TRATADO

de GERIATRÍA para residentes

Factores nutricionales rodilla, siendo peor en la mano y en las apófisis espi-

nosas de la columna. El origen del dolor en los pacien-
Existen pruebas de que los condrocitos producen
tes con artrosis es multifactorial, dependiendo tanto
diversos radicales de oxígeno y que el deterioro oxida-
de estructuras articulares como periarticulares. Entre
tivo puede ser relevante. Por este motivo se postula
las causas del dolor están:
que moléculas antioxidantes, como las vitaminas C, E
y D, son beneficiosas en la artrosis. — Incremento en la presión intraósea secundario a
una obstrucción intravenosa.
— Estiramiento periostal secundario a la formación
Patogenia
de osteofitos.
La artrosis es el resultado de la pérdida de la fun- — Microfracturas subcondrales.
ción articular como consecuencia de la rotura del — Hipertrofia sinovial que origina inflamación.
cartílago articular. Aunque la degradación del cartíla- — Distensión capsular, distensiones ligamentosas
go articular es el evento central en la patogénesis de y contracturas musculares.
la artrosis, otros tejidos, como el sinovial o el hueso
subcondral, participan en el inicio y desarrollo de esta
Rigidez articular
patología. El resultado final es una destrucción acele-
rada de la matriz por enzimas procedentes de los La rigidez es otro de los síntomas característicos de
condrocitos y de las células sinoviales, seguida por la artrosis; aparece después de un período de inactivi-
alteraciones en los sistemas de reparación del cartíla- dad y puede existir también rigidez matutina. La dura-
go (1, 2, 3). En la patogenia participan los siguientes ción de la rigidez es siempre corta en el tiempo, esto
factores: la diferencia de la rigidez de las enfermedades infla-
matorias. En la artrosis de rodilla, por ejemplo, es
Factores mecánicos menor de 30 minutos.

Las articulaciones que soportan carga están some-

tidas a presiones repetidas y localizadas. Aunque una Incapacidad funcional
de las funciones de los tejidos periarticulares y del La incapacidad funcional es una consecuencia
hueso subcondral es la de disipar la energía en las arti- importante de la artrosis, hasta el punto de que es la
culaciones de carga, algunas fuerzas mecánicas son principal causa de incapacidad en ancianos.
transmitidas al cartílago.

Exploración física de la articulación artrósica

Mecanismos enzimáticos
La crepitación ósea al movimiento activo y pasivo
Los grupos de enzimas que desarrollan una función de la articulación es un signo característico; se aprecia
esencial en la OA son las metaloproteasas y las seri- en todo el rango de movimiento de la articulación.
noproteasas. Puede existir dolor con la presión a lo largo de toda la
línea articular y periarticular. Es frecuente encontrarse
El tejido sinovial una disminución del rango de movimiento articular.
Puede encontrarse, en ocasiones, un incremento de
Se ha demostrado la inflamación del tejido sinovial temperatura en la articulación afectada con diversos
en la artrosis y su participación en la destrucción del grados de derrame articular. En los casos en los que
cartílago articular y en la cronificación de esta pato- la OA está muy avanzada, existe deformidad, aunque
logía articular. es infrecuente encontrar inestabilidad articular. En
estadios avanzados puede existir atrofia muscular
Manifestaciones clínicas periarticular debido al desuso o a una inhibición refleja
de la contracción muscular (1, 3, 4).
Dolor
El dolor es el síntoma más frecuente y se localiza en Clasificación y diagnóstico
la articulación afectada. Inicialmente el dolor se desen-
El diagnóstico y la graduación de la intensidad de la
cadena con el uso de la articulación, mejorando con el
artrosis se realiza normalmente a partir de los datos
reposo. A medida que progresa la enfermedad, el
clínicos y la imagen radiológica.
dolor es más continuo, apareciendo en reposo e inclu-
so por la noche interfiriendo con el sueño. No existe — El primer paso para el diagnóstico es saber si la
siempre una correlación entre la intensidad del dolor y clínica que presenta el paciente es debida a la
el grado de daño estructural articular; la correlación artrosis de esa articulación o a otras causas
más estrecha es en la artrosis de cadera seguida de la (tabla 1).

