Radiología.

2014;56(2):118---128

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIÓN

Seguimiento mediante técnicas de neuroimagen de los aneurismas

cerebrales tratados por vía endovascular
F. Delgado a , A. Saiz b , A. Hilario c , E. Murias b , L. San Román Manzanera d , A. Lagares
Gomez-Abascal e , A. Gabarrós f y A. González García g,∗ , en representación del Grupo de
Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurorradiología (SENR)♦

a
Sección de Neurorradiología, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Reina Sofia, Córdoba, España
b
Sección de Neurorradiología, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
c
Sección de Neurorradiología, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
d
Sección de Neurorradiología, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Clinic, Barcelona, España
e
Servicio de Neurocirugía, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
f
Servicio Neurocirugía, Hospital de Bellvitge, Barcelona, España
g
Sección de Neurorradiología, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

Recibido el 12 de marzo de 2013; aceptado el 25 de junio de 2013

Disponible en Internet el 19 de octubre de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen No existen recomendaciones específicas en las guías de práctica clínica sobre
Aneurisma cerebral; el tiempo, prueba de imagen ni intervalo para controlar la evolución de los aneurismas
Espirales; intracraneales tratados por vía endovascular. Hemos revisado la bibliografía existente en las
Procedimiento principales bases de datos médicas usando como palabras clave: aneurisma cerebral, espira-
endovascular y les, procedimiento endovascular y seguimiento. Nuestro objetivo ha sido, dentro del Grupo de
seguimiento Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurorradiología, proponer unas
recomendaciones y un protocolo orientativo, basados en la evidencia científica, para monitori-
zar mediante neuroimagen los aneurismas intracraneales tratados por técnicas endovasculares,
incluyendo las técnicas de neuroimagen más adecuadas, el intervalo, el tiempo de seguimiento
y la mejor forma de definir los hallazgos radiológicos, con el objetivo de mejorar los resultados
clínicos y optimizar y racionalizar los recursos disponibles.
© 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Neuroimaging follow-up of cerebral aneurysms treated with endovascular techniques

Cerebral aneurysm;
Coils; Abstract There are no specific recommendations in clinical guidelines about the best time,
Endovascular imaging tests, or intervals for following up patients with intracranial aneurysms treated with
procedure and endovascular techniques. We reviewed the literature, using the following keywords to search in
follow-up the main medical databases: cerebral aneurysm, coils, endovascular procedure, and follow-up.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: ggjandro@gmail.com (A. González García).
♦ Los componentes del grupo están relacionados en el Anexo 1.

0033-8338/$ – see front matter © 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.06.003
Seguimiento técnicas neuroimagen aneurismas cerebrales tratados endovascular 119

Within the Cerebrovascular Disease Group of the Spanish Society of Neuroradiology, we aimed
to propose recommendations and an orientative protocol based on the scientific evidence for
using neuroimaging to monitor intracranial aneurysms that have been treated with endovascular
techniques. We aimed to specify the most appropriate neuroimaging techniques, the interval,
the time of follow-up, and the best approach to defining the imaging findings, with the ultimate
goal of improving clinical outcomes while optimizing and rationalizing the use of available
resources.
© 2013 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción endovascular, en términos de supervivencia al año libre

