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c a p í t u l o

Hemostasia y trombosis
Peter L. Gross, MD, MSc, FRCP(C), Robert K. Murray, MD, PhD
y Margaret L. Rand, PhD

O b j e t i v O s ■■ Entender la importancia de la hemostasia y la trombosis en la salud y enfermedad.

■■ Esbozar las vías de la coagulación que dan lugar a la formación de fibrina.
Después de estudiar ■■ Identificar los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K.
este capítulo, usted debe
■■ proporcionar ejemplos de trastornos genéticos que llevan a sangrado.
ser capaz de:
■■ Describir el proceso de la fibrinólisis.
■■ Esbozar los pasos que llevan a la agregación plaquetaria.
■■ Identificar los fármacos antiplaquetarios y su modo de inhibición de la agregación
plaquetaria.

ImportancIa bIomédIca liberan ADP, que activa otras plaquetas que fluyen en la ve­
cindad de la lesión. (El mecanismo de activación plaquetaria
En este capítulo se describen los aspectos básicos de las proteí­ se describe más adelante.) La trombina, que se forma duran­
nas del sistema de coagulación de la sangre y de la fibrinólisis. te la coagulación en el mismo sitio, causa más activación pla­
También se presentan algunos aspectos fundamentales de las ca­ quetaria. En el momento de la activación, las plaquetas
racterísticas biológicas de las plaquetas. Los estados hemorrági­ cambian de forma y, en presencia de fibrinógeno, y/o del fac­
cos y trombóticos pueden causar serias urgencias médicas, y las tor de von Willebrand, se agregan para formar el tapón he­
trombosis en las arterias coronarias y cerebrales son causas im­ mostático (en la hemostasia) o un trombo (en la trombosis).
portantes de muerte en muchas partes del mundo. El manejo 2. Formación de una red de fibrina que se une al agregado
racional de estas enfermedades requiere un entendimiento claro plaquetario, y forma un tapón hemostático más estable o
de las bases de la coagulación de la sangre, la fibrinólisis y la trombo.
agregación plaquetaria. 3. Disolución parcial o completa del tapón hemostático o
trombo por la plasmina.

La hemostasIa y La trombosIs Hay tres tipos de trombos

tIenen tres fases en común Se distinguen tres tipos de trombos o coágulos. Los tres contie­
La hemostasia es el cese de la hemorragia por un vaso cortado o nen fibrina en diversas proporciones.
roto, mientras que la trombosis ocurre cuando el endotelio que
1. El trombo blanco está compuesto de plaquetas y fibrina, y
reviste a los vasos sanguíneos se daña o elimina (p. ej., en el mo­
tiene contenido relativamente bajo de eritrocitos. Se forma
mento de la rotura de una placa aterosclerótica). Estos procesos
en el sitio de una lesión o pared de vaso anormal, particular­
comprenden vasos sanguíneos, agregación plaquetaria y proteí­
mente en áreas donde el flujo sanguíneo es rápido (arterias).
nas plasmáticas que causan la formación o disolución de agrega­
2. El trombo rojo consta principalmente de eritrocitos y
dos plaquetarios y fibrina.
fibrina. Semeja desde el punto de vista morfológico el coá­
En la hemostasia hay vasoconstricción inicial del vaso lesio­
gulo formado en un tubo de ensayo, y puede formarse in
nado, lo que causa flujo sanguíneo disminuido en posición dis­
vivo en áreas de flujo sanguíneo retardado o estasis (p. ej.,
tal a la lesión. Entonces la hemostasia y la trombosis comparten
venas) con lesión vascular o sin ella, o en un sitio de lesión
tres fases:
o en un vaso anormal conjuntamente con un tapón plaque­
1. Formación de un agregado plaquetario laxo y temporal en el tario iniciador.
sitio de la lesión. Las plaquetas se unen al colágeno en el sitio 3. Un tercer tipo es un depósito de fibrina diseminado en
de la lesión de la pared del vaso, y forman tromboxano A2, y vasos sanguíneos de calibre muy pequeño o capilares.

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 capítulO 51 Hemostasia y trombosis 651

Primero se describirá la vía de la coagulación que lleva a la XII

formación de fibrina. Después se describirán brevemente algu­ XI
HK PK
nos aspectos de la participación de las plaquetas y de las paredes XIIa
de los vasos sanguíneos durante el proceso general. Esta sepa­ IX
ración  de factores de la coagulación y plaquetas es artificial, XIa
Factor hístico
puesto que ambos desempeñan funciones íntimas y a menudo X
Xa VIIa IXa
interdependientes en la hemostasia y la trombosis, pero facilita sa X
ex a
la descripción de los procesos generales involucrados. trí ec
ns íns
ec intr
a sa VIII
Xa
V VIIIa
las vías tanto extrínseca como intrínseca Xa
Fibrinógeno
dan por resultado la formación de fibrina Va

