HC Ana Karen Pérez Román

Fecha: 07 de febrero de 2023
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Ángel Cristofer Castillo Acevedo

Edad: 5 años 0 meses
Sexo: Hombre
Género: Masculino
Nacionalidad: mexicana
Lugar de nacimiento: Tlalnepantla, Edo. de México
Lugar de residencia: C. Peral 93, tercera sección de las Huertas, colonia Chacona,
Naucalpan, Edo. de México.
Fecha de nacimiento: 04 de febrero de 2018
Escolaridad: ninguna
Ocupación: inactivo
Estado civil: menor
Religión: cristiana
Elabora Historia Clínica: Pérez Román Ana Karen

Médico adscrito: Jiménez Méndez Tinoco Janeth
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
PADRES SEPARADOS
Madre: María Eugenia Acevedo Mondragón

Edad: 41 años
Religión: cristiana
Escolaridad: ninguna
Ocupación: ama de casa y limpieza
Estado civil: casada
APP: Diabetes Mellitus tipo 2, con tratamiento , Hiperlipidemia mixta, Antecedente de posible
intoxicación con angioedema que ameritó 7 días de hospitalización
Padre: José Alberto Leandro Castillo Bautista
Edad: 41 años
Religión: católica
Escolaridad: 5º de primaria
Ocupación: saneamiento municipal (recolector de basura)
Estado civil: casado
APP: Interrogados y negados
ABUELOS
Abuelo paterno: Hipertensión arterial Sistémica. Finado por IAM.
Abuela paterna: Finada. Desconoce antecedentes.
Abuelo materno: Finado por IAM.
Abuela materna: Finada por cáncer no especificado.
HERMANOS
Hermano mayor: Heladio Giovanni. 23 años. Aparentemente sano.
Hermana mayor: Jennifer Alejandra. 22 años. Aparentemente sana.
Hermana mayor: Lucero Ximena. 15 años. Aparentemente sana.
Hermana mayor: Tania María. 14 años. Aparentemente sana.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda: Habita en casa rentada, con paredes, techo y piso construidos de cemento.
Cuenta con 3 habitaciones, una sala, una cocina y tres baños, todos ellos intradomiciliarios;
la iluminación y ventilación son adecuadas; aseo del hogar cada 2 días. En la vivienda
habitan 6 personas. Cuenta con todos los servicios urbanos. Zoonosis negativa.
Higiene: Hábito de ducha diario, con cambio de ropa interior y exterior diario y cambio de
ropa de cama cada 8 días.
Higiene bucal: 2 veces por día.
Alimentación: Refiere hacer 3 comidas diarias, carne roja 1/7, pollo 1/7, pescado 0/7,
leguminosas 7/7, harinas 1/7, cereales 3/7, huevo 3/7, frutas 7/7, verduras 7/7. Ingesta de
líquidos 1.5L de agua al día. Transgresiones: Jugos 1/7, Refresco 2/7, Dulces 2/7, Pan dulce
1/7, Comida rápida 0/7, Frituras 1/7.
Hábitos de sueño: Al día toma siesta de 2 hrs, durante la noche duerme 8 hrs.
Hábitos recreativos/ejercicio: Negados.
Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo, incluyendo vacuna contra SARS-CoV-2
3 dosis, no se corrobora con cartilla.
Tipo de sangre: Desconoce.
ANTECEDENTES PERINATALES
Gesta: 5
Edad materna: 38
Control prenatal: A partir de primer trimestre con 8 consultas totales y 3 ultrasonidos reportados
normales, con amenaza de aborto que requirió hospitalización durante una semana, niega
enfermedades crónico-degenerativas, niega radiaciones, tabaquismo y alcoholismo.
Tipo de parto: Vía abdominal
Motivo de cesárea: Taquicardia fetal
APGAR: 9
Peso: 2600 g
Talla: no recuerda.
Edad gestacional: 39
Hospitalización al nacimiento: Por apnea del prematuro que requirió maniobras de
reanimación avanzada, con ventilación mecánica, hospitalizado durante un mes.
DESARROLLO PSICOMOTOR
Motor grueso: sostén cefálico a los 6 meses, sedestación a los 8 meses, bipedestación con
ayuda a los 11 meses, por sí solo a los 12 meses, primera deambulación a los 12 meses, pinza
gruesa a los 7 meses.
Motor fino: 7 meses
Lenguaje: primera palabra desconoce, balbuceo a los 12 meses.
Social adaptativo: sonrisa social a los 3 meses.
Lactancia materna exclusiva 7 meses, alimentación complementaria a los 6 meses,
integración a la dieta familiar a los 18 meses.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Quirúrgicos: Circuncisión a los 3 años de edad

