Actualizacion Susceptibilidad German Esparza

Charla_GrupoGERMEN_Marzo4_2015
Actualización en Pruebas de
Susceptibilidad Antimicrobiana
GERMAN ESPARZA , BLC, Mic

Director EQA en Microbiología Clínica PROASECAL
Comité de Resistencia Bacteriana ACIN
CLSI AST Subcommittee Reviewer
gesparza@javeriana.edu.co
PDF creado con la versión de prueba de pdfFactory Pro www.pdffactory.com

Objetivos de la Charla
1. Describir las técnicas más adecuadas para el

tamizaje y reporte de Fosfomicina IV.
2. Aclaración sobre tamizaje de Cefazolina.
3. Tamizaje de Staphylococcus species
4. Nuevo test para Carbapenemasas en CLSI 2015.
5. Pefloxacin y Azithromycin para Salmonella.

SITUACION CLINICA
• Paciente 68 años, sexo M, renal, hospitalizado en UCI por sepsis grave
de foco desconocido. Los hemocultivos 3/3 son positivos para :
Klebsiella pneumoniae
ANTIBIOTICO MIC S/I/R THM (+) Borónico (+)

Tigeciclina ≤2 S
Aztreonam ≥ 16 R
Ceftriaxone ≥ 32 R IMP
APB CAZ
Ceftazidime ≥ 32 R
Cefepime ≥ 32 R
Pip/tazo ≥ 128 R
Ertapenem ≥ 32 R
Meropenem ≥ 32 R
Imipenem ≥ 32 R
Doripenem ≥ 32 R Resultados indican probable
Ciprofloxacina ≥4 R producción de Carbapenemasas
Colistina 2 S
Amikacina ≥ 64 R

Pruebas de Susceptibilidad para
Fosfomicina
EUCAST CLSI
• Permite el tamizaje por • Recomienda únicamente
cualquier método que realice métodos que incluyan agar
CIM. ( Dilución en agar, kirby-Bauer )
• No tiene PCs para • No recomienda microdilución en
Kirby-Bauer. caldo
• Tiene PC para Staph. • PCs only for E.coli and E.faecalis
• NO hay PC para P.aeruginosa. • No hay PC para P.aeruginosa.
Grupo de Bacteria M.I.C (µg/mL) Bacteria M.I.C Disco difusión

S I R S I R S I R
Enterobacteriaceae ≤32 - ≥64 E.coli ≤64 128 ≥256 ≥16 13-15 ≤12
P.aeruginosa ND ND ND E.faecalis ≤64 128 ≥256 ≥16 13-15 ≤12

CLSI ESTA PROMOVIENDO EL TAMIZAJE DE FOSFOMICINA EN

EL M100-S25 ( 2015 )
CLSI M100-S25
Pruebas de Susceptibilidad
para Fosfomicina IV
• Indicado en Enterobacteriaceae y
P.aeruginosa resistentes a Carbapenems.
• En la actualidad no se cuenta con
métodos estandarizados para su
tamizaje en Acinetobacter
Técnicas de tamizaje:
• Dilución en agar**
• Microdilución en caldo
• E-test ( difusión en gradiente )
• Kirby-Bauer ( disco-difusión )

Kirby-Bauer ( Disco-Difusión )
• Tiene la ventaja de adaptarse a las cargas de trabajo del
laboratorio, pero demanda estrictos controles de calidad
para garantizar precisión y exactitud.
• Pueden emplearse discos con concentraciones de 50µg y
200µg con puntos de corte diferentes:
Pié de nota sugerido en el
Fosfomicina Halo de Inhibición ( mm ) reporte
( potencia del disco )
Sensible Intermedio Resistente
Se recomienda el uso de
50 µg ≥15 No disponible ≤ 14 terapia combinada
200 µg ≥17 No disponible ≤ 16
Los Discos deben estar suplementados con 50µg de Glucose 6-Phosphate.
• Limitación del método: P.aeruginosa

