Demencia en Latinoamérica
Demencia en Latinoamérica
Demencia en Latinoamérica
EDITOR EJECUTIVO
Dr. Leonidas Quintana Marín (Hosp. Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile)
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Oscar Butrón Vaca (Hosp. Barros Luco-Trudeau, Santiago, Chile)
Dr. Alejandro Cubillos Lobos (Hosp. San José, Santiago, Chile)
Dr. Ulises Guajardo Hernandez (Hosp. Regional de Temuco, Temuco, Chile)
Dr. Jorge Mura Castro (Instituto de Neurocirugía Alfonso Asenjo, Santiago,Chile)
Dr. Melchor Lemp Miranda (Hosp. Clínico de la Universidad de Chile , Santiago, Chile)
Dr. José Lorenzoni Santos (Hosp. Clínico de la Universidad Católica, Santiago, Chile)
Dr. Eduardo Ortega Ricci (Hosp. Regional de Valdivia, Valdivia, Chile)
Dr. Cristián Salazar Zencovich (Hosp. Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile)
Dr. Máximo Torche Astete (Hosp. Regional de Concepción, Concepción, Chile)
Dr. Patricio Yokota Beuret (Hosp. Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile)
Dr. Franco Ravera Zunino (Hosp. Regional de Rancagua, Chile)
Figura central: Vista lateral del hemisferio cerebral derecho. Al retirar el putamen , tanto el Globo pálido (Gp) (color verde) y la Cápsula Interna (CI) (color
morado) pueden ser observados. Se encuentran presentes en esta foto la corona radiada (Cr) delimitada con color rojo, el fascículo uncinado (Uc) y
occipitofrontal señalados con color amarillo y parte de la porción superior del fascículo longitudinal superior (FLS) con celeste.
Trasfondo: En relación al trabajo Los Siete Pecados Capitales del Power Point (Como ser un presentador visual y no morir en el intento)
Revista Chilena de Neurocirugía es propiedad de la Sociedad de Neurocirugía de Chile y/o Sociedad Chilena de Neurocirugía, la cual es la representante oficial
de los neurocirujanos de Chile ante la Federación Latino Americana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), y la Federación Mundial de Sociedades de
Neurocirugía (WFNS).
1
2
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
VICEPRESIDENTE DIRECTORES
Dr. Patricio Yokota B. Dr. Carlos Martínez T.
pyokota@vtr.net marpi@ctcinternet.cl
Dirección: Esmeralda 678 2º Piso Interior, Santiago de Chile / Fonos: 56-2-633 41 49 / 56-2-638 68 39 / Fax: 56-2-639 10 85
e-mail: neurocirugia@tie.cl / Sitio web: www.neurocirugia.cl
3
4
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
EDITORIAL
Dr. Juan Carlos Gómez en el quirófano de Neurocirugía- Hospital Enrique Deformes -Valparaíso
Para ello, hemos de retroceder, siguiendo las pesquisas etimológicas de Cristóbal Pera, (1,2) hasta 1892, año de construcción del
primer quirófano de España, en el Hospital de San Carlos de Madrid. En el acto de inauguración, el doctor Andrés Del Busto,
director de clínicas de dicho hospital, pronunció un discurso en el que narraba la construcción de un «local en que la moderna
medicina operatoria pudiera practicarse con sujeción a todas las reglas de la asepsia quirúrgica», al tiempo que permitiera a
estudiantes y discípulos presenciar directamente la actuación del cirujano y los detalles de las intervenciones quirúrgicas.
En un pasaje de ese discurso, que reproduzco a continuación, el propio Del Busto nos cuenta el origen etimológico del nombre
escogido y cuál era en un principio la principal característica distintiva de un quirófano:
[...] el departamento quirúrgico, al que dimos el nombre de quirófano, por entender que este nuevo nombre, formado de dos
raíces, que significan cirugía y transparente, representaba bien la idea de poder realizar en él las operaciones de modo que
pudieran ser vistas por los discípulos sin hallarse ellos en la misma sala operatoria. [...]
5
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Para lograr, pues, las ventajas de que un local operatorio perfectamente aséptico, o tanto al menos como sea posible lograrlo, y
en el que nadie que no intervenga activamente en la operación pueda entrar, sirva para la enseñanza, haciéndose visible la
operación para todos los discípulos, ideamos y hemos logrado separar el anfiteatro en que ellos han de hallarse de la sala
operatoria por un septum lucidum, formado por una elegante armadura de hierro y cristales, que desde el techo hasta cerca del
suelo se extiende en todo lo alto y lo ancho de las estancias, resolviendo completamente aquellas dificultades, incomunicando las
atmósferas de las dos piezas y dando luz y comunicación visual por todas partes.
Del Busto, A.: La cirugía del presente y los cirujanos del pasado.
Madrid: Imprenta y Litografía de los Huérfanos, 1892.
Referencias
1. Pera, C. Quirófano: origen y expansión de este neologismo de uso exclusivo en la cirugía española. Jano 1997; 52: 2366-2368.
2. Pera, C. Quirófano. En: El cuerpo herido: un diccionario filosófico de la cirugía. Barcelona: Acantilado, 2003; pp. 291-295.
6
7
8
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
2007 Volumen 29
ISSN 0716-4491
SUMARIO
INVESTIGACIÓN
TRABAJOS ORIGINALES
Aneurismas paraclinoideos en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco: Experiencia de 16 años
Dr. Ulises Guajardo Hernández (1) Dr. Hector Escalante Cárdenas (1)
Victor Neira Vidal (2) Paula Troncoso Trujillo (2)
(1) Servicio de Neurología y Neurocirugía Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco.
Facultad de Medicina- Universidad de La Frontera. (2) Internos Carrera Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. ○ ○ ○ p.25
9
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Meduloblastoma, caracterización de los últimos 10 años en el Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción.
Alejandro Torche Vélez (1), Esteban Torche Vélez (2), Michael Frelinghuysen Vial (5), Francisco Luna (4),
Máximo Torche Vélez (3).
(1) Médico EDF Hospital Dr. Rafael Avaria Curanilahue. (2) Becado Neurocirugía Instituto Neurocirugía Asenjo.
(3) Becado Neurocirugía Hospital Carlos Van Buren. (4) Neurocirujano Hospital Clínico Regional de Concepción.
(5) Interno de Medicina Universidad de Concepción. ○ ○ ○ ○ ○
p.36 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
10
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
REPORTE DE CASOS
Chronic subdural hematoma with sudden clinical uncal herniation and coma - Case Report
Wellingson Silva Paiva (*), Robson Luis Oliveira de Amorim (*), Eduardo Joaquim Lopes Alho (*), Daniel Dante Cardeal
(*), Almir Ferreira Andrade (**).
(*) Neurosurgery resident, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, Brazil.
(**) Director of Neurosurgical Emergency Unit, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, Brazil.
The place where the work was developed:
Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, Brazil p.60 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
11
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
DOCENCIA
NORMAS DE PUBLICACIÓN ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
p.84
12
Investigación Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Realizado en el Laboratorio de Microcirugía del Departamento de Neurocirugía del Hospital Luis Vernaza (Guayaquil - Ecuador) desde
el 1 de Abril del año 2006 hasta el 31 de Marzo del año 2007.
Resúmen: Los tractos de la sustancia blanca son elementos anatómicos, los cuales en las últimas décadas han sido nuevamente
motivo de estudio mediante el empleo de microscopios que cuentan con sistemas ópticos y de iluminación. Merced a lo cual,
anatomistas y neurocirujanos hicieron aportes al detalle anatómico, cuyos resultados son invaluables en la interpretación de exámenes
imagenológicos como la resonancia magnética (RM) y la tractografía y en procesos quirúrgicos como en la exeresis de tumores
intraaxiales, malformaciones arteriovenosas y en la cirugía de la epilepsia.
Objetivos: Demostrar la importancia de la técnica de disección de fibras cerebrales en la comprensión de la anatomía tridimensional
intrínseca del cerebro humano. Identificar las fibras cerebrales de asociación, comisurales y de proyección y sus relaciones anatómicas.
Método: Seis hemisferios cerebrales humanos fijados en formol al 10% fueron disecados de lateral a medial usando como herramientas
principales el microscopio operatorio y espátulas de madera de características diferentes.
Resultados: Se estudió y se expuso las complejas fibras de la sustancia blanca cerebral obteniendo un conocimiento y comprensión
de la disposición anatómica de dichas estructuras.
Conclusión: Es importante el conocimiento anatómico para preservar las funciones en procedimientos operatorios.
Antes del desarrollo del micrótomo y de mista y cirujano de Edimburgo publicó En el año 1827, un anatomista inglés,
las técnicas histológicas, anatomistas su atlas del cerebro. Teniendo una Herbert Mayo, quien fue un estudiante
demostraron muchos fascículos y tractos habilidad artística poco común, él ilustró de Bell, publicó un libro que incluye varias
cerebrales usando esta técnica. (1) sus publicaciones anatómicas con sus de las mejores ilustraciones de disección
propios dibujos. En el año 1810, Johann del cerebro en aquellos tiempos. Mayo
Raymond Vieussens (1641-1715) reintro- Christian Reil (1759-1813), un psiquiatra demostró la corona radiada, la cápsula
dujo la técnica de disección de fibras, la y neuroanatomista alemán publicó un interna, los pedúnculos cerebrales
cual también fue usada en la segunda atlas que demostró las estructuras superior e inferior, el fascículo uncinado,
mitad del siglo 17 por Thomas Willis internas del cerebro fijadas con alcohol, el fascículo longitudinal superior, núcleo
(1621-1675) y Nicholaus Steno (1628- usando la técnica de disección de fibras. lenticular, tapetum, el tracto mamilo-
1686). (1) talámico y la comisura anterior.
Franz Joseph Gall (1758-1828) y su
Ningún estudio similar apareció en la estudiante J. C. Spurzheim (1776-1832), Dos años más tarde, el anatomista italiano
literatura por más de 100 años. En 1802, de Viena, confirmaron con absoluta Luigi Rolando (1773-1831) fue el primero
Sir Charle Bell (1774-1842) un anato- certeza la decusación de las pirámides. en representar los surcos y circunvoluciones
13
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
incluyendo el surco central, el cual lleva En 1896, un anatomista y antropólogo fibras cerebrales en el ser humano.
su nombre. (1) sueco Magnus G. Retzius (1842-1919) Descripciones disponibles que proveen
fue el primero en tomar fotos para ilustrar una cuenta bastante completa de estas
En 1838, un anatomista alemán Friedrich las disecciones. conexiones, se basan mayormente en
Arnold (1803-1890) demostró por estudios experimentales en primates y
primera vez el tracto frontopontino Como la técnica de disección de fibras no necesariamente se aplican a la especie
(conocido como el tracto de Arnold), el cerebrales requiere mucho tiempo y humana. (1)
cual se extiende desde la corteza frontal paciencia fue casi «perdida» después del
pasa a través la parte anterior de la desarrollo del micrótomo y las técnicas Con el avance de las técnicas histológicas
cápsula interna, y va a la parte medial del histológicas. y de imágenes este tipo de disección ha
pedúnculo cerebral hasta el puente. quedado relegado por lo que muchos
En los principios del siglo XX, pocos cirujanos no utilizan este conocimiento
En el año 1844, un psicólogo y anatomista anatomistas utilizaron la técnica de para el abordaje de diversas lesiones
alemán Karl Friedrich Burdach (1776- disección de fibras para estudiar la intraaxiales. (1, 3, 4)
1847), demostró, usando la técnica de estructura cerebral interna.
disección de fibras el fascículo cuneiforme Es necesario revisar el conocimiento legado
el cual lleva su nombre. En el año 1909, E. J. Curran localizó y por los anatomistas mediante el empleo
describió el fascículo occipitofrontal. de nuevas técnicas de imagen y de
Bartholomeo Panizza (1785-1867), un microdisección, para comprobar o
anatomista italiano, demostró la vía visual Joseph Klingler (1888-1963), anatomista modificar el dogma anatómico sobre la
desde el ojo hasta la corteza occipital en 1855. de Basel, hizo una gran contribución a la disposición tridimensional de estos tractos.
disección de fibras cerebrales, ya que en
En el año 1857, un anatomista francés, el año 1935, desarrollo un método de Cada hemisferio cerebral, además de
Louis Pierre Gratiolet (1815-1865) junto fijación cerebral y una técnica que hoy contener células de sustancia gris y
con su profesor y amigo Francois Leuret lleva su nombre. cavidades ventriculares, comprende un
(1797-1851), publicaron un atlas donde amplio volumen de fibras blancas, las
describían con ilustraciones sus Como otros, él disecó cerebros previa- cuales son conocidas como tractos o
resultados. (1) mente fijados con formol, con espátulas de fascículos. (1)
madera, sin embargo congeló los cerebros
Gratiolet también identificó la radiación antes de la disección ya que la congelación Estas fibras nerviosas están divididas en
óptica (la cual en un inicio se llamó la ayuda a separar las fibras. tres grupos:
radiación de Gratiolet), desde el cuerpo - Asociación
geniculado lateral hasta la corteza Su super atlas de disección de fibras, - Comisurales
occipital, en detalle. (1, 2) contiene detallados estudios anatómicos - Proyección. (1, 5)
del cerebro, y fue publicado en 1956.
En el año 1872 en Viena, Theodor H. Sus estudios fueron impresionantes pero Fibras de asociación
Meynert (1833-1892), un profesor de su técnica no fue muy usada. (1) Las más numerosas de los tres grupos,
neurología y psiquiatra, refinó la cruda interconectan regiones cercanas y
división del sistema de fibras y, por En el año 1950 Gazi Yasargil aprendió distantes de la corteza cerebral, se
primera vez, se uso los términos de dicha técnica y el conocimiento aprendido encuentran en el mismo hemisferio, y por
«asociación» y «proyección». lo aplicó en todas sus rutinas de lo tanto estas fibras pueden ser largas o
procedimientos microquirúrgicos. cortas. (1, 5, 6)
Sus estudios realizados en cerebros
humanos lo convenció de que el cuerpo Ugur Türe desarrolló un gran interés Desde el punto de vista funcional,
calloso consiste principalmente de fibras cuando visitó el departamento de comparten el mismo objetivo, que es
corticales decusadas, las cuales se dirigen neurocirugía en Zürich (Suiza) en 1990 y proporcionar «canales» bidireccionales
hacia abajo hacia los ganglios basales. (1) ha revitalizado la técnica de disección para eficientes para la comunicación entre las
En 1895, un neurólogo francés, Joseph J. las fibras conectivas cerebrales. (1, 3) áreas corticales dentro de cada
Dejerine (1849-1917), describió el fascículo hemisferio. (6)
occipitofrontal. (Posteriores estudios Lo que demuestra que en más de 300
demostraron que la ubicación que él había años, pocos son los estudios reportados Las fibras arcuatas, también llamadas
dado para esta estructura era inexacta). sobre la estructura tridimensional de las fibras «U», (1,4,5) son fibras de asociación
14
Investigación Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
cortas, que conectan regiones de las El cuerpo calloso interconecta los Después de los 2 meses, la muestra fue
circunvoluciones adyacentes entre sí. hemisferios cerebrales entre sí a lavada bajo agua corriente durante varias
Las fibras de asociación largas son: excepción del polo temporal el cual es horas para eliminar el formol.
- Cíngulo interconectado por la comisura anterior.
- Fascículo uncinado Luego la pia madre, la aracnoides y las
- Fascículo occipitofrontal La comisura hipocámpica interconecta el arterias cerebrales de la muestra se
- Fascículo longitudinal superior fornix derecho e izquierdo en la porción retiraron cuidadosamente con ayuda del
- Fascículo longitudinal inferior posterior del cuerpo calloso. (1) microscopio operatorio.
El cíngulo se extiende desde el área Fibras de Proyección Una vez realizado esto, la disección
subcallosa continuando posterior sobre Conectan la corteza cerebral con el tronco puedo comenzar. La cual se realizó con
la superficie dorsal del cuerpo calloso. (1) encefálico y la médula espinal. (1, 5). ayuda del microscopio operatorio usando
Transportan la información sensitiva y las magnificacionesde 6x-40x. (1)
El fascículo uncinado, conecta el lóbulo frontal motora.
y temporal corriendo caudalmente a través Klingler y colegas recomiendan congelar
de la sustancia blanca del lóbulo frontal, se Esta proyección radiante de fibras de la los especimenes antes de la disección,
curva ventral a nivel del limen de la ínsula, corona radiada , cerca de la parte rostral porque cuando se congela el formol, se
para luego salir para alcanzar la corteza de la del tronco encefálico, forman una banda forman cristales, los cuales penetran entre
porción anterior de la circunvolución compacta de fibras que se conoce con las fibras expandiéndolas y separándolas,
temporal superior y media. el nombre de cápsula interna, la cual se lo que facilita el proceso de la disección.
encuentra medial al núcleo lenticular (1, 3, 7, 8)
El fascículo occipitofrontal conecta las (putamen y globo pálido) y lateral al
regiones frontal y occipital cuando pasa núcleo caudado y al tálamo.(1) Si después de iniciada la disección y esta
a través de la parte basal de la ínsula y debe ser interrumpida por un día o más,
lóbulo temporal. (1, 5) el espécimen debe ser conservado en una
Materiales y metódos solución de formol al 5% hasta reanudar
El fascículo longitudinal superior, también la disección. (1, 2, 4)
llamado fascículo arcuato o arqueado, Tipo de estudio
conecta los lóbulos frontal, parietal, Observacional descriptivo transversal. Es recomendable que antes de iniciar la
occipital y temporal alrededor de la cisura Realizado en el Laboratorio de Microcirugía disección se conozca teóricamente la
silviana. (1, 6, 7) del departamento de Neurocirugía del estructura interna del cerebro, ya que sin
Esta vía es importante en la adquisición Hospital Luis Vernaza desde 1 abril del año este conocimiento previo las finas
normal de las funciones del lenguaje y la 2006 hasta el 31 de marzo del año 2007. estructuras del cerebro pueden ser
memoria auditivoverbal (repetición). (6) destruidas de manera inadvertida durante
Muestra la disección. (1)
El fascículo longitudinal inferior está Se tomó como muestra 6 hemisferios
localizado paralelo al cuerno temporal y cerebrales humanos íntegros, sin Los principales instrumentos de disección
el ventrículo lateral. (1) patología neurológica aparente fueron espátulas de madera de varios
(hidrocefalia, tumores, etc). tipos, tamaños y características diferentes.
Fibras comisurales (1, 3, 5). Estas espátulas retiraron la
Son aquellas que cruzan la línea media e Metodología sustancia blanca permitiendo así identificar
interconectan regiones de los dos Una vez que se obtuvo las muestras las fibras y planos anatómicos. (1)
hemisferios cerebrales entre sí. adecuadas, fueron colocadas en
recipientes plásticos con formol al 10% La disección siempre se realizó bajo el
En este tipo de fibras se encuentra el por lo menos por 2 meses previo a su microscopio operatorio, (1,5) ya que este
cuerpo calloso, la comisura anterior y la disección. brinda ciertas ventajas tales como:
comisura hipocámpica. (1, 5). El cuerpo - Magnificación
calloso es la representación característica La arteria basilar fue ligada y usada para - Iluminación
de fibras comisurales y que contiene la suspender cada cerebro humano dentro - Visión tridimensional de estructuras en
mayor cantidad de las mismas, se de la solución con formol al 10% y de campos o zonas quirúrgicas de difícil acceso.
encuentra en el piso de la cisura esta manera se conservó el contorno - Documentación gráfica (fotos; videos)
interhemisférica. normal del parénquima cerebral. - Educación médica
15
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
16
Investigación Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Figura 5: Vista lateral. Apreciación de la cápsula Cuando se retiró la parte inferior del Figura 8: Vista lateral de Hemisferio cerebral derecho
extrema (Ex) del hemisferio derecho después de fascículo longitudinal superior se expuso al ser retirada la parte inferior del fascículo longitudinal
retirada la totalidad de la corteza insular. Se por completo la parte posterior del superior (FLS). Se visualiza el putamen (Pt) , corona
observa el fascículo longitudinal superior (FLS). fascículo occipitofrontal. (fig. 7 y 8) radiada (Cr), FLS parte superior, fascículo uncinado
(Uc) fascículo occipitofrontal (Of).
17
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
microscopio las fibras estriadonigras que rotación de todo el lóbulo temporal del microscopio quirúrgico para estudiar
pasan a través del globo pálido pueden durante la etapa embrionaria. (2) mayores detalles.
ser identificadas. Estas fibras conectan el
putamen y el núcleo caudado a la La demostración de un sistema de fibras
sustancia negra. frecuentemente resulta en la destrucción
de otro sistema de fibras. (1, 3)
El firme globo pálido fue excavado para
poder observar por entero a la cápsula Además, la importancia de un entendi-
interna y la extensión lateral de la miento adecuado de las cisternas,
comisura anterior. (Fig. 11) vascularización, y anatomía del parén-
Se precisó destreza y paciencia para quima cerebral es crucial para interpretar
las investigaciones radioló-gicas, para
concluir el lugar exacto de la lesión, su
Figura 12: Vista lateral de hemisferio cerebral entorno, y definir el tratamiento
derecho donde el remanente del fascículo quirúrgico adecuado. (2)
longitudinal superior ha sido retirado para poder
observar la corona radiada (Cr) en su totalidad. Es importante anotar, que con esta
Se encuentra presentes en esta foto el fascículo
uncinado (Uc), occipitofrontal (Of), Globo pálido técnica de disección de fibras, no solo se
(Gp) y la cápsula interna (CI). beneficiaría el neurocirujano, sino también
el neurólogo, neuropatólogo y neu-
Figura 11: Vista lateral del hemisferio cerebral rorradiólogo. (3)
izquierdo al retirar con paciencia el Globo pálido Conclusiones
se encuentra la comisura anterior (CA)
Por ejemplo: con el conocimiento de la
La corteza temporal tiene muchas ubicación de las fibras cerebrales
remover el globo pálido para evitar dañar funciones importantes incluyendo la podemos seguir mejor a los Gliomas, ya
las fibras que constituyen la comisura memoria, lenguaje en el hemisferio que estos tienden a diseminarse a través
anterior, la cual interconecta las cortezas dominante y el proceso musical en el de los tractos de la sustancia blanca.
olfatorias homologas, las circunvoluciones hemisferio no dominante lo cual es
temporales medias y las temporales importante porque hay que conocer la Los fascículos descritos por poseer
inferiores. (1, 9, 10). anatomía del lugar para preservar dichas mielina, sirven como substrato para las
funciones en procedimientos operatorios. células neoplásicas para invadir territorios
La extensión lateral de la comisura (11). adyacentes, lo cual puede ocurrir tanto
anterior pasa a través de la porción basal con las fibras comisurales, de asociación
del globo pálido, perpendicular al tracto Las fibras de la sustancia blanca son o de proyección. (1)
óptico y medial al fascículo uncinado. difíciles de seguir si se usa las técnicas
histológicas, pocos tractos han sido La evolución de la neuroimagen ha
A continuación el remanente del fascículo agrupados según sus relaciones, cursos y impuesto una gran demanda en avanzar
longitudinal superior tubo que ser conexiones. La técnica de disección de en conocimientos.
retirado para poder observar la corona fibras tiene el potencial de revelar muchos
radiada en su integridad. (Fig. 12). hallazgos interesantes que aumentan el Sin el conocimiento anatómico tridimen-
conocimiento y las técnicas de sional intrínseco del cerebro no sería
El estrato sagital consiste en fibras del microcirugía. (1) posible interpretar con precisión nuevos
fascículo occipitofrontal, del pedúnculo exámenes neuroimagenológicos como
talámico posterior, y fibras de la comisura La técnica de disección de fibras permite por ejemplo la tractografía. (3)
anterior. (1, 4) un mejor entendimiento de las relaciones
tridimensionales que existen entre las Futuros avances y evolución en las
Esta orientado en un plano sagital que fibras de la sustancia blanca, la corteza técnicas de imágenes, nos darán a
pasa desde el lóbulo temporal hacia el cerebral y las estructuras anatómicas conocer el grado de desplazamiento,
lóbulo occipital. (4) cerebrales profundas. (3, 4) distorsión, invasión y destrucción de los
sistemas de fibras. Dichos datos serán
Todos los tractos cerebrales menciona- Para mejorar el estudio de la técnica de invaluables para ayudar a optar por una
dos se curvan anteriormente debido a la disección de fibras es necesario el uso mejor técnica quirúrgica. (2)
18
Investigación Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Algunos investigadores de la neuroana- para la exeresis de tumores cerebrales pueden ayudar a mejorar el entendi-
tomía han retomado la técnica de intrínsecos, malformación arteriovenosas miento y prevenir malas interpretaciones
disección de fibras y han propuesto y además en la cirugía de epilepsia. de los caracteres anatómicos complejos
incorporarla en el entrenamiento y de las estructuras cerebrales.
educación de neurocirugía, tomando en La combinación de las técnicas
consideración que el conocimiento histológicas, la técnica de disección de
obtenido facilitará técnicas operatorias fibras y los estudios imagenológicos Recibido: 31.07.07
Aceptado: 14.08.07
Referencias Bibliográficas:
1. Ugur Türe, MD, Gazi Yasargil MD: Fiber Dissection Technique: Lateral Aspect of the Brain. Neurosurgery, Vol. 47, No. 2, August, 2000.