de incapacidades, eran significativamente mejores que los
La hemorragia subaracnoidea (HSA) está considerada como del tratamiento quirúrgico. La reducción del riesgo rela-
una de las enfermedades cerebrovasculares agudas más gra- tivo y absoluto al año en dependencia o muerte del grupo
ves y es origen del 5% de todos los ictus hospitalarios. Su endovascular frente al quirúrgico fue del 22,6 y 6,9%,
causa más importante es la rotura de un aneurisma intra- respectivamente. A pesar de ello, la tasa de resangrado
craneal. del tratamiento quirúrgico es menor y el porcentaje de
La prevalencia de los aneurismas intracraneales en la aneurismas cerrados completamente mayor, aunque el aná-
población es de un 0,4% en estudios retrospectivos de lisis continuado del estudio ISAT a lo largo de los años
autopsias, de un 3,6% en los prospectivos, de un 3,7% en ha demostrado que, a pesar de estos inconvenientes, la
estudios angiográficos retrospectivos y de un 6% cuando protección en términos de supervivencia del tratamiento
son prospectivos1 . La incidencia de HSA oscila entre 2 endovascular se mantiene en el tiempo11,12 . Muchos estu-
y 22,5 casos por cada 100.000 habitantes y año2 , con dios prospectivos y retrospectivos han confirmado estos
grandes variaciones entre regiones. Es más frecuente hallazgos13---23 .
en mujeres y se relaciona con el consumo de tabaco, La bibliografía demuestra que los aneurismas intracra-
alcohol y cocaína, síndromes familiares y enfermeda- neales pueden reabrirse y crecer tras ser tratados24 . Este
des genéticas predisponentes (Ehlers-Danlos y enfermedad crecimiento o recurrencia de los aneurismas se produce
poliquística hepatorrenal autosómica dominante)3---5 . Se bien por compactación de la masa de espirales, creci-
considera que los enfermos con aneurismas diagnostica- miento del resto de cuello, bien por expansión del fondo del
dos tienen un riesgo anual de sangrado del 0,4% por aneurisma25 . Existen además 2 tipos de recurrencia: una pre-
año6 . coz, en los primeros 6 meses postratamiento, y una tardía,
La tasa de mortalidad poblacional es del 50% y la que puede corresponder a un recrecimiento del aneurisma
tasa de mortalidad hospitalaria depende directamente tratado o a un nuevo aneurisma en el mismo sitio26 .
del estado clínico al ingreso hospitalario, de la escala No existen unas recomendaciones específicas en las guías
de Fisher, del tamaño del aneurisma y del tipo de de práctica clínica sobre el tiempo, prueba de imagen ni
tratamiento utilizado7 . La tasa de mortalidad de un intervalo utilizado para seguir los aneurismas tratados por
aneurisma cerebral roto, sin tratamiento, es del 60%, y vía endovascular27 . En lo único que se coincide es en que se
una tasa de dependencia del 15-20%. El principal factor deben seguir, y hacerlo a largo plazo. En la guía de práctica
pronóstico es la tasa de resangrado, que es aproximada- clínica publicada por la American Heart Association en 2012
mente de un 20-30% en el primer mes y un 3% anual se establece una recomendación clase i nivel de evidencia
posteriormente8 . B para seguir los aneurismas tratados por vía endovascular
El tratamiento quirúrgico de los aneurismas cerebrales o quirúrgica. La recomendación, muy genérica, establece
rotos, iniciado en los años 60, mejoró significativamente el que los aneurismas tratados deben seguirse con una técnica
pronóstico de estos pacientes al reducir la tasa de mortali- de imagen, y el tiempo y la modalidad de imagen se deben
dad hospitalaria al 8-20% y la tasa de pacientes dependientes individualizar28 .
al 20-37%9 . Las técnicas endovasculares con espirales de El objetivo de este trabajo es establecer unas recomen-
platino y las técnicas asistidas han mejorado aún más los daciones y un protocolo orientativo, basados en la evidencia
excelentes resultados del tratamiento quirúrgico, dejando científica, para seguir mediante neuroimagen los aneuris-
la mortalidad en el 7-15% y la tasa de pacientes dependien- mas intracraneales tratados con técnicas endovasculares
tes en el 20%. incluyendo las técnicas de neuroimagen más adecuadas, el
En el año 2002 se publicó el estudio International Sub- intervalo, el tiempo de seguimiento y la forma más adecuada
arachnoid Aneurysm Trial Collaborative Group (ISAT)10 , de definir los hallazgos radiológicos, con la intención de
estudio multicéntrico y aleatorizado de 2.143 pacientes mejorar los resultados clínicos y optimizar y racionalizar los
en 43 centros, que comparaba el tratamiento quirúrgico recursos disponibles. Para ello, buscamos en las principales
con el tratamiento endovascular. Se aleatorizaron los aneu- revistas del área disponibles en los últimos 10 años recogi-
rismas rotos tratables por vía endovascular y quirúrgica, das en las principales bases de datos médicas (PubMed, EMB
quedando infrarrepresentados los aneurismas que eran más reviews, Cochrane Database of Systematic Reviews) usando
accesibles para cada uno de los brazos de tratamiento. las palabras clave: aneurisma cerebral, espirales, procedi-
Este estudio demostró que los resultados del tratamiento miento endovascular y seguimiento. Realizamos una revisión
120 F. Delgado et al

