984-Texto Del Artículo-4017-1-18-20240606

ISSN: 0121-5426 | ISSN (EN LÍNEA): 2538-9513
DOI: 10.30789/rcneumologia.v35.n2Supl-1.2023.984
Revista Colombiana de
Neumología
Volumen 35 Número 2 2023 Suplemento 1: Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, manejo y seguimiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Colombia 2023
Guía
Colombiana de
EPOC
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Actualización
Neumología
VOLUMEN 3 5 N . ° 2 AÑO 2 0 23 Suplemento 1
Carrera 7 Bis No. 123 - 52 Oficina 202, Teléfonos: 601 322 23 35 Cel. 316 693 42 60
Página Internet: www.asoneumocito.org / E-mail: asoneumocito@asoneumocito.org
Regida por las normas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX

JUNTA DIRECTIVA NACIONAL 2021 - 2023
PRESIDENTE VOCAL PRESIDENTE CAPITULO CENTRAL
Dra. Ledys del Carmen Blanquicett Barrios Dr. Jorge Alberto Ordoñez Cardales
VOCAL PRESIDENTE CAPITULO COSTA NORTE
VICEPRESIDENTE Dra. Lucila Teresa Flórez de Arco
Dr. Robin Alonso Rada Escobar VOCAL PRESIDENTE CAPITULO OCCIDENTAL NORTE
Dra. Claudia Patricia Díaz Bossa
FISCAL PRINCIPAL VOCAL PRESIDENTE CAPITULO OCCIDENTAL SUR
Dr. Jorge Luis Quintero Barrios Socorro Isabel Palacios Ortega
VOCAL PRESIDENTE CAPITULO EJE CAFETERO
TESORERO PRINCIPAL Angela María Giraldo Montoya
Dr. Héctor Enrique Paul González VOCAL PRESIDENTE CAPITULO ORIENTAL
Mauricio Ariel Orozco Levi
SECRETARIA EJECUTIVA PRESIDENTE XX CONGRESO COLOMBIANO DE NEU-
Dra. Alejandra Cañas Arboleda MOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX
Eidelman Antonio González Mejía
GRUPO EDITOR REVISTA COLOMBIANA DE NEUMOLOGÍA 2023
EDITOR EN JEFE COMITÉ ASESOR
Dr. Horacio Giraldo Estrada - Médico Internista y Neumólogo Dra. Mary Bermúdez Gómez - Médica Cirujana y neumóloga.
Hospital San Ignacio
COMITÉ EDITORIAL Dr. Robin Alonso Rada Escobar - Internista neumólogo.
Hospital Militar
Dr Pablo Ramón Gil Torres - Médico internista. Dr. Guillermo Ortiz Ruiz - Internista neumólogo.
Pontificia Universidad Javeriana Hospital Santa Clara
Dr Héctor Ortega - Médico internista. Clínica CardioVid Dr. Darío Londoño Trujillo - Internista neumólogo.
Dra Claudia Patricia Diaz Bossa - Médica internista. Fundación Santa fé de Bogotá
Neumomed Dr. Gustavo Adolfo Hincapié - Internista neumólogo.
Dra Barbarita María Mantilla - Médico especialista en Hospital Militar
Medicina Interna. Pontificia Universidad Javeriana Dr. Carlos Andrés Celis Preciado - Internista neumólogo.
Dr Carmelo Dueñas - Médico cirujano. Hospital San Ignacio
Universidad de Cartagena Dr. Andrés Santiago Caballero Arteaga - Internista neumólogo.
Dra María Angélica Bazurto - Médica cirujana. Fundación Clínica Reina Sofía
Neumológica Colombiana Dr. Carlos Arturo Torres Duque - Neumólogo.
Dr Fabio Bolívar - Neumólogo. Fundación Neumológica Colombiana
Centro Médico Carlos Ardila Lüle Dr. José Gabriel Bustillo - Neumólogo. Clínica Juan N Corpas
Dr Alejandro Londoño Villegas - Médico internista. Dra. Liliana Fernandez - Medicina Interna - Neumología.
Clínica CardioVid Fundación Valle del Lili
Dr Rubén Darío Contreras - Médico internista y neumólogo.
Clínica Reina Sofia EDITORES DE SECCIÓN
Dr. Diego Severiche - Internista neumólogo.

Dr. Gonzalo Prada Martínez - Internista neumólogo.
Clínica del Country
Dr. Stella Isabel Martínez - Cirujana de Tórax. Clínica Reina Sofía
Dr. Nelson Páez Espinel - Neumólogo.
Fundación Neumológica Colombiana
Los contenidos emitidos son respondabilidad de los autores:

No compromenten el criterio del Comité Editorial o el de la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax.
Neumología
CONTENIDO
Abreviaturas .............................................................................................................................................8
Resumen....................................................................................................................................................9
Abstract.....................................................................................................................................................9
Introducción.............................................................................................................................................10
Materiales y métodos...............................................................................................................................10
Valores y preferencias..............................................................................................................................11
Explicaciones y otras consideraciones..................................................................................................11
Interpretación de las recomendaciones fuertes y condicionales.......................................................11
Recomendación Fuerte........................................................................................................................11
Recomendación condicional...............................................................................................................12
Finalidad de estas guías y objetivos específicos................................................................................12
Descripción del problema de salud.................................................................................................... 12
Descripción de las poblaciones objetivo ..........................................................................................13
Objetivos específicos del desarrollo de la guía......................................................................................14
Organización, composición del panel, planificación y coordinación...........................................14
Financiamiento de la guía y manejo de conflictos de intereses.....................................................14
Selección de preguntas y desenlaces de interés................................................................................15
Revisión de la evidencia y desarrollo de las recomendaciones......................................................15
Cómo usar esta guía.........................................................................................................................16
Factores de Riesgo ...............................................................................................................................17
Factores ambientales ........................................................................................................................17
Factores genéticos..............................................................................................................................18
Asma e hiperreactividad bronquial...................................................................................................19
Infecciones........................................................................................................................................19
Sexo................................................................................................................................................19
Estado socioeconómico......................................................................................................................19
Patogenia................................................................................................................................................20
Búsqueda de caso y diagnóstico ........................................................................................................22
Estratificación del riesgo en la enfermedad......................................................................................23
Predictores de desenlaces en EPOC...................................................................................................23
Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1| 2024 3

Neumología
SUPLEMENTO VOLUMEN 35 NÚMERO 2. DE 2024.
Propuesta de estratificación del riesgo de la EPOC ...........................................................................26

Comorbilidades y su impacto en el control de la EPOC.....................................................................27
Tratamiento...............................................................................................................................................30
Recomendaciones.....................................................................................................................................30
Resumen de la evidencia de oxígeno.................................................................................................30
Beneficios.........................................................................................................................................30
Perjuicios y carga.............................................................................................................................31
Criterios de decisión y consideraciones adicionales ..............................................................................31
Costoefectividad................................................................................................................................31
Conclusiones y necesidades de investigación para esta recomendación....................................................32
Resumen de la evidencia de oxígeno en pacientes con hipoxemia moderada.............................32
Beneficios.........................................................................................................................................33
Costos..............................................................................................................................................33
Resumen de la evidencia contra el virus de la influenza en EPOC..............................................35
Beneficios.........................................................................................................................................36
Costoefectividad....................................................................................................................................36
Resumen de la evidencia en rehabilitación pulmonar en exacerbación aguda de la EPOC....................38
Beneficios.........................................................................................................................................38
Resumen de la evidencia de anticolinérgicos....................................................................................40
Beneficios.........................................................................................................................................41
4 Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024

Neumología
Costos..............................................................................................................................................42
Resumen de la evidencia de la triple terapia vs. terapia dual..........................................................43
Beneficios.........................................................................................................................................44
Preguntas complementarias tratamiento con terapia triple con LAMA/LABA/ICS........................45
Resumen de la evidencia....................................................................................................................48
Resumen de la evidencia de azitromicina..........................................................................................49
Beneficios.........................................................................................................................................50
Costos..............................................................................................................................................51
Costoefectividad ...............................................................................................................................51
Reumen de la evidencia de varenicilina.............................................................................................52
Beneficios.........................................................................................................................................53
Costos..............................................................................................................................................54
Resumen de la evidencia de alfa 1 antitripsina.................................................................................55
Beneficios.........................................................................................................................................56

Neumología
SUPLEMENTO VOLUMEN 35 NÚMERO 2. DE 2024.
Costoefectividad terapia de aumentación............................................................................................57
Exacerbaciones ....................................................................................................................................58
Tratamiento farmacológico.................................................................................................................59
Oxígeno ..........................................................................................................................................59
Broncoespasmo.................................................................................................................................59
Broncodilatadores.............................................................................................................................59
Mucolíticos.......................................................................................................................................59
Ventilación mecánica no invasiva......................................................................................................60
Cánula nasal de alto flujo.................................................................................................................60
Esteroide sistémico...........................................................................................................................60
Antibióticos.....................................................................................................................................61
Paquete de cuidado al alta de la exacerbación de la EPOC ..............................................................61
Limitaciones de esta guía........................................................................................................................62
Revisión o adaptación de la guía.........................................................................................................63
Planes para actualizar esta guía.......................................................................................................63
Actualización o adaptación de recomendaciones localmente.................................................................63
Agradecimientos.......................................................................................................................................63
Referencias................................................................................................................................................63

DOI: https://doi.org/10.30789/rcneumologia.v35.n2Supl-1.2023.984
Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, manejo

y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica en Colombia 2023
Clinical practice guideline on the diagnosis, management,
and follow-up of chronic obstructive pulmonary disease in
Colombia 2023
Grupo Core:
Olga Milena García Morales1,2, Abraham Ali3,4, Carlos Andrés Celis-Preciado5, Dario Londoño T1,6
Panel Asoneumocito Afiliaciones

Alejandro Casas3,4, Alirio Bastidas 1Sección de Neumología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación
Goyes7, Carlos Aguirre Franco3,4, Carlos Santa Fe de Bogotá, Bogotá D.C., Colombia
Torres3,4, Iván De Jesús Baños8, John 2 Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá D.C., Colombia
Carlos Pedrozo Pupo9, Luisa Manrique10, 3 Fundación Neumológica Colombiana, Bogotá D.C., Colombia
Manuel Conrado Pacheco Gallego11,12, 4 Programas AIREPOC RespIRA y Rehabilitación Pulmonar, Fundación Neumológica
Rafael Acero1,2, Rubén Contreras Páez13. Colombiana, Bogotá, Colombia

5 Unidad de Neumología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C., Colombia.

Representantes Asociación 6 Salud Poblacional, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá D.C.,
Colombiana de Medicina Interna, Colombia

Asociación Colombiana de Medicina 7 Facultad de Medicina, Universidad de la Sabana
Familiar, Asociación Colombiana de 8 Sección de Neumología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Serena del Mar
Fisioterapia 9 Facultad de Medicina, Universidad del Magdalena
José Vicente Bohórquez14, Walter 10 Unidad Neumología, Centro Médico Especializado en Medicina del Ejercicio-CEMDE,
Chaves15, Fernando Rivera, Jhonatan Medellín, Colombia

Betancourt Peña16 11 Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia
12 Institución Universitaria Visión de las Américas, Pereira, Colombia
13 Unidad de Neumología, Clínica los Nogales
Grupo metodológico Universidad de 14 Fundación Universitaria Juan N. Corpas. Asociación Colombiana de Medicina Familiar
los Andes 15 Sociedad de Cirugía de Bogotá, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la
Juan José Yepes-Núñez2,18, Andrés Felipe Salud, Asociación Colombiana de Medicina Interna-ACMI
Loaiza-Betancur 17,18, Andrés Mauricio 16 Clínica Los Rosales S.A, Pereira, IPS Virrey Solis, Sede Pereira, Asociación Colombiana de
García Sierra 2, Carolina Ocampo Medicina Interna-ACMI

Salgado2, José F. Meneses-Echávez 18,19 17 Escuela de Rehabilitación Humana, Facultad de Salud, Universidad del Valle
18 Instituto Universitario de Educación Física, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
19 Grupo de Investigación en Entrenamiento Deportivo y Actividad Física para la Salud-
Fellows de Neumología GIEDAF, Universidad Santo Tomás, Tunja, Colombia

Oscar Ricardo Barón3, Hernando 20 School of Global Health Management and Informatics, University of Central Florida, Orlando,
José González Coba5, Jenny Leandra USA

Londoño19, María Angélica Moreno19, 21 Norwegian Institute of Public Health, Oslo, Norway.
Diego Pérez Marmolejo5, Leidy Paola 22 Facultad de Cultura Física, Deporte y Recreación, Universidad Santo Tomás, Bogotá, Colombia
Prada3, María Carolina Torres19, Luis 23 Colombia GRADE Network, Colombia
Eduardo Ramírez19, Natalia Remolina 24 Universidad Nacional de Colombia, Instituto Nacional de Cancerología
Murillo5, Wendy Rubiano3
Autor de correspondencia
Olga Milena García Morales
Correo electrónico: olga.garcia@fsfb.org.co

Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, manejo y seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Colombia 2023
Abreviaturas
6MWT: Six-minute walk test ISWT: incremental shuttle walk test

A1AT: Alfa-1 antitripsina LABA: Agonistas Beta de Acción Prolongada (Long-
A1PI: Inhibidor de proteinasa alfa-1 Acting Beta-Agonists)
AF: Actividad Física LCQ: Leicester Cough Questionnaire
Asoneumocito: Asociación Colombiana de LAMA: Anticolinérgicos Inhalados de Acción
Neumología y Cirugía del Tórax Prolongada (Long-Acting Muscarinic Antagonist)
CAT: COPD Assessment Test mMRC: Modified Medical Research Council
CCQ: Clinical COPD Questionnaire MCID: Minimal clinically important differences
CDC: Centros para el Control y la Prevención de las MNWS: Minnesota Nicotine Withdrawal Scale
Enfermedades SAMA: Anticolinérgicos Inhalados de Acción Corta
CEI: Corticosteroides Inhalados (Short-Acting Muscarinic Antagonist)
CRQ: Chronic Respiratory Questionnaire OIS: Optimal Information Size
CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud OMS: Organización Mundial de la Salud
DM: Diferencia media OR: Odds Ratio
DME: Diferencia de Medias Estandarizadas OTLP: Oxigenoterapia a Largo Plazo
ECAs: Experimentos controlados aleatorios PBS: Plan de Beneficios de Salud
EE. UU: Estados Unidos de América QALY: Quality Adjusted Life Year (Años de Vida
ERA: Enfermedad Respiratoria Aguda Ajustado por Calidad)
ESE: Empresa Social del Estado RP: Rehabilitación Pulmonar
EQ-5D: European Quality of Life Five Dimension RR: Razón de riesgo
EtD: Evidence to Decision RSL: Revisión Sistemática de la Literatura
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica SF-36: Short Form 36 Health Survey Questionnaire
GIN: Guidelines International Network SF-12: 12-Item Short Form Health Survey
GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive SGSSS: Sistema de Seguridad Social en Salud
Lung Disease SGRQ: St George’s Respiratory Questionnaire
GPC: Guía de Práctica Clínica TDI: Transition Dyspnea Index (Indice de Transición
GRADE: Grading of Recommendations Assessment, de Disnea)
Development and Evaluation UCSD: The University of California, San Diego
HR: Hazard Ratio Shortness of Breath Questionnaire
IC: Intervalo de Confianza UPC: Unidad de Pago por Capitación
ICER: Razón Incremental de Costoefectividad USD: Dólar estadounidense
Inh: Inhibidor VEF1: Volumen espiratorio forzado en el primer
IOM: Institute of Medicine segundo

Olga Milena García Morales et al
Resumen Resultados: el panel elaboró diez recomendaciones

basadas en evidencia para el manejo de pacientes
Introducción: la enfermedad pulmonar obstructiva con EPOC que recibieron alguna de las siguientes
crónica (EPOC) constituye un importante desafío intervenciones: oxigenoterapia a largo plazo,
tanto en el ámbito económico como en la salud vacunación contra virus de influenza, rehabilitación
pública, en el mundo y en el contexto colombiano. pulmonar, inhaloterapia con anticolinérgicos de
Esta condición no solo repercute en los pacientes que acción prolongada, inhaloterapia con terapia triple,
la presentan, sino que también afecta a sus cuidadores suplementos nutricionales, terapia complementaria
y al sistema de salud en su conjunto. Se ha observado con azitromicina, cesación tabáquica con vareniclina
un incremento en el ausentismo laboral tanto por y reemplazo de alfa-1 antitripsina.
parte de los pacientes como de sus familiares, lo
que resulta en pérdidas económicas y oportunidades Conclusiones: las recomendaciones incluidas
laborales, agravando aún más el impacto adverso en esta guía se desarrollaron para el contexto
en el individuo y su entorno familiar. El propósito colombiano. El panel consideró que hacen falta por
de esta guía clínica es establecer pautas basadas desarrollar estudios de evaluaciones económicas, así
en la evidencia científica disponible para mejorar como el impacto de las intervenciones evaluadas en
la atención médica y la gestión de recursos en el áreas como la equidad, aceptabilidad y factibilidad de
tratamiento de la EPOC en la población colombiana. implementación en Colombia.
Objetivo: esta guía de práctica clínica (GPC) Palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva
informada en evidencia de la Asociación Colombiana crónica; guía de práctica clínica; GRADE.
de Neumología y Cirugía de Tórax (Asoneumocito),
la Asociación Colombiana de Medicina Interna
(ACMI), la Asociación Colombiana de Medicina Abstract
Familiar (SOCMEF) y la Asociación Colombiana
de Fisioterapia (ASCOFI), pretende apoyar a los Introduction: Chronic obstructive pulmonary
pacientes, profesionales de la salud, y a otros actores, disease (COPD) represents a significant challenge
en la toma de decisiones sobre el diagnóstico, enfoque, both in the economic and public health realms, both
pronóstico y manejo de adultos con la EPOC en el globally and within the Colombian context. This
contexto colombiano. condition not only affects the patients who suffer
from it, but also impacts their caregivers and the
Materiales y métodos: el Comité de EPOC de healthcare system. An increase in absenteeism has
Asoneumocito por delegación de la presidencia been observed both among patients and their family
de esta, conformó un panel multidisciplinario de members, resulting in economic losses and missed
expertos para balancear y minimizar el potencial employment opportunities, further exacerbating
sesgo proveniente de los conflictos de intereses the adverse impact on the individual and their
e invitó a las demás asociaciones a que hicieron family environment. The purpose of this clinical
parte de esta guía. La Universidad de los Andes guideline is to establish evidence-based guidelines
coordinó y desarrolló la actualización o realización to improve medical care and resource management
de novo de revisiones sistemáticas de la literatura in the treatment of COPD within the Colombian
acorde a la metodología GRADE (Grading of population.
Recommendations Assessment, Development and
Evaluation). El Comité de EPOC planteó una serie Objective: This evidence-informed clinical practice
de preguntas que el panel de expertos priorizó, así guideline (CPG) from the Asociación Colombiana
como los desenlaces según su importancia para los de Neumología y Cirugía de Tórax (Asoneumocito),
profesionales de la salud y los pacientes. Se utilizaron Asociación Colombiana de Medicina Interna
los marcos de la Evidencia a la Decisión (EtD) (ACMI) y Asociación Colombiana de Medicina
desarrollados por el grupo de trabajo GRADE, los Familiar (SOCMEF) y Asociación Colombiana de
cuales estuvieron sujetos a comentarios públicos.
Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024 9

Fisioterapia (ASCOFI), aims to support patients, Introducción

health professionals, and other actors in making
decisions about diagnosis. approach, prognosis, and La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
management of adults with COPD in the Colombian (EPOC) es una enfermedad frecuente, prevenible
context. y tratable, que se ha reportado como una de las
causas principales de morbilidad y mortalidad a nivel
Materials and methods: The COPD Committee mundial. Según la versión 2023 del reporte de GOLD
of Asoneumocito, by delegation of the presidency of (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
the latter, formed a multidisciplinary panel of experts Disease) se define como una condición heterogénea
to balance and minimize the potential bias arising from caracterizada por síntomas respiratorios crónicos tipo
conflicts of interest and invited the other associations disnea, tos y expectoración, secundarios a alteraciones
that were part of this guide. The Universidad de en la vía aérea (bronquitis o bronquiolitis) y/o el
los Andes coordinated and developed the updating alvéolo (enfisema), que pueden causar obstrucción
or de novo of systematic reviews of the literature persistente al flujo aéreo, a menudo progresiva (1,2).
according to the GRADE methodology (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Materiales y métodos
Evaluation). The COPD committee asked a series
of questions that the expert panel prioritized, as Esta GPC de Asoneumocito, ACMI, SOCMEF y
well as outcomes according to their importance to ASCOFI sobre el manejo de la EPOC está basada en
healthcare professionals and patients. We used the dos estrategias de acción; la primera de ellas usando
Evidence-to-Decision (EtD) frameworks developed revisiones basadas en la mejor evidencia de algunos de
by the GRADE working group, which were subject los temas generales de la guía, que fueron desarrollados
to public comment. por algunos de los neumólogos de Asoneumocito
en alianza con los residentes de neumología en
Results: The panel developed 10 evidence-based formación de los diferentes programas del país, y
recommendations for the management of patients fueron discutidos al interior del Comité de EPOC
with COPD who received any of the following de la Asociación, generándose allí recomendaciones.
interventions: long-term oxygen therapy, vaccination Como segunda estrategia se enfatizó en las preguntas
against influenza viruses, pulmonary rehabilitation, que requieren de un proceso formal de revisiones
long-acting anticholinergic inhalation therapy, triple sistemáticas de literatura actualizadas u originales,
therapy inhalation therapy, nutritional supplements, realizadas bajo la dirección de la Universidad de
adjunctive therapy with azithromycin, smoking los Andes junto con colaboradores internacionales,
cessation with varenicline, and alpha-1 antitrypsin incluyendo la financiación del trabajo, la formación
replacement. del panel, la gestión de los conflictos de intereses,
la revisión interna y externa y la aprobación de
Conclusions: The recommendations included la organización. El proceso estuvo guiado por
in this guide were developed for the Colombian las políticas y procedimientos de Asoneumocito,
context. The panel considered that there is a need derivados de la lista de verificación de desarrollo de
to develop studies of economic evaluations, as well la guía GIN-McMaster (http://cebgrade.mcmaster.
as the impact of the interventions evaluated in ca/guidecheck.html) y la guía del Ministerio de
areas such as equity, acceptability, and feasibility of Protección Social de Colombia (3). El panel de
implementation in Colombia. expertos siguió las mejores prácticas para el desarrollo
de guías recomendadas por el Institute of Medicine
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease; (IOM) y la Guidelines International Network (GIN)
clinical practice guidelines; GRADE. (4,5,,7), mediante la metodología GRADE (8,9)
para evaluar la certeza en la evidencia y formular las
recomendaciones (Figura 1).

Explicaciones y otras consideraciones
Estas recomendaciones tienen en cuenta el costo y

la costoefectividad, el impacto en la equidad en salud,
la aceptabilidad y la factibilidad.
Interpretación de las recomendaciones fuertes y

condicionales
La fuerza de una recomendación se expresa como

fuerte (“el panel recomienda...”), o condicional (“el
panel sugiere...”) según la interpretación que se
describe a continuación.
Figura 1. Convenciones de la certeza de la evidencia
en la metodología GRADE utilizadas en esta guía.
Recomendación Fuerte
Valores y preferencias • Para los pacientes: la mayoría de los individuos

en esta situación querrían el curso de acción
Como desenlaces críticos para la toma de decisiones recomendado, y sólo una pequeña proporción no
y con un alto valor, el panel de la guía evaluó: lo haría.
mortalidad, capacidad de ejercicio (o capacidad
cardiovascular submáxima), riesgo de admisión • Para los profesionales de la salud: la mayoría de los
o ingresos hospitalarios, ingresos por urgencias, individuos deberían recibir la intervención. No es
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), probable que se necesiten herramientas de ayuda
hospitalizaciones por exacerbaciones agudas, disnea, para asistir a los pacientes al tomar decisiones
niveles de actividad física, nuevas exacerbaciones, coherentes con sus valores y preferencias.
días de discapacidad por enfermedad respiratoria
aguda, episodios de neumonía, ingresos a cuidados • Para los tomadores de decisiones y los formuladores
intensivos, resistencia antimicrobiana, síntomas de de políticas públicas: la recomendación puede
abstinencia por suspender consumo de cigarrillo, adoptarse como política en la mayoría de las
recaída en consumo de cigarrillo, cambio en el patrón situaciones. La adherencia a esta recomendación
de consumo de otras sustancias diferente al cigarrillo podría servir como criterio de calidad o indicador
como marihuana, cocaína y opioides, severidad de de rendimiento.
síntomas por abandono de terapia, cambios en el
consumo de cigarrillos al día, volumen espiratorio • Para los investigadores: la recomendación está
forzado en el primer segundo (VEF1), capacidad respaldada por investigaciones creíbles u otros
vital forzada (CVF), relación capacidad vital forzada/ juicios convincentes que hacen que sea poco
volumen espiratorio forzado en el primer segundo probable que la investigación adicional altere la
(CVF/VEF1), capacidad de difusión de monóxido recomendación. En ocasiones, una recomendación
de carbono, densidad pulmonar por tomografía fuerte se basa en una certeza baja o muy baja en la
computarizada, niveles séricos de alfa-1 antitripsina evidencia. En tales casos, la investigación adicional
y seguridad o eventos adversos. puede proporcionar información importante que
altere la recomendación.

Recomendación condicional interesados en estas guías incluyen a aquellos

involucrados en el desarrollo de planes locales de
• Para los pacientes: la mayoría de los individuos en salud nacionales o internacionales con el objetivo
esta situación querrían el curso de acción sugerido, de reducir la carga y mejorar el manejo de la EPOC
algunos no. y a los encargados de evaluar los daños directos e
• Para los profesionales de la salud: hay que reconocer indirectos y los costos relacionados con la EPOC.
que diferentes opciones serán apropiadas para Este documento también puede servir como base
cada paciente y que hay que ayudar a cada uno a para adaptación de futuras guías por parte de paneles
tomar una decisión coherente de acuerdo con sus de guías locales, regionales o nacionales.
valores y preferencias. Las herramientas de ayuda
para asistir en la toma de decisiones pueden ser
útiles. Descripción del problema de salud
• Para los tomadores de decisiones y los La enfermedad pulmonar obstructiva crónica

formuladores de políticas públicas: la elaboración (EPOC) es una enfermedad frecuente, prevenible
de políticas requerirá un debate sustancial con la y tratable, que se ha reportado como una de las
participación de diversas partes interesadas. Las causas principales de morbilidad y mortalidad a nivel
medidas de rendimiento sobre el curso de acción mundial. Según la versión 2023 del reporte de GOLD
sugerido deben centrarse en la documentación de (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
un proceso de toma de decisiones adecuado. Disease) se define como una condición heterogénea
caracterizada por síntomas respiratorios crónicos tipo
• Para los investigadores: es probable que esta disnea, tos y expectoración, secundarios a alteraciones
recomendación se fortalezca para futuras en la vía aérea (bronquitis o bronquiolitis) y/o el
actualizaciones o adaptaciones, mediante alvéolo (enfisema), que pueden causar obstrucción
investigaciones adicionales. Una evaluación de las persistente al flujo aéreo, a menudo progresiva (2).
condiciones y criterios y los juicios relacionados,
la evidencia de las investigaciones científicas y Los datos disponibles sobre la prevalencia de
las consideraciones adicionales que determinaron la EPOC son variables debido a la metodología
la recomendación condicional, en lugar de de los estudios, los criterios diagnósticos y las
fuerte, ayudará a identificar posibles brechas de aproximaciones definidas por cada grupo de
investigación. investigación, siendo los más frecuente el uso del
criterio espirométrico independiente de los síntomas
respiratorios (11). En el año 2019, se realizó una
Finalidad de estas guías y objetivos específicos estimación de la prevalencia mundial de la EPOC
en individuos de edades comprendidas entre los 30
El propósito de esta guía es proporcionar y 79 años. Según los datos obtenidos utilizando la
recomendaciones informadas en evidencia sobre definición de caso proporcionada por GOLD, se
el diagnóstico, seguimiento y manejo integral determinó que dicha prevalencia fue del 10.3 %, con
de los pacientes con la EPOC y su impacto en un intervalo de confianza del 95 % (IC 95 %), que
indicadores de salud (p. ej. mortalidad, prevalencia osciló entre el 8.2 % y el 12.8 %. Este porcentaje se
de enfermedades), calidad de vida relacionada con la traduce en un total de 391.9 millones de personas
salud o ahorro en costos. afectadas, con un IC 95 % que abarca desde 312.6
millones hasta 487.9 millones de individuos (12).
El público objetivo incluye pacientes, médicos
generales, internistas, médicos familiares, geriatras, El estudio PLATINO (Proyecto Latinoamericano de
neumólogos, enfermeros, cuidadores, fisioterapeutas, Investigación en Obstrucción Pulmonar) determinó
terapeutas respiratorios, nutricionistas y tomadores la prevalencia de la EPOC en adultos mayores de 40
de decisiones. Los formuladores de políticas públicas años en cinco ciudades de Latinoamérica, usando el

criterio de obstrucción por medio de espirometría. enfermedades publicado en 2017 estimó una tasa
Se obtuvo una prevalencia del 7.8 % en Ciudad de de mortalidad atribuible a la EPOC de 42/100.000
México y 19.7 % en Montevideo, y se describió que la personas, que corresponde al 4.72 % de todas las
prevalencia de la enfermedad aumentaba con la edad causas de muerte (17). Esta misma fuente reporta que
y era mayor en hombres que en mujeres. (13) la EPOC corresponde a la tercera causa de muerte en
el mundo, a pesar de que la Organización Mundial de
Con respecto a la prevalencia de la EPOC en la Salud (OMS) estimaba que alcanzara esta posición
Colombia, en el año 2008 fueron publicados los hasta el año 2030 (12,22). Más del 90 % de estas
resultados del estudio PREPOCOL (Prevalencia de muertes ocurren en adultos menores de 70 años de
EPOC en Colombia) en cinco ciudades del país. Al países de ingresos bajos y medios (22) y se estima que
usar la definición por parámetros espirométricos, para el año 2060 la mortalidad anual aumente a más
la prevalencia obtenida fue de 8.9 % en mayores de 5 millones en el mundo (10,23).
de 40 años, siendo más alta en hombres (13.6 %)
comparado con las mujeres (6.6 %). Un hallazgo La EPOC es la tercera causa de muerte en todo el
importante fue que la prevalencia calculada por mundo, sin embargo, hasta dos tercios de las personas
medio de la definición médica (2.8 %) y clínica que la presentan mueren por causas no pulmonares,
(3.2 %) fue menor que la calculada por medio de por lo cual se requiere una búsqueda temprana de las
los parámetros espirométricos (14). En Colombia, comorbilidades que se asocian a deterioro en calidad
durante los últimos cinco años, se ha registrado un de vida y aumento en la mortalidad (24).
aumento en la mortalidad por EPOC en la población
mayor de 45 años. Es importante destacar que este
incremento ha afectado de manera más significativa a Descripción de las poblaciones objetivo
las mujeres que a los hombres (15).
La presente guía brinda recomendaciones para la
La EPOC se relaciona con una carga económica prevención, el diagnóstico, clasificación, seguimiento
y social significativa. En la Unión Europea se y manejo de pacientes con enfermedad pulmonar
ha estimado que los costos totales directos por obstructiva crónica desde los estadios en los
enfermedades respiratorias corresponden a cerca del cuales se sospecha la entidad y tempranos de la
6 % de todo el presupuesto de salud y la EPOC es enfermedad, hasta la enfermedad avanzada, tanto en
responsable del 56 % de los mismos, lo que equivale su fase estable y crónica, como en los momentos de
a 38.6 billones de euros (16). En Estados Unidos exacerbación de los síntomas, para tener las acciones
se estima un aumento en los costos atribuibles a por parte de médicos, enfermeras, terapeutas y demás
la EPOC en los próximos 20 años, con un costo profesionales de la salud en los diferentes niveles de
proyectado de 40 billones de dólares por año (17). atención de salud, así como por los pacientes y sus
familias. Ningún grupo de pacientes con enfermedad
Desde el punto de vista social, se ha reportado pulmonar obstructiva crónica es excluido de esta
que la EPOC impacta en el funcionamiento de los guía.
pacientes, siendo la quinta causa de pérdida de años de
vida ajustados por discapacidad o muerte prematura La guía está basada en la mejor y más actualizada
(AVISAS), con una tasa de AVISAS estimada en evidencia disponible, con recomendaciones
1068.02/100.000 (17,18). Adicionalmente, la EPOC jerarquizadas según el grado de evidencia y fuerza de
tiene un impacto en la morbilidad relacionada con el la recomendación; suplementada con evaluaciones
uso de recursos del sistema de salud; esta aumenta económicas cuando sea apropiado, que sirven para
con la edad y con la presencia de comorbilidades orientar la práctica clínica, además de ser utilizadas
cardiovasculares y metabólicas, las cuales se presentan para diseñar, desarrollar y llevar a cabo actividades de
a una edad más temprana en los pacientes con EPOC aseguramiento en la calidad de atención (indicadores
,20). de implementación y adherencia).
Datos del estudio sobre el impacto global de

