Fernández Daza E, Fernández Juan E,

Moreno Mejía I, Moreno Mejía M.

En la tabla 3 se enuncian las principales pruebas hepáticas más utilizadas, de acuerdo con la
función o daño que evalúan [5].

Interpretación del panel hepático

El primer paso en la evaluación de sospecha de disfunción hepática es determinar la pre-
sencia o ausencia de daño hepático; el segundo paso es decidir si el daño es necrosis celular o
colestasis; el tercer paso es identificar la enfermedad particular y el cuarto paso es determinar la
severidad [5]. A continuación se interpretan los resultados de las pruebas del panel de función
hepática y su asociación con la clínica.

Detección de enfermedad hepática

„„En ausencia de cualquier sospecha clínica, la combinación de unos resultados normales de
ALT, ALP, fosfatasa alcalina y bilirrubinas total y directa, prácticamente excluyen enfermedad
hepática activa; por otro lado, la presencia de cualquier anormalidad en alguna de ellas, por
ligera que sea, no excluye la enfermedad hepática [32].

Tabla 3. Pruebas de función hepática

‚‚ Alanino aminotransferasa (ALT)
‚‚ Aspartato aminotransferasa (AST)
Necrosis celular
‚‚ Relación AST/ALT
‚‚ Deshidrogenasa láctica (LDH)
‚‚ Fosfatasa alcalina
Colestasis
‚‚ Gamma-glutamiltransferasa (GGT)
‚‚ Bilirrubina total
Metabolismo aniónico orgánico
‚‚ Bilirrubina directa
‚‚ Bilirrubina total
Metabolismo aniónico orgánico
‚‚ Bilirrubina directa
‚‚ Albúmina
Síntesis proteica
‚‚ Tiempo de protrombina (TP)
‚‚ Globulinas totales
‚‚ Anticuerpos antinucleares
‚‚ Anticuerpos anti-músculo liso
Pruebas inmunológicas ‚‚ Inmunoglobulinas
‚‚ Anticuerpos antimitocondriales
‚‚ Anticuerpos antimicrosoma hepático-renal tipo 1
(LKM-1)
‚‚ HAV total
Marcadores virales para Hepatitis A
‚‚ HAV IgM
‚‚ HBsAg
‚‚ Anti-HBc total
‚‚ Anti-HBc IgM
Marcadores virales para Hepatitis B
‚‚ HBe Ag
‚‚ Anti-HBe IgG
‚‚ Anti-HBs IgG
‚‚ Anti-HCV
‚‚ RIBA (ensayo inmunoblot recombinante)
Marcadores virales para Hepatitis C
‚‚ Reacción en cadena de la polimereasa con trranscrip-
tasa reversa (RT-PCR)
‚‚ Saturación de transferrina
Marcadores genéticos para hemocromatosis ‚‚ Ferritina
hereditaria ‚‚ Mutación C282Y/H16BD
‚‚ Índice de hierro hepático
‚‚ Ceruloplasmina sérica
Marcadores genéticos para enfermedad de Wilson
‚‚ Cobre urinario
‚‚ Electroforesis de proteínas séricas
Marcadores genéticos para deficiencia de alfa 1
‚‚ Alfa 1-antitripsina sérica
antitripsina
‚‚ Análisis fenotípico

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 Aproximación al diagnóstico de enfermedades hepáticas por el laboratorio clínico

„„Si la historia clínica o el examen físico dan sospecha de disfunción hepática, los resultados
del panel de función hepática dentro de los límites de referencia no excluyen enfermedad
[5, 32].

„„Rara vez se encuentran pacientes asintomáticos cuando las aminotransferasas se encuentran

con valores por encima de 1.000 UI/L [3].

„„La bilirrubina total no es un indicador sensible de daño hepático [3].

„„La ictericia clínica aparece cuando los valores séricos de bilirrubina total superan los 2,5 mg/
dL [3].

„„Lapresencia de bilirrubina directa mayor de1 mg/dL en un lactante, siempre indica enfer-
medad [3].