Figura 1 Mujer de 45 años con hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior que
se trató con espirales por vía endovascular (A). A los 2 meses, sufrió un nuevo episodio de hemorragia subaracnoidea, con cambio
morfológico de las espirales y reimpactación (B, flecha). Angiografía con sustracción digital 3D con las espirales representadas en
blanco (C-D, flecha).

exhaustiva de ensayos clínicos, metaanálisis y revisiones Técnicas de imagen para seguir los aneurismas
sistemáticas publicados en los últimos 10 años10---26,29---62 . tratados con espirales
Los resultados y las recomendaciones están dirigidos a la
práctica asistencial y no a estudios de investigación o de La resolución de las diferentes técnicas de imagen dispo-
monitorización de ensayos clínicos. Las variables que se nibles para seguir los aneurismas cerebrales tratados con
han recogido han sido: autor, revista, año de publicación, espirales son: angioRM 0,6-1 mm; angioTC 0,4-0,7 mm; ASD
número de pacientes tratados, número de aneurismas trata- 0,2 mm; y A3D 0,15 mm. Por lo tanto, la técnica de imagen
dos, técnicas diagnósticas utilizadas (angioTC, angioRM 3D con mayor resolución es la A3D. Debido a su alta resolu-
TOF, angioRM 3D con contraste intravenoso [angioRM CC], ción espacial la ASD se considera la técnica de imagen de
angiografía con sustracción digital [ASD] y angiografía rota- referencia34---38 , aunque tiene un índice de complicaciones
cional 3D [A3D]) y tiempos de utilización, grado de cierre del 0,43%63,64 .
según la clasificación de Raymond y tipo de tratamiento
(espirales, técnica asistida sí/no, balón, endoprótesis) y
tiempo de seguimiento de los aneurismas. En los artícu-
los revisados la suma de los aneurismas publicados fue Radiografía simple
de 18.234. La técnica diagnóstica más frecuentemente
utilizada para controlar los aneurismas tratados por vía Algunos estudios demuestran que seguir los aneurismas
endovascular fue la angiografía cerebral, con más de un 65% tratados por vía endovascular con radiografías simples,
de los pacientes. Le siguió la angioRM CC con un 34,7% y valorando el cambio morfológico de las espirales (fig. 1),
después la angioRM TOF con un 32,8%. El tiempo medio de tiene una correlación cercana al 90% con la ASD, con
seguimiento de los aneurismas fue de 10,9 meses (rango: una sensibilidad del 60-80% y una especificidad del 70-
1-60 meses). 95%65 .
Seguimiento técnicas neuroimagen aneurismas cerebrales tratados endovascular 121

Figura 2 Hombre de 36 años con hemorragia subaracnoidea y aneurisma en espejo en ambas bifurcaciones carotídeas. A los 4
años, reimpactación de espirales en la arteriografía 3D (A, flecha fina) con crecimiento del aneurisma de la bifurcación carotídea
izquierda (A, flecha gruesa), e imagen nativa no sustraída (B). Control tras tratamiento endovascular con espirales (C).

Angiotomografía computarizada fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes susceptibles48,49 .

