↑liberación de renina por riñones isquémicos

★ Sd. Nefrítico agudo se asocia a enfermedades sistémicas: LES, Glomerulopatía primaria( GN Proliferativa
difusa aguda).

Glomerulonefritis Proliferativa Aguda (Postestreptocócica, postinfecciosa) PREGUNTA DE EXAMEN

 Generalidades

★ GNP Aguda post: + frecuente de los trastornos glomerulares, la causa de esta, se asocia al depósito o acción
de inmunocomplejos, dan lugar a proliferación difusa e inflamación de las células glomerulares residentes,
e infiltración frecuente por leucocitos: neutrófilos
★ El Antígeno inductor puede ser exógeno (infecciosa) o endógeno (Nefritis lúpica).
★ Las infecciones por microorganismos diferentes al Estreptococo pueden ocasionar una GNP difusa.
Incluye: infecciones neumocócicas y estafilocócicas. Enfermedades víricas comúnes: parotiditis
epidémica, sarampión, varicela y hepatitis B y C.
★ Antígenos endógenos, como ocurre en el LES, también pueden producir una GN proliferativa, pero +
habitualmente con un patrón de nefropatía membranosa

Caso Clásico de GN Postestreptocócica; niño, lapso de 1 a 4 semanas después de sufrir: infección por estreptococo
del grupo A. Sólo ciertas cepas NEFRITÓGENAS del estreptococo Betahemolítico tienen capacidad para provocar
glomerulopatía. Mayoría de los casos, la infección inicial se localiza en faringe y piel.

Patogenia

★ Participación de los inmunocomplejos.

★ Caract. típicas de enfermedades por inmunocomplejos: Se observan hipocomplementemia y depósitos
granulares de IgG y complemento en la MBG.
★ La naturaleza del antígeno patógeno: no establecida. No se precisa si se forman inmunocomplejos: circulación
o los generados In Situ .
★ Hay evidencias de depósitos C3 en la MBG, antes de que lo haga Ig G (Activación del complemento).
Finalmente se forman inmunocomplejos.
★ Parece que los antígenos implicados son endostreptosina y la proteína de unión de plasmina de la nefritis.

Morfología

M.O:

★ Alteración presente consiste en un incremento uniforme de la celularidad en los ovillos/penachos

glomerulares, que afectan a casi todos los Glomérulos ( por eso denomina Difusa). Este aumento es por la
proliferación y la tumefacción de las células endoteliales, mesangiales, y a la infiltración por neutrófilos
y monocitos.
★ Pueden haber trombos dentro de la luz de los capilares y necrosis de sus paredes. Pocos casos: se pueden
apreciar semilunas dentro de la cápsula de Bowman { constituyen mal pronóstico}.

M.E:

★ Observan los inmunocomplejos dispuestos en jorobas subendoteliales, intramembranosos, a menudo:

subepiteliales alojados a la MBG.

M.I.:

★ Presencia de IgG y de complemento dentro de los depósitos.

 Evolución clínica

★ Inicio brusco/ abrupto: con malestar, febrícula, náuseas y un síndrome nefrítico. Caso habitual: La
oliguria, la azoemia, y la hipertensión arterial presente es leve o moderada. Hay hematuria macroscópica:
orina tiene un aspecto marrón ahumado más que roja brillante.
★ Proteinuria: característica constante de la enfermedad puede ser tan grave que en ocasiones origina un
síndrome nefrótico. Las concentraciones de complemento sérico están bajas durante la fase activa, la
concentración de complemento, en el suero es baja están elevados los títulos de anticuerpos séricos .En los
casos postestreptocócicos, elevados los títulos de anticuerpos séricos de antiestreptolisina O son altos.
★ En el 15 % a 50 % de los adultos aparece nefropatía terminal, al tiempo , 1 a 2 decenios.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas)

Generalidades: Es un síndrome clínico histológico,y sin forma específica de GN. Clínicamente se caracteriza por una
pérdida rápida y progresiva de la función renal, acompañada de oliguria grave, si no se trata, el paciente puede
fallecer por Insuficiencia Renal en semanas o meses.

Patogenia:

★ Enfermedades renales o sistémicas pueden originar GNRP. Produce lesión glomerular Inmunitaria. Divide
la GNSL en tres grupos sobre la base de los hallazgos inmunológicos:cada grupo, la enfermedad puede
asociarse con un trastorno conocido o puede ser idiopática

- GNRP de tipo I: Enfermedad antiMBG, caracterizada por depósitos lineales de IgG, C3 en la MBG.
Los anticuerpos anti-MBG=unen a las MB de los capilares alveolares pulmonares.
★ En el suero existen anticuerpos anti-MBG (facilita el DX). Paciente mejora con plasmaféresis.

Todas tienen lesión glomerular grave

Morfología

★ Se observa la presencia de semilunas en la mayor parte de los glomérulos, que se deben a la

proliferación de las células epiteliales parietales de la cápsula de Bowman y en parte a la infiltración por
monocitos y macrófagos.
★ Los riñones: aumentados de tamaño y pálidos, con hemorragias petequiales en la superficie cortical.
★ Pueden mostrar glomérulos con necrosis focal y trombosis, proliferación mesangial.
★ Predominan la existencia de semilunas. Se producen por la proliferación de las células parietales y por la
migración de monocitos hacia el espacio de Bowman.
★ Pueden formarse células gigantes multinucleadas.
★ En la semilunas y en el espacio de Bowman: también se encuentran Linfocitos T.
★ Las semilunas obliteran el espacio de Bowman , comprimen el glomérulo. Entre las capas celulares de la
semilunas hay bandas de fibrina.

Evolución clínica

★ Oliguria y azoemia pronunciadas.

★ Proteinuria alta.
★ Anuria- diálisis.
★ Cuando el % de Glomérulos con semilunas es inferior al 80% el pronóstico es mejor que en casos de mayor %
★ Plasmaféresis: eliminar sustancias específicas del plasma sanguíneo, como proteínas dañinas o anticuerpos,
que pueden estar causando enfermedades autoinmunitarias o trastornos neurológicos.
- Glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo II: Enfermedad mediada por inmunocomplejos. Puede
ser una complicación de cualquiera de las nefritis por inmunocomplejos [GN postestreptocócica, LES,
Nefropatía por Ig A, Púrpura de Henoch-Schonlein] .
★ Los estudios de Inmunofluorescencia revelan patrón granular característico ( Grumos y Huecos) de tinción.
La plasmaféresis no da resultado útil.
★ GNRP de tipo III: PAUCIINMUNITARIA.
★ Caracterizada por ausencia de anticuerpos Anti-MBG y de inmunocomplejos (M.I.)
★ Tienen anticuerpos dirigidos contra citoplasma de los neutrófilos (ANCA) en el suero. Algunos casos forman
parte de una vasculitis sistémica, Panartritis nudosa,

El síndrome nefrótico y el síndrome nefrítico son dos afecciones renales diferentes que se caracterizan por
diferentes síntomas y causas subyacentes.

El síndrome nefrótico es un trastorno renal en el que los riñones pierden grandes cantidades de proteínas en la
orina, lo que conduce a una disminución en los niveles de proteínas en la sangre. Los síntomas típicos incluyen
hinchazón (edema) en las piernas, los pies, los tobillos y la cara, así como una sensación de debilidad o fatiga. El
síndrome nefrótico puede ser causado por una variedad de afecciones, como enfermedades autoinmunitarias,
infecciones, medicamentos o enfermedades genéticas.

Por otro lado, el síndrome nefrítico es una afección renal en la que los riñones se inflaman y dañan debido a una
respuesta inmunológica exagerada a una infección, como una infección de las vías urinarias o una infección
estreptocócica. Los síntomas incluyen sangre en la orina, presión arterial alta, hinchazón, fiebre y dolor en la
parte baja de la espalda o en los costados. El síndrome nefrítico puede causar daño renal a largo plazo y, en
algunos casos, puede llevar a insuficiencia renal.
En resumen, aunque ambas afecciones pueden causar hinchazón y cambios en la orina, el síndrome nefrítico se
debe a una inflamación renal causada por una respuesta inmunológica, mientras que el síndrome nefrótico se debe
a la pérdida excesiva de proteínas en la orina.

♥️♥️ ♥️
➢ Enfermedad crónica de etiología variada
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ♥️ ♥️ ♥️
➢ Caracterizada por un incremento de la presión en el interior de los vasos sanguíneos (arterias). En
consecuencia se van dañando lentamente de forma progresiva, favoreciendo el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares como el: ictus, infarto de miocardio e Insuficiencia Cardíaca. Daño del riñón ,
afectación de la retina (ojos).
➢ Su importancia reside en el hecho de que, cuanto más elevadas sean las cifras de PA, tanto PAS como PAD,
más elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos. Así sucede en todas las poblaciones
estudiadas, en todos los grupos de edad y en ambos sexos.
➢ NO hay umbral estricto que permita definir el límite entre el riesgo y la seguridad.
Consensos Internacionales= Presión Sistólica sostenida › 139 mmHg o una Presión Diastólica
sostenida › 89 mmHg, están asociados con un riesgo medible de ATEROSCLEROSIS.

Generalidades:
★ IMPORTANTE problema de Salud Pública (países desarrollados). Grandes gastos económicos por
hospitalización
★ Asociada a altas tasas de Morbi-Mortalidad.
★ Es Asintomática.
★ Fácil de detectar.
★ Cursa con complicaciones GRAVES y LETALES si no se trata a tiempo.
★ HTA crónica: COMPLICACIONES: Factor de riesgo modificable más importante para desarrollar enf.
cardiovascular, cerebrovascular y renal.
★ Predisposición:
○ + en hombre = desarrollar HTA.
○ Mujer menopáusica iguala la frecuencia de padecer HTA. Protección por parte de las hormonas
femeninas hasta que son disminuidas durante la menopausia
○ La sensibilidad a la sal es más frecuente en los individuos afroamericanos y en los de mayor edad,
hecho que justifica la mayor prevalencia de HTA en estos grupos. Un elemento importante en esta
relación es el hecho de que sólo tiene lugar si el consumo es de NaCl, mientras que otras sales de
sodio, especialmente las sales alcalinas contenidas en algunas bebidas carbonatadas o presentaciones
farmacéuticas efervescentes, no tienen capacidad de elevar la PA si la función renal es normal.

