Tratamientos apoyados empíricamente:

recomendaciones para un nuevo modelo. Tolin et al. (2015)

- La división 12 de la American Psychological Association (APA) impulsó la

investigación y difusión de “Tratamientos apoyados empíricamente”. Su
actualización puede consultarse en la web: www.psychologicaltreatments.org
- En el Reino Unido existe una página que sobre el desarrollo de tratamientos
probados científicamente en el ámbito clínico desarrollada por el National
Institute of Clinical Excellence standards (NICE)
https://www.nice.org.uk/guidance/health-and-social-care-delivery (quizá menos
útil para nosotros que la anterior).
- Las recomendaciones planteadas en las webs son orientativas y no pretenden
sustituir la valoración de ningún profesional, que, en última instancia, tiene que
tomar la decisión de elegir e implementar un tratamiento. Teniendo en cuenta lo
anterior, el interés de la comunidad científica se centra en desarrollar la calidad
de los estudios sobre eficacia de los tratamientos psicológicos (ej. Areán y
Kraemer, 2013).
- La “Comisión y para la acreditación de líneas de tratamiento y procedimientos”
de la APA (2013) respalda que los programas de evaluación y tratamiento de los
estudiantes se basen en métodos apoyados empíricamente. Se busca un marco de
trabajo que guíe el proceso de toma de decisiones y ser tan transparentes,
explícitos y pragmáticos como sea posible; así, se podrán comprender las
decisiones tomadas.
- Contar con listas de “Tratamientos apoyados empíricamente” es un recurso útil
también para clientes / pacientes y público en general.
- En relación a la selección del tratamiento, un acercamiento a los “Tratamientos
apoyados empíricamente” puede seguirse a través de la “Práctica basada en la
evidencia”. Ej. Un terapeuta podría querer seleccionar un tratamiento para un
determinado paciente, por ejemplo, un afroamericano con síntomas depresivos y
adicción al alcohol. No existe ningún listado que ofrezca un tratamiento para un
perfil tan específico. Entre los tratamientos apoyados empíricamente para tratar la
depresión se encuentra la activación conductual (presenta un apoyo “fuerte”); sin
 embargo, la investigación no proporciona un tratamiento tan personalizado para
que encaje con todas las características del paciente (nivel socioeconómico, origen
étnico, existencia de comorbilidad como el consumo de sustancias, etc.). El
terapeuta tiene que apoyarse en su experiencia para adaptar un tratamiento como
la activación conductual al paciente con el que trabaja (así, tendría que incluir
modificaciones que incluyesen una adaptación cultural del tratamiento y añadir
un tratamiento que contemplara la adicción al alcohol). El tratamiento debe ser
llevado a cabo con habilidad y potenciando la adherencia del paciente al mismo.

Criterios para los tratamientos empíricamente validados (Chambless et al., 1998)

Tratamientos bien establecidos

I. Al menos dos buenos diseños experimentales entre grupos demostrando la eficacia en una o más de las siguientes
maneras:

A. Superior (estadísticamente significativo) a fármaco o placebo psicológico o a otro tratamiento.

B. Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con un tamaño de muestra adecuado.

II. Una serie importante de diseños experimentales de caso único (n ≥ 9) demostrando eficacia. Estos experimentos
deberán:
A. Usar buenos diseños experimentales y
B. Comparar la intervención con otro tratamiento como en IA.

Criterios adicionales tanto para I como para II:

III. Los experimentos serán realizados con manuales de tratamiento.
IV. Las características de las muestras de pacientes deberán estar claramente especificadas.
V. Los efectos deberán ser demostrados por, al menos, dos investigadores distintos o dos equipos de investigación
diferentes.

Tratamientos probablemente eficaces

I. Dos experimentos mostrando que el tratamiento es superior (estadísticamente significativo) a un grupo de control
de lista de espera
o
II. Uno o más experimentos cumpliendo los criterios de los tratamientos bien establecidos IA o IB, III, y IV, pero no
V.
o
III. Una pequeña serie de diseños experimentales de casos únicos (n ≥ 3) que también cumplen los criterios de los
tratamientos bien establecidos II, III y IV.

- En la actualidad, los criterios anteriores (Chambless et al., 1998) han quedado

obsoletos. La evaluación basada en dos estudios constituye un requisito de
eficacia demasiado laxo y podría generar cierta confusión.