Kirby-Bauer ( Disco-Difusión )
Consideraciones
• Pueden presentarse colonias mutantes

dentro de los halos de inhibición; muy
marcado con P.aeruginosa por lo cual no se
recomienda para esta bacteria.
Cortesía CIDEIM
• En Enterobacteriaceas resistentes a
Fosfomicina por Kirby-Bauer, reconfirme el
resultado por una segunda metodología.
Control de Calidad interno: Utilice E.coli ATCC 25922. Para discos de 50 µg halos ≥ 15mm y
para discos de 200 µg halos entre 22 -30 mm. Correr los controles de acuerdo al volumen de
tamizaje ( mínimo 1 control mensual )

Difusión en Gradiente ( E-test )
• Es fácilmente adaptable y como ventaja ofrece el
FOS
resultado de la CIM. Demanda estrictos controles internos
para garantizar precisión y exactitud. Las tirillas deben
estar suplementadas con 25mg/L de Glucose 6
Phosphate.
• Pueden presentarse colonias mutantes dentro de las
elipses de inhibición. Deben ser ignoradas en la lectura.
En cepas diferentes a E.coli, reconfirme los Resistentes.
• No se recomienda para P.aeruginosa.
• Los puntos de corte recomendados para
Fosfomicina
Enterobacteriaceae son
CIM ( µg/mL )
≤ 32 No disponible ≥ 64
Control de Calidad interno: Utilice E.coli ATCC 25922 rangos de CIM 0.5-2 µg/mL.

Microdilución en Caldo
Frozen Panels
• Permite el tamizaje de Fosfomicina de forma
automática y facilita evaluar su actividad
comparativamente con otras familias de antibióticos.
Ofrece el valor de la CIM.
Vitek 2® • Es el mejor método para el tamizaje de Fosfomicina
en P.aeruginosa.
• Facilita adaptar los puntos de Corte:
Pié de nota sugerido en

Concentración Mínima Inhibitoria ( CIM )
Microorganism el reporte

No
Enterobacteriaceae ≤ 32 ≥ 64 Se recomienda el uso
disponible
de terapia combinada
Pseudomonas No
≤ 128 ≥ 256
aeruginosa disponible
Microdilución en Caldo
Sugerencias
Frozen Panels
1. Configure el tamizaje para especies diferentes a
E.coli.
2. Ideal re-confirmar las resistencias en
Enterobacteriaceas diferentes a E.coli
3. Programe los puntos de corte para
Vitek 2® Enterobacteriaceaes y P.aeruginosa.
4. Personalice sus reportes para que separe
Fosfomicina Oral de Fosfomicina IV.
5. Genere reglas de experto para la interpretación
del resultado.
Control de Calidad interno: Utilice E.coli ATCC 25922 rangos de CIM 0.5-2 µg/mL y P.aeruginosa
ATCC 27853 rangos de CIM 2-8 µg/mL. Corra sus controles internos de acuerdo a las cargas de
trabajo. ( mínimo 1 control mensual ) y rote las cepas ATCC.

Personalización del Reporte

• Paciente 49 años, sexo F, hospitalizado en medicina interna
por pielonefritis y Bacteremia. Cultivos positivos para :
Klebsiella pneumoniae
ANTIBIOTICO MIC S/I/R

Ceftriaxone ≥ 32 R **Interpretación para Fosfomicina
Ceftazidime ≥ 32 R intravenosa.
Cefepime ≥ 32 R • Se sugiere su uso como parte de la
Pip/tazo ≥ 128 R
terapia combinada.
Ertapenem ≥ 32 R
• Interconsultar al servicio de control de
Meropenem ≥ 32 R
Imipenem ≥ 32 R
infecciones.
Doripenem ≥ 32 R
Ciprofloxacina ≥4 R
Colistina 2 S Cada institución establece sus políticas de
reporte.
Amikacina ≥ 64 R
Fosfomicina** ≤ 32 S
Si desea tamizar Fosfomicina
para Gram (+)
Para Staphylococcus species:
FOS
• Utilice E-test , ignore las colonias dentro de las elipses
de inhibición
CIM ( µg/mL )
≤ 32 No disponible ≥ 64
**S.Saprophyticus se considera intrinsically resistant to Fosfomycin
Para Enterococcus species:

• Utilice E-test o Kirby-Bauer, ignore las colonias dentro
de las elipses/halos de inhibición.
FOS