690
 Situaciones clínicas más relevantes. Osteoartrosis

Tabla 1. Causas de dolor Tabla 2. Clasificación

en la rodilla de la artrosis (continuación)

1. Bursitis (prerotuliana, anserina).

2. Artritis (gota, infecciosa, inflamatoria). — Generalizada (afecta a tres o más áreas
articulares):
3. Fibromialgia.
• Articulaciones pequeñas y columna.
4. Patología rotuliana (mala alineación,
• Articulaciones grandes y columna.
condromalacia).
• Mixta: combinación de las anteriores.
5. Meniscopatía y patología de ligamentos cruzados.
2. Secundaria:
6. Tendintis.
— Enfermedades congénitas o del desarrollo:
7. Osteocondritis disecante femoral.
• Localizada:
8. Alteración en la alineación (genu varum, valgum,
– Enfermedades de la cadera: Legg-
recurvatum).
Calve-Perthes, dislocación congénita
9. Hiperlaxitud. de cadera.
10. Quiste poplíteo. – Factores mecánicos y locales:
11. Enfermedad de Osgood-Schlatter. obesidad, diferente tamaño de piernas,
exagerada deformidad en varo o valgo,
12. Artrosis. síndromes de hipermovilidad, escoliosis.
• Generalizada:
– Displasias óseas: displasia de la
epífisis, espondilodisplasias.
– Enfermedades metabólicas:
hemocromatosis, ocronosis,
Tabla 2. Clasificación enfermedad de Gaucher,
de la artrosis hemoglobinopatía, Ehlers-Danlos.
• Enfermedad por depósito de calcio:
1. Idiopática: – Depósito de pirofosfato cálcico.
– Artropatía por hidroxiapatita.
— Localizada: – Artropatía destructiva.
• Manos: • Postraumática.
– Nódulos de Heberden y Bouchard, • Otras enfermedades del hueso y
interfalángica erosiva, articulación.
metacarpoescafoidea,
trapecioescafoidea. – Necrosis avascular, artritis reumatoide,
artritis gotosa, artritis séptica, enfermedad
• Pies: de Pagel, osteopetrosis, osteocondritis.
– Hallux valgus, hallux rígidas. • Otras enfermedades:
• Rodilla: – Endocrinas: diabetes mellitus,
– Compartimento medial. acromegalia, hipotiroidismos,
– Compartimento lateral. hiperparatiroidismo.
– Compartimento patelofemoral. – Artropatía neuropática: articulación de
• Caderas: Charcol.
– Excéntrica (superior).
– Concéntrica (axial, medial). Fuente: Modificada de Altman RD. Clasification of disease: oste-
– Difusa (coxae senilis). oarthritis. Seminars in Arthritis Rheumatology. 1991: 20: 40-7.
• Columna (principalmente cervical y lumbar):
– Apófisis. — El siguiente paso es diferenciar entre pacientes
– Intervertebral (disco). que presentan una artrosis primaria (idiopática)
– Espondilosis (osteofitos). y aquellos que se identifican con la artrosis
– Ligamentos (hiperostosis, enfermedad secundaria a otras enfermedades (tabla 2).
de Rotés-Querol o de Forestier).
— El tercer paso es confirmar que los pacientes
• Otras localizaciones: cumplen los criterios clínicos para la artrosis
– Hombro, temporomandibular, como son los propuestos por el Colegio Ameri-
sacroiliaca, tobillo, muñeca, cano de Reumatología (tabla 3). Estos criterios
acromioclavicular. sirven para orientar en casos dudosos y para
homogeneizar las poblaciones de pacientes con

691
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

gren y Lawrence en 1957. La ecografía y la resonancia

Tabla 3. Criterios diagnósticos de la magnética son técnicas de imagen que permiten valorar
artrosis la presencia de derrame articular, el grosor del cartílago y
la presencia de patología periarticular. Desde el punto de
Criterios del Colegio Americano de Reumatología vista clínico no está justificado realizar una ecografía o
para la clasificación de la artrosis resonancia magnética para el diagnóstico de artrosis,
OA de rodilla: pero estas dos técnicas pueden ser de ayuda para des-
— Dolor de rodilla. cartar otras patologías asociadas (1, 3, 4).
— Osteofitos:
Hallazgos de laboratorio
• Líquido sinovial de OA (sustituible por edad
> a 40 años). Las pruebas de laboratorio clásicas para el estudio
• Rigidez matutina < 30 min. de las enfermedades reumáticas son normales en los
• Crepitaciones. pacientes con artrosis. En ocasiones, puede existir una
Sensibilidad, 94%; especificidad, 88%. velocidad de sedimentación globular moderadamente
OA de cadera: elevada y el factor reumatoide puede ser positivo a títu-
— Dolor de cadera y al menos dos de los tres lo bajo; sin embargo, ambos supuestos no excluyen el
siguientes: diagnóstico de una artrosis en los ancianos. El 20% de
• VSG < 20 mm/h. personas sanas ancianas pueden tener el factor reuma-
• Osteofitos en las radiografías. toide positivo a título bajo y la velocidad de sedimenta-
• Reducción del espacio articular radiográfico. ción globular levemente incrementada por la edad. Aun-
Sensibilidad, 89%; especificidad, 91%. que no existe en la actualidad ningún marcador
OA de mano: serológico o en el líquido sinovial de los pacientes con
— Dolor, congelación o rigidez de mano.
artrosis que permita hacer un diagnóstico o un segui-
miento de la misma, se están realizando importantes
— Proliferación tejido duro en dos o más de las 10
avances en el estudio de los denominados marcadores
articulaciones seleccionadas*.
biológicos de la artrosis que registran la actividad de un
— Tumefacción en menos de dos MCF:
proceso biológico fisiológico o patológico. En el caso de
• Proliferación de tejido duro en dos o más IFD la artrosis, es importante que los marcadores biológicos
(segunda y tercera IFD pueden ser contadas
sean específicos del cartílago, o al menos tan específi-
en 2 y 4a).
cos como sea posible (colágeno tipo II y proteoglicanos
• Deformidad de una o más de las 10 áreas
articulares de la mano seleccionadas* como el agrecano). Estos marcadores se pueden deter-
minar en suero, en orina o en líquido sinovial (1, 3, 5).
Sensibilidad, 93%; especificidad, 97%.