Por ejemplo, si 2 estudios encuentran evidencia de que un tratamiento dado es

eficaz, 5 estudios encuentran que el tratamiento no es superior al placebo y 10 estudios
encuentran que el tratamiento es peor que el placebo, los criterios actuales para la
designación de un Tratamientos apoyados empíricamente como “bien establecido”
habrían quedado satisfechos. Esto es algo que podría ocurrir; así, existe investigación en
la que se ha hallado evidencia de resultados estadísticamente significativos hacia un
determinado tratamiento y otros estudios que no han hallado tales efectos (han sido nulos
o, incluso han planteado la existencia de efectos perjudiciales). Se trata de un problema
que ocurre en todas los ámbitos de investigación y su influencia ha sido bien documentada
en la industria farmacéutica, donde se ha demostrado la existencia de un marcado sesgo
para los ensayos favorables a un producto patrocinado o subvencionado.

Tratamientos apoyados empíricamente: críticas y cambios sugeridos.

Área Críticas Cambios propuestos

Aspectos relativos Baja atención a hallazgos “neutros” Considerar las revisiones sistemáticas >
a la “potencia” del o negativos estudios individuales
tratamiento Considerar aspectos estadísticos > Valorar y graduar la calidad de los estudios
de los aspectos clínicos Considerar significación clínica además de
Baja consideración de los resultados la significación estadística (ver criterios de
a largo plazo normalidad)
 Variabilidad en la calidad de los Considerar la eficacia a largo plazo, además
estudios de la observada a corto plazo

Preocupaciones Dentro de la categoría de Existencia de información cuantitativa

sobre la selección “Tratamientos apoyados sobre la potencia del tratamiento
entre distintas empíricamente” hay poco margen Hace recomendaciones específicas basadas
opciones de para elegir un tratamiento sobre otro en resultados clínicos y en la calidad de la
tratamiento investigación disponible

Preocupaciones Atención inadecuada a resultados Incluye resultados funcionales o

sobre la relevancia funcionales, efectividad en relacionados con la salud tanto como
de los hallazgos contextos fuera de la investigación o resultados basados en la sintomatología
con determinadas poblaciones Contempla la generalización de los
resultados de la investigación hacia otros
contextos y poblaciones.

Preocupación Listado de tratamientos > principios Evaluación e investigación sobre

sobre elementos de cambio que cuenten con apoyo “desmantelamiento de estudios” para
(componentes) de empírico identificar principios de cambio que
tratamiento Énfasis en diagnósticos concretos cuenten con apoyo empírico
eficaces y la Reducir el énfasis en los diagnósticos y
proliferación de subrayar los mecanismos involucrados en
manuales ante la psicopatología
diagnósticos
concretos

¿Qué es “lo normal”? Criterios de normalidad

Históricamente desde la psicopatología se han considerado distintos criterios para
tratar de abordar qué es lo normal. Desde este punto de vista, los criterios principales han
sido:
- Criterio biológico: las manifestaciones psicopatológicas se deben a disfunciones
en estructuras o procesos biológicos (base orgánica).
- Criterio clínico: se trata del reconocimiento, por parte del evaluador, de
alteraciones (síntomas) que suponen una disfunción.
- Criterio estadístico: aquello que se aleja de la media, lo infrecuente.
 - Criterio social: aquello que se desvía de las normas sociales establecidas.
- Criterio de sufrimiento: personas con una vivencia subjetiva dolorosa.
- Interferencia en el funcionamiento: en áreas importantes de la vida (trabajo, vida
familiar, actividades sociales, ocio,…).

Actualmente se tiende a pensar que la normalidad de una conducta suele depender

de más de un criterio y que no hay conductas anormales en sí mismas (deben ser
consideradas y valoradas en su contexto). Por ejemplo, una persona con un estilo o patrón
obsesivo-compulsivo (perfeccionista) podría desarrollar conductas de higiene muy
escrupulosas ante el miedo generado por un posible contagio (duchas y lavado de manos
frecuentes y duraderos, atención a qué se toca, a quién se saluda, etc.). Pero en 2020 la
percepción de estas conductas cambió notablemente debido a la pandemia generada por
la COVID-19 y sus consecuencias sanitarias y sociales. Así, conductas como la distancia
social, el empleo de la mascarilla y la higiene de manos, se mostraron como elementos
imprescindibles para la prevención de la salud individual y colectiva. Como decimos, las
conductas tienen que ser contempladas en un contexto amplio, ser razonables y atender a
sus potenciales consecuencias reales.

