PROFESOR: JULIO NAVA

NOMBRE: CAROLINA MENDEZ SANCHEZ

MATERIA: ENFERMERIA QUIRURGICA

TEMA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

 SELLO DE AGUA

Generalidades

Es un procedimiento por medio del cual los líquidos sangre, exudado o los grandes volúmenes de aire
presentes en el espacio pleural (neumotórax) se eliminan mediante sistemas de drenaje convencionales
a través de un tubo torácico, el cual puede ser conectado aun sistema de uno a tres frascos o un
pleur’eva

OBJETIVOS

• Restablecer la presión negativa del tórax

• Re expandir el pulmón

• Evacuar liquido acumulado en el tórax

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

• Explicación detallada del procedimiento

• Preparación de equipo y material
• Asepsia de la piel
• Al instalar tubo torácico, conectar sello de agua
• Observar la aparición de burbujas en el agua del sello
• Aplicación de vendaje con gasa vaselinada estéril
• Colocación de vendaje compresivo con tensoplast
• PROCEDIMIENTO EN ENFERMERIA

• La enfermera explica al paciente el procedimiento si su estado de conciencia lo permite

• Revisa la placa de rayos x para valorar la presencia de hemotórax o neumotórax

• Se lava las manos

• Registra signos vitales

• Reúne el material, equipo y lo traslada a la unidad del paciente

• Prepara el sistema de drenaje con técnica aséptica para que este listo para ser usado y lo coloca
cerca de la cama a un nivel más bajo del tórax del paciente

• Administra la medicación prescrita (sedante o tranquilizante)

• Coloca al paciente en posición semifowler o fowler

• Sutura el tubo a la pared del tórax, aplica un apósito oclusivo estéril y seco

• La enfermera asegura todas las conexiones

• Fija el tubo del drenaje y lo asegura a la ropa de cama para facilitar el flujo por gravedad

• Verifica el control del rx de tórax para valorar la posición del tubo

• Registra los signos vitales cada 15 minutos durante la primera hora

• Marca el nivel original del liquido con una etiqueta en el exterior del sistema de drenaje

• Asegura que la tubería no haga un asa o estorbe los movimientos del paciente

• Permite que el paciente este cómodo dando cambios frecuentes de posición

• Vigila que la presión en la cámara de succión situada a la izquierda del pleurevac sea de 20cc de
agua

• Vigila que no haya escape de aire en el sistema de drenaje, indicado por el burbujeo constante
del sello de agua

• Observa si hay signos de respiración rápida y superficial, cianosis, presión torácica, enfisema
subcutáneo o síntomas de hemorragia.
 • Registra la cantidad, color, consistencia del liquido aspirado y las manifestaciones que presenta
el paciente en la hoja de observaciones de enfermería

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN ECG

CONCEPTOS
Intervenciones de enfermería orientadas a la detección oportuna de trastornos del ritmo o
conducción cardiaca a través del registro grafico de la actividad eléctrica
OBJETIVO
Colaborar en la identificación y valoración de trastornos del ritmo cardiaco para fundamentar el
tratamiento medico y las intervenciones de enfermería de acuerdo con el estado clínico del paciente
de manera oportuna y segura.

1. PREPARACION DE EL ELECTROCARDIOGRAFO
• Adecuado funcionamiento
• Gel conductor
• Perillas
• Pinzas
• Gasas o algodón

2. Acciones finales
• Dejar comodo al paciente
• Asegurar la integridad del equipo
• Interpretar el ECG que se ha tomado ( anotar el nombre del paciente, edad, nombre de
la enfermera que lo realizo y número de identificación del paciente.

3. Cuidados posteriores
• Evitar el contacto con el paciente con objetos metálicos para disminuir riesgos de
interferencia
• Lavar con agua y jabón las placas metálicas y las perillas después de el registro,
eliminando el resto de gel conductor.
• Colocar el equipo en orden y prepararlo para ser usado posteriormente, evitando la
torsión de cables.
 4. REGISTRO DE LAS ONDAS ECG
• Asegurar que la duración y la altura del registro sea el adecuado
• Registrar primero derivaciones bipolares, unipolares, y precordiales

5. PREPARACION FISICA
• Mantener la privacidad del paciente
• Eliminar las partículas de polvo o grasa
• Asegurar un adecuado registro electrocardiográfico

6. PREPARACION PSICOLOGICA DEL PACIENTE

• Aclarar dudas
• Disipar temores

PRESION VENOSA CENTRAL

DEFINICION: Cuidado del paciente con un acceso prolongado mediante el uso de un
dispositivo insertado en la circulación central.