Objetivos específicos del desarrollo de la guía El panel incluyó neumólogos, internistas, médico
familiar y un fisioterapeuta respiratorio, con
- Constituir grupos de trabajo multidisciplinarios experiencia clínica y de investigación en el tema de la
integrados por expertos temáticos provenientes guía; metodólogos con experiencia en evaluación de
de la academia, de las sociedades científicas, de evidencia y desarrollo de guías, y un representante de
las facultades de salud, profesionales en atención pacientes. El presidente del panel era un experto en
primaria, con carácter multidisciplinario, usuarios contenido y experto en metodología de desarrollo de
y cuidadores y expertos metodológicos de apoyo guías. El vicepresidente era un neumólogo experto
con suficiencia comprobada, para el desarrollo de en contenido.
las distintas etapas del proceso de elaboración de
las recomendaciones. Además de sintetizar la evidencia sistemáticamente,
la Universidad de los Andes y GRADE Network
- Realizar un diagnóstico metodológico y de Colombia apoyaron el proceso de desarrollo de
contenidos de las principales guías de práctica la guía, incluida la determinación de métodos, la
clínica sobre la EPOC. preparación de agendas y materiales para reuniones,
y facilitaron paneles de discusión. El trabajo del panel
- Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de se realizó utilizando herramientas basadas en la web
recomendaciones basadas en evidencia acerca (Microsoft Office 365 Forms y www.gradepro.org),
de los tópicos relacionados con la prevención, además de reuniones presenciales y en línea.
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y
seguimiento de la EPOC.
Financiamiento de la guía y manejo de conflictos
- Realizar revisiones de evaluaciones económicas de intereses
de las diferentes preguntas propuestas en la guía
cuando esto sea adecuado, y de acuerdo con El desarrollo de esta guía fue financiado por
estrictos criterios de priorización. Asoneumocito, una asociación de especialidades
médicas sin fines de lucro que representa a los
- Proponer indicadores de seguimiento de la neumólogos, por medio de la gestión de donaciones
implementación y adherencia a la guía. provenientes de la industria farmacéutica. El personal
de Asoneumocito apoyó la coordinación de las
reuniones, pero no tuvo ningún papel en la elección
Organización, composición del panel, planifica- de las preguntas de la guía o en la determinación de
ción y coordinación las recomendaciones.
El trabajo de este panel fue coordinado por Los miembros del panel de la guía recibieron
Asoneumocito, la Universidad de los Andes, y la reembolso de viaje por asistir a reuniones en
red de GRADE en Colombia. La supervisión del persona, y los representantes de los pacientes
proyecto estuvo inicialmente a cargo de un panel de (GL) no recibieron honorarios. Los panelistas no
coordinación, y posteriormente por el grupo Core. recibieron otros pagos. Algunos investigadores
La Universidad de los Andes y GRADE Network que contribuyeron a las revisiones sistemáticas de
Colombia proporcionaron investigadores para evidencia recibieron salarios o subvenciones a través
realizar revisiones sistemáticas de la evidencia y de la Universidad de los Andes. Otros investigadores
coordinar el proceso de desarrollo de la guía, incluido participaron para cumplir con los requisitos de un
el uso del enfoque GRADE. La composición del título o programa académico.
panel y el equipo de la Universidad de los Andes
y GRADE Network Colombia se describen en el Los conflictos de intereses de todos los participantes
material complementario 1. se manejaron de acuerdo con las políticas de
Asoneumocito basadas en las recomendaciones del

Instituto de Medicina (ahora Academia Nacional de toma de decisiones siguiendo el enfoque GRADE.
Medicina) (25) y de la GIN (5). En el momento de la Durante este proceso de calificación, el panel utilizó
designación, la mayoría de los panelistas de la guía, definiciones para cada uno de los desenlaces. Calificar
incluidos el presidente y el vicepresidente, no tenían los desenlaces por su importancia relativa puede
conflictos de intereses según lo definido y juzgado ayudar a centrar la atención en aquellos desenlaces
por Asoneumocito (es decir, ningún interés material que se consideran más importantes y a resolver o
actual en ninguna entidad comercial con un producto aclarar posibles desacuerdos.
que pudiera verse afectado por la guía). Ninguno de
los panelistas reveló nuevos intereses o relaciones
durante el proceso de desarrollo de la guía. Revisión de la evidencia y desarrollo de las reco-
mendaciones
Antes de la designación para el panel, las personas
revelaron sus intereses financieros y no financieros. Para cada pregunta de la guía, la Universidad de
Los miembros del panel de coordinación de la guía los Andes y el grupo colombiano GRADE Network
de EPOC revisaron las declaraciones y juzgaron qué preparó un marco GRADE EtD, utilizando la
intereses estaban en conflicto y debían gestionarse. herramienta de desarrollo de guías GRADEpro
El material complementario 2 proporciona los (www.gradepro.org) (28,29). La tabla EtD resumió
formularios completos de “Divulgación de intereses” los resultados de las revisiones sistemáticas de
de los investigadores que contribuyeron a estas la literatura que se actualizaron o se realizaron
guías. Ninguno de los investigadores afiliados a la de novo para esta guía. La tabla EtD abordó los
Universidad de los Andes y a GRADE Network efectos de las intervenciones, la utilización de
Colombia que contribuyeron a las revisiones recursos (costoefectividad), valores y preferencias
sistemáticas de evidencia o que apoyaron el proceso (importancia relativa de los desenlaces), equidad en
de desarrollo de la guía tenían un interés material salud, aceptabilidad y factibilidad. El panel de la guía
vigente en una entidad comercial con cualquier revisó los borradores de las tablas de EtD antes,
producto que pudiera verse afectado por la guía. durante o después de su reunión e hizo sugerencias
para las correcciones e identificó la evidencia faltante.
Durante todas las deliberaciones, los miembros Para garantizar que no se pasaran por alto estudios
del panel con un interés financiero directo actual en recientes, las búsquedas (presentadas en el material
una entidad comercial con cualquier producto que complementario 3) se actualizaron el 15 de noviembre
pudiera verse afectado por las guías, no pudieron de 2022, y se pidió a los miembros del panel que
emitir juicios sobre recomendaciones relevantes. sugirieran cualquier estudio que pudiera haberse
considerado perdido y cumpliera con los criterios de
inclusión para las preguntas seleccionadas.
Selección de preguntas y desenlaces de interés
Bajo la dirección de la Universidad de los Andes
El panel utilizó la herramienta GRADEpro y el grupo colombiano GRADE Network, los
Guideline Development Tool (www.gradepro.org) investigadores siguieron los métodos generales
(26) y Microsoft Office 365 Forms para realizar el descritos en el Manual Cochrane para Revisiones
proceso de priorización de las preguntas. Sistemáticas de Intervenciones (handbook.cochrane.
El panel seleccionó, a priori, los desenlaces de interés org), y así realizar actualizaciones o nuevas revisiones
para cada pregunta, siguiendo el enfoque descrito en sistemáticas de los efectos de las intervenciones.
otra publicación (27). En breve, el panel hizo una Cuando se utilizaron las revisiones existentes, los
lluvia de ideas sobre todos los posibles desenlaces juicios de los autores originales sobre el riesgo de
antes de calificar su importancia relativa para la sesgo se verificaron para confrontar su precisión y
se aceptaron o se realizaron de novo si no estaban
disponibles o no eran reproducibles. Para las
revisiones nuevas, el riesgo de sesgo se evaluó a nivel

del desenlace de salud, mediante la herramienta de la metodología GRADE. Las palabras “el panel
riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane para recomienda”, son usadas para recomendaciones
ensayos aleatorios o estudios no aleatorios. Además fuertes, y “el panel sugiere”, para recomendaciones
de realizar revisiones sistemáticas de los efectos condicionales.
de las intervenciones, los investigadores buscaron
evidencia relacionada con los riesgos basales,
valores, preferencias, costos, equidad, aceptabilidad, Cómo usar esta guía
factibilidad e implementación y resumieron los
hallazgos dentro de los marcos EtD (28,30). La GPC de Asoneumocito, ACMI, ACMI,
Posteriormente, se evaluó la certeza en el cuerpo SOCMEF y ASCOFI está destinada principalmente
de evidencia, también conocida como calidad de a ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre
la evidencia o confianza en los efectos estimados alternativas de tratamiento. Otros propósitos son
para cada efecto estimado de los desenlaces de informar las políticas, la educación y la promoción,
interés, siguiendo el enfoque GRADE basado en y establecer futuras necesidades de investigación.
los siguientes dominios: riesgo de sesgo, precisión, También pueden ser utilizados por pacientes. Esta
consistencia y magnitud de las estimaciones de guía no pretende servir ni interpretarse como un
los efectos, evidencia directa, riesgo de sesgo de estándar de atención. Los médicos deben tomar
publicación, presencia de grandes efectos, relación decisiones sobre la base de la presentación clínica
dosis-efecto y una evaluación del efecto de la de cada paciente individual, idealmente a través de
confusión plausible residual y factores de confusión. un proceso compartido que considere los valores
La certeza se categorizó en cuatro niveles que van de y preferencias del paciente con respecto a los
muy baja a alta (9,31,25). desenlaces anticipados de la opción elegida. Las
decisiones pueden verse limitadas por las realidades
Durante dos reuniones, una virtual y una presencial, de un entorno clínico específico y los recursos locales,
seguida de comunicaciones en línea y conferencias incluidas, entre otras, las políticas institucionales,
telefónicas, el panel desarrolló recomendaciones las limitaciones de tiempo y la disponibilidad de
basadas en la evidencia resumida en las tablas de tratamientos. Es posible que esta guía no incluya
EtD. Para cada recomendación el panel tomó una todos los métodos de atención apropiados para
perspectiva poblacional y llegó a un consenso sobre los escenarios clínicos descritos. A medida que la
los siguientes factores: la certeza en la evidencia, el ciencia avanza y se dispone de nueva evidencia, las
balance de beneficios y perjuicios de las opciones de recomendaciones pueden quedar obsoletas. Seguir
manejo incluidas y los supuestos sobre los valores estas pautas no puede garantizar desenlaces exitosos.
y preferencias asociados con la decisión. El panel Asoneumocito, ACMI, SOCMEF y ASCOFI no
de la guía también tuvo en cuenta explícitamente garantizan ningún producto descrito en esta guía.
el alcance del uso de recursos asociado con las
opciones de manejo alternativas. El panel acordó Las declaraciones sobre los valores y preferencias
las recomendaciones (incluida la dirección y la subyacentes, así como los comentarios adicionales
fuerza) y las observaciones por consenso o por u observaciones que acompañan a cada
votación (se requería una mayoría del 70 % para recomendación, son partes integrales de la guía y
una recomendación fuerte), con base en el balance sirven para facilitar una interpretación más precisa.
de todas las consecuencias deseables e indeseables. Nunca deben omitirse cuando se citan o traducen las
La guía final, incluidas las recomendaciones, fueron recomendaciones de la guía. La implementación de la
revisadas y aprobadas por todos los miembros del guía puede verse facilitada por ayudas para la toma de
panel. decisiones interactivas relacionadas. Su uso también
se ve facilitado por los enlaces a los marcos EtD y las
Las recomendaciones de esta GPC están etiquetadas tablas interactivas de resumen de hallazgos en cada
como “fuertes” o “condicionales”, de acuerdo con sección.

Factores de Riesgo
Pregunta factores de riesgo: ¿Es necesario realizar búsqueda de factores de riesgo relacionados
con la EPOC? ¿Se debe medir de manera sistemática su presencia? ¿Si se identifican los factores
riesgo, se deben intervenir?
Recomendación: el panel considera que es necesario buscar y medir de manera sistemática
los factores de riesgo asociados a la EPOC. En caso de que estén presentes, estos factores de
riesgo deben ser abordados con la finalidad de eliminarlos, si es posible, o reducir su impacto.
Consenso de expertos sobre buenas prácticas, sin calificación de la calidad de la evidencia
Nota: el panel considera que es importante el uso del cálculo de paquetes-año o índice paquete-
año (IPA) en fumadores activos y exfumadores a fin de evaluar la carga tabáquica; así mismo,
es necesario evaluar tabaquismo de segunda y tercera mano y años de exposición al humo de
leña. Adicionalmente en caso de identificar fumadores activos, se considera remitirlos a clínicas
de cesación del tabaco o a programas de tratamiento.
La EPOC es el resultado de interacciones entre El cese del tabaquismo ha demostrado un impacto

factores genéticos y ambientales (Figura 2), que directo sobre el riesgo de hospitalizaciones. En un
pueden alterar el desarrollo y envejecimiento normal estudio con más de 19.000 participantes a quienes
de los pulmones, llevando a que se presenten síntomas se les realizó seguimiento por más de 14 años, hubo
respiratorios crónicos y una alteración obstructiva diferencia significativa en la reducción del número
documentada en la espirometría, lo cual configura el de exacerbaciones que requirieron hospitalización al
diagnóstico de la enfermedad (30,10). cesar el consumo de tabaco (HR: 0.57; IC95 %: 0.33-
0.99), siendo una medida costoefectiva para retrasar
A continuación, se describe la evidencia reportada el progreso de la enfermedad (34).
para los factores de riesgo que se han asociado con el
desarrollo de la EPOC.
Exposición ocupacional
Factores ambientales La exposición a factores como los gases y vapores

asociados a trabajos como la agricultura, la minería,
Tabaquismo la manufactura y la combustión de diésel constituyen
el mayor factor de riesgo para desarrollo de la EPOC
La exposición a tabaco constituye el factor de riesgo en aquellos sin antecedente de exposición a tabaco
más importante en el desarrollo de la EPOC; según (35). Los datos acerca del porcentaje de población
la OMS para 2020, el 22.3 % de la población mundial afectada son variables, desde el 15 % hasta el 56 %
consumía tabaco activamente (33). En Colombia el (36,37).
estudio PREPOCOL de corte transversal, evaluó
la prevalencia de la enfermedad en cinco ciudades En el estudio Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis
a diferentes altitudes y se evidenció una prevalencia (MESA) se realizó un análisis de 3667 pacientes, con
de tabaquismo activo del 18.3 % en pacientes con el propósito de evaluar el porcentaje de población
EPOC, siendo mayor en hombres que en mujeres. expuesto a cada sustancia, así como el impacto en
Adicionalmente, la prevalencia de EPOC fue la limitación del flujo aéreo. Un 37.9 % se expuso a
significativamente más alta en aquellos con consumo polvo, 19.4 % a vapor y 24.2 % a humo, con exposición
mayor o igual a 15 paquetes-año (p <0.001) (14). moderada a severa en el 5.2 %. De lo anterior se

concluyó que la exposición a tres agentes aumenta mayor en personas expuestas al humo de leña,
cinco veces más el riesgo de limitación del flujo particularmente con una exposición mayor a 10 años
aéreo (OR:5.1 IC95 %: 1.5 a 16.7). Adicionalmente, (p <0.001, OR:2.42) (14).
aquellos con exposición por más de 15 años tenían
más de tres veces riesgo de limitación del flujo aéreo
severo (OR:3.3 IC95 %: 1.3 a 8.7). Por lo anterior es Factores genéticos
tan importante la exposición, como el tiempo y la
cantidad de agentes a los cuales se expone la persona Se han encontrado genes relacionados con la
(37). predisposición génica tales como IREB2 (Iron
Responsive Element Binding Protein 2); en AGER
Un metaanálisis evaluó el impacto de los pesticidas (Advanced Glycosylation Endproduct Specific
en el desarrollo de la EPOC, evidenciando un Receptor) relacionado con la aparición de enfisema y
aumento en la incidencia de la enfermedad, asociado deterioro en la función pulmonar; HHIP (Hedgehog-
a la exposición a estas sustancias (OR: 1.431 IC95 Interacting Protein) que se asocia con susceptibilidad
%: 1.01 a 2.01), p=0.0008) sin evidenciarse un riesgo aumentada al humo de cigarrillo, el desarrollo
mayor para un tipo de pesticida específico (38). de enfisema temprano e inflamación linfocitaria
Por lo anterior, se considera de vital importancia y, FAM13A (Family with sequence similarity 13
en la actualidad promover el uso de elementos Member A) vinculado con el desarrollo de enfisema
de protección e incentivar el control por los entes (43,44). Además de genes involucrados en cambios
reguladores correspondientes, como medida de en la molécula del DNA sin alterar la secuencia
prevención primaria. genómica (modificaciones epigenéticas) como MMP-
12 y MMP-14 (Matrix Metalloproteinase 12 y 14),
SERPINA 1 y 2, CHRNA7 y 5 (45), y relacionados
Polución ambiental con la inflamación y oxidación como el glutatión
S-transferasa y receptor de acetilcolina α nicotínico,
La polución por material particulado o por con significado clínico incierto (43,44). También se
combustible de biomasa, constituye uno de los han identificado mutaciones en SFTPD (Surfactant
factores de riesgo más importantes, confiriendo protein D) biomarcador de riesgo y progresión de la
alrededor del 50 % de riesgo de desarrollar EPOC y EPOC y TERT (Telomerase reverse transcriptase),
es más frecuente en países de ingresos bajos y medios como factor de riesgo y relacionado con la aparición
como Colombia (39). de fibrosis/enfisema fibrosis.
La OMS estima que 2600 millones de personas El déficit de alfa-1 antitripsina (AATD) es una
están expuestas a fuentes de energía contaminantes enfermedad hereditaria asociada a un mayor
procedentes de la cocina y la calefacción del hogar, riesgo de desarrollar EPOC tipo enfisema y
generando 4 millones de muertes cada año (40). trastornos hepáticos, en función de las variantes
alélicas expresadas. En un estudio multicéntrico,
En personas que cocinan en casa con combustible observacional y transversal que incluyó 1107
de biomasa, se estima que 13 años de exposición pacientes adultos que acudieron a siete centros de
durante dos horas al día, producen deterioro de la atención de EPOC en Colombia, se documentaron
función pulmonar y equivale a un índice paquete año mutaciones en 144 pacientes (13.01 %), la mayoría
de 10 (41), manifestándose con más atrapamiento tenía la mutación M/S (78.5 %), seguida de M/Z
aéreo y menos enfisema, comparado con la EPOC (9.72 %). Un paciente tenía una mutación ZZ y dos
por exposición al humo de cigarrillo (42). pacientes tenían alelos nulos. En total, 23 pacientes
presentaban mutaciones asociadas a una deficiencia
En Colombia la prevalencia de la EPOC en cinco sérica de AAT (niveles inferiores a 60 mg/dl) (46).
ciudades de diferente altitud fue significativamente

Asma e hiperreactividad bronquial antecedente de TB y obstrucción del flujo aéreo, con

un OR 2.97, p=0.001 (56).
El asma se ha descrito como un potencial factor
de riesgo para el desarrollo de la EPOC. El estudio
de Mirabelli et al. demostró la presencia de EPOC Infección por VIH
en el 29 % de una población con antecedentes de
asma (47). Sumado a estos hallazgos la cohorte de Las personas con infección por VIH tienen
Tucson encontró un riesgo aumentado doce veces mayor riesgo de desarrollar EPOC. En una revisión
mayor en los adultos con asma, después de ajustar sistémica de 30 estudios con 151.686 participantes, la
los resultados según el consumo de cigarrillo (48). EPOC fue más común en pacientes con VIH positivo
En un seguimiento prospectivo longitudinal de niños en comparación a VIH negativos (OR:1.14 IC95 %:
de 6 a 7 años con asma se revisó regularmente cada 1.05 a 1.25) (57). Los predictores de desarrollo de
siete años hasta los 50 años, se analizaron en total la EPOC en pacientes con infección por VIH son:
197 pacientes, encontrando que los pacientes con antecedentes de TB pulmonar, síntomas respiratorios
asma grave tenían un riesgo ajustado 32 veces mayor crónicos e índice de masa corporal bajo (58).
de desarrollar EPOC (IC95 %: 3.4 a 269), donde el Adicionalmente, un menor recuento de linfocitos T
43 % del grupo de EPOC nunca había fumado (49). CD4 se asocia a mayor riesgo de EPOC y enfisema
(59).
Una cohorte longitudinal con 37 años de seguimiento
que incluyó 5729 pacientes, encontró que el asma
y/o la respiración sibilante en la mediana edad se Sexo
asociaron de forma independiente con la aparición
de EPOC en adultos (OR:6.2; IC95 %: 4.6 a 8.4), La prevalencia de EPOC ha aumentado más
y esta estimación fue significativamente mayor para rápidamente en mujeres que hombres en muchos
los fumadores actuales de al menos 20 paquetes-año países de ingresos altos en las últimas dos décadas. Esto
(OR: 3.0; IC95 %: 2.1 a 4.3) (49). Se ha demostrado puede ser una consecuencia tanto del aumento de la
también que las personas con asma que fuman tienen longevidad como de la mejora de la supervivencia de
más probabilidades de desarrollar EPOC a medida la enfermedad cardiovascular, así como el consumo
que envejecen y, por lo tanto, pueden desarrollar de tabaco por mujeres, que comenzó en la segunda
fenotipos de superposición de asma-EPOC y, a pesar mitad del siglo veinte (60).
de tener mecanismos fisiopatológicos diferentes, ser
más difícil la distinción entre entidades (50,51). Históricamente, las profesiones que predisponen a
la enfermedad pulmonar estaban predominantemente
en manos de hombres. Sin embargo, debido a la
Infecciones reasignación de roles, se encuentra un mayor número
de mujeres en estos trabajos (61).
Tuberculosis
El antecedente de tuberculosis (TB) pulmonar Estado socioeconómico

aumenta el riesgo de desarrollar EPOC, con un
OR entre 2.6 a 5.8 (52,53) y es mayor en TB La pobreza está fuertemente asociada con la
multidrogoresistente dado que se asocia a mayor mortalidad por EPOC, con incremento del riesgo
daño tisular, en comparación con pacientes con en países de bajos y medianos ingresos (62). En
tuberculosis sensible (54). Este comportamiento se un estudio se investigó la asociación entre pobreza
debe a estenosis traqueobronquial, obstrucción de y el nivel de obstrucción, incluyendo de manera
la vía aérea pequeña, bronquiectasias, bronquiolitis transversal adultos mayores de 40 años en doce
obliterante y enfisema (55). En Colombia el estudio centros diferentes (N=9255); la pobreza se evaluó
PREPOCOL encontró una asociación entre el mediante una puntuación de riqueza (0-10) basada en

los bienes del hogar. Después de los ajustes por edad así que la obstrucción se asocia consistentemente con
y sexo, el VEF1/CVF aumentó un 0.36 % (cambio la pobreza a nivel individual y comunitario en varios
absoluto) (IC95 %: 0.22 a 0.49; p<0.001) por unidad países (63). A pesar de estos resultados no es claro el
de aumento en la puntuación de riqueza, concluyendo mecanismo y/o causa directa de estas relaciones.
Figura 2. Factores de riesgo para el desarrollo de EPOC
Patogenia macrófagos y linfocitos. Los factores de riesgo

asociados fueron descritos previamente.
La EPOC es un síndrome caracterizado por
anomalías pulmonares estructurales y deterioro de la La remodelación de las vías respiratorias aumenta
función pulmonar, derivado de las interacciones gen- el grosor de las paredes de las vías que involucra el
ambiente (contaminantes, infecciones, nutricionales) epitelio, lámina propia, músculo liso y adventicia que
acumulativas, dinámicas y durante el curso de tienen menos de 2 mm de diámetro. El desequilibrio
vida que impactan el desarrollo, mantenimiento y entre la actividad proteasa y antiproteasa debido a
funcionamiento de los pulmones y probablemente la infiltración pulmonar por neutrófilos activados,
otros órganos, a través de mecanismos biológicos actividad antiproteasa reducida, o ambas, con el
complejos y variados, que incluyen, pero no se ejemplo clásico de la deficiencia de alfa-1 antitripsina,
limitan a la inflamación. La gravedad de la limitación el cual fue originalmente considerado el mecanismo
del flujo aéreo en la EPOC se asocia con la medida en patogénico clave para el desarrollo del enfisema. En
que el tejido pulmonar es infiltrado por neutrófilos, la actualidad se han propuesto factores adicionales,

incluyendo aumento de la apoptosis (64) y falla en respuesta inflamatoria aumentada, que incrementa
el mantenimiento de los pulmones, (65) así como crónicamente la producción de moco, ocasionando
estrés oxidativo, autoinmunidad, desnutrición, o una taponamiento y mayor disminución del calibre de la
combinación de estos factores (66,67,68). vía aérea (60).
Recientemente se ha descrito el impacto del Estudios en modelos de humo de cigarrillo crónico

desarrollo pulmonar y del envejecimiento como en ratones han indicado que las hormonas sexuales
factor de riesgo para la EPOC. Una trayectoria podrían contribuir a una mayor susceptibilidad a la
normal presenta el pico de la función pulmonar hacia EPOC, sugerido esto dadas las observaciones en
los 20-25 años, que es seguido por una meseta corta ratones hembra de una mayor obstrucción en las vías
y posteriormente inicia la disminución progresiva respiratorias periféricas y remodelación de las vías
resultado del envejecimiento. Condiciones como la respiratorias en respuesta a la exposición al humo del
gestación, la infancia y la adolescencia pueden alterar cigarrillo, y menos enfisema que los ratones machos.
esta trayectoria (69,70). Efecto mediado por los estrógenos, activación de
factor de crecimiento transformante-β (TGF-β),
En estudios de cohorte se ha encontrado que cerca disminución de la expresión de genes antioxidantes
del 50 % de los pacientes desarrollaron la EPOC y el factor de transcripción Nrf2 (factor nuclear
debido a una disminución acelerada en la VEF1 y el derivado de eritroide 2 similar a 2), así como un
otro 50 % desarrolló la enfermedad por una alteración aumento del estrés oxidativo (76,77).
en el crecimiento y desarrollo pulmonar (70,71).
También se ha descrito que el envejecimiento de la Diferentes niveles ómicos, incluyendo la genética,
vía aérea y el parénquima pulmonar simulan algunos epigenética, transcriptómica, metabolómica y
cambios estructurales asociados con la EPOC y hay proteómica han sido estudiados en el desarrollo de
un envejecimiento acelerado en pacientes con esta la EPOC. Se ha planteado que la identificación de
enfermedad (72,73). estos factores podría ayudar a explicar la variabilidad
de la enfermedad, estimar la susceptibilidad de cada
Los mecanismos que contribuyen al desarrollo de individuo, evaluar el pronóstico de la enfermedad, e
disanapsis (desequilibrio entre el calibre del árbol identificar terapias personalizadas (rasgos tratables)
bronquial y el tamaño pulmonar) no se conocen, pero (43).
se propone que está relacionado con predisposición
genética, exposición in utero a sustancias nocivas Los múltiples endotipos (mecanismos
(tabaquismo materno) o patógenos, parto fisiopatológicos) y fenotipos dependerán no solo
pretérmino, bajo peso al nacer, lesión pulmonar de las características específicas genéticas, sino
neonatal, infecciones respiratorias a repetición en que también serán producto de la interacción
la infancia o una combinación de estos factores, los con el medioambiente, la edad del individuo en
cuales terminan afectando el crecimiento del árbol la que se produce la interacción (in utero, etapa
bronquial y aumentando el riesgo de EPOC en la neonatal, infancia, adolescencia, adultos jóvenes,
edad adulta (74,75). personas mayores), y el número de veces en que se
produce esta interrelación (32) con genes descritos
El envejecimiento pulmonar parece ser un factor previamente. Debido a estas múltiples alteraciones
importante para la progresión de la EPOC y al se han creado puntajes de riesgo poligénico que
parecer está relacionado con desgaste y mutación respaldan la sobreposición de rasgos tratables con
de los telómeros, aumento de la autofagia y de relación a la función pulmonar y el desarrollo de la
la apoptosis de células epiteliales y endoteliales, enfermedad (43). Aunque no se conoce con exactitud,
disfunción de mitocondrias, así como las alteraciones el mecanismo común a todas ellas es la inflamación
de la regulación de la matriz extracelular. sistémica y sus mediadores, que desempeñan un
papel importante en su fisiopatología (24,78,79,80).
El mecanismo fisiopatológico subyacente de la
bronquitis crónica se encuentra relacionado con la

Búsqueda de caso y diagnóstico

Preguntas de búsqueda de casos: ¿Se recomienda el tamizado de la población general en la
búsqueda de sujetos con la EPOC? ¿Cuál es la mejor estrategia para la búsqueda de casos?
Recomendación: en población general no se debe realizar tamizado de pacientes adultos con
EPOC, el panel sugiere solo realizar búsqueda de casos en aquellos sujetos con síntomas y/o
factores de riesgo e implementar intervenciones sobre los factores de riesgo para disminuir la
aparición de la enfermedad.
Recomendación condicional, basada en muy baja evidencia de los efectos
Buena práctica: para el panel es importante considerar el uso de cuestionario y espirometría
pre y posbroncodilatador en el proceso de búsqueda de casos.
Recomendación Guía Nacional de EPOC 2014.

denominan “Pre-EPOC” y para su abordaje se
La recomendación de no tamizaje se basa en las recomienda considerar remisión a neumología, dado
publicaciones de 2008, 2016 y 2022 del grupo de que representa un grupo en el cual las intervenciones
trabajo del servicio de prevención de los Estados y seguimiento podrían intervenir en la progresión de
Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) quienes la enfermedad (2).
no recomiendan tamizar sujetos asintomáticos (81).
Durante el último siglo, a partir de la clasificación Con respecto al diagnóstico en sujetos con
realizada por Osler, los síntomas y los signos se síntomas y factores de riesgo, se ha considerado
manifiestan de acuerdo con el compromiso del que la espirometría pre y posbroncodilatador,
principal órgano afectado (91,83). Pero es claro, confirma la presencia de limitación al flujo aéreo,
en esta nueva era posgenómica que dicho abordaje con una relación volumen espiratorio forzado en
no incluye estados de susceptibilidad o preclínicos el primer segundo/capacidad vital forzada (VEF1/
que son manifestaciones de la enfermedad y, por CVF) <0.70 después de la administración de un
otro lado, tampoco es útil para individualizar un broncodilatador inhalado, generalmente un ß2
diagnóstico y una terapia precisa (84,85). adrenérgico. Respecto al cociente fijo, ya desde
hace varios años existen controversias dado que la
Es así como en la actualidad se reconoce que enfermedad se ha considerado subdiagnosticada en
algunas personas cursan con síntomas y pueden los grupos de menos de 60 años de edad y genera
presentar lesiones pulmonares estructurales como sobrediagnóstico en los mayores de 70. A pesar de
enfisema o bronquitis crónica en la TACAR de dicha limitación, esta aproximación permite excluir
tórax y/o anomalías fisiológicas (incluidos un VEF1 un menor número de casos lo cual tendría impacto en
bajo, atrapamiento de aire e hiperinsuflación en desenlaces clínicamente importantes. En caso de usar
los volúmenes pulmonares, capacidad de difusión el límite inferior de la normalidad (LIN) para definir
pulmonar reducida y/o disminución rápida del la limitación (obstrucción) al flujo de aire (86,87),
VEF1 a lo largo del tiempo), pero sin obstrucción del es recomendable contar con valores de referencia
flujo aéreo (VEF1/CVF <0.7 posbroncodilatador). específicos para la población que se está evaluando.
Los sujetos con las anormalidades descritas se Adicionalmente se pueden presentar casos en

personas expuestas y, especialmente en sintomáticos bronquiolitis constrictiva y obstrucción de la vía

respiratorios, sin limitación (obstrucción) al flujo de aérea alta. El diagnóstico diferencial con asma es
aire definida por la espirometría, pero en quien la muy importante porque a pesar de sus similitudes, el
presencia de aumento del volumen residual (VR) y pronóstico y el enfoque terapéutico son diferentes.
de la relación VR/capacidad pulmonar total (CPT)
podría ser un criterio funcional diagnóstico. Todas estas consideraciones han generado
Siempre es importante la exclusión de un cambios en la taxonomía de las enfermedades de
diagnóstico alternativo. Como se ha mencionado, las vías respiratorias y, con suerte, esto servirá para
la presencia de los síntomas y los signos no son personalizar el enfoque de la atención médica actual
patognomónicos de la EPOC; otras enfermedades y cambiará desde el tratamiento de enfermedades
se manifiestan con síntomas semejantes y limitación (medicina reactiva) hasta el llamado P4 medicina, un
crónica al flujo aéreo, tales como asma, tuberculosis nuevo tipo de medicina que es predictiva, preventiva,
o sus secuelas, neumoconiosis, bronquiectasias, personalizada y participativa (88).
Estratificación del riesgo en la enfermedad
Preguntas de clasificación de la gravedad: ¿Cuáles son los parámetros importantes para definir
la gravedad de la EPOC?
Recomendación: el panel considera en pacientes con EPOC una estrategia de estratificación
de riesgo de desenlaces adversos a partir de parámetros clínicos como la disnea (evaluada con
la escala mMRC) y la carga de síntomas (determinada por el cuestionario CAT), el antecedente
de exacerbaciones en el último año y el grado de obstrucción bronquial (determinada por el
porcentaje del predicho del VEF1 posbroncodilatador), lo cual permite clasificar a los pacientes
en dos grupos: bajo y alto riesgo de exacerbaciones y mortalidad (Figura 3).

