EMC Tratado de Medicina Volume 19 (March 2015)

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Astenia
A. Grasland, I. Mahé
Por definición, la astenia es una sensación, subjetiva y desagradable, de incapacidad que no mejora
con el reposo. Esta última palabra diferencia la astenia de la fatiga, que es un fenómeno fisiológico
secundario a una actividad física o psíquica de intensidad inusual que mejora con el reposo. La fatiga
sigue al esfuerzo, la astenia le precede. La astenia es un motivo frecuente de consulta. Sus causas son
múltiples, reactivas, somáticas, psicológicas o mixtas. El papel del médico es saber detectar las situaciones
que requieren exploraciones, y jerarquizar estas exploraciones, con base, ante todo, en los datos de la
anamnesis y la exploración física.
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Palabras clave: Astenia; Fatiga; Fatigabilidad; Síndrome de fatiga crónica; Razonamiento médico
Plan mente una fatiga fisiológica, reactiva, secundaria a circunstancias

o condiciones de vida duras. Simplificando, todas las enfermeda-
■ Introducción 1 des pueden fatigar. Si la astenia se acompaña de otro síntoma,
este síntoma será el que dirija el razonamiento médico que per-
■ Definiciones 1 mita establecer el diagnóstico; entonces la astenia será un síntoma
■ Epidemiología 1 relacionado, que deberá controlarse durante el tratamiento. Si la
■ Principios del enfoque diagnóstico 2 astenia es un síntoma aislado, se llevará a cabo un estricto manejo
■
etiológico basado en una serie de etapas clínicas y después en prue-
Enfoque etiológico en presencia de una astenia 2
bas complementarias, teniendo en cuenta, sin embargo, que la
Primera etapa: anamnesis 2
intensidad y la frecuencia de la fatiga descritas en la fase semio-
Segunda etapa: exploración física 4
lógica de algunas enfermedades (como la insuficiencia adrenal)
Tercera etapa: pruebas complementarias de entrada 4
no significan que estas etiologías sean las más frecuentemente
■ Astenia psicológica, «reactiva» 4 detectadas.
■ Principales causas de astenia somática de difícil diagnóstico 5
Causas tóxicas y iatrógenas 5
Causas endocrinológicas 5 Definiciones
Causas metabólicas y renales 5
Causas neurológicas 6 La fatiga es un fenómeno fisiológico observado tras un esfuerzo
Patologías del sueño 6 físico o psíquico importante, que cede con el reposo [1] . La astenia
Causas inflamatorias (enfermedades sistémicas y vasculitis) 6 es una fatiga anormal que no mejora con el reposo. Corresponde
Causas infecciosas 6 a una sensación subjetiva de incapacidad para realizar actividades
Causas digestivas 6 cotidianas físicas, cognitivas o sensoriales, descrita con frecuencia
Causas neoplásicas 6 por los pacientes con un vocabulario rico, variado y en ocasio-
Causas cardiovasculares y respiratorias 6 nes confuso, como «una flojedad», una «pérdida de fuerza», una
■
«ineficacia intelectual». La fatigabilidad es una sensación de fatiga
Astenia de origen psíquico 6
que aparece tras esfuerzos poco intensos. No existe durante el
■ Depresión 7 reposo y cede tras él. Cuando se aplica al contexto muscular, por
■ Otras causas de astenia de origen psíquico 7 lo general sugiere una patología neuromuscular. Con frecuencia
■ Síndrome de fatiga crónica 7 es muy difícil realizar la distinción semántica, y el paciente enfa-
tiza sobre un estado de fatiga anormal. Una astenia que persiste
■ Tratamiento 8 más de 6 meses, sin etiología orgánica o psíquica demostrada, se
■ Conclusión 8 considera como una astenia crónica y debe sugerir la existencia
del síndrome de fatiga crónica.
Introducción Epidemiología
La astenia es un síntoma impreciso, totalmente inespecífico, Existen pocos datos sobre la prevalencia de este síndrome
que representa un frecuente motivo de consulta. Sus causas son y sobre la frecuencia de las diferentes etiologías. Los datos de
múltiples, somáticas, psíquicas, y con frecuencia la astenia es sola- distintos trabajos son extremadamente variables, dependiendo
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Volume 19 > n◦ 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69764-1
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de la población estudiada, del lugar de la encuesta (población paciente, su tratamiento, su tipo de vida, la forma de inicio y evo-
general, medicina de atención primaria, medicina hospitalaria lución de la astenia, y la presencia de posibles síntomas asociados.
especializada, etc.) y del estudio propuesto para encontrar una En un clima de confianza con el paciente, debe intentar responder
posible etiología. En la población general, varias encuestas sugie- de forma sistemática, las siguientes preguntas.
ren que del 10 al 20% de la población presentaría fatiga. En
medicina general, se estima que del 10 al 25% de los pacientes ¿El síntoma que presenta el paciente es realmente
que acuden a consulta, independientemente del motivo, presen- una astenia?
tan una fatiga invalidante y, además, la fatiga «como síntoma
predominante» y la fatiga «aislada» representan, respectivamente, Para responder a esta pregunta, hay que descartar un error de
del 6 al 7% y del 1 al 3% de los motivos de consulta tanto en apreciación del paciente que habrá llamado «fatiga» a otro sín-
Europa como en Norteamérica [2, 3] . En relación con un manejo toma como malestar, vértigo, disnea de esfuerzo, impotencia,
diagnóstico, se observa una etiología en cerca del 85% de las aste- dificultades cognitivas, etc.
nias «predominantes o aisladas», un tercio somática, un tercio
psíquica y un tercio reactiva, que puede explicarse fácilmente por ¿Se trata de astenia o de fatiga?
un suceso exterior [4] . Del 10 al 15% son de causa indeterminada. Como se ha visto previamente, la astenia, al contrario que la
fatiga, no mejora con el reposo. Sin embargo, los límites no suelen
estar claros: con frecuencia, el reposo atenúa, al menos parcial-
Principios del enfoque mente, las astenias reactivas o somáticas, que adquieren más bien
el aspecto de una gran fatigabilidad. Por el contrario, no ocurre
diagnóstico lo mismo con las astenias de origen psíquico, que incluso pueden
empeorar con el reposo (astenia matinal del paciente deprimido).
La astenia es un síntoma impreciso, sin valor orientativo,
totalmente inespecífico, que puede observarse en todas las enfer-
medades, tanto orgánicas como psíquicas, y resulta, por lo tanto,
¿Cuáles son los antecedentes del paciente?
muy poco útil para el juicio médico. Además, es difícil valorar su Sistemáticamente se deben estudiar los antecedentes persona-
intensidad, pero, como para el dolor, se pueden emplear escalas, les, familiares y los factores de riesgo.
numéricas o visuales analógicas (EVA) que permiten hacer com-
paraciones y un seguimiento. Sus mecanismos fisiopatológicos ¿Cuál es el tratamiento «habitual» del paciente?
siguen sin estar del todo claros, a pesar de conocer algunas particu- En particular, ¿consume hipnóticos, antidepresivos, analgé-
laridades, como la de algunas citocinas (factor de necrosis tumoral sicos, medicamentos inductores de distiroidismo, laxantes o
[TNF], interleucina 6 [IL-6]) que desempeñan un importante papel diuréticos? Se deben anotar la fecha de inicio del tratamiento o del
en el cáncer o algunas enfermedades inflamatorias; por lo tanto, cambio de posología y la cronología en relación con la aparición
es fundamental buscar la causa, ya que no existe un tratamiento de la fatiga.
sintomático de la astenia, y sólo un tratamiento etiológico puede
permitir hacerla desaparecer. Es importante explicar claramente
¿Qué tipo de vida lleva el paciente?
al paciente este concepto desde el inicio de su atención, ya que
con frecuencia el paciente espera un tratamiento para su astenia • ¿Qué condiciones de vida material, afectiva y familiar presenta?
y corre el riesgo de no comprender el enfoque etiológico. • ¿Existe un cambio reciente: nacimiento, fallecimiento, cambio
Cuando la astenia está asociada a otro síntoma (fiebre, adel- de domicilio, pérdida del trabajo, etc.?
gazamiento, tos, disnea, dolor abdominal, dolores articulares, • ¿Qué tipo de trabajo realiza, en qué condiciones (físicas, psico-
erupción), este síntoma debe dirigir la búsqueda diagnóstica, y lógicas), existe sobrecarga de trabajo, «burn out»?
la astenia pasa a ser un fenómeno satélite que, sin embargo, • ¿Existe un consumo excesivo de alcohol o de café, tabaquismo,
podrá constituir un elemento de seguimiento útil. Por el contrario, consumo de cannabis u otra adicción?
cuando la astenia se presenta de forma predominante o aislada, la • ¿Realiza una dieta restrictiva, hipocalórica, «adelgazante» o sin
dificultad va a residir, para el médico, en establecer la causa. Sin sal, demasiado estricta?
embargo, la multiplicidad de las causas de astenia dificulta el enfo- • ¿Existe un embarazo no conocido?
que sistemático del problema y obliga a realizar un estudio por
etapas, clínicas y complementarias. De todas estas etapas, la más ¿Cuáles son las características de la astenia?
importante probablemente sea el enfoque clínico que incluye una • ¿Se trata de una astenia física, mental, sexual o global? Las
cuidadosa anamnesis y una exploración física completa. Puede ser astenias somáticas son, por lo general, físicas.
suficiente para establecer un diagnóstico y debe permitir, en los • ¿En qué contexto aparece la astenia: sobrecarga laboral y/o
demás casos, orientar la continuación del estudio y encontrar un doméstica y/o familiar, período de exámenes, entrenamiento
equilibrio entre una abstención razonada y la prescripción razo- deportivo intenso?
nable de pruebas complementarias. Alrededor de un tercio de las • ¿Cuándo aparece la astenia: por la mañana, por la tarde, de
astenias son de origen psíquico y traducen un estado depresivo o continuo? Habitualmente, la astenia psíquica predomina por
psicológico determinado cuyo diagnóstico es clínico, y otro tercio la mañana, y la astenia somática, por la noche.
son reactivas. Un buen abordaje diagnóstico debe, por lo tanto, ser • ¿Cómo evoluciona esta astenia? De entrada, una astenia cró-
equilibrado y adaptarse al paciente, evitando si es posible dos tipos nica de varios meses de evolución, incluso de varios años, sin
de peligro de naturaleza opuesta: multiplicar las pruebas inútiles repercusión importante del estado general, sugiere sobre todo
con el fin de no pasar por alto una patología grave, con el riesgo una astenia psíquica. Por el contrario, una astenia reciente de
de aumentar la ansiedad del paciente y con frecuencia su astenia, intensidad creciente sugiere una astenia somática.
o, por el contrario, mantener de entrada el diagnóstico de aste- • ¿Se han observado ya episodios anteriores similares? Estos ante-
nia psíquica o reactiva en un paciente que presente una afección cedentes, incluso si son muy antiguos, sugieren una causa
somática curable y en ocasiones potencialmente grave. La Figura 1 psicógena.
resume este abordaje. • ¿Cómo ha sido el inicio de la astenia? Se deben buscar sín-
tomas como fiebre, síndrome gripal, artralgias, síntomas que
Enfoque etiológico en presencia hayan podido desaparecer de forma espontánea pero que pue-
den presentar un valor orientativo decisivo (astenia posgripal,
de una astenia síntoma de inicio de una hepatitis vírica, incluso síndrome de
fatiga crónica).
Primera etapa: anamnesis • ¿Qué intensidad (EVA si es necesario) y repercusión en la calidad
de vida familiar y profesional presenta la astenia? ¿Existen bene-
La primera etapa, la anamnesis, es fundamental. Debe permi- ficios secundarios? Una astenia calificada como importante,
tir, como en cualquier otra consulta, precisar los antecedentes del comparada con un estado de agotamiento total, sobre todo en
2 EMC - Tratado de medicina

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Figura 1. Árbol de decisiones. Resumen del manejo

Anamnesis: Exploración física diagnóstico. HC: hemograma completo; VS: velocidad de sedi-
- ¿astenia o fatiga simple? completa: mentación; CRP: proteína C reactiva; TSH: thyroid stimulating
- antecedentes, tratamientos habituales - fiebre hormone; HBA1c: hemoglobina glucosilada; EPP: electrofore-
- tipo de vida: situación familiar, dieta, - estado general, peso, sis de los prótidos séricos; LDH: lactato deshidrogenasa; CPK:
trabajo, adicciones, estrés, etc. piel y faneras creatina fosfocinasa; ␥-GT: gamma-glutamiltransferasas; FA:
- horario, antigüedad, modo de inicio, - hipotensión ortostática fosfatasa alcalina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
repercusión, etc., de la astenia - testing muscular
- síntomas somáticos asociados - tiroides, mama, ganglios,
- calidad y horas de sueño organomegalia
- ansiedad o síntomas depresivos asociados - Tira reactiva de orina
Diagnóstico
Sí No
Manejo Pruebas complementarias diagnósticas:

- HC, plaquetas, VSG, CRP, ionograma, creatininemia,
transaminasas, calcemia, glicemia, TSH
- radiografía de tórax
- ecografía abdominal
Diagnóstico
Sí No
Manejo Otras pruebas que se pueden plantear:

- HBA1c, EPP, LDH, CPK, bilirrubinemia, γ-GT, FA,
fosfatemia, ferritinemia, coeficiente de saturación,
cortisolemia, prueba de estimulación con cosintropina,
serología VIH
- otras (en función de la edad del paciente, de la
antigüedad y de la intensidad de la astenia, de la
«impresión» del médico)
Diagnóstico
Sí No
Manejo Control de la astenia (evolución de la

astenia, repercusión, peso, etc.)
Si persiste la astenia, retomar

las dos primeras etapas
(anamnesis, exploración
clínica completa)
Diagnóstico
Sí No
Manejo Fatiga crónica/síndrome de

fatiga crónica (plantear la
realización de otras pruebas,
hospitalización, tratamiento
antidepresivo de prueba)
un paciente que paradójicamente presenta buen estado general, valor orientativo y pueden también observarse en una depresión.
sugiere más bien una astenia psíquica. La existencia de fiebre sugiere de entrada una patología somática.
Una diferencia térmica o febrícula tras un esfuerzo orientan hacia
¿Existen signos sistémicos asociados? una desregulación, posible tras un episodio infeccioso. La anam-
Un adelgazamiento o una anorexia, si son importantes, orien- nesis debe ser precisa y sistemática, a la búsqueda por aparatos de
tan hacia una patología somática; si no lo son, presentan poco otros síntomas.

¿Cómo es el sueño? ¿Existen trastornos psíquicos • calcemia (detección de hipercalcemia);

asociados? • glucemia en ayunas (detección de diabetes);
• TSH (tirotropina) (detección de hipotiroidismo);
En particular, ¿existe una percepción de sueño no repara- • radiografía de tórax;
dor, de apneas o de trastornos del sueño? ¿Existen episodios • ecografía abdominal.
de somnolencia diurna? Los trastornos de somnolencia sugieren En función de los casos, se pueden añadir a esta lista:
sobre todo ansiedad, y los despertares precoces, una depresión. • hemoglobina glucosilada (HBA1c) (detección de diabetes);
De hecho, la ansiedad presenta poco valor orientativo, ya que • electroforesis de los prótidos plasmáticos (EPP) (detección de
puede observarse en las astenias de origen somático o psíquico. gammapatía monoclonal, bloqueo beta-gamma, hipoalbumi-
¿Existen signos de baja autoestima, de tristeza, de enlenteci- nemia, síndrome inflamatorio);
miento psicomotor, de dolor moral, de anhedonia que sugieran un • lactato deshidrogenasa (LDH) (detección de hepatopatía o
estado depresivo o signos de ansiedad (angustia, fobia, ataques de hemopatía);
pánico)? • creatina fosfocinasa (CPK) (detección de miopatía);
• bilirrubina (detección de hepatopatía colestásica, hemólisis);
• gamma-glutamiltransferasas (␥-GT), fosfatasas alcalinas (detec-
Segunda etapa: exploración física ción de hepatopatía colestásica);
Ante un síntoma tan poco específico como la astenia, la explo- • fosfatemia (detección de hipofosfatemia);
ración física deberá ser minuciosa, a la búsqueda de la menor • ferritinemia y coeficiente de saturación de la transferrina (detec-
anomalía susceptible de orientar el estudio etiológico. Se dará una ción de carencia de hierro o de hemocromatosis);
especial importancia a los siguientes puntos: • cortisolemia y prueba de estimulación con cosintropina (detec-
• toma de temperatura sistemática y búsqueda de una verdadera ción de insuficiencia adrenal);
fiebre; • serología del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
• valoración del estado general y cuantificación del peso, que Tras finalizar estas tres etapas, en la mayoría de los casos se
será un elemento importante de seguimiento para las consultas puede establecer un diagnóstico. En el caso contrario, en ausencia
posteriores; de una alteración manifiesta del estado general y/o de una aste-
• búsqueda de una hipotensión ortostática (disfunción autó- nia tanto reciente como intensa que haga sospechar al médico
noma, insuficiencia adrenal); la existencia de una patología grave evolutiva, se puede propo-
• búsqueda de un déficit motor (signo del taburete), de una fati- ner interrumpir los estudios y vigilar al paciente durante algunas
gabilidad (ptosis o disfonía de esfuerzo de la miastenia), de un semanas. La experiencia demuestra que suele resultar inútil multi-
síndrome extrapiramidal (enfermedad de Parkinson), de fasci- plicar las pruebas complementarias en este momento del estudio,
culaciones (esclerosis lateral amiotrófica); ya que no son eficientes en términos de diagnóstico etiológico.
• exploración de la tiroidea (bocio, nódulo); Durante este período de vigilancia, que podrá servir para valorar
• exploración de las áreas ganglionares; la eficacia de un verdadero reposo del paciente, en ocasiones se
• exploración de las mamas (nódulo, búsqueda de galactorrea podrá constatar la desaparición espontánea de la astenia o, por
provocada); el contrario, la aparición de un síntoma decisivo en la orienta-
• tactos pélvicos; ción diagnóstica. Cuando, tras varias semanas, persiste la astenia,
• palpación del abdomen (masa abdominal, hepatomegalia, está justificado retomar los estudios, de forma hospitalaria si fuese
esplenomegalia); necesario, sobre todo en caso de astenia reciente, inusual y evolu-
• exploración cutaneomucosa (melanodermia, palidez); tiva. En este caso, no se puede proponer ninguna lista de pruebas
• exploración de la cavidad bucal (candidiasis, leucoplasia complementarias, debido a la diversidad de situaciones posibles.
vellosa); Se plantea entonces repetir las pruebas precedentes y, según la
• palpación de los pulsos periféricos (incluidos los temporales); orientación diagnóstica, se propone una tomografía computa-
• tira de orina (búsqueda de glucosuria: diabetes), cetosis (ayuno, rizada (TC) toracoabdominopélvica, detectar apneas del sueño
diabetes), proteinuria, hematuria (nefropatía). mediante oximetría nocturna o registro poligráfico, tratamiento
Se repetirá a lo largo del tiempo esta exploración completa en antidepresivo de prueba, etc.
caso de fatiga crónica. Durante el seguimiento, la detección de Como se ha visto previamente, la astenia es un síntoma muy
una anomalía en la exploración física orientará la realización de frecuente y en particular poco específico que se puede observar en
pruebas complementarias. gran número de patologías. Sin embargo, algunas afectaciones se
caracterizan por la frecuente presencia de una astenia que puede
permanecer en apariencia aislada, sin un verdadero síntoma clí-
Tercera etapa: pruebas complementarias nico asociado, por lo que debe sugerirse de forma sistemática. Por
de entrada razones de simplificación y de claridad, se exponen estas causas
de manera sucesiva, pero es evidente que, en la práctica, varias
Si tras la primera y la segunda etapas no se ha detectado ningún causas pueden coexistir (por ejemplo, sobrecarga de trabajo, ane-
elemento orientativo y parece descartarse un origen fisiológico, se mia leve, falta de sueño, ansiedad posparto). El Cuadro 1 resume
pueden proponer entonces, de forma «sistemática», algunas prue- estas principales causas de astenia.
bas complementarias sencillas, esclarecedoras. Estas pruebas deben
prescribirse de forma razonable y sensata, teniendo en cuenta que,
estadísticamente, el riesgo de detección de anomalías sin signifi-
cado, de «incidentalomas», aumenta con el número de pruebas Astenia psicológica, «reactiva»
realizadas y puede incrementar la inquietud del paciente. No
se ha validado de forma consensuada ninguna lista de pruebas Las astenias «reactivas» son la consecuencia fisiológica de una
complementarias, pero pueden proponerse las siguientes pruebas sobrecarga que puede ser profesional, familiar, social o mixta, y
que pueden clasificarse de «captación» para buscar un síndrome pueden originar un verdadero agotamiento físico y moral. Pue-
inflamatorio biológico, una anemia, una insuficiencia renal, un den no conocerse, y a través de la anamnesis, se deberán buscar
trastorno iónico, una hipercalcemia, una diabetes, una hepatitis estas situaciones de «estrés», como un conflicto profesional, una
o un hipotiroidismo: intensa dedicación al trabajo con horarios duros responsables
• hemograma completo, plaquetas (detección de anemia, inver- de privaciones repetidas de sueño o de trastornos del ritmo cir-
sión de la fórmula, leucocitosis); cadiano del sueño (trabajo con turnos, horarios discontinuos,
• velocidad de sedimentación globular (VSG) y determinación de cambios frecuentes de husos horarios, síndrome del jet-lag) o
la proteína C reactiva (CRP) (detección de un síndrome infla- pesadas cargas profesionales (sobrecarga que puede llegar al sín-
matorio, de una gammapatía); drome de agotamiento profesional o burn out), un divorcio, un
• ionograma sanguíneo (detección de hiponatremia); traslado de domicilio, un problema familiar por un hijo o un fami-
• creatininemia (detección de nefropatía); liar enfermo, una sobrecarga deportiva (sobreentrenamiento con

Cuadro 1.
Principales etiologías de la astenia aislada.
Principales etiologías posibles
Causas fisiológicas, astenia «reactiva» Embarazo, posparto
Período postoperatorio
Sobrecarga familiar, profesional (trabajo nocturno, burn out, etc.), deportiva, etc.
Período postinfeccioso
Causas somáticas Tóxicas, iatrógenas Tratamiento: psicótropos, sedantes, diuréticos, betabloqueantes, interferón, etc.
Adicciones, abstinencia
Monóxido de carbono
Endocrinológicas Insuficiencia adrenal
Distiroidismo
Metabólicas Anemia
Hipercalcemia
Neurológicas Patologías musculares
Enfermedad de Parkinson
Trastornos del sueño Síndrome de apneas del sueño
Síndrome del jet-lag
Síndrome de las piernas inquietas
Inflamatorias Enfermedad de Horton
Lupus
Síndrome de Sjögren
Infecciosas Tuberculosis
Infección por el VIH
Primoinfección por CMV, parvovirus B19
Mononucleosis infecciosa
Hepatitis vírica
Disfunción orgánica Insuficiencia hepatocelular
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia respiratoria
Neoplásicas Cáncer de riñón, páncreas
Linfoma
Causas psicológicas Depresión
Trastornos de ansiedad
Causas de astenia crónica Síndrome de fatiga crónica
Fatiga crónica idiopática
CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
frecuencia difícil de admitir), etc. La astenia suele presentar enton- heroína o cocaína son también causas frecuentes de astenia persis-
ces un horario mixto, con un componente inicial vespertino tente multifactorial (trastornos del sueño, nutricionales, problema
origen de una hipersomnia que no proporciona un reposo sufi- social), en las intoxicaciones crónicas o en el período de abstinen-
ciente, lo que provoca una astenia matinal de tipo funcional. cia. Además, no se deberá olvidar una intoxicación por plomo
Pueden observarse síntomas como ansiedad, irritabilidad, sensa- y, en invierno, una intoxicación por monóxido de carbono (CO).
ción de agotamiento, de tensión muscular y agresividad, pero, en En cualquier caso, es fundamental realizar una reevaluación tras
la mayoría de los casos, no existe un verdadero síntoma depre- la interrupción del medicamento o del tóxico involucrado para
sivo, por lo que no se propone un tratamiento antidepresivo. El confirmar el diagnóstico.
tratamiento se basa más en la escucha y la solución de los conflic-
tos que provocaron la sobrecarga. El médico debe saber también
ofrecer confianza y evitar la multiplicación de las pruebas com- Causas endocrinológicas
plementarias, que harían correr el riesgo de mantener la astenia y
la ansiedad y de detectar otro tipo de anomalías sin relación con Todas las patologías endocrinológicas pueden acompañarse de
la astenia. una astenia. Sin embargo, la insuficiencia adrenal es la más carac-
terística por la importancia de su astenia, que típicamente es de
horario vespertino y con frecuencia se presenta aislada. Casi siem-
Principales causas de astenia pre están ausentes los demás síntomas como la hipoglucemia, la
melanodermia o los trastornos visuales.
somática de difícil diagnóstico Otras patologías endocrinológicas como el hipotiroidismo, el
hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, el hipercorticismo (con
Causas tóxicas y iatrógenas frecuencia asociado a un síndrome depresivo), el hipogonadismo
y el panhipopituitarismo también pueden manifestarse por una
Las causas tóxicas y iatrógenas son frecuentes y suelen ser des- astenia aislada. Tener en cuenta estas hipótesis podrá permitir
conocidas, sobre todo en el paciente anciano. En cambio, pueden realizar sencillos estudios endocrinológicos como una determi-
ser fáciles de descartar. Se buscará, mediante la anamnesis, un nación de TSH, de calcemia, de cortisol y, sobre todo, una prueba
abuso de benzodiazepinas o de psicótropos de acción sedante, de estimulación con cosintropina, y una determinación de la tes-
el uso de antihistamínicos, antihipertensivos centrales, betablo- tosterona en el varón.
queantes, antagonistas del calcio, diuréticos, hipoglucemiantes,
anticomiciales, antimitóticos o interferón, consumo de fármacos
inductores de trastorno tiroideo como la amiodarona o una corti- Causas metabólicas y renales
coterapia prolongada que puede originar una insuficiencia adrenal
al suspenderla. El alcoholismo crónico y los consumos adicti- La hipercalcemia, la hipofosfatemia, la hipopotasemia, la des-
vos de tabaco, cannabis, LSD (dietilamida del ácido lisérgico), hidratación, la insuficiencia renal y, por supuesto, la anemia,

Cuadro 2. Causas inflamatorias (enfermedades

Escala de evaluación de la somnolencia de Epworth [5] .
sistémicas y vasculitis)
¿Qué posibilidades tiene de adormecerse o Riesgos de adormecerse
de quedarse dormido(a), no sólo de sentirse 0, 1, 2, 3 Enfermedades sistémicas o vasculitis, como la enfermedad de
cansado(a) en las siguientes situaciones? Horton, la dermatopolimiositis, el síndrome de Sjögren y el
Esta pregunta se relaciona con su modo de lupus eritematoso sistémico, independientemente de su posible
vida habitual en los últimos meses. En el tropismo muscular, pueden presentarse en especial de manera
caso de que no haya observado abortada. En la mayoría de los casos, la exploración física y la
recientemente una de las situaciones, determinación de la VSG o de la CRP permiten sugerir o descartar
intente imaginar lo que hubiese pasado. rápidamente estos diagnósticos.
Para contestar, emplee la siguiente escala
marcando la cifra más apropiada para cada
situación: Causas infecciosas
0 = ninguna posibilidad de adormecerse
1 = baja posibilidad de quedarse dormido Casi siempre, las enfermedades infecciosas son sintomáti-
2 = moderada posibilidad de quedarse cas. Sin embargo, habrá que tener cuidado sobre todo con la
dormido tuberculosis, la infección por el VIH, la primoinfección por
3 = alta posibilidad de quedarse dormido citomegalovirus (CMV) o parvovirus B19, la mononucleosis infec-
Leer sentado ciosa, la rickettsiosis, la brucelosis, la fiebre Q, la enfermedad de
Viendo la televisión Lyme o la hepatitis vírica en la fase preictérica. El estado de fatiga
Sentado, inactivo en un lugar público (por
postinfecciosa también es banal, tras el tratamiento de estas infec-
ejemplo, en el teatro o durante una reunión) ciones citadas o después de virosis respiratorias, como la gripe,
cuyos signos deben buscarse de forma retrospectiva mediante la
En el coche, de pasajero, durante al menos
anamnesis.
1 hora
Durante la siesta después de comer, cuando
las circunstancias lo permiten
Causas digestivas
Durante una conversación, sentado y cara a
cara con su interlocutor En las hepatitis, víricas o autoinmunitarias, y en la insuficiencia
Sentado tras una comida sin alcohol hepatocelular, sea cual sea la causa, es frecuente la astenia, que
puede aquí también presentarse de forma aislada.
Al volante del coche, durante algunos
minutos delante del semáforo
Total /24
Causas neoplásicas
Una puntuación superior a 9 es patológica.
La astenia y el adelgazamiento forman parte de la sintoma-
tología oncológica y casi siempre son constantes en las fases
independientemente de sus causas, pueden acompañarse de aste- avanzadas de la enfermedad; otros síntomas más específicos
nia. Establecer su diagnóstico suele ser sencillo, con base en una permiten orientar y establecer un diagnóstico. Pero la patología
minuciosa exploración física y un estudio biológico simple. La oncológica oculta sólo representa un porcentaje muy pequeño de causas
hemocromatosis puede también presentarse por una astenia pre- de astenia aislada y las tres etapas diagnósticas descritas previa-
via a la aparición de signos más específicos. La obesidad puede mente (anamnesis, exploración física y pruebas complementarias
también ser una causa de astenia, reactiva en los casos de obesi- diagnósticas) suelen ser suficientes para considerar esta hipótesis.
dad mórbida, aunque suele ser multifactorial: apneas del sueño, En este contexto, la radiografía de tórax y la ecografía abdominal
diabetes, insuficiencia cardíaca, dieta demasiado restrictiva, (o la TC toracoabdominal) son pruebas complementarias útiles
etc. para detectar estos cánceres clínicamente silentes (riñón, pán-
creas o linfoma). La patología oncológica constituye con mucha
frecuencia un temor para los pacientes ansiosos y nosofóbicos,
Causas neurológicas y también en ocasiones es el mayor miedo de los médicos,
por lo cual es fundamental tranquilizar al paciente sobre este
Salvo la excepcional miastenia, que se manifiesta por una fati- punto.
gabilidad muscular de esfuerzo, otras patologías neurológicas más
frecuentes, como la esclerosis múltiple, la enfermedad de Par-
kinson, las demencias incipientes, algunos síndromes frontales, Causas cardiovasculares y respiratorias
la esclerosis lateral amiotrófica, algunas neuropatías o miopatías
(inflamatorias, hipotiroideas, cortisólicas o distróficas adquiridas), La insuficiencia cardíaca y respiratoria, independientemente de
pueden presentarse en forma de una astenia aislada. La explo- sus causas, pueden manifestarse con una astenia de esfuerzo. El
ración física minuciosa debe permitir sugerir o establecer un paciente no suele referir de forma explícita disnea y prefiere redu-
diagnóstico. En algunos casos, se tendrán que realizar pruebas cir su actividad (dato que habrá que buscar). Trastornos del ritmo
complementarias, como un electromiograma o una prueba de la no percibidos por el paciente, una hipotensión, sobre todo en el
neostigmina. anciano, pueden provocar síndromes de bajo gasto responsables
de astenia.
Patologías del sueño

Excepto las dificultades para conciliar el sueño y los despertares Astenia de origen psíquico
precoces, que pueden ser la prueba de trastornos psíquicos, varias
disfunciones del sueño pueden originar astenia: el síndrome de La queja por fatiga es extremadamente frecuente en psiquia-
apnea del sueño, que, en su forma completa, presenta elementos tría. Según los estudios, en al menos un tercio de los casos de
más específicos (sueño no reparador, ronquidos, pausas respirato- astenia se reconoce un origen psíquico y, por lo tanto, la astenia
rias, somnolencia, etc.), el síndrome de las piernas inquietas, la psicógena representa el mayor porcentaje de diagnósticos etioló-
narcolepsia responsable de hipersomnia y de somnolencia que, gicos. Este diagnóstico no es un diagnóstico de exclusión, pero
en una forma abortada, puede simular una astenia. La escala de debe reconocerse con base en los datos de la anamnesis y explora-
somnolencia de Epworth puede ayudar a valorar la somnolencia ción física, mediante un estudio semiológico. En este contexto, y
diurna (Cuadro 2) [5] . tras descartar minuciosamente un consumo anormal de sustancias

psicoactivas, incluso una conducta adictiva, se deben individuali- siguen planteando muchas cuestiones en relación con sus etiolo-
zar de forma esquemática distintos cuadros: la depresión y varios gías, sus mecanismos, su tratamiento e incluso con su verdadera
trastornos neuróticos: trastornos de ansiedad, trastornos somato- existencia. Este síndrome afecta a dos de cada tres mujeres, de
formes y neurastenia [6] . 35 años de edad de promedio, y se inicia a menudo de forma
brusca, con frecuencia en condiciones de «estrés», con un episodio
de aspecto viral que deja como secuela un cansancio permanente,
Depresión una intensa fatigabilidad y una intolerancia al esfuerzo que, por
definición, persisten al menos 6 meses. Se debe diferenciar de la
simple astenia postinfecciosa regresiva, ampliamente conocida.
La depresión representaría del 10 al 20% de las causas de aste-
Pueden asociarse síntomas menores como artromialgias, seudo-
nia. Así como el diagnóstico de depresión grave, melancólica, en
vértigos, faringitis, febrícula o desregulación térmica, dificultad de
general no resulta difícil de establecer, no ocurre lo mismo con
concentración o pérdida de memoria. Se han sugerido hipótesis
el diagnóstico de depresión llamada «enmascarada», cuya sinto-
infecciosas en relación con el virus de Epstein-Barr, los enterovi-
matología suele ser engañosa. Además, cualquier astenia, como
rus, el virus Coxsackie B, el virus del herpes humano 6 y trastornos
cualquier dolor crónico, independientemente del origen, psíquico
inmunológicos, pero sin resultados probados; numerosos argu-
u orgánico, provoca una depresión reactiva en el 60-80% de los
mentos defienden la intervención de fenómenos psiquiátricos en
casos.
este síndrome. En el SFC, son más frecuentes la depresión, la
Por lo general resulta fácil establecer el diagnóstico en un
ansiedad, los trastornos de pánico y los somatoformes que en la
paciente cuya anamnesis típicamente demostrará, además de aste-
población general [6] . Sin embargo, inicialmente, se separó el SFC
nia matinal, dolor moral, tristeza, pérdida de energía vital, abulia,
de las patologías psiquiátricas, que constituían incluso un crite-
incluso ideas de suicidio. Se deben buscar también otros síntomas
rio de exclusión. En un principio se desarrolló una fuerte presión
menos típicos como anhedonia, falta de concentración, pérdida
mediática con el fin de que se reconociese la naturaleza infecciosa
de la energía vital, desvalorización o culpabilidad. Resulta menos
de este síndrome de los yuppies (young urban professionals), que
fácil establecer el diagnóstico cuando los elementos depresivos
afectaba sobre todo a jóvenes altos cargos en grandes ciudades,
típicos quedan en segundo plano, con frecuencia ocultos por una
probablemente, en parte, para evitar la mala imagen social ligada
astenia intensa y por múltiples quejas somáticas:
a las enfermedades psiquiátricas. Sin embargo, varios estudios de
• trastornos del tránsito como diarreas injustificadas o
estreñimiento;
• dolores diversos: cefalea, dolor del aparato locomotor que Cuadro 3.
sugiera fibromialgia o dolores abdominales atípicos; Criterios denominados «estadounidenses» del síndrome de fatiga crónica
• trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia); (Center for Disease Control and Prevention [CDC] Atlanta, 1988, revisados
• trastornos del apetito y cambios en el peso; en 1994 [9] ).
• disminución de la libido.
En caso de duda, puede realizarse una prueba terapéutica con Criterios mayores (obligatorios)
antidepresivos. Los pacientes realmente deprimidos mejorarán con
1 - Presencia de una fatiga crónica:
este tratamiento, mientras que los pacientes con astenia de tipo
reactivo u orgánico no obtendrán beneficio alguno. – persistente o recidivante (recaída)
– de al menos seis meses de evolución
– nueva para el paciente (cuyo inicio es individualizable)
Otras causas de astenia – resistente al reposo y que empeora con la actividad física moderada
– precisa reducir sus actividades al menos un 50%
de origen psíquico
2 - Ausencia de causa identificada:
Los trastornos ansiosos crónicos, incluido el trastorno de pánico – enfermedad orgánica (infección definida, enfermedad
(que asocia malestar, sensación de vértigo, de opresión, de palpi- endocrinológica, inflamatoria, etc.)
tación, de tetania, etc.) pueden presentarse en forma de fatiga con – enfermedad psiquiátrica demostrada (salvo la depresión, trastornos de
agotamiento. Los trastornos somatoformes, como la hipocondría ansiedad y somatoformes)
y los trastornos de somatización, que se caracterizan por síntomas
físicos con solicitud de estudios médicos, persistentes a pesar de Criterios menores: al menos seis de 11 síntomas subjetivos y al
resultados negativos, pueden acompañarse de astenia, que predo- menos dos signos de exploración de tres, o al menos ocho de
mina por la mañana, pero no de un verdadero elemento depresivo. 11 síntomas subjetivos de los siguientes que no han sido previos a la
La neurastenia se caracteriza fundamentalmente por una fatigabi- fatiga
lidad mental con dificultad para la concentración o sensaciones de
pensamiento ineficaz. En estos casos, la astenia neurótica es típi- Criterios subjetivos:
camente muy antigua, desde «siempre», e incluye con frecuencia 1 - estado subfebril
distintas quejas funcionales asociadas: 2 - dolor de garganta
• ansiedad; 3 - ganglios cervicales o axilares dolorosos
• trastornos funcionales intestinales;
4 - debilidad muscular inexplicada
• cefaleas;
• dolor del aparato locomotor; 5 - mialgias
• trastornos sensoriales; 6 - fatiga generalizada de más de 24 horas de evolución tras un esfuerzo
• trastornos miccionales; físico moderado
• trastornos sexuales; 7 - cefaleas
• trastornos del sueño. 8 - artralgias migratorias
Estos estados neuróticos, cuando no están complicados por una
9 - síntomas neuropsicológicos (trastornos visuales transitorios,
depresión, requieren sobre todo un tratamiento a base de escucha,
dificultad de concentración, trastornos mnésicos, del ánimo)
incluso una verdadera psicoterapia.
10 - trastornos del sueño
11 - aparición brusca de los síntomas principales (algunas horas o días)
Síndrome de fatiga crónica Criterios objetivos:

1 - estado subfebril (37,6-38,6 ◦ C)
El síndrome de fatiga crónica (SFC), en ocasiones llamado 2 - faringitis
«encefalomielitis miálgica» en la literatura anglosajona, es objeto 3 - adenopatías cervicales o axilares (< 2 cm)
de numerosos trabajos desde hace unos 30 años y, sin embargo, se

seguimiento han demostrado que el convencimiento que tiene el reactiva no están bien definidas. Los diagnósticos que pueden
paciente de padecer una patología puramente somática es un ele- sugerirse son muy numerosos. Sin embargo, un estudio sencillo,
mento de mal pronóstico, ya que favorece un comportamiento basado sobre todo en los datos de la anamnesis y de la explora-
de resignación que influye en la cronicidad de la fatiga. Recientes ción física, puede permitir demostrar rápidamente la etiología de
encuestas estiman que el SFC afecta del 0,2 al 0,7% de la pobla- un buen número de casos. En el caso contrario, se pueden realizar
ción general [7, 8] . Se han establecido criterios diagnósticos (Cuadro pruebas complementarias, orientadas si es posible por las conclu-
3) [9] , a pesar de los cuales este síndrome sigue siendo heterogéneo siones de la exploración física y tras reflexión, o puede resultar
y comparte elementos con síndromes funcionales como la fibro- útil un corto listado de pruebas para descartar los diagnósticos
mialgia o los trastornos funcionales intestinales y los trastornos de más frecuentes. En ausencia de una orientación diagnóstica y tras
ansiedad, ataques de pánico y trastornos somatoformes, que pro- descartar minuciosamente una causa iatrógena o tóxica, se suge-
piamente dicho no representan criterios de exclusión, salvo las rirá, en el marco de las patologías somáticas, las enfermedades
psicosis probadas, los estados melancólicos o el síndrome bipolar, endocrinológicas, sobre todo la insuficiencia adrenal y los trastor-
etc. Con frecuencia, esta afectación origina una gran alteración de nos del sueño, y en el marco de las patologías psiquiátricas, las
las capacidades socioprofesionales y de la calidad de vida. Ningún depresiones, realizando si fuese necesario, una prueba con anti-
tratamiento, sobre todo los tratamientos antivirales o las inmu- depresivos. Salvo el tratamiento etiológico, no existe tratamiento
noglobulinas intravenosas, ha demostrado su eficacia, por lo que, eficaz de la astenia crónica. Por lo tanto, es fundamental tran-
en la actualidad, el tratamiento se basa en terapias cognitivo- quilizar al paciente informándole de la ausencia de patologías
conductuales de readaptación progresiva al esfuerzo, asociadas al graves para evitar el empeoramiento del síntoma por la ansie-
tratamiento de la ansiedad o de la depresión. Fuera de este con- dad. El síndrome de fatiga crónica es una entidad poco concreta y
texto, no demasiado claro, y ante una fatiga crónica sin etiología discutida, posiblemente consecuencia de una enfermedad infec-
demostrada tras un estudio realizado correctamente, se habla de ciosa, en un contexto psicológico vulnerable y socioprofesional
fatiga crónica idiopática. favorecedor.
Tratamiento Bibliografía
La astenia es un síntoma cuyo único tratamiento es etioló- [1] Aslangul E, Le Jeunne C. Asthénie et fatigabilité. Rev Prat
gico. Es un elemento primordial que debe explicarse al paciente. 2005;55:1029–33.
Sin embargo, la lista de los medicamentos antiasténicos sumi- [2] Cathébras P, Robbins JM, Kirmayer LJ, Hayton BC. Fatigue in pri-
nistrados en las farmacias, incluso descrita en el vademécum, mary care: prevalence, psychiatric comorbidity, illness behavior, and
es muy larga: fitoterapias, estimulantes, tónicos, aminoácidos. outcome. J Gen Intern Med 1992;7:276–86.
Como mucho, estos medicamentos «antiasténicos» son place- [3] Cullen W, Kearney Y, Bury G. Prevalence of fatigue in general practice.
bos inofensivos que, de forma excepcional, podrán resultar útiles Ir J Med Sci 2002;171:10–2.
en alguna situación compleja. Pero es más problemática la exis- [4] Cathébras P, Rousset H. L’asthénie. En: Diagnostics difficiles en méde-
tencia de tratamientos y de drogas ilícitas, «psicoestimulantes» cine interne. Paris: Maloine; 1999:87–96.
peligrosos que están totalmente contraindicados. El tratamiento [5] Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the
antidepresivo sólo está justificado en caso de depresión demos- Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991;14:540–5.
trada. En algunos casos de astenia crónica en los que el diagnóstico [6] Lemperière T, Féline A, Adès J, Hardy P, Rouillon F. Psychiatrie de
l’adulte. Paris: Masson; 2005.
de depresión no está claro, se puede recomendar un tratamiento
[7] Cathébras P, Bouchoux K, Charmion S, Rousset H. Chronic
antidepresivo de prueba. Previamente, deberán explicarse correc-
fatigue syndrome: a critical review. Rev Med Interne 1993;14:
tamente los tiempos de actuación y los efectos secundarios del 233–42.
tratamiento. [8] Maquet D, Demoulin C, Crielaard JM. Le point sur le syn-
drome de fatigue chronique. Ann Readapt Med Phys 2006;49:
337–47.
Conclusión [9] Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff
A. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its
La astenia es un síntoma muy frecuente y particularmente poco definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study
específico. Las fronteras entre la fatiga fisiológica y la astenia Group. Ann Intern Med 1994;121:953–9.
A. Grasland, Praticien hospitalier (anne.grasland@lmr.aphp.fr).

I. Mahé, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de médecine interne, Hôpital Louis-Mourier (HUPNVS, AP–HP), 178, rue de Renouillers, 92701 Colombes cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Grasland A, Mahé I. Astenia. EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-8 [Artículo E
– 1-0275].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

¶ E – 1-0510
Secreción uretral en el varón

B. Chaine, M. Janier
El tratamiento de las uretritis masculinas puede ser ambulatorio, con la condición de que la indicación de
las pruebas complementarias sea precisa y detallada, y especifique los microorganismos que deben
buscarse y las técnicas que hay que utilizar. La clave de la calidad de este tratamiento es, además de la
competencia del prescriptor, la calidad del laboratorio elegido. En algunos países, los centros de
referencia especializados en enfermedades de transmisión sexual (ETS) ofrecen la ventaja de combinar la
calidad del escenario técnico y, en algunos casos, su gratuidad.
Palabras Clave: Uretritis; Secreción uretral; Infección de transmisión sexual
Plan en el frotis uretral o en el primer chorro de orina es casi

constante, por lo que la búsqueda de polimorfonucleares,
¶ Introducción 1
aunque es muy fácil, no posee en esta situación un interés tan
incuestionable como en las uretritis sin secreción, cuya defini-
¶ Definición 1 ción es principalmente citológica (al menos diez polimorfonu-
¶ Anamnesis 1 cleares neutrófilos en el primer chorro de orina o al menos
¶ Exploración física 2 cinco en el frotis uretral) [5] y plantea un problema de diagnós-
tico diferencial con las infecciones urinarias con piuria; sin
¶ Pruebas complementarias 2
embargo, en ese caso, los polimorfonucleares neutrófilos están
Primera muestra (examen directo de la secreción) 2
también presentes en el segundo chorro urinario.
Segunda muestra (cultivo de la secreción) 2
Tercera muestra (búsqueda de Chlamydia trachomatis) 2
¶ Árbol de decisiones y tratamiento de las uretritis masculinas 2
Tratamiento antigonocócico 2 ■ Anamnesis
Tratamiento anticlamidias 2
Tratamiento de las demás causas 3 Permite precisar varios aspectos esenciales:
• la antigüedad de los síntomas (Chlamydia trachomatis es más
¶ Conclusión 3
bien responsable de uretritis subagudas y crónicas y el
gonococo, de uretritis agudas);
• la supuesta duración de la incubación es a menudo imposible
■ Introducción de precisar, pero una incubación corta está a favor de una
infección gonocócica;
Las uretritis masculinas o inflamaciones de la uretra, son • el tipo de secreción: secreción purulenta o secreción clara.
prácticamente siempre de origen infeccioso y de transmisión Una secreción francamente purulenta está a favor de una
sexual. Los microorganismos responsables de uretritis con más gonococia. Esta secreción se asocia de forma variable a otros
frecuencia son Neisseria gonorrhoeae (gonococo), Chlamydia signos funcionales, como quemazón miccional, disuria,
trachomatis, Mycoplasma genitalium y Trichomonas vaginalis [1]. polaquiuria y prurito en el conducto;
Los demás microorganismos son mucho menos frecuentes. • la hora de la última micción: en el mejor de los casos permite
Desde 1998, se asiste al resurgimiento de las uretritis, relacio- interpretar la citología del primer chorro de orina. Los
nado con la relajación de la protección individual contra las exámenes son siempre más rentables cuando el paciente no
ETS [2, 3]. Como las uretritis, al igual que cualquier ETS, favore- ha orinado desde al menos tres horas antes;
cen la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana • los antecedentes generales y de ETS (en particular, la seropo-
(VIH), debe fomentarse la prevención mediante la utilización sitividad para el VIH). Es conveniente también asegurarse de
sistemática del preservativo [4]. la vacunación contra la hepatitis B y administrarla si no se
había hecho antes;
• el tipo de sexualidad no tiene mucha importancia en las
■ Definición secreciones uretrales, pero informa sobre la posibilidad de una
infección faríngea y/o anal asociada;
Aparte de las uretrorragias y las espermatorreas, infrecuentes • la existencia de síntomas en las parejas y, en especial, la
y que plantean problemas particulares, una secreción uretral es posibilidad de tratarlas;
siempre sinónimo de uretritis. Tanto si la secreción es purulenta • descartar la existencia de alergias farmacológicas, para guiar lo
como si es serosa, la presencia de polimorfonucleares neutrófilos mejor posible el tratamiento.
Tratado de Medicina 1
E – 1-0510 ¶ Secreción uretral en el varón
■ Exploración física En todos los casos es conveniente proponer serologías para el

VIH y la sífilis, así como para la hepatitis B si el paciente no
Permite confirmar la existencia real de la secreción y precisar está vacunado. Hay que asociar sistemáticamente tomas de
sus características, así como examinar los órganos genitales en muestras faríngea y anal en los pacientes homosexuales mascu-
busca de signos de complicación alta (prostatitis y orquiepidi- linos. En cambio, las serologías para clamidias son totalmente
dimitis). Se busca también una ETS asociada (condilomas, inútiles en una infección genital baja (ausencia de especificidad,
ulceración, balanitis). La valoración se completa con un examen baja sensibilidad).
general. Es necesario siempre volver a ver al paciente al cabo de una
semana para comprobar la curación, comunicar los resultados y,
llegado el caso, completar las exploraciones y adaptar el
■ Pruebas complementarias tratamiento prescrito el día 0.
Sólo las pruebas complementarias permiten identificar con
exactitud el o los microorganismos responsables. Lo ideal es ■ Árbol de decisiones
realizar un estudio exhaustivo, si se dispone de un laboratorio
adecuado y si no existen limitaciones en cuanto a su coste
y tratamiento de las uretritis
económico. Entre los microorganismos implicados en las masculinas
uretritis, conviene distinguir los patógenos principales: gono-
Los tratamientos antibióticos están bien establecidos y se
coco y Chlamydia trachomatis son los más frecuentes y están
toleran bien con la posibilidad de tratamiento en dosis única,
asociados en un 15-20% de los casos. Deben buscarse sistemá-
de eficacia inmediata o rápida que favorece el cumplimiento
ticamente. En cambio, la búsqueda de micoplasmas y Trichomo-
terapéutico [8].
nas vaginalis no es indispensable al principio.
Primera muestra Tratamiento antigonocócico (Cuadro I)

(examen directo de la secreción) Cuando en el examen directo existen diplococos que hacen
pensar en gonococos, debe administrarse con carácter urgente
Se toma la muestra de la secreción uretral mediante un
un tratamiento antigonocócico, que debe asociarse sistemática-
hisopo con alginato cálcico. El producto de esta extracción se
mente a un tratamiento contra las clamidias.
extiende en lámina para coloración con azul de metileno y, en
En la actualidad, los gonococos son muy resistentes a los
ocasiones, tinción de Gram. Permite contar los polimorfonu-
antibióticos, con elevadas prevalencias de cepas productoras de
cleares. Su presencia en gran número confirma el diagnóstico de
penicilinasa y muy resistentes a las tetraciclinas.
uretritis. Permite también evidenciar posibles diplococos
En el Cuadro I se precisan los esquemas terapéuticos actual-
intracelulares (gramnegativos) característicos de los gonococos.
mente recomendados en Francia. La ceftriaxona y la cefixima,
Este examen requiere un equipamiento muy sencillo y nunca
cefalosporinas de tercera generación, se toleran bien y son muy
debe omitirse. La sensibilidad del examen directo en busca de
eficaces, incluso sobre los gonococos productores de penicili-
diplococos es extremadamente buena, del orden del 90-95%.
nasa. La ceftriaxona posee la ventaja de ser eficaz en caso de
Esta prueba es suficiente, en la gran mayoría de casos, para
gonococia faríngea asociada, algo muy interesante en los
confirmar el diagnóstico de uretritis gonocócica.
pacientes homosexuales masculinos. En caso de alergia a los
betalactámicos, se propone espectinomicina o ciprofloxacino. La
Segunda muestra (cultivo de la secreción) azitromicina no se aconseja para el tratamiento del gonococo
Se efectúa para cultivo en agar chocolate con y sin adición de debido a su mala biodisponibilidad.
antibióticos. El cultivo permite identificar con certeza los
gonococos y evidenciar otras bacterias que son responsables de Tratamiento anticlamidias (Cuadro II)
uretritis con menos frecuencia (por ejemplo, Haemophilus
influenzae y estreptococo) [1]. Permite también investigar la Las tetraciclinas siguen siendo el tratamiento de referencia de
producción de penicilinasa por la cepa gonocócica y la realiza- las uretritis por Chlamydia trachomatis no complicadas. El
ción de un antibiograma. antibiótico con mejor relación coste/eficacia/tolerabilidad es la
doxiciclina, que permite dos tomas al día y se tolera bien en el
plano digestivo. La azitromicina es un nuevo macrólido de
Tercera muestra semivida muy larga. Es cara pero posee la enorme ventaja de
(búsqueda de Chlamydia trachomatis) administrarse en una sola dosis, lo que favorece el cumpli-
Se practica: miento terapéutico. La tolerabilidad es excelente. La eritromi-
• por extracción endouretral con ayuda de un hisopo en cina sólo se utiliza en caso de alergia a los tratamientos
plástico que se hace ascender 4 cm por la uretra. Se trans-
porta el producto de la raspadura del epitelio en un medio Cuadro I.
adecuado y se inocula rápidamente a cultivos celulares (por Tratamiento de las uretritis goncócicas.
ejemplo, células HeLa 229 o Mac Coy) o para efectuar una Ceftriaxona: 500 mg intramuscular, dosis única, o cefixima: 400 mg
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Chlamydia por vía oral, dosis única
trachomatis [6]; En caso de alergia a los betalactámicos:
• o por examen del primer chorro de orina, que es también un
- espectinomicina: 2 g intramuscular, dosis única
medio favorable para la búsqueda de Chlamydia trachomatis
mediante PCR [7] y que permite evitar la extracción endoure- - o ciprofloxacino: 500 mg por vía oral, dosis única
tral, a menudo mal tolerada por los pacientes. La mejor En todos los casos: tratamiento anticlamidias sistemático
manera de realizarlo es cuando el paciente no ha orinado
desde al menos tres horas antes.
Sin embargo, la búsqueda de Chlamydia trachomatis no debe, Cuadro II.
en ningún caso, retrasar el tratamiento ni interrumpirlo en caso Tratamiento de las uretritis por Chlamydia trachomatis.
de negatividad, ya que cultivos y PCR requieren al menos
48 horas de plazo y existen algunos falsos negativos, que - doxiciclina: 100 mg dos veces al día por vía oral durante 7 días
pueden llegar al 20% en el cultivo y al 10% en la PCR. - o azitromicina: 1 g por vía oral (4 comprimidos de 250 mg), dosis única
En cambio, si no se dispone de medios técnicos que permitan En segunda instancia:
buscar Chlamydia trachomatis en buenas condiciones, se puede - eritromicina: 1g dos veces al día por vía oral durante 7 días
prescindir de la búsqueda de esta bacteria con la condición de
- u oxofloxacino: 300 mg dos veces al día por vía oral durante 7 días
que se proponga un tratamiento contra clamidias sistemático.
2 Tratado de Medicina
Secreción uretral en el varón ¶ E – 1-0510
Secreción uretral
Examen directo de la
secreción: búsqueda
de diplococos Gram
No realizado Presencia Ausencia
Tratamiento TTratamiento
antigonocócico anticlamidias
y anticlamidias
Visita el día 7
Curación Fracaso
terapéutico
Adaptación
del tratamiento
Figura 1. Árbol de decisiones. Conducta que debe seguirse ante la existencia de secreción uretral.
anteriores. Salvo excepción, las quinolonas no deben utilizarse Es conveniente por tanto recordar los mensajes de prevención
para el tratamiento de las infecciones por Chlamydia trachomatis. contra conductas sexuales de riesgo (utilización sistemática del
preservativo) e informar sobre las complicaciones potenciales de
Tratamiento de las demás causas las uretritis.
Los demás patógenos (Trichomonas vaginalis, Mycoplasma
genitalium y gérmenes banales) podrán buscarse y tratarse en un
segundo momento en caso de fracaso del primer tratamiento
anticlamidias y antigonocócico [8, 9].
Cuando existen Trichomonas en el examen en fresco, se
administra: 2 g de nitroimidazoles en una toma, metronidazol,
“ Puntos importantes
nimorazol o tinidazol. Este tratamiento se completa también • El examen directo permite orientar muy rápidamente el
con un tratamiento eficaz contra Chlamydia trachomatis (Cuadro diagnóstico (presencia o ausencia de diplococos
II). gramnegativos).
Cuando en el examen directo no existen diplococos evocado-
• Debe administrarse sistemáticamente con carácter
res de gonococo ni Trichomonas vaginalis, se administra un
simple tratamiento anticlamidias tanto si se ha efectuado como urgente un tratamiento de presunción anticlamidias y, en
si no la búsqueda de Chlamydia trachomatis mediante cultivo o ocasiones, antigonocócico, sin esperar los resultados de
PCR. las pruebas complementarias.
En los casos excepcionales en que el examen directo es • Hay que ver de nuevo al paciente el día 7 para
negativo pero los cultivos encuentran, en un segundo comprobar la curación, comunicar los resultados y
momento, gonococos o Trichomonas vaginalis, se administra a adaptar el tratamiento llegado el caso.
continuación el tratamiento antigonocócico o contra • Debe fomentarse la utilización sistemática del
tricomonas. preservativo.
El tratamiento de las infecciones por Mycoplasma genitalium • Hay que explicar las complicaciones potenciales de las
no está estandarizado. Las tetraciclinas son probablemente el
uretritis por Chlamydia trachomatis sobre la fertilidad
mejor tratamiento, pero la duración del tratamiento no se
conoce con precisión. femenina.
El árbol de decisiones se muestra la Figura 1. • Es necesario explorar y tratar a las parejas.
■ Conclusión .
En la actualidad se asiste a la relajación de las medidas de

protección contra las ETS y, en consecuencia, a la recrudescencia ■ Bibliografía
de las uretritis, en particular por gonococo en los pacientes [1] Janier M, Lassau F, Casin I. Male urethritis with and without discharge:
homosexuales masculinos seropositivos para el VIH que desar- a clinical and microbiological study. Sex Transm Dis 1995;22:244-52.
rollan prácticas sexuales orales sin protección. [2] Fox KK, del Rio C, Holmes KK, Hook EW, Judson FN, knapp JS, et al.
Las infecciones por Chlamydia trachomatis siguen siendo una Gonorrhea in the HIV era: a reversal in trends among men who have sex
preocupación principal de salud pública a causa de sus conse- with men. Am J Public Health 2001;91:959-64.
cuencias humanas (salpingitis y esterilidad femenina) y econó- [3] Hérida M, Michel A, Goulet V, Janier M, Sednaoui P, Dupin N, et al.
micas. El problema principal es la detección y el tratamiento de L’épidémiologie des infections sexuellement transmissibles en France.
los varones asintomáticos. Med Mal Infect 2005;35:281-9.
Tratado de Medicina 3
E – 1-0510 ¶ Secreción uretral en el varón
[4] Section MST de la Société française de dermatologie. Recommanda- [9] Horner P, Thomas B, Gilroy CB, Egger M, Taylor-Robinson D. Role of
tions générales pour la prise en charge des MST.. Ann Dermatol Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum in acute and
Vénéréol 2006;133:2S7. chronic nongonococcal urethritis. Clin Infect Dis 2001;32:995-1003.
[5] Abdennader S. Les infections urogénitales à Chlamydia trachomatis.
Sem Hop Paris 1987;63:610-5.
[6] Labau E, Henry S, Bennet P, Massip P, Chabanon G. Diagnostic direct
des infections génitales à Chlamydia trachomatis : culture ou PCR ? Para saber más
Pathol Biol 1998;46:813-8.
[7] Bianchi A, Scieux C, Brunat N. An evaluation of the polymerase chain Saurat JH, Grosshans E, Laugier P. Dermatologie et infections sexuellement
reaction Amplicor Chlamydia trachomatis in male urine and female transmissibles. Paris: Masson; 2004.
uro-genital specimens. Sex Transm Dis 1994;21:196-200. Bunker CB. Dermatologie génitale masculine. Paris: Masson; 2005.
[8] Recommandations de l’AFSSAPS : le traitement probabiliste des Bélaïch S. Dermatologie et maladies sexuellement transmissibles. Le livre de
urétrites et cervicites non compliquées, décembre 2005. l’interne. Paris: Flammarion; 2003.
B. Chaine, Praticien attaché (benedictechaine@yahoo.fr).

M. Janier, Praticien hospitalier.
Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, Hôpital Saint-Louis, 42, rue Bichat, 75475 Paris cedex 10, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chaine B., Janier M. Écoulement urétral masculin. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Traité de Médecine Akos, 1-0510, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias
4 Tratado de Medicina
E – 2-0130
Estrategia en oncología
C. Even, S. Vignot
El tratamiento de los tumores malignos se basa fundamentalmente en una combinación de tratamientos

específicos (cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico) asociada a cuidados de mantenimiento básicos
para la tolerabilidad y el éxito de este tratamiento. Se decide la estrategia terapéutica en una reunión de
concertación pluridisciplinaria, y el tratamiento propuesto depende del tipo y del estadio de la patología
tumoral, del estado general y de las comorbilidades del paciente. Este artículo desarrolla los grandes
principios de cada tipo de tratamiento específico y su lugar respectivo en el tratamiento de la patología
oncológica.
Palabras clave: Multidisciplinaridad; Cirugía; Radioterapia; Quimioterapia; Hormonoterapia;

Terapia molecular dirigida; Inmunoterapia; Cuidados de mantenimiento
Plan plinar (RCP) en la cual intervienen cirujanos, oncólogos médicos,

radioterapeutas, radiólogos, patólogos y especialistas específicos
■ Introducción 1 en función del órgano afectado. Los criterios de calidad de las
■
RCP están determinados en el Plan cáncer I: la pluridisciplinari-
Cirugía 2
dad corresponde a la presencia de al menos tres especialidades
Prevención del cáncer 2
diferentes adaptadas al tipo de la RCP, presenta un ritmo de reu-
Diagnóstico del cáncer 2
niones formalizado de al menos dos al mes, se deben presentar
Tratamiento del cáncer 3
todos los casos nuevos así como los informes de los pacientes
■ Radioterapia 3 que requieren un cambio sustancial del tratamiento (progresión
Generalidades 3 de la evolución, toxicidad), el dictamen de la RCP incluye la
Principios técnicos 3 propuesta terapéutica así como los nombres y cualificaciones de
Radioterapia: práctica 4 los participantes y se integra al historial del paciente. La RCP
■ Tratamientos sistémicos 4 permite elaborar un programa personalizado de cuidados (PPC)
Principios fundamentales 4 (Fig. 2).
Indicaciones de la quimioterapia 4 La secuencia terapéutica elegida depende de varios factores: tipo
Principios de prescripción de una quimioterapia 5 de patología tumoral, estadio, estado general del paciente y pre-
Evaluación de la respuesta a la quimioterapia 5 sencia de comorbilidades.
Inmunoterapia 5 El tratamiento es «de intención curativa» cuando su objetivo es
Terapias moleculares dirigidas 6 la curación. Está dirigido generalmente a los tumores localizados
e incluye un tratamiento locorregional, cirugía y/o radioterapia
que pueden asociarse a un tratamiento sistémico con quimiotera-
pia, terapia molecular dirigida y/o hormonoterapia cuyo objetivo
Introducción es erradicar la enfermedad micrometastásica. Algunos tumores
particularmente sensibles a la quimioterapia pueden curarse,
El tratamiento de las patologías malignas requiere casi siem- incluso cuando están diseminados (linfomas, tumores germina-
pre una combinación de tratamientos específicos que incluye les, algunos cánceres infantiles). El tratamiento puede también
cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico (quimioterapia cito- ser potencialmente curativo en caso de metástasis resecable si
tóxica, hormonoterapia y/o terapias moleculares dirigidas). Esta el tumor primario está controlado (ejemplo del cáncer de colon
combinación de tratamientos específicos se integra en el manejo metastásico hepático).
global del paciente llevado a cabo por un equipo multidiscipli- En el marco de un tratamiento curativo, las diferentes secuen-
nar médico y sanitario. Paralelamente a estos actos técnicos, los cias terapéuticas para considerar son (Fig. 3):
cuidados de mantenimiento (manejo del dolor, psicológico, etc.) • tratamiento neoadyuvante: previo al tratamiento del tumor pri-
resultan esenciales para la aceptación de la enfermedad, de sus mario;
tratamientos y de sus efectos adversos, y deben proponerse precoz- • tratamiento locorregional (cirugía y/o radioterapia);
mente al paciente (Fig. 1). Casi siempre se decide la elección de la • tratamiento adyuvante: posterior al tratamiento locorregional;
secuencia terapéutica en una reunión de concertación pluridisci- • en cualquier caso, es indispensable un control prolongado.

http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69767-7
E – 2-0130 Estrategia en oncología
la curación. Los tratamientos propuestos pueden entonces defi-

Estrategias terapéuticas en oncología nirse stricto sensu como tratamientos paliativos (en oposición a
los tratamientos curativos), pero conviene ser muy prudente en
la práctica clínica con el uso de este término que, para los pacien-
tes, presenta una connotación muy peyorativa, asociada a la idea
Enfoque pluridisciplinario +++ del fin de la vida. Siempre es importante sopesar el impacto de
los términos médicos empleados por los sanitarios. Al comunicar
un estadio metastásico, los pacientes se encuentran confrontados
a la noción de incurabilidad de su patología, pero legítimamente
Medicina nuclear Oncólogo Cirujano Radiólogo pueden, en la mayoría de los casos, esperar ganar tiempo con los
tratamientos actuales.
Cuando el beneficio esperado de los tratamientos oncológi-
SpéciaEspecialista cos disminuye, aumentan los riesgos de toxicidad o el estado
Especialista
del órgano Radioterapeuta general del paciente empeora inexorablemente, se plantea con el
en dolor
afectadoliste d’organe paciente y su familia la suspensión de los tratamientos específicos.
El manejo oncológico se basa entonces en los cuidados dirigidos
al bienestar y se define como fase paliativa.
Patólogo
Cirugía
Figura 1. Manejo pluridisciplinario en oncología.
La cirugía es el tratamiento más antiguo de la patología oncoló-

Nuevos casos de cáncer o casos que gica. Durante mucho tiempo fue el único que permitía alcanzar la
requieren un cambio sustancial curación de los pacientes. La cirugía oncológica se ha desarrollado
mucho en los últimos años gracias a la evolución de las técni-
cas quirúrgicas y a una mejor comprensión de los mecanismos de
diseminación de los cánceres. El control de la enfermedad micros-
RCP con: intervención multidisciplinaria o cópica ligado a los progresos de la radioterapia y al desarrollo de
simple presentación si se trata de realizar los tratamientos sistémicos ha permitido una disminución de la
un procedimiento concreto cirugía y de las exéresis radicales.
El cirujano desempeña un papel central en el manejo de la pato-
logía oncológica: interviene en la prevención, el diagnóstico, el
tratamiento del tumor primario o de las metástasis, el tratamiento
Propuesta terapéutica en relación con el informe paliativo y la reconstrucción.
Históricamente, se han podido realizar progresos en la cirugía,
sobre todo en la cirugía oncológica, gracias a dos importantes evo-
luciones: la introducción de la anestesia y de la antisepsia. En el
Información al paciente
paciente con una patología oncológica, es importante evaluar el
riesgo quirúrgico, ya que suele presentar un estado general más
alterado y un mayor riesgo infeccioso ligado a una disminución
de su inmunidad. Por lo tanto, se debe evaluar bien el beneficio-
Programa personalizado de cuidados
riesgo antes de proponer una intervención quirúrgica.
Figura 2. Reunión de concertación pluridisciplinaria (RCP) y elabora- Prevención del cáncer

ción del programa personalizado de cuidados.
Algunos pacientes presentan alto riesgo de desarrollar cánceres
secundariamente a una etiología congénita o en relación con un
riesgo genético. Cuando está afectado por este riesgo un órgano
Tratamiento local no vital, se puede considerar una exéresis quirúrgica como preven-
ción. Un ejemplo excelente es el caso de la poliposis adenomatosa
familiar. Alrededor del 50% de los pacientes que presentan una
mutación del gen APC va a desarrollar un cáncer de colon a los
40 años de edad. Por lo tanto, a esta población de riesgo se le puede
recomendar una colectomía preventiva a la edad de 20 años.
Tratamiento Tratamiento La cirugía de las lesiones displásicas, llamadas «precancerosas»,
Control
neoadyuvante adyuvante permite también prevenir la aparición de cánceres: conización en
caso de lesión displásica del cuello del útero, cirugía de las lesiones
otorrinolaringológicas (ORL).
Figura 3. Posibles secuencias terapéuticas de un tratamiento con obje-
tivo curativo.
Diagnóstico del cáncer
Para las patologías malignas localmente avanzadas y sobre todo Uno de los papeles más importantes que desempeña la ciru-
metastásicas, el objetivo terapéutico es prolongar la superviven- gía es permitir establecer el diagnóstico histológico del cáncer.
cia de los pacientes manteniendo siempre la calidad de vida. El Conocer este diagnóstico es fundamental; para la mayoría de los
tratamiento asocia entonces un tratamiento sistémico con el fin cánceres, el tratamiento no comienza hasta que no se conoce este
de controlar la difusión y la progresión de la enfermedad y, en diagnóstico.
ocasiones, un tratamiento local para preservar la función de un Las biopsias quirúrgicas están sometidas a algunos principios
órgano invadido o actuar contra un síntoma no controlado (dolor, que deben respetarse:
hemorragia). • los límites de la biopsia deben estar incluidos en la futura zona
Las estrategias actuales permiten conseguir un control de la de exéresis;
enfermedad que puede alcanzar varios años en distintos tipos de • se debe realizar la biopsia con el fin de evitar cualquier conta-
cánceres, pero, salvo en algunos casos mencionados previamente minación de tejidos sanos adyacentes; los grandes hematomas,
(metástasis operables, tumores germinales), no se puede conseguir por ejemplo, presentan riesgo de diseminación tumoral;

Estrategia en oncología E – 2-0130
• cuando se plantea un tratamiento con radioterapia, puede ser Los casos más frecuentes de cirugía de las metástasis son las
necesario colocar clips quirúrgicos para localizar la posición del metástasis hepáticas de los cánceres colorrectales y las metástasis
tumor. pulmonares de los sarcomas.
Cirugía de las urgencias oncológicas

Tratamiento del cáncer El drenaje de abscesos, el tratamiento de las hemorragias y de las
La cirugía en el tratamiento del cáncer ocupa un lugar en dife- perforaciones y la cirugía de descompresión medular son los trata-
rentes situaciones: mientos quirúrgicos más frecuentes de las urgencias oncológicas.
• resección del cáncer primario en una estrategia terapéutica cura- Con frecuencia, el paciente oncológico presenta neutropenia y
tiva en la cual pueden ser necesarios tratamientos adyuvantes, trombocitopenia, lo que dificulta aún más la cirugía y aumenta
radioterapia o quimioterapia; el riesgo de hemorragia y de sepsis. Por lo tanto, cada indicación
• cirugía llamada de debulking, con el fin de reducir la enfermedad debe estudiarse teniendo en cuenta el balance beneficio-riesgo.
inicial antes de aplicar un tratamiento sistémico y aumentar así
la eficacia (adenocarcinoma de ovario); Cirugía paliativa
• cirugía de las metástasis con intención curativa (metástasis Su objetivo es mejorar el confort y la calidad de vida de un
pulmonares de los sarcomas, metástasis hepáticas de los ade- paciente cuya enfermedad es incurable.
nocarcinomas colorrectales); Se tienen que sopesar muy bien las indicaciones de esta cirugía
• cirugía de las urgencias oncológicas; debido a la alta tasa de morbilidad (las complicaciones tromboem-
• cirugía paliativa; bólicas y sépticas son las más frecuentes) y mortalidad que le
• cirugía reconstructiva. acompaña, secundaria unas características del paciente a menudo
alteradas.
Se puede tratar de:
Tratamiento del cáncer primario: cirugía radical
• una cirugía de exéresis a título paliativo: en el caso de tumores
Se define por la exéresis de la totalidad del tumor con un sufi- ulcerados, hemorrágicos o dolorosos;
ciente margen de seguridad (variable en función del tipo tumoral). • una cirugía de derivación: en caso de obstrucción o de amenaza
Puede ser: de la función vital.
• amplia, en monobloque: se extrae en bloque el tumor, el tejido
celuloadiposo, las cadenas ganglionares y ganglios de órganos Cirugía reconstructiva
adyacentes invadidos. En el caso de los sarcomas, la exéresis
debe ser totalmente monocompartimental; En ocasiones, algunas cirugías de exéresis son muy mutilantes.
• limitada: tratamientos llamados «conservadores». El trata- El objetivo de la cirugía reconstructiva o reparadora es restaurar o
miento conservador debe presentar la misma eficacia que el mejorar la funcionalidad de algunos órganos y mejorar la estética.
tratamiento no conservador, permitir un tratamiento quirúr- Se puede llevar a cabo al mismo tiempo que la cirugía de exéresis,
gico de rescate en caso de recidiva y ofrecer un verdadero y se habla entonces de reconstrucción inmediata, o puede pospo-
beneficio al paciente nerse al final del tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia;
La cirugía oncológica presenta varios elementos fundamentales: entonces se denomina «secundaria».
• un tiempo explorador: con inspección, palpación del tumor
y de las estructuras vecinas que permita valorar la extensión
tumoral, toma de muestras para estudio microscópico, con exa- Radioterapia [1]
men extemporáneo que permita confirmar el origen maligno;

• una posible limpieza ganglionar con tres objetivos: curativo si Generalidades
la invasión es limitada, pronóstico y decisional en la estrategia
terapéutica para la elección de un posible tratamiento comple- La radioterapia actúa destruyendo las células malignas; su meca-
mentario; nismo de acción no es específico de las células tumorales y
• comprobar si la exéresis es macroscópicamente completa o no provoca lesiones directas e indirectas en el ácido desoxirribonu-
o si ha habido ruptura del tumor. cleico (ADN) de los dos tipos de poblaciones celulares: normales
Además, se dice que una resección es: y malignas. El objetivo de la radioterapia es optimizar la destruc-
• R0 : si no queda ningún residuo tumoral micro o macroscópico; ción de las células malignas minimizando los efectos tóxicos en
• R1 : si existe un residuo microscópico confirmado por el examen los tejidos sanos, lo cual es posible gracias a la mayor cinética
patológico; de reparación de las células normales. Por lo tanto, en la prác-
• R2 : si existe un residuo tumoral macroscópico. tica, la extensión de la dosis total aumenta las posibilidades de
recuperación.
Cirugía citorreductora
Principios técnicos
Sólo tiene sentido si existen tratamientos disponibles para
controlar la enfermedad residual no resecable. La cirugía de La radioterapia consiste en emplear la energía suministrada por
citorreducción sólo se realiza en algunos tipos de cánceres, cuando las radiaciones ionizantes para destruir los tejidos tumorales.
permite mejorar la eficacia de los tratamientos posteriores (cáncer La radioterapia es más eficaz en las células en fase de prolifera-
de ovario). ción rápida.
La indicación y la técnica de radioterapia dependen de la pro-
fundidad del tumor, del volumen y de las relaciones anatómicas
Cirugía de las metástasis con los demás órganos.
Hasta hace poco tiempo, el diagnóstico de cáncer metastásico Se distinguen tres tipos de radioterapia.
significaba una evolución desfavorable, pero en la actualidad, la
cirugía de exéresis de las metástasis está en pleno desarrollo. Radioterapia externa
Para su realización son necesarias algunas condiciones:
La fuente de radiación se coloca a distancia del paciente. Se apli-
• el conjunto de las metástasis debe ser resecable sin producir
can aceleradores de partículas que producen fotones, electrones o
demasiado daño al órgano afectado;
protones.
• el tumor primario debe estar controlado;
• no debe existir otro foco metastásico.
Ninguno de estos criterios es absoluto, y las indicaciones se
Braquiterapia
amplían con los progresos de la cirugía, de la quimioterapia y de Permite administrar altas dosis de radiación a nivel del foco
las demás técnicas. tumoral respetando los tejidos sanos circundantes.

