Psiquiatría transcultural.

Relevancia de la cultura
en la salud mental.
Cross-cultural psychiatry. Relevance of culture in mental health.

Lorena Navarro Morejón (1); Raquel Calles Marbán (1); Jorge Couros de la Cruz (2).
(1) MIR. Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de Canarias, Tenerife.
(2) MIR. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, Área IV, Fuerteventura.

Resumen: Los procesos migratorios son considerados factor de riesgo para el desarrollo
de problemas de salud mental. La presente revisión además de repasar los Síndromes
Ligados a la Cultura, valorando su perspectiva desde el DSM, pretende destacar el
cambio de expresión de la psicopatología según la influencia cultural. Finalmente, se
pretende resaltar la necesidad de un abordaje multidisciplinar de aquellos pacientes
provenientes de otras culturas.

Palabras clave: migración, psicopatología, psiquiatría transcultural, salud mental.

Abstract: Migratory processes are risk factors for the development of mental health
problems. The present review, in addition to the Culture-Bound Syndromes, assessing
its perspective from DSM, aims to highlight the change of expression of psychopathology
according to cultural influence. Finally, it is important to highlight the need for a
multidisciplinary approach of those that have been proven in other cultures.

Keywords: migration, psychopathology, cross-cultural psychiatry, mental health.

1. Introducción Este proceso migratorio puede tener consecuen-

cias negativas para la salud debido al estrés físi-
La inmigración es un proceso de actualidad, de
co y psicosocial experimentado, convirtiéndose
hecho, la población española aumentó durante
por tanto en un factor de riesgo para el desarro-
la primera mitad del año 2018, situándose en los llo de problemas de salud mental2.
46.733.038 habitantes; este crecimiento se de-
bió en gran medida al aumento del número de En los últimos años, ha surgido la psiquiatría
extranjeros con un total de 4.663.72, lo que se transcultural, que tiene en cuenta la influencia
corresponde prácticamente con el 10% de la po- cultural tanto en el paciente como en el psiquia-
blación total según los datos obtenidos a través tra. No debemos olvidar que la ley de la diferen-
del Instituto Nacional de Estadística. Entre las ciación cultural defiende que mientras que todas
Comunidades Autónomas con mayor incremento las poblaciones tienen los mismos procesos cog-
de población están las Islas Canarias (0,53%), nitivos y perceptivos, los factores culturales y eco-
por detrás de las Islas Baleares y Madrid1. lógicos marcan qué es lo que se va a desarrollar;

Norte de salud mental, 2019, vol. XVI, nº 61: 55-61.

 Lorena Navarro, Raquel Calles, Jorge Couros de la Cruz

en consecuencia, diferentes ambientes culturales en un día en el hospital de Singapur, entre ellos

llevan al desarrollo de diferentes habilidades3. había incluso 8 mujeres5.