Una vez realizado el diagnóstico de EPOC, Predictores de desenlaces en EPOC

se recomienda realizar una estratificación del
riesgo, con el fin de determinar la probabilidad de En 2019 Bellou y colaboradores publicaron una
exacerbaciones, progresión de la enfermedad, posibles revisión sistemática que tenía como objetivo evaluar
complicaciones y mortalidad y, adicionalmente, modelos pronósticos para EPOC, e identificaron
definir las intervenciones farmacológicas y no una variedad de factores clínicos individuales
farmacológicas pertinentes para cada grupo (89). A como la edad, el VEF1, el sexo, el índice de masa
continuación, se presentan los elementos de decisión corporal y el tabaquismo. A su vez, evidenciaron
en la construcción de la estratificación de gravedad. modelos predictivos de mortalidad a dos y tres
años (como mejor herramienta para evaluación)
como el ADO, B-AE-D, B-AE D-C, ADO
ampliado, ADO actualizado, BODE actualizado,
que comparten el empleo de la disnea mediante la
escala mMRC, el VEF1 y las exacerbaciones previas
como componentes (90). Por otro lado, en 2022

Safari y colaboradores realizaron una actualización obtuvo el modelo ACCEPT 2.0, el cual no solo da
de la herramienta ACCEPT, con el fin de obtener la probabilidad de exacerbación sino que propone
un modelo predictivo que permitiera establecer el una terapia farmacológica adicional para reducir las
riesgo de presentar una exacerbación moderada o exacerbaciones (91).
grave de la enfermedad en un año, con lo que se
Tabla 1. Modelos predictores de desenlaces en EPOC
Características de modelos pronósticos de desenlaces en epoc

Estudio Modelo Desenlace Predictores
puhan, 2009 ado Mortalidad tres años edad, mmrc, vef1
puhan, 2009 bode actualizado Mortalidad tres años mmrc, vef1, imc, 6mwd
puhan, 2012 ado actualizado Mortalidad tres años edad, mmrc, vef1
edad, mmrc, vef1, imc, enfermedad cardio-
puhan, 2012 ado extendido Mortalidad tres años
vascular, sexo
vef1, enfermedad cardiovascular, exacerba-
bertens, 2013 - Exacerbación dos años
ciones previas
boeck, 2016 b-ae-d Mortalidad dos años mmrc, imc, exacerbaciones previas
mmrc, imc, exacerbaciones previas, copepti-
boeck, 2016 b-ae-d-c Mortalidad dos años
na
Edad, sexo, fumador, vef1, cat/sgrq, imc, te-
safari, 2022 accept 2.0 Exacerbación un año rapia farmacológica (o2, lama, laba, ics), uso
de estatinas y exacerbaciones
Nota. modificado de prognostic models for outcome prediction in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review
and critical appraisal.
La mayoría de las guías de práctica clínica y sintomática del paciente con EPOC al incorporar
la iniciativa global de la EPOC, proponen tener disnea y otros síntomas adicionales.
en cuenta tres La mayoría de las guías de práctica
clínica y la iniciativa global de la EPOC, proponen b) Evaluación de la gravedad de la obstrucción
tener en cuenta tres variables para llevar a cabo mediante la espirometría, empleando el VEF1
dicha estratificación: síntomas, antecedente de postbroncodilatador. Varios estudios han evaluado
exacerbaciones y grado de obstrucción bronquial en este parámetro en la evolución de la EPOC, entre
la espirometría. ellos el estudio observacional ECLIPSE (93), el cual
analizó tras un periodo de tres años los cambios en
Para evitar las diferencias en la percepción de el VEF1 medido después de la administración de
los pacientes entre los evaluadores, es adecuado broncodilatadores en 2163 pacientes con EPOC,
estandarizar las mediciones: con una tasa general de disminución de 33 ± 2
ml por año. Un 38 % de los pacientes presentó
a) Síntomas como es el caso de la disnea, es importante una disminución del VEF1 de más de 40 ml por
estandarizar su medición entre evaluadores con año, el 31 % una disminución de 21 a 40 ml por
escalas indirectas como la escala modificada año, el 23 % varió de una disminución de 20 ml
del Medical Research Council (mMRC) (92). El por año a un aumento de 20 ml por año, y el 8
cuestionario CAT permite también evaluar la carga % tuvo un aumento de más de 20 ml por año. La

tasa media de disminución del VEF1 fue 21±4 ml eucápnicas y con hipercapnia aguda (99), mientras
por año mayor en fumadores activos que en no que los pacientes con hipercapnia crónica tuvieron
fumadores (94). Otro estudio es el realizado por una supervivencia menor a cinco años, sin mayores
Drummond et al., ensayo clínico realizado en 5887 variaciones respecto a la VEF1 y CVF.
fumadores con obstrucción leve a moderada del
flujo de aire y que buscó determinar la asociación c) Insuficiencia respiratoria aguda: se revisó un estudio
entre las medidas espirométricas y la disminución de cohorte retrospectivo en pacientes con EPOC
del VEF1 a los cinco años y la mortalidad a grave (VEF1 medio 10.74 L) con ingreso a UCI y
doce años. En general, los individuos con menor se determinó una mortalidad hospitalaria del 20 %.
función pulmonar mostraron un declive más Los valores de PaO2 y puntuación de APACHE
rápido de esta en el tiempo, con una disminución se consideraron predictores independientes de
anual del 53.1 ml/año en el año cinco y de 53.9 mortalidad hospitalaria (99).
ml/año en el año doce, momento en el que el 46
% seguía siendo fumador activo, y al año doce d) Proteína C-reactiva (PCR): predictor sensible
habían muerto 757 individuos de la cohorte (7.2 pero no específico de inflamación. La elevación
%). El VEF1 posbroncodilatador también se ha de la PCR se ha asociado con un aumento de
utilizado para predecir la supervivencia; entre 200 la morbilidad y la mortalidad (100). El estudio
pacientes con EPOC que fueron seguidos durante European Prospective Investigation Into Cancer
quince años después de controlar por edad, el (EPIC) Norfolk evaluó los niveles de PCR de
VEF1 posbroncodilatador fue el mejor predictor alta sensibilidad y la espirometría: una PCR inicial
de supervivencia (95). elevada se asoció con un VEF1 y CVF menores.
Además, la elevación persistente de la PCR a lo
c) Antecedentes de exacerbaciones en el último año: largo del tiempo se correlacionó con disminución
graves (hospitalización por EPOC) o moderados de la VEF1 y de la CVF (100).
(uso de esteroide y/o antibiótico de forma
ambulatoria). e) Evaluación de la capacidad funcional de ejercicio,
mediante la caminata de seis minutos.
Existen otras variables que son complementarias
para la determinación de riesgo de exacerbaciones f) Calidad de vida, usando alguna de las escalas
y/o mortalidad, que se describen a continuación. indirectas que han sido validadas: St. George’s
Respiratory Questionnaire (SGRQ) o CAT.
a) Índice de masa corporal (IMC): la disminución
de la masa corporal se asocia con aumento de la g) Presencia y gravedad de las comorbilidades (99).
mortalidad en pacientes con EPOC ,97). El IMC
se calcula como peso/talla al cuadrado. La masa h) Comportamiento de las personas, adherencia a
libre de grasa (FFM) se mide mediante análisis de los tratamientos, usando escalas indirectas como
impedancia bioeléctrica y la FFM se estandarizó la prueba de adherencia a los inhaladores (TAI) y
para la altura y expresó la FFMI (FFM/altura al como el continuar con el uso de cigarrillo normal
cuadrado). El índice de masa libre de grasa (FFMI, o electrónico; determinando la cantidad, el tiempo
por sus siglas en inglés) es un mejor predictor de de uso o el tiempo que lleva de haberlo suspendido.
gravedad de la enfermedad; el IMC y el FFMI se
correlacionan con la prueba de caminata de seis i) Aplicación de escalas multidimensionales
minutos. El FFMI se correlaciona con el grado de que pueden ser de utilidad para pronóstico o
disnea crónica, el VEF1, el cociente VEF1/CVF y seguimiento, como es el caso del Índice BODE:
el estadio de la enfermedad (98). índice multidimensional para evaluar el riesgo
de mortalidad asociada a la EPOC y que evalúa
b) Hipercapnia: un estudio determinó el grado como determinantes cuatro variables clínicas: i)
de supervivencia a cinco años posterior a una índice de masa corporal (IMC), ii) obstrucción
exacerbación, siendo semejantes en personas de las vías respiratorias (VEF1), iii) disnea

medida por la escala mMRC y iv) la capacidad de En resumen, el abordaje multidimensional

ejercicio (distancia caminada en seis minutos). El del paciente con EPOC es indispensable para
índice BODE es superior para la predicción de garantizar mejores desenlaces clínicos: una historia
la mortalidad en comparación con la evaluación clínica completa con énfasis en evaluación de
unidimensional basada únicamente en el valor comorbilidades, antecedentes de tabaquismo, asma,
VEF1 (101,102). El índice BODE no solo tiene exacerbaciones, evaluación de función pulmonar
utilidad para evaluar el riesgo de muerte, sino que e índices de mortalidad, valoración nutricional,
también predice hospitalización y requerimiento identificación de tratamientos recibidos y el control
de trasplante pulmonar (103). previo de la enfermedad, serán factores críticos que
redundarán en la evolución y pronóstico de la EPOC.
Propuesta de estratificación del riesgo de la EPOC
Figura 3. Estratificación del riesgo en EPOC estable
Se considera que el seguimiento a lo largo del definido como presencia de exacerbación, aumento
tiempo debe ser realizado con las mismas variables del CAT en más de dos puntos y/o pérdida del VEF1
previamente descritas; esto a su vez permite en más de 100 ml, lo que indicaría necesidad de ajuste
determinar el deterioro clínicamente importante, de la terapia farmacológica y no farmacológica (104).

Comorbilidades y su impacto en el control de la EPOC
Preguntas de comorbilidad: ¿Deben evaluarse las comorbilidades en el paciente con EPOC?
¿Cuál es el impacto de las comorbilidades?
Recomendación: el panel considera que en pacientes adultos con EPOC la frecuencia de
comorbilidades es muy alta y se ha reportado que condiciona peores desenlaces, como menor
supervivencia y mayor deterioro de la calidad de vida, la actividad física y los síntomas. Por
esto, se debe evaluar siempre la presencia de comorbilidades en todos los pacientes, indepen-
dientemente de la estratificación del riesgo de la enfermedad, dando especial relevancia a la

enfermedad cardiovascular.
Buena práctica: para el panel es importante considerar el uso de algunos de los sistemas de
medición o listas de chequeo de las comorbilidades de manera rutinaria, con el fin de com-
parar los diferentes momentos de la evaluación, además de recordar a los evaluadores la pres-
encia de estos momentos.
Un hecho que viene a sumarse a la creciente de las enfermedades asociadas y a identificarlas de

repercusión de la EPOC son tanto los costos como forma temprana, con el fin de intentar reducir la
el impacto clínico de las comorbilidades asociadas a morbimortalidad que presentan estos pacientes (80).
esta condición, es decir, el conjunto de entidades que Enfermedad cardiovascular
pueden encontrarse asociadas, por uno u otro motivo
(24,78,80). En los países occidentales las enfermedades
cardiovasculares son la segunda causa de muerte entre
De todas ellas, las que se asocian a la EPOC con los pacientes con EPOC, después de la insuficiencia
una mayor frecuencia, aunque su prevalencia varía respiratoria. La tasa de mortalidad cardiovascular en
ampliamente en diferentes series, son la hipertensión pacientes con EPOC es de alrededor del 20-30 %
arterial, la diabetes mellitus, las infecciones, el cáncer de la mortalidad por todas las causas, y la tasa de
y las enfermedades cardiovasculares, y constituyen muerte súbita alcanza el 17 % en hombres y el 11
un factor pronóstico en los pacientes afectados. El % en mujeres. Se ha estimado que por cada 10 % de
mecanismo común a todas ellas es la inflamación disminución en VEF1, la mortalidad cardiovascular
sistémica y sus mediadores, que desempeñan un aumenta en un 28 % y los eventos coronarios no
papel importante en su fisiopatología (105). fatales en casi un 20 % (106). Los pacientes con
EPOC están sujetos a hipoxia intermitente (con
Es importante que los clínicos adopten una visión el ejercicio o durante las exacerbaciones) y, en una
integral que les ayude a familiarizarse con el manejo etapa posterior de la enfermedad, a hipoxia sostenida

provocando un aumento de la frecuencia del pulso y Apnea del sueño

la presión arterial sistólica (107). En cuanto al riesgo
de cardiopatía isquémica este es de dos a cinco veces La EPOC está relacionada con desórdenes
mayor que en población que no presenta la EPOC. En respiratorios relacionados con el sueño en
5696 pacientes con EPOC, se observó un aumento aproximadamente un 40 % (118). La patogénesis no
del riesgo de infarto de miocardio ([IRR] 2.58 [IC 95 es completamente clara y se asocia a un incremento
% 2.26-2.95]) y accidente cerebrovascular (IRR 1.97 de la respuesta ventilatoria normal del sueño con
[IC 95 % 1.66-2.33]) a los 90 días después de una mayor hipercapnia e hipoxemia; con una relación
exacerbación (108). En pacientes que se sometieron a ventilación/perfusión baja por la hipoventilación
una intervención coronaria percutánea, la EPOC fue (119,120). La asociación ha mostrado un incremento
un factor de riesgo independiente significativo para en la mortalidad por cualquier causa (OR:7.07 IC95
mortalidad general, mortalidad cardíaca e infarto de % 2.75 a 18.16) (119), siendo primordial dar el
miocardio, con una mayor tasa de revascularización tratamiento apropiado con la presión positiva en la
repetida en el año siguiente (109). El riesgo de vía aérea con o sin adición de oxígeno suplementario,
fibrilación auricular es 1.8 veces mayor para el VEF según sea necesario. La hipoxemia relacionada con el
1, entre el 60 y el 80 % del predicho, en comparación sueño o hipoxemia nocturna, entendida como una
con el VEF1 ≥80 % (110). caída de la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2)
mayor a 10 mm Hg o saturación (SO2) debajo de
88 % mayor a cinco minutos se ha reportado en
Hipertensión pulmonar pacientes con EPOC hasta en un 70 %, aún en
pacientes con SO2 diurna de 90 a 95 % (121). La
La hipertensión pulmonar se observa con apnea del sueño moderada a severa se presenta de un
frecuencia en pacientes con EPOC y se asocia con un 10 a 30 % (122), con hipoventilación durante el sueño,
mal pronóstico que puede progresar a insuficiencia definida como presión parcial arterial de dióxido de
cardíaca derecha (111). El volumen de final de diástole carbono (PaCO2) >50 mm Hg o un incremento en
del ventrículo derecho (RVEDV) se redujo en sujetos la PaCO2 de >0 mm Hg por más de 10 minutos,
con EPOC, sobre todo asociados con su gravedad en comparación a su estado despierto o supino, en
en comparación con los controles (112). En la aproximadamente un 40 % (120).
exacerbación aguda de la EPOC, la presión pulmonar
se eleva aún más, junto con el empeoramiento de la
hipoxia, lo que podría provocar insuficiencia cardíaca Obesidad y síndrome metabólico
derecha (113,114).
Las alteraciones metabólicas más frecuentemente
asociadas con la EPOC son la obesidad (IMC ≥30
Ansiedad y depresión kg/m2), con una prevalencia entre 25 a 42 %, el
síndrome metabólico con un 30 % (123,124), un
La EPOC se asocia con un mayor riesgo de mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus en los
desarrollar ansiedad. Una vez ésta se instaura, se estadios GOLD 3 y 4 (OR: 1.5 IC95 % 1.1 a 1.9),
relaciona con peor pronóstico y aumento en la además del incremento del riesgo de hospitalización,
mortalidad (115). De otro lado, la depresión es más independiente de los estadios de severidad y el riesgo
frecuente en EPOC que en otras enfermedades cardiovascular atribuible solo a la diabetes mellitus
crónicas, con presencia de síntomas depresivos en (125). También se puede encontrar bajo peso asociado
10-80 % de los pacientes (116). Se relaciona más con a sarcopenia en un 10 a 20 %, siendo relacionado con
el género femenino, tabaquismo actual, el VEF1 bajo baja tolerancia al ejercicio y como factor de riesgo
(% teórico), puntuación alta de disnea (mMRC), mala independiente del incremento en la mortalidad,
calidad de vida, oxigenoterapia a largo plazo, vivir en comparación con las personas con EPOC y
solo y nivel socioeconómico bajo (117). peso normal (126). Con relación a la osteoporosis
se encuentra una prevalencia del 35 %, con un
incremento del riesgo de fracturas por aplastamiento

vertebral torácicas y lumbares en más del 25 % de los anual de hospitalizaciones (p=0.017) y de días
pacientes (OR:3,75), con un aumento del 20 a 80 % hospitalizados (p=0.001), por lo que es necesario
respecto a la población general (127,128,129). reconocer la presencia de bronquiectasias para ajustar
el tratamiento antimicrobiano y considerar manejo
Reflujo gastroesofágico profiláctico al egreso hospitalario (93).
Cáncer de pulmón
La prevalencia para la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) se ha descrito en un rango Los pacientes con EPOC tienen un riesgo entre
variable de 19 a 78 % mayor que en pacientes dos y cuatro veces superior que el resto de la
sanos (130,131). Los mecanismos fisiopatológicos población de presentar cáncer de pulmón (CP).
pueden relacionarse con cambios en las presiones Así mismo, la supervivencia a tres años es menor
de los esfínteres esofágicos, disfunción deglutoria, frente a la población normal: 15 % frente a un 26
microaspiraciones nocturnas o medicamentos para %. Como factores de riesgo relacionados están
control de la EPOC que agudicen los síntomas de la el enfisema, edad mayor de 60 años, tabaquismo
ERGE (132). La ERGE mal controlada se considera superior a 60 paquetes-año y un IMC (kg/m2) <25
un factor de riesgo independiente para el incremento (133). Por otra parte, se ha visto que la incidencia de
de exacerbaciones (HR:2.7 IC95 % 1.3 a 5.4) (93), cáncer de pulmón disminuye conforme aumenta el
por lo que es relevante su diagnóstico y tratamiento. grado GOLD de la EPOC, de modo que ésta es de
19.9/1.000 para el estadio GOLD 1, mientras que en
los GOLD 4 es de 9.2/1.000 (133).
Bronquiectasias
Se han creado varias herramientas para la evaluación
La prevalencia de bronquiectasias en la EPOC es de de comorbilidades, la guía ALAT recomienda el
54 % (25-69 %) presentándose con mayor frecuencia índice de COTE creado por Divo y cols. (134) el
en hombres con antecedente de tabaquismo. Se cual permite aumentar de forma independiente el
asocia a mayor producción de esputo, mayor riesgo poder predictivo del índice BODE sobre mortalidad.
de colonización bacteriana (OR:7.33 IC95 % 4.61 Adicionalmente se debe considerar que el impacto de
a 11.67 p <0.00001), siendo el principal agente la intervención de estas comorbilidades en pacientes
etiológico la Pseudomonas aeruginosa, y mayor con índice BODE bajo-EPOC leve, es mayor que
riesgo de exacerbaciones en 1.54 veces (p=0.002) en pacientes con EPOC severa, ya que es probable
(93). Posterior a realizar ajustes a la coexistencia que se vean más afectados por la gravedad dichas
de enfisema se evidenció un incremento en la tasa patologías que por la propia EPOC.

Tratamiento
Recomendaciones
Pregunta tratamiento 1: ¿Debería usarse oxigenoterapia a largo plazo (OTLP) versus no
oxigenoterapia a largo plazo en pacientes adultos con EPOC que presentan hipoxemia grave
persistente en reposo y al aire ambiente?

Recomendación 1: en pacientes adultos con EPOC que presentan hipoxemia grave per-
sistente en reposo y al aire en fase estable, el panel sugiere usar oxigenoterapia a largo plazo
en vez de no usarla.
Recomendación condicional, basada en moderada certeza en la evidencia de los efectos ⊕⊕⊕◯).
Buenas prácticas: el panel destaca la importancia de considerar la altura sobre el nivel del
mar en la que se encuentre el paciente al momento de formular oxigenoterapia a largo plazo.

Oportunidades de investigación: el panel considera se requiere de estudios para validar esta
recomendación en moderada y grandes alturas.
Resumen de la evidencia de oxígeno Ningún estudio reportó evidencia para los desenlaces
de riesgo de hospitalización por exacerbaciones
Se identificó una guía de práctica clínica agudas, disnea, actividad física y seguridad. El marco
(135) que incluyó originalmente cinco estudios ETD se muestra en el material complementario 4.
primarios reportados en cinco referencias
(136,137,138,139,140); dos ensayos clínicos
(136,137) y tres estudios observacionales (138,,140). Beneficios
La actualización de la evidencia de esta guía de
práctica clínica no identificó estudios adicionales Para ver los beneficios, consulte el perfil de
que cumplieran con los criterios de inclusión. En evidencia en el marco ETD referenciado al final de
consecuencia, cinco estudios primarios conforman el la sección anterior. La OTLP prescrita por 24 horas
cuerpo de la evidencia para responder esta pregunta. al día y por 15 horas al día, probablemente reduce
Todos los estudios incluyeron pacientes con EPOC. el riesgo de mortalidad (RR: 0.57; IC95 %: 0.37 a
La Tabla 1 del material complementario presenta las 0.87 y RR:0.68; IC95 %: 0.46 a 1.00, respectivamente;
características de los estudios incluidos. moderada certeza para ambos desenlaces). Dos
estudios que evaluaron la capacidad de ejercicio y
Dos ensayos clínicos reportaron el efecto sobre reportaron los resultados de manera descriptiva,
el desenlace mortalidad (136,137); dos estudios, un no encontraron diferencias entre aquellos que
ensayo clínico (136) y un estudio observacional (138) recibieron OTLP y los que no recibieron OTLP. La
reportaron el efecto sobre el desenlace capacidad del evidencia es muy incierta sobre el efecto de la OTLP
ejercicio; un estudio reportó el riesgo de admisión en los desenlaces riesgo de hospitalización (RR:0.70;
(139) y dos estudios reportaron el desenlace calidad IC95 %: 0.15 a 3.30; muy baja certeza) y calidad
de vida relacionada con la salud; uno era un ensayo de vida relacionada con la salud a los dos meses
clínico (136) y el otro un estudio observacional (140). (DM:8.38; IC95 %: -2.59 a 19.35; muy baja certeza)

y seis meses (DM:11.82; IC95 %: 1.61 a 22.03; muy Costoefectividad

baja certeza). Un ensayo clínico que incluyó 203
participantes, reportó narrativamente que la OTLP Se identificaron dos recursos de evidencia acerca de
mejoró la calidad de vida comparado con aquellos la costoefectividad de la oxigenoterapia en pacientes
que no recibieron OTLP. En general, la certeza de con EPOC.
estos efectos estimados es muy baja debido al riesgo
de sesgo e imprecisión (ver perfil de evidencia en el
material complementario 5). Estudio de Yuji Oba, 2009 (143)
• Dos cohortes de pacientes con EPOC: hipoxemia

Perjuicios y carga grave en reposo y desaturación nocturna.
Ningún estudio reportó efectos adversos de la • Índice de costoefectividad incremental para la

OTLP. Sin embargo, estudios de valores y preferencias oxigenoterapia continua ($16,124 por año de vida
sugieren que los pacientes que reciben OTLP tienen ajustado por calidad [QALY]) estuvo dentro de
un mayor riesgo de aislamiento social (141,142), los límites considerados costoefectivos, mientras
particularmente si no utilizan equipos portátiles de que el de la oxigenoterapia nocturna no lo fue
suministro de oxígeno. Basado en la experiencia $ 306,356 por año de vida ajustado por calidad
clínica, el panel consideró que el riesgo de efectos QALY.
adversos probablemente sea moderado.
• Relación costoefectividad para la oxigenoterapia
continua fue sólida (intervalo de confianza del
Criterios de decisión y consideraciones adiciona- 95 %, $13 153-$24 658 por año de vida ajustado
les por calidad [QALY]) y fue más favorable que la
relación costoefectividad para las terapias médicas
La certeza general de los efectos se calificó como y quirúrgicas de uso común para la EPOC.
moderada basada en la evidencia para los desenlaces
críticos, principalmente por el impacto en la • Relación costoefectividad para la oxigenoterapia
disminución de la mortalidad. nocturna fue sensible a la variación en la tasa de
mortalidad; podría ser tan bajo como $18,267 por
El panel consideró que, a pesar de ser esta año de vida ajustado por calidad [QALY]) ganado.
una intervención costoefectiva, se requiere En el otro extremo, la oxigenoterapia nocturna
una disponibilidad a pagar alta para tener una podría ser menos eficaz que la ausencia de
implementación de esta intervención. oxigenoterapia, a pesar de los costos adicionales.
Adicionalmente para el contexto colombiano, dado

que no hay estudios que sustenten un ajuste de los Ontario Health Technology Assessment, 2012
criterios de OTLP que fueron definidos a nivel del (144)
mar y baja altitud, para altitudes intermedias o altas, el
panel recomienda usar los mismos criterios definidos Asumiendo un costo del caso base de $2,261 por
para el nivel del mar y cualquier variación frente a un año por paciente para OTLP, según lo informado
paciente en particular residente a gran altitud debe por los datos del programa provincial de Ontario,
ser definida por los expertos locales. el ICER se calculó en $ 38,993 por QALY y en las
curvas de aceptabilidad muestra que la disponibilidad
a pagar para lograr una buena penetración debe ser
mayor a 80,000 dólares.

Conclusiones y necesidades de investigación no encontramos la evidencia de un efecto en estos

para esta recomendación desenlaces no implica que tal efecto no exista. En
Colombia aproximadamente el 20 % de la población
El panel de la guía determinó que existe certeza (10 millones de personas) vive en alturas superiores a
moderada en la evidencia para un balance neto en 2500 m sobre el nivel del mar (snm). En Bogotá (2640
salud de beneficio/perjuicio al usar oxigenoterapia a m snm) la presión arterial de oxígeno y la saturación
largo plazo. de oxígeno son significativamente menores que a
nivel del mar en sujetos sanos.
Basado en el cuerpo de la evidencia disponible,
la OTLP reduce el riesgo de muerte a nivel del mar En termino de costos y la costoefectividad, el panel
y baja altitud en pacientes con hipoxemia grave, identificó la necesidad de una investigación de alta
encontramos muy baja certeza del efecto de la OTLP calidad con respecto al impacto económico en salud
en otros desenlaces. Sin embargo, debido a la muy con respecto a la implementación de la OTLP en el
baja certeza en la evidencia o a ninguna información contexto colombiano.
publicada sobre otros desenlaces, el hecho de que
Pregunta tratamiento 2: ¿Debería usarse oxigenoterapia a largo plazo (OTLP) versus no
oxigenoterapia a largo plazo en pacientes adultos con EPOC que presentan hipoxemia moderada
persistente en reposo y al aire ambiente?
Recomendación 2: en pacientes adultos con EPOC que presentan hipoxemia moderada persistente
en reposo y al aire ambiente, en fase estable, el panel sugiere no usar oxigenoterapia a largo plazo en
vez de usar oxigenoterapia a largo plazo
Recomendación condicional, basada en moderada certeza en la evidencia de los efectos ⊕⊕⊕◯).
Buenas prácticas: el panel destaca la importancia de considerar la altura sobre el nivel del mar
en la que se encuentre el paciente al momento de formular oxigenoterapia a largo plazo.
Resumen de la evidencia de oxígeno en pacien- estudios adicionales que cumplieran con los criterios
tes con hipoxemia moderada de inclusión. La Tabla 1 del material complementario
presenta las características de los estudios incluidos.
No se identificaron guías de práctica clínica que
respondieran a esta pregunta. Se identificó una Cinco ensayos clínicos reportaron el efecto sobre
revisión sistemática (145) que incluyó originalmente el desenlace mortalidad (146,148,149,150,151),
seis estudios primarios (146,147, 148,149,150,151). dos estudios reportaron hospitalización por
La revisión sistemática identificó dos ensayos exacerbaciones agudas (150,151) y dos estudios 151)
clínicos que se encuentran en fase de protocolo reportaron el desenlace calidad de vida relacionada
y fueron excluidos del análisis (NCT00668408 y con la salud. Un estudio (147) fue excluido del análisis
ISRCTN95689523). Todos los estudios incluyeron para el desenlace mortalidad debido a que este ensayo
pacientes con EPOC y OTLP. La actualización de la investigó el impacto de la oxigenoterapia nocturna en
evidencia de esta revisión sistemática no identificó pacientes la EPOC, y si se requería OTLP entonces

el seguimiento era descontinuado, por lo cual la comprimido en cilindro de 6 metros cúbicos y

información del número de muertes a los tres años concentrador, ningún paciente recibió oxígeno
de seguimiento era incierta. Ningún estudio reportó líquido y se consideró dosis efectiva el uso del
evidencia para los desenlaces de disnea, capacidad y oxígeno por 15 horas/día.
actividad física, fatiga y seguridad. El marco ETD se • Consumo mensual de oxígeno se encontró una
muestra en el material complementario 6. mediana de 4 (RIC 2-8) cilindros al mes.
• Costos de programa de oxígeno domiciliario (1

Beneficios dólar= 2000 pesos colombianos para el año 2010):
total costo del programa: 561,555 US.
Para ver los beneficios, consulte el perfil de
evidencia en el marco ETD referenciado al final de Suministrar oxígeno por 15 horas tuvo un costo por
la sección anterior. La OTLP no reduce el riesgo de cilindro de 312,3 dólares y por concentrador de
mortalidad a los tres años (RR:0.91 IC95 %: 0.72 100 dólares. Consumo promedio de oxígeno al mes
a 1,16; alta certeza). Dos estudios que evaluaron represento 194,9 dólares suministrado por cilindro
el riesgo de hospitalizaciones por exacerbaciones y 100 dólares suministrado por concentrador.
agudas reportaron que la OTLP probablemente
no reduce el riesgo de aparición de este desenlace Una revisión en el 2010 (153) publica los costos
(RR:0.99 IC95%: 0.85 a 1.14; moderada certeza) ni de la EPOC sin tener en cuenta los costos de las
tampoco presenta un efecto sobre la calidad de vida exacerbaciones:
relacionada con la salud (DM:1.16 IC95 %: -3.76
a 1.45; moderada certeza). En general, la certeza • Costos directos médicos promedio por paciente/
de estos efectos estimados es moderada debido al año para países europeos de $6182 € (€ 2019), en
riesgo de sesgo (ver perfil de evidencia en el material países asiáticos $9172 USD (USD 2017) y para
complementario 7). EE. UU. a $6246 USD (USD 2010)
• Costos indirectos per cápita, por ausencia de

Perjuicios y carga productividad estuvieron entre $5735 y $1298
€ en países europeos, y en países asiáticos desde
Ningún estudio reportó efectos adversos de $23049-1105 USD y en EE. UU. $641 USD.
la OTLP. Basado en la experiencia clínica, el
panel consideró que el riesgo de efectos adversos Un estudio en 2007 publica los costos de la EPOC
probablemente sea moderado. en Colombia (154):
• EPOC leve 1.201.423 COP (primer año), 4.392.676

Costos COP (2 a 5 años), 5.594.099 COP (total).
No se identificó evidencia directa; a continuación • EPOC moderado 1.790.922 COP (primer año),
se describen los costos identificados en la literatura. 6.573.798 COP (2 a 5 años), 8.364.721 COP (total).
Un estudio (152) reportó los costos de un programa • EPOC severo 12.019.725 COP (primer año),
de oxigenoterapia ambulatorio en Colombia: 46.335.202 COP (2 a 5 años), 58.354.927 COP
(total).
• Oxígeno domiciliario de una Empresa Social del
Estado (ESE) con los tres primeros niveles de Otro estudio realizado en 2018 por una consultora
complejidad en Pereira, Colombia. describe gastos de EPOC en Colombia (155):
• Sistemas para la administración de oxígeno: gas • Costo por atenciones en 2016 del Plan de Beneficios
de Salud (PBS) asciende a $408 mil millones COP.

• Costo directo de atención por prestaciones No- Criterios de decisión y consideraciones adiciona-
PBS de 2016 se estimó en $6.222 millones COP. les
• Gasto de bolsillo asociado al pago de transporte Calificamos la certeza global de la evidencia de
para atender las consultas por parte de las personas efectos como moderada en función de la certeza más
diagnosticadas con la EPOC $3.087 millones COP. baja en la evidencia de los desenlaces críticos.
El panel consideró que esta es una intervención con
• Empresas se ven afectadas por costos indirectos costos elevados para su ejecución, no es costoefectiva
de alrededor de $11.409 millones COP. y adicionalmente no sería aceptable de implementar
por parte de los tomadores de decisiones ni factible
• Ingreso perdido (neto de incapacidades) por de ejecutar en el contexto colombiano.
ausentismo laboral en régimen contributivo $980
millones COP. Conclusiones y necesidades de investigación
para esta recomendación
• Modelamiento de pago de incapacidades de $470
millones COP. El panel de la guía determinó que existe moderada
certeza en la evidencia para un balance neto en salud
• Costo empresarial asociado a la pérdida de de perjuicio al usar oxigenoterapia a largo plazo sin
producción por ausentismo laboral $6.234 millones favorecer a la oxigenoterapia o a no proporcionar
COP. esta intervención. Basado en el cuerpo de la evidencia
disponible, la OTLP no reduce el riesgo de muerte
• Costo directo de atención PBS totales estimado por en este grupo de pacientes. Existe moderada certeza
la compensación de afiliados de ambos regímenes de que no existe un efecto de la OTLP en otros
en el marco del SGSSS es de 1.55 % por EPOC. desenlaces. El panel consideró elevados los costos de
la OTLP para pacientes con hipoxemia moderada en
• Ausentismo laboral promedio de un trabajador reposo y no impacto en desenlaces por lo que no se
con EPOC es de 14.4 días/año. considera implementar en el contexto colombiano.