Sus limitaciones mayores son el tiempo relativamente largo,
La angioTC no es apropiada para seguir el tratamiento endo- el desfase de espín y la saturación de la señal. Al ser la
vascular de los aneurismas por los artefactos que provocan secuencia TOF insensible a flujos complejos o lentos es difícil
las espirales39,40 . ver el cuello o el aneurisma residual. Esta pérdida de señal es
atribuible al desfase intravóxel y efectos de saturación46---48
y es más susceptible a artefactos provocados por el paquete
Angiografía con sustracción digital y angiografía de espirales, y a los falsos positivos por la formación del
rotacional 3D trombo. Así, la alta señal en un aneurisma trombosado no
necesariamente representa flujo sino que puede ser debido
En la actualidad son las técnicas de referencia para seguir al acortamiento de T1 secundario a la trombosis subaguda
los aneurismas tratados con espirales34---36 . entre las espirales.
La A3D (fig. 2) consiste en la reconstrucción de volúme-
nes tridimensionales a partir de los datos adquiridos durante
una exploración angiográfica rotacional. Proporciona infor- Angiorresonancia-3D con contraste intravenoso
mación muy detallada sobre la situación de las espirales de
platino y su relación con las estructuras vasculares, y repre- No hay diferencias estadísticamente significativas entre las
senta en múltiples proyecciones el cuello del aneurisma. 2 técnicas, 3D TOF y CC, respecto al seguimiento de los
Como limitaciones, además de ser un procedimiento inva- aneurismas cerebrales46---49 , aunque la concordancia entre
sivo, están la mayor dosis de radiación, y la mayor dosis lectores es mayor con la angioRM CC (fig. 4)50 .
de contraste administrada en una sola inyección. Estos 2 Los parámetros más habituales de la secuencia angioRM
problemas tienden a solventarse a medida que aparecen CC, obtenida en plano coronal, son: TR 6,6; TE 2,4; FOV
equipos más modernos que realizan la adquisición en menos 22 × 22 cm; ángulo de inclinación 45 ◦ ; matriz de 259 × 224;
tiempo (3 en vez de 7 s) y con menor número de disparos grosor de corte de 1,4 mm; y tiempo de adquisición de 58 s.
(40 en vez de 100) en cada rotación. La relación coste- La angioRM CC es más rápida e independiente del flujo
efectividad en el control de los aneurismas tratados con que el TOF (fig. 5)51 . Puede presentar el problema de la
espirales es la misma que la angioRM a pesar de que esta captación de los vasa vasorum o del trombo organizado que
técnica tiene un menor coste41---45 . haga pensar en un resto de aneurisma52 . Permite ver mejor
las arterias pequeñas, por lo que es mejor para valorar
aneurismas distales como los de la bifurcación de la arte-
Angiorresonancia 3D TOF ria pericallosa y la arteria callosa marginal, y también para
estudiar la recanalización de aneurismas gigantes que pue-
Es una técnica alternativa no invasiva sin apenas morbili- dan presentar trombosis entre las espiras, artefacto por las
dad ni molestias para el paciente, que no utiliza radiaciones espirales y flujo lento en el cuello (fig. 6)52 .
ionizantes ni medios de contraste (fig. 3)46 .
Los parámetros más habituales de la secuencia tridimen-
sional time-of-flight (3D TOF) son: TR 36; tiempo de eco (TE) Equipos de 3 teslas
6,9; FOV 18 × 16,2 cm; 25 ◦ de ángulo de inclinación; matriz
de 256 × 224; 46 particiones; grosor de corte de 0,7 mm; y La principal ventaja de los estudios de angioRM 3 T25 es que
un tiempo de adquisición de 6 min50 . doblan la relación señal-ruido, permiten disminuir los TE y
La sensibilidad para diagnosticar la recanalización, mejorar la resolución espacial (matrices de 1.024 × 512
tomando como estándar de referencia a la ASD, es del 80- y 1 mm de espesor de corte). También aumentan los tiempos
85% y la especificidad del 90-100%, con un VPP aproximado de relajación T1, lo que incrementa el contraste de la sangre
al 100% y un VPN del 90%47 . y los convierte en una alternativa a la ASD en términos de
Una de las ventajas de la angioRM 3D TOF es que al no eficiencia52 . Sin embargo, la sensibilidad parece ser similar
usar gadolinio es más económica y se evita el riesgo de la a los equipos de 1,5 T47,53---56 .
122 F. Delgado et al

Figura 3 Mujer de 46 años con hemorragia subaracnoidea y aneurisma de la arteria comunicante posterior derecha (A, flecha)
que se trata con espirales con cierre completo (B, flecha). A los 6 meses, angioRM 3D TOF con cierre completo del aneurisma tanto
en la reconstrucción (C) como en la imagen fuente (D, flecha).