Se habla de braquiterapia intersticial cuando se coloca la fuente

radioactiva en los mismos tejidos, y de braquiterapia endocavi-
taria cuando el radioelemento se sitúa dentro de una cavidad
natural. Progreso
Promoción
El tratamiento del cáncer de próstata y del cuello del útero
representa las principales aplicaciones de la braquiterapia. Umbral diagnóstico
(1 cm)
Iniciación
Radioterapia metabólica
Consiste en inyectar en la circulación sanguínea un isótopo
radioactivo. Las indicaciones principales son las metástasis óseas
del cáncer de próstata refractario a la castración mediante la inyec-
El crecimiento tumoral sigue
ción de cloruro de estroncio, de samario o, más recientemente, la curva de Gompertz
de radio 223, y el cáncer de tiroides con inyección de iodo 131. Límite de Fallecimiento
El manejo de esta especialidad se lleva a cabo en medicina detección clínica
nuclear. Figura 4. Modelo de crecimiento tumoral de Gompertz.
Radioterapia: práctica de división sin células en fase de reposo (G0), con un tiempo de
duplicación constante. A partir de este modelo se han elaborado
Radioterapia curativa varias «leyes»:
La radioterapia puede representar la totalidad del tratamiento • se observa la muerte del ratón cuando las células malignas
de algunos tumores localizados cuyo objetivo es, entonces, cura- alcanzan un número crítico o sobrepasan una fracción del peso
tivo. Es el caso de los tumores de próstata, algunos tumores del ratón. Por lo tanto, el tiempo de supervivencia de los ani-
laríngeos en estadio precoz para permitir preservar la voz y los males está ligado al número de células tumorales inyectadas al
tumores localizados de pulmón en pacientes inoperables. ratón;
La radioterapia puede también ser un tratamiento adyuvante de • las células destruidas por el medicamento siguen una cinética
algunos tumores. Permite entonces reducir el riesgo de recaída. Se de primer orden. Una dosis fija de medicamento va a destruir
puede aplicar antes del tratamiento quirúrgico (neoadyuvante), un porcentaje constante de células tumorales, sea cual sea la
para reducir el tamaño tumoral y evaluar la respuesta al tra- masa tumoral inicial. Una molécula que destruye el 99% del
tamiento, o después de la cirugía. Clásicamente se aplica una tumor destruirá esta fracción independientemente del tamaño
fracción de 1,8-2 Gy, cinco fracciones a la semana. tumoral inicial. A partir de esta relación lineal, la curabilidad
va a depender, por lo tanto, de la masa tumoral inicial, de la
Radioterapia paliativa actividad del fármaco y del número de dosis del medicamento.
Lamentablemente, este modelo presenta numerosas limitacio-
La radioterapia paliativa permite frenar la evolución tumoral
nes. En los tumores sólidos humanos, muchas células están en fase
favoreciendo una remisión clínica de buena calidad (ejemplo:
de reposo (fase G0), y el tiempo de duplicación puede variar entre
tumores voluminosos inoperables de esófago, de pulmón). Otro
las células de un mismo tumor. La curva de crecimiento celular en
de sus objetivos es el de aliviar rápidamente un síntoma, por ejem-
estos tumores no sigue un crecimiento lineal, sino un crecimiento
plo: dolor óseo ligado a metástasis, tumor hemorrágico.
gompertziano.
En el marco de la radioterapia paliativa, las dosis administradas
Según el modelo de Gompertz, el crecimiento tumoral se lleva
por sesión son mayores, con una toxicidad tolerable, lo que per-
a cabo en tres fases (Fig. 4):
mite disminuir los desplazamientos del paciente y mejorar así su
• una fase inicial subclínica: la progresión es lenta con pocas
calidad de vida.
células en proliferación;
• una fase de progresión rápida con una importante cantidad de
Radioquimioterapia concomitante células en fase de proliferación. Al final de esta fase, el tumor
Permite ejercer a la vez una acción local y una acción sisté- puede llegar a ser clínicamente detectable (> 109 células);
mica. Permite también aplicar las propiedades radiosensibilizantes • una fase de enlentecimiento del crecimiento por competición
de algunos agentes citotóxicos (cisplatino, 5-fluorouracilo [5FU]). entre las células tumorales por la supervivencia.
Ejemplo: en el preoperatorio en el tratamiento del cáncer de recto. En los tumores, se observan pocas células en proliferación, la
mayoría permanecen quiescentes; sin embargo, las más sensibles
al estrés del ADN inducido por la quimioterapia y la radioterapia
Tratamientos sistémicos son las células en fase proliferativa.
La optimización de la quimioterapia se basa en dos principios:
Los tratamientos sistémicos (quimioterapia citotóxica, tera- • el tratamiento de amplio espectro: asociación de citotóxicos de
pias moleculares dirigidas, inmunoterapia y hormonoterapia) diferente acción;
desempeñan una función tanto en el tratamiento de cánceres • el efecto dosis.
avanzados como en el tratamiento adyuvante tras un tratamiento Los límites de la eficacia de la quimioterapia son secundarios:
quirúrgico o radioterapéutico en los tumores localizados. Las limi- • a una baja difusión cerebral, meníngea y testicular, para la
taciones principales de estos tratamientos son la toxicidad en los mayoría de los citotóxicos;
tejidos sanos y el desarrollo de una resistencia. Los recientes pro- • a una variabilidad interindividual ligada al metabolismo hepá-
gresos en biología molecular han permitido estudiar la expresión tico y a la función renal;
génica (ADN, ácido ribonucleico [ARN] o proteínas) en la célula • a resistencias celulares a la quimioterapia según diferentes
normal y tumoral, y comprender así los mecanismos moleculares mecanismos.
implicados en la oncogénesis y la respuesta a la quimioterapia. La
comprensión de estos mecanismos ha permitido identificar nue-
vas dianas terapéuticas y el desarrollo de nuevas terapias llamadas Indicaciones de la quimioterapia
«dirigidas».
La quimioterapia se emplea fundamentalmente en tres situa-
ciones clínicas:
Principios fundamentales • como tratamiento neoadyuvante en los cánceres localizados en
los cuales la cirugía o la radioterapia no son suficientes por
Skipper [2] definió los principios de la quimioterapia a partir de sí solas. Los principales cánceres para los cuales la quimiote-
un modelo murino de leucemia. Las células presentan un creci- rapia puede constituir un tratamiento neoadyuvante son los
miento logarítmico (o exponencial). Todas las células están en fase cánceres de mama, de recto, de vejiga, del conducto anal, los

Estrategia en oncología E – 2-0130
sarcomas, los tumores gástricos, esofágicos y ORL. El objetivo unidad de tiempo (expresada en mg/m2 /semana). La disminución
del tratamiento es una reducción del tamaño, lo que mejora las de la dosis-intensidad puede ser secundaria a una disminución de
posibilidades de resección completa y aumenta la posibilidad la dosis de un citotóxico o a un retraso en la administración de
para algunos tumores de preservar el órgano. El otro objetivo es la quimioterapia. Se ha demostrado que, en muchos cánceres, la
disminuir el riesgo de diseminación micrometastásica. Permite tasa de respuesta correlacionaba con la dosis-intensidad. El cum-
también evaluar in vivo la sensibilidad del tumor al tratamiento plimiento de la dosis-intensidad es, por lo tanto, un elemento
elegido; importante del tratamiento sistémico.
• como tratamiento adyuvante de un tratamiento local con ciru-
gía o radioterapia. Las recaídas locales y diseminadas se deben
en parte a la diseminación micrometastásica. El objetivo de la Evaluación de la respuesta a la quimioterapia
quimioterapia adyuvante es eliminar la enfermedad microme- La evaluación de la respuesta a la quimioterapia es un elemento
tastásica y disminuir de esta forma el riesgo de recaída local o fundamental del manejo terapéutico: permite decidir la continua-
diseminada; ción o no de un tratamiento o su modificación. La evaluación es
• como tratamiento en los cánceres avanzados y metastásicos clínica, biológica y radiológica.
para los cuales la quimioterapia es el único tratamiento dispo- En el plano clínico, la evaluación es general: evaluación del
nible que ofrece un beneficio clínico en relación con un único estado general, presencia de astenia, ganancia o pérdida de peso,
tratamiento paliativo de sostén. Para algunos cánceres (tumores y local: tamaño de la masa, aspecto necrótico, dolor, inflamación,
germinales, coriocarcinoma), la quimioterapia puede permitir presencia de adenopatías.
la curación incluso en el estadio metastásico. La evaluación biológica está basada en la evolución de los mar-
cadores tumorales, indicativos sólo para algunos tumores, y en
otros parámetros como las lactato deshidrogenasas (LDH), reflejo
Principios de prescripción de la masa tumoral, y la evaluación de la función hepática en caso
de una quimioterapia de lesiones hepáticas.
La evaluación radiológica se lleva a cabo con técnicas estándar
Se pueden emplear los citotóxicos en monoterapia, pero la efi- de radiología: tomografía computarizada (TC), resonancia magné-
cacia es limitada, o en combinación. Se desarrolló el uso de la tica (RM) o ecografía, en función del tipo y localización tumoral,
quimioterapia en combinación sobre todo a partir de la apari- o con técnicas más recientes: tomografía por emisión de positro-
ción de una clase de citotóxicos con diferentes mecanismos de nes (PET), pruebas de imagen funcional (RM, TC o ecografía de
acción en las células tumorales. El uso de una combinación pre- contraste). La evaluación radiológica se realiza antes del inicio del
senta varias ventajas en relación con la monoterapia: el efecto a tratamiento (estudio de referencia), durante el tratamiento a inter-
nivel de las células tumorales es máximo con una toxicidad acep- valos regulares o en caso de sospecha de progresión, y al término
table, el espectro de actividad es más amplio en una población del tratamiento.
heterogénea de células y la aparición de resistencias es menor. Se emplean los Response Evaluation Criteria In Solid
La elección de la combinación se basa en varios principios: se Tumors (RECIST) [4] , sobre todo en investigación clínica, para eva-
deben emplear citotóxicos en combinación que presenten efica- luar la respuesta tumoral objetiva. La evaluación está basada en
cia en monoterapia y, preferentemente, aquellos que permitan la comparación entre dos estudios realizados en las mismas con-
conseguir la mejor respuesta; las toxicidades de los citotóxicos diciones técnicas. Permiten definir una respuesta completa, una
empleados en combinación no deben ser similares y tienen que respuesta parcial, una enfermedad estable o una progresión tumo-
afectar a órganos diferentes; los citotóxicos deben administrarse ral en función de la evolución de la suma de los diámetros mayores
a sus dosis óptimas; los ciclos de quimioterapia han de espa- de las lesiones diana, Sin embargo, los RECIST no están adaptados
ciarse con el fin de permitir la regeneración de los tejidos (sobre a la evaluación de la respuesta tumoral ligada a las nuevas terapias
todo la médula espinal) respetando siempre una dosis-intensidad. dirigidas, para las cuales el tamaño tumoral disminuye poco pero
La introducción de factores de crecimiento hematopoyéticos ha se observa necrosis. En este caso, se deben emplear los criterios
permitido mejorar el cumplimiento de la dosis-intensidad. Es de Choi, que miden la necrosis tumoral. El otro parámetro que se
importante comprender los mecanismos de interacción bioquí- debe tener en cuenta para el análisis de la respuesta a las terapias
micos y farmacocinéticos entre los diferentes citotóxicos de una dirigidas, sobre todo los antiangiogénicos, es el cambio de la vas-
combinación con el fin de conseguir un efecto máximo limitando cularización tumoral ligado al tratamiento evaluado por ecografía
las toxicidades. La ausencia de un fármaco en una combinación de de contraste, RM o TC de perfusión.
citotóxicos puede provocar la aparición de un clon celular sensible La PET permite conocer las características metabólicas y fun-
a este fármaco pero resistente a los demás. cionales de un tumor. Se evalúa la respuesta a la quimioterapia
La duración de un tratamiento con quimioterapia es un ele- comparando la actividad metabólica del tumor o de las metástasis
mento importante. Depende de la indicación de la quimioterapia antes y después del tratamiento.
y del tipo de cáncer.
En el caso de los tratamientos adyuvantes, la duración del tra- Hormonoterapia
tamiento depende del tipo de cáncer, pero casi siempre es cercana
a 6 meses. La hormonoterapia va dirigida a los tumores hormonosensibles
En caso de cáncer avanzado o de enfermedad metastásica, se que presentan receptores hormonales en las células tumorales. Los
suspende el tratamiento en caso de progresión tumoral. En caso receptores hormonales intervienen en la transmisión de la señal
de respuesta a la quimioterapia, uno de los factores que limitan de proliferación. Bloqueando su efecto, la finalidad es interrumpir
la administración prolongada de la quimioterapia es la toxicidad la proliferación celular e inducir así una apoptosis.
acumulativa de algunos fármacos, como, por ejemplo, la toxici- La hormonoterapia se basa:
dad cardíaca de las antraciclinas o la toxicidad neurológica de los • en la supresión de las fuentes de hormonas: en el varón, cas-
taxanos. Para algunos cánceres, en pacientes que han respondido tración médica o pulpectomía; en la mujer no menopáusica,
a la quimioterapia y que presentan una enfermedad con buen pro- castración médica, por radiación u ovariectomía; en la mujer
nóstico sin criterio de agresividad, se ha demostrado que podría menopáusica, bloqueo de la secreción estrogénica de la adrenal
resultar beneficioso proponer un intervalo libre de tratamiento. con aromatasas;
Por supuesto, son necesarias algunas condiciones: la quimiotera- • o en el bloqueo de la función de la hormona a nivel de la célula:
pia aplicada debe presentar una duración y eficacia suficientes, antiestrógenos o antiandrógenos.
la reintroducción de la quimioterapia debe permitir conseguir de
nuevo una respuesta, el intervalo entre la suspensión de la qui- Inmunoterapia
mioterapia y su reintroducción debe ser suficientemente largo.
Otro punto importante del tratamiento de un tumor sólido Su principio consiste en estimular el sistema inmunitario del
es el cumplimiento de la dosis-intensidad. Hryniuk [3] definió la paciente con el fin de provocar una reacción que permita eli-
dosis-intensidad como la dosis de quimioterapia administrada por minar las células tumorales [5] . Las células dendríticas (DC) y las

células T citotóxicas (CTL) representan los elementos más impor- inmortalidad, regulación epigenética de la expresión de los genes)
tantes de la respuesta inmunitaria antitumoral. Las DC permiten así como en las interacciones de las células tumorales con su
el inicio de las respuestas inmunitarias, capturan y transforman entorno (angiogénesis, remodelado del estroma).
los antígenos en péptidos que van a ser presentados a las células Corresponden a anticuerpos monoclonales administrados por
T nativas a través del complejo principal de histocompatibilidad. vía venosa o a inhibidores farmacológicos, muchos de los cuales
Esta interacción entre las DC y las CTL origina la amplificación de están disponibles por vía oral. Los efectos adversos de los agentes
los efectores citotóxicos capaces de eliminar las células tumorales. de terapias moleculares dirigidas son muy diferentes de los efectos
Históricamente, la inmunoterapia se basaba fundamental- de los citotóxicos convencionales (toxicidad cardiovascular, renal,
mente en las citocinas: interferón e interleucina 2, que se cutánea, pero escasa o nula toxicidad hematológica).
aplicaban sobre todo en el melanoma y en el cáncer renal, pero
su eficacia era limitada.
Más tarde, se han desarrollado varias estrategias que consisten
en modular el sistema inmunitario por inducción o transferen-
cia de efectores antitumorales citotóxicos o por modulación no “ Puntos esenciales
específica del sistema inmunitario:
• vacunación antitumoral: basada en el uso de péptidos, lisados • Comprender las diferentes estrategias terapéuticas posi-
tumorales, células tumorales radiadas o CD pulsadas. Un ejem- bles, sus objetivos y el marco reglamentario que abarca la
plo es el sipuleucel-T, primera vacuna terapéutica empleada en
decisión terapéutica
el cáncer de próstata metastásico refractario a la castración;
• Comprender el lugar de la cirugía, de la radioterapia
• inhibición de la inmunosupresión: los linfocitos T presentan
varios antígenos como el CTLA4, programmed cell death 1 (PD- y de los tratamientos sistémicos en el tratamiento de la
1) que inhibe la respuesta inmunitaria T activadora. El bloqueo patología oncológica
con anticuerpos (anticuerpos anti-CTLA4 como el ipilimumab) • Conocer los principios fundamentales de cada uno y sus
de estos antígenos provoca una activación de la respuesta anti- indicaciones
tumoral endógena. El ipilimumab presenta en la actualidad una
autorización de comercialización (AC) para el melanoma metas-
tásico, pero se están realizando numerosos ensayos que evalúan
estos anticuerpos anti-CTLA4 y anti-PD-1 en otras patologías
(cáncer renal, de pulmón, etc.); los primeros resultados parecen
interesantes. Bibliografía
[1] Huguet F, Haberer-Guillerm S, Monnier L. Radiothérapie. EMC (Else-
Terapias moleculares dirigidas vier Masson SAS, Paris), Médecine générale-AKOS, 2-0150, 2010.
[2] Skipper HE, Perry S. Kinetics of normal and leukemic leukocyte
Un mejor conocimiento de los mecanismos fundamentales de populations and relevance to chemotherapy. Cancer Res 1970;30:
los procesos de oncogénesis ha permitido identificar las alteracio- 1883–97.
nes clave inherentes al fenotipo tumoral, lo que ha originado la [3] Hryniuk W. Dose and dose intensity as determinants of outcome in the
emergencia de las terapias moleculares dirigidas, donde el agente adjuvant treatment of breast cancer. J Natl Cancer Inst 1999;91:1425.
es específicamente evaluado por su capacidad de acción sobre [4] Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J, Schwartz LH, Sargent D, Ford
una diana molecular implicada en la oncogénesis. Se han identifi- R, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised
cado numerosas dianas potenciales, y desde ahora, varias terapias RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009;45:228–47.
moleculares dirigidas han demostrado su actividad clínica, lo que [5] Saied A, Pillarisetty VG, Katz SC. Immunotherapy for solid tumors: a
justifica una AC para el tratamiento de los tumores estromales review for surgeons. J Surg Res 2014;187:525–35.
digestivos (imatinib), del cáncer de mama (trastuzumab), de pul-
món, de las vías aerodigestivas superiores, de colon, etc., mientras
que nuevas moléculas surgen en laboratorio o se encuentran en
Para saber más
fase de desarrollo clínico precoz. Plan Cancer I, 2003-2007 : www.plan-cancer.gouv.fr.
Estos agentes actúan en las vías citoplasmáticas de transduc- DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. DeVita. Hellman, and Rosenberg’s
ción de las señales de los receptores de membrana, en los procesos Cancer. Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott
nucleares implicados en la oncogénesis (ciclo celular, mitosis, Williams Wilkins; 2011.
C. Even (Caroline.EVEN@gustaveroussy.fr).
Département de cancérologie cervicofaciale, Institut Gustave-Roussy, 114, avenue Édouard-Vaillant, 94800 Villejuif, France.
S. Vignot.
Oncologie médicale et hématologie, Hôpital Louis-Pasteur, 4, rue Claude-Bernard, 28000 Chartres Le Coudray, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Even C, Vignot S. Estrategia en oncología. EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-6
[Artículo E – 2-0130].

E – 3-0630
Amenorrea
M. Bretault, S. Christin-Maitre
La amenorrea se define por la ausencia de ciclo menstrual en la niña después de los 15 años de edad, con
o sin desarrollo puberal (amenorrea primaria) o por una interrupción en una mujer con menstruación
previa (amenorrea secundaria). Ante una amenorrea, es importante descartar un embarazo. La anam-
nesis investiga la antigüedad de los trastornos de ciclo, la carencia nutricional, la anosmia, el consumo
de medicamentos, las oleadas de calor, los dolores pélvicos cíclicos, los antecedentes personales de radio-
terapia y quimioterapia y los antecedentes familiares de hipogonadismo. La valoración clínica incluye la
evaluación del desarrollo puberal, la estatura y el peso, con cálculo del índice de masa corporal, la bús-
queda de una galactorrea y de signos de hiperandrogenismo. Las determinaciones hormonales necesarias
de entrada para orientar el diagnóstico etiológico son la gonadotropina coriónica humana, la hormona
foliculoestimulante (FSH), la hormona luteinizante (LH), el estradiol, la prolactina y la testosterona si
existen signos clínicos de hiperandrogenia. Las pruebas complementarias se guían por estas determi-
naciones hormonales de entrada. Las causas más frecuentes son el síndrome del ovario poliquístico, la
hiperprolactinemia y la amenorrea hipotalámica. Ante un déficit gonadótropo (estradiol bajo, FSH y LH
no elevadas sea cual sea la concentración de prolactina), debe realizarse una prueba de imagen para
no pasar por alto una enfermedad tumoral o infiltrativa de la región hipotálamo-hipofisaria antes de
considerar una etiología nutricional. Cualquier insuficiencia ovárica (estradiol bajo, FSH elevada) requiere
la realización de un cariotipo en busca de un síndrome de Turner o de un mosaico Turner. La ecografía
pélvica ocupa un lugar importante, al lado de las determinaciones hormonales, para el diagnóstico del
síndrome del ovario poliquístico, muy frecuente. Es necesaria una sustitución hormonal hasta la edad
fisiológica de la menopausia en caso de carencia estrogénica.
Palabras clave: Amenorrea; Ciclo menstrual; Hipogonadismo; Insuficiencia ovárica;

Síndrome del ovario poliquístico; Hiperprolactinemia
Plan Introducción
■ Introducción 1 La amenorrea constituye uno de los principales motivos de con-
■ Conducta diagnóstica 2
sulta en medicina de la reproducción, en endocrinología y en
Amenorrea primaria 2
ginecología. Se define por la ausencia de ciclo menstrual en la
Amenorrea secundaria 2
niña después de los 15 años de edad, con o sin desarrollo pube-
Objetivo de las determinaciones hormonales de entrada 2
ral (amenorrea primaria) o por una interrupción en una mujer
con menstruación previa (amenorrea secundaria). La distinción
■ Etiología de la amenorrea 2 clásica entre amenorrea primaria y secundaria es artificial, puesto
Amenorrea con carencia estrogénica secundaria a un déficit que sus causas se superponen; señala simplemente que la primera
gonadótropo 2 se debe sobre todo a causas cromosómicas y/o genéticas.
Amenorrea por anovulación crónica 6 La ausencia de menstruación es fisiológica durante el emba-
Amenorrea por insuficiencia ovárica 7 razo, la lactancia y la menopausia. Aparte de estos períodos, la
Amenorrea por anomalía uterina 7 existencia de ciclos menstruales regulares demuestra el buen fun-
■ Tratamiento 7 cionamiento de la mecánica ovulatoria y la integridad del órgano
■ Conclusión 8 diana uterino. Cualquier interrupción del ciclo de más de 1 mes,
incluso después de una detención de la anticoncepción hormonal,

http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69769-0
E – 3-0630 Amenorrea
es anormal y justifica un estudio etiológico. La existencia de una de radioterapia, quimioterapia o un tratamiento continuo con
amenorrea demuestra una afectación del eje hipotálamo-hipófisis- progestágenos), una enfermedad endocrina o crónica capaz de
ovario o una anomalía anatómica del tracto reproductor. repercutir sobre el eje gonadótropo o el funcionamiento ovárico.
Por lo tanto, nunca resulta legítimo un tratamiento con estro- Es necesario valorar el estado de nutrición y el balance energético.
progestágenos sin exploración previa. En un primer tiempo, La historia ginecológica y obstétrica es útil para datar la antigüe-
debe buscarse la etiología para poder tratarla o, en caso dad de los trastornos. La existencia de oleadas de calor permite
de déficit, iniciar una sustitución de la insuficiencia hor- sospechar una insuficiencia ovárica, pero este signo no es cons-
monal. La amenorrea puede ir precedida de irregularidades tante. En caso de dolor pélvico crónico, conviene orientarse hacia
menstruales (oligoespaniomenorrea), cuyo valor semiológico es una causa uterina, sobre todo cuando existe un antecedente de
similar. traumatismo endouterino (raspado, interrupción voluntaria del
embarazo).
Conducta diagnóstica Valoración clínica

Ante cualquier amenorrea, es necesario medir el peso y la
Amenorrea primaria talla con establecimiento del índice de masa corporal (IMC)
Anamnesis (peso/talla2 ) para descartar una carencia nutricional relativa. El
IMC normal se sitúa entre 19 y 25. Debe buscarse una posi-
Ante una amenorrea primaria, la probabilidad de una causa ble pérdida de peso. Los signos de hiperandrogenia (seborrea,
genética es importante. Por lo tanto, es conveniente buscar acné, hirsutismo) pueden acompañar a la amenorrea. Orientan
la existencia, en la familia, de otros individuos afectados por hacia ciertas causas, en especial el síndrome del ovario poliquís-
un hipogonadismo. La anamnesis permite también buscar una tico (SOPQ) o una hiperplasia congénita de las suprarrenales, a
carencia nutricional, relacionada o no con una enfermedad menudo por déficit de 21-hidroxilasa. Debe buscarse una galac-
crónica. torrea, pero, en la práctica, este signo clínico tiene una sensibilidad
y una especificidad mediocres para reconocer un trastorno de la
Exploración física prolactina.
Precisa el desarrollo puberal. La presencia de un desarrollo La prueba de los progestágenos tiene como objetivo valorar la
mamario es el primer signo de desarrollo puberal. Permite anti- secreción ovárica de estradiol de una mujer con amenorrea. Con-
cipar la existencia de una secreción de estradiol. El plazo entre el siste en la administración de un progestágeno durante 10 días: la
inicio del desarrollo mamario y la primera menstruación es de una prueba se considera «positiva» si aparece la menstruación en los
media de 3 años. Un plazo superior requiere un estudio etiológico. 8 días siguientes a la detención del progestágeno. Esta prueba, que
En este estadio del diagnóstico, es necesario buscar una anosmia, informa sobre la impregnación del endometrio por los estrógenos,
cuya presencia conforma el síndrome de Kallmann. Una esta- es, en cambio, negativa cuando la carencia estrogénica es grave,
tura baja y un síndrome malformativo sugieren un síndrome de independientemente de su causa. Los signos de carencia estrogé-
Turner. nica están presentes cuando la afectación gonadótropa u ovárica
La exploración tiene como objetivo visualizar el tamaño de las es importante.
mamas y la pilosidad axilar y púbica. Sin embargo, la pilosidad El examen ginecológico es útil para valorar el estado de las
púbica es un signo de adrenarquia y no de pubertad. La palpación mucosas.
abdominal puede poner en evidencia una masa pélvica, sugestiva
de un hematocolpos, relacionado con una falta de perforación del
himen. Puede ser útil evaluar el trofismo de la vagina y el cuello. La
Objetivo de las determinaciones hormonales
exploración debe completarse con una ecografía pélvica de buena de entrada (Fig. 1)
calidad que precise el tamaño y la posición de las gónadas, así
Son las siguientes.
como la existencia de derivados mullerianos. La ausencia de útero
• Gonadotropina coriónica humana (hCG), para descartar un
debe hacer sospechar una anomalía anatómica, como el síndrome
embarazo desapercibido.
de Rokitansky o un síndrome de resistencia a los andrógenos.
• Prolactina, para buscar una hiperprolactinemia.
La existencia de una ambigüedad de los órganos genitales
• Estradiol, hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona lutei-
externos con una masculinización puede conocerse desde el naci-
nizante (LH), para buscar un déficit gonadótropo (estradiol
miento o la infancia. Permite sospechar una disgenesia gonadal o
bajo, concentración de FSH y LH baja o normal, anormal-
una hiperplasia congénita de las glándulas suprarrenales.
mente no elevada con respecto al estradiol bajo) o una
Ante una amenorrea primaria en una adolescente que, por otra
insuficiencia ovárica (estradiol bajo, concentración elevada de
parte, presenta un desarrollo puberal, el diagnóstico, después de
FSH).
haber comprobado la ausencia de embarazo y una agenesia ute-
• Testosterona total, 4-androstenodiona y 17-
rina, es una amenorrea secundaria. En ausencia de desarrollo
hidroxiprogesterona (17-OH progesterona si existen signos
puberal, los diagnósticos posibles son un retraso puberal simple o
clínicos de hiperandrogenia), para buscar un SOPQ (tes-
una etiología de hipoestrogenia.
tosterona y 4-androstenodiona aumentadas o normales,
estradiol detectable, LH aumentada o normal) y descartar un
Amenorrea secundaria bloqueo enzimático de la 21-hidroxilasa (17-OH progesterona
aumentada).
Siempre debe descartarse un embarazo, aunque la amenorrea
date de varios meses. En este sentido, la paciente ha podido pre-
sentar un ciclo ovulatorio después de unos meses de anovulación.
La amenorrea secundaria suele ser el resultado de una enferme-
Etiología de la amenorrea (Fig. 2)
dad adquirida. Sin embargo, siempre es posible una anomalía
genética, sobre todo si la amenorrea ha estado precedida de una
Amenorrea con carencia estrogénica
anovulación crónica desde la pubertad, a veces, lamentablemente, secundaria a un déficit gonadótropo
enmascarada por un tratamiento con estroprogestágenos adminis-
El déficit gonadótropo o hipogonadismo hipogonadótropo se
trado «para regularizar las reglas».
caracteriza por una alteración de la secreción de gonadotropinas.
Se asocia con frecuencia a otros déficits hipofisarios causados por
Anamnesis lesiones de la región hipotálamo-hipofisaria, razón por la cual la
La anamnesis busca causas evidentes, como una relación sexual realización de una resonancia magnética (RM) es indispensable
potencialmente fecundante, el consumo de ciertos medicamen- para buscar un posible proceso tumoral o infiltrativo. No obstante,
tos (tratamientos que aumentan la prolactina o antecedentes las causas congénitas, adquiridas y funcionales pueden asociarse a

Amenorrea E – 3-0630
Amenorrea Hiperandrogenia
E2 Testosterona
E2
FSH
hCG + PRL FSH
LH
LH
PRL N
Δ4 o N E2 Testostérone
determinable 17-OHP
LH o N ≥ 1,5 ng/ml
Eliminar un
Insuficiencia
medicamento Déficit
Embarazo ovárica
aumentando gonadótropo
prematura
la PRL Descartar un Bloqueo Pruebas de
síndrome de de la 21- imagen
Cushing hidroxilasa ovárica y
suprarrenal
Cariotipo
¿Premutación
RM RM FMR1?
hipofisaria hipofisaria Ecografía
Estudio
pélvica:
autoinmunitario
SOPQ
Figura 1. Árbol de decisiones. Diagnóstico de entrada ante una amenorrea. hCG: gonadotropina coriónica humana; PRL: prolactina; E2 : 17␤-estradiol;
FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; 4: 4-androstenodiona; 17-OHP: 17-hidroxiprogesterona; RM: resonancia magnética; SOPQ:
síndrome del ovario poliquístico; N: normal; FMR1: retraso mental por cromosoma X frágil.
SNC
Causas genéticas Causas adquiridas
Hipotálamo
Kisspeptina
AH funcional (nutrición,
ejercicio intensivo)
Síndrome de Kallmann
Causas tumorales
HHC sin anosmia
Causas infiltrativas,
(KISS1, TAC3, etc.)
GnRH entre ellas sarcoidosis
Hipófisis Radioterapia
Hipofisitis
Mutación GnRH-R LH Síndrome de Sheehan
Mutación subunidad β FSH/LH FSH Adenomas, entre ellos
prolactinomas
Ovario
Cuerpo SOPQ
Síndrome de Turner amarillo Quimioterapia/radioterapia
Premutación FMR1 Tumor ovárico productor
Otras causas genéticas de IOP de andrógenos
Ovulación Ovaritis autoinmunitaria
Folículo
E2 maduro Progesterona
Resistencia a los andrógenos Útero Sinequias uterinas: IVE,
Síndrome de Rokitansky cirugía, etc.
Embarazo
Figura 2. Eje gonadótropo y causas de amenorrea. Causas genéticas y adquiridas de amenorrea en función de la localización de la enfermedad en
el eje gonadótropo. Sólo la amenorrea secundaria a una hiperandrogenia de origen suprarrenal (tumor, bloqueo enzimático) o a otra endocrinopatía
(hipercortisolismo e hipertiroidismo) no aparece en este esquema. SNC: sistema nervioso central; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; FSH: hormona
foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; E2 : 17-␤-estradiol; HHC: hipogonadismo hipogonadótropo congénito; FMR1: retraso mental por cromosoma
X frágil; IOP: insuficiencia ovárica prematura; AH: amenorrea hipotalámica; SOPQ: síndrome del ovario poliquístico; IVE: interrupción voluntaria del embarazo.