Pregunta de tratamiento no farmacológico 3: vacunación en pacientes con EPOC

Recomendación 3: en pacientes adultos con EPOC estable, el panel recomienda usar la vacunación
contra el virus de influenza en vez de no vacunación.
Recomendación fuerte, basada en moderada certeza en la evidencia de los efectos ⊕⊕⊕◯.
Buenas prácticas: el panel considera que la vacunación contra influenza puede generar grandes
ahorros al sistema de salud colombiano, basado en la reducción de las exacerbaciones de la EPOC
en pacientes vacunados.
La Guía colombiana de EPOC 2014 recomendó: en pacientes adultos con EPOC estable se
recomienda la vacunación para neumococo en todos los pacientes menores de 65 años, especial-
mente aquellos con VEF1 menor del 40 % y en todos los mayores de 65 años, independiente de la
función pulmonar para disminuir la frecuencia de neumonía adquirida en la comunidad. Recomen-
dación fuerte, basada en moderada certeza en la evidencia de los efectos ⊕⊕⊕◯
Resumen de la evidencia contra el virus de la evidencia para responder esta pregunta. Todos los
influenza en EPOC estudios incluyeron pacientes con EPOC o bronquitis
crónica. La Tabla 1 del material complementario
Se identificó una revisión sistemática (156) que presenta las características de los estudios incluidos.
incluyó originalmente seis estudios primarios los
cuales evaluaron la efectividad y seguridad de Tres ensayos clínicos, uno de ellos reportado en
los siguientes tipos de vacunas contra el virus de tres publicaciones (157-161), evaluaron los efectos
influenza: virus vivo atenuado completo, inactivado de la vacuna contra influenza sobre el desarrollo
o una vacuna de tipo de virus fraccionado, la de enfermedad respiratoria aguda. Dos ensayos
cual pudo haber sido administrada por inyección clínicos, uno de ellos reportado en tres publicaciones
intramuscular o aerosol intranasal, comparado contra (158-161), evaluaron los efectos de la vacunación
placebo o contra vacuna intramuscular inactivada contra virus de influenza sobre el número de
con placebo intranasal. Se incluyeron estudios en los exacerbaciones, incluidas exacerbaciones tempranas
cuales se asignaron aleatoriamente a personas para o tardías, mortalidad por todas las causas, ingresos
recibir al menos una vacunación antigripal anual hospitalarios y enfermedad respiratoria aguda
comparada con placebo. En consecuencia, para esta relacionada con la vacunación de la influenza. Un
comparación de interés, la revisión sistemática (156) ensayo clínico reportado en tres publicaciones evaluó
aportó tres ensayos clínicos reportados en cinco los efectos de la vacuna sobre mortalidad respiratoria,
publicaciones (157,158,159,160,161) que cumplieron efectos adversos locales o sistémicos y enfermedad
con los criterios para la intervención y comparación respiratoria aguda posvacunal; y otro ensayo clínico
de interés. La actualización de la búsqueda de esta (158) reportó los efectos de la vacuna sobre el
revisión no identificó nuevos ensayos clínicos. desarrollo de tos temprana posvacunal. Finalmente,
Así, tres ensayos clínicos conforman el cuerpo de un ensayo clínico (157) reportó los efectos sobre

otros síntomas posvacunales tales como disnea, 1.75 a 17.71; baja certeza) y sibilancias tempranas
opresión torácica y sibilancias tempranas. Ningún posvacunales (OR:3.57 IC95 %: 1.10 a 11.56;
ensayo clínico reportó evidencia para el desenlace baja certeza) más frecuentemente reportados en
días de discapacidad por enfermedad respiratoria pacientes que recibieron vacunas comparados con
aguda. El marco ETD se muestra en el material el control. Existe una certeza baja en la estimación
complementario 8. del riesgo de efectos adversos debido a riesgo de
sesgo e imprecisión. Sin embargo, dada la evidencia
disponible, el panel de la guía consideró que el riesgo
Beneficios de efectos adversos probablemente sea trivial.

evidencia en el marco ETD referenciado al final Costoefectividad
de la sección anterior. La vacunación contra el
virus de la influenza en pacientes con bronquitis A continuación, se describen los estudios que
crónica probablemente reduce el número total de reportaron información de costoefectividad de la
exacerbaciones por paciente (DM: -0.37 IC95 %: vacuna contra el virus de influenza, dos de ellos en el
-0.64 a -0.11; moderada certeza) así como el número contexto colombiano.
de exacerbaciones tardías (DM: -0.39 IC 95 %: -0.61
a -0.18; moderada certeza; (OR:0.13 IC95 %: 0.04 En los estudios la población en su mayoría es mayor
a 0.45; baja certeza) y probablemente no reduce el de 65 años (30,31), poblaciones especiales como
número de ingresos hospitalarios (OR:0.33 IC95 %: la japonesa (32), personal de la salud en contacto
0.09 a 1.24). Estudios que reportaron evidencia para directo con pacientes con cáncer en Colombia (33),
los desenlaces exacerbaciones tempranas (DM: 0.01 en niños menores de dos años en nuestro país (34),
IC95 %: -0.11 a 0.13; baja certeza; (OR:1.08 IC95 %: pacientes con EPOC (35) o en los que se compara el
0.52 a 2.26; baja certeza), mortalidad por cualquier uso de vacuna cuadrivalente en dosis altas o bajas, así
causa (OR:0.87 IC95 %: 0.28 a 2.70; baja certeza), como el uso de trivalente vs. cuadrivalente (36), así
mortalidad por causas respiratorias (OR:0.33 IC95 %: como indican la mejor estrategia para recordar a los
0.03 a 3.24; baja certeza) y enfermedad respiratoria pacientes la necesidad de la vacunación. La mayoría de
aguda (OR:0.81 IC95 %: 0.44 a 1.48; baja certeza) no los estudios no cumplen para responder la pregunta
encontraron diferencia entre aquellos que recibieron de los pacientes con EPOC, pero sí muestran una
la vacuna contra influenza y aquellos que no la clara tendencia de que es costoefectivo el uso de la
recibieron. En general, la certeza de estos efectos vacuna de influenza en poblaciones mayores y de alto
estimados es moderada debido al riesgo de sesgo e riesgo, como es el caso de la EPOC.
imprecisión (ver perfil de evidencia en el material
complementario 9). Rodríguez y colaboradores (37) han venido
realizando un análisis de la implementación de la
vacuna cuadrivalente vs. la trivalente en poblaciones
Perjuicios y carga de Latinoamérica, en el cuales existen pacientes
con EPOC y han demostrado que el uso de vacuna
Tres ensayos clínicos reportaron diferentes efectos cuadrivalente respecto a la trivalente es costofectivo
relacionados con la aplicación de la vacuna para en la mayoría de los países. Por el otro lado, Londoño
influenza. La mayoría de los eventos reportados no y colaboradores (38), usando datos administrativos
fueron diferentes tanto en el grupo de vacunación de Colombia (RIPS) han mostrado el impacto
como en el grupo control (efectos adversos en términos de hospitalizaciones y muertes por
sistémicos, disnea temprana posvacunal, opresión neumonía, así como el impacto económico de la
torácica posvacunal, tos temprana posvacunal vacunación de influenza en población con EPOC en
y síntomas respiratorios posvacunales). Efectos Colombia.
locales en el sitio de la aplicación (OR:5.57 IC95 %:

En resumen, a nivel mundial se ha visto que la acuerdo con su experiencia, el panel expuso que
aplicación de la vacuna de influenza en pacientes la vacunación contra la influenza es factible de
con EPOC es costoefectivo; en Colombia se usa implementar en Colombia y que los tomadores de
la vacuna trivalente y muestra que tiene buenos decisiones aceptarían su uso en pacientes con EPOC.
efectos en hospitalizaciones y mortalidad y conlleva
una disminución importante en costos evitados. La
evidencia está basada en datos administrativos, que Conclusiones y necesidades de investigación
muestran impacto clínico y económico, por lo cual para esta recomendación
se considera que es limitada y de calidad discutible
y sin actualización respecto a este tema desde hace El panel de la guía determinó que existe certeza
varios años. de evidencia moderada de un beneficio neto para
la salud por el uso de la vacunación contra virus
Criterios de decisión y consideraciones adiciona- de influenza en pacientes con EPOC. Basado en el
les cuerpo de evidencia disponible, es probable que la
vacunación contra el virus de influenza reduzca el
La certeza general en la evidencia de los efectos riesgo de desarrollar exacerbaciones respiratorias
se calificó como moderada, basada en la evidencia agudas e ingresos hospitalarios. Existe una baja
para los desenlaces críticos, principalmente por certeza en la evidencia de que haya un efecto de
la disminución de las exacerbaciones totales la vacunación en otros desenlaces. Sin embargo,
por pacientes, exacerbaciones tardías e ingresos debido a la baja certeza de la evidencia o la falta
hospitalarios. La calificación de la certeza en la de información publicada sobre otros desenlaces,
evidencia se disminuyó basada en el riesgo de sesgo el hecho de que no se encontrara evidencia de un
e imprecisión. efecto sobre estos desenlaces no implica que dicho
efecto no exista. Finalmente, el panel identificó la
Con respecto al uso de recursos, el panel consideró necesidad de una investigación de alta calidad con
que la vacunación puede generar grandes ahorros al respecto a la evaluación de la efectividad y seguridad
sistema de salud colombiano, basado en la reducción de la vacunación trivalente versus tetravalente.
de las exacerbaciones en pacientes vacunados. De
Pregunta de tratamiento no farmacológico 4: rehabilitación pulmonar durante o después de
una exacerbación de la EPOC.

Recomendación 4: en pacientes adultos durante o después de una exacerbación de la EPOC
el panel sugiere indicar la rehabilitación pulmonar en vez de no indicarla.
Recomendación condicional, basada en moderada certeza en la evidencia de los efectos ⊕⊕⊕◯.

Buena práctica: el panel considera que es importante determinar el estado clínico de los paci-
entes antes de prescribir este tipo de intervención durante la exacerbación de la EPOC.

Resumen de la evidencia en rehabilitación pul- Beneficios

monar en exacerbación aguda de la EPOC
No se identificaron guías de práctica clínica que evidencia en el marco EtD referenciado al final de la
respondieran a esta pregunta. Se identificó una sección anterior. La RP después de una exacerbación
revisión sistemática (162) que incluyó originalmente aguda de la EPOC reduce el riesgo de readmisiones
42 estudios primarios. Esta revisión evaluó los efectos hospitalarias relacionadas con la EPOC en un 44 %
de múltiples estrategias de rehabilitación pulmonar al final de la intervención (RR:.0.56; IC95 % 0.36 a
(RP), tales como estrategias farmacológicas, 0.86; moderada certeza) y en un 37 % a 24 semanas de
psicoterapia o estrategias cognitivo-conductuales, seguimiento (RR:0.63; IC95 % 0.47 a 0.84; moderada
ejercicio físico, entre otras. certeza). De manera similar, la RP después de una
exacerbación aguda de la EPOC puede reducir el
Para esta pregunta, definimos la RP como cualquier riesgo de readmisiones hospitalarias relacionadas
estrategia asociada a ejercicio o actividad física, junto con la EPOC en períodos de seguimiento más
con estrategias educativas de psicoterapia o cognitivo largos, como a las 36 semanas (RR:0.62; IC95 %
conductuales. 0.39 a 0.98; baja certeza), 48 semanas (RR:0.70; IC95
% 0.58 a 0.85; baja certeza) y 96 semanas (RR:0.67;
La revisión sistemática aportó 11 ensayos clínicos IC95 % 0.53 a 0.84; baja certeza). Por otra parte, la
(164-174) que cumplieron con nuestra definición RP después de una exacerbación aguda de la EPOC
de RP. La actualización de esta revisión permitió probablemente aumenta la capacidad cardiovascular
identificar siete ensayos clínicos adicionales (175-181) submáxima comparada con el cuidado habitual al
publicados entre 2020 y 2022. Así, 18 ensayos clínicos final de la intervención (DME 0.73; IC95 % 0.48 a
conforman el cuerpo de evidencia para responder esta 0.99; moderada certeza).
pregunta. Todos los estudios incluyeron pacientes
con exacerbación aguda de la EPOC. La Tabla 1 del Evidencia de baja certeza indicó que la RP después
material complementario presenta las características de una exacerbación aguda de la EPOC puede reducir
de los estudios incluidos. el número de nuevas exacerbaciones comparado con
el cuidado habitual al final de la intervención (DM
Seis ensayos clínicos evaluaron los efectos de la -0.18 episodios; IC95 % -0.22 a -0.14).
RP sobre el riesgo de readmisiones hospitalarias
relacionadas con la EPOC (165,169,170,172,176,181); La RP después de una exacerbación aguda de la
diez ensayos clínicos reportaron el desenlace de EPOC generó una reducción media de 0.42 puntos en
calidad de vida relacionada con la salud (164,165,167- la disnea al final de la intervención (DM -0.42; IC95
170,175,178,181) y nueve estudios evaluaron la % -0.57 a -0.27; moderada certeza). La evidencia fue
capacidad cardiovascular submáxima (167,168,170, incierta a las 96 semanas de seguimiento (DM -0.6;
172,173,175,178,180,181). Un ensayo clínico evaluó IC95 % -0.81 a -0.39; certeza muy baja).
los efectos sobre los niveles de actividad física de
los pacientes (164); tres ensayos clínicos reportaron La evidencia es muy incierta sobre el efecto de la
efectos sobre la mortalidad (164,169); ocho ensayos RP después de una exacerbación aguda de la EPOC
clínicos reportaron efectos sobre los síntomas de en la calidad de vida relacionada con la salud. El
disnea (164,169,173,175,181,184,185); tres ensayos metaanálisis mostró alta heterogeneidad estadística
clínicos reportaron efectos sobre el riesgo de nuevas (I2 >70 %), la cual persistió pese a los análisis
exacerbaciones (164,169,174), mientras que un igual de sensibilidad (DME 0.78; IC95 % 0.35 a 1.22;
número de ensayos clínicos reportaron efectos sobre evidencia de muy baja certeza).
el impacto de la enfermedad (168,180,181). El marco
ETD se muestra en el material complementario 10. La certeza en la evidencia es muy baja certeza sobre
los efectos de la RP después de una exacerbación
aguda de la EPOC en los niveles de actividad física
de los pacientes con EPOC (1). Sin embargo, este

estudio no reportó las estimaciones del efecto. costoefectiva en instituciones de atención primaria
o en contextos ambulatorios. Según las curvas de
La evidencia es muy incierta sobre el efecto de la RP aceptabilidad de costoefectividad, la RP basada
después de una exacerbación aguda de la EPOC en en la comunidad tenía un 50 % de probabilidad
el desenlace de mortalidad evaluado a las 12 semanas de rentabilidad a £30,000/año de vida ajustado
(RR:0.15, IC95 % 0.01 a 2.74; muy baja certeza), por calidad (QALY) en comparación con la RP
24 semanas (RR:0.67, IC95% 0.20 a 2.20; muy baja hospitalaria en el Reino Unido. Basado en la razón
certeza) y 48 semanas (RR:0.82, IC95 % 0.37 a 1.81; incremental de costoefectividad (ICER), la RP basada
muy baja certeza). en la comunidad fue “moderadamente” rentable, con
una razón de 32,425 €/QALY en comparación con
La evidencia es muy incierta sobre el efecto de la los cuidados estándar en los Países Bajos.
RP después de una exacerbación aguda de la EPOC
sobre la reducción del impacto de la enfermedad La RP basada en casa fue dominante en comparación
evaluado por el cuestionario CAT (Cuestionario de con los cuidados estándar, y la telerehabilitación fue
evaluación de la EPOC) al final de la intervención dominante en comparación con la RP domiciliaria
(DM, -3.94; IC95 % -5.04 a -2.83; muy baja certeza). tradicional. En conclusión, la RP realizada en
Sin embargo, la RP puede reducir el impacto de la diferentes escenarios puede ser potencialmente
enfermedad evaluado con el mismo instrumento, rentable, medida mediante QALY o el cuestionario
entre las 12 y 24 semanas (DM, -5.05; IC95 % -6.95 de enfermedad respiratoria crónica (CRQ, por sus
a -3.15; baja certeza), 48 semanas (DM, -4.50; IC95 siglas en inglés).
% -5.62 a -3.38; baja certeza), y entre las 48 a las 96
semanas (DM, -4.2 IC95 % -550 a -2.9; baja certeza). Criterios de decisión y consideraciones adiciona-
Ver perfil de evidencia en el material complementario les
11).
Nuestra certeza global en la evidencia de efectos
varió entre muy baja y moderada debido a limitaciones
Perjuicios y carga en el riesgo de sesgo de los ensayos clínicos incluidos,
tales como fallas en la ocultación de la secuencia
El panel no priorizó desenlaces de perjuicios para aleatoria, en el cegamiento de los facilitadores de las
esta pregunta. Basado en la experiencia clínica, el intervenciones, y limitaciones en el reporte selectivo
panel consideró que el riesgo de efectos adversos de desenlaces, así como por el bajo número de
probablemente sea pequeño. participantes, intervalos de confianza amplios, y alta
heterogeneidad estadística.
Costoefectividad A nivel mundial se ha documentado que la RP resulta

costoefectiva desde el punto de vista del pagador y
No se identificó evidencia directa. los costos en que se incurren son muy bajos respecto
a los eventos evitados. Sin embargo, en Colombia
Una revisión sistemática publicada (182) identificó no hay estudios al respecto. A la presente, el número
diez estudios que reportaron la costoefectividad de la escaso de ensayos clínicos y su alto riesgo de sesgo,
rehabilitación pulmonar (RP) en pacientes con EPOC requiere ser actualizado.
en diferentes escenarios. Cinco estudios compararon
la RP vs. los cuidados estándar en atención primaria
o servicios de consulta externa. Dos estudios Conclusiones y necesidades de investigación
compararon la RP basada en comunidad con la RP para esta recomendación
hospitalaria o los cuidados estándar. En los otros
estudios, la RP se realizó principalmente en el hogar. El panel determinó que existe evidencia de certeza
En comparación con los cuidados estándar, la RP fue moderada para un balance neto en salud de beneficio

a favor de la RP después de una exacerbación contexto colombiano. En cuanto a la equidad, el panel

de la EPOC. Encontramos evidencia de certeza enfatizó en las limitaciones importantes de acceso a
baja a moderada para la mayoría de los desenlaces nivel nacional, ya que pocos centros de salud brindan
priorizados por el panel, el cual a su vez destacó los servicios de RP, además, los costos de transporte
pocas variaciones importantes en cuanto a los deben ser asumidos por los pacientes. Esto último a
valores y preferencias de los pacientes, así como una su vez impacta la adherencia a la intervención. Por
aceptabilidad favorable por parte de ellos. otra parte, el panel destacó la pertinencia de abordar
los efectos de la telerehabilitación como futura área
La rehabilitación pulmonar se consideró de investigación, con el fin de mejorar el acceso y
costoefectiva pese a la ausencia de evidencia del disponibilidad de la intervención.
Pregunta de tratamiento farmacológico 5: uso de anticolinérgicos inhalados de acción corta
(SAMA) comparado con terapia con anticolinérgicos inhalados de acción prolongada (LAMA)
en el manejo de pacientes adultos con EPOC.
Recomendación 5: en pacientes adultos con EPOC, el panel sugiere no usar anticolinérgicos
inhalados de acción corta (SAMA) como única terapia, por lo que se prefiere el uso de terapia
con anticolinérgicos inhalados de acción prolongada (LAMA). (Figura 4-5)
Buena práctica: el panel considera que, aunque los SAMA pueden mejorar la función pul-
monar, los LAMA pueden mejoran la disnea, los síntomas respiratorios, la función pulmonar
y disminuyen las exacerbaciones.
Resumen de la evidencia de anticolinérgicos Para la comparación SAMA vs. LAMA, dos ensayos
clínicos reportaron el efecto sobre el desenlace
Se identificó una revisión sistemática de literatura de VEF1 (213,214); un experimento controlado
(RSL) (183) que incluyó 34 ensayos clínicos que investigó el efecto sobre la disnea y el número de
compararon SAMA vs. LAMA, SAMA vs. placebo y exacerbaciones (213). Otro ensayo clínico reportó
LAMA vs. placebo en pacientes adultos con EPOC el efecto sobre la ocurrencia de eventos adversos
(184–217). Posteriormente, se llevó a cabo una (214). Para la comparación SAMA vs. placebo, un
actualización de la búsqueda de la RSL la cual no experimento controlado evaluó el efecto sobre la
identificó nuevos ensayos clínicos para la comparación diferencia promedio ajustada del VEF1 (209); otro
de interés SAMA vs. LAMA. Tampoco se encontró estudio investigó el efecto sobre el VEF1 y la calidad
nueva evidencia para la comparación SAMA vs. de vida (195); otro ensayo clínico evaluó el número de
placebo. Sin embargo, para la comparación LAMA vs. exacerbaciones (209) y dos experimentos controlados
placebo se identificaron once estudios nuevos (218– investigaron el efecto sobre la ocurrencia de eventos
228). Finalmente, 45 ensayos clínicos que incluyeron adversos (209). Para la comparación LAMA vs.
pacientes adultos con EPOC cumplieron los criterios placebo, tres ensayos clínicos investigaron el efecto
de selección. La Tabla 1 del material complementario sobre la disnea (215,212,223), quince ensayos
presenta las características de los estudios incluidos. clínicos evaluaron el efecto sobre el desenlace VEF1

(187,209,212,214,222,223,227); seis experimentos baja certeza), como el VEF1 términos absolutos

controlados reportaron el efecto sobre calidad de vida (DM:0.14 IC95 %: 0.09 a 0.19; baja certeza) en los
(12-15, 18, 19), veintiún ensayos clínicos investigaron pacientes adultos con EPOC a los tres meses de
el efecto sobre el número de exacerbaciones (4- seguimiento.
7,10,13,15-18,20-30), seis ensayos clínicos evaluaron
el efecto sobre el número de empeoramientos de la Para la comparación LAMA vs. placebo a los tres
EPOC (12,19,31-34). Finalmente, 32 experimentos meses de seguimiento, evidencia de baja certeza
controlados reportaron el efecto sobre la ocurrencia mostró que los LAMA comparados con placebo
de eventos adversos (3-7,11-17,19-24, 26-40). El podrían resultar en un aumento de la diferencia en el
marco ETD se muestra en el material complementario puntaje del Índice de Transición de Disnea (DM:1.28
12. IC95 %: 0.8 a 3.36; baja certeza). En comparación
al placebo, los LAMA probablemente aumenten la
diferencia en el puntaje del Índice de Transición
Beneficios de Disnea en los pacientes adultos con EPOC
a los seis meses de seguimiento (DM:0.74 IC95
Para ver los beneficios, consulte el perfil de %: 0.35 a 1.12; moderada certeza). Los LAMA en
evidencia en el marco ETD referenciado al final de comparación al placebo probablemente resulten en
la sección anterior. Para la comparación SAMA vs. una ligera reducción del número de exacerbaciones
LAMA, no se encontraron diferencias significativas en los pacientes adultos con EPOC en un rango de
en el VEF1 a los tres meses (DM: -0.04 IC95 %: seguimiento entre los 3 a 48 meses (RR:0.83 IC95 %:
-0.09 a 0.02; moderada certeza) pero sí una mejoría 0.76 a 0.90; moderada certeza).
estadísticamente significativa a los doce meses
(DM: 0.09 IC95 %: 0.17 a 1.63; moderada certeza). En un rango de seguimiento de tres y seis meses,
Probablemente no existen diferencias entre los SAMA para el desenlace exacerbación de la EPOC definido
y los LAMA sobre el número de exacerbaciones de como empeoramiento clínico de la enfermedad,
la EPOC en el seguimiento a doce meses DM: -0.23 la comparación LAMA vs. placebo, mostró una
IC95 %: -1.08 a 0.62; moderada certeza). reducción (RR:0.80 IC95 %: 0.69 a 0.92; moderada
certeza). Con respecto a la calidad de vida relacionada
A diferencia del resultado anterior, los SAMA con la salud (CVRS) evaluada a los seis meses de
comparados con los LAMA probablemente resultan seguimiento en los pacientes adultos con EPOC, se
en un aumento en la diferencia del puntaje del documentó una mejoría a favor de LAMA (DM:2.87
Índice de Transición de Disnea a los doce meses de IC95 %: 4.58 a 1.16; moderada certeza). La calidad
seguimiento (DM:0.9 IC95 %: 0.86 a 0.94; moderada de vida relacionada con la salud (CVRS) a los 48
certeza). meses de seguimiento no mostró un cambio clínico
ni estadísticamente significativo (DM:0.04 IC95 %:
Para la comparación SAMA vs. placebo, -0.21 a 0.29; moderada certeza). Evidencia de certeza
probablemente exista una pequeña o ninguna baja mostró que cuando se evaluaba la calidad de
diferencia en el número de exacerbaciones entre los vida con la escala de Saint George Respiratory
SAMA y el placebo a los doce meses de seguimiento Questionnary (SGRQ) en tres meses de seguimiento
(RR:0.90; IC95 %: 0.52 a 1.57; moderada certeza), no había mejoría (DM: -6.5 IC95 %: -13.02 a 0.02; baja
asimismo, a los tres meses de seguimiento podría certeza), pero evidencia de certeza moderada mostró
existir una pequeña o ninguna diferencia entre que, en comparación al placebo, los LAMA generan
los SAMA y el placebo sobre la calidad de vida una reducción del cambio promedio de la CVRS
relacionada con la salud en pacientes adultos con evaluada con SGRQ) a los seis meses de seguimiento
EPOC (DM:1.2 IC95%: -4.8 a 7.2; baja certeza). Los (DM:4.15 IC95 %: 6.33 a 1.97; moderada certeza).
SAMA comparados con el placebo podrían mejorar
la función pulmonar evaluada como diferencia Con respecto a la función pulmonar, los LAMA
promedio del VEF1 (DM:0.03 IC95 %: 0.00 a 0.06; en comparación con el placebo, probablemente
aumenten el VEF1 en un rango de seguimiento de 3

a 12 meses (DM:0.13; IC95 %: 0.12 a 0.15; moderada diagnosticados con las patologías de interés, el costo
certeza), cambio que no se considera clínicamente directo de atención por prestaciones No-PBS de
significativo. En general, la certeza de estos efectos 2016 se estimó en $6.222 millones para la EPOC.
estimados es moderada debido a imprecisión y Así, el costo directo de atención por prestaciones
evidencia indirecta (ver perfil de evidencia en el No-PBS resulta equivalente a 1.5 % del costo directo
material complementario 13). de atención por prestaciones PBS en la EPOC.
El gasto de bolsillo asociado al pago de transporte

Perjuicios y carga para atender las consultas por parte de las personas
diagnosticadas con EPOC se estima en $3.087
Para la comparación SAMA vs. LAMA millones. Las empresas se ven afectadas por
probablemente no exista diferencia entre ellos en costos indirectos de alrededor de $29 mil millones
el número de eventos adversos a los tres meses ($17.653 millones por asma y $11.409 millones por
(RR:0.95; IC95 % 0.81 a 1.10; moderada certeza) y EPOC), el ingreso perdido (neto de incapacidades)
en el rango de seguimiento entre los 3 a 48 meses por ausentismo laboral de personas afiliadas al
(RR:1.01 IC95 % 0.99 a 1.02; moderada certeza). régimen contributivo y diagnosticadas con EPOC
Existe una certeza moderada en la estimación del se estima en $980 millones, un modelamiento de
riesgo de efectos adversos debido a imprecisión y pago de incapacidades estima $470 millones para los
evidencia indirecta. Sin embargo, dada la evidencia diagnosticados con EPOC.
disponible, el panel de la guía consideró que el riesgo
de efectos adversos probablemente sea pequeño. Con los supuestos de estimación y resultados de
modelación que obtuvieron, el costo empresarial
asociado a la pérdida de producción por ausentismo
Costos laboral de personas afiliadas al sistema general de
seguridad social en salud (SGSSS) y diagnosticadas
Un estudio adelantado por una consultora (155) y con EPOC se estimó en $6.234 millones. El costo
que usó la base de datos de suficiencia del Ministerio directo de atención PBS totales estimado por la
de Salud y de Protección Social del 2016, estimó compensación de afiliados de ambos regímenes en el
que en ese año la atención de los pacientes con marco del SGSSS es de 1.55% por la EPOC.
enfermedades pulmonares obstructivas implicó
un costo económico de $581 mil millones, de los De acuerdo con la base de incapacidades, el
cuales, $433 mil millones fueron en población con ausentismo laboral promedio de un trabajador con
diagnósticos asociados a la EPOC y 148 mil en asma. EPOC es de 14.4 días/año. Esto se traduce en
El costo directo de atención de pacientes con EPOC que un trabajador informal que no cuenta con la
es el componente de mayor peso; explica 96 % del prestación económica del pago de incapacidades
costo económico, costo por atenciones del Plan de podría perder anualmente hasta 72 % del ingreso
Beneficios de Salud (PBS), el cual asciende a $408 mil de un mes de trabajo en caso de ausentismo por
millones, lo que equivale 1.55% del valor estimado la EPOC (asumiendo 20 días laborales al mes). En
de la compensación total de Unidad de Pago por el caso de trabajadores formales con EPOC que
capitación (UPC) para prestación de servicios en reciben un pago por incapacidad equivalente a 2/3
2016. Los costos indirectos incrementan la carga de su ingreso, la afectación económica anual sería: 24
económica de la atención directa del asma en al % del ingreso de un mes.
menos 16 %, mientras que en la EPOC este aporte
incremental es modesto (3.8 %). Los resultados de costos indirectos obtenidos
se asocian a la pérdida de 242.215 días-hombre de
Sólo el grupo de la EPOC de adultos ≥40 años trabajo anual por ausentismo laboral (enfermedad
tiene un costo promedio de atención que supera la y mortalidad) en la EPOC. Asumiendo 240 días
UPC de 2016. De acuerdo con el valor recobrado laborales al año, equivale a la pérdida de 1.009
por afiliados al régimen contributivo y al subsidiado trabajadores año a causa de la EPOC.

Criterios de decisión y consideraciones adiciona- Conclusiones y necesidades de investigación

les para esta recomendación
La certeza general en la evidencia de los efectos se El panel determinó que existe evidencia de certeza
calificó como moderada basada en la evidencia para moderada para un balance neto en salud de perjuicio
los desenlaces críticos; la calificación de la certeza para la salud derivado del uso de SAMA. Basado en
en la evidencia disminuyó basada en la imprecisión el cuerpo de la evidencia disponible, es probable que
y la evidencia indirecta. A partir de su experiencia, los inhaladores SAMA no disminuyan el riesgo de
el panel consideró que el uso de LAMA en pacientes exacerbaciones, ni mejoren la disnea ni los síntomas
con EPOC leve puede ser costoefectivo y factible de respiratorios.
implementar en el contexto colombiano.
Pregunta tratamiento 6: ¿Debería usarse terapia triple con agonistas beta de acción prolongada
(LABA) más anticolinérgicos inhalados de acción prolongada (LAMA) más corticosteroides
inhalados (CEI), comparado con terapia dual con LABA más LAMA en pacientes adultos con
EPOC de alto riesgo?
Recomendación 6: en pacientes adultos con EPOC de riesgo alto, que presenten una exac-
erbación a pesar de la terapia dual con LABA más LAMA, el panel sugiere usar triple terapia
con LAMA más LABA más CEI, en vez de terapia dual con LABA más LAMA (Figura 4-5).
Recomendación condicional, basada en moderada certeza en la evidencia de los efectos ⊕⊕⊕◯)
Buena práctica: el panel considera que el nivel de eosinófilos en sangre en fase estable es un
biomarcador que permite seleccionar al paciente con el mayor beneficio de la terapia triple en
EPOC.
Resumen de la evidencia de la triple terapia vs. material complementario presenta las características
terapia dual de los estudios incluidos.
Se identificaron dos revisiones sistemáticas Cinco ensayos clínicos evaluaron los efectos de
(229,230) las cuales originalmente incluyeron cinco la triple terapia sobre el desenlace mortalidad y el
ensayos clínicos para la comparación de interés (231– desenlace exacerbaciones agudas (232-235,237); un
235). La actualización de las revisiones permitió ensayo clínico reportó evidencia sobre el riesgo de
identificar tres nuevos ensayos clínicos adicionales ingresos hospitalarios (232) y otro ensayo clínico
que cumplieron con los criterios de inclusión para reportó evidencia para el desenlace disnea (235).
la comparación de interés (236–238). Así, ocho Dos ensayos clínicos reportaron información para
ensayos clínicos conforman el cuerpo de la evidencia la calidad de vida relacionada con salud (CVRS)
para responder esta pregunta. Todos los estudios (231,237,238); tres ensayos clínicos reportaron el
incluyeron pacientes con EPOC. La Tabla 1 del impacto de triple terapia en la función pulmonar

evaluada con el VEF1 (231,235,238); cuatro ensayos Perjuicios y carga

clínicos reportaron el riesgo de desarrollar neumonía
(231,233,234,236,237) y todos los ensayos clínicos Cinco ensayos clínicos reportaron que la triple
reportaron el desarrollo de eventos adversos. El terapia, comparada con la terapia dual, probablemente
marco EtD se muestra en el material complementario aumenta el riesgo de desarrollar neumonía (RR:1.54
14. IC95 %: 1.30 a 1.81; moderada certeza). La triple
terapia probablemente no aumenta el riesgo de
presentar otros eventos adversos, comparada
Beneficios con la terapia dual (RR:1.01 IC95 % 0.97 a 1.06;
moderada certeza). Existe una certeza moderada en
Para ver los beneficios, consulte el perfil de la estimación del riesgo de efectos adversos debido
evidencia en el marco EtD referenciado al final de la a riesgo de sesgo e imprecisión. Dada la evidencia
sección anterior. disponible, el panel de la guía consideró que el riesgo
de efectos adversos probablemente sea moderado.
Cinco estudios evaluaron el efecto de la triple
terapia en desenlaces de mortalidad y presentación Costoefectividad
de exacerbaciones agudas, los cuales reportaron que
la triple terapia probablemente reduce el riesgo de No se identificó evidencia directa.
mortalidad (RR:0.71 IC95 % 0.56 a 0.91; moderada
certeza) y la tasa de exacerbaciones (HR:0.74 IC95 % Se identificaron seis estudios (240-245) que
0.68 a 0.81; moderada certeza). Adicionalmente, la evaluaron la costoefectividad de la triple terapia
triple terapia probablemente resulta en una mejoría versus la terapia dual. Los resultados de los estudios
de los síntomas de disnea (DM:0.28 IC95 % 0.17 a describen que la triple terapia es costoefectiva en
0.39; moderada certeza). cada uno de los países estudiados, impactando en un
número mayor de años de vida ganados ajustados
Comparada con terapia dual, la triple terapia no por calidad, incluyendo un estudio llevado a cabo en
reduce el número de ingresos hospitalarios (RR:1.19 Chile (244). No se identificaron estudios en Colombia
IC95 % 0.84 a 1.69; baja certeza), el número de en el que se describan este tipo de evaluaciones.
hospitalizaciones por exacerbaciones agudas de la El panel consideró, basados en los datos de los
EPOC (RR:0.97 IC95 % 0.65 a 1.43; baja certeza), estudios descritos, que la triple terapia es costoefectiva
ni la disnea evaluada como el puntaje promedio en el en comparación con la terapia dual.
cambio entre el valor basal y el valor final (DM: -0.34
IC95 %: -0.80 a 0.12; baja certeza).
Criterios de decisión y consideraciones adiciona-
La triple terapia inhalada comparada con la terapia les
dual, incrementa el VEF1 al final del periodo de
estudio (DM:54 IC95 % 39.01 a 68.99; alta certeza) La certeza general en la evidencia de los efectos
y en el promedio en el cambio entre el valor basal se calificó como moderada basada en la evidencia
y el valor final (DM:52.3 IC95 % 39.63 a 65.63; para los desenlaces críticos, principalmente por
moderada certeza). En cuanto a la CVRS, la triple disminución en la tasa de las exacerbaciones y
terapia mejora este desenlace cuando fue evaluado mortalidad, y mejoría en el índice de disnea y el
al final del tratamiento (DM: -1.80 IC95 % -2.66 a VEF1. La calificación de la certeza en la evidencia se
-0.94; alta certeza) y en el promedio en el cambio disminuyó basada en el riesgo de sesgo e imprecisión.
entre el valor basal y el valor final (DM:-1.51 IC95 %:
-1.98 a -1.05; moderada certeza). Con respecto al uso de recursos, el panel consideró
que la triple terapia puede generar grandes costos al
En general, la certeza de estos efectos estimados sistema de salud colombiano, basado en el costo de
es baja debido al riesgo de sesgo e imprecisión (ver
perfil de evidencia en el material complementario 15).

la terapia. Sin embargo, estudios realizados por fuera la tasa de exacerbaciones agudas y mejore la disnea,
del contexto colombiano soportan con evidencia que la calidad de vida y el VEF1. La evidencia también
la triple terapia es costoefectiva. demostró que la triple terapia, puede aumentar el
riesgo de desarrollo de neumonía. Sin embargo,
debido a la baja certeza de la evidencia o la falta
Conclusiones y necesidades de investigación de información publicada sobre otros desenlaces,
para esta recomendación el hecho de que no se encontrara evidencia de un
efecto sobre estos desenlaces no implica que dicho
El panel de la guía determinó que existe certeza efecto no exista. Finalmente, el panel manifiesta que
de evidencia moderada de un beneficio neto para la la triple terapia no debe prescribirse en pacientes
salud por el uso de la triple terapia en pacientes con con antecedente de tuberculosis pulmonar o de
EPOC. Basado en el cuerpo de evidencia disponible, neumonías previas.
es probable que la triple terapia reduzca la mortalidad,
Preguntas complementarias tratamiento con terapia triple con LAMA/LABA/ICS
Pregunta de tratamiento con terapia triple con LAMA/LABA/ICS: ¿Cuál es la utilidad de los
eosinófilos en sangre como biomarcador en la EPOC estable?
Recomendación: en el paciente con EPOC de alto riesgo y tratamiento previo con LAMA/
LABA, un recuento de eosinófilos en sangre por encima de 100 células/μL probablemente
permitiría identificar a los pacientes que se beneficiarían de inicio de triple terapia con LAMA/
LABA/ICS, con el fin de reducir exacerbaciones y, posiblemente, mortalidad (Figura 4-5).
El recuento de eosinófilos en sangre constituye un En varios estudios clínicos se encontró una

biomarcador de la presencia o ausencia de inflamación relación continua entre el recuento de eosinófilos en
tipo 2 en el paciente con EPOC estable. Su utilidad sangre y el efecto de los ICS. Cuanto mayor era el
para seleccionar terapia antiinflamatoria con ICS solo recuento de eosinófilos, mayor era la probabilidad
se ha establecido en el paciente de alto riesgo con de beneficio de la terapia triple con ICS en cuanto a
antecedente de exacerbación grave (hospitalización la prevención de las exacerbaciones, indicando que
por EPOC) o dos exacerbaciones moderadas en el un recuento sanguíneo de eosinófilos <100 células/
último año y con tratamiento broncodilatador de µL puede utilizarse para identificar a los pacientes
larga acción previo. Esto, con el fin de utilizar la que tienen menos probabilidades de beneficio y un
terapia triple con LAMA/LABA/ICS con mayor recuento sanguíneo de eosinófilos >300 células/µL
precisión, seleccionando a los individuos con puede utilizarse para identificar a los que tienen más
mayor beneficio (reducción de las exacerbaciones y, probabilidades de beneficio (246).
posiblemente, mortalidad) frente al riesgo de eventos
adversos (neumonía), aumentando así el potencial de Una revisión sistemática que incluyó análisis
beneficio neto de los ICS (245). post hoc de ensayos controlados aleatorios

(ECAs) (11 estudios, 25.881 pacientes) y estudios (OR 0.73; IC95 %, 0.59-0.91), siendo predictores
observacionales retrospectivos; cinco estudios (5 de esta asociación incluyeron recuentos de
estudios, 109.704 pacientes) que examinaron tres eosinófilos ≥200 células/μL, historia documentada
umbrales de eosinófilos en sangre (recuento relativo de ≥2 exacerbaciones moderadas y graves en el año
del 2 % y los recuentos absolutos de 150 células/ anterior, grados III o IV de obstrucción de GOLD,
μL y 300 células/μL. El efecto independiente de los edad inferior a 65 años e IMC ≥25 kg/m2, entre los
ICS en la reducción del riesgo de exacerbación fue cuales el recuento de eosinófilos ≥200/μL (OR 0,58;
del 20 % en el umbral de eosinófilos en sangre ≥2 % IC95% 0,36-0,95) fue el predictor más importante
(RR 0.80; IC95 %, 0.74-0.85), del 35 % en el umbral (252).
de eosinófilos en sangre ≥150 células/μL (RR 0.65;
0.52-0.79) y del 39 % en el umbral de eosinófilos en La estrategia GOLD 2023 recomienda que los
sangre ≥300 células/μL (RR 0.61; 0.44-0.78). No eosinófilos en sangre se utilicen para orientar la
se encontró asociación en cuatro de cinco estudios decisión sobre el uso de triple terapia y señala que los
observacionales (247). umbrales de eosinófilos en sangre de ≥100 células/
μL y ≥300 células/μL no son puntos de corte
Por su parte, dos análisis post hoc de los estudios definitivos, sino que reflejan el continuo de respuesta
IMPACT y ETHOS con triple terapia con LAMA/ a la terapia triple. En ese orden de ideas, GOLD
LABA/ICS en pacientes de alto riesgo y terapia 2023 recomienda considerar triple terapia como
broncodilatadora de larga acción previa, han tratamiento inicial en pacientes con exacerbaciones
reportado que el beneficio de la terapia triple no se recientes y eosinófilos en sangre ≥300 células/μL.
limita a recuentos de EOS ≥300 células/μL, lo que Además, se recomienda la escalada a la terapia triple
respalda las recomendaciones de considerar la terapia si se producen exacerbaciones en pacientes con
triple en pacientes con antecedentes de exacerbación eosinófilos en sangre ≥300 células/μL que reciben
y recuentos de EOS ≥100 células/μL (248,249). monoterapia o en pacientes con eosinófilos en sangre
≥100 células/μL que reciben LAMA/LABA (253).
Con relación a la reducción de mortalidad asociada
con el uso de terapia triple con LAMA/LABA/ICS Por su parte, la guía GesEPOC 2021 recomienda el
reportada por los estudios IMPACT y ETHOS, solo uso de LABA/ICS como tratamiento de inicio en el
este último demostró que el beneficio de los ICS era fenotipo agudizador (≥2 exacerbaciones moderadas
superior a mayor recuento de eosinófilos en sangre o ≥1 hospitalización por exacerbación) eosinofílico
(≥ 200 células/ μL), lo que iba acompañado de una (>300 células/μL en fase estable). En aquellos
prevención de las exacerbaciones (250,251). pacientes con tratamiento con LABA/LAMA y
fenotipo agudizador con recuento de eosinófilos
No obstante, un metaanálisis que incluyó 60 ECAs entre 100 y 300 células/μL, señala que la triple
con 103.034 pacientes mostró que la terapia triple terapia LAMA/LABA/ICS pueden ser de utilidad
con LAMA/LABA/ICS se asoció con una reducción si se consideran la ausencia de factores asociados a
del riesgo de mortalidad por todas las causas en riesgo de neumonía (tabaquismo activo, antecedente
comparación con el tratamiento inhalado sin ICS de neumonía) (254).