Dos vías llevan a la formación de coágulo de fibrina: las vías Protrombina Protrombinasa Trombina
extrínseca e intrínseca. Estas vías no son independientes como
se creía. Sin embargo, en el texto que sigue se retiene esta distin­ Monómero de fibrina
ción artificial para facilitar su descripción.
El inicio de la formación del coágulo de fibrina en respuesta Polímero de fibrina
a lesión de tejido se lleva a cabo mediante la vía extrínseca. La
XIII XIIIa
vía intrínseca es activada por superficies con carga negativa in
vitro, por ejemplo, vidrio. Ambas vías llevan a la activación de Polímero de fibrina
protrombina hacia trombina, y la división, catalizada por trom­ entrecruzado
bina, del fibrinógeno, para formar el coágulo de fibrina. Las vías
fIGUra 51–1 las vías de la coagulación de la sangre; la vía
son complejas y comprenden muchas proteínas diferentes (figu- extrínseca está indicada en la parte superior izquierda, y la
ras 51-1 y 51-2; cuadro 51-1). En general, estas proteínas pue­ intrínseca, en la superior derecha. las vías convergen en la formación
den clasificarse en cinco tipos (cuadro 51-2): 1) zimógenos de del factor Xa y culminan con la formación de fibrina con enlaces
proteasas dependientes de serina, que quedan activados durante cruzados. los complejos de factor hístico y factor VIIa activan no sólo
al factor X (Xasa extrínseca [tenasa]), sino también al factor IX en la vía
el proceso de coagulación; 2) cofactores; 3) fibrinógeno; 4) una
intrínseca (flecha punteada). además, la retroacción por trombina
transglutaminasa, que estabiliza el coágulo de fibrina, y 5) pro­ activa en los sitios indicados (flechas discontinuas); y también activa el
teínas reguladoras y de otros tipos. factor VII a VIIa (que no se muestra). los tres complejos predominantes,
la Xasa extrínseca, la Xasa intrínseca y la protrombinasa, están indicados
en las flechas; las reacciones requieren procoagulante aniónico
la vía extrínseca lleva fosfolípido de membrana y calcio. las proteasas activadas aparecen en
cuadros con contorno continuo; los cofactores activos están en cuadros
a activación del factor X con contorno discontinuo, y los factores inactivos no están en cuadros.
La vía extrínseca comprende el factor tisular, los factores VII y (pK, precalicreína; HK, cininógeno de alto peso molecular, HMW.)
X, y Ca2+, y da por resultado la producción de factor Xa (por
convención, el sufijo “a” indica factores de la coagulación activa­
dos). Se inicia en el sitio de lesión de tejido con la exposición de El inhibidor de la vía del factor hístico (TFPI) es un im­
factor tisular (figura 51­1), ubicado en el subendotelio y sobre portante inhibidor fisiológico de la coagulación. Es una proteína
monocitos activados. El factor hístico interactúa con, y activa, el que circula en la sangre asociada con lipoproteínas. El TFPI in­
factor VII (53 kDa, un zimógeno que contiene residuos γ­car­ hibe de manera directa el factor Xa al unirse a la enzima cerca de
boxiglutamato [Gla] dependientes de vitamina K; cap. 44), sin­ su sitio activo; este complejo de factor Xa­TFPI a continuación
tetizado en el hígado. Cabe hacer notar que en los zimógenos inhibe el complejo del factor VIIa­factor hístico.
que contienen Gla (factores II, VII, IX y X), los residuos Gla en
las regiones amino terminal de las moléculas sirven como sitios la vía del factor intrínseco
de unión de alta afinidad para el Ca2+. El factor tisular actúa como
un cofactor para el factor VIIa; aumenta su actividad enzimá­
también lleva a la activación
tica para activar el factor X (56 kDa). La reacción mediante la del factor X
cual el factor X es activado requiere el montaje de componentes, La activación del factor Xa es el principal sitio donde convergen
llamados complejo de tenasa extrínseco, sobre una superficie las vías intrínseca y extrínseca (figura 51­1). La vía intrínseca
de membrana celular que expone el fosfolípido procoagulante (figura 51­1) comprende los factores XII, XI, IX, VIII y X, así
fosfatidilserina; estos componentes son el Ca2+, el factor tisular, el como precalicreína, cininógeno de alto peso molecular (HMW),
factor VIIa y el factor X. El factor VIIa divide un enlace Arg­Ile Ca2+ y fosfolípido. Da lugar a la producción de factor Xa que es
en el factor X para producir la serina proteasa de dos cadenas, el dividido por el complejo de tenasa; el factor IXa actúa como la
factor Xa. El factor hístico y el factor VIIa también activan el fac­ serina proteasa, y el factor VIIIa como el cofactor, de la vía in­
tor IX en la vía intrínseca. De hecho, ahora se considera que la trínseca. La activación del factor X proporciona un importante
formación de complejos entre el factor hístico y el factor VIIa enlace entre las vías intrínseca y extrínseca.
es el proceso clave involucrado en el inicio de la coagulación La vía intrínseca puede iniciarse con la “fase de contacto”
de la sangre in vivo. en la cual la precalicreína, el cininógeno de HMW, el factor XII

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cUadro 51–1 sistema numérico para la

Protrombina PPP GLA AAA nomenclatura de factores de la coagulación de la sangre
Factor nombre común

FVII PPP GLA AAA I Fibrinógeno ⎫

⎪ Estos factores por lo general se
II protrombina ⎬
⎪ denominan por sus nombres comunes
III Factor hístico ⎭
FIX PPP GLA AAA
IV ca2+ por lo general no se hace referencia
al ca2+ como factor de la coagulación
FX PPP GLA AAA
V proacelerina, factor lábil, globulina aceleradora (ac-)

VII1 proconvertina, acelerador de la conversión de

FXI protrombina sérica (Spca), cotromboplastina

VIII Factor antihemofílico a, globulina antihemofílica (aHG)

FXII IX Factor antihemofílico B, factor christmas, componente
de tromboplastina plasmática (ptc)
tPA
X Factor Stuart-prower

Péptido señal Dominio fibronectina (tipo I) XI antecedente de tromboplastina plasmática (pta)

PPP Propéptido Dominio fibronectina (tipo II) XII Factor Hageman

Región de activación XIII Factor estabilizante de la fibrina (FSF), fibrinoligasa
GLA Dominio Gla
de zimógeno
Dominio EGF AAA Dominio de pila de nota: los números indican el orden en el cual se han descubierto los factores, y no se
aminoácidos aromáticos relacionan con el orden en el cual actúan.
Dominio manzana 1
No hay factor VI.
Dominio catalítico
Dominio kringle Enlace disulfuro interdominio

fIGUra 51–2 los dominios estructurales de proteínas intrínseco, sobre una superficie de membrana: Ca2+ y el factor
seleccionadas involucradas en la coagulación y la fibrinólisis. VIIIa, así como factores IXa y X.
los dominios son como se identifica en la parte inferior de la figura, El factor VIII (330 kDa), una glucoproteína circulante, no
e incluyen péptido señal, propéptido, dominio de Gla
(γ-carboxiglutamato), dominio de factor de crecimiento epidérmico es un precursor de proteasa sino un cofactor que sirve como un
(EGF), dominio manzana, dominio kringle, dominio de fibronectina receptor para los factores IXa y X sobre la superficie plaquetaria.
(tipos I y II), la región de activación de zimógeno, pila de aminoácido El factor VIII es activado por cantidades diminutas de trombina
aromático, y el dominio catalítico. los enlaces disulfuro para formar factor VIIIa que, a su vez, se inactiva en el momen­
interdominio están indicados, no así muchos enlaces disulfuro to de división adicional por trombina.
intradominio. los sitios de división proteolítica en la síntesis o
activación están indicados por flechas (discontinuas y continuas, La función de los pasos iniciales de la vía intrínseca en el
respectivamente). FVII, factor VII; FIX, factor IX; FX, factor X; FXI, factor XI; inicio de la coagulación se ha cuestionado, porque los pacientes
FXII, factor XII; tpa, activador del plasminógeno hístico. (adaptada, que tienen una deficiencia hereditaria del factor XII, precalicreí­
con autorización, de Furie B, Furie Bc: the molecular basis of blood na o cininógeno de HMW no muestran problemas hemorrá­
coagulation. cell 1988;53:505.) gicos. De modo similar, los pacientes con una deficiencia del
factor XI pueden no tener problemas hemorrágicos. La vía in­
trínseca sirve en su mayor parte para amplificar el factor Xa y
y el factor XI están expuestos a una superficie activadora con finalmente la formación de trombina, por medio de mecanis­
carga negativa; puede usarse caolín para pruebas in vitro como mos de retroacción (véase más adelante). La vía intrínseca tam­
un iniciador de la vía intrínseca. Cuando los componentes de la bién puede tener importancia en la fibrinólisis (véase más
fase de contacto se montan sobre la superficie activadora, el fac­ adelante), puesto que la calicreína, el factor XIIa y el factor XIa
tor XII se activa hacia factor XIIa en el momento de la proteóli­ pueden dividir el plasminógeno, y la calicreína puede activar la
sis por calicreína. Este factor XIIa, generado por la calicreína, urocinasa de cadena única.
ataca la precalicreína para generar más calicreína, lo que estable­
ce una activación recíproca. El factor XIIa, una vez formado,
activa al factor XI hacia XIa y libera también bradicinina (un
el factor Xa lleva a la activación
nonapéptido con potente acción vasodilatadora) del cininógeno de protrombina hacia trombina
de HMW. El factor Xa, producido mediante la vía extrínseca o la intrínse­
El factor XIa en presencia de Ca2+ activa al factor IX (55 ca, activa a la protrombina (factor II) hacia trombina (factor
kDa, un zimógeno que contiene Gla), hacia la serina proteasa, el IIa) (figura 51­1).
factor IXa. Esto, a su vez, también divide un enlace Arg­Ile en La activación de la protrombina, al igual que la del factor X,
el factor X para producir factor Xa. Esta última reacción requie­ ocurre en una superficie de membrana y requiere el montaje de
re el montaje de componentes, llamados complejo de tenasa un complejo de protrombinasa, que consta de Ca2+, factor Va,

