HISTORIA CLÍNICA

Fecha de ingreso a emergencia: 12/02/2020 (10:30 a.m)

Fecha de ingreso a hospitalización: 12/02/2020 (8:00 p.m)
Fecha de la entrevista: 02/03/2020 (10:00 am)

ANAMNESIS

1. INFORMANTE
Familiar o tutor: Cecilia Tandaypan Tumbajula
Parentesco: Madre
Edad: 40 años
Grado de Instrucción: secundaria completa
Confiabilidad: alta
Ocupación: Ama de casa
Religión: católica

2. FILIACIÓN
Nombre: Soles Tandaypan Richard Alexis
Edad: 4 meses
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 25-9-2019
Dirección: Viru - Nuevo Chao Mz 36 Lt 10
Cama: 29

3. SÍNTOMAS PRINCIPALES: Fiebre, secreción

4. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 14 días

5. ENFERMEDAD ACTUAL:
Forma de Inicio: Incidioso Curso: Progresivo
Lactante de 4 meses con diagnóstico de síndrome de Down, con antecedentes de
hospitalización en HBT del 6 al 15 de enero del presente año con diagnósticos de CIA,
ICC, y neumonía.
14 d.a.i. Madre refiere que su hijo tiene fiebre, cuantificada 38,5°C por lo cual le
automedica paracetamol no refiere dosis, luego se agregan secreciones en las vías altas
además de llanto e irritación por lo cual decide llevarlo consultorio externo, donde le
informan que tiene una infección y le indican eritromicina 2 ml c/8h por 7 días y
 paracetamol 12 gotas en caso de fiebre. La temperatura disminuye a 37.5° cada vez que le
da paracetamol y secreciones persisten.
8 d.a.i Madre refiere que persiste la temperatura de 38,5°C por lo que le continúa dando
paracetamol 12 gotas además aumentan las secreciones en vías respiratorias altas.
d.i. Los síntomas persisten además madre lleva para su control por consultorio
externo, el médico le refiere a emergencia del HBT para descartar una neumonía, ITU o
endocarditis. Al ingreso presenta uso de 3 paquetes musculares, taquipneico (54
resp/min); murmullo vesicular presente, sibilantes y subcrepitos en ambas bases
pulmonares por lo cual deciden nebulizarlo con salbutamol cada 20 minutos la primera
hora y luego cada 30 minutos; metamizol mostrando leve mejoría por lo que deciden
hospitalizarlo.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Conservado. Madre refiere que su hijo consume todas las comidas que le indican.
Sed: Conservada. Madre refiere que no ha notado variaciones.
Orina: conservada. Madre refiere que su hijo orina cada 7 -9 horas al día desde que
ingreso, de color amarillo claro
Deposiciones: Madre refiere que su hijo realiza deposiciones pastosas de color amarillo
verdoso, sin moco, sangre o presencia de cuerpo extraño, 1 vez al día.
Sueño: Conservado
Peso: Conservado. Madre no refiere modificaciones de su peso habitual.

6. ANTECEDENTES PERSONALES
A) FISIOLÓGICOS.
a) Prenatales:
Embarazo de la madre: Duración: 35 semanas; evolución: buena, alimentación:
disminución de apetito, control prenatal: >6 controles; paridad: 4, actitud mental
ante la gestación: buena; Drogas recibidas durante la gestación y sus dosis:
Ninguna ; Exposición a radiaciones: No, Vacuna antitetánica: No

b) Natales:
Fecha del parto: 25/09/2019, edad gestacional: Pretérmino. Naturaleza del
parto: Distócico (cesárea por ruptura de membrana); parto Institucional. Usos de
anestésicos u otras drogas: No. Peso al nacer: 3,500kg. Llanto: inmediato y
vigoroso. Necesidad de reanimación: No.
c) Postnatales:
- Niega complicaciones.
 - Uso de incubadora: Niega.
- Fototerapia: Niega.
- Exanguinotransfusión: Niega.
- Caída del cordón: A los 10 días aproximadamente.
- Anomalías: Niega.
d) Desarrollo Psicomotor

Motor grueso: no eleva la cabeza por encima de la altura de su cuerpo en posición

decúbito supino y madre refiere mueve la cabeza a los lados en cubito supino.