2. M. Gazi Yasargil, MD., with contributions by Ugur Türe, MD., and Dianne C.H. Yasargil, RN: Impact of temporal lobe surgery. Neurosurgery, Vol. 101,
November 2004.
3. Igor de Castro, Daniel de Holanda Christoph Daniel paes dos santos; Jose Alberto landeiro: Internal structure of the cerebral hemispheres Arq Neuropsiquiatr
2005;63
4. Eric H. Sincoff, MD, Yunxi Tan MD and Sallem.Abdulrauf, MD: White matter fiber dissection of the optic radiations of the temporal lobe and implications for
surgical approaches to the temporal horn. Neurosurgery, Vol. 101, November, 2004.
5. Diedrik Peuskens, MD., Johannes van Loon, MD., PhD., Frank Van Calenberg, MD., Raymond va den Bergh, MD., PhD., Jan Goffin, MD., PhD., Christian Plets,
MD., PhD: Anatomy of the anterior temporal lobe and the frontotemporal region demonstrated by fiber dissection. Neurosurgery, Vol. 55, number 5, November 2004.
6. Subhash C. Bhatnagar, Ph.D. Orlando J. Andy, M.D. Neurociencia para el studio de las alteraciones de la comunicación Masson - Williams & Wilkins España,
S.A 1997
7. Michiharu Morino, MD., Hiroyuki Shimizu, MD., Kenji Ohata, MD, Kiyoaki Tanaka, MD., and Mitsuhiro Hara, MD: Anatomical analysis of different
hemispherotomy procedures based on dissection of cadaveric brains. Neurosurgery, Vol. 97, august 2002
8. Pablo Augusto Rubino, MD., Albert L. Rhoton, Jr., MD., Xiaoguang Tong, MD., Evandro de Oliveira, MD.: Three-dimensional relationships of the optic
radiation. Neurosurgery, Vol. 57, operative neurosurgery 4 , October 2005.
9. Ugur Türe, MD., Dianne C.H. Yasargil., R.N., Ossama Al-Mefty, MD., and M. Gazi Yasargil., MD.: Topographic anatomy of the insular region. Neurosurgery,
Vol. 90, april 1999.
10. Yasargil MG. Microneurosurgery: CNS tumors-surgical anatomy, neuropathology, neuroradiology, neurophysiology, clinical considerations, operability,
treatment options. Stuttgart:Georg Thieme, 1994.
11. Yasushi Miyagi, MD., PhD., Fumio Shima, MD., PhD., Katsuya Ishido, MD., Takehisa Araki, MD., PhD., Yoshihide Taniwaki, MD., PhD., Iku Okamoto,
MD., Kazufumi Kamikaseda, MD., PhD.: Inferior temporal sulcus approach for amygdalohippocampectomy guided by a laser beam of stereotactic navigator.
Neurosurgery, Vol. 52, number 5, may 2003.
19
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Abstract
The aim of the present study was to evaluate the effect of the 2-octyl-cyanoacrylate, on a rabbit’s brain. The study was undertaken
to investigate the histological behavior of the brain with this synthetic tissue adhesive. We evaluated a total of 12 rabbits, which
were randomized into 2 groups of 6 rabbits each. Following fronto-temporo-parietal craniectomy, 1cm of the cranium was
removed and the dura mater was 0,5 cm sectioned. In the control group, dura mater was sutured with 6-0 polypropylene
interrupted sutures. In the study group, the brains were covered by using 2-octyl-cyanoacrylate (high viscosity), before closure
with 6-0 polypropylene suture. Rabbits were sacrificed on day 7 following operation. Integrity of the sutures, existence of abscess,
wound infection and adhesion formation were recorded. The heads were removed including the site of operation and then, the
specimens were sent for histological examination. Mean weights of each study group increased. The body temperatures of the
animals were normal in the two groups. The histopathological evaluation of the brains treated with the synthetic glue revealed
50% of inflammatory response with focal necrosis in the cortex. Only one rabbit had a normal brain. Results, under experimental
conditions, indicate that this new substance, 2-octyl-cyanoacrylate, can not be considered as safe supportive material for intradural
procedures directly involving the brain tissue.
Key words: brain, rabbit, cyanoacrylate polymer, 2-octyl-cyanoacrylate, adhesive sealant, histotoxicity.
adhesive film to hold together the operations, and most of them are caused
Introduction approximated wound edges. The by trauma 18. The principal consequence
polymerized material is not absorbed by associated with the CSF leakage is
Dura mater closure following neurosurgery the tissue immediately 3,10. Although it meningitis 5.
operation can be performed by using is widely used as a skin adhesive for
sutures. One of the techniques to avoid superficial lacerations, short chain The aim of the present experimental study
liquor cerebrospinalis leakage is the cyanoacrylates have been previously used was to evaluate the histological effect of this
reinforcement of the dura mater suture comparing with and without the topical adhesive on a rabbit’s brain, observing
with glue. Fibrin glue use has led to the application of biological glue in in neurosurgical practice the histological
successful sealing of cerebrospinal fluid experimental neurosurgical research and behavior of the brain with this synthetic tissue
(CSF) leaks. It has been used in its consequence on the brain 3, 7, 10, adhesive, when it leaked under the dura
conjunction with sutures in many surgical 12, 17, 26, 30. mater during its use as an alternative method
situations 8, 21, 22, 23, 24, 29. of repair and reinforcement of dural suture,
The 2-octyl-cyanoacrylate is a topical The CSF leakage is one of the post- acting as treatment and prophylaxis,
adhesive that polymerizes to form an operative complications of neurosurgery preventing CSF leakage.
20
Investigación Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Materials and Methods suture was performed. Animals were fed Study Group Control Group
a standard diet post-operatively and given
Twelve white male New Zealand rabbits tap ad libitum. Day Mean SD Mín Máx Mean SD Mín Máx
weighing 2 to 3 kg were used. They were 0 39,5 0,3 39,2 40,0 39,4 0,23 39,2 39,8
randomized into 2 groups of 6 rabbits We used commercially available 2-octyl-
1 39,6 0,1 39,4 39,8 39,4 0,31 38,8 39,7
each. The rabbits were obtained from the cyanoacrylate tissue adhesive
Thomas George bioterio, Laboratório de (Dermabond-High Viscosity, Ethicon, 2 39,6 0,2 39,4 39,8 39,4 0,42 38,6 39,8
Tecnologia Farmacêutica (LTF), Norderstedt). It is in a liquid form that is
3 39,6 0,2 39,4 39,9 39,3 0,33 38,7 39,6
Universidade Federal da Paraíba. The syrup-like in viscosity, which polymerizes
study was also approved by the LTF by contact with air, water or blood within 7 39,7 0,2 39,4 39,9 39,3 0,36 38,6 39,6
Ethical Committee (numbered 0108/06 minutes. It is marketed in a single-use
on Sep 27, 2006). All the animals had applicator with 0.5 ml of liquid octyl-
Table 1. Descriptive measures of the daily
unrestricted access to water and food cyanoacrylate contained in a plastic vial. temperature for group.
preoperatively. The operations were The applicator was used as suggested by
performed under intravenous thiopental the manufacturer. Animal studies were
anesthesia and supplemented with approved by institutional review boards. Table 1 presents the descriptive statistical
additional doses, according to necessity, average measurements, standard
for maintenance of the anesthetic plan. The rabbits were sacrificed on the deviation (SD), minimum and maximum
The rabbits were anaesthetized with seventh day. During postmortem for the body temperature for the days 0
thiopental 1g in 40 ml of 0.9 % NaCl examination, sutures were examined (T0), 1 (T1), 2 (T2), 3 (T3) and 7 (T7)
solution, 2.5 ml of the anesthetic solution macroscopically. Integrity of the suture for groups. We observed, in the Control
was initially applied intravenously, using and the existence of abscess were group, the lowest mean temperatures.
the access to the marginal vein of the recorded. The Study group presented highest mean
rabbit’s ear2. They were sacrificed at a temperatures, however equivalent to
definite time, after the operation, with The heads of the groups were carefully normal values (not feverish). The model
an overdose of an application of removed and placed in 10 % ANOVA was used with repeated
intravenous thiopental. formaldehyde. After being removed and measures (days) and temperature as a
stained with hematoxylin and eosin, the dependent variable. In accordance with
The rectal temperature of the animals brains were histologically analyzed. this test, there is statistical evidence in
was checked before the surgical Evaluated parameters were signs of which the middle temperature does not
procedure and on the first, second, third inflammatory reaction, cortical necrosis, vary significantly in the Study group during
and seventh days during the post- meningeal necrosis, astrocytosis, vascular the days of the experiment. We can
operative period to observe pyrogenic wall degeneration, mononuclear admit the statistical hypothesis in which
reaction of the synthetic glue. Rabbit infiltration, foreign body reaction, blood the middle temperature in this group is
physiological body temperature is quoted vessel ingrowths (neovascularization) and the same in the days 0, 1, 2, 3 and 7
in literature as ranging from 38.6 ºC to hemorrhage 30. (p=0.009). We observed the same in the
40.1ºC 27. Control group. Temperatures were not
Statistical analysis used the SPSS PC (8.0) statistically significantly different, on the
The rabbits were weighed before the program and data were expressed as days (p=0.711).
surgery and on the seventh day before mean ± S.D. For comparing the
sacrifice, to evaluate ponderal evolution. continuous variables t-Student test was Only the mean weights of the Control
During the operation, the animals were used, where appropriate. The ANOVA group increased compared with the
in a ventral position, the scalp was shaved test was used for several independent Study group. Table 2 presents the
and then prepared with povidone-iodine samples. A p value of less than 0.05 was descriptive statistical measurements
solution. In each animal, a curved fronto- accepted as significant. average, standard deviation (SD),
parieto-temporal incision, 1cm parasagital minimum and maximum for the initial
craniectomy, with 0.5cm of dural opening mean weight and final mean weight for
was performed. Before closure with 6-0 Results the day 7 using the t-Student test. We
polypropylene suture in the first group can observe, in the Control group, on
(Study group), 2-octyl-cyanoacrylate was Twelve rabbits survived the entire study day 7, the animals had gained weight.
applied on the brain. In the second period. There were no spontaneous skin
(Control group), only the dura mater dehiscences, abscesses or other infections.
21
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Figure 1. Initial and final mean weights per group. After conservative treatment of CSF
leakage through a surgical incision,
persistent leakage can require surgical
intervention, involving reoperation to
close the primary CSF leak. As an
alternative, tissue sealants and adhesives
have been used to stop CSF leaks 11,
16, 24, 29. Most of these are adjuncts
for a good dural closure.
22
Investigación Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
reaction 1,25. Its behavior on the brain, tissue adhesive has therefore expanded Toriumi et al.28, in 1991, studied butyl-
in animals or human research, has been clinicians’ options for wound closure11. 2-cyanoacrylate that was applied
described by many authors 6, 9, 14. Longer alkyl-chain cyanoacrylates, like the between bone graft and cartilage in one
Ghulam Muhammad et al. 9, in 1997, n-butyl-cyanoacrylate and the 2-octyl- rabbit’s ear and adjacent to well-
studying the safety of applying fibrin glue cyanoacrylate, are less toxic and maintain vascularized soft tissue with no graft in
to the brain and to explore new surgical a stronger bond than shorter chain the opposite ear. Histological analysis
potentialities, implanted soft pellets made cyanoacrylates (methyl, ethyl), that are revealed minimal if any inflammation when
of fibrin glue into the brains of Wistar more reactive, and have a greater toxicity. a small amount of glue was used in the
rat. The results demonstrated that it The n-butyl-cyanoacrylates at the site of nonvascular region between bone graft
causes significantly enhanced local application produce a mild inflammatory and cartilage. However, subcutaneous
accumulation of mononuclear cells and response and foreign body giant-cell implantation contacting well-vascularized
promoted angiogenesis close to the reaction and are biodegradable. The 2- soft tissue resulted in increased acute
wound while not affecting the neuronal octyl-cyanoacrylates are even more inflammation and prolonged foreign-body
and glial elements. De Vries et al. 6, in stable, have greater flexibility and maintain giant-cell response. In our study, we
2002, analyzing the same thing, observed a stronger bond too. They also degrade demonstrated that 2-octyl-cyanoacrylate
in the group that used topical application much more slowly than n-butyl- elicits less histotoxicity compared to the
of fibrin glue to the brain, the cyanoacrylates and are considered to be behavior of the other shorter alkyl-chain
inflammatory reaction seen on day 7 was nontoxic20. There are no reports of synthetic glue that has 100% of
more severe on the fibrin glue side, when systemic toxicity associated with the use histological alteration, when used on the
compared to the control side. On day of topical octyl-cyanoacrylates11. rabbits’ brain30. It happens probably,
28, however, this difference had been according to Toriumi et al.28,1991,
resolved. They concluded that in this Zumpano et al.30, in 1982, observed the because the brain tissue has a high
morphological safety study, intracranial severe superficial cortex necrosis but not vascularization.
application of fibrin glue in a rat model bioadhesion, using ethyl-2-cyanoacrylate,
does not induce extra brain damage, after its application to the brain tissue. The studies that used more toxic
intracranial nerve damage, or scar tissue Pretreatment with steroids did not derivatives of the cyanoacrylate adhesive
formation. Kassam et al.14, in two reports provide a significant protective effect (like shorter alkyl-chain molecules, methyl
analyzing fibrin glue concluded that this analyzing cortex of rabbits. Different and ethyl) have shown histotoxicity and
biological glue does not induce an behavior in human beings was described an intense inflammatory reaction1,19.
apparent inflammatory response or after an operation for an intracranial This reaction is due to the cyanide residue
abnormal neurophysiological or aneurysm. A 61-year-old woman and to the heat released when the
histological response within 5 days of its developed fever, neck stiffness, and monomer polymerizes 29. This newer
application when applied directly to the cerebrospinal fluid eosinophilia. They derivative, 2-octyl-cyanoacrylate, with
brain parenchyma or onto the cervical suspected allergic meningitis due to a longer side chains polymerizes more
spinal cord of nonhuman primates and foreign substance. They recorded a slowly, thus releasing heat to the tissues
in a retrospective review indicates that positive reaction to methyl-2- more slowly. Theoretically it is
the fibrin glue reduces the incidence of cyanoacrylate, the main ingredient of nontoxic20. However, as shown in this
post-operative CSF leaks and tension Biobond(r), the tissue adhesive used in study, it is almost free of the inflammatory
pneumocranium, while reducing overall the surgery. They suggested this adverse properties of the earlier glues. It
management costs 13, 14. Unfortunately substance could have caused post- is possible, according to Diaz et al.7, that
it is not true for poor countries, because operative allergic meningitis and chemical degradation may take place in
of the high price of this product, which is symptoms improved with steroids 15. the adhesives stored for prolonged
not commonly used in public hospitals. periods of time. In their opinion, adhesives
We used a rabbit model to test and In a similar evaluation, but using cats, Diaz et obtained from two different sources may
evaluate the histotoxicity through the al.7, in 1978, and Hood et al.12, in 1982, contain adjuvants of different toxicity7.
inflammatory response and reaction of evaluated neuropathological examination and In our research, neuropathological
the topical application of the synthetic revealed meningeal astrocytosis, vascular wall examination revealed meningeal and
glue, 2-octyl-cyanoacrylate, to the brain. degeneration, hemorrhage, and inflammatory cortex necrosis, and inflammatory
reaction in both neural cortex where the reaction in 50% of the rabbit’s Study
Cyanoacrylates were first discovered in synthetic glue, ethyl-2-cyanoacrylate and group. Due to the limited number of
1949 and were used as a tissue adhesive carbohexoxymethyl-2-cyanoacrylate rabbit samples, we were able to collect
by Coover et al.4, in 1959. A cyanoacrylate monomer, were applied respectively. and test our data, but we were unable
23
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
to analyze it statistically. The compounds brain have not been previously studied the dura and reaching the brain. The risk
tested are not satisfying the ideal and we conclude that this synthetic glue of its deleterious effects should be
requirements for their safe use. We do is initially not advantageous in the weighed against its potential benefits.
not know if severe local tissue reaction experimental field. Although it may be Clinical experience would suggest that 2-
in animal could produce marked advised for superficial use, the results octyl-cyanoacrylate can be used in difficult
neurological deficits in human beings demonstrated that topical application of situations as long as care is taken to
when adhesives are applied in critical this synthetic glue to the brain causes protect the brain. Ongoing research is
areas. What we know is that the agent significantly enhanced local accumulation needed in this area.
must be safe and should not create more of mononuclear cells and focal necrosis
problems than it solves. to the wound while, in more than 50%, Recibido: 08.04.07
affecting the neuronal and glial elements. Aceptado: 03.06.07
These findings suggest that this glue can
Conclusion not be considered as safe supportive
material for intradural procedures directly
Dural defects and CSF leaks are common involving the brain tissue, except using
neurosurgical problems and the search the high viscosity form of 2-octyl-
for a suitable sealant continues. The cyanoacrylate on the dura mater, to treat
effects of 2-octyl-cyanoacrylate on the dural defects, preventing leakage under
References
1. Agarwal A, Varma A, Sarkar C. Histopathological changes following the use of biological and synthetic glue for dural grafts: an experimental study. Br J Neurosurg 1998;12:213-216.
2. Amâncio, ACV. Efeitos do ultra-som terapêutico na integração de enxertos de pele total em coelhos. 2003. 53p. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia)-Escola de Engenharia
de São Carlos, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Instituto de Química de São Carlos da Universidade de São Paulo, São Paulo;2003.
3. Burns TB, Worthington JM. Using tissue adhesive for wound repair: a practical guide to Dermabond. Am Fam Physician 2000;61:1383-1388.
4. Coover HN, Joyner FB, Sheere NH, Wicker TR. Chemistry and performance of cyanoacrylate adhesives. J Soc Plast Surg Eng 1959;15:5-6.
5. Dagi TF, George ED. The management of cerebrospinal fluid leaks. In: Schmidek HH, Sweet WH, eds. Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and Results.
New York: Grune & Stratton; 1995.
6. De Vries J, Menovsky T, van Gulik S, Wesseling P. Histological effects of fibrin glue on nervous tissue: a safety study in rats. Surg Neurol. 2002;57:415-422.
7. Diaz FG, Mastri AR, Chou SN. Neural and vascular tissue reaction to aneurysm-coating adhesive (ethyl 2-cyanoacrylate). Neurosurgery;1978 3:45-49.
8. Dunn JC, Goe KL. Fibrin sealant: A review of its use in surgery and endoscopy. Drugs 1999;58: 663-886.
9. Ghulam Muhammad AK, Yoshimine T, Maruno M, Takemoto O, Hayakawa T. Topical application of fibrin adhesive in the rat brain: effects on different cellular elements of the
wound. Neurol Res. 1997;19:84-88.
10. Herod EL. Cyanocrylates in dentistry: a review of the literature. J. Can. Dent. Assoc. 1990; 56:331-334.
11. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med 1999;34:356-367.
12. Hood TW, Mastri AR, Chou SN. Neural and vascular tissue reaction of cyanoacrylate adhesives: a further report. Neurosurgery. 1982;11:363-366.
13. Kassam A, Horowitz M, Carrau R, Snyderman C, Welch W, Hirsch B, Chang YF. Use of Tisseel fibrin sealant in neurosurgical procedures: incidence of cerebrospinal fluid leaks
and cost-benefit analysis in a retrospective study. Neurosurgery. 2003;52:1102-1105.
14. Kassam A, Nemoto E, Balzer J, Rao G, Welch WC, Kuwabara H, Boada F, Horowitz M. Effects of Tisseel fibrin glue on the central nervous system of nonhuman primates. Ear
Nose Throat J. 2004;83:246-248.
15. Kitoh A, Arima Y, Nishigori C, Kikuta K, Miyachi Y. Tissue adhesive and postoperative allergic meningitis. Lancet. 2002;11:1668-1670.
16. Martinowitz U, Ozer Y, Varon D, Engel Y, Yaffe B. Fibrin sealing in nerve repair. Tromb Haemost 1993; 69:1287-1292.
17. Matras, H. Fibrin seal: The state of art. Oral Maxillofac Surg 1985;13:605:611.
18. Nutkiewicz A, DeFeo DR, Kohut RI, Fierstein S. Cerebrospinal fluid rhinorrhea as a presentation of pituitary adenoma. Neurosurgery 1980;6:195-197.
19. Ozisik PA, Inci S, Soylemezoglu F, Orhan H, Ozgen T Comparative dural closure techniques: a safety study in rats . Surg Neurol. 2006;65:42-47.
20. Pineros-Fernandez A, Rodeheaver PF, Rodeheaver GT. Octyl 2-cyanoacrylate for repair of peripheral nerve. Ann Plast Surg. 2005;55:188-95.
21. Radosevich M, Goubran HA, Burnouf T. Fibrin sealant: scientific rationale, production methods, properties, and current clinical use. Vox Sanguinis 1997;72:133-143.
22. Rocchi G, Caroli E, Belli E, Salvati M, Cimatti M, Delfini R.
Severe craniofacial fractures with frontobasal involvement and cerebrospinal fluid fistula: indications for surgical repair. Surg Neurol. 2005;63:559-563.
23. Rousou JA; Engeman RM; Breyer RH. Fibrin glue: An effective hemostatic agent in nonsuturable intraoperative bleeding Ann. Thorac. Surg. 1984; 38:409-410.
