Tratamiento psicológico: Aplicaciones

TEMA 2: APLICACIONES DE LA REESTRUCTURACIÓN

COGNITIVA A LOS TRASTORNOS EMOCIONALES
1. Modelo conceptual de la terapia cognitiva
2. Principios básicos de la terapia cognitiva
3. Esquema de trabajo en la reestructuración cognitiva
4. Evaluación de las emociones
5. Evaluación de los activadores
6. Evaluación de los pensamientos
7. Discusión cognitiva

1. MODELO CONCEPTUAL DE LA TERAPIA COGNITIVA

2. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TERAPIA COGNITIVA

Los seres humanos tenemos dos tendencias:

• Tendencia a pensar de forma irracional

• Tendencia o capacidad de aprender

Hay tres “insights” o darse cuenta:

No nos trastornan las situaciones/personas, nos trastornamos a nosotros
Aceptación mismo por la visión irracional de esas situaciones.
Aprendizaje Podemos cambiar nuestra forma de pensar de irracional a racional.
Práctica Tenemos que trabajar activa y continuamente para el cambio.

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3. ESQUEMA DE TRABAJO EN LA REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

1. Activadores o disparadores: externos o internos

2. Aspectos cognitivos: supuestos disfuncionales, pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas,

creencias irracionales, inferencias evaluativas de obligación

3. Consecuencias: emocionales y conductuales

4. Debate: cuestionamiento de las creencias

irracionales y cambio por racionales

5. Efecto: emociones funcionales y conductas

adaptativas

4. EVALUACIÓN DE LAS EMOCIONES

• Identificar y describir emociones de forma específica. ¿Cómo te sientes acerca de…?, ¿en qué grado de 0 a 10?

• Definir emociones difíciles de encontrar o no específicas. ¿Qué es sentirse mal? ¿Dónde lo sientes y cómo?
(reacciones fisiológicas). ¿Te sientes ansioso… frustrado...
triste…deprimido…? Cierra los ojos, sitúate en esa situación… ¿qué estás sintiendo?

• Se confunde emoción con creencia. Eso es lo que te dices y cuando te dices eso, te sientes…

• Puede haber varias emociones en una sola situación. ¿Hay alguna otra emoción más? ¿Cuál de todas esas es
más intensa?

• Diferenciar entre emociones funcionales y disfuncionales

Emoción funcional Emoción disfuncional Creencia irracional

Se percibe la posibilidad “Esto no debe ocurrir y sería
de que ocurra algo que
Preocupación Ansiedad horrible que ocurriera”
no deseamos

Ante una pérdida o

posibilidad de pérdida
Tristeza Depresión “No soy una persona válida”
Se percibe de manera “No debo hacer las cosas
negativa una acción mal y si esto
realizada Enfado con uno ocurre es que soy una
mismo Culpa persona malvada”
Se percibe haber
actuado de forma
inadecuada en “Soy idiota,
situación social socialmente
Apuro Vergüenza incompetente”

Cuando uno está

molesto con el
comportamiento de otro “Cómo ha podido hacerlo,
Enfado Ira ¡es despreciable”
Cuando una situación “No soporto que se
nos desagrada Molestia Irritabilidad comporte así”

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5. EVALUACIÓN DE LOS ACTIVADORES

1. Describir situaciones de manera específica. “¿Dónde estás… con quién…qué haces? – Utilizar técnicas
imaginativas

2. Si el paciente da demasiadas situaciones o poco específicas:

a. Elegir una: En tal situación… te sientes…
b. Centrar: Entonces, ¿qué pasó exactamente antes de que notaras que te aumentaba la ansiedad?

3. Cuando la emoción se convierte en activador: estrés del síntoma (alteración emocional secundaria). Es
auto-castigarse por tener emociones disfuncionales (“no debería sentirme así”), con lo que se siente más
ansioso, culpable, irritado…

4. Cambiar los activadores cuando se pueda.

6. EVALUACIÓN DE LOS PENSAMIENTOS

• Pensamientos automáticos negativos
• Creencias irracionales
• Derivaciones de adoptar una filosofía de “exigencias”
• Tipos de creencias
• Distorsiones cognitivas
• Medios para identificar las cogniciones

6.1. PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS NEGATIVOS (MKACY ET AL. 1988)

• Son mensajes específicos y referidos a una situación concreta. Por ejemplo: un hombre que estaba
atravesando un momento difícil en su trabajo, se decía “voy a llevar a mis hijos a la ruina”

• A menudo parecen taquigrafiados (resumidos). Se componen de una palabra o frase corta. Por ejemplo,
una sola palabra “inútil” puede reflejar el siguiente contenido: “soy una total incompetente por haberme
retrasado un día en la entrega del informe. Me va a despedir y me odiaré por ser una inepta”. En ocasiones,
pueden adoptar la forma de imágenes mentales.