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 capítulO 51 Hemostasia y trombosis 653

cUadro 51–2 las funciones de las proteínas

involucradas en la coagulación de la sangre
PT
Zimógenos de serina proteasas

Factor XII Se une a superficie con carga negativa, p. ej.,

caolín, vidrio; es activado por cininógeno Xa
de alto peso molecular, y calicreína

Factor XI activado por el factor XIIa Va

Factor IX activado por el factor XIa y factor VIIa

Factor VII activado por el factor VIIa, factor Xa y trombina

Factor X activado sobre la superficie de plaquetas

activadas por complejo de tenasa (ca2+, factores
VIIIa y IXa) y por el factor VIIa en presencia
de factor hístico y ca2+
fIGUra 51–3 Representación esquemática (no a escala)
de la unión de los factores va, Xa y protrombina (pt) a la
Factor II activado sobre la superficie de plaquetas membrana plasmática de la plaqueta activada. un tema
activadas por el complejo de protrombinasa fundamental en la coagulación de la sangre es el montaje de
(ca2+, factores Va y Xa) (los factores II, VII, IX complejos proteínicos sobre las superficies de membrana. Residuos
y X son zimógenos que contienen Gla) gamma-carboxiglutamato (indicados por Y) sobre proteínas
(Gla = γ-carboxiglutamato) dependientes de vitamina K se unen al calcio y contribuyen
cofactores
a la exposición de sitios de unión de membrana en estas proteínas.
(adaptada, con autorización, de Furie B, Furie Bc: the molecular basis
Factor VIII activado por trombina; el factor VIIIa es un of blood coagulation. cell 1988;53:505.)
cofactor en la activación de factor X por
el factor IXa

Factor V activado por trombina; el factor Va es un plasma. Funciona como un cofactor de manera similar a la del
cofactor en la activación de protrombina
por el factor Xa
factor VIII en el complejo de tenasa. Cuando se activa hacia fac-
tor Va por trazas de trombina, se une de manera específica a la
Factor hístico una glucoproteína localizada en el membrana plaquetaria (figura 51-3) y forma un complejo con
(factor III) subendotelio y expresada sobre monocitos
estimulados para actuar como un cofactor para factor Xa y protrombina. Después se desactiva mediante proteí­
el factor VIIa na C (ver adelante), lo que proporciona un medio de limitar la
Fibrinógeno
activación de protrombina hacia trombina. La protrombina (72
kDa; figura 51­3) es una glucoproteína de cadena única sinteti­
Factor I Dividido por la trombina para formar coágulo zada en el hígado. La región amino terminal de la protrombina
de fibrina
(figura 51­2) contiene 10 residuos Gla, y el sitio de proteasa ac­
transglutaminasa dependiente de tiol tiva dependiente de serina está en el dominio catalítico cerca
Factor XIII activado por la trombina; estabiliza el coágulo de la región carboxilo terminal de la molécula. En el momento de
de fibrina mediante enlaces cruzados unión al complejo de factores Va y Xa sobre la membrana pla­
covalentes quetaria (figura 51­3), el factor Xa divide la protrombina en dos
proteínas reguladoras y de otros tipos sitios para generar la molécula de trombina de dos cadenas, ac­
tiva, que a continuación se libera desde la superficie plaquetaria.
proteína c activado hacia proteína c (apc) por la trombina
unida a trombomodulina; después degrada los
factores VIIIa y Va
la conversión de fibrinógeno en fibrina
proteína S actúa como un cofactor de la proteína c;
ambas proteínas contienen residuos Gla es catalizada por la trombina
(γ-carboxiglutamato) La trombina, producida por el complejo de protrombinasa, ade­
trombomodulina proteína sobre la superficie de células más de tener un potente efecto estimulador sobre las plaquetas
endoteliales; se une a trombina, que después (véase más adelante), convierte el fibrinógeno en fibrina (figu­
activa a la proteína c ra 51­1). El fibrinógeno (factor I, 340 kDa; figuras 51­1 y 51­4;
cuadros 51­1 y 51­2) es una glucoproteína plasmática soluble
que consta de tres pares no idénticos de cadenas polipeptídicas
factor Xa y protrombina. El montaje de los complejos de pro­ (Aα, Bβ, γ)2 enlazadas de manera covalente por enlaces disulfu­
trombinasa y tenasa tiene lugar sobre la superficie de membrana ro. Las cadenas Bβ y γ contienen oligosacáridos complejos enla­
de las plaquetas activadas para exponer el fosfolípido acídico zados a asparagina. Las tres cadenas se sintetizan en el hígado;
(aniónico) fosfatidilserina, que en circunstancias normales está los tres genes están en el mismo cromosoma, y su expresión está
en el lado interno de la membrana plasmática de plaquetas en regulada de manera coordinada en seres humanos. Las regiones
reposo, no activadas. amino terminal de las seis cadenas se mantienen en estrecha
El factor V (330 kDa), una glucoproteína con homología proximidad mediante varios enlaces disulfuro, mientras que las
con el factor VIII y la ceruloplasmina, se sintetiza en el hígado, regiones carboxilo terminal se separan, lo que da lugar a  una
el bazo y los riñones, y se encuentra en plaquetas, así como en el molécula alargada, muy asimétrica (figura 51-4). Las porciones