Pero ¿qué definimos como cultura? Esta misma Durante mucho tiempo fue considerado por la
cuestión ha sido planteada por la población es- psiquiatría como una forma de delirio, pero si
pañola, dado que fue el término más buscado analizamos los fenómenos acompañantes vemos
en la versión online del Diccionario de la Real algunos hechos curiosos:
Academia Española (RAE) en el año 2015. La
1. Los familiares ayudan en el proceso de suje-
RAE la define como el “conjunto de conocimien-
ción del pene con piedras para evitar que se
tos que permite a alguien desarrollar su juicio
invagine. Se trata, por tanto, de una creencia
crítico / conjunto de modos de vida y costum-
compartida.
bres, conocimientos y grado de desarrollo artís-
tico, científico, industrial, en una época, grupo 2. Entre los chinos hay el convencimiento de
social, etc.4” que la retracción del pene es un signo de
muerte inminente, porque los fantasmas no
Dependiendo de cuál sea nuestra fuente de con- lo tienen.
sulta, podemos encontrar más de doscientas
definiciones de este término, aunque una buena 3. E
 xisten manifestaciones de ansiedad extrema.
definición podría ser que una cultura es un “con- 4. Hay una relación con hechos desencadenan-
junto aprendido de tradiciones y estilos de vida, tes y en relación a vivencias de culpa (mas-
socialmente adquiridos, de los miembros de una turbación, dificultades de erección, etc.) en
sociedad, incluyendo ciertos modos pautados y una sociedad que valora de manera relevan-
compartidos de pensar, sentir y actuar5”. te la actividad sexual.
En el siguiente artículo, analizaremos la influen- Tiene mecanismos comunes con la hipocondría,
cia cultural en la expresión de la psicopatología, por ejemplo, la sobre-escrutinación de una fun-
haciendo una revisión de los famosos Síndromes ción corporal. Algunos estudios muestran cómo
Ligados a la Cultura. provocando ansiedad relacionada con el tema en
un paciente de Koro y midiendo con pletismografía
2. Síndromes ligados a la cultura el tamaño del pene, hay una disminución del flujo
vascular y efectivamente, el pene empequeñece.
2.1. Concepto
Es decir, el temor tiene, en cierto modo, una base
Las clasificaciones internacionales resuelven el real. La descripción de unos 15 casos de Koro-like
problema de las diferencias transculturales en en una población occidental muestra cómo es
los síndromes psiquiátricos a través de la defi- posible la aparición de un análogo del síndrome
nición de los denominados Síndromes Ligados a en toda persona que monitorice un aspecto de su
la Cultura o Culture-Bound Syndromes. Estos se cuerpo (en este caso, los genitales); si bien no ha-
definen como cuadros locales determinados por brá miedo a la muerte porque no existe la creencia
una matriz cultural6. cultural al respecto, ni habrá maniobras de ayuda
del medio. Por eso, Berrios y Morley en su revisión
Koro concluyen que no debe hablarse de Koro cuando
aparece fuera del contexto propio del síndrome7.
Lugar: Singapur, Tailandia, India.
Consiste en la creencia angustiante de una pro- Psicosis por Windigo
gresiva retracción del pene hasta llegar a la in-
vaginación, creyendo que en el momento en que Lugar: Alaska, norte de Canadá.
esto ocurra la persona morirá. Suele ser indivi- Se trata de poblaciones con condiciones extre-
dual, aunque se han descrito epidemias; en 1969 mas durante el invierno, en estas circunstancias,
surgió una tras el rumor de que habían “cerdos cuando hay una hambruna se desarrollaría el
infectados”, y que todas las personas que hu- miedo a la antropofagia circunscrito en un tabú
bieran comido esa carne podrían sufrir el Koro; rígido contra el canibalismo humano y la creen-
en este contexto aparecieron más de 100 casos cia en el Windigo o espíritu caníbal del hielo8. En