• Por muy irracionales o absurdos que sean, parecen válidos y creíbles. Por ejemplo, si una persona ve a un
chico joven moreno, con el pelo rapado, barba de dos días, con un pendiente y con aspecto desaliñado
caminando hacia ella y piensa “es un ladrón y me va a atracar”, el pensamiento le parece tan real como la
propia visión del chico.

• Se viven como si fueran espontáneos. Entran de golpe en la mente, como si fuesen reflejos, automáticos, lo
que hace que a veces tengamos dificultades para detectarlos y darnos cuenta de que estamos teniendo ese
tipo de pensamientos.

• Se suelen expresar en forma de deberes y obligaciones. Son comunes los pensamientos del tipo “yo tengo
que…”, “tú debes…”, que inducen sentimientos de culpa, baja autoestima o frustración.

• Tienden a dramatizar y exagerar lo negativo de la situación. Suelen referirse a catástrofes, peligros, a

esperar que ocurra lo peor, etc. Así, una persona puede pensar que la jaqueca que padece es signo de
un tumor cerebral, una llamada de atención del jefe una prueba de despido inminente, etc.

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6.2. CREENCIAS IRRACIONALES

Diferencias entre creencias racionales e irracionales:

Creencia racional Creencia irracional
Lógica Ilógica
Empírica No empírica
Relativa (“preferiría”, “quisiera” …) Absoluta (“tengo que”, “debo” …)
Provoca emociones funcionales Provoca emociones disfuncionales
Ayuda a conseguir los objetivos Dificulta la consecución de objetivos

Principales creencias irracionales (Ellis, 1977). Ejemplos:

• “Es una necesidad extrema para el ser humano adulto el ser amado y aprobado por prácticamente cada
persona significativa de la sociedad”
• “Para considerarse uno mismo valioso se debe ser muy competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa
en todos los aspectos posibles”
• “Cierta clase de gente es vil, malvada e infame, y deben ser seriamente culpabilizados y castigados por su
maldad”
• “Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fuesen”
• "La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca capacidad o ninguna, de controlar
sus penas y perturbaciones"
• "Si algo es o puede ser peligroso o temible, se deberá sentir terriblemente inquieto por ello y deberá pensar
constantemente en la posibilidad de que esto ocurra"
• "Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida"
• "Se debe depender de los demás y se necesita a alguien más fuerte en quien confiar"
• "La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual, y que algo que le ocurrió alguna
vez y le conmocionó debe seguir afectándole indefinidamente"
• "Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las perturbaciones de los demás"
• "Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta para los problemas humanos, y si esta
solución perfecta no se encuentra sobreviene la catástrofe”

Resumidas en 3 áreas:
Con respecto a: Idea irracional

Uno mismo “Debo hacer las cosas bien y merecer la aprobación de los demás
por mis actuaciones”
Los demás
“Los demás deben actuar de forma agradable, considerada y justa”
La vida o el
“La vida debe ofrecerme una condiciones buenas y fáciles para que
mundo
pueda conseguir lo que quiero sin mucho esfuerzo y comodidad”

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6.3. DERIVACIONES DE ADOPTAR UNA FILOSOFÍA DE “EXIGENCIAS” (ELLIS, 1989)

Tendencia a clasificarse a uno mismo o a otros como inútil, despreciable, … si
él u otro hace algo que no “debe” hacer o no hace algo que “debería” hacer.
Condena Aplicable al mundo o a condiciones de vida
Tremendismo Al percibir un suceso se valora como malo en más del 100%
Creer que no se puede experimentar ninguna felicidad nunca y bajo ningún
tipo de condiciones, en caso de que un suceso que no “debe” pasar, ocurre o
No-soportantitis amenaza con ocurrir.