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 654 sección vi temas especiales

FPA dicos entre los grupos amida de la glutamina y los grupos ε­amino
FPB Cadena Aα de residuos de lisina (figura 51-5B), lo que produce un coágu­
lo de fibrina más estable con resistencia aumentada a la proteóli­
sis. Esta red de fibrina sirve para estabilizar el tapón hemostático
Cadena Bβ o trombo.
Cadena γ
COO– NH3+ COO–
las concentraciones de trombina
fIGUra 51–4 Representación esquemática (no a escala)
del fibrinógeno, que muestra pares de cadenas aα, bβ y γ unidas circulantes se controlan
mediante enlaces disulfuro. (Fpa, fibrinopéptido a; FpB, con sumo cuidado
fibrinopéptido B.)
Una vez que se forma trombina activa en el transcurso de he­
mostasia o trombosis, su concentración se debe controlar con
Aα y Bβ de las cadenas A y B, designadas fibropéptido A (FPA) sumo cuidado para prevenir formación de fibrina o activación
y fibrinopéptido B (FPB), respectivamente, en los extremos de plaquetas adicional. Esto se logra de dos maneras. La trom­
amino terminal de las cadenas, portan cargas negativas excesi­ bina circula como su precursor inactivo, protrombina, que se
vas como resultado de la presencia de residuos aspartato y gluta­ activa como resultado de una cascada de reacciones enzimáti­
mato, así como un O­sulfato tirosina poco común en FPB. Estas cas, cada una de las cuales convierte un zimógeno inactivo en
cargas negativas contribuyen a la solubilidad del fibrinógeno en una enzima activa y lleva finalmente a la conversión de pro­
el plasma, y sirven también para prevenir la agregación al causar trombina en trombina (figura 51­1). En cada punto en la casca­
repulsión electrostática entre moléculas de fibrinógeno. da, mecanismos de retroacción producen un delicado equilibrio
La trombina (34 kDa), una serina proteasa formada por de activación e inhibición. La concentración de factor XII en el
el complejo de protrombinasa, hidroliza los cuatro enlaces Arg­ plasma es de aproximadamente 30 μg/ml, mientras que la de fi­
Gli entre los fibrinopéptidos y las porciones α y β de las cadenas brinógeno es de 3 mg/ml; la concentración de los factores de la
Aα y Bβ del fibrinógeno (figura 51-5A). La liberación de los fi­ coagulación intermedios aumenta a medida que se procede por
brinopéptidos por la trombina genera monómero de fibrina, la cascada, lo que muestra que la cascada de coagulación pro­
que tiene la estructura de subunidad (α, β, γ)2. Dado que el FPA porciona amplificación. El segundo medio de controlar la acti­
y FPB sólo contienen 16 y 14 residuos, respectivamente, la mo­ vidad de trombina es la desactivación de cualquier trombina
lécula de fibrina retiene 98% de los residuos presentes en el fi­ formada por inhibidores circulantes, el más importante de los
brinógeno. La eliminación de los fibrinopéptidos expone sitios cuales es la antitrombina (véase más adelante).
de unión que permiten que las moléculas de monómeros de fi­
brina se agreguen de manera espontánea en una disposición re­ la heparina aumenta
gularmente escalonada, lo que forma un coágulo de fibrina
insoluble. Este coágulo de fibrina inicial es más bien débil; sólo
la actividad de la antitrombina,
se mantiene junto por la asociación no covalente de monómeros un inhibidor de la trombina
de fibrina. En el plasma normal hay cuatro inhibidores de trombina natu­
Además de convertir el fibrinógeno en fibrina, la trombina rales. El más importante es la antitrombina, que contribuye con
también convierte el factor XIII en factor XIIIa. Este último es aproximadamente 75% de la actividad antitrombina. La antitrom­
una transglutaminasa altamente específica que forma enlaces bina también puede inhibir las actividades de los factores IXa,
covalentes entre moléculas de fibrina al formar enlaces peptí­ Xa, XIa, XIIa y VIIa que forman complejos con el factor hístico.

A Trombina
– –

NH3+ – – Arg Gli COO–

Fibrinopéptido Cadena de fibrina

(A o B) (α o β)

B
O
+
Fibrina CH2 CH2 CH2 CH2 NH3 H2 N C CH2 CH2 Fibrina
(Lisil) (Glutaminil)

fIGUra 51–5 Formación de un coágulo de fibrina.

(a) División, inducida por trombina, de enlaces arg-Gli
de las cadenas aα y Bβ del fibrinógeno para producir NH4+ Factor XIIIa (transglutaminasa)
fibrinopéptidos (lado izquierdo) y las cadenas α y β del
O
monómero de fibrina (lado derecho). (b) Entrecruzamiento
de moléculas de fibrina por factor XIII activado (factor XIIIa). Fibrina CH2 CH2 CH2 CH2 NH C CH2 CH2 Fibrina

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 capítulO 51 Hemostasia y trombosis 655