Cuadro 1.
Déficits gonadótropos de origen genético.
Gen Locus Proteína Función Transmisión Fenotipo
FGF8 10q25 8p11.2 Factor de crecimiento de Migración de las neuronas Autosómico dominante Síndrome de Kallmann
FGFR1 fibroblastos 8 y su receptor 1 productoras de GnRH o HHC sin anosmia
NELF 9q34.3 Factor embrionario nasal de Migración de las neuronas ¿Autosómico dominante? Síndrome de Kallmann
LHRH productoras de GnRH
PROK2 3p13 Procineticina-2 y su receptor Migración de las neuronas Autosómico dominante y Síndrome de Kallmann
PROKR2 20p12.3 productoras de GnRH recesivo o HHC sin anosmia
GNRH1 8p21-11.2 GnRH y su receptor Estimulación de la Autosómico recesivo HHC sin anosmia
GNRH-R 4q13.2-3 señalización de las
gonadotropinas y la GnRH
KISS1 1q32 Kisspeptina y su receptor Estimulación de la Autosómico recesivo HHC sin anosmia
KISS1R 19p13.3 secreción de GnRH
LEP 7q31.3 Leptina y su receptor Modulación de la secreción Autosómico recesivo Obesidad grave
LEPR 1p31 de GnRH y HHC sin anosmia
TAC3 12q13-12 Neurocinina B y su receptor Estimulación e inhibición Autosómico recesivo HHC sin anosmia
TACR3 4q25 de la secreción de GnRH
WDR11 10q WD protein Desarrollo de las neuronas Autosómico dominante Síndrome de Kallmann
olfatorias o HHC sin anosmia
CHD7 8q12.1-q12.2 Helicasa con cromodominio Regulación positiva de la Autosómico dominante Síndrome de Kallmann
Proteína de unión a ADN síntesis de ARN o HHC sin anosmia
SEMA3A 7p12.1 Semaforina 3A Migración de las neuronas Autosómico dominante Síndrome de Kallmann
productoras de GnRH
una afectación aislada de la liberación de hormona liberadora de En ausencia de hiposmia, se han aislado algunas enfermedades
gonadotropina (GnRH) en el hipotálamo; se habla de amenorrea genéticas, en especial mutaciones con pérdida de función de la
hipotalámica (AH) o funcional. GnRH, mutaciones del gen GPR54/KISSR1 [2] que codifica el recep-
tor de las kisspeptinas y su ligando Kiss, así como mutaciones
Amenorrea de origen hipotalámico con prolactina de los genes TAC3 y TACR3 [3] , que codifican, respectivamente,
la neurocinina B y su receptor. Estas nuevas mutaciones han
normal
permitido progresar en el conocimiento del eje gonadótropo.
La exploración hormonal de estas pacientes, muy frecuente- Las neuronas que sintetizan la proteína Kiss se llaman KNDy
mente con amenorrea, se efectúa clásicamente después de una (kiss/neurokinine/dynorphine). Desempeñan un papel en la libera-
prueba de los progestágenos, pero no es obligatoria. Esta prueba ción de la GnRH.
es, a menudo, negativa en la AH, lo cual demuestra simplemente Algunos HHC pueden asociarse muy raramente a otros
la importancia de la carencia estrogénica. déficits hipofisarios, a veces con anomalías morfológicas hipo-
Causas adquiridas fisarias, por ejemplo, una hipófisis posterior ectópica. En
función de los déficits asociados, se han identificado dife-
Aunque son raras, son las más preocupantes. Los tumores res-
rentes mutaciones de factores de transcripción implicados
ponsables son esencialmente el macroadenoma hipofisario y el
en el desarrollo de la hipófisis, como PROP1, LHX3, LHX4,
craneofaringioma (tumor embrionario) o los procesos infiltrativos
HESX1 [4] .
hipotálamo-hipofisarios, como la sarcoidosis, la infundibulohi-
El HHC sindrómico es raro. Se trata del síndrome de Prader-
pofisitis y la histiocitosis. La radioterapia encefálica o de la base
Willi, del síndrome de Bardet-Biedl o del síndrome CHARGE
del cráneo puede producir también una afectación hipotalámica.
(coloboma, malformaciones cardíacas, atresia coanal, retraso de
En todas estas etiologías, la insuficiencia gonadótropa puede aso-
crecimiento o de desarrollo, anomalías de las orejas o sordera).
ciarse a una hiperprolactinemia llamada «de desconexión» o a
Además, en pacientes que presentan una obesidad grave, se
una insuficiencia hipofisaria anterior de los ejes tirótropo y corti-
han descrito raras mutaciones del gen de la leptina o de su
cótropo, que debe buscarse sistemáticamente.
receptor [5] .
Causas congénitas
El hipogonadismo hipogonadótropo congénito (HHC) es esta- Causas funcionales
dísticamente un trastorno muy raro (Cuadro 1). Representan con mucho la causa más frecuente de AH. A
Puede presentarse aislado o asociado a un déficit hipofisario menudo, se clasifican como psicógenas, pero casi siempre se deben
combinado o a un contexto malformativo. El HHC aislado se a un aporte calórico insuficiente. La amenorrea puede presentarse
manifiesta en el 90% de los casos por una amenorrea primaria en un contexto extremo de anorexia nerviosa (< 66% del peso
y se asocia a un retraso puberal más o menos completo. ideal) o IMC inferior a 16. Sin embargo, puede observarse un cua-
Deben buscarse sistemáticamente los signos clínicos, como la dro de amenorrea en mujeres jóvenes, aparentemente normales
existencia de una anosmia o una hiposmia, pero también la pre- (IMC cercano a 20), pero cuyos aportes nutricionales, en especial
sencia de movimientos en «espejo», anomalías del paladar o una de lípidos, son insuficientes con respecto a su gasto energético.
agenesia dental, signos que orientan hacia un síndrome de Kall- Estas pacientes tienen una disminución significativa de la masa
mann. Este síndrome se debe a un defecto de desarrollo de los grasa y una detención de la pulsatilidad de la GnRH. De la misma
bulbos olfatorios que da lugar a un defecto de la migración de las manera, una actividad física intensa, más de 6 horas a la semana
neuronas productoras de GnRH a través de la lámina cribosa del en ciertos deportes como el running, la danza o la gimnasia, pro-
etmoides. En la RM, pueden observarse una aplasia o una hipopla- duce un enlentecimiento de los pulsos de GnRH. En cambio, la
sia de los bulbos olfatorios. Una olfatometría permite confirmar práctica de la natación no induce amenorrea en la mayoría de los
la anosmia y la hiposmia. Estos últimos años se han identifi- casos.
cado varias mutaciones de genes en este síndrome (FGFR1, FGF8, La fisiopatología de la AH funcional sigue en debate. La dismi-
PROKR2, PROK2, CHD7, NELF, WDR11, SEMA3A) [1] . Sin embargo, nución de la leptina, que acompaña a la disminución de la masa
las mutaciones únicamente se han identificado en el 30% de los grasa, participaría en la génesis de este déficit gonadótropo fun-
síndromes de Kallmann. cional, puesto que el tratamiento con leptina recombinante se

Figura 3. Adenomas productores de prolac-

tina.
A, B. Resonancia magnética (RM) de un microa-
denoma productor de prolactina en corte frontal,
secuencias T1 (A) y T2 (B).
C, D. RM de un macroadenoma productor de
prolactina en corte frontal, secuencias T1.
A B
C D
ha mostrado eficaz en el restablecimiento de los ciclos menstrua- frecuente de hiperprolactinemia (Fig. 3). Una concentración de
les y la normalización de la concentración de gonadotropinas [6] . prolactina superior a 200 ng/ml señala un adenoma produc-
Por otra parte, recientemente se han destacado raras variantes de tor de prolactina. Es necesario distinguir los microadenomas
los genes asociados al HHC en las pacientes con AH funcional, (tamaño inferior a 10 mm) de los macroadenomas (tamaño supe-
lo cual sugiere que estas mutaciones podrían contribuir a la sus- rior a 10 mm). En el estudio de los adenomas productores de
ceptibilidad variable de las mujeres a los cambios funcionales de prolactina, es necesario evaluar la concentración de hormona
secreción de GnRH [7] . Las neuronas KNDy son muy importantes del crecimiento (GH), porque los adenomas pueden ser mixtos
en la AH, porque desempeñan un papel de intermediarias entre la (prolactina-GH). Una determinación aislada de GH no es sufi-
masa grasa y la pulsatilidad de la GnRH. ciente, porque esta hormona se eleva con el estrés. Es conveniente
realizar una determinación del factor de crecimiento insulínico
Hiperprolactinemia (IGF1) o una hiperglucemia provocada por vía oral. En caso
de extensión supraselar, debe evaluarse la repercusión del ade-
La concentración normal de prolactina en la mujer es inferior noma mediante un campo visual y una medida de la agudeza
a 20 ng/ml. El diagnóstico de hiperprolactinemia supone medir la visual.
prolactina con una determinación de buena calidad, que reco- La hiperprolactinemia por afectación hipotalámica o desco-
nozca lo menos posible los macroagregados de esta hormona, nexión hipotálamo-hipofisaria revela esencialmente un proceso
que son una fuente muy frecuente de falsas hiperprolactinemias tumoral sellar o supraselar voluminoso (macroadenoma hipo-
y, por lo tanto, de errores diagnósticos. No es necesario realizar fisario diferente del prolactinoma, craniofaringioma, glioma
determinaciones «agrupadas» ni pruebas de estimulación de la del quiasma, disgerminoma, meningioma), enfermedades infil-
prolactina. Ante una hiperprolactinemia, debe descartarse una trativas (sarcoidosis, histiocitosis, hipofisitis) o afectaciones
etiología medicamentosa en un primer tiempo, por neurolép- hipotalámicas debidas a la radioterapia. La concentración de pro-
ticos, psicótropos, algunos antihipertensores o reguladores del lactina es clásicamente inferior a 100 ng/ml.
tránsito intestinal. La hiperprolactinemia muy a menudo se debe,
en ausencia de consumo de medicamentos hiperprolactinémicos,
a tumores de la región hipotálamo-hipofisaria, en especial ade-
Amenorrea de origen hipofisario
nomas productores de prolactina llamados prolactinomas. En el Es mucho más rara que la AH. En el plano etiológico, el
plano semiológico, la hiperprolactinemia puede iniciarse con irre- excepcional síndrome de Sheehan es el resultado clásicamente
gularidades menstruales y después conducir a una amenorrea, que de una necrosis hipofisaria del posparto, consecuencia de un
entonces simplemente traduce una afectación gonadótropa más parto hemorrágico con colapso vascular. El cuadro clínico, bien
profunda. El efecto antigonadótropo de la prolactina se ejerce de conocido, asocia una amenorrea del posparto y una ausencia de
manera predominante sobre el hipotálamo por disminución de la subida de la leche. De hecho, la gran mayoría de amenorreas
frecuencia de los pulsos de GnRH. Estudios recientes en el ratón por déficit gonadótropo del posparto se debe a una afectación
han mostrado que la prolactina desempeña un papel importante autoinmunitaria de la hipófisis. Estas hipofisitis linfocíticas pue-
de retrocontrol sobre las neuronas Kiss [8] . den, como la necrosis hipofisaria, manifestarse por una ausencia
Los adenomas productores de prolactina representan un 80% de subida de la leche y una amenorrea del posparto, pero falta
de los adenomas hipofisarios y constituyen una causa muy el aspecto etiológico de parto hemorrágico. La RM hipofisaria

Figura 4. Hipofisitis. Resonancia magnética

centrada en la hipófisis, secuencia T1, en corte
frontal (A) y sagital (B) que muestra una hipófisis
grande en hiperseñal en una mujer de 21 años
en el posparto, sugestiva de una hipofisitis [20] .
A B
permite sospechar el diagnóstico al mostrar una hipófisis grande Esta enfermedad es de transmisión autosómica dominante, de
en hiperseñal espontánea [9] (Fig. 4), a veces de aspecto seu- expresión variable. La etiología es multigénica. La fisiopatolo-
dotumoral o, a la inversa, una silla turca vacía. De la misma gía se basa en una anomalía de la maduración folicular y una
manera, la existencia de una insuficiencia de la hipófisis ante- acumulación de pequeños folículos que secretan andrógenos.
rior disociada va a favor de este diagnóstico. La búsqueda de Desde la conferencia de consenso de Rotterdam en 2003, este
anticuerpos antihipófisis es una técnica poco fiable y poco sen- síndrome se define por la asociación de dos de los tres criterios
sible. El único examen que permite confirmar el diagnóstico de siguientes [15] :
hipofisitis sería el estudio patológico por biopsia, demasiado agre- • un trastorno de la ovulación que se manifiesta por irregularida-
sivo para realizarlo en la práctica. La hipofisitis autoinmunitaria des menstruales o una amenorrea, presentes a menudo desde la
también puede entrar en el marco de una enfermedad sistémica pubertad;
como la vasculitis por anticuerpos anticitoplasma de los polimor- • una hiperandrogenia clínica (acné, hirsutismo) o biológica (ele-
fonucleares neutrófilos (ANCA) descrita en 2012 o ser secundaria vación de la testosterona);
a tratamientos inmunomoduladores como los anticuerpos • ovarios aumentados de tamaño, superior o igual a 10 cm2 o
monoclonales anti-CTLA-4 utilizados en el tratamiento del como mínimo 12 folículos por ovario en la ecografía pélvica
melanoma [9] . realizada al inicio de la fase folicular.
Mucho más raras son las causas hipofisarias genéticas debidas a El diagnóstico sólo puede hacerse después de descartar una
mutaciones con pérdida de función del receptor de la GnRH [10] y secreción patológica de prolactina o una secreción tumoral de
las mutaciones de los genes de la FSH y la LH. Se han descrito en andrógenos de origen ovárico o suprarrenal, en especial en el
las publicaciones seis casos de mutaciones inactivadoras del gen marco de una hiperplasia congénita de las suprarrenales por déficit
de la subunidad ␤ de la FSH, el primero en 1993 [11] , y el último, de 21-hidroxilasa de manifestación tardía. El último diagnóstico
en 2010 [12] . El cuadro era el de una amenorrea primaria con FSH que debe descartarse es una hipersecreción de cortisol en el sín-
indetectable y LH elevada. Se han descrito dos casos de mutación drome Cushing.
del gen de la subunidad ␤ de la LH, descubiertos ante un cuadro de En el 20-80% de las pacientes con un SOPQ, existen anomalías
amenorrea secundaria e infertilidad con desarrollo puberal normal metabólicas: una hiperinsulinemia y una resistencia a la insulina,
y una concentración de LH baja [13, 14] . asociadas o no a un sobrepeso. Desde el punto de vista biológico,
la concentración de LH puede estar elevada. Sin embargo, esto
Amenorrea ligada a otras endocrinopatías no es constante (20% de los casos) y no es obligatorio para esta-
blecer el diagnóstico de SOPQ. La FSH es clásicamente normal. La
El hipercortisolismo, independientemente de su etiología, es
concentración plasmática de estradiol es normal para una fase foli-
una causa importante de amenorrea. Ésta se debe esencialmente cular precoz, pero no varía a lo largo del ciclo. La concentración
al déficit de gonadotropinas inducido por los glucocorticoides. de hormona antimulleriana (AMH) a menudo está aumentada. La
Los trastornos menstruales son más raros en el curso de los tras- prueba de los progestágenos es positiva.
tornos tiroideos. No se observa amenorrea en el hipertiroidismo, El diagnóstico a veces es difícil en las formas disociadas de
excepto si la mujer presenta una alteración del estado general con SOPQ, que son muy frecuentes y pueden limitarse a una ano-
pérdida de peso importante y, por lo tanto, una amenorrea de vulación crónica sin hiperandrogenia clínica ni biológica. En este
origen hipotalámico. En caso de hipotiroidismo muy importante sentido, aparte del SOPQ, cualquier afectación parcial del eje gona-
(por ejemplo, tirotropina [TSH] > 150 UI/l), existe un aumento de dótropo que permita la persistencia de una secreción acíclica de
la hormona liberadora de tirotropina (TRH), que puede inducir estradiol puede ser responsable de un cuadro muy parecido: ano-
una hiperprolactinemia y, por lo tanto, repercutir sobre el eje vulación crónica sin hiperandrogenia. En estos casos, la ausencia
gonadótropo. Puede existir una afectación ovárica, por ejemplo de aumento de tamaño de los ovarios en la ecografía orienta el
de origen autoinmunitario. diagnóstico hacia el origen gonadótropo de la anovulación.
Amenorrea por anovulación crónica Amenorrea por secreción de esteroides de origen

La anovulación se caracteriza por la ausencia de pico cíclico ovárico o suprarrenal
de LH y de secreción de progesterona. Los trastornos menstruales
Cualquier hiperandrogenia grave puede ser responsable de una
están representados por una amenorrea y, a veces, por irregulari-
amenorrea.
dades menstruales o menometrorragias. Estos trastornos pueden
Cuando el origen es tumoral, además del hirsutismo, existen
alternarse en una misma paciente. Las causas de amenorrea por
signos de virilización importantes (hipertrofia clitorídea y de las
anovulación crónica sin carencia estrogénica con signos de hipe-
masas musculares, alopecia temporal) (Fig. 5), a menudo de apa-
randrogenia están dominadas por el SOPQ.
rición reciente. Si la concentración plasmática de testosterona
supera 1,5 ng/ml, hay que buscar una hipertecosis, un tumor ová-
Síndrome del ovario poliquístico rico o suprarrenal. En ausencia de una prueba de imagen que
Es una enfermedad frecuente, heterogénea y primitivamente muestre claramente un tumor virilizante, el diagnóstico diferen-
ovárica que afecta al 5-15% de las mujeres en edad de procrear. cial entre tumor ovárico e hipertecosis requiere la realización de

Figura 5. Signos de virilización.

A. Alopecia temporal.
B. Hipertrofia clitorídea.
A B
un cateterismo simultáneo de las dos venas ováricas y de una variable de las mamas con una amenorrea primaria o secundaria,
vena periférica para evaluar el carácter unilateral o bilateral de la con o sin sofocos y dispareunia; la prueba de los progestáge-
secreción ovárica de andrógenos. La hiperandrogenia suprarrenal nos es positiva o negativa en función de la secreción residual de
puede ser consecuencia de una secreción directa de testosterona estradiol.
por el tumor o del metabolismo periférico de sus precursores, La prevalencia de la IOP es del orden del 1-2%. En el plano
4-androstenodiona, deshidroepiandrosterona (DHEA) o sulfato etiológico, hay que distinguir las causas iatrogénicas, genéticas
de deshidroepiandrosterona (DHEAS) secretados en exceso. Este y autoinmunitarias. Sin embargo, la causa sólo se identifica en
tumor suele ser un corticoadrenaloma. El diagnóstico se con- menos del 10% de los casos [17] . Después de haber descartado los
firma generalmente mediante una tomografía computarizada de antecedentes de quimioterapia y radioterapia, el estudio mínimo
las suprarrenales. Las determinaciones de DHEA o DHEAS no incluye el cariotipo (esencial para buscar un síndrome de Turner),
deben formar parte del estudio inicial de la amenorrea. Se realizan la búsqueda de una premutación del gen del cromosoma X frágil
sólo cuando la testosterona está elevada. Los tumores benignos de (FMR1, fragile X mental retardation), un estudio de autoinmuni-
las suprarrenales que secretan andrógenos sin secreción de cortisol dad con anticuerpos antitiroperoxidasa y anti-21-hidroxilasa, una
asociada son excepcionales. glucemia y una TSH.
Además, debe descartarse un déficit enzimático suprarre- El resto de las investigaciones genéticas debe orientarse en fun-
nal, sobre todo de 21-hidroxilasa, mucho más raramente de ción del contexto clínico. Se detallan en el artículo de la EMC sobre
11-hidroxilasa o de 3-␤-hidroxiesteroide deshidrogenasa. En las la IOP [18] . Estos últimos años, se han desarrollado nuevas estra-
formas clásicas de déficit de 21-hidroxilasa, que se diagnos- tegias para identificar nuevos genes candidatos, que consisten en
tican al nacer debido a la pérdida de sal asociada a una estudios de hibridación comparativa del genoma y estudios de aso-
ambigüedad sexual, la amenorrea puede ser secundaria a una ciación del genoma: Genome Wide Association Study (GWAS) [19] .
atrofia endometrial e incluso a un déficit gonadótropo indu- Finalmente, cabe señalar, en las causas iatrogénicas, algunos
cido por la secreción suprarrenal permanente de progesterona. ejemplos de intervenciones quirúrgicas pélvicas, como el drilling
Las formas de bloqueo enzimático de manifestación tardía son ovárico en el SOPQ antes de la recomendación de reducir el
los déficits de 21-hidroxilasa y se sospechan ante una hipe- número de puntos de láser a cinco por ovario [20] o la cirugía del
randrogenia, trastornos menstruales, una infertilidad o una endometrioma [21] .
amenorrea. El diagnóstico se basa después en la concentra-
ción basal, determinada por la mañana, de 17-OH progesterona,
que es superior a 2 ng/ml. Si es necesario, el diagnóstico se Amenorrea por anomalía uterina
confirma mediante una elevación superior a 10 ng/ml tras esti-
mulación con hormona adrenocorticotropa (ACTH), mediante La amenorrea primaria de origen uterino es muy rara. Si la ame-
una prueba de estimulación con cosintropina. Finalmente, se norrea se acompaña de un desarrollo puberal normal y de dolor
confirma mediante la secuenciación del gen que codifica la pélvico cíclico, los principales diagnósticos son una excepcional
21-hidroxilasa. aplasia vaginal, un tabique transversal completo de la vagina o, lo
Se ha descrito un caso excepcional de tumor ovárico más frecuente, un himen no perforado. La exploración física, la
productor de progesterona, manifestado por una amenorrea ecografía e incluso la RM confirman el diagnóstico. En ausencia
primaria [16] . de dolor pélvico, debe descartarse el diagnóstico de ausencia de
útero, a menudo asociado a una aplasia vaginal, que entra en el
marco del síndrome de Rokitansky o de un síndrome de resistencia
Amenorrea por insuficiencia ovárica a los andrógenos.
La amenorrea secundaria de origen uterino es la consecuen-
El diagnóstico de una insuficiencia ovárica prematura (IOP) se
cia de sinequias uterinas secundarias a actos traumáticos sobre
basa en una concentración de FSH elevada superior a 20 UI/l en
el útero (raspados repetidos, interrupción voluntaria del emba-
dos determinaciones con 4-6 semanas de intervalo. La IOP corres-
razo, cirugía por mioma o cesárea). Más raramente, se trata de
ponde a una afectación de la foliculogénesis y puede explicarse
una tuberculosis uterina.
por tres mecanismos: una depleción primitiva del conjunto de los
folículos primordiales, una atresia folicular acelerada con agota-
miento de las reservas de folículos o un bloqueo de la maduración
folicular. Si el agotamiento del capital folicular se completa antes Tratamiento
de la edad de la pubertad, la presentación clínica es la de una
ausencia completa de desarrollo mamario con amenorrea pri- El tratamiento de la amenorrea no se inicia hasta después
maria. Cuando la desaparición de los folículos ováricos tiene del estudio diagnóstico. Es ante todo etiológico; a modo de
lugar durante o después de la pubertad, se observa un desarrollo ejemplo, detención de un tratamiento hiperprolactinemiante,

“ Puntos esenciales
• Cualquier interrupción del ciclo menstrual en una mujer en edad de procrear, aparte del embarazo, requiere un estudio etiológico
antes de introducir un tratamiento, en especial antes de iniciar una anticoncepción hormonal.
• Ante cualquier amenorrea, debe realizarse una valoración clínica con evaluación del desarrollo puberal, talla y peso con cálculo del
IMC, búsqueda de una galactorrea y de signos de hiperandrogenia.
• El estudio de entrada incluye las siguientes determinaciones hormonales: hCG, estradiol, FSH, LH y prolactina. Si existen signos
clínicos de hiperandrogenia, es necesaria la determinación de andrógenos, testosterona total y 17-OH progesterona.
• La observación de un déficit gonadótropo (estradiol bajo, FSH y LH no elevadas) induce a buscar una causa congénita, adquirida
o funcional. Es indispensable realizar una prueba de imagen hipofisaria para no pasar por alto una afectación tumoral o infiltrativa
de la región hipotálamo-hipofisaria.
• La existencia de una insuficiencia ovárica prematura (estradiol bajo, FSH elevada) induce a practicar un cariotipo y buscar una
mutación del gen FMR1, así como manifestaciones autoinmunitarias.
• Los signos de hiperandrogenia clínica suelen tener relación con un SOPQ. Su aparición rápida con signos de virilización o una
concentración de testosterona superior a 1,5 ng/ml induce a buscar un tumor ovárico o suprarrenal.
prescripción de un agonista dopaminérgico en un microade- [2] De Roux N, Genin E, Carel JC, Matsuda F, Chaussain JL, Mil-
noma productor de prolactina (con anticoncepción en ausencia grom E. Hypogonadotropic hypogonadism due to loss of function of
de deseo de embarazo), tratamiento quirúrgico de un tumor the KiSS1-derived peptide receptor GPR54. Proc Natl Acad Sci USA
de la región hipotálamo-hipofisaria, de un tumor suprarrenal 2003;100:10972–6.
y ovárico, etc. Puede proponerse un tratamiento sintomá- [3] Topaloglu AK, Reimann F, Guclu M, Yalin AS, Kotan LD, Porter
tico en caso de hiperandrogenia invalidante en el SOPQ, KM, et al. TAC3 and TACR3 mutations in familial hypogonadotropic
por ejemplo, con utilización de antiandrógenos (acetato de hypogonadism reveal a key role for neurokinin B in the central control
ciproterona). of reproduction. Nat Genet 2009;41:354–8.
En caso de carencia estrogénica, es necesaria una sustitución [4] Castinetti F, Reynaud R, Saveanu A, Quentien MH, Albarel F, Barlier
A, et al. Clinical and genetic aspects of combined pituitary hormone
hormonal. En este sentido, una hipoestrogenia crónica en una
deficiencies. Ann Endocrinol 2008;69:7–17.
mujer joven no solamente aumenta el riesgo de osteopenia o
[5] Strobel A, Issad T, Camoin L, Ozata M, Strosberg AD. A leptin mis-
de osteoporosis y altera el trofismo vaginal y la libido, sino sense mutation associated with hypogonadism and morbid obesity. Nat
que aumenta también el riesgo cardiovascular. Si se trata de Genet 1998;18:213–5.
una amenorrea primaria, debe inducirse la pubertad. En caso [6] Welt CK, Chan JL, Bullen J, Murphy R, Smith P, DePaoli AM, et al.
de amenorrea secundaria, está justificada la administración de Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea.
estrógenos. N Engl J Med 2004;351:987–97.
Ante un déficit gonadótropo, si la afectación es parcial, con [7] Caronia LM, Martin C, Welt CK, Sykiotis GP, Quinton R, Thambundit
secreción persistente de estradiol pero con anovulación, puede A, et al. A genetic basis for functional hypothalamic amenorrhea. N
prescribirse un tratamiento del déficit de progesterona con pro- Engl J Med 2011;364:215–25.
gestágenos solos, 10 días al mes. Más a menudo, la afectación [8] Sonigo C, Bouilly J, Carré N, Tolle V, Caraty A, Tello J, et al.
hipotalámica es profunda y, por lo tanto, está indicado un trata- Hyperprolactinemia-induced ovarian acyclicity is reversed by kisspep-
miento combinado con estroprogestágenos con dosis suficientes tin administration. J Clin Invest 2012;122:3791–5.
de estrógenos. [9] Allix I, Rohmer V. Hypophysitis: increasingly complex clinicopatho-
En un contexto de IOP, debe prescribirse un tratamiento con logical spectrum! Ann Endocrinol 2012;73(Suppl. 1):S17–25.
estroprogestágenos, bien en forma de anticonceptivo (en ausencia [10] De Roux N, Young J, Misrahi M, Genet R, Chanson P, Schaison
de deseo de embarazo, debe prescribirse una anticoncepción con G, et al. A family with hypogonadotropic hypogonadism and muta-
estroprogestágenos y no una anticoncepción con progestágenos tions in the gonadotropin-releasing hormone receptor. N Engl J Med
solos, porque el riesgo de embarazo es bajo pero existe) o bien 1997;337:1597–602.
en forma únicamente sustitutiva, asociando 17-␤ -estradiol y un [11] Matthews CH, Borgato S, Beck-Peccoz P, Adams M, Tone Y, Gambino
G, et al. Primary amenorrhoea and infertility due to a mutation in the
progestágeno en presencia de útero.
beta-subunit of follicle-stimulating hormone. Nat Genet 1993;5:83–6.
El tratamiento de la fertilidad en caso de deseo de embarazo
[12] Kottler ML, Chou YY, Chabre O, Richard N, Polge C, Brailly-Tabard
también depende de la etiología de la amenorrea, si persiste des-
S, et al. A new FSHbeta mutation in a 29-year-old woman with primary
pués del posible tratamiento etiológico. amenorrhea and isolated FSH deficiency: functional characterization
and ovarian response to human recombinant FSH. Eur J Endocrinol
2010;162:633–41.
Conclusión [13] Lofrano-Porto A, Barra GB, Giacomini LA, Nascimento PP, Latro-
nico AC, Casulari LA, et al. Luteinizing hormone beta mutation and
hypogonadism in men and women. N Engl J Med 2007;357:897–904.
La actuación ante una amenorrea siempre debe empezar [14] Arnhold IJ, Lofrano-Porto A, Latronico AC. Inactivating mutations
por descartar un embarazo. Después, el diagnóstico etiológico of luteinizing hormone beta-subunit or luteinizing hormone recep-
puede parecer complejo debido al gran número de etiologías tor cause oligo-amenorrhea and infertility in women. Horm Res
diferentes, pero, en la práctica, sólo algunas causas son muy 2009;71:75–82.
frecuentes: el SOPQ, la hiperprolactinemia y la AH. Deben [15] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop
buscarse sistemáticamente antes de iniciar un tratamiento con group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term
estroprogestágenos. health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod
2004;19:41–7.
[16] Bry-Gauillard H, Meduri G, Abirached F, Constancis E, Brai-
lly S, Chanson P, et al. Primary amenorrhea revealing an
Bibliografía occult progesterone-secreting ovarian tumor. Fertil Steril 2008;90
[1198.e1–5].
[1] Dodé C, Hardelin JP. Clinical genetics of Kallmann syndrome. Ann [17] Nelson LM, Clinical practice. Primary ovarian insufficiency. N Engl J
Endocrinol 2010;71:149–57. Med 2009;360:606–14.

[18] Hugon-Rodin J, Christin-Maitre S. Insuffisance ovarienne pré- [20] Api M. Is ovarian reserve diminished after laparoscopic ovarian dri-
maturée. EMC Endocrinologie–Nutrition 2012;9(1):1–14 [Article lling? Gynecol Endocrinol 2009;25:159–65.
10-027-C-20]. [21] Benaglia L, Somigliana E, Vighi V, Ragni G, Vercellini P, Fedele L.
[19] Christin-Maitre S, Tachdjian G. Genome-wide association study and Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas.
premature ovarian failure. Ann Endocrinol 2010;71:218–21. Hum Reprod 2010;25:678–82.
M. Bretault.
S. Christin-Maitre, Professeur des Universités, praticien hospitalier (sophie.christin-maitre@sat.aphp.fr).
Service d’endocrinologie de la reproduction, Hôpital Saint-Antoine, 4, place Jussieu, 75012 Paris, France.
Faculté de médecine Paris VI, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bretault M, Christin-Maitre S. Amenorrea. EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-9

E – 3-1133
Síncope en el anciano
F. Puisieux
El término de desvanecimiento, aunque ampliamente utilizado, carece de un significado médico preciso.

Tras este término se agrupan manifestaciones clínicas de naturaleza, causa y pronóstico diversos. El
síncope se define como una pérdida de conocimiento breve que se resuelve espontáneamente. Es secun-
daria a la reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral global. La incidencia de los síncopes aumenta
con la edad. Los cambios fisiológicos propios de la edad, asociados a la alta prevalencia de enfermeda-
des crónicas y a la existencia frecuente de polimedicación, explican la mayor susceptibilidad al síncope
de las personas mayores. Las etiologías principales son cardíacas, vasculares reflejas, las hipotensiones
ortostática y posprandial y el síndrome del seno carotídeo. En ancianos, el síncope puede ser el resul-
tado de varias causas asociadas. El diagnóstico ante una pérdida de conocimiento se basa, en primer
lugar, en una anamnesis precisa y estructurada dirigida al paciente y su entorno y en una exploración
física que incluya la búsqueda de hipotensión ortostática y un electrocardiograma de 12 derivaciones.
Tras esta etapa inicial, debe practicarse un masaje senocarotídeo, a menos que esté contraindicado.
En ausencia de diagnóstico, es muy importante diferenciar los pacientes con una enfermedad cardíaca
conocida o sospechada de los demás pacientes, ya que la enfermedad cardíaca subyacente determina
el pronóstico. En los primeros, son necesarias exploraciones cardíacas (que incluyen ecocardiografía,
Holter-electrocardiograma [ECG] y, en ocasiones, otras pruebas más o menos invasivas). En ausencia de
enfermedad cardíaca, la prueba de inclinación (mesa basculante) es el siguiente paso. El tratamiento
depende de la etiología.
Palabras clave: Síncope; Desvanecimiento; Pérdida de conocimiento; Hipotensión ortostática;

Síndrome del seno carotídeo
Plan se define precisamente como una pérdida de conocimiento breve

y que se resuelve de forma espontánea. Siempre secundario a la
■ Introducción 1 reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral global, el sín-
cope puede deberse a diferentes causas; las más comunes son la
■ Definiciones 1 edad avanzada, las causas cardíacas, las causas de tipo vascular
■ Bases 2 reflejo, las hipotensiones ortostática y posprandial y el síndrome
Bases epidemiológicas 2 del seno. Sólo una sistemática estructurada permite hallar la causa
Bases fisiopatológicas 2 del síncope en la mayoría de los casos, evitando la multiplica-
■ Principales etiologías en el anciano 2 ción de exploraciones complementarias inútiles y costosas. Esta
Síncopes reflejos 3 sistemática se basa, en primer lugar, en una anamnesis precisa
Hipotensiones ortostática y posprandial 4 dirigida al paciente y su entorno y en una exploración física que
Síncopes de origen cardíaco 5 incluya la búsqueda de hipotensión ortostática y un electrocar-
■
diograma (ECG) de 12 derivaciones. A continuación, se basa en el
Enfoque clínico 5
masaje senocarotídeo y, en ocasiones, en otras pruebas, en fun-
Primera etapa: anamnesis, exploración física y electrocardiograma 6
ción de la existencia o no de una enfermedad cardíaca subyacente
Segunda etapa: investigaciones complementarias 7
y/o de otros argumentos que vayan a favor de una causa cardíaca.
Tercera etapa 7
El tratamiento depende de la etiología.
Algunas exploraciones no son útiles con carácter sistemático 7
Definiciones
Introducción
Ampliamente utilizado en la vida cotidiana para describir diver-
Desvanecimientos y síncopes son episodios frecuentes en las sas manifestaciones, el término de desvanecimiento no tiene una
personas mayores. A diferencia del desvanecimiento, el síncope definición médica precisa.

http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69782-3
E – 3-1133 Síncope en el anciano
El síncope se define, según las recomendaciones de 2008 reali- volémica, origen farmacológico) son problemas transitorios
zadas en Francia por la Haute Autorité de Santé (HAS) [1] , como accesibles al tratamiento y sin consecuencias a largo plazo.
una pérdida de conocimiento de inicio rápido, por lo general Otras enfermedades que son el origen de una disautonomía
de corta duración, autolimitada, que se acompaña de la pérdida primaria o secundaria tienen consecuencias a largo plazo y
del tono postural, con un rápido retorno a un estado normal de pueden, potencialmente, aumentar la mortalidad en función
consciencia. En 2009, el grupo europeo Task Force for Syncope de la gravedad de la enfermedad subyacente. En ancianos, la
propuso definir el síncope a través de su mecanismo exclusivo, hipotensión ortostática, que se puede considerar un síndrome
considerando que el síncope es un síntoma que se define por una geriátrico y un marcador de fragilidad, se asocia al aumento de
pérdida de conocimiento secundaria a hipoperfusión cerebral glo- la mortalidad [15] .
bal y transitoria, de inicio rápido, duración breve y que se resuelve Después de un primer síncope, el riesgo de recidiva es alto,
por completo de modo espontáneo [2] . de alrededor del 20-30% a los 3 años, tanto si la causa del
En consecuencia, se excluyen del ámbito del síncope las pér- síncope inicial es cardíaca como si no [5, 7] . La mayoría de recaí-
didas de conocimiento que están causadas por la epilepsia, los das se presentan durante los primeros 2 años. Las recurrencias
accidentes isquémicos transitorios del territorio vertebrobasilar, no se asocian a un aumento de la mortalidad. Sin embargo,
los trastornos metabólicos (hipoglucemia, hiperventilación con los síncopes recidivantes tienen impacto sobre la calidad de
hipocapnia, hipoxia) y todas las intoxicaciones. vida [16, 17] .
La pérdida de conocimiento puede estar o no precedida por Los síncopes son también responsables de traumatismos debi-
pródromos: sensación de desvanecimiento o de fatiga extrema, dos a las caídas o a los accidentes de tráfico que provocan:
mareo, fallo de las piernas, visión borrosa, acúfenos, dificultad fracturas, heridas y contusiones cutáneas, etc.
respiratoria, náuseas, sudoración. La duración de la pérdida de
conocimiento es por lo general muy corta, de unos pocos segun-
dos a 1 minuto. En la práctica, esta duración es a menudo difícil Bases fisiopatológicas
de determinar porque no hay testigos o porque éstos la sobrees-
timan. En la mayoría de los casos, el retorno a la consciencia es Las posibles causas de síncope son numerosas, pero su fisio-
inmediato, completo, sin obnubilación. La amnesia retrógrada es patología es única [2, 3, 17] . Un síncope es el resultado de una
posible, especialmente en ancianos [3, 4] . reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral, por lo general
La lipotimia o presíncope es un equivalente menor del síncope. secundaria a una caída brusca de la presión arterial sistólica (PAS).
El paciente nota a menudo que va a perder el conocimiento. Los La caída de la PAS puede explicarse por una disminución del
síntomas son variados y poco específicos. Se superponen con los gasto cardíaco (causas cardíacas) o por un colapso de las resis-
de la fase prodrómica. La naturaleza lipotímica o sincopal del epi- tencias periféricas (causas vasculares). En las personas mayores,
sodio no prejuzga la etiología subyacente ni su gravedad. Deben la causa no siempre es única y exclusiva. Varias patologías pue-
considerarse las mismas causas y adoptarse el mismo enfoque. den asociarse y contribuir a la disminución del flujo sanguíneo
cerebral [18] .
La alteración de los mecanismos de regulación del flujo san-
Bases guíneo cerebral debida al envejecimiento y a la comorbilidad
(hipertensión arterial, enfermedad coronaria, diabetes) explica
que el anciano sea particularmente vulnerable a variaciones,
Bases epidemiológicas incluso moderadas, de la PAS [19–21] . Con la edad, la capacidad
Incidencia de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral se deteriora; la
sensibilidad del arco barorreflejo disminuye; la vasodilatación
La incidencia de los síncopes aumenta con la edad, pasando dependiente del endotelio se altera, comprometiendo los meca-
en el estudio de Framingham de 11 por 1.000 personas-año de nismos de control del flujo sanguíneo local; aparecen trastornos
los 70 a los 79 años a 18 por 1.000 personas-año en los mayores del llenado ventricular izquierdo, lo cual aumenta la vulnerabi-
de 80 años [5] . Se han registrado incluso cifras más altas en ins- lidad a una reducción de la precarga; las válvulas cardíacas se
tituciones geriátricas, donde casi un 25% de los pacientes sufrió deterioran; la sensación de sed se atenúa, lo que favorece la deshi-
un síncope durante 10 años de seguimiento [6] . En los servicios dratación, y los sistemas de regulación neuroendocrina se alteran.
médicos de urgencias, alrededor del 5% de los pacientes es hos- A los efectos propios del envejecimiento, se añaden a menudo las
pitalizado por síncope, y más del 10%, por desvanecimiento en consecuencias de las enfermedades cardíacas, tan comunes en la
sentido amplio. Entre ellos, el 80% corresponde a mayores de tercera edad, los efectos nocivos de diversos fármacos vasodilata-
65 años [7–11] . El coste asistencial que genera el manejo del síncope dores y determinadas circunstancias patológicas (deshidratación,
es considerable [12] . hemorragia, anemia). Los trastornos del equilibrio y la marcha
también contribuyen a las caídas.
Pronóstico
Los síncopes pueden tener muchas etiologías, desde las más
benignas hasta las más graves. El pronóstico del síncope depende
de la etiología subyacente [5, 8, 13] . Los estudios han demostrado
Principales etiologías
que la mortalidad al año, en particular por muerte súbita, de los en el anciano
pacientes con síncope de causa cardíaca es, con mucho, superior
(15-30%) a la de los pacientes con síncope de causa no cardíaca Aunque las etiologías son numerosas y diversas, es posible cla-
(0-12%) o de causa indeterminada (5-10%). Sin embargo, se ha sificarlas sencillamente en tres grandes categorías (Cuadro 1):
observado que los pacientes que han sufrido un síncope de origen • síncopes reflejos:
cardíaco no tenían una mortalidad superior a la de los pacientes ◦ síncope vasovagal,
sin antecedentes de síncope cardíaco, pero con una enfermedad ◦ síncopes de situación o viscerales reflejos: síncope miccional,
cardíaca de gravedad similar [8] . Este resultado sugiere que el síncope de la defecación, síncope tusivo o ictus laríngeo,
principal determinante de la mortalidad es la propia enfermedad ◦ síndrome del seno carotídeo;
cardíaca. • hipotensión ortostática (y posprandial);
Algunos subgrupos de pacientes tienen un buen pronóstico: • síncopes de origen cardíaco, por arritmias cardíacas o por enfer-
• pacientes jóvenes, sanos, sin enfermedades del corazón y con medades cardíacas estructurales, cardiovasculares o vasculares:
un ECG normal. De estos pacientes, muchos presentan un sín- ◦ trastornos del ritmo o de la conducción: disfunción sinu-
cope vasovagal o sin explicación; sal (incluida la enfermedad de la aurícula), enfermedades
• aquellos que presentan un síncope reflejo [14] ; del sistema de conducción auriculoventricular, taquicardias
• aquellos que presentan hipotensión ortostática. Sin embargo, el paroxísticas supraventriculares o ventriculares, síndromes
pronóstico depende de la etiología y, particularmente en las per- hereditarios (QT largo, Brugada), disfunción de un disposi-
sonas mayores, de la comorbilidad. Algunas causas (depleción tivo implantado, arritmias inducidas por fármacos,