6.4. TIPOS DE CREENCIAS

• Observaciones NO evaluativas
• Inferencias NO evaluativas
• Inferencias evaluativas;
Referenciales positivas.
De obligación positivas
Referenciales negativas.
De obligación negativas

6.5. DISTORSIONES COGNITIVAS (BECK ET AL., 1983)

Adelantar una conclusión en ausencia de evidencia que la

Inferencia arbitraria apoye o con evidencia en contra.
Centrarse en un detalle extraído fuera de su contexto,
ignorando otras características más relevantes, y
Abstracción selectiva conceptualizar la experiencia en base a ese fragmento.
Elaborar una regla general a partir de uno o varios hechos
aislados y aplicar el concepto a situaciones relacionadas y no
Generalización excesiva relacionadas.

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Maximización/minimización Error de evaluar la significación o magnitud de un evento.

Tendencia a atribuirse a sí mismo fenómenos externos
Personalización cuando no existe una base firme para ello.
Tendencia a clasificar todas las experiencias según una o dos
Pensamiento dicotómico categorías.

6.6. MEDIOS PARA IDENTIFICAR LAS COGNICIONES

• Retrospectivos (entrevistas y auto-registros)

• Concurrentes en situaciones imaginadas o simuladas
• Concurrentes en situaciones reales

Proceso:
1. Se comienza por los pensamientos automáticos. ¿Qué te dices a ti mismo respecto a X, que te hace
sentir?
2. Se conectan con las emociones, diferenciando los irracionales que llevan a emociones disfuncionales
y los racionales que llevan a emociones funcionales. Entonces, cuando te dices… te sientes… Pero si te
dices… ¿es así cómo te sentirías o te sentirías de otra manera? Ahí hay una parte que es racional y te
hace sentir preocupado, pero no ansioso, y un salto a lo irracional que te hace sentir ansioso.
3. Se identifican las distorsiones cognitivas que han llevado a los pensamientos automáticos negativos
e irracionales.
4. “Flecha descendente” hasta llegar a las creencias nucleares. Supongamos que ese pensamiento (el
distorsionado) es cierto, ¿qué supondría para ti? ¿dice algo con respecto a ti, los otros o la situación? Y,
lo peor de eso, ¿sería?... Estrategias:

a) Estirar pensamientos
Regla: que el terapeuta se pregunte “¿me sentiría yo (u otras personas) como el paciente si tuviera estos
pensamientos y los creyera?”. Si la respuesta es negativa, conviene seguir explorando las cogniciones del
paciente.

Ejemplo:

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Pensamientos
Día Situación Emoción Conducta
(grado de creencia)
Contesto mal a mis
He mandado a compañeras. Me
Triste “¡Vaya metedura de
mi jefe por bloqueo y se me
Jueves Ganas de llorar pata! ¡Qué día tengo!
email un archivo desorganiza el
Enfadada Me siento fatal” (98%)
equivocado trabajo.
Me voy a llorar al servicio.
Vs.
Pensamientos
Día Situación Emoción Conducta
(grado de creencia)
Contesto mal a mis
He mandado a No hago nada bien. Mi compañeras. Me
Triste
mi jefe por jefe no volverá a confiar bloqueo y se me
Jueves Ganas de llorar
email un archivo en mí. Me despedirá. desorganiza el
Enfadada
equivocado (98%) trabajo.
Me voy a llorar al servicio.

b) Flecha descendente

Sirve para identificar supuestos o creencias disfuncionales que las personas pueden haber interiorizado mucho
y activarse por un evento desencadenante. A través de la flecha descendente se puede llegar a la raíz invitando
al paciente a asumir que el pensamiento disfuncional es cierto y a desgranar qué siente por ello.

Supongamos que ese pensamiento (el distorsionado es cierto... ¿qué supondría para ti?... ¿dice algo con respceto
a ti, los otros o la situación?... Y lo peor de ello, ¿sería?...

Ejemplo:

Esta fue una sesión terrible, no conseguimos nada → esto significa que el paciente no mejorará
→ esto significa que he hecho mal mi trabajo → esto significa que soy un terapeuta malísimo → esto significa
que tarde o temprano se llegará a saber → esto significa que todo el mundo sabrá que no soy competente y me
despreciará. Esto probaría que mi éxito hasta ahora ha sido pura suerte. => Supuesto: “tengo que tener éxito
en todo lo que hago para tener una buena opinión de mí mismo y que los demás la tengan también.