★ Forma Silente, produce cambios en el Flujo Sanguíneo a nivel macro y microvascular, causados a su vez por
disfunción de la capa interna de los vasos sanguíneos y el remodelado de la pared de las arteriolas de
resistencia.
 CAUSAS DE LA HTA: PATOGÉNESIS de la hipertensión

- HTA ESENCIAL o IDIOPÁTICA o BENIGNA: 90%

★ Denominada HTA Esencial: probablemente se deba a combinación de factores genéticos y ambientales
(Edad avanzada, Obesidad, Sd. Metabólico, sedentarismo, dieta rica en sal, baja en calcio y potasio,
consumo de alcohol, estrés)
★ Compatible con una vida larga,
a no ser que se produzca un
infarto de miocardio, un
accidente cerebrovascular u
otras complicaciones añadidas
★ Mayor parte de la
«hipertensión benigna»
restante es secundaria a
patología renal o, con menos
frecuencia, a una estenosis
de la arteria renal,
generalmente una placa
ateromatosa (hipertensión
renovascular).
★ Es hipertensión arterial
benigna cuando la misma no
se encuentra en fase
acelerada. En estos px:
hallazgo más importante es
sólo las cifras de presión sistólica y diastólicas elevadas. Puede haber un grado moderado de hipertrofia
ventricular izquierda
★ Se observa: retinopatía grado I y II en px hipertensión arterial que NO se encuentran en fase acelerada.
★ subyacen alteraciones en la homestasia renal del sodio y/o en el tono o estructura de los vasos. En la
hipertensión establecida, tanto el ↑ de la presión arterial como de la resistencia periférica contribuyen a
elevar la tensión
○ La reducción de la excreción renal de sodio en presencia de una presión arterial normal es = evento
clave en el inicio; vía final común para la patogenia de la mayor parte de formas de hipertensión
○ La disminución de la excreción de sodio producirá: aumento obligatorio en volumen de líquido y
aumento del gasto cardíaco = elevará la presión arterial. En un nivel más elevado de presión arterial, se
excretará el suficiente sodio adicional por los riñones para igualar la ingesta y evitar la retención de
líquidos. Así, se logrará un nuevo equilibrio en la excreción de sodio, pero a costa de una elevación de la
presión arterial.
○ Los cambios vasculares pueden implicar la vasoconstricción funcional o cambios en la estructura de
la pared = dar lugar ↑ resistencia. La vasoconstricción crónica funcional puede dar lugar lógicamente
también a un engrosamiento estructural permanente de los vasos resistentes.
○ Factores genéticos. Estudio de grupos familiares sobre la hipertensión establecen: componente o
factor genético. Además, varios trastornos con un único gen implicado producen formas relativamente
raras de hipertensión (e hipotensión) mediante la alteración de la resorción renal neta de sodio
 específicamente: variaciones alélicas en los genes que codifican los componentes del sistema
renina-angiotensina. La hipertensión se asocia: polimorfismos tanto en el locus de la angiotensina
como en el locus del receptor de la angiotensina II tipo I. Las variantes genéticas en la vía del sistema
renina angiotensina pueden contribuir a las conocidas diferencias raciales en la regulación de la
presión arterial. Los genes de susceptibilidad para la hiperpresión arterial en grandes poblaciones no
se conocen en la actualidad, pero pueden incluir genes que gobiernen: respuestas a una sobrecarga
de sodio, niveles de sustancias presoras, reactividad a las CML vasculares a los agentes
presores, o aumento de las CML
○ Factores ambientales modifican la expresión de determinantes genéticos subyacentes de la
hipertensión; estrés, obesidad, tabaco, inactividad física y consumo importante de sal están
implicados. Hay mucha evidencia que relaciona: ingesta de sodio en la dieta con la prevalencia de
hipertensión en los distintos grupos de población.

- HTA SECUNDARIA: 5-10%

★ Existe causa directa, responsable de la elevación de las cifras tensionales, es una manifestación clínica
que puede alertar para localizar enfermedades graves. Rara vez, la hipertensión es secundaria a
enfermedades de las glándulas suprarrenales, como el aldosteronismo primario, el síndrome de Cushing, el
feocromocitoma u otros trastornos.
Hay enfermedades que pueden producir HTA porque favorecen que exista una cantidad exagerada de líquido en el
interior del circuito, o porque favorece la contracción de las arterias. Estas son:

Alrededor del 5% de las personas hipertensas muestran una elevación rápida de la presión arterial que si no se trata lleva a
la muerte en 1 a 2 años. Se denomina hiperpresión arterial maligna o acelerada, el síndrome clínico caracterizado por
hipertensión grave (presión diastólica superior a 120 mmHg), insuficiencia renal, y hemorragias y exudados retinianos, con
o sin papiledema. Se puede desarrollar en personas previa ente normotensas pero a menudo se sobre añade a una
hipertensión benigna previa, esencial o secundaria

➢ Asociada a patología Renal, Enfermedades del parénquima Renal: ERC, Glomerulonefritis Aguda,,
Pielonefritis Crónica, Nefropatía Obstructiva, Poliquistosis, Nefropatía Diabética, Hidronefrosis,
Estenosis vascular Renal o Hipertensión Renovascular: Estrechamiento de arterias renales
(Arteriosclerosis , otras enfermedades.) tumores secretores de Renina, retención primaria de Sodio.
➢ Asociada a patología endocrina: Acromegalia; Enfermedad de Cushing; Hipertiroidismo,
Feocromocitoma, Hipercalcemia, Sd Carcinoide.
➢ Asociada a coartación de la Aorta: enfermedad presente desde el nacimiento que consiste en un
estrechamiento de la arteria aorta a nivel del tórax.
➢ Inducida por el Embarazo.
➢ Asociada a patología Neurológica: Hipertensión intracraneal, Apnea del sueño, Encefalitis,
Polineuritis, Sd de sección medular.
➢ Inducida por Fármacos: Ciclosporina, Corticoides, Estrógenos a dosis altas. Cocaína, anfetaminas, y
otras sustancias simpaticomiméticos, Descongestivos nasales, Antidepresivos, Inhibidores de la
monoaminooxidasa y alimentos con tiramina, AINES, Eritropoyetina, Alcohol.
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR:
La hipertensión renovascular se refiere a la elevación de la presión arterial debido a una obstrucción o
estrechamiento de las arterias renales, lo que interfiere con el flujo sanguíneo a los riñones. Puede ser causada
por: la estenosis de la arteria renal causada por aterosclerosis u otras enf de las arterias renales.

ETIOLOGÍA- Fisiopatología según Ferni: Los procesos patológicos que pueden causar hipertensión renovascular
incluyen Displasia Fibromuscular 20%. Estenosis Ateromatosa de la Arteria Renal 80%.
★ Displasia fibromuscular: Trastorno Hereditario, anormalidad en el aspecto de las células musculares, en
la unión o hendidura sináptica, donde la fibra nerviosa se une con la fibra muscular, por defectos en el
proceso de maduración celular. Grupo heterogéneo de lesiones (engrosamientos fibrosos o fibromusculares)
que afectan: íntima, media o región adventicia arterial.
★ Predomina en las mujeres, sobre todo menores de 30 años; tiene mayor extensión a lo largo de la arteria y
con frecuencia es bilateral
★ Causas menos frecuentes son: aortitis de Takayasu, neurofibromatosis, arteritis de células gigantes,
esclerodermia, poliarteritis nudosa, anomalías congénitas, compresión extrínseca, trombosis
(postraumatismo), embolia, etc.
★ La mayoría de las veces es clínicamente indistinguible de la HTA esencial.
○ Debe sospecharse ante:
■ 1) una HTA que se inicia antes de los 30 años
■ 2) una HTA resistente al tratamiento con tres fármacos
■ 3) un paciente hipertenso que, al administrarle un IECA, un antagonista de los receptores de la
angiotensina II (ARA-II) o un inhibidor de la renina, presenta una excesiva respuesta
hipotensora o un empeoramiento de la función renal
■ 4) la presencia de un soplo abdominal periumbilical
■ 5) una HTA con hipopotasemia no inducida por diuréticos
■ 6) una asimetría renal descubierta casualmente
■ 7) una HTA acelerada o maligna

○ Puede afectar arterias del cuello, que suministran sangre al cerebro: Art. Carótidas, Cerebral = ACV.
○ Otras arterias que pueden ser afectadas son: Renal, Mesentérica, coronaria, Ilíaca,tronco celíaco
(raras veces produce síntomas en ellos)
○ Arteriografía es la prueba de elección para el establecimiento diagnóstico y puede utilizarse también
como instrumento terapéutico (angioplastia y colocación de stent), aunque su utilidad parece
circunscrita al tratamiento de la displasia fibromuscular
○ SIGNOS: HTA.

★ Estenosis de la arteria renal: Este trastorno puede causar entre el 3 al 5% de las causas de hipertensión
grave. Se sospecha de ella en pacientes con hipertensión severa y menores de 35 años, o con un aumento
repentino de la presión en personas mayores de 35 años. El diagnóstico debe confirmarse a través de
ultrasonografía, urografía de eliminación y arteriografía, con preferencia siguiendo la secuencia del primero
y último examen. Debe determinarse la concentración de renina
 ○ La estenosis ateromatosa es más frec: varones, que afecta predominantemente al tercio proximal
de la arteria, y cuya incidencia aumenta con la edad y la presencia de HTA previa, diabetes,
tabaquismo o enfermedad vascular en otros territorios
○ Los niveles críticos de estenosis llevan a disminución de la tensión de riego que activará el sistema de
renina-angiotensina, disminuirá la excreción de sodio y activará las vías adrenérgicas simpáticas. Los
fenómenos anteriores originan hipertensión sistémica que se caracteriza por dependencia de
angiotensina en las etapas iniciales, variabilidad grande de las tensiones, pérdida de los ritmos
circadianos de presión arterial (BP) y aceleración del daño de órgano “efector”, que incluye hipertrofia
de ventrículo izquierdo y fibrosis renal. La hipertensión renovascular se trata con fármacos que
bloquean el sistema de renina-angiotensina y otros más que modifican tales vías presoras. También se
trata con la restauración del flujo sanguíneo renal por revascularización endovascular o quirúrgica.
Casi todos los pacientes necesitan farmacoterapia continua con antihipertensores, porque la sola
revascularización rara vez normaliza la BP.
○ La activación del sistema renina-angiotensina es una etapa fundamental en la génesis de la
hipertensión renovascular, pero es pasajera

Displasia fibromuscular Estenosis de la arteria renal

(ateromatosa)

Edad media aparición 32 años 50 años

Sexo Hembra 75% Varón 66%

Anatomía patológica Displasia fibrótica de la media arteriosclerosis (estenosis)

Reestenosis postangioplastia - frecuente + frecuente un 35%

FISIOPATOLOGÍA: según profe

El Riñón hipoperfundido como consecuencia de la estenosis Vascular Renal que puede estar presente en una
o en las dos arterias renales, lo que pone en activación al Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.

EXPLICACIÓN DE LA IMAGEN SEGÚN LA PROFE

El riñón interpreta un descenso de la HTA, lo que produce
RENINA a nivel de las células yuxtaglomerulares y actúa sobre
una prot plasmática que es sustrato de la renina produciendo la
AGT-I que es transformada en AGT-II por la enzima
convertidora del pulmón (CONVERTASA).
La importancia de la AGT-II radica en que:
● Es un potente vasoconstrictor que va provocar el
aumento de la resistencia periférica y también va a
estimular la zona glomerular de la corteza suprarrenal
para estimular la secreción de aldosterona (hormona
mineralocorticoide que induce la reabsorción de sodio y
de agua por el riñón)
 ● También tiene acción sobre el músculo liso arterial, ya que ↑ P.A mediante la estimulación de la proteína
GQ en las células del músculo liso vascular, entonces induce la contracción
● También se activa un mecanismo dependiente del IP3 que aumenta los niveles de calcio intracelular, lo que
de igual manera causa contracción de las arterias con la consecuencia de ↑ P.A, retención de sal y agua.

OTROS TIPOS DE HTA:

★ Hipertensión arterial de bata blanca: Paciente con cifras altas de presión arterial en la consulta del médico,
pero son normales cuando se toman fuera del ámbito sanitario o cuando se coloca un MAPA (monitoreo
ambulatorio de la presión arterial, se coloca un aparato que mide la P.A durante las 24 horas del día).
★ Hipertensión Enmascarada: Paciente tiene valores de presión arterial normales en la consulta del médico,
pero presenta cifras tensionales elevadas cuando se las toma fuera del ambiente o cuando se coloca un MAPA.

Presión arterial y sus mecanismos (fisiopatología)

★ Presión Arterial es generada = x contracción cardíaca → momento en el cual se produce su máxima presión
(Presión Arterial Sistólica/ Sistémica durante la eyección). Durante el latido del corazón, Cuando el
ventrículo se contrae para eyección de sangre.
★ Luego se produce relajación Cardiaca (caída de la presión arterial a nivel basal = Presión Diastólica).
Durante los dos latidos, momento de presión mínima

¿CUÁL ES MÁS PELIGROSA? de las P.A: los individuos que tienen PA sistólica más alta tienen mayor riesgo
de accidentes cerebrovasculares y angina inestable

★ P.A media: función del gasto cardíaco y resistencia periférica. Ubicada entre presión sistólica y diastólica .
○ PA media está regulada dentro de unos márgenes que permiten la perfusión tisular.

Los mecanismos básicos que mantienen la presión arterial dentro de sus límites son:
Mecanismos básicos de mantenimiento de la presión arterial:
★ Mecanismo a nivel de barorreceptores.
★ Mecanismo del Sistema Renina-Angiotensina.
★ Volumen plasmático dentro de los límites de perfusión tisular adecuada.
★ Autorregulación vascular.