Pregunta de tratamiento con terapia triple con LAMA/LABA/ICS: ¿Está indicado el inicio de
la terapia triple en pacientes de alto riesgo sin tratamiento previo?
Recomendación: en pacientes con EPOC de alto riesgo por antecedente de exacerbación sin
tratamiento previo, el panel no sugiere el uso de la terapia con combinación triple de LAMA/
LABA/ICS como primera línea de tratamiento, ante la falta de evidencia proveniente de ensay-
os aleatorizados controlados. De tal forma se sugiere inicio de tratamiento con LAMA/LABA
en pacientes sin tratamiento previo (Figura 4-5).
Se obtuvo evidencia indirecta a partir de un estudio recuento absoluto de eosinófilos de 100 células/μl
observacional retrospectivo (255) que incluyó a o más, una puntuación CAT igual o superior a 18, y
110 pacientes con antecedentes de exacerbaciones un FEV1 ≤42 %, tienen una mayor probabilidad de
en el año anterior, niveles de eosinófilos superiores experimentar un deterioro clínicamente significativo.
a 100 células/μl, y que estaban siendo tratados Por lo tanto, los autores sugieren que podrían
farmacológicamente con LABA/ICS como primera beneficiarse de una terapia triple basado en los
opción terapéutica. El estudio informó que los resultados con LABA/ICS. Sin embargo, la evidencia
individuos con historial de dos o más exacerbaciones disponible no respalda de manera concluyente
moderadas o graves de la EPOC en el último año, un realizar tal afirmación.
Pregunta de tratamiento con terapia triple con LAMA/LABA/ICS: ¿Existen diferencias en la
administración de la terapia triple cerrada vs. abierta?
Recomendación: el panel considera respecto al uso de la triple terapia (LABA/LAMA/ICS)
abierta vs. cerrada, que la falta de evidencia derivada de estudios controlados no permite gen-
erar recomendaciones con respecto al uso preferente por alguna de estas terapias.
Estudios observacionales tipo cohortes se deben tener en cuenta los potenciales sesgos
retrospectivas han sugerido mejoría en la adherencia derivados del no control de covariables y uso de
a la terapia y persistencia de uso con terapias cerradas desenlaces intermedios (257). Con respecto a
(256); un estudio aleatorizado fase IV con datos costoefectividad, un estudio basado en la población
de vida real ha mostrado la mayor efectividad en del estudio de vida real previamente mencionado,
términos de control de síntomas y calidad de vida mostró con un análisis basado en caso que el uso de
con la terapia con un solo inhalador versus la terapia la terapia combinada en un solo inhalador a lo largo
con múltiples inhaladores, pero como limitaciones de un horizonte de vida, proporcionó 0.174 años de

vida adicionales (IC del 95 %: 0.024, 0.344) y 0.253 como referente la base de datos del sistema nacional
QALY (IC del 95 %: 0.167, 0.346), con un ahorro de de salud español, se reportó que los sujetos con
costos de £ (libras esterlinas) 1764 ( IC 95%: -£2600, terapia combinada con un solo inhalador tuvieron un
-£678 ) por paciente (258). menor número de exacerbaciones comparado con el
grupo de terapia con múltiples inhaladores 0.56 vs.
Alcázar-Navarrete y cols. publicaron un estudio 0.71 (p<0.001) y reducción en el riesgo de morir por
observacional tipo cohorte retrospectiva, tomando todas las causas HR 0.67 IC 95 % 0.63-0.71 (259).
Pregunta tratamiento no farmacológico 7: ¿En qué pacientes se debe considerar la evaluación
de la condición nutricional y suplementación?
Recomendación 7: el panel considera que en pacientes con EPOC la evaluación del estado
nutricional por medio de pruebas sencillas como el índice de masa corporal (IMC). La deter-
minación del peso del paciente es importante dado que, tanto las anormalidades por exceso
(sobrepeso y obesidad) como por déficit (sarcopenia, caquexia y precaquexia) y sus combina-
ciones, se asocian a desenlaces desfavorables en la EPOC.
Consenso de expertos sobre buenas prácticas, sin calificación de la calidad de la evidencia.
Buena práctica: en pacientes con EPOC el panel sugiere la evaluación conjunta con un pro-
fesional en nutrición que apoye los ajustes en la alimentación diaria y la escogencia del suple-
mento cuando se considere necesario.
Resumen de la evidencia (índice de masa esquelética o fuerza muscular por

dinamometría por debajo del límite de normalidad)
No se identificaron guías de práctica clínica que tienen mayor riesgo de caída, disminución de la
respondieran a esta pregunta. Se identificaron capacidad para hacer ejercicio y peor calidad de vida
estudios que reportaban desenlaces adversos en salud (263).
en pacientes con alteración del estado nutricional.
Los pacientes con sobrepeso y obesidad tienen mayor Aunque la intervención del estado nutricional con
riesgo de eventos cardiovasculares serios no fatales suplementos ha documentado desenlaces positivos
(260) y de mortalidad por todas las causas (261). en poblaciones de pacientes con déficit nutricional
De manera similar, los pacientes con precaquexia (264), es recomendable la evaluación conjunta con
(pérdida de 5-10 % en seis meses o 10-20 % en un un profesional en nutrición que apoye los ajustes en
año) y caquexia (pérdida de peso con índice de masa la alimentación diaria y la escogencia del suplemento
libre de grasa bajo) tienen menos expectativa de vida cuando se considere necesario (262).
(262). Por otra parte, los pacientes con sarcopenia

Conclusiones y necesidades de investigación pacientes con EPOC mejor definidas (caquexia,

para esta recomendación precaquexia, sarcopenia, sarcopenia-obesidad) con
intervenciones dirigidas a blancos terapéuticos
La evaluación del estado nutricional se debe realizar puntuales son necesarios para mejorar la atención
en todos los pacientes con diagnóstico de EPOC, nutricional del paciente con EPOC. A futuro,
dado que el sobrepeso, la obesidad o la malnutrición cuando su disponibilidad en el medio mejore, debe
han mostrado un impacto en desenlaces clínicamente considerarse profundizar en la evaluación nutricional
importantes. En pacientes con malnutrición se deben del paciente con EPOC, con herramientas que
considerar los suplementos nutricionales, sin embargo, pueden resultar útiles y de costo razonable, como
la intensidad y duración de estos tratamientos no ha bioimpedanciometría, dinamometría, calorimetría
sido bien definida. Adicionalmente, la heterogeneidad indirecta y con la utilización de variables disponibles
de las intervenciones reportadas en los diferentes en estudios que se realizan actualmente con otros
estudios dificulta la toma de decisiones basadas en fines, como la densidad muscular en imágenes de
evidencia, por lo que, estudios en poblaciones de tomografía de tórax.
Pregunta tratamiento farmacológico 8: terapia complementaria al manejo convencional con
azitromicina en pacientes adultos con EPOC de alto riesgo
Recomendación 8: en pacientes adultos con EPOC, el panel sugiere usar azitromicina com-
parado con placebo como terapia complementaria al manejo convencional (LABA/LAMA o
LABA/LAMA/ICS) en pacientes de alto riesgo que persisten con exacerbaciones a pesar del
manejo instaurado (Figura 4-5).
Recomendación condicional, basada en moderada certeza en la evidencia de los efectos ⊕⊕⊕.
Buenas prácticas: el panel considera que antes de iniciar el tratamiento con azitromicina
como terapia complementaria y, durante su seguimiento, se deben vigilar efectos adversos car-
diovasculares con electrocardiograma (prolongación de QT) y pérdida auditiva (audiometría).
Resumen de la evidencia de azitromicina revisión incluyó ensayos clínicos o que compararan

el manejo antibiótico profiláctico con otros
Se identificaron tres revisiones sistemáticas de antibióticos o contra placebo. A través de estas tres
literatura RSL diferentes desarrolladas por Cochrane RSL se identificaron siete ensayos clínicos los cuales
y publicadas en los años 2018, 2019 y 2021 en compararon azitromicina vs. placebo. Realizamos
pacientes con EPOC estable (265–267). La primera una actualización sistemática de la literatura de
revisión incluyó ensayos clínicos que compararon estas revisiones sin encontrarse nueva evidencia.
el manejo antibiótico profiláctico comparado con Solamente se identificó un estudio que comparó el
placebo. La segunda, incluyó dos ensayos clínicos uso de azitromicina vs. placebo en pacientes con
que compararon la administración profiláctica oral de EPOC quienes además tenían deficiencia primaria
cualquier antibiótico con otros antibióticos, y la tercera de anticuerpos. Este estudio fue excluido de la

presente actualización. Por consiguiente, en total placebo como terapia complementaria, reduce el
siete ensayos clínicos conforman el cuerpo de la número de personas con una o más exacerbaciones
evidencia para responder a esta pregunta (269-276). (OR:0.53 IC95 % 0.29 a 0.97; alta certeza) y la tasa
Todos los estudios incluyeron pacientes con EPOC. de exacerbaciones por año (HR:0.67 IC95 % 0.47 a
La Tabla 1 del material complementario presenta las 0.95, alta certeza) pero no en el número de personas
características de los estudios incluidos. que presentaron exacerbaciones y que requirieron
hospitalización (OR:1.81 IC95 % 0.28 a 11.93; baja
Seis ensayos clínicos reportaron los efectos de la certeza). La duración de las exacerbaciones fue
azitromicina como terapia complementaria sobre reportada en un estudio, señalando que los pacientes
el desenlace de número de personas con una o expuestos a azitromicina profiláctica presentaron
más exacerbaciones tempranas (270-273,275,276), menos días de exacerbación, comparados con el
tres ensayos reportaron la tasa de exacerbación de grupo placebo (mediana 93 vs. 111, valor p 0.04). La
pacientes por año (270, 275,276), dos reportaron el azitromicina prescrita de manera complementaria en
número de personas con una o más exacerbaciones pacientes con EPOC demostró que probablemente
que requirieron hospitalización (270,271), uno puede no impactar clínicamente la CVRS cuando
reportó la duración de las exacerbaciones (273) y un este desenlace fue evaluado con el instrumento
ensayo clínico reportó el riesgo de empeoramiento de SGRQ (DM:-2.61 IC95 % -5.73 a 0.52; moderada
la severidad de la enfermedad (269). Varios ensayos certeza), con respecto al SF-36 en ninguno de sus
clínicos reportaron información con respecto a dominios [salud general (DM:4.63 IC95 % -0.59 a
calidad de vida relacionada con la salud a partir de la 9.84, moderada certeza), función física (DM:1.83
aplicación de diferentes tipos de cuestionarios. Cinco IC95 % -1.76 a 5.42, moderada certeza), dolor
estudios reportaron el impacto de la azitromicina corporal (DM:1.73 IC95 % -4.22 a 7.69, moderada
como terapia complementaria usando el St. George’s certeza), vitalidad (DM:2.65 IC95 % -1.36 a 6.65,
Respiratory Questionnaire (SGRQ) ,275,276); dos moderada certeza), rol emocional (DM:-1.02
estudios utilizaron el instrumento SF-36 (269) IC95 % -5.96 a 3.93, moderada certeza), función
(270); un estudio implementó el Leicester Cough social (DM:6.22 IC95 % -5.47 a 17.90, moderada
Questionnaire (LCQ) (270), otro aplicó el instrumento certeza), salud mental (DM:2.61 IC95 -2.15 a 7.37,
SF-12 (287) y un estudio utilizó el Clinical COPD moderada certeza) y rol físico (DM:6.22 IC95
Questionnaire (CCQ) (286). En cuanto al desenlace % -12.60 a 25.04, moderada certeza)]. Similares
mortalidad, cinco estudios reportaron información de hallazgos fueron encontrados cuando se utilizó el
mortalidad para todas las causas (269–271,273,275) y instrumento SF-12 y CCQ. Cuando la evaluación
uno de ellos también reportó mortalidad por causas se realizó con el instrumento LCQ, se encontró
respiratorias (269). Un estudio reportó la duración de que la azitromicina puede aumentar ligeramente la
las exacerbaciones (285). Fueron reportados eventos calidad de vida (DM:1.30 IC95 % 0.32 a 2.28, baja
adversos serios en cuatro estudios (269,272,274,275) certeza). En cuando a mortalidad, la azitromicina
e información de cualquier evento adverso fue como tratamiento complementario, comparada con
reportada en tres ensayos clínicos (272,274,275). No placebo, no redujo el riesgo de mortalidad por todas
se reportó evidencia en ningún ensayo clínico para las causas (OR:0.86 IC95 % 0.63 a 1.17; moderada
los desenlaces resistencia bacteriana y duración de certeza) o por causas respiratorias (OR:1.44 IC95 %
hospitalizaciones. El marco EtD se presenta en el 0.54 a 3.81; moderada certeza). En general, la certeza
material complementario 16. de estos efectos estimados es baja debido al riesgo
de sesgo e imprecisión (ver perfil de evidencia en el
material complementario 17).
Beneficios
Para ver los beneficios, consulte el perfil de Perjuicios y carga

evidencia en el marco EtD referenciado al final de
la sección anterior. La azitromicina, comparada con Cuatro ensayos clínicos reportaron que la

azitromicina prescrita como terapia complementaria tener el antecedente de al menos una exacerbación y
en pacientes con EPOC, no aumenta el riesgo de estar recibiendo terapia inhalada a dosis máximas. El
presentar eventos adversos serios (OR:0.79 IC95 beneficio se expresó en años de vida ajustados por
% 0.62 a 1.00; alta certeza), pero probablemente calidad (QALYs).
aumente el riesgo de presentar cualquier otro tipo
de eventos adversos no serios, principalmente de El tratamiento con azitromicina aumentó sus QALY
origen gastrointestinal (OR:1.01 IC95 % 0.48 a 2.14; en 17.9 por cada 100 pacientes durante el horizonte
moderada certeza). de tiempo de 20 años. La probabilidad de ganancia
esperada positiva de QALYs fue del 99.8 %. La
Existe una certeza moderada en la estimación del ganancia esperada en QALY (0.179) está dentro del
riesgo de efectos adversos debido a imprecisión. Dada rango de ganancia de QALY estimado para terapias
la evidencia disponible, el panel de la guía consideró inhaladas a partir de evaluaciones económicas de
que el riesgo de efectos adversos probablemente sea dichas terapias (p. ej., 0.137 para terapia triple frente
pequeño. a doble y 0.131 entre diferentes terapias duales).
Es muy probable que la terapia diaria de

Costos mantenimiento con azitromicina tenga beneficios
netos durante 20 años entre los pacientes con EPOC
Costos directos de los medicamentos que son exfumadores y tienen antecedentes recientes
de exacerbaciones, especialmente aquellos que
• Azitromicina 500 mg, tres tabletas recubiertas: tienden a exacerbarse con frecuencia.
$10.700 COP
• Dosis 250-500 mg/día x 3 días/semana/durante Criterios de decisión y consideraciones adiciona-
un año: total $577800 COP les
El análisis de costos para evaluaciones económicas La certeza general en la evidencia de los efectos
está relacionado con la valoración de los recursos se calificó como moderada basada en la evidencia
médicos asociados para el manejo de una enfermedad para los desenlaces críticos, principalmente por
en particular o un grupo de enfermedades. En disminución en el número de pacientes con una o
general, tanto los recursos a incluir en el estudio más exacerbaciones y en la tasa de exacerbaciones
como su valoración dependen del contexto. Deben por año. La calificación de la certeza en la evidencia se
incluirse no solo los costos de proporcionar una disminuyó basada en el riesgo de sesgo e imprecisión.
intervención, sino también los costos no relacionados Con respecto al uso de recursos, el panel consideró
directamente con la intervención y los asociados a que la azitromicina puede generar grandes ahorros
eventos adversos. al sistema de salud colombiano. Adicionalmente,
estudios realizados por fuera del contexto colombiano
soportan con evidencia que la azitromicina como
Costoefectividad terapia complementaria es costoefectiva. De acuerdo
con su experiencia, el panel expuso que la azitromicina
No se identificó evidencia directa. como terapia complementaria probablemente es
factible de implementar en Colombia y que los
Un estudio reportó el valor del tratamiento del tomadores de decisiones aceptarían su uso en
uso de azitromicina en pacientes con EPOC (276). pacientes con EPOC de alto riesgo y persistencia
Para ello, se realizó un análisis probabilístico de de exacerbaciones a pesar del tratamiento inhalado
los beneficios y daños a largo plazo del uso de instaurado.
azitromicina (250 mg/día) para la prevención de
exacerbaciones en pacientes con EPOC moderado a Un subanálisis de factores predictores de respuesta
severo (GOLD grados II-IV). Los pacientes debieron al empleo de la azitromicina en EPOC mostró

que, al ajustar por factores de confusión, no se Conclusiones y necesidades de investigación

observaron diferencias en la eficacia en función para esta recomendación
del sexo, antecedente de bronquitis crónica, uso de
oxígeno o el tratamiento concomitante de la EPOC, El panel de la guía determinó que existe certeza
observándose baja eficacia en los fumadores actuales de evidencia moderada de un beneficio neto para
(277). la salud por el uso de azitromicina como terapia
complementaria a LABA/LAMA o LABA/LAMA/
La duración del tratamiento debe ser mínimo de ICS en pacientes con EPOC de alto riesgo. Basado en
seis a doce meses, con un seguimiento en el que se el cuerpo de evidencia disponible, es probable que la
debe determinar si se está obteniendo un beneficio azitromicina como terapia complementaria reduzca el
del tratamiento utilizando medidas objetivas como número de pacientes con una o más exacerbaciones,
la tasa de exacerbaciones y cuestionario de calidad la tasa de exacerbaciones agudas y mejore la calidad
de vida. Si no se obtiene ningún beneficio, debe de vida. La evidencia también demostró que la
interrumpirse el tratamiento. No es necesario azitromicina como terapia complementaria, puede
interrumpir la azitromicina profiláctica durante una aumentar el riesgo de desarrollo de eventos adversos.
exacerbación aguda de la EPOC, a menos que también Finalmente, el panel manifiesta que el uso de
se haya prescrito otro antibiótico con potencial para azitromicina como terapia complementaria requiere
afectar al intervalo QT (278). de vigilancia de efectos adversos cardiovasculares
con electrocardiograma (prolongación de QT),
pérdida auditiva (audiometría) y colonización por
micobacterias atípicas (cultivo de esputo).
Pregunta tratamiento farmacológico 9: vareniclina comparado con parches de nicotina en
pacientes adultos con EPOC y dependencia al cigarrillo en quienes se va a iniciar tratamiento
de cesación tabáquica.
Recomendación 9: en pacientes con EPOC y dependencia al cigarrillo en quienes se va a
iniciar terapia de cesación tabáquica, el panel sugiere usar vareniclina en vez de parches de
nicotina (Figura 4-5).
Buenas prácticas: el panel considera que adicional a la terapia farmacológica se deberán
implementar clínicas de cesación tabáquica que permitan mejorar la adherencia a diferentes
terapias de cesación, así como la valoración de la salud mental.
Reumen de la evidencia de varenicilina

estudios adicionales que cumplieran con los criterios
Se identificó una guía de práctica clínica (279) que de inclusión. En consecuencia, 14 estudios primarios
incluyó originalmente trece estudios primarios (280– conforman el cuerpo de la evidencia para responder
292), todos ensayos clínicos, y un registro de ensayo esta pregunta. Todos los estudios incluyeron pacientes
clínico (293), los cuales cumplieron con los criterios con EPOC. La Tabla 1 del material complementario
de inclusión para esta pregunta. La actualización de la presenta las características de los estudios incluidos.
evidencia de esta guía de práctica clínica no identificó
Diez ensayos clínicos reportaron el efecto sobre

el desenlace de prevalencia puntual de abstinencia a iniciar terapia de cesación tabáquica, la vareniclina

tabáquica a los seis meses (281-285,287,288,291-293) comparada con los parches de nicotina incrementa la
y cinco ensayos clínicos reportaron información prevalencia puntual de abstinencia tabáquica a los seis
a los doce meses (282,283) (280,286,287). Cuatro meses de seguimiento (RR:1.20 IC95 % 1.09 a 1.32;
ensayos clínicos reportaron el efecto sobre el alta certeza); la abstinencia tabáquica prolongada o
desenlace abstinencia tabáquica continua a los seis continua a los seis meses de seguimiento (RR:135
meses (282,283,291); tres ensayos clínicos reportaron IC95 % 1.19 a 1.53; alta certeza); la prevalencia
evidencia para el mismo desenlace, pero en un periodo puntual (RR:1.40 IC95 % 1.31 a 1.49; alta certeza)
de seguimiento a los doce meses (280,282,288); un durante un tiempo de seguimiento de diez a doce
ensayo clínico reportó el efecto sobre el desenlace semanas y probablemente también aumenta la
de abstinencia tabáquica prolongada a los seis abstinencia a largo plazo (RR:1.32 IC95 % 1.20
meses o más (288); seis ensayos clínicos reportaron a 1.45; moderada certeza) para el mismo periodo
el efecto sobre el desenlace abstinencia tabáquica de seguimiento de cuatro meses. El efecto de la
continua durante el período de tratamiento (281- vareniclina comparado con nicotina en parches no
283,289,290,292,293). Ocho ensayos clínicos se evidenció en periodos de seguimiento a largo
evaluaron el efecto sobre el desenlace de prevalencia plazo tales como la abstinencia tabáquica a posterior
puntual de abstinencia tabáquica durante el período a los seis meses de tratamiento (RR:1.11 IC95 %
de tratamiento (281-285,288,291,293) y dos ensayos 0.76 – 1.60; baja certeza), en la prevalencia puntual
clínicos reportaron el efecto sobre el desenlace de abstinencia tabáquica a los doce meses (RR:1.09
de recaída en el consumo de tabaco al final del IC95 % 0.93 a 1.27; baja certeza) y en la abstinencia
seguimiento (288,300). Diez ensayos clínicos tabáquica prolongada o continua a los doce meses
reportaron el efecto sobre el desenlace de eventos (RR:1.16 IC95 % 0.85 a 1.60; baja certeza). La
adversos serios (281-284,286,288,291,293,294). Un vareniclina no demostró reducir el consumo de
ensayo clínico investigó el efecto de la vareniclina otras sustancias psicoactivas (RR:0.56 IC95 % 0.24
comparada con el parche de nicotina con respecto al a 1.30; baja certeza) ni tampoco el consumo de
riesgo de desarrollar abuso de diferentes sustancias, alcohol (RR:1.42 IC95 % 0.71 a 2.87; baja certeza).
incluido el alcohol (290). Mientras que un ensayo En cuanto a la recaída en el consumo de tabaco, la
clínico (291) evaluó el efecto de la vareniclina sobre vareniclina no reduce el riesgo de recaída (HR:0.93
la severidad de los síntomas de abstinencia a través IC95 % 0.78 a 1.11; baja certeza). Los estudios no
de la aplicación del cuestionario Minnesota Nicotine reportaron evidencia con respecto a los desenlaces
Withdrawal Scale (MNWS), otro ensayo clínico calidad de vida relacionada con la salud y cambios
(282), aplicando el mismo cuestionario, reportó el en el consumo de cigarrillo. En general, la certeza de
efecto de la intervención sobre síntomas específicos estos efectos estimados es moderada debido al riesgo
como necesidad de fumar, afecto negativo, inquietud, de sesgo y evidencia indirecta (ver perfil de evidencia
incremento en el apetito e insomnio. Un ensayo clínico en el material complementario 19).
reportó el efecto de vareniclina para el desenlace
deseos de fumar (288). Ningún ensayo clínico reportó
evidencia en calidad de vida relacionada con la salud Perjuicios y carga
ni en cambio en el consumo de cigarrillo. El marco
EtD se muestra en el material complementario 18. Diez ensayos clínicos reportaron que la vareniclina
comparada con los parches de nicotina probablemente
presenta menos eventos adversos serios en pacientes
Beneficios adultos con EPOC y dependencia al cigarrillo en
quienes se va a iniciar terapia de cesación tabáquica
Para ver los beneficios, consulte el perfil de (RR: 0.72 IC95% 0.52 a 1.00; moderada certeza). La
evidencia en el marco EtD referenciado al final gravedad de los síntomas de abstinencia fue evaluada
de la sección anterior. En pacientes adultos con usando el cuestionario MNWS, en el cual los puntajes
EPOC y dependencia al cigarrillo en quienes se va bajos indican mejor desenlace. La vareniclina

probablemente reduce los síntomas relacionados Para las otras terapias farmacológicas no existe
con la necesidad de fumar (DM: -0.32 IC95%: 0.33 evidencia de que sean útiles para la cesación del
a 0.31; baja certeza). La evidencia es incierta sobre el tabaquismo, con excepción de la nortriptilina, que
efecto de la vareniclina en la severidad de síntomas de tiene una eficacia similar al buprópion, y la clonidina,
abstinencia de manera global o en síntomas como la que es eficaz, pero produce efectos adversos.
inquietud, incremento del apetito, insomnio o deseo
de fumar. En general, la certeza de estos efectos La vareniclina sería una alternativa muy
estimados es moderada debido al riesgo de sesgo, costoefectiva para el país, dominando las otras
imprecisión y evidencia indirecta. terapias farmacológicas, al ser más efectiva y menos
costosa.
Costos La inclusión de las terapias farmacológicas al plan

obligatorio en salud requiere un esfuerzo importante
Costos directos de los medicamentos de recursos, los cuales se pueden obtener de un
incremento de los impuestos a los productos del
• Parche de nicotina de 21 mg por día con tabaco.
disminución gradual
Un reporte de revisión sistemática sobre estudios
* Parches de nicotina $ 87.324 COP, una caja por de costoefectividad y análisis de transferibilidad
siete parches de intervenciones sanitarias para la cesación del
hábito tabáquico publicado por el Ministerio de
* 21 mg por día con disminución gradual: 21 mg Salud de Chile en el 2016, encontró diez estudios
por día por siete semanas, 14 mg por día por dos que evaluaron la costoefectividad de vareniclina
semanas, 7 mg por día por dos semanas. $169.75 - en comparación con TRN, ambas intervenciones
241.75 USD, total asociadas a consejería corta (295).
• Vareniclina Los estudios mostraron que la vareniclina asociada

a consejería corta es una estrategia altamente
• Parches de vareniclina $ 87.324 COP, una caja por costoefectiva, al compararla con TRN más consejería
siete parches corta, independiente de la forma de administración
de esta última.
• Tableta recubierta de vareniclina $236.500 COP,
una caja por 56 tabletas El análisis de sensibilidad confirma que la
vareniclina sigue siendo costoefectiva y que cambios
en las variables más sensibles no afectan los resultados
Costoefectividad del análisis. Resulta en la mayoría de los casos una
estrategia dominante en horizontes temporales que
Un estudio realizado en el 2016 que evaluó la van, desde los diez años, hasta la expectativa de vida
costoefectividad y el impacto al presupuesto de establecida en cada estudio.
las terapias farmacológicas para la cesación del
tabaquismo en Colombia reportó que las terapias Criterios de decisión y consideraciones adiciona-
farmacológicas: buprópion, vareniclina y terapia les
de reemplazo con nicotina (TRN), incrementan la
probabilidad de cesación cuando se comparan contra La certeza general de los efectos se calificó como
placebo (294). moderada basada en la evidencia para los desenlaces
críticos, principalmente por incremento en la
De las tres terapias la vareniclina parece ser la más prevalencia puntual de abstinencia tabáquica a los
efectiva, no siendo superior a la TRN combinada. seis meses de seguimiento, la abstinencia tabáquica

continua o prolongada a los seis meses y la prevalencia

puntual de abstinencia tabáquica por el periodo de Conclusiones y necesidades de investigación
tratamiento con rango entre las 10 y 16 semanas. La para esta recomendación
calificación de la certeza en la evidencia se disminuyó
basada en el riesgo de sesgo y evidencia indirecta. El panel de la guía determinó que existe certeza
de evidencia moderada de un beneficio neto para
Con respecto al uso de recursos, el panel consideró la salud por el uso de vareniclina como terapia de
que la vareniclina puede generar moderados costos cesación tabáquica en pacientes con EPOC. Con base
al sistema de salud colombiano. Adicionalmente, en el cuerpo de evidencia disponible, es probable que
estudios realizados por fuera del contexto colombiano la vareniclina como terapia de cesación tabáquica
soportan con evidencia que la vareniclina asociada incremente el periodo de abstinencia de manera
a consejería corta y comparada con terapias de puntual y continua a los seis meses de tratamiento
reemplazo de nicotina, es una estrategia costoefectiva. o por un periodo entre las diez y doce semanas.
De acuerdo con su experiencia, el panel expuso que La evidencia también demostró que la vareniclina,
a pesar de que el uso de la terapia con vareniclina puede disminuir el riesgo de eventos adversos en
es aceptada por tomadores de decisiones en salud, comparación con el parche de nicotina. Finalmente,
es una intervención de disponibilidad limitada en el panel manifiesta que el uso de vareniclina requiere
Colombia, lo cual hace que existan barreras en su de medidas que permitan disminuir la limitación en
implementación. el acceso que actualmente presenta en el contexto
colombiano.
Pregunta tratamiento farmacológico 10: reemplazo con alfa-1 antitripsina para pacientes con
EPOC y deficiencia de alfa-1 antitripsina en adición a la terapia convencional.