Traumáticos: Interrogados y negados.
Médicos: Actualmente sin manejo a ningún nivel, refiere valoración por Neuropediatría
mensualmente por antecedentes al nacimiento, sin embargo, desde el comienzo de la
pandemia perdió seguimiento.
Alérgicos: Interrogados y negados.
Transfusionales: Interrogados y negadas.
Exantemáticas: Interrogados y negados.
Hospitalizaciones: En UCIN al nacimiento por diagnóstico de apneas secundarias, crisis
convulsivas, sepsis tardía, neuroinfección neonatal requiriendo ventilación mecánica.
Por circuncisión a los 3 años de edad, durante una semana.
El 27 de diciembre de 2022 con diagnósticos de neumonía secundaria a SARS-CoV-2 y crisis
asmática grave, la cual remitió al tratamiento.
Otros: Interrogados y negados.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el día 02.02.2023 al presentar tos de predominio nocturno, no expectorante, la madre

refiere tos cianosante en 1 ocasión, emetizante en 2 ocasiones de contenido
gastroalimentario, no disneizante, sin predominio de horario, que se acompañó de rinorrea
de características hialinas, obstructiva, por lo que acude a urgencias donde se refiere crisis
asmática grave y se cambia manejo con Fluticasona 2 disparos y Salbutamol 2 disparos cada
12 horas. Presenta dificultad respiratoria 3 horas previas a su ingreso referido por inspiración
forzada, respiraciones rápidas y hundimiento de costillas y sibilancias a distancia sin
administrar medicamento, y con Budesonida. Niega haber presentado otra sintomatología
como fiebre, odinofagia, dolor precordial, dolor abdominal, sintomatología urinaria u otros
síntomas.
A su valoración en urgencias se encuentra con dificultad respiratoria, hipoventilación y

saturación de 84%, por lo que se ingresa a observación a urgencias con ayuno transitorio y se
administra 1 ciclo de MNB de rescate. Se decide manejo con soluciones calculadas
1500/1:1/30, con datos de dificultad respiratoria leve, con apoyo de mascarilla reservorio a
3L por minuto, si se retira satura 88%, por lo que se decide iniciar manejo con Metilprednisolona
a 1mg/kg/dosis cada 6 hrs, se deja SABA nebulizado y Budesonida, así mismo Paracetamol.
Se toma Rx de Tórax el cual se observa con 9 EIC, aumento de espacio intercostal,
horizontalización de arcos, aplanamiento de hemidiafragma, cefalización de flujo
compatible con asma por lo que se decide su ingreso a hospitalización de pediatría.
SÍNTOMAS GENERALES
Tos, rinorrea y disnea.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales
TA: 90/57 mmHg PAM: 68 mmHg
FC: 123 lpm
FR: 25 rpm
Temperatura: 36.7°C
SatO2 basal: 99%
Somatometría
Peso: 19.3 kg
Talla: 112 cm
INSPECCIÓN GENERAL
Biotipo normolíneo. Facie compuesta. Sexo y edad aparente a la cronológica. Cooperador
con lenguaje comprensible.
PIEL
Coloración normal, bien hidratada y perfundida. Uñas de forma normal, superficie dorsal
normal, espesor adecuado, color uniforme, recortadas.
CABEZA
Posición, forma y proporción adecuadas. Normocéfalo, simetría morfológica, sin
irregularidades aparentes, con adecuada implantación de cabello, orejas bien implantadas,
pabellones auriculares permeables, membranas timpánicas íntegras, perladas, ojos
simétricos, pupilas redondas reactivas e iguales, narinas permeables, mucosa nasal de
adecuada coloración, cavidad oral con adecuada hidratación, orofaringe sin descarga
posterior, sin exudados.
CUELLO
Cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, no se palpan adenomegalias. No
ingurgitación yugular a 45º. Pulso carotídeo palpables y simétricos.
TÓRAX
Tórax normolíneo, con datos de dificultad respiratoria con tiraje intercostal leve, con
movimientos de amplexión y amplexación conservados, precordio normodinámico, campos
pulmonares con murmullo vesicular disminuido en base izquierda, con estertores y sibilancias,
ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono, frecuencia e intensidad, no se auscultan soplos.
ABDOMEN
Abdomen blando y depresible, sin datos de irritación peritoneal, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, sin presencia de visceromegalias, con peristalsis audible normoactiva,
giordanos negativos.
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
A la exploración física de las extremidades superiores se hallan pulsos presentes, simétricos,
de frecuencia, regularidad, amplitud, tensión y celeridad adecuados. Sin alteraciones
dermátológicas ni vasculares visibles.
A la exploración física de las extremidades inferiores; sin edemas. Pulsos presentes sincrónicos
con adecuado llenado capilar con adecuada fuerza muscular y ROTS normorrefléxicos.
GENITALES
De acuerdo a edad y género.
PARACLÍNICOS
o Biometría Hemática
§ Fórmula blanca
Leucocitos totales 7.58 10^3µl, neutrófilos 79.8%, linfocitos 15.3%, monocitos 1.4%,
eosinófilos 2.7%, basófilos 0.8%.
§ Valores absolutos
Neutrófilos 6.05 10^3µl, linfocitos 1.16 10^3µl, monocitos 0.11 10^3µl, eosinófilos 0.20
10^3µl, basófilos 0.06 10^3µl.
§ Fórmula roja
Eritrocitos 4.69 10^3µl, hemoglobina 14.1 g/dL, hematocrito 41.3%, M.C.V. 88.1 fL,
M.C.H. 30.2 pg, M.C.H.C. 34.2 g/dL, RDW 14.2%, plaquetas 269 10^3µl, MPV 8.1 fL.
o Química Sanguínea
Glucosa 89 mg/dL, nitrógeno uréico 10 mg/dL, urea 21.4 mg/dL, creatinina 0.56 mg/dL,
ácido úrico 3.5 mg/dL, colesterol 160 mg/dL, triglicéridos 74 mg/dL, colesterol de alta (HDL)
55 mg/dL, colesterol de baja (LDL) 93 mg/dL, colesterol de muy baja (VLDL) 14.8 mg/dL.
o Electrolitos
§ Sodio: 140 mEq/L
§ Potasio: 4.0 mEq/L
§ Cloro: 103 mEq/L
§ Calcio: 9.6 mg/dL
§ Fósforo: 4.2 mg/dL
§ Magnesio: 1.9 mg/dL
DIAGNÓSTICO
Sindromático
Síndrome bronquial obstructivo.
Nosológico:
- Escolar eutrófico (p50)
- Crisis asmática grave en tratamiento
Diferencial:
§ Cuerpo extraño
§ Bronquiolitis
§ Reflujo gastroesofágico
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico se basa en 2 tipos de medicamentos:

1. Rescatadores de uso agudo. Broncodilatadores (agonistas beta-2, anticolinérgicos
inhalados y esteroides sistémicos)
2. Controladores de uso crónico. Esteroides inhalados y sistémicos, antileucotrienos, esteroides
sistémicos de largo plazo, inmunoterapia específica y terapia monoclonal. De acuerdo con
las guías de tratamiento para el asma, se debe iniciar en uno de los 5 escalones propuestos,
conforme a la intensidad de los síntomas y acordes al grado de control. El tratamiento debe
ser dinámico y pasar de una etapa a otra de acuerdo con los síntomas. Los medicamentos
antiinflamatorios son los más utilizados, ya que pueden llegar a modificar la hiperreactividad
bronquial (HRB), mientras que los broncodilatadores sólo actúan en las exacerbaciones o
como terapia de apoyo para lograr el control, y no deben utilizarse como terapia continua.
Cuando se trata de pacientes alérgicos, la inmunoterapia específica está indicada.
§ Micronebulizaciones con Salbutamol 0.15 mg/dosis cada 6 hrs y MNB de Budesonida 250
mcg cada 12 hrs con adecuada respuesta, además de Metilprednisolona 1 mg/kg/dosis
cada 6 hrs, con oxígenos suplementario por mascarilla con bolsa reservorio con FiO2
2L/min, con estrecha vigilancia a este nivel.
DIETA
Líquida y se progresa de acuerdo a evolución.
RIESGOS
Caída, multipunción, riesgo asociado a los cuidados de la salud, infección por SARS-Cov-2,
insuficiencia respiratoria, progresión de la fase de ventilación, neumonía, hipokalemia,
arritmias, estado asmático, sepsis, shock, muerte.
PRONÓSTICO
Reservado a evolución.
ESTADO DE SALUD
Delicado.

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Fecha: 07 de febrero de 2023

Nombre: Ángel Cristofer Castillo Acevedo

Elabora Historia Clínica: Pérez Román Ana Karen

Madre: María Eugenia Acevedo Mondragón

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Quirúrgicos: Circuncisión a los 3 años de edad

Inicia el día 02.02.2023 al presentar tos de predominio nocturno, no expectorante, la madre

A su valoración en urgencias se encuentra con dificultad respiratoria, hipoventilación y

Tos, rinorrea y disnea.

Tratamiento farmacológico se basa en 2 tipos de medicamentos:

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