- Mecanismo a nivel de barorreceptores.

Respuesta instantánea que regula la presión arterial, controlando las descargas vegetativas del tronco cerebral.
Los barorreceptores ubicados en el seno carotídeo, detectan los cambios de presión de la presión arterial media,
transmiten la información al tronco cerebral.
Respuestas Eferentes del tronco son → de tipo adrenérgico modulan:
● La Frecuencia cardiaca
● Contractibilidad del músculo cardiaco
● Resistencia vascular periférica
Con el objetivo de retornar la presión arterial a su puesto de ajuste previo.
 - Volumen plasmático:
Debe ser ajustado dentro de unos límites, para mantener un grado de perfusión tisular adecuado. Los riñones
participan en el mantenimiento del volumen plasmático, cuando hay depleción del líquido extracelular se reabsorbe
ávidamente Na y H2O y si es la situación contraria: la presión arterial aumenta debido a un aumento del volumen
plasmático.
Riñón: favorece la Natriuresis, para devolver el Volumen Plasmático a su nivel basal.

REGULACIÓN DE LA P.A
La P.A es un rasgo complejo que implica interacciones de múltiples factores genéticos y ambientales que influyen
en dos variables hemodinámicas: gasto cardíaco y resistencia vascular periférica: Gasto cardíaco se ve afectado
por el volumen sanguíneo, que a su vez es muy dependiente de las concentraciones de sodio. (volumen expulsado
por un ventrículo en un minuto) La
resistencia periférica está regulada
fundamentalmente a nivel de las arteriolas
y está influida por influjos neurales y
hormonales. El tono vascular normal
refleja una interrelación entre factores
circulantes que inducen vasoconstricción
(p. ej., angiotensina II y catecolaminas)
y vasodilatación (p. ej., quininas,
prostaglandinas y óxido nítrico). La
resistencia de los vasos también posee
autorregulación, el ↑ del flujo sanguíneo
induce vasoconstricción para proteger los
tejidos de la hiperperfusión. Otros factores como el pH y la hipoxia, así como interacciones neurales (sistema
a-adrenérgico y b-adrenérgico) también están implicados.

La función integrada de estos

sistemas asegura una
perfusión adecuada, a pesar
de las diferencias de
demandas regionales. Los
riñones (fundamentalmente)
y las glándulas suprarrenales
(secundariamente)
desempeñan una función
esencial en la regulación de la
presión arterial;
interaccionan unos con otros
para modificar el tono de los
vasos y el volumen sanguíneo
de la siguiente manera:
⏩ Los riñones influyen en la resistencia periférica y en la homeostasia del sodio mediante el sistema
renina-angiotensina. RENINA enzima proteolítica producida en el riñón células yuxtaglomerulares (células
mioepiteliales modificadas que rodean las arteriolas glomerulares aferentes).
⏩ El volumen sanguíneo o la presión arterial se reducen: los riñones lo notan y disminuye la presión arterial en
las arteriolas aferentes. ↦ los volúmenes o tensiones ↧ dan lugar a una disminución de la tasa de FG en el riñón con
un aumento de la reabsorción de sodio en los túbulos proximales; estos dos últimos efectos conservan el sodio y
expanden el volumen sanguíneo.
⏩ Células yuxtaglomerulares responden a reducción de la presión intraluminal en las art. aferentes mediante la
liberación de renina; las células de la mácula densa también producen renina cuando notan una disminución de la
concentración de sodio en el túbulo contorneado distal.
⏩ Renina convierte la angiotensina plasmática a angiotensina I, que a su vez se convierte en angiotensina II por la
enzima convertidora de angiotensina en la periferia.
⏩ La angiotensina II:↑ la P.A al inducir contracción de las CML vasculares, aumenta la presión arterial mediante la
estimulación de la secreción de aldosterona en las suprarrenales y la reabsorción distal tubular de sodio.
⏩ Los riñones filtran 170 l de plasma que contienen 23 moles de sal al día. Además, el 99,5% de la sal filtrada se
debe reabsorber para mantener la homeostasia (asumiendo una ingesta diaria de sólo 100 mEq). Por lo tanto, la
absorción del último 2% de sodio es la clave para la homeostasia normal del sodio; esto está regulado por el sistema
renina-angiotensina, que actúa en el canal epitelial del sodio (CENa)
⏩ Cuando la función excretora renal está alterada, el aumento de la presión arterial es el mecanismo
compensador que puede ayudar a restablecer el equilibrio de líquidos y electrólitos.
⏩ Otros tejidos pueden influir también en la presión arterial y en el volumen. Así, el péptido auricular
natriurético, segregado por las aurículas del corazón en respuesta a la expansión de volumen (insuficiencia
cardíaca) inhibe la reabsorción de sodio en los túbulos distales y produce una vasodilatación global.

- RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

Dificultad que opone un vaso sanguíneo al paso de la sangre. Depende de: calibre del vaso, longitud, viscosidad de
la sangre.
● Cuando el calibre del vaso sanguíneo ↑ = Vasodilatación de esa arteria, y la resistencia al pasaje de sangre↓.
● Si el calibre ↓ = Vasoconstricción y la resistencia ↑. (es un poco más difícil que pueda circular la sangre a
través de ese segmento)
● Si la viscosidad de la sangre ↑ o la longitud del vaso es mayor, entonces la Resistencia vascular se ↑. Esta
viscosidad va a depender del porcentaje compuesto de glóbulos rojos del volumen total de esa sangre
(Hematocrito)
● Si el hematocrito ↑, la viscosidad de la sangre es ↑

La Ley de POISEUILLE válida para todo tipo de flujos, establece: “La velocidad del flujo es directamente
proporcional a la presión y al radio del vaso e inversamente proporcional a la densidad del fluido y a la
longitud del tubo.”
PA aumenta: por la vasoconstricción, a mayor viscosidad y mayor longitud del vaso sanguíneo, la resistencia
va a ser mayor e influye en la presión arterial. Esta dependencia es descrita por la Ley de Poiseuille, que establece
los factores que influencian la velocidad de un fluido que viaja por un conducto. De esta ley se deduce la ecuación
para la resistencia al flujo de la sangre de un vaso sanguíneo:
R: resistencia
 L: longitud de un vaso R= 8L/ π r4
η: viscosidad de la sangre
r: el radio del vaso
Esta ecuación quiere decir: Muestra que la resistencia al flujo en un vaso varía inversamente a la cuarta potencia
del radio del vaso, y por lo tanto es un factor de gran relevancia en la regulación de la presión arterial. Es decir que
pequeñas variaciones en la luz de un vaso de resistencia determinan modificaciones importantes en la resistencia
periférica.
En cambio, comparadas con la influencia del radio el vaso sobre la resistencia al flujo sanguíneo, la longitud
del vaso y la viscosidad de la sangre influyen en un grado mínimo.
Por último, el radio de un vaso depende principalmente del estado de constricción funcional de este y de la
estructura de su pared.
Las alteraciones de la estructura de la pared de los vasos de resistencia pueden resultar de una disminución
de su luz (o lumen), o en la incapacidad para contraerse o relajarse en respuesta a distintos estímulos.

Es importante entender que el diámetro del vaso sí va a afectar enormemente el flujo sanguíneo, los tipos de
arterias: las elásticas: conducción las más grande y calibre, y hay fibras elásticas en las paredes muscular de estas,
las medianas y las arteriolas pequeñas: significa que se pueden aumentar significativamente según la presión que
tenga, y responde a los estímulos del SN
American Heart Association y recomendaciones:

Grado de presión Presión sistólica Presión diastólica Recomendaciones

mmHg mmHg

Normal <120 <80 Estilo de vida saludable y chequeo anual

Elevada 120-129 <80 Cambios estilo de vida y reevaluación 3-6 meses

Alta. HTA grado 1 130-139 80-89 Cambios de estilo de vida, medicación con control
mensual hasta que esté la presión controlada

Alta. HTA grado 2 ≥140 ≥90 Cambios de estilo de vida, 2 tipos de medicamentos,
control mensual presión controlada

Alta. HTA grado 3 >180 >120 Urgencia y emergencia: sintomatología como dolor
fuerte de cabeza

- REPERCUSIONES ORGÁNICAS DE LA HTA

La HTA generalmente no produce ningún síntoma (Asesina silenciosa).
Presión arterial Alta = cefalea (muy alta por lo general)
● Complicaciones cardiovasculares: frecuente. Primera causa de muerte en pacientes con HTA. Hipertrofia
Ventricular (Hipertrofia miocárdica) insuficiencia cardiaca, riesgo aumentado para enfermedad coronaria
(Cardiop. Isquémica).
● Complicaciones oculares: → Retinopatía Hipertensiva: Determinar si hay daño hipertensivo en los vasos
sanguíneos, tipificar el grado del daño causado por el proceso Hipertensivo
 ● La anatomía patológica vascular en la HTA destaca afecciones en las Arterias de pequeño calibre:
Hialinosis, microaneurismas, arterioloesclerosis hiperplásica.
➨Arteriosclerosis Hialina (A.H): arteriosclreosis paredes arteriolas ⇥ proceso en donde hay un
engrosamiento hialino homogeneo de color rosado en las paredes de las arteriolas, pérdida los
detalles estructurales, estrechamiento de la luz, síntesis excesiva de matriz extracelular por la
células musculares lisas que se acentúa en la lesión vascular secundarias a la tension hemodinamica
prolongada de HTA o de la agresión metabólica de la diábetes que se acentua en la lesion endotelial.
Estas lesiones reflejan extravasación de los componentes del plasma a través del endotelio vascular.
MORFOLOGÍA: + generalizada y grave en pacientes con hipertensión. También frecuente como parte de la
microangiopatía característica de la diabetes Las lesiones reflejan la extravasación/fuga de los componentes del
plasma a lo largo del endotelio vascular y una excesiva producción de MEC por las CML secundaria al estrés
hemodinámico crónico de la hipertensión. La A.H es una característica morfológica principal de la nefroesclerosis
benigna ⇨estenosis arteriolar produce una afectación difusa del flujo renal, con pérdida de nefronas.

➨Microaneurismas: son dilataciones de la pared de los capilares que aparecen como puntos rojos
pequeños de bordes muy finos, como hemorragias retinianas en un número inferior a 20 en los 4
cuadrantes pero que pueden existir también exudados duros o lipídicos o que pueden ser blandos o
algodonosos

➨Arteriolosclerosis hiperplásica (A.H): se caract por un engrosamiento concéntrico laminado y en

capas de cebolla en las paredes arteriales con estrechamiento progresivo de la luz. en el microscopio
electronico esas láminas formadas por las células musculares lisas y por las membranas basales
engrosadas se encuentran engrosadas y reduplicadas
MORFOLOGÍA: elevaciones más agudas o graves de la presión arterial, la A.H es característica de la hipertensión
maligna ( PAD superior a 120 mmHg asociada con lesión aguda cerebrovascular y/o renal). La arteriolosclerosis
hiperplásica se asocia con un engrosamiento laminar concéntrico en piel de cebolla de las paredes de las arteriolas
con una estenosis de la luz. Las laminaciones consisten en CML y una membrana basal engrosada y duplicada. En la
hipertensión maligna, estos cambios hiperplásicos se acompañan de depósitos fibrinoides y de necrosis de la
pared de los vasos (arteriolitis necrotizante), especialmente prominente en el riñón

● Riesgo de Aterosclerosis: Coronaria, Infarto/ Isquemia Cerebral, Aneurismas (dilatación anómala de un

vaso sanguíneo o corazón) o disección Aórtica (aparecen cuando la sangre ingresa a la pared de la arteria
de modo que la hematoma diseca su capas) y Enfermedad arterial Periférica (presente a nivel vascular
periférico: hay ausencia de uno o más pulso en las extremidades tenga o no presencia de Claudicación
Intermitente (aterosclerosis obliterante de miembros inferiores: muslos, glúteo: dolor en el ejercicios )
○ Causas + importantes para aneurismas aórticos: arteriosclerosis y la degeneración histica de la
media arterial
Trombosis Mesentéricas o aneurisma Aórtico (abdominales o de la aorta torácica descendente).
● Complicaciones Cerebrovasculares: Cefalea Occipital, Vértigo, Ataque Isquémico transitorio, Ictus:
derrame cerebral o lesión del cerebro (urgencia médica) embolia, trombosis, apoplejía. ----Demencia
de causa vascular. Infartos Lacunares. Sangre no llega una determinada parte del cerebro puede ser por
rotura o taponamiento del VS, por lo tanto no llega el oxigeno al cerebro y la celulas nerviosas mueren

Ictus más frecuentes son ocasionadas por la obstrucción de las arterias:

 ○ Vena intracraneal: Trombosis venosa cerebral, puede obstruir el retorno de la sangre al
corazón lo que ocasiona una inflamación con lesión cerebral, un costo alto de vida para el PX.
● Encefalopatía Hipertensiva: dolor de cabeza, náuseas, vómitos, Disminución del nivel de
consciencia con tendencia al sueño, déficit neurológicos: habla/movimiento.
● Coma.