Síncope en el anciano E – 3-1133
Cuadro 1.
Principales etiologías de síncope en ancianos.
Síncopes reflejos Hipotensión Síncopes de origen cardíaco, cardiovascular o vascular
Síncope vasovagal Hipotensión ortostática Trastornos del ritmo o de la conducción Enfermedades cardíacas Síndrome del robo
Síncopes de situación o Hipotensión posprandial – Disfunción sinusal (incluida la estructurales vascular subclavio
viscerales reflejos enfermedad de la aurícula) – Valvulopatía (particularmente
– Síncope miccional – Enfermedades del sistema de estenosis aórtica)
– Síncope de la defecación conducción auriculoventricular – Infarto-isquemia aguda de
– Síncope tusivo o ictus – Taquicardias paroxísticas miocardio
laríngeo supraventriculares o ventriculares – Miocardiopatía obstructiva
Hipersensibilidad – Síndromes hereditarios (QT largo, – Mixoma auricular
senocarotídea Brugada) – Disección aórtica aguda
– Disfunción de un dispositivo – Pericarditis, taponamiento
implantado – Embolia pulmonar, hipertensión
– Arrítmias de origen farmacológico pulmonar
◦ enfermedades cardíacas estructurales: valvulopatías (en Hipersensibilidad senocarotídea y síndrome

particular, estenosis aórtica), infarto-isquemia agudo de del seno carotídeo
miocardio, miocardiopatía obstructiva, mixoma auricular,
disección aórtica aguda, pericarditis, taponamiento, La hipersensibilidad senocarotídea se define como la presenta-
◦ embolia pulmonar, hipertensión pulmonar grave, ción, durante el masaje senocarotídeo, de una pausa sinusal de
◦ síndrome de robo vascular de la subclavia. 3 segundos o más (forma cardioinhibidora) o de una caída de la
En los diversos estudios, las causas que se encuentran con mayor presión arterial sistólica de 50 mmHg o más (forma vasodepresora)
frecuencia en ancianos son: la hipotensión ortostática (20-30% o de la asociación de ambas (forma mixta) [26–29] . El síndrome del
de los casos), el síndrome del seno carotídeo (hasta el 20% de los seno carotídeo se define por la aparición de síncope con el masaje
casos en algunas series), los síncopes vasculares reflejos (15%) y senocarotídeo.
las arritmias cardíacas (20%) [2, 3, 7–11] . La fisiopatología de estos dos síndromes resulta incierta. Esta-
ría relacionada con la disfunción del sistema nervioso simpático
y del barorreflejo, posiblemente secundaria a una afectación de
Síncopes reflejos naturaleza neurodegenerativa de los núcleos medulares asociados
al barorreflejo, tal como sugieren estudios recientes [30, 31] .
Son el resultado de mecanismos reflejos con vasodilatación y/o La anamnesis permite pensar en el diagnóstico de síndrome
bradicardia inapropiadas. del seno carotídeo cuando se halla, en el origen del síncope, una
estimulación directa del seno carotídeo, habitualmente por hiper-
presión localizada (afeitado, cuello de la camisa o nudo de la
Síncope vasovagal corbata apretados) o por un movimiento de rotación de la cabeza
No es exclusivo de los pacientes jóvenes y se puede obser- y, muy raramente, por un proceso patológico compresivo local. En
var a cualquier edad [22] . Las circunstancias desencadenantes este caso, se habla de síndrome del seno carotídeo «espontáneo».
(emoción, dolor, miedo) y las condiciones de aparición (espa- Se trata de una situación muy infrecuente que corresponde a
cio confinado, calor, posición de pie prolongada, etc.) resultan menos del 1% de los síncopes. A menudo, el síndrome del seno
sugerentes. Existen a menudo (pero no siempre) pródromos como carotídeo es «inducido», lo que significa que el masaje del seno
palidez, náuseas, vómitos, sudoración. Tras el episodio, el paciente carotídeo provoca un síncope, mientras que la anamnesis no
experimenta una fatiga profunda y prolongada. El tratamiento se permite relacionar el síncope o síncopes espontáneos con la esti-
basa en la educación del paciente, que debe evitar la exposición mulación de los senos carotídeos.
a las circunstancias predisponentes y los factores desencadenan- El masaje senocarotídeo no supone un peligro importante (inci-
tes. Cuando aparezcan los pródromos, el paciente debe acostarse dencia de complicaciones neurológicas inferior al 0,2%) cuando
y elevar las piernas. Si es posible, los tratamientos vasodilatadores se realiza en buenas condiciones en el hospital [28] .
deben interrumpirse. Si los síncopes resultan frecuentes e invali- La prevalencia de la hipersensibilidad senocarotídea aumenta
dantes a pesar de estas medidas sencillas, puede proponerse un con la edad y la comorbilidad cardiovascular, cerebrovascular y
tratamiento farmacológico o, en algunas formas cardioinhibido- neurodegenerativa. Determinados fármacos como los digitálicos,
ras, la colocación de un marcapasos de doble cámara. Sin embargo, los betabloqueantes, los vasodilatadores arteriales o los diuréticos
la eficacia de los tratamientos farmacológicos es incierta, y la estra- empeoran la hipersensibilidad senocarotídea. Algunos estudios
tegia terapéutica no goza de consenso [2, 23–25] . han puesto de manifiesto que, entre ancianos con síncope, una
tercera parte presenta una prueba positiva, lo que sugiere que la
hipersensibilidad senocarotídea podría ser una causa común de
Síncopes de situación o síncopes viscerales reflejos síncope en las personas mayores, aunque sin llegar a demostrarlo
[32, 33]
Se presentan en situaciones muy sugerentes: durante o inme- . Así, el 10-20% de las personas de más de 75 años presenta
diatamente después de la micción (síncope miccional, el más una respuesta anormal al masaje senocarotídeo, aunque muchas
frecuente) o la defecación (síncope de la defecación), con oca- de ellas sean asintomáticas. Algunos autores consideran que el
sión de un acceso de tos (síncope tusivo o ictus laríngeo) o de risa, umbral de 3 segundos de pausa sinusal habitualmente adoptado
durante la deglución (papel favorecedor de una enfermedad esofá- es demasiado bajo y que sólo deben tenerse en cuenta las pausas
gica). El mecanismo es la vasodilatación por estimulación vagal e de más de 6 segundos [33] . Otros proponen considerar sólo la apa-
hipotensión durante la relajación de la maniobra de Valsalva for- rición de síncope durante el masaje (síndrome del seno carotídeo
zada. La hipertonía vagal nocturna y la hipotensión ortostática inducido) [33] . Aparte de los casos típicos, no resulta fácil para el
explican que el síncope miccional se produzca más fácilmente clínico establecer la relación de causalidad entre respuesta anor-
durante la noche. mal al masaje senocarotídeo y síncope. La relación de causalidad
El «tratamiento» inicial se basa, en primer lugar, en educar a es más intensa en la forma cardioinhibidora que en la forma vaso-
los pacientes para que, si es posible, eviten los factores desencade- depresora pura de la hipersensibilidad senocarotídea y aún más
nantes, reconozcan los síntomas anunciadores y adopten medidas intensa cuando el masaje provoca el síncope (síndrome del seno
para evitar la pérdida de conocimiento (por ejemplo, acostándose) carotídeo inducido). Si la anamnesis no es sugestiva, sobre todo si
y, en segundo lugar, en la corrección de los factores desencadenan- el paciente sufre una patología cardíaca, deben considerarse otras
tes (por ejemplo, tratando la tos en el síncope tusivo). causas.

antidiurética [ADH], de endotelina, activación del sistema renina-
“ Punto importante angiotensina y disminución de la secreción del factor natriurético

auricular [ANF]) [40] . La hipotensión ortostática es el resultado
de la insuficiencia de los sistemas de regulación, debida a una
hipovolemia, lo que acentúa la disminución del retorno venoso,
Masaje senocarotídeo: contraindicaciones
o debida a una lesión del arco barorreflejo. El envejecimiento y
• Estenosis carotídea conocida.
la hipertensión arterial sistólica contribuyen significativamente
• Soplo carotídeo. al desarrollo de la hipotensión ortostática. Sin embargo, se
• Antecedente reciente de accidente vascular cerebral encuentran a menudo involucrados muchos otros factores pato-
transitorio o constituido. lógicos o farmacológicos, con frecuencia observados en ancianos
• Antecedente reciente de infarto de miocardio. (Cuadro 2).
• Antecedente de taquicardia ventricular. La definición de la hipotensión ortostática fue objeto de con-
Condiciones de realización senso en 1996: se considera significativa una disminución de la
• Paciente acostado. PAS de 20 mmHg o más y/o una disminución en la presión arte-
• Vía venosa. rial diastólica (PAD) de 10 mmHg o más dentro de los 3 minutos
• Jeringuilla de atropina preparada. posteriores al cambio a la postura erguida. La aparición de desva-
necimientos u otros síntomas durante la prueba no es necesaria
• Registro continuo del ECG y (si es posible) de la presión
para el diagnóstico.
arterial. Las posibles consecuencias de la hipotensión ortostática
Técnica del masaje son numerosas caídas, síncopes, lipotimias, más raramente
• Paciente en decúbito supino, con la cabeza en hiperex- náuseas, cefaleas, dolor cervical, dificultad para concentrarse,
tensión. infarto de miocardio, accidente vascular cerebral constituido o
• Aplicar masaje sucesivamente durante 5 segundos en transitorio.
ambos senos, respetando un intervalo de 30 segundos a En la práctica, el diagnóstico se basa en primer lugar en
1 minuto, como mínimo, entre las dos pruebas. la anamnesis y, a continuación, en la prueba de ortostatismo.
• Algunos autores proponen, si es negativo, repetir la Algunas circunstancias de aparición resultan muy sugestivas y
de inmediato hacen pensar en esta etiología: levantarse rápido,
maniobra con el paciente de pie.
posición de pie prolongada inmóvil, primer levantar por la
Positividad del masaje mañana.
• Presentación de un síncope. La prueba de ortostatismo debe hacerse bajo estrictas con-
• Pausa sinusal de 3 segundos como mínimo: forma car- diciones tras un período de reposo de 10 minutos en posición
dioinhibidora. acostada. Se debe medir la presión arterial y la frecuencia car-
• Caída de la presión arterial sistólica de 50 mmHg por lo díaca en ambos brazos y garantizar su estabilidad antes de pasar
menos: forma vasodepresora. al ortostatismo. Después de que el paciente se levante, la pre-
• Asociación de ambos eventos: forma mixta. sión arterial y la frecuencia cardíaca deben medirse tras 1, 2 y
3 minutos de ortostatismo. En caso de hipotensión ortostática, la
medición simultánea de la frecuencia cardíaca permite orientar
hacia el mecanismo causal, distinguiendo las formas asimpati-
Sin embargo, en dos estudios aleatorizados, se ha observado cotónicas, en las que la frecuencia cardíaca aumenta menos de
que la colocación de un estimulador cardíaco a pacientes con 15 latidos por minuto, de las formas simpaticotónicas, donde la
una forma cardioinhibidora de hipersensibilidad carotídea redu- frecuencia cardíaca aumenta más 15 latidos por minuto. Las for-
cía significativamente el riesgo de un nuevo síncope [34, 35] . Otros mas asimpaticotónicas casi siempre corresponden a una lesión
dos estudios que utilizaron métodos de registro prolongado del del arco barorreflejo. La búsqueda de una hipotensión ortostática
ritmo cardíaco han objetivado que el riesgo de presentación de también se puede realizar de forma pasiva mediante una prueba
asistolias prolongadas era muy alto en pacientes que habían sido de inclinación.
diagnosticados inicialmente de hipersensibilidad senocarotídea La prueba postural tiene limitaciones. Por una parte, no hay
cardioinhibidora [36, 37] . paralelismo entre los síntomas clínicos experimentados por el
Estos resultados explican la razón por la cual las formas car- paciente y la magnitud de la reducción de la presión arterial (aun-
dioinhibidoras o mixtas sintomáticas deben tratarse mediante la que, por lo general, las disminuciones de la presión arterial más
colocación de un marcapasos [27] . La forma vasodepresora requiere importantes son sintomáticas). Por otra parte, la disminución de
la corrección de otros factores que pueden favorecer la caída de la la presión arterial puede ocurrir, en algunos pacientes, después de
presión arterial, especialmente los tratamientos vasodilatadores. los 3 minutos. Además, su reproducibilidad es mala [41] . En con-
El tratamiento farmacológico no está definido, aunque la expan- secuencia, una prueba postural negativa no permite descartar el
sión de volumen mediante el aporte de sal, la fludrocortisona o diagnóstico de hipotensión ortostática.
algunos vasoconstrictores como la midodrina podrían tener un El tratamiento se basa ante todo en la eliminación de las cau-
efecto favorable [38] . sas favorecedoras y en medidas no farmacológicas (educación del
paciente): mantener una volemia correcta mediante un aporte
hídrico y sódico suficiente, levantarse de forma progresiva, ele-
Hipotensiones ortostática y posprandial var 10 grados la cabecera de la cama, maniobras de protección
(cruzar las piernas, ponerse en cuclillas), compresión elástica de
Hipotensión ortostática las extremidades inferiores, llevar una faja abdominal, ejercicios
Corresponde a la disminución de la presión arterial al ponerse para fortalecer la musculatura de las extremidades inferiores y del
de pie [39] . Fisiológicamente, el acto de levantarse provoca una abdomen (natación) [39] . Los dos tratamientos farmacológicos que
acumulación de sangre de alrededor de 400-700 ml en el sistema han demostrado su eficacia son la fludrocortisona y la midodrina
[42]
venoso capacitante de las extremidades inferiores y del territorio . Sus mecanismos de acción son diferentes (expansión volémica
esplácnico. El resultado es una disminución en el retorno venoso y vasoconstricción). También pueden asociarse. Ambos compor-
y una tendencia a la baja del gasto cardíaco. El mantenimiento tan el riesgo de aumentar una hipertensión sistólica de decúbito,
de la presión arterial al levantarse depende de fenómenos refle- a menudo presente en ancianos que presentan hipotensión ortos-
jos que se ponen en marcha de forma inmediata (estimulación de tática.
los barorreceptores cardiopulmonares, aórticos y carotídeos, con Identificado más recientemente, el síndrome de taquicardia
el resultado de una estimulación simpática y una inhibición para- ortostática postural es otra manifestación de disautonomía y de
simpática que provocan el aumento de la frecuencia cardíaca y de intolerancia al ortostatismo. El paso de la posición acostada a la
las resistencias vasculares periféricas) y, secundariamente, cam- posición vertical provoca un aumento anormalmente levado de la
bios neurohormonales (aumento de la liberación de la hormona frecuencia cardíaca. El fenómeno puede provocar la disminución

Cuadro 2.
Etiologías de la hipotensión ortostática.
Etiologías de las hipotensiones ortostáticas simpaticotónicas Etiologías de las hipotensiones ortostáticas asimpaticotónicas
Hipovolemia global Deshidratación Causas neurológicas centrales Enfermedad de Parkinson
Anemia Demencia por cuerpos de Lewy
Endocrinopatías ACV (multilagunar)
– Insuficiencia adrenal Tumores cerebrales
– Insuficiencia hipofisaria Gayet-Wernicke
– Hipotiroidismo Lesiones medulares
– Diabetes insípida Biermer
Dieta asódica estricta EM
Tabes
Encefalitis
Hipovolemia relativa Varices extensas de las extremidades inferiores Neuropatías periféricas Metabólicas (diabetes, amilosis, etc.)
Baja forma física por encamamiento prolongado Autoinmunitarias (Guillain-Barré, PAN,
Exposición térmica (sauna, baño caliente, etc.) conectivitis, etc.)
Tercer sector: cirrosis, insuficiencia cardíaca Tóxicas (alcoholismo, botulismo, etc.)
Carenciales (B1)
Paraneoplásicas (Lambert-Eaton)
Víricas (VIH, Chagas)
Disautonomías primarias Atrofia multisistémica
Hipotensión ortostática idiopática
Factores farmacológicos
Antihipertensivos centrales Antiparkinsonianos (L-dopa, bromocriptina)

Vasodilatadores arteriales (prasozina, hidralazina, IECA, antagonistas del calcio), venosos Antidepresivos (tricíclicos, IMAO)
(derivados nitrados) Sedantes e hipnóticos
Diuréticos Insulina
Neurolépticos Disulfiram + alcohol (efecto Antabus)
ACV: accidente cerebrovascular; EM: esclerosis múltiple; PAN: poliarteritis nudosa; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; IECA: inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina; IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa.
del flujo sanguíneo cerebral y, en consecuencia, un síncope o un Síncopes de origen cardíaco

presíncope. Sin embargo, afecta en mayor medida a las personas
jóvenes, especialmente a las mujeres jóvenes, más que a ancianos Trastornos del ritmo o de la conducción
[43]
. Constituyen probablemente la causa más frecuente de sín-
cope en pacientes con enfermedades cardíacas, en cualquier caso,
la más temible. El envejecimiento del tejido nodal facilita el
Hipotensión posprandial bloqueo auriculoventricular, la enfermedad del seno y la fibri-
lación auricular. Muchos fármacos (digitálicos, betabloqueantes,
La hipotensión posprandial se define, por analogía con hipo- antiarrítmicos, tricíclicos, diuréticos por la hipopotasemia, etc.)
tensión ortostática, por una disminución de la PAS de más de pueden favorecer los trastornos del ritmo o de la conducción en
20 mmHg en las 2 horas posteriores al inicio de una comida [44, 45] . un paciente predispuesto. Las torsades de pointes complican una
Algunos estudios sugieren que la hipotensión posprandial puede prolongación de la repolarización (QT largo), que habitualmente
ser aún más frecuente que la hipotensión ortostática. La hiper- se debe, en ancianos, a la administración de fármacos (antiarrítmi-
tensión arterial, las disautonomías, la diabetes, la enfermedad de cos de clase I, II o III, algunos neurolépticos, algunos antibióticos,
Parkinson, la insuficiencia renal en la hemodiálisis y los estados etc.). La bradicardia y la hipopotasemia son otros factores favore-
de deshidratación y de hipovolemia la favorecen. La composición cedores.
de las comidas desempeña un papel: cuanto mayor es la canti-
dad de glucosa ingerida, más acentuada es la disminución de la
presión. Síncopes debidos a enfermedades cardíacas
El diagnóstico se basa principalmente en la anamnesis. El inicio estructurales
de los síntomas en el período posprandial es sugerente. Para con- Se explican mediante dos mecanismos principales:
firmar el diagnóstico, se puede medir a la cabecera del paciente • una obstrucción a la eyección o un defecto de llenado del ven-
la presión arterial antes de la ingestión de comida y la presión trículo izquierdo. La estenosis aórtica es, sin duda, en ancianos,
arterial cada cuarto de hora durante 2 horas tras el comienzo de la la causa más frecuente de síncope cardíaco obstructivo;
comida. En un paciente ambulatorio, la presión arterial ambula- • la embolia pulmonar es otra razón en la que se debe pensar
toria permite registrar los cambios de presión arterial con ocasión en las personas de edad, ya que, con más frecuencia que en
de tres comidas consecutivas. los adultos jóvenes, la embolia pulmonar puede manifestarse a
El tratamiento se basa ante todo en medios no farmacológi- través de una pérdida de conocimiento inicial [47] .
cos: información al paciente, fraccionamiento de la ingesta de Un dolor anginoso que preceda al síncope debe llevar a sospe-
alimentos, evitar el consumo de alcohol, eliminar en lo posi- char un ángor sincopal. El infarto de miocardio, particularmente
ble los factores iatrogénicos (administración de antihipertensivos en su localización más inferior, también puede, a través de una
entre las comidas mejor que durante éstas), siesta después de las reacción vagal o de trastornos del ritmo o de la conducción, mani-
comidas, supresión de una dieta sin sal innecesaria, aumento de festarse a través de un síncope o una lipotimia.
volumen del bolo alimentario (que retrasa el vaciado gástrico) [46] .
Se han probado varios agentes farmacológicos en pequeños estu-
dios: cafeína, midodrina, fludrocortisona e indometacina. El nivel
de evidencia es insuficiente. La octreotida, análogo de la somatos- Enfoque clínico
tatina, ha demostrado su eficacia. Por desgracia, su uso es muy
difícil en la práctica (inyecciones subcutáneas repetidas, efectos Los principales objetivos son: reconocer la causa de la pérdida
secundarios frecuentes, coste elevado). de conocimiento y, a continuación, tratar la causa con el fin de

Cuadro 3.
Diagnóstico diferencial entre síncope y episodio de epilepsia según la Haute Autorité de Santé (HAS) [1] .
Signos clínicos que sugieren el Episodio epiléptico probable Síncope probable
diagnóstico
Signos acompañantes de la pérdida de Duración prolongada Duración corta
conocimiento (observados por un testigo) Los movimientos tonicoclónicos son habitualmente Los movimientos mioclónicos son inconstantes,
prolongados y su aparición coincide típicamente con la siempre de corta duración (< 15 segundos) y
pérdida de conocimiento empiezan después de la pérdida de
Movimientos clónicos de un hemicuerpo conocimiento
Automatismos claros como la masticación, la deglución Hipotonía
(en un episodio parcial) o la hipersalivación Palidez
Hipertonía
Mordedura de la lengua en su parte lateral o mordedura
de la cara interna de las mejillas
Cianosis facial
Síntomas antes del episodio Aura inconstante y variada: alucinaciones visuales, Náuseas, vómitos, molestia abdominal,
auditivas, olfativas, sensitivas o mnésicas (impresión de sensación de frío, transpiración (de mediación
déjà vu), etc. neural)
Sensación de cabeza vacía, visión borrosa
Síntomas después del episodio Confusión prolongada (varios minutos) Ausencia de confusión o de corta duración
Dolores musculares (pocos segundos)
Náuseas, vómitos, palidez (de mediación neural)
Otros elementos clínicos de menor valor Antecedente familiar de epilepsia
sugestivos de episodio (baja especificidad) Aparición durante el sueño
Pérdida de orina percibida después del episodio
Cefalea después del episodio
Somnolencia después del episodio
disminuir el riesgo de recurrencia. Se plantean tres preguntas clave la epilepsia, los movimientos tónico-clónicos son generalmente
que guían el enfoque clínico y la investigación etiológica [1, 2, 48] : prolongados y se producen al mismo tiempo que la pérdida de
¿se trata de un síncope o de otro tipo de pérdida de conocimiento? conocimiento.
¿Existe una cardiopatía subyacente? En otras palabras, ¿la causa
puede ser cardíaca? ¿Existen signos o síntomas clínicos que per- Exploración física
mitan orientar el diagnóstico?
El enfoque clínico puede dividirse esquemáticamente en tres Debe buscar consecuencias traumáticas e incluir una explora-
etapas, que corresponden a tres niveles de complejidad. La ausen- ción cardiovascular y neurológica completa, así como buscar una
cia de diagnóstico después de una etapa lleva a la siguiente etapa. hipotensión ortostática. También hay que buscar trastornos de la
La aplicación de un algoritmo diagnóstico bien construido reduce marcha y el equilibrio (posición bipodal de pie con los ojos abier-
el número de pérdidas del conocimiento sin explicación. tos y cerrados, prueba «levántate y anda», equilibrio monopodal).
Electrocardiograma en reposo
Primera etapa: anamnesis, exploración física Debe realizarse de forma sistemática en un anciano víctima de
un síncope. Establece el diagnóstico cuando revela:
y electrocardiograma • bloqueo bifascicular (boqueo de rama izquierda [BRI] o dere-
Anamnesis del paciente y su entorno cha [BRD] asociado a hemibloqueo anterior izquierdo [HBAI] o
posterior izquierdo [HBPI]);
La anamnesis del paciente debe ser detallada, casi policíaca. No • otras anomalías de la conducción intraventricular (duración del
siempre es fácil en las personas mayores. La amnesia del síncope QRS ≥ 0,12 segundos);
es frecuente. Si hubo un testigo, también hay que preguntarle. Es • bloqueo auriculoventricular (BAV) de tercer grado;
preciso recoger los antecedentes (comorbilidad, factores de riesgo • BAV de segundo grado Mobitz 1, bradicardia sinusal asintomá-
vascular, síncopes previos, caídas, caídas traumáticas), valorar el tica (menos de 50/minuto), bloqueo sinoauricular;
tratamiento farmacológico y tratar de aclarar las circunstancias de • paro sinusal de más de 3 segundos en ausencia de fármacos
aparición (posición del cuerpo, horario, etc.), los factores desen- bradicardizantes;
cadenantes (ejercicio, micción, movimientos de la cabeza, etc.), • preexcitación de los complejos QRS;
los pródromos, la duración y los signos del período ictal (pali- • intervalo QTc prolongado;
dez, cianosis, movimientos anormales, etc.) y los de la fase de • intervalo QTc corto;
recuperación. • BRD con elevación del segmento ST en las derivaciones de V1
La anamnesis permite habitualmente distinguir pérdidas cono- a V3 (síndrome de Brugada);
cimiento completas o incompletas de las demás situaciones • ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas y la
transitorias sin pérdida de conocimiento: vértigos, dificultad res- onda épsilon, que sugieren displasia arritmogénica del ventrí-
piratoria, precipitaciones, caídas al suelo (drop attacks), cataplejía, culo derecho;
ataque de ansiedad, seudosíncope psicógeno, accidente isquémico • ondas Q sugestivas de infarto de miocardio.
transitorio del territorio carotídeo. A continuación, es preciso des- Más a menudo, las anomalías observadas (bloqueo de rama,
cartar las pérdidas de conocimiento no sincopales mencionadas secuela de infarto de miocardio o de hipertrofia ventricular
anteriormente. El diagnóstico diferencial entre episodios de epi- izquierda), sin explicar directamente el síncope, traducen la exis-
lepsia y síncope no siempre es fácil en ancianos (Cuadro 3), sobre tencia de una cardiopatía subyacente y pueden guiar la selección
todo en ausencia de testigos. La existencia de pérdida urinaria no de otras pruebas complementarias.
es específica y puede observarse en cualquier pérdida de conoci-
miento. Todo síncope prolongado, sea cual sea su causa, puede
provocar convulsiones postanóxicas. Sin embargo, en el síncope,
Al finalizar la primera etapa
los movimientos son de corta duración (menos de 15 segundos) Tras esta etapa, se puede establecer el diagnóstico en casi el
y se inician tras la pérdida de conocimiento, mientras que en 50% de las ocasiones. Se puede tratar de un síncope vasovagal, un

La edad, por sí sola, no constituye una contraindicación válida

de ninguna exploración ni tratamiento. Sin embargo, muy espe-
Síncope cialmente en ancianos frágiles, es preciso valorar los riesgos y
los beneficios potenciales de cada exploración y tratamiento,
teniendo en cuenta la esperanza de vida, las enfermedades aso-
ciadas y la autonomía y calidad de vida del paciente.
Anamnesis
Exploración física
ECG Masaje senocarotídeo
El papel del masaje senocarotídeo es objeto de discusión, sobre
todo en relación a si procede practicarlo antes o después de las
exploraciones cardíacas en caso de sospecha de una causa car-
Diagnóstico de certeza Síncope sin díaca. De acuerdo con las recomendaciones más recientes [2, 3] ,
o sospechado explicación que tienen en cuenta la creciente importancia dada al síndrome
del seno carotídeo, se debe realizar un masaje senocarotídeo en
todos los ancianos que hayan sufrido un síncope sin explicación
después de la etapa inicial.
Masaje
Confirmar
senocarotídeo
Otras investigaciones
Dada la alta prevalencia de los factores de riesgo y de las enfer-
medades cardiovasculares en la tercera edad, las personas mayores
Positivo Negativo Positivo Negativo tienen una gran probabilidad de padecer cardiopatías, cuando
no se conocen ya. Así, ante la menor duda clínica o electrocar-
diográfica, es preciso consultar al cardiólogo y valorar con él las
exploraciones que se deben realizar. En esta etapa, pueden solici-
Cardiopatía o Ausencia de tarse dos pruebas de fácil acceso y no invasivas: la ecocardiografía,
ECG anormal cardiopatía a menudo realizable en el servicio de urgencias, y el Holter-ECG
de 24 o 48 horas [49] .
Exploraciones cardíacas: Frecuente Único o Tercera etapa

ecografía cardíaca, Holter-ECG o grave infrecuente
La ausencia de cardiopatía sospechada o comprobada (después
de la anamnesis, la exploración física, el ECG e, incluso, la eco-
cardiografía y el Holter-ECG de 24 horas) hace que sea muy poco
Positivo Negativo Tilt test Stop probable una causa cardíaca. Por el contrario, la presencia de una
enfermedad cardíaca constituye una razón de primer orden para
buscar una causa cardíaca al síncope, pero no excluye cualquier
otra causa.
Positivo Negativo Ante la falta de diagnóstico, cuando existe una cardiopatía sub-
yacente, anomalías en el ECG o la ecocardiografía (si se llegó
Figura 1. Árbol de decisiones. Sistemática etiológica de un síncope en a practicar) o cuando el síncope se asocia a palpitaciones o a
un anciano. ECG: electrocardiograma. dolor torácico o se presenta durante o inmediatamente después
de un esfuerzo, es necesario considerar otras exploraciones car-
diovasculares, que se deben valorar con el cardiólogo en función
síncope posicional, una hipotensión ortostática, un síncope por del contexto [1, 2] . En este ámbito, los registros muy largos (hasta
isquemia miocárdica o arritmia cardíaca (cuando los signos del 36 meses) mediante dispositivos implantados por vía subcutánea
ECG son evidentes). En muchos otros casos, existe una sospecha ocupan un lugar cada vez más destacado, junto con otras explora-
elevada del diagnóstico. Las pruebas complementarias que se soli- ciones como los estudios electrofisiológicos, la prueba de esfuerzo,
citan tienen como objetivo confirmarlo o negarlo (por ejemplo, la la ecografía de estrés, etcétera [49, 50] .
angiotomografía computarizada para confirmar una embolia pul- En ausencia de cardiopatía subyacente o tras haber descartado
monar o la ecocardiografía para confirmar una estenosis aórtica, una causa cardíaca, está indicada una prueba de inclinación, sobre
etc.). todo si los episodios sincopales se repiten y/o han sido respon-
Es en esta etapa cuando se toma la decisión de hospitalizar o sables de traumatismos. La prueba se considera positiva si se
no al paciente. La hospitalización se justifica a menudo en las produce el síncope. Las infrecuentes pero graves complicaciones
personas mayores, ya sea para establecer el diagnóstico etiológico que pueden surgir justifican que la exploración se realice en las
(el anciano es sospechoso a priori de un síncope cardíaco) o para adecuadas condiciones de seguridad y con el paciente monitori-
tratar la causa encontrada o los traumatismos secundarios a las zado. Al mismo tiempo, típicamente se observa la disminución
caídas. de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. Se han descrito
varios tipos de respuesta según la importancia de la bradicardia
(más o menos de 40 latidos por minuto) y la existencia de una
asistolia de más de 3 segundos. En ausencia de cardiopatía sub-
Segunda etapa: investigaciones yacente, un resultado positivo permite establecer el diagnóstico
de síncope vascular reflejo. En presencia de cardiopatía, es preciso
complementarias descartar una causa cardíaca (trastornos del ritmo, en particular)
Criterios racionales antes de elegir este diagnóstico. El significado clínico de las res-
puestas anormales diferentes a la inducción de un síncope resulta
Cuando se desconoce la etiología, la conducta que debe seguirse menos claro.
y la elección de las exploraciones solicitadas deben estar razona-
das. El algoritmo (Fig. 1) lleva a considerar dos imperativos:
• evitar que pase desapercibida una etiología potencialmente Algunas exploraciones no son útiles
grave, en particular cardíaca, que requiera un tratamiento con carácter sistemático
rápido, incluso inmediato;
• evitar las exploraciones complementarias múltiples, caras y de Algunas exploraciones son inútiles y no se deben practicarse
baja rentabilidad. de modo sistemático. Por lo tanto, en ausencia de argumentos a

favor de un accidente vascular cerebral o un episodio epiléptico, [22] Tan MP, Parry SW. Vasovagal syncope in the older patient. J Am Coll
la ecografía Doppler de los vasos del cuello, el electroencefalo- Cardiol 2008;51:599–606.
grama o la tomografía computarizada cerebral son exploraciones [23] Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Permanent cardiac pacing versus
innecesarias. medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope:
La biología estándar (ionograma, glucemia, hemograma) pue- a multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 2001;104:
den mostrar trastornos interesantes (por ejemplo, una anemia, 52–7.
que favorece la hipotensión ortostática, o un hipopotasemia, que [24] Madrid AH, Ortega J, Rebollo JG, Manzano JG, Segovia JG, Sánchez
favorece los trastornos del ritmo), pero sólo muy raramente mues- A, et al. Lack of efficacy of atenolol for prevention of neurally-mediated
tra la etiología. Hay que recordar que la hipoglucemia casi nunca syncope in highly symptomatic population: a prospective double-
blind, randomized and placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol
se manifiesta a través de un síncope aislado.
2001;37:554–9.
[25] Brignole M. Randomized clinical trials of neurally mediated syncope.
Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S64–9.
Bibliografía [26] Eltrafi A, King D, Silas JH, Currie P, Lye M. Role of carotid sinus
syndrome and neurocardiogenic syncope in recurrent syncope and falls
[1] Haute Autorité de santé. Recommandations professionnelles. Pertes in patients referred to an outpatient clinic in a district general hospital.
de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et Postgrad Med J 2000;76:405–8.
thérapeutique des syncopes. www.has-sante.fr. [27] Kenny RA, Richardson DA, Steen IN. Carotid sinus syndrome is a
[2] Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version modifiable risk factor for non-accidental falls in older adult. J Am Coll
2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syn- Cardiol 2001;38:1491–6.
cope of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2009;30: [28] McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Clinical characteristics of vaso-
2631–71. depressor, cardioinhibitory and mixed carotid sinus syndrome in the
[3] Davies AJ, Kenny RA. Falls presenting to the accident and emergency elderly. Am J Med 1993;96:203–8.
department: types of presentation and risk factor profile. Age Ageing [29] Parry SW, Richardson DA, O’Shea D, Sen B, Kenny RA. Diagnosis of
1996;25:362–6. carotid sinus hypersensitivity in older adults: carotid sinus massage in
[4] Shaw FE, Kenny RA. Overlap between syncope and falls in the elderly. the upright position is essential. Heart 2000;83:22–3.
Postgrad Med J 1997;73:635–9. [30] Tan MP, Kenny RA, Chadwick TJ, Kerr SR, Parry SW. Carotid sinus
[5] Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benja- hypersensitivity: disease state or clinical sign of ageing? Insights from
min EJ, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med a controlled study of autonomic function in symptomatic and asymp-
2002;347:878–84. tomatic subjects. Europace 2010;12:1630–6.
[6] Lipsitz L, Wei JY, Rowe JW. Syncope in an elderly, institutionali- [31] Miller VM, Kenny RA, Slade JY, Oakley AE, Kalaria RN. Medullary
zed population: prevalence, incidence, and associated risk. Q J Med autonomic pathology in carotid sinus hypersensitivity. Neuropathol
1985;55:45–54. Appl Neurobiol 2008;34:403.
[7] Kapoor WN. Syncope in older persons. J Am Geriatr Soc [32] Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, Davis RJ, Kenny RA. Carotid
1994;42:426–36. sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons: implications
[8] Kapoor WN, Hanusa B. Is syncope a risk factor for poor outco- for diagnosis of syncope and falls. Arch Intern Med 2006;166:
mes? Comparison of patients with and without syncope. Am J Med 515–20.
1996;100:645–55. [33] Krediet CT, Parry SW, Jardine DL, Benditt DG, Brignole M, Wieling
W. The history of diagnosing carotid sinus hypersensitivity: why are
[9] Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med 2000;343:1856–62.
the current criteria too sensitive? Europace 2011;13:14–22.
[10] Kapoor WN. Current evaluation and management of syncope. Circu-
[34] Brignole M, Menozzi C, Lolli G, Bottoni N, Gaggioli G. Long-term
lation 2002;106:1606–9.
outcome of paced and non paced patients with severe carotid sinus
[11] Kenny RA, O’Shea D, Walker HF. Impact of a dedicated syncope
syndrome. Am J Cardiol 1992;69:1039–43.
and falls facility for older adults on emergency beds. Age Ageing
[35] Claesson JE, Kristensson BE, Edvardsson N, Wahrborg P. Less syncope
2002;31:272–5.
and milder symptoms in patients treated with pacing for induced car-
[12] Sun BC, Emond JA, Camargo Jr CA. Direct medical costs of dioinhibitory carotid sinus syndrome: a randomized study. Europace
syncope-related ospitalizations in the United States. Am J Cardiol 2007;9:932–6.
2005;95:668–71. [36] Menozzi C, Brignole M, Lolli G, Bottoni N, Oddone D, Gianfranchi
[13] Brignole M, Alboni P, Benditt DG. Task Force on Syncope, Euro- L, et al. Follow-up of asystolic episodes in patients with cardioinhi-
pean Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis bitory, neurally mediated syncope and VVI pacemaker. Am J Cardiol
and treatment) of syncope - Update 2004. Eur Heart J 2004;25: 1993;72:1152–5.
2054–72. [37] Maggi R, Menozzi C, Brignole M, Podoleanu C, Iori M, Sutton R,
[14] Kapoor WN, Smith M, Miller NL. Upright Tilt testing in evalua- et al. Cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity predicts an asys-
ting syncope: a comprehensive literature review. Am J Med 1994;97: tolic mechanism of spontaneous neurally-mediated syncope. Europace
78–88. 2007;9:563–7.
[15] Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, Berglund G, Nilsson PM, [38] Moore A, Watts M, Sheehy T, Hartnett A, Clinch D, Lyons D.
Melander O. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and Treatment of vasodepressor carotid sinus syndrome with midodrine:
coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive a randomized, controlled pilot study. J Am Geriatr Soc 2005;53:
Project). Eur Heart J 2010;31:85–91. 114–8.
[16] Linzer M, Pontinen M, Gold DT, Divine GW, Felder A, Brooks WB. [39] Freeman R, Clinical practice. Neurogenic orthostatic hypotension. N
Impairment of physical and psychosocial function in recurrent syn- Engl J Med 2008;358:615–24.
cope. J Clin Epidemiol 1991;44:1037–43. [40] Perlmuter LC, Sarda G, Casavant V, O’Hara K, Hindes M, Knott
[17] Rose MS, Koshman ML, Spreng S, Sheldon R. The relationship bet- PT, et al. A review of orthostatic blood pressure regulation and
ween health related quality of life and frequency of spells in patients its association with mood and cognition. Clin Auton Res 2012;22:
with syncope. J Clin Epidemiol 2000;35:1209–16. 99–107.
[18] Franco Folino A. Cerebral autoregulation and syncope. Prog Cardio- [41] Puisieux F, Boumbar Y, Bulckaen H, Bonnin E, Houssin F, Dewai-
vasc Dis 2007;50:49–80. lly P. Intraindividual variability in orthostatic blood pressure changes
[19] Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in among older adults: the influence of meals. J Am Geriatr Soc 1999;47:
cardiovascular disease enterprises: Part I: aging arteries: a “set up” for 1332–6.
vascular disease. Circulation 2003;107:139–46. [42] Frishman WH, Azer V, Sica D. Drug treatment of orthostatic hypoten-
[20] Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major share- sion and vasovagal syncope. Heart Dis 2003;5:49–64.
holders in cardiovascular disease enterprises: Part II: the aging [43] Mathias CJ, Low DA, Iodice V, Owens AP, Kirbis M, Grahame R.
heart in health: links to heart disease. Circulation 2003;107: Postural tachycardia syndrome-current experience and concepts. Nat
346–54. Rev Neurol 2011;8:22–34.
[21] Lakatta EG. Arterial and cardiac aging: major shareholders in [44] Puisieux F. Postprandial hypotension in the elderly. Presse Med
cardiovascular disease enterprises: Part III: cellular and mole- 2003;32:1226–30.
cular clues to heart and arterial aging. Circulation 2003;107: [45] Luciano GL, Brennan MJ, Rothberg MB. Postprandial hypotension.
490–7. Am J Med 2010;123 [281.e1–6].