Motor fino: Dirige la mirada hacia objeto (celular) y puede sostenerlo sin dificultad.

Lenguaje: balbucea palabras como “aagu”

Persona social: Llora constantemente, sonrisa social.

e) Hábitos, comportamiento y reacción emocional.

- Realiza succión de dedos durante la entrevista.

- No tiene un juguete favorito
- Niega temores
- Lenguaje: Madre refiere que balbucea.
- Llanto asociado a situaciones estresantes o que le disgustan como cuando lo dejan
solo..

f) Alimentación

- Mixta: Lactancia materna a demanda más leche en formula (S26) cada 3 horas desde su
nacimiento, Madre refiere que no tiene suficiente leche.

g) Inmunizaciones

Refiere vacunas completas para su edad, según esquema del Minsa; Sin embargo, no muestra
carnet de vacunación.

B) PATOLÓGICOS

a) Enfermedades infecto contagiosas: Neumonía

b) Enfermedades no contagiosas: CIA, síndrome de Down

c) Alergias: Niega

d) Intervenciones quirúrgicas: Niega

e) Hospitalizaciones: 1 HBT por neumonía e ICC hace un mes por 10 días

 f) Accidentes: niega

7. HISTORIA FAMILIAR

a) Padres: Mamá 40 años con secundaria completa ama de casa desde que tuvo a tu primer
hijo con buena salud, conviviente con el papá de su hijo de 42 años de secundaria completa
que labora como comerciante. Ambos sin enfermedades diagnosticadas hasta el momento.

b) Hermanos: tres hermanos, 5,14,18 años solteros estudiantes con buena salud.

c) Otros familiares o personas que habitan en la casa: niega.

d) Enfermedades familiares y hereditarias: Niega.

e) Toxicomanías: Niega.

f) Personalidad de los padres: Madre amable, colaboradora en la anamnesis y en el

examen físico.

8. HISTORIA SOCIAL Y ECONÓMICA

 Madre refiere ingreso mensual de 1000 soles que permite cubrir las necesidades
básicas dentro del hogar
 Vivienda: Vivienda propia de material noble de un piso, el cual habitan 6 personas,
cuenta con cocina, comedor, sala, y tres dormitorios, el paciente duerme con sus
padres en las otras sus hermanos. Cuentan con luz, agua, cocina a gas, desagüe. Los
desechos son almacenados en bolsas plásticas y son recogidas por el camión recolector
de manera diaria por las noches 3 veces por semana. Niegan fuentes de contaminación
cercana. No crían animales.
 EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES

Temperatura: 37,5°C (axilar izquierda) FR: 35 ciclos/min

Pulso: 140 latidos/min (radial izquierdo) PA: no realizada

2. SOMATOMETRIA

Peso: 5.8Kg Talla: 62cm P/E: -1.33 P/T: -1.27 T/E:-1

APRECIACIÓN GENERAL

Paciente en posición decúbito dorsal preferencial, en aparente buen estado general, aparente
buen estado nutricional, aparente regular estado de hidratación y aparente regular estado de
higiene. Hemodinámicamente estable. Se encuentra ventilando espontáneamente. Despierto,
activo y conectado con el entorno que lo rodea.

2.1 Piel y anexos

a. Piel. Piel morena, normotérmica, hidratada, grosor, turgencia y elasticidad
conservada. No equimosis. Signo de pliegue negativo.
b. Pelo. Color negro, seco, buena higiene, cantidad y distribución normal. De buena
implantación.
c. Uñas. Placa ungueal normocoloreada, uñas limpias y cortas de las manos y pies. Sin
lesiones aparentes. Llenado capilar menor a 2 segundos.
2.2 Tejido celular subcutáneo. Distribución uniforme por toda la superficie corporal. No hay
presencia de edema ni fóvea.

