Sepsis

HISTORIA CLÍNICA
CURSO: CLÍNICA MÉDICA 2

DOCENTE:
SEMESTRE: VIII
REALIZADO POR:
● TORRES MICHE
Huancayo - 2024
HISTORIA CLÍNICA
SERVICIO: UCI N° de cama: 03
… … …. ….
Apellido Apellido Nombres N° de H. C

Paterno Materno
1.- DATOS DE AFILIACIÓN
LUGAR DE NACIMIENTO: Jauja

FECHA DE NACIMIENTO: 15/07/2007
EDAD: 16 años
SEXO: Femenino
RAZA: Mestiza
LUGAR DE PROCEDENCIA: Av. Tupac Amaru Lt 1 – Centro poblado La Victoria – El
Tambo
TELÉFONO: ……
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: …..
ESTADO CIVIL: Soltera
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta
OCUPACIÓN: Estudiante
IDIOMA: Castellano
RELIGIÓN: Cristiana
FECHA DE INGRESO: 12/05/2024
MODO DE INGRESO: Emergencia
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA H.C: 15/05/202
TIPO DE ANANMNESIS: Directa
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: 2 días aproximadamente

FORMA DE INICIO: Insidioso
CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
- Dolor lumbosacro
- Náuseas y vómitos
- SAT
- Disnea
RELATO CRONOLÓGICO
Paciente mujer gestante de 24 semanas refiere que hace 2 días (11-05) presenta por la tarde un
dolor lumbosacro bilateral de carácter opresivo a predominio derecho de 2/10 que dura
aproximadamente 30 minutos pero no se irradia, en la noche el dolor tiene una intensidad de 5/10
pero con las mismas características y duración; en la madrugada del día siguiente le despierta un
dolor intenso de 10/10, opresivo, que dura más de los 30 minutos, sin irradiación pero disminuye
un poco la intensidad del dolor al decúbito lateral tanto al lado derecho como izquierdo, además
presentó nauseas con un vómito de contenido alimenticio de aproximadamente 100cc, por lo cual
es traída a emergencia por familiar (mamá) a las 1:55 horas donde le cuantifican la temperatura de
38.5, por otra parte, no presenta alteración en la gestación, no hay sangrado vaginal ni perdida de
líquido amniótico.
Posterior a ello es hospitalizada en Alto Riego Obstétrico, ese mismo día sigue presentando el
dolor lumbosacro pero es 8/10 con las mismas características y se agrega disnea a pequeños
esfuerzos donde no tolera el decúbito dorsal, signos vitales alterados, le realizan un examen de
orina donde el primer examen es negativo y el segundo examen es patológico, agregando PPL
positivo y PRU positivos, por ello los doctores concluyen que tiene una sepsis de foco urinario y
es referida a UCI.
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO: Disminuido por dolor y nauseas

SED: Conservada, de 3 a 4 vasos al día
SUEÑO: Disminuido (despertaba por el dolor lumbar)
ORINA: Disminuida, 3 veces al día de aproximadamente 250 cc, coloración amarillo oscuro, sin
olor fétido, no hematuria.
DEPOSICIONES: Conservado, 1 a 2 veces al día, consistencia sólida, color marrón
VARIACIÓN PONDERAL: Niega
4. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
VIVIENDA: Material noble con los servicios básicos, de dos habitaciones alquilada
ALIMENTACIÓN: Realiza las 3 comidas al día.
VESTIDO: Apropiado a la estación.
OCUPACIONES ANTERIORES: Ninguna
RESIDENCIAS ANTERIORES:
- Tarma, casa propia (estancia prolongada hasta separación de sus padres)
- La Oroya, casa propia (estancia intercalada entre la casa de Tarma)
DEPORTES Y EJERCICIO: Entra baloncesto
HABITOS NOCIVOS:
Alcohol (Niega) Tabaco (Niega) Café (Refiere, una vez a la semana) Drogas (Niega)
SITUACIÓN ECÓNOMICA: Baja
CRIANZA DE ANIMALES: Gato
VIAJES EN EL ULTIMO AÑO: Niega
5.- ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
EG: No refiere APGAR: 1’ = 10’=

PARTO: No refiere
PESO: No refiere
TALLA: No refiere
INMUNIZACIONES: Refiere esquema de vacunación completa en infancia, COVID 2 dosis
6.- ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
MENARQUIA: 12 años
R/C: 7/30
FUR: 28/11/2023
EDAD DE PRIMERA RELACIÓN SEXUAL: 15 años
G: 1. P: 0. A: 0
N° DE PAREJAS SEXUALES: 1
7.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
ALERGIAS: No refiere
OPERACIONES PREVIAS: Niega
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: Niega
TRANSFUSIONES PREVIAS: Niega.
ENFERMEDADES ANTERIORES: Niega
8.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: Vivo, Aparentemente sano