Análisis del líquido sinovial

VSG: velocidad de sedimentación globular; OA: osteoartrosis;
MCF: metacarpofalángicas: IFD: interfalángica distal. El líquido sinovial presenta características no «infla-
*10 áreas articulares: segunda y tercera interfalángica proximal; matorias»; es viscoso, no turbio y el número de célu-
segunda y tercera interfalángica distal y primera carpometacar- las es inferior a 2.000/mm. Siempre se debe observar
piana de ambas manos.
con el microscopio de luz polarizada para descartar la
clínicas parecidas, y utilizados principalmente en estu- presencia de cristales, fundamentalmente de pirofos-
dios epidemiológicos. En el caso de la artrosis de rodi- fato cálcico dihidratado.
lla, la clasificación, atendiendo a criterios clínicos, se
basa en la presencia de dolor en la rodilla, crepitaciones Diagnóstico diferencial
con el movimiento activo, y rigidez matutina de menos En el diagnóstico diferencial de la artrosis existen,
de 30 minutos de duración. Todos los pacientes deben básicamente, dos objetivos a perseguir: descartar la
referir dolor durante la mayor parte de los días del mes presencia de una enfermedad inflamatoria e identificar
anterior a la consulta médica. aquellos pacientes que presentan una artrosis secun-
Los criterios radiológicos para la clasificación de la daria (tabla 2).
artrosis de rodilla se basan en la presencia de osteofitos
radiológicos. En el estudio radiológico se debe realizar Complicaciones
una radiografía anteroposterior y lateral de ambas rodillas
Las complicaciones que puede sufrir una articula-
en carga. Los signos clásicos radiológicos son: disminu-
ción artrósica pueden ser de distinto origen:
ción del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcon-
dral, quistes, anormalidades del contorno óseo y luxacio- — Inflamatorio: la más frecuente es la artritis por
nes articulares. El sistema de graduación de los cambios microcristales que, en ocasiones, se origina por
radiológicos más utilizado es el desarrollado por Kelle-

692
TRATADO
de GERIATRÍA para residentes

ayuda a mitigar el dolor, reduciendo también el riesgo cetamol u opioides débiles). Se recomienda empezar
de caídas. El ejercicio aeróbico desempeña un impor- con dosis analgésicas, y si no es suficiente se pasa a
tante papel en la protección de la articulación porque dosis antiinflamatorias. El tratamiento con AINES está
incrementa la fuerza muscular y mejora el flujo sanguí- indicado desde el principio si existen datos de infla-
neo en la articulación, la nutrición del cartílago y el mación articular, principalmente derrame sinovial. Por
rango de movilidad articular. Por este motivo, fortale- el riesgo elevado de gastropatía asociada a AINES se
cer la musculatura próxima a la articulación (el cuádri- debe combinar con gastroprotección con un inhibidor
ceps en la rodilla o abductores o extensores en la de la bomba de protones. El tratamiento con inhibido-
cadera) con ejercicios isométricos es también benefi- res de la COX -2 tiene el beneficio de tener menos
cioso. El empleo de calzado adecuado puede ayudar riesgo de gastropatía, pero aumenta el riesgo cardio-
a mitigar el dolor de las articulaciones de las extremi- vascular, por lo que se deben usar con precaución en
dades inferiores. En ocasiones, se pueden corregir ancianos y a dosis bajas.
alteraciones de la alineación (genu varum o valgum) La aplicación de cremas o geles con AINE (o con
incorporando al calzado unas sencillas cuñas latera- capasicina) es también una alternativa que ha demos-
les. El calor y el frío (diatermia, ultrasonidos, infrarrojos, trado ser eficaz, principalmente en la artrosis de rodi-
baños de parafina, almohadillas eléctricas, etc.) pue- lla. Se recomiendan como tratamiento complementa-
den ser útiles para aliviar el dolor ocasionado por la rio al resto del arsenal terapéutico.
artrosis (1-4).