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la “psicosis por Windigo”, la persona siente que durante un sueño. Se considera normal, que no
no le apetece la comida normal, manifestando requiere tratamiento y remite espontáneamente.
náuseas y vómitos ante ella. Si esto sigue ade-
lante y el sanador interviene, aparece un cuadro En diferentes estudios se ha mostrado que las
de ansiedad creciente con mayor repugnancia reacciones de hiperalerta están en todas las cul-
por la comida, como prueba irrevocable de que turas. Aparecen cuando la persona está o bien
la persona se está convirtiendo en Windigo. Si hiperconcentrada en algo o bien hipoconcentra-
el tratamiento sigue sin conseguir resultados po- da (somnolienta). A ello se añade, en el caso del
sitivos, el paciente pedirá a la tribu que le mate Latah, la posibilidad liberadora, es decir, en este
para evitar que pueda convertirse en caníbal, lo estado pueden decir y hacerse cosas que no se-
que en épocas pasadas, al parecer, se hacía. rían toleradas en estado de plena conciencia. El
Latah sería, plausiblemente, la respuesta ante la
Puede observarse como en el Windigo, cuadro presión social de algunas mujeres realizando de
del que hace años que no hay descripciones y manera socialmente aceptable actos obscenos o
que algunos autores dudan incluso que haya agresivos que no le son habitualmente tolerados
existido, una vez más tendríamos la ansiedad y en una cultura dominada por hombres. Al igual
las expectativas sociales como, probablemente, que en los estados de trance y posesión, se re-
los dos factores decisivos. quiere una vulnerabilidad fisiológica para entrar
en estados disociados de conciencia5.
Amok
Lugar: Malasia y países cercanos. Taijin Kyofusho
Lugar: Japón.
Se produce cuando un elemento masculino de
la comunidad es ofendido en su honor. Entonces Se caracteriza porque el paciente se presenta
abandona la comunidad durante un periodo de al médico con quejas de que alguna parte de
tiempo sin comer, sin hablar con nadie, vagar sin su cuerpo resulta ofensivo a los demás por su
rumbo y pensar en su orgullo herido regresando aspecto, olor, expresión (como en los gestos
al cabo de unos días, generalmente armado. En faciales) o movimientos. Se manifiesta espe-
estado de descontrol, arremete contra cualquiera cialmente en situaciones interpersonales y el
que se cruza en su camino, pudiendo herir o matar trastorno es tan prevalente que, en Japón, son
a personas. La comunidad, con palos detiene a la frecuentes los grupos de autoayuda. Se traduci-
persona que, tras el Amok, queda soñolienta, cuan- ría como Síndrome de Miedo Interpersonal. No
do vuelve en sí se reintegra con más o menos difi- hay equivalente occidental y estaría a caballo,
cultades a su vida. Leff destaca la tolerancia social entre lo obsesivo y lo fóbico5.
a estos episodios pese a las muertes provocadas,
lo que tiene bastante paralelismo con la tolerancia Hwa-Byung
de la ley francesa a los crímenes pasionales9.
Lugar: Corea.
Latah Se describe como dolores epigástricos atribui-
dos a la rabia no expresada y retenida. Es un
Lugar: Malasia, Burma, Tailandia, Filipinas, Sibe-
fenómeno interesante que se repite en muchas
ria, Laponia…
culturas y que no tiene equivalente occidental5.
Se trata de mujeres que presentan una conducta
imitativa, copiando todos los movimientos de las 2.2. Visión conjunta de los Síndromes Ligados
personas que tienen delante, sin aparentemente,
a la Cultura
poder evitarlo. Hay una respuesta automática a
las órdenes, y en ocasiones, la persona habla con Los casos presentados son los más conocidos
expresiones groseras y malsonantes. El desenca- que encabezan una lista interminable. En la fa-
denante puede ser desde un gesto inesperado mosa monografía de Simons y Hughes6, se des-
por parte de un conocido a una experiencia ate- criben decenas, algunos de ellos tan conocidos
morizante. Se considera que se trata de una pose- como la muerte por Voodo10, el susto, el Dhat,
sión por el espíritu Latah que entra en la persona la neurastenia, etc. Casi doscientos Síndromes

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Ligados a la Cultura que abarcan toda clase de los que ni siquiera hay una buena comprensión
reacciones humanas ante el distrés. de su matriz cultural?

El estudio del susto, sobre el que existen innume-

2.3. Perspectiva DSM
rables publicaciones, por ejemplo, Rubel y cols11
es especialmente interesante porque muestra Se han hecho diferentes intentos por incluir los
cómo tras una misma denominación puede ha- Síndromes Ligados a la Cultura dentro de las cla-
ber múltiples modos de entender la enfermedad sificaciones usuales. La siguiente tabla resume
y su terapéutica, a veces en distancias geográfi- la propuesta de relación entre los Culture-Bound
cas relativamente pequeñas. Si no somos capa- Syndromes y la clasificación DSM-IV hecha por
ces de definir la depresión ¿qué sentido tienen un grupo de estudio (González CA and Griffith
los intentos por encontrar y definir síndromes de EEH, en Mezzich y cols5,12).

