usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 1/35

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

DATOS DE FOLIO
N° FOLIO: 110 FECHA DE APERTURA 6/02/2023 10:59:37 a. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 6/02/2023 11:30:08 a. m.
FOLIO:
DATOS DEL PACIENTE
35326356
Nombre Paciente: AURORA ROJAS CASTRO Tipo Doc:Cédula_Ciudadanía Identificación: 35326356 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 11/diciembre/1956 Edad Actual: 66 Años / 2 Meses / 18 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: KR 116 17 D 12 Teléfono: 3108629786
Procedencia: BOGOTA Ocupación: 999 - PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS CAPITAL SALUD EVENTO - CS-AS-009-2023 Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8161869 FECHA DE INGRESO: 6/02/2023 10:41:08 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: SS DIRECCION RESPONSABLE: S RELIGION 1.CATOLICISMO
CENTRO DE ATENCIÓN: SU44 - USS 30 BOMBEROS ÁREA DE SERVICIO: SU44A34 - MEDICINA ALTERNATIVA 30 BOMBEROS
NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE 3164157678 RESPONSABLE
NIVEL EDUCATIVO QUINTO ETNIA 6.NINGUNO DE DISCAPACIDAD NO TIPO DISCAPACIDAD
LOS ANTERIORES
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA

MOTIVO DE CONSULTA
MEDICINA ALTERNATIVA MEDICINA TRADICIONAL CHINA ACUPUNTURA- SEGUIMIENTO
ENFERMEDAD ACTUAL
SE ATIENDE AL PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS ANTES Y PORSTERIOR A LA VALORACION, DE ACUERDO A LOSPROTOCOLOS
INSTITUCIONALES Y DE LA OMS, DISTANCIA DE SEGURIDAD DE LA ENTREVISTA DE APROXIMADAMENTE 2 METROS, USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL (TAPABOCAS N 95, CARETA DE PROTECCION, GORRO Y BATA)PACIENTE REFIERE CUADRO DE 10 AÑOS DE DOLOR DE
CARACTERISTICAS PREDOMINANTEMENTE SOMATICAS A NIVEL AXIAL GENERALZIADO. CRISIS INCIDENTLAES DESENCADENADAS CON
ACTIVIDAD FISICA. HA SIDO MANEJADA POR FISIATRIA CON INFILTRACIONES CON MUY LEVE MEJORIA SINTOMATICA.. FST CON POBRE
RESPUESTA SINTOMATICA, EN EL MOMENTO CON VAS 6/10 CON LA ACTIVIADAD A VAS 9/10. POSTERIOR A LA TERAPIA SE SIENTE MEJORIA DE LA
SENSACION DOLOROSA HA PODIDO CONICLIAR EL SUEÑO DE MEJOR CALIDAD, ESTA MAS FUNCIONAL, HA DISMINUIDO EL DOLOR Y LOS
ESPASMOS EN REGION PARAVERTEBRAL LUMBAR, HOY PRESENTA MEJORIA DE LA SENSACION DOLOROSA Y EN OCASIONES CON
EXACERBACION DEL CUADRO.EN EL MOMENTO CON PERSISTENCIA DE LOS CALMABRES.POSTERIOR A LA TERPIA DEL DIA DE AYER MENOS
CALAMBRES SE SIENTE MAS TRANQUILAPRESENTA DOLOR CALAMBRES EN GEMELOS QUE EN OCASIONES LE IMPIDE LA REALIZACION DE LA
ADECUADA MARCHA, HOY CAIDA DE LA BUSETA CON TRAUMA EN HOMBRO SIN LIMITACION FUNCIONAL, PACIENTE CON EQUIMOSIS EN REGION
DEL HOMBRO MEJORIA DEL DOLOR POSTERIOR AL TRAUMAASISTE HOY A REINICIO DE LA TERPIA CON ACUPUNTURA EN EL MOEMNTO DOLOR
LUMBAR Y EN MIEMBROS INFERIORES SIN LIMITACION FUNCIONAL***ANTECEDENTES: HTA, DISPEPSIA, ARTROSIS ( LOSARTAN, AMLODIPINO,
OMEPRAZOL) ***(24/02/18) RNM CLS: DISCOPATIA MULTINIVEL HERNIA L3L4 CON LEVE DISMINUCION AGUJERO CONJUNCION IZQ. ARTROSIS
FACETARIA.*** MANEJO ANALGESICO PREVIO: TRAMADOL 7 GOTAS C/8H ( POBRE RTA. SINTOMATICA) **MANEJO ANALGESICO ACTUAL:
AMITRIPTILINA 25X1,ACTMF/HIDROCODONA 5 MG C/8H***(27/05/19) BLOQUEO FACETARIO LUMBAR: MEJORIA 70% DURACION 1 MES!! ***(9/09/19)
BLOQUEO FACETARIO LUMBAR: MEJORIA 70% POR 1 MES !! ***(09/21) RX CLS: Hay cambios osteoartrósicos a nivel de la columna lumbosacro con
presencia de osteofitos marginales La alineación del segmento examinado presenta apariencia usual. Los espacios intervertebrales así como los agujeros de
conjugación se encuentran preservados. No hay alteraciones en los tejidos blandos paravertebrales ni curvas vertebrales anormales. CONCLUSION:
Osteoartropatía degenerativa de la columna lumbosacraVACUNACION PARA COVID SINOVAC Y LA TERCERA ASTRAZENECA
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID -19 NO
Ha estado hospitalizado en el ultimo año NO
Observacion:

ANTECEDENTES
Tipo: Médicos Fecha: 13/12/2018
Detalle: POLIO?
Tipo: Médicos Fecha: 13/12/2018
Detalle: DOLOR ESPALDA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2018
Detalle: DOLOR ESPALDA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2018
Detalle: DOLOR DORSAL
Tipo: Médicos Fecha: 12/01/2019
Detalle: PAT: HTA. ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL. HOSP: NIEGA. QX: HISTERECTOMIA ABODMINAL. T/A :NIEGA. FUMA: NIEGA. FARMACOL:
LOSRTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL. TRAMADOL. MEN: 11 CICLOS 30 * 4 D FUR: 38 AÑOS (QX) G4P4V3 FUP: 23 AÑOS. PLANIF: NIEGA.
FAMILIA: TIA DIABETES. CCV: 5 MESES, NO LA TRAE. MAMOGRAFIA: 2-3 AÑOS,
Tipo: Médicos Fecha: 11/02/2019

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 2/35

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Detalle: HTA
Tipo: Médicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: SIN CAMBIOS
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: HISTERECTOMIA TOTAL
Tipo: Transfusionales Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Alérgicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Traumáticos Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: LOSARTAN 50 X2 - AMLODIPINO 5 X2 - OMEPRAZOL , TRAZODONA, ACETAMINOFEN Y TRAMADOL
Tipo: Familiares Fecha: 01/03/2019
Detalle: TIA MATERNA DM 2
Tipo: Médicos Fecha: 20/03/2019
Detalle: PAT: HTA. ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL. HOSP: NIEGA. QX: HISTERECTOMIA ABODMINAL. T/A :NIEGA. FUMA: NIEGA. FARMACOL:
LOSRTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL. TRAMADOL. MEN: 11 CICLOS 30 * 4 D FUR: 38 AÑOS (QX) G4P4V3 FUP: 23 AÑOS. PLANIF: NIEGA.
FAMILIA: TIA DIABETES. 4/03/2019 MAMOGRAFIA : BIRADS 2. NO MASAS, NO CALCIFICACIONES PLEOMORFICAS. 13/09/2018 CCV: NEGATIVO.
11/02/2019 COLPOSCOPIA NORMAL. VULVOSCOPIA: PIEL SECA Y DESCAMATIVA, SOSPECHA DE LIQUEN. SE TOMA BIOPSIA. PATOLOGIA:
1616/2016 DERMATITIS ESPONMGIOTICA LIQUENIFICADA. COLORACION PAS NEGATIVA PARA HONGOS.
Tipo: Médicos Fecha: 28/03/2019
Detalle: DORSOLUMBALGIA CRONCIA POCA MEJORIA A TTO MEDICO
Tipo: Médicos Fecha: 07/06/2019
Detalle: HTA
Tipo: Médicos Fecha: 14/11/2019
Detalle: DOLOR RODILLA DERECHA Y DOLOR LUMBAR
Tipo: Médicos Fecha: 12/12/2019
Detalle: REFIERE HTA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2019
Detalle: GONARTROSIS
Tipo: Médicos Fecha: 29/04/2020
Detalle: anotado.
Tipo: Médicos Fecha: 29/04/2020
Detalle: anotado.
Tipo: Médicos Fecha: 25/08/2020
Detalle: TELEORIENTACION PACIENTE DE 63 AÑOS, NO REFIERE NUEVOS ANTECEDENTES MEDICOS, PATOLÓGICOS: HTA - GONARTROSIS,
QUIRÚRGICOS: HISTERECTOMIA TOTAL, TRAUMÁTICOS: NIEGA, TÓXICOS:ALC: SOCIAL, FUMA:--- ALERGICOS: NIEGA, TRASFUSIONALES: ----
FARMACOLÓGICOS: LOSARTAN 50 X2 - AMLODIPINO 5 X2 - OMEPRAZOL , ACETAMINOFEN Y TRAMADOL
Tipo: Médicos Fecha: 25/08/2020
Detalle: sin cambios.
Tipo: Médicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: HTA, GLAUCOMA , ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL CRONICA, TRASTORNO DEL SUEÑO // HX: NO REFIERE
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: HISTERECTOMIA TOTAL
Tipo: Transfusionales Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Alérgicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Traumáticos Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Médicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: NO HAY ANTECEDENTES NUEVOS
Tipo: Farmacológicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Inmunológicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: 2 DOSIS DE SINOVAC
Tipo: Médicos Fecha: 07/09/2021
Detalle: NO HAY ANTECEDENTES NUEVOS
Tipo: Farmacológicos Fecha: 07/09/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, OMEPRAZOL 20 MG DIA, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Tipo: Médicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: HTA, glaucoma, apnea del sueño usuaria cpap. escoliosis. hernia discal.
Tipo: Alérgicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: BISACODILO 5 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL EN LA NOCHE A NECESIDADAMITRIPTILINA 25 MG TABLETA
1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HRS EN LAS NOCHES OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA TOMAR 1 CAPSULA VIA ORAL CADA 24 HRS EN
AYUNAS LOSARTAN 50 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS ( 7 AM - 7 PM)LEVOMEPROMAZINA 40MG/ML/20
ML SOLUCION ORAL TOMAR 5 GOTAS VIA ORAL CADA 24 HRS EN LA NOCHE TRAMADOL 100 MG/1 ML SOLUCION ORAL FRASCO 10 ML 6
GOTAS CADA 8 O 12 HORAS SI DOLOR INTENSOHidroCLOROTIAZIDA 25 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL EN LA MAÑANA
Tipo: Médicos Fecha: 05/01/2023
Detalle: APNEA
Tipo: Tóxicos Fecha: 01/03/2019 Ninguno
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Tóxicos Fecha: 01/03/2021 Ninguno
Detalle: NO REFIERE
Ginecobstétricos 01/03/2019 M 12 AÑOS FUR A LOS 38 AÑOS G4P4A0V4 ULTIMA CCV DIC 2018 PENDIENTE
REPORTE
Planifica False
FUP G P 4 A C V 4 E M
Ginecobstétricos 01/03/2021 M 12 AÑOS FUR A LOS 38 AÑOS G4P4A0V4 ULTIMA CCV DIC 2018
Planifica False
FUP G P 4 A C V 4 E M

REVISION POR SISTEMAS

DISNEA CONSUMO DE SODIO PARESTESIA

PRECOLDIALGIA GRASAS(FRITOS,EMBUTIDOS) DISESTESIAS

CONSUME AZUCAR
ORTOPNEA ACTIVIDAD FISICA PLENITUD POST - PRANDIAL

PALPITACIONES TIEMPO EN LA ACTIVIDAD DIARREA DE PREDOMINIO NOCTURNO

CEFALIA FRECUENCIA SEMANAL POLIURIA

MAREOS
EPISTAXIS DISURIA
ANSIDAD
EDEMASEDEMAS POLIDIPSI
INSOMNIO
CLASIFICACION DE MMII POLIFAGIA
TINNITUS
DISFUNCION ERECTIL ULCERAS HERIDAS Y/O CALLOCIDADES EN PIES