Qc interno para Fosfomicina
en Gram (+)
Para Staphylococcus species:
• Utilice S.aureus ATCC 29213** y solo E-test , ignore las
colonias dentro de las elipses de inhibición
Target Range
1-2 0.5 - 4
Para Enterococcus species:

• Utilice E.faecalis ATCC 29212 , ignore las colonias
dentro de los halos de inhibición. ( Disco de 200 ug )
Target
≥ 16 mm

En Resumen con Fosfomicina
• Se requiere incorporar nuevas opciones en el

antibiograma para el manejo de bacterias MDR.
• Fosfomicina IV puede tamizarse por Disco, E-test o
microdilución en caldo. La escogencia dependerá de su
nivel de complejidad, recursos etc.
• Deben implementarse controles internos y externos de
calidad así como estrategias SELECTIVAS de reporte al
médico.
• Incluir siempre un comentario para promover el uso del
antibiótico como parte de la terapia combinada.

Problemas con Cefalotina para el tamizaje de
cefalosporinas orales en el manejo de ITU
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 76 (2013) 483–485
• Alta posibilidad de falsos R a cefalosporinas orales cuando se utilizaba

Cefalotina como prueba tamiz. Esto implicaba uso de moléculas de
mayor potencia y presión selectiva como Ceftriaxone.
• No todos los automatizados tienen Cefalotina.
• Ya no existen puntos de corte de Cefalotina endovenosa.
Cefazolina: Cuál es el lio ?

Cefazolin Puntos de Corte para CIM

To predict results for oral cephalosporins when used for therapy of uncomplicated UTIs, testing cefazolin is preferred to testing cephalothin
COMENTARIO
Test/ Grupo de Reporte Agente CIM ( µ/mL )
Sensible Intermed Resistente
Cefalosporinas
Endovenosas
Basado en una dosis de
A Cefazolina ≤2 4 ≥8 2g c/8 h
Cefalosporinas orales
U Cefazolina ≤ 16 N/A ≥32 Ver pié de nota **
Los resultados de Cefazolina, predicen los resultados de las cefalosporinas orales: cefdinir,
cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime axetil, Cefalexina y Loracarbef cuando se usan para el
tratamiento de ITU no complicada causada por E. coli, K. pneumoniae, y P. mirabilis. C

Cefazolin Puntos de Corte para Kirby Bauer
Test/ Grupo de Reporte Agente Halo de inhibición ( mm ) COMENTARIO
Sensible INT Resistente

Cefalosporinas
Endovenosas
Basado en una dosis de 2g
A Cefazolina ≥ 23 20 - 22 ≤ 19 c/8 h
Cefalosporinas orales
U Cefazolina ≥ 15 N/A ≤ 14 Ver pié de nota
Los resultados de Cefazolina, predicen los resultados de las cefalosporinas orales: cefdinir,
cefpodoxime, cefprozil, cefuroxime axetil, Cefalexina y Loracarbef cuando se usan para el
tratamiento de ITU no complicada causada por E. coli, K. pneumoniae, y P. mirabilis. C

Prescribing Cefazolin Vs MIC interpretation
MIC ( µ/mL ) DOSE

Reason for Testing
S I R
Predict the use of Cefazolin IV 1g c/12h
≤ 16 N/A ≥32
for uUTI ( IM or IV )
Predict the use of Cefazolin IV 2g c/8h
≤2 4 ≥8
for systemic infections. ( IM or IV )
Surrogate for oral cephalosporins
≤ 16 N/A ≥32 Oral ( various )
to use for uUTI
Las dosis aquí indicadas corresponden a las

aprobadas por FDA y pueden no reflejar lo que se
utiliza en la práctica: La escogencia de la dosis es a
criterio del infectólogo según la infección del
paciente. M100-S25 Pag 47

Urocultivo
• E.coli > 100.000 CFU/mL
ANTIBIOTICO INTERPRETACION
Ampicilina R
Cefalosporinas Orales S
Cefazolina para uUTI S
La CIM en este caso fue 16 ug/mL
Cefazolina para
R
sistémica
Ceftriaxone S
Cefepime S Entonces:
• Si la ITU es baja no complicada: Puede utilizar
Ertapenem S
cefalosporinas orales o Cefazolina IV.
Meropenem S • Si la infección incluye bacteremia
Ciprofloxacina S ( pielonefritis ) deberá utilizar otra opción:
Nitrofurantoína S Ceftriaxone, Cefepime etc.
Trimethoprim/sulfa S
Se requiere siempre una correcta ESTRATIFICACION de la ITU para la

interpretación clínica de Cefazolina.