3. EXAMEN REGIONAL
3.1 Cabeza
a. Cráneo. Forma asimétrica, hueso occipital prominente, perímetro cefálico (no
evaluado), no dolor a la palpación, sin abombamientos. Fontanela anterior no
abombada ni depresible. Suturas cerradas. No soplos a la auscultación. Cuero
cabelludo sin lesiones. Cabello de cantidad conservada, seco, delgado, no desprendible
ni frágil, de implantación alta, de color negro.
b. Cara.

Ojos:

 Párpados: no hay ptosis palpebral, no hay dolor a la palpación, de movilidad

elasticidad y turgencia conservadas. No hay presencia de lesiones. Presencia de
epicanto
  Conjuntiva. Conjuntiva palpebral rosada, sin secreciones.
 Córnea transparente, sin lesiones.
 Pupilas isocóricas y fotoreactivas. Escleróticas blanquecinas, sin lesiones.
 Globos oculares de posición central al colocar un objeto enfrente del paciente.
Presencia de estrabismo convergente. Fondo de ojo no examinado por falta de
instrumento.

Oídos:

 Pabellón auricular: Orejas de igual tamaño, de formas simétricas y implantación

baja, sin lesiones ni masas. Sin dolor a la palpación.
 Conducto auditivo externo de orientación hacia adelante, hacia abajo y hacia
adentro, escasos vellos, color similar al de la piel circundante, vascularidad
conservada, sin presencia de lesiones o ni secreciones. Conducto auditivo interno
y membrana timpánica: no evaluado por falta de instumento.

Nariz:

 Pirámide nasal simétrica, ancha, orificios nasales permeables. Sin lesiones.

Tabique nasal sin desviaciones. No dolor a la palpación. No presencia de
secreciones o sangrado. Senos paranasales no dolorosos a la palpación.
Rinoscopía anterior no evaluada por falta de instrumento.

Boca:

 Labios simétricos, rosados y sin lesiones ni masas.

 Mucosa yugal rosada, húmeda, sin lesiones y sin signos de deshidratación.
 Lengua húmeda, situada en la línea media durante el llanto, simétrica y sin
fasciculaciones. Úvula en posición central durante el llanto con movimientos
conservados y sin lesiones.
 Encías sin lesiones.
 Presencia de dientes: No se dejó contar.

3.2 Cuello
Cuello corto, piel similar al resto del cuerpo, cilíndrico. No hay dolor a la palpación. No
lesiones ni masas. Movimientos de rotación, flexión y extensión conservados. Conducto
laríngeo traqueal en línea media con movilidad pasiva y activa conservada, sin dolor a la
palpación, Glándula tiroides no palpable. No se observa reflujo hepatoyugular.
3.3 Tórax

Pared torácica. Tórax simétrico y cilíndrico. No hay dolor a la palpación. Pezones

simétricos en línea medioclavicular, piel sin lesiones. No hay presencia de tirajes en
espacios intercostales, infraclaviculares ni supraclaviculares.

Aparato respiratorio.

 Inspección. Respiración torácoabdominal. Frecuencia respiratoria: 35 ciclos/min.

Movimientos respiratorios de amplitud conservada.
 Palpación. Expansión torácica de amplitud conservada. Sin dolor a la palpación.
 Percusión. Timpanismo a excepción de área cardíaca.
 Auscultación. Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. No
ruidos adventicios.