[46] O’Donovan D, Feinle-Bisset C, Chong C, Cameron A, Tonkin A, Wis- [48] Cooper PN, Westby M, Pitcher DW, Bullock I. Synopsis of the National
hart J, et al. Intraduodenal guar attenuates the fall in blood pressure Institute for Health and Clinical Excellence Guideline for management
induced by glucose in healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med of transient loss of consciousness. Ann Intern Med 2011;155:543–9.
Sci 2005;60:940–6. [49] Arnar DO. Syncope in patients with structural heart disease. J Intern
[47] Kokturk N, Oguzulgen IK, Demir N, Demirel K, Ekim Med 2013;273:336–44.
N. Differences in clinical presentation of pulmonary [50] Kühne M, Schaer B, Sticherling C, Osswald S. Holter monitoring
embolism in older vs younger patients. Circ J 2005;69: in syncope: diagnostic yield in octogenarians. J Am Geriatr Soc
981–6. 2011;59:1293–8.
F. Puisieux, Professeur des Universités, praticien hospitalier (francois.puisieux@chru-lille.fr).

Clinique de gérontologie, Hôpital gériatrique Les Bateliers, CHRU de Lille, 23, rue des Bateliers, 59037 Lille cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Puisieux F. Síncope en el anciano. EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-9 [Artículo
E – 3-1133].

E – 4-0210
Farmacología clínica comparada

de los anticoagulantes orales:
AVK y nuevos anticoagulantes
E. Pautas, A. Monti, A. Breining
En este artículo se detallarán los datos farmacológicos de los anticoagulantes orales que permiten com-
prender las ventajas y los inconvenientes de las dos familias principales: las antivitaminas K (AVK) y
los nuevos anticoagulantes orales (NAO), anti-Xa o antitrombina directos. El inicio del tratamiento se
simplificó con los NAO debido a una acción de comienzo más rápido que el de las AVK y de dosis mucho
más fijas. En cambio, con los NAO es indispensable valorar la función renal del paciente, debido a la
contraindicación en caso de insuficiencia renal grave y de ajustes de dosis en caso de insuficiencia renal de
intensidad moderada. Las interacciones medicamentosas no están ausentes con los NAO, y quizá queden
algunas por describir, pero sin duda son menos frecuentes que con las AVK. La ausencia de vigilancia
biológica debido a un amplio margen terapéutico es un argumento esencial a favor de la facilidad de
uso de los NAO respecto a las AVK, pero no debe ignorarse la opinión de los pacientes o de su médico de
cabecera que, al contrario, podrían sentirse más tranquilos con una vigilancia biológica regular y similar
a la de las AVK. Con relación a la eficacia antitrombótica y al riesgo hemorrágico en sus indicaciones
de comercialización, los NAO, aunque no sean totalmente comparables entre sí, tienen en general una
eficacia al menos igual a la de las AVK, con disminución del riesgo hemorrágico, sobre todo en términos de
riesgo hemorrágico intracraneal. Estos datos, procedentes de ensayos terapéuticos, deben sin embargo
ser confirmados en la práctica, sobre todo en las poblaciones de pacientes más frágiles. Además, en caso
de accidente hemorrágico bajo tratamiento con NAO, en la actualidad no hay una estrategia de reversión
validada, como sí existe para las AVK. En conclusión, aunque los datos farmacológicos parecen ser muy
favorables a los NAO, hay que insistir en la importancia de los registros de farmacovigilancia para tener
datos de uso en la «vida real» y, aunque son más fáciles de usar que las AVK, no debe olvidarse el riesgo
inherente a cualquier tratamiento anticoagulante, prestando atención a las precauciones de uso y a sus
posibles modificaciones en los próximos años.
Palabras clave: AVK; Nuevos anticoagulantes; Farmacología
Plan Introducción
■ Introducción 1 Las antivitaminas K (AVK) son, desde hace varias décadas, los
■ Repercusión práctica de los datos farmacológicos 2 anticoagulantes orales de referencia para el tratamiento de las
Inicio del tratamiento 2 patologías tromboembólicas venosas y arteriales. Sin embargo,
Importancia de la evaluación de la función renal del paciente 2 se usan menos de lo debido, sobre todo en lo que se refiere a
Ajuste de la posología en función de la edad 3 la tromboprofilaxis en la fibrilación auricular (FA), por el temor
Interacciones medicamentosas 3 al riesgo hemorrágico vinculado a su margen terapéutico estre-
■
cho y a sus interacciones medicamentosas [1] . A los tratamientos
Vigilancia biológica 3
con AVK se asocia una iatrogenia frecuente con predominio de los
■ Riesgo hemorrágico 3 accidentes hemorrágicos que, por tomar el caso de Francia, pro-
Educación terapéutica 4 vocan unos 5.000 fallecimientos al año y son la primera causa de
■ Conclusión 4 hospitalización por accidente iatrogénico [2] .

http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69783-5
E – 4-0210 Farmacología clínica comparada de los anticoagulantes orales: AVK y nuevos anticoagulantes
Respecto a los nuevos anticoagulantes orales, se distinguen dos Cuadro 1.

clases: Nuevos anticoagulantes orales: características farmacológicas.
• los inhibidores directos de la trombina, con una denomina- Anti-IIa Anti-Xa directos
ción común terminada en «-gatrán» y un solo representante: el directo
dabigatrán;
Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
• los inhibidores directos del factor X activado (Xa), con una
denominación común terminada en «-xabán» y representados Biodisponibilidad 6% 80-90% 34-88%
por rivaroxabán y apixabán (hay otros xabanes en desarrollo (profármaco)
clínico que deberían salir al mercado en los próximos años). T máx (h) 1-3 2-4 1-3
Los nuevos anticoagulantes orales (NAO) son una alternativa T 1/2 (h) 12-14 9-13 10-14
a las AVK en sus indicaciones más frecuentes. Las indicaciones
Excreción renal 80% 66% (35% de forma 27%
comunes con las AVK son la profilaxis de los accidentes embólicos
activa)
en la FA para las tres moléculas y el tratamiento de los accidentes
tromboembólicos venosos (trombosis venosa profunda y embolia T máx: tiempo para alcanzar el pico plasmático; T 1/2: semivida.
pulmonar) para el rivaroxabán. Estas indicaciones se ajustan a los
resultados de ensayos clínicos de buena calidad metodológica y
número elevado de pacientes, que de forma global revelan la no Inicio del tratamiento
inferioridad de los NAO en comparación con las AVK e incluso
una ventaja en cuanto al riesgo de grandes hemorragias, sobre Las AVK bloquean de forma indirecta la síntesis de los fac-
todo intracerebrales. tores de coagulación dependientes de la vitamina K (factores II,
Los NAO responderían a criterios que podrían ser los de un VII, IX y X), a través de un bloqueo del ciclo de la vitamina K.
anticoagulante «ideal»: activo por vía oral, margen terapéutico Tras una absorción oral rápida (pico plasmático en 1-3 horas),
amplio, acción de comienzo rápido, efecto rápidamente reversi- los NAO actúan de forma directa sobre su diana: inhiben de
ble, pocas interacciones medicamentosas, ausencia de vigilancia manera específica y reversible la actividad de la trombina (dabi-
biológica y coste aceptable. gatrán) y del factor Xa (rivaroxabán y apixabán), incluso cuando
El objetivo de este artículo no es analizar en detalle los resul- estos factores de coagulación están unidos al coágulo [3] . El efecto
tados de los ensayos clínicos comparativos de la eficacia y la anticoagulante se produce unas 2 horas después de la primera
seguridad de las AVK y los NAO, sino ofrecer algunas pistas farma- toma, es decir, mucho más rápido que con las AVK, que pue-
coclínicas de reflexión en cuanto a la influencia de estas moléculas den necesitar varios días para alcanzar el efecto anticoagulante.
en el manejo diario de pacientes bajo tratamiento prolongado La consecuencia práctica más evidente es la inutilidad de una
con un anticoagulante oral. Se describirán las situaciones que jus- heparinoterapia inicial y la posibilidad de un tratamiento por vía
tifican ajustes de las dosis o que contraindican el uso de estos oral desde el principio que, sobre todo, simplifica el tratamiento
medicamentos y los problemas vinculados a la ausencia de vigi- ambulatorio.
lancia biológica o al control de un accidente hemorrágico. Además, la variabilidad interindividual del efecto anticoagu-
lante de las AVK hace que su dosis inicial sea de prueba. Existe
pues, de forma obligatoria, una fase de ajuste del tratamiento
mediante AVK, con riesgo de inestabilidad del índice normalizado
“ Punto fundamental internacional (INR) y variaciones de dosis; se ha demostrado que
la fase inicial del tratamiento AVK es el período con mayor riesgo
de complicaciones hemorrágicas [5] . La variabilidad intra e interin-
Los anticoagulantes orales están autorizados para el trata- dividual del efecto anticoagulante de los NAO es mucho menor y,
miento y la prevención de accidentes tromboembólicos. por tanto, su margen terapéutico es más amplio que el de las AVK,
Son indispensables y permiten salvar muchas vidas, ya lo que permite una prescripción en dosis fija (aunque de todos
que las patologías que previenen suelen poner en riesgo el modos hay que ajustarla a la función renal, la edad y el peso del
paciente [cf infra]) [6] . Con los NAO debería simplificarse entonces
pronóstico vital. Sin embargo, para prescribirlos hay que
de forma notable el inicio del tratamiento.
respetar el marco estricto de la autorización de comerciali-
zación, sobre todo debido al riesgo hemorrágico inherente
a estos productos. En Europa, en Francia en particular, los Importancia de la evaluación de la función
NAO aparecieron en el mercado hace 5 años y están some-
tidos a un seguimiento reforzado de su seguridad de uso. renal del paciente
En Francia, por ejemplo, la Agence Nationale de Sécurité Con las AVK, los riesgos hemorrágico y trombótico aumentan
du Médicament et des Produits de Santé (ANSM), la Caisse en caso de insuficiencia renal. El deterioro de la función renal
Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Sala- rara vez impide su uso, aunque debe considerarse en particular la
riés (CNAMTS) y la Haute Autorité de Santé (HAS), junto relación beneficio-riesgo del tratamiento en caso de insuficiencia
al Ministère de la Santé, se han movilizado para dar mayor renal grave [7] .
seguridad al uso de los NAO al garantizar un seguimiento Los NAO tienen una parte variable de eliminación renal
(Cuadro 1). La eliminación de dabigatrán es casi exclusivamente
reforzado y compartir los datos disponibles con los profe-
renal (80%), mientras que la de rivaroxabán y apixabán es mixta:
sionales de la salud, recordándoles las buenas prácticas de
renal y hepatobiliar. Los datos farmacocinéticos de los NAO que
uso y las recomendaciones estrictas de seguridad de uso figuran en el Cuadro 1, en su mayoría procedentes de estudios
de estos productos. realizados en personas sanas, pueden variar al ser evaluados en
la práctica diaria. Por ejemplo, si la función renal es normal, la
semivida de los NAO es de 10-15 horas y el efecto anticoagu-
lante disminuye rápidamente, con un descenso considerable de
las concentraciones plasmáticas a las 12 horas de la interrupción
Repercusión práctica del tratamiento [8] . Sin embargo, la vida media y el área bajo la
curva (ABC) de las concentraciones plasmáticas aumentan en caso
de los datos farmacológicos de insuficiencia renal [9–11] . Con relación al dabigatrán, en el que la
eliminación renal es preponderante, la semivida y el ABC se multi-
En el Cuadro 1 se resumen las características farmacológicas plican respectivamente por dos y por seis en caso de insuficiencia
principales de los NAO, cuyo conocimiento permite comprender renal grave [9] . En el caso de rivaroxabán, la disminución de la fun-
algunas especificidades sobre el manejo de estos medicamen- ción renal correlaciona con el aumento de las concentraciones
tos [3, 4] . plasmáticas del producto [12] .

Farmacología clínica comparada de los anticoagulantes orales: AVK y nuevos anticoagulantes E – 4-0210
En la práctica, la función renal siempre debe verificarse antes fungicidas nitrogenados, ritonavir, eritromicina, claritromi-
de usar un NAO, y una nueva evaluación semestral o anual es cina) del citocromo P450 3A4, que metaboliza el rivaroxabán
necesaria, incluso más frecuente, en pacientes ancianos o en otros o el apixabán en el hígado.
pacientes frágiles y expuestos a patologías intercurrentes que afec- La conducta que debe seguirse en caso de administración con-
ten a su función renal [11] . Los pacientes con insuficiencia renal comitante de los NAO y de estos medicamentos todavía no ha sido
grave (flujo de filtración glomerular inferior a 30 ml/min) han sido establecida. El RCP a menudo sólo se refiere a «una prudencia en
excluidos de los ensayos clínicos; por consiguiente, este grado de el uso», difícil de interpretar [11] .
insuficiencia renal debe considerarse como una contraindicación
de los NAO. En caso de insuficiencia renal moderada (flujo de fil-
tración glomerular de 30-50 ml/min), se recomienda reducir las
dosis de NAO. Las recomendaciones posológicas varían según la Vigilancia biológica
molécula y las indicaciones, y también pueden hacerlo en fun-
ción de los criterios de las agencias reguladoras; por tanto, es El rigor de la vigilancia biológica de las AVK por el INR es, sin
fundamental verificarlas de forma sistemática en el resumen de duda, un factor de equilibrio y de menor riesgo hemorrágico del
las características de los productos (RCP) antes de la prescripción. tratamiento [2, 4] . El mínimo es una vigilancia mensual del INR,
Un elemento práctico para recordar es que el flujo de filtración sean cuales sean la duración del tratamiento y la calidad del equi-
glomerular debe evaluarse con la fórmula de Cockcroft, pues es la librio, y esta frecuencia de vigilancia biológica debe incrementarse
única que se usa en los ensayos clínicos de los NAO. en caso de equilibrio precario o de patología intercurrente con
riesgo de sobredosis o hemorragia [21] .
Debido a su margen terapéutico amplio, para los NAO no se
Ajuste de la posología en función de la edad recomienda ninguna vigilancia biológica regular, y en esto proba-
blemente resida su mayor ventaja práctica. Sin embargo, pueden
Los estudios farmacológicos realizados en ancianos revelan que,
plantearse algunas dudas respecto a la dificultad para evaluar la
a igual dosis y en comparación con las personas más jóvenes, la
observancia. Algunos pacientes pueden sentirse más seguros con
exposición al medicamento aumenta [13, 14] . Los datos limitados
una vigilancia biológica regular, y por esta razón conviene conocer
no permiten precisar si las diferencias se deben únicamente a la
su opinión antes de decidirse por una AVK o un NAO.
disminución de la función renal, que se observa con frecuencia
Es preciso saber que los NAO perturban las pruebas de labo-
en el anciano, o si intervienen otros mecanismos.
ratorio usuales para la hemostasia, que no deben solicitarse ni
Si en los ensayos clínicos se prevé una modificación de las dosis
pueden ser interpretadas en los pacientes tratados con estas molé-
en función de la edad o si los datos farmacológicos hacen posi-
culas. El tiempo de protrombina (y, por tanto, el INR) y el tiempo
ble alguna extrapolación clínica, para algunos NAO se proponen
de tromboplastina parcial activada están prolongados, pero su
ajustes de la dosis. También en este sentido, las recomendacio-
correlación con la actividad anticoagulante de los NAO es mala
nes posológicas de los RCP pueden modificarse a partir de nuevos
y no sirven para evaluarla. Sin embargo, en algunas situaciones
datos, por ejemplo, procedentes de estudios de subgrupos de
es necesario evaluar el grado de anticoagulación de un paciente
pacientes ancianos incluidos en los ensayos; por tanto, habrá que
tratado con un NAO: accidente trombótico o hemorrágico, nece-
verificarlas en caso de prescripción de un NAO en un paciente de
sidad de un procedimiento urgente, sobre todo quirúrgico, con
más de 75 años.
riesgo hemorrágico. Para estas situaciones hay pruebas específicas
disponibles en los laboratorios especializados en hemostasia: el
Interacciones medicamentosas tiempo de trombina para el dabigatrán y las pruebas de actividad
anti-Xa específicas para los xabanes serían las pruebas de coagula-
El primer tipo de coprescripción peligrosa con un anticoagu- ción más adecuadas, aun cuando faltan validar sus intervalos de
lante oral es la asociación a otro medicamento antitrombótico, referencia en diversas situaciones clínicas [11] .
en primer lugar a los antiagregantes plaquetarios. El mayor riesgo
hemorrágico vinculado a la asociación de estos dos tipos de
antitrombóticos ha sido claramente demostrado en numerosos
estudios de cohorte de pacientes tratados con AVK [15, 16] . Por tanto, Riesgo hemorrágico
siempre hay que evaluar la necesidad absoluta de tales asociacio-
nes, con más razón por cuanto en recomendaciones recientes se La calidad de los tratamientos con AVK ha mejorado en los últi-
ha precisado el alcance restringido de la coprescripción de los mos 10 años, como se ha demostrado en un reciente metaanálisis
antiagregantes plaquetarios con las AVK, sobre todo en caso de de los resultados de los ensayos clínicos realizados para evaluar
FA asociada a una enfermedad ateromatosa [17] . Desde luego, la la eficacia y los efectos secundarios de las AVK en la fibrilación
asociación de un NAO con un antiagregante plaquetario también auricular (ocho ensayos clínicos aleatorizados con inclusión de
aumenta el riesgo de hemorragia mayor, como se ha demostrado 32.053 pacientes) [22] . En este trabajo, sin embargo, el índice anual
en los ensayos clínicos de evaluación de la eficacia en la fibrila- de hemorragias mayores sigue siendo considerable (1,4-3,4%), con
ción auricular o el síndrome coronario agudo [18] . De momento, la un riesgo anual de hemorragia intracraneal del 0,3-0,8%. El riesgo
conducta respecto a los NAO suele extrapolarse con frecuencia a hemorrágico es mayor cuando se evalúan cohortes de pacientes
las recomendaciones para las AVK. de la práctica corriente.
El segundo tipo de coprescripción de riesgo con las AVK se El uso de los NAO también se acompaña necesariamente de
refiere a los medicamentos cuya interacción farmacológica con- complicaciones hemorrágicas. Las comparaciones entre ensayos
duce a una sobredosis. Por mencionar sólo las interacciones clínicos con el fin de evaluar el riesgo relativo para cada molécula
más frecuentes, participan en diversos grados los antibióticos, son difíciles, debido a poblaciones no idénticas o a definiciones
los fungicidas nitrogenados, la amiodarona, los hipolipemiantes variables de los accidentes hemorrágicos. Desde un punto de vista
(estatinas y fibratos) y el paracetamol [15, 19] . Las interacciones tam- global, los índices de hemorragias mayores con los NAO son simi-
bién son posibles con los NAO, pero su número es claramente lares o ligeramente inferiores a los observados con las AVK [18] .
inferior que con las AVK [4, 11] . En la actualidad se distinguen dos Cabe señalar, sin embargo, que las hemorragias intracraneales, las
tipos de interacciones: más graves en términos de mortalidad o de secuelas, son signi-
• los medicamentos inductores (rifampicina) o inhibidores ficativamente menos frecuentes con los NAO [18, 23] . Los mismos
(amiodarona, quinidina, verapamilo, ketoconazol) de la P- resultados se observan en pacientes con mayor riesgo hemorrá-
glucoproteína (P-gp), proteína de transporte que limita la gico, afectados por insuficiencia renal y/o ancianos, aunque los
absorción de los NAO; por ejemplo, en un estudio de cohorte datos proceden de estudios de subgrupos metodológicamente cri-
de pacientes con FA se detectó la presencia de al menos un ticables; además, hay que tener en cuenta los ajustes de dosis y las
modulador de la P-gp en el 42% de ellos [20] ; contraindicaciones de cada ensayo [18] . Para confirmar estos datos
• los medicamentos inductores (rifampicina, fenitoína, carba- después de usar NAO a gran escala en la población general, con-
mazepina, fenobarbital) e inhibidores (ketoconazol y otros viene ajustarse a los elementos de farmacovigilancia de agencias

E – 4-0210 Farmacología clínica comparada de los anticoagulantes orales: AVK y nuevos anticoagulantes
institucionales o de planes de control de riesgo que acompañan a La experiencia clínica con relación a los NAO sigue siendo,
la autorización de comercialización de estos medicamentos. sin embargo, limitada, sobre todo en los pacientes más frágiles
En caso de hemorragia bajo tratamiento con AVK, las recomen- en cuanto al riesgo hemorrágico; falta precisar algunos pro-
daciones están claramente establecidas, aun cuando se basan en blemas prácticos vinculados al uso de los NAO en la práctica
estudios realizados con un bajo número de pacientes [2, 16] . La con- diaria: reducciones de dosis o contraindicación en función del
ducta terapéutica se apoya en dos tipos de medicamentos que grado de insuficiencia renal o de la edad, peligro de trivializa-
antagonizan el efecto anticoagulante de la AVK: vitamina K y con- ción de un tratamiento anticoagulante que sigue teniendo un
centrados de complejos protrombínicos. A diferencia de las AVK, riesgo hemorrágico nada desdeñable, validación de las pruebas
de momento no existe ningún antídoto para la hemorragia pro- biológicas que permiten seguir su efecto en algunas situaciones
ducida bajo tratamiento con NAO. Se han propuesto, e incluso clínicas particulares, creación de protocolos de tratamientos para
intentado, las administraciones de factor VII activado recombi- las hemorragias iatrogénicas, evaluación médico-económica del
nante y de concentrados de factores de la coagulación, sin que coste (probablemente propio de cada sistema de salud) y valor
hasta ahora se haya observado eficacia clínica en el ser humano. respectivo de los NAO entre sí.
Las pistas que preferentemente se siguen hoy en día son las de
un anticuerpo monoclonal que inactiva la molécula (dabigatrán)
y del uso de un factor Xa recombinante (xabanes) [18] . En caso de
hemorragia bajo tratamiento con NAO, y en espera de los antí-
Bibliografía
dotos específicos, sólo pueden proponerse acciones sintomáticas [1] Ogilvie JM, Newton N, Welner SA, Cowell W, Lip GY. Underuse of
para limitar la duración o las complicaciones de la hemorra- oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med
gia. Puesto que el efecto de los NAO desaparece rápidamente 2010;123:638–45.
(a las 12-14 horas de cesar la administración), detener el trata- [2] Recommandations professionnelles HAS. Prise en charge des surdo-
miento está por supuesto indicado y puede bastar en ausencia de sages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des
hemorragia grave. En el caso contrario, está indicada una com- accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K
presión mecánica u otro procedimiento hemostático, incluso un en ville et en milieu hospitalier. Argumentaire. Avril 2008. www.has-
mantenimiento hemodinámico [18] . El dabigatrán es una molécula sante.fr.
dializable, pero el uso de la hemodiálisis ante una hemorragia [3] Garcia D, Libby E, Crowther MA. The new oral anticoagulants. Blood
aguda grave sería una acción de último recurso [9] . La repercusión 2010;115:15–20.
práctica de esta ausencia de antídoto todavía debe evaluarse, tam- [4] Ageno W, Gallus AS, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Oral anti-
bién en este caso en el marco del seguimiento de los datos de coagulant therapy. Chest 2012;141:44S–88S.
farmacovigilancia. [5] Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Major
hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of the-
rapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation
Educación terapéutica 2007;115:2689–96.
[6] Mavrakanas T, Bounameaux H. The potential role of new oral anti-
Respecto a las AVK, el tratamiento puede equilibrarse mejor coagulants in the prevention and treatment of thromboembolism.
reforzando el seguimiento de los pacientes con una educación Pharmacol Ther 2011;130:46–58.
terapéutica bien conducida o controlando los anticoagulantes en [7] Olesen JB, Lip GY, Kamper AL, Hommel K, Kober L, Lane DA, et al.
centros especializados [24, 25] . La formación del paciente y en oca- Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease.
siones de su familia en el control del tratamiento anticoagulante N Engl J Med 2012;367:625–35.
se enfoca en el conocimiento terapéutico en términos de indica- [8] Van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring
ción, valor de la observancia y la vigilancia biológica y capacidad M, et al. Dabigatran etexilate–a novel, reversible, oral direct thrombin
para detectar situaciones con riesgo de complicaciones hemorrá- inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoa-
gicas. En lo que se refiere a los NAO, los objetivos de la educación gulant activity. Thromb Haemost 2010;103:1116–22.
terapéutica deben ser los mismos, salvo la vigilancia biológica. [9] Stangier J, Rathgen K, Stähle H, Mazur D. Influence of renal
Quizá haya que insistir más en la observancia, pues la duración impairment on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral
del efecto anticoagulante es breve en caso de ruptura de trata- dabigatran etexilate. Clin Pharmacokinet 2010;49:259–68.
miento y la ausencia de vigilancia biológica puede hacer más [10] Samama MM. Use of low-molecular-weight heparins and new anti-
difícil la detección de una mala observancia [11] . Para algunos auto- coagulants in elderly patients with renal impairment. Drugs Aging
2011;28:177–9.
res, un esquema terapéutico con una toma diaria podría mejorar
[11] Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J,
la adhesión al tratamiento, pero todavía no se conoce la repercu-
et al. European heart rhythm association practical guide on the use of
sión de esta conducta en términos de riesgo tromboembólico o
new oral anticogulants in patients with non-valvular atrial fibrillation.
hemorrágico [26, 27] . Europace 2013;15:625–51.
Al igual que para las AVK, sería útil que el paciente llevase con- [12] Mueck W, Eriksson BI, Bauer KA, Borris L, Dahl OE, Fisher
sigo una cartilla de control para que su tratamiento anticoagulante WD, et al. Population pharmacokinetic and pharmacodynamics of
pueda ser conocido por un médico o un sanitario en caso de nece- rivaroxaban, an oral, direct factor Xa inhibitor, in patients under-
sidad. Las empresas farmacéuticas proveen ejemplares de estas going major orthopaedic surgery. Clin Pharmacokinet 2008;47:
cartillas y la Sociedad Europea de Cardiología ha creado hace poco 203–11.
una forma «modelo», en la que se incluyen los datos relativos [13] Stangier J, Stähle H, Rathgen K, Fuhr R. Pharmacokinetics and
a indicación y dosis, médico de referencia, medicamentos aso- pharmacodynamics of the direct oral thrombin inhibitor dabiga-
ciados, seguimiento en términos de accidente tromboembólico o tran in healthy elderly subjects. Clin Pharmacokinet 2008;47:
hemorrágico y función renal [11] . 47–59.
[14] Mueck W, Lensing AW, Agnelli G, Decousus H, Prandoni P, Missel-
witz F. Rivaroxaban: population pharmacokinetic analyses in patients
Conclusión treated for acute deep-vein thrombosis and exposure simulations in
patients with atrial fibrillation treated for stroke prevention. Clin Phar-
macokinet 2011;50:675–86.
Los inconvenientes de las AVK, que son los anticoagulantes ora- [15] Holbrook AM, Pereira A, Labiris R, McDonald H, Douketis JD, Crowt-
les de referencia, se conocen bien: fase de inicio difícil, margen her M, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food
terapéutico estrecho con dosis variables, numerosas interacciones interactions. Arch Intern Med 2005;165:1095–106.
medicamentosas y necesidad de una vigilancia biológica regular. [16] Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ,
Los NAO, inhibidores directos de la trombina o del factor Xa, son et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy. Chest
más fáciles de usar: inicio más práctico con eficacia inmediata, 2012;141:152S–84S.
control simple de las dosis, sin necesidad de vigilancia biológica [17] Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force
sistemática y número más restringido de interacciones medica- for the management of atrial fibrillation of the European Society of
mentosas. Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369–429.

Farmacología clínica comparada de los anticoagulantes orales: AVK y nuevos anticoagulantes E – 4-0210
[18] Siegal DM, Crowther MA. Acute management of bleeding in patients [24] Poli D, Antonucci E, Testa S, Tosetto A, Ageno W, Palareti G. Blee-
on novel oral anticoagulants. Eur Heart J 2013;34:489–500. ding risk in very old patients on vitamin K antagonist treatment:
[19] Thesaurus des interactions médicamenteuses. Mise à jour décem- results of a prospective collaborative study on elderly patients follo-
bre 2012. www.ansm.sante.fr. wed by Italian Centres for Anticoagulation. Circulation 2011;124:
[20] Jungbauer L, Dobias C, Stöllberger C, Weidinger F. The frequency of 824–9.
prescription of P-glycoprotein-affecting drugs in atrial fibrillation. J [25] Rose AJ, Berlowitz DR, Miller DR, Hylek EM, Ozonoff A, Zhao S,
Thromb Haemost 2010;8:2069–70. et al. INR targets and site-level anticoagulation control: results from
[21] Bon usage des médicaments antivitamine K. Actualisation juillet 2012. the Veterans Affairs Study to Improve Anticoagulation (VARIA). J
www.ansm.sante.fr. Thromb Haemost 2012;10:590–5.
[22] Agarwal S, Hachamovitch R, Menon V. Current trial-associated outco- [26] Bae JP, Dobesh PP, Klepser DG, Anderson JD, Zagar AJ, McCollam
mes with warfarin in prevention of stroke in patients with nonvalvular PL, et al. Adherence and dosing frequency of common medications for
atrial fibrillation. Arch Intern Med 2012;172:623–31. cardiovascular patients. Am J Manag Care 2012;18:139–46.
[23] Miller CS, Grandi SM, Shimony A, Filion KB, Eisenberg MJ. Meta- [27] Laliberte F, Nelson WW, Lefebvre P, Schein JR, Rondeau-Lecalire J,
analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, Duh MS. Impact of daily dosing frequency on adherence to chronic
rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrilla- medications among nonvalvular atrial fibrillation patients. Adv Ther
tion. Am J Cardiol 2012;110:453–60. 2012;29:675–90.
E. Pautas (eric.pautas@cfx.aphp.fr).
Court séjour gériatrique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière–Charles-Foix (AP–HP), site Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94205 Ivry-sur-Seine, France.
Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, Université Paris 6, 91-105, boulevard de l’Hôpital, 75634 Paris, France.
A. Monti.
A. Breining.
Court séjour gériatrique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière–Charles-Foix (AP–HP), site Charles-Foix, 7, avenue de la République, 94205 Ivry-sur-Seine, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Pautas E, Monti A, Breining A. Farmacología clínica comparada de los anticoagulantes
orales: AVK y nuevos anticoagulantes. EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-5 [Artículo E – 4-0210].