Hay casos particulares que considerar que la Neuroform® (Stryker, Neurovascular, Fremont, CA,
Algunas espirales como el Nexus® (ev3, Irvine, CA, EE. EE. UU.), al menos con las angioRM 3D TOF60 . Con las endo-
UU.) provocan más artefactos, sobre todo en la angioRM 3D prótesis que desvían el flujo («flow diverters») se aconseja el
TOF57,58 , probablemente por la aleación platino-iridio de control mediante ASD hasta que haya más datos fiables sobre
estas espirales comparada con la de platino-wolframio el periodo de neoendotelización66 . Si se ha usado Onyx®
de otras57 . (ev3, Irvine, CA, EE. UU.) para tratar el aneurisma, este
Por otro lado, las endoprótesis pueden provocan artefac- material es hipointenso en todas las secuencias de angioRM
tos que simulen estenosis e impidan valorar adecuadamente y apenas provoca artefactos. En la angioTC provoca arte-
el cuello del aneurisma58 . La endoprótesis Enterprise® (Cod- factos por el aumento energético de la radiación (beam
man, Massachussets, EE. UU.) puede producir más artefactos hardening)67 .

Figura 4 Mujer de 60 años ingresada por hemorragia subaracnoidea. A) Arteriografía con sustracción digital que demuestra un
aneurisma (flecha) de la arteria cerebral media derecha de 14 × 6 × 6 mm. B) Control tras tratamiento con espirales (flecha). C)
Correlación con la angioRM con contraste. Cierre completo.
Seguimiento técnicas neuroimagen aneurismas cerebrales tratados endovascular 123

Figura 5 Mujer de 52 años con aneurisma incidental demostrado en el estudio de un meningioma (no mostrado). A) Aneurisma
carotídeo paraclinoideo izquierdo (flecha) de 7 × 5 × 5 mm en la arteriografía con sustracción digital. B) Control angiográfico tras
tratamiento endovascular con espirales (flecha). C) Correlación con angioRM con contraste al año del tratamiento. Cierre completo.

Definición de los hallazgos en las técnicas de b. Cierre con resto de cuello. Aneurisma cerrado con un
neuroimagen resto de cuello para preservar el origen de una rama.
El cierre completo y el cierre con resto de cuello se
Utilizando como guía el estudio ISAT10 y los nuevos estu- pueden agrupar en «cierre correcto» del aneurisma.
dios prospectivos de pacientes no consecutivos, como los c. Resto de aneurisma. Cuando el cierre del aneurisma
estudios Clinical and Anatomic Results in the Treatment of es parcial, solo se puede cerrar el punto de rotura o
Ruptured Intracranial Aneurysms14---17 y Cerebral Aneurysm no se consigue una buena densidad de espirales en el
Rerupture After Treatment20 , deben tenerse siempre en interior del aneurisma.
cuenta los siguientes conceptos: 2. Grado de cierre del aneurisma en el seguimiento (ASD
y/o angioRM).
a. Tratamiento estable. Cuando el aneurisma no ha
1. Grado de cierre de los aneurismas tras el primer trata- variado su grado de cierre respecto a los controles
miento (ASD) (fig. 7) previos.
a. Cierre completo. Aneurisma totalmente cerrado, sin b. Mejoría del tratamiento. Cuando el grado de cierre
restos. ha mejorado respecto al estudio previo.
c. Empeoramiento del grado de cierre. Cuando el cierre
del aneurisma ha empeorado, bien por compactación
de las espirales bien por crecimiento del aneurisma.