Aparato cardiovascular

 Pulso. Se evaluó pulso pedio con 140 lat/min, rítmico, amplitud conservada,
simétrico, sincrónico. Pulsos periféricos palpables (humeral, carotideo, poplíteo), de
amplitud conservada, sincrónica, rítmica y simétrica.
 Venas. No reflujo hepatoyugular. Ausencia de circulación colateral.
 Corazón:
Inspección y palpación. Impulso apical no visible a la inspección.
Percusión. Área de matidez cardiaca presente.
Auscultación. Ruidos cardíacos normales y rítmicos, de buen tono e intensidad. No
hay roce pericárdico ni soplos. Frecuencia cardíaca: 140 lat/min.
3.4 Abdomen
 Inspección. Abdomen simétrico, no distendido, móvil junto a la respiración, piel sin
lesiones. No hay masas visibles. No hay dolor con la respiración, no hay presencia
de circulación colateral.
 Auscultación. Ruidos hidroaéreos presentes y de intensidad conservada, no se
auscultan soplos.
 Percusión. Matidez por debajo del reborde costal derecho. Timpanismo conservado
en las demás regiones abdominales.
 Palpación. Piel caliente. Blando, depresible. No dolor a la palpación. No presencia
de masas. Borde hepático liso. No se palpa el bazo.
3.5 Recto
No evaluado
3.6 Aparato Genito-Urinario
No evaluado
3.7 Sistema Musculo-esquelético
 Columna vertebral. Apófisis espinales visibles en línea mediovertebral, no hay
presencia de masas, depresiones ni lesiones. No dolor a la palpación.
 Extremidades:
o Extremidades superiores: simétricas respecto a tamaño, tropismo
conservado en ambas extremidades, superficies lisas sin presencia de
nódulos. Sin dolor a la palpación y con fuerza muscular conservada.
o Extremidades inferiores: Miembros inferiores simétricos con respecto al
tamaño, de superficie lisa sin nódulos. No hay dolor a la palpación y con
fuerza muscular conservada. Aumento de volumen a nivel del muslo
izquierdo mayo que el derecho.
 Músculos. No atrofia muscular. No hay debilidad muscular. Tono y fuerza
conservada.
 Articulaciones. No aumento de volumen, no dolor a palpación. No hay deformación
articular. Sin aumento de temperatura en articulaciones de la rodilla y del tobillo.
3.8 Nervioso
 Conciencia. Paciente despierto, activo.
 Facies: Mongólica
 Actitud, bipedestación y marcha. No evaluable.
 Función Motora Activa. Función conservada en todas las extremidades, no hay
limitación al movimiento ni dolor con el mismo.
 Función Motora Pasiva. Extensibilidad, pasividad, resistencia, tono muscular y
contracción muscular conservadas.
 Reflejos:
o Osteotendinosos: No evaluado por falta de instrumento.
o Superficiales: Reflejo corneal y conjuntival: Oclusión palpebral rápida y
uniforme. Reflejos cutáneoabdominales: Desviación del ombligo hacia el
lado estimulado. Reflejo cutaneoplantar: Flexión plantar uniforme.
 Movimientos involuntarios anormales: Ausencia de temblores finos y groseros,
mioclonías, convulsiones, tics, fasciculaciones y sincinesias.
 Función sensitiva. No evaluable.
 Signos meníngeos. No rigidez de nuca. Kerning negativo, Brunzinski negativo.
 Nervios Craneales.
I Par. No evaluado.
 II Par. No evaluado.
III, IV y VI Par. Paciente no sigue con la mirada los objetos. Pupilas circulares e
isocóricas. Reflejo fotomotor presente.
V Par. No evaluable.
VII Par. Simetría de rasgos faciales.
VIII Par. No evaluable.
IX y X Par. No evaluable.
XI Par. No evaluable.
XII Par. No evaluable.
 Funciones cerebrales superiores.
Lenguaje de expresión y comprensión: No evaluable.
Praxia: No evaluable.
Gnosia. No evaluable.

BASE DE DATOS
1. Fiebre
2. Secreciones
3. TE: 14d
4. EA: FI: incidioso C: progresivo
5. Sd Down
6. CIA
7. Antecedente de Neumonía
8. Uso de 3 paquetes musculares
9. Taquipnea (54r/m)
10. MV presente
11. Sibilantes (ABP)
12. Subcrepitos (ABP)
13. Prematuro
14. Parto distócico

PROBLEMAS DE SALUD
1. SOB
2. Sindrome de Down
3. CIA
4. Antecedente de Neumonia
5. Antecedente de ICC
6. Prematuridad
7. Parto distócico

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
1. SOB: Neumonía bacteriana, ICC, CIA