„„Aumentos de la fosfatasa alcalina preceden la aparición clínica de la ictericia [3].

Necrosis celular versus colestasis

„„La ALT y la AST son los indicadores más sensibles de necrosis celular [33-35].

„„El daño de la membrana de los hepatocitos causa la salida de las aminotransferasas a la cir-
culación, tienen alta sensibilidad pero son relativamente inespecíficas de daño hepatocelular,
siendo la ALT más hepato-específica que la AST, ya que la mayor parte de su producción se
limita al hígado, mientras la AST se produce además en tejidos como músculo cardiaco y
esquelético, riñón y glóbulos rojos [36-38].

„„Actividad de las aminotransferasas marcadamente elevada, mayor de 10 veces los valores de

referencia (mayor de 500 UI/L), con valores de fosfatasa alcalina menores de 3 veces los valo-
res de referencia son sugestivos de necrosis celular en la hepatitis viral aguda [5, 32, 36, 39].

„„Entre más alta sea la relación ALT/fosfatasa alcalina, más probable es el diagnóstico de necrosis
celular aguda; hay excepciones, en la hepatitis aguda alcohólica tanto la ALT como la AST
tienen generalmente menos de 10 veces los valores de referencia y en la colangitis ascenden-
te causada por coledocolitiasis, la AST y la ALT pueden elevarse en mayor proporción que la
fosfatasa alcalina [5, 32, 34, 40].

„„La fosfatasa alcalina es el mejor indicador de obstrucción biliar pero no diferencia colestasis
intrahepática de extrahepática [32, 35].

„„En la obstrucción biliar (colestasis) puede observarse aumento de 3 a 10 veces los valores de
referencia de fosfatasa alcalina, con aumento de las aminotrasferasas menos de 10 veces sus
valores de referencia [3, 41].

Diagnóstico específico
„„Enla hepatitis viral aguda, la relación AST/ALT es usualmente menor de 1, mientras que en la
hepatitis alcohólica aguda, la relación generalmente es mayor de 2 [4, 5].

„„En el daño hepático crónico por alcohol, la relación AST/ALT es usualmente mayor de 1, pero
este patrón también es encontrado en otras variedades de daño hepático crónico, como son
cirrosis, metástasis hepática y colestasis extra e intrahepática.

„„En pacientes con cirrosis o hipertensión portal con una relación AST/ALT mayor de 3 sugiere
cirrosis biliar primaria [3].

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540 Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certificada
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Moreno Mejía I, Moreno Mejía M.

„„Valores de AST y ALT incrementados 30 a 50 veces los valores de referencia se presentan en

la hepatitis viral aguda; valores marcadamente elevados (por ejemplo, mayores de 100 veces
los valores normales) son raros y sugieren hepatitis isquémica (por ejemplo por falla cardiaca),
hepatitis tóxica (por ejemplo por tetracloruro de carbono o intoxicación por acetaminofén) o
hepatitis por el virus herpes simplex [34, 36, 42].

„„Valores
marcadamente elevados (más de 100 veces los valores normales) de AST y ALT, acom-
pañados de incrementos comparables de la LDH sugieren necrosis isquémica [5].

„„Pequeños incrementos de AST con ALT normal aunque podrían ser causados por un daño
hepático alcohólico oculto, usualmente se deben a una causa no hepática que elevan la AST
[5, 36].

„„Incrementos leves a moderados de ALT y AST son típicos del daño hepático crónico, valores
en este rango con una relación AST/ALT menor de 1 ayudan a distinguir esteatohepatitis no
alcohólica de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol [5].

„„Un aumento rápido de las aminotranferasas hasta valores muy altos (por ejemplo, mayores
de 600UI/L, y con frecuencia mayores de 2.000UI/L), seguido de una disminución brusca
después de 12 a 72 horas es típico de obstrucción aguda del conducto biliar [3].

„„Cuando los incrementos de AST/ALT se acompañan de proteínas totales aumentadas y albú-

mina disminuida se debe considerar la posibilidad de necrosis celular activa crónica, posible-
mente por una hepatitis crónica autoinmune [5].