24. Shaffreey CI, Spontnitz WD, Shaffrey ME, Jane JA. Neurosurgical applications of fibrin glue: Augmentation of dural closure in 134 pacients. Neurosurgery 1990;26:207-210.
25. Shirai T, Shimota H, Chida K, Sano S, Takeuchi Y, Yasueda H. Anaphylaxis to aprotinin in fibrin sealant.Intern Med. 2005;44:1088-1089.
26. Smith TW, DeGirolami U, Crowell RM. Neuropathological changes related to the transorbital application of ethyl 2-cyanoacrylate adhesive to the basal cerebral arteries of cats.
J Neurosurg. 1985;62:108-114.
27. Sutherland GB, Trapani IL, Campbell D. H.. Cold adapted animals. II.Changes ln the circulating plasma proteins and formed elements of rabbit blood under various degrees of
cold stress. J. Appl. Physiol. 1958;12:367-372.
28. Toriumi DM, Raslan WF, Friedman M, Tardy ME Jr. Variable histotoxicity of histoacryl when used in a subcutaneous site: an experimental study. Laryngoscope1991;101:339-343.
29. Vandeark GD; Pitkethly DT; Ducker TB; Kempe LG. Repair of cerebralspinal fluid fistulas using a tissue adhesive. J Neurosurg. 1970; 33: 151-155.
30. Zumpano BJ, Jacobs LR,Hall JB, Margolis G, Sachs E Jr. Bioadhesive and histotoxic properties of ethyl-2-cyanoacrylate. Surg Neurol. 1982;18(6):452-457.
24
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Resúmen
Desde que se inicia la cirugía de aneurismas intracerebrales en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco (año
1989) a la fecha, se han intervenido 8 por aneurismas paraclinoideos de la arteria carótida interna. Seis pacientes de sexo
femenino y dos de sexo masculino, con un promedio de edad de 46,7 años al momento del ingreso. Siete debutaron con cuadro
de hemorragia subaracnoídea, en 6 casos determinada por el aneurisma paraclinoideo y uno de otra localización. El restante
paciente es diagnosticado a través de una tomografía parte del estudio de patología neoplásica del tracto digestivo.
De la técnica utilizada destaca: Control de la arteria carótida cervical disecada previa al tiempo craneal, uso de drenaje espinal,
abordaje pterional intradural, fresado de clinoides, disección del anillo distal y uso de clip quirúrgico según anatomía de la lesión.
Los pacientes fueron intervenidos en un promedio de 10,12 días desde el inicio de la sintomatología o desde el hallazgo de la
lesión en forma incidental. Buenos resultados quirúrgicos 87.5% y sobrevida promedio de 8 años a la fecha.
Summary
Since the beginning of surgery of intracranial aneurysms in Temuco’s Hospital, (1989) to our days, eight patients has been
operated because of an aneurysm situated at the paraclinoid segment of the internal carotid artery. Six of them were female and
two were male, with a mean age of 46,7 years at the event. Seven patients consulted for a history of subarachnoid bleeding, six
of them had a carotid - ophthalmic aneurysm. The diagnosis of the other patient was done by a tomographic control of malignant
digestive tract pathology. All patients were approached by fronto- pterional side of the skull, previously doing a cervical incision
at the same side of the aneurysm, to expose the primitive and internal carotid artery, intradural access and spinal drainage.
Anterior clinoid process was extirpated and distal ring was dissected before clipping the aneurysm. The use of surgical clips was
according to the anatomy of the lesion. The patients was operated in an average of 10 days since the beginning of the symptoms
or since the casual discovery of the aneurysm. Good surgical prognosis in 87.5% and survival mean 8 years.
25
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Introducción hemorragia subaracnaoídea (HSA), través de angio TAC. Cinco estaban ubicadas
confirmada en cinco de los casos a través al lado izquierdo y tres al lado derecho. Con
Drake et al, en el año 1968, describió los de tomografía axial computarizada (TAC) respecto a la multiplicidad de los
aneurismas carótido - oftálmicos como un de encéfalo sin contraste y en dos de los aneurismas, sólo dos (25%) pacientes
subgrupo dentro de los aneurismas casos a través de una punción lumbar. El presentan lesiones en otras localizaciones,
intradurales de la arteria carótida interna 1. estudio angiográfico de uno de los casos lo cual es levemente superior a la
Luego, en el año 1996, Bouthillier et al, hizo demostró un aneurisma carotídeo de información publicada en otras series 4,
pública una nueva clasificación, dividiendo a comunicante posterior derecho, causante uno de ellos a nivel carotídeo derecho,
la arteria carótida interna en siete segmentos, del cuadro clínico, y un segundo el cual fue causante del cuadro clínico
de los cuales el segmento cinco y seis aneurisma en la porción oftálmica de la sugerente de HSA y que por hallazgo
corresponden a la porción clinoídea y arteria carótida interna izquierda, intacto, durante el estudio con neuroimágenes
oftálmica de esta estructura, respectivamente que fue intervenido posterior a la primera se encontró otra lesión a nivel carótido -
2, denominándose a los aneurismas cirugía. En el caso del otro paciente, el oftálmico izquierdo, que fue resuelto en
originados en estos 2 segmentos última de esta serie, fue diagnosticado un segundo tiempo cuatro meses
paraclinoideos. Las distintas series han debido al hallazgo incidental de un después de la primera cirugía. El otro
informado una incidencia para este tipo de aneurisma carótido - oftálmico izquierdo, caso, correspondió a un paciente cuyo
lesiones entre un 0,5 y un 11% 3. en un control tomográfico debido a una cuadro clínico fue secundario a la ruptura
neoplasia de colon transverso. de un aneurisma también a nivel carótido
Desde que se inicia la cirugía de - oftálmico izquierdo, donde en su
aneurismas intracerebrales en la ciudad En cinco de los casos, la presencia del estudio imagenológico se encontró en
de Temuco en el año 1989, un total de aneurisma fue confirmada mediante forma incidental otra lesión a nivel de la
8 pacientes han intervenidos por el autor angiografía carotídea y en tres de ellos a bifurcación silviana derecha (fig.1).
debido a estas lesiones.
Material y Método
Casuística
26
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
27
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Referencias bibliográficas
1 Drake CG, Vanderlinden RG, Amacher AL. Carotid - ophthalmic aneurysms. J Neurosurg 1968 Jul; 29(1): 24-31
2 Bouthillier A, van Loveren HR, Keller JT. Segments of the Internal Carotid Artery: A New Classification (Abstr). Neurosurgery 1996 March; 38(3):425-433.
3 Vega - Basalto SD, Gutiérrez - Muñoz FG, Mosquera - Betancourt G, et al. Aneurismas de la región de la arteria oftálmica. Neurocirugía: órgano oficial de la
Sociedad Española de Neurocirugía 2006; 17(4): 303-316
4 Vega - Basalto S. Técnica de descompresión-succión retrógrada en los aneurismas paraclinoídeos. Rev Neurol 2003; 37(4): 312-317.
5 Wright J. The Glasgow Outcome Scale. The Center for Outcome Measurement in Brain Injury, 2000
6 Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of the cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning. Neurosurgery
1980, 6: 1-9
7 Leal R, Gusmão S, Pinheiro N, et al. Aneurisma paraclinóideo: Técnica cirúrgica e resultados em 51 pacientes. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62(2-A):322-329
8 Barami K, Hernández V, Díaz F, et al. Paraclinoid carotid aneurysms: surgical management, cmplications and outcome based on new classification scheme.
Skull base: An interdisciplinary approach 2003;13(1):31-41
9 Barami K, Hernández V, Díaz F, et al. Paraclinoid carotid aneurysms: surgical management, cmplications and outcome based on new classification scheme.
Skull base: An interdisciplinary approach 2003;13(1):31-41
10 Ihara K, Murao K, Sakai N, et al. Unruptured paraclinid aneurysms: a management strategy. J Neurosurg 2003 Aug; 99(2): 241-7.
28
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Resúmen
Introducción: La estimulación cerebral del núcleo subtalámico es un método eficaz y en expansión para el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson. Aunque se trata de un procedimiento poco invasivo puede presentar complicaciones quirúrgicas y
efectos secundarios indeseables.
Método: entre marzo de 2001 y Diciembre de 2006, hemos implantado 208 electrodos subtalamicos en 100 pacientes afectados
de enfermedad de Parkinson, en el Hospital Clínico de Santiago de Compostela. Se revisan las complicaciones quirúrgicas y
mecánicas o de hardware presentadas tanto durante la cirugía como en el seguimiento que osciló entre 6 y 63 meses (media 27
meses). No hubo fallecimientos ni se perdió el control de ningún paciente.
Resultados: se presentaron 20 complicaciones quirúrgicas en los 100 pacientes (20%) y 9 complicaciones mecánicas (9%). Las
complicaciones quirúrgicas más habituales fueron 8 casos de malposición o migración de los electrodos, 5 casos de infección, 3
hemorragias subcorticales y 3 episodios convulsivos. Entre las complicaciones mecánicas se presentaron 7 episodios de disfunción
de la batería y 2 casos de ruptura del electrodo.
Conclusiones: la estimulación cerebral profunda es un tratamiento a largo plazo que requiere de controles continuados. Las
complicaciones quirúrgicas y de hardware no suponen un riesgo vital importante sin embargo tienen un coste económico importante.
Palabras clave: Complicación, enfermedad de Parkinson, estimulación cerebral profunda, núcleo subtalámico.
Summary
Introduction: Subthalamic nucleus stimulation for patients with medically refractory Parkinson disease is expanding. Although
nonablative and minimally invasive, this procedure may give rise to many surgical complications and side effects.
Methods: from March 2001 to December 2006, 208 subthalamic stimulator devices were implanted in 100 patients with Parkinson
disease at Clinic Hospital of Santiago de Compostela (Spain). The author prospectively documented surgical and hardware
complications occurring at the time of surgery and at subsequent neurologic and surgical evaluations for an average of 27 months,
ranging from 6 to 63 months. No patients were lost to follow-up or died.
Results: There were 20 adverse events related to surgery in 100 patients (20%) and 9 hardware-related complications (9%). The
most important surgical complications were 8 electrodes migration or malposition, 5 infections, 3 subcortical haemorrhages and
3 seizures whereas the hardware complications were 7 stimulator malfunction and 2 electrode breakages.
Conclusions: Deep brain stimulation is a life-long therapy that requires a life-long follow-up. Complications due to surgery or
hardware are not life-threatening but are expensive in economic terms and in terms of patients suffering.
Key words: Complication, deep brain stimulation; morbidity; Parkinson disease; subthalamic nucleous.
29
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
30
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
la realización de un nuevo trayecto de ventana terapéutica. Los electrodos se subtalámicos en un período de 5.5 años.
registro. dejan exteriorizados durante 4-6 días Fueron 69 varones y 31 mujeres, con
para poder realizar una estimulación unas edades comprendidas entre 35 y
Los criterios empleados para definir el externa, que si es aceptable, pasados 72 años (media de edad de 61.3±5.9
trayecto óptimo son: estos días se procede a implantar bajo años). El tiempo transcurrido entre el
a) Registrar al menos 5 mm de la región anestesia general y en la pared abdominal diagnóstico de la enfermedad y la
sensitivo-motora del núcleo subtalámico. el generador (Kinetra, Medtronic, USA). intervención quirúrgica osciló entre 8 y
b) No observar efectos secundarios Al día siguiente se programa el generador 15 años (media 10.2±2.1 años) (Tabla
durante la microestimulación por encima y se procede a la reducción y ajuste 1). No se registran las complicaciones
de 90µA. progresivo entre medicación y hemodinámicas intraoperatorias englo-
c) Mejoría en los síntomas de paciente estimulación. badas dentro del procedimiento y
durante la microestimulación. relacionadas con el manejo anestésico.
2001 0 0 0 1 1 0
2002 1 0 1 1 0 1
2003 0 1 0 2 0 2
2004 1 0 2 0 0 0
2005 1 1 1 1 0 2
2006 0 2* 1 3 1 2
Total 3 3 5 8 2 7
31
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Infecciones: se presentaron 5 casos de sistema de estimulación. En dos pacientes aceptable a la estimulación. Los otros 6
infección, que constituyen el 5% de los se reimplantaron 4 y 6 meses más tarde. electrodos fueron recolocados por no
pacientes y el 2.4% de los procedimientos El otro paciente rechazó la nueva cirugía. presentar los pacientes una respuesta
realizados. Dos de las infecciones se clínica aceptable. Dos casos se realizó
representaron a nivel craneal en el punto Mal posición/migración de los electrodos: únicamente una elevación de los mismos
del agujero de trepano, en ambos casos se observaron 8 electrodos con mala 1 y 1.5 mm, mientras que los otros 4
se solucionaron con una exhaustiva posición. En dos casos el diagnostico se fueron retirados, implantándose nuevos
limpieza quirúrgica de la herida y realizó en la RM de control al observarse electrodos.
cobertura antibiótica. En los otros 3 casos una desviación superior a 2 mm sobre el
las infecciones afectaron al trayecto de «target» planificado. Uno de los Complicaciones mecánicas o de
los cables en el cuello (1 caso) y 2 casos electrodos se recolocó por mala hardware: son las ocasionadas por
de infección de la bolsa subcutánea respuesta clínica a la estimulación; el otro, cualquier evento que afecte a los
abdominal donde se aloja la batería. En a pesar de la teórica mala situación no se electrodos, conexiones o baterías que
los 3 casos fue preciso retirar todo el modificó por tener una respuesta requirieren una nueva actuación
32
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
quirúrgica. No consideramos como hasta el 32 y 42% respectivamente incidencia es algo menor, con porcentajes
complicación el recambio de una batería cuando se incluyen también las entre el 0.7-2.9% por trayecto (11) con
agotada en el período de tiempo complicaciones de la estimulación. La cifras globales muy dispares entre el 0-
estimado (alrededor de 5 años). Se incidencia de crisis epilépticas 25% (18, 22) en función de que se incluyan
presentaron 2 rupturas de los electrodos, intraoperatorias que en nuestra en las series los casos asintomáticos o los
una en relación con un traumatismo experiencia fue de 3 casos (3%), sintomáticos (Tabla 3). Para reducir la
craneal y otro espontáneamente en el porcentaje igual al publicado por incidencia de la hemorragia se ha
punto de conexión con la alargadera Goodman et al (20), ligeramente propuesto la implantación del electrodo
(Figura 2), en ambos casos fue preciso superior al 2.3% referido por Santos et sin microregistro previo, aunque nosotros
recolocar los electrodos. Se detectaron al (21) e inferior al 5.2% publicado por pensamos, al igual que otros neuro-
7 disfunciones de la pila que obligaron a Paluzzi et al (22). Las crisis pueden cirujanos, que es importante la realización
recambios de la misma en 5 casos y a su presentarse en cualquier momento de la de una correcta planificación quirúrgica,
reprogramación en las otras 2. No se cirugía, pero en general están en relación seleccionando adecuadamente el punto
detectaron complicaciones relacionadas con los procedimientos de exploración de entrada sobre la corteza (alejados de
con las alargaderas eléctricas entre los y de microestimulación (23). surcos) y analizando detenidamente el
electrodos y la batería. trayecto sobre la resonancia magnética
Las complicaciones hemorrágicas (25). Otra alternativa propuesta es
subcorticales son la complicación más realizar con contraste la RM de
Discusión típica de las técnicas estereotácticas; el planificación con el objeto de visualizar
riesgo de hemorragia intracraneal oscila los vasos sanguíneos de mayor calibre y
El tratamiento quirúrgico de la enfer- entre el 1-7% (24) aunque en la cirugía separarse de estos al realizar la
medad de Parkinson se asienta sobre dos de los movimientos anormales esta planificación.
procedimientos diferenciados, las técnicas
de lesión sobre los núcleos (palidotomía
y/o talamotomía) (5) y las técnicas de Tabla 3. Referencias sobre incidencia de hemorragia intracraneal
estimulación cerebral (6). La estimulación en pacientes sometidos a estimulación cerebral profunda.
cerebral profunda del núcleo subtalámico
constituye en la actualidad el «gold Autor y referencia Año Nº pacientes Hemorragias
standard» del tratamiento quirúrgico de intracraneales (%)
esta enfermedad (6, 7). A medida que
han pasado los años y el número de Limousin et al (3) 1998 24 1 (4.2%
cirugías de ha incrementado de forma Benabid et al (24) 2000 127 2 (1.6%)
notable, han aparecido progresivamente Beric et al (17) 2001 86 2 (2.3%)
diferentes complicaciones, relacionadas
Deep-Brain Stimulation
con la selección de los pacientes,
derivadas directamente de la cirugía las for PD Study Group (4) 2001 143 7 (4.9%)
ocasionadas sobre el sistema implantado Oh et al (1) 2002 84 3 (3.6%)
(hardware) y las condicionadas por la Krack et al (14) 2003 49 2 (4.1%)
estimulación (6, 8-10). El grupo de Toronto Umemura et al (8) 2003 109 2 (1.8%)
refirió que a medida que el seguimiento se Santos et al (20) 2004 128 3 (2.3%)
va haciendo más largo las complicaciones
Paluzzi et al (21) 2006 60 0 (0.0%)
se van incrementando (11). La incidencia
actual de complicaciones es muy variable Goodman et al (19) 2006 100 2 (1.0%)
pero en términos generales oscilan entre Kenney et al (18) 2007 319 2 (0.6%)
el 15 y 30% (12-18). Recientemente Vesper Presente estudio 2007 100 3 (3.0%)
et al (19) analizan la incidencia de
complicaciones en relación con la edad,
observando en la serie propia que los
pacientes menores de 65 años presentan
un 21.6% de complicaciones, mientras que
los mayores de 65 años, estas llegan hasta
el 36.1%, porcentajes que se incrementan
33
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Las complicaciones infecciosas son en La mortalidad asociada a la cirugía, es ruptura de los electrodos. La introducción
nuestra opinión las más graves en este escasa y únicamente aparecen algunas de nuevos sistemas de fijación de los
tipo de cirugía, no porque pongan en referencias en la literatura en relación con electrodos como el tapón Navigus, que
peligro la vida del paciente, sino por que eventos como embolia pulmonar (8, 32) nosotros utilizamos a partir de 2003, ha
obligan en la mayoría de los casos a retirar o neumonía por aspiración (8). reducido estas complicaciones como
el sistema implantado. En nuestra serie apuntan algunos autores (26).
hemos tenido un 4% de pacientes con Las complicaciones derivadas del sistema
procesos infecciosos, superior al 1.2% de estimulación (hardware) son las más En otras series la complicación más frecuente
publicado por Deuschl et al (7), el 1.6% frecuentes en la mayoría de las series con afecta a los electrodos o a los cables que los
del meta análisis de Kleiner-Fisman et al porcentajes alrededor del 25% de los conectan con las pilas, llegando al 10% en la
(12) o al 2.5% de Lyons et al (26) y similar casos y se van incrementando lentamente serie de Lyons et al (26).
al 4.4% publicado por Kenney et al (18). a medida que aumenta el número de
pacientes operados (11, 26). Se calcula Concluimos indicando que la estimulación
Aunque esta incidencia de infecciones es que la incidencia de complicaciones de cerebral profunda, a pesar de las complica-
menor que el registrado en otros hardware oscilan entre el 4.3% al 8.4% ciones que presenta, constituye en la
procedimientos neuroquirúrgicos (4.1%) por electrodo/año (11, 29), usando la actualidad el tratamiento quirúrgico más
en craneotomías (27) o hasta el 8.6% en misma metodología nuestra incidencia de adecuado para la enfermedad de
derivaciones (28), constituye una complicaciones de hardware por Parkinson. Las complicaciones quirúrgicas
complicación, que aunque no compro- paciente años es del 4.2 %. En nuestra más frecuentes están en relación con la
mete seriamente la vida del pacientes, si experiencia se presentaron 7 casos de infección y a la mala colocación de los
obliga a la mayoría de los casos a tener disfunción de la batería Kinetra (7% de electrodos, mientras que entre las
que retirar todo el sistema de estimu- los pacientes) que obligó al recambio en complicaciones mecánicas hay que
lación y su sustitución posterior, con las 5 casos. destacar la ruptura de los dispositivos y
consiguientes molestias para el paciente la disfunción de la pila. Ambos tipos de
y el coste econónomico para la Dos pacientes presentaron ruptura de los complicaciones, que no suelen poner en
institución. Entre los factores que electrodos DBS, que es una complicación peligro la vida de los pacientes ni
contribuyen a la infección hay que habitual en algunas series donde se ocasionar secuelas importantes, si
destacar la duración de la intervención, presentan también migraciones de los suponen un sobrecoste económico
o características especificas de la cirugía mismos (33) En la revisión de Kenney et importante.
como son el alto número de personal al (18) sobre 319 pacientes (473
que participan en la cirugía (neuroci- implantes) presentaron 12 casos de
rujanos, neurólogos, neurofisiologos, fractura del electrodo (2.5%) y 10 Recibido: 27.04.07
anestesistas, enfermería, auxiliares), la migraciones (2.1%). Es difícil explicar este Aceptado:25.05.07
manipulación del material implantable o desplazamiento de los electrodos, pero
la colocación del los implantes en relación probablemente la formación de fibrosis
con las incisiones cutáneas (28). En la alrededor de los cables a lo largo del
mayoría de las series de la literatura se trayecto, dificultaría su desplazamiento
aconseja una profilaxis antibiótica (22, 29) con los movimientos de la cabeza,
que nosotros realizamos con cefazolina creando tracciones sobre los mismos que
y una estricta limpieza del campo condicionarían su posible desplazamiento.
quirúrgico con clorhexidina o povidona Yianni et al (34) observan que en los
yodada (30-31). Otra constante de nuestro pacientes intervenidos de distonía la
equipo es que los médicos residentes más incidencia de rupturas y migraciones es
jóvenes no participan directamente en este del 18.4%, (18 casos de 76 electrodos),
tipo de intervenciones. mientras que los pacientes tratados de
enfermedad de Parkinson y otros
Algunos autores recalcan que la bolsa trastornos del movimiento no se
subcutánea para alojar la batería es un presentaron estas complicaciones. Indican
punto frecuente de infección, debido a que los pacientes con distonía tienen una
que se puede presentar un seroma o respuesta terapéutica más tardía y
hematoma en la misma que facilitan el además tienen aumentado los movimien-
crecimiento bacteriano (26). tos cervicales facilitando el desgaste y la
34
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Referencias
1. Lezcano E, Gómez JC, Lambarri I, Bilbao G, pomposo I, Rodríguez O, Villoria R, Zarranz JJ, Madoz P, Garibi J. Estimulación bilateral del núcleo subtalámico en la enfermedad
de Parkinson. Experiencia inicial en el Hospital de Cruces. Neurología 2003; 18(4): 187-195.
2. Merello M, Cammarota A. Anatomía funcional de los ganglios basales. Rev Neurol 2000; 30(11): 1055-1060.
3. Limousin P, Crack P, Pollak P, Benazzouz A, Ardouin C, Hoffman D, et al. Electrical stimulation of the subthalamic nucleous in advanced Parkinson´s disease. New Engl J Med
1998; 339: 1105-1111.