UROCULTIVO CON
ANTIBIOGRAMA
Tamizaje de Cefazolina
E.coli
Otra
Klebsiella
CZ
Enterobacteriaceae
Proteus mirabilis
Considerar otra opción

IV u Oral de acuerdo a
la Estratificación
En Infección Urinaria Baja En Infección Urinaria
No Complicada: alta o categoría
Complicada
CIM ≤ 16 µg/mL
Halo ≥ 15 mm Correlacionar con
CIM ≤ 2 µg/mL
Podría prescribirse: Halo ≥ 23 mm
el test de BLEEs
•Cefalosporinas Orales Podría prescribirse:
•Cefazolina IM o IV •Cefazolina IV o IM
( 1g c/12h ) ( 2g c/8h ) Correlacionar con
La severidad de
la infección
Estrategia para Usuarios Vitek2®
La tarjeta AST-N271 contiene Cephalothin y Cefuroxime
Para Pacientes de Consulta Externa u Para Pacientes con infección urinaria alta
hospitalizados con Cistitis Si la CIM de Cefuroxime es: ≤ 8 µg/mL
Si la CIM de Cephalothin y de
Cefuroxime es: ≤ 8 µg/mL
Reporte:
Reporte: Sensiblidad a cefuroxime IV.
Sensiblidad a Cefalexina y Cefuroxime
( IV y oral ) . Si se solicita Cefazolina, Nota:
debe tamizarla por Disco-difusión. Revisar Institucionalmente el uso de Cefazolina. Si
está en la guía deberá ser tamizada por Kirby Bauer.
Si la CIM de Cephalothin es :
≥ 16µg/mL y Cefuroxime es ≤ 8 µg/mL
Reporte Cefuroxime Sensible y evite el Para infecciones Urinarias complicadas el tamizaje
reporte de Cefalexina . Puede tamizar con de Cephalothin no tiene relavancia clínica.
Cefazolina por Kirby ó el MD debe
considerar un tratamiento alternativo de
acuerdo al antibiograma.

EDITORIAL
Los estudios realizados por el grupo de Ron Jones para CLSI,
demostraron que :
• Cephalothin puede predecir el resultado de Cefazolina con
precisión aceptable en el punto de corte antiguo <8ug/mL pero
no así el resultado de otras cefalosporinas
( principalmente orales ) como : Cefalexina Cefradina o
Cefuroxime. ( hay alta tasa de falsos R )
• CLSI recomienda siempre el tamizaje de la droga que va a
emplearse en el paciente.
Mi sugerencia es:
1. Revise institucionalmente su prescripción de cefalosporinas.
2. En E.coli sensible a todos los betalactamicos, se espera
sensibilidad a Cefazolina ( idealmente tamizarlo )
3. Siempre tamizar cefazolina cuando en la tarjeta 271 tenga
resultados intermedios aún con sensibilidad a Ampicilina.
4. En Klebsiella y P.mirabilis SIEMPRE tamizar cefazolina para
prescribir cefazolina IV en infecciones urinarias y sistémicas.
Y para prescribir cefalosporinas orales.
Reporte de Staph como Oxa R

Para Staphylococcus, la resistencia a la
Oxacilina debe reportarse cuando:
a) Sean resistentes por la MIC de
Oxacilina.
b) Sean resistentes por MIC de Cefoxitin
( solo S. aureus )
c) Sean resistentes por Disco difusión con
Cefoxitin.
d) Sean positivos para PBP2a ó
mecA/mecC
e) Todas las anteriores.