Figura 6 Mujer de 59 años que ingresa por hematoma tempo-

ral derecho y hemorragia subaracnoidea. A) En la arteriografía
con sustracción digital se observa un aneurisma de la
arteria comunicante posterior derecha (flecha) de
23 × 19 × 29 mm. B) Control final donde se observa un resto
de aneurisma (flecha). C) Reconstrucción volumétrica de super-
ficie de la angioRM con contraste que demuestra compactación Figura 7 Clasificación de los grados de cierre de los aneuris-
de las espirales con mayor volumen de aneurisma residual. D) mas tratados por vía endovascular. A) Cierre completo. B) Cierre
Correlación con la arteriografía de control (flecha). incompleto. C y D) Cuello residual.
124 F. Delgado et al

Tiempo de seguimiento de los aneurismas Seguridad de las espirales y endoprótesis en

tratados con espirales estudios de resonancia magnética

El seguimiento clínico a largo plazo ha puesto de manifiesto La composición de las espirales (platino, nitinol o platino e
que los aneurismas tratados con espirales tienen una tasa iridio) ha sido evaluada y se puede realizar con seguridad el
de resangrado muy baja. En alguna serie con seguimiento control del aneurisma en la RM69---74 .
a largo plazo20 , la tasa de resangrado fue menor del 0,1% Las espirales y endoprótesis nuevas deben ser evaluadas
aunque en el grupo endovascular del ISAT10,11 llegó al 2,6% previamente para valorar la seguridad en campos magnéti-
en el primer año. En el Cerebral Aneurysm Rerupture After cos.
Treatment 20 la tasa dependió directamente del grado de Las espirales de platino utilizadas no interaccionan con
cierre del aneurisma, y llegó a ser del 17,6% cuando el cierre el campo magnético y no provocan artefactos que impidan
era menor del 70% del aneurisma. seguir los aneurismas con RM. En estudios in vitro el incre-
En lo que coinciden las series es en que el resangrado mento de la temperatura es mínimo durante la RM.
después del tratamiento se produce principalmente en los Se ha evaluado la seguridad de las espirales de platino y
primeros 6-12 primeros meses, y se relaciona con el grado las endoprótesis intracraneales en estudios en vitro en RM
de cierre del aneurisma20 . de 1,5 T. En RM de 3 T no se han evaluado todas las espirales
El empeoramiento del grado de cierre del aneurisma y endoprótesis.
ocurre principalmente en los primeros 6 meses. En los segui-
mientos a largo plazo algunas series han descrito una tasa de
recrecimiento del aneurisma inferior al 2% tras el primer año
y hasta los 10 años. Los aneurismas más grandes, con cierre La responsabilidad de interpretar las pruebas
incompleto, y los de la circulación posterior, tienden a reca- de imagen
nalizarse más. Algunos autores afirman que un aneurisma
que a los 6 meses está cerrado por completo no necesita Los neurorradiólogos no intervencionistas interpretan las
más seguimiento20,21 . Un resultado morfológicamente esta- pruebas de imagen para los aneurismas igual que los
ble al año indica que la probabilidad de recurrencia es muy intervencionistas50 . La concordancia interobservador para
baja14 . determinar el grado de cierre del aneurisma con resonancia