4. The Deep Brain Stimulation for Parkinson’s disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson’s
disease. N Engl J Med 2001; 345: 956-963.
5. Llumiguano C, Dóczi T, Baths I. Tratamiento de la enfermedad de Parkinson con palidotomía y pálido-talamotomía estereotáctica guiada por microelectrodos. Neurocirugía
2006; 17: 420-432.
6. Guridi J, Rodríguez-Oroz MC, Manrique M. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Parkinson. Neurocirugía 2004; 15: 5-16.
7. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Crack P, Volkmann J, Schäfer H, Bötzel K, Daniels C, et al. A Randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med
2006; 355:896-908.
8. Umemura A, Jaggi J, Hurting H, Siderowf A, Colcher A, Stern M, Baltuch G. Deep brain stimulation for movement disorders: morbidity and mortality in 109 patients. J
Neurosurg 2003; 98: 779-784.
9. Castro-García A, Sesar-Ignacio A, Ares-Pensado B, Relova-Quinteiro JL, Gelabert-González M, Martínez-Rumbo R, Noya-García M. Complicaciones psiquiátricas y cognitivas
de la estimulación subtalámica en la enfermedad de Parkinson. Rev Neurol 2006; 43:218-222.
10. Hamel W, Schrader B, Weinert D, Herzog J, Müller D, Deuchl G, Volkmann J, Mehdorn HM. Technical complication in deep brain stimulation. Zentralbl Neurochir 2002;
63: 124-127.
11. Oh M, Abosh A, Kim S, Lang A, Lozano AM. Long-term hardware-related complications of deep brain stimulation. Neurosurgery 2002; 50: 1268-1276.
12. Kleiner-Fisman G, Herzog J, Fisman DN, Tamma F, Lyons KE, Pahwa R, lang AE, Deuschl G. Subthalamic nucleous deep brain stimulation: Summary and meta-analysis of
outcomes. Movement Disorders 2006; 21: S290-S304.
13. Hariz MI, Johansson F. Hardware failure in parkinsonian patients with chronic subthalamic nucleus stimulation is a medical emergency. Mov Disord 2001; 16: 166-168.
14. Krack P, Batir A, Van Blercom N, et al. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease. N Eng J Med 2003; 349: 1925-1934.
15. Ostergaard K, Sunde N, Dupont E. Effects of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in patients with severe Parkinson’s disease and motor fluctuations. Mov Disord
2002; 17: 693-700.
16. Romito LM, Scerrati M, Contarino MF, et al. Bilateral high frequency subthalamic stimulation in Parkinson’s disease: long-term neurological follow-up. J Neurosurg Sci 2003;
47: 119-128.
17. Beric A, Kelly PJ, Rezai A, et al. Complications of deep brain stimulation surgery. Stereotact Funct Neurosurg 2001; 77: 73-78.
18. Kenney C, Simpson R, Hunter C, Ondo W, Almaguer M, Davidson A, Jankovic J. Short-term and long-term safety of deep brain stimulation in the treatment of movement
disorders. J Neurosurg 2007; 106: 621-625.
19. Vesper J, Haak S, Ostertag C, Nikkhah G. Subthalamic nucleus deep brain stimulation in elderly patients-analysis of outcome and complications. BMC neurology 2007; 7:1-9.
20. Goodman RR, Kim B, McClelland S, et al. Operative techniques and morbidity with subthalamic nucleus deep brain stimulation in 100 consecutive patients with advanced
Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2006; 77: 12-17.
21. Santos P, Valero R, Arguis MJ, et al. Incidencias peroperatorias durante la cirugía estereotáctica con utilización de microelectrodos intracerebrales profundos en la enfermedad
de Parkinson. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 523-530.
22. Paluzzi A, Belli A, Bain P, Liu X, Aziz TM. Operative and hardware complications of deep brain stimulation for movement disorders. Br J Neurosurg 2006; 20: 290-295.
23. Hariz MI. Complications of movement disorders surgery and how to avoid them. En: Lozano A, ed. Progress in neurological surgery. Vol.15. Movement disorder surgery.
Karger: Basel; 2000. p 246-265.
24. Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, et al. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med 2000; 342:
461-468.
25. Benabid AL, Koudsie A, Benazzouz A, Piallat B, Van Blerkom N, Fraix V, Pollak P. Subthalamic nucleus deep brain stimulation. En: Lozano A, ed. Progress in neurological
surgery. Vol.15. Movement disorder surgery. Karger: Basel; 2000. p 198-226.
26. Lyons KE, Wilkinson SB, Overman J, Pahwa R. Surgical and hardware complications of subthalamic stimulation: A series of 160 procedures. Neurology 2004; 63: 612-616.
27. Martínez J, Planes J, González de la Flor P, Fernández M A, Jiménez E, Cordero A: Incidencia y factores de riesgo de infección nosocomial de herida quirúrgica en
Neurocirugía. Neurocirugía 2000; 11: 103-109.
28. Pomposo, I., Aurrecoechea J, Menchacatorre I, Urigüen M, Zorrilla J, Garibi J. Derivaciones de líquido cefalorraquídeo. Resultados y complicaciones. Neurocirugía 1995;
6: 205-210.
29. Blomstedt P, Hariz MI. Hardware-related complications of deep brain stimulation: a ten year experience. Acta Neurochir (Wien) 2005; 147: 1061-1064.
30. Hertel F, Züchner M, Weimar I et al. Implantation of electrodes for deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinso´n disease with the aid of
intraoperative microrecording under general anaesthesia. Neurosurgery 2006; 59: 1138-1145.
31. Bittar RG, Burn SC, Bain PG, Owen SL, Joint C, Shlugman D, Aziz TZ. Deep brain stimulation for movement disorders and pain. J Clin Neurosci 2005; 12: 457-463.
32. Lezcano E, Gómez-Esteban JC, Zarranz JJ, et al. Improvement in quality of life in patients with advanced Parkinson´s disease following bilateral deep-brain stimulations in
subthalamic nucleus. Eur J Neurol 2004; 11: 451-454.
33. Mohit AA, Samii A, Slimp JC, Grady MS, Goodkin R. Mechanical failure of the electrode wire in deep brain stimulation. Parkinsonims&Related Disorders 2004; 10: 153-156.
34. Yianni J, Nandi D, Shad A, Bain P, Gregory R, Aziz T. Increased risk of lead fracture and migration in dystonia compared with other movement disorders following deep brain
stimulation. J Clin Neurosci 2004; 11: 243-245.
Dirección:
Miguel Gelabert González
Facultad de Medicina
San Francisco 1
15705 Santiago de Compostela
cimigego@usc.es
Teléfono: 0034 981 950 331
Fax: 0034 981 950 404
35
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Resúmen
Meduloblastoma, tumor maligno del SNC de origen discutido pero se admite en células neuroepiteliales germinales del techo del
cuarto ventrículo. Incidencia 5,7/1.000.000 niños de 0-14 años. Corresponde a un 15-20 % de todos los tumores intracraneales
infantiles, mas frecuente en hombres con peak en primera década y 20-30 años. Tiene mal pronostico con 56% sobrevida a 5 años.
Objetivo: caracterizar pacientes diagnosticados de meduloblastoma en últimos 10 años.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo, observacional de prevalencia, se analizaron todos los diagnostico histológico de
Meduloblastoma entre 1/08/95 y 31/07/05 en Patología Hospital Clínico Regional Concepción.
Resultados: Nuestro universo fueron 17 pacientes con 64,7% hombres con promedio edad 17,76 años con desviación estándar
de 16,82. Un 70.6% fueron pediátricos y 29,4% mayores de 15 años. Un 29,4% presentaron sólo cefalea al diagnostico. El
tratamiento fue en 88,2% cirugía total más radioterapia y quimioterapia. Desde 1995 hasta 2000 se presentaron sólo 35,29% de
los casos de los últimos 10 años con promedio edad 23,83 años y desviación estándar de 23,95 con 83,3% hombres y 16,7%
mujeres. En cambio en quinquenio entre 2000 y 2005 corresponden a 64,71% de todos los casos con promedio edad de 14,45
años y desviación estándar de 11 con 58,3% de hombres y 41,6% mujeres. Esto demuestra no sólo el aumento de casos en los
últimos 5 años, sino también aumento de casos en mujeres. En 83,3% se realizó acceso clásico suboccipital. Un 52,9% de
pacientes con meduloblastoma estaba fallecido a 10 años. La sobrevida promedio de pacientes fallecidos por Meduloblastoma
fue de 14,22 meses con desviación estándar de 12,97.
Summary
Meduloblastoma, is a malignant tumor of the CNS of discussed origin but it is admitted in germinal neuroepiteliales cells of the ceiling
of the fourth ventricle. Incidence 5,7/1.000.000 children of 0-14 years. It corresponds to a 15-20 % of all the infantile intracraneales
tumors, but it frequents in men with peak in first decade and 20-30 years. It has bad I foretell with 56% sobrelife to 5 years.
Objective: to characterize patients diagnosed of meduloblastoma in last 10 years.
Material and Methods: Cross-sectional, descriptive and observational study. We analyzed all diagnose histologic of Meduloblastoma
between 1/08/05 and 31/07/05 in Pathology Clinical Hospital Regional Concepción.
Results: Our universe men with average were 17 patients with 64.7% age 17.76 years with s.d. 16,82. A 70,6% were pediatrics
and greater 29.4% older than 15 years. A 29.4% presented only migraine at diagnose. The treatment was in 88,2% total surgery
plus radiotherapy and chemotherapy. Since 1995 up to 2000 appeared only 35.29% of the cases of last the 10 years from the
total with 23.83 years and s.d. 23.95, 83.3% men and 16.7% women. However in quinquennium between 2000 and 2005
correspond to 64.71% of all the cases 14.45 years and d.s. 11 with 58.3% of men and 41.6% women. This demonstrates not only
a increase in cases, but also an increase in the number of women. In 83,3% classic access was made suboccipital. A 52.9% of
patients with meduloblastom died to 10 years.The survival average of patients who died by Meduloblastoma was of 14.22
months with s.d.12, 97.
36
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
37
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
El Tratamiento en pacientes fallecidos al Los pacientes con una edad menor o igual del diagnóstico hasta el momento del
momento del corte fue con Cirugía total a 3 años fueron 2 casos, ambos de sexo corte.
más Radioterapia y Quimioterapia en 8 masculino (100%). De ellos, 1 caso (50%)
casos (88,8%); Cirugía parcial más falleció presentando una sobrevida de 18 Recibido: 08.08.07
Quimioterapia en 1 caso (11,2%). meses desde el momento del diagnóstico Aceptado:27.08.07
hasta su fallecimiento.
La Sobrevida promedio de pacientes
fallecidos por Meduloblastoma fue de 14,22 El otro caso sigue vivo con una sobreviva
meses con una desviación estándar de 12,97. global de 12 meses desde el momento
18
15
6
12
Femenino
Casos
4
9
Masculino
6 11
8 2
3
3
0
Niños < 15 a Adultos > 15 a Total
Edad
Bibliografía
1. Packer R, Cogen P, Vezina G. Medulloblastoma: Clinical and biologic aspects. Neurooncology. 1999,(1): 232-250.
2. Heideman R, Packer R, Albright L, freeman C, Broke L. Tumors of the central nervous system. In: Pizzo P, Poplack D, editors. Principles and practice of
pediatric oncology. Philadelphia: JB Lippincott. 2002, 651-659.
3. Rorke LB. The cerebellar medulloblastoma and its relationship to primitive neuroectodermal tumors. J Neuropathol Exp Neurol 1983; 42: 1-
4. Becker LE, Hinton D. Primitive neuroectodermal tumours of CNS. Hum Pathol 1983 ; 14 : 538-50.
5. Rusell DS, Rubinstein LI, Medulloblastomas. In: Pathology of Tumours of Nervous System, 5th ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1989, p 251-79.
6. Pollack IF. Brain Tumours in children. N Engl J Med 1994; 331:1500-7.
7. Paulino A. C., Teh B. S., Sadeh M., Seiter K., Ashby L., LaRocca R., Ryken T., Aiken R. D., Rutkowski S., Ottensmeier H., Pietsch T., Stupp R., Hegi M. E.,
DeAngelis L. M. Treatment of Brain Tumors N Engl J Med 2005; 352:2350-2353, Jun 2, 2005.
8. Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, et al.: Effects of medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Children’s Cancer Group.
Neurosurgery 38(2): 265-271, 1996.
9. Allen J. C: Childhood Brain Trauma: Current Status of Clinicat Trials in Newly Diagnosed and Recurrent Disease. Proc. Clin N Am 32: 633-51,1985.
10. David KM, Casey ATH, Hayward RD, Harkness WFJ, Phipps K, Wade AM. Medulloblastoma: is the 5-year survival rate improving? J. Neurosurg., 1997; v.86: 13-21
11. Gilbertson RJ, Gajjar A. Molecular biology of medulloblastoma: will it ever make difference to clinical management?,J Neurooncol. 2005 Sep 12.
12. Rutkowski S., Bode U., Deinlein F., Ottensmeier H., Warmuth-Metz M., Soerensen N., Graf N., Emser A., Pietsch T., Wolff J. E.A., Kortmann R. D.,
Kuehl J. Treatment of Early Childhood Medulloblastoma by Postoperative Chemotherapy Alone N Engl J Med 2005; 352:978-986, Mar 10, 2005.
13. da Silva CJ. Meduloblastoma cerebelar en adultos. Jornal Da Imagen 2001; 276.
38
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Meningiomas quísticos:
Presentación poco habitual de este tipo de neoplasias
Dr. Jimmy Achi(1), Dr. Ivan Mena (2), Dr. Leonidas Quintana (1), Dr. Andrés Cancino (3), Dr. Paolo Massaro (1),
Dr. Gabriel Millanao (3), Paulina Bernal (4).
(1) Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso-Chile, (2) Hospital Clínica Kennedy, Guayaquil-Ecuador, (3) Hospital San Pablo, Coquimbo-Chile. (4)
Universidad Católica del Norte Coquimbo-Chile.
39
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
10 %
24 %
19 %
Localización
El 50% de los meningiomas se encontraron
ubicados en el área parietal (28%) y en el
área frontal (24%). (Gráfico 1):
19 % 28 %
40
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Quiste Extratumoral 0 1 0 0 3 4
Quiste intratumoral 1 4 1 0 7 13
Quistes intratumorales
y Extratumorales 0 0 0 1 3 4
TOTAL 1 5 1 1 13 21
TABLA 4. Relación entre Tipo de quiste de los meningiomas quísticos y el Tipo histológico.
Meningotelial
Papilar 20%
Transicional
Atípico
0%
Fibroblastico No Grado 0 Si Grado 1 Si Grado 1I Si Grado 1II
41
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
0%
No Grado 0 Si Grado 1 Si Grado 1I Si Grado 1II
Discusión
Los meningiomas quísticos son tumores
Gráfico 3. Relación entre localización de Meningioma quístico y grado de edema
poco frecuentes (1, 2, 3). Cushing y
Eisenhardt (4) comunicaron 13 pacientes
con meningiomas quísticos en una serie
de 313 meningiomas intracraneales, la
mayoría de ellos localizados en la
convexidad de la región frontoparietal
representado el 4.5% de su serie, 4 de
nuestros pacientes presentaron esa
ubicación, 3 parietales de la convexidad,
4 parietales parasagitales, 4 del ala
esfenoidal, 3 de localización temporal, y
3 en localizaciones como de la
Fig. 1 Lesión Fronto temporal Hipercaptante Fig. 2. Gran tumoración parieto-occi-pital izquierda,
convexidad occipital, temporo-occipital,
al contraste con quiste peritumoral con múltiples quistes peri e intratumorales.
y petroclival.
42
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
aumento del espacio subaracnoideo, como vacuolar, mixomatosa mucoide o intratumoral con contenido carmelita
gliosis reactiva, necrosis isquémica, grasa que lleva a la formación de oscuro o amarillo turbio, en estos casos
atrapamiento y loculación del LCR o microcavidades que confluyen formando existen cambios secretorios o necróticos
cavitación posthemorrágica (7, 8, 9, 10); microcavitaciones dentro del tumor. dentro del tumor o relacionado con
cabe recalcar que aunque se sugiere que Además, la trasudación y los cambios contenido graso. Habitualmente existe
la hemorragia suele presentarse en los secretorios dentro del tumor pueden llevar a marcado edema peritumoral.
meningiomas angioblásticos, esta serie no la formación de quistes, los cuales en la
presentó ningún caso de este tipo. mayoría de los casos tiene un quiste Tipo D: Se refiere a los quistes mixtos.
excéntrico a la masa tumoral, que pudiera Hipotéticamente se plantea su formación
Ningún estudio ha encontrado una ser Nauta tipo 2 o 3, pero los quistes por coalescencia de múltiples quistes
correlación importante entre el tipo intratumorales centrales grandes son raros. intratumorales.
histológico particular de meningioma con
la formación del quiste, sin embargo Un quiste tipo 3 de Nauta puede ser el El edema cerebral perilesionar es variable
nosotros notamos cierta relación del resultado de una gliosis reactiva, de una siguiendo lo encontrado en los
volumen total de los quistes con el tipo proliferación fibroblástica o bien el estado meningiomas, la forma quística no presento
histológico, notando que el tipo final de un edema peritumoral intenso cambios en la generalidad del edema, y no
transicional se relacionaba con mayor (1, 5, 7, 10). se encontró relación del número de quistes
contenido quístico intratumoral. ni el volumen total de este con edema, lo
La formación de quistes de Nauta tipo 4 que si encontramos es que el tipo
Existen muchas clasificaciones para los puede ser secundaria al atropamiento del histológico transicional tuvo más edema en
quistes, Rengachary et al. (10) reconocieron espacio subaracnoideo comprimido por relación con los anteriores. Sin embargo
dos tipos de lesiones: meningiomas con el tumor, y menos frecuentemente pos llama la atención la poca cantidad de edema
quistes intratumorales y con quistes quistes aracnoidales. Rengachary utiliza la encontrado en esta serie, aunque no hay
peritumorales. Umansky et al. (5) revisaron clasificación de estos quistes en conclusiones definitivas acerca de la
84 casos, de los cuales 40 quistes fueron intratumorales o peritumorales. Por otro formación del quiste en los meningiomas,
intratumorales y 44 peritumorales, pero lado El-Fiki usa un sistema de clasificación esto apoyaría a la formación quística de los
menciona la dificultad para diferenciarlos, que relaciona la localización del quiste con meningiomas como tipo A según
por la excentricidad de los quistes y su su contenido: Rangachary.
íntima relación con el edema perilesionar.
Tipo A: El contenido del quiste es similar al La TC y la RMN son los estudios de
Nauta et al. (14) clasifica los meningiomas LCR y de ubicación extratumoral en el 55% elección para el reconocimiento de
quísticos en cuatro tipos, según la de los casos con edema representando solo lesiones intracraneales, pero el
localización del quiste: Nauta tipo 1, un atropamiento de LCR. Cuando se componente quístico de estos tumores
intratumoral y central, Nauta tipo 2, encuentra una membrana aracnoidea que pueden llevar a diagnóstico errado y
intratumoral y periférico, Nauta tipo 3, separa el quiste del tumor se denomina tipo llevan a confundirlo con otro tipo de
peritumoral en el parénquima adyacente A1 y cuando ésta está ausente tipo A2, en lesiones quísticas.
y Nauta tipo 4 entre el tumor y el este caso puede deberse a un proceso de
parénquima adyacente. excreción de las células tumorales. En la TC y RMN potenciada en T1 los
meningiomas son en el 60% de los casos
Mena et col, considera que el término Tipo B: El contenido es xantocrómico isointensos y en el 30% ligeramente
meningioma quístico podría limitarse a con contenido variable en proteínas. hipointensos, en los cortes potenciados en
aquellas lesiones con quistes intratumorales Cuando son extratumorales sin una T2 son isointensos en un 50% de los casos
y meningiomas con quistes asociados sería pared tumoral definida se denominan o moderadamente hiperintensos, el
más adecuado para referirse a aquellas tipo B1 y cuando existe una pared componente quístico. Los componentes
lesiones con quistes satélites. definida con captación de contraste en quísticos se encuentran hipointensos en
el TAC tipo B2. En estos últimos casos RMN e hipodensos en TAC. Consideramos
Es importante señalar que el líquido las paredes contienen células tumorales útil correlacionar estos dos estudios para el
obtenido de los quistes usualmente es y deben excluirse en la exéresis de la diagnóstico de esta entidad.
xantocrómico y con gran contenido lesión para lograrse la cura. El edema
proteico. La degeneración microquística peritumoral es moderado. En lo que respecta al acto quirúrgico debe
es considerada por se la afluencia de un realizarse una resección completa
fenómeno de degeneración celular, así Tipo C: La ubicación del quiste es Simpson I para reducir la posibilidad de
43
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
recurrencia, y permitir un análisis especialmente gliomas malignos con confluyen formando microcavitaciones
completo de la neoplasia y sus quistes, formaciones quísticas o lesiones dentro del tumor como mecanismo de
hasta un 8% de los meningiomas quísticos infecciosas del sistema nervioso central, quistes intratumorales.
son malignos, y un 12 % angioblásticos, cuyo manejo tratamiento difiere del de No se encontró significancia estadística
papilares y hemangiopericísticos, en los menigiomas. entre el tipo histológico de meningioma
nuestra serie, un 9.6% correspondieron con la formación del quiste (p 0.53), pero
al tipo papilar y atípico. Acuñamos el término de meningiomas existe una tendencia a que los
quísticos intratumorales para aquellas meningiomas con histología de
El estudio imagenológico de estas lesiones con quistes en su interior y trancisionales y fibroblásticos se asocien
lesiones comprenden varios diagnósticos meningiomas con quistes asociados para con quistes intratumorales y a la
diferenciales que van desde lesiones lesiones con quistes periféricos. degeneración microquística es
infecciosas como neurocisticercosis, considerada por se la afluencia de un
abscesos cerebrales, hasta procesos Basados en la revisión de la literatura, aun fenómeno de degeneración celular, así
expansivos de extirpe glial como queda por esclarecer el origen de los como vacuolar, mixomatosa mucoide o
astrocitomas, glioblastomas multiformes quistes, sin embargo encontramos grasa que lleva a la formación de
y hasta metástasis. ausencia significativa de edema en estas microcavidades que confluyen formando
lesiones, y apoyamos la teoría de microcavitaciones dentro del tumor.
formación de quistes tipo A según
Conclusiones Rangachary como un mecanismo de la Concluimos en la necesidad de conocer
formación de quistes periféricos y a la esta variedad inusual de presentación de
Una evaluación cuidadosa del TAC y RM degeneración microquística es considerada los meningiomas, ya que solamente su
puede incrementar el índice diagnóstico por se la afluencia de un fenómeno de sospecha nos llevara al diagnóstico.
preoperatorio correcto para diferenciar degeneración celular, así como vacuolar,
a los meningiomas quísticos de otras mixomatosa mucoide o grasa que lleva a Recibido: 31.03.07
neoplasias extra e intraxiales quísticas, la formación de microcavidades que Aceptado: 30.04.07
Bibliografía
1. Odake G. Cystic meningioma: reporto f three patines. Neurosurgery 1992; 30: 935-40
2. I. X. Mena, C. A. Noboa, G. Leone-Stay Meningiomas Quísticos: formas inusuales de neoplasias intracraneales 1998: 27: 50-5
3. Zagzag D. Gomori NJ RAPPAPORT AH, Shalit MN, Cystic meningioma presenting as a ring lesion AJNR 1986; 7; 911-2
4. Cushing H, Eisenhardt L. Meningiomas: their classification, regional behaviour, life history, and surgical results. Springfield: Charles C. Thomas Pub; 1938
5. Umansky F, Pappo Y, Pizo VG, Shalit M. Cystic changes in intracranial meningiomas: a review. Acta Neurochir 1988: 96: 13-8
6. Frankhauser H, Trivolet N. Meningiomas associated with large cyst. Neurochirurgia 1983; 26: 154-155
7. Bowen JH, Burger PC, Odom GL Meningiomas associated with neoplastic cells in the cyst walls. J Neurosurg 1981; 55: 47: 473-8
8. Dell S. Ganti SR, Steinberg A, Mc Murty J cystic meningiomas: a clinico- radiologic study. J Neurosurg 1982: 57: 8-13
9. Russel EJ Gerge AE, Kricheff II, Budzilovic G Atypical computed tomographic features oh intracranial meningiomas. Radiology 1980; 135: 673-82
10. Rengachary S. Bamitzky S. Kepes JJ. Morants RA Cystic lesions associated with intracranial meningiomas. Neurosurgery 1979; 4; 07-114
44
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Resumen:
Introducción: En los traumatismos craneoencefálicos graves, la mortalidad se aproxima al 50 % y el tratamiento sólo la reduce
ligeramente, mostrándose además muy controvertidos los métodos terapéuticos a emplear. En nuestro país constituye la cuarta
causa de muerte, pero es la primera en los menores de 41 años. En nuestra provincia representa la principal causa de atención
neuroquirúrgica. Método: Se realizó un estudio experimental, de todos los enfermos que ingresaron en nuestro servicio con un
TCE grave (ECG de 8 puntos o menor), en el período comprendido entre enero del 2003 y diciembre del 2006. Los mismos
fueron divididos en 2 grupos en dependencia del tratamiento recibido. En el grupo I se incluyeron los casos con TCE grave (ECG
< 8) e imágenes iniciales de tomografía axial computarizada (TAC) con desviación de estructuras de la línea media superior a los
5 mm o daño axonal difuso grados III-IV, a los que se les realizó craniectomía descompresiva profiláctica como método de
control de la PIC, mientras en el grupo II se incluyeron aquellos enfermos con TCE grave (E.C.G < 8), que mostraban una TAC
inicial normal o con desplazamiento de las estructuras de la línea media inferior a 5 mm, los que recibieron tratamiento convencional.