La α2-macroglobulina contribuye con la mayor parte del res­ La heparina y la warfarina se usan ampliamente en el tra­
to de la actividad antitrombina; el cofactor II heparina y la α1- tamiento de estados trombóticos y tromboembólicos, como
antitripsina actúan como inhibidores menores en condiciones trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. La heparina se
fisiológicas. administra primero, debido a su inicio de acción expedito,
La presencia de glucosaminoglucanos sulfatados (hepara­ mientras que la warfarina tarda varios días en alcanzar el efecto
nos) potencia mucho la actividad endógena de la antitrombina completo. Sus efectos se vigilan de manera estrecha mediante el
(cap. 48). Los glucosaminoglucanos sulfatados se unen a un sitio uso de pruebas de coagulación apropiadas (véase más adelante)
catiónico específico de la antitrombina, lo que induce un cambio debido al riesgo de producir hemorragia.
conformacional y promueve su unión a la trombina, así como a Nuevos inhibidores de la trombina por vía oral (dabiga­
sus otros sustratos. Ésta es la base para el uso de la heparina, un trán) o del factor Xa (rivaroxabán y otros) también se usan en el
heparán derivatizado, en medicina clínica para inhibir la coagu­ tratamiento de enfermedades trombóticas.
lación. Los efectos anticoagulantes de la heparina pueden an­
tagonizarse por medio de polipéptidos fuertemente catiónicos
como la protamina, que se une fuertemente a la heparina, lo que,
Hay varios trastornos hemorrágicos
de este modo, inhibe su unión a la antitrombina. hereditarios, entre ellos la hemofilia a
Las heparinas de bajo peso molecular (LMWH), deriva­ En seres humanos se encuentran deficiencias hereditarias del
das de la división enzimática o química de heparina no fraccio­ sistema de la coagulación que dan lugar a sangrado. La deficien­
nada, están encontrando uso clínico cada vez mayor. Pueden cia más común es la deficiencia del factor VIII, que causa hemo-
administrarse por vía subcutánea en el hogar, tienen mayor bio­ filia A, una enfermedad enlazada al cromosoma X. La hemofilia
disponibilidad que la heparina no fraccionada, y no necesitan B, también enlazada al cromosoma X, se debe a deficiencia del
vigilancia frecuente de laboratorio. factor IX, y recientemente se ha identificado como la forma de
Los individuos con deficiencias hereditarias de antitrom- hemofilia que tuvo un papel importante en la historia de las fami­
bina están propensos a trombosis venosa, lo que proporciona lias reales de Europa; sus características clínicas son casi idénticas
evidencia de que la antitrombina tiene una función fisiológica, y a las de la hemofilia A, pero las enfermedades pueden separar­
de que el sistema de coagulación en seres humanos normalmen­ se con base en análisis específicos que distinguen entre los dos
te se encuentra en un estado dinámico. factores.
La trombina participa en otro mecanismo regulador que El gen que codifica para el factor VIII del ser humano se
opera en la coagulación. Se combina con la trombomodulina, ha clonado, y es uno de los más grandes estudiados hasta ahora;
una glucoproteína presente sobre las superficies de células endo­ mide 186 kb de longitud y contiene 26 exones. Se han detectado
teliales. El complejo activa a la proteína C sobre el receptor de diversas mutaciones en los genes que codifican para los factores
proteína C endotelial. En combinación con la proteína S, la VIII y IX, y llevan a actividades disminuidas de las proteínas
proteína C activada (APC) degrada los factores Va y VIIIa, lo que factores VIII y IX; éstas incluyen deleciones parciales de gen y
limita sus acciones en la coagulación. Una deficiencia genética mutaciones puntuales y sin sentido. Ahora es posible el diag-
de proteína C o S puede causar trombosis venosa. Además, los
nóstico prenatal mediante análisis de DNA después de mues­
pacientes con factor V Leiden (que tiene un residuo glutamina
treo de vellosidades coriónicas.
en lugar de arginina en la posición 506) tienen riesgo aumenta­
En el pasado, el tratamiento para pacientes con hemofilia A
do de enfermedad trombótica venosa porque el factor V Leiden
y B constaba de la administración de crioprecipitados (enrique­
es resistente a la desactivación por APC. Este estado se llama
cidos en factor VIII) preparados a partir de donadores indivi­
resistencia a APC.
duales o concentrados de factor VIII o IX liofilizado preparado
a partir de fondos comunes de plasma muy grandes. Ahora es
los anticoagulantes cumarina inhiben posible preparar factores VIII y IX por medio de tecnología de
la carboxilación de los factores ii, vii, iX DNA recombinante. Esas preparaciones están libres de virus
contaminantes (p. ej., de hepatitis A, B, C, o HIV­1) que se en­
y X dependiente de vitamina K cuentran en el plasma de seres humanos, pero son caras; su uso
Los fármacos cumarina (p. ej., warfarina), que se usan como puede aumentar si el costo de producción disminuye.
anticoagulantes, inhiben la carboxilación, dependiente de vita­ El trastorno hemorragíparo hereditario más frecuente es la
mina K, de residuos Glu a Gla (cap. 44) en las regiones amino enfermedad de von Willebrand, con una prevalencia de hasta
terminal de los factores II, VII, IX y X, y en las proteínas C y S. 1% de la población. Se produce por una deficiencia o un defecto
Estas proteínas, todas las cuales se sintetizan en el hígado, son del factor de von Willebrand, glucoproteína multimérica gran­
dependientes de las propiedades de unión a Ca2+ de los residuos de que se secreta por las células endoteliales y las plaquetas hacia
Gla para su función normal en las vías de la coagulación. Las el plasma, donde estabiliza el factor VIII. El factor de von Wille­
cumarinas actúan al inhibir la reducción de los derivados qui- brand también promueve la adherencia de plaquetas en el sitio
nona de la vitamina K hacia las formas hidroquinona activas de lesión de la pared del vaso (véase más adelante).
(cap. 44). De este modo, la administración de vitamina K evitará
la inhibición inducida por cumarina, y permitirá que ocurra la
modificación postraduccional de la carboxilación. La reversión
la plasmina disuelve coágulos
de la inhibición por cumarina mediante vitamina K requiere 12 de fibrina
a 24 h, mientras que la reversión de los efectos anticoagulantes Como se mencionó, el sistema de coagulación normalmente se
de la heparina mediante protamina es casi instantánea. encuentra en un estado de equilibrio dinámico en el cual de modo

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 656 sección vi temas especiales

Activadores de Plasminógeno –
plasminógeno Plasminógeno

+ –
NH3 Arg–Val COO
Inhibidor del t-PA Urocinasa
S S activador del –
plasminógeno
–
TAFIa

–
NH3+ Arg Val COO Plasmina α2-Antiplasmina
–
S S

Plasmina Fibrina Productos de degradación de fibrina

fIGUra 51–6 activación del plasminógeno. todos los fIGUra 51–7 inicio de la fibrinólisis mediante la activación de
activadores del plasminógeno dividen el mismo enlace arg-Val para dar plasmina. Esquema de sitios de acción de activador del plasminógeno
la molécula de plasmina de dos cadenas. El triángulo indica el residuo hístico (t-pa), urocinasa, inhibidor del activador del plasminógeno,
serina del sitio activo. las dos cadenas de plasmina se mantienen juntas α2-antiplasmina e inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina
mediante un puente disulfuro. (taFIa) (las tres últimas proteínas ejercen acciones inhibidoras).