Hay 2 tipos de ICTUS

-Hemorrágico: cuando hay hemorragia cerebral, ruptura de un vaso sanguíneo al cerebro y hay compresión
de las estructuras del SNC. A mayor sangrado mayor complicaciones. Menos de 24 hrs ser intervenidos
-Isquémico: infarto cerebral, mecanismo dado por la obstrucción del flujo sanguíneo.

● Nefropatía hipertensiva: El daño Hipertensivo causado sobre la vasculatura y el Parénquima renal es

paulatino, crónico, evolutivo, silencioso, ASINTOMÁTICO, hasta que aparece insuficiencia renal. La
HTA es la 2da causa frecuente de Insuficiencia Renal
DIAGNÓSTICO
✔ Demostrar que existe Hipertensión Arterial. Utilizar el equipo adecuado para medir.
✔Cuando se confirma: Evaluar si la HTA ha producido daño en algún órgano.
✔ Si fuera necesario investigar sus causas.

Presión arterial incluye dos mediciones: mmHg.

1. Presión Sistólica: se mide durante el latido del corazón ( momento de presión máxima )
2. Presión Diastólica: se mide durante el descanso entre dos latidos (momento de presión mínima)

Criterios Clínicos y Analíticos:

✔ HTA de comienzo brusco, sin antecedentes familiares de HTA.
✔ Edad < 30 años (mujer) y > 60 años (hombre).
✔ Lesión de órganos Diana: Retinopatía en grado III- IV: oftalmólogo
✔ Electrocardiograma: Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo. (se estudia la estructura del corazón)
✔ Radiografía del tórax, ecocardiograma: corroborar estado de px
✔ Inadecuada respuesta al tratamiento antihipertensivo habitual.
✔Clínica de Ateriosclerosis a varios niveles: Cardiopatía Isquémica, ACV, Claudicación Intermitente.
✔ Nefropatía Isquémica.
✔Deterioro de la función renal o descenso brusco ( más de % 0 mmHg) Presion A sistolica (TAS) con IECAS.
(inhibidor de la ECA)
✔Asimetría en el tamaño renal.
✔Análisis de sangre: Creatinina.
✔Análisis de Orina: Demostrar presencia de microalbuminuria. Proteinuria NO en rango Nefrótica.
✔ Mayor riesgo para Enfermedad Renal.
✔ Si hay aumento de la P.A→ confirmar el DX de HTA = toma repetida por 2 o 3 semanas a la misma hora
✔ Establecer si es HTA Primaria o Secundaria con o sin repercusión orgánica.
✔ Exploraciones complementarias: Arteriografía: observar las arterias
TRATAMIENTO DEL PX
HTA = Enfermedad crónica ⇒ no se cura. Controlable con medidas
higiénico-dietéticas + medicación = reducir el número de complicaciones en
diversos órganos y reducir la mortalidad.

Medidas higiénico- dietéticos: Reducción de peso, Ejercicio, Dieta tipo DASH:

Frutas enteras, verduras vegetales, lácteos desnatados: aporte de calcio,
magnesio, y potasio adecuado. Evitar alimentos salados: quesos, embutidos,
conservas, sopas de sobre , aperitivos: aceitunas, papas fritas, frutos secos.
Poca grasa saturada y totales. Modere el consumo de licor. (Dieta
mediterránea). Mínimo 2 litros de agua.
Reducción de sodio: 2,4 g de sodio = <6 NACL. 1cdta es 5 g
Síndrome metabólico (imagen): estos px tienen mayor riesgo de mortalidad
cardiovascular.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

● Diuréticos: disminuyen la presión arterial al reducir la cantidad de líquido del interior de la circulación
sanguínea, con eliminación por orina. Hidroclorotiazida, amiloride, indapamida, furosemida.
● Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAS) Impiden la acción de sustancia que
facilita la contracción de arterias. Captopril, enalapril,ramipril.
● Antagonistas de receptores de la Angiotensina II (ARA II) Impiden la contracción de las arterias.
Losartán, Irbesartán, Olmesartán.
● Inhibidores directos de la renina:
Calcioantagonistas: Relajación de las arterias. Nifedipino, Amlodipino, verapamilo y diltiazem.
Efecto adverso: edemas tobillos y piernas.
● Beta-bloqueantes: Reducen la presión arterial, enlentecen el ritmo cardiaco. Se usan en pacientes con
enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca. Propanolol, Atenolol.
● Bloqueadores α adrenérgicos: Doxazosina, tamsulosina. Efecto pequeño sobre la presión arterial. Se
emplean en el tratamiento de la hipertrofia de próstata.

RESUMEN de HIPERTENSIÓN by robbins:

• La presión arterial viene regulada por las influencias combinadas del gasto cardíaco (relacionado en gran medida
con el volumen sanguíneo), vl sanguineo es dependiente de la homeostasia del sodio y la resistencia vascular y la
arteriolar está regulada por influencias hormonales y neurales.
• La renina es el principal regulador de la presión arterial normal, secretada por los riñones como respuesta a una
disminución de la presión arteriolar aferente o de la filtración glomerular de sodio. La renina convierte la
angiotensina en angiotensina II; la angiotensina II regula la presión arterial mediante el aumento de la contracción
de las CML vasculares y de la secreción de aldosterona para incrementar la resorción renal de sodio.
• La hiperpresión arterial representa entre el 90 y el 95% de los casos de hipertensión y es un trastorno complejo y
multifactorial debido, la mayor parte de las veces, al efecto combinado de mutaciones o polimorfismos en varios loci
de los genes (p. ej., resorción de sodio, sistema renina-angiotensina, aldosterona) en asociación con varias
influencias ambientales.
 ♥️ ♥️
• La hipertensión secundaria se produce por varias
enfermedades de los riñones y de las glándulas endocrinas.

PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
1. INSUFICIENCIA CARDÍACA
Antes llamado Insuficiencia Cardiaca Congestiva
trastorno multisistémico en el cual el corazón pierde la
capacidad de expulsar la sangre que le llega por el
sistema venoso. El corazón es incapaz de bombear sangre
a un ritmo que satisfaga las necesidades del metabolismo
tisular, o lo consigue sólo con presiones de llenado
mayores de lo normal. La IC puede tener un inicio
insidioso o agudo y es la etapa final común de la mayoría de las enfermedades cardiovasculares.

★ Incidencia de 10 por 1000 habitantes después

de los 65 años, siendo la primera causa de
hospitalización en ee uu en pacientes de este
grupo etáreo.
★ Quedan excluidos de este términos los cuadros
clínicos en los cuales aparece un gasto cardiaco
inadecuado causado por una hemorragia, u otro
proceso que dificulte el retorno sanguíneo.
★ En pequeños casos, se presenta un aumento
considerable de la demanda de sangre por los
tejidos, lo cual se denomina : insuficiencia de
alto gasto.
★ El gasto cardíaco inadecuado (denominado
insuficiencia anterógrada) casi siempre se
acompaña de un aumento de la congestión de la
circulación venosa («insuficiencia retrógrada»)
porque el ventrículo insuficiente es incapaz de expulsar la sangre venosa que lo ocupa durante la
diastole dando lugar a un aumento del volumen ventricular telediastólico, que produce aumento de
las presiones telediastólicas y, por último, elevación de las presiones venosas. Aunque el problema
fundamental de la ICC es habitualmente una función cardíaca anormal, al final se afectan
prácticamente todos los órganos por alguna combinación de insuficiencia anterógrada y
retrógrada. ↦ resultando un aumento del volumen sanguíneo en el ventrículo al final de la diástole,
con elevación de la presión telediastólica dentro del corazón , así como aumento de la presión
venosa.
Presión TD: representa cantidad de sangre presente en el ventrículo al final diástole, cantidad de sangre
disponible para la próxima sístole

La IC. a la larga puede afectar a uno de los dos lados del corazón: derecho o izquierdo, o a todas las
cavidades cardíacas.

Causas mas frecuentes de la IC;

- Izquierda: 1) hipertensión arterial sistémica: como sabemos que es silente puede llegar a afectar
el corazón sin saberlo. 2) Valvulopatías: mitral o aórtica. 3) cardiopatía isquémica 4)enfermedades
miocárdicas primarias.
- Derecha: insuficiencia ventricular izquierda = lleva congestión pulmonar, elevación de la tensión
arterial pulmonar, enfermedades intrínsecas del parénquima o vasculatura pulmonar, valvulopatía
pulmonar o tricuspídea (en ausencia de afectación del lado izquierdo)

FISIOPATOLOGÍA de la IC:
● La progresión de la IC es similar a la aterosclerosis porque se acompaña o hay una fase asintomática
en la cual se están produciendo lesiones sin saber/ inadvertidamente .
● El daño progresivo altera la función y la forma del ventrículo izquierdo, por lo cual se hipertrofia
para intentar mantener el flujo sanguíneo: engrosamiento de la pared del VI (remodelación cardiaca) lo
que ocasiona un aumento de la presión del VI y en ocasiones genera una debilidad en la acción de
bombeo. El VI pared: 10mm que expulsa la sangre de la sístole, la pared VD grosor de 3-4 mm, el
izquierdo realiza un trabajo mayor por la arteria aorta que tiene mayor trabajo/ entrada de sangre, y
por lo tanto este VI necesita una mayor musculatura
● Al fallar el corazón se desencadenan o activan mecanismos compensadores locales = mantener el
gasto cardiaco normal, que consisten en reacciones neurohumorales y cambios moleculares y
morfológicos del corazón. Entre los cuales están descritos:

1. ACTIVACIÓN DE SISTEMAS NEUROHUMORALES: Al ⇩ el gasto cardíaco, la respuesta

neurohumoral es aumentar la actividad del sistema nervioso simpático, se liberan las:
1) catecolaminas para incrementar la potencia de contracción del músculo cardíaco/ miocárdica +
frecuencia cardíaca + la resistencia vascular.
2) activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y
3) Liberación del péptido natriurético auricular (PNA): hormona polipeptídica secretada por las
aurículas en el contexto de la distensión auricular= produce vasodilatación, natriuresis y diuresis que
ayuda a aliviar los estados de sobrecarga de volumen o presión.