ALTERACIONES MOTORAS CAMBIOS NOTORIOS EN EL PESO

ALTERACIONES DE LA VISION

Otros: NO CEFALEA EL FIN DE SEAMNA, SED SI PERSITE EL HABITO CONSTERÑIDO SUEÑO MEJOPR PATRON USO DE CPAPI
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
Tos Mayor de 15 Dias Convive Con Tosedor
Tos Seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK

SINTOMATOCO DE PIEL NO
Mancha Hipocromica Área Hipoanestesica:
Placas Eritematosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro

EXÁMEN FISICO
Temperatura 36,1000 Frecuencia 20,00 Frecuencia 71 Tensión 113 / 87 Tensión Arterial 95,70 Perimetro GLASGOW: 15 /15
Respiratoria 00 Cardiaca Arterial Media Cefalico
PESO: 71,0000 TALLA: 140,0000 Indice de masa 36,22 Saturacion de 96 Fraccion Inspirada CONDICIONES: BUENAS
Corporal Oxigeno de oxigeno
Escala del dolor numerica 6 Escala del dolor grafica

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
OBSERVACIONES
SISTEMA
CABEZA Y CUELLO
LENGUA GRUESA COTA ROSADA EN LATERALES Y VIOLACEA EN EL CENTRO NO SABURRA,HUMEDAD NORMAL, NO CONGESTION SUBLINGUAL
OTORRINONARINGOLOGICO
NO ALTERACION
CARDIO PULMONAR Y/O TORAX
RUIDOS CARDICAOS RITMCIOS NO SOPLOS MURMULLO VESICULAR NORMAL
GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN
ABDOMEN GLOOBOSO CON DOLOR EN REGION DE EPIGASTRIO SINIRRITACION PERITONEAL
OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES
PULSO TENSO RITMICO SIMETRICO DE INTENSIDAD MEDIA POSISION MEDIA SUPERIORDOLOR PARAVERTEBRAL LUMBAR STRES FACETARIO Y
SACROILIACO BILATERAL (+) NO HAY STRESS RADICUALR
GINECO Y/O URINARIO
NO EXPLORO
PIEL Y FANERAS
SECA
NEUROLOGICO
NO ALTERACION
OBSERVACIONES

LABORATORIOS Y PARACLINICOS

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

ANALISIS
DOLOR PARAVERTEBRAL POR ARTROSIS FACETARIA. EN TRATAMIETNO CON MEZCLA DE HIDROCODNA. SE CONTINUA ACUPUNTURA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS
FRACTURAS, RCV, FRAGILIDAD
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

False False False False

PACIENTE FUE ADHERENTE AL PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA ANTERIOR SI
PLAN DE MANEJO
ACTMF/HIDROCODONA 5 MG C/12H
SE CONTINUA ACUPUNTURA.
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO

Se informa al paciente, familiar o cuidador sobre las necesidades de Aislamiento

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
NO
CUAL

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS NO PBS (MIPRES) NO NUMERO DE PRESCRIPCION (MIPRES)
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA
1.El paciente toma habitualmente medicamnetos en la casa SI
2. Considera que requiere ajuste o modificación en la prescripción que viene tomando habitualmente de acuerdo a la valoración medica del estado NO
del paciente, resultados de paraclinicos, etc?
PORQUE

3. Registre los medicamentos que requiere el paciente y los cambios considere pertinentes en los medicamentos que el paciente toma habitualmente?

EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION NO

OBSERVACIONES

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES SI

DE SU ENFERMEDAD
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO SI
CONSUMIR
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD SI
FÍSICA
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR SI
A URGENCIAS
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA SI
CONSERVAR SU SALUD
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD SI
RESPONSABLE
7. CONSUME LICOR O FUMA NO

8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS SI

MEDICAMENTOS
CONDUCTA PROFESIONAL

LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE

EJRCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION. ADECUADA POSTURA

EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION ADECUADA POSTURA

EDUCACION
RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES SI
DERECHOS

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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ.
2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ
3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA.
4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN
5. ELEGIR SI DESEO O NO, RECIBIR EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO ORDENADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD.
6. ELEGIR SI ACEPTO O NO, LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y/O SANGRE.
7. ELEGIR MORIR CON DIGNIDAD
8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL.
9. RECIBIR INFORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN EN TEMAS DE SALUD.
10. RECIBIR UNA ATENCIÓN SEGURA, INTEGRAL, OPORTUNA Y EFICIENTE DE ACUERDO A MI CONDICIÓN DE SALUD, GÉNERO Y EDAD.
11. RECIBIR UN TRATO DIGNO; RESPETANDO MI RELIGIÓN, COSTUMBRES Y CREENCIAS
12. RECIBIR MANEJO CONFIDENCIAL DE MI CONDICIÓN DE SALUD Y LO CONSIGNADO EN MI HISTORIA CLÍNICA
13. RECIBIR APOYO ESPIRITUAL Y/O EMOCIONAL CUANDO SIENTA QUE LO REQUIERO
14. RECIBIR CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN EN CASOS ESPECIALES
15. RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD QUE RESPETE MI PRIVACIDAD
DEBERES
1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA
2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL
3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS
CONDICIONES DE ASEO
5. CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ORDENADAS POR EL EQUIPO DE SALUD
6. CUMPLIR CON EL PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS Y DERIVADOS DE MI CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO
7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
8. RESPETAR LOS PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS QUE PROMULGA LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS
10. RESPETAR LAS CONDICIONES DE RAZA, GÉNERO Y CULTO DE LOS COLABORADORES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD, USUARIOS,
SUS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD

DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI VEJEZ
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA SI
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

1. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
2. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
3. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
RIESGO CLINICO RELACIONADO CON DESICIONES MEDICAS

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
M519 TRASTORNOS DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES, NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación IDXMTCH DEFICIENCIA DE YIN DE R DEFICIENCIA DE QI DE B + ACUMULO DE H SINDORME BI CALOR POR
DEFICIENCIA ESTANCAMIENTO DE QI DE H
M158 OTRAS POLIARTROSIS Presuntivo
Observación
E668 OTROS TIPOS DE OBESIDAD Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación: SE HACE ACUPUNTURA PARA TONIFICAR EL YIN DE R Y EL QI DE B, DISPERSAR LA H, REGULAR EL QI D EH, SEDAR EL SHEN,
PROMOVER LA LIBRE CIRCULACION DELQI Y XUE EN CANALES Y COLATERALES , PREVIA AUTORIZACION DELA PACIENTE,
SE REALIZA PREVIA ASEPSIA - ANTISEPSIA Y CON TECNICA DE AGUJA DE RETENCION, SE PROCEDE APUNTURAR EN
SISHENCONG VB20 V20 V23 VB30 C7 PC6 E36 B9 E40 B6 VB34, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE DEBE COTINUAR
CON ACUPUNTURA Y EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO DIETA BAJO EN CARBOHIDRATOS, SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y AL
FAMILIAR SOBRE SU CONDICION DE SALUD EN LENGUAJE CLARO Y SENCILLO Y SE HACE COMUNICACION REDUNDANTE

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

Profesional: LATORRE GONZALEZ GLORIA ROCIO

Cédula: 51875982
Especialidad MEDICINAS ALTERNATIVAS - MEDICINA TRADICIONAL
CHINA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 8/35

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

DATOS DE FOLIO
N° FOLIO: 111 FECHA DE APERTURA 7/02/2023 10:06:30 a. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 7/02/2023 10:39:33 a. m.
FOLIO:
DATOS DEL PACIENTE
35326356
Nombre Paciente: AURORA ROJAS CASTRO Tipo Doc:Cédula_Ciudadanía Identificación: 35326356 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 11/diciembre/1956 Edad Actual: 66 Años / 2 Meses / 18 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: KR 116 17 D 12 Teléfono: 3108629786
Procedencia: BOGOTA Ocupación: 999 - PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS CAPITAL SALUD EVENTO - CS-AS-009-2023 Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 7828134 FECHA DE INGRESO: 30/11/2022 8:52:30 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: AURORA ROJAS CASTRO DIRECCION RESPONSABLE: SAS RELIGION 1.CATOLICISMO
CENTRO DE ATENCIÓN: SU44 - USS 30 BOMBEROS ÁREA DE SERVICIO: SU44A34 - MEDICINA ALTERNATIVA 30 BOMBEROS
NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE 3164157678 RESPONSABLE
NIVEL EDUCATIVO QUINTO ETNIA 6.NINGUNO DE DISCAPACIDAD NO TIPO DISCAPACIDAD
LOS ANTERIORES
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA

MOTIVO DE CONSULTA
MEDICINA ALTERNATIVA MEDICINA TRADICIONAL CHINA ACUPUNTURA- SEGUIMIENTO
ENFERMEDAD ACTUAL
SE ATIENDE AL PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS ANTES Y PORSTERIOR A LA VALORACION, DE ACUERDO A LOSPROTOCOLOS
INSTITUCIONALES Y DE LA OMS, DISTANCIA DE SEGURIDAD DE LA ENTREVISTA DE APROXIMADAMENTE 2 METROS, USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL (TAPABOCAS N 95, CARETA DE PROTECCION, GORRO Y BATA)PACIENTE REFIERE CUADRO DE 10 AÑOS DE DOLOR DE
CARACTERISTICAS PREDOMINANTEMENTE SOMATICAS A NIVEL AXIAL GENERALZIADO. CRISIS INCIDENTLAES DESENCADENADAS CON
ACTIVIDAD FISICA. HA SIDO MANEJADA POR FISIATRIA CON INFILTRACIONES CON MUY LEVE MEJORIA SINTOMATICA.. FST CON POBRE
RESPUESTA SINTOMATICA, EN EL MOMENTO CON VAS 6/10 CON LA ACTIVIADAD A VAS 9/10. POSTERIOR A LA TERAPIA SE SIENTE MEJORIA DE LA
SENSACION DOLOROSA HA PODIDO CONICLIAR EL SUEÑO DE MEJOR CALIDAD, ESTA MAS FUNCIONAL, HA DISMINUIDO EL DOLOR Y LOS
ESPASMOS EN REGION PARAVERTEBRAL LUMBAR, HOY PRESENTA MEJORIA DE LA SENSACION DOLOROSA Y EN OCASIONES CON
EXACERBACION DEL CUADRO.EN EL MOMENTO CON PERSISTENCIA DE LOS CALMABRES.POSTERIOR A LA TERPIA DEL DIA DE AYER MENOS
CALAMBRES SE SIENTE MAS TRANQUILAPRESENTA DOLOR CALAMBRES EN GEMELOS QUE EN OCASIONES LE IMPIDE LA REALIZACION DE LA
ADECUADA MARCHA, HOY CAIDA DE LA BUSETA CON TRAUMA EN HOMBRO SIN LIMITACION FUNCIONAL, PACIENTE CON EQUIMOSIS EN REGION
DEL HOMBRO MEJORIA DEL DOLOR POSTERIOR AL TRAUMAEN EL MOEMNTO DOLOR LUMBAR Y EN MIEMBROS INFERIORES SIN LIMITACION
FUNCIONAL, POSTERIOR AL REINICIO DE LA TERAPIA CON AUCPUNTURA PRESENTA LEVE MEJORIA DE LA SINTOMAS DOLOROSOS ESTA MAS
FUNCIONAL.***ANTECEDENTES: HTA, DISPEPSIA, ARTROSIS ( LOSARTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL) ***(24/02/18) RNM CLS: DISCOPATIA
MULTINIVEL HERNIA L3L4 CON LEVE DISMINUCION AGUJERO CONJUNCION IZQ. ARTROSIS FACETARIA.*** MANEJO ANALGESICO PREVIO:
TRAMADOL 7 GOTAS C/8H ( POBRE RTA. SINTOMATICA) **MANEJO ANALGESICO ACTUAL: AMITRIPTILINA 25X1,ACTMF/HIDROCODONA 5 MG
C/8H***(27/05/19) BLOQUEO FACETARIO LUMBAR: MEJORIA 70% DURACION 1 MES!! ***(9/09/19) BLOQUEO FACETARIO LUMBAR: MEJORIA 70%
POR 1 MES !! ***(09/21) RX CLS: Hay cambios osteoartrósicos a nivel de la columna lumbosacro con presencia de osteofitos marginales La alineación del
segmento examinado presenta apariencia usual. Los espacios intervertebrales así como los agujeros de conjugación se encuentran preservados. No hay
alteraciones en los tejidos blandos paravertebrales ni curvas vertebrales anormales. CONCLUSION: Osteoartropatía degenerativa de la columna
lumbosacraVACUNACION PARA COVID SINOVAC Y LA TERCERA ASTRAZENECA
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID -19 NO
Ha estado hospitalizado en el ultimo año NO
Observacion:

ANTECEDENTES
Tipo: Médicos Fecha: 13/12/2018
Detalle: POLIO?
Tipo: Médicos Fecha: 13/12/2018
Detalle: DOLOR ESPALDA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2018
Detalle: DOLOR ESPALDA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2018
Detalle: DOLOR DORSAL
Tipo: Médicos Fecha: 12/01/2019
Detalle: PAT: HTA. ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL. HOSP: NIEGA. QX: HISTERECTOMIA ABODMINAL. T/A :NIEGA. FUMA: NIEGA. FARMACOL:
LOSRTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL. TRAMADOL. MEN: 11 CICLOS 30 * 4 D FUR: 38 AÑOS (QX) G4P4V3 FUP: 23 AÑOS. PLANIF: NIEGA.
FAMILIA: TIA DIABETES. CCV: 5 MESES, NO LA TRAE. MAMOGRAFIA: 2-3 AÑOS,

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Tipo: Médicos Fecha: 11/02/2019
Detalle: HTA
Tipo: Médicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: SIN CAMBIOS
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: HISTERECTOMIA TOTAL
Tipo: Transfusionales Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Alérgicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Traumáticos Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: LOSARTAN 50 X2 - AMLODIPINO 5 X2 - OMEPRAZOL , TRAZODONA, ACETAMINOFEN Y TRAMADOL
Tipo: Familiares Fecha: 01/03/2019
Detalle: TIA MATERNA DM 2
Tipo: Médicos Fecha: 20/03/2019
Detalle: PAT: HTA. ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL. HOSP: NIEGA. QX: HISTERECTOMIA ABODMINAL. T/A :NIEGA. FUMA: NIEGA. FARMACOL:
LOSRTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL. TRAMADOL. MEN: 11 CICLOS 30 * 4 D FUR: 38 AÑOS (QX) G4P4V3 FUP: 23 AÑOS. PLANIF: NIEGA.
FAMILIA: TIA DIABETES. 4/03/2019 MAMOGRAFIA : BIRADS 2. NO MASAS, NO CALCIFICACIONES PLEOMORFICAS. 13/09/2018 CCV: NEGATIVO.
11/02/2019 COLPOSCOPIA NORMAL. VULVOSCOPIA: PIEL SECA Y DESCAMATIVA, SOSPECHA DE LIQUEN. SE TOMA BIOPSIA. PATOLOGIA:
1616/2016 DERMATITIS ESPONMGIOTICA LIQUENIFICADA. COLORACION PAS NEGATIVA PARA HONGOS.
Tipo: Médicos Fecha: 28/03/2019
Detalle: DORSOLUMBALGIA CRONCIA POCA MEJORIA A TTO MEDICO
Tipo: Médicos Fecha: 07/06/2019
Detalle: HTA
Tipo: Médicos Fecha: 14/11/2019
Detalle: DOLOR RODILLA DERECHA Y DOLOR LUMBAR
Tipo: Médicos Fecha: 12/12/2019
Detalle: REFIERE HTA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2019
Detalle: GONARTROSIS
Tipo: Médicos Fecha: 29/04/2020
Detalle: anotado.
Tipo: Médicos Fecha: 29/04/2020
Detalle: anotado.
Tipo: Médicos Fecha: 25/08/2020
Detalle: TELEORIENTACION PACIENTE DE 63 AÑOS, NO REFIERE NUEVOS ANTECEDENTES MEDICOS, PATOLÓGICOS: HTA - GONARTROSIS,
QUIRÚRGICOS: HISTERECTOMIA TOTAL, TRAUMÁTICOS: NIEGA, TÓXICOS:ALC: SOCIAL, FUMA:--- ALERGICOS: NIEGA, TRASFUSIONALES: ----
FARMACOLÓGICOS: LOSARTAN 50 X2 - AMLODIPINO 5 X2 - OMEPRAZOL , ACETAMINOFEN Y TRAMADOL
Tipo: Médicos Fecha: 25/08/2020
Detalle: sin cambios.
Tipo: Médicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: HTA, GLAUCOMA , ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL CRONICA, TRASTORNO DEL SUEÑO // HX: NO REFIERE
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: HISTERECTOMIA TOTAL
Tipo: Transfusionales Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Alérgicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Traumáticos Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Médicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: NO HAY ANTECEDENTES NUEVOS
Tipo: Farmacológicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Inmunológicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: 2 DOSIS DE SINOVAC
Tipo: Médicos Fecha: 07/09/2021
Detalle: NO HAY ANTECEDENTES NUEVOS
Tipo: Farmacológicos Fecha: 07/09/2021

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, OMEPRAZOL 20 MG DIA, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Médicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: HTA, glaucoma, apnea del sueño usuaria cpap. escoliosis. hernia discal.
Tipo: Alérgicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: BISACODILO 5 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL EN LA NOCHE A NECESIDADAMITRIPTILINA 25 MG TABLETA
1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HRS EN LAS NOCHES OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA TOMAR 1 CAPSULA VIA ORAL CADA 24 HRS EN
AYUNAS LOSARTAN 50 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS ( 7 AM - 7 PM)LEVOMEPROMAZINA 40MG/ML/20
ML SOLUCION ORAL TOMAR 5 GOTAS VIA ORAL CADA 24 HRS EN LA NOCHE TRAMADOL 100 MG/1 ML SOLUCION ORAL FRASCO 10 ML 6
GOTAS CADA 8 O 12 HORAS SI DOLOR INTENSOHidroCLOROTIAZIDA 25 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL EN LA MAÑANA
Tipo: Médicos Fecha: 05/01/2023
Detalle: APNEA
Tipo: Tóxicos Fecha: 01/03/2019 Ninguno
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Tóxicos Fecha: 01/03/2021 Ninguno
Detalle: NO REFIERE
Ginecobstétricos 01/03/2019 M 12 AÑOS FUR A LOS 38 AÑOS G4P4A0V4 ULTIMA CCV DIC 2018 PENDIENTE
REPORTE
Planifica False
FUP G P 4 A C V 4 E M
Ginecobstétricos 01/03/2021 M 12 AÑOS FUR A LOS 38 AÑOS G4P4A0V4 ULTIMA CCV DIC 2018
Planifica False
FUP G P 4 A C V 4 E M

REVISION POR SISTEMAS

DISNEA CONSUMO DE SODIO PARESTESIA

PRECOLDIALGIA GRASAS(FRITOS,EMBUTIDOS) DISESTESIAS

CONSUME AZUCAR
ORTOPNEA ACTIVIDAD FISICA PLENITUD POST - PRANDIAL

PALPITACIONES TIEMPO EN LA ACTIVIDAD DIARREA DE PREDOMINIO NOCTURNO

CEFALIA FRECUENCIA SEMANAL POLIURIA

MAREOS
EPISTAXIS DISURIA
ANSIDAD
EDEMASEDEMAS POLIDIPSI
INSOMNIO
CLASIFICACION DE MMII POLIFAGIA
TINNITUS
DISFUNCION ERECTIL ULCERAS HERIDAS Y/O CALLOCIDADES EN PIES

ALTERACIONES MOTORAS CAMBIOS NOTORIOS EN EL PESO

ALTERACIONES DE LA VISION

Otros: NO CEFALEA EL FIN DE SEAMNA, SED SI PERSITE EL HABITO CONSTERÑIDO SUEÑO MEJOPR PATRON USO DE CPAPI
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
Tos Mayor de 15 Dias Convive Con Tosedor
Tos Seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK

SINTOMATOCO DE PIEL NO
Mancha Hipocromica Área Hipoanestesica:
Placas Eritematosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro

EXÁMEN FISICO
Temperatura 36,1000 Frecuencia 18,00 Frecuencia 72 Tensión 121 / 72 Tensión Arterial 88,30 Perimetro GLASGOW: 15 /15
Respiratoria 00 Cardiaca Arterial Media Cefalico
PESO: 71,0000 TALLA: 140,0000 Indice de masa 36,22 Saturacion de 97 Fraccion Inspirada CONDICIONES: BUENAS
Corporal Oxigeno de oxigeno
Escala del dolor numerica 6 Escala del dolor grafica

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

OBSERVACIONES
SISTEMA
CABEZA Y CUELLO
LENGUA GRUESA COTA ROSADA EN LATERALES Y VIOLACEA EN EL CENTRO NO SABURRA,HUMEDAD NORMAL, NO CONGESTION SUBLINGUAL
OTORRINONARINGOLOGICO
NO ALTERACION
CARDIO PULMONAR Y/O TORAX
RUIDOS CARDICAOS RITMCIOS NO SOPLOS MURMULLO VESICULAR NORMAL
GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN
ABDOMEN GLOOBOSO CON DOLOR EN REGION DE EPIGASTRIO SINIRRITACION PERITONEAL
OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES
PULSO TENSO RITMICO SIMETRICO DE INTENSIDAD MEDIA POSISION MEDIA SUPERIORDOLOR PARAVERTEBRAL LUMBAR STRES FACETARIO Y
SACROILIACO BILATERAL (+) NO HAY STRESS RADICUALR
GINECO Y/O URINARIO
NO EXPLORO
PIEL Y FANERAS
SECA
NEUROLOGICO
NO ALTERACION
OBSERVACIONES

LABORATORIOS Y PARACLINICOS

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

ANALISIS
DOLOR PARAVERTEBRAL POR ARTROSIS FACETARIA. EN TRATAMIETNO CON MEZCLA DE HIDROCODNA. SE CONTINUA ACUPUNTURA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS
FRACTURAS, RCV, FRAGILIDAD
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

False False False False

PACIENTE FUE ADHERENTE AL PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA ANTERIOR SI
PLAN DE MANEJO
ACTMF/HIDROCODONA 5 MG C/12H
SE CONTINUA ACUPUNTURA.
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO

Se informa al paciente, familiar o cuidador sobre las necesidades de Aislamiento

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
NO
CUAL

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS NO PBS (MIPRES) NO NUMERO DE PRESCRIPCION (MIPRES)
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA
1.El paciente toma habitualmente medicamnetos en la casa SI
2. Considera que requiere ajuste o modificación en la prescripción que viene tomando habitualmente de acuerdo a la valoración medica del estado NO
del paciente, resultados de paraclinicos, etc?
PORQUE

3. Registre los medicamentos que requiere el paciente y los cambios considere pertinentes en los medicamentos que el paciente toma habitualmente?

EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION NO

OBSERVACIONES

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES SI

DE SU ENFERMEDAD
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO SI
CONSUMIR
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD SI
FÍSICA
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR SI
A URGENCIAS
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA SI
CONSERVAR SU SALUD
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD SI
RESPONSABLE
7. CONSUME LICOR O FUMA NO

8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS SI

MEDICAMENTOS
CONDUCTA PROFESIONAL

LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE

EJRCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION. ADECUADA POSTURA

EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION ADECUADA POSTURA

EDUCACION
RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES SI
DERECHOS

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ.
2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ
3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA.
4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN
5. ELEGIR SI DESEO O NO, RECIBIR EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO ORDENADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD.
6. ELEGIR SI ACEPTO O NO, LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y/O SANGRE.
7. ELEGIR MORIR CON DIGNIDAD
8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL.
9. RECIBIR INFORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN EN TEMAS DE SALUD.
10. RECIBIR UNA ATENCIÓN SEGURA, INTEGRAL, OPORTUNA Y EFICIENTE DE ACUERDO A MI CONDICIÓN DE SALUD, GÉNERO Y EDAD.
11. RECIBIR UN TRATO DIGNO; RESPETANDO MI RELIGIÓN, COSTUMBRES Y CREENCIAS
12. RECIBIR MANEJO CONFIDENCIAL DE MI CONDICIÓN DE SALUD Y LO CONSIGNADO EN MI HISTORIA CLÍNICA
13. RECIBIR APOYO ESPIRITUAL Y/O EMOCIONAL CUANDO SIENTA QUE LO REQUIERO
14. RECIBIR CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN EN CASOS ESPECIALES
15. RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD QUE RESPETE MI PRIVACIDAD
DEBERES
1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA
2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL
3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS
CONDICIONES DE ASEO
5. CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ORDENADAS POR EL EQUIPO DE SALUD
6. CUMPLIR CON EL PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS Y DERIVADOS DE MI CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO
7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
8. RESPETAR LOS PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS QUE PROMULGA LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS
10. RESPETAR LAS CONDICIONES DE RAZA, GÉNERO Y CULTO DE LOS COLABORADORES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD, USUARIOS,
SUS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD

DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI VEJEZ
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA SI
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

1. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
2. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
3. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
RIESGO CLINICO RELACIONADO CON DESICIONES MEDICAS

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
M519 TRASTORNOS DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES, NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación IDXMTCH DEFICIENCIA DE YIN DE R DEFICIENCIA DE QI DE B SINDORME BI CALOR POR DEFICIENCIA
ESTANCAMIENTO DE QI DE H
M791 MIALGIA Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación: SE HACE ACUPUNTURA PARA TONIFICAR EL YIN DE R Y EL QI DE B, REGULAR EL QI DE H, SEDAR EL SHEN, PROMOVER LA
LIBRE CIRCULACION DELQI Y XUE EN CANALES Y COLATERALES , PREVIA AUTORIZACION DELA PACIENTE, SE REALIZA
PREVIA ASEPSIA - ANTISEPSIA Y CON TECNICA DE AGUJA DE RETENCION, SE PROCEDE APUNTURAR EN SISHENCONG VB20
V20 V23 VB30 C7 PC6 E36 B6 VB34, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE DEBE COTINUAR CON ACUPUNTURA Y
EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO DIETA BAJO EN CARBOHIDRATOS, SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y AL FAMILIAR SOBRE SU
CONDICION DE SALUD EN LENGUAJE CLARO Y SENCILLO Y SE HACE COMUNICACION REDUNDANTE

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

Profesional: LATORRE GONZALEZ GLORIA ROCIO

Cédula: 51875982
Especialidad MEDICINAS ALTERNATIVAS - MEDICINA TRADICIONAL
CHINA

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

DATOS DE FOLIO
N° FOLIO: 112 FECHA DE APERTURA 9/02/2023 10:35:22 a. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 9/02/2023 11:15:12 a. m.
FOLIO:
DATOS DEL PACIENTE
35326356
Nombre Paciente: AURORA ROJAS CASTRO Tipo Doc:Cédula_Ciudadanía Identificación: 35326356 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 11/diciembre/1956 Edad Actual: 66 Años / 2 Meses / 18 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: KR 116 17 D 12 Teléfono: 3108629786
Procedencia: BOGOTA Ocupación: 999 - PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS CAPITAL SALUD EVENTO - CS-AS-009-2023 Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 7828134 FECHA DE INGRESO: 30/11/2022 8:52:30 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: AURORA ROJAS CASTRO DIRECCION RESPONSABLE: SAS RELIGION 1.CATOLICISMO
CENTRO DE ATENCIÓN: SU44 - USS 30 BOMBEROS ÁREA DE SERVICIO: SU44A34 - MEDICINA ALTERNATIVA 30 BOMBEROS
NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE 3164157678 RESPONSABLE
NIVEL EDUCATIVO QUINTO ETNIA 6.NINGUNO DE DISCAPACIDAD NO TIPO DISCAPACIDAD
LOS ANTERIORES
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA

MOTIVO DE CONSULTA
MEDICINA ALTERNATIVA MEDICINA TRADICIONAL CHINA ACUPUNTURA- SEGUIMIENTO
ENFERMEDAD ACTUAL
SE ATIENDE AL PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS ANTES Y PORSTERIOR A LA VALORACION, DE ACUERDO A LOSPROTOCOLOS
INSTITUCIONALES Y DE LA OMS, DISTANCIA DE SEGURIDAD DE LA ENTREVISTA DE APROXIMADAMENTE 2 METROS, USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL (TAPABOCAS N 95, CARETA DE PROTECCION, GORRO Y BATA)PACIENTE REFIERE CUADRO DE 10 AÑOS DE DOLOR DE
CARACTERISTICAS PREDOMINANTEMENTE SOMATICAS A NIVEL AXIAL GENERALZIADO. CRISIS INCIDENTLAES DESENCADENADAS CON
ACTIVIDAD FISICA. HA SIDO MANEJADA POR FISIATRIA CON INFILTRACIONES CON MUY LEVE MEJORIA SINTOMATICA.. FST CON POBRE
RESPUESTA SINTOMATICA, EN EL MOMENTO CON VAS 6/10 CON LA ACTIVIADAD A VAS 9/10. POSTERIOR A LA TERAPIA SE SIENTE MEJORIA DE LA
SENSACION DOLOROSA HA PODIDO CONICLIAR EL SUEÑO DE MEJOR CALIDAD, ESTA MAS FUNCIONAL, HA DISMINUIDO EL DOLOR Y LOS
ESPASMOS EN REGION PARAVERTEBRAL LUMBAR, HOY PRESENTA MEJORIA DE LA SENSACION DOLOROSA Y EN OCASIONES CON
EXACERBACION DEL CUADRO.EN EL MOMENTO CON PERSISTENCIA DE LOS CALMABRES.POSTERIOR A LA TERPIA DEL DIA DE AYER MENOS
CALAMBRES SE SIENTE MAS TRANQUILAPRESENTA DOLOR CALAMBRES EN GEMELOS QUE EN OCASIONES LE IMPIDE LA REALIZACION DE LA
ADECUADA MARCHA, HOY CAIDA DE LA BUSETA CON TRAUMA EN HOMBRO SIN LIMITACION FUNCIONAL, PACIENTE CON EQUIMOSIS EN REGION
DEL HOMBRO MEJORIA DEL DOLOR POSTERIOR AL TRAUMAEN EL MOMENTO DOLOR LUMBAR Y EN MIEMBROS INFERIORES SIN LIMITACION
FUNCIONAL, POSTERIOR AL REINICIO DE LA TERAPIA CON ACUPUNTURA PRESENTA LEVE MEJORIA DE LA SINTOMAS DOLOROSOS ESTA MAS
FUNCIONAL. PACIENTE CON MEJORIA DLE DOLOR***ANTECEDENTES: HTA, DISPEPSIA, ARTROSIS ( LOSARTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL) ***
(24/02/18) RNM CLS: DISCOPATIA MULTINIVEL HERNIA L3L4 CON LEVE DISMINUCION AGUJERO CONJUNCION IZQ. ARTROSIS FACETARIA.***
MANEJO ANALGESICO PREVIO: TRAMADOL 7 GOTAS C/8H ( POBRE RTA. SINTOMATICA) **MANEJO ANALGESICO ACTUAL: AMITRIPTILINA
25X1,ACTMF/HIDROCODONA 5 MG C/8H***(27/05/19) BLOQUEO FACETARIO LUMBAR: MEJORIA 70% DURACION 1 MES!! ***(9/09/19) BLOQUEO
FACETARIO LUMBAR: MEJORIA 70% POR 1 MES !! ***(09/21) RX CLS: Hay cambios osteoartrósicos a nivel de la columna lumbosacro con presencia de
osteofitos marginales La alineación del segmento examinado presenta apariencia usual. Los espacios intervertebrales así como los agujeros de conjugación se
encuentran preservados. No hay alteraciones en los tejidos blandos paravertebrales ni curvas vertebrales anormales. CONCLUSION: Osteoartropatía
degenerativa de la columna lumbosacraVACUNACION PARA COVID SINOVAC Y LA TERCERA ASTRAZENECA
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID -19 NO
Ha estado hospitalizado en el ultimo año NO
Observacion:

ANTECEDENTES
Tipo: Médicos Fecha: 13/12/2018
Detalle: POLIO?
Tipo: Médicos Fecha: 13/12/2018
Detalle: DOLOR ESPALDA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2018
Detalle: DOLOR ESPALDA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2018
Detalle: DOLOR DORSAL
Tipo: Médicos Fecha: 12/01/2019
Detalle: PAT: HTA. ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL. HOSP: NIEGA. QX: HISTERECTOMIA ABODMINAL. T/A :NIEGA. FUMA: NIEGA. FARMACOL:
LOSRTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL. TRAMADOL. MEN: 11 CICLOS 30 * 4 D FUR: 38 AÑOS (QX) G4P4V3 FUP: 23 AÑOS. PLANIF: NIEGA.
FAMILIA: TIA DIABETES. CCV: 5 MESES, NO LA TRAE. MAMOGRAFIA: 2-3 AÑOS,

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Tipo: Médicos Fecha: 11/02/2019
Detalle: HTA
Tipo: Médicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: SIN CAMBIOS
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: HISTERECTOMIA TOTAL
Tipo: Transfusionales Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Alérgicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Traumáticos Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: LOSARTAN 50 X2 - AMLODIPINO 5 X2 - OMEPRAZOL , TRAZODONA, ACETAMINOFEN Y TRAMADOL
Tipo: Familiares Fecha: 01/03/2019
Detalle: TIA MATERNA DM 2
Tipo: Médicos Fecha: 20/03/2019
Detalle: PAT: HTA. ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL. HOSP: NIEGA. QX: HISTERECTOMIA ABODMINAL. T/A :NIEGA. FUMA: NIEGA. FARMACOL:
LOSRTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL. TRAMADOL. MEN: 11 CICLOS 30 * 4 D FUR: 38 AÑOS (QX) G4P4V3 FUP: 23 AÑOS. PLANIF: NIEGA.
FAMILIA: TIA DIABETES. 4/03/2019 MAMOGRAFIA : BIRADS 2. NO MASAS, NO CALCIFICACIONES PLEOMORFICAS. 13/09/2018 CCV: NEGATIVO.
11/02/2019 COLPOSCOPIA NORMAL. VULVOSCOPIA: PIEL SECA Y DESCAMATIVA, SOSPECHA DE LIQUEN. SE TOMA BIOPSIA. PATOLOGIA:
1616/2016 DERMATITIS ESPONMGIOTICA LIQUENIFICADA. COLORACION PAS NEGATIVA PARA HONGOS.
Tipo: Médicos Fecha: 28/03/2019
Detalle: DORSOLUMBALGIA CRONCIA POCA MEJORIA A TTO MEDICO
Tipo: Médicos Fecha: 07/06/2019
Detalle: HTA
Tipo: Médicos Fecha: 14/11/2019
Detalle: DOLOR RODILLA DERECHA Y DOLOR LUMBAR
Tipo: Médicos Fecha: 12/12/2019
Detalle: REFIERE HTA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2019
Detalle: GONARTROSIS
Tipo: Médicos Fecha: 29/04/2020
Detalle: anotado.
Tipo: Médicos Fecha: 29/04/2020
Detalle: anotado.
Tipo: Médicos Fecha: 25/08/2020
Detalle: TELEORIENTACION PACIENTE DE 63 AÑOS, NO REFIERE NUEVOS ANTECEDENTES MEDICOS, PATOLÓGICOS: HTA - GONARTROSIS,
QUIRÚRGICOS: HISTERECTOMIA TOTAL, TRAUMÁTICOS: NIEGA, TÓXICOS:ALC: SOCIAL, FUMA:--- ALERGICOS: NIEGA, TRASFUSIONALES: ----
FARMACOLÓGICOS: LOSARTAN 50 X2 - AMLODIPINO 5 X2 - OMEPRAZOL , ACETAMINOFEN Y TRAMADOL
Tipo: Médicos Fecha: 25/08/2020
Detalle: sin cambios.
Tipo: Médicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: HTA, GLAUCOMA , ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL CRONICA, TRASTORNO DEL SUEÑO // HX: NO REFIERE
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: HISTERECTOMIA TOTAL
Tipo: Transfusionales Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Alérgicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Traumáticos Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Médicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: NO HAY ANTECEDENTES NUEVOS
Tipo: Farmacológicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Inmunológicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: 2 DOSIS DE SINOVAC
Tipo: Médicos Fecha: 07/09/2021
Detalle: NO HAY ANTECEDENTES NUEVOS
Tipo: Farmacológicos Fecha: 07/09/2021