• Determinar el tipo de dispositivo de acceso venoso central ( DAVC) que esta colocado
• Determinar las recomendaciones, directrices, protocolos, políticas, procedimientos del
fabricante y del centro relacionados con el dispositivo concreto
• Determinar la comprensión del paciente y o de la familia de la finalidad, cuidados y
mantenimiento del DAVC
• Proporcionar información al paciente y la familia sobre el dispositivo que se va usar,
cuidados del mismo y complicaciones potenciales, para reducir la incertidumbre,
miedo y ansiedad del paciente.

MANEJO DE REACTIVOS EN ORINA Y SANGRE

DEFINICION: Obtener, preparar y conservar una muestra para un análisis de laboratorio
Intervenciones:

• Obtener la muestra requerida de acuerdo con el protocolo

• Enseñar al paciente a recoger y conservar la muestra, según corresponda
 • Proporcionar el recipiente requerido para la muestra
• Utilizar los dispositivos especiales de recogida de muestras para lactantes, niños y
adultos discapacitados, si es necesario.
• Ayudar con la biopsia de un tejido u órgano, según proceda.
• Ayudar con la aspiración de liquido de una cavidad corporal. Si es el caso
• Almacenar las muestras recogidas en el tiempo según el protocolo
• Sellar todas las muestras para evitar fugas y contaminaciones
• Etiquetar la muestra con los datos adecuados antes de dejar al paciente
• Colocar la muestra en un recipiente adecuado para el transporte
• Organizar el transporte de la muestra al laboratorio
• Solicitar los análisis de laboratorio rutinarios relacionados con la muestra, según
corresponda.

MUESTRA DE SANGRE
DEFINICION: Extracción de una muestra sanguínea de una vena sin canalizar

• Revisar la orden medica de la muestra que debe extraerse

• Verificar la correcta identificación del paciente
• Minimizar la ansiedad del paciente explicando el procedimiento y las razones de la
extracción, según corresponda.
• Revisar las experiencias previas de venopunción y las preferencias del paciente sobre
el sitio de la venopunción.
• Seleccionar la vena, teniendo en cuenta la cantidad de sangre necesaria, el estado
mental, comodidad, edad, disponibilidad, y condición de los vasos sanguíneos así como
la presencia de fistulas o derivaciones arteriovenosas.
• Evitar las areas con riesgo de lesiones nerviosas
• Seleccionar el tipo y tamaño de agujas adecuados
• Seleccionar el tubo de muestra sanguínea adecuado
• Colocar la extremidad por debajo del nivel del corazón
• Estimular la dilatación del vaso mediante el uso del torniquete, gravedad, aplicación
de calor,masajeando la vena o apretando el puño y relajándolo
• Evitar aplicar torniquete mas de 1 minuto para minimizar la hemolisis de la muestra
• Limpiar la zona con una solución adecuada según protocolo
• Limpiar la zona con un movimiento circular comenzando en el punto de la
venopunción y moviéndose en círculos hacia fuera
• Mantener una técnica aséptica estricta
• Solicitar al paciente que permanezca quieto durante la venopunción
• Insertar la aguja con un angulo de 20° o 30° en la dirección del retorno venoso
• Observar si se produce retorno sanguíneo en la aguja
• Extraer la muestra de sangre
 • Retirar la aguja de la vena y aplicar presión inmediatamente en el sitio con una gasa
seca mínimo 1 minuto
• Aplicar un apósito, si procede
• Aconsejar al paciente que deje el apósito en el sitio durante al menos una hora
• Etiquetar la muestra con el nombre del paciente, fecha y hora, de la extracción, y
demás información según protocolo
• Enviar la muestra etiquetada al laboratorio correspondiente
• Colocar todos los objetos afilados en un contenedor.