Tratamiento farmacológico Fármacos modificadores de síntomas de acción lenta

El tratamiento farmacológico de la OA se divide en Este grupo se caracteriza porque su efecto se inicia

dos grupos: a) fármacos modificadores de síntomas, después de 2 a 3 semanas de tratamiento y persiste
dirigidos a controlar el dolor, y b) fármacos modificado- de 2 a 6 meses después de cesar su administración
res de estructura, dirigidos a preservar el cartílago ar- (efecto remanente). Forman parte de este grupo
ticular y frenar la evolución de la enfermedad (1, 3, 4). terapéutico el ácido hialurónico, el condroitín sulfato, la
diacereína y el sulfato de glucosamina. Todos ellos
cuentan con estudios que demuestran su eficacia
Fármacos modificadores de los síntomas
para controlar el dolor de la artrosis, principalmente en
En este grupo se incluyen los fármacos modificado- la artrosis de rodilla (2, 5, 6).
res de síntomas de acción rápida, como los analgési- Ácido hialurónico. Es un polisacárido formado por
cos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y fár- una larga cadena de disacáridos (D-glucoronil-D-
macos modificadores de síntomas de acción lenta, los nacetilglucosamina). Es un componente natural del
llamados SYSADOA (Symtomatic Slow Action Drugs cartílago y tiene un papel esencial en la viscosidad del
for Osteoarthritis). líquido sinovial. Se administra por vía intraarticular
(rodilla, cadera o primera metacorpofalángica). La
dosis recomendada es de 20 mg, una vez a la sema-
Analgésicos
na durante 3-5 semanas consecutivas.
Si para controlar el dolor es necesario emplear fár- Condroitín sulfato. Es un proteoglicano con diferen-
macos, el primero recomendado es el paracetamol a tes efectos biológicos demostrados en estudios in
dosis de 2-4 g/día. Éste ha demostrado ser un fárma- vitro e in vivo. Se administra por vía oral a dosis de
co eficaz, pues controla el dolor en el 40% de los 800 mg/día. Ha demostrado ser eficaz en el trata-
pacientes. Además es un fármaco seguro. miento de la artrosis de rodilla, cadera y manos. Su
Los analgésicos opiáceos débiles (tramadol y co- tolerancia es buena.
deína) son fármacos eficaces y seguros en el paciente Diacereína. Es un derivado de la antraquinona. Se
artrósico, siempre y cuando se vigilen estrechamente administra por vía oral a dosis de 100 mg/día. Hay
los efectos secundarios en los ancianos. Se pueden estudios de eficacia en la artrosis de rodilla y cadera.
utilizar solos o asociados a paracetamol. Cuando con Está descrita la presencia de diarrea hasta en el 30%
lo anterior no es suficiente para evitar que el paciente de los pacientes. Si se inicia el tratamiento con dosis
anciano se inmovilice por el dolor, se puede recomen- bajas (50 mg/día), el porcentaje de diarrea se reduce
dar la utilización de analgésicos opioides mayores, de forma significativa (6).
como el fentanilo transdérmico. Sulfato de glucosamina. La glucosamina es un amino
monosacárido necesario para la formación de la matriz
extracelular del cartílago articular. Se administra por vía
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
oral a dosis de 1.500 mg/día. Ha demostrado ser eficaz
Recomendados en los pacientes que no responden principalmente en la artrosis de rodilla con una buena
al manejo no farmacológico ni a los analgésicos (para- tolerancia (7).

694
 Situaciones clínicas más relevantes. Osteoartrosis

Corticosteroides Prótesis
La administración de esteroides por vía sistémica La sustitución articular con una prótesis total ofrece
no está indicada; sin embargo, la infiltración de corti- resultados satisfactorios para suprimir el dolor y per-
coides (de larga duración) intraarticular es una opción mitir la movilidad articular. Las principales indicaciones
terapéutica que ha demostrado ser eficaz en la artro- para el recambio protésico son el dolor refractario y el
sis de rodilla (8). Existe evidencia que demuestra que trastorno funcional grave de la articulación. Es acon-
los corticoides no son perjudiciales para el cartílago sejable que el paciente sea mayor de 65 años.
articular. Se recomienda la infiltración de esteroides en
los siguientes casos:
Valoración de la respuesta terapéutica
— En el tratamiento de la sinovitis aguda presente
en algún momento de la evolución de la artrosis. En la valoración del paciente con artrosis se debe
— En los pacientes que están en espera de cirugía. tener en cuenta el grado de dolor, el estado funcional de
— En estadios tardíos de la enfermedad, cuando la articulación y el estado global del paciente. Para
son pocas las opciones terapéuticas que que- medir el grado de dolor y el estado global del paciente
dan por utilizar. se recomienda utilizar la escala visual analógica (EVA).
— En pacientes diagnosticados de artrosis con Para valorar la función de la rodilla se utilizan el índice
derrame sinovial a los que se les realiza una algio-funcional de Lequesne o el cuestionario de calidad
artrocentesis diagnóstica y/o terapéutica. de vida WOMAC (Western Ontario McMaster University
Osteoarthritis Index). Existe una propuesta por la OARSI
(OsteoArthritis Research Society International) para defi-
Fármacos modificadores de estructura nir la respuesta clínica mínima efectiva, en la que se pro-
También llamados DMOAD (Disease Modifing pone que una reducción del dolor del 45% y 20 mm en
Osteoarthritis Drugs). Son aquellos capaces de redu- la EVA es suficiente para considerar que un paciente ha
cir, frenar o revertir la destrucción del cartílago articu- respondido a un tratamiento con AINE orales. En el
lar. Actualmente no existe ningún fármaco aprobado supuesto de que el tratamiento empleado sea por vía
en España con esta indicación. intraarticular, la reducción del dolor deberá ser al menos
del 40% y 30 mm en la EVA del dolor (1, 4).
Existen varios documentos o guías donde se inten-
Tratamiento quirúrgico ta plasmar, de una forma práctica, el tratamiento inte-
gral de la artrosis. Recientemente la EULAR (European
Está indicado cuando existen signos radiológicos League Against Rheumatism) ha publicado 10 reco-
evidentes de osteoartrosis, que tienen un dolor refrac- mendaciones y la SER (Sociedad Española de Reu-
tario al tratamiento e importante discapacidad. En este matología) ha editado una guía de tratamiento sin-
apartado se incluyen las diferentes técnicas quirúrgi- tomático de la artrosis de rodilla, donde se expone una
cas a valorar (1-4): propuesta del tratamiento de la artrosis (1, 2).