Los pacientes con HSA tienen más riesgo de presentar magnética es bueno, por lo que no hay diferencias aprecia-
un nuevo aneurisma, de los cuales un tercio serán verdade- bles en la valoración del tratamiento endovascular50,74 .
ros nuevos aneurismas y el resto aneurismas ya presentes
que pasaron desapercibidos en la angiografía. Se definen
como aneurisma «de novo» o de nueva aparición aquellos
aneurismas que crecen o han crecido en el entorno del Recomendaciones generales para seguir los
aneurisma primitivo. En el ISAT11,12 , de los 24 resangra- aneurismas tratados por vía endovascular
dos 11 ocurrieron por otros aneurismas, 4 de los cuales ya
estaban presentes y el resto eran nuevos. Actualmente se 1. Tiempo e intervalo de seguimiento de los aneurismas tra-
tiende a pensar que los aneurismas representan una forma tados por vía endovascular.
de vasculopatía («enfermedad aneurismática») que requiere Según el resultado inmediato del tratamiento endovas-
seguimiento a largo plazo29 . La frecuencia de aparición de cular, se recomienda realizar al menos un primer control
estos nuevos aneurismas es muy baja, del orden de 0,75- con ASD en el primer año según el grado de cierre del
1,54% a los 5 años de seguimiento30,68 . Por ello, algunos aneurisma (fig. 8):
autores no ven recomendable hacer un cribado de nuevos - En los pacientes con cierre completo del aneurisma,
aneurismas en pacientes con HSA por los costes y compli- ASD entre los 6-12 meses.
caciones de la angiografía. Los mismos autores destacan - En pacientes con cuello residual del aneurisma, ASD
que es necesario tener más información sobre los facto- entre los 3 y 6 meses.
res de riesgo de desarrollar nuevos aneurismas en pacientes - En los pacientes con cierre incompleto del aneurisma,
con HSA para identificar a los que se pueden beneficiar del ASD entre 1 y 3 meses.
cribado31 . La duración del seguimiento de los aneurismas tratados
Por lo tanto, no existe acuerdo sobre cuál es el tiempo por vía endovascular podrá establecerse:
recomendable para seguir los aneurismas tratados por vía a. Según la forma de presentación:
endovascular. Algunos autores recomiendan hacerlo durante a.1 Aneurisma roto.
los 3 años siguientes32 , mientras que otros solo durante un - Aneurismas con cierre completo: al menos 3 años
año si la oclusión es estable24,34 . Hay grupos que han seguido (recomendable 5 años).
a estos pacientes incluso 10 años tras el tratamiento31 . Lo - Aneurisma con cuello residual: si es estable, seguir
más habitual es seguirlos durante al menos los 2 primeros hasta los 5 años.
años, cuando la tasa de empeoramiento del grado de cierre - Aneurisma con cierre incompleto: se deben seguir
es mayor, con objeto de detectar los aneurismas cerrados indefinidamente.
parcialmente y las recanalizaciones precoces, para así dis- a.2 Aneurisma no roto.
minuir el resangrado a valores similares a los de las series - Aneurisma con cierre completo: 3 años.
quirúrgicas. En las series, la tasa de retratamiento oscila - Aneurisma con cuello residual: 3 años.
entre el 6 y el 11%21 . - Aneurisma con cierre incompleto: indefinidamente.
Seguimiento técnicas neuroimagen aneurismas cerebrales tratados endovascular 125