DIALISIS PERITONEAL Y HEMODIALISIS

DEFINICION: DIALISIS PERITONEAL

• el entrenamiento al paciente se podrá iniciar transcurrido un mes desde la

colocación del catéter peritoneal.
• Lo primero que realizará el paciente y el profesional sanitario será higiene de
manos.
• Se preparará todo lo necesario (material, bolsas, líneas). El médico prescribirá la
concentración de glucosa que deberá tener la bolsa.
• El paciente tendrá su peso seco, peso que ajusta el nefrólogo tras la salida de
productos de desecho y exceso de líquidos.
• La enfermera le explicará todos los pasos del intercambio, realizándolos juntos y
entrenando varios días consecutivos hasta que el paciente adquiera la práctica
necesaria para poder realizarlo en su domicilio.
• Se realizarán ciclos de 20-30 minutos.
• Al terminar el entrenamiento, el profesional registrará la hora de inicio, tiempo de
infusión, cantidad de líquido infundido (habitualmente son 2 litros), tiempo de
permanencia del líquido en la cavidad abdominal, características del líquido
drenado e incidencias.
• Cuidados del catéter: las primeras curas se realizarán en el centro hospitalario por
un profesional, luego el paciente deberá realizarlas en su domicilio y estará
capacitado para reconocer los signos y síntomas de una posible infección. El
punto de inserción del catéter se curará cada 72 horas o cuando sea preciso, si se
mancha, se moja… Además, se deberá fijar el catéter a la piel de forma segura
junto al alargador, para evitar estirones o engancharse.
• En la mayoría de ocasiones, el paciente vendrá acompañado de un familiar, el cual
también deberá aprender la técnica, y el manejo del catéter para poder realizar la
diálisis en caso de que el paciente no pueda, o necesite ayuda.
• Alimentación y líquidos: es importante conocer que dieta se debe llevar, que
alimentos afectan negativamente a su salud.
• Potasio: en la insuficiencia renal el potasio se va acumulando y un exceso de
potasio da lugar a debilidad muscular y ritmo cardíaco irregular, por ello es
importante limitar su ingesta. Los alimentos que llevan más potasio son las frutas,
verduras y lácteos. Se elimina parte del potasio en los alimentos si previamente a
la ingesta se cortan, se lavan y se dejan a remojo.
• Proteínas: al inicio de la insuficiencia renal crónica se indica reducir las proteínas,
sin embargo, una vez en diálisis peritoneal es importante tomar alimentos con un
alto aporte de proteínas, ya que se pierde gran cantidad de ellas durante la diálisis.
La proteína de alta calidad proviene de la carne, las aves, el pescado y los huevos.
Evitar carnes procesadas. Elegir carnes magras o bajas en grasa que también
sean bajas en fósforo.
• Sal: una cantidad excesiva de sodio puede provocar retención de líquidos,
produciendo edemas, aumento de la tensión arterial e incluso dificultad
respiratoria.
• Hidratos de carbono: hay que recordar que en el tratamiento de la diálisis ya hay
un aporte extra de glucosa, por el líquido utilizado para la diálisis.
• Fósforo: limitar su ingesta, en exceso puede debilitar los huesos. Alimentos ricos
en fósforo: pescado, nueces, aves de corral, té, lácteos…
• Líquidos: se debe planificar los líquidos que se pueden beber en el día. Se
recomienda no beber más de 500 cc al día más de lo que orine, para no acumular.
Evite alimentos que lleven mucho aporte de agua.
• Ejercicio: es importante estar activo, la diálisis no prohíbe el ejercicio, al contrario,
se debe seguir con las actividades que se realizaban anteriormente, si no está
contraindicado por el médico. Toda actividad, por suave que sea es beneficiosa,
se aconseja caminar o bicicleta. Evite ejercicios que aumenten la presión
abdominal.

HEMODIALISIS
• A pacientes con fistula arteria venosa interna indicarles que se realicen lavado del
acceso
• La valoración integral del paciente previo al tratamiento mejora la efectividad de este
• Dar orientación a pacientes de nuevo ingreso así mismo tríptico de ingreso a
tratamiento de hemodiálisis de acuerdo acuerdo al protocolo establecido en cada
unidad
• Dar la bienvenida al paciente identificarlo por su nombre
• Orientar al paciente sobre el procedimiento a realizar y preguntarle como se
encuentra para realizar una valoración previa
• Proporcionar bata al paciente ( misma que portara durante todo el tiempo que dure la
hemodiálisis
• Indicar al usuario que pase a la bascula y anotar peso en la hoja de enfermeria
• Indicarle al paciente que se realice el lavado de manos
 • Instalar al paciente en el reposet, cama o camilla
• Proceder a medir la presión arterial de pie y sentado registrar
• Programar la maquina con los parámetros establecidos de acuerdo a la valoración del
paciente disminuirá las complicaciones de este
• Los datos que se requieren programar para la sesión son los siguientes
1 heparina de cebado, heparina continua en bolo inicial y posteriormente horaria,
hora de fin de heparina
2. tiempo de diálisis, ultrafiltración programada
3. perfil de ultra filtración
4. perfil de conductividad
5. control de constantes vitales
6. control de parámetros del monitor, flujo sanguíneo real , presión venosa
transmembrana, temperatura del baño conductividad, flujo de baño y uf de horaria y
uf total.