constante se están depositando y disolviendo coágulos de fibrina. que se sintetiza en muchos tipos de células, como monocitos y
Este último proceso se llama fibrinólisis. La plasmina, la serina macrófagos, fibroblastos, y células epiteliales. Su principal ac­
proteasa que se encarga principalmente de degradar fibrina y ción quizá es la degradación de la matriz extracelular. En la figu­
fibrinógeno, circula en forma de su zimógeno inactivo, el plas- ra 51­7 se indican los sitios de acción de cinco proteínas que
minógeno (90 kDa), y cualquier cantidad pequeña de plasmina influyen sobre la formación y acción de la plasmina.
que se forma en la fase líquida en condiciones fisiológicas se
desactiva con rapidez por el inhibidor de plasmina de acción
rápida, α2­antiplasmina. El plasminógeno se une a la fibrina y,
el t-pa recombinante
así, queda incorporado en coágulos a medida que se producen; y la estreptocinasa se usan
puesto que la plasmina que se forma cuando está unida a fibrina, para deshacer coágulos
está protegida contra la α2­antiplasmina, permanece activa. Los La alteplasa, t­PA producido mediante tecnología de DNA re­
activadores del plasminógeno de diversos tipos se encuentran combinante, se usa de modo terapéutico como un agente fibri­
en casi todos los tejidos del cuerpo, y todos dividen el mismo nolítico, al igual que la estreptocinasa. Sin embargo, esta última
enlace Arg­Val en el plasminógeno para producir la serina pro­ es menos selectiva que el t­PA, al activar el plasminógeno en la
teasa de dos cadenas, plasmina (figura 51-6). La especificidad fase líquida (donde puede degradar fibrinógeno circulante), así
de la plasmina para la fibrina es otro mecanismo que regula la como plasminógeno unido a un coágulo de fibrina. La cantidad
fibrinólisis. Por medio de uno de sus dominios kringle o en ros­ de plasmina producida mediante dosis terapéuticas de estrepto­
quilla, la plasmina(ógeno) se une de manera específica a resi­ cinasa puede exceder la capacidad de la α2­antiplasmina circu­
duos lisina en la fibrina y, así, se incorpora cada vez más hacia la lante, lo que hace que el fibrinógeno, así como la fibrina, se
red de fibrina a medida que la divide. (Los dominios kringle [fi­ degraden, y da por resultado el sangrado que suele encontrarse
gura 51­2] son motivos de proteína comunes de alrededor de durante la terapia fibrinolítica. Debido a su selectividad relati­
100 residuos aminoácido de longitud, que tienen una estructura va para degradar fibrina, el t­PA recombinante se ha usado am­
covalente característica definida por un modelo de tres enlaces pliamente para restituir la permeabilidad de arterias coronarias
disulfuro.) De este modo, la carboxipeptidasa TAFIa (inhibidor después de trombosis. Si se administra en etapas lo bastante tem­
de fibrinólisis activable por trombina activada) (figura 51-7), pranas, antes de que ocurra daño irreversible del músculo car­
que elimina lisinas terminales de la fibrina, también puede inhi­ diaco (alrededor de 6 h después del inicio de la trombosis), el
bir la fibrinólisis. La trombina activa el TAFI hacia TAFIa, lo que t­PA puede reducir de manera importante la mortalidad por
inhibe la fibrinólisis durante la formación de coágulo. daño miocárdico después de trombosis coronaria. La estreptoci­
El activador del plasminógeno hístico (t-PA) (figuras 51­2 nasa también se ha usado ampliamente en el tratamiento de
y 51­7) es una serina proteasa que se libera hacia la circulación trombosis coronaria, pero tiene la desventaja de ser antigénica.
desde el endotelio vascular en condiciones de lesión o estrés, y es El t­PA también se ha usado en el tratamiento de apoplejía
inactivo desde el punto de vista catalítico a menos que esté uni­ isquémica, oclusión arterial periférica y embolia pulmonar.
do a fibrina. En el momento de la unión a fibrina, el t­PA divide Hay varios trastornos, entre ellos el cáncer y la sepsis, en los
el plasminógeno dentro del coágulo para generar plasmina, que cuales aumentan las concentraciones de activadores del plas-
a su vez digiere la fibrina para formar productos de degradación minógeno. Además, las actividades antiplasmina aportadas por
solubles y, así, disuelve el coágulo. Ni la plasmina ni el activador la α1­antitripsina y la α2­antiplasmina pueden estar alteradas en
del plasminógeno pueden permanecer unidos a estos produc­ enfermedades como la cirrosis. Dado que ciertos productos bac­
tos de degradación y, así, se liberan hacia la fase líquida, donde terianos, como la estreptocinasa, tienen la capacidad de activar
sus inhibidores naturales los desactivan. La prourocinasa es el el plasminógeno, quizá sean la causa de la hemorragia difusa
precursor de un segundo activador del plasminógeno, la uroci- que a veces se observa en pacientes con infecciones bacterianas
nasa. Originalmente aislada a partir de la orina, ahora se sabe diseminadas.

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 capítulO 51 Hemostasia y trombosis 657

la agregación plaquetaria requiere A2, a su vez, al unirse a su receptor de TP acoplado a proteína G