Detection of Methicillin-Resistant Coagulase-
Negative Staphylococci by the Vitek 2 System
• The Vitek 2 oxacillin and cefoxitin tests had very major error rates of
4% and 8%, respectively, and major error rates of 38% and 26%,
respectively.
• Disk cefoxitin testing gave the best performance, with very major and
major error rates of 2% and 24%, respectively.
• The test performances were species dependent, with the greatest
errors found for Staphylococcus saprophyticus
• Vitek 2 cefoxitin testing is not an adequate substitute for cefoxitin disk
testing.
• For critical-source isolates, mecA PCR, rather than Vitek 2 or cefoxitin
disk testing, is required for optimal antimicrobial therapy.
J. Clin. Microbiol. 2014, 52(9):3196.

Detection of Methicillin-Resistant Coagulase-
Negative Staphylococci by the Vitek 2 System
J. Clin. Microbiol. 2014, 52(9):3196.

Métodos para la detección de la resistencia a Oxacilina en
Staphylococcus
Cefoxitin Agar salado con
Microorganismo Oxacillin MIC Cefoxitin MIC
Disk Diffusion Oxacilina
S.aureus SI SI SI SI
S.lugdunensis SI SI SI NO
Coagulasa (-) SI NO SI NO
Los criterios interpretativos para la CIM de Oxacilina en Coagulasa (-) not epidermidis,
pueden generar resultados falsos R. Estos aislamientos muestran CIMs entre
0.5 – 2 µg/mL pero no tienen mecA/mecC.
En infecciones serias por coagulasa (-) not S.epidermidis, se sugiere realizar disco
difusión con Cefoxitin ó un test para PBP2a ó mecA/mecC ; en especial en cepas con
MICs entre 0.5-2µg/mL.
M07-A10 pagina 38.

Caso
• Paciente de 25 años, Sexo M, hospitalizado en UCI día 12 por
Neurocirugia secundaria a trauma CE severo. Desarrolla fiebre de
39.8°C, leucocitosis con Neutrofilia >90% y PCR 125mg/L. Se toma
cultivo de LCR a través de la derivación ventrículo-peritoneal
Staphylococcus haemolyticus
ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION

Oxacilina 1 R
Clindamicina ≥4 R
Eritromicina ≥8 R
Gentamicina ≤4 S
Linezolid ≤2 S
Trimethoprim/Sulfa ≤ 2/38 S
Ciprofloxacina 4 R
Vancomicina 4 S

Estrategia de reporte para staph coagulasa negativo
( no epidermidis )
MIC DE OXACILINA
( µg/mL )
≤ 0.25 0.5 - 2 ≥4
Realice Cefoxitin
Reporte como Reporte como
Disk o PBP2-
Oxa Sensible Oxa Resisente
mecA/mecC
(-) (+)
Reportar Oxa Reportar Oxa
Sensible Resistente

Caso
• Paciente de 25 años, Sexo M, hospitalizado en UCI día 12 por
Neurocirugia secundaria a trauma CE severo. Desarrolla fiebre de
39.8°C, leucocitosis con Neutrofilia >90% y PCR 125mg/L. Se toma
cultivo de LCR a través de la derivación ventrículo-peritoneal
Staphylococcus haemolyticus
ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION Se realizó Disco difusión con Cefoxitin

Oxacilina 1 S encontrando un halo >25 mm. Por lo
Clindamicina ≥4 R cual se cambia la interpretación de
Oxacilina de R a S
Eritromicina ≥8 R
Gentamicina ≤4 S
Linezolid ≤2 S
Trimethoprim/Sulfa ≤ 2/38 S
Ciprofloxacina 4 R
Vancomicina 4 S

Staphylococcus pseudintermedius
• Patógeno Veterinario pero puede
infectar humanos.
• Identificado ahora con MALDI-TOF de
forma más frecuente.
• Es Coagulasa POSITIVO !! Pero no posee
“clumping factor”
• Se confunde con S.aureus.
• Algunos pueden ser mecA positivos
pero falsamente llamados sensibles si
se confunde y aplican criterios de
S.aureus.