ELECTROENCEFALOGRAMA
Realización de EEG en niños:

1-Información sobre la prueba.

-Prueba no agresiva.

La única contraindicación alergia a algún material utilizado. –

Informar que para el niño es importante que el familiar esté tranquilo.

-Limpieza del cabello.

-No tomar alimentos que contengan cafeína (8h antes).

-Tomar la medicación.

-Niños menores de 2 años: vendrán con sueño y hambre y la leche preparada (pecho o biberón).

-En una P.S. y Siesta se le indicará a la hora que se tiene que levantar dependiendo de la edad y si es
pequeño vendrá con hambre.

2-Preparación del material.

-Cascos -Pasta conductora -Gel exfoliante -Electrodos -Jeringa -Aguja punta roma -Gasas -Esparadrapo -
Bastoncillos -Juguetes y música infantil

3-Acogida al paciente y familia

. -El niño pasará acompañado de un familiar.

-Presentación personal sanitario. –

Informar que la prueba puede ser incómoda pero no dolorosa.

-Explicar la dinámica de la prueba solicitando su colaboración por ser fundamental.

-Empatizar con el niño y el familiar.

-Si es menor preguntar si tienen el bibi preparado.

4-Valoración del estado del paciente y anamnesis. –

Estado de conciencia. -Edad. -El motivo de la realización.

-Fecha de la última crisis. -Antecedentes de interés y ttº.

-Observar si tiene cicatrices en la cabeza.

-Tratamiento actual -Lateralidad.

5-Preparación del paciente.

-Rapidez (los niños se cansan pronto).

-Colocar el casco adecuado, sistema 10-20. -Gel conductor en cada electrodo.

-Poner electrodos para cardio.

-Comprobar las impedancias.

-Calibración.

8-Condiciones ambientales óptimas.

-Puerta cerrada.

-Silencio relativo.

-Luz tenue.

-Apagar móvil. –

Si es niño pequeño ahora se le da la toma.

9-Ejecución de la prueba –

En un EEG basal en niño estará sentado o en brazos del familiar.

-El EEG se debe realizar con O.C haciendo apertura y cierre de ojos. (Difícil en niños pequeños). -
Reconocimiento de artefactos y su corrección.

-Realizar prueba estimuladora (si procede).

-La duración será de 15 a 20 minutos en basal y de 50/60 minutos en P.S.

10-Observación continua del registro y del niño

-Ver si aparecen anomalías. –

Detectar si tiene crisis y si conlleva traducción eléctrica.

-Indicarle al familiar que nos avise si nota alguna posible crisis.

-Tanto la H.V. como la Fotoestimulación pueden producir descargas. En caso afirmativo, se suspendería. -
Vigilar el ritmo cardiaco.

-Anotar el nivel de alerta o confusión antes, durante y después de la prueba.

-La enfermera debe estar entrenada para manejar la situación en el caso de crisis.

11-Comunicación entre Personal de Enfermería y Neurofisiólogo

12-Validación de la prueba

-Una vez registrada la prueba correctamente y hechas todas las anotaciones retiramos los electrodos al
paciente.

-Indicaremos sobre cuándo y cómo le llega el informe.

-Si no aparece ninguna complicación el paciente puede abandonar la consulta.

13-Informe

-Una vez realizado el EEG el enfermero/a le pasará la petición al Neurofisiólogo y comentará si ha

surgido alguna incidencia digna de destacar. –

El Neurofisiólogo realizará el informe.

REANIMACION CARDIOPULMONAR
DEFINICION: La reanimación cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de maniobras que se realiza para
asegurar que le llegue la oxigenación suficiente a los órganos vitales cuando la circulación sanguínea se
detiene. El objetivo que tiene la reanimación cardiopulmonar es que la persona que ha sufrido la parada
recupérela vida en las mismas condiciones que antes que sufriera la parada.