puede activar más la fosfolipasa C, lo que promueve la agrega­
emisión de señales transmembrana ción plaquetaria (figura 51­8A).
de afuera hacia adentro y de adentro Las plaquetas activadas, además de formar un agregado de
hacia afuera plaquetas, aceleran la activación del factor X y de la protrom-
bina al exponer el fosfolípido aniónico fosfatidilserina sobre su
En circunstancias normales las plaquetas circulan en forma de
superficie de membrana (figura 51­1).
disco no estimulada. Durante la hemostasis o trombosis, se ac-
Todos los agentes agregantes, incluso la trombina, el colá­
tivan y ayudan a formar tapones hemostáticos o trombos. Parti­
geno, el ADP y otros, como el factor activador de plaquetas, por
cipan tres pasos principales: 1) adherencia de colágeno expuesto
medio de una vía de emisión de señales de adentro hacia afuera,
en vasos sanguíneos, 2) liberación (exocitosis) del contenido de
modifican el complejo de glucoproteína GPIIb-IIIa (αIIbβ3;
sus gránulos de almacenamiento y 3) agregación.
cap. 52) de la superficie plaquetaria, de modo que el receptor
Las plaquetas se adhieren al colágeno por medio de recep­
tiene afinidad más alta por el fibrinógeno o por el factor de von
tores específicos sobre la superficie plaquetaria, incluso los com­
Willebrand (figura 51-8B). A continuación, las moléculas de fi­
plejos de glucoproteína GPIa–IIa (α2β1 integrina; cap. 52) y
brinógeno divalente, o de factor de von Willebrand multivalente,
GPIb–IX–V y GPVI. La unión de GPIb–IX–V al colágeno está
enlazan entre sí plaquetas activadas adyacentes, lo que forma un
mediada por el factor de von Willebrand; esta interacción es en
agregado de plaquetas. La agregación plaquetaria mediada por
especial importante en la adherencia de plaquetas al subendote­
factor de von Willebrand ocurre en condiciones de tensión de cor­
lio en las condiciones de tensión de corte alta que ocurren en
te alta. Algunos agentes, entre ellos epinefrina, serotonina y vaso­
vasos de pequeño calibre y arterias parcialmente estenosadas.
presina, ejercen efectos sinérgicos con otros agentes agregantes.
Las plaquetas adherentes al colágeno cambian de forma y se
esparcen sobre el endotelio. Liberan el contenido de sus gránu-
los de almacenamiento (los gránulos densos y los gránulos
las células endoteliales sintetizan
alfa); la trombina también estimula la secreción. prostaciclina y otros compuestos que
La trombina, que se forma a partir de la cascada de la coa­ afectan la coagulación y la trombosis
gulación, es el activador más potente de las plaquetas, e inicia la Las células endoteliales en las paredes de vasos sanguíneos ha­
activación al interactuar con su PAR (receptor activado por pro­ cen contribuciones importantes a la regulación general de la he­
teasa)­1, PAR­4 y GPIb–IX–V sobre la membrana plasmática de mostasia y la trombosis. Estas células sintetizan el prostanoide
las plaquetas (figura 51-8A). Los eventos adicionales que llevan prostaciclina (PGI2), un potente inhibidor de la agregación pla­
a la activación de plaquetas en el momento de la unión a PAR­1 quetaria (cap. 23). La prostaciclina actúa al estimular la activi­
y PAR­4 son ejemplos de emisión de señales transmembrana de dad de la adenilil ciclasa en las membranas de superficie de
afuera adentro, en la cual un mensajero químico fuera de las plaquetas por medio de su receptor acoplado a proteína G (figu­
células genera moléculas efectoras dentro de la célula. En este ra 51­8A). El aumento resultante del cAMP intraplaquetario se
caso, la trombina actúa como el mensajero químico externo (es­ opone al incremento de la concentración de Ca2+ intracelular
tímulo o agonista). La interacción de la trombina con sus recep­ producido por el IP3 y, así, inhibe la activación de plaquetas.
tores acoplados a proteína G PAR­1 y PAR­4 estimula la actividad Esto contrasta con el efecto del prostanoide tromboxano A2, for­
de una fosfolipasa Cβ intracelular. Esta enzima hidroliza el fos­ mado por plaquetas activadas, que es el de promover la agrega­
folípido de membrana fosfatidilinositol 4,5-bisfosfato (PIP2, ción. Las células endoteliales desempeñan otras funciones en la
una fosfoinositida) para formar las dos moléculas efectoras in­ regulación de la trombosis; por ejemplo, poseen una ADPasa,
ternas, 1,2­diacilglicerol y 1,4,5­trifosfato de inositol. que hidroliza ADP y, así, se opone al efecto agregante sobre pla­
La hidrólisis del PIP2 también está comprendida en la acción quetas. Además, estas células parecen sintetizar heparán sulfa-
de muchas hormonas y fármacos. El diacilglicerol estimula a la to, un anticoagulante, y sintetizan también activadores del
proteína cinasa C, que fosforila la proteína pleckstrina (47 kDa). plasminógeno, que pueden ayudar a disolver trombos. En el
Esto da por resultado agregación y liberación del contenido de cuadro 51-3 se listan algunas moléculas producidas por las cé­
los gránulos de almacenamiento. El ADP liberado a partir de grá­ lulas endoteliales, que afectan a la trombosis y la fibrinólisis. El
nulos densos también puede activar plaquetas mediante sus re­ óxido nítrico (factor relajante derivado del endotelio) se co­
ceptores acoplados a proteína G específicos (figura 51­8A), lo que menta en el capítulo 49.
origina agregación de plaquetas adicionales. El IP3 causa libera­ El análisis de los mecanismos de captación de lipoproteí-
ción de Ca2+ hacia el citosol, principalmente a partir del sistema nas aterogénicas, como LDL, mediante células endoteliales, de
tubular denso (sobre el retículo endoplásmico liso residual del músculo liso y células monocíticas de arterias, junto con estu­
megacariocito), que después interactúa con calmodulina y cade­ dios detallados de cómo estas lipoproteínas dañan esas células,
na ligera de miosina cinasa, lo que lleva a fosforilación de las es un área clave de estudio en la elucidación de los mecanismos
cadenas ligeras de la miosina. Estas cadenas después interactúan de la aterosclerosis (cap. 26).
con la actina, lo que causa cambios de la forma de la plaqueta.
La activación (inducida por colágeno) de una fosfolipasa
A2 citosólica de plaquetas, mediante concentración aumentada
la aspirina es uno de varios
de Ca2+ intracelular, da lugar a liberación de ácido araquidónico antiplaquetarios eficaces
a partir de fosfolípidos de la membrana plaquetaria, lo que lle­ Ciertos fármacos (antiplaquetarios) inhiben las respuestas de las
va a la formación de tromboxano A2 (cap. 23). El tromboxano plaquetas. El antiplaquetario de uso más frecuente es la aspirina

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 658 sección vi temas especiales

vWF
A
subendotelial
Colágeno Trombina ADP Prostaciclina
TxA2

GP GP
Ia-IIa GPVI Ib-IX-V PAR-1 PAR- 4 TP P2Y1 P2Y12 IP
Fuera
Membrana
plasmática PIP2 PL
Dentro
PKC + + + − +
+
+ cPLA2
+
PLCγ PLCβ AC
+ + + Araquidonato
+

DAG IP3 COX-1

cAMP
+ TxA2
Ca2+
+ + +

−
RESPUESTAS DE PLAQUETAS

Dentro

Fuera

Fibrinógeno

Activación
de plaquetas
Fuera Fuera
Membrana
plasmática
Dentro Dentro
GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa
(αIIbβ 3) Estado activado
Estado en reposo

fIGUra 51–8 (a) Diagrama de la activación plaquetaria por colágeno, trombina, tromboxano a2 y aDp, e inhibición por prostaciclina.
El ambiente externo, la membrana plasmática, y el interior de una plaqueta se describen de arriba abajo. la respuesta de las plaquetas comprende,
dependiendo del agonista, cambio de la forma de las plaquetas, liberación del contenido de los gránulos de almacenamiento, y agregación. (ac,
adenilil ciclasa; caMp, aMp cíclico; coX-1 ciclooxigenasa-1; cpla2, fosfolipasa a2 citosólica; DaG, 1,2-diacilglicerol; Gp, glucoproteína; Ip, receptor de
prostaciclina; Ip3, inositol 1,4,5-trifosfato; p2Y1, p2Y12, purinoceptores; paR, receptor activado por proteasa; pIp2, fosfatidilinositol 4,5-bisfosfato; pKc,
proteína cinasa c; pl, fosfolípido; plcβ, fosfolipasa cβ; plcγ, fosfolipasa cγ; tp, receptor de tromboxano a2; txa2, tromboxano a2; vWF, factor de von
Willebrand.) las proteínas G que están involucradas no se muestran. (b) Diagrama de la agregación plaquetaria mediada por unión de
fibrinógeno a moléculas de Gpiib-iiia activadas sobre plaquetas adyacentes. los eventos de emisión de señales iniciados por todos los agentes
antiagregantes transforman la GpIIb-IIIa desde su estado en reposo hacia una forma activa que puede unirse a fibrinógeno divalente o factor de von
Willebrand multivalente a la tensión de corte alta que ocurre en vasos de pequeño calibre.