2. CAMBIOS ESTRUCTURALES MIOCÁRDICOS: si la IC se mantiene tiempo: corazón

sobrecargado responde a mayores demandas pero con distintas formas de remodelado:
hipertrofia VI y por dilatación de las cámaras del corazón
 Las fibras musculares cardíacas (los miocitos cardiacos adultos) no pueden proliferar
significativamente y surge adaptación estructural debido a la sobrecarga de presión crónica/
aumento crónico del trabajo : hipertrofia de cada fibra muscular; aumento del diámetro de las
fibras musculares individuales. Esto produce:

2.1 Hipertrofia concéntrica clásica: caracterizada por aumento del diámetro de fibras
musculares individuales
Aumenta el grosor de la pared ventricular pero no el tamaño de la cavidad cardíaca. Este patrón se
aprecia en los casos donde la cavidad está sometida a una sobrecarga de volumen/ presión (en pacientes
con hipertensión arterial o estenosis valvular)

2.2 Hipertrofia excéntrica.(HE): Cuando el corazón está sometido a una sobrecarga

anómala de volumen (insuficiencia valvular o cortocircuitos anómalos ) aumenta la longitud
de las fibras, este patrón es =HE
- Caracteriza x aumento del tamaño del corazón + incremento del grosor parietal/ pared.

corazón normal y
corazón con
hipertrofia (CON
IC): engrosamiento

Bajo esta circunstancia: las necesidades de oxígeno del miocardio hipertrófico aumentan debido al
incremento de la masa celular y de la tensión de la pared ventricular.
- Pero el lecho capilar miocárdico no crece siempre lo suficiente para cubrir la mayor demanda de
O2 de las fibras musculares hipertróficas = el miocardio es vulnerable a la lesión isquémica.
- Adicionalmente se pueden expresar determinadas proteínas capaces de provocar alteración de la
contractilidad de los miocitos, incluyendo la muerte prematura de estos.
- El aumento del trabajo cardíaco de cualquier tipo predispone al aumento del tamaño de las
cavidades cardíacas, a pesar de que hay mayor actividad del sn simpático + hipertrofia de los
miocitos, no se logra expulsar toda la sangre venosa que llega al corazón.

3. MECANISMO o LEY DE FRANK STARLING: A medida que progresa la IC. , asciende la

presión telediastólica , lo que hace: distensión de fibras musculares individuales y esto
aumenta volumen de la cavidad cardíaca. Las fibras alargadas se contraen inicialmente con
más fuerza, por lo cual aumenta el gasto cardíaco. Según la relación de Frank-Starling,
 estas fibras alargadas inicialmente se contraen con más fuerza, aumentando de esta
manera el gasto cardíaco. Hay dos fases:

● IC. compensada: el ventrículo dilatado es capaz de mantener el gasto cardíaco y

satisfacer las demandas del organismo.
● I.C descompensada: Las formas de remodelado tienen efectos nocivos para el corazón: La
dilatación progresiva da lugar a un aumento de la tensión en la pared de la cavidad
afectada, también aumentan las necesidades de oxígeno del miocardio comprometido con el
tiempo pierde la capacidad de impulsar sangre
● En la insuficiencia retrógrada se produce como consecuencia la congestión de la circulación
venosa
● Px con IC izquierda: esta congestión trae consigo la congestión pasiva de la circulación pulmonar,
la presión hidrostática de los vasos pulmonares aumenta y origina una extravasación del líquido de
los vasos y en ocasiones de eritrocitos hacia el líquido intersticial y a los alvéolos pulmonares,
produciendo así edema pulmonar.
● La congestión de la circulación pulmonar aumenta la resistencia vascular pulmonar y por esto la
carga del ventrículo derecho, si es intenso y sostenido va a dar paso a una IC del VD ⇒
contribuyendo al desarrollo de una congestión venosa sistémica y edema de partes blandas.

En la insuficiencia del corazón se producen otras alteraciones tratando de mantener un gasto cardíaco
cercano a lo normal.

● La disminución del gasto ventricular izquierdo (insuficiencia anteriograda) condiciona una

reducción de la perfusión renal, que desencadena la activación del sistema renina-angiotensina y
por lo tanto se libera la aldosterona: estimula la reabsorción de sodio y agua en los túbulos renales,
desarrollándose hiperaldosteronismo secundario = Produce aumento del volumen plasmático total
del líquido extracelular.
- Insuficiencia anteroretrograda: dificultad para eyectar sangre
- Insuficiencia retrógrada: sobrecarga de llenado y por ende regreso de la sangre a
ventrículos o aurícula.

El corazón insuficiente será incapaz de impulsar este mayor volumen intravascular, por lo cual se
estancar el líquido en las venas , apoyando aún más la congestión venosa pulmonar y sistémica. Causando
edema pulmonar y de partes blandas.

IC IZQUIERDA
CAUSAS más frecuentes de insuficiencia cardíaca izquierda son:
1) CI
2) hipertensión sistémica
 3) valvulopatía mitral o aórtica
4) enfermedades primarias del miocardio.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Disnea: + frecuente y temprano . X la disminución de la distensibilidad pulmonar, consecuencia
del edema, congestión e incremento de los actividad de los receptores de distensión dentro del
pulmón
- Disnea de esfuerzo: actividad física.
- Tos: se debe a la trasudación de líquido hacia los espacios aéreos
- Ortopnea: incapacidad para respirar cuando el px está acostado. ⇨ aumentan el retorno de la
sangre venosa hacia el tórax procedente de las extremidades inferiores y la elevación del
diafragma en esa posición .
- Disnea paroxística nocturna. tos + sensación de asfixia + sibilancias.
- otras manifestaciones: cansancio muscular, cardiomegalia.
- Taquicardia,tercer tono cardíaco con estertores finos en las bases pulmonares: producidos por
el flujo del aire a través de los alvéolos edematosos.
- Frecuencia de trombosis venosa prof
-
Con respecto a la dilatación ventricular:
Los músculos papilares se desplazan lateralmente, producen una insuficiencia mitral +soplo sistólico
agudo. La posterior dilatación crónica de la aurícula izquierda con frecuencia se asocia a «fibrilación
auricular», que se manifiesta como un latido cardíaco «irregularmente irregular». ritmo cardíaco
irregular, muy rápido, arritmia.
Los efectos extracardíacos de la insuficiencia cardíaca izquierda se manifiestan sobre todo
en los pulmones

MORFOLOGÍA: Los efectos morfológicos y clínicos se deben principalmente a la acumulación

progresiva de sangre dentro de la circulación pulmonar y a las consecuencias de la disminución de la
presión y del flujo sanguíneo periférico.
Cavidades cardíacas insuficientes: están dilatadas, hipertróficas. A veces de forma masiva.
Habitualmente hay cambios inespecíficos de hipertrofia y fibrosis del miocardio.
- Pulmones encharcados , congestivos, superficie de corte exuda mezcla espumosa de líquido
surfactante + sangre .
- Microscopio: se observa congestión de capilares alveolares pulmonares + trasudación de líquido
a los espacios intersticiales perivasculares y con el tiempo fluye dentro del alvéolo pulmonar =
edema pulmonar. Elevación persistente de la presión venosa pulmonar, los capilares se hacen
tortuosos , se rompen = pequeñas hemorragias en espacios alveolares .
- Además, la tendencia a la fuga capilar da lugar a la acumulación de eritrocitos (que contienen
hemoglobina), que son fagocitados por los macrófagos
 - Los macrófagos de los alvéolos fagocitan a los eritrocitos y se rellenan de hemosiderina:
llamándose células de la insuficiencia cardíaca.
- Edema de los tabiques alveolares induce a la fibrosis lenta de la pared alveolar + acumulación de
hemosiderina constituyen la congestión venosa crónica.pulmonar.
- Pulmones se transforman en órganos de consistencia firme, color marrón oscuro.

IC DERECHA
★ La CAUSA más frecuente de insuficiencia cardíaca derecha
○ Es la insuficiencia ventricular izquierda, cualquier aumento de presión en la circulación
pulmonar inevitablemente produce aumento de la carga sobre el lado derecho del corazón
○ También se puede producir insuficiencia cardíaca derecha sin insuficiencia cardíaca izquierda
(aislada) en px con enfermedades intrínsecas del parénquima pulmonar y/o de la vasculatura
pulmonar que producen hipertensión pulmonar crónica (cor pulmonale) y puede aparecer en
pacientes con valvulopatía pulmonar o tricuspídea primaria. A veces se produce después de
cardiopatías congénitas, por ejemplo, en el contexto de cortocircuitos de izquierda a derecha
con sobrecarga crónica de volumen y de presión.

★ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Se debe a congestión venosa sistémica, edema de partes blandas. MUY POCOS SÍNTOMAS
RESPIRATORIOS
- Distensión de las venas del cuello + hepatomegalia/ y aumento del bazo ( dolorosa a la palpación)
- frecuencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
- Edema periférico: en zonas declive del cuerpo: pies , tobillos.
- derrame pleural (lado derecho) +derrame pericárdico + ascitis
- cianosis, acidosis.( por la disminución de la perfusión hística)
- Arritmias ventriculares surgen por la irritabilidad del miocardio+actividad excesiva del SN
SIMPÁTICO que puede derivar a la muerte súbita del PX

Sin embargo, es necesario señalar que en la mayoría de los casos de descompensación cardíaca crónica los
pacientes tienen ICC biventricular, que incluye los síndromes clínicos de insuficiencia cardíaca derecha e
izquierda. A medida que progresa la ICC, los pacientes pueden presentar cianosis y acidosis francas como
consecuencia de la reducción de la perfusión tisular.

★ MORFOLOGÍA
- Hígado y sistema portal: aumentado de tamaño y de
peso (hepatomegalia congestiva): corte muestra una
congestión pasiva prominente: patrón denominado
hígado en nuez moscada
 - Evolución prolongada ocasiona = congestión de las vísceras abdominales edema de partes
blandas + líquido en las cavidades pleural,
pericárdica y abdominal.
- Las alteraciones hepáticas consisten en congestión
pasiva crónica + atrofia o HIPER de los hepatocitos
situados alrededor de las venas centrales; dando
aspecto de nuez moscada la superficie de corte del
órgano.
- Concomitante insuficiencia ventricular izquierda :se
observa necrosis hemorrágica de los hepatocitos
centrolobulillares.
- IC prolongada el hígado puede llegar a estar

♥️ ♥️
fibroso, y francamente cirrótico.

cardiopatía isquémica (ci)

También llamada cardiopatía coronaria, arteriopatía coronaria.
Término genérica: grupo de síndromes, relacionados a isquemia miocárdica:
desequilibrio entre las demandas de oxígeno y el aporte de sangre al
miocardio (perfusión).
★ CAUSA: estrechamiento de las luces de las arterias coronarias por aterosclerosis: aunque la
isquemia se puede deber a un aumento de las necesidades (aumento de la frecuencia cardíaca o
hipertensión) o a una disminución de la capacidad de transporte de oxígeno (anemia, intoxicación
por monóxido de carbono), en la inmensa mayoría de los casos la CI se debe a una reducción del
flujo sanguíneo coronario producido por la enfermedad aterosclerótica obstructiva (también
denominado ARTERIOPATÍA CORONARIA)

★ EPIDEMIOLOGÍA: principal causa aislada de fallecimientos en países desarrollados.

Dependiendo de la proporción y de la gravedad de la estenosis de las arterias coronarias y de la
respuesta miocárdica, pueden aparecer alguno de los síndromes que podemos conocer como lo son
diversas formas de angina de pecho, donde está caracterizado el dolor torácico e infarto agudo al
miocardio, la muerte súbita o la cardiopatía isquémica crónica con insuficiencia cardíaca congestiva.