Recomendación 10: en pacientes con EPOC y con deficiencia de alfa-1 antitripsina, el panel
sugiere usar suplencia de alfa-1 antitripsina además del tratamiento estándar
Recomendación condicional, basada en baja certeza en la evidencia de los efectos ⊕⊕◯◯.
Buenas prácticas: el panel considera que es importante que los pacientes que van a ser someti-
dos a la terapia de reemplazo con alfa-1 antitripsina cumplan con los criterios diagnósticos,
incluyendo tanto los niveles séricos reducidos de la enzima como la mutación genética, pero
adicionalmente es necesaria la presencia de enfisema pulmonar, función pulmonar disminuida
(VEF1 ≤65 % del predicho), tener tratamiento farmacológico y no farmacológico óptimos y

no ser fumador activo.
Resumen de la evidencia de alfa 1 antitripsina sistemática de literatura de novo, mediante la cual

se identificaron seis ensayos clínicos que incluyeron
No se identificaron guías de práctica clínica que pacientes adultos con EPOC y deficiencia de alfa-1
respondieran a esta pregunta. Se realizó una revisión antitripsina. La evidencia identificada se corroboró

con los artículos incluidos en la revisión sistemática obtenida a partir de un modelo de regresión binomial
relacionada con el mismo tópico (296). La Tabla 1 del negativo, en la cual se realizó un ajuste por la duración
material complementario presenta las características del tratamiento, con un RR de 1.26 (IC del 95 %:
de los estudios incluidos. 0.92 a 1.74); la calidad de vida relacionada con salud
(CVRS) fue evaluada en dos estudios (298,299), los
En la revisión se evaluó la terapia con alfa-1 resultados mostraron que probablemente no mejore
antitripsina (AAT) vs. placebo y ATT, comparado con la CVRS (DM:-0.83 IC95 % - 3.56 a 1.9; baja certeza)
otras alternativas de tratamiento no farmacológicas. y con respecto a la función pulmonar probablemente
no se presenten cambios, el VEF1 fue evaluado en
Para la comparación AAT inhalada vs. placebo, un tres estudios (300,302,303), (DME:-0.19 IC95 %
estudio (297) reportó evidencia para los desenlaces - 0.42 a 0.03; moderada certeza), con respecto a la
número de exacerbaciones agudas, tiempo a la primera capacidad de difusión de monóxido de carbono no se
exacerbación, número de pacientes hospitalizados y identificó un cambio significativo (DME: - 0.11 IC95
número de días de hospitalización, eventos adversos % -0.33 a 0.11; moderada certeza). A los 36 meses de
a los doce meses de seguimiento y suspensión de la seguimiento la AAT intravenosa no aumentó la CVF
terapia por eventos adversos. (DM: -25 IC95 % - 99.98 a 49.98; baja certeza).
Para la comparación AAT intravenosa vs. placebo, Para la comparación reducción quirúrgica de
un estudio (298) reportó evidencia para el desenlace volúmenes pulmonares vs. terapia médica, la
número de exacerbaciones anuales; dos estudios reducción quirúrgica puede aumentar el riesgo de
(299) informaron el desenlace CVRS; tres estudios muerte (RR:3.18 IC95 % 0.18 a 56.95; baja certeza),
(299) reportaron el desenlace cambios en función puede incrementar síntomas relacionados con la
pulmonar medido por VEF1 y capacidad de disnea a los seis meses (DM:1.83 IC95 % - 21.74 a
monóxido de carbono, y un estudio (300) informó 25.4; baja certeza), y puede no reducir la disnea tanto
el desenlace capacidad vital forzada (CVF). Dos a los doce meses (DM: -9.33 IC95 % -33.74 a 15.08;
estudios (298,299) reportaron el desenlace suspensión baja certeza) como a los 24 meses (DM: -19.84 IC95
de tratamiento por eventos adversos a los 24 meses % -43.37 a 3.69; baja certeza). De manera similar,
de seguimiento. la reducción quirúrgica de volúmenes pulmonares
puede no mejorar la capacidad al ejercicio mediante
Al compararlo con otras alternativas de tratamiento su evaluación con una prueba de caminata de seis
no farmacológico, se identificó reducción quirúrgica minutos, realizada a los seis meses (DM: -9.49
de volúmenes pulmonares vs. terapia médica; un IC95 % -24.79 a 5.81; baja certeza) y doce meses
ensayo clínico reportó el efecto sobre el desenlace posintervención (DM: -12.17 IC95 % -30.94 a 6.6;
mortalidad (301), así como los desenlaces cambio en baja certeza).
disnea en diferentes tiempos de seguimiento (6, 12 y
24 meses) y cambio en la capacidad de ejercicio a los Para la comparación reducción de volúmenes
seis y doce meses. pulmonares o AAT vs. terapia médica o placebo, la
terapia de aumentación probablemente no resulta
en alguna diferencia con respecto a la capacidad de
Beneficios ejercicio (DME: -0.03 IC95 % -0.31 a 0.26; moderada
certeza).
Para la comparación AAT intravenosa vs. placebo,
el desenlace tasa anual de exacerbaciones no pudo ser En general, la certeza de estos efectos estimados
metaanalizado. Un estudio mostró (298) que el número es baja debido al riesgo de sesgo e imprecisión (ver
de exacerbaciones para el grupo de tratamiento fue perfil de evidencia en el material complementario 20-
de 1.7 (IC 95 % 1.51-1.89) y en el grupo placebo 21).
1.42 (IC 95 % 1.23-1.61). La medida de efecto fue

Perjuicios y carga
El tratamiento de pacientes con terapia de aumento
Para la comparación AAT intravenosa vs. placebo, de por vida generó la mayor cantidad de AVAC (es
no se encontraron diferencias en el riesgo de decir, 7.19) y el costo más alto (es decir, $895.243).
suspensión del tratamiento por eventos adversos Tratar a los pacientes hasta que disminuya el aumento
(RR:0.22 IC95 % 0.04 a 1.30; moderada certeza), así del FEV1 por debajo del 35 % previsto costó 419.839
mismo no se reportaron diferencias en el riesgo de USD y no se produjo 6.64 AVAC. La estrategia de no
desarrollar eventos adversos (RR:1.03 IC95 % 0.98 a tratamiento costó $92.091 con 4.62 AVAC.
1.08; moderada certeza) y el riesgo de suspensión del
tratamiento a los doce meses (RR:2.33 IC95 % 0.95 a La razón incremental de costoefectividad para el
5.71; moderada certeza). grupo del FEV1 por debajo del 35 % previsto fue
de $207.841 y para el de tratamiento de por vida fue
Cuando se compara ATT intravenosa o inhalada de $696.933. Al comparar directamente la estrategia
vs. placebo, la exposición a ATT probablemente no de tratamiento de por vida con la estrategia de no
incrementa el riesgo de desarrollar eventos adversos tratamiento, la ICER para el tratamiento de por vida
(RR:1.06 IC95 % 0.79 a 1.42; moderada certeza) y fue de $312 511 por QALY.
el riesgo de suspensión del tratamiento en un rango
de seguimiento de 12 a 24 meses posintervención
(RR:1.24 IC95 % 0.61 a 2.52; moderada certeza). Criterios de decisión y consideraciones adiciona-
En general, la certeza de estos efectos estimados es les
moderada debido al riesgo de sesgo e imprecisión.
La certeza general en la evidencia de los efectos
se calificó como baja basada en la evidencia para los
Costoefectividad desenlaces críticos. La calificación de la certeza en la
evidencia se disminuyó basada en el riesgo de sesgo
Costoefectividad terapia de aumentación e imprecisión.
Un estudio (302) reportó un análisis de Con respecto al uso de recursos, el panel consideró
costoefectividad de diferentes estrategias para el que la AAT genera grandes costos al sistema de
tratamiento de pacientes con A1AD: no terapia salud colombiano. De acuerdo con su experiencia, el
aumentativa, terapia aumentativa hasta que el panel expuso que la AAT probablemente reduce la
VEF1 esté por debajo del 35 % previsto o terapia equidad ya que el acceso a este tipo de intervenciones
aumentativa de por vida. El modelo tuvo en cuenta no es posible en zonas rurales del país, sin embargo,
pacientes con A1AD, con 46 años, que el 50 % de la consideraron que probablemente es factible de
población fuera masculina y tuvieran un VEF1 del 49 implementar en Colombia y que los tomadores de
% previsto. decisiones probablemente aceptarían su uso en
pacientes con EPOC y déficit de esta enzima.
El análisis tomó la perspectiva del sistema de salud
y consideró los costos médicos directos. Todos los
costos se ajustaron a dólares estadounidenses de Conclusiones y necesidades de investigación
2001 utilizando el componente de servicios médicos para esta recomendación
del índice de precios al consumidor. La eficacia se
midió en años de vida ajustados por calidad (AVAC). El panel de la guía determinó que en pacientes con
Se aplicó una tasa de descuento anual del 3 % a costos EPOC y con deficiencia de alfa-1 antitripsina, se
y efectividad. El modelo generó costo y efectividad sugiere usar suplencia de alfa-1 antitripsina además del
medios. Las estrategias se compararon utilizando tratamiento estándar; la certeza de la evidencia es baja.
índices incrementales de costoefectividad (ICER, Guías de sociedades internacionales recomiendan
por sus siglas en inglés). la terapia de suplementación en poblaciones que

cumplan con los criterios diagnósticos incluyendo presencia de taquicardia (frecuencia cardiaca >90
tanto los niveles séricos reducidos de la enzima latidos por minuto), taquipnea (>22 respiraciones
como la mutación genética, pero adicionalmente es por minuto), fiebre (>38.3 °C) o alteración del
necesaria la presencia de enfisema pulmonar, función estado de consciencia) y Glasgow menor o igual a
pulmonar disminuida (VEF1 ≤65 % del predicho), 14).
tener tratamiento farmacológico y no farmacológico
óptimos y no ser fumador activo (303). iii. Desaturación: saturación de oxígeno <92 % con
oxígeno ambiente o con oxígeno suplementario
Estudios de vida real (304) derivados de registros prescrito previamente.
multinacionales mostraron beneficio de la terapia
de suplementación endovenosa en la supervivencia iv. Ausencia de otros diagnósticos diferenciales, tales
no relacionada con la declinación de la función como:
pulmonar; se requiere de estudios adicionales que
muestren el beneficio en este desenlace. a. Infarto agudo de miocardio, para lo cual se
sugiere tener en consideración los factores
El panel manifiesta que el uso de ATT, al tratarse de de riesgo cardiovascular, la presencia o no de
una terapia de alto costo, requiere que su formulación dolor precordial típico asociado, los cambios
se realice a través de juntas médicas y se deberá electrocardiográficos y en aquellos en los cuales
garantizar el seguimiento y ajustes farmacológicos haya incertidumbre, objetivar el aumento de
ante el deterioro clínico de los pacientes que la troponina sérica.
reciben.
b. Insuficiencia cardiaca congestiva, dada por la
presencia de signos y síntomas que sugieran
Exacerbaciones una descompensación aguda de la función
ventricular (disnea paroxística nocturna,
Después de un análisis, el panel examinó las ortopnea, bendopnea o ingurgitación yugular)
diversas propuestas relacionadas con la definición de así como historia documentada de alteración
exacerbación de la EPOC. Como resultado de este ecocardiográfica (en aquellos escenarios
riguroso análisis, se llegó a la conclusión de definir la donde esté disponible la ecografía pulmonar
exacerbación como: al pie del paciente, el establecer ausencia de
síndrome intersticial permitiría diferenciar en
Un evento caracterizado por el incremento de menor tiempo dicho diagnóstico diferencial).
la disnea (en escala VAS mayor o igual a 5), la tos En aquellos casos en los cuales permanezca
y/o la expectoración durante menos de 14 días. la incertidumbre, medir niveles de péptidos
Acompañado de uno o más de los siguientes factores: natriuréticos NT-pro-BNP >125 pg/ml, BNP
>35 pg/ml) y/o ecocardiograma transtorácico.
i. Aumento de la limitación del flujo aéreo
(determinado clínicamente dado los signos c. Embolia pulmonar: debe considerarse en el
broncoobstructivos tales como sibilancias y/o contexto clínico y la probabilidad presentarla,
roncus. La medición objetiva de la limitación al en aquellos pacientes en los cuales exista
flujo aéreo se hace mediante espirometría, la cual incertidumbre medir nivel de dímero D ajustado
no tiene suficiente evidencia para ser recomendada a la probabilidad clínica previa.
de manera rutinaria en la exacerbación).
d. Neumonía: por lo cual se sugiere realizar
ii. Inflamación sistémica o de la vía aérea (definida radiografía de tórax a todos los pacientes
por el aumento de reactantes de fase aguda como la que acuden al centro de atención, en busca
proteína C reactiva (PCR) >10 mg/L) leucocitosis consolidaciones, efusión pleural, neumotórax o
(WBC >12.000 Cel/mm3), o clínicamente con la hallazgos que sugieran compromiso intersticial.

A continuación, se detallan pautas orientativas para exacerbación con los rasgos tratables de los pacientes
el manejo de la exacerbación: con EPOC, dado que cada persona podría presentar
uno o varios rasgos y la intervención debe ser
En la Figura 6 se integra la fisiopatología de la individualizada para obtener un mejor resultado.
Figura 6. Aproximación al tratamiento de exacerbación de EPOC.
Tratamiento farmacológico considerados la terapia inicial ante una exacerbación

de la EPOC; si bien la evidencia es limitada, se
Oxígeno sugiere el uso combinado ya sea en inhalador de
dosis medida con espaciador o en nebulización. En
Existe suficiente evidencia para recomendar la cuanto a los broncodilatadores de acción prolongada
prescripción de oxígeno de manera titulada con el fin no existe evidencia para recomendarlos como parte
de lograr una meta de saturación de oxígeno de 88-92 del esquema de tratamiento en el episodio agudo,
%, dado que la prescripción de altas concentraciones pero se sugieren mantener en aquellos que lo usan
de oxígeno se asocia al desarrollo o empeoramiento de manera rutinaria o iniciarlos antes de su egreso
de la hipercapnia (305,306). Recientemente, una (308,309).
revisión sistémica ha señalado que el empleo crónico
de oxígeno reduce el riesgo de hospitalización por
exacerbación (307). Mucolíticos
En una revisión sistemática reciente se demostró

Broncoespasmo con certeza moderada que los mucolíticos aumentan
la tasa de éxito del tratamiento y muestran beneficios
Broncodilatadores sobre las puntuaciones generales de los síntomas, la
presencia de tos en el seguimiento y la facilidad de
Los broncodilatadores son un componente central expectoración. La evidencia de certeza baja indica
para tratar las exacerbaciones de la EPOC. Los que los mucolíticos también pueden reducir el riesgo
broncodilatadores de acción corta (SABA/SAMA) son futuras exacerbaciones y mejoría de la calidad de vida
(310).

Ventilación mecánica no invasiva

Aquellos pacientes con EPOC, hipercapnia
Las indicaciones para considerar el inicio de la estables (ambulatorios) o posterior a 15 días de
ventilación mecánica no invasiva (VNI) son la egreso hospitalario tras sufrir una exacerbación que
presencia de acidosis con PH: <7.35 con PaCO2 persistan con PaCo2 >52 mmhg y un pH superior a
> 45 mmHg y una frecuencia respiratoria (FR) 7.35, se podrían beneficiar de ventilación no invasiva
>22 respiraciones por minuto. Se deben tener en crónica diaria orientada a reducir en gran medida
consideración las contraindicaciones absolutas y la hipercapnia, dado el impacto significativo en
relativas. mortalidad (312-314).
Contraindicaciones absolutas:
Cánula nasal de alto flujo
• Paro cardiorrespiratorio.
La cánula nasal de alto flujo (CNAF) se ha
• Trauma facial, anormalidades estructurales o convertido en una forma no invasiva de asistencia
quemaduras. respiratoria utilizada con frecuencia en entornos
agudos, dado que mejora la oxigenación, proporciona
• Inestabilidad hemodinámica. algo de presión positiva y reduce el espacio muerto.
También es mucho mejor tolerada por los pacientes.
• Neumotórax (No resuelto).
Con certeza baja sobre la evidencia debido a la
• Emesis. presencia de imprecisión, y reconociendo que se
necesita más investigación en este campo, la ERS
Contraindicaciones relativas: proporcionó una recomendación condicional para
probar la VNI antes de cambiar a la CNFA en
• Coma hipercápnico. pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC
(314).
• Aumento de secreciones respiratorias.
• Confusión o agitación. Esteroide sistémico

• Reciente cirugía facial o de la vía aérea superior. Los corticosteroides orales mejoraron la función
pulmonar en pacientes ambulatorios con una
• Reciente cirugía esofágica o gástrica. exacerbación de la EPOC, así como hay una
tendencia hacia menos hospitalizaciones. Diferentes
• Obstrucción intestinal. estudios han logrado establecer que no hay diferencia
entre la administración oral y endovenosa (Se sugiere
preferir la vía oral tanto en pacientes ambulatorios
Una revisión sistemática demostró que el uso de como hospitalizados que no tengan contraindicación
VNI disminuyó el riesgo de mortalidad en un 46 % para mantener la vía oral).
con un número necesario a tratar para un resultado
de beneficio adicional de 12 y disminuyó el riesgo de La dosis recomendada son 40 mg de prednisolona
necesitar intubación endotraqueal en un 65 %. Así durante cinco días, dado que no hay diferencias
mismo se asoció con una reducción de la duración con esquemas de tratamiento más largos, los cuales
de la estancia hospitalaria, reducción de la incidencia favorecen la aparición de efectos adversos. Aún
de complicaciones no asociada a la VNI y mejora del desconocemos si es la terapia ideal para todo tipo de
pH arterial, la presión arterial de oxígeno (PaCo2) exacerbaciones de la EPOC, sin embargo, el beneficio
sin un impacto positivo significativo en la presión es mayor en aquellos con eosinófilos por encima de
arterial de dióxido de carbono (PaCO2).

300 células/uL en el momento de la exacerbación. establecer la etiología de la exacerbación, como la

proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina no se
Se debe estar atento a los efectos adversos, incluidos ha establecido de forma clara, por lo que su uso no
insomnio, aumento de peso, ansiedad, síntomas se recomienda de rutina (317).
depresivos e hiperglucemia (315).
Antibióticos Paquete de cuidado al alta de la exacerbación de

la EPOC
El tratamiento antibiótico disminuye el fracaso
del tratamiento, así como prolonga el tiempo hasta Un paquete de alta de la EPOC es un conjunto de
la siguiente exacerbación, sin embargo, no hay datos prácticas basadas en evidencia dirigidas a mejorar
sobre disminución de mortalidad ni el tiempo de resultados al alta hospitalaria después de una
estancia hospitalaria. Los estudios sugieren que los exacerbación. En el Reino Unido es considerado un
episodios que se presentan con esputo purulento criterio de calidad de la atención.
tienen más probabilidades de beneficiarse del
tratamiento con antibióticos. La lista de chequeo a la salida debe incluir cesación
tabáquica, garantizar que se demuestre la técnica
Se sugiere realizar cultivo de esputo en aquellos adecuada del inhalador, rehabilitación pulmonar,
pacientes con VEF1 <35 %, tratamiento con vacunas contra influenza-neumococo y tosferina
antibióticos en los últimos tres meses, uso de corticoide cuando esté indicado, plan de acción escrito, empleo
sistémico, haber sido admitido en un hospital en el de terapia farmacológica adecuada y consulta de
último año, tener aislamiento previo de P. aeruginosa control en 7-15 días. Su utilidad radica en que es una
en esputo y la presencia de bronquiectasias (316). estrategia que reduce en un 30 % el riesgo de nueva
exacerbación (318).
La utilidad de biomarcadores que permitan
Figura 4. Algoritmo de tratamiento de acuerdo con la

estratificación del riesgo de la EPOC estable.

* Terapia biológica: esta aproximación no se alinea Se considera que los pacientes deben ser
con una recomendación formal derivada de las abordados de forma personalizada, identificando,
preguntas priorizadas. Sin embargo, evidencia reciente midiendo e interviniendo rasgos tratables. Además,
sugiere su posible utilidad en pacientes altamente es fundamental que la rehabilitación pulmonar,
seleccionados con EPOC de alto riesgo, a pesar de el cese del tabaquismo, la educación, la actividad
tratamiento óptimo. Es importante mencionar que, física, la vacunación, el manejo de comorbilidades
hasta la fecha de esta publicación, no se ha obtenido y la atención nutricional sean abordados de manera
la aprobación de entidades regulatorias al respecto. integral en todos los pacientes.
Esta información será considerada en la próxima
actualización de la Guía.
Figura 5. Rasgos tratables
Limitaciones de esta guía colombiano. Por ende, se limita la extrapolación de

estos datos al contexto colombiano. A pesar de que
Las limitaciones de esta guía son inherentes a las estimaciones podrían servir como orientación
la certeza moderada o baja en la evidencia que se para tomar decisiones basadas con esta evidencia,
identificó para las preguntas priorizadas. Para la cabe resaltar que sería necesario realizar estudios
determinación de los riesgos basales de pacientes primarios que permitan tener información basada en
con EPOC que estuvieron expuestos a diferentes datos del sistema de salud colombiano.
tipos de tratamiento de acuerdo con cada pregunta, Además, el panel reconoce que, para aspectos como
no fue posible obtener evidencia del contexto valores y preferencias, y otros factores contextuales,
colombiano, lo cual podría disminuir la aplicabilidad no fue posible obtener artículos alineados con el
de la información. objetivo de esta guía, lo que produjo que los expertos
tomaran decisiones basadas en su experiencia.
Con relación a la evidencia de uso de recursos y Esto enriquece el contenido relacionado con las
costoefectividad, varios artículos fueron obtenidos, recomendaciones, pero podría limitar su valor al
pero con información reportada perteneciente momento de tomar decisiones desde una perspectiva
a poblaciones diferentes a la colombiana. El poblacional.
panel reconoce que existe evidencia insuficiente
con respecto a evaluaciones económicas de las
diferentes intervenciones incluidas, para el contexto

Revisión o adaptación de la guía 2. Celli B, Fabbri L, Criner G, Martinez FJ, Mannino

D, Vogelmeier C. Definition and Nomenclature
Planes para actualizar esta guía of Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
Time for Its Revision. Am J Respir Crit Care
Después de la publicación de esta guía, Med Internet [Internet]. 1 de diciembre de 2022;
Asoneumocito la mantendrá a través de la vigilancia Disponible en: https://www.atsjournals.org/
de nueva evidencia, revisión continua por parte de doi/10.1164/rccm.202204-0671PP
expertos y revisiones regulares 3. Ministerio de Salud y de la Proteccion Social.
Guía metodológica para la elaboración de guías
de atención integral en el sistema general de
Actualización o adaptación de recomendaciones seguridad social en salud colombiano. Bogotá:
localmente Ministerio de la Protección Social; 2010.
4. Schunemann HJ, Wiercioch W, Etxeandia I,
La adaptación de esta guía será necesaria en Falavigna M, Santesso N, Mustafa R. Guidelines
muchas circunstancias. Estas adaptaciones deben 2.0: systematic development of a comprehensive
basarse en los marcos ETD asociados. Dependiendo checklist for a successful guideline enterprise.
de cuándo se realiza dicho proceso, se deben tomar CMAJ. 2014;186(3).
los siguientes pasos (30): identificación y priorización 5. Schunemann HJ, Al-Ansary LA, Forland F,
de las guías existentes, así como síntesis de evidencia Kersten S, Komulainen J, Kopp IB. Guidelines
de interés y relevancia; evaluación y realización de International Network: Principles for Disclosure
marcos ETDs, y adopción, adaptación o creación de of Interests and Management of Conflicts in
novo de recomendaciones basadas en evidencia. Guidelines. Ann Intern Med. 2015;163(7):548-53.
6. CSDTCP G, S G, M M, DM W, R G, BHC S.
Clinical Practice Guidelines We. Can Trust:
National Academies Press; 2011.
Agradecimientos 7. Qaseem A, Forland F, Macbeth F, Ollenschlager
G, Phillips S, Wees P. Guidelines International
Los autores reconocen a Hansel Mora Ochoa, Network: toward international standards for
Jonathan Toro, Jorge Rivas Ibarguen, Juan Camilo clinical practice guidelines. Ann Intern Med.
Cuya, Laura Rincón Zarate y Santiago Ferreira por su 2012;156(7):525-31.
apoyo con las revisiones sistemáticas, sin embargo, 8. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G,
no cualifican para coautoría. Los autores también Brozek J. GRADE guidelines: 1. Introduction-
agradecen a Sebastián Castaño por su apoyo con las GRADE evidence profiles and summary of
estrategias de búsqueda para las preguntas 1 a 9 de la findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-
presente guía y a Kamilo Rojas por proporcionar la 94.
evidencia de evaluaciones económicas. 9. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R,
Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P. GRADE: an
emerging consensus on rating quality of evidence
and strength of recommendations. BMJ.
2008;336(7650):924-6.
Referencias 10. Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD). Global strategy for
1. Agustí A, Celli BR, Criner GJ, Halpin D, Anzueto the diagnosis, management, and prevention of
A, Barnes P, et al. Global Initiative for Chronic chronic obstructive pulmonary disease: 2011
Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD update [Internet]. Disponible en: http://www.
Executive Summary. Eur Respir J [Internet]. 1 de goldcopd.com
abril de 2023 [citado 5 de julio de 2023];61(4). 11. Mathers CD, Loncar D. Projections of Global
Disponible en: https://erj.ersjournals.com/ Mortality and Burden of Disease from 2002 to
content/61/4/2300239 2030. En: Samet J, editor. PLoS Med [Internet

[Internet]. 2006. Disponible en: https://dx.plos. systematic review and meta-analysis [Internet].
org/10.1371/journal.pmed.0030442 Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/
12. Adeloye D, Song P, Zhu Y, Campbell H, Sheikh A, retrieve/pii/S2213260015002416
Rudan I. Global, regional, and national prevalence 20. Divo MJ, Celli BR, Poblador-Plou B, Calderón-
of, and risk factors for, chronic obstructive Larrañaga A, De-Torres JP, Gimeno-Feliu LA.
pulmonary disease (COPD) in 2019: a systematic Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
review and modelling analysis. Lancet Respir as a disease of early aging: Evidence from
Med. 1 de mayo de 2022;10(5):447-58. the EpiChron Cohort. Loukides S [Internet].
13. Menezes AMB, Perez-Padilla R, Jardim JRB, Disponible en: https://dx.plos.org/10.1371/
Muiño A, Lopez MV, Valdivia G, et al. Chronic journal.pone.0193143
obstructive pulmonary disease in five Latin 21. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S,
American cities (the PLATINO study): a Shibuya K, Aboyans V. Global and regional
prevalence study. Lancet. 26 de noviembre de mortality from 235 causes of death for 20 age
2005;366(9500):1875-81. groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for
14. Caballero A, Torres-Duque CA, Jaramillo C, the Global Burden of Disease Study [Internet].
Bolívar F, Sanabria F, Osorio P, et al. Prevalence 2010. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.
of COPD in five Colombian cities situated at low, com/retrieve/pii/S0140673612617280
medium, and high altitude (PREPOCOL study). 22. Quaderi SA, Hurst J. The unmet global burden
Chest. febrero de 2008;133(2):343-9. of COPD. Glob Heal Epidemiol Genomics
15. Cifras del Departamento Administrativo Nacional [Internet]. 2018 Apr 6;3:e4 [Internet]. Disponible
de Estadística de Colombia. https://www.dane. en: https://www.cambridge.org/core/product/
gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/salud/ identifier/S2054420018000015/type/journal_
nacimientos-y-defunciones/defunciones-no- article
fetales. Ingresado Julio 2020. 23. Lopez AD. Chronic obstructive pulmonary
16. Zafari Z, Li S, Eakin MN, Bellanger M, Reed disease: current burden and future projections
RM. Projecting Long-term Health and Economic [Internet]. Disponible en: http://erj.ersjournals.
Burden of COPD in the United States. Chest com/cgi/doi/10.1183/09031936.06.00025805
Internet [Internet]. 4 de abril de 2021; Disponible 24. Corsonello A, Antonelli Incalzi R, Pistelli
en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/ R, Pedone C, Bustacchini S, Lattanzio F.
pii/S0012369220348480 Comorbidities of chronic obstructive pulmonary
17. Soriano JB, Kendrick PJ, Paulson KR, Gupta disease. Curr Opin Pulm Med. 17 de diciembre
V, Abrams EM, Adedoyin RA. Prevalence and de 2011;
attributable health burden of chronic respiratory 25. Lo B, Fields M. Conflict of Interest in Medical
diseases, 1990–2017: a systematic analysis for the Research, Education, and Practice. Washington:
Global Burden of Disease Study [Internet]. 2017. National Academic Press, Institute of Medicine;
Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/ 2009.
retrieve/pii/S2213260020301053 26. GRADEpro GDT. GRADEpro Guideline
18. Soriano JB, Abajobir AA, Abate KH, Abera SF, Development Tool [Software. McMaster
Agrawal A, Ahmed MB. Global, regional, and University and Evidence Prime; 2022.
national deaths, prevalence, disability-adjusted 27. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D,
life years, and years lived with disability for Brozek J, Vist G. GRADE guidelines: 2. Framing
chronic obstructive pulmonary disease and the question and deciding on important outcomes.
asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the J Clin Epidemiol. 2011;64(4):395-400.
Global Burden of Disease Study [Internet]. 2015. 28. Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J,
Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/ Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M.
retrieve/pii/S221326001730293X GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks:
19. Chen W, Thomas J, Sadatsafavi M, FitzGerald JM. a systematic and transparent approach to making
Risk of cardiovascular comorbidity in patients well informed healthcare choices. 1: Introduction.
with chronic obstructive pulmonary disease: a BMJ. 2016;353:i2016.

29. Schunemann HJ, Mustafa R, Brozek J, Santesso N, Bircher A, Bridevaux PO. Occupational exposure
Alonso-Coello P, Guyatt G. GRADE Guidelines: to dusts, gases, and fumes and incidence of
16. GRADE evidence to decision frameworks chronic obstructive pulmonary disease in
for tests in clinical practice and public health. J the Swiss Cohort Study on Air Pollution and
Clin Epidemiol. 2016;76:89-98. Lung and Heart Diseases in Adults [Internet].
30. Schunemann HJ, Wiercioch W, Brozek J, Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
Etxeandia-Ikobaltzeta I, Mustafa RA, Manja gov/22492989/
V. GRADE Evidence to Decision (EtD) 38. Tohari AI, Nugraha MY, Hidayat MRF, Mulyono
frameworks for adoption, adaptation, and de novo BW, Qodar TS, Sakinah EN. The Correlation
development of trustworthy recommendations: between Occupational Pesticide Exposure with
GRADE-ADOLOPMENT. J Clin Epidemiol. The Incidence of COPD and Chronic Bronchitis:
2017;81:101-10. a Systematic Review and Meta-Analysis. Saf
31. Atkins D, Eccles M, Flottorp S, Guyatt GH, Health Work Internet [Internet]. 13 de enero de
Henry D, Hill S. Systems for grading the quality of 2022; Disponible en: https://linkinghub.elsevier.
evidence and the strength of recommendations com/retrieve/pii/S2093791121016450
I: critical appraisal of existing approaches The 39. Dennis RJ, Maldonado D, Norman S, Baena E,
GRADE Working Group. BMC Health Serv Res. Martinez G. Woodsmoke exposure and risk for
2004;4(1). obstructive airways disease among women. Chest.
32. Agustí A, Melén E, DeMeo DL, Breyer- 1996;109(1):115-9.
Kohansal R, Faner R. Pathogenesis of chronic 40. Organization WH. Household air pollution and
obstructive pulmonary disease: understanding the health [Internet. 2021.
contributions of gene–environment interactions 41. Salvi S. Letter from India [Internet]. Disponible en:
across the lifespan. Lancet Respir Med Internet https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/
[Internet]. 10 de mayo de 2022; Disponible en: resp.13369
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ 42. Camp PG, Ramirez-Venegas A, Sansores
S2213260021005555 RH, Alva LF, McDougall JE, Sin DD. COPD
33. Tobacco WHO. kills more than 8,- and middle- phenotypes in biomass smoke- versus tobacco
income countries [Internet]. 2022. Disponible en: smoke-exposed Mexican women. Eur Respir
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/ J Internet [Internet]. 1 de marzo de 2014;
detail/tobacco#:~:text=Tobacco Disponible en: http://erj.ersjournals.com/cgi/
34. F CV, S PDS, BR C. Tabaquismo en pacientes doi/10.1183/09031936.00206112
con EPOC, ¿un nuevo fenotipo clínico? Arch 43. Wadhwa R, Aggarwal T, Malyla V, Kumar N,
Bronconeumol [Internet [Internet]. 2018. Gupta G, Chellappan DK. Identification of
Disponible en: https://www.archbronconeumol. biomarkers and genetic approaches toward
org/en-tabaquismo-pacientes-con-epoc-un- chronic obstructive pulmonary disease. J Cell
articulo-S0300289617304143 Physiol Internet [Internet]. 25 de octubre de
35. Lee SJ, Kim SW, Kong KA, Ryu YJ, Lee JH, 2019; Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.
Chang JH. Risk factors for chronic obstructive com/doi/10.1002/jcp.28482
pulmonary disease among never-smokers in 44. Cho MH, Hobbs BD, Silverman EK.
Korea [Internet]. Disponible en: https:// Genetics of chronic obstructive pulmonary
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25784796/ disease: understanding the pathobiology and
36. Doney B, Hnizdo E, Graziani M, Kullman G, heterogeneity of a complex disorder. En: The
Burchfiel C, Baron S. Occupational risk factors Lancet Respiratory Medicine. Elsevier Ltd; 2022.
for COPD phenotypes in the Multi-Ethnic Study p. 485-96.
of Atherosclerosis (MESA) Lung Study. COPD 45. Chen X, Yan F, Lin X, Shi L, Wang X, Zeng Y.
Internet [Internet]. 6 de diciembre de 2014; Single-cell Sequencing and Methylation. Vol.
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih. 1255. Singapore: Springer; 2020. 83–98 p.
gov/24568208/ 46. Alí-Munive A, Leidy P, Proaños NJ, Pedrozo-Pupo
37. Mehta AJ, Miedinger D, Keidel D, Bettschart R, J, Giraldo A, Cano D, et al. Prevalence of genetic

mutations in alpha-1 antitrypsin deficiency (aatd) Clin Respir J Internet [Internet]. 11 de mayo de
in patients with chronic obstructive pulmonary 2017; Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.
disease in Colombia. BMC Pulm Med. 4 de mayo com/doi/10.1111/crj.12621
de 2023;23:156. 57. Bigna JJ, Kenne AM, Asangbeh SL, Sibetcheu
47. Mirabelli MC, Beavers SF, Chatterjee AB. Active AT. Prevalence of chronic obstructive pulmonary
asthma and the prevalence of physician-diagnosed disease in the global population with HIV: a
COPD. Vol. 192. Lung: Springer Science and systematic review and meta-analysis [Internet].
Business; 2014. 693–700 p. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/
48. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, Barbee RA. retrieve/pii/S2214109X17304515
Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal 58. Kunisaki K, Niewoehner D, Collins G, Nixon D,
study. Chest. 2004;126(1):59-65. Tedaldi E, Akolo C. Pulmonary function in an
49. Tai A, Tran H, Roberts M, Clarke N, Wilson J, international sample of HIV-positive, treatment-
Robertson CF. The association between childhood naïve adults with CD4 counts > 500 cells/μL:
asthma and adult chronic obstructive pulmonary a substudy of the INSIGHT Strategic Timing
disease. Thorax. septiembre de 2014;69(9):805- of AntiRetroviral Treatment (START) trial
10. [Internet]. Disponible en: https://onlinelibrary.
50. Fouka E, Papaioannou AI, Hillas G, Steiropoulos wiley.com/doi/10.1111/hiv.12240
P. Asthma-COPD Overlap Syndrome: Recent 59. Risso K, Guillouet-de-Salvador F, Valerio L,
Insights and Unanswered Questions. J Pers Med Puglièse P, Naqvi A, Durant J. COPD in HIV-
MDPI. 2022;12. Infected Patients: CD4 Cell Count Highly
51. Bellou V, Gogali A, Kostikas K. Asthma and Correlated. En: editor., editor. Chotirmall SH
Tobacco Smoking. J Pers Med. 27 de julio de [Internet]. 2017. Disponible en: https://dx.plos.
2022;12(8):1231. org/10.1371/journal.pone.0169359
52. Perez-Padilla R, Fernandez R, Lopez Varela MV, 60. Allinson JP, Hardy R, Donaldson GC, Shaheen
Oca M, Muiño A, Tálamo C. Airflow Obstruction SO, Kuh D, Wedzicha JA. The presence of
in Never Smokers in Five Latin American Cities: chronic mucus hypersecretion across adult life
The PLATINO Study [Internet]. Disponible en: in relation to chronic obstructive pulmonary
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ disease development. Am J Respir Crit Care Med.
S0188440912000616 2016;193(6):662-72.
53. Fan H, Wu F, Liu J, Zeng W, Zheng S, Tian 61. Aryal S, Diaz-Guzman E, Mannino DM. Influence
H. Pulmonary tuberculosis as a risk factor of sex on chronic obstructive pulmonary disease
for chronic obstructive pulmonary disease: a risk and treatment outcomes. Vol. 9. International
systematic review and meta-analysis. Ann Transl Journal of COPD. Dove Medical Press Ltd; 2014.
Med Internet [Internet]. 9 de marzo de 2021; 1145–54 p.
Disponible en: https://atm.amegroups.com/ 62. Burney P, Jithoo A, Kato B, Janson C, Mannino D,
article/view/63278/html Nizankowska-Mogilnicka E. Chronic obstructive
54. Byrne AL, Marais BJ, Mitnick CD, Garden pulmonary disease mortality and prevalence:
FL, Lecca L, Contreras C. Chronic airflow The associations with smoking and poverty - A
obstruction after successful treatment of BOLD analysis. Thorax. 2014;69(5):465-73.
multidrug-resistant tuberculosis. ERJ Open 63. Townend J, Minelli C, Mortimer K, Obaseki DO,
Res Internet [Internet]. 12 de julio de 2017; Al Ghobain M, Cherkaski H. The association
Disponible en: http://openres.ersjournals.com/ between chronic airflow obstruction and poverty
lookup/doi/10.1183/23120541.00026-2017 in 12 sites of the multinational BOLD study. Eur
55. Sarkar M, Srinivasa, Madabhavi I, Kumar K. Respir J. 2017;49(6).
Tuberculosis associated chronic obstructive 64. Tuder RM, Petrache I, Elias JA, Voelkel NF,
pulmonary disease. Clin Respir J. mayo de Henson PM. Apoptosis and emphysema:
2017;11(3):285-95. the missing link. Am J Respir Cell Mol Biol.
56. Sarkar M, Srinivasa M, I K, K. Tuberculosis 2003;28:551-4.
associated chronic obstructive pulmonary disease. 65. Tuder RM, Yoshida T, Fijalkowka I, Biswal S,