E – 4-0440
Tumores malignos del páncreas exocrino

R. Faroux
El adenocarcinoma ductal, que representa más del 95% de los tumores malignos del páncreas, es, junto
al cáncer de la vesícula, el cáncer digestivo de peor pronóstico. La supervivencia a los 5 años es inferior
al 5%. El tabaquismo es el principal factor de riesgo ambiental. Los signos clínicos están dominados
por la ictericia, clásicamente manifiesta con una gran vesícula palpable. El dolor, de tipo sordo, es fre-
cuente, así como la pérdida de peso y la alteración del estado general. La ecografía y la tomografía
computarizada (TC) helicoidal son las principales pruebas complementarias de entrada necesarias para
el diagnóstico y el estudio de extensión. La ecoendoscopia completa el estudio y puede permitir realizar
una citopunción. Las metástasis afectan sobre todo al hígado y a los pulmones. La invasión vascular
arterial es la principal contraindicación de la cirugía de exéresis. El estudio permite clasificar a los pacien-
tes en resecables, es decir, candidatos de entrada a una cirugía curativa, en metastásicos o en tumor
llamado borderline, es decir, aquéllos en los que la indicación de una exéresis quirúrgica es discutible, ya
que puede no ser curativa. La cirugía curativa R0 mediante duodenopancreatectomía cefálica o espleno-
pancreatectomía izquierda es el único medio de intentar una curación. Los progresos de la quimioterapia
adyuvante han permitido aumentar la supervivencia sin recidiva y la supervivencia global a los 5 años.
En el caso de tumores metastásicos, recientes progresos han permitido mejorar de forma significativa
pero moderada la supervivencia media de los pacientes.
Palabras clave: Páncreas exocrino; Adenocarcinoma ductal; Duodenopancreatectomía cefálica;

Esplenopancreatectomía izquierda
Plan describe en este artículo esta forma histológica. Simplemente se

nombran las demás formas patológicas.
■ Introducción 1
■ Epidemiología 1
Factores ambientales 1 Epidemiología
Factores genéticos y predisposiciones hereditarias 2
■
Los adenocarcinomas ductales del páncreas representan más del
Patología 2
90% de los tumores malignos del páncreas exocrino. Con aproxi-
Tumores de origen ductal 2
madamente 12.000 casos al año en Francia, el adenocarcinoma
Tumores de origen acinoso 2
ductal del páncreas es la quinta causa de fallecimiento por cáncer
■ Diagnóstico 2 en los países occidentales. Tras el cáncer colorrectal, es el segundo
Manifestaciones clínicas 2 cáncer digestivo. La media de edad en el momento del diagnóstico
Diagnóstico positivo 2 es de 69 años en los varones y de 74 años en las mujeres [1] (Cuadros
Estudio de extensión 3 1 y 2).
■ Principios terapéuticos 3 El pronóstico sigue siendo muy desfavorable, con una pro-
Tratamiento con objetivo curativo 3 porción incidencia-mortalidad cercana a 1 y una supervivencia
Tratamiento paliativo 4 aproximada a los 5 años del 5%.
■ Conclusión 5
Factores ambientales
El tabaco es el único factor cuyo efecto predisponente está cla-
Introducción ramente admitido. El riesgo relativo es de 1,7 en los fumadores
activos y de 1,2 en los exfumadores. El alcohol sólo es un factor
Los tumores malignos del páncreas exocrino están representa- de riesgo identificado en los casos de consumo elevado. Diabetes
dos en su gran mayoría por los adenocarcinomas ductales. Sólo se y sobrecarga ponderal son factores débilmente asociados, con un

http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69784-7
E – 4-0440 Tumores malignos del páncreas exocrino
riesgo relativo cercano a 1. Un reciente metaanálisis no demues- • los tumores sólidos seudopapilares: afectan sobre todo a la
tra asociación entre el consumo de glucosa, de sacarosa, el índice mujer joven; de lenta evolución y malignidad más baja.
glucémico y el cáncer de páncreas exocrino [2, 3] .
En los estudios de cohortes, la actividad física y el consumo
elevado de frutas y verduras no han demostrado claramente su
posible papel protector. Diagnóstico
Manifestaciones clínicas
Factores genéticos y predisposiciones
La ictericia colestásica es el signo más frecuente del adenocar-
hereditarias cinoma de la cabeza del páncreas. Se trata clásicamente de una
Están implicados factores genéticos identificados en cerca del ictericia manifiesta, progresiva, acompañada (cf supra) de prurito.
5% de los casos. Con frecuencia se observa alteración del estado general y pérdida
Mutaciones de breast cancer 2 (BRCA2) (síndrome mama/ovario/ de peso, en ocasiones de entrada. La palpación de una vesícula
páncreas) y de cyclin dependent kinase 2a/p16 (CDKN2A/p16) (sín- grande, inconstante, es un signo clínico que orienta mucho hacia
drome melanoma/cáncer de páncreas) se asocian a un sobrerriesgo un cáncer de páncreas o de colédoco.
de cáncer de páncreas del orden del 5-15%. En la pancreatitis cró- En los tumores corpocaudales o del proceso uncinado, el dolor,
nica hereditaria con mutación del gen PRSS1, el riesgo acumulado con frecuencia en primer plano, es sordo. Puede ser engañoso y
de adenocarcinoma pancreático es del 40% a los 70 años de edad. orientar erróneamente hacia una patología raquídea.
El tabaquismo aumenta este riesgo. También existe un aumento Las metástasis, casi siempre hepáticas, pueden también detec-
del riesgo de cáncer de páncreas en el síndrome de Peutz-Jeghers, tarse de entrada. Las demás áreas metastásicas más frecuentes son
el síndrome de cáncer colorrectal hereditario no polipósico y la los pulmones y el peritoneo.
poliposis adenomatosa familiar.
Contexto de agregación familiar no sindrómica Diagnóstico positivo

El riesgo depende del número de familiares afectados y varía Pruebas de imagen
entre 5 y 30. En caso de cáncer de páncreas en al menos dos
familiares de primer grado, se recomienda derivar a los pacien- Ecografía abdominal
tes a una consulta de oncogenética. Se podrá recomendar dejar de Prueba complementaria de entrada por su sencillez, no detecta
fumar, buscar una mutación de CDKN2A/p16 y después de BRCA1 o detecta mal el páncreas en aproximadamente el 20% de los
y BRCA2, y así mismo una vigilancia de los pacientes de riesgo casos. La aparición de una dilatación de la totalidad de la vía biliar
según modalidades todavía sujetas a debate. principal sin litiasis visible sugiere un tumor del páncreas o un
colangiocarcinoma del colédoco. Una doble dilatación del colé-
doco y del conducto de Wirsung sugiere un tumor de la cabeza
Patología pancreática. La ecografía puede también mostrar la presencia de
metástasis hepáticas.
Los tumores malignos del páncreas se dividen en tumores de
origen ductal o acinoso. Tomografía computarizada helicoidal
La tomografía computarizada (TC) helicoidal toracoabdomino-
pélvica de corte fino, con captación en fase arterial y portal y
Tumores de origen ductal reconstrucciones coronales y sagitales multiplanares, es la prueba
Se pueden desarrollar sobre lesiones precancerosas (neoplasia de elección tras la ecografía. Permite detectar el tumor pancreá-
intraepitelial pancreática [PanIN]): tico en el 80% de los casos y observar metástasis, sobre todo
• adenocarcinomas ductales: son los más frecuentes y represen- hepáticas o pulmonares. La TC es la única prueba necesaria para
tan la gran mayoría de los tumores malignos del páncreas; un tumor claramente resecable de entrada. Es también la prueba
• carcinoma intraductal papilar mucinoso. de referencia para confirmar la no resecabilidad desde el punto
de vista «vascular», con un valor predictivo negativo de inva-
sión del 100%. Sin embargo, en ocasiones resulta difícil confirmar
Tumores de origen acinoso una invasión vascular, y es necesaria una segunda lectura de los
resultados por parte del radiólogo y del cirujano. Los elementos
Son: esenciales del estudio vascular que se deben buscar son la afec-
• el adenocarcinoma acinoso: raro, con frecuencia de gran tación de la arteria mesentérica superior, del tronco celíaco, de
tamaño con mutaciones frecuentes del gen de la betacatenina. la arteria hepática, de la vena mesentérica superior y de la vena
• el pancreatoblastoma: tumor infantil, de malignidad muy ele- porta. Una pequeña invasión venosa no constituye forzosamente
vada. una contraindicación para la resección. La invasión arterial, salvo
excepciones, es casi siempre sinónimo de no resecabilidad.
Cuadro 1.
Número de casos en el varón y la mujer en Francia según el año (según [1] ). Resonancia magnética
Año La resonancia magnética (RM) permite obtener imágenes paren-
quimatosas y permite también realizar un estudio ductal biliopan-
1980 1990 2000 2005 2010 2012 creático mediante las secuencias de colangio-wirsungo-RM.
Varón 1.715 1.982 2.902 3.802 5.202 5.963 La RM y en particular la RM de difusión también están indicadas
para el diagnóstico de los pequeños tumores invisibles en la TC y
Mujer 1.085 1.544 2.543 3.498 4.940 5.699
en el estudio de extensión, sobre todo ganglionar y peritoneal.
Cuadro 2.
Tasa de incidencia en Francia según el año (estandarizados mundo por 100.000 personas-años) (según [1] ).
Año Tasa media de evolución Anual (%)
1980 1990 2000 2005 2010 2012 De 1980 a 2012 De 2005 a 2012
Varón 4,9 5,1 6,3 7,5 9,3 10,2 2,3 4,5
Mujer 2,0 2,6 3,8 4,8 6,2 6,9 3,9 5,4

Tumores malignos del páncreas exocrino E – 4-0440
Ecoendoscopia Cuadro 3.
Más invasiva, es una prueba propuesta en segundo lugar. Su Clasificación tumor-ganglios-metástasis (TNM) (American Joint Commit-
sensibilidad es del 95%. Permite establecer el diagnóstico positivo tee on Cancer, 2009, séptima versión).
del tumor, realizar, en caso necesario, una citopunción para estu- Tumor (T)
dio patológico y completar así mismo el estudio de una posible Tx: datos insuficientes para clasificar el tumor primario
invasión vascular. La sensibilidad y el aporte de las dos técnicas
Tis: carcinoma in situ
al estudio de resecabilidad difieren poco [4] . Para los tumores de
pequeño tamaño, < 2 cm, su sensibilidad es mejor que la de la TC. T1: tumor limitado al páncreas, inferior o igual a 2 cm de diámetro
En caso de metástasis hepáticas, es preferible realizar la biopsia mayor
de una metástasis, generalmente más sencilla, para el diagnóstico T2: tumor limitado al páncreas, superior a 2 cm de diámetro mayor
histopatológico. T3: tumor que se extiende más allá del páncreas pero sin invadir el
tronco celíaco ni la arteria mesentérica superior
Arteriografía T4: tumor extendido al tronco celíaco o a la arteria mesentérica superior
Apenas presenta indicaciones; se puede proponer en ocasiones (tumor primario no resecable)
una angio-RM para afinar el estudio vascular. Adenopatías (N): es preferible explorar al menos 10 ganglios
Nx: datos insuficientes para clasificar las adenopatías regionales
Tomografía por emisión de positrones
N0: no hay metástasis ganglionar regional
El papel de la gammagrafía con fluorodesoxiglucosa (FDG) no
N1: invasión de los ganglios linfáticos regionales
está por el momento claro en el estudio de extensión y por lo
tanto tiene pocas indicaciones en la práctica en caso de cáncer de Metástasis viscerales (M)
páncreas. M0: no hay metástasis
M1: presencia de metástasis a distancia
Laparoscopia Estadios
No está indicada en los tumores cefálicos resecables de entrada. Estadio 0: TisN0M0
Es discutible para los tumores corpocaudales o de alto riesgo
Estadio IA: T1, N0, M0
metastásico, en particular de carcinosis (CA 19.9 preoperatorio
muy elevado). Estadio IB: T2, N0, M0
Estadio IIA: T3, N0, M0
Estadio II B: T1-3, N1, M0
Prueba histológica
Estadio III: T4, cualquier N, M0
El papel de la prueba histológica del cáncer depende de la situa- Estadio IV: M1 independientemente de la T y N que presente
ción clínica: si el tumor pancreático es de entrada resecable, si
existen argumentos a favor en los datos clínicos, biológicos y
en las pruebas de imagen, y si la prueba histológica no puede Cuadro 4.
obtenerse sin riesgo, es legítimo intervenir sin una prueba defi- Criterios de los tumores llamados borderline-resecables en una tomografía
nitiva de malignidad. Es el caso, en ocasiones, de los tumores de computarizada (TC) helicoidal con contraste.
la cabeza pancreática, de tamaño limitado y descubiertos por una
Arteria mesentérica superior Contacto < 180◦ (≤ 50%) de la
ictericia. Si se sigue deseando obtener una prueba histológica o
circunferencia arterial
citológica del tumor primario, se realizará preferentemente por
ecoendoscopia. Tronco celíaco Inclusión corta de la arteria hepática
En caso de tumor no resecable o metastásico, en caso de trata- Arteria hepática común sin afectación del tronco celíaco,
del ángulo esplénico o gástrico izquierdo
miento no quirúrgico, es necesario realizar la prueba histológica.
Algunas formas atípicas de pancreatitis crónica, así como las Vena mesentérica superior Oclusión/estenosis corta de la vena
pancreatitis autoinmunológicas, pueden ser engañosas. Algunas Vena porta mesentérica superior, de la vena porta o
formas histológicas que pueden responder a tratamientos espe- confluencia accesible a una
cíficos (tumores endocrinológicos, linfomas) deben también ser reconstrucción quirúrgica
minuciosamente diagnosticadas.
Principios terapéuticos
«Marcadores» tumorales
CA 19.9 Las historias clínicas se discuten sistemáticamente en reunión
de concertación pluridisciplinar (RCP), en presencia del cirujano
Su especificidad sólo alcanza el 100% en caso de concentra-
y del radiólogo. Esta reunión pluridisciplinar permite sobre todo
ciones superiores a 1000 U/ml, pero la sensibilidad disminuye
distinguir los tumores de entrada resecables, los tumores local-
entonces hasta cerca del 35%. Este marcador no es interpretable en
mente avanzados no resecables y los tumores llamados borderline.
caso de colestasis y sólo se determina en los pacientes con grupo
La definición de los tumores llamados borderline-resecables corres-
sanguíneo Lewis positivo. Los falsos positivos son numerosos para
ponde a tumores que presentan criterios específicos (Cuadro 4) en
concentraciones inferiores a 300 U/ml (cáncer gástrico, hepatocar-
una TC helicoidal con contraste de buena calidad.
cinoma, colangiocarcinoma, pancreatitis crónica, angiocolitis).
Estos tumores borderline están considerados como en el límite de
No resulta útil determinar el CA 19.9 para la detección precoz del
la resecabilidad debido a que, aunque la resección sea en ocasio-
cáncer pancreático [5] .
nes técnicamente posible, el riesgo de una resección R1, incluso
R2, es muy elevado, lo que hace que la cirugía resulte inútil y
Antígeno carcinoembrionario
potencialmente nefasta.
Elevado de forma inconstante, no tiene interés práctico.
Tratamiento con objetivo curativo

Estudio de extensión Resección curativa
El estudio de extensión incluye una TC helicoidal, con La resección quirúrgica R0 es el único tratamiento curativo. Sólo
contraste, torácica, abdominal y pélvica para determinar la afec- el 10-20% de los pacientes son candidatos a este tratamiento [6] .
tación vascular y buscar metástasis hepáticas o pulmonares. De los pacientes con un tumor que parece resecable, el estudio
Este estudio permite establecer la clasificación tumor-ganglios- quirúrgico reduce más el número de pacientes finalmente inter-
metástasis (TNM) (Cuadro 3). venidos.

E – 4-0440 Tumores malignos del páncreas exocrino
lidad un estándar desde los ensayos del European Study Group

for Pancreatic Cancer (ESPAC-1) y Charité Onkologie 001 (Conko-
001) publicados en 2007. En el estudio Conko-001, cuyos
2 resultados fueron actualizados en 2008, la gemcitabina como
tratamiento adyuvante durante 6 meses permitía aumentar la
supervivencia a los 5 años del 9 al 21% (p = 0,005) en relación con
1 la ausencia de tratamiento. A los 10 años, la supervivencia pasa
del 7,7 al 12,2% (p = 0,005) [10] . Aunque la gemcitabina durante
3 6 meses sea el estándar actual en Francia, el estudio ESPAC-3 no
4
ha demostrado diferencia alguna entre gemcitabina y el esquema
5-fluorouracilo y ácido folínico (FUFOL) [11] .
La gemcitabina requiere la existencia de un transportador
transmembrana para penetrar en la célula (hENT1), y existe una
5 interacción significativa entre concentraciones elevadas de hENT1
y supervivencia en los pacientes tratados con gemcitabina. Estos
resultados podrían cambiar las propuestas de tratamiento adyu-
vante.
Las asociaciones más eficaces en el estadio metastásico (oxa-
liplatino, irinotecan, 5-fluorouracilo [Folfirinox]) son objeto de
ensayos clínicos para tratamiento adyuvante.
Figura 1. Pieza de duodenopancreatectomía cefálica por adenocarci- Radioquimioterapia adyuvante. En los pacientes oncoló-
noma pancreático de 3,5 cm. 1. Región de la papila; 2. colédoco dilatado; gicamente resecados, no tiene lugar en la actualidad una
3. lesión; 4. conducto de Wirsung dilatado; 5. marco duodenal. radioquimioterapia adyuvante desde el ensayo ESPAC-1 [12] .
En caso de tumor de la cabeza pancreática, la duodenopancrea- Tratamiento paliativo

tectomía cefálica (DPC) (Fig. 1) es la técnica quirúrgica de elección.
En la actualidad, su mortalidad es inferior al 10% y del 2% en
Cirugía paliativa
centros experimentados. Sin embargo, la morbilidad sigue siendo El mal pronóstico de los pacientes no resecables limita el papel
elevada, cercana al 50% [7] . La reconstrucción digestiva tras DPC de las cirugías paliativas (derivación biliar, doble derivación). Se
incluye tres anastomosis digestivas, lo que en parte explica la puede recomendar esta cirugía en el peroperatorio a los pacientes
elevada morbilidad postoperatoria: en los que se descubre la no resecabilidad durante la laparotomía
• una anastomosis biliodigestiva; inicial.
• una anastomosis pancreatogástrica o pancreatoduodenal;
• una anastomosis gastroyeyunal o duodenoyeyunal. Tratamiento paliativo endoscópico
Se realiza esplenopancreatectomía izquierda (EPI) en los cánce-
res del cuerpo y de la cola. Las indicaciones de la pancreatectomía En los pacientes no resecables o metastásicos, el drenaje biliar
total son raras y afectan fundamentalmente a los tumores intra- endoscópico evita la angiocolitis y el prurito al paciente y per-
ductales papilares y mucinosos (TIPMP) difusos degenerados. mite la desaparición de la ictericia. En caso de estenosis duodenal
La colaboración entre el cirujano y el patólogo es esencial para por compresión o invasión tumoral, la colocación de una prótesis
definir de forma precisa las resecciones R0 o R1 con marcaje de los duodenal es una alternativa a la derivación quirúrgica.
márgenes, como mínimo del margen retroperitoneal. La supervi-
vencia se relaciona con el estado de los márgenes de resección [8] . Quimioterapia paliativa
El informe de la Association Française de Chirurgie (AFC) de La gemcitabina en monoterapia constituía el estándar terapéu-
2010 ofreció una supervivencia actuarial a los 3 años del 41% para tico de las formas metastásicas desde 1997, y un estudio en fase III
las DPC y del 44% para las EPI [7] . demostró una pequeña pero significativa mejora de la supervi-
En caso de ictericia, es dudoso el papel del drenaje biliar. El vencia global de los cánceres pancreáticos metastásicos (5,6 meses
drenaje endoscópico preoperatorio está limitado a los pacien- frente a 4,4 meses, p = 0,002) tratados con gemcitabina en relación
tes sintomáticos (angiocolitis, prurito resistente al tratamiento con placebo [13] .
médico) que presentan una mayor elevación de la bilirrubina Los resultados de las asociaciones de otras quimioterapias o de
(> 350 ␮mol/l) o para los cuales el período de tratamiento quirúr- terapias dirigidas con gemcitabina son decepcionantes.
gico es considerado demasiado largo. En los demás casos, se puede En 2011, se publicaron los resultados de un ensayo multicén-
realizar la intervención sin drenaje previo [9] . trico en fase III que asociaba Folfirinox comparativamente a la
gemcitabina. El esquema Folfirinox permitió elevar, en pacientes
Tratamiento adyuvante y neoadyuvante con buen estado general con una bilirrubina normal y sin pato-
Tratamiento neoadyuvante logía coronaria, la supervivencia media de 6,8 a 11,1 meses, con
Quimioterapia neoadyuvante. Discutible para los tumores una tasa de respuesta del 31,6% frente al 9,4% [14] .
borderline. El informe de la AFC [7] ha mostrado que, en caso de Este esquema Folfirinox constituye en la actualidad la principal
tumor borderline, la supervivencia actuarial a los 3 años de los opción de primera línea metastásica en los pacientes no ictéricos
pacientes que podrían requerir una cirugía secundaria era del 44%, con buen estado general.
por lo tanto, cercana a las supervivencias descritas para los pacien- Un ensayo en fase III publicado muy recientemente demues-
tes intervenidos de entrada. tra que el paclitaxel incorporado a la albúmina (nab-paclitaxel)
Radioquimioterapia neoadyuvante. Para los tumores local- permite mejorar la supervivencia global en relación con la gem-
mente avanzados borderline, puede discutirse en RCP de forma citabina (8,5 meses frente a 6,7 meses, cociente de riesgos 0,72,
individualizada un tratamiento con quimioterapia o radioquimio- p < 0,001) en el cáncer pancreático metastásico [15] .
terapia, sin estar estandarizado. El ensayo LAP 07, no publicado, Por último, salvo el erlotinib, que ha demostrado una eficacia
fue interrumpido por su futilidad en marzo de 2013, sin que se marginal, las terapias dirigidas no tienen lugar en la actualidad en
haya demostrado la superioridad de la radioterapia tras la qui- el tratamiento del adenocarcinoma pancreático.
mioterapia en los pacientes que no mejoran después de 4 meses
de quimioterapia inicial. Radioquimioterapia
Tratamiento adyuvante En situación paliativa, la asociación de quimioterapia y de
Quimioterapia adyuvante. La quimioterapia adyuvante tras radioterapia no es una opción válida. En caso de tumor localmente
resección R0 de un adenocarcinoma pancreático es en la actua- avanzado, no metastásico, la quimioterapia es el tratamiento de

Tumores malignos del páncreas exocrino E – 4-0440
elección. La negatividad del ensayo LAP 07 presentado en la Ame- las quimioterapias adyuvantes contribuyen a una discreta mejoría
rican Society of Clinical Oncology (ASCO) en 2013 no permite del pronóstico. Para las formas metastásicas que afectan a la gran
mantener la radioterapia «de clausura» tras una quimioterapia de mayoría de los pacientes, los progresos de la quimioterapia son
inducción en pacientes sin progresión al final de la quimioterapia. todavía insuficientes. Posiblemente en un futuro los tratamientos
Estos pacientes tendrán que ser reevaluados en caso de respuesta neoadyuvantes representarán una esperanza para los pacientes de
para una posible cirugía curativa. entrada no metastásicos.
Cuidados de soporte
El pésimo pronóstico de los cánceres de páncreas exocrinos hace Bibliografía
que los cuidados de soporte sean esenciales, incluso exclusivos en
la mayoría de los pacientes. [1] Binder-Foucard F, Belot A, Delafosse P, Remontet L, Woronoff AS,
Bossard N. Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité
Aporte nutricional par cancer en France entre 1980 et 2012. Partie 1 – Tumeurs solides.
En una fase precoz, en particular en el preoperatorio, el aporte Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire, 2013. 122 p. www.invs.
nutricional es esencial para los pacientes gravemente desnutridos. sante.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Maladies-
Es preferible la nutrición enteral a la parenteral, ya que es más chroniques-et-traumatismes/2013/Estimation-nationale-de-l-incidence-
fisiológica, produce menos complicaciones y es menos costosa. et-de-la-mortalite-par-cancer-en-France-entre-1980-et-2012.
[2] Iodice S, Gandini S, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Tobacco and the risk
Entre 5-7 días antes de la cirugía, se recomienda la inmunonutri-
of pancreatic cancer: a review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg
ción, mezcla nutritiva completa, hiperproteica, normoenergética, 2008;393:535–45.
complementada con nutrientes específicos: arginina, ácidos gra- [3] Aune D, Chan DS, Vieira AR, Navarro Rosenblatt DA, Vieira R, Green-
sos omega 3 y nucleótidos derivados del ácido ribonucleico. wood DC, et al. Dietary fructose, carbohydrates, glycemic indices and
Lucha contra el dolor pancreatic cancer risk: a systematic review and meta-analysis of cohort
studies. Ann Oncol 2012;23:2536–46.
Los analgésicos de nivel III deben emplearse sin demora. El
[4] Legmann P, Vignaux O, Dousset B, Baraza AJ, Palazzo L, Dumontier
dolor del cáncer de páncreas suele ser rebelde y puede requerir I, et al. Pancreatic tumors: comparison of dual-phase helical CT and
la derivación a consultas especializadas. endoscopic sonography. AJR Am J Roentgenol 1998;170:1315–22.
Soporte psicológico [5] Steinberg W. The clinical utility of the CA 19-9 tumor-associated antigen.
La gravedad del cáncer de páncreas es conocida por la población Am J Gastroenterol 1990;85:350–5.
[6] Lefevre AC, Maurel J, Boutreux S. Le cancer du pancréas : incidence,
general. La comunicación del diagnóstico, en el marco de una con-
traitements et survie. Tendances évolutives de 1978 à 2002. Étude en
sulta dedicada a este fin, constituye un traumatismo importante, population générale sur 1175 patients dans le département du Calvados.
por lo que la derivación a los equipos de oncopsicólogos debe Gastroenterol Clin Biol 2009;33:1045–51.
plantearse sistemáticamente para el paciente y su entorno. [7] Delpero JR, Paye F, Bachellier P, Boher JM. Cancer du pancréas. Mono-
graphies de l’Association française de chirurgie. Rapport présenté au
112e Congrès français de chirurgie, Paris, 6-8 octobre 2010. Paris: Wolters
“ Puntos esenciales [8]

Kluwer; 2010.
Van den Broeck A, Sergeant G, Ectors N, Van Steenbergen W, Aerts R,
Topal B. Patterns of recurrence after curative resection of pancreatic ductal
adenocarcinoma. Eur J Surg Oncol 2009;35:600–4.
• El adenocarcinoma de páncreas representa casi la tota- [9] van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, Bruno MJ, van der Harst E,
lidad de los cánceres de páncreas. Kubben FJ, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of
• La supervivencia de los 12.000 casos anuales no supera the pancreas. N Engl J Med 2010;362:129–37.
[10] Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, Hartmann JT, Gellert K, Ridwelski
el 5% a los 5 años. K, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outco-
• La TC helicoidal y la ecoendoscopia son las pruebas mes among patients with resected pancreatic cancer: the CONKO-001
diagnósticas más útiles. randomized trial. JAMA 2013;310:1473–81.
• Sólo el 20% de los pacientes pueden ser candidatos a [11] Neoptolemos J, Stocken D, Bassi C, Ghaneh P, Cunningham D. Adjuvant
chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following
la cirugía curativa, único tratamiento que permite esperar
pancreatic cancer resection. JAMA 2010;304:1073–81.
una curación. [12] Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H,
• La quimioterapia adyuvante permite doblar la supervi- et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after
vencia a los 5 años. resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004;350:1200–10.
• La quimioterapia paliativa moderna permite alcanzar [13] Burris 3rd HA, Moore MJ, Andersen J, Green MR, Rothenberg ML,
Modiano MR, et al. Improvements in survival and clinical benefit with
una supervivencia media de 1 año en los pacientes con
gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas can-
buen estado general. cer: a randomized trial. J Clin Oncol 1997;15:2403–13.
[14] Conroy T, Desseigne F, Ychou M, Bouché O. Folfirinox versus gemcita-
bine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med 2011;364:1817–25.
[15] Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, Chiorean EG, Infante J, Moore M,
et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus
Conclusión gemcitabine. N Engl J Med 2013;369:1691–703.
Los cánceres del páncreas exocrino están ampliamente domina- Para saber más
dos por el adenocarcinoma ductal, cuyo pronóstico sigue siendo Thésaurus national de cancérologie digestive (TNCD) : www.snfge.org/data/
muy malo. Sin embargo, los progresos de la cirugía y el aporte de ModuleDocument/publication/5/pdf/TNCD-chapitre-9.pdf.
R. Faroux (roger.faroux@chd-vendee.fr).
Service d’hépato-gastro-entérologie, Centre hospitalier départemental, 85925 La Roche-sur-Yon, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Faroux R. Tumores malignos del páncreas exocrino. EMC - Tratado de medicina
2015;19(1):1-5 [Artículo E – 4-0440].

E – 4-0990
Infección osteoarticular
G. Gras, J. Druon, S. Floch, L. Bernard
Las infecciones osteoarticulares son frecuentes, tienen una presentación clínica muy variada y una
potencial repercusión funcional considerable. Se distinguen la artritis séptica, la osteomielitis, la osteítis
postoperatoria o por continuidad, la infección de una prótesis articular y la espondilodiscitis; la forma
de presentación puede ser aguda o crónica. La exploración física (inflamación articular, fístula, dolor)
puede orientar el diagnóstico. Los signos radiológicos suelen ser tardíos; la tomografía computarizada
(TC) (búsqueda de abscesos, osteítis y osteomielitis, secuestros) y la resonancia magnética (RM) (espon-
dilodiscitis) pueden ser necesarias. El diagnóstico de certeza es a veces difícil y se basa en la detección de
los microorganismos causales mediante hemocultivos, punción o análisis de muestras peroperatorias. El
tratamiento (excepto para la espondilodiscitis) es médico y quirúrgico. En la estrategia terapéutica hay
que tener en cuenta la relación beneficio/riesgo y, sobre todo, el pronóstico funcional. El tratamiento
antibiótico inicial es probabilista, y de forma secundaria se adapta a los microorganismos identificados.
La duración de la antibioticoterapia es de 4-12 semanas.
Palabras clave: Infección osteoarticular; Artritis séptica; Osteítis; Osteomielitis;

Infección sobre prótesis articular; Espondilodiscitis
Plan Introducción
■ Introducción 1 Las infecciones osteoarticulares tienen una presentación clínica
■ Artritis séptica 1 muy variada. Se distinguen, aparte del pie diabético, la artritis sép-
Agentes responsables 2 tica, la osteomielitis, la osteítis, la infección de prótesis articular y
Epidemiología 2 la espondilodiscitis. El diagnóstico microbiológico debe ser siste-
Clínica 2 mático porque guía la antibioticoterapia. En la gran mayoría de los
Argumentos del diagnóstico 2 casos, el tratamiento es médico-quirúrgico. En Francia, por ejem-
Conducta terapéutica 3 plo, se han establecido ocho centros interregionales de referencia
■
y 16 centros correspondientes para el tratamiento de las infeccio-
Osteomielitis y osteítis 3
nes osteoarticulares complejas [1] , con funciones de coordinación,
Agentes responsables 3
formación e investigación.
Epidemiología 3
Se consideran complejas las infecciones osteoarticulares que
Clínica 3
presentan las características siguientes:
Argumentos del diagnóstico 5
• necesidad de efectuar escisiones amplias, de cobertura, de
Conducta terapéutica 5
reconstrucción ósea o protésica;
■ Infección de una prótesis osteoarticular 6 • infección ósea o articular tras el fracaso de un tratamiento
Agentes responsables 6 médico-quirúrgico anterior, en el que se asoció cirugía de esci-
Epidemiología y factores de riesgo 6 sión y antibioticoterapia;
Fisiopatología 6 • antibioticoterapia complicada por un microorganismo en
Clínica 6 particular o una alergia a los antibióticos que limitan las posi-
Pruebas complementarias 6 bilidades terapéuticas;
Diagnóstico diferencial 6 • insuficiencia visceral grave que interfiere con el programa
Conducta terapéutica 7 terapéutico o que se acompaña de una repercusión sistémica
Prevención 7 crónica.
■ Espondilodiscitis 7
Agentes responsables 7
Epidemiología y factores de riesgo 9 Artritis séptica
Fisiopatología 9
Clínica 9 La inflamación de una articulación es un motivo de consulta
Argumentos del diagnóstico 9 frecuente. Aunque hay muchos diagnósticos diferenciales, la etio-
Conducta terapéutica 10 logía más grave es la artritis séptica. Una artritis séptica es una
■ Conclusión 10 lesión infecciosa de la cavidad articular que suele producirse
por vía hemática en ocasión de una bacteriemia, a veces por

http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69786-0
E – 4-0990 Infección osteoarticular
Cuadro 1.
Principales microorganismos responsables de artritis sépticas en fun-
ción de la edad, de las características del paciente o del modo de
contaminación.
Recién nacido Staphylococcus aureus, Streptococcus
agalactiae, enterobacterias
Niño S. aureus, Streptococcus pyogenes,
Kingella kingae
Toxicomanía intravenosa S. aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Candida
Diabetes, arteritis S. aureus, bacilos gramnegativos,
anaerobios
Contacto animal S. aureus, estreptococos, Pasteurella
multocida (mordeduras), Borrelia
(garrapatas)
Postoperatorio, infiltración S. aureus, estreptocococos, bacilos
gramnegativo, anaerobios
(Propionibacterium acnes),
corinebacterias, micobacterias
Herida en el agua Mycobacterium marinum
“ Punto importante
Figura 1. Artritis séptica de la rodilla. Pinzamiento de la interlínea
Centros de referencia de las infecciones osteoarti- (punta de flecha).
culares complejas
• En Francia existen desde 2008
• Hay ocho centros de referencia con 16 centros corres- subyacente, medio socioeconómico desfavorecido, toxicomanía
pondientes intravenosa, alcoholismo crónico, diabetes, inyecciones intraarti-
• Función de coordinación, formación e investigación culares de corticoides y úlceras cutáneas [2, 3] .
• Se consideran situaciones complejas:
◦ la necesidad de efectuar escisiones amplias, de cober- Clínica
tura, de reconstrucción ósea o protésica;
◦ la infección ósea o articular tras el fracaso de un tra- Las manifestaciones clínicas típicas asocian la aparición brusca
tamiento médico-quirúrgico anterior, en el que se de dolor articular (la mayoría de las veces en la rodilla) intenso,
impotencia funcional, signos inflamatorios locales con edema
asoció cirugía de escisión y antibioticoterapia;
de la articulación y síndrome infeccioso (fiebre, escalofríos). Si
◦ la antibioticoterapia complicada por un microorga- se trata de un microorganismo poco virulento (Borrelia) o de
nismo en particular o una alergia a los antibióticos una lesión fúngica o por micobacterias, el comienzo puede ser
que limitan las posibilidades terapéuticas; subagudo y sin síndrome inflamatorio. En la anamnesis y la explo-
◦ una insuficiencia visceral grave que interfiere con el ración física se busca una puerta de entrada (infección a distancia,
programa terapéutico o que se acompaña de una infiltración, mordedura, traumatismo). La lesión poliarticular es
repercusión sistémica crónica. excepcional pero posible.
Argumentos del diagnóstico

inoculación (infiltración, herida, mordedura) o por contigüidad Diagnóstico de la lesión articular
(osteomielitis de la metáfisis). Un tratamiento tardío o inadecuado
expone al riesgo de una destrucción articular irreversible. En caso de artritis aguda, ningún método de estudio por imagen
permite distinguir un origen séptico de otro origen.
• Radiografía: al principio es normal. En ausencia de un
Agentes responsables tratamiento adecuado, hacia el 15.◦ día aparece una desmine-
ralización epifisaria, y a las 4 semanas, un pinzamiento de la
Staphylococcus aureus (estafilococo dorado) es el microorga- interlínea (indicio de la destrucción del cartílago) y erosiones
nismo más frecuentemente incriminado a cualquier edad y en subcondrales (Fig. 1).
todos los grupos de riesgo (dos tercios de los casos), seguido por las • Ecografía: permite demostrar un derrame articular, sobre todo
otras bacterias grampositivas, sobre todo los estreptococos (20%). en las grandes articulaciones, a las que es más difícil acceder por
En ancianos, la frecuencia de las artritis por bacterias gramnegati- palpación (cadera).
vas es más elevada, tal vez debido a las comorbilidades asociadas • Tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM),
(infecciones urinarias, úlceras). La frecuencia de las infecciones gammagrafía: en situaciones clínicas difíciles, permiten eva-
por Haemophilus influenzae en los niños ha disminuido de forma luar el grado de lesión ósea (TC, gammagrafía) y de los tejidos
considerable con la vacunación. Las artritis gonocócicas y bruce- blandos (RM).
lósicas se han vuelto excepcionales (Cuadro 1).
Diagnóstico microbiológico
Epidemiología La punción articular debe efectuarse antes de iniciar la antibio-
ticoterapia (en ausencia de cualquier riesgo vital a corto plazo).
La incidencia anual es baja, de unos 4-10 casos cada Se puede guiar por ecografía o TC (cadera). La muestra se envía
100.000 habitantes en la población general. Los factores asociados rápidamente al laboratorio de microbiología. En cuanto a las
con la aparición de una artritis séptica son: artropatía inflamatoria muestras de líquido articular, hay que realizar cultivo en medios

Infección osteoarticular E – 4-0990
Cuadro 2. Tratamiento quirúrgico

Antibioticoterapia probabilista de las infecciones osteoarticulares,
que debe comenzar después de tomar las muestras para análisis • Drenaje quirúrgico de urgencia por artrotomía asociada a una
bacteriológico. sinovectomía lo más amplia posible. En las artritis por gono-
Tratamiento de Alternativa cocos basta un tratamiento médico (cefalosporina de tercera
1.a elección generación durante 7 días).
• El lavado artroscópico se reserva para los pacientes debilitados
Artritis, Oxacilina Si alergia: clindami- que no pueden resistir una cirugía compleja.
osteomielitis aguda, i.v. ± gentamicina (1/d csp cina ± gentamicina
• En caso de recidiva y de signos osteíticos asociados, puede
espondilodiscitis 48 h ante sepsis grave o (ante sepsis grave o
considerarse la artrodesis con fijadores externos (tiempo de con-
primaria bacteriemia) bacteriemia)
solidación de 6-12 meses) en la rodilla o la resección de la cabeza
Infección de Vancomicina + ceftriaxona y del cuello femoral en la cadera. En este caso, la desaparición
prótesis, osteítis, (o ureidopenicilina/ de las superficies cartilaginosas permite la curación.
osteomielitis inhibidor betalactamasa)
• En caso de contraindicación quirúrgica, puede plantearse una
crónica,
fistulización dirigida o una antibioticoterapia supresiva.
espondilodiscitis
• Inmovilización en posición funcional con finalidad antálgica
postoperatoria
durante algunos días, seguida de movilización pasiva y reanu-
i.v.: vía intravenosa; csp: cantidad suficiente para. dación progresiva del apoyo.
específicos de forma prolongada (14 días). El análisis citológico

orienta hacia un origen séptico si el recuento de leucocitos es
superior a 10.000/mm3 , con más de un 90% de neutrófilos. Sin
embargo, no permite distinguir con certeza una etiología séptica
de otra etiología de artritis aguda, sobre todo por microcristales.
El examen directo con tinción de Gram es positivo de manera Artritis séptica
inconstante. La identificación del microorganismo se basa en los • Riesgo de destrucción articular
cultivos. La biopsia sinovial quirúrgica con examen histológico • Diagnóstico: punción articular
y microbiológico puede ser útil en algunos casos de diagnóstico • Diagnóstico diferencial: artritis inflamatoria microcrista-
difícil (sobre todo, micobacterias). lina
Antes de iniciar cualquier tratamiento antibiótico es necesario • Tratamiento: lavado quirúrgico + antibioticoterapia
efectuar hemocultivos. Además, el hemograma y el análisis de la
durante 4 semanas
proteína C reactiva (CRP) permiten orientarse hacia una etiología
séptica. Algunas pruebas serológicas pueden ser útiles en función
del contexto (enfermedad de Lyme, brucelosis, etc.).
Diagnóstico diferencial Osteomielitis y osteítis

• Bursitis (higroma infectado): desde el punto de vista clínico, la
lesión es extraarticular y no suele producir impotencia funcio- La osteomielitis es un proceso inflamatorio con destrucción
nal. Ante la duda, la ecografía o la TC pueden ser útiles. ósea causada por un microorganismo [4] . Se distinguen dos tipos
• Artritis inflamatorias por microcristales (gota, condrocalcino- de osteomielitis y de osteítis:
sis): demostración de microcristales en líquido articular fresco • vinculada a la difusión de una infección o una colonización
por examen microscópico con luz polarizada. En la radiogra- adyacente luego de un traumatismo o una intervención quirúr-
fía simple, la presencia de un ribete cálcico puede orientar el gica: puede aparecer a cualquier edad y afectar a cualquier parte
diagnóstico. ósea. El hueso se contamina después de un traumatismo por la
• Hemartrosis: el diagnóstico se establece por punción. flora cutánea o ambiental, o en el período per o postoperatorio
• Oligoartritis o poliartritis infecciosas no purulentas: el diag- precoz a través de la cicatriz;
nóstico se hace con pruebas serológicas (enfermedad de Lyme, • osteomielitis hematógena secundaria a una bacteriemia que
brucelosis, micoplasma, rubéola, parvovirus B19, hepatitis B, pudo haber pasado inadvertida: la mayoría de las veces afecta a
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) o por reacción niños y ancianos.
en cadena de la polimerasa (PCR) en el líquido articular (enfer-
medad de Whipple).
• Artritis reactivas en el transcurso de infecciones bacterianas (por
Agentes responsables
Chlamydiae, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Salmonella) o, con S. aureus es el microorganismo que se demuestra más a
menos frecuencia, parasitarias (giardiasis, amebiasis, toxocaria- menudo. En función de la patogenia y de la localización, pueden
sis o esquistosomiasis). identificarse otros gérmenes: estafilococos coagulasa negativos,
estreptococos, enterobacterias, anaerobios. En el recién nacido se
trata del estreptococo B, y en el lactante y el niño, del estreptococo
Conducta terapéutica A y de Kingella kingae.
El tratamiento es médico y quirúrgico. En ausencia de trata-
miento adecuado, la artritis bacteriana purulenta avanza hacia
una condrólisis con destrucción del hueso subcondral y gran
Epidemiología
repercusión funcional. Ante la sospecha clínica de artritis séptica En las infecciones con fractura abierta, el riesgo aumenta en
y en ausencia de un diagnóstico diferencial evidente, la atención función del estadio de gravedad de la fractura medido con la
debe ser hospitalaria. clasificación de Gustilo, en la que se tienen en cuenta las lesio-
nes musculares y vasculares asociadas a la fractura (grado I: 0-2%,
Antibioticoterapia grado II: 1-7%, grado III: 7-50%).
El protocolo es:
• al principio probabilista: por vía intravenosa, no debe empezar Clínica
antes de la punción articular (Cuadros 2 y 3);
• después, dirigido, al recibirse los cultivos definitivos con el anti- Hay una gran variedad de cuadros clínicos: de la fístula cró-
biograma (Cuadro 4); nica casi asintomática al cuadro séptico agudo generalizado con
• de 4 semanas de duración. impotencia funcional total.