★ GENERALIDADES: Pueden aparecer a cualquier edad- 60 hombres. y 70 mujeres. años

Las hormonas sexuales femeninas brindan un efecto de protección hacia la enfermedad cardiovascular y
una vez que llega la etapa de la menopausia esta se equipara a los niveles de presión en el hombre.
factores contribuyentes (sca): hta, diábetes m, tabaquismo ,dislipidemia,herencia.
factores que reducen el riesgo de a.c.:dieta balanceada, ejercicio, no fumar.
 ★ SÍNDROMES (1 de 4) Manifestaciones clínicas directas del aporte insuficiente de sangre al
corazón. Hay cuatro síndromes clínicos básicos de CI:
- Angina de pecho (dolor torácico): (literalmente dolor torácico/pecho), en la que la isquemia
produce dolor pero es insuficiente para causar la muerte del miocardio. Puede ser:
*Estable: se produce de manera constante después de ciertos niveles de ejercicio, se
puede deber a espasmo vascular (angina variante o angina de Prinzmetal)
*Inestable: se produce con un ejercicio cada vez menor o incluso en reposo.
- Infarto agudo de miocardio (IM): gravedad y duración isquémica son suficientes para producir
muerte del músculo cardíaco.
- Cardiopatía Isquémica Crónica con insuficiencia cardíaca congestiva: la descompensación
cardíaca progresiva (insuficiencia cardíaca) después de un IM.
- Muerte súbita cardíaca (MSC) se puede deber a una arritmia mortal después de la isquemia
miocárdica

Estos síndromes: Manifestaciones clínicas tardías de aterosclerosis coronaria que se formó en etapas
tempranas de la vida. Se manifiesta sólo después de que las oclusiones vasculares alcancen una fase
crítica.
El término «síndrome coronario agudo» se aplica a tres manifestaciones catastróficas de la CI:
angina inestable, IM agudo y MSC.

★ PATOGENIA: Se debe a una perfusión coronaria inadecuada en relación con las necesidades del
miocardio. Esto se puede deber a una combinación de oclusión aterosclerótica previa («fija») de
las arterias coronarias y una trombosis nueva superpuesta y/o vasoespasmo.
Un punto crucial para que se produzca la CI es la presencia del fenómeno de:
-Aterosclerosis crónica y grave ⇉ estrechamiento de luz de una o varias arterias
coronarias.
-75% de la arteria está comprometida estenosis critica [se produce un aumento del flujo
sanguíneo coronario x vasodilatación coronaria para compensarlo] = esto es insuficiente para
cubrir la demanda miocárdica de oxígeno: isquemia sintomática (angina) sólo en el contexto de un
aumento de las necesidades➨ lo que se traduce en (angina de pecho clásica)
- 90% estenosis fija puede producir un flujo sanguíneo coronario inadecuado incluso en
reposo.

Es importante señalar que si en una arteria coronaria se forma una oclusión aterosclerótica a una
velocidad suficientemente lenta, puede ser capaz de estimular el flujo sanguíneo colateral a partir de
otros vasos epicárdicos importantes; esta perfusión colateral puede entonces proteger contra el IM
incluso en el caso de una oclusión vascular completa.
Se debe poner de relieve que el inicio de los síntomas depende no sólo de la extensión y de la gravedad
de la enfermedad aterosclerótica fija, sino también críticamente de cambios dinámicos de la
morfología de la placa coronaria.

★ PRONÓSTICO: forma esencial de los cambios dinámicos de la morfología de la placa coronaria,

los cuales se basan en cambios agudos de la placa que están asociados con trombosis, los cuales
pueden desencadenar isquemia miocárdica y puede ser letal para el paciente, como puede ser la
angina inestable, el infarto de miocardio agudo o la muerte súbita cardíaco. Los cambios agudos
pueden incluir Fisura o Hemorragias en la placa, como también una rotura franca de la placa con la
producción de coágulos sanguíneos y restos ateromatosos que pueden viajar a través de la sangre
hacia los vasos coronarios distales = PROBLEMAS ISQUÉMICOS
El riesgo de la agregación plaquetaria + trombosis = crecimiento de la placa ⇒ ↧ Flujo sanguíneo, debido a
la llegada de las plaqueta y la producción de coágulos sanguíneos ⇒ disminuyen el espacio de la arteria
coronaria = menos fluidos al miocardio
Una estenosis de una 50% puede producir estos eventos en donde comprometen grandemente la irrigación
sanguínea del miocardio
- Las placas rotas no son excéntricas (no son
uniformes alrededor de la circuf del vaso), tienen
núcleo central blando, con restos necróticos y
lípidos, recubierto por casquete fibroso fino.
- En estas placas hay macrófagos y linfocitos T,
pareciera que las metaloproteasas secretadas por
los macrófagos van a ayudar a degradar el casquete
de colágeno; los linfocitos T pueden activar a los
macrófagos que van a secretar interferón gamma.
Entonces, todo esto interviene para producir
eventos hemodinámicos que van a repercutir en las
uniones entre el casquete fibroso y la pared del vaso
adyacente, produciendo así las fisuras. Es allí donde
las tensiones mecánicas máximas que se producen
por ese flujo sanguíneo. Esto ayuda a que se de la
fisura añadida ayudando a la progresión de la
arteriosclerosis coronaria

★ TROMBOSIS AGUDA DE LA ARTERIA

CORONARIA:
La trombosis asociada a la rotura de la placa es crítica en la
patogenia de los síndromes coronarios agudos.
 ● Si hay rotura de la placa: va a dejar lípidos y colágeno subendotelial expuestos los cuales son
muy trombógenos.
● A partir de allí se puede dar pie a la cascada de agregación plaquetaria, sintetizando la
trombina, formando finalmente un trombo.
● Oclusión total del vaso sanguíneo ocasiona: IAM. (infarto agudo al miocardio)
● Oclusión incompleta: produce angina inestable o arritmia que puede ser mortal ocasionando un
cuadro de: muerte súbita cardíaca.
Estos trombos murales no oclusivos originan pequeños émbolos que se dirigen a las ramas distales de las
arterias coronarias donde pueden provocar microinfartos que se presentan en px con angina inestable
Vasoespasmo de la arteria coronaria:
La vasoconstricción compromete directamente el diámetro luminal y, al aumentar las fuerzas de
cizallamiento mecánicas locales, puede potenciar la rotura de la placa.
- mecanismo no bien definido.
- En el sitio donde se rompe la placa los agregados plaquetarios estimulan liberación de mediadores
vasoespásticos. tromboxano a2
- Disfunción endotelial puede desencadenar un vasoespasmo por disminución de la síntesis de
factores relajantes producidos por las células endoteliales. (óxido nítrico)
- tabaquismo.

Otros procesos patológicos:

Raras veces procesos distintos a la aterosclerosis y a la trombosis superpuesta pueden comprometer la
perfusión coronaria. Éstos incluyen émbolos que se originan en:
- vegetaciones sobre válvulas aórtica y mitral.
- vasculitis coronaria.
- hipotensión sistémica grave, que puede reducir el flujo sanguíneo ocasionando una isquemia
miocárdica, especialmente en px que tienen antecedente de arteriosclerosis coronaria
- El incremento de la demanda miocárdica de oxígeno, especialmente en px que tienen hipertrofia
miocárdica ventricular izquierda, HTA, valvulopatía cardíaca.

★ ANGINA DE PECHO:
Presencia de dolor torácico intermitente, causado por isquemia miocárdica transitoria y reversible.
● Hay tres tipos o variantes:
○ ANGINA DE PECHO TÍPICA O ESTABLE: Consiste en dolor precordial episódico.
relacionado con ejercicio o alguna forma de estrés o a cualquier otra forma de aumento de
la necesidad miocárdica de oxígeno
■ Sensación subesternal opresiva, aplastante o compresiva que puede irradiarse al
brazo izquierdo o mandíbula izquierda
■ frecuentemente se asocia a: estenosis aterosclerótica fija (75%) de 1 o varias
arterias coronarias.
 ■ La demanda miocárdica de oxígeno es satisfecha en condiciones basales, pero no en
aumento de la demanda. El riego sanguíneo no puede aumentar lo necesario para
cubrir mayores demandas (ejercicio) y otras situaciones que sobrecargan al corazón.
■ El dolor se alivia con reposo (reducción de las necesidades) o mediante la
administración de fármacos como nitroglicerina; (reducción de las necesidades) o
mediante la administración de fármacos como nitroglicerina.

○ ANGINA DE PECHO PRINZMETAL O VARIANTE:

■ Dolor intenso que se puede irradiarse al cuello, la mandíbula, hombro o al brazo,
Aparece en reposo o puede aparecer durante el sueño del paciente
■ La angiografía demuestra que es debido al espasmo o estrechamiento de la
arteria coronaria causado por contracción del músculo liso de la pared del vaso.
■ aparecen en una placa aterosclerótica previa o cerca de ésta
■ Causa/ etiología y patogenia/mecanismo no claros.
■ Responde a la administración de vasodilatadores como nitratos que previenen los
espasmos y que pueden aliviar el dolor. También se utilizan bloqueadores de calcio
que pueden relajar las arterias disminuyendo el espasmo.
○ ANGINA DE PECHO INESTABLE:
■ También denominada angina progresiva.
■ Aumento progresivo de dolor anginoso.
■ Las crisis tienden a aparecer con un ejercicio físico cada vez menor.
■ son más intensas, prolongadas.
■ Se asocia a: rotura de la placa con trombosis parcial superpuesta, o embolia
distal del trombo y/o vasoespasmo. En
el corazón las alteraciones morfológicas
son equivalentes a la de la arteriosclerosis
coronaria y las lesiones que la acompañan.
■ La angina inestable es el precursor de
una isquemia miocárdica más grave,
potencialmente irreversible.
■ Cambios agudos de una placa ateromatosa.
■ una isquemia más grave y potencialmente
irreversible (debida a la oclusión luminal
completa por un trombo) y, por tanto, a
veces se denomina angina preinfarto.
■ Infarto miocardio: indica el desarrollo de
una zona circunscrita de necrosis
miocárdica causada por isquemia local
ARTERIOSCLEROSIS
La arteriosclerosis, que significa literalmente «endurecimiento de las arterias», es un término genérico
que refleja el engrosamiento de la pared arterial y la pérdida de la elasticidad. Se han reconocido tres
patrones, con diferentes consecuencias clínicas o patológicas:
• La arteriolosclerosis afecta a las arterias pequeñas y arteriolas. Las dos variantes anatómicas, hialina e
hiperplásica

ATEROESCLEROSIS
Se caracteriza por lesiones de la capa íntima denominadas ateromas (también, placas ateromatosas o
ateroscleróticas o fibroadiposas), que protruyen en la
luz vascular. Una placa ateromatosa consiste en una
lesión sobreelevada con un corazón lipídico blando,
amarillo y pastoso (fundamentalmente de colesterol y
ésteres de colesterol), cubierta de una capa fibrosa, firme y blanquecina. Además de obstruir el flujo
sanguíneo, las placas ateroscleróticas debilitan la capa media subyacente y pueden romperse, produciendo
la trombosis catastrófica de un vaso. La aterosclerosis es la causa más frecuente de morbilidad y
mortalidad (casi la mitad de todas las muertes) en el mundo occidental. Debido a que la cardiopatía
isquémica es una manifestación de este fenómeno de aterosclerosis, importante de la enfermedad, los
datos epidemiológicos relacionados con la mortalidad debida a la aterosclerosis reflejan las muertes
producidas por cardiopatía isquémica (CI) se produce o afecta a arterias elásticas como la aortica,
carótida, ilica, musculares de gran y mediano calibre: coronarias.
Se produce el infarto del miocardio o accidente cerebrovascular, aneurismas aorticos y valvulopatias
periféricas.
-En las arterias de pequeño calibre: los ateromas ocluyen la luz hacia órganos distales que va a
sufrir una lesión isquémica o se puede romper y originar trombos que van a afectar la obstrucción
del vaso sanguíneo,
-Las de gran calibre estas placas producen efectos destructivos que comprimen la capa media y
debilitan la pared del vaso y forman aneurismas que pueden ser propensos a romperse. Ateromas:
friables y liberan émbolos que van a ir a la circulación distal y traerá otros problemas al px

componentes básicos de los vasos sanguíneos:

- células endoteliales (ce)
- células musculares lisas(cml)
- matriz extracelular { elastina,
colágeno,glucosaminoglucanos}
- capas concéntricas: intima, media , adventicia.