Lavado articular
Bibliografía
El lavado intraarticular se puede realizar con artros-
copia o con aguja. El objetivo es el de hacer desapa- 1. Blanco-García FJ, Hernández Royo A, Trigueros JA,
Gimeno Marques A, Fernández Portal L, Badia Llach X.
recer adhesiones intraarticulares, movilizar fragmentos
Guía de práctica clínica en artrosis de rodilla. SER.
de tejido cartilaginoso y citocinas con capacidad para
Madrid: Editorial You&US; 2003.
inducir y cronificar la inflamación sinovial. Aunque exis- 2. EULAR recommendations for the management of knee
te controversia en cuanto a su eficacia, generalmente osteoarthritis: report of a task force of the Standing Com-
se indica como paso previo a la cirugía protésica. mittee for International Clinical Studies Including Thera-
peutic Trials. Ann Rheumat Dis 2003; 62: 1.145-55.
3. Manek NJ, Lane NE. Osteoarthritis: Current concepts in
Osteotomías diagnosis and management. Am Fam Phys 2000; 61:
Las osteotomías correctoras se realizan general- 1.795-804.
4. Hochberg MC, Altman R, Brandt K, Clark B, Dieppe P,
mente en pacientes menores de 65 años, en las fases
Griffin M, et al. Guidelines for the medical managment of
sintomáticas iniciales de la artrosis de rodilla y cuando
ostearthritis. Arthritis and Rheumatism 1995; 38: 1.541-6.
existen alteraciones de la alineación (genu varum o 5. Lotz M, Blanco FJ, Von Kempis J, Dudler J, Maier R, Villi-
valgum). El objetivo es corregir el genu varum/valgum ger PM, et al. Cytokine regulation of chondrocyte func-
de forma que se equilibran las fuerzas de carga y se tions. J Rheumatol 1994; 43 (Suppl ): 104-8.
consigue con éxito reducir el dolor y probablemente la 6. Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Mazieres B, Vig-
progresión de la artrosis. non E, Lequesne M, ECHODIAH investigators Study

695
Cap19.qxd 24/03/2006 11:26 PÆgina 507

CAPÍTULO
Trastornos osteoarticulares
19
y reumatológicos

JAVIER DE TORO SANTOS

B. FAUSTO GALDO FERNÁNDEZ

SUMARIO
Introducción Polimialgia reumática
Artrosis Hiperuricemia y gota
Artritis reumatoide Enfermedad por depósito de cristales
Osteoporosis de pirofosfato cálcico
Arteritis de células gigantes Bibliografía

INTRODUCCIÓN géneo de patologías con manifestaciones clíni-

cas similares, y cambios patológicos y radio-
Las enfermedades reumatológicas son la cau- lógicos comunes. Las lesiones artrósicas son el
sa del 45 % de todas las incapacidades físicas resultado de trastornos mecánicos y biológicos
en la persona de edad, y asimismo la causa del que desestabilizan el equilibrio normal entre la
encamamiento o permanencia en su domicilio degradación y la síntesis de los condrocitos, de
del 36 % de estos pacientes; de todas ellas las la matriz extracelular del cartílago articular y
más importantes por su prevalencia son la ar- del hueso subcondral. La enfermedad se inicia
trosis (72 %) y la artritis reumatoidea (13 %). debido a factores genéticos, ambientales, me-
Con el envejecimiento se van a producir una tabólicos y traumáticos.
serie de modificaciones en las estructuras mus-
culares y articulares: así, se va a perder masa
muscular, de forma más acentuada en las ex- Epidemiología
tremidades inferiores que en las superiores,
mientras que las articulaciones sufrirán un de- Es la enfermedad más frecuente que se cono-
terioro y degeneración sobre todo a nivel del ce. Por encima de los 75 años se considera que
cartílago articular. radiológicamente es universal. Las cifras que
se manejan en España desde el año 2000 pro-
ceden del «Estudio epidemiológico de las en-
ARTROSIS fermedades reumáticas en España» (EPISER).
La prevalencia de artrosis en la población es-
La artrosis es una enfermedad de las articula- pañola en cualquier articulación es del 24 %.
ciones y está constituida por un grupo hetero- Entre los 60 y 69 años la prevalencia para la
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508 Principios de Geriatría y Gerontología