Tabla 1. Relación entre los Culture-Bound Syndromes y la clasificación DSM5,12

Grupo DSM-IV Grupo DSM-IV Grupo DSM-IV Grupo DSM-IV
Síndromes (1) Estados de trance y posesión Crear una categoría
disociativos [“el cuerpo de un paciente ha dentro del capítulo de Trt.
sido ocupado por un espiritu”] Disociativos.
(2) Síndromes de huida Piblogtok, Chakore Clasificar como Fuga
o escape [“caminar sin (Panamá) Grisi Sikmis Disociativa.
dirección ni objeto. Período (Miskitos).
prodrómico con letargia, Amok. Considerado Clasificar como Trast
depresión, ansiedad e inicio aparte por el componente Explosivo Intermitente.
brusco de hiperctividad y de amenaza a la vida
estado disociativo posterior”]. propia o la de otros.
(3) Síndromes de desconexión Falling-out (población Clasificar como Reacción
motora. [Reacción ante negra de EUA). Aguda ante Gran Estrés o
situaciones de miedo, Indisposición (Haití). Psicosis Reactiva Breve.
conflicto o gran tensión. La
persona no puede moverse
aunque oye y entiende lo que
pasa a su alrededor].
Síndromes (1) Koro [entendido como Crear una categoría dentro
somatomorfos síntoma hipocondríaco no de los Trt. Somatoformes.
psicótico de menos de seis
meses evolución].
(2) Síndromes somáticos Clasificar como Trt.
generalizados Somatoformes.
• Ode-Ori (Yoruba): “Un
organismo dando vueltas
por la cabeza”, ruido en los
oídos, pérdida de visión...
• Hwa Byung o “enfermedad
por ira”. Masa epigástrica
por ira o rabia no expresada.
(3) Síndromes neurasténicos. Neurastenia (China). Clasificar como Trt. Afectivo
Shinkeisuijaku (Jap). mayor con síntomas somáticos.
(4) Ataques de nervios o Clasificar como Reacción
“síndrome de Puerto Rico” (sic). aguda ante gran estrés.

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Kirmayer12 formula al respecto las siguientes críticas: La ansiedad extrema puede favorecer la apa-
rición de ilusiones catatímicas (es decir, inter-
- La posesión es en muchos lugares una expli-
pretaciones anómalas de experiencias reales,
cación causal sin relación con una condición
en función de las expectativas y el estado
disociativa.
emocional) o incluso de pseudoalucinaciones
- El Latah (no considerado en la clasificación) o alucinaciones.
es una forma socialmente tolerable de expre-
sión de emociones ¿dónde se coloca? ¿por Una segunda vía de acceso tiene que ver con un
qué no considerarlo, si sólo nos fijamos en desencadenante, en esta ocasión brusco que,
la conducta aparente, como un síndrome de unido a altos niveles de ansiedad, favorece la
movimientos automáticos o tics? aparición de alteraciones de la conciencia (bien
estados disociados en sus múltiples formas, bien
- Somatomorfo es un concepto extraído de la estados de conversión), en cuyo contexto son
dualidad mente/cuerpo. ¿Es correcto remitir plausibles la aparición de síntomas que, no enca-
el Koro y otros cuadros a esta categoría? jando en la estructura del yo no escindido, pudie-
- En el Koro, por ejemplo, la ansiedad es sín- ran identificarse como alucinaciones o delirios.
toma clave, pero aparecen también ideas de-
Lo que interesa destacar es cómo es posible en-
lirantes, somatizaciones, dismorfofobia… ¿en
tender que existen vías fisiopatológicas de res-
qué categoría incluirlo cuando eso ocurre?
¿dónde se pone el énfasis principal? puesta del ser humano, como expresiones de
una amenaza percibida extrema, congruentes
- ¿Qué muchos casos de neurastenia respon- con un modelo enculturado y socialmente nor-
dieran a antidepresivos es suficiente para si- malizado. La amenaza encuentra su reflejo desde
tuarlo entre los trastornos afectivos? una perspectiva no dualista en somatizaciones,
cuadros de ansiedad con síntomas psicóticos o
- ¿Los “ataques de nervios” (Puerto Rico) son una
cuadros conversivos o disociativos. Cada uno de
entidad como tal (disease) o simples formas de
expresión de malestar (idiom of distres)? los denominados Síndromes Ligados a la Cultura
puede tener múltiples formas de expresión5.
Análogas a estas consideraciones podrían hacerse
innumerables. El intento de encajar las piezas en el Congruentemente con ello, todos los fármacos
armazón del DSM provoca constantes dificultades que disminuyan los niveles de ansiedad (inclui-
conceptuales en una vía tortuosa y compleja. dos, claro, los neurolépticos) serán potencial-
mente útiles, sin que esto signifique mayores
connotaciones diagnósticas. Y, probablemente,
2.4. ¿Qué tienen en común los Culture-Bound tan o más eficaces serán aquellos tratamientos
Syndromes? que, desde la cultura, ataquen el origen de esas
Es posible ver que todos los síndromes descritos formas de extrema ansiedad5.
anteriormente comparten un esquema común
etiopatogénico: un hecho desencadenante (retrac- 2.5. Pero… ¿realmente existen
ción biológica del pene, la hambruna, la desorien- los Culture-Bound Syndromes?
tación en un ambiente cultural desconocido, una
situación embarazosa…) lleva a una focalización Para algunos autores, el concepto de Culture-
de la atención, a una monitorización de una fun- Bound Syndromes carece de sentido y sólo res-
ción corporal y a una ansiedad progresivamente ponde a una visión de la psiquiatría que define
creciente. Aparecen rumiaciones potenciadas por una serie de cuadros desde un modelo cultural y
una base cultural y por un refuerzo del medio fa- que reconoce ciertas entidades folclóricas. En el
miliar o social, que llegan a consolidarse en ideas sentido opuesto, están los que pretender buscar
sobrevaloradas, que dominan el pensamiento de entidades psiquiátricas en cualquier expresión
la persona y, en algunos casos, a ideas pseudode- local de distrés. Más allá de un síndrome, debe
lirantes. Pseudo, en tanto en cuanto son coheren- haber un marco cultural, una hipótesis etiológica
tes con el medio cultural, y delirantes en cuanto a y una hipótesis terapéutica, reconocidas y com-
que no son reductibles por razonamiento lógico5. partidos desde la cultura5.