7. DISCUSIÓN COGNITIVA
Cuestiones previas:

• Mostrar al paciente la relación entre cogniciones, emociones y conductas, y, especialmente, el impacto

de las primeras sobre las otras dos.

• Animar al paciente a considerar que los pensamientos son hipótesis (no hechos) y que necesitan ser
comprobados.

Ejemplo: “Imagina que encuentras a un conocido y no te saluda. Imagínate que piensas que no te ha saludado
porque no le caes bien, ¿qué sentirías?, ¿qué harías? Imagina ahora que piensas que no te ha saludado porque
no te ha visto, ¿qué sentirías?, ¿qué harías?”

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El objetivo no es convencer al paciente de que la realidad es de una manera, sino motivar y despertar en el
paciente el interés por formas diferentes y alternativas de ver las cosas.

Desde la reestructuración cognitiva se cuestiona la credibilidad, la utilidad y la lógica de las cogniciones

distorsionadas. Esto se hace por dos vías:

• Cuestionamiento verbal: mediante el análisis lógico y la consideración de la información basada en las

propias experiencias previas y/o en las de otros.

• Cuestionamiento conductual: buscando datos obtenidos a partir de pruebas o experimentos realizados

a propósito.

7.1. CUESTIONAMIENTO VERBAL

Tipos de debate:

• Debate didáctico: información directa contraria al pensamiento. Con datos de la literatura,

sociodemográficos, etc.

• Debate empírico: considera el pensamiento como hipótesis. Parte de tres puntos: (1) ayudar al paciente
a examinar las evidencias, (2) ver formas alternativas de contemplar la información/situación y (3)
modificar la retribución. El paciente suele pensar que es el completo responsable de la situación
(culpabilidad, pesar, etc.), por lo que hay que ayudarlo a establecer el grado de responsabilidad real que
pudo tener en un evento y ayudarle a ver qué cosas están bajo su control y cuáles no.

• Debate práctico: considera la utilidad del pensamiento.

• Debate filosófico: considera la lógica (o ilógica) del pensamiento. Por ejemplo: un paciente está anclado
en que no debería haber cometido un error, pero si asumimos que es humano y los humanos cometen
errores, es lógico que él los cometa.

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Reestructuración verbal: Preguntas guía

✓ Preguntas para examinar las pruebas de un pensamiento

- ¿Qué datos existen a favor de este pensamiento? ¿Qué es lo que le hace pensar que las cosas son
así? ¿Son realmente favorables estos datos?
- ¿Qué datos existen en contra de este pensamiento?
- ¿Cuál es la probabilidad de que esté interpretando correctamente la situación? o- ¿Está
sobrestimando la probabilidad de que ocurra lo que piensa?
- ¿Está pensando en que porque algo puede suceder, sucederá?
- ¿Existen otras interpretaciones alternativas? ¿Hay otro modo de enfocar esto?
- ¿Cuál es la probabilidad de estas otras interpretaciones? ¿Qué datos hay a favor y en contra?
- ¿Cuál es la anticipación o interpretación más probable?
¿Qué es lo peor que puede pasar? ¿Y lo mejor? ¿Qué es lo más probable que suceda? ¿Están sus
juicios basados en cómo se siente en vez de en hechos?
- ¿Está confundiendo una forma habitual de pensar con un hecho?
- ¿Está empleando palabras que son extremas o exageradas (siempre, nunca, debería)?
- ¿Se está fijando metas poco realistas o inalcanzables?
- ¿Está olvidando hechos pertinentes o sobreatendiendo a hechos no pertinentes?
- ¿Está pensando en términos de todo o nada?
- ¿Está pensando en término de certeza en vez de probabilidad?
- ¿Está sobrestimando su responsabilidad sobre cómo salen las cosas? ¿Qué otros factores influyen?
- ¿Está subestimando lo que puede hacer para manejar la situación?
- ¿Qué le diría una persona en quien confía acerca de este pensamiento?
-¿Qué le diría usted a otra persona que tuviera este pensamiento?

✓ Preguntas para examinar la utilidad de un pensamiento

- ¿Le ayuda este pensamiento a conseguir sus objetivos y a solucionar su problema?