artrosis de rodillas es del 28.1 % y del 15.3 % • Densidad mineral ósea: hay una relación
para la artrosis de manos (más frecuente en las inversa entre osteoporosis y artrosis. La reduc-
articulaciones interfalángicas distales). ción de masa ósea incrementa la capacidad ósea
de absorción de vibraciones del hueso yuxta-
articular y protege el cartílago articular.
Factores de riesgo
• Sexo: la relación con el sexo es notoria en
la segunda mitad de la vida adulta. La artrosis
Los factores se pueden diferenciar entre los que
de rodilla es más frecuente en varones hasta los
significan riesgo de artrosis, como la edad, la
45 años; entre los 45 y 55 años la frecuencia es
osteoporosis, la herencia y el sexo, y los facto-
similar en ambos sexos, pero a partir de los 55
res locales, como los traumatismos, las altera-
años la enfermedad afecta más a las mujeres.
ciones anatómicas y la ocupación laboral del
• Edad: hay un incremento en la frecuencia
paciente. Además de ellos, unos son modifica-
de artrosis en la edad avanzada. El incremento
bles y otros no modificables (Tabla 19-1).
es exponencial a partir de los 50 años.
• Raza: No está clara la existencia de una re-
• Obesidad: la relación entre obesidad y ar-
lación entre la artrosis y la raza. Se han obte-
trosis de rodilla se debe a varios motivos. Entre
nido datos en los que se observan diferencias
ellos está la rotura del cartílago por el aumen-
raciales en la incidencia de la artrosis de cade-
to de presión sobre la articulación, por ciertas
ra, pero no en la de rodilla.
alteraciones metabólicas, como la intolerancia
a la glucosa o la hiperlipidemia, o los cambios
inducidos por la obesidad en la densidad ósea.
Patogénesis de la artrosis
• Ocupación y actividad: se ha demostrado
que existe una relación entre la artrosis de ro-
La artrosis resulta de la pérdida de función ar-
dilla y el hecho de trabajar de pie.
ticular como consecuencia de la rotura del car-
• Ejercicio físico: los deportistas sufren más
tílago articular. El cartílago hialino carece de
frecuentemente artrosis que la población gene-
vascularización e inervación y está anclado en
ral por realizar actividades competitivas, pre-
el hueso subcondral. Permite el deslizamiento
sentar alteraciones anatómicas de las articula-
de las superficies articulares, previene la abra-
ciones secundarias a meniscotomías o roturas
sión, facilita el acoplamiento y ayuda a que las
ligamentosas y por seguir practicando activi-
fricciones se difundan sobre toda la superficie.
dades deportivas después de sufrir alguna le-
Las propiedades viscoelásticas del cartílago ar-
sión articular.
ticular se explican gracias a los elementos que
lo componen, fundamentalmente una matriz ex-
Tabla 19-1. Factores asociados a la presencia
tracelular y un reducido número de células. Las
de artrosis en las articulaciones de carga células son responsables de la síntesis y mante-
nimiento de la matriz extracelular y represen-
1. Factores no modificables
tan menos del 1-2 % del volumen total del car-
a. Genéticos
b. Sexo
tílago. La matriz extracelular está constituida por
c. Edad una fracción líquida (el agua representa el 80 %
2. Factores modificables
del peso del cartílago) y un armazón sólido de
macromoléculas que proporcionan forma y es-
a. Obesidad (índice de masa corporal >30)
b. Ocupación y actividad laboral tabilidad al cartílago (red de fibras de colágeno
c. Práctica de deporte profesional y agregados de proteoglucanos). Si las molécu-
d. Alteraciones de la alineación (pie plano, las no son capaces de retener agua, el cartílago
varo, valgo)
e. Traumatismos previos en la rodilla, pierde elasticidad, flexibilidad y capacidad para
deformidades en pies y cadera reducir el rozamiento y distribuir la presión.
f. Densidad mineral ósea En la degradación del cartílago articular está
g. Menopausia. Tabaco
el origen patógeno de la artrosis. El tejido si-
Cap19.qxd 24/03/2006 11:26 PÆgina 509