„„Un predominio de fosfatasa alcalina (3 a 10 veces los valores normales) sobre ALT y AST (me-
nos de 10 veces los valores normales), favorece el diagnóstico de colestasis, sobre todo si se
acompaña de aumento de la bilirrubina total y de la directa (relación bilirrubina directa/bili-
rrubina total mayor de 40%). El patrón colestásico puede deberse a obstrucción extrahepática
o colestasis intrahepática difusa debido a drogas o a cirrosis biliar primaria [3].

„„Un predominio de la fosfatasa alcalina (2 a 10 veces los valores de referencia) y de la LDH

sobre las transaminasas con bilirrubina normal sugiere enfermedad intrahepática focal (por
ejemplo, metástasis, amiloidosis, absceso, linfoma, leucemia o enfermedad granulomatosa)
[3, 5].

„„En el adulto hombre o mujer no embarazada el origen de una fosfatasa alcalina elevada se
deriva del hígado o del hueso, cuando se acompaña de un aumento de la bilirrubina o de
evidencia de enfermedad hepática, se confirma el origen hepático [5].

„„La manera más práctica de diferenciar entre el origen hepático u óseo de una elevación de la
fosfatasa alcalina es realizando una determinación de la gamma-glutamiltransferasa (GGT); en
enfermedad hepática se incrementa en mayor proporción comparado con el límite superior
normal, si por el contrario la GGT es normal o sólo ligeramente elevada la fuente de la fosfa-
tasa alcalina es de origen óseo [5].

„„Una relación GGT/fosfatasa alcalina mayor de 5 apoya la presencia de hepatopatía de origen

alcohólico [3].

„„Aumentos aislados de la fosfatasa alcalina, con el resto del panel hepático normal, general-
mente tienen origen en una enfermedad ósea [5].

„„Incrementos fisiológicos de la fosfatasa alcalina se encuentran en niños y adolescentes, en el

tercer trimestre del embarazo, en individuos del grupo sanguíneo O y B, y en individuos con
fenotipo secretor después de una comida grasa [43].

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 Aproximación al diagnóstico de enfermedades hepáticas por el laboratorio clínico

„„Incrementos de la bilirrubina total con una relación directa/total menor de 20%, indican he-
mólisis o síndrome de Gilbert y en ambos casos la bilirrubina total es usualmente menor de 3
a 4 mg/dL y rara vez mayor 6 mg/dL [3, 35, 44].

„„Una relación de la bilirrubina directa/bilirrubina total entre 20% y 40% apoya la existencia de
necrosis hepatocelular más que una obstrucción extrahepática o alteraciones del metabolis-
mo de la bilirrubina, como son el síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor [3].

„„Relaciónbilirrubina directa/bilirrubina total entre 40% y 60% se produce cuando hay daño
hepatocelular o colestasis extrahepática.

„„Una relación bilirrubina directa/bilirrubina total mayor de 50% apoya la existencia de una
colestasis extrahepática más que la existencia de daño hepatocelular.

„„En la hemólisis no complicada, a excepción que ésta coexista con una enfermedad hepatobi-
liar, la bilirrubina total sérica no supera valores de 5 mg/dL.

„„En general, en la ictericia hepatocelular el aumento del nivel sérico de la bilirrubina total es
menor (menos de 10 mg/dL) que en los carcinomas periampulares (menor de 20 mg/dL) o en
la colestasis intrahepática o extrahepática [3].

„„Un aumento del nivel sérico de bilirrubina con fosfatasa alcalina normal sugiere hiperbilirru-
binemias o estados hemolíticos constitucionales [3].

„„Incrementos de la bilirrubina con elevación de la fracción directa ocurre tanto en necrosis

celular como en la colestasis y usualmente no son útiles para distinguir una de otra; sin em-
bargo, en la obstrucción extrahepática las concentraciones de bilirrubina rara vez exceden
los 25 mg/dL (debido en parte por el equilibrio de la excreción renal y la conversión de la
bilirrubina a otros metabolitos), mientras que en la necrosis celular aguda severa pueden
presentarse valores que exceden los 25 mg/dL (en parte debido a la insuficiencia renal y a la
hemólisis concomitante) [5, 7].