Intervenciones NIC:

• Cuidados de emergencia.
• Monitorización respiratoria.
• Cuidados cardiacos.
• Regulación hemodinámica.
• Disminución de la ansiedad.
• Apoyo emocional.
• Ayuda de la ventilación.
• Oxigenación.
QUIMIOTERAPIA
DEFINICION:
Ayudar al paciente y a la familia a comprender la acción y minimizar los efectos secundarios
de los agentes antineoplásicos
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

• Monitorizar los análisis de cribado previos al tratamiento en pacientes con riesgo de

un inicio más temprano, duración mas prolongada y mayor gravedad de los efectos
• Promover actividades para modificar los factores de riesgo identificados
• Monitorizar la presencia de los efectos secundarios y tóxicos del tratamiento
• Proporcionar información al paciente y a la familia acerca del funcionamiento de los
fármacos antineoplásicos sobre las células malignas
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los efectos de la quimioterapia sobre el
funcionamiento de la medula ósea
• Instruir al paciente sobre los métodos de prevención de infecciones, tales como evitar
las multitudes y poner en práctica buenas técnicas de higiene y lavado de manos.
• Informar al paciente para que notifique inmediatamente la existencia de fiebre
escalofríos, epistaxis, hematomas excesivos, y heces de color negruzco.
• Informar al paciente y a la familia que eviten el uso de compuestos con acido
acetilsalicílico
• Poner en practica precauciones para pacientes con neutropenia y tendencia
hemorrágica
• Determinar la experiencia previa del paciente con náuseas y vómitos relacionados con
la quimioterapia
• Administrar fármacos para controlar efectos secundarios (ej. Antieméticos para las
nauseas y los vómitos) a demanda
• Minimizar los estímulos de ruido, luz y olores (sobre todo de alimentos)
• Enseñar al paciente técnicas de relajación y de visualización para poner en practica
antes, durante y después del tratamiento según corresponda.
• Ofrecer al paciente una dieta blanda y fácil de digerir
• Administrar fármacos quimioterápicos por la noche, para que el paciente este
durmiendo en el momento en el momento que los efectos eméticos sean mayores
• Asegurar una ingesta adecuada de líquidos para evitar la deshidratación y los
desequilibrios electrolíticos
• Monitorizar la eficacia de las medidas para controlar las náuseas y vómitos
• Administrar seis comidas de pequeña cantidad al día, según tolerancia
• Instruir al paciente para que evite comidas calientes y picantes
• Proporcionar comidas nutritivas apetitosas para el paciente
• Monitorizar el estado nutricional y el peso
• Monitorizar la existencia de signos de infección de la mucosa bucal
• fomentar una buena higiene bucal mediante el uso de dispositivos de limpieza dental,
cepillos dentales sónicos o irrigador de agua según corresponda
• instaurar actividades de restablecimiento de la salud bucal como uso de saliva
artificial, estimulantes de salivación aerosoles bucales sin alcohol
• enseñar al paciente a auto examinarse la cavidad bucal incluidos los signos y síntomas
que debe notificar para su evaluación. (quemazón, dolor, sensibilidad dolorosa )
• enseñar al paciente a evitar temperaturas extremas y tratamientos químicos del
cabello mientras se recibe el tratamiento.
• Informar al paciente que es posible la caída de cabello
• Ayudar al paciente a planificar la caída del cabello debido al tipo de tratamiento
utilizado.
• Enseñar al paciente a lavarse y peinarse el pelo suavemente y adormir sobre una funda
de seda para la almohada con el fin de prevenir una mayor caída del pelo, según
corresponda
• Tranquilizar al paciente explicándole al paciente que el cabello volverá a crecer
• Enseñar al paciente y a la familia a monitorizar la toxicidad de órganos, según lo
determine el tipo de tratamiento utilizado
• fomentar una buena higiene bucal mediante el uso de dispositivos de limpieza dental,
cepillos dentales sónicos o irrigador de agua según corresponda
• instaurar actividades de restablecimiento de la salud bucal como uso de saliva
artificial, estimulantes de salivación aerosoles bucales sin alcohol
• enseñar al paciente a auto examinarse la cavidad bucal incluidos los signos y síntomas
que debe notificar para su evaluación. (quemazón, dolor, sensibilidad dolorosa
• Monitorizar el nivel de fatiga pidiendo al paciente pidiendo que lo describe
• Enseñar al paciente y a la familia técnicas para el manejo de la energía
• Ayudar al paciente a controlar la fatiga planificando periodos de descanso
• Seguir las normas recomendadas para que la manipulación de fármacos
antineoplásicos parenterales durante la preparación y administración de los
medicamentos sea segura.
RADIO TERAPIA
DEFINICION: Ayudar al paciente a comprender y minimizar los efecto secundarios de un
tratamiento con radiación
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