Resultados: En el estudio se reclutaron 51 pacientes. De ellos 35 fueron incluidos en el grupo I (68.63%) (craniectomía descompresiva
profiláctica), mientras que 16 (31.37%), lo fueron en el grupo II (tratamiento convencional). La ERG, en relación con el tratamiento
recibido, quirúrgico o convencional, mostró que el 51.43% de los operados (Grupo I), presentaron secuelas ligeras y solo el
17.14% falleció. En el grupo II, con tratamiento convencional el 31.25% falleció y el 37.50% mostró secuelas moderadas a severas,
mientras 25% se recuperó completamente sin secuelas. La mortalidad general para la casuística fue del 21.57%. Conclusiones: Se
propone un protocolo para el tratamiento de la hipertensión endocraneana en el TCE grave.
45
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
recomienda en la mayoría de las guías comprendido entre enero del 2003 y algoritmo de trabajo (fig 1) , en el que se
de tratamiento, su monitorización en diciembre del 2006. Los mismos fueron modificó el momento de utilización de
todos los casos con un puntaje de la divididos en 2 grupos en dependencia del la craniectomía descompresiva, como
escala de coma de Glasgow en 8 puntos tratamiento recibido. En el grupo I se método para el control de la presión
o por debajo, aunque presente un incluyeron los casos con TCE grave (ECG intracraneal, en relación con otras
estudio de tomografía Axial Computa- < 8) e imágenes iniciales de tomografía técnicas usadas como primera o segunda
rizada (TAC) normal, sin alteraciones de axial computarizada (TAC) con desvia- líneas de tratamiento.
postura, con una edad inferior a los 40 ción de estructuras de la línea media
años y sin eventos de hipotensión. Este superior a los 5 mm o daño axonal difuso Para el análisis estadístico de los
criterio es justificado por la posibilidad grados III-IV, a los que se les realizó resultados se creó una base de datos con
observada, de que un número conside- craniectomía descompresiva profiláctica el sistema SPSS en su versión 10.0
rable de estos enfermos, presentará una como método de control de la PIC, utilizando el chi cuadrado para el estudio
hipertensión endocraneana diferida. El mientras en el grupo II se incluyeron de significación en variables simples, el
riesgo/beneficio de la monitorización, es aquellos enfermos con TCE grave (E.C.G test de Kolmogorov-Smirnov para el
altamente positiva y permite evitar < 8), que mostraban una TAC inicial análisis de significación en variables
deterioros neurológicos no detectados normal o con desplazamiento de las relacionadas y de Kriskal-Wallis para
en un grupo de casos, en los que se estructuras de la línea media inferior a 5 variables independientes, el test de
esperan buenos resultados. En los casos mm, los que recibieron tratamiento correlación bivariada, para determinar la
con una TAC normal, pero con alguno convencional. Fueron excluidos del relación entre 2 variables independientes,
de los criterios antes mencionados, el estudio los pacientes con ECG 3 puntos la discriminante para evaluar la posibilidad
riesgo de desarrollar una hipertensión y los criterios para realización de una de beneficio, así como el test de regresión
intracraneal, es similar al de cualquier otro craniectomía descompresiva profiláctica lineal, para determinar la relación entre
paciente con una TAC anormal al fueron: 1. ECG entre 4-8 puntos, una variable dependiente y varias
momento del ingreso (6). 2.Tomografía axial computarizada (TAC) de independientes. Los resultados son
urgencia con desplazamiento de línea media expuestos en tablas y gráficos para su
La craniectomía descompresiva, un superior a 0.5cms con o sin LOE intracraneal, mejor comprensión.
proceder propuesto a principio del 3.TAC con IAD bilateral grado III o IV,
pasado siglo (7), cuya técnica ha sido bien 4.Ausencia de signos tomográficos de daños
descrita en el manejo de algunos casos severos de tallo cerebral. Resultados
con enfermedades cerebrovasculares
isquemicas y hemorrágicas, en tumores Todos los pacientes fueron sometidos a En el estudio se reclutaron 51 pacientes.
cerebrales (8-12) y con numerosos un estudio de TAC simple, al momento De ellos 35 fueron incluidos en el grupo
informes que sugieren su eficacia para el del ingreso y posteriormente fueron I (68.63%) (craniectomía descompresiva
control o reducción de la PIC y el realizados exámenes de seguimiento, profiláctica), mientras que 16 (31.37%),
mejoramiento de la presión de perfusión tantas veces como fuera necesario, de lo fueron en el grupo II (tratamiento
cerebral (PPC) (13-16), representa un acuerdo a criterio facultativo. A los convencional).
procedimiento útil en el control de la pacientes que se les realizó craniectomía
hipertensión endocraneana en estos descompresiva profiláctica, se les La edad promedio para el total de los
enfermos. El presente constituye los aplicaron el resto de las medidas de enfermos fue de 49.36 años y la mayoría
resultados de nuestro equipo de trabajo control de la PIC descritas conven- (35 pacientes ) se encontraron entre los
con el uso de esta técnica, como cionalmente, en dependencia de las 15 y 45 años de edad. Al aplicar el test de
tratamiento de pacientes con TCE y necesidades. Los que recibieron Pearson, para determinar correlación entre
evidencia clínica e imaginológica de tratamiento convencional, en caso de la edad, y los resultados del tratamiento
hipertensión intracraneal. presentar HTE refractaria fueron según ERG, no existieron diferencias
susceptibles de craniectomía descom- significativas entre ambos grupos.
presiva tardía.
Método Un número importante de los enfermos
La técnica de craniectomía utilizada fue en la serie, fueron recibidos en nuestro
Se realizó un estudio experimental, de la fronto-temporo-parietal, con un servicio de urgencias entre 1-6 horas de
todos los enfermos que ingresaron en diámetro superior a los 12 cms y con ocurrido el traumatismo craneal, de ellos
nuestro servicio con un TCE grave (ECG extensión dural con galea o fascie lata. 27(52.94%) en las primeras 3 horas, de
de 8 puntos o menor), en el período En el estudio se propone un nuevo estos 15 (46.82%) pertenecían al grupo I
46
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
PIC>20 Bloqueo
PIC>20
neuromuscular
Manitol 20%
PIC>20 0,25g/kg/dosis o
Hiperventilación
Manitol 20% PIC>20 moderada
0,25g/kg/dosis o PC02=30-35mm Hg
Hiperventilación
moderada PIC>20
PC02=30-35mm Hg PIC>20
Craniectomía
PIC>20
Medidas de 2da línea PIC>20 descompresiva
Excepto craniectomía descomprensiva tardía
Los resultados fueron evaluados a los 6 meses del egreso de acuerdo a la escala de resultados de Glasgow (E.R.G).
y 12(75%) al grupo II. Entre 4-6 horas las dos variables. En el Gráfico 1, según la escala de resultados de Glasgow
fueron recibidos 21(41.17%) enfermos, encontramos la escala de coma de Glasgow (ERG), encontramos peores resultados a
de ellos 18(51.42%), pertenecientes al al ingreso (ECG), donde la mayoría de los medida que disminuyó el puntaje de la ECG
grupo I y 3(41.17%) al Grupo II. Al realizar enfermos ingresaron con un puntaje entre en ambos grupos. Además en el grupo I
el test de regresión lineal para tiempo y 7-6 ;22(42.13%), y de 8 puntos; 18(35.29%). no falleció ninguno de los 13 pacientes con
resultados, no se encontró relación entre Al relacionar esta variable con los resultados ECG de 8 puntos, lográndose la
47
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Nº de casos
ERG 4
En el gráfico 2, se encuentran los ERG 5
4
resultados del análisis de relación entre
2
craniectomía descompresiva y
comportamiento de la presión 0
Glasgow 1 Glasgow 2 Glasgow 3 Glasgow 1 Glasgow 2 Glasgow 3
intracraneal, encontrándose una Operados No operados
correlación estrecha entre ambas
Tratamiento
variables, al aplicar los test de correlación
bivariada (p<0.01) y el de Kolmogorov- Glasgow al ingreso: 1=8 puntos.2=7-6 puntos.3=5-4 puntos.
Escala de Resultados de Glasgow: 5=normal, 4=Minimas secuelas, 3= Secuelas moderadas o severas,
Smirnov, para el análisis de significación 2=Estado vegetativo persistente, 1=Muerto.
entre 2 variables independientes
(p<0.003).
1
P.P.C, superiores a 70 mmHg, mientras
20
en el grupo II, 93.75% mostró valores por
28 80% 11 21.57%
debajo de 60 mmHg. Al aplicar los test 10 19.60%
10
de Mann Whittney (p<0.00), 2 5.71%
5 31.25%
1
(p=0.003), y TAC igual (p=0.001), al
tiempo que al aplicar el test de 24 68.57%
10 15 93.75%
discriminación para influencia entre
variables, encontramos que existió 8 22.86%
3 8.57%
significación asimptótica entre 0
PPC 1 2 3 PPC
craniectomía y TAC mejor (p=0.002) y Count
PPC
TAC igual (P=0.000). 1=menor de 60,2=entre 70-80, 1
3
2
24
3
8
Total
35
Operación 1
3= Más de 80 2 15 1 16
Total 18 25 8 51
En cuanto al uso de las diferentes medidas
de control de la presión intracraneal Operación: 1= Craniectomizados, 2= No operados.
(P.I.C), apreciamos como en el grupo I,
48
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
5 31.25% 8 15.67%
hiperventilación (p=0.003) y para ningún 6 37.50%
18 51.43%
3.92%
otro tratamiento (p=0.000). 4 25%
6 17.14%
5 14.29% 4 11.43%
2 5.71%
En el gráfico 4 aparecen los resultados 0
1 2 3 4 5
según la ERG, en relación con el ERG
tratamiento recibido, quirúrgico o 1 - Fallecido, 2 - EVP, 3 - Incapacidad moderada a severa, 4 - Incapacidad ligera, 5 - Normal
convencional. Sobresalen en este gráfico Operación: 1= Craniectomizados, 2= No operados.
que el 51.43% de los operados (Grupo
I), mostraron secuelas ligeras y solo el
17.14% falleció. En el grupo II, con el control de la PIC (13-16,19). En nuestra consideramos como la indicación mas
tratamiento convencional el 31.25% serie, en la cual diseñamos un grupo, en acertada para craniectomía descom-
falleció y el 37.50% mostró secuelas el que se utilizó de forma profiláctica la presiva, a todos los enfermos con ECG
moderadas a severas, mientras 25% se craniectomía descompresiva como al ingreso en 8 puntos y TAC inicial con
recuperó completamente sin secuelas. La método inicial para el control de la desplazamiento de estructuras de línea
mortalidad general para la casuística fue hipertensión endocraneana, expresada media superior a 5 mm o con daño
del 21.57%. de forma clínica e imaginológica, al axonal difuso grado III-IV. La mortalidad
analizar la relación existente entre la ECG en este subgrupo fue menor que en el
al ingreso y la ERG a los 6 meses del resto. Si evaluamos los resultados en este
Discusión: egreso, en ambos grupos de estudio subgrupo de pacientes, en los que no
encontramos como, los resultados fueron fueron operados (grupo de estudio II),
Según las guías actuales para el manejo peores en aquellos pacientes con encontramos que el 20% falleció y el 60%
de la hipertensión endocraneana en el puntajes mas bajos en la ECG en ambos obtuvo resultados satisfactorios, así como
TCE grave, la craniectomía descom- grupos, pero aquellos enfermos que otro 20% quedó con secuelas severas, lo
presiva es considerada una terapia de ingresaron con 8 puntos fueron los mas que se demuestra el beneficio del
segunda línea, y es recomendada a la beneficiados con la craniectomía procedimiento en este subgrupo de
discreción del médico de asistencia descompresiva. Ninguno de los pacientes enfermos. En aquellos con ECG al ingreso
(6,17,18), a pesar que la mayoría de las en este grupo falleció, logrando una entre 7-6, no existieron diferencias
series y reportes de casos refieren recuperación satisfactoria (grados 4 y 5 significativas en cuanto a la mortalidad.
resultados alentadores con la técnica para de la ERG) en el 100%, por lo que En el grupo I, el 26.66% presentó
49
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
resultados desfavorables (grados I y II de existe una reducción de la PIC entre un descompresiva (p. 0.000). La obtención
la ERG), otro 26.66% de los casos 15-70% de la inicial (13,20-22), lo que de pobres resultados con esta técnica, en
presentó secuelas severas y el 46.66%, representa 11-21 mmHg, es decir se muchos de los casos no se relaciona con
resultados satisfactorios (grado IV de la logran controlar picos de hipertensión el procedimiento quirúrgico, sino con sus
ERG). En el grupo II,28.57% falleció y endocraneana entre 30 y 40 mmHg, indicaciones y el momento de su
42.85% mostraron secuelas severas, niveles con los cuales, se han referido utilización. Resulta demasiado evidente,
mientras 28.57% obtuvo resultados resultados desfavorables, en series de que si indicamos craniectomía descom-
satisfactorios, por tal motivo conside- casos con cuadros refractarios a los presiva en un paciente con escala de coma
ramos que en este grupo puede quedar mejores métodos médicos para su de Glasgow en 3 puntos al ingreso, con
a discreción del facultativo la indicación control. Durante los períodos de midriasis bilateral paralítica, así como en
o no de craniectomía descompresiva, hipertensión intracraneal incontrolable, enfermos ancianos o mayores de 60 años,
aunque existió una diferencia del 18.09% las reservas de espacio para su o en enfermos con lesiones evidentes en
en relación a resultados satisfactorios, a compensación se agotan y la PIC el tallo cerebral, demostrados por estudios
favor de los operados. Los casos que aumenta en un sentido exponencial. de tomografía axial computarizada o
fueron admitidos con ECG en 5-4, fueron demasiado tardíamente, cuando ya se han
los de peores resultados en ambos La PPC, una variable estrechamente instalado lesiones secundarias y terciarias
grupos, con un 42% de mortalidad en relacionada con la PIC y la mortalidad, irreversibles en el encéfalo, los resultados
los operados y 50% en los no operados, intentamos mantenerla en nuestros no serán los mejores. Los encontrados en
por lo que la indicación de craniectomía enfermos, con valores por encima de 60 nuestra serie demuestran los beneficios
descompresiva en estos enfermos, debe mmHg. Se ha encontrado en algunos ofrecidos por este procedimiento en los
ser en pacientes seleccionados. casos que la craniectomía con expansión diferentes grupos y subgrupos de estudio.
dural puede resultar en la elevación de En los pacientes craniectomizados el
En cuanto al comportamiento de la PIC, la velocidad de flujo en pacientes con 62.86% obtuvieron resultados satisfactorios
encontramos que el 80% de los pacientes edema cerebral masivo y que este (grado IV y V de la ERG), mientras en el
craniectomizados mantuvo cifras inferiores aumento no se circunscribe solo al grupo II, solo el 31.25% lo logró. La
a 20 mmHg en el post operatorio, hemisferio descomprimido, sino también mortalidad en los craniectomizados fue
mientras en el grupo II solo el 12.50% de al lateral opuesto (23-25). Este efecto de 17.14%, mientras en los no operados
los casos mostró cifras de PIC por debajo sería esperado ante la distorsión de las 31.25%, es decir casi el doble. Desde
de 20 mmHg, sin ninguna medida de estructuras intracraneales que produce nuestro punto de vista, resulta innecesario
control de este parámetro, lo que la hipertensión endocraneana, con someter a un enfermo extremadamente
evidencia al aplicar el test de correlación desplazamiento de la línea media hacia el grave, con severas lesiones intracraneales
de Pearson, una elevada relación entre lateral contrario a la lesión, lo que produce a una nueva noxa cerebral, que serían
craniectomía y PIC inferior a 20 mmHg, compresión y distorsión del árbol vascular los picos incontrolables de hipertensión
corroborando que el procedimiento, contralateral, que pueden traducirse en endocraneana, capaces de producir en
constituye un método eficaz para lograr períodos de hipoperfusión o isquemia, un encéfalo ya dañado, nuevas lesiones
el control de la hipertensión intracraneal. fenómenos que cesan con el aumento de la que alcanzan el plano microvascular
compliance obtenido con la descompresión (daños secundarios y terciarios), por tal
En algunos casos que mostraban los criterios externa, produciéndose entonces un motivo proponemos utilizar como primer
para craniectomía descompresiva, y en los incremento del flujo sanguíneo cerebral método de tratamiento para el control
que la misma resultó insuficiente, se como respuesta fisiológica a la exposición de este fenómeno a la craniectomía
demostró por estudios de TAC evolutivos, del tejido cerebral a estos eventos. El descompresiva, técnica que logra reducir
la persistencia de los signos imaginológicos comportamiento de la PPC en el presente los valores de la PIC entre un 15-70%,
de hipertensión intracraneal, correla- estudio, demostró como en el 68.57% de en este caso se trataría de un tratamiento
cionándose con una evolución clínica los enfermos craniectomizados, este profiláctico de ascensos indeseados de
desfavorable, lo que motivó la reintervención parámetro se encontró entre 70 y 80, la PIC que pueden producir lesiones no
y ampliación de la craniectomía, mejorando mientras que en 22.86% de ellos se deseadas en nuestros enfermos. De esta
el patrón de las imágenes y la clínica en la encontraron valores superiores a 80, lo que forma se puede lograr reducir la
totalidad (Fig 2). comprueba el efecto ejercido por el mortalidad por esta causa y mejorar la
procedimiento sobre la vasculatura cerebral. calidad de vida de los sobrevivientes.
De acuerdo con la literatura revisada y a Al realizar el test de correlación bivariada,
nuestros resultados, se constata que se comprobó una relación estrecha entre Recibido: 10.04.07
luego de realizada la descompresión ambas variables, PPC y craniectomía Aceptado: 10.05.07
50
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Referencias Bibliográficas
1. Marshall LF, Gautille T, klauber MR, Eisenberg HM, Jane JA, Luersen TG et al. The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg 1991; 75: 528-36.
2. López HJ, Varela Hernández A, Soler Morejón C, Vega Basalto S, Lacerda Gallardo AJ. Estado actual del manejo del traumatismo craneoencefálico grave en
los hospitales de atención al adulto en Cuba. Rev Cub Med Int Emerg 2004; 3(4):11-23.
3. Becker DP, Miller JD, Ward JD. The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive treatment. J neurosurg 1977; 47:491-502.
4. Marshall LF, Smith RW, Shapiro HM. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries.1. The significance of intracranial pressure monitoring. J
neurosurg 1979; 50:20-5.
5. Miller JD, Butterword JF, Gudeman SK. Further experience in the management of severe head injury. J neurosurg 1981; 54:289-99.
6. Sahuquillo J, Biestro A, Mena MP, Amorós S, Lung M, Poca MA, et al. Medidas de primer nivel en el tratamiento de la hipertensión intracraneal en el paciente
con un traumatismo craneoencefalico grave. Propuesta y justificación de un protocolo. Neurocirugía 2002; 13: 78-100.
7. Kocher T. Die therapie des hirndruckes. In. Holder A ed: Hirnerschutterung, hirndruck und chirurgische eingriffe bei hirnkrankheitten. Vienna: A Holder,
1901: 262-66.
8. Aussman JI, Rogers C Sharp HL. Decompressive craniectomy for the encephalopaty of Reyes syndrom. Surg neurol 1976; 6: 97-9.
9. Doerfler A, Forsting M, Reith W, Staff C, Heiland S, Schabittz W et al. Decompressive craniectomy in a rat model of malignant cerebral hemispheric
stroke: experimental support for an aggressive therapeutic approach. J neurosurg 1996; 85: 853-59.
10. Kakuk I, Major O, Gubucz I, Nyary I, Nagy Z. New methods of intensive therapy in stroke: hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral
artery infarction and treatment of intracerebral and intraventricular hemorrhage with urokinase. Ideggyogy Sz 2002; 55: 118-27.
11. Doerfler,A., Engelhorn,T., and Forsting,M. «Decompressive craniectomy for early therapy and secondary prevention of cerebral infarction (letter).» Stroke
2001 ;32: 813-814.
12. Smith ER, Carter BS, Ogilvy CS. Proposed use of prophylactic decompressive craniectomy in poor grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients
presenting with associated large sylvian hematomas. Neurosurgery 2002;51:117-24.
13. Taylor A, Butt W, Rosenfeld J, Shann F, Ditchfield M Lewis E et al. A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic
brain injury and sustained intracranial hypertension. Child s nerv syst 2001; 17: 154-62.
14. Kontopoulos V, Foroglou N, Patsalas J, Magras J, Foroglou G, Yiannakou- Pephtoulidou M et al. Decompressive craniectomy for the management of
patients wth refractory hypertension: should it be reconsidered . Acta Neurochir [wien] 2002; 144: 791-6.