1. Primer ataque aterosclerosis: hacia la celularidad esa celularidad endotelial

OXIDACIÓN DE LAS LDL: crucial en el desarrollo aterosclerosis

★ PATOGENIA de arteriosclerosis :
Los cambios iniciales de los vasos sanguíneos, específicamente en la arteria coronaria: engrosamiento de
la capa íntima: respuesta a una lesión de la capa íntima que puede ser crónica. En primer lugar estas
lesiones vasculares serán consistentes de una pérdida aguda de las cél endoteliales de la capa íntima o
también será una disfunción de la lesión endotelial crónica y no realizarán sus funciones, y estimulan el
crecimiento de las Células Musculares Lisas (CML) que están en la capa media y esto quiere decir que
hay una fractura del equilibrio fisiológica entre estas células.
Hay un proceso de cicatrización de esta lesión: de esta pared dañada. 1 Formación de vasos sanguíneos
para las células musculares lisas que comienzan a migrar de la capa media a la íntima y a su vez se
comienzan a multiplicar y se sintetizan y depositan matriz extracelular, durante esta respuesta estas cel
musculares lisas comienzan un proceso de diferenciación que pierden la capacidad de contraerse pero
tienen la de dividirse, estas cel de la capa íntima y lisa vuelven al estado no proliferante si cesa el
estímulo crónico

hipótesis de la respuesta a la lesión. El

modelo explica la aterosclerosis como
una respuesta inflamatoria crónica de la
pared arterial a la lesión endotelial. La
progresión de la lesión se produce
mediante las interacciones de las
lipoproteínas modificadas, los
macrófagos derivados de los monocitos,
los linfocitos T y los constituyentes
celulares normales de la pared arterial.
Hay un aumento en la permeabilidad y adherencia linfocítica y el potencial trombótico en ese vaso
sanguíneo, una adherencia de las LDL y esto se produce hacia la pared del vaso.

fundamentales de la hipótesis:
1. La lesión endotelial crónica, con la disfunción endotelial resultante, que produce (entre otras
cosas) un aumento de la permeabilidad, adhesión de los leucocitos y trombosis. Producida por
hiperlipemia, HTA, homocisteína, factores hemodinámicos, entre otras. Esa lesión fue inicialmente
leve,
2. El acúmulo de lipoproteínas (fundamentalmente LDL y sus formas oxidadas) en la pared del vaso.
• La adhesión de los monocitos al endotelio, seguida de la migración en la íntima y de la transformación
en macrófagos y células espumosas: Existen modificaciones por la oxidación de las lipoproteínas que en
la hipercolesterolemia pueden alterar a las cél endoteliales debido a la síntesis de la EROS, desactivan el
ON (factor relajamiento endotelio), pero en la hiperlipemia clínica se adhieren a la capa íntima las
lipoprot, un aspecto importante es la alteración química de los lípidos por esos EROS generados por los
macrófagos o cel endoteliales en la pared arterial lo cual ayuda a que aparezcan LDL oxidadas, se ingieren
por los macrofagos por el receptor barrendero que será distinto al receptor LDL y hace que se
transformen en células espumosas y hacen que se transformen
en monocitos y también estimulan liberación de factores de
crecimiento y citoquinas, son citotóxicas para las cel
endoteliales o musculares lisas.
• La adhesión plaquetaria.
• La liberación de factor de las plaquetas, macrófagos y células
activadas de la pared vascular, induciendo un reclutamiento de
CML, bien de la media o bien de los precursores circulantes.
• La proliferación de las Células Musculares Lisas (CML) y la
producción de Matriz ExtraCelular (MEC).
• La acumulación lipídica, tanto extracelularmente como
dentro de las células (macrófagos y CML).
de la capa media a la íntima y esa proliferación en la capa
íntima ayuda a la acumulacion de colageno y proteoglicanos, la
acumulación de los lípidos de forma progresiva en el interior
de la cel muscular lisa así como los macrofagos y así como
también al espacio extracelular
•La acumulación de macrófagos llenos de lípidos en la íntima da
lugar a «estrías grasas» Con una mayor evolución, se forma un
ateroma fibrograso (paso 4).
Con una mayor evolución, un ateroma fibrograso (paso 5)
consistente en CML proliferadas, células espumosas, lípidos
extracelulares y MEC: En el tiempo la estría grasa, sigue su
curso continuo y se transforma en un real
ateroma fibroadiposo el cual va a permitir que esté
interrumpido el flujo sanguíneo en las arterias coronarias y
dependiendo de su progresión y avance va a producir
fenómenos como el síndrome coronario agudo
Lípidos. Los lípidos son transportados habitualmente en el torrente sanguíneo unidos a apoproteínas
específicas (formando complejos de lipoproteínas). Las dislipoproteinemias pueden ser consecuencia de
mutaciones que codifican apoproteínas defectuosas o alteran los receptores de las lipoproteínas
en las células, o de otros trastornos de base que afecten a los niveles circulantes de lípidos ( síndrome
nefrótico, alcoholismo, hipotiroidismo o diabetes mellitus).
Alteraciones frecuentes de las lipoproteínas en la población general (de hecho, presentes en muchos de
los supervivientes de infartos de miocardio) incluyen: 1) aumento de los niveles de colesterol LDL; 2)
disminución de los niveles de
colesterol HDL, y 3) aumento de
los niveles de Lp(a) anormal
aterogénesis incluyen los
siguientes:
• La hiperlipemia crónica,
especialmente la
hipercolesterolemia, puede
afectar directamente la función
de las CE mediante el aumento de
la producción local de especies
reactivas de oxígeno. Entre otros
efectos, los radicales libres de
oxígeno aceleran la disminución de óxido nítrico, atenuando su actividad vasodilatadora y, por lo tanto,
aumentando las fuerzas de estrés de cizalla.
• Con la hiperlipemia crónica, las lipoproteínas se acumulan en la íntima. Estos lípidos se oxidan
mediante la acción de EROS generados localmente por los macrófagos o las CE. La LDL oxidada es
ingerida por los macrófagos mediante un receptor basurero, distinto del receptor de las LDL, dando lugar
a la formación de células espumosas. Además, las LDL oxidadas estimulan la liberación de factores de
crecimiento, citocinas y quimiocinas por parte de las CE y de los macrófagos que aumentan el
reclutamiento de los monocitos en las lesiones. Por último, la LDL oxidada es citotóxica para las CE y las
CML y puede inducir una disfunción de la CE.
• La importancia de la LDL oxidada en la aterogénesis viene sugerida por su acumulación dentro de los
macrófagos en todos los estadios de la formación de la placa. Además, el tratamiento antioxidante
(􀁠-carotenos y vitamina E) protegen frente a la aterosclerosis en los modelos animales, pero no parecen
ser eficaces para prevenir la CI. Inflamación. Las células inflamatorias y los mediadores inflamatorios
están implicados en el inicio, la progresión y las complicaciones de las lesiones ateroscleróticas. Aunque
los vasos normales no ligan células inflamatorias, al inicio de la aterogénesis las CE arteriales
disfuncionales expresan moléculas de adhesión que favorecen la adhesión leucocitaria; la molécula 1 de
adhesión de la célula vascular (VCAM-1) en particular se une a los monocitos y a las células T. Una vez que
estas células se adhieren al endotelio, migran en la íntima bajo la influencia de quimiocinas producidas
localmente.
• Los monocitos se transforman en macrófagos y engullen con avidez lipoproteínas, incluyendo LDL
oxidada. El reclutamiento de monocitos y la diferenciación en macrófagos (y, finalmente, en células
espumosas) son teóricamente protectores, dado que estas células eliminan las partículas lipídicas
potencialmente peligrosas. Con el tiempo, no obstante, el acúmulo progresivo de LDL oxidada da lugar a la
progresión de la lesión. Por lo tanto, la activación macrofágica (mediante LDL oxidada o células T) da
lugar a la producción de citocinas (TNF) lo que aumenta aún más la adhesión leucocitaria y la producción
de quimiocinas que a su vez llevan a un reclutamiento de células inflamatorias mononucleares. Los
macrófagos activados también producen especies reactivas de oxígeno, agravando la oxidación de LDL.
• Los linfocitos T reclutados en la íntima interaccionan con los macrófagos y pueden generar una situación
inflamatoria crónica. No está claro si los linfocitos T están respondiendo a antígenos específicos (p. ej.,
antígenos bacterianos o víricos, proteínas del shock del calor o constituyentes modificados de la pared
arterial y lipoproteínas) o son activados de forma inespecífica por un medio local inflamatorio. No
obstante, las células T activadas en las lesiones de la íntima en crecimiento elaboran citocinas
inflamatorias (p. ej., interferón 􀁡), que a su vez puede estimular los macrófagos así como a las CE y las
CML.
• Como consecuencia de un estado de inflamación crónica, los leucocitos activados y las células de la pared
vascular liberan factores de crecimiento que favorecen la proliferación de las CML y la síntesis de la
MEC.
TTO: estatinas son una clase de fármacos que disminuyen los niveles de colesterol circulante al inhibir
la hidrometilglutaril coenzima A reductasa, la enzima limitadora de la biosíntesis de colesterol hepático
 CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
- Complicaciones cardíacas en HTA no controlada
- Presencia de hipertrofia ventricular EXCÉNTRICA izquierda = paciente hipertenso. Probablemente
progresó porque no tuvo sintomatología
- Los miocitos cardíacos son células con diferenciación terminal sin capacidad de dividirse; en
consecuencia, no se puede producir aumento del número de miocitos (hiperplasia) en respuesta a
agentes estresantes exógenos. Por el contrario, el aumento del trabajo (debido a una sobrecarga de
presión o de volumen o a señales tróficas, como en el hipertiroidismo) induce un aumento de la masa de
los miocitos y del tamaño del corazón (hipertrofia).
- estímulo: sobrecarga de presión continua en el miocardio ventricular izquierdo.
- excluidas otras causas de hta.
- Los acontecimientos celulares que originan la hipertrofia miocárdica no se conocen bien.
- Parece que intervienen mecanismos locales y factores de crecimiento que pueden originar cambios en
los genes que controlan la expresión de miosina, actina y otros elementos constitutivos celulares.
- Se desarrollan productos génicos que determinan una disfunción de los miocitos y probablemente
muerte celular prematuras
- las necesidades metabólicas del miocardio hipertrófico son aún mayores.
- Con la hipertrofia progresiva las necesidades metabólicas también aumentan a la par, y la capacidad
del corazón disminuye.
- Debido a que la hipertrofia produce rigidez del miocardio ocasionando mayor tensión parietal, a la
vez que desciende la distensibilidad ventricular y el volumen sistólico.}
- no se produce un aumento del lecho capilar del miocardio hipertrófico para cubrir las demandas
metabólicas de los miocitos.
- cabe destacar que también aumenta la distancia que debe recorrer el oxígeno y los nutrientes que
viajan por los capilares.
- la hta predispone a la aterosclerosis.
todos estos eventos predisponen al miocardio hipertrofiado a lesión isquémica que pudiera originar
insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio o arritmias
MORFOLOGÍA

★ característica esencial: hipertrofia ventricular

izquierda.
★ Peso del corazón: generalmente es mayor a 450g.
★ casos típicos= la hipertrofia afecta a la pared
ventricular en un patrón circunferencial simétrico:
hipertrofia concéntrica. El grosor de la pared
ventricular es mayor a 2 cm.
★ casos de larga evolución: la hipertrofia es más
pronunciada en el tabique interventricular simulando
una miocardiopatía hipertrófica .
★ En etapas iniciales de la cardiopatía hipertensiva encontramos el tamaño de las cavidades
normales, al llegar a un punto crónico se aprecia dilatación.
★ A medida que avanza la insuficiencia ventricular izquierda, el ventrículo derecho también sufre
hipertrofia y dilatación.
★ s
★ Los cambios nucleares se deben a tetraploidía (anomalía cromosómica poliploide :presenta de 4
copias de cada cromosoma, en lugar de dos ) , parece ser reflejo de intentos frustrados de
duplicación celular.
★ frecuentes los cambios isquémicos sobreañadidos. fibrosis intersticial e infartos recientes o
antiguos.