Aneurisma cerebral tratado con ténicas

endovasculares

Valoración del resultado inmediato con ASD

Escala de montreal

Cierre completo Resto de cuello Resto de aneurisma

ASD 6 -12 meses ASD 3 - 6 meses

¿ASD precoz?
Empeoramiento del grado
Cierre estable decisión
de cierre
multidisciplinar

ARM - 3D TOF
ARM CC
12 - 24 Meses

Empeoramient del grado

Cierre estable
de cierre

Continuamos seguimiento con RM ¿Retratamiento?

Figura 8 Algoritmo para el seguimiento de los aneurismas tratados con espirales.

b. Según el tamaño: cualquier cambio en las características morfológicas del

Los aneurismas de gran tamaño (aneurismas gigan- aneurisma.
tes) se deben seguir de forma continuada por su alta Los aneurismas tratados con endoprótesis, o con endo-
tasa de recrecimiento. Podemos recomendar: prótesis que derivan el flujo, se deben controlar con ASD
- Con cierre completo del aneurisma: seguimiento al debido a los artefactos de flujo que se producen en el
menos 5 años. interior de las endoprótesis. Las pruebas no invasivas se
- Cuello residual y cierre incompleto: seguimiento reservarán para cuando se esté seguro de la endotelización
indefinidamente. y estabilidad del aneurisma.
c. Según edad del paciente: La angioTC no es una prueba válida para seguir los aneu-
En pacientes jóvenes con aneurismas tratados con rismas tratados con espirales.
espirales, se deben seguir indefinidamente por la La angioRM con secuencia 3D TOF y angioRM CC son ade-
posibilidad de nuevos aneurismas. cuadas para seguir los aneurismas. No existe evidencia sobre
2. Técnica de imagen ideal para seguir los aneurismas tra- cuál de las 2 técnicas es mejor ni existen ensayos aleatoriza-
tados con espirales. dos que las hayan comparado con la ASD. No hay evidencia
científica actualmente que demuestre la superioridad de los
imanes de 3 T sobre los de 1,5 T para seguir con RM los aneu-
La ASD y la A3D son consideradas actualmente las técni- rismas tratados con espirales. Lo que es recomendable es
cas de elección para los aneurismas tratados con espirales. realizar los controles en el mismo equipo y con la misma
Debido a que son técnicas cruentas y no exentas de ries- secuencia.
gos, no son recomendables para seguimientos prolongados, La experiencia y dotación de cada centro es fundamental
por lo que se recomienda realizar al menos un control con para indicar una nueva ASD ante la sospecha de crecimiento,
ASD durante el primer año y proseguir con técnicas de aunque sí es necesario que el seguimiento sea realizado por
imagen no invasivas. Estará indicada una nueva ASD ante un neurorradiólogo con experiencia.
126 F. Delgado et al

Conclusiones (Hospital Universitario Cruces, Bilbao), Dr. Salvador Pedraza

Gutiérrez (Hospital Universitario Josep Trueta, Girona), Dr.
Existe una gran variabilidad de protocolos y experiencia en Juan Francisco Arenillas (Servicio Neurología, Hospital Clí-
cada centro en el seguimiento de los aneurismas cerebra- nico Valladolid), Dr. Aitziber Aleu (Servicio de Neurología,
les tratados con espirales. La primera técnica de control Hospital Universitario German Trias y Pujol, Badalona).
tras el tratamiento para valorar la eficacia y estabilidad
durante el primer año será la ASD, para pasar luego a la
angioRM en el control a largo plazo. Hacer de nuevo una ASD
estará indicado cuando cambien las características morfoló- Bibliografía
gicas o empeore el grado de cierre.
No se ha demostrado que para el seguimiento sea mejor 1. Rinkel GJE, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of
usar un medio de contraste en la angioRM o hacerlo con rupture of intracranial aneurysms. A systematic review. Stroke.
imanes de 3 T. 1998;29:251---6.
2. Ingall T, Asplund K, Mahonen M, Bonita R. A multinational com-
El seguimiento con pruebas de imagen de pacientes con
parison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO
aneurismas tratados con espirales, principalmente la RM,
MONICA stroke study. Stroke. 2000;31:1054---61.
debe realizarse bajo supervisión del neurorradiólogo y con 3. Fick GM, Gabow PA. Natural history of autosomal dominant
unas condiciones técnicas adecuadas y homogéneas que polycystic kidney disease. Annu Rev Med. 1994;45:23---9.
permitan comparar los estudios, según la disponibilidad y 4. Sacco RL, Wolf PA, Bharucha NE, Meeks SL, Kannel WB,
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autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
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2. Concepción del estudio: todos los miembros del grupo
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3. Diseño del estudio: FD, AS, AH, EM, LSRM, AGG, 4. Obten- 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A rando-
ción de los datos: todos los miembros del equipo. mised trial. Lancet. 2002;360:1267---74.
4. Análisis e interpretación de los datos: FD, AS, AH, EM, 11. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA,
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5. Tratamiento estadístico: AGG rosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients
6. Búsqueda bibliográfica: FD, AS, EM, JM. with ruptured intracranial aneurysms: a randomised compari-
7. Redacción del trabajo: FD, AS, AH, EM, AGG son of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding,
8. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelec- subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet. 2005;366:809---17.
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9. Aprobación de la versión final: todos los miembros del
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. clinical outcome of patients harboring unruptured intracranial
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