15. Strege RJ, Lang EW, Stark AM, Scheffner H, Fritsch MJ,Barth H et al. Cerebral edema leading to decompressive craniectomy: an assesment of the preceding
clinical and neuromonitoring trends. Neurol Res 2003;25:510-15.
16. Alexander E. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy. Neurosurgery 2001;48: 704.
17. Bullock RM, Chesnut RM, Clifton G. Management and prognosis in severe traumatic brain injury. Part 1: Guidelines for the management of severe
traumatic brain injury. Part 2: Early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2000;17:451-627.
18. Rangel-Castillo L, Robertson CS. Management of intracranial hypertension. Crit Care Clin 2006;22(4):713-32.
19. Aarabi B, Hesdorffer DC,Ahn ES,Aresco C,Scalea TM,Eisenberg HM. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe
head injury. J Neurosurg 2006 ;104(4):469-79.
20. Kleis-Welch Guerra W, Gaab MR, Dietz H, Muller JU, Piek J,Fritsch MJ. Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results. J
neurosurg 1999;90: 187-96.
21. Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA. Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory post traumatic cerebral edema. Neurosurgery
1997;41: 84-94.
22. Münch E, Horn P, Schürer L, Piepgras A, Torsten P, Schmiedek P. Management of Severe Traumatic Brain Injury by Decompressive Craniectomy.
Neurosurgery 2000;47(2):315.
23. Mussack T, Buhmann S, Kirchhoff C, Wanger A, Biberthaler P, Reiser M, Mutschler W. Cerebral perfusion pressure for prediction of recurrent intracranial
hypertension after primary decompressive craniectomy. Eur J Med Res 2005 ;10(10):426-33.
24. Bor-Seng-Shu E, Jacobsen Teixeira M, Hirsch R, Ferreira de Andrade A, Marino R. Transcranial doppler sonography in two patients who underwent
decompressive craniectomy for traumatic brain swelling: report of two cases. Arq Neuro-Psiquiatr 2004;62: 165-66.
25. Poca MA, Sahuquillo J, Monforte R, Vilalta A. Métodos globales de monitorización de la hemodinámica cerebral en el paciente neurocrítico: fundamentos,
controversias y actualizaciones en las técnicas de oximetría yugular. Neurocirugía 2005; 16: 301-22.
Correspondencia:
Dr. Angel J. Lacerda Gallardo.
Email: ajlacerda@hgm.cav.sld.cu
51
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Resúmen
El corte del cabello en la preparación del paciente es frecuentemente usado en la mayoría de los centros neuroquirúrgicos de
Chile. Los fundamentos que lo avalan son el arraigo cultural, en la creencia de muchos neurocirujanos, que una herida limpia es
una herida sin pelos, mas que en el rigor científico y en la medicina basada en la evidencia.
Apoyados en que no existe un consenso en nuestro servicio respecto a este tema, es que pudimos tener dos grupos de
pacientes y realizar un estudio prospectivo a contar del mes de Enero del año 2006. Se consideraron los primeros 25 pacientes
de cada equipo para el trabajo.
Concluímos que, pese a que la técnica no es aceptada por todos, no existe un mayor riesgo de infección de herida operatoria en
aquellos sin corte de cabello respecto de aquellos tricotomizados y si una mejor calidad para el paciente en el postoperatorio y
mayor aceptación del tratamiento quirúrgico. Sin embargo nuestro universo de pacientes aún es demasiado pequeño para tener
conclusiones definitivas por lo que se presenta sólo como un trabajo preliminar. Describimos la técnica en el manejo de la herida
operatoria sin corte de cabello, sus ventajas y desventajas.
Abstract
Hair removal in elective cranial surgery is frequently used in most neurosurgical centers in Chile. The main reason of this procedure
is the general belief that a wound is clean when it has no hair on it rather than a decision taken on the evidence based medicine.
In our department there was not a single view on this issue so it was possible to make two groups of patients, one with hair
removal and another one without it, and start prospective study from January 2006. For this report were included the first 25
patients of each group.
We conclude that even though the tecnique is not worldwide accepted, there is no more risk of wound infection in the group
without hair removal than in the other. However our sample is still samll to obtain definitive conclusions, so we present this as a
preliminary report. The technique of wound management without hair removal is described.
52
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Introducción cabello, analizando los primeros 25 subcutáneo hasta la galea con monopolar,
pacientes a contar de Enero del año 2006 realizando la coagulación con bipolar. Se
La idea de cirugía y rasurado han sido y se compara con los primeros 25 pacientes diseca ligeramente la galea quedando el
históricamente inseparables. Ya desde la era electivos, en iguales condiciones que los pericráneo indemne, y cubrimos todo el
prehistórica en los rituales públicos el corte anteriores y a contar de la misma fecha, en espesor del cuero cabelludo con una fina
del cabello era signo de purificación y que se les realiza algun tipo de rasurado, ya gasa embebida en povidona yodada,
limpieza. Los primeros dos eventos de los sea parcial o total del cabello. Se excluyen sujetándola con clips hemostáticos de
cuales tenemos registros son el de la todas las cirugías de urgencia, que por Raney. Dejando fuera del campo
preparación del bíblico José antes de norma de nuestro servicio se les rasura el quirúrgico cualquier posibilidad de
presentarse al Faraón y el requisito de cabello con maquina eléctrica (7). entrada de un pelo a éste. (Foto Nº 2).
afeitarse a las futuras esposas de los Israelitas
(1,3). Alejandro Magno, en el siglo IV a.c., En todos aquellos pacientes que no se Al término de la cirugía se retiran los clips
obligó a todos sus soldados a rasurarse antes les cortó el cabello se realizo la misma de Raney y la gasa y se procede al cierre
de la lucha contra los Macedonios. En 1461, técnica de manejo de la herida operatoria de la pared en dos planos, el más
el rey Eduardo IV funda la Compañía de en el pre, intra y post operatorio: profundo con puntos separados a nivel
Cirujanos-Barberos y posteriormente de la galea con vicryl 2-0 y el plano de la
Enrique VIII la transforma en Compañía de 1. Pre operatorio: A las 19 horas del dia piel que se realiza con puntos corridos y
Cirujanos y Barberos, cuya función era cortar previo a la cirugía se les realizó a todos atrás con vicryl rapid o safil quick.
el pelo, sacar dientes, realizar sangrías y curar los pacientes un lavado del cabello con Teniendo cuidado que el cierre de la piel
heridas. En 1886 Neuber escribe que para povidona yodada jabonosa y se retiró con no incluya cabellos al interior de la herida
el lavado satisafactorio de una herida se debía agua, permaneciendo en contacto al y tenga un afrontamiento perfecto de los
remover los pelos y luego es sustentado por menos 10 minutos con la solución bordes (Foto Nº3).
Beck en 1895. En los primordios de la antiséptica. A las 7 de la mañana del día
neurocirugía Víctor Horsley y Harvey siguiente se repite el mismo procedimiento. 3. Post operatorio: Luego de retirar los
Cushing hacen referencias orientando a la Se utilizó Clorhexidina (Hibiscrub) sólo campos quirúrgicos se lava el cabello con
necesidad de tricotomías de cuero cabelludo en aquellos pacientes alérgicos al yodo abundante suero y shampoo, retirando
para realizar las cirugías. Remontándonos a (3). En el pabellón y al comienzo de la todos los coagulos y restos de sangre
las últimas décadas, el Centro de Control cirugía se le administró, como es de (Foto Nº 4). Secamos el pelo y en la herida
de Enfermedades de Estados Unidos, publicó rutina, antibiotico profilaxis con cefazolina aplicamos un spray de Opsite. No se deja
normas para el control de infección de 1 g e.v. . No se continuó con antibioticos ningún tipo de apósito cubriendo la zona
heridas quirúrgicas, en la que no indica el en post operatorio inmediato. operatoria. (Foto Nº 5).
corte del pelo, excepto si esto perjudica o
dificulta la realización de la cirugía. 2. Intraoperatorio: Con el paciente Todos los pacientes tienen seguimiento
anestesiado y su cabeza en posición de herida operatoria igual o superior a
La tricotomía del cuero cabelludo es tan quirúrgica definitiva (Mayfield u otro 30 días.
rutinaria en la práctica neuroquirúrgica sistema), se procede a peinar una línea
habitual, aún en nuestros días, que jamás ha de incisión. Una vez obtenida ésta,
sido cuestionada y pasa a ser parte de la colocamos tela adhesiva para fijar el
formación como neurocirujano. Sin embargo cabello y se realiza asepsia con povidona
el concepto de calidad y satisfacción usuaria yodada jabonosa (el neurocirujano aún
son cada vez mas importantes en el sin bata quirúrgica lava el sitio de insición
desarrollo de nuestra especialidad, por lo que y el cabello en forma extensa, teniendo
creemos necesario desmitificar algunos el cuidado de no desordenar el peinado
dogmas y trabajar pensando en el bienestar para no perder la línea de incisión). Una
de los pacientes. vez con el neurocirujano vestido y antes
de la colocación de los campos estériles
se realiza una segunda pincelada, pero
Material y método con povidona tópica y sólo en el sitio de
incisión (Foto Nº 1). Foto Nº 1: En la preparación del paciente se
Se realiza un estudio prospectivo de realiza la línea de incisión (puede ser curva o
recta) peinando el pelo y realizando asepsia
craneotomías programadas en pacientes La incisión de la piel la realizamos con
con povidona yodada.
adultos (> de 15 años) sin corte de hoja de bisturí y se termina de abrir el
53
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Foto Nº 4: La cirugía finaliza con un lavado del Foto Nº 5: Aplicamos Opsite en la herida, el
cabello para remover todos los coágulos, con paciente queda sin apósito. (Foto autorizada
Tabla Nº 1
abundante suero fisiológico y shampoo. por paciente). Grupo 1 Sin Tricotomía
Patología Tumoral 17
Patología Vascular 5
Resultados presentó infección de la herida operatoria Craneoplastia 2
en un caso (Caso nº 17), paciente del sexo
De los 25 casos registrados sin tricotomía femenino de 68 años , con un neurinoma Hidrocefalia 1
8 eran hombres y 17 mujeres ( se excluyó del acústico a derecha, a quien se le
una paciente que en este período de realizó una resección por vía Total 25
estudio no se sometió a la tricotomía, retrosigmoídea y en su intraoperatorio
sin embargo el procedimiento fue se describe un incidente con
realizado por un cirujano que no participó contaminación del campo quirúrgico
del equipo de trabajo de los casos, sin debido a la caída del plástico de Tabla Nº 1
tricotomía, por lo que no se sometió al protección que cubre el microscopio, al Grupo 2 Control
protocolo antes descrito). Las edades cuarto día de evolución presenta
fluctuaron entre los 16 y los 78 años, con secreción seropurulenta de la herida Patología Tumoral 16
una edad promedio de 51.44 años. operatoria, con cultivos positivos a Patología Vascular 5
Todos tuvieron un seguimiento superior estafilococo dorado por lo que recibe Craneoplastia 2
a los 30 dias. Las cirugías fueron sólo tratamiento con vancomicina (germen
Hidrocefalia 2
electivas puesto que requirieron de sensible a este antibiótico), teniendo una
preparación previa y sus indicaciones se excelente respuesta clínica inicial, sin
describen en la Tabla Nº 1. Este grupo embargo al 15º día post operatorio Total 25
54
Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Caso nº 2 (Incisión bicoronal, para un abordaje bifrontal supraorbitario a derecha en un macroadenoma gigante invasor.
Preoperatorio. 48 horas post eratorio. A los 21 días de la cirugía.) (fotos autorizadas por la paciente)
Caso nº 7 (Biopsia estereotáxica pre coronal izquierda en un glioma multicéntrico. Pre-operatorio. 12 horas post operatorio. Al 7º dia.) (fotos autorizadas por la paciente)
Caso nº 9 (Incisión tipo pterional ampliada en un abordaje frontal supraorbitario izquierdo de un aneurisma del complejo comunicante anterior.
Preoperatorio. 7º dia post operatorio. 30 días post-operatorio.) (fotos autorizadas por la paciente)
55
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Discusión estadística respecto de mayor o menor autoestima post operatoria (1), que lo
tasa de infección, ésto debido a su hacen a nuestro juicio definitivamente
La distribución etaria y las indicaciones reducido número, por lo que no se favorable, eso está siendo evaluado a
quirúrgicas en casos (sin tricotomía) y puede inferir en nuestra serie, ni en otras través de una encuesta post operatoria
controles (con tricotomía) fue excep- publicadas de mayor número de al paciente, que no es el motivo de esta
cionalmente similar, lo que hace muy pacientes, que el corte de pelo reduce la experiencia preliminar.
comparables ambos grupos. tasa de infecciones en las heridas
quirúrgicas (1,2,3,4,8). Por lo que al responder la pregunta que
El porcentaje de infección en el grupo encabeza este trabajo: ¿Es la tricotomía
en estudio es de un 4 % (1/25) y en el El no rasurado del cabello es mas necesaria en la práctica neuroquirúrgica
grupo de control 0 % (0/25), los laborioso que el corte de éste, tanto al habitual?.
resultados obtenidos en incidencia de comienzo de la cirugía como en su cierre,
infección están dentro de los márgenes lo que se significa un tiempo quirúrgico Nuestra respuesta es que si bien no existe
publicados en grandes series mundiales ligeramente mayor y un subjetivo contraindicación alguna en su práctica, si
que van de un 0% a un 8% (1,3,4,8). Sin disconfort del cirujano. Sin embargo, este es absolutamente innecesaria.
embargo entre los pacientes con corte procedimiento se traduce en bienestar
de pelo (n = 0) y los sin corte (n = 1) del paciente y su familia, mejorando la Recibido: 24.08.08
infectados no existe ninguna significación aceptación al tratamiento quirúrgico y Aceptado:31.08.08
Bibliografía
1. DVILEVICIUS A, MACHADO S, DO REGO J, SOUZA SANTOS D, PIETRWSKI F, DIAS REIS A: Craniotomy without tricotomy: analysis of 640 cases.
Arq. Neuro-Psiquiatr. Vol 62 n° 1, Sao Paulo, Mar. 2004.
2. STEINBERG M, ROSS D: Cranial Procedures without hair removal, Neurosurgery 44(6):1263-1265, June 1999,
3. WINSTON, KEN R. M.D.: Hair and Neurosurgery, Neurosurgery vol.31(2), August 1992, p. 320-329.
4. SOCOLOVSKY M, FERNANDEZ J, CHIARADIO M, CAMPERO A, JALON P, RIVADENEIRA C, ET AL.: Estudio Prospectivo Sobre el Riesgo de Infección
en Distintos Tipos de Cortes de Cabello en Neurocirugía. Revista Argentina de Neurocirugia 16:21- 25, 2002.
5. SAVITZ M, KATZ S: Prevention of Primary Wound Infection in Neurosurgical Patients: A 10 Years Study. Neurosurgery 18 (6): 685-8 june 1986
6. TENNEY J, VLAHOV D, SALCMAN M, DUCKER T: Wide Variation in Risk of Wound Infection Following Clean Neurosurgery. J. Neurosurgery 62:243-247, 1985.
7. SAVITZ S, BOTTONE E, SAVITZ M, MALIS L: Investigations of the Bacteriological Factors in Clean Neurosurgical Wounds. Neurosurgery 34:417- 422, 1994.
8. KORINEK A. ET AL: Risk Factors for Neurosurgical Site Infections After Craniotomy: A Prospective Multicenter Study of 2944 Patients. Neurosurgery
41:1073-81, 1997.
56
Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Resumen
El carcinoma folicular de tiroides muy raras veces produce metástasis a cráneo. Presentamos el caso de un hombre con masa en
región parietal de varios años de evolución, la cual después de ser tratada quirúrgicamente fue diagnosticada histopatológicamente
como carcinoma folicular de tiroides. Lo que nos deja como enseñanza que ante una lesión lítica en cráneo debemos buscar un
foco primario en la tiroides.
57
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
58
Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
tiroideo que se descubre en el hueso y afecta más frecuentemente mujeres, en que desde el diagnóstico hasta la cirugía
en otras partes del cuerpo distantes de una proporción de 3:1. Aunque tanto el hubo un periodo de dos años.
la glándula tiroides, representa una carcinoma papilar como el folicular
metástasis de un carcinoma folicular bien pueden producir metástasis al cráneo,
diferenciado. (4). Es también posible que este último se disemina primordialmente Conclusiones
el carcinoma tiroideo sea causa de por vía hematógena y es más frecuente
lesiones metastásicas con primario oculto que produzca metástasis ósea. (5,6,7). El caso presentado ilustra que la
y que incluso el tumor primario puede posibilidad de una metástasis de
experimentar cambio degenerativos y Nuestro caso es importante dado que carcinoma tiroideo debe ser considerada
desaparecer. los reportados en la literatura son en lesiones óseas líticas craneales bien
escasos y donde es claro que en vascularizadas de larga evolución en
El carcinoma folicular, a diferencia del correlación con el nuestro eran pacientes mayores de 50 años.
papilar, es infrecuente en las primeras dos vascularizados y producían cambios
décadas de la vida. La edad media de los líticos. (8). Nuestro paciente además Recibido: 10.02.07
pacientes con esta patología es de 50 presentaba una lesión de doce años de Aceptado: 12.03.07
años. Nuestro paciente tiene 56 años evolución, en la literatura encontramos
Bibliografía
1. Calderón-Garcidueñas AL, González-Schaffinni MA, Farías-García R, Rey-Laborde R. Metástasis craneal de un carcinoma folicular del tiroides. reporte de un caso
Gac Med Mex 2001; vol. 137(4): 357-360.
2. Schlumberger M, Tubiana M, de Vathaire F, et al. Long-term results of treatment of 283 patients with lung and bone metastases from differentiated thyroid carcinoma.
J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:960-967.
3. Yilmazlar S, Kocaeli H, Cordan T. Sella turcica metastasis from follicular carcinoma of thyroid. Neurol Res. 2004 Jan;26(1):74-8.
4. Meissner W, Warren S. Tumors of the thyroid gland. Washington, D.C., USA: AFIP; 1982. p. 89.
5. Johnson R, Hartmann W. The thyroid. In: Principles and Practice of Surgical Phatology. Silberberg S, editor. Toronto, Ontario, Canada: Wiley Medical, 1983. p. 1429.
6. Kearns DB, Robinson LD, Wright GL, Wickersham JK, Parke RB. Skull metastases from follicular thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;
114(4):454-6.
7. Nagamine Y, Suzuki J, Katakura R, Yoshimoto T, Matoba N, Takaya K. Skull metastasis of thyroid carcinoma. Study of 12 cases. J Neurosurg 1985;63(4):526-31.
8. D. B. Kearns, L. D. Robinson, G. L. Wright, J. K. Wickersham and R. B. Parke Jr.vol. Skull metastases from follicular thyroid carcinoma. 114 No. 4, april 1988.
Correspondencia:
Luis R. Moscote Barrio Zaragocilla 1era Calle, 30 G #50-28 Cartagena, COLOMBIA.
e-mail: luismoscote@latinmail.com
59
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Abstract
Context: Chronic Subdural Hematomas are frequent diseases in Neurosurgery units. Decreased level of consciousness is observed
in 28 to 100% of cases, nevertheless in rare cases are seen comatous patients. We describe a case of a patient with clinical uncal
herniation elapsed by a chronic subdural hematoma.
Case Report: Patient with previous diagnosis of breast cancer, presented sudden occurrence of a headache followed by decreasing
level of consiousness the day before reaching our service. The patient was taken than to another Hospital at 1:00 AM in Glasgow
Coma Scale (GCS) 13, with isochoric pupils. At 7:00 AM the GCS went to 7 and the pupils became anisochoric L > R and than
transferred to our Unit and immediately submitted to a computed tomography scanning of the head that showed a chronic
subdural hematoma with midline shift. The patient promptly was taken to surgical room and treated with a single burr hole with
drainage of hypertensive chronic subdural hematoma. The level of consiousness increased few hours after surgery, being in GCS
15 just 6 hours after, without motor deficits.
Coclusion: In spite of commonly progressive evolution chronic subdural hematomas can present with herniation, becoming itself
a neurosurgical emergency.
Key words: Chronic subdural hematoma. Coma. Hemorrhages. Hypertensive intracranial. Surgery.
60
Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Introduction
Case Report
61
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Recibido: 05.06.07
Aceptado: 30.06.07
Figure 2. Postoperative computed tomography (CT) Skull with good surgical result. Patients in 14 points
Glasgow Coma Scale (GCS).
References
1. Cenic A, Bhandari M, Reddy K. Management of chronic subdural hematoma: a national survey and literature review. Can J Neurol Sci. 2005;32(4):501-6
2. Gelabert-Gonzalez M, Iglesias-Pais M, Garcia-Allut A, Martinez-Rumbo R. Chronic subdural haematoma: surgical treatment and outcomes in 1000 cases.
Clin Neurol Neurosurg. 2005;107(3):223-9.
3. Ernestus RI, Beldzinski P, Lanfermann H, Klug N. Chronic subdural hematoma: surgical treatment and outcome in104 patients. Surg Neurol. 1997;48(3):220-5.
4. Mori K, Maeda M. Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 consecutive cases: clinical characteristics, surgical outcome, complications, and
recurrence rate. Neurol Med Chir (Tokyo). 2001;41(8):371-81.
62
Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Resumen
El neuroblastoma olfatorio es una neoplasia neuroectodérmica maligna rara que afecta a la bóveda nasal y que tiende a invadir las
estructuras vecinas, entre estas a la cavidad intracraneal. Su asociación con aneurismas intracraneales nunca ha sido descrita. Presentamos
a una paciente con la coexistencia de un aneurisma del segmento oftálmico de la arteria carótida interna y un neuroblastoma
olfatorio con invasión intracraneal. La coexistencia entre neoplasias del sistema nervioso central y aneurismas intracraneales es
infrecuente. En este artículo analizamos las posibles causas de la asociación entre neoplasias y aneurismas intracraneales.
Abstract
The olfactory neuroblastoma is a rare malignant neuroectodermal neoplasia of the nasal roof. It has a highly tendency of invades
near structures including intracranial compartment. Associations between olfactory neuroblastoma with intracranial aneurysms
have been never described. We show a case of a female with coexistence of an internal carotid artery aneurysm and olfactory
neuroblastoma. The coexistence between nervous system tumors with intracranial aneurysms is not common. In this paper we
analyze the association between intracranial neoplasia and aneurysms.