Staphylococcus pseudintermedius
Oxacillin and Cefoxitin Breakpoints
Oxacillin MIC Cefoxitin MIC

Standard /Guideline ( µ/mL ) ( µ/mL )
S I R S I R
CLSI M100-S25 - S.areus ≤2 N/A ≥4 ≤4 N/A ≥8
CLSI M100-S25 - Coagulase (-) ≤ 0.25 - ≥ 0.5 N/A N/A N/A
CLSI VET01-S2 – S.pseudint ≤ 0.25 - ≥ 0.5 N/A N/A N/A
Para aislamientos de S.pseudintermedius utilice los puntos de corte de Staph coagulasa

negativo.

β-lactamasas capaces de
Hidrolizar Carbapenems
β-lactamasas de β-lactamasas de β-lactamasas Carbapenemasas +
amplio espectro espectro tipo AmpC + Cierre de Porinas
o penicilinasas extendido (BLEE) cierre de porinas
CLASE A: TEM, CLASE A: TEM, CLASE C: ACC, CLASE A: KPC

SHV SHV, CTX-M ACT, CMY,
CLASE B: VIM, IMP,
CLASE D: OXA DHA, FOX
CLASE D: OXA NDM
CLASE D: OXA-48

Test Fenotipicos para detectar
Carbapenemasas
Test de Hodge
Modificado Sinergia con Borónico Sinergia con EDTA
MER
IMP EDTA IMP
APB CAZ
E-test Blue Carba

Carba NP
1a 1b 2a 2b 3a 3b

Carba NP- Detección de

Carbapenemasas
• Ensayo bioquímico.
• Basado en la hidrólisis de Imipenem.
• Cambio de color en el indicador de pH.
• Requiere colonias aisladas y puras.
• Rapido ( < 2h )
• Microtubos.

Carba NP- Materiales Requeridos
• Agua grado reactivo.

• Imipenem en polvo para reconstituir.
• Reactivo de extracción de proteínas.
• Sulfato de Zinc heptahidrato.
• Rojo de Fenol.
• NaOH 1 N.
• Microcentrífuga ( tubos de 1..5mL )
Con los reactivos anteriores prepare:

• Sulfato de Zn heptahidrato 10mM
• Rojo de fenol al 0.5%
• Hidróxido de Na al 0.1 N.
•

Mayo Clinic Evaluation - Plate Method
Vasoo, Cunningham et al., unpublished data

Mayo Clinic Evaluation – Tube Method

100 μl 20 mM tris-HCl lysis buffer,
1a 1b 2a 2b 3a 3b SoluLyse
1-μl loopful bacterial colony
Vortex
Tube 1 - 100 μl 0.5% (wt/vol) phenol

red solution, 10 mM zinc sulfate pH
4a 4b 5a 5b 6a 6b 7.8
Tube 2 - 100 μl 0.5% (wt/vol) phenol
red solution, 10 mM zinc sulfate pH
7.8, imipenem 6 mg/ml
Tubes labeled a = Solution A Vortex

Tubes labeled b = Imipenem + Solution A
1. Positive = Carbapenemase producer (BAA 1705)
2. Negative = No carbapenemase detected (BAA 1706) Incubate 2 hours
3. Negative = No carbapenemase detected (Blank)
4. Negative = No carbapenemase detected
5. Positive = Carbapenemase producer
6. Positive = Carbapenemase producer
Vasoo et al. J Clin Microbiol. 2013;51: 3092-101

CARBA NP_ CARACTERISTICAS

• Buen desempeño para la mayoría de carbapenemasas except las
OXA.
• Problemas cuado la hidrólisis del carbapenem es débil ( si la CIM aún
permanence en el rango de sensibilidad )
• Problemas para detectar KPC en Enterobacter spp.
• Cepas muy mucoides ( Pseudomona y Klebsiella )
• Problemas con ciertos medios de cultivo para tomar el inoculo.
• Tiempo para la lectura varía de acuerdo a la Carbapenemasa. Más
rapido con KPC y muy impredecible con OXAs y NDMs.