Severidad de la enfermedad
„„Elpanel de función hepática es de mayor utilidad como ayuda diagnóstica que como indica-
dor de severidad de la enfermedad [5].

„„La ALT y la AST son pobres indicadores de la severidad del daño hepático agudo, la bilirrubina
total y la albúmina son más útiles en este contexto [5, 39].

„„Una AST que alcanza un pico de 1.000 a 9.000 UI/L y disminuye en un 50% al cabo de tres
días, y hasta menos de 100 UI/L al cabo de 1 semana, sugiere hígado de shock con necro-
sis centrolobular, por ejemplo como consecuencia de una insuficiencia cardiaca congestiva,
arritmias, sepsis o hemorragias gastrointestinales [3].

„„La bilirrubina total no siempre refleja el grado de daño hepático.

„„En hepatitis viral aguda, valores de bilirrubina total mayores de 25 mg/dL indican daño hepá-
tico severo [7, 39].

„„Enla hepatitis alcohólica aguda una bilirrubina total mayor de 5 mg/dL indica un pronóstico
pobre.

„„En la enfermedad hepática crónica los valores de albúmina disminuyen con la progresión a
la cirrosis [45-47].

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„„Elmejor indicador de severidad de daño hepático celular es el tiempo de protombina (TP);

un TP mayor de 3 segundos por encima del límite superior de referencia indica daño hepático
severo [7, 48].

„„Un TP notablemente prolongado es un buen índice de lesión hepática grave en la hepatitis y

cirrosis, además de presagiar el inicio de una cirrosis hepática fulminante [4].

Monitorización de la enfermedad hepática

„„ Las
determinaciones seriadas de las aminotransferasas revelan la actividad clínica de la enfer-
medad hepática [49, 50].

„„Un aumento aislado de GGT es una prueba de tamización y monitorización del alcoholismo.
El aumento de GGT debido a alcohol o fármacos anticonvulsionantes no se acompaña de un
aumento de la fosfatasa alcalina [51].

En la tabla 4 se enuncian las pruebas hepáticas más utilizadas, de acuerdo con la sospecha
clínica [5].

Otros exámenes de laboratorio

En la práctica clínica rutinaria, la triada historia clínica, examen físico y panel hepático gene-
ralmente logra un resultado adecuado desde el punto de vista diagnóstico. Ocasionalmente se
requieren exámenes adicionales, algunos fácilmente disponibles en los laboratorios clínicos, otros
requieren ser referidos a laboratorios especializados de muy alta complejidad [4, 5, 51].

Tabla 4. Guía para la interpretación de las pruebas de función hepática [5]

Enfermedad Proteínas Fosfatasa Bilirrubina Bilirrubina

Albúmina AST ALT AST/ALT
hepática totales alcalina total directa

Hepatitis aguda N N J a #J J a #J <1 Na# J a #J J a #J

Hepatitis
N N #aJ # >2 Na# J a #J J a #J
alcohólica aguda

Hepatitis crónica #aJ $aK #aJ #aJ £1 Na# #aJ #aJ

Enfermedad
#aJ $aK #aJ #aJ >1 Na# #aJ #aJ
alcohólica crónica

Colestasis difusa
NaJ NaK #aJ #aJ 1 J a #J #aJ #aJ
intrahepática

Obstrucción
NaJ NaK #aJ #aJ 1 J a #J #aJ #aJ
extrahepática

Enfermedad focal
NaK NaK #aJ #aJ 1 J a #J N Na#
intrahepática

Convenciones: N: dentro del rango de referencia; #:ligeramente aumentada; J: moderadamente aumentada;

#J: marcadamente aumentada; $: ligeramente disminuida; K: moderadamente disminuida; $K: marcadamente
disminuida; ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa.

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