Manifestaciones clínicas:
- 1eras etapas: cardiopatía hipertensiva = no síntomas
- gasto cardiaco normal
- síntomas y signos: isquemia miocárdica, angina de pecho.
- lesión renal progresiva
- evento cerebro vascular. {complicaciones morbimortalidad)
- elevado riesgo para muerte súbita cardíaca:
- muerte instantánea

Cardiopatía hipertensiva SISTÉMICA

La cardiopatía hipertensiva sistémica se diagnostica cuando hay:
1) hipertrofia ventricular izquierda (habitualmente concéntrica) sin otra patología cardiovascular
causal (p. ej., estenosis valvular)
2) Antecedentes o datos anatomopatológicos de hipertensión.
El estudio Framingham Heart estableció de forma inequívoca que la hipertensión incluso leve
(niveles sólo ligeramente superiores a 140/90 mmHg), cuando es suficientemente prolongada, induce
hipertrofia ventricular izquierda. Aproximadamente, el 25% de la población estadounidense tiene al
menos este grado de hipertensión.

Características clínicas. La cardiopatía hipertensiva compensada puede ser asintomática y se

puede sospechar sólo por datos electrocardiográficos o ecocardiográficos de hipertrofia ventricular
izquierda. En un subconjunto de pacientes la enfermedad llama la atención sólo después del inicio de la
fibrilación auricular (debida a la dilatación auricular izquierda) y/o ICC. Dependiendo de la gravedad, la
duración y la causa subyacente de la hipertensión, y de la adecuación del control terapéutico, el paciente
puede:
1) tener una longevidad normal y morir por causas no relacionadas;
2) presentar CI progresiva al potenciar la aterosclerosis coronaria;
3) tener lesión renal progresiva o accidente cerebrovascular, o
4) tener insuficiencia cardíaca progresiva.
Como ya se ha descrito, el aumento de la masa cardíaca es un factor de riesgo independiente de muerte
súbita cardíaca. El control eficaz de la hipertensión puede prevenir o producir la regresión de la
hipertrofia cardíaca y de sus riesgos asociados.

Cardiopatía hipertensiva PULMONAR (cor pulmonale)

El cor pulmonale supone la hipertrofia y la dilatación del ventrículo derecho debidas a

hipertensión pulmonar producida por trastornos primarios del parénquima pulmonar o de la vasculatura
pulmonar (Tabla 11-3). Generalmente se excluye de esta definición la dilatación y la hipertrofia del
ventrículo derecho producidas por cardiopatías congénitas o por insuficiencia ventricular izquierda.
El cor pulmonale puede ser agudo o crónico, dependiendo de la evolución temporal de la aparición
de la hipertensión pulmonar. El cor pulmonale agudo se produce, la mayoría de las veces, después de una
embolia pulmonar masiva con obstrucción de más del 50% del lecho vascular pulmonar. El cor pulmonale
crónico es secundario a la sobrecarga de presión prolongada producida por obstrucción de la
vasculatura pulmonar, o por compresión u obliteración de los capilares septales (por enfisema, fibrosis
pulmonar intersticial o hipertensión pulmonar primaria).
 infarto al miocardio (im)
-El IM, popularmente llamado «ataque cardíaco», es la necrosis del músculo cardíaco debida a
isquemia.
-La principal causa subyacente de la CI es la aterosclerosis y, por tanto, la frecuencia de los IM ↑↑
progresivamente al avanzar la edad y con la presencia de otros factores de riesgo, como hipertensión,
tabaquismo y diabetes,
-Aproximadamente, el 10% de los IM aparece en pacientes menores de 40 años de edad, y el 45% en
menores de 65 años.
-Se afectan blancos y negros por igual.
-Los varones tienen un riesgo mayor que las mujeres, aunque la diferencia se reduce progresivamente con
la edad.
-Las mujeres están notablemente protegidas contra el IM durante sus años fértiles. Sin embargo, la
menopausia (y probablemente la disminución de la producción de estrógenos) se asocia con una
exacerbación de la aterosclerosis coronaria

★ Patogenia.
❕ cualquier forma de oclusión (Cierre o estrechamiento) arterial coronaria puede producir un IMA ❕
Oclusión arterial coronaria.
En un IM típico se produce la siguiente secuencia de acontecimientos:
• Se produce la alteración anatómica súbita de una placa ateromatosa (p. ej., hemorragia en el interior
de la placa, erosión o ulceración, o rotura o fisura de la placa), que expone el colágeno subendotelial y el
contenido necrótico de la placa.
• Las plaquetas se adhieren, agregan, activan y liberan potentes agregantes secundarios como
tromboxano A2, difosfato de adenosina y serotonina.
• El vasoespasmo es estimulado por la agregación plaquetaria y la liberación de mediadores.
• Otros mediadores activan la vía extrínseca de la coagulación, aumentando el volumen del trombo
• A los pocos minutos, el trombo puede evolucionar hasta ocluir completamente la luz del vaso
coronario.
Respuesta miocárdica a la isquemia.
La obstrucción arterial coronaria:
1. bloquea la irrigación del miocardio, produciendo consecuencias funcionales, bioquímicas y
morfológicas profundas.
2. A los pocos segundos se interrumpe la glucólisis aerobia de los miocitos cardíacos, lo que da
lugar a una producción inadecuada de trifosfato de adenosina (ATP) y a la acumulación de
productos catabólicos potencialmente perjudiciales (p. ej., ácido láctico).
3. La consecuencia funcional es una llamativa pérdida de la contractilidad, que aparece
aproximadamente 1 minuto después del inicio de isquemia.
 4. También se observan rápidamente cambios ultraestructurales, como relajación miofibrilar,
depleción de glucógeno y tumefacción celular y mitocondrial.

❕ Estas alteraciones tempranas son potencialmente reversibles, y la muerte de las células miocárdicas
no es inmediata. La isquemia grave que dura al menos de 20 a 40 minutos produce una lesión irreversible
y la muerte de los miocitos ❕

Estudios angiográficos muestran =

★ La mayoría de los IM está producida por trombosis aguda arterial coronaria.

En la mayoría de los casos, la rotura de una placa aterosclerótica da lugar a la formación de un

trombo. Puede contribuir el vasoespasmo y/o la agregación plaquetaria, aunque raras veces son la única
causa de una oclusión.

★ A veces, particularmente en infartos limitados al miocardio más interno (subendocárdico), puede

no haber trombos.

En estos casos, una aterosclerosis coronaria difusa grave reduce significativamente la perfusión de
los vasos coronarios, y un período prolongado de aumento de las necesidades (p. ej., por taquicardia o
hipertensión) puede ser suficiente para producir la necrosis de los miocitos más alejados de los
vasos epicárdicos.

La lesión irreversible de los miocitos isquémicos aparece en primer lugar en la zona subendocárdica.

No sólo es esta región la última zona que

recibe la sangre transportada por los vasos
epicárdicos, sino que las presiones
intramurales relativamente mayores en esa
zona comprometen aún más el flujo sanguíneo.
Con una isquemia más prolongada, una oleada
de muerte celular avanza por el miocardio
hasta afectar progresivamente el grosor
transmural de la zona isquémica, de modo que
un infarto habitualmente alcanza su tamaño
completo en 3 a 6 horas. Cualquier
intervención en este marco temporal puede
reducir la extensión final de la necrosis.
La localización final, el tamaño y las características morfológicas específicas de un IM agudo dependen
de:
• Localización, gravedad y velocidad de aparición de la oclusión coronaria.
• Tamaño del lecho vascular perfundido por los vasos obstruidos.
• Duración de la oclusión.
• Necesidades metabólicas del miocardio (que dependen, por ejemplo, de la presión arterial y la
frecuencia cardíaca).
• Magnitud de la vascularización colateral.

★ Morfología
La morfología del infarto al miocardio se refiere a los cambios patológicos que ocurren en el tejido
cardíaco después de un infarto agudo de miocardio. Estos cambios pueden ser observados
macroscópicamente y microscópicamente.
Cambios macroscópicos:

● Palidez del miocardio: Es uno de los primeros cambios que se pueden observar después del inicio de
la isquemia irreversible. Esta palidez se debe a la falta de irrigación sanguínea en el área afectada.
● Área de infarto: Con el tiempo, el área del infarto se vuelve más definida. Puede haber un área
central de necrosis rodeada por una zona de inflamación y edema.

Cambios microscópicos:

● Necrosis miocárdica: Se observa la muerte de las células cardíacas en el área afectada. Esto
puede ser detectado mediante técnicas de tinción y observación microscópica.
● Infiltración inflamatoria: Se produce una respuesta inflamatoria en el área del infarto, con la
infiltración de células inflamatorias como los neutrófilos y los macrófagos.
● Revascularización: Con el tiempo, se puede observar la formación de nuevos vasos sanguíneos en el
área del infarto, como parte
del proceso de cicatrización.

Es importante destacar que la

morfología del infarto al miocardio
puede variar dependiendo de la
extensión y la localización del
infarto, así como de otros factores
individuales. Además, la morfología
puede cambiar a lo largo del tiempo
a medida que el infarto se cura y se
produce la cicatrización.
 ★ Características clínicas.
- molestia o dolor torácico subesternal aplastante e intenso que puede irradiar al cuello, la
mandíbula, el epigastrio o el brazo izquierdo.
- del 10 al 15% de los pacientes con IM pueden ser totalmente asintomáticos. Estos infartos
«silentes» son particularmente frecuentes en pacientes con diabetes mellitus subyacente (con
neuropatía periférica) y en ancianos.
- En el IM, el pulso generalmente es rápido y débil, y los pacientes pueden estar sudorosos y
nauseosos, particularmente en los IM de la pared posterior.
- La disnea es frecuente y está producida por deterioro de la contractilidad miocárdica y por
disfunción del aparato de la válvula mitral, con los consiguientes congestión y edema pulmonares.
En los IM masivos (> 40% del ventrículo izquierdo) se produce choque cardiógeno.

★ Consecuencias y complicaciones del IM

Lamentablemente, la mitad de las muertes asociadas a un IM agudo se produce en personas que
nunca llegan al hospital; generalmente mueren en la primera hora después del inicio de los
síntomas, habitualmente por arritmias.

Casi tres cuartas partes de los pacientes tienen una o más complicaciones después de un IM agudo:

● Disfunción Un infarto al miocardio (IM) afecta la función de bombeo del ventrículo izquierdo
contráctil. en proporción a su tamaño. Esto puede resultar en cierto grado de insuficiencia
cardíaca, hipotensión, congestión vascular pulmonar y trasudación de líquidos
hacia los espacios intersticiales y alveolares pulmonares.

● Arritmias. Después de un IM muchos pacientes presentan arritmias, que indudablemente son

responsables de muchas de las muertes súbitas. Las arritmias asociadas al IM
incluyen bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco, taquicardia, extrasístoles
ventriculares o taquicardia ventricular, y fibrilación ventricular

● Rotura Es una causa frecuente (del 7 al 25%) de las muertes asociadas al IM. Las
miocárdica. complicaciones incluyen:
1) rotura de la pared libre ventricular, con hemopericardio y taponamiento
cardíaco, habitualmente mortal
2) rotura del tabique interventricular, dando lugar a una nueva CIV y un
cortocircuito de izquierda a derecha
3) rotura de un músculo papilar, que produce insuficiencia mitral grave La rotura
puede aparecer en casi cualquier momento después del IM, pero es más
frecuente de 3 a 7 días después del infarto; en este momento del proceso de
curación, la lisis del tejido conectivo miocárdico es máxima y el tejido de
granulación no ha depositado suficiente matriz colágena que dé resistencia a la
pared. Los factores de riesgo de la rotura de la pared libre incluyen edad mayor
de 60 años, sexo femenino, hipertensión previa, ausencia de hipertrofia
ventricular izquierda y de IM previo (las cicatrices previas tienden a prevenir el
 desgarro miocárdico).

● Pericarditis.

● Expansión del
infarto.

● Trombo mural

● Aneurisma
ventricular

● Disfunción del
músculo papilar

● La insuficiencia
cardíaca tardía
progresiva