• Controlar los exámenes de cribado previos al tratamiento en riesgo de efectos

secundarios de inicio mas temprano duración mas prolongado y mas preocupante.
• Promover actividades para modificar los factores de riesgo identificados
• Controlar si hay efectos secundarios y efectos tóxicos del tratamiento
• Proporcionar información al paciente y a la familia respecto al efecto de la radiación
sobre las células malignas
• Observar las precauciones recomendadas para las radiaciones en el manejo de
paciente con marcapasos cardiacos.
• Observar si se producen alteraciones en la integridad de la piel y tratarlas
adecuadamente
• Evitar el uso de cintas adhesivas y demás sustancias irritantes para la piel
• Evitar el uso de desodorantes o loción para después de afeitar en la zona tratada
• Comentar la necesidad de cuidados de la piel, como mantenimiento de marcas de
tinta, evitar el jabón y otras pomadas, así como protección en el bronceado
• Ayudar el paciente a planificar la perdida de cabello explicando las alternativas
posibles, como pelucas, bufandas y sombreros,
• Enseñar al paciente a lavar y peinar el cabello suavemente, y a dormir sobre fundas de
seda
• Observar si hay indicios de infecciones bucales
• Fomenta una buena higiene mediante el uso de dispositivos de limpieza dental como
hilo dental sin cera
• fomentar una buena higiene bucal mediante el uso de dispositivos de limpieza dental,
cepillos dentales sónicos o irrigador de agua según corresponda
• instaurar actividades de restablecimiento de la salud bucal como uso de saliva
artificial, estimulantes de salivación aerosoles bucales sin alcohol
• enseñar al paciente a auto examinarse la cavidad bucal incluidos los signos y síntomas
que debe notificar para su evaluación. (quemazón, dolor, sensibilidad dolorosa

• Monitorizar el nivel de fatiga pidiendo al paciente pidiendo que lo describe

• Enseñar al paciente y a la familia técnicas para el manejo de la energía
• Ayudar al paciente a controlar la fatiga planificando periodos de descanso
• Forzar la ingesta de líquidos para mantener la perfusión renal y diuresis
• Observar si hay indicios de infección del tracto urinario
• Instaurar precauciones de neutropenia y hemorrágica si esta indicado
• Proporcionar información correcta y objetiva relacionada con los efectos del
tratamiento para reducir la incertidumbre el miedo y la ansiedad del paciente sobre
los síntomas relacionados con el tratamiento
• Poner en marcha y mantener la protección contra la radiación de acuerdo con el
protocolo del centro para el paciente que recibe tratamiento de radiación interna
(colocación de semillas de oro, o agentes radios farmacéuticos
• Explicar los protocolos de protección contra la radiación al paciente y familia.
• Limitar el tiempo del personal en la habitación si el paciente se esta aislado por
precauciones contra la radiación.
• Alejarse uno mismo de las fuentes de radiaciones mientras se administran los cuidados
(quedarse en la cabecera de la cama de pacientes con implantes uterinos)
• Protegerse con un delantal/ escudo de plomo mientras se ayuda con los
procedimientos que implican radiación.

V TRANSFUCION DE SANGRE
ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS

DEFINICION: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la

respuesta del paciente.

INTERVENCIONES

• Verificar las ordenes del medico

• Obtener la historia de transfusiones del paciente
• Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente
• Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el
grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas ( si corresponde) para el receptor
• Verificar que sea correcto el paciente, el grupos sanguíneo el grupo rh, el numero de
unidad y la fecha de caducidad y registrar según el protocolo
• Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción transfuncional ( prurito ,
mareo, disnea, y dolor torácico.
• Cebar el sistema de administración con solución salina isotónica
• Preparar una bomba i.v aprobada para la administración oral hemoderivado, si se
indica
• Realizar una venopunción con la técnica apropiada
• Evitar la transfusión de mas de una unidad de sangre o hemoderivado cada vez a
menos que sea necesario debido al estado.
• Monitorizar lo signos vitales
• Monitorizar una posible sobre carga de líquidos
 • No administrar medicamentos o líquidos por vía I.V salvo solución isotónica en las vías
de administración de sangre o del hemoderivado
• No transfundir productos que hayan estado sin refrigeración controlada durante mas
de 4 horas
• Administración solución salina cuando la transfusión haya terminado
• Registrar la duración de la transfusión
• Registrar el volumen transfundido
• Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas
permeables con solución salina
• Obtener muestras de sangre y la primera muestra de orina emitida después de una
reacción transfuncional
• Coordinar la devolución del recipiente de sangre al laboratorio después de una
reacción sanguínea
• En caso de reacción sanguínea notificarlo inmediatamente al laboratorio