Eficacia de componentes psicológicos

- Entre los Tratamientos apoyados empíricamente existen algunos formados por

distintos componentes y sería útil determinar cuáles son eficaces y en qué grado.
- El énfasis en la identificación de los ingredientes activos del cambio no implica
excluir factores asociados con la relación terapéutica, claramente relevantes.

Cómo manejar tratamientos con evidencia contradictoria

Como se ha indicado, una limitación principal de los criterios existentes es que

permite a los revisores seleccionar dos estudios eficaces, pero puede ignorar los estudios
con resultados neutrales o incluso perjudiciales. La estrategia propuesta por distintos
comités de la APA pasa por utilizar revisiones sistemáticas (cuantitativas) que consideren
toda la evidencia de investigación disponible, en lugar de seleccionar un número limitado
de estudios.

Valor de la eficacia del tratamiento a corto y largo plazo

Los resultados de eficacia tanto a corto como a largo plazo son importantes. Los
resultados a corto plazo constituyen, con frecuencia, la mejor estimación de la eficacia
inmediata del tratamiento. Hay tratamientos que pueden generar un cambio a corto plazo
que fundamentalmente se mantenga a largo plazo (por ejemplo, cambiando creencias y
generando hábitos saludables); por otra parte, también puede haber tratamientos eficaces
a corto plazo que no mantengan su eficacia sin un mantenimiento del autocuidado
(prescripciones a seguir, etc.). Algunos problemas exigen ese autocuidado u observación;
así, si el tratamiento puede ser mantenido de una forma viable, esto no constituye un
problema. Por ejemplo, algunos investigadores señalan que la terapia cognitivo-
conductual para el tratamiento contra la obesidad tiene efectos a corto plazo, pero que la
mayoría de las personas finalmente recuperan el peso perdido; otros indican que es
necesario un modelo de autocuidado continuo, ya que constituye la mejor respuesta ante
las conductas problemáticas relacionadas con la alimentación. En otros casos, la falta de
eficacia a largo plazo podría reflejar la presencia de otros trastornos o problemas (por
ejemplo, la presencia de acontecimientos vitales estresantes) que podrían complicar la
evolución a largo plazo (así, a pesar de haber seguido un tratamiento aparentemente
exitoso, requeriría de más sesiones de tratamiento). La evaluación de resultados a corto y
largo plazo incrementará la transparencia de los procedimientos seguidos y será útil para
los terapeutas, clientes/pacientes y opinión pública.

¿Cuál es el tamaño del efecto apropiado?

¿Se puede saber cuándo un paciente ya se encuentra bien? ¿Existen aspectos

cuantitativos para comparar y valorar la eficacia de los tratamientos?
Los estudios primarios (llevados a cabo por un investigador o grupo) y los de
meta-análisis (analizan los primarios de forma conjunta) han tratado de aportar mayor
información al respecto. Un dato comúnmente empleado para conocer y comparar la
eficacia de los tratamientos ha sido el tamaño del efecto (diferencia entre las medias del
grupo experimental y el grupo control dividido por la desviación típica del grupo control
o de la muestra formada por los dos grupos) que posibilita que los grupos sean
comparables. El tamaño del efecto así establecido permite las comparaciones no solo
dentro de un mismo estudio, sino también entre distintos estudios. Uno de los estadísticos
del tamaño del efecto más conocidos es la d de Cohen (1988), que considera tamaños del
efecto de 0,2, 0,5 y 0,8 como efectos pequeños, moderados y elevados, respectivamente.
El tamaño del efecto es muy importante, pero no es un valor a considerar de forma única
o aislada. Para que el tratamiento se considere clínicamente significativo se deben tener
en cuenta factores contextuales, así como las características concretas del paciente y los
objetivos del tratamiento.