Trastornos osteoarticulares y reumatológicos 509

novial o el hueso subcondral participan en el Tabla 19-2. Síntomas y signos comunes en

comienzo y desarrollo de esta patología. Por la osteoartrosis
otro lado, son múltiples los factores que pro- Síntomas Signos
ducen alteraciones en el proceso de síntesis y
Dolor Crepitantes
degradación de la matriz extracelular del car- Rigidez Dolor (línea articular,
tílago articular. Los mecanismos de degrada- Incapacidad periarticular)
ción pueden ser mecánicos o biológicos (cito- funcional Disminución del
+/– Ansiedad, movimiento
cinas, metaloproteasas (MMP), serinoproteasas depresión Incremento de temperatura
y tiolproteasas). Derrame sinovial
Recientes investigaciones han demostrado Deformidad
Atrofia muscular
que la articulación artrósica presenta una infla-
mación del tejido sinovial y que participa en el
proceso de la destrucción del cartílago y la cro-
nificación de la enfermedad. La interleucina 1 las manifestaciones clínicas y que son útiles
(IL-1) se revela como la citocina que participa para el diagnóstico. Al explorar la articulación
de forma más importante en esta patología. dañada podemos encontrar crepitación ósea con
el movimiento, dolor a la presión en la interlí-
nea articular y periarticular, disminución del
Manifestaciones clínicas movimiento articular, aumento de temperatu-
ra, derrame articular y atrofia muscular, defor-
El dolor es el síntoma más frecuente y se loca- midades características de cada articulación y,
liza en la articulación afectada. Aparece con el finalmente, inestabilidad articular.
movimiento y mejora con el reposo. Al progre- Mano y carpo: La artrosis afecta a las arti-
sar la artrosis, el dolor es más continuo, en re- culaciones de los dedos, fundamentalmente las
poso e incluso por la noche. No suele existir interfalángicas proximales y distales. Es más
correlación entre el dolor y el grado de daño frecuente en mujeres en la cuarta década de la
estructural. El origen del dolor depende de las vida. Existe inflamación articular y periarticu-
estructuras articulares y periarticulares, ya que lar. Se forman quistes mucosos de ácido hialu-
el cartílago carece de inervación (incremento rónico y más tarde nódulos firmes (nódulos de
de la presión intraósea por obstrucción veno- Bouchard en las articulaciones interfalángicas
sa, formación de osteofitos, microfracturas sub- proximales y nódulos de Heberden en las dis-
condrales, hipertrofia sinovial por inflamación tales) (Fig. 19-1). Cuando los nódulos están
y distensión capsular, lesiones ligamentosas y desarrollados, mejoran el dolor y la rigidez. La
contracturas musculares). función articular suele ser aceptable y rara vez
La rigidez es otro síntoma característico que se observa inestabilidad. Una variante de esta
aparece después de un período de inactividad, localización de artrosis es la denominada artro-
como al levantarse después de estar sentado o sis nodal erosiva o de Crain, con erosiones sub-
por la mañana. condrales y destrucción articular.
La incapacidad funcional se manifiesta por En el carpo, la articulación más frecuente-
la dificultad para la movilidad articular, lo que mente afectada es la trapeciometacarpiana (ri-
puede ocasionar aislamiento social y depresión, zartrosis). La afectación aquí suele ser doloro-
todo ello unido a los síntomas y signos expues- sa y causa limitaciones en las actividades diarias
tos en la Tabla 19-2. de los pacientes (abotonarse, abrir botellas, es-
cribir). En estadios avanzados se observa una
cuadratura de la base del pulgar debido a la for-
Localización mación de osteofitos con marcada atrofia mus-
cular de la eminencia tenar. La articulación es-
En la exploración articular de estos pacientes cafotrapezoidea puede afectarse de forma
se pueden obtener datos que ayudan a valorar aislada o junto con la primera carpometacar-
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510 Principios de Geriatría y Gerontología

Figura 19-1. Mano de paciente con nódulos de Bouchard y Heberden (fuente: banco de
imagen de la Sociedad Española de Reumatología).