Petrache I. Role of lung maintenance program fullarticle/2766866

in the heterogeneity of lung destruction in 75. Martin TR, Feldman HA, Fredberg JJ, Castile RG,
emphysema. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:673-9. Mead J, Wohl ME. Relationship between maximal
66. Coxson HO, Chan IHT, Mayo H JR, J N, Y expiratory flows and lung volumes in growing
B, C.L. Early emphysema in patients with humans. J Appl Physiol Internet [Internet]. 1 de
anorexia nervosa. Am J Respir Crit Care Med. agosto de 1988; Disponible en: https://www.
2004;170:748-52. physiology.org/doi/10.1152/jappl.1988.65.2.822
67. Sharafkhaneh A, Hanania NA, Kim V. 76. Perez TA, Castillo EG, Ancochea J, Pastor
Pathogenesis of emphysema: from the bench to Sanz MT, Almagro P, Martínez-Camblor P.
the bedside. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:475-7. Sex differences between women and men with
68. Taraseviciene-Stewart L, Douglas IS, Nana- COPD: A new analysis of the 3CIA study. Respir
Sinkam PS. Is alveolar destruction and Med. 2020;171.
emphysema in chronic obstructive pulmonary 77. Tam A, Wadsworth S, Dorscheid D, P MS, Sin
disease an immune disease? Proc Am Thorac Soc. DD. The airway epithelium: More than just a
2006;3:687-90. structural barrier. 2011. p. 255-73. (Therapeutic
69. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agustí Advances in Respiratory Disease; vol. 5).
A, Buist AS, Mannino DM, Soriano JB. The 78. Patel AR, Hurst JR. Extrapulmonary
Natural History of Chronic Airflow Obstruction comorbidities in chronic obstructive pulmonary
Revisited. Am J Respir Crit Care Med Internet disease: state of the art.ExpertRevRespirMed.
[Internet]. 1 de julio de 2009; Disponible en: Vol. Oct;5(5):647-62. 2011.
https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/ 79. Wang ZL. Evolving role of systemic inflammation
rccm.200901-0047OC in comorbidities of chronic obstructive
70. Agusti A, Faner R. Lung function trajectories in pulmonary disease.Chin Med J (Engl. Vol.
health and disease. Lancet Respir Med Internet Dec;123(23):3467-78. 2010.
[Internet]. 7 de abril de 2019; Disponible en: 80. Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, Agusti AG.
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ Mortality in COPD: Role of comorbidities. Eur
S2213260018305290 Respir J. 2006;Dec;28(6):1245-57.
71. Ito K, Barnes PJ. COPD as a Disease of 81. Siu AL, Bibbins-Domingo K, Grossman
Accelerated Lung Aging. Chest Internet DC. US Preventive Services Task Force
[Internet]. 1 de enero de 2009; Disponible en: (USPSTF). Screening for chronic obstructive
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/ pulmonary disease: US Preventive Services Task
S0012369209600830 Force Recommendation Statement. JAMA.
72. Mercado N, Ito K, Barnes PJ. Accelerated 2016;315(13):1372-7.
ageing of the lung in COPD: new concepts. 82. Loscalzo J, Barabasi AL. Systems biology and the
Thorax Internet [Internet]. 5 de mayo de 2015; future of medicine. Wiley Interdiscip Rev Syst
Disponible en: https://thorax.bmj.com/lookup/ Biol Med. 2011;3:619-27.
doi/10.1136/thoraxjnl-2014-206084 83. Vanfleteren LEGW, Kocks JWH, Stone IS.
73. Stanojevic S, Kaminsky DA, Miller MR, Moving from the Oslerian paradigm to the post-
Thompson B, Aliverti A, Barjaktarevic I. ERS/ genomic era: are asthma and COPD outdated
ATS technical standard on interpretive strategies terms? Thorax. 2014;69:72-9.
for routine lung function tests. Eur Respir J 84. Loscalzo J, Kohane I, Barabasi AL. Human disease
Internet [Internet]. 1 de julio de 2022; Disponible classification in the postgenomic era: a complex
en: http://erj.ersjournals.com/lookup/ systems approach to human pathobiology. Mol
doi/10.1183/13993003.01499-2021 Syst Biol. 2007;3(124).
74. Smith BM, Kirby M, Hoffman EA, Kronmal RA, 85. Bafadhel M, McKenna S, Terry S. Acute
Aaron SD, Allen NB. Association of Dysanapsis exacerbations of chronic obstructive pulmonary
With Chronic Obstructive Pulmonary Disease disease: identification of biologic clusters and
Among Older Adults [Internet]. Disponible their biomarkers. Am J Respir Crit Care Med.
en: https://jamanetwork.com/journals/jama/ 2011;184:662-71.

86. Güder G, Brenner S, Angermann CE, Ertl G, Mortality in Patients with Stable COPD. J Gen
Held M, Sachs AP, et al. GOLD or lower limit Intern Med. noviembre de 2008;23(11):1829-34.
of normal definition? A comparison with expert- 96. Schols AMWJ, Slangen J, Volovics L, Wouters
based diagnosis of chronic obstructive pulmonary EFM. Weight Loss Is a Reversible Factor in the
disease in a prospective cohort-study. Respir Res. Prognosis of Chronic Obstructive Pulmonary
2012;13(1). Disease. Am J Respir Crit Care Med. 1 de junio
87. FA MH, P Z, AP S, TJ V, JW L, BD B. Spirometric de 1998;157(6):1791-7.
Thresholds for Diagnosing COPD: 0.70 or LLN, 97. Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, Anthonisen
Pre- or Post-dilator Values? COPD. 11 de abril de NR. Body Weight in Chronic Obstructive
2012; Pulmonary Disease: The National Institutes
88. Agusti A, Sobradillo P, Celli B. Addressing the of Health Intermittent Positive-Pressure
complexity of chronic obstructive pulmonary Breathing Trial. Am Rev Respir Dis. junio de
disease: from phenotypes and biomarkers to scale- 1989;139(6):1435-8.
free networks, systems biology, and P4 medicine. 98. Ischaki E, Papatheodorou G, Gaki E, Papa
Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:1129-37. I, Koulouris N, Loukides S. Body Mass and
89. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Fat-Free Mass Indices in COPD *. CHEST.
Gómez JT, Trigueros JA. Actualización 2021 2007;132(1):164-9.
de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). 99. Costello R, Deegan P, Fitzpatrick M, McNicholas
Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. WT. Reversible hypercapnia in chronicobstructive
Arch Bronconeumol. 2022;58(1):69-81. pulmonary disease: a distinct pattern of
90. Bellou V, Belbasis L, Konstantinidis AK, Tzoulaki respiratory failure with a favorableprognosis. Am
I, Evangelou E. Prognostic models for outcome J Med. 1997;102(239).
prediction in patients with chronic obstructive 100. Ahmadi-Abhari S, Kaptoge S, Luben RN.
pulmonary disease: systematic review and critical Longitudinal association of C-reactive proteinand
appraisal. BMJ [Internet]. Disponible en: https:// lung function over 13 years: The EPIC-Norfolk
www.bmj.com/content/367/bmj.l5358 study. Am J Epidemiol. 2014;179(48).
91. Ho JK, Safari A, Adibi A, Sin DD, Johnson 101. Casanova C, Oca MMD, Mendez RA, Plata
K, Sadatsafavi M. Generalizability of risk VP, Cabral HJ, Ph D. The Body-Mass Index,
stratification algorithms for exacerbations in Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise
COPD [Internet]. Disponible en: https:// Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36509123/ Disease. 2004.
92. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R. 102. Haruna A, Muro S, Nakano Y. COPD CT
Usefulness of the Medical Research Council Scan Findings of Emphysema Predict Mortality
(MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in COPD. CHEST. 2010;138(3):635-40.
in patients with chronic obstructive pulmonary 103. Ong KC, Earnest A, Lu SJ. A
disease. Thorax. 1999;54(7):581-6. Multidimensional Grading System (BODE Index)
93. Agusti A, Calverly PMA, Celli B, Coxson HO, as Predictor of Hospitalization for COPD. Chest.
Edwards LD, Lomas DA, et al. Evaluation of 2005;128(6):3810-6.
COPD Longitudinally to Identify Predictive 104. Cazzola M, Matera MG. Clinically important
Surrogate Endpoints (ECLIPSE) investigators: deterioration: a composite tool for managing
Characterization of COPD heterogeneity in the patients with COPD. Respir Med. diciembre de
ECLIPSE cohort. Respir Res. 2010;11(122). 2022;205:107054.
94. Vestbo J, Edwards LD, Scanlon PD, Yates JC, 105. Martín-Escudero JC. Complejidad de la
Agusti A, Bakke P, et al. Changes in forced EPOC. Tratamiento individualizado, nuevas
expiratory volume in 1 second over time in aproximaciones, fenotipos, comorbilidades. Rev
COPD. N Engl J Med. 29 de septiembre de Clínica Esp. marzo de 2011;211:13-21.
2011;365(13):1184-92. 106. Imaizumi Y, Eguchi K, Kario K. Lung
95. Esteban C, Quintana JM, Aburto M, Moraza Disease and Hypertension.
J, Egurrola M, España PP, et al. Predictors of 107. Xie A, Skatrud JB, Puleo DS, Morgan BJ.

Exposure to hypoxia produces long-lasting Roberts RO, Scanlon PD, et al. A prospective
sympathetic activation in humans. J Appl Physiol. study of chronic obstructive pulmonary disease
1. and the risk for mild cognitive impairment. JAMA
108. Hospers JJ, Postma DS, Rijcken B, Weiss Neurol. 5 de mayo de 2014;
ST, Schouten JP. Histamine airway hyper- 118. Geiger-Brown J, Lindberg S, Krachman S,
responsiveness and mortality from chronic McEvoy CE, Criner GJ, Connett JE, et al. Self-
obstructive pulmonary disease: a cohort study. reported sleep quality and acute exacerbations
Lancet Oct De. 2000;356(9238):1313-7. of chronic obstructive pulmonary disease. Int J
109. Orban M, Bruce CJ, Pressman GS, Leinveber Chron Obstruct Pulmon Dis. 20 de febrero de
P, Romero-Corral A, Korinek J. Dynamic Changes 2015;10:389-97.
of Left Ventricular Performance and Left Atrial 119. Lavie P, Herer P, Lavie L. Mortality risk
Volume Induced by the Mueller Maneuver in factors in sleep apnoea: a matched case-control
Healthy Young Adults and Implications for study. J Sleep Res. 16 de marzo de 2007;
Obstructive Sleep Apnea, Atrial Fibrillation, 120. O’Donoghue FJ, Catcheside PG, Ellis EE,
and Heart Failure. Am J Cardiol Diciembre De. Grunstein RR, Pierce RJ, Rowland LS, et al.
2008;102(11):1557-61. Australian trial of Noninvasive Ventilation
110. P, J F, H S, P L, E P. Reduced lung function in Chronic Airflow Limitation investigators.
and risk of atrial fibrillation in The Copenhagen Sleep hypoventilation in hypercapnic chronic
City Heart Study. Eur Respir J Junio De. obstructive pulmonary disease: prevalence and
2003;21(6):1012-6. associated factors. Eur Respir J. 21 de junio de
111. Oswald-Mammosser M, Weitzenblum E, 2003;
Quoix E, Moser G, Chaouat A, Charpentier C. 121. Lewis CA, Fergusson W, Eaton T, Zeng
Prognostic Factors in COPD Patients Receiving I, Kolbe J. Isolated nocturnal desaturation in
Long-term Oxygen Therapy. Chest Mayo De. COPD: prevalence and impact on quality of life
1995;107(5):1193-8. and sleep. Thorax. 2009;feb;64(2):133-8.
112. SM, HD P, MA P, K H, BM S, DA B. Cor 122. Budhiraja R, Siddiqi TA, Quan SF. Sleep
Pulmonale Parvus in Chronic Obstructive disorders in chronic obstructive pulmonary
Pulmonary Disease and Emphysema. J Am Coll disease: etiology, impact, and management. J Clin
Cardiol Noviembre De. 2014;64(19):2000-9. Sleep Med. 15 de marzo de 2015;
113. Hua C, Dong-Mei M, Zhi-Min W, Jian-Fang 123. Negewo NA, McDonald VM, Gibson PG.
C, Yi L, Ai-Min L. Prevalence of cardiovascular Comorbidity in chronic obstructive pulmonary
disease in subjects hospitalized due to chronic disease. Respir Investig. 2015;(v;53(6):249-58).
obstructive pulmonary disease in Beijing from 124. N CL, RJ B, B B, W D, M L, AM S. The
2000 to 2010: Prevalence of cardiovascular Prevalence of Metabolic Syndrome In Chronic
disease in subjects hospitalized due to chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic
obstructive pulmonary disease in Beijing from Review. COPD. 13 de junio de 2016;
2000 to 2010. J Geriatr Cardiol. 26. 125. Mannino DM, Thorn D, Swensen A,
114. Seeger W, Adir Y, Barberà JA, Champion H, Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes,
Coghlan JG, Cottin V. Pulmonary Hypertension hypertension, and cardiovascular disease in
in Chronic Lung Diseases. J Am Coll Cardiol COPD. Eur Respir J. 2008;Oct;32(4):962-9.
Diciembre De. 2013;62(25):109-16. 126. Vanfleteren LEGW, Spruit MA, Wouters
115. Eisner MD, Blanc PD, Yelin EH, Katz PP, EFM, Franssen FME. Management of chronic
Sanchez G, Iribarren C, et al. Influence of anxiety obstructive pulmonary disease beyond the lungs.
on health outcomes in COPD. Thorax. 3 de Lancet Respir Med. 2016;(v;4(11):911-924).
marzo de 2010; 127. Graat-Verboom L, Wouters EF, Smeenk FW,
116. Yohannes AM, Alexopoulos GS. Depression Borne BE, Lunde R, Spruit MA. Current status of
and anxiety in patients with COPD. Eur Respir research on osteoporosis in COPD: a systematic
Rev. 2014;Sep;23(133):345-9. review. Eur Respir J. 1 de julio de 2009;
117. Singh B, Mielke MM, Parsaik AK, Cha RH, 128. Okazaki R, Watanabe R, Inoue D. Osteoporosis

Associated with Chronic Obstructive Pulmonary 139. Crockett AJ, Moss C JR, JM A, J.H. The
Disease. J Bone Metab. 2016;Aug;23(3):111-20. effects of home oxygen therapy on hospital
129. Kjensli A, Mowinckel P, Ryg MS, Falch JA. admission rates in chronic obstructive airways
Low bone mineral density is related to severity disease. Monaldi Arch Chest Dis. 1993;48(5):445-
of chronic obstructive pulmonary disease. Vol. 6.
feb;40(2):493-7. Bone; 2007. 140. Eaton T, Lewis C, Young P, Kennedy Y,
130. Broers C, Tack J, Pauwels A. Review article: Garrett JE, Kolbe J. Long-term oxygen therapy
gastro-oesophageal reflux disease in asthma and improves health-related quality of life. Respir
chronic obstructive pulmonary disease. Aliment Med. 2004;98(4):285-93.
Pharmacol Ther. 2 de enero de 2018; 141. Mussa CC, Tonyan L, Chen YF, Vines D.
131. Mokhlesi B, Morris AL, Huang CF, Curcio Perceived Satisfaction With Long-Term Oxygen
AJ, Barrett TA, Kamp DW. Increased prevalence Delivery Devices Affects Perceived Mobility
of gastroesophageal reflux symptoms in patients and Quality of Life of Oxygen-Dependent
with COPD. Chest. 2001;Apr;119(4):1043-8. Individuals With COPD. Respir Care. enero de
132. Ingebrigtsen TS, Marott JL, Vestbo J, 2018;63(1):11-9.
Nordestgaard BG, Hallas J, Lange P. Gastro- 142. Jacobs SS, Krishnan JA. Patients Choose
esophageal reflux disease and exacerbations Hypoxemia over Social Isolation. Ann Am
in chronic obstructive pulmonary disease. Thorac Soc. 18(9):1460-1.
Respirology. 20 de enero de 2015; 143. Oba Y. Cost-effectiveness of long-term
133. Ho TW, Tsai YJ, Ruan SY, Huang CT, Lai oxygen therapy for chronic obstructive disease.
F, Yu CJ. In-hospital and one-year mortality Am J Manag Care. febrero de 2009;15(2):97-104.
and their predictors in patients hospitalized for 144. COPD Working Group. Long-term oxygen
first-ever chronic obstructive pulmonary disease therapy for patients with chronic obstructive
exacerbations: a nationwide population-based pulmonary disease (COPD): an evidence-
study. PLoS One. 2014;9(12):114866. based analysis. Ont Health Technol Assess Ser.
134. Divo M, Cote C, de Torres J, Casanova 2012;12(7):1-64.
C, Marin J, Pinto-Plata V, et al. Comorbidities 145. Lacasse Y, Casaburi R, Sliwinski P, Chaouat A,
and risk of mortality in patients with chronic Fletcher E, Haidl P. Home oxygen for moderate
obstructive pulmonary disease. J Respir. 15 de hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary
julio de 2012;186(2):155-61. disease: a systematic review and meta-analysis.
135. Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, Lancet Respir Med. 2022;10(11):1029-37.
Ghazipura M, Hossain T, Tan AM. Home Oxygen 146. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler
Therapy for Adults with Chronic Lung Disease. R, Charpentier C, Enrhart M, Schott R. A
An Official American Thoracic Society Clinical randomized trial of nocturnal oxygen therapy in
Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. chronic obstructive pulmonary disease patients.
2020;202(10). Eur Respir J. 1999;14(5):1002-8.
136. Continuous or nocturnal oxygen therapy in 147. Fletcher EC, Luckett RA, Goodnight-White
hypoxemic chronic obstructive lung disease: a S, Miller CC, Qian W, Costarangos-Galarza C.
clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial A double-blind trial of nocturnal supplemental
Group. Ann Intern Med. 1980;93(3):391-8. oxygen for sleep desaturation in patients with
137. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease and a
chronic hypoxic cor pulmonale complicating daytime PaO2 above 60 mm Hg. Am Rev Respir
chronic bronchitis and emphysema. Rep Med Res Dis. 1992;145(5):1070-6.
Counc Work Party Lancet. 1981;1(8222):681-6. 148. Gorecka D, Gorzelak K, Sliwinski P, Tobiasz
138. Levine BE, Bigelow DB, Hamstra RD, M, Zielinski J. Effect of long-term oxygen therapy
Beckwitt HJ, Mitchell RS, Nett LM. The role of on survival in patients with chronic obstructive
long-term continuous oxygen administration in pulmonary disease with moderate hypoxaemia.
patients with chronic airway obstruction with Thorax. 1997;52(8):674-9.
hypoxemia. Ann Intern Med. 1967;66(4):639-50. 149. Haidl P, Clement C, Wiese C, Dellweg D,

Kohler D. Long-term oxygen therapy stops 160. Wongsurakiat P, Maranetra KN,

the natural decline of endurance in COPD Gulprasutdilog P, Aksornint M, Srilum W,
patients with reversible hypercapnia. Respiration. Ruengjam C. Adverse effects associated with
2004;71(4):342-7. influenza vaccination in patients with COPD:
150. Lacasse Y, Series F, Corbeil F, Baltzan M, a randomized controlled study. Respirology.
Paradis B, Simao P. Randomized Trial of Nocturnal 2004;9(4):550-6.
Oxygen in Chronic Obstructive Pulmonary 161. Wongsurakiat P, Maranetra KN,
Disease. N Engl J Med. 2020;383(12):1129-38. Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W,
151. G LTOTTR, RK A, DH A, AL B, R C, JA C Charoenratanakul S. Acute respiratory illness in
Jr. A Randomized Trial of Long-Term Oxygen patients with COPD and the effectiveness of
for COPD with Moderate Desaturation. N Engl influenza vaccination: a randomized controlled
J Med. 2016;375(17):1617-27. study. Chest. 2004;125(6):2011-20.
152. Arciniegas W, Bolívar F, Cano DJ. Evaluación 162. Machado A, Matos Silva P, Afreixo V,
de costos de un programa de oxigenoterapia Caneiras C, Burtin C, Marques A. Design of
domiciliaria. Salud UIS [Internet]. 10 de marzo pulmonary rehabilitation programmes during
de 2010 [citado 10 de octubre de 2023];42(1). acute exacerbations of COPD: a systematic
Disponible en: https://revistas.uis.edu.co/index. review and network meta-analysis. Eur Respir
php/revistasaluduis/article/view/789 Rev. 31 de diciembre de 2020;29(158).
153. Gutiérrez Villegas C, Paz-Zulueta M, 163. Lopez-Lopez L, Valenza MC, Rodriguez-
Herrero-Montes M, Parás-Bravo P, Madrazo Torres J, Torres-Sanchez I, Granados-Santiago
Pérez M. Cost analysis of chronic obstructive M, Valenza-Demet G. Results on health-
pulmonary disease (COPD): a systematic review. related quality of life and functionality of a
Health Econ Rev. 17 de agosto de 2021;11(1):31. patient-centered self-management program in
154. Pérez N MR. Costos de la atención médica hospitalized COPD: a randomized control trial.
del cáncer de pulmón, la EPOC y el IAM Disabil Rehabil. 2020;42(25):3687-95.
atribuibles al consumo de tabaco en Colombia 164. Benzo R, Vickers K, Novotny PJ, Tucker
(proyecto multicéntrico de la OPS). Rev Colomb S, Hoult J, Neuenfeldt P. Health Coaching
CanCeRol. 2007;11(14):241-9. and Chronic Obstructive Pulmonary Disease
155. Soto JA, Perez A Dennis R Garavito L. Costo Rehospitalization. A Randomized Study. Am J
económico de la atención en salud de la población Respir Crit Care Med. 2016;194(6):672-80.
diagnosticada con enfermedades respiratorias 165. Borges RC, Carvalho CR. Impact of resistance
crónicas inferiores en Colombia. training in chronic obstructive pulmonary disease
156. Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. patients during periods of acute exacerbation.
Influenza vaccine for chronic obstructive Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(9):1638-45.
pulmonary disease (COPD. Cochrane Database 166. Deepak TH, Mohapatra PR, Janmeja AK,
Syst Rev. 2018;6(6). Sood P, Gupta M. Outcome of pulmonary
157. Fell PJ, Watson NP, O’Donnell HF, rehabilitation in patients after acute exacerbation
Simmons RL, Hasell SK. Longer term effects of chronic obstructive pulmonary disease. Indian
of live influenza vaccine in patients with chronic J Chest Allied Sci. 2014;56(1):7-12.
pulmonary disease. Lancet. 1977;1(8025):1282-4. 167. He M, Yu S, Wang L, Lv H, Qiu Z. Efficiency
158. Howells CH, Tyler LE. Prophylactic use and safety of pulmonary rehabilitation in acute
of influenza vaccine in patients with chronic exacerbation of chronic obstructive pulmonary
bronchitis. A pilot trial. Lancet. 1961;2(7218):1428- disease. Med Sci Monit. 2015;21:806-12.
32. 168. Johnson-Warrington V, Rees K, Gelder C,
159. Wongsurakiat P, Lertakyamanee J, Maranetra Morgan MD, Singh SJ. Can a supported self-
KN, Jongriratanakul S, Sangkaew S. Economic management program for COPD upon hospital
evaluation of influenza vaccination in Thai discharge reduce readmissions? A randomized
chronic obstructive pulmonary disease patients. J controlled trial. Int J Chron Obstruct Pulmon
Med Assoc Thai. 2003;86(6):497-508. Dis. 2016;11:1161-9.

169. Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, Markers in Patients Undergoing a Short-Term
Hill CJ, Tarrant B, Steward R. The effect of Aerobic Exercise Program while Hospitalized
positive expiratory pressure (PEP) therapy on due to Acute Exacerbation of COPD. Int J
symptoms, quality of life and incidence of re- Inflam. 2020;2020(6492720).
exacerbation in patients with acute exacerbations 178. López-López L, Calvache-Mateo A,
of chronic obstructive pulmonary disease: a Rodríguez-Torres J, Granados-Santiago M,
multicentre, randomised controlled trial. Thorax. Ortiz-Rubio A, Valenza MC. A Feasibility and
2014;69(2):137-43. Efficacy Randomized Controlled Trial of Two
170. Puhan MA, Spaar A, Frey M, Turk A, Brändli Exercise Programs in Severe AECOPD Patients
O, Ritscher D. Early versus late pulmonary with Resting Hypoxemia.
rehabilitation in chronic obstructive pulmonary 179. Lu H, Liu N, Hu JY, Wang X, Li Y, Song
disease patients with acute exacerbations: a M. The effectiveness, safety and compliance
randomized trial. Respiration. 2012;83(6):499- of Zheng’s supine rehabilitation exercise as a
506. rehabilitation programme among elderly patients
171. Seymour JM, Moore L, Jolley CJ, Ward with AECOPD. Clin Respir J. 2020;14(6):533-40.
K, Creasey J, Steier JS. Outpatient pulmonary 180. Zhang A, Wang L, Long L, Yan J, Liu C, Zhu
rehabilitation following acute exacerbations of S. Effectiveness and Economic Evaluation of
COPD. Thorax. 2010;65(5):423-8. Hospital-Outreach Pulmonary Rehabilitation for
172. Song HY, Yong SJ, Hur HK. Effectiveness Patients with Chronic Obstructive Pulmonary
of a brief self-care support intervention for Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.
pulmonary rehabilitation among the elderly 2020;15:1071-83.
patients with chronic obstructive pulmonary 181. Deepak TH, Mohapatra PR, Janmeja AK,
disease in Korea. Rehabil Nurs. 2014;39(3):147- Sood P, Gupta M. Outcome of pulmonary
56. rehabilitation in patients after acute exacerbation
173. Liao LY, Chen KM, Chung WS, Chien JY. of chronic obstructive pulmonary disease. Indian
Efficacy of a respiratory rehabilitation exercise J Chest Dis Allied Sci. 2014;56(1):7-12.
training package in hospitalized elderly patients 182. Liu S, Zhao Q, Li W, Zhao X, Li K. The
with acute exacerbation of COPD: a randomized Cost-Effectiveness of Pulmonary Rehabilitation
control trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. for COPD in Different Settings: A Systematic
2015;10:1703-9. Review. Appl Health Econ Health Policy. mayo
174. Liao S, Wang F, Lin Q, Jian F, Li Y, Zhong Q. de 2021;19(3):313-24.
Effect of sitting and lying Liuzijue exercise for 183. Aziz MIA, Tan LE, Wu DB, Pearce F, Chua
pulmonary rehabilitation in acute exacerbation of GSW, Lin L. Comparative efficacy of inhaled
chronic obstructive pulmonary disease patients medications (ICS/LABA, LAMA, LAMA/LABA
with non-invasive ventilation: a randomized and SAMA) for COPD: a systematic review and
controlled trial. Ann Palliat Med. 2021;10(9):9914- network meta-analysis. Int J Chron Obstruct
26. Pulmon Dis. 2018;13:3203-31.
175. Khosravi A, Ravari A, Mirzaei T, 184. Kerwin EM, D’Urzo AD, Gelb AF, Lakkis
Gholamrezapour M. Effects of a Comprehensive H, Gil EG, Caracta CF. Efficacy and safety of
Care Program on the Readmission Rate and a 12-week treatment with twice-daily aclidinium
Adherence to Treatment in Elderly Patients bromide in COPD patients (ACCORD COPD I).
with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. COPD J Chronic Obstr Pulm Dis. 2012;9(2):90-
Tanaffos. 2020;19(4):401-12. 101.
176. Kjærgaard JL, Juhl CB, Lange P, Wilcke 185. Ambrosino N, Foglio K, Balzano G, Paggiaro
JT. Early pulmonary rehabilitation after acute PL, Lessi P, Kesten S. Tiotropium and exercise
exacerbation of COPD: a randomised controlled training in COPD patients: Effects on dyspnea
trial. ERJ Open Res. 2020;6(1):00173-2019. and exercise tolerance. Int J COPD. 2008;3(4):771-
177. Knaut C, Bonfanti Mesquita C, Dourado VZ, 80.
Godoy I, Tanni SE. Evaluation of Inflammatory 186. Bateman E, Singh D, Smith D, Disse B,

Towse L, Massey D. Efficacy and safety of obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
tiotropium Respimat SMI in COPD in two Care Med. 2001;164:778-84.
1-year randomized studies. Int J Chron Obstruct 196. Donohue JF, Fogarty C, Lötvall J, Mahler
Pulmon Dis. 2010;5:197-208. DA, Worth H, Yorganciolu A. Once-daily
187. Bateman ED, Tashkin D, Siafakas N, Dahl R, bronchodilators for chronic obstructive
Towse L, Massey D. A one-year trial of tiotropium pulmonary disease: Indacaterol versus tiotropium.
Respimat® plus usual therapy in COPD patients. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(2):155-62.
Respir Med. 2010;104(10):1460-72. 197. Donohue JF, Maleki-Yazdi MR, Kilbride S,
188. Brusasco V, Hodder R, Miravitlles M, Mehta R, Kalberg C, Church A. Efficacy and safety
Korducki L, Towse L, Kesten S. Health outcomes of once-daily umeclidinium/vilanterol 62.5/25
following treatment for 6 months with once daily mcg in COPD. Respir Med. 2013;107(10):1538-
tiotropium compared with twice daily salmeterol 46.
in patients with COPD. Thorax. 2006;61(1). 198. Freeman D, Lee A, Price D. Efficacy and
189. Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, Wanner safety of tiotropium in COPD patients in primary
A, San Pedro G, ZuWallack RL. A long-term care - the SPiRiva Usual CarE (SPRUCE) study.
evaluation of once-daily inhaled tiotropium Respir Res. 2007;8:1-10.
in chronic obstructive pulmonary disease. Eur 199. Johansson G, Lindberg A, Romberg
Respir J. 2002;19(2):217-24. K, Nordström L, Gerken F, Roquet A.
190. Casaburi R, Briggs DD, Donohue JF, Serby Bronchodilator efficacy of tiotropium in patients
CW, Menjoge SS, Witek TJ. The spirometric with mild to moderate COPD. Prim Care Respir
efficacy of once-daily dosing with tiotropium in J. 2008;17(3):169-75.
stable COPD: A 13-week multicenter trial. Chest. 200. Jones PW, Singh D, Bateman ED, Agusti
2000;118(5):1294-302. A, Lamarca R, De Miquel G, et al. Efficacy
191. Celli B, Decramer M, Kesten S, Liu D, Mehra and safety of twice-daily aclidinium bromide in
S, Tashkin D. Mortality in the 4-year trial of COPD patients: The ATTAIN study. Eur Respir
Tiotropium (UPLIFT) in patientes with chronic J. 2012;40(4):830-6.
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit 201. Kerwin E, Hebert J, Gallagher N, Martin C,
Care Med. 2009;180:948-55. Overend T, Alagappan VKT, et al. Efficacy and
192. Covelli H, Bhattacharya S, Cassino safety of NVA237 versus placebo and tiotropium
C, Conoscenti C, Kesten S. Absence of in patients with COPD: The GLOW2 study. Eur
electrocardiographic findings and improved Respir J. 2012;40(5):1106-14.
function with once-daily tiotropium in patients 202. Lee SH, Lee J, Yoo KH, Uh ST, Park MJ, Lee
with chronic obstructive pulmonary disease. SY. Efficacy and safety of aclidinium bromide
Pharmacotherapy. 2005;25(12 I):1708-18. in patients with COPD: A phase 3 randomized
193. D’Urzo A, Ferguson GT, van Noord JA, clinical trial in a Korean population. Respirology.
Hirata K, Martin C, Horton R, et al. Efficacy and 2015;20(8):1222-8.
safety of once-daily NVA237 in patients with 203. Moita J, Bárbara C, Cardoso J, Costa R, Sousa
moderate-to-severe COPD: the GLOW1 trial. M, Ruiz J. Tiotropium improves FEV1 in patients
Respir Res [Internet]. 2011;12. Disponible en: with COPD irrespective of smoking status. Pulm
http://www.embase.com/search/ Pharmacol Ther. 2008;21(1):146-51.
194. D’Urzo AD, Rennard SI, Kerwin EM, Mergel 204. Niewoehner DE, Rice K, Cote C, Paulson
V, Leselbaum AR, Caracta CF. Efficacy and D, Cooper JAD, Korducki L. Prevention of
safety of fixed-dose combinations of aclidinium exacerbations of chronic obstructive pulmonary
bromide/formoterol fumarate: The 24-week, disease with tiotropium, a once-daily inhaled
randomized, placebo-controlled AUGMENT anticholinergic bronchodilator: A randomized
COPD study. Respir Res. 2014;15(1):1-18 trial. Ann Intern Med. 2005;143(5).
195. Dahl R, Greehorst L, Nowak D, Nonikov V, 205. Rennard SI, Scanlon PD, Ferguson GT,
Byrne A, Thomson M. Inhaled formoterol dry Rekeda L, Maurer BT, Garcia Gil E. ACCORD
powder versus ipratropium bromide in chronic COPD II: A randomized clinical trial to evaluate

the 12-week efficacy and safety of twice-daily Med. 2008;102(1):32-41.