Necesidad de evaluación

El proceso de evaluación sistemática se considera un paso en la dirección correcta

para clarificar qué tratamientos son eficaces y proporcionar el mejor servicio a los
posibles pacientes y a toda la comunidad.
La validez y fiabilidad de los sistemas diagnósticos DSM y CIE han sido muy
criticadas. Probablemente los investigadores y terapeutas deban centrarse en conjuntos de
síntomas psicopatológicos bien definidos (que pueden caracterizarse en función de su
gravedad), en lugar de hacerlo en diagnósticos categóricos como los de estos sistemas
nosológicos. Algunos investigadores (por ejemplo, Insel et al., 2010) están trabajando en
este tema, profundizando fundamentalmente en la evaluación de comportamientos
observables y en la evaluación neurobiológica (en este sentido se podrán incluir niveles
moleculares, observación de la activación cerebral y sintomatología de los tres sistemas
de respuesta).

Evaluación sistemática de estudios y revisiones

a) Estudios primarios
La efectividad de un tratamiento dado se puede evaluar:
- basándose en comparaciones con grupo control inactivo conocido y cuantificable
condiciones que incluyen lista de espera, placebo farmacológico o placebo
psicológico
- o comparándolo con otros tratamientos psicológicos.

b) Evaluar la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas

Hay varias formas de determinar si una revisión sistemática se ha realizado con

suficiente transparencia y rigor para reflejar la mejor evidencia posible y reducir posibles
sesgos. El manual Cochrane (Higgins & Green, 2008) y los Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA; Liberati et al., 2009) son sistemas de
evaluación muy respetados; otra lista es la de verificación AMSTAR.

Aspectos a considerar en una revisión sistemática de los estudios existentes:

- Conocer el tratamiento
- Caracterizar el contexto y las características en las que se llevó a cabo
- Compararlo con otro tratamiento o un grupo control
- Conocer las medidas de evaluación y los resultados obtenidos
- Conocer los momentos concretos de evaluación
- Conocer la cualificación y formación del terapeuta, si se siguió un manual de
tratamiento y en qué grado se implementó o adaptó a tratamiento concreto.

Tratamientos recomendados

En lugar de etiquetar los tratamientos como “Bien establecidos” o

“Probablemente eficaces”, se trata de proporcionar datos sobre la calidad de los mismos,
haciendo recomendaciones en términos como “muy fuerte”, “fuerte” o “débil”.
 Muy fuerte recomendación:
Existe evidencia de alta calidad de que el tratamiento produce un efecto clínicamente
significativo sobre:
- los síntomas tratados
- resultados relacionados con la funcionalidad del paciente
- uno de los anteriores se mantiene al menos tres meses desde la finalización de
tratamiento.
- y, al menos, un estudio ha mostrado efectividad en un contexto que no es el de
investigación.

Fuerte recomendación:
- Hay evidencia entre moderada y alta sobre la alta calidad del tratamiento para
producir un efecto clínicamente significativo sobre los síntomas tratados y/o sobre
resultados relacionados con la funcionalidad del paciente.

Débil recomendación:
- Hay evidencia baja o muy baja sobre la alta calidad del tratamiento para producir
un efecto clínicamente significativo sobre los síntomas tratados y/o sobre
resultados relacionados con la funcionalidad del paciente.
- O hay evidencia de que el efecto del tratamiento, incluso estadísticamente
significativo, puede no serlo desde un punto de vista clínico.

Como conclusión, un terapeuta que tome decisiones en función de la evidencia

encontrada buscará un Tratamiento apoyado empíricamente que encaje con los
problemas presentados por el paciente; una vez seleccionado, necesitará adaptarlo en
función de las características de ese paciente (gravedad, comorbilidad, contexto personal
y ambiental, etc.).
 Referencias bibliográficas
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NY: Oxford University Press.
Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., Crits-
Christoph, P., . . . Woody, S. (1998). Update on empirically validated therapies.
II. The Clinical Psychologist, 51(1), 3–16.
Commission on Accreditation. (2013). Guidelines and principles for accreditation of
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Higgins, J. P., & Green, S. (Eds.). (2008). Cochrane handbook for systematic reviews of
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Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, D. S., Quinn, K., . . . Wang, P.
(2010). Research domain criteria (RDoC): Toward a new classification
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Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gotzsche, P. C., Ioannidis, J. P., . .
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