Anexo 10 Consentimiento Informado Voluntario Adultos

CONSENTIMIENTO INFORMADO ADULTOS/AS
No. De Expediente: __________________
Lugar: _______________________________________ Fecha: ________________
Por parte del usuario/a:
Por medio de la presente, yo: *AGREGAR NOMBRE DEL USUARIO/A, de sexo: *AGREGAR
SEXO DEL/LA USUARIO/A, con*AGREGAR EDAD años de edad, declaro haber sido
informado/a que el establecimiento: *AGREGAR NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO,
ubicado en: *AGREGAR DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO, ofrece un tratamiento
residencial por un tiempo de: *AGREGAR DURACIÓN DEL TRATAMIENTO, que tiene la
finalidad de brindar atención para mi consumo de AGREGAR SUSTANCIA DE IMPACTO. El
modelo de atención es: *AGREGAR EL MODELO DE ATENCIÓN (PROFESIONAL O
MIXTO). El tratamiento tiene como objetivo __________________ AGREGAR EL
OBJETIVO_______________________ y consiste en: *AGREGAR DESCRIPCIÓN
GENERAL DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO.
Estoy de acuerdo en participar activamente durante el proceso de tratamiento, lo que implica

proporcionar información veraz y fidedigna al momento de la evaluación, realizar las actividades
asignadas por personal de medicina, psicología, trabajo social y demás profesionales de la salud,
cumplir los puntos que establece el reglamento interno respecto a mi comportamiento y asistir a
las sesiones de seguimiento una vez terminado éste; todo ello en beneficio de lograr mi abstinencia
y facilitar mi recuperación. Acepto de que en caso necesario y al no obtener los resultados
esperados, se me proporcione información por escrito respecto a otro tipo de alternativas de
atención y de ser necesario contar con la referencia correspondiente.
Tengo conocimiento de que la relación con el personal del establecimiento, será únicamente
profesional.
Ratifico que he sido informado/a respecto a las características del tratamiento, los procedimientos
*ESPECIFICAR CUÁLES (médicos, psicoterapéuticos, rehabilitatorios o paliativos) , los riesgos
que implica, los costos, así como los beneficios esperados y estoy de acuerdo en los
requerimientos necesarios para su aplicación.
Por parte del establecimiento:
El establecimiento: *AGREGAR NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO, se compromete a

brindar un servicio de atención de calidad que facilite la recuperación y la reinserción social del/la
usuario/a a una vida productiva, garantizando en todo momento el respeto a sus derechos humanos
e integridad. Por ello, en el caso de que el/la usuario/a solicite suspender el tratamiento antes de
que éste finalice, el centro se compromete a NO mantenerlo de forma involuntaria y a
brindarle la información y la orientación necesaria para continuar si así lo desea con el
proceso de rehabilitación en otra instancia.
Se pone de manifiesto que toda información brindada por el/la usuario/a es de carácter
confidencial y sólo tendrán acceso a ésta el equipo multidisciplinario involucrado en el proceso
terapéutico, por lo que no se revelará a ninguna otra persona, si no es bajo el consentimiento
escrito del/la usuario/a, exceptuando los casos previstos por la ley y autoridades sanitarias.
Asimismo, durante el tratamiento no se realizarán grabaciones de audio, video o fotografías, sin

que el personal del establecimiento explique su finalidad y con previo consentimiento escrito por
parte del/la usuario/a.
En el caso de que el/la usuario/a presente una condición médica previa al ingreso, el
establecimiento dará continuidad al tratamiento médico o farmacológico, suministrando los
medicamentos en las dosis y horarios indicados, siempre y cuando éstos sean proporcionados por:
* LA FAMILIA O POR EL ESTABLECIMIENTO (SEGÚN EL PROCEDIMIENTO
INTERNO), existan los estudios y recetas avaladas por personal médico certificado y no se
contraindique con el tratamiento recibido durante la estancia. En caso de que el/la usuario/a
requiera estudios complementarios o el servicio de un médico especializado, se le informará al
respecto y se dará aviso a los familiares. En el caso de que el/la usuario/a necesite atención médica
urgente, se dará aviso inmediato a los familiares y se referirá al servicio de atención hospitalaria
según se requiera.
Por otro lado, el establecimiento se exime de toda responsabilidad por los actos en contra de la ley
en que el/la usuario/a se haya visto involucrado, previo y posterior al tratamiento.
En el caso de que el/la usuario/a o sus familiares presenten alguna duda respecto al proceso
de rehabilitación o a cualquier otro asunto relacionado con el mismo, el establecimiento se
compromete a aclarar y a proporcionar información relativa del estado de salud del/la usuario/a y
evolución del tratamiento, con una periodicidad de: *ESTABLECER PERÍODOS EN LOS QUE
SE BRINDARÁ DICHA INFORMACIÓN.
Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura del reglamento

interno del establecimiento al/la usuario/a, familiar y/o responsable legal.
Siendo las *AGREGAR LA HORA, hrs. del *AGREGAR EL DÍA de *AGREGAR EL

MES del*AGREGAR EL AÑO, en *AGREGAR LUGAR y habiendo sido informado y
aceptando los compromisos anteriormente expuestos firman el presente consentimiento:
___________________________________________ ________________________________
Nombre y firma del usuario/a Nombre y firma del familiar
______________________________
Nombre y firma del/la director/a o encargado/a
_______________________________________ ____________________________________
Nombre y firma de 1er. testigo/a Nombre y firma de 2do. testigo/a

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Por parte del usuario/a:

Estoy de acuerdo en participar activamente durante el proceso de tratamiento, lo que implica

El establecimiento: *AGREGAR NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO, se compromete a

Asimismo, durante el tratamiento no se realizarán grabaciones de audio, video o fotografías, sin

Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura del reglamento

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