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, OMEPRAZOL 20 MG DIA, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Médicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: HTA, glaucoma, apnea del sueño usuaria cpap. escoliosis. hernia discal.
Tipo: Alérgicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: BISACODILO 5 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL EN LA NOCHE A NECESIDADAMITRIPTILINA 25 MG TABLETA
1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HRS EN LAS NOCHES OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA TOMAR 1 CAPSULA VIA ORAL CADA 24 HRS EN
AYUNAS LOSARTAN 50 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS ( 7 AM - 7 PM)LEVOMEPROMAZINA 40MG/ML/20
ML SOLUCION ORAL TOMAR 5 GOTAS VIA ORAL CADA 24 HRS EN LA NOCHE TRAMADOL 100 MG/1 ML SOLUCION ORAL FRASCO 10 ML 6
GOTAS CADA 8 O 12 HORAS SI DOLOR INTENSOHidroCLOROTIAZIDA 25 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL EN LA MAÑANA
Tipo: Médicos Fecha: 05/01/2023
Detalle: APNEA
Tipo: Tóxicos Fecha: 01/03/2019 Ninguno
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Tóxicos Fecha: 01/03/2021 Ninguno
Detalle: NO REFIERE
Ginecobstétricos 01/03/2019 M 12 AÑOS FUR A LOS 38 AÑOS G4P4A0V4 ULTIMA CCV DIC 2018 PENDIENTE
REPORTE
Planifica False
FUP G P 4 A C V 4 E M
Ginecobstétricos 01/03/2021 M 12 AÑOS FUR A LOS 38 AÑOS G4P4A0V4 ULTIMA CCV DIC 2018
Planifica False
FUP G P 4 A C V 4 E M

REVISION POR SISTEMAS

DISNEA CONSUMO DE SODIO PARESTESIA

PRECOLDIALGIA GRASAS(FRITOS,EMBUTIDOS) DISESTESIAS

CONSUME AZUCAR
ORTOPNEA ACTIVIDAD FISICA PLENITUD POST - PRANDIAL

PALPITACIONES TIEMPO EN LA ACTIVIDAD DIARREA DE PREDOMINIO NOCTURNO

CEFALIA FRECUENCIA SEMANAL POLIURIA

MAREOS
EPISTAXIS DISURIA
ANSIDAD
EDEMASEDEMAS POLIDIPSI
INSOMNIO
CLASIFICACION DE MMII POLIFAGIA
TINNITUS
DISFUNCION ERECTIL ULCERAS HERIDAS Y/O CALLOCIDADES EN PIES

ALTERACIONES MOTORAS CAMBIOS NOTORIOS EN EL PESO

ALTERACIONES DE LA VISION

Otros: NO CEFALEA EL FIN DE SEAMNA, SED SI PERSITE EL HABITO CONSTERÑIDO SUEÑO MEJOPR PATRON USO DE CPAPI
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
Tos Mayor de 15 Dias Convive Con Tosedor
Tos Seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK

SINTOMATOCO DE PIEL NO
Mancha Hipocromica Área Hipoanestesica:
Placas Eritematosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro

EXÁMEN FISICO
Temperatura 36,1000 Frecuencia 20,00 Frecuencia 76 Tensión 133 / 77 Tensión Arterial 95,70 Perimetro GLASGOW: 15 /15
Respiratoria 00 Cardiaca Arterial Media Cefalico
PESO: 71,0000 TALLA: 140,0000 Indice de masa 36,22 Saturacion de 96 Fraccion Inspirada CONDICIONES: BUENAS
Corporal Oxigeno de oxigeno
Escala del dolor numerica 6 Escala del dolor grafica

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

OBSERVACIONES
SISTEMA
CABEZA Y CUELLO
LENGUA GRUESA COTA ROSADA EN LATERALES Y VIOLACEA EN EL CENTRO NO SABURRA,HUMEDAD NORMAL, NO CONGESTION SUBLINGUAL
OTORRINONARINGOLOGICO
NO ALTERACION
CARDIO PULMONAR Y/O TORAX
RUIDOS CARDICAOS RITMCIOS NO SOPLOS MURMULLO VESICULAR NORMAL
GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN
ABDOMEN GLOOBOSO CON DOLOR EN REGION DE EPIGASTRIO SINIRRITACION PERITONEAL
OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES
PULSO TENSO RITMICO SIMETRICO DE INTENSIDAD MEDIA POSISION MEDIA SUPERIORDOLOR PARAVERTEBRAL LUMBAR STRES FACETARIO Y
SACROILIACO BILATERAL (+) NO HAY STRESS RADICUALR
GINECO Y/O URINARIO
NO EXPLORO
PIEL Y FANERAS
SECA
NEUROLOGICO
NO ALTERACION
OBSERVACIONES

LABORATORIOS Y PARACLINICOS

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

ANALISIS
DOLOR PARAVERTEBRAL POR ARTROSIS FACETARIA. EN TRATAMIETNO CON MEZCLA DE HIDROCODNA. SE CONTINUA ACUPUNTURA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS
FRACTURAS, RCV, FRAGILIDAD
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

False False False False

PACIENTE FUE ADHERENTE AL PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA ANTERIOR SI
PLAN DE MANEJO
ACTMF/HIDROCODONA 5 MG C/12H
SE CONTINUA ACUPUNTURA.
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO

Se informa al paciente, familiar o cuidador sobre las necesidades de Aislamiento

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
NO
CUAL

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS NO PBS (MIPRES) NO NUMERO DE PRESCRIPCION (MIPRES)
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA
1.El paciente toma habitualmente medicamnetos en la casa SI
2. Considera que requiere ajuste o modificación en la prescripción que viene tomando habitualmente de acuerdo a la valoración medica del estado NO
del paciente, resultados de paraclinicos, etc?
PORQUE

3. Registre los medicamentos que requiere el paciente y los cambios considere pertinentes en los medicamentos que el paciente toma habitualmente?

EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION NO

OBSERVACIONES

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES SI

DE SU ENFERMEDAD
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO SI
CONSUMIR
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD SI
FÍSICA
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR SI
A URGENCIAS
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA SI
CONSERVAR SU SALUD
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD SI
RESPONSABLE
7. CONSUME LICOR O FUMA NO

8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS SI

MEDICAMENTOS
CONDUCTA PROFESIONAL

LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE

EJRCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION. ADECUADA POSTURA

EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION ADECUADA POSTURA

EDUCACION
RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES SI
DERECHOS

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ.
2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ
3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA.
4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN
5. ELEGIR SI DESEO O NO, RECIBIR EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO ORDENADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD.
6. ELEGIR SI ACEPTO O NO, LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y/O SANGRE.
7. ELEGIR MORIR CON DIGNIDAD
8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL.
9. RECIBIR INFORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN EN TEMAS DE SALUD.
10. RECIBIR UNA ATENCIÓN SEGURA, INTEGRAL, OPORTUNA Y EFICIENTE DE ACUERDO A MI CONDICIÓN DE SALUD, GÉNERO Y EDAD.
11. RECIBIR UN TRATO DIGNO; RESPETANDO MI RELIGIÓN, COSTUMBRES Y CREENCIAS
12. RECIBIR MANEJO CONFIDENCIAL DE MI CONDICIÓN DE SALUD Y LO CONSIGNADO EN MI HISTORIA CLÍNICA
13. RECIBIR APOYO ESPIRITUAL Y/O EMOCIONAL CUANDO SIENTA QUE LO REQUIERO
14. RECIBIR CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN EN CASOS ESPECIALES
15. RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD QUE RESPETE MI PRIVACIDAD
DEBERES
1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA
2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL
3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS
CONDICIONES DE ASEO
5. CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ORDENADAS POR EL EQUIPO DE SALUD
6. CUMPLIR CON EL PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS Y DERIVADOS DE MI CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO
7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
8. RESPETAR LOS PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS QUE PROMULGA LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS
10. RESPETAR LAS CONDICIONES DE RAZA, GÉNERO Y CULTO DE LOS COLABORADORES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD, USUARIOS,
SUS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD

DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI VEJEZ
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA SI
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

1. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
2. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
3. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
RIESGO CLINICO RELACIONADO CON DESICIONES MEDICAS

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
M519 TRASTORNOS DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES, NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación IDXMTCH DEFICIENCIA DE YIN DE R DEFICIENCIA DE QI DE B SINDORME BI CALOR POR DEFICIENCIA
ESTANCAMIENTO DE QI DE H
M791 MIALGIA Presuntivo
Observación IDX DISBALANCE MUSCULAR LUMBAR
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación: SE HACE ACUPUNTURA PARA TONIFICAR EL YIN DE R Y EL QI DE B,REGUALR EL QI D EH, SEDAR EL SHEN, PROMOVER LA
LIBRE CIRCULACION DELQI Y XUE EN CANALES Y COLATERALES , PREVIA AUTORIZACION DELA PACIENTE, SE REALIZA
PREVIA ASEPSIA - ANTISEPSIA Y CON TECNICA DE AGUJA DE RETENCION, SE PROCEDE APUNTURAR EN SISHENCONG VB20
V20 V23 VB30 C7 PC6 E36 B6 VB34 V62 , PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE DEBE COTINUAR CON ACUPUNTURA Y
EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO DIETA BAJO EN CARBOHIDRATOS, SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y AL FAMILIAR SOBRE SU
CONDICION DE SALUD EN LENGUAJE CLARO Y SENCILLO Y SE HACE COMUNICACION REDUNDANTE

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 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 21/3

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

Profesional: LATORRE GONZALEZ GLORIA ROCIO

Cédula: 51875982
Especialidad MEDICINAS ALTERNATIVAS - MEDICINA TRADICIONAL
CHINA

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 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 22/3

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

DATOS DE FOLIO
N° FOLIO: 113 FECHA DE APERTURA 10/02/2023 10:26:08 a. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 10/02/2023 11:05:17 a. m.
FOLIO:
DATOS DEL PACIENTE
35326356
Nombre Paciente: AURORA ROJAS CASTRO Tipo Doc:Cédula_Ciudadanía Identificación: 35326356 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 11/diciembre/1956 Edad Actual: 66 Años / 2 Meses / 18 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: KR 116 17 D 12 Teléfono: 3108629786
Procedencia: BOGOTA Ocupación: 999 - PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS CAPITAL SALUD EVENTO - CS-AS-009-2023 Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 7828134 FECHA DE INGRESO: 30/11/2022 8:52:30 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: AURORA ROJAS CASTRO DIRECCION RESPONSABLE: SAS RELIGION 1.CATOLICISMO
CENTRO DE ATENCIÓN: SU44 - USS 30 BOMBEROS ÁREA DE SERVICIO: SU44A34 - MEDICINA ALTERNATIVA 30 BOMBEROS
NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE 3164157678 RESPONSABLE
NIVEL EDUCATIVO QUINTO ETNIA 6.NINGUNO DE DISCAPACIDAD NO TIPO DISCAPACIDAD
LOS ANTERIORES
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA

MOTIVO DE CONSULTA
MEDICINA ALTERNATIVA MEDICINA TRADICIONAL CHINA ACUPUNTURA- SEGUIMIENTO
ENFERMEDAD ACTUAL
SE ATIENDE AL PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS ANTES Y PORSTERIOR A LA VALORACION, DE ACUERDO A LOSPROTOCOLOS
INSTITUCIONALES Y DE LA OMS, DISTANCIA DE SEGURIDAD DE LA ENTREVISTA DE APROXIMADAMENTE 2 METROS, USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL (TAPABOCAS N 95, CARETA DE PROTECCION, GORRO Y BATA)PACIENTE REFIERE CUADRO DE 10 AÑOS DE DOLOR DE
CARACTERISTICAS PREDOMINANTEMENTE SOMATICAS A NIVEL AXIAL GENERALZIADO. CRISIS INCIDENTLAES DESENCADENADAS CON
ACTIVIDAD FISICA. HA SIDO MANEJADA POR FISIATRIA CON INFILTRACIONES CON MUY LEVE MEJORIA SINTOMATICA.. FST CON POBRE
RESPUESTA SINTOMATICA, EN EL MOMENTO CON VAS 6/10 CON LA ACTIVIADAD A VAS 9/10. POSTERIOR A LA TERAPIA SE SIENTE MEJORIA DE LA
SENSACION DOLOROSA HA PODIDO CONICLIAR EL SUEÑO DE MEJOR CALIDAD, ESTA MAS FUNCIONAL, HA DISMINUIDO EL DOLOR Y LOS
ESPASMOS EN REGION PARAVERTEBRAL LUMBAR, HOY PRESENTA MEJORIA DE LA SENSACION DOLOROSA Y EN OCASIONES CON
EXACERBACION DEL CUADRO.EN EL MOMENTO CON PERSISTENCIA DE LOS CALMABRES.POSTERIOR A LA TERPIA DEL DIA DE AYER MENOS
CALAMBRES SE SIENTE MAS TRANQUILAPRESENTA DOLOR CALAMBRES EN GEMELOS QUE EN OCASIONES LE IMPIDE LA REALIZACION DE LA
ADECUADA MARCHA, HOY CAIDA DE LA BUSETA CON TRAUMA EN HOMBRO SIN LIMITACION FUNCIONAL, PACIENTE CON EQUIMOSIS EN REGION
DEL HOMBRO MEJORIA DEL DOLOR POSTERIOR AL TRAUMA, ESTA TRISTE POR PERDIDA DE LOS MEDICAMENTOS CON PRESENCIA DE DOLOR
LUMBAREN EL MOMENTO DOLOR LUMBAR Y EN MIEMBROS INFERIORES SIN LIMITACION FUNCIONAL, POSTERIOR AL REINICIO DE LA TERAPIA
CON ACUPUNTURA PRESENTA LEVE MEJORIA DE LA SINTOMAS DOLOROSOS ESTA MAS FUNCIONAL. PACIENTE CON MEJORIA DLE
DOLOR***ANTECEDENTES: HTA, DISPEPSIA, ARTROSIS ( LOSARTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL) ***(24/02/18) RNM CLS: DISCOPATIA MULTINIVEL
HERNIA L3L4 CON LEVE DISMINUCION AGUJERO CONJUNCION IZQ. ARTROSIS FACETARIA.*** MANEJO ANALGESICO PREVIO: TRAMADOL 7
GOTAS C/8H ( POBRE RTA. SINTOMATICA) **MANEJO ANALGESICO ACTUAL: AMITRIPTILINA 25X1,ACTMF/HIDROCODONA 5 MG C/8H***(27/05/19)
BLOQUEO FACETARIO LUMBAR: MEJORIA 70% DURACION 1 MES!! ***(9/09/19) BLOQUEO FACETARIO LUMBAR: MEJORIA 70% POR 1 MES !! ***
(09/21) RX CLS: Hay cambios osteoartrósicos a nivel de la columna lumbosacro con presencia de osteofitos marginales La alineación del segmento examinado
presenta apariencia usual. Los espacios intervertebrales así como los agujeros de conjugación se encuentran preservados. No hay alteraciones en los tejidos
blandos paravertebrales ni curvas vertebrales anormales. CONCLUSION: Osteoartropatía degenerativa de la columna lumbosacraVACUNACION PARA COVID
SINOVAC Y LA TERCERA ASTRAZENECA
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID -19 NO
Ha estado hospitalizado en el ultimo año NO
Observacion:

ANTECEDENTES
Tipo: Médicos Fecha: 13/12/2018
Detalle: POLIO?
Tipo: Médicos Fecha: 13/12/2018
Detalle: DOLOR ESPALDA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2018
Detalle: DOLOR ESPALDA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2018
Detalle: DOLOR DORSAL
Tipo: Médicos Fecha: 12/01/2019

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Detalle: PAT: HTA. ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL. HOSP: NIEGA. QX: HISTERECTOMIA ABODMINAL. T/A :NIEGA. FUMA: NIEGA. FARMACOL:
LOSRTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL. TRAMADOL. MEN: 11 CICLOS 30 * 4 D FUR: 38 AÑOS (QX) G4P4V3 FUP: 23 AÑOS. PLANIF: NIEGA.
FAMILIA: TIA DIABETES. CCV: 5 MESES, NO LA TRAE. MAMOGRAFIA: 2-3 AÑOS,
Tipo: Médicos Fecha: 11/02/2019
Detalle: HTA
Tipo: Médicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: SIN CAMBIOS
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: HISTERECTOMIA TOTAL
Tipo: Transfusionales Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Alérgicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Traumáticos Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: LOSARTAN 50 X2 - AMLODIPINO 5 X2 - OMEPRAZOL , TRAZODONA, ACETAMINOFEN Y TRAMADOL
Tipo: Familiares Fecha: 01/03/2019
Detalle: TIA MATERNA DM 2
Tipo: Médicos Fecha: 20/03/2019
Detalle: PAT: HTA. ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL. HOSP: NIEGA. QX: HISTERECTOMIA ABODMINAL. T/A :NIEGA. FUMA: NIEGA. FARMACOL:
LOSRTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL. TRAMADOL. MEN: 11 CICLOS 30 * 4 D FUR: 38 AÑOS (QX) G4P4V3 FUP: 23 AÑOS. PLANIF: NIEGA.
FAMILIA: TIA DIABETES. 4/03/2019 MAMOGRAFIA : BIRADS 2. NO MASAS, NO CALCIFICACIONES PLEOMORFICAS. 13/09/2018 CCV: NEGATIVO.
11/02/2019 COLPOSCOPIA NORMAL. VULVOSCOPIA: PIEL SECA Y DESCAMATIVA, SOSPECHA DE LIQUEN. SE TOMA BIOPSIA. PATOLOGIA:
1616/2016 DERMATITIS ESPONMGIOTICA LIQUENIFICADA. COLORACION PAS NEGATIVA PARA HONGOS.
Tipo: Médicos Fecha: 28/03/2019
Detalle: DORSOLUMBALGIA CRONCIA POCA MEJORIA A TTO MEDICO
Tipo: Médicos Fecha: 07/06/2019
Detalle: HTA
Tipo: Médicos Fecha: 14/11/2019
Detalle: DOLOR RODILLA DERECHA Y DOLOR LUMBAR
Tipo: Médicos Fecha: 12/12/2019
Detalle: REFIERE HTA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2019
Detalle: GONARTROSIS
Tipo: Médicos Fecha: 29/04/2020
Detalle: anotado.
Tipo: Médicos Fecha: 29/04/2020
Detalle: anotado.
Tipo: Médicos Fecha: 25/08/2020
Detalle: TELEORIENTACION PACIENTE DE 63 AÑOS, NO REFIERE NUEVOS ANTECEDENTES MEDICOS, PATOLÓGICOS: HTA - GONARTROSIS,
QUIRÚRGICOS: HISTERECTOMIA TOTAL, TRAUMÁTICOS: NIEGA, TÓXICOS:ALC: SOCIAL, FUMA:--- ALERGICOS: NIEGA, TRASFUSIONALES: ----
FARMACOLÓGICOS: LOSARTAN 50 X2 - AMLODIPINO 5 X2 - OMEPRAZOL , ACETAMINOFEN Y TRAMADOL
Tipo: Médicos Fecha: 25/08/2020
Detalle: sin cambios.
Tipo: Médicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: HTA, GLAUCOMA , ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL CRONICA, TRASTORNO DEL SUEÑO // HX: NO REFIERE
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: HISTERECTOMIA TOTAL
Tipo: Transfusionales Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Alérgicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Traumáticos Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Médicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: NO HAY ANTECEDENTES NUEVOS
Tipo: Farmacológicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Inmunológicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: 2 DOSIS DE SINOVAC

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 24/3

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Tipo: Médicos Fecha: 07/09/2021
Detalle: NO HAY ANTECEDENTES NUEVOS
Tipo: Farmacológicos Fecha: 07/09/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, OMEPRAZOL 20 MG DIA, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Médicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: HTA, glaucoma, apnea del sueño usuaria cpap. escoliosis. hernia discal.
Tipo: Alérgicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: BISACODILO 5 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL EN LA NOCHE A NECESIDADAMITRIPTILINA 25 MG TABLETA
1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HRS EN LAS NOCHES OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA TOMAR 1 CAPSULA VIA ORAL CADA 24 HRS EN
AYUNAS LOSARTAN 50 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS ( 7 AM - 7 PM)LEVOMEPROMAZINA 40MG/ML/20
ML SOLUCION ORAL TOMAR 5 GOTAS VIA ORAL CADA 24 HRS EN LA NOCHE TRAMADOL 100 MG/1 ML SOLUCION ORAL FRASCO 10 ML 6
GOTAS CADA 8 O 12 HORAS SI DOLOR INTENSOHidroCLOROTIAZIDA 25 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL EN LA MAÑANA
Tipo: Médicos Fecha: 05/01/2023
Detalle: APNEA
Tipo: Tóxicos Fecha: 01/03/2019 Ninguno
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Tóxicos Fecha: 01/03/2021 Ninguno
Detalle: NO REFIERE
Ginecobstétricos 01/03/2019 M 12 AÑOS FUR A LOS 38 AÑOS G4P4A0V4 ULTIMA CCV DIC 2018 PENDIENTE
REPORTE
Planifica False
FUP G P 4 A C V 4 E M
Ginecobstétricos 01/03/2021 M 12 AÑOS FUR A LOS 38 AÑOS G4P4A0V4 ULTIMA CCV DIC 2018
Planifica False
FUP G P 4 A C V 4 E M

REVISION POR SISTEMAS

DISNEA CONSUMO DE SODIO PARESTESIA

PRECOLDIALGIA GRASAS(FRITOS,EMBUTIDOS) DISESTESIAS

CONSUME AZUCAR
ORTOPNEA ACTIVIDAD FISICA PLENITUD POST - PRANDIAL

PALPITACIONES TIEMPO EN LA ACTIVIDAD DIARREA DE PREDOMINIO NOCTURNO

CEFALIA FRECUENCIA SEMANAL POLIURIA

MAREOS
EPISTAXIS DISURIA
ANSIDAD
EDEMASEDEMAS POLIDIPSI
INSOMNIO
CLASIFICACION DE MMII POLIFAGIA
TINNITUS
DISFUNCION ERECTIL ULCERAS HERIDAS Y/O CALLOCIDADES EN PIES

ALTERACIONES MOTORAS CAMBIOS NOTORIOS EN EL PESO

ALTERACIONES DE LA VISION

Otros: NO CEFALEA EL FIN DE SEAMNA, SED SI PERSITE EL HABITO CONSTERÑIDO SUEÑO MEJOPR PATRON USO DE CPAPI
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
Tos Mayor de 15 Dias Convive Con Tosedor
Tos Seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK

SINTOMATOCO DE PIEL NO
Mancha Hipocromica Área Hipoanestesica:
Placas Eritematosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro

EXÁMEN FISICO
Temperatura 36,1000 Frecuencia 18,00 Frecuencia 79 Tensión 137 / 82 Tensión Arterial 100,30 Perimetro GLASGOW: 15 /15
Respiratoria 00 Cardiaca Arterial Media Cefalico

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
PESO: 71,0000 TALLA: 140,0000 Indice de masa 36,22 Saturacion de 93 Fraccion Inspirada CONDICIONES: BUENAS
Corporal Oxigeno de oxigeno
Escala del dolor numerica 6 Escala del dolor grafica

OBSERVACIONES
SISTEMA
CABEZA Y CUELLO
LENGUA GRUESA COTA ROSADA EN LATERALES Y VIOLACEA EN EL CENTRO NO SABURRA,HUMEDAD NORMAL, NO CONGESTION SUBLINGUAL
OTORRINONARINGOLOGICO
NO ALTERACION
CARDIO PULMONAR Y/O TORAX
RUIDOS CARDICAOS RITMCIOS NO SOPLOS MURMULLO VESICULAR NORMAL
GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN
ABDOMEN GLOOBOSO CON DOLOR EN REGION DE EPIGASTRIO SINIRRITACION PERITONEAL
OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES
PULSO TENSO RITMICO SIMETRICO DE INTENSIDAD MEDIA POSISION MEDIA SUPERIORDOLOR PARAVERTEBRAL LUMBAR STRES FACETARIO Y
SACROILIACO BILATERAL (+) NO HAY STRESS RADICUALR
GINECO Y/O URINARIO
NO EXPLORO
PIEL Y FANERAS
SECA
NEUROLOGICO
NO ALTERACION
OBSERVACIONES

LABORATORIOS Y PARACLINICOS

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

ANALISIS
DOLOR PARAVERTEBRAL POR ARTROSIS FACETARIA. EN TRATAMIETNO CON MEZCLA DE HIDROCODNA. SE CONTINUA ACUPUNTURA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS
FRACTURAS, RCV, FRAGILIDAD
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

False False False False

PACIENTE FUE ADHERENTE AL PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA ANTERIOR SI
PLAN DE MANEJO
ACTMF/HIDROCODONA 5 MG C/12H
SE CONTINUA ACUPUNTURA.
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO

Se informa al paciente, familiar o cuidador sobre las necesidades de Aislamiento

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
NO
CUAL

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS NO PBS (MIPRES) NO NUMERO DE PRESCRIPCION (MIPRES)

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA
1.El paciente toma habitualmente medicamnetos en la casa SI
2. Considera que requiere ajuste o modificación en la prescripción que viene tomando habitualmente de acuerdo a la valoración medica del estado NO
del paciente, resultados de paraclinicos, etc?
PORQUE

3. Registre los medicamentos que requiere el paciente y los cambios considere pertinentes en los medicamentos que el paciente toma habitualmente?

EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION NO

OBSERVACIONES

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES SI

DE SU ENFERMEDAD
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO SI
CONSUMIR
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD SI
FÍSICA
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR SI
A URGENCIAS
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA SI
CONSERVAR SU SALUD
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD SI
RESPONSABLE
7. CONSUME LICOR O FUMA NO

8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS SI

MEDICAMENTOS
CONDUCTA PROFESIONAL

LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE

EJRCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION. ADECUADA POSTURA

EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION ADECUADA POSTURA

EDUCACION
RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES SI
DERECHOS

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ.
2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ
3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA.
4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN
5. ELEGIR SI DESEO O NO, RECIBIR EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO ORDENADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD.
6. ELEGIR SI ACEPTO O NO, LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y/O SANGRE.
7. ELEGIR MORIR CON DIGNIDAD
8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL.
9. RECIBIR INFORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN EN TEMAS DE SALUD.
10. RECIBIR UNA ATENCIÓN SEGURA, INTEGRAL, OPORTUNA Y EFICIENTE DE ACUERDO A MI CONDICIÓN DE SALUD, GÉNERO Y EDAD.
11. RECIBIR UN TRATO DIGNO; RESPETANDO MI RELIGIÓN, COSTUMBRES Y CREENCIAS
12. RECIBIR MANEJO CONFIDENCIAL DE MI CONDICIÓN DE SALUD Y LO CONSIGNADO EN MI HISTORIA CLÍNICA
13. RECIBIR APOYO ESPIRITUAL Y/O EMOCIONAL CUANDO SIENTA QUE LO REQUIERO
14. RECIBIR CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN EN CASOS ESPECIALES
15. RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD QUE RESPETE MI PRIVACIDAD
DEBERES
1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA
2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL
3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS
CONDICIONES DE ASEO
5. CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ORDENADAS POR EL EQUIPO DE SALUD
6. CUMPLIR CON EL PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS Y DERIVADOS DE MI CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO
7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
8. RESPETAR LOS PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS QUE PROMULGA LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS
10. RESPETAR LAS CONDICIONES DE RAZA, GÉNERO Y CULTO DE LOS COLABORADORES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD, USUARIOS,
SUS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD

DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI VEJEZ
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA SI
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

1. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
2. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
3. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
RIESGO CLINICO RELACIONADO CON DESICIONES MEDICAS

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
M519 TRASTORNOS DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES, NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación IDXMTCH DEFICIENCIA DE YIN DE R DEFICIENCIA DE QI DE B SINDORME BI CALOR POR DEFICIENCIA
ESTANCAMIENTO DE QI DE H
M158 OTRAS POLIARTROSIS Presuntivo
Observación IDX ARTROSIS FACETARIA
M791 MIALGIA Presuntivo
Observación IDX DISBALANCE MUSCULAR LUMBAR
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación: SE HACE ACUPUNTURA PARA TONIFICAR EL YIN DE R Y EL QI DE B, REGULAR EL QI DE H, SEDAR EL SHEN, PROMOVER LA
LIBRE CIRCULACION DEL QI Y XUE EN CANALES Y COLATERALES , PREVIA AUTORIZACION DE LA PACIENTE, SE REALIZA
PREVIA ASEPSIA - ANTISEPSIA Y CON TECNICA DE AGUJA DE RETENCION, SE PROCEDE APUNTURAR EN SISHENCONG VB20
V20 V23 VB30 C7 PC6 E36 B6 VB34, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE DEBE COTINUAR CON ACUPUNTURA Y
EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO DIETA BAJO EN CARBOHIDRATOS, SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y AL FAMILIAR SOBRE SU
CONDICION DE SALUD EN LENGUAJE CLARO Y SENCILLO Y SE HACE COMUNICACION REDUNDANTE

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

Profesional: LATORRE GONZALEZ GLORIA ROCIO

Cédula: 51875982
Especialidad MEDICINAS ALTERNATIVAS - MEDICINA TRADICIONAL
CHINA

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

DATOS DE FOLIO
N° FOLIO: 114 FECHA DE APERTURA 16/02/2023 10:51:28 a. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 16/02/2023 11:35:09 a. m.
FOLIO:
DATOS DEL PACIENTE
35326356
Nombre Paciente: AURORA ROJAS CASTRO Tipo Doc:Cédula_Ciudadanía Identificación: 35326356 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 11/diciembre/1956 Edad Actual: 66 Años / 2 Meses / 18 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: KR 116 17 D 12 Teléfono: 3108629786
Procedencia: BOGOTA Ocupación: 999 - PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS CAPITAL SALUD EVENTO - CS-AS-009-2023 Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 7828134 FECHA DE INGRESO: 30/11/2022 8:52:30 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: AURORA ROJAS CASTRO DIRECCION RESPONSABLE: SAS RELIGION 1.CATOLICISMO
CENTRO DE ATENCIÓN: SU44 - USS 30 BOMBEROS ÁREA DE SERVICIO: SU44A34 - MEDICINA ALTERNATIVA 30 BOMBEROS
NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE 3164157678 RESPONSABLE
NIVEL EDUCATIVO QUINTO ETNIA 6.NINGUNO DE DISCAPACIDAD NO TIPO DISCAPACIDAD
LOS ANTERIORES
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA

MOTIVO DE CONSULTA
MEDICINA ALTERNATIVA MEDICINA TRADICIONAL CHINA ACUPUNTURA- SEGUIMIENTO
ENFERMEDAD ACTUAL
SE ATIENDE AL PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS ANTES Y PORSTERIOR A LA VALORACION, DE ACUERDO A LOSPROTOCOLOS
INSTITUCIONALES Y DE LA OMS, DISTANCIA DE SEGURIDAD DE LA ENTREVISTA DE APROXIMADAMENTE 2 METROS, USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL (TAPABOCAS N 95, CARETA DE PROTECCION, GORRO Y BATA)PACIENTE REFIERE CUADRO DE 10 AÑOS DE DOLOR DE
CARACTERISTICAS PREDOMINANTEMENTE SOMATICAS A NIVEL AXIAL GENERALZIADO. CRISIS INCIDENTLAES DESENCADENADAS CON
ACTIVIDAD FISICA. HA SIDO MANEJADA POR FISIATRIA CON INFILTRACIONES CON MUY LEVE MEJORIA SINTOMATICA.. FST CON POBRE
RESPUESTA SINTOMATICA, EN EL MOMENTO CON VAS 6/10 CON LA ACTIVIADAD A VAS 9/10. POSTERIOR A LA TERAPIA SE SIENTE MEJORIA DE LA
SENSACION DOLOROSA HA PODIDO CONICLIAR EL SUEÑO DE MEJOR CALIDAD, ESTA MAS FUNCIONAL, HA DISMINUIDO EL DOLOR Y LOS
ESPASMOS EN REGION PARAVERTEBRAL LUMBAR, HOY PRESENTA MEJORIA DE LA SENSACION DOLOROSA Y EN OCASIONES CON
EXACERBACION DEL CUADRO.EN EL MOMENTO CON PERSISTENCIA DE LOS CALMABRES.POSTERIOR A LA TERPIA DEL DIA DE AYER MENOS
CALAMBRES SE SIENTE MAS TRANQUILAPRESENTA DOLOR CALAMBRES EN GEMELOS QUE EN OCASIONES LE IMPIDE LA REALIZACION DE LA
ADECUADA MARCHA,PACIENTE CON PERSISTENCIA DEL DOLRO EN REGION LUMBAR, REQUIERE CONTINAUR TRTAMIETNO CON ACUPUNTURA
EN CLINICA DEL DOLOR***ANTECEDENTES: HTA, DISPEPSIA, ARTROSIS ( LOSARTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL) ***(24/02/18) RNM CLS:
DISCOPATIA MULTINIVEL HERNIA L3L4 CON LEVE DISMINUCION AGUJERO CONJUNCION IZQ. ARTROSIS FACETARIA.*** MANEJO ANALGESICO
PREVIO: TRAMADOL 7 GOTAS C/8H ( POBRE RTA. SINTOMATICA) **MANEJO ANALGESICO ACTUAL: AMITRIPTILINA 25X1,ACTMF/HIDROCODONA 5
MG C/8H***(27/05/19) BLOQUEO FACETARIO LUMBAR: MEJORIA 70% DURACION 1 MES!! ***(9/09/19) BLOQUEO FACETARIO LUMBAR: MEJORIA
70% POR 1 MES !! ***(09/21) RX CLS: Hay cambios osteoartrósicos a nivel de la columna lumbosacro con presencia de osteofitos marginales La alineación
del segmento examinado presenta apariencia usual. Los espacios intervertebrales así como los agujeros de conjugación se encuentran preservados. No hay
alteraciones en los tejidos blandos paravertebrales ni curvas vertebrales anormales. CONCLUSION: Osteoartropatía degenerativa de la columna
lumbosacraVACUNACION PARA COVID SINOVAC Y LA TERCERA ASTRAZENECA
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID -19 NO
Ha estado hospitalizado en el ultimo año NO
Observacion:

ANTECEDENTES
Tipo: Médicos Fecha: 13/12/2018
Detalle: POLIO?
Tipo: Médicos Fecha: 13/12/2018
Detalle: DOLOR ESPALDA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2018
Detalle: DOLOR ESPALDA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2018
Detalle: DOLOR DORSAL
Tipo: Médicos Fecha: 12/01/2019
Detalle: PAT: HTA. ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL. HOSP: NIEGA. QX: HISTERECTOMIA ABODMINAL. T/A :NIEGA. FUMA: NIEGA. FARMACOL:
LOSRTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL. TRAMADOL. MEN: 11 CICLOS 30 * 4 D FUR: 38 AÑOS (QX) G4P4V3 FUP: 23 AÑOS. PLANIF: NIEGA.
FAMILIA: TIA DIABETES. CCV: 5 MESES, NO LA TRAE. MAMOGRAFIA: 2-3 AÑOS,
Tipo: Médicos Fecha: 11/02/2019
Detalle: HTA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 30/3

