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    He Micol Ecto Mia

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    MINISTERIOR DE SALUD

    SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD POTOSI


    RED DE SERVICIOS DE SALUD TUPIZA
    HOSPITAL“EDUARDO EGUIA”

    FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


    PARA INTERVENCIONES QUIRURGICAS

    Estimado usuario (a) y/o paciente:

    El Consentimiento informado es la potestad o facultad que usted tiene para aceptar libremente y
    sin presiones, que por necesidad diagnostica o terapéutica se realiza en su propio cuerpo algún
    procedimiento quirúrgico, previa explicación clara de la persona que lo realizará con el fin de que
    usted sepa y comprenda como será realizado y cuáles son sus beneficios y eventuales riesgos o
    perjuicios, a más de obtener respuestas a sus preguntas o inquietudes.

    Con este propósito y para el caso en particular de la intervención quirúrgica que le será
    practicada, le solicitamos leer cuidadosamente este formulario, en cuya parte final encontrará
    usted una casilla para marcar su aceptación o rechazo seguido de su nombre completo y firma

    Apellidos y Nombre del paciente


    SERAFINA MENDOZA MONTERO

    Nombre del Establecimiento HOSPITAL EDUARDO EGUIA

    Usuario (a): Hospitalizado X ambulatorio

    Servicio/unidad de internación del paciente CIRUGIA GENERAL

    Nombre del Cirujano que realizara la cirugía MEDARDO MOLINA


    Nombre Técnico de la intervención quirúrgica HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA

    Explicación literal y grafica de la intervención Quirúrgica: previa anestesia más asepsia y


    antisepsia de región operatoria se procede a realizar colocado de campos estériles alrededor de
    área quirúrgica, se realiza incisión según técnica quirúrgica; se continua con la apertura de pared
    abdominal por planos hasta llegar a cavidad abdominal, se procede según hallazgos
    intraoperatorios y de acuerdo a técnica quirúrgica se procede a realizar hemicolectomía izquierda

    Duración aproximada de la cirugía 2 HORAS

    Medicamentos, sustancias o materiales especiales que serán utilizados administrados o


    colocados al paciente durante la realización de la intervención quirúrgica:
    Soluciones Parenterales
    Medicamentos de Anestesia
    Instrumental quirúrgico
    Material de sutura
    MINISTERIOR DE SALUD
    SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD POTOSI
    RED DE SERVICIOS DE SALUD TUPIZA
    HOSPITAL“EDUARDO EGUIA”

    Utilidad o necesidad de la intervención quirúrgica: evitar complicaciones tales como


    peritonitis biliar; shock séptico; sepsis; muerte.
    Beneficios de la intervención quirúrgica: remisión del cuadro clínico
    Contraindicaciones de la intervención quirúrgica: ninguna
    Eventuales riesgos y complicaciones de la cirugía: hemorragia incoercible intra y post
    operatoria; perforación de víscera hueca; lesión accidental de tejido circundante; fibras y
    adherencias post operatorias; seroma; hematoma; oblitoma; infección de la herida; dehiscencia
    de suturas; sepsis, shock séptico; muerte; cicatriz hipertrófica, cicatriz queloide,

    ¿La lectura de este formulario ha sido acompañada de una explicación del cirujano encargado de
    realizar la cirugía?

    SI X NO

    Una vez ha leído y llenado el presente formulario y habiendo comprendido como se realizará la
    intervención quirúrgica y cuáles son sus beneficios o eventuales perjuicios sírvase de señalar
    claramente si está de acuerdo o no con su realización

    Si estoy de acuerdo X No estoy de acuerdo:

    Nombre Completo del paciente SERAFINA MENDOZA MONTERO

    Firma, C.I., Huella digital


    Paciente o familiar

    FIRMA NRO C.I.


    HUELLA DIGITAL

    Lugar y fecha: 05 /02/ 2024

    Nombres y apellidos, sello Nro. de registro y firma


    Profesional que hará la intervención quirúrgica
    FORMULARIO DEBE SER LLENADO CON LETRA CLARA (LEGIBLE), FIRMA Y SELLO RESPECTIVAMENTE
    MINISTERIOR DE SALUD
    SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD POTOSI
    RED DE SERVICIOS DE SALUD TUPIZA
    HOSPITAL“EDUARDO EGUIA”

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