- ¿Le ayuda esta forma de pensar a sentirse como quiere?, ¿a conseguir lo que quiere?
- ¿Cuál es el impacto que este pensamiento tiene sobre sus sentimientos y sobre su conducta?
- ¿Cómo repercute este pensamiento en sus relaciones con otras personas?
- ¿Qué cosas importantes deja de hacer en su vida al estar pendiente de este pensamiento?
o- ¿Cuáles son los pros y los contras, a corto y largo plazo, de esto que cree? ¿Predominan las des-
ventajas sobre las ventajas?

✓ Preguntas para examinar qué pasaría realmente si lo que se piensa fuera cierto
- ¿Que pasaría si las cosas fueran realmente como piensa? (Identificada la nueva cognición, pueden
emplearse las preguntas dirigidas a examinar las pruebas disponibles.)
- ¿Qué es lo peor que podría suceder si las cosas fueran realmente como piensa?
- Incluso si lo que piensa fuera verdad, ¿hasta qué punto sería malo?, ¿sería tan malo como parece?
puede situarse lo que se piensa en un continuo que tenga en un extremo un evento poco negativo
y en el otro, el evento más catastrófico que le puede suceder a uno en la vida).
- ¿Sería algo realmente grave o un contratiempo?

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- ¿Cómo serán (serían) las cosas dentro de un tiempo? Esto que parece tan malo ¿durará (duraría)
siempre?

✓ Preguntas para examinar qué se podría hacersi lo que se piensa fuera cierto

- Si las cosas fueran realmente así, ¿qué podría hacer al respecto?; ¿cómo podría hacer frente a la situación?
- ¿Qué le diría una persona importante para usted con el fin de ayudarle a afrontar la situación?
- Si este pensamiento lo tuviera X, ¿qué le diría para ayudarle a afrontar la situación?
EJEMPLO:
Supuesto: “Si no le gusto a alguien, significa que soy incompetente”
Reestructuración verbal: ¿Cómo sabe que no le gusta a alguien?, ¿existen razones por las que alguien pueda no
responderle positivamente aparte de su incompetencia (p.ej. su estado de ánimo, que le recuerde a otra persona,
que tenga la cabeza en otro sitio), ¿puede pensar en ejemplos actuales o históricos en los que alguien no ha
gustado a otros, pero no ha sido incompetente?, si usted no le gusta a una persona y a otra sí, ¿quién tiene
razón?

Experimentos conductuales: el paciente podría preguntar a otras personas qué opinan respecto a que si alguien
no le gusta a otra persona es incompetente.

Práctica entre sesiones:

• Proporcionar al paciente una selección de preguntas-guía

• Escuchar en casa la grabación de las discusiones cognitivas realizadas en la consulta
• Recoger por escrito o mediante grabación las conclusiones de las discusiones cognitivas
• Consideración varias veces al día de los nuevos pensamientos funcionales
• Imaginarse en una situación perturbadora y ensayar mentalmente la discusión cognitiva
• Reestructurar los pensamientos negativos en situaciones perturbadoras reales
7.2. CUESTIONAMIENTO CONDUCTUAL

Tipos:

• Experimentos activos. El paciente hace o deja de hacer algo de modo deliberado en una situación,
observa lo que sucede y extrae sus conclusiones.

• Experimentos de observación. El paciente es sólo un observador o recolector de datos, no un actor.

Tres formas:

- Observación directa (modelado)

- Encuesta: elaborar una serie de preguntas junto con el paciente que posteriormente él pasará
a personas cercanas e importantes para él para que le den su opinión. Ej.: mujer de 42 años
divorciada y con 2 hijos que tiene preocupación sobre cómo crear una vida sentimental porque
piensa que nadie querrá mantener una relación con una persona en su situación. Algunas
preguntas que se pueden crear es “¿estarías interesado/a en conocer a una mujer divorciada
para entablar amistad?” y se podría pasar a hombres cercanos a ella de una edad parecida.
- Información de otras fuentes

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Ejemplo: en paciente con agorafobia que en situaciones de ansiedad se apoya a las paredes o se agarra al
mobiliario porque si no piensa que se desmoronará. Un experimento conductual sería ir a un supermercado y
dejarlo que agarre el carrito de la compra, pero pedirle que lo suelte por momentos y que camine sin nada
agarrado.

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