CASO CLINICO
Mujer de 25 años quien consulta al servicio de urgencias por diarrea
profusa de 4 días asociada a dolor abdominal severo. Como
antecedente destaca amigdalectomía 2 semanas previas y diagnóstico
de Lupus Eritematoso sistémico.
Agar SS Agar HK Urea
Microorganismo aislado: Salmonella spp

ANTIBIOTICO CIM INTERPRETACION
Amikacin <=16 S
Amox/Clavulánico <=8 S
Microorganismo aislado: Ampicillin/sulbactam <=8 S
Ampicillin. <=8 S
Salmonella spp Cefazolin <=8 S
Cefepime <=2 S
Cefotaxime <=1 S
Cefotaxime/Clavulánico <=0.25 S
Antibiograma realizado por Ceftazidime <=4 S
método automatizado Sensititre Ceftazidime/Clavulánico <=0.25 S
Ceftriaxone <=1 S
Cefuroxime <=8 S
Ciprofloxacin <=1 S
Ertapenem <=0.25 S
Imipenem <=1 S
Meropenem <=1 S
Doripenem <=1 S
Gentamicin <=4 S
Acido Nalidixico >64 R
Tigeciclina <=1 S
Piperacilina/tazobactam <=1 S
Colistina <=2 S
Tobramicina <=4 S

Salmonella –Taxonomía Actual

Dos (2) Especies Principales:
• Salmonella bongori ( muy infrecuente )

• Salmonella enterica ( seis subesp. Incluyendo Salmonella
enterica subesp enterica )
• > 2500 SEROVARES !!
Salmonellas “typhoideas”
• Salmonella typhi
• Salmonella paratyphi A, B, C
WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella

Infecciones por Salmonella
Salmonellas “tifoideas”
• Requieren tratamiento antimicrobiano independiente de su
origen ( Fecal o sistémico )
• Tratamiento Usual: Ampi/Ceftriaxone/Cipro.
Salmonellas “no tifoideas”

• Los aislamientos sistémicos requieren tto.
• Gastroenteritis: Frecuentemente autolimitada.
Tratarla puede causar estado de portador !.
• Tratar en: Diarrea SEVERA ó inmunocomprometidos.
WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella 44

Recomendación CLSI para

informar Salmonella:
• When fecal isolates of Salmonella and Shigella are tested,

only Ampicillin, a fluoroquinolone, and trimethoprim-
sulfamethoxazole should be reported routinely. In addition,
for extraintestinal isolates of Salmonella spp., a third-
generation cephalosporin should be tested and reported,
and chloramphenicol may be tested and reported if
requested.”
M100-S25.


informar Salmonella
WARNING: For Salmonella spp., first- and second generation cephalosporins,
cephamycins and aminoglycosides may appear active in vitro, but are not
effective clinically and should not be reported as susceptible.
Tigeciclina no está indicado para Materia Fecal o tratamiento de Salmonella


informar Salmonella
• Susceptibility testing is indicated for typhoidal Salmonella (S. Typhi and

Salmonella Paratyphi A–C) isolated from extraintestinal and intestinal
sources. Routine susceptibility testing is not indicated for nontyphoidal
Salmonella spp. isolated from intestinal sources.”
M100-S25

Mecanismos de Resistencia en Salmonella
Courtesy of Janet Hindler at UCLA

Humphries et al. 2012. CID 55:1107-13.

2A Table for fluoroquinolones

Tamizaje de Acido nalidixico
Until laboratories can implement the current interpretive criteria for ciprofloxacin,
levofloxacin, and/or ofloxacin, nalidixic acid may be used to test for reduced
fluoroquinolone susceptibility in Salmonella. Strains of Salmonella that test resistant
to nalidixic acid may be associated with clinical failure or delayed response in
fluoroquinolone-treated patients with salmonellosis.
Note that nalidixic acid may not detect all mechanisms of fluoroquinolone resistance.”
CLSI M100-S24.

Hay problemas con la Difusión de ciprofloxacina para
predecir la eficacia de las quinolonas en Salmonella

Hay problemas con la Difusión de Acido Nalidixico para
predecir la eficacia de las quinolonas en Salmonella
El test de Acido Nalidixico tiene

importantes limitaciones por
falsos sensibles y NO
RECOMIENDO su uso para
Salmonella

Tamizaje de Quinolonas con E-test
El desempeño de E-test para Salmonella es ACEPTABLE y puede ser una estrategia

de tamizaje principalmente con Cipro hasta que los automatizados permitan hacer
microdilución en caldo.