63
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Introducción A B C D E
Al neuroblastoma olfatorio se lo ha
conocido con diversos nombres desde
su descripción original, sin embargo es
muy común denominarlo como
estesioneuroblastoma (8,14,24). El
término neuroblastoma olfatorio (NO) Figura 1: En la TC tanto en corte axial (A) como en el coronal (B), apreciamos una lesión extrínseca de
va más de acuerdo a su estirpe y origen aspecto neoplásico a nivel frontal más hacia su porción mesial y orbitofrontal (puntas de flecha). Realza
(3). Es una neoplasia rara, hasta la con la administración de contraste iodado. La imagen A fue tomada posterior a la embolización de un
aneurisma paraclinoideo izquierdo, de allí la imagen hiperdensa con artefactos provocados por la malla
actualidad se han descrito algo más de de coils. Apreciamos paso de la lesión a través de la lámina cribosa (flecha grande) y a la orbita izquierda
1000 casos (3, 5, 9, 13, 21-23, 25, 27, (flecha pequeña). En la IRM PT1 contrastada, en cortes axial (C y D) y sagital (E), se puede observar con
29, 32, 34-36, 43). Es un tumor maligno más claridad el aspecto extrínseco de la lesión. Se aprecia el paso a través de la lámina cribosa (flecha
de estirpe neural de la bóveda nasal con grande) hacia el piso anterior intracraneal con invasión subfrontal y parasagital (punta de flecha), además
su presencia a través de la fisura orbitaria superior hacia el piso medio, rostral al polo temporal (flecha
comportamiento altamente invasor y hueca). Es notoria también la invasión hacia los senos paranasales etmoidales y frontal (asterisco), y a la
capacidad metastásica, que puede orbita izquierda (flecha pequeña).
involucrar estructuras vecinas como los
senos paranasales, la orbita y la cavidad
intracraneal. Su invasión intracraneal giros rectos y el polo temporal izquierdo por vía endovascular. Bajo anestesia
frecuentemente se asocia con hipertensión y provocaba edema perilesional severo. general, se realizó la embolización del
intracraneal y datos clínicos de afección A la administración de contraste la lesión aneurisma mediante la colocación de coils
orbitofrontal. presentó realce intenso (figura 1). asistido con técnica de remodeling con
Mediante angio-RM se observó un balón (figura 2).
La coexistencia de aneurismas y tumores aneurisma dorsal carotídeo izquierdo,
intracraneales es infrecuente, manifestada por tanto se practicó una angiografía Un mes después la paciente fue sometida
en la literatura solamente por reportes de cerebral con sustracción digital, con la que a un primer tiempo quirúrgico con la
casos. No se ha logrado determinar a se confirmó el aneurisma de 4.5 mm x 5 exéresis transnasal endoscópica de la lesión
ciencia cierta en todos los casos si esta mm con cuello de 3.8 mm (figura 2). con la que se logró la resección de casi
asociación es causal o se debe meramente todo el contenido nasal. La histopatológía
a la casualidad. Los tumores que más han Por la presencia voluminosa de la diagnosticó un Neuroblastoma Olfatorio
sido asociados a aneurismas son los neoplasia, el edema cerebral y la alta (figura 3).
adenomas hipofisiarios (ADH) (1) y posibilidad de que el aneurisma se
meningiomas (6). encontrara en contacto con el tumor, Tres semanas después se practicó un
decidimos primero tratar el aneurisma segundo tiempo quirúrgico. Mediante
Además se evidenció compromiso del Figura 2: Angiografía con sustracción digital selectiva de carótida interna izquierda pre (A) y
piso medio izquierdo ventral a la fisura postembolización (B). Se observa un aneurisma dorsal carotídeo (A, flecha), que posteriormente se
orbitaria superior y rostral al polo aprecia embolizado con coils (B, flecha hueca).
temporal. La lesión desplazaba ambos
64
Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
65
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Referencias
1. Acqui M, Ferrante L, Fraioli B, Cosentino F, Fortuna A, Mastronardi L. Association between intracranial aneurysms and pituitary adenomas. Neurosurgery 1987; 30:177-181.
2. Adachi K, Kudo M, Chen MN, Nakasawa S, Wakabayashi I. Cerebral aneurysm associated with multiple endocrine neoplasia, type 1: case-report. Neurol Med Chi 1993; 33:309-
311.
3. Agiris A, Dutra J, Tseke P, Haines K. Esthesioneuroblastoma: The Northwestern University experience. Laryngoscope 2003; 113:155-160.
4. Andrews BT, Raffel C, Rosegay H. Subarachnoid hemorrhage from a peripheral intracranial aneurysm associated with malignant glioma: Report of a case. Neurosurgery 1985;
17:645-649.
5. Appelblatt NH, McClatchey KD. Olfactory neuroblastoma: a retrospective clinicopathologic study. Head Neck Surg 1982; 5:108-113
6. Bloomgarden GM, Byrne TN, Spancer DD, Heafner MD. Meningioma associated with aneurysm and subarachnoid hemorrhage: Case report and review of the literature.
Neurosurgery 1987; 20:24-26.
7. Bourekas EC, Newton HB, Figg GM, Slone HW. Prevalence and rupture rate of cerebral aneurysms discovered during intra-arterial chemotherapy of brain tumors. AJNR Am J
Neuroradiol 2006; 27:297-299.
8. Broich G, Pagliari A, Ottaviani F. Esthesioneuroblastoma: a general review of the cases published since the discovery of the tumour in 1924. Anticancer Res 1997;17:2683-2706.
9. Chao KS, Kaplan C, Simpsom JR, Haughey B, Spector GJ, Sessions DG, Arquette M. Esthesioneuroblastoma: the impact of treatment modality. Head Neck 2001; 114:557-562.
10. Chuang CC, Cheng YL, Pai PC. A giant intracavernous carotid artery aneurysm embedded in pituitary macroadenoma presenting with pituitary apoplexy. Cerebrovasc Dis 2006;
21:142-144.
11. Cohn-Zurita F, Sandoval-Rivera JM, Hernández-Hernández F. Asociación de aneurisma con adenoma de hipófisis. Cir Ciruj 2004; 72:495-498
12. Dolenc VV, Pregeli R, Slokan S, Skrbec M: Anterior communicating artery aneurysm associated with tuberculum sellae meningioma: Case report. Neurol Med Chir (Tokyo)
1998; 38:485-488.
13. Dulgerov P, Abdelkarin SA, Calcaterra TC. Esthesioneuroblastoma: a metanalisys and review. Lancet Oncol 2001; 2:683-688
14. Eriksen JG, Bastholt L, Krogdahl AS, Hansen O, Joergensen KE. Esthesioneuroblastoma: What is de optimal treatment? Acta Oncol 2000; 39: 231-235
15. Fujiwara S, Fujii K, Nishio S, Fukui M. Diagnosis and treatment of pituitary adenoma with adjacent carotid artery aneurysm. J Neurosurg 1991;35(1):41-46
16. Gokalp HZ, Avman N, Ozkal E, Gokben B. Brain tumour associated with intracraneal arterial aneurysm. Acta Neurochir (Wien) 1980; 53:267-273
17. Goodman ML, Nelson PB. Association of an epidermoid tumor with an aneurysm of the anterior communicating artery. Neurosurgery 1988; 23:392-395
18. Gul B, Kulacoglu GB, Yuksel M, Dogan H, Okten AI. Esthesioneuroblastoma in a youg child. Neurosurgical Rev 1997; 20:59-61
19. Hermier M, Turjman F, Tournut P, et al. Intracranial aneurysm associated with pituitary adenoma shown by MR angiography: case report. Neuroradiology 1994; 36:115-116.
20. Jaunsolo MA, Aguirre M, Bellido D, Castro S, Ruiz MP, Hawkins FG. Association of acromegaly and a cerebral arterial aneurysm disclosed by a subarachnoid hemorrhage.
Neurosurgery 1986;32(3):266-268
21. Koka VN, Julieron M, Bourhis J, Janot F, Le Ridant AM, Marandas P, Luboinski B, Schwaab G. Aesthesioneuroblastoma. J Laryngology Otol 1998;112: 628-633.
22. Levine PA, Gallagher R, Cantrell RW. Esthesioneuroblastoma: reflections of a 21-year experience. Laringoscope 1999;109:1539-1543.
23. Lund VJ, Milroy C. Olfactory neuroblastoma: clinical and pathological aspects. Rhinology 1993; 31:1-6.
24. Lund VJ, Howard D, Wei W, Spittle M. Olfactory Neuroblastoma: Past, present, and future. Laryngoscope 2003; 113:502-507.
25. Morita A, Ebersold MJ, Olsen KD, Foote RL, Lewis JE, Quast LM. Esthesioneuroblastoma: prognosis and management. Neurosurgery 1993; 32:706-715.
26. Nishigaya K, Kimura R, Naganuma H, Fukamachi A, Nukui H, Kobayashi M. Ruptured cerebral aneurysm followed by primary intracranial malignant lymphoma: Case report [in
Japanese]. No Shinkei Geka 1990; 18:367-372.
27. Pikuth D, Heywang-Köbrunner SH, Spielman RP. Computed tomography and magnetic resonance imaging features of olfactory neuroblastoma: an analysis of 22 cases. Clin
Otolaryngol Allied Sci 1999; 24:457-461.
28. Pullar M, Blumbergs PC, Phillips GE, Carney PG. Neoplastic cerebral aneurysm from metastatic gestational choriocarcinoma. Case report. J Neurosurg 1985; 63:644-647.
29. Resto VA, Eisele DW, Forastiere A, Zahurak M, Lee DJ, Westra WH. Esthesioneuroblastoma: the Johns Hopkins experience. Head Neck 2000; 22:550-558.
30. Revuelta R, Arriada-Mendicoa N, Ramírez-Alba J, Soto-Hernández JL. Simultaneous treatment of a pituitary adenoma and an internal carotid artery aneurysm through a
supraorbital keyhole approach. Minim Invasive Neurosurg 2002;45(2):109-111.
31. Roitberg BZ, Cochran EJ, Thornton J, Charbel FT. Giant anterior communicating artery aneurysm infiltrated with a primary cerebral lymphoma: Case report. Neurosurgery
2000; 47:458-462.
32. Santos-Franco JA, Ortiz-Velazquez I, Mercado-Pimentel R, Granados M, Gómez E, Revuelta-Gutierrez R, Celis-López MA, Gómez-Llata S. Estesioneuroblastoma: Presentación
de un caso y revisión de la literatura. Rev Ecuat Neurol 2002; 11:33-39.
33. Scamoni C, Dorizzi A, Dario A, Marra A, Pozzi M. Intracranial meningioma associated with cerebral artery aneurysm: Report of two cases and review of literature. J Neurosurg
Sci 1997; 41:273-281.
34. Schwaab G, Lefebvre JL, Julieron M. Cystyc adeniod carcinomas (cylindromas) and olfactory esthesio-neuromas of nasal cavities and paranasal sinuses. Experience of the ORL
Group of the National Federation of Cancer Centers [in French]. Neurochirurgie 1997; 43:118-120.
35. Schwaab G, Micheau C, Le Guillou C, Pacheco L, Marandas P, Domenge C, Richard JM, Wibault P. Olfactory esthesioneuroma: a report of 40 cases. Laryngoscope 1988;
98:872-876.
36. Shah JP, Feghali J. Esthesioneuroblastoma. Am J Surg 1981; 142:456-458.
37. Shigemori M, Tokunaga T, Miyagi J, Eguchi G, Kuramoto S, Irie K, Morimatsu M. Multiple brain tumors of different cell types with an unruptured cerebral aneurysm: Case report.
Neurol Med Chir (Tokyo) 1991; 31:96-99.
38. Tancioni F, Egitto MG, Tartara F: Aneurysm occurring within a meningioma: Case report. Br J Neurosurg 1998; 12:588-591.
39. Vates GE, Arthur KA, Ojemann SG, Williams F, Lawton MT. A neurocytoma and an associated lenticulostriate artery aneurysm presenting with intraventricular hemorrhage:
Case report. Neurosurgery 2001; 49:721-725.
40. Wakai S, Fukushima T, Furihata T, Sano K. Association of cerebral aneurysm with pituitary adenoma. Surg Neurol 1997;12:503-507.
41. Weir B. Pituitary tumors and aneurysms: case report and review of the literature. Neurosurgery 1992; 30(4):585-591.
42. Yamashita Y, Kumabe T, Shimizu H, Ezura M, Tominaga T. Spontaneous regression of a primary cerebral tumor following vasoespasm caused by subarachnoid hemorrhage due
to rupture of an intracranial aneurysm. Case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2004; 44:187-190.
43. Ziyal IM, Aydin Y, Bejjani GK, Kaya AR, Duman H: Multiple meningiomas and intracranial aneurysms: A case report and review of literature. Acta Neurol Belg 1998; 98:221-223.
66
Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Resumen
El Neurocitoma Central (NC) es un tumor del SNC infrecuente, de estirpe neuronal, frecuentemente intraventricular, que
generalmente afecta adultos jóvenes, tiene crecimiento lento y que al momento del diagnóstico tiene con frecuencia un volumen
considerable. Su comportamiento es poco agresivo y una exéresis quirúrgica conservadora permite mejorar sustancialmente la
calidad y expectativa vital. Presentamos aquí dos casos clínicos de pacientes con cuadros clínicos compatibles a los descritos en
la literatura. Se realizaron estudios inmunohistoquímicos de las lesiones que confirman el diagnóstico.
Summary
Central Neurocytoma (CN) it’s a rare Central Nervous System Tumor, derivated of the neuron, frequently intraventricular, it
generally affects young adults, has a slow pattern of growth and at diagnosis is frequently voluminous. It’s a less aggressive kind of
tumor and a conservative surgery exeresis allows a better quality and expectative of life. We present two cases of patients with
similar clinical presentation with the descriptions find in the literature and with histologyc and immunohistochemistry studies that
confirms the diagnosis.
67
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
CASO CLÍNICO 2
68
Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
69
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
70
Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
una buena aproximación al diagnóstico - desafío, por la falta de especificidad que profundas es recomendado por diversos
y también pronóstico - sin embargo, se puede presentar en algunos casos, el autores (2, 3, 5) un manejo quirúrgico
todavía no se ha encontrado un patrón cual debe ser asumido por la neurocirugía conservador privilegiando el viejo adagio
de certeza que defina a estas masas en pos de entregarles a nuestros médico «Primun non nocere» evitando
cerebrales. En la búsqueda de un pacientes la ventajas de un adecuado déficit neurológico agregado en una
diagnóstico específico de estos tumores, tratamiento quirúrgico, que finalmente patología «benigna».
si bien durante los últimos años se han conducirán en la mayoría de los casos al
implementado un buen número de retorno a una vida normal. Recibido: 12.06.07
técnicas con resultados más que Aceptado:11.07.07
alentadores - por ejemplo el uso de la Dado la profundidad y adosamiento a
sinaptofisina - todavía nos presenta un estructuras neurales y vasculares
Referencias
1. Hassoun J, Gambarelli D, Grisoli F, Peillet WM, et al. Central neurocytoma. An electron microscopic study of two cases. Acta Neuropathol 1982; 56: 151 - 6.
2. Yasargil MG, von Ammon K, von Deimling A, et al. Central neurocytoma: histopathological variants and therapeutic approaches. J Neurosurg 1992; 76 (1): 32 -7
3. Figarella - Branger D, Pellisier JF, Daumas - Duport C, Delisle MB, Pasquier B, Parent M, et al. Central neurocytomas. Critical evaluation of a small - cell
neuronal tumor. Am J Surg Pathol 1992; 16 (2): 97- 109
4. Johnson ES, Nguyen Ho P, Nguyen GK. Citology of central neurocytoma in intraoperative crush preparations. A case report. Acta Citol 1994; 38 (5):764 - 6
5. Kim DG, Kim JS, Chi JG, Park SH, Jung HWM, Chio KS, et al. Central neurocytoma: proliferative potential and biological behaviour. J Neurosurg 1996; 84 (5): 742 - 7.
6. Mackenzie IR. Central neurocytoma: histologic atypia, proliferation potential and clinical outcome. Cancer 1999; 85 (7):1606 - 10
7. Nishio S, Takeshita I, Kaneko Y, Fukui M. Cerebral neurocytoma: a new subset of benign neuronal tumors of the cerebrum. Cancer 1992; 70 (2): 529 - 37
8. González JE. Acerca de las nuevas entidades neurooncológicas incorporadas a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud en 1993. Acta
Anatomopatologica 1997; 4(1): 4 -11
9. Nguyen G- K, Johnson ES, Mielke MW. Comparative citomorphology of pituitary adenomas and oligodendrogliomas in intraoperative crush preparations.
Acta Cytol 1992; 36(5): 661 - 7
10. Rhodes RH, Cole M, Takaoba Y, Roessmann U, Coles EE, Simon J. Intraventricular cerebral neuroblastoma. Arch Pathol Lab Med 1994; 118: 897 - 911
11. Hernández A, Céspedes G, González J, Lara C, et al. Neurocitoma Central: a propósito de un caso diagnosticado por biopsia estereotáxica. Revista
venezolana de oncología; 2000; 12 (3).
Correspondencia:
Ulises Guajardo Hernández 045-204790
ulisesguajardo@gmail.com
71
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Roberto Rosler
Facultad de Medicina de la Universidad Abierta Interamericana -Buenos Aires-Argentina
Resumen
Es de gran importancia utilizar imágenes en sus presentaciones ya que muy probablemente la mayor parte de su auditorio estará
compuesto por criaturas visuales que fundamentalmente maduraron simbólicamente a través de las imágenes. Dentro de los
métodos audiovisuales el Power Point presenta la ventaja de requerir poca interacción (meramente apretar un tecla) generando
así una menor interrupción del flujo de información.
No apague la luz durante sus presentaciones por dos motivos importantes:
1. Desaparece el presentador.
2. Escuchar una voz en la oscuridad sólo induce sueño.
Recuerde que la belleza formal de la imagen que usted inserta en cada diapositiva debe estar en un estricto equilibrio con su
claridad didáctica. Cuanto menos «cargada» esté la diapositiva mejor será interpretada por su auditorio. Los tamaños mínimos de
letras recomendados son 44 puntos para el título y 32 puntos para el texto. Las diapositivas del PPT están echas para ser
interpretadas por el auditorio, NO para ser leídas. No controle los movimientos oculares de su auditorio con el láser, utilice los
recursos del PPT para hacerlo. Las fuentes aconsejadas son aquellas sin serif: Arial, Arial black, Tahoma y Verdana. No coloque
más de 7 palabras en mayúscula por diapositiva. Utilice fondos oscuros y letras claras para el diseño de su diapositiva.
Summary
It is of great importance to use images in your presentations given that the mayor part of your auditorium will probably be
composed of visual creatures that have fundamentally matured symbolically through images. Of all audiovisual methods the
Power Point has the advantage of requiring little interaction (merely pressing a button) generating in this way a minor interruption
in the information flow. Do not turn off the light during your presentations for two reasons:
1.The Presenter disappears.
2. To listen to a voice in the darkness only produces drowsiness.
Remember that the formal beauty of the image that you insert in each slide has to be in strict equilibrium with the didactical
clarity. The less «charged» the slide is the better interpretation it will get from the auditorium. The minimum size recommended
for letters is 44 points for the title and 32 points for the text. Slides in Power Point are made to be interpreted by the auditorium,
NOT to be read. Do not control your auditoriums’ ocular movements with the laser; use the resources in the PPT to do so. The
recommendation for this is to use fonts without serif: Arial, Arial Black, Tahoma and Verdana. Do not use more than 7 words in
capital letters in each slide. Use dark background and light letters for the slide design.
72
Docencia Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Los mejores consejos para prevenir una Nintendo, Sega, Internet y otras «yerbas»)1. c. ¡Tenga siempre un plan B si va a usar
peligrosísima enfermedad endémica muy Algunos autores ya hablan de una sociedad el PPT! No es infrecuente ver clases y
común en las aulas así como también en posliteraria en la cual la lecto-escritura presentaciones que se suspenden porque
las salas de los congresos médicos, va perdiendo su valor formativo frente a la computadora no puede leer su CD, el
denominada envenenamiento por Power otras formas de aprendizaje y enseñanza. cañón no reconoce a la computadora,
Point (PPT), son los siguientes: etc., etc. Por esto siempre lleve
c. ¿Por qué utilizar el PPT y abandonar las alternativas (CD, disco de 3.5, laptop,
A. NUNCA, NUNCA pero NUNCA: diapositivas y las transparencias? Aquí diapositivas, filminas, etc.), recuerde que
también la defensa del PPT como método la secuencia conexión «cañón» -
1. Lea las diapositivas. didáctico suele ser errónea (porque tiene computadora / grabación de su CD no
¡Las diapositivas del PPT están echas para colores, sonidos, animaciones, etc.). Los es un paseo romántico en bote sino una
ser interpretadas por el auditorio, NO creadores del PPT dicen que su mayor verdadera caza de ballenas (2). Un plan
para ser leídas! fortaleza frente a los otros métodos de de emergencia previo puede sacarlo de
2. Use fuentes con serif (sin curvas, como apoyo visual es que al necesitar poca apuros.
por ejemplo el Times New Roman). interacción (meramente apretar un tecla)
3. Use láser en sus presentaciones. genera una menor interrupción del flujo d. ¡Cuidado con la belleza de lo inútil!
4. Apague la luz. de información (11) (recordemos las A veces uno puede observar una
5. Elija fondos claros en sus diapositivas. interrupciones surgidas por la caída de las presentación sobre un tema médico que
6. Utilice letras oscuras. transparencias, el atascamiento crónico de utiliza como fondo de todas las
7. Escriba todas las palabras en mayúsculas. las diapositivas, etc.). diapositivas fotos de bellezas naturales del
lugar de origen del presentador. ¡Bello
pero inútil! Lo fondos de las diapositivas
B. Muchos docentes se preguntan: C. Algunos consejos que pueden deben tener imágenes que representen
ser de interés. o sustenten simbólicamente el concepto
a. ¿Es realmente necesario hacer una «La experiencia es un peine que te dan que usted pretende enseñar o presentar.
presentación con imágenes? Si usted cuando ya te quedaste calvo», Oscar Recuerde que la belleza formal de la
como docente está a la altura del torero Ringo Bonavena. imagen que usted inserta en cada
que puede torear sin capote o del diapositiva debe estar en un estricto
cantante que puede cantar a capella no a. Regla del ocho (sin rimas por favor). equilibrio con su claridad didáctica. Una
es necesario que las utilice. Si por el Antes de una presentación lleve a cabo imagen vale más que mil palabras siempre
contrario usted pertenece (como es mi una prueba de legibilidad. Recuerde que y cuando sea una buena imagen.
caso) a la masa de humildes mortales que con un título de 44 puntos y un texto de
se dedican a enseñar, el mejor consejo 32 puntos su diapositiva será legible hasta
es ¡SI! una distancia equivalente a 8 veces la e. ¡Mantenlo simple estúpido! Es
altura de la pantalla sobre la que la frecuente observar presentaciones que
b. ¿Por qué es tan importante utilizar proyectará. Una sala de 40 metros de tienen diapositivas con diagramas en los
imágenes en las presentaciones? General- profundidad requerirá por lo tanto una cuales se amontonan decenas de
mente una explicación común es decir pantalla de al menos 5 metros de altura. palabras, flechas y cruces. Parafraseando
«Una imagen vale más que mil palabras» a Michel Foucault (que afirmaba que era
pero existe otro motivo relacionado con b. ¿Usted es un espía cuya identidad mucho más importante lo no pensado
el contexto sociocultural en el cual han debe mantenerse en secreto? ¡No que lo pensado para comprender la obra
madurado simbólicamente las recientes apague la luz durante sus presentaciones! de un autor): ¿En qué no pensó el
generaciones (3). En general su auditorio Por dos motivos importantísimos: docente o presentador cuando
estará compuesto por lo que se denomina 1. Usted (el «audiovisual» tridimensional preparaba esta diapositiva? Que
«criaturas visuales» (5, 6), jóvenes que no más importante de la presentación) probablemente este diagrama era muy
maduraron simbólicamente a través del desaparece. bueno para ser leído pero no para ser
área de Wernicke (lenguaje escrito 2. Escuchar una voz en off en la oscuridad visto. ¿Cómo evitar este tipo de
fundamentalmente) sino a través de la es la mejor terapéutica para el insomnio diapositivas? Recordando el primer
corteza occipital (8) (24 horas de cable, (9).