piana; en este caso, la afectación es menos do- superior (limita la flexión), inferior o medial
lorosa y no interfiere tanto en el funcionamien- (impide la aducción), lateral con sobrecarga de
to articular. la ceja cotiloidea (limita la separación del mus-
Codo: la artrosis de codo es rara, y suele ser lo) o global con mayor limitación.
secundaria a traumatismo o a enfermedades Rodilla: La rodilla presenta tres comparti-
como la condrocalcinosis. mientos que comparten la misma cápsula: el
Hombro: La articulación acromioclavicular femorotibial medial, el femorotibial lateral y el
se afecta frecuentemente. Existe dolor bien lo- femoropatelar. La afectación del compartimien-
calizado a la separación (abducción) y la ele- to medial es la más frecuente. Suele ser bilate-
vación del brazo. La articulación glenohume- ral y típicamente en mujeres. Si es unilateral
ral se afecta en mujeres ancianas. Ambos tipos debemos sospechar que sea secundaria a un
de artrosis se asocian con rotura del manguito proceso mecánico (traumatismo, rotura de me-
de los rotadores y con bursitis subacromial, que nisco). El dolor se localiza en el compartimien-
complica el cuadro clínico. La articulación es- to afectado. Son características la presencia de
ternoclavicular puede afectarse, aunque no sue- rigidez y la dificultad para subir escaleras (ar-
le ser sintomática. trosis del compartimiento femorotibial) o ba-
Cadera: El dolor de la coxartrosis se irradia jarlas (artrosis femoropatelar). En la explora-
por la cara anterior del muslo y rodilla, y a ve- ción se palpan crepitaciones, que en ocasiones
ces a la nalga. El dolor se presenta al caminar, son audibles; hay disminución de la flexión y
luego aparece en reposo y, finalmente, en la dificultad para la extensión de la rodilla; do-
cama impidiendo el descanso nocturno. lor a la presión de la interlínea articular y de-
Radiológicamente se observa un pinzamiento rrames sinoviales. Paulatinamente provoca al-
articular por pérdida de cartílago que suele ser teraciones en la alineación articular, como
C APÍTULO 67

Juan Rodríguez Solís

Víctor Manuel Palomo Martínez
Sonia Bartolomé Blanco
OSTEOARTROSIS
Mercedes Hornillos Calvo

Introducción no se conocen todavía los mecanismos por los que la

obesidad podría favorecer la aparición de artrosis.
La osteoartrosis (OA) o artrosis es un grupo hete- Existen al menos tres teorías: la hipótesis más acepta-
rogéneo de patologías con manifestaciones clínicas da es que el sobrepeso aumenta la presión realizada
similares y cambios patológicos y radiológicos comu- sobre una articulación, y esto puede inducir la rotura
nes. La artrosis es el resultado de factores mecánicos del cartílago, pero esta teoría no explicaría la probable
y biológicos que desestabilizan el acoplamiento normal relación entre obesidad y OA de manos.
entre la degradación y la síntesis por los condrocitos de
la matriz extracelular del cartílago articular y del hueso
subcondral. La artrosis puede ser iniciada por múltiples Ocupación y actividad
factores entre los que se incluyen factores genéticos, Se ha demostrado, asimismo, la asociación de la
ambientales, metabólicos y traumáticos (1). artrosis de rodilla con el trabajo que exige prolongadas
y repetidas flexiones de esta articulación.
Prevalencia
Se ha estimado que 1/3 de los individuos mayores Densidad mineral ósea
de 35 años presentan algún signo de artrosis, con una Se ha observado que los pacientes con mayor den-
prevalencia que aumenta con la edad. En la población sidad mineral ósea tienen un riesgo más elevado de
general española la prevalencia de la artrosis en cual- padecer artrosis. Por ello, se ha postulado que una
quier articulación es del 24%. La artrosis de manos y masa ósea reducida puede incrementar la capacidad
rodillas es más común en mujeres, mientras que la ósea de absorción de las vibraciones del hueso yuxta-
prevalencia de la artrosis de cadera es similar en articular y proteger así al cartílago articular.
ambos sexos. En España la prevalencia de la artrosis
de manos en las mujeres es del 9,3% y en los hom-
bres del 2,4%. En los mayores de 50 años, estas cifras Sexo
ascienden al 20% en las mujeres y al 6% en los hom- No sólo su incidencia es mayor en la población
bres. Las mujeres de edades entre 70 y 89 años de- femenina, sino que también es más intensa y afecta a
sarrollan artrosis de rodilla sintomática aproximada- más articulaciones. El patrón topográfico muestra
mente un 1% por año (1, 2). diferencias, ya que en hombres es más frecuente la
afectación de las metacarpofalángicas y la cadera, y
en mujeres, las interfalángicas distales y las rodillas.
Factores de riesgo
Dependiendo de la articulación afectada, los facto-
Edad
res son distintos, y se puede diferenciar entre una sus-
ceptibilidad generalizada, como la edad, osteoporosis, Se ha encontrado un marcado incremento en la fre-
herencia y sexo, y los factores locales de la articula- cuencia de artrosis grave en la edad avanzada. La
ción, como traumatismos, alteraciones anatómicas de correlación no es lineal, y el incremento es exponencial
la articulación y la ocupación laboral que tuviera el a partir de los 50 años. El mecanismo que provoca la
paciente (1). asociación entre el envejecimiento y la artrosis es poco
conocido. Entre los posibles factores, se incluyen
pequeños cambios anatómicos de las articulaciones y
Obesidad
alteraciones biomecánicas o bioquímicas en el cartíla-
Son numerosos los estudios que defienden la rela- go articular que comprometen las propiedades mecá-
ción entre obesidad y artrosis de rodilla. Sin embargo, nicas del cartílago.

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