TRAQUEOTOMIA
DEFINICION: Ayudar al paciente a recibir soporte respiratorio artificial a través de un
dispositivo insertado en la tráquea
INTERVENCIONES:

• Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio ( ej. Fatiga
de los músculos respiratorios disfunción neurológica secundaria a traumatismo,
anestesia y sobredosis, observar si hay insuficiencia respiratoria refractaria)
• Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente
• Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo ventilador
(modo inicial habitualmente de control de volumen especificando la frecuencia
respiratoria nivel de FI02
• Obtener una evaluación del estado corporal basal del paciente al inicio y con cada
cambio de cuidador.
• Iniciar la preparación y aplicación del respirador
• Asegúrese de que las alarmas del ventilador están conectadas
• Explicar al paciente y a la familia las razones y las sensaciones esperadas asociadas al
uso de respiradores mecánicos.
• Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador incluida la temperatura y la
humidificación del aire inspirado
• Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión
inspiratoria
• Administrar los agentes paralizantes musculares sedantes y analgésicos narcóticos que
sean apropiados
• Controlar actividades que aumentan el consumo de fiebre, escalofríos, crisis
comiciales, dolores o actividades básicas de enfermería que puedan desbordar los
ajustes de soporte ventilatorio
• Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador
(obesidad mórbida, embarazo ascitis masiva, cabecera de la cama bajada, tubo
endotraqueal mórbido.
• Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente
• Proporcionar medios de comunicación al paciente ( papel y lápiz )
• Vaciar el agua condensada de los colectores de agua
• Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 hrs
• Utilizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión según
correspondan
• Vigilar las lecturas de presión del ventilador la sincronía paciente/ventilador y el
murmullo vesicular del paciente
• Realizar la aspiración en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento
de las presiones inspiratorias
• Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares y
documentar los resultados periódicamente
• Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración y de 30 a 60 minutos antes
de la fisioterapia torácica
• Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (ej. Desviación
traqueal, infección, baro traumatismo, volutrauma, gasto cardiaco reducido,
distensión gástrica enfisema subcutáneo
• Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal y traqueal o laríngea por presión de las
vías aéreas artificiales, presión elevada del balón o des intubaciones no programadas
• Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas
Blandas, húmedas antiséptico y succión suave
• Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una justificación de los
mismos
• Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los cambios del
ventilador (p.ej. observación del movimiento/ auscultación del tórax, cambios
radiológicos, cambios en las gasometrías arteriales
• Controlar las complicaciones posdesintubacion (p. ej. Estridor edema de glotis, laringo
espasmo, estenosis traqueal
 LAVADO GASTRICO
DEFINICION: El lavado gástrico es un procedimiento enfermero que consiste en la introducción
de una sonda de gran calibre y multiperforadora en la parte distal, hasta el estómago del
paciente.

El fin de esta actuación es para la eliminación estomacal de sustancias tóxicas, limpieza

gástrica para alguna prueba diagnóstica o para la extracción de coágulos cuando el paciente
presenta un sangrado digestivo.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

• Identificación correcta del paciente

• Explicación del procedimiento
• Retirar prótesis dentales, si las hay
• Comprobación del nivel de conciencia
• Colocación del paciente: si está consciente colocar en sedestación, si se
encuentra obnubilado en decúbito lateral izquierdo