Tamizaje adecuado de Quinolonas en Salmonella

Test con Pefloxacin para predecir
las quinolonas en Salmonella
Pefloxacin Disk breakpoints:
S: ≥ 24mm , R ≤ 23mm
• Strains of Salmonella that test nonsusceptible to

ciprofloxacin, levofloxacin, ofloxacin, pefloxacin,
and/or nalidixic acid may be associated with clinical
failure or delayed response in fluoroquinolone-
treated patients with salmonellosis. Multiple
fluoroquinolone resistance mechanisms have been
identified in Salmonella spp. and no single test will
detect resistance resulting from all possible
fluoroquinolone resistance determinants.
• If a ciprofloxacin, levofloxacin, or ofloxacin MIC

test cannot be done, pefloxacin disk diffusion
as a surrogate test is the preferred alternative

Recomendación WHO para tratamiento

Azithromycin para Salmonella

• Alcanza bajos niveles séricos pero altos
niveles intracelulares. ( >200 veces los
niveles en sangre )
• Se concentra bien en PMN, monocitos,
linfocitos, macrófagos alveolares.
• Utilizado en varios países principalmente
en via de desarrollo ( Africa , Asia )
• Yo lo he visto usar en Ecuador y Perú.
• Fallas terapéuticas reportadas
( asociadas a dosis ? Progresión de la
infección ? )

CLSI BREAKPOINTS FOR AZITHROMYCIN
Recomendaciones de reporte:
• Determine si Azithromycina se utiliza en las guías de su hospital para
el manejo de Salmonella. ( ojo que tiene un Warning en cardiacos !! )
• Puede utilizar disco difusión o E-test ( si los consigue )
• No esta permitido extrapolar desde Eritromicina como se hace en
Gram (+)
• Agote todos los recursos ANTES de administrarle a un paciente
Azitromicina.
Salmonella and Azithromycin
Se requiere un estricto control del inoculo

y homogenizar muy bien para minimizar
este efecto.
• Es frecuente que se observen dobles zonas

de inhibición tanto en E-test como en Kirby
Bauer.
• Para E-test se recomienda leer la zona
interna de las elipses.
• Con disco difusión leer la zona interna de
los halos.

MUCHAS GRACIAS !!
gesparza@javeriana.edu.co

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Charla_GrupoGERMEN_Marzo4_2015

GERMAN ESPARZA , BLC, Mic

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1. Describir las técnicas más adecuadas para el

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ANTIBIOTICO MIC S/I/R THM (+) Borónico (+)

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Grupo de Bacteria M.I.C (µg/mL) Bacteria M.I.C Disco difusión

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CLSI ESTA PROMOVIENDO EL TAMIZAJE DE FOSFOMICINA EN

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• Limitación del método: P.aeruginosa

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• Pueden presentarse colonias mutantes

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Pié de nota sugerido en

Sensible Intermedio Resistente

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Personalización del Reporte

ANTIBIOTICO MIC S/I/R

Para Enterococcus species:

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Para Enterococcus species:

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En Resumen con Fosfomicina

• Se requiere incorporar nuevas opciones en el

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• Alta posibilidad de falsos R a cefalosporinas orales cuando se utilizaba

Cefazolina: Cuál es el lio ?

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Cefazolin Puntos de Corte para CIM

U Cefazolina ≤ 16 N/A ≥32 Ver pié de nota **

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Cefazolin Puntos de Corte para Kirby Bauer

Test/ Grupo de Reporte Agente Halo de inhibición ( mm ) COMENTARIO

Sensible INT Resistente

U Cefazolina ≥ 15 N/A ≤ 14 Ver pié de nota

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Prescribing Cefazolin Vs MIC interpretation

MIC ( µ/mL ) DOSE

Las dosis aquí indicadas corresponden a las

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Se requiere siempre una correcta ESTRATIFICACION de la ITU para la

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Considerar otra opción

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Reporte de Staph como Oxa R

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J. Clin. Microbiol. 2014, 52(9):3196.

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J. Clin. Microbiol. 2014, 52(9):3196.

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M07-A10 pagina 38.

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ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION

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ANTIBIOTICO MIC INTERPRETACION Se realizó Disco difusión con Cefoxitin