(ácido acetilsalicílico), que acetila de manera irreversible y, así, sensibles a la aspirina; apenas 30 mg/día (una tableta regular de
inhibe el sistema de ciclooxigenasa (COX­1) plaquetario involu­ aspirina contiene 325 mg) eliminan con eficacia la síntesis de trom­
crado en la formación de tromboxano A2 (cap. 15), un potente boxano A2. La aspirina también inhibe la producción de prosta­
agregador de plaquetas, y vasoconstrictor. Las plaquetas son muy ciclina (PGI2, que se opone a la agregación plaquetaria y es un

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 capítulO 51 Hemostasia y trombosis 659

cUadro 51–3 Moléculas sintetizadas mide usando el analizador de la función plaquetaria PFA­100 es
por las células endoteliales que participan un análisis in vitro de la hemostasia relacionada con plaquetas.
en la regulación de la trombosis y fibrinólisis La agregación plaquetaria mide respuestas a agentes agregan­
tes específicos. El aPTT es una medida de la vía intrínseca, y el
Molécula acción
PT, de la vía extrínseca; el aPTT se usa para vigilar la terapia con
aDpasa (cD39, una Degrada aDp (un agente agregante de heparina, y el PT, para medir la eficacia de anticoagulantes ora­
ectoenzima) plaquetas) hacia aMp + pi les como la warfarina. El lector encontrará una exposición sobre
Óxido nítrico (No) Inhibe la adherencia y agregación estos análisis en un tratado de hematología.
plaquetarias al aumentar las concentraciones
de cGMp
resUmen
prostaciclina (pGI2, Inhibe la agregación plaquetaria al aumentar ■■ La hemostasia y la trombosis son procesos complejos que
una prostaglandina) las concentraciones de caMp
comprenden factores de la coagulación, plaquetas y vasos
trombomodulina Se une a la trombina, que después divide la sanguíneos.
(una glucoproteína) proteína c, para dar proteína c activada; esto, ■■ Muchos factores de la coagulación son zimógenos de serina
en combinación con la proteína S, degrada
los factores Va y VIIIa, lo que limita sus proteasas, que quedan activados y luego inactivados durante
acciones el proceso general.
■■ Hay vías tanto extrínseca como intrínseca de la coagulación;
Receptor de proteína Facilita la activación de proteína c mediante
c endotelial (EpcR, el complejo de trombina-trombomodulina la primera se inicia in vivo mediante el factor hístico. Las
una glucoproteína) vías convergen en el factor Xa, y finalmente dan por resultado
conversión, catalizada por trombina, de fibrinógeno en fibrina,
activador del activa el plasminógeno hacia plasmina, que que se fortalece mediante la formación de enlaces cruzados
plasminógeno digiere fibrina; el inhibidor del activador del
covalentes, catalizada por el factor XIIIa.
hístico (t-pa, una plasminógeno-1 (paI-1) se opone a la acción
proteasa) del t-pa ■■ Ocurren trastornos genéticos que llevan a sangrado; los
principales comprenden el factor VIII (hemofilia A), factor IX
Fuente: adaptado con autorización de Wu KK: Endothelial cells in hemostasis, (hemofilia B) y factor de von Willebrand (enfermedad de von
thrombosis and inflammation. Hosp pract (off Ed) 1992;27:145.
Willebrand).
■■ La antitrombina es un importante inhibidor natural de la
vasodilatador) por las células endoteliales, pero a diferencia de coagulación; la deficiencia genética de esta proteína puede dar
las plaquetas, estas células regeneran ciclooxigenasa en el trans­ por resultado trombosis.
curso de algunas horas. Así, el equilibrio general entre trombo­ ■■ Para su actividad, los factores II, VII, IX y X, y las proteínas
xano A2 y prostaciclina puede desviarse a favor de esta última, C y S, requieren γ­carboxilación, dependiente de vitamina K,
lo que se opone a la agregación plaquetaria. De esta manera, de ciertos residuos glutamato, proceso que se inhibe mediante
las indicaciones para el tratamiento con aspirina comprenden el anticoagulante warfarina.
manejo de síndromes coronarios agudos (angina, infarto de ■■ La plasmina disuelve la fibrina. La plasmina existe como un
miocardio), síndromes de apoplejía aguda (ataques isquémicos precursor inactivo, el plasminógeno, que puede ser activado por
cerebrales transitorios, apoplejía isquémica aguda), estenosis el activador del plasminógeno hístico (t­PA). Tanto el t­PA como
la estreptocinasa se usan ampliamente para tratar trombosis
grave de la arteria carótida, y prevención primaria de éstas y
temprana en las arterias coronarias.
otras enfermedades aterotrombóticas.
Otros antiplaquetarios comprenden el clopidogrel, un in­ ■■ La trombina y otros agentes causan agregación plaquetaria,
que comprende diversos eventos bioquímicos y morfológicos.
hibidor específico del receptor P2Y12 para ADP, y antagonistas
La estimulación de la fosfolipasa C y de la vía de la fosfoinositida
de la unión de ligando a GPIIb–IIIa (p. ej., abciximab) que inter­
es un elemento clave en la activación de plaquetas, pero también
fieren con la unión de fibrinógeno y factor de von Willebrand y, participan otros procesos.
así, con la agregación plaquetaria.
■■ La aspirina es un importante antiplaquetario que actúa al inhibir
la producción de tromboxano A2.
los análisis de laboratorio miden
la coagulación, la trombólisis referencIas
y la agregación plaquetaria Colman RW, Marder VJ, Clowes AW, et al (editors): Hemostasis and
Se dispone de varios análisis de laboratorio para medir las fases Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice, 5th ed. Lippincott
de la hemostasia antes descritas, e incluyen recuento plaqueta­ Williams & Wilkins, 2006.
rio, tiempo de sangrado/cierre, agregación plaquetaria, tiempo Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al: Harrison’s Principles
of Internal Medicine, 17th ed. McGraw­Hill, 2008.
de tromboplastina parcial activada (aPTT o PTT), tiempo de
Hoffman R, Benz Jr EJ, Shattil SJ, et al (editors): Hematology: Basic
protrombina (PT), tiempo de trombina (TT), concentración de fi­
Principles and Practice, 4th ed. Elsevier Churchill Livingston,
brinógeno, estabilidad del coágulo de fibrina, y medición de los 2005.
productos de la degradación de la fibrina. El recuento plaqueta- Israels SJ (editor): Mechanisms in Hematology, 4th ed. Core Health
rio cuantifica el número de plaquetas. El tiempo de sangrado Sciences Inc, 2011. (Este libro contiene muchas ilustraciones
de la piel es un análisis general de la función de las plaquetas excelentes de los mecanismos básicos en hematología.)
y de la pared de los vasos, mientras el tiempo de cierre que se Michelson AD (editor): Platelets, 2nd ed. Elsevier, 2007.

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