PROCEDIMIENTO

• Medir la longitud necesaria de la sonda a introducir: la forma correcta de

hacerlo es desde el lóbulo de la oreja hasta la punta de la nariz y de ahí
hasta el apéndice xifoides. Realizar marca de la longitud.
• Lubricar la punta de la sonda
• Introducir la sonda por vía orogástrica o nasogástrica hacia abajo y hacia
atrás, indicándole al paciente que degluta para facilitar su inserción y
avance.
• Comprobar la ubicación de la sonda, mediante aspiración de contenido
gástrico, inyectando aire con la jeringa por la sonda comprobando el
burbujeo del aire en el epigastrio con el fonendoscopio o bien mediante
realización de radiografía de tórax-abdomen (opción más fiable).
• Instilar el agua tibia de forma suave a través de la sonda nasogástrica
• Masajear lentamente el epigastrio para favorecer la dilución
• Aspirar y extraer el contenido gástrico o conectar a una bolsa con el nivel
por debajo para su caída libre.
• Debemos comprobar que la cantidad extraída corresponda con la cantidad
de líquido instilada.
• Continuar hasta que el contenido evacuado salga más o menos limpio y
claro, sin residuos evidentes.
 • Administrar el carbón activado diluido en agua tibia tras su reconstrucción,
en caso de una intoxicación o medicación para control del sangrado en
caso de hemorragia.
• Clampar la sonda.
• Limpieza y comodidad del paciente
• Retirada de guantes
• Lavado de manos

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• No colocar sonda nasogástrica en pacientes con traumatismos faciales

masivos o fractura de base de cráneo
• El lavado gástrico es eficaz de manera máxima en las primeras horas tras
la ingesta del tóxico, concretamente a 1 hora, pudiéndose realizar hasta las
4h posteriores. El tiempo puede ampliarse de 12-24 horas en caso de:
anticolinérgicos, narcóticos, fármacos con cubierta entérica y de acción
retardada.
• Contraindicaciones:
• si la ingesta ha sido de cáusticos, hidrocarburos u objetos punzantes
• estenosis o lesiones esofágicas
• convulsiones
• Canalización de vía venosa periférica antes de realizar el procedimiento

TERAPIA RESPIRATORIA
• Para mejorar la saturación de oxígeno y disminuir la disnea proporcionamos al
paciente una terapia de oxígeno y aerosoles siguiendo la pauta marcada.

• En cuanto a la ingesta de líquidos, intentamos hacer ver al paciente que ingiere un

nivel de líquidos inferior al necesario, lo que provoca que la eliminación urinaria
sea escasa. De este modo incitamos al paciente a ingerir más líquidos para así
mantener un volumen hídrico y una eliminación urinaria adecuada.

• Para mejorar la movilidad física, creamos junto con el paciente un planning que
contiene las actividades que debe realizar cada día para mejorar su actividad
física.
• Para intentar optimizar el deterioro del patrón del sueño, le proponemos una
serie de hábitos a la hora de irse a la cama, como por ejemplo que establezca una
rutina respecto al horario de acostarse y levantarse, que realice ejercicios de
 relajación antes de meterse a la cama y que el ambiente físico que le rodee sea lo
más relajado posible.
• Para paliar la ansiedad explicamos al paciente cual es su situación, en que
consiste su enfermedad y cuales son sus limitaciones, de manera que entienda
que hay cosas que antes hacia y ahora no puede, pero que hay otras muchas cosas
que puede seguir haciendo. Además, pedimos a la familia apoyo para que el
paciente se sienta arropado y pueda afrontar mejor su situación.

• Respecto a las actividades recreativas sugerimos al paciente que vea el

periódico, un libro… para que cuando se encuentre solo en el hospital mantenga la
cabeza ocupada y logre distraerse y evadirse del lugar.

• Por último administraremos la medicación pautada para hacer que el dolor y la

sintomatología que acompaña al proceso desaparezca

• GASOMETRIA
DEFINICION: Obtención de una muestra sanguínea de la arteria SIN canalizar para valorar los niveles de
oxígeno y dióxido de carbono y el equilibrio acidobásico.

• Mantener las precauciones universales

• Palpar la arteria braquial o radial para observar el pulso
• Realizar el test de Allen antes de la punción de la arteria radial
• Limpiar la zona con una solución adecuada
• Introducir una cantidad pequeña de heparina en la jeringa para recubrir su deposito y la luz de la
aguja
• Expulsar todas las burbujas de la jeringa
• Fijar la arteria tensando la piel
• Insertar la aguja directamente sobre el pulso con un ngulo de 45 a 60 grados, según la zona de
punción.
• Obtener una muestra de 3 a 5ml de sangre
• Retirar la aguja cuando se haya obtenido la muestra
• Poner presión en la zona de 5 a 15 minutos
• Tapar la jeringa y colocarla en el hielo inmediatamente
• Etiquetar la muestra de acuerdo con el protocolo de la institución
• Organizar el transporte inmediato al laboratorio
• Aplicar una venda compresiva sobre el sitio, según corresponda
• Registrar la temperatura, porcentaje de oxígeno, método de entrega, sitio de punción,
• Interpretar los resultados y ajustar el tratamiento, según corresponda