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Wig13 escribiendo desde la India lo resume de la ción, facilitando así la acomodación a la nueva
siguiente manera: cultura del paciente; para ello es imprescindible
conocer los factores que influyen en su identidad
“Respecto al concepto de Culture-Bound Syn-
cultural16. La intervención multidisciplinar es in-
drome, el psiquiatra que ejerce en el Tercer
dispensable, con la intención de que las institu-
Mundo se siente algo perplejo y divertido
ciones cumplan con su papel de acomodador y
cuando los psiquiatras occidentales plantean
facilitador del proceso de adaptación, señalando
como hipótesis que aquello que se da en los
además la figura del mediador cultural como ele-
hospitales de Europa o EE.UU. es típico y no
mento relevante en el proceso de adaptación,
cultural, en tanto que los fenómenos psiquiá-
dado que lleva a cabo el papel de representante
tricos observados en la periferia son atípicos y
del colectivo inmigrante dentro del contexto hos-
ligados a la cultura13”.
pitalario y justificando su actuación no sólo por
las dificultades de traducción lingüística, sino ac-
3. Conclusión tuando como puente entre culturas17.
La presente revisión, además de repasar los Sín- Para concluir, queremos señalar la importancia
dromes Ligados a la Cultura, pretende destacar de considerar el proceso migratorio como un
la matización que sufre la expresión de la psico- acontecimiento vital estresante y como tal, fac-
patología en función de la influencia cultural. Te- tor de riesgo para el desarrollo de problemas
niendo en cuenta que el estrés relacionado con la de salud mental, además de valorar cómo los
migración, además de las diferencias culturales aspectos socio-culturales matizan el desarrollo
y la discriminación percibida, son considerados de la psicopatología y, finalmente, resaltar la
factores de riesgo para el desarrollo de enfer- necesidad de realizar un abordaje multidiscipli-
medades mentales en la población inmigrante14. nar de aquellos pacientes provenientes de otras
Kristiansen15 comenta la falta de conocimiento culturas18.
existente en relación a la exposición de los fac-
tores de riesgo, la movilidad y las necesidades
psicosociales de la población inmigrante. “Cada cultura absorbe elementos de las culturas
cercanas y lejanas, pero luego se caracteriza por
Considerando los datos anteriores, los sanita- la forma en que incorpora esos elementos”
rios debemos tener en cuenta los antecedentes Umberto Eco
culturales cuando planteamos alguna interven-

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