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Tipo: Médicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: SIN CAMBIOS
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: HISTERECTOMIA TOTAL
Tipo: Transfusionales Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Alérgicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Traumáticos Fecha: 01/03/2019
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 01/03/2019
Detalle: LOSARTAN 50 X2 - AMLODIPINO 5 X2 - OMEPRAZOL , TRAZODONA, ACETAMINOFEN Y TRAMADOL
Tipo: Familiares Fecha: 01/03/2019
Detalle: TIA MATERNA DM 2
Tipo: Médicos Fecha: 20/03/2019
Detalle: PAT: HTA. ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL. HOSP: NIEGA. QX: HISTERECTOMIA ABODMINAL. T/A :NIEGA. FUMA: NIEGA. FARMACOL:
LOSRTAN, AMLODIPINO, OMEPRAZOL. TRAMADOL. MEN: 11 CICLOS 30 * 4 D FUR: 38 AÑOS (QX) G4P4V3 FUP: 23 AÑOS. PLANIF: NIEGA.
FAMILIA: TIA DIABETES. 4/03/2019 MAMOGRAFIA : BIRADS 2. NO MASAS, NO CALCIFICACIONES PLEOMORFICAS. 13/09/2018 CCV: NEGATIVO.
11/02/2019 COLPOSCOPIA NORMAL. VULVOSCOPIA: PIEL SECA Y DESCAMATIVA, SOSPECHA DE LIQUEN. SE TOMA BIOPSIA. PATOLOGIA:
1616/2016 DERMATITIS ESPONMGIOTICA LIQUENIFICADA. COLORACION PAS NEGATIVA PARA HONGOS.
Tipo: Médicos Fecha: 28/03/2019
Detalle: DORSOLUMBALGIA CRONCIA POCA MEJORIA A TTO MEDICO
Tipo: Médicos Fecha: 07/06/2019
Detalle: HTA
Tipo: Médicos Fecha: 14/11/2019
Detalle: DOLOR RODILLA DERECHA Y DOLOR LUMBAR
Tipo: Médicos Fecha: 12/12/2019
Detalle: REFIERE HTA
Tipo: Médicos Fecha: 20/12/2019
Detalle: GONARTROSIS
Tipo: Médicos Fecha: 29/04/2020
Detalle: anotado.
Tipo: Médicos Fecha: 29/04/2020
Detalle: anotado.
Tipo: Médicos Fecha: 25/08/2020
Detalle: TELEORIENTACION PACIENTE DE 63 AÑOS, NO REFIERE NUEVOS ANTECEDENTES MEDICOS, PATOLÓGICOS: HTA - GONARTROSIS,
QUIRÚRGICOS: HISTERECTOMIA TOTAL, TRAUMÁTICOS: NIEGA, TÓXICOS:ALC: SOCIAL, FUMA:--- ALERGICOS: NIEGA, TRASFUSIONALES: ----
FARMACOLÓGICOS: LOSARTAN 50 X2 - AMLODIPINO 5 X2 - OMEPRAZOL , ACETAMINOFEN Y TRAMADOL
Tipo: Médicos Fecha: 25/08/2020
Detalle: sin cambios.
Tipo: Médicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: HTA, GLAUCOMA , ESCOLIOSIS, HERNIA DISCAL CRONICA, TRASTORNO DEL SUEÑO // HX: NO REFIERE
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: HISTERECTOMIA TOTAL
Tipo: Transfusionales Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Alérgicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Traumáticos Fecha: 01/03/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 01/03/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Médicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: NO HAY ANTECEDENTES NUEVOS
Tipo: Farmacológicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Inmunológicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: 2 DOSIS DE SINOVAC
Tipo: Médicos Fecha: 07/09/2021
Detalle: NO HAY ANTECEDENTES NUEVOS
Tipo: Farmacológicos Fecha: 07/09/2021
Detalle: LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS, AMITRIPTILINA 25 MG NOCHE, OMEPRAZOL 20 MG DIA, LEVOMEPROMAZINA 5 GOTAS NOCHE
Tipo: Médicos Fecha: 16/12/2021

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 31/3

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Detalle: HTA, glaucoma, apnea del sueño usuaria cpap. escoliosis. hernia discal.
Tipo: Alérgicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Farmacológicos Fecha: 16/12/2021
Detalle: BISACODILO 5 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL EN LA NOCHE A NECESIDADAMITRIPTILINA 25 MG TABLETA
1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HRS EN LAS NOCHES OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA TOMAR 1 CAPSULA VIA ORAL CADA 24 HRS EN
AYUNAS LOSARTAN 50 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS ( 7 AM - 7 PM)LEVOMEPROMAZINA 40MG/ML/20
ML SOLUCION ORAL TOMAR 5 GOTAS VIA ORAL CADA 24 HRS EN LA NOCHE TRAMADOL 100 MG/1 ML SOLUCION ORAL FRASCO 10 ML 6
GOTAS CADA 8 O 12 HORAS SI DOLOR INTENSOHidroCLOROTIAZIDA 25 MG TABLETA TOMAR 1 TABLETA VIA ORAL EN LA MAÑANA
Tipo: Médicos Fecha: 05/01/2023
Detalle: APNEA
Tipo: Tóxicos Fecha: 01/03/2019 Ninguno
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Tóxicos Fecha: 01/03/2021 Ninguno
Detalle: NO REFIERE
Ginecobstétricos 01/03/2019 M 12 AÑOS FUR A LOS 38 AÑOS G4P4A0V4 ULTIMA CCV DIC 2018 PENDIENTE
REPORTE
Planifica False
FUP G P 4 A C V 4 E M
Ginecobstétricos 01/03/2021 M 12 AÑOS FUR A LOS 38 AÑOS G4P4A0V4 ULTIMA CCV DIC 2018
Planifica False
FUP G P 4 A C V 4 E M

REVISION POR SISTEMAS

DISNEA CONSUMO DE SODIO PARESTESIA

PRECOLDIALGIA GRASAS(FRITOS,EMBUTIDOS) DISESTESIAS

CONSUME AZUCAR
ORTOPNEA ACTIVIDAD FISICA PLENITUD POST - PRANDIAL

PALPITACIONES TIEMPO EN LA ACTIVIDAD DIARREA DE PREDOMINIO NOCTURNO

CEFALIA FRECUENCIA SEMANAL POLIURIA

MAREOS
EPISTAXIS DISURIA
ANSIDAD
EDEMASEDEMAS POLIDIPSI
INSOMNIO
CLASIFICACION DE MMII POLIFAGIA
TINNITUS
DISFUNCION ERECTIL ULCERAS HERIDAS Y/O CALLOCIDADES EN PIES

ALTERACIONES MOTORAS CAMBIOS NOTORIOS EN EL PESO

ALTERACIONES DE LA VISION

Otros: NO CEFALEA EL FIN DE SEAMNA, SED SI PERSITE EL HABITO CONSTERÑIDO SUEÑO MEJOPR PATRON USO DE CPAPI
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
Tos Mayor de 15 Dias Convive Con Tosedor
Tos Seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK

SINTOMATOCO DE PIEL NO
Mancha Hipocromica Área Hipoanestesica:
Placas Eritematosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro

EXÁMEN FISICO
Temperatura 36,1000 Frecuencia 20,00 Frecuencia 58 Tensión 138 / 96 Tensión Arterial 110,00 Perimetro GLASGOW: 15 /15
Respiratoria 00 Cardiaca Arterial Media Cefalico
PESO: 71,0000 TALLA: 140,0000 Indice de masa 36,22 Saturacion de 96 Fraccion Inspirada CONDICIONES: BUENAS
Corporal Oxigeno de oxigeno
Escala del dolor numerica 6 Escala del dolor grafica

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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
OBSERVACIONES
SISTEMA
CABEZA Y CUELLO
LENGUA GRUESA COTA ROSADA EN LATERALES Y VIOLACEA EN EL CENTRO NO SABURRA,HUMEDAD NORMAL, NO CONGESTION SUBLINGUAL
OTORRINONARINGOLOGICO
NO ALTERACION
CARDIO PULMONAR Y/O TORAX
RUIDOS CARDICAOS RITMCIOS NO SOPLOS MURMULLO VESICULAR NORMAL
GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN
ABDOMEN GLOOBOSO CON DOLOR EN REGION DE EPIGASTRIO SINIRRITACION PERITONEAL
OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES
PULSO TENSO RITMICO SIMETRICO DE INTENSIDAD MEDIA POSISION MEDIA SUPERIORDOLOR PARAVERTEBRAL LUMBAR STRES FACETARIO Y
SACROILIACO BILATERAL (+) NO HAY STRESS RADICUALR
GINECO Y/O URINARIO
NO EXPLORO
PIEL Y FANERAS
SECA
NEUROLOGICO
NO ALTERACION
OBSERVACIONES

LABORATORIOS Y PARACLINICOS

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

ANALISIS
DOLOR PARAVERTEBRAL POR ARTROSIS FACETARIA. EN TRATAMIETNO CON MEZCLA DE HIDROCODNA. SE CONTINUA ACUPUNTURA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS
FRACTURAS, RCV, FRAGILIDAD
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

False False False False

PACIENTE FUE ADHERENTE AL PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA ANTERIOR SI
PLAN DE MANEJO
ACTMF/HIDROCODONA 5 MG C/12H
SE CONTINUA ACUPUNTURA.SE HACE ORDEN PARA AUTORIZACION DE 5 SEISONES DE ACUPUNTURA EN CLINICA DEL DOLOR
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO

Se informa al paciente, familiar o cuidador sobre las necesidades de Aislamiento

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
NO
CUAL

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS NO PBS (MIPRES) NO NUMERO DE PRESCRIPCION (MIPRES)
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA
1.El paciente toma habitualmente medicamnetos en la casa SI
2. Considera que requiere ajuste o modificación en la prescripción que viene tomando habitualmente de acuerdo a la valoración medica del estado NO
del paciente, resultados de paraclinicos, etc?
PORQUE

3. Registre los medicamentos que requiere el paciente y los cambios considere pertinentes en los medicamentos que el paciente toma habitualmente?

EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION NO

OBSERVACIONES

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES SI

DE SU ENFERMEDAD
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO SI
CONSUMIR
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD SI
FÍSICA
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR SI
A URGENCIAS
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA SI
CONSERVAR SU SALUD
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD SI
RESPONSABLE
7. CONSUME LICOR O FUMA NO

8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS SI

MEDICAMENTOS
CONDUCTA PROFESIONAL

LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE

EJRCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION. ADECUADA POSTURA

EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO Y RELAJACION ADECUADA POSTURA

EDUCACION
RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES SI
DERECHOS

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ.
2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ
3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA.
4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN
5. ELEGIR SI DESEO O NO, RECIBIR EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO ORDENADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD.
6. ELEGIR SI ACEPTO O NO, LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y/O SANGRE.
7. ELEGIR MORIR CON DIGNIDAD
8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL.
9. RECIBIR INFORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN EN TEMAS DE SALUD.
10. RECIBIR UNA ATENCIÓN SEGURA, INTEGRAL, OPORTUNA Y EFICIENTE DE ACUERDO A MI CONDICIÓN DE SALUD, GÉNERO Y EDAD.
11. RECIBIR UN TRATO DIGNO; RESPETANDO MI RELIGIÓN, COSTUMBRES Y CREENCIAS
12. RECIBIR MANEJO CONFIDENCIAL DE MI CONDICIÓN DE SALUD Y LO CONSIGNADO EN MI HISTORIA CLÍNICA
13. RECIBIR APOYO ESPIRITUAL Y/O EMOCIONAL CUANDO SIENTA QUE LO REQUIERO
14. RECIBIR CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN EN CASOS ESPECIALES
15. RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD QUE RESPETE MI PRIVACIDAD
DEBERES
1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA
2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL
3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS
CONDICIONES DE ASEO
5. CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ORDENADAS POR EL EQUIPO DE SALUD
6. CUMPLIR CON EL PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS Y DERIVADOS DE MI CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO
7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
8. RESPETAR LOS PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS QUE PROMULGA LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS
10. RESPETAR LAS CONDICIONES DE RAZA, GÉNERO Y CULTO DE LOS COLABORADORES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD, USUARIOS,
SUS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD

DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI VEJEZ
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA SI
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

1. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
2. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
3. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
RIESGO CLINICO RELACIONADO CON DESICIONES MEDICAS

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
M519 TRASTORNOS DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES, NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación IDXMTCH DEFICIENCIA DE YIN DE R DEFICIENCIA DE QI DE B SINDORME BI CALOR POR DEFICIENCIA
ESTANCAMIENTO DE QI DE H
M158 OTRAS POLIARTROSIS Presuntivo
Observación
M791 MIALGIA Presuntivo
Observación IDX DISBALANCE MUSCULAR LUMBAR
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
ACUPUNTURA 5 SE SOLICITA AUTORIZACION DE 5 SEISONES
DE ACUPUTNURA EN CLINICA DEL DOLOR
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa

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HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Detalle Indicación: SE HACE ACUPUNTURA PARA TONIFICAR EL YIN DE R Y EL QI DE B, REGUALR EL QI D EH, SEDAR EL SHEN, PROMOVER LA
LIBRE CIRCULACION DEL QI Y XUE EN CANALES Y COLATERALES , PREVIA AUTORIZACION DE LA PACIENTE, SE REALIZA
PREVIA ASEPSIA - ANTISEPSIA Y CON TECNICA DE AGUJA DE RETENCION, SE PROCEDE APUNTURAR EN SISHENCONG VB20
V20 V23 VB30 C7 PC6 E36 B6 VB34, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE DEBE COTINUAR CON ACUPUNTURA, SE
HACE ORDEN PARA AUTORIZACIOND E 5 SEISONES Y EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO DIETA BAJO EN CARBOHIDRATOS, SE
LE EXPLICA AL PACIENTE SOBRE SU CONDICION DE SALUD EN LENGUAJE CLARO Y SENCILLO Y SE HACE COMUNICACION
REDUNDANTE

Profesional: LATORRE GONZALEZ GLORIA ROCIO

Cédula: 51875982
Especialidad MEDICINAS ALTERNATIVAS - MEDICINA TRADICIONAL
CHINA

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