MADRE: Vivo, Aparentemente sana
HERMANOS: 2 varones (24 años – 10 años), 1 mujer (26 años), aparentemente sanas
HIJOS: 1 (embarazo)
9.- FUNCIONES VITALES:
PA = 99/68 mmHg T= 38.5°C FC = 119 lpm FR = 22 rpm Talla = 157 cm Peso = 49 kg
10.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL:
Paciente femenina se encuentra en la unidad de UCI, en REG, REN, REH, en posición semi
Fowler en ventilación espontánea, en estado de alerta, tiene una vía endovenosa en la mano y
antebrazo izquierda, catéter venoso central debajo de la clavícula izquierda, sonda Foley,
conectada a monitor de funciones vitales en el brazo derecho.
11.- ESTADO CLÍNICO REGIONAL:
1.- CABEZA Y CUELLO:

1.1 Cabeza
Cráneo y cara.- Normocéfalo, sin asimetrías en la bóveda ósea, sin lesiones ni cicatrices.
La palpación de la cabeza confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nódulos, ni
hundimientos craneales. No cicatrices.
Cuero cabelludo.- Hidratación adecuada, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin presencia de
zonas alopécicas, no presenta pediculosis.
Región frontal.- Tamaño normal, simétrico, sin lesiones ni cicatrices.
Región orbito nasal.- Cejas palpables, completas. con altura del canto ocular, ojos simétricos,
medianos, sin exoftalmos ni enoftalmos, sin rasgos mongólicos, movimientos oculares sin
limitaciones. Párpados íntegros acorde con la coloración del resto del cuerpo, sin ptosis, ni
lesiones aparentes. Pupilas reactivas e isocóricas. Escleróticas hidratadas, sin lesiones aparentes.
Córnea transparente, integra, reflejos corneales y luminosos presentes, cámara anterior limpia. La
palpación confirma buena implantación de cejas y pestañas, no hay seborreas. Buen tono ocular
sin dolor a la palpación.
Nariz simétrico.- en posición central, pequeño, con melasma en el dorso de la nariz y región
cigomática , secreción mucosa escasa, no hay presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz,
cuerpo ni alas nasales. Se palpa huesos propios de la nariz, no hay dolor a la palpación, cartílago
nasal íntegro, narinas y senos paranasales permeables.
Región orofaríngea.- Boca con labios lisos, íntegros, sin desviación de la comisura ni alteración de
la coloración, sin lesiones. Dientes completos aparentemente. Lengua central, eucrómica, lisa en la
región dorsal, papilas gustativas sin hipertrofia, movimientos de la lengua sin limitaciones, úvula
normal, central y pequeña.
Pabellones auriculares normoinsertos, no se evidencian signos de lesiones.
1.2. Cuello.-
Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, presenta lesiones puntiformes en región
supraclavicular en el lado derecho, no se evidencian hundimientos ni nodulaciones y tráquea
central. Evidencia de baile carotídeo.
Palpación: No se palpan ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor,
desplazable. Presenta buena fuerza muscular, tiroides no palpable.
Percusión: sin particularidades.
Auscultación: no se auscultan soplos carotídeos.
2.- PIEL Y FANERAS:

2.1 Piel: tibia al tacto, elástica, humectada, sin cianosis, no exantemas, ni palidez
2.2 Uñas:
Manos: lecho ungueal normal, llenado capilar < 2 segundos.
Pies: lecho ungueal normal, buen estado de higiene.
2.3 Cabello: Color negro con buena cantidad, distribución y estructura.
2.4 Cejas: Color negro, simétricas, cantidad adecuada, conservadas en cuerpo y cola.
2.5 Vello Axilar: Color negro, cantidad disminuida.
2.6 Vello pubiano: Color negro, cantidad adecuada y de forma triangular
3.- TÓRAX Y PULMONES:

Inspección: Tórax asimétrico, predominio a hemitórax derecho.
Palpación: Vibraciones vocales aumentadas, no se palpa adenopatía, ni masas.
Percusión: Sonoridad pulmonar anormal, matidez en ambos hemitórax a predominio del
hemitórax derecho del tercio medio.
Auscultación: Murmullo vesicular disminuido en 1/3 inferior de ambos campos pulmonares,
pectoriloquia áfona, estertores crepitantes al final de la inspiración en 2/3 inferiores de ambos
campos pulmonares a predominio del hemitórax derecho.
4.- MAMAS:
Inspección: Buen estado, simétricas, sin cambio de color.
Palpación: No se palpan nódulos, ni masas y no presentaba dolor a la palpación.
5.- CARDIOVASCULAR:
Inspección: Tipo normolíneo, simétrico, con buen estado de superficie, choque de punta no
visible.
Palpación: Bordes cardiacos arrítmicos de buen tono e intensidad. Choque de punta no palpable
en el 5° espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea para
esternal con extensión de 2 -3 pulpejos. No presenta frémitos
Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, sin presencia de soplos patológicos .
6. ABDOMEN.-
Inspección: simétrico, globuloso por embarazo, cicatriz umbilical normal y no hay cambio de
coloración de la piel.
Auscultación: Diferido
Palpación: Temperatura normal y palpación superficial sin alteración .Signo de Blumberg
(diferido) Puntos de Burney (diferido). Hígado y bazo no palpables.
Percusión: Diferido.
7.- TACTO RECTAL: Diferido
8.- GENITOURINARIO:
Palpación: PPL (-) izquierdo y derecho , PRU Diferido por emberazo
9.- EXAMEN GINECOLÓGICO: Conservado
10.- EXTREMIDADES:
Tono y trofismo conservado en MMSS y MMII, no edema
11.- EXAMEN NEUROLÓGICO:
Paciente alerta, no signos meníngeos, no signos de focalización, Glasgow 15/15 RO: 4 RV: 5
RM: 6
 Nivel de conciencia: alerta
 Exploración de pares craneales:
II: Agudeza y campo visual conservado.
III, IV, VI: pupilas derecha e izquierda reactivas.
V: sensibilidad conservadas en ambas hemicaras
VII: reflejos conservados
IX, X: movilidad del velo paladar normal
XI: Movimiento de lateralización de cabeza y elevación de hombros conservado
bilateralmente
XII: Movimiento de lengua normal
 Sistema motor
Miembros superiores: Tono y trofismo conservado
Miembros inferiores: Tono y trofismo conservado
 ROT: conservados.
 Sensibilidad: conservada
 Coordinación: No hay ataxia
 Marcha: -----
 Signos meníngeos: ausentes, Babinsky negativo
12. DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

NOSOLOGICO ETIOLÓGICO
1. Síndrome séptico 1.1. Foco septico urinario 1.1.1. Coco gram negativo
(Pielonefritis) (Escherichia coli)
1.1.2. Coco gram positivo
(Enteroco)
2. Síndrome doloroso 2.1. Litiasis renal 2.1.1. D/C Hiperoxaluria

lumbosacro 2.1.2. D/C Hiperucosuria
3. Síndrome de Insuficiencia 3.1. Edema pulmonar 3.1.1. Sepsis

respiratoria 3.1.2. Sobrecarga hídrica
13.- PLAN DE TRABAJO
1. Tratamiento antibacteriano para gram –, gram +

2. Aumentar diuresis y un adecuado balance hidrico
3. Ecografia renal
4. Rx de tórax para seguimiento del Edema pulmonar

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HISTORIA CLÍNICA

CURSO: CLÍNICA MÉDICA 2

SERVICIO: UCI N° de cama: 03

Apellido Apellido Nombres N° de H. C

1.- DATOS DE AFILIACIÓN

LUGAR DE NACIMIENTO: Jauja

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: 2 días aproximadamente

APETITO: Disminuido por dolor y nauseas

4. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

5.- ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

EG: No refiere APGAR: 1’ = 10’=

6.- ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:

7.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

PADRE: Vivo, Aparentemente sano

9.- FUNCIONES VITALES:

PA = 99/68 mmHg T= 38.5°C FC = 119 lpm FR = 22 rpm Talla = 157 cm Peso = 49 kg

10.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

11.- ESTADO CLÍNICO REGIONAL:

1.- CABEZA Y CUELLO:

2.- PIEL Y FANERAS:

3.- TÓRAX Y PULMONES:

7.- TACTO RECTAL: Diferido

9.- EXAMEN GINECOLÓGICO: Conservado

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

2. Síndrome doloroso 2.1. Litiasis renal 2.1.1. D/C Hiperoxaluria

3. Síndrome de Insuficiencia 3.1. Edema pulmonar 3.1.1. Sepsis

1. Tratamiento antibacteriano para gram –, gram +

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