1
Esta afirmación NO es peyorativa ya que si me comparo con mis hijos adolescentes, a su edad (década de los 70) no tenía ni
la centésima parte de la información y los conocimientos que ellos tienen actualmente.
73
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
mandamiento de los apoyos visuales: dicha diapositiva. ¿Usted cree que su A aquellos que a pesar de no tener
K.I.S.S. («Keep it simple stupid») (1). auditorio lo recordará o tendrá tiempo puntería siguen utilizando el láser se los
Cuanto menos palabras, flechas y cruces de anotarlo? Si usted considera que dicha puede dividir en: 1. El «bailarín» (aquel
tenga la diapositiva mejor será información es MUY importante no es que danza con su láser por las paredes y
interpretada por su auditorio. Depure en el PPT («la película») donde debe los techos del auditorio). 2. El
toda la información que pueda de sus aparecer sino en un documento Word «tembloroso» (aquel que traza
diapositivas. «Cuanto más desnuda la («el libro») que repartirá entre su penosamente un electrocardiograma
belleza más bella es». audiencia. sobre la pantalla intentando subrayar una
frase de su diapositiva). 3. El «cegador»
f. ¡Cuánto más grande mejor! Los l. ¿Cuantas diapositivas por minuto? ¡Y (aquel que con su láser destruye las
tamaños de letras recomendados son 44 yo qué sé! La única forma de averiguarlo retinas de su auditorio). 4. El «circulador»
puntos para el título y 32 puntos para el es ensayar en forma previa con un (aquel que mientras dice «Tumor» traza
texto (4) pero si usted tiene espacio cronómetro a mano. Como idea círculos frenéticos en la diapositiva
coloque letras del mayor tamaño posible estimativa inicial si usted tiene más de alrededor de la palabra tumor como si
(los diarios amarillistas nos han mostrado una diapositiva por minuto: ¡Houston tuviera un auditorio de afásicos que no
como la gente se siente atraída por títulos tenemos un problema! comprenden su lenguaje). Además si
de gran tamaño). utiliza el láser el presentador da la espalda
m. Entregue más de lo que dice, diga a su auditorio y pareciera estar dando la
g. ¡No más de cuatro niveles! No más que lo que muestra y muéstrelo conferencia para la pantalla (o al menos
presente organigramas con más niveles con sencillez: Prepare un material escrito dirigirse a ella con su discurso). Muchos
porque el tamaño de la letra se vuelve para su auditorio así no se distraerán preguntan preocupados: ¿Y cómo hago
ilegible. Por lo tanto no intente mostrar tomando notas y agradecerán su para mostrar el tumor? Muy fácil, en casa
toda la cascada inflamatoria en un solo preocupación. uno debe analizar en qué diapositivas
organigrama, divídala en múltiples deseo dirigir las retinas de mi auditorio
organigramas de cuatro niveles cada uno. n. ¡Las diapositivas NO deben ser leídas! hacia ciertos puntos específicos (y no
Una película (su PPT) es diferente a un esperar a la conferencia para darme
h. ¡Repase sus diapositivas ad nauseam! libro (el documento escrito). ¿Nunca ha cuenta de esto) y marcarlos con flechas,
Así evitará encontrarse con horrores de tenido esa extraña sensación de que colores y palabras clave. De esta manera
ortografía durante su presentación. como el presentador sólo dice lo que NO deberé utilizar el láser y NO daré la
Aplique una ortografía basada en la lee (y TODO está textualmente escrito espalda a mi auditorio.
evidencia y NO en la «invidencia». en la diapositiva) si el presentador
estuviera o no sería lo mismo? Además, p. Las letras son como los caminos:
i. ¡Dieta si, anorexia NO! Para disminuir para colmo, para leer debe dar la espalda Cuanto más curvas tienen más lentamente
el número de palabras en su diapositiva al auditorio e interrumpir el contacto se leen. Se calcula que para que el auditorio
(K.I.S.S.) no escriba en dialecto apache visual (un gesto MUY simbólico sobre el pueda leer la diapositiva sin perder contacto
(«Tumor Maligno Protuberancia»). que volveremos más adelante). Eche con lo que dice el presentador debe
¡Respete las reglas del idioma! solamente una ojeada a la diapositiva. hacerlo en 6 segundos. Por lo tanto todo
¡NO la estudie! ¡Es un disparador, NO lo que retrase su lectura es
j. Epidemia de «inicialosis»: Sea avaro un libreto! No interrumpa el contacto contraproducente. Las fuentes aconsejadas
con el uso de las iniciales y si decide visual que es una especie de corriente son aquellas sin serif (sin curvas): Arial, Arial
introducirlas en su diapositiva esté muy eléctrica que mantiene atento a su black, Tahoma y Verdana.
seguro que su auditorio las conozca auditorio y a usted le permite monitorear
porque si no parecerá que usted habla su nivel de atención (7). q. «Mayusculitis»: LA CAPITALIZACION
en dialecto alienígeno («La CIA (no el capitalismo) TAMBIEN AFECTA AL
acompañada de DAVP debe someterse o. Como controlar el movimiento MOVIMIENTO OCULAR: ¡MAS DE
a CEC para evitar episodios de AIT») ocular de su auditorio: Muchos dirían SIETE PALABRAS EN MAYUSCULAS
muy fácil, guío los ojos de mi auditorio al HARA QUE LA AUDIENCIA TENGA
k. «Bibliografitis»: Tendencia suicida a lugar que yo deseo en la diapositiva QUE LEER DE NUEVO! Y por lo tanto
ocupar el 1/3 inferior de la diapositiva (aneurisma en la angiografía, tumor en la perderá un tiempo precioso.
con el título, volumen, número de página, IRM, etc.) con el láser. Pregunta: ¿Usted
año y apellidos de los autores del trabajo tiene la puntería de un tirador de elite? r. «Incrustacionitis»: Hay algunos
que sustentan lo que usted afirma en Si no la tiene usted NO debe usar el láser. presentadores que ponen incrustaciones
74
Docencia Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
(entrada de frases en forma secuencial) que desea es que su auditorio se canse RECUERDE:
en TODAS sus diapositivas. Esto hace de sus diapositivas). Por lo tanto debe - No lea las diapositivas (éstas deben ser
perder tiempo, distrae al auditorio y, usar fondos oscuros (10). Si además usa interpretadas por su auditorio).
como es imposible recordar cuantas letras oscuras (fondo rojo con letras - No apague la luz
incrustaciones hay en cada diapositiva, negras) éstas no se verán (¡el fondo se - No utilice fuentes con curvas
generalmente al decir «la próxima» se «comerá» a las letras!). Doloroso consejo - No utilice el láser
pasa a la próxima diapositiva necesitando para un gallina como yo: Boca y Racing. - No utilice diapositivas con fondos claros
retornar a la anterior. Las incrustaciones Fondo azul oscuro, título en amarillo y - No utilice letras oscuras
sólo se necesitan cuando una diapositiva texto en blanco. Si no quiere perder al - No ponga todas las letras en mayúsculas
tiene mucha información y usted desea 25% de su auditorio masculino - Mantenlo simple estúpido
que dicha información vaya «entrando» (porcentaje del daltonismo en la - Use imágenes como símbolos de los
de a poco (suavizar el «golpe»). De todas población adulta masculina), NO use la conceptos que desea explicar
maneras esta situación viola en forma combinación rojo - verde. - Cuidado con la belleza de lo inútil
flagrante el primer mandamiento de los - Recuerde que probablemente la
apoyos visuales: «¡Mantenlo simple mayoría de su auditorio estará
estúpido!», o sea que más que D. Unas palabras finales. compuesto por criaturas visuales.
incrustaciones lo que se requiere es
dividir la información en varias «El mundo como texto ha sido sustituido
diapositivas. por el mundo como imagen». N. Mirzoeff Recibido: 09.10.06
Aceptado: 12.11.06
s. ¡El fondo de la diapositiva no debe El fondo vacío de cada una de las diapositivas
«canibalizar» a las letras! Los fondos de sus presentaciones le está rogando que
claros están prohibidos porque cansan a inserte una imagen - símbolo que represente
la retina de su auditorio (y usted lo último la idea que usted desea transmitir.
Referencias bibliográficas
1. Asher S., Chambers W. Cómo hacer presentaciones exitosas. México: Prentice Hall, 1998.
2. Castiel LD, Vasconcellos-Silva PR. Precariedades del exceso. Información y comunicación en salud colectiva. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2005.
3. Ecco H. Historia de la belleza. Barcelona: Lumen, 2004.
4. Hofer M, Abanador N, Modder U. Effective didactic skills training for teachers in continuing medical education. Rofo. 2005 Sep;177(9):1290-6.
5. Joly M. Introducción al análisis de la imagen. Buenos Aires: La Marca, 1999.
6. Joly M. La imagen fija. Buenos Aires: La Marca, 2003.
7. Meduara JO. Una didáctica para un profesor diferente. Buenos Aires: Humanitas, 1994.
8. Mirzoeff N. Una introducción a la cultura visual. Barcelona: Paidós, 2003.
9. Prakash ES. How to be a bad teacher. Advan. Physiol. Edu. 29: 182-5, 2005
10. Pró M. Aprender con imágenes. Incidencia y uso de la imagen en las estrategias de aprendizaje. Barcelona: Paidós, 2003.
11. Thede LQ. Getting the most from your software: Power Point tips. Comput Inform Nurs. 2005 Sep-Oct;23(5):245-9.
75
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Prof. Dr. Selim Concha Gutierrez (2001) Dr. Aurelio Matus Santos (2002)
Prof. Dr. Renato Chiorino Radaelli (2001) Dr. Juan Ricardo Olivares Alarcón (2002)
Prof. Dr. Juan Carlos Gómez González (2001) Prof. Dr. Mario Poblete Muñoz (2002)
Prof. Dr. Boris Flandez Zbinden (2001) Dr. Héctor Valladares Asmussen (2002)
Prof. Dr. Jorge Méndez Santelices (2001) Prof. Dr. Gustavo Díaz Pérez (2003)
Prof. Dr. Miguel Miranda Gacitua (2001) Dr. Pablo Donoso Yáñez (2003)
Prof. Dr. Jacinto Cornejo Montalvo (2002)
76
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Miembros Correspondientes
Dr. Jacques Therón (Francia 1978) Prof.Dr. Issam Awad (USA 1998)
Dr. Leo Ditzel (Brasil 1978) Prof.Dr. Randall M. Chesnut (USA 1998)
Dr. Pierre Galibert (Francia 1979) Prof.Dr. Yves Keravel (Francia 1999)
Dr. Friederich Loens (Alemania 1979) Dr. Marc Tadie (Francia 1999)
Prof.Dr. Armando Basso (Argentina 1979) Dr. Luis Marti-Bonmati (España 2000)
Dr. Enrique Pardau (Argentina 1979) Prof.Dr. Evandro de Oliveira (Brasil 2000)
Dr. Carlos Buduba (Argentina 1979) Dr. Samuel Zymberg (Brasil 2001)
Prof.Dr. Maurice Choux (Francia 1983) Prof.Dr. Alberto Biestro (Uruguay 2001)
Prof.Dr. Gilberto Machado de Almeida (Brasil 1983) Dr. Julio Antico (Argentina 2001)
Prof.Dr. Roberto Heros (USA 1984) Prof.Dr. Héctor Giocoli (Argentina 2001)
Dr. Jiri Vitek (USA 1984) Prof.Dr. Jacques Moret (Francia 2001)
Dr. J.Gómez (Colombia 1985) Prof.Dr. Gilles Perrin (Francia 2001)
Prof.Dr. James I. Ausman (USA 1986) Prof.Dr. Francisco Morales R. (España, 2002)
Prof.Dr. Manuel Dujovny (USA 1986) Dr. David Reardon (USA, 2002)
Prof.Dr. Osvalo Betti (Argentina 1987) Dr. Leonel Limonte (USA, 2002)
Prof.Dr. Raul Marino Jr. (Brasil 1987) Dr. Ernesto Martínez (México, 2002)
Dr. Alberto Eurnekian (Argentina 1987) Dra. Lilia De La Maza (México, 2002)
Prof.Dr. Ya-Du Chao (China 1987) Prof.Dra. Graciela Zuccaro (Argentina, 2002)
Dr. L. M. Auer (Austria 1988) Dr. Fabián Piedimonte (Argentina, 2002)
Prof.Dr. Jorge Abel Monges (Argentina 1988) Prof.Dr. Edward Benzel (USA, 2003)
Dr. Steimlé (Francia 1991) Dr. Santiago Lubillo (España, 2003)
Prof.Dr. Michael Scott (USA 1992) Dr. Rodolfo Ondarza (México, 2003)
Dr. Pedro Lylyk (Argentina 1993) Dr. Aizik Wolf (USA, 2003)
Prof. Dr. Bernard George (Francia 1994) Prof.Dr. Paolo Cappabianca (Italia, 2004)
Dr. Claudio Feler (USA 1996) Dr. Carlos Gagliardi (Argentina, 2004)
Dr. Patrick Johnson (USA 1996) Prof.Dr. Danielle Rigamonti (USA, 2004)
Dr. Albrecht Harders (Alemania 1996) Prof.Dr. Harold Rekate (USA, 2004)
Dr. Carlos Pesce (Argentina 1996) Prof.Dr. Hugo Pomata (Argentina, 2004)
Dr. C. Sainte Rose (Francia 1996) Dr. Sunil Patel (USA, 2004)
Prof.Dr. Peter Black (USA 1997) Prof.Dr. Jacques Caemaert (Bélgica, 2004)
Prof.Dr. Fred Epstein (USA 1997) Prof.Dr. Albino Bricolo (Italia, 2004)
Prof. Dr. Aizik Wolf (USA 1997) Prof. Dr. Angel Viruega (Argentina, 2005)
Prof.Dr. Atos Alves de Souza (Brasil 1997) Dr. Arthur Cukiert (Brasil, 2005)
Prof.Dr. Marcos Masini (Brasil 1997) Prof.Dr. Ricardo Ramina (Brasil, 2005)
Dr. Jacques Morcos (USA 1997) Dr. Jean Pierre Saint-Maurice (Francia, 2005)
Prof.Dr. Michel Zerah (Francia 1997)
77
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
78
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Covarrubias Ganderats, Rodrigo Del Villar Pérez-Montt, Sergio Flandez Zbinden, Boris
Institución: Clínica Reñaca Institución: Hospital Clínico U. Católica-Servicio Neurocirugía Institución: Edificio Médico Beauchef
Dirección: Anabaena 336, Jardín del Mar Dirección: Marcoleta 352 2º Piso Dirección: Beauchef 723 1er. Piso
Ciudad: Viña del Mar Ciudad: Santiago Ciudad: Valdivia
Fono: (56.32) 265.8000 Fono: (56.2) 354.3465 Fono: (56.63) 21.5144
Fax: (56.32) 268.3861 Fax: (56.2) 632.8257 Fax: (56.63) 29.6452
e.mail: cova@vtr.net e.mail: sdelv@med.puc.cl e.mail: bflandez@uach.cl
79
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Guajardo Hernández, Ulises Koller Campos, Osvaldo Marengo Olivares, Juan José
Institución: Hosp. Regional de Temuco - Serv. Neurocirugía Institución: Instituto de Neurocirugía Institución: Instituto de Neurocirugía
Dirección: M. Montt 115 Dirección: Av. José M. Infante 553 Dirección: Av. José M. Infante 553
Ciudad: Temuco Ciudad: Providencia- Santiago Ciudad: Providencia-Santiago
Fono: (56.45) 29.6505 Fono: (56.2) 236.0941 Fono: (56.2) 236.0941
Fax: (56.45) Fax: (56.2) 235.6917 Fax: (56.2) 235.6917
e.mail: ulisesguajardo@mi.terra.cl e.mail: okoller@terra.cl e.mail: jmarengo@med.uchile.cl
80
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
81
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
82
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
83
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Normas de publicación
Editorial: Solicitados por los editores, deberán tratar sobre un tópico de interés, donde el autor expresará su opinión personal.
Se aceptará un máximo de 10 paginas y hasta 30 referencias. El artículo no deberá estar subdividido.
Artículos originales: Deberán aportar una nueva dimensión al tema tratado. Se aceptarán un máximo de 20 paginas y 60
referencias; el artículo deberá estar dividido en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y
conclusiones.
Revisiones: Deberán tratar sobre el conocimiento disponible sobre el tema y elaborar un análisis crítico. Se aceptarán un
máximo de 25 paginas y 100 referencias. El artículo puede dividirse en secciones si se lo considera necesario.
Reporte de casos: Describirán casos clínicos de particular interés. Deberán tener un máximo de 10 páginas y 30 referencias.
El artículo deberá estar subdividido en las siguientes secciones: introducción, caso clínico (o serie), discusión y conclusiones.
Notas terapéuticas: Se tratará de presentación y manejo de medicamentos. Un máximo de 10 páginas y 30 referencias serán
aceptadas. Deberán estar divididos en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones.
Notas técnicas: Revisiones críticas de nuevas técnicas y equipamiento. Se aceptará un máximo de 10 paginas y 30 referencias.
Deberán subdividirse en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones.
Artículos especiales: Tratarán sobre historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos
concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se
aceptarán un máximo de 10 páginas y 30 referencias.
Cartas al editor: Deberán referirse a artículos publicados previamente, tópicos de interés general, comentarios o hallazgos
científicos sobre los que el autor desee llamar la atención del lector en forma breve. Un máximo de 2 páginas y 5 referencias
serán aceptadas.
84
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Comentarios de congresos: Tendrán como objetivo informar al lector sobre los temas tratados en congresos de la especialidad
a los cuales el autor haya concurrido, haciendo un análisis crítico sobre las discusiones y conclusiones. Tendrán un máximo de 10
páginas y 30 referencias.
Resumenes de publicaciones: Tratarán sobre artículos de revistas a los que el autor haya tenido acceso y sean de interés
para la especialidad. Deberán tener un máximo de 10 páginas.
Preparación de los manuscritos: Serán aceptados trabajos originales en idioma español o inglés en forma indistinta, deberán
contar con traducción del título y un resumen en el otro idioma.
El trabajo debe ser en Microsoft Word 6.0 o superior y dividido en las siguientes secciones:
Pagina de títulos:
· Título sin abreviaciones, con traducción al inglés o español según corresponda.
· Nombre y apellido de los autores.
· Institución donde el trabajo fue realizado o donde trabaja el autor.
· Nombre, dirección, teléfono, fax e e-mail del autor a quien deberá enviarse la correspondencia.
· Referencia a congresos donde el trabajo haya sido presentado.
· Mención de fundaciones o contratos de investigación.
· Agradecimientos.
Resumen:
Los artículos deberán incluir un resumen en castellano y en inglés, de no menos de 200 y no más de 250 palabras, que permita
al lector tener un concepto cabal del contenido.
No se requerirán resúmenes de editoriales, revisiones ni cartas al editor
Palabras clave: Deben referirse a los términos del Medical Subject Index (MeSH)del Index Medicus.
Material y métodos: Descripción clínica de los sujetos usados en la experimentación, (pacientes, animales de experimentación,
incluyendo los grupos de control), identificación de la metodología, equipamientos (nombre y domicilio del fabricante, entre
paréntesis), y procedimientos, con suficiente detalle para permitir a otros investigadores reproducir los resultados. Especifique
métodos bien conocidos, incluyendo procedimientos estadísticos, mencione y de una breve descripción de métodos no demasiado
conocidos, describa ampliamente métodos nuevos o modificados, justifique su uso y establezca sus límites.
En el caso de las drogas, en todos los casos debe indicarse su nombre genérico, dosis y vía de administración; el nombre
comercial puede colocarse entre paréntesis. Las unidades de medida, símbolos y abreviaturas deben estar de acuerdo con los
estándares internacionales: las unidades de medida (longitud, peso y volumen) deben estar expresadas en unidades métricas; las
temperaturas en grados centígrados y las presiones en milímetros de mercurio. Todas las mediciones hematológicas o bioquímicas
deben ser expresadas en unidades métricas siguiendo el International System of Units (IS).
Los autores deben evitar utilizar símbolos o abreviaturas poco conocidos, en todos los casos, estas deben ser aclaradas la primera
vez que se usen en el texto.
Resultados: Deben presentarse como tablas estadísticas o gráficos, o procesados estadísticamente y expresados en el texto en
forma concisa.
85
Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007
Discusión y conclusiones: Comentario sobre los resultados, con posible comparación con datos de la literatura. La importancia
en la practica clínica y la investigación, también deberá ser establecida; la discusión deberá ser rigurosa y de acuerdo a los datos
experimentales.
Referencias: Deberán contener solo los autores citados en el texto, ser numeradas usando números arábigos, en orden
alfabético secuencial de la primera letra del apellido del autor. Las referencias deben expresarse en el formato estándar aprobado
por el Comittee of Medical Journal Editors:
Revistas: Cada referencia deberá especificar el apellido del autor y sus iniciales (se hace una lista de todos los autores hasta seis,
si son siete o más se nombra a los tres primeros y se agrega «et al»), el título original del artículo, el nombre de la revista
(respetando las abreviaturas usadas en el Index Medicus), el año de publicación, el número de volumen y el número de la primera
y última página. Siguiendo los estándares internacionales sea cuidadoso en la puntuación cuando cite artículos bibliográficos.
Libros y monografías: Debe señalarse nombre de los autores, título, edición, editorial, lugar y año de publicación, y paginas citadas.
Tablas: Cada tabla deberá ser enviada en archivos separados del texto matríz,precisando el Nº de la tabla; además, en el texto
matríz se debe especificar claramente la ubicación de la o las tablas.La tabla o gráfico debe ir en formato xls, jpg o ppt.
Figuras: Las figuras deberán enviarse en archivos separados del texto matríz,precisando el Nº de la figura; además en el texto
matríz se debe especificar claramente la ubicación de la o las figuras. La figura debe ir en formato jpg o ppt. Las fotografías o
figuras deberán estar asociadas a un texto de no más de 25 palabras que se debe incluir en el archivo del texto matríz, referenciado
a la figura o fotografía. En el caso de cortes histológicos deberá constar el aumento utilizado y la técnica de coloración.
Certificación de los autores: Deberá adjuntarse una nota firmada por los autores, donde estos certifican que el material
remitido no ha sido publicado previamente, ni está en consideración para ser publicado, incluyendo revistas o libros. En caso de
reproducir artículos o fragmentos de ellos, deberá adjuntarse la conformidad por escrito del titular de la propiedad intelectual.
Anotar que se hace envío del trabajo, y colocar los archivos tanto de texto ,como tablas y figuras como attaché. Es muy
recomendable que en el archivo de texto se ubiquen las figuras con su leyenda, de preferencia en formato jpg., para facilitar
su envío por correo electrónico.
Si se prefiere hacer el envío por correo certificado, todos los discos de computación enviados (discos compactos) deberán
estar rotulados con el nombre del primer autor, el título del trabajo, la leyenda texto, figura Nro. , Tabla Nro. , etc., y
colocados en un sobre amortiguado contra golpes.
86