aclidinium bromide in chronic obstructive 215. Zhou Y, N-s Z, Li X, Chen S, Zheng J,
pulmonary disease patients. Clin Drug Investig. Zhao D. Tiotropium in Early-Stage Chronic
2013;33(12):893-904. Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med.
206. Singh D, Ferguson GT, Bolitschek J, Grönke L, 2017;377(10):923-35.
Hallmann C, Bennett N. Tiotropium + olodaterol 216. Chan CKN, Maltais F, Sigouin C, Haddon JM,
shows clinically meaningful improvements in Ford GT. A randomized controlled trial to assess
quality of life. Respir Med. 2015;109(10):1312-9. the efficacy of tiotropium in Canadian patients
207. Singh D, Jones PW, Bateman ED, Korn with chronic obstructive pulmonary disease. Can
S, Serra C, Molins E. Efficacy and safety of Respir J. 2007;14(8):465-72.
aclidinium bromide/formoterol fumarate fixed- 217. Wang C, Sun T, Huang Y, Humphries M,
dose combinations compared with individual Bai L, Li L. Effcacy and safety of once-daily
components and placebo in patients with glycopyrronium in predominantly Chinese
COPD (ACLIFORM-COPD): A multicentre, patients with moderate-to-severe chronic
randomised study. BMC Pulm Med. 2014;14(1):1- obstructive pulmonary disease: The GLOW7
11. study. Int J COPD. 2015;10:57-68.
208. Tashkin D, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten 218. Kerwin EM, Donohue JF, Ferguson GT,
S, Menjoge S. A 4-Year Trial of Tiotropium in Ganapathy V, Ozol-Godfrey A, Rajagopalan K.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl Satisfaction with the Use of eFlow Closed-System
J Med. 2008;359(15):1543-54. Nebulizer in Patients with Moderate-to-Very
209. Taylor J, Kotch A, Rice K, Ghafouri M, Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
Kurland CL, Fagan NM. Ipratropium bromide Findings from a Long-Term Safety Study. J
hydrofluoroalkane inhalation aerosol is safe Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2019;32(1):24-33.
and effective in patients with COPD. Chest. 219. Chapman KR, Wise RA, Scirica BM,
2001;120(4):1253-61. Bhatt DL, Daoud SZ, Lythgoe D. Long-acting
210. Trivedi R, Richard N, Mehta R, Church antimuscarinic therapy in patients with chronic
A. Umeclidinium in patients with COPD: A obstructive pulmonary disease receiving beta-
randomised, placebo-controlled study. Eur Respir blockers. Respir Res. 2021;22(1):1-10.
J. 2014;43(1):72-81. 220. Ferguson GT, Feldman G, Pudi KK, Barnes
211. Troosters T, Sciurba FC, Decramer CN, Moran EJ, Haumann B. Improvements
M, Siafakas NM, Klioze SS, Sutradhar SC. in lung function with nebulized revefenacin
Tiotropium in patients with moderate COPD in the treatment of patients with moderate to
naive to maintenance therapy: A randomised very severe COPD: Results from two replicate
placebo-controlled trial. Prim Care Respir Med. phase III clinical trials. Chronic Obstr Pulm Dis.
2014;24(January). 2019;6(2):154-65.
212. Verkindre C, Bart F, Aguilaniu B, Fortin F, 221. Kerwin EM, Murray L, Niu X, Dembek C.
Guérin JC, Le Merre C. The effect of tiotropium Clinically important deterioration among patients
on hyperinflation and exercise capacity in chronic with chronic obstructive pulmonary disease
obstructive pulmonary disease. Respiration. (COPD) treated with nebulized glycopyrrolate:
2006;73(4):420-7. A post hoc analysis of pooled data from two
213. Vincken W, Noord JA, Greefhorst APM, randomized, double-blind, placebo-controlled
Bantje TA, Kesten S, Korducki L. Improved studies. Int J COPD. 2020;15:2309-18.
health outcomes in patients with COPD during 222. Li Z, Zhou L, Bi H, Zhang Q, Xu X, Liu Y.
1 yr’s treatment with tiotropium. Eur Respir J. Effects of Tiotropium Bromide on Patients with
2002;19(2):209-16. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J
214. Voshaar T, Lapidus R, Maleki-Yazdi R, Pharmacol. 2022;18(2):215-20.
Timmer W, Rubin E, Lowe L. A randomized 223. Lipworth BJ, Collier DJ, Gon Y, Zhong N,
study of tiotropium Respimat® Soft MistTM Nishi K, Chen R. Improved lung function and
Inhaler vs. ipratropium pMDI in COPD. Respir patient-reported outcomes with co-suspension

delivery technology glycopyrrolate/formoterol 232. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D,

fumarate metered dose inhaler in COPD: A Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R. Tiotropium
randomized Phase III study conducted in Asia, in combination with placebo, salmeterol, or
Europe, and the USA. Int J COPD. 2018;13:2969- fluticasone-salmeterol for treatment of chronic
84. obstructive pulmonary disease: a randomized
224. Mannino DM, Clerisme-Beaty EM, trial. Ann Intern Med. 2007;146(8):545-55.
Franceschina J, Ting N, Leidy NK. Exacerbation 233. Ferguson GT, Rabe KF, Martinez FJ, Fabbri
recovery patterns in newly diagnosed or LM, Wang C, Ichinose M. Triple therapy with
maintenance treatment-naïve patients with budesonide/glycopyrrolate/formoterol fumarate
COPD: Secondary analyses of TICARI 1 trial with co-suspension delivery technology versus
data. Int J COPD. 2018;13:1515-25. dual therapies in chronic obstructive pulmonary
225. Ohar JA, Sharma S, Goodin T, Bowling A, disease (KRONOS): a double-blind, parallel-
Price B, Ozol-Godfrey A. Efficacy of Indacaterol/ group, multicentre, phase 3 randomised controlled
Glycopyrrolate in Patients with COPD by Airway trial. Lancet Respir Med. 2018;6(10):747-58.
Reversibility at Baseline: A Pooled Analysis of 234. Papi A, Vestbo J, Fabbri L, Corradi M, Prunier
the FLIGHT1 and FLIGHT2 12-Week Studies. J H, Cohuet G. Extrafine inhaled triple therapy
Chronic Obstr Pulm Dis. 2019;16(2):133-9. versus dual bronchodilator therapy in chronic
226. Wise R, Chapman KR, Scirica BM, Bhatt DL, obstructive pulmonary disease (TRIBUTE):
Daoud SZ, Zetterstrand S. Effect of Aclidinium a double-blind, parallel group, randomised
bromide on major cardiovascular events controlled trial. Lancet. 2018;391(10125):1076-
and exacerbations in high risk patients with 84.
chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 235. Cazzola M, Ando F, Santus P, Ruggeri P, Marco
2019;321(17):1693-701. F, Sanduzzi A. A pilot study to assess the effects
227. Zhong N, Zheng J, Lee SH, Lipson DA, Du of combining fluticasone propionate/salmeterol
X, Wu S. Efficacy and safety of once-daily inhaled and tiotropium on the airflow obstruction of
umeclidinium in asian patients with COPD: patients with severe-to-very severe COPD. Pulm
Results from a randomized, placebo-controlled Pharmacol Ther. 2007;20(5):556-61.
study. Int J COPD. 2020;15:809-19. 236. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, Wang C,
228. Naya I, Tombs L, Lipson DA, Boucot I, Singh D, Wedzicha JA. Triple Inhaled Therapy at
Compton C. Impact of prior and concurrent Two Glucocorticoid Doses in Moderate-to-Very-
medication on exacerbation risk with long- Severe COPD. N Engl J Med. 2020;383(1):35-48.
acting bronchodilators in chronic obstructive 237. Siler TM, Kerwin E, Sousa AR, Donald
pulmonary disease: A post hoc analysis. Respir A, Ali R, Church A. Efficacy and safety of
Res. 2019;20(1):1-11. umeclidinium added to fluticasone furoate/
229. Calzetta L, Cazzola M, Matera MG, Rogliani vilanterol in chronic obstructive pulmonary
P. Adding a LAMA to ICS/LABA Therapy: A disease: Results of two randomized studies.
Meta-analysis of Triple Combination Therapy in Respir Med. 2015;109(9):1155-63.
COPD. Chest. 2019;155(4):758-70. 238. van den Berge M, De Backer J, Van Holsbeke
230. Mammen MJ, Lloyd DR, Kumar S, Ahmed C, De Backer W, Trivedi R, Jenkins M, et al.
AS, Pai V, Kunadharaju R. Triple Therapy Functional respiratory imaging assessment of
versus Dual or Monotherapy with Long-Acting budesonide/glycopyrrolate/formoterol fumarate
Bronchodilators for Chronic Obstructive and glycopyrrolate/formoterol fumarate metered
Pulmonary Disease. Syst Rev Meta-Anal Ann Am dose inhalers in patients with COPD: the value
Thorac Soc. 2020;17(10):1308-18. of inhaled corticosteroids. Respir Res. 1 de julio
231. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, Brooks de 2021;22(1):191.
J, Criner GJ, Day NC, et al. Once-Daily Single- 239. Zhou Y, Long E, Xu Q, Wang L, Jiang X,
Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients Hu M. Cost-Effectiveness Analysis of Triple
with COPD. N Engl J Med. 3 de mayo de Combination Preparations in the Treatment
2018;378(18):1671-80. of Moderate-to-Severe Chronic Obstructive

Pulmonary Disease. Front Public Health exacerbations in post-hoc RCT and observational
[Internet]. 2021 [citado 29 de octubre de 2023];9. studies: systematic review and meta-analysis.
Disponible en: https://www.frontiersin.org/ Respir Res. 3 de enero de 2020;21(1):3.
articles/10.3389/fpubh.2021.713258 248. Bafadhel M, Rabe KF, Martinez FJ, Singh
240. Ismaila AS, Risebrough N, Schroeder M, D, Darken P, Jenkins M, et al. Benefits of
Shah D, Martin A, Goodall EC, et al. Cost- Budesonide/Glycopyr ronium/For moterol
Effectiveness Of Once-Daily Single-Inhaler Fumarate Dihydrate on COPD Exacerbations,
Triple Therapy In COPD: The IMPACT Trial. Lung Function, Symptoms, and Quality of Life
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:2681- Across Blood Eosinophil Ranges: A Post-Hoc
95. Analysis of Data from ETHOS. Int J Chron
241. Najafzadeh M, Marra CA, Sadatsafavi M, Aaron Obstruct Pulmon Dis. 2022;17:3061-73.
SD, Sullivan SD, Vandemheen KL, et al. Cost 249. Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, Compton C,
effectiveness of therapy with combinations of Criner GJ, Dransfield MT, et al. Blood eosinophils
long acting bronchodilators and inhaled steroids and treatment response with triple and dual
for treatment of COPD. Thorax. noviembre de combination therapy in chronic obstructive
2008;63(11):962-7. pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial.
242. Schroeder M, Benjamin N, Atienza L, Biswas C, Lancet Respir Med. 4 de julio de 2019;
Martin A, Whalen JD, et al. Cost-Effectiveness 250. Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, Wedzicha
Analysis of a Once-Daily Single-Inhaler Triple JA, Singh D, Wang C, et al. Reduced All-Cause
Therapy for Patients with Chronic Obstructive Mortality in the ETHOS Trial of Budesonide/
Pulmonary Disease (COPD) Using the FULFIL Glycopyrrolate/Formoterol for Chronic
Trial: A Spanish Perspective. Int J Chron Obstruct Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized,
Pulmon Dis. 2020;15:1621-32. Double-Blind, Multicenter, Parallel-Group Study.
243. Fenwick E, Martin A, Schroeder M, Mealing Am J Respir Crit Care Med. 1 de marzo de
SJ, Solanke O, Risebrough N, et al. Cost- 2021;203(5):553-64.
effectiveness analysis of a single-inhaler triple 251. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, Day NC,
therapy for COPD in the UK. ERJ Open Res. Dransfield MT, Halpin DMG, et al. Reduction in
enero de 2021;7(1):00480-2020. All-Cause Mortality with Fluticasone Furoate/
244. Balmaceda C, Espinoza MA, Abbott T, Umeclidinium/Vilanterol in Patients with Chronic
Peters A. Cost-effectiveness analysis: fluticasone Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit
furoate/umeclidinium/vilanterol for the Care Med. 15 de junio de 2020;201(12):1508-16.
treatment of moderate to severe chronic 252. Chen H, Deng ZX, Sun J, Huang Q,
obstructive pulmonary disease from the Huang L, He YH, et al. Association of Inhaled
perspective of the Chilean public health system. Corticosteroids With All-Cause Mortality Risk
Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. julio in Patients With COPD: A Meta-analysis of 60
de 2022;22(5):743-51. Randomized Controlled Trials. Chest. enero de
245. Roque A, Taborda-Barata L, Cruz ÁA, Viegi 2023;163(1):100-14.
G, Maricoto T. COPD treatment - a conceptual 253. Agustí A, Sisó-Almirall A, Roman M, Vogelmeier
review based on critical endpoints. Pulmonology. CF, members of the Scientific Committee of
6 de abril de 2023;S2531-0437(23)00055-7. GOLD (Appendix). Gold 2023: Highlights for
246. Singh D, Wedzicha JA, Siddiqui S, de la Hoz primary care. NPJ Prim Care Respir Med. 31 de
A, Xue W, Magnussen H, et al. Blood eosinophils julio de 2023;33(1):28.
as a biomarker of future COPD exacerbation 254. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro
risk: pooled data from 11 clinical trials. Respir P, Gómez JT, Trigueros JA, et al. Spanish
Res. 17 de septiembre de 2020;21(1):240. COPD Guidelines (GesEPOC) 2021: Updated
247. Harries TH, Rowland V, Corrigan CJ, Pharmacological treatment of stable COPD.
Marshall IJ, McDonnell L, Prasad V, et al. Arch Bronconeumol. enero de 2022;58(1):69-81.
Blood eosinophil count, a marker of inhaled 255. Cheng WC, Wu BR, Liao WC, Chen CY, Chen
corticosteroid effectiveness in preventing COPD WC, Hsia TC, et al. When to Use Initial Triple

Therapy in COPD: Adding a LAMA to ICS/ prevalence, clinical correlates and response to
LABA by Clinically Important Deterioration pulmonary rehabilitation. Thorax. marzo de
Assessment. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;70(3):213-8.
22 de diciembre de 2020;15:3375-84. 264. Collins PF, Stratton RJ, Elia M. Nutritional
256. Mannino D, Bogart M, Wu B, Germain G, support in chronic obstructive pulmonary disease:
Laliberté F, MacKnight SD, et al. Adherence and a systematic review and meta-analysis. Am J Clin
persistence to once-daily single-inhaler versus Nutr. junio de 2012;95(6):1385-95.
multiple-inhaler triple therapy among patients 265. Janjua S, Mathioudakis AG, Fortescue R, Walker
with chronic obstructive pulmonary disease in RA, Sharif S, Threapleton CJ. Prophylactic
the USA: A real-world study. Respir Med. junio antibiotics for adults with chronic obstructive
de 2022;197:106807. pulmonary disease: a network meta-analysis.
257. INTREPID: single- versus multiple- Cochrane Database Syst Rev. 2021;1(1).
inhaler triple therapy for COPD in usual 266. Herath SC, Normansell R, Maisey S, Poole
clinical practice | European Respiratory Society P. Prophylactic antibiotic therapy for chronic
[Internet]. [citado 21 de agosto de 2023]. obstructive pulmonary disease (COPD. Cochrane
Disponible en: https://openres.ersjournals.com/ Database Syst Rev. 2018;10(10).
content/7/2/00950-2020 267. Threapleton CJ, Janjua S, Fortescue R, Baker
258. Halpin DMG, Kendall R, Shukla S, Martin A, EH. Head-to-head oral prophylactic antibiotic
Shah D, Midwinter D, et al. Cost-Effectiveness of therapy for chronic obstructive pulmonary
Single- versus Multiple-Inhaler Triple Therapy in disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;5(5).
a UK COPD Population: The INTREPID Trial. 268. Vermeersch K, Gabrovska M, Aumann J, Demedts
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022;17:2745- IK, Corhay JL, Marchand E. Azithromycin
55. during Acute Chronic Obstructive Pulmonary
259. Alcázar-Navarrete B, Jamart L, Sánchez-Covisa Disease Exacerbations Requiring Hospitalization
J, Juárez M, Graefenhain R, Sicras-Mainar A. (BACE). A Multicenter, Randomized, Double-
Clinical Characteristics, Treatment Persistence, Blind, Placebo-controlled Trial. Am J Respir Crit
and Outcomes Among Patients With COPD Care Med. 2019;200(7):857-68.
Treated With Single- or Multiple-Inhaler Triple 269. Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R,
Therapy: A Retrospective Analysis in Spain. Cooper Jr. JAD, Criner GJ, et al. Azithromycin
Chest. noviembre de 2022;162(5):1017-29. for prevention of exacerbations of COPD. N
260. Putcha N, Anzueto AR, Calverley PMA, Celli Engl J Med. 2011;365(8):689-98.
BR, Tashkin DP, Metzdorf N, et al. Mortality 270. Berkhof FF, Doornewaard-ten Hertog NE,
and Exacerbation Risk by Body Mass Index in Uil SM, Kerstjens HA, Berg JW. Azithromycin
Patients with COPD in TIOSPIR and UPLIFT. and cough-specific health status in patients
Ann Am Thorac Soc. febrero de 2022;19(2):204- with chronic obstructive pulmonary disease and
13. chronic cough: a randomised controlled trial.
261. Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Respir Res. 2013;14(1).
Almdal TP. Prognostic value of nutritional 271. Blasi F, Bonardi D, Aliberti S, Tarsia P,
status in chronic obstructive pulmonary disease. Confalonieri M, Amir O. Long-term azithromycin
Am J Respir Crit Care Med. diciembre de use in patients with chronic obstructive pulmonary
1999;160(6):1856-61. disease and tracheostomy. Pulm Pharmacol Ther.
262. Kwan HY, Maddocks M, Nolan CM, Jones 2010;23(3):200-7.
SE, Patel S, Barker RE, et al. The prognostic 272. Brill SE, Law M, El-Emir E, Allinson JP, James
significance of weight loss in chronic obstructive P, Maddox V. Effects of different antibiotic
pulmonary disease-related cachexia: a prospective classes on airway bacteria in stable COPD using
cohort study. J Cachexia Sarcopenia Muscle. culture and molecular techniques: a randomised
diciembre de 2019;10(6):1330-8. controlled trial. Thorax. 2015;70(10):930-8.
263. Jones SE, Maddocks M, Kon SSC, Canavan JL, 273. Mygind LH, Pedersen C, Vestbo J, Christensen
Nolan CM, Clark AL, et al. Sarcopenia in COPD: JJ, Frimodt-Møller N, Sønbø Kristiansen I. A

randomized, placebo-controlled 3 years study of and nicotine patch in smokers with and without
prophylactic azithromycin in 575 patients with psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind,
chronic obstructive pulmonary disease(COPD. randomised, placebo-controlled clinical trial.
Eur Respir J. 2010;36(5580). Lancet. 2016;387(10037):2507-20.
274. Simpson JL, Powell H, Baines KJ, Milne 282. Aubin HJ, Bobak A, Britton O JR, C B, CB G Jr,
D, Coxson HO, Hansbro PM. The effect of J. Varenicline versus transdermal nicotine patch
azithromycin in adults with stable neutrophilic for smoking cessation: results from a randomised
COPD: a double blind randomised, placebo open-label trial. Thorax. 2008;63(8):717-24.
controlled trial. PLoS One. 2014;9(8). 283. Baker TB, Piper ME, Stein JH, Smith SS,
275. Uzun S, Djamin RS, Kluytmans JA, Mulder Bolt DM, Fraser DL. Effects of Nicotine
PG, Veer NE, Ermens AA. Azithromycin Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine
maintenance treatment in patients with frequent Replacement Therapy on Smoking Cessation at
exacerbations of chronic obstructive pulmonary 26 Weeks: A Randomized Clinical Trial. JAMA.
disease (COLUMBUS): a randomised, double- 2016;315(4):371-9.
blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir 284. de Dios MA, Anderson BJ, Stanton C, Audet
Med. 2014;2(5):361-8. DA, Stein M. Project Impact: a pharmacotherapy
276. Ahmadian S, Sin DD, Lynd L, Harrison pilot trial investigating the abstinence and
M, Sadatsafavi M. Benefit-harm analysis of treatment adherence of Latino light smokers. J
azithromycin for the prevention of acute Subst Abuse Treat. octubre de 2012;43(3):322-30.
exacerbations of chronic obstructive pulmonary 285. Gray KM, McClure EA, Baker NL, Hartwell KJ,
disease. Thorax. noviembre de 2022;77(11):1079- Carpenter MJ, Saladin ME. An exploratory short-
87. term double-blind randomized trial of varenicline
277. Han MK, Tayob N, Murray S, Dransfield MT, versus nicotine patch for smoking cessation in
Washko G, Scanlon PD, et al. Predictors of chronic women. Addiction. 2015;110(6):1027-34.
obstructive pulmonary disease exacerbation 286. Heydari G, Talischi F, Tafti SF, Masjedi MR.
reduction in response to daily azithromycin Quitting smoking with varenicline: parallel,
therapy. Am J Respir Crit Care Med. 15 de junio randomised efficacy trial in Iran. Int J Tuberc
de 2014;189(12):1503-8. Lung Dis. 2012;16(2):268-72.
278. Smith D, Du Rand I, Addy CL, Collyns T, Hart 287. Lerman C, Schnoll RA, Hawk LW Jr, Cinciripini
SP, Mitchelmore PJ, et al. British Thoracic Society P, George TP, Wileyto EP. Use of the nicotine
guideline for the use of long-term macrolides in metabolite ratio as a genetically informed
adults with respiratory disease. Thorax. mayo de biomarker of response to nicotine patch or
2020;75(5):370-404. varenicline for smoking cessation: a randomised,
279. Leone FT, Zhang Y, Evers-Casey S, Evins AE, double-blind placebo-controlled trial. Lancet
Eakin MN, Fathi J. Initiating Pharmacologic Respir Med. 2015;3(2):131-8.
Treatment in Tobacco-Dependent Adults. An 288. Ikonomidis I, Marinou M, Vlastos D, Kourea K,
Official American Thoracic Society Clinical Andreadou I, Liarakos N. Effects of varenicline
Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. and nicotine replacement therapy on arterial
2020;202(2). elasticity, endothelial glycocalyx and oxidative
280. Tulloch H, Pipe A, Els C, Aitken D, Clyde stress during a 3-month smoking cessation
M, Corran B. Flexible and extended dosing of program. Atherosclerosis. 2017;262:123-30.
nicotine replacement therapy or varenicline in 289. Ponciano-Rodriguez G, Paez-Martinez N, Villa-
comparison to fixed dose nicotine replacement Romero A, Gutierrez-Grobe Y, Mendez-Sanchez
therapy for smoking cessation: rationale, methods N. Early changes in the components of the
and participant characteristics of the FLEX trial. metabolic syndrome in a group of smokers after
Contemp Clin Trials. 2014;38(2):304-13. tobacco cessation. Metab Syndr Relat Disord.
281. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, Aubin 2014;12(4):242-50.
L, McRae T, Lawrence D. Neuropsychiatric 290. Rohsenow DJ, Tidey JW, Martin RA, Colby SM,
safety and efficacy of varenicline, bupropion, Swift RM, Leggio L. Varenicline versus nicotine

patch with brief advice for smokers with substance controlled trial. Lancet. 2015;386(9991):360-8.
use disorders with or without depression: effects 299. Dirksen A, Piitulainen E, Parr DG, Deng
on smoking, substance use and depressive C, Wencker M, Shaker SB. Exploring the role
symptoms. Addiction. 2017;112(10):1808-20. of CT densitometry: a randomised study of
291. Tsukahara H, Noda K, Saku K. A randomized augmentation therapy in alpha1-antitrypsin
controlled open comparative trial of varenicline deficiency. Eur Respir J. 2009;33(6):1345-53.
vs nicotine patch in adult smokers: efficacy, safety 300. Dirksen A, Dijkman JH, Madsen F, Stoel B,
and withdrawal symptoms (the VN-SEESAW Hutchison DC, Ulrik CS. A randomized clinical
study. Circ J. 2010;74(4):771-8. trial of alpha(1)-antitrypsin augmentation
292. Tuisku A, Salmela M, Nieminen P, Toljamo therapy. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(5
T. Varenicline and Nicotine Patch Therapies in Pt 1):1468-72.
Young Adults Motivated to Quit Smoking: A 301. Stoller JK, Gildea TR, Ries AL, Meli YM,
Randomized, Placebo-controlled, Prospective Karafa MT. National Emphysema Treatment Trial
Study. Basic Clin Pharmacol Toxicol. Research G. Lung volume reduction surgery in
2016;119(1):78-84. patients with emphysema and alpha-1 antitrypsin
293. Duke University. Mechanistic evaluations of deficiency. Ann Thorac Surg. 2007;83(1):241-51.
pre-cessation therapies for smoking cessation. 302. Gildea TR, Shermock KM, Singer ME, Stoller
2022. JK. Cost-effectiveness analysis of augmentation
294. Salazar Fajardo, Lida,Janeth,, Henríquez therapy for severe alpha1-antitrypsin deficiency.
Mendoza, Giana. CESACIÓN TABÁQUICA: Am J Respir Crit Care Med. 15 de mayo de
Compilación de las recomendaciones actualizadas 2003;167(10):1387-92.
para Profesionales de la salud en Colombia. 303. Global Strategy for the Diagnosis, Management
Instituto Nacional de Cancerología ESE; 2016. and Prevention of COPD, Global Initiative for
295. Salud CM de. Revisión sistemática de estudios Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
de costo-efectividad y análisis de transferibilidad 2019.
de intervenciones sanitarias para la cesación 304. Fraughen DD, Ghosh AJ, Hobbs BD, Funk GC,
del hábito tabáquico. En: Revisión sistemática Meischl T, Clarenbach CF, et al. Augmentation
de estudios de costo-efectividad y análisis de Therapy for Severe Alpha-1 Antitrypsin
transferibilidad de intervenciones sanitarias Deficiency Improves Survival and Is Decoupled
para la cesación del hábito tabáquico [Internet]. from Spirometric Decline - A Multi-National
2016 [citado 29 de octubre de 2023]. Disponible Registry Analysis. Am J Respir Crit Care Med. 25
en: http://desal.minsal.cl/wp-content/ de agosto de 2023;
uploads/2016/08/INFORME_FINAL_ 305. Echevarria C, Steer J, Wason J, Bourke S.
TABACO_MINSAL_2016_4.pdf Oxygen therapy and inpatient mortality in COPD
296. Gotzsche PC, Johansen HK. Intravenous alpha-1 exacerbation. Emerg Med J EMJ. marzo de
antitrypsin augmentation therapy for treating 2021;38(3):170-7.
patients with alpha-1 antitrypsin deficiency 306. Beasley R, Patel M, Perrin K, O’Driscoll
and lung disease. Cochrane Database Syst Rev. BR. High-concentration oxygen therapy in
2016;9(9). COPD. Lancet Lond Engl. 10 de septiembre de
297. Stolk J, Tov N, Chapman KR, Fernandez P, 2011;378(9795):969-70.
MacNee W, Hopkinson NS. Efficacy and safety 307. Sami R, Savari MA, Mansourian M, Ghazavi
of inhaled alpha1-antitrypsin in patients with R, Meamar R. Effect of Long-Term Oxygen
severe alpha1-antitrypsin deficiency and frequent Therapy on Reducing Rehospitalization of
exacerbations of COPD. Eur Respir J. 2019;54(5). Patients with Chronic Obstructive Pulmonary
298. Chapman KR, Burdon JG, Piitulainen E, Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Sandhaus RA, Seersholm N, Stocks JM. Pulm Ther. junio de 2023;9(2):255-70.
Intravenous augmentation treatment and lung 308. McCrory DC, Brown CD. Anti-cholinergic
density in severe alpha1 antitrypsin deficiency bronchodilators versus beta2-sympathomimetic
(RAPID): a randomised, double-blind, placebo- agents for acute exacerbations of chronic

obstructive pulmonary disease. Cochrane disease. Cochrane Database Syst Rev. 13 de julio
Database Syst Rev. 2002;2003(4):CD003900. de 2017;7(7):CD004104.
309. van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, 314. Oczkowski S, Ergan B, Bos L, Chatwin
Kerstjens HAM. Bronchodilators delivered by M, Ferrer M, Gregoretti C, et al. ERS clinical
nebuliser versus pMDI with spacer or DPI for practice guidelines: high-flow nasal cannula in
exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst acute respiratory failure. Eur Respir J. abril de
Rev. 29 de agosto de 2016;2016(8):CD011826. 2022;59(4):2101574.
310. Papadopoulou E, Hansel J, Lazar Z, Kostikas 315. Wedzicha JA, Calverley PMA, Albert RK,
K, Tryfon S, Vestbo J, et al. Mucolytics for acute Anzueto A, Criner GJ, Hurst JR, et al. Prevention
exacerbations of chronic obstructive pulmonary of COPD exacerbations: a European Respiratory
disease: a meta-analysis. Eur Respir Rev Off J Eur Society/American Thoracic Society guideline.
Respir Soc. 31 de marzo de 2023;32(167):220141. Eur Respir J. septiembre de 2017;50(3):1602265.
311. Köhnlein T, Windisch W, Köhler D, Drabik 316. Santos S, Marin A, Serra-Batlles J, de la Rosa
A, Geiseler J, Hartl S, et al. Non-invasive positive D, Solanes I, Pomares X, et al. Treatment of
pressure ventilation for the treatment of severe patients with COPD and recurrent exacerbations:
stable chronic obstructive pulmonary disease: a the role of infection and inflammation. Int J
prospective, multicentre, randomised, controlled Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:515-25.
clinical trial. Lancet Respir Med. septiembre de 317. Hoult G, Gillespie D, Wilkinson TMA,
2014;2(9):698-705. Thomas M, Francis NA. Biomarkers to guide
312. Nathani A, Hatipoğlu U, Mireles-Cabodevila the use of antibiotics for acute exacerbations
E. Noninvasive positive pressure in acute of COPD (AECOPD): a systematic review and
exacerbations of chronic obstructive pulmonary meta-analysis. BMC Pulm Med. 13 de mayo de
disease. Curr Opin Pulm Med. 1 de marzo de 2022;22(1):194.
2023;29(2):112-22. 318. Ospina MB, Michas M, Deuchar L, Leigh R,
313. Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud Bhutani M, Rowe BH, et al. Development of a
KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non- patient-centred, evidence-based and consensus-
invasive ventilation for the management of based discharge care bundle for patients with acute
acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. BMJ Open Respir Res. 2018;5(1):e000265

984-Texto Del Artículo-4017-1-18-20240606

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

984-Texto Del Artículo-4017-1-18-20240606

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

984-Texto Del Artículo-4017-1-18-20240606

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ISSN: 0121-5426 | ISSN (EN LÍNEA): 2538-9513

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX

GRUPO EDITOR REVISTA COLOMBIANA DE NEUMOLOGÍA 2023

EDITOR EN JEFE COMITÉ ASESOR

Dr. Diego Severiche - Internista neumólogo.

Los contenidos emitidos son respondabilidad de los autores:

Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1| 2024 3

Propuesta de estratificación del riesgo de la EPOC ...........................................................................26

4 Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024

Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1| 2024 5

6 Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024

Guía de práctica clínica sobre el diagnóstico, manejo

Panel Asoneumocito Afiliaciones

Rafael Acero1,2, Rubén Contreras Páez13. Colombiana, Bogotá, Colombia

Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C., Colombia.

Colombiana de Medicina Interna, Colombia

Fisioterapia 9 Facultad de Medicina, Universidad del Magdalena

Chaves15, Fernando Rivera, Jhonatan Medellín, Colombia

García Sierra 2, Carolina Ocampo Medicina Interna-ACMI

Fellows de Neumología GIEDAF, Universidad Santo Tomás, Tunja, Colombia

José González Coba5, Jenny Leandra USA

Prada3, María Carolina Torres19, Luis 23 Colombia GRADE Network, Colombia

Murillo5, Wendy Rubiano3

Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1| 2024 7

6MWT: Six-minute walk test ISWT: incremental shuttle walk test

8 Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024

Resumen Resultados: el panel elaboró diez recomendaciones

Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024 9

Fisioterapia (ASCOFI), aims to support patients, Introducción

10 Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024

Explicaciones y otras consideraciones

Estas recomendaciones tienen en cuenta el costo y

Interpretación de las recomendaciones fuertes y

La fuerza de una recomendación se expresa como

Valores y preferencias • Para los pacientes: la mayoría de los individuos

Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024 11

Recomendación condicional interesados en estas guías incluyen a aquellos

• Para los tomadores de decisiones y los La enfermedad pulmonar obstructiva crónica

12 Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024

Datos del estudio sobre el impacto global de

Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024 13

14 Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024

Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024 15

16 Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024

La EPOC es el resultado de interacciones entre El cese del tabaquismo ha demostrado un impacto

Factores ambientales La exposición a factores como los gases y vapores

Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024 17

18 Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024

Asma e hiperreactividad bronquial antecedente de TB y obstrucción del flujo aéreo, con

El antecedente de tuberculosis (TB) pulmonar Estado socioeconómico

Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024 19

Figura 2. Factores de riesgo para el desarrollo de EPOC

Patogenia macrófagos y linfocitos. Los factores de riesgo

20 Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024

Recientemente se ha descrito el impacto del Estudios en modelos de humo de cigarrillo crónico

Revista Colombiana de Neumología Vol. 35 N° 2 Supl 1 | 2024 21

Búsqueda de caso y diagnóstico

pre y posbroncodilatador en el proceso de búsqueda de casos.

Recomendación Guía Nacional de EPOC 2014.