Cuadro 3.
Dosis de antibióticos en las infecciones osteoarticulares.
Antibiótico (vía de administración) Dosis/24 h Ritmo de administración
Betalactámicos
Amoxicilina (i.v./v.o.) 150-200 mg/kg 4
Cloxacilina/oxacilina (i.v.) 100-150 mg/kg 4; nunca v.o.
Cefazolina (i.v.) 60-80 mg/kg 4 o i.v. con jeringa eléctrica
Ceftriaxona (i.m./i.v.) 30-35 mg/kg 1-2 inyecciones i.v. lenta
Ceftazidima (i.v.) 100 mg/kg i.v. con jeringa eléctrica o 3-4 inyecciones
i.v. lenta
Imipenem (i.v.) 2-3 g 3
Glucopéptidos: según los valores séricos (30-40 mg/l)
Vancomicina (i.v.) 40-60 mg/kg i.v. con jeringa eléctrica
Teicoplanina (i.v. lenta, s.c.) 12 mg/kg 12 h durante 3-5 d luego 12 mg/kg
Aminoglucósidos
Gentamicina (i.v.) 5 mg/kg (residual < 1 mg/l) 1 en 30 min
Amikacina (i.v.) 15 mg/kg (residual < 5 mg/l) 1 en 30 min
Fluoroquinolonas
Ofloxacino (i.v./v.o.) 400-600 mg 2-3
Ciprofloxacino (i.v./v.o.) 1.500 mg v.o.-1.200 mg i.v. 2
Varios
Clindamicina (i.v./v.o.) 1.800-2.400 mg 3-4
Rifampicina (i.v./v.o.) 20 mg/kg 2
Ácido fusídico (v.o.) 1.500 mg 3
Cotrimoxazol (i.v./v.o.) 3.200 mg/640 mg 2
Doxiciclina (v.o.) 200 mg 2
Linezolid (sin autorización de comercialización) (i.v./v.o.) 1.200 mg 2
i.v.: vía intravenosa; i.m.: intramuscular; v.o.: vía oral; s.c.: vía subcutánea.
Cuadro 4.
Antibioticoterapia (AB) en función de los microorganismos identificados en las infecciones osteoarticulares.
Sin alergia Alergia a la penicilina
Estafilococos sensibles a la AB inicial i.v. (OX o cefazolina) L a o VA/TEC + GEN5 o RA
meticilina + (GEN5 o RA) o VA/TEC + FA
Relevo v.o. en función del antibiograma RA + OFX o RA + FA b o FA + L a
u OFX + FA o SXT + RA
Estafilococos resistentes a la AB i.v. VA/TEC + (RA c o FA c o doxiciclina)
meticilina o
L a + GEN e luego L + RA d
Relevo v.o. en función del antibiograma RA + (FA b o L a,d o SXT o doxiciclina o linezolid f )
Estreptococos AB inicial i.v. AMX + GEN e L a + GEN e
o cefazolina + GEN e
o ceftriaxona + GEN e
Relevo oral AMX o L a
Enterococos AB inicial i.v. AMX g + GEN e luego AMX g ± RA VA/TEC + GEN e
Luego VA/TEC + RA
Relevo oral AMX g ± RA
Anaerobios grampositivos AMX o cefazolina o ceftriaxona La
(Propionibacterium acnes)
Anaerobios gramnegativos L o metronidazol o AMC L o metronidazol
(Bacteroides)
Bacilos gramnegativos (excluido AB inicial i.v. Ceftriaxona + OFX
piociánico) o IMP + GEN e
Relevo oral OFX
Pseudomonas aeruginosa AB inicial i.v. (CAZ o IMP) + (AN o CIP o FOS) Asociación 3 semanas
Relevo oral CIP
AMX: amoxicilina; AMC: amoxicilina + ácido clavulánico; AN: amikacina; CAZ: ceftazidima; CIP: ciprofloxacina; FA: ácido fusídico; FOS: fosfomicina; GEN: gentamicina;
IMP: imipenem; L: clindamicina; OFX: ofloxacino; OX: oxacilina; RA: rifampicina; SXT: cotrimoxazol-trimetoprima + sulfametoxazol; TEC: teicoplanina; VA: vancomicina;
i.v.: intravenoso; v.o.: vía oral.
a
Ante cepa sensible a la eritromicina.
b
Esta asociación necesita una vigilancia regular del hepatograma.
c
Diferir la prescripción de rifampicina y de ácido fusídico en 48 h en caso de prescripción conjunta de glucopéptidos.
d
Existencia de una interacción entre la clindamicina y la rifampicina (utilidad de la determinación de la concentración de la clindamicina por el riesgo de infradosificación).
e
Duración del tratamiento con aminoglucósidos inferior a 5 d.
f
El linezolid no tiene autorización de comercialización en esta indicación. Prescripción limitada a 28 d con vigilancia clínica y bioquímica a intervalos cortos.
g
Con la condición de que el enterococo sea sensible a la amoxicilina.

Figura 2. Osteomielitis. Absceso de Brodie

intramedular (A, B).
A B
De forma esquemática, se distinguen: Diagnóstico microbiológico

• la osteomielitis aguda en el niño, que afecta a los cartílagos
• Osteomielitis aguda: los hemocultivos pueden ser positivos.
de crecimiento situados «cerca de la rodilla, lejos del codo» y
En caso de negatividad, podría ser necesaria una biopsia
es de comienzo brusco, con fiebre superior a 38,5 ◦ C e impo-
ósea.
tencia funcional. En la exploración física, hay dolor agudo y
• Osteítis y osteomielitis crónica: las biopsia óseas o la toma de
localizado desencadenado por la palpación de las metáfisis, sin
muestras peroperatorias profundas, antes de iniciar una anti-
lesión articular;
bioticoterapia, permiten identificar los gérmenes responsables.
• la osteítis postoperatoria o de continuidad con aparición
progresiva de signos inflamatorios locales, dolor y derrame
purulento. La fiebre es inconstante. En caso de fractura, puede
avanzar hacia una seudoartrosis (ausencia de consolidación), Conducta terapéutica
presencia de hueso avascular (secuestros) y una fístula intermi-
El tratamiento suele ser médico-quirúrgico. La multiplicidad de
tente o permanente.
los cuadros clínicos puede hacer que sea necesario acudir a centros
especializados en infecciones osteoarticulares complejas a efectos
de optimizar la conducta diagnóstica y terapéutica.
Diagnóstico positivo Antibioticoterapia
En la osteomielitis aguda, la asociación de los signos clínicos El protocolo es:
y del síndrome inflamatorio permite confirmar el diagnóstico. La • al principio probabilista: por vía intravenosa, no debe iniciarse
radiografía se mantiene normal en los primeros 15 días. Luego antes de la punción articular (Cuadros 2 y 3);
aparecen signos de reabsorción ósea con destrucción de las tra- • después, dirigido: al recibirse los cultivos definitivos con el anti-
béculas, seguidos de una lesión cortical en «piel de cebolla». En biograma (Cuadro 4);
la forma crónica, existe una cavidad de contornos bien definidos • duración:
(Fig. 2), el absceso de Brodie, que posiblemente evolucione hacia ◦ osteomielitis aguda: 3 semanas,
la fistulización. La RM es el método de diagnóstico más sensible y ◦ osteítis crónica u osteomielitis crónica: 6 semanas.
específico.
En la osteítis postoperatoria o de continuidad, los signos clíni-
cos locales suelen bastar para confirmar el diagnóstico (fístula). Tratamiento quirúrgico
Desde el punto de vista radiológico, son orientadores el retraso de
consolidación, las geodas y la desmineralización. La TC y la RM • Osteomielitis aguda: en caso de tratamiento precoz, basta con
pueden ser útiles para demostrar la lesión con precisión y guiar la un tratamiento médico asociado a reposo e inmovilización.
estrategia quirúrgica. • Infección aguda de fractura abierta: lavado-resección de los
tejidos infectados y, si es posible, ablación del material de osteo-
síntesis.
Diagnóstico diferencial • Secuestro óseo infectado: secuestrectomía quirúrgica.
Los diagnósticos diferenciales de la osteomielitis aguda son la • Osteítis crónica: debe considerarse una cirugía en dos tiempos
fractura y el osteosarcoma. (de tipo membrana inducida).

Infección de una prótesis Clínica

osteoarticular Las infecciones osteoarticulares se clasifican en función del
modo de contaminación (por inoculación o por vía hemática) y
La infección de una prótesis osteoarticular es una complicación del tiempo de evolución.
temible, tanto en el plano individual como en términos de salud Una infección es «precoz» si sobreviene antes de los 30 días.
pública. En el mes siguiente a la implantación de una prótesis, los signos
El diagnóstico no siempre es fácil, y el tratamiento consiste en siguientes deben hacer pensar en una infección [7] :
la asociación de antibioticoterapia y lavado quirúrgico e incluso • dolor de intensidad anormal o dolor intermitente;
en un cambio del material de la prótesis. En algunos casos, es • derrame por la herida quirúrgica;
imposible reponer el material de la prótesis, y el deterioro fun- • dehiscencia, necrosis o inflamación cicatricial.
cional es considerable. Estas infecciones necesitan tratamiento La existencia de signos sistémicos (fiebre, escalofríos) aumenta
médico-quirúrgico [5, 6] . En la introducción se han mencionado las la probabilidad de infección.
infecciones osteoarticulares complejas que requieren tratamiento En caso de infección subaguda o crónica, el diagnóstico puede
en un centro de referencia. ser difícil. En las infecciones con más de 1 mes de evolución, el
dolor o el despegamiento protésico en la radiografía deben hacer
pensar en una infección. La cicatriz puede volverse roja e inflama-
Agentes responsables toria. Una fístula confirma la infección hasta que se demuestre lo
contrario. La luxación de una prótesis debe inducir a buscar una
• Estafilococos coagulasa negativos (30-40%). infección.
• S. aureus (20%). En caso de intervalo libre prolongado entre la colocación de
• Estreptococos y enterococos (10%). la prótesis y la aparición de signos infecciosos, hay que pensar
• Anaerobios (sobre todo, Propionibacterium acnes) (5-10%). en una infección por vía hemática y buscar un foco infeccioso a
• Bacilos gramnegativos (5-10%). distancia (bucal, otorrinolaringológico, digestivo, cutáneo).
• Infección polimicrobiana (10%).
Los estafilococos predominan en caso de contaminación pero-
peratoria, mientras que los estreptococos y las enterobacterias lo Pruebas complementarias
hacen en caso de contaminación hemática. Sin embargo, cual-
quier especie bacteriana puede ser responsable de una infección. La única certeza diagnóstica se obtiene con el aislamiento bac-
La infección fúngica también es posible. teriológico (punción articular y/o biopsias óseas). Las muestras se
toman antes de iniciar una antibioticoterapia (salvo riesgo vital);
deben ser múltiples y profundas, obtenerse en zona patológica y
Epidemiología y factores de riesgo colocarse en cultivo con medios específicos y de forma prolongada
(14 días).
El riesgo infeccioso de una prótesis de cadera se estima en el 1-
2%, un poco más elevado para las prótesis de rodilla o de hombro. Infección postoperatoria precoz
Los factores de riesgo identificados son los que usualmente se
La radiografía es normal. La ecografía puede orientar la pun-
asocian al riesgo de infección postoperatoria:
ción de una posible acumulación líquida. La interpretación de
• escala American Society of Anesthesiologists (ASA);
la evaluación inflamatoria es difícil; en una cirugía exenta de
• diabetes;
complicaciones, la CRP puede normalizarse en 3-4 semanas. Los
• obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 40);
argumentos a favor del diagnóstico se obtienen con la cirugía:
• artritis reumatoide;
comprobaciones peroperatorias del cirujano y positividad de las
• tiempo quirúrgico (> 2,5 h);
muestras en las pruebas microbiológicas.
• tabaquismo activo;
• hematoma postoperatorio;
• intervalo entre fractura y cirugía; Infección postoperatoria de evolución crónica
• cirrosis; (más de 4 semanas)
• tratamiento anticoagulante preoperatorio (índice normalizado En la radiografía se pueden observar zonas de osteólisis,
internacional [INR] > 1,5). aposiciones periósticas, despegamiento de la prótesis o gas intraar-
Los demás factores de riesgo son el cambio de prótesis, un ante- ticular en caso de fístula (Fig. 3).
cedente de infección o de radioterapia local y un foco infeccioso La TC con inyección de medio de contraste sigue siendo el mejor
a distancia, sobre todo cutáneo. método para apreciar la estructura del hueso. La RM permite ana-
lizar los tejidos blandos. La interpretación de ambos métodos es
difícil debido a los artefactos inducidos por la prótesis. La ecografía
Fisiopatología permite detectar un derrame articular, una acumulación líquida
La contaminación puede producirse: o un engrosamiento de los tejidos blandos. El rendimiento de la
• en el momento de la intervención (a partir de la flora endógena gammagrafía varía en función de los marcadores. Sólo el valor pre-
del paciente o, más raramente, del aire ambiental o del equipo dictivo negativo es elevado (superior al 97%); por esta razón, la
quirúrgico); positividad de una gammagrafía no permite confirmar la etiología
• en período postoperatorio precoz a partir de la cicatriz; séptica.
• por vía hemática, a partir de un foco infeccioso a distancia.
Las bacterias se adhieren al material de forma directa o Diagnóstico diferencial
por medio de proteínas del huésped (fibrinógeno, fibronectina,
colágeno). Las bacterias se unen entre sí gracias a adhesinas inter- En período postoperatorio precoz, una reacción inflamatoria de
celulares y a la producción de polisacáridos de superficie. Esto la cicatriz puede corresponder a un granuloma de sutura (reacción
deriva en la formación de una biopelícula. Las bacterias se encuen- inflamatoria al hilo de sutura).
tran en posición estacionaria de crecimiento y están protegidas A distancia de la intervención, el dolor crónico de la articula-
de la acción de los neutrófilos y de los antibióticos. La actividad ción se convierte en el problema principal. En la cadera puede
bactericida de los neutrófilos disminuye ante la sola presencia de tratarse de un despegamiento aséptico, de un problema mecánico
material extraño. trocantéreo, de un síndrome del psoas o incluso de un desgarro
El conjunto de estos fenómenos induce una reacción infla- muscular, una tendinitis o un síndrome de compresión nerviosa.
matoria alrededor de la prótesis, con activación de osteoclastos En la rodilla, el dolor puede deberse a un despegamiento mecá-
y una reabsorción ósea que da origen al despegamiento de la nico, un síndrome rotuliano o un derrame crónico no infeccioso.
prótesis. Cualquier diagnóstico debe conducir a una punción articular.

A B C
Figura 3. Infección por prótesis total de la cadera. Osteólisis (flechas, A, B); despegamiento protésico (cabeza de flecha, B); aposiciones periósticas (asterisco,
C).
Conducta terapéutica ◦ cuando el germen es desconocido o multirresistente,

◦ cuando se trata de una infección crónica con intervenciones
Al igual que en la artritis, el tratamiento es médico-quirúrgico. múltiples,
En caso de infección osteoarticular compleja, la asistencia se ◦ en caso de localizaciones sépticas múltiples,
brinda en un centro de referencia o correspondiente [1] . El algo- ◦ en caso de gran destrucción ósea,
ritmo diagnóstico y terapéutico de una sospecha de infección ◦ en caso de puerta de entrada desconocida o no tratada;
dentro del mes siguiente a la colocación de una prótesis de cadera • resección de cabeza y cuello en la cadera o artrodesis en la rodilla
o de rodilla se detalla en la Figura 4. con fijador externo, si el paciente es demasiado frágil o si las
pérdidas de sustancia ósea no permiten considerar un cambio
Tratamiento antibiótico de prótesis;
• la antibioticoterapia supresiva y/o la fistulización crónica pue-
• Probabilista: no debe comenzar antes de tomarse las muestras den considerarse en caso de inoperabilidad;
necesarias para el diagnóstico, salvo riesgo vital; se administra • en algunos casos, la amputación puede ser la única
por vía intravenosa (Cuadros 2 y 3). alternativa.
• Adecuado al microorganismo identificado (Cuadro 4).
• De 6-12 semanas de duración (salvo lesión tuberculosa, fúngica
o brucelósica).
Prevención
Tratamiento quirúrgico En el momento de colocar una prótesis deben aplicarse todas
Las diversas etapas, según los casos, son las siguientes: las medidas necesarias para limitar el riesgo infeccioso:
• lavado quirúrgico: siempre por artrotomía, se reserva para las • preoperatorio inferior a 7 días;
infecciones agudas, sean postoperatorias o hematógenas. Las • dejar de fumar 1 mes antes de la colocación de la prótesis;
piezas movilizables (cabezas protésicas, polietileno de las pró- • búsqueda y tratamiento de un foco infeccioso (urinario, dental,
tesis totales de rodilla) deben cambiarse siempre que sea posible. cutáneo, etc.);
El plazo ideal es de 15 días después de la aparición de los signos, • preparación cutánea del paciente;
teniendo en cuenta que en un paciente frágil el plazo puede • profilaxis antibiótica sistémica entre 30 minutos y 1 hora antes
extenderse hasta la tercera semana. Después de este término, de la incisión;
el lavado ya no desempeña una función, excepto en caso de • limitación de la permanencia de los drenajes;
cuadro séptico grave, donde el lavado quirúrgico permite dis- • cuidados de herida quirúrgica para evitar una contaminación
minuir la carga bacteriana, en espera de un cambio de prótesis exógena hasta la cicatrización.
programado en buenas condiciones;
• cambio en un tiempo quirúrgico; está indicado:
◦ cuando el germen responsable está perfectamente identifi-
cado y no es resistente a los antibióticos, Espondilodiscitis
◦ en caso de ausencia de signos de osteítis o de gran destrucción
ósea, Agentes responsables
◦ cuando la puerta de entrada ha sido identificada y tratada.
Una fístula crónica no es una contraindicación al cambio en
Espondilodiscitis por contaminación hematógena
un tiempo quirúrgico. En caso de tallo femoral cementado, S. aureus es el microorganismo más frecuente, seguido de estrep-
se recomienda efectuar una femorotomía para resecar todos tococos, enterococos y enterobacterias. Mycobacterium tuberculosis
los fragmentos de cemento (potencial reservorio séptico); se ha vuelto más infrecuente. La brucelosis vertebral es excepcio-
• cambio en dos tiempos quirúrgicos; está indicado: nal en países de nuestro entorno.

Implantación de la prótesis
Absceso Incidente cicatricial

Fístula Reaparición o agravación
Derrame del dolor local postoperatorio
purulento Deterioro de la recuperación
1 mes funcional ± signos generales
Infección evidente Sospecha de infección
Urgencia terapéutica Urgencia diagnóstica
Sin estudio por imagen

Sin toma de muestra
superficial
CRP
Punción articular
Infección confirmada Sin infección
Vigilancia:
– clínica
– CRP
– ± punciones repetidas
Tratamiento médico-quirúrgico
+
Reintervención quirúrgica Antibioticoterapia
Movilidad o implantes sin cemento Bacteria identificada
Sí No Sí No
Sinovectomía a Sinovectomía a Antibioticoterapia Antibioticoterapia

cielo abierto cielo abierto dirigida probabilista
+ +
Cambio Cambio de las
completo piezas
en 1 tiempo modulares Nueva evaluación a 48-72 h
Duración: de 6 semanas a 3 meses
Vigilancia (clínica, bioquímica, radiológica)
Figura 4. Árbol de decisiones. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de una sospecha de infección dentro del mes siguiente a la colocación de una prótesis
de cadera o de rodilla. Recomendaciones de buena práctica. Haute Autorité de Santé, marzo 2014. CRP: proteína C reactiva.

A B C
Figura 5. Aspecto en resonancia magnética de una espondilodiscitis L5-S1. Hiperseñal T2 del disco, así como hiposeñal T1 e hiperseñal T2 de las vértebras
adyacentes. Captación de contraste en el disco afectado (A-C).
Las raquialgias segmentarias de ritmo inflamatorio se presentan
“ Punto importante en casi todos los casos. La fiebre puede faltar en el 25% de los
pacientes.
En la exploración física, la palpación-percusión de las apófisis
espinosas es dolorosa y se advierte una rigidez vertebral localizada
Infección de prótesis ortopédica
con contractura de los músculos paravertebrales.
• El 1-2% de los pacientes con prótesis
En el período postoperatorio precoz o tardío, un «incidente»
• Gran impacto funcional cicatricial con o sin dolor debe hacer pensar en el diagnóstico de
• Cuadro agudo o crónico infección postoperatoria.
• Fístula: patognomónica En un tercio de los casos se asocian signos neurológicos (radi-
• Diagnóstico de certeza por punción articular culalgias, irritación piramidal, déficit sensitivomotor) que hacen
• Tratamiento médico-quirúrgico pensar en una epiduritis o una compresión medular. La compli-
◦ lavado quirúrgico ante episodio agudo o cambio en cación, infrecuente pero temible, es la compresión medular con
uno o dos tiempos para o tetraplejía.
◦ antibioticoterapia de 6-12 semanas
Espondilodiscitis postoperatorias Diagnóstico positivo
Se trata principalmente de los gérmenes de la flora cutánea (esta- La RM es el estudio por imagen de elección si se sospecha
filococos coagulasa negativos, corinebacterias, Propionibacterium una espondilodiscitis [8, 9] . Sensible y específica, presenta una señal
acnes). T2 del disco, así como hiposeñal T1 e hiperseñal T2 de las vérte-
bras adyacentes. También puede observarse un engrosamiento de
los tejidos blandos intrarraquídeos (epiduritis) con captación de
Epidemiología y factores de riesgo contraste por el disco afectado (Fig. 5).
En Francia, por ejemplo, se registran unos 1.500 casos de En caso de contraindicación o de imposibilidad de realizar la
espondilodiscitis por año. Los dos únicos factores de riesgo iden- RM, las alternativas pueden ser la gammagrafía (sensible de forma
tificados son la edad superior a 70 años y antecedentes de un acto precoz pero poco específica) y la TC (aparición más tardía de los
médico-quirúrgico local. signos que en la RM, sin evaluación de la lesión medular).
La radiografía simple muestra anomalías a partir de las 3-
4 semanas (erosión de los platillos vertebrales, pinzamiento
Fisiopatología discal).
Es la infección de un disco intervertebral y de los cuerpos verte-
brales adyacentes. La contaminación se produce por vía hemática Diagnóstico diferencial
a partir de un foco infeccioso a distancia. La lesión más frecuente Un aplastamiento vertebral, un acceso de espondiloartropatía
es lumbar (60%), después dorsal (30%) y, con menos frecuencia, inflamatoria, una lesión vertebral mielomatosa o una localización
cervical (10%). Las lesiones escalonadas son posibles. neoplásica secundaria pueden presentarse con cuadros clínicos
La contaminación también puede ser per o postoperatoria. comparables.
Clínica Diagnóstico microbiológico

Las espondilodiscitis presentan cierto polimorfismo en su pre- Los hemocultivos son positivos en alrededor del 50% de los
sentación clínica. El modo de comienzo puede ser agudo en casos en ausencia de una antibioticoterapia previa. En caso de
pocos días (estafilococo dorado, estreptococos, enterobacterias) o negatividad de los hemocultivos, debe efectuarse una punción-
más progresivo en semanas, incluso meses (estafilococo coagulasa biopsia vertebral con varias tomas de muestras. Si se sospecha una
negativo, Propionibacterium acnes, tuberculosis). lesión tuberculosa o fúngica, se harán pruebas específicas. En caso

de negatividad de la punción-biopsia discovertebral, la prueba médico-quirúrgico, con asociación de identificación microbioló-

puede repetirse para optimizar la identificación microbiológica. gica, antibioticoterapia dirigida y cirugía. En caso de infección
osteoarticular compleja, el tratamiento debe efectuarse en centros
de referencia o correspondientes.
Conducta terapéutica
Antibioticoterapia
Debe ser:
• probabilista: en caso de hemocultivos positivos o después de la
punción-biopsia discovertebral; se administra por vía intrave-
nosa (Cuadros 2 y 3); • Presentaciones clínicas variadas
• adecuada al microorganismo identificado (Cuadro 4); • Potencialmente, una repercusión funcional considerable
• de 6 semanas de duración (salvo lesión tuberculosa, fúngica o • Orientación diagnóstica a partir de la exploración física
brucelósica). y radiológica
• Necesidad de identificación microbiológica por hemo-
Medidas asociadas cultivos, punción o extracción de muestras peroperatorias
• Tratamiento médico-quirúrgico
• Decúbito supino estricto: tiene un objetivo antálgico y va
seguido por una verticalización rápida (con antibioticotera-
◦ antibioticoterapia dirigida y prolongada (4-
pia) para evitar las complicaciones por decúbito. En función 12 semanas)
de las lesiones óseas y/o de la inestabilidad raquídea poten- ◦ cirugía: lavado, secuestrectomía, incluso cambio de
cial, podría ser necesario el uso de un corsé o una minerva prótesis
según el segmento afectado (interconsulta neuroquirúrgica u • Existencia de centros de referencia y correspondientes
ortopédica). En caso de grandes destrucciones óseas lumbares para la atención de los casos complejos
bajas o lumbosacras, la posición sentada debe adoptarse con
prudencia, incluso puede estar contraindicada en las primeras
6 semanas.
• Kinesiterapia con mantenimiento de las movilidad articular y
fortalecimiento muscular. Bibliografía
• Cirugía:
◦ lavado quirúrgico con desbridamiento en caso de infección [1] Centres de référence interrégionaux pour la prise en charge des infec-
postoperatoria; tions ostéo-articulaires complexes. www.sante.gouv.fr/centres-de-
◦ de forma excepcional, maniobra de descompresión en caso reference-interregionaux-pour-la-prise-en-charge-des-infections-osteo-
de compresión medular o radicular. articulaires-complexes.html.
[2] Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial
septic arthritis in adults. Lancet 2010;375:846–55.
[3] Pilly E. Infections ostéo-articulaires. Maladies infectieuses et tropica-
“ Punto importante [4]
les. CMIT. Alinéa Plus; 2012.
Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004;364:369–79.
[5] Recommandations de pratique clinique : infections ostéo-articulaires
Espondilodiscitis sur matériel (prothèse, implant, ostéosynthèse). SPILF 2008. www.
• Cuadro agudo o crónico de dolores vertebrales infectiologie.com/site/medias/ documents/consensus/inf-osseuse-
• Diagnóstico por RM court.pdf.
[6] Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg
• Diagnóstico microbiológico por hemoculti- JM, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: cli-
vos ± punción-biopsia nical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.
• Tratamiento quirúrgico excepcional Clin Infect Dis 2013;56:e1–25.
• Antibioticoterapia de 6 semanas de duración. [7] Prothèse de hanche et de genou : diagnostic et prise en charge
de l’infection dans le mois suivant l’implantation. Recomman-
dations de bonne pratique. HAS; 2014. www.has-sante.fr/portail/
jcms/c 1228574/fr/prothese-de-hanche-ou-de-genou-diagnostic-et-
prise-en-charge-de-l-infection-dans-le-mois-suivant-limplantation.
Conclusión [8] Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med
2010;362:1022–9.
[9] Recommandations pour la pratique clinique : spondylodiscites infec-
Las infecciones osteoarticulares rara vez comprometen el pro- tieuses primitives, et secondaires à un geste intra-discal, sans
nóstico vital, pero a menudo afectan al pronóstico funcional. mise en place de matériel. SPILF 2007. www.infectiologie.com/
La presentación clínica es variada y el tratamiento suele ser site/medias/ documents/consensus/2007-Spondylodiscites-Court.pdf.
G. Gras (g.gras@chu-tours.fr).
Service de maladies infectieuses, Centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2, boulevard Tonnelé, 37044 Tours cedex, France.
J. Druon.
S. Floch.
Chirurgie orthopédique, Centre hospitalier universitaire Trousseau, avenue de la République, 37170 Chambray-lès-Tours, France.
L. Bernard.
Service de maladies infectieuses, Centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2, boulevard Tonnelé, 37044 Tours cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Gras G, Druon J, Floch S, Bernard L. Infección osteoarticular. EMC - Tratado de
medicina 2015;19(1):1-10 [Artículo E – 4-0990].

E – 4-1151
Borreliosis de Lyme
S. Sunder, L. Bernard
La borreliosis de Lyme es una infección producida por Borrelia burgdorferi sensu lato y transmitida por
las garrapatas del género Ixodes. Su incidencia global es baja, pero existen zonas de endemia elevada,
sobre todo en Europa del Este y en las regiones de Alsacia y Lorena en Francia. La fase precoz localizada
de la infección es el eritema migratorio (EM). En la fase de diseminación precoz, en Europa predominan
las manifestaciones neurológicas (meningorradiculitis, meningitis, etc.), y en Estados Unidos, las mani-
festaciones reumáticas (artritis). La fase de diseminación tardía, excepcional, comprende manifestaciones
neurológicas (encefalomielitis crónica), articulares (artritis crónicas) y cutáneas (acrodermatitis crónica
atrófica). El diagnóstico se basa en la presentación clínica y en los resultados de las pruebas serológicas,
sobre todo la búsqueda de síntesis intratecal de inmunoglobulinas G específicas en las neuroborreliosis.
En la gran mayoría de los casos, los tratamientos antibióticos son eficaces.
Palabras clave: Borreliosis de Lyme; Borrelia burgdorferi; Eritema migratorio; Artritis; Neuroborreliosis;
Diagnóstico de la borreliosis de Lyme; Tratamiento de la borreliosis de Lyme
Plan El agente patógeno, una espiroqueta, fue descubierto en 1981

por Willy Burgdorfer. La especie aislada recibió el nombre de Borre-
■ Introducción 1 lia burgdorferi [2] .
El vector principal de la borreliosis es la garrapata del género
■ Microbiología 1 Ixodes. Varias especies de este género tienen la capacidad de trans-
■ Epidemiología 2 mitir B. burgdorferi sensu lato (sl) al ser humano. En Europa, el
■ Fisiopatología de la infección 2 vector principal de la borreliosis de Lyme es Ixodes ricinus (Fig. 1).
■
Las garrapatas viven en zonas húmedas y boscosas. Atraviesan
Manifestaciones clínicas y subclínicas 2
varias fases de desarrollo (huevos, larvas, ninfa y adulto). En cada
Infección precoz localizada: fase primaria 2
fase de su vida deben alimentarse de sangre para poder pasar al
Infección precoz diseminada: fase secundaria 3
estadio siguiente de su desarrollo. Las garrapatas se vuelven por-
Infección tardía: fase terciaria 3
tadoras de B. burgdorferi sl al ingerir la sangre contaminada de un
Síndrome pos-Lyme o síndrome de fatiga crónica 4
animal (reservorio). La espiroqueta prolifera en el intestino de la
Enfermedad de Lyme crónica 4
garrapata. Los reservorios principales de B. burgdorferi sl son los
■ Métodos de diagnóstico microbiológico 4 roedores y los pájaros. El pico de actividad de las garrapatas se
Enfoque serológico común a todas las formas de borreliosis 4 observa en la primavera y se prolonga hasta la mitad del verano.
Enfoque serológico específico del líquido cefalorraquídeo 5 I. ricinus puede tener un segundo pico de actividad en otoño [3] .
Biología molecular 5
Cultivo de Borrelia burgdorferi 5
■ Tratamientos 5 Microbiología
■ Prevención 6
B. burgdorferi sl pertenece al orden Spirochaetales y al género
Borrelia. La bacteria mide 20-30 ␮m de largo y tiene flagelos que le
proporcionan una gran movilidad.
Introducción El complejo B. burgdorferi sl comprende varias especies, algunas
de las cuales son patógenas para el ser humano.
La borreliosis de Lyme es una antropozoonosis transmitida por En Estados Unidos, la única especie responsable de borreliosis
picadura de garrapata y debida a una bacteria del género Borre- es B. burgdorferi sensu stricto (ss).
lia (B.). Es la principal patología infecciosa transmitida por las En Europa, varias especies son patógenas: B. afzelii, B. garinii y
garrapatas en América del Norte y Europa. con menos frecuencia B. burgdorferi ss. Otras especies potencial-
Las primeras descripciones de la enfermedad datan de finales mente patógenas son B. bavariensis y B. spielmanii, B. valaisiana y
del siglo XIX, pero en 1975, en ocasión de una epidemia de oli- B. lusitaniae.
goartritis en la ciudad de Old Lyme, en Connecticut, se propuso En Asia sólo se han encontrado las especies patógenas B. afzelii
el nombre de enfermedad de Lyme [1] . y B. garinii.

http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69774-4
E – 4-1151 Borreliosis de Lyme
Ixodes ricinus e
Ixodes persulcatus
Ixodes
persulcatus
Ixodes Ixodes
pacificus scapularis Ixodes
ricinus
Figura 1. Distribución mundial de Ixodes que transmiten la borreliosis de Lyme.
Otras especies no son patógenas para el ser humano (B. japonica, bacteria por la picadura de una garrapata infectada aumenta con
B. janukii, B. turdae, B. sinica, B. andersonii) [4] . el tiempo de exposición. Es bajo antes de las 72 horas, aunque
la transmisión de B. afzelii es posible a partir de las 8 horas de
exposición.
Epidemiología El ECM es la manifestación clínica de la fase de invasión cutánea
de B. burgdorferi (sea cual sea la especie patógena).
La lesión sistémica se produce tras la difusión de la bacteria por
Debido a la inexistencia de un sistema de vigilancia común, los vía hemática. No todas las especies del complejo B. burgdorferi sl
datos epidemiológicos de la borreliosis de Lyme son muy dispares. tienen el mismo tropismo de difusión sistémica. Así, B. burgdorferi
En Estados Unidos, la incidencia anual nacional se estimó en ss se asocia con más frecuencia a las lesiones articulares; B. garinii,
2011 en 7,8 casos cada 100.000 habitantes, con incidencias anua- a un tropismo meníngeo (neuroborreliosis), y B. afzelii, a la acro-
les de 30-80 casos cada 100.000 habitantes en el noroeste del dermatitis crónica atrófica. Las manifestaciones clínicas de las
país [5] . borreliosis de Lyme son más variadas en Europa que en Nortea-
En Europa, los índices de incidencia anuales varían mucho mérica.
según los países, con un gradiente este-oeste (de menos de La inmunodepresión, sobre todo la infección por el virus de
1 caso cada 100.000 habitantes en Italia y Portugal a 100-200 cada la inmunodeficiencia humana (VIH), no parece ser un factor de
100.000 habitantes en Austria y Eslovenia) [6] . influencia de la evolución de la enfermedad primaria. Hay pocos
En Francia, la incidencia nacional se ha calculado en 9,4 casos datos disponibles sobre la influencia de la inmunodeficiencia en
cada 100.000 habitantes, pero existen grandes disparidades regio- la evolución de los estadios más tardíos [3] .
nales, con un pico de incidencia en Alsacia (200 casos cada
100.000 habitantes por año). Esta gran disparidad en la distribu-
ción de los casos se explica por la mayor o menor exposición
de la población a Ixodes, expresada por la correlación entre el Manifestaciones clínicas
número de casos humanos y la densidad de ninfa infectada por
kilómetro cuadrado. Así, en los países donde la incidencia de la y subclínicas
borreliosis de Lyme es muy baja, pueden encontrarse focos de
hiperendemia [7] . Las manifestaciones de la borreliosis de Lyme se distribuyen en
Sobre estos parámetros influyen varios determinantes: el clima, tres fases: dos precoces y una tardía.
la magnitud del reservorio salvaje (roedores, ardillas, pájaros), la
facilidad con que pueden alimentarse las garrapatas (presencia
de cérvidos), la proximidad del hábitat humano y la práctica de Infección precoz localizada: fase primaria
actividades al aire libre (laborales o de tiempo libre) [8] .
El ECM es la manifestación principal y se observa en alrededor
Estos factores ambientales explican la distribución estacional de
del 70-80% de los casos. Su aspecto muy característico y su espe-
los casos de eritema crónico migratorio (ECM) en el ser humano,
cificidad elevada permiten hacer el diagnóstico de borreliosis. En
que se observan sobre todo en verano y a principios del otoño.
promedio, aparece 7-14 días después de la picadura de garrapata
Las dos franjas etarias más afectadas son la de 5-14 años y de 50-
(por lo general, más de 24 h y como máximo 180 d). Se presenta
64 años (más actividades al aire libre) [9] .
como una mácula eritematosa o de color azul/rojo, de extensión
centrífuga, que aumenta algunos milímetros al día (la extensión es
un poco más rápida en Norteamérica que en Europa), mide pocos
Fisiopatología de la infección centímetros, a veces supera los 30 cm y empieza a aclararse por el
centro (inconstante). Las borrelias se encuentran en el frente de
Las garrapatas del género Ixodes transportan B. burgdorferi progresión de la lesión (zona en la que debe efectuarse la biopsia
sl en las glándulas salivales. El riesgo de transmisión de la si se solicita cultivo).

Borreliosis de Lyme E – 4-1151
Se han descrito formas atípicas (escamosas, centro azulado, afecta a más del 50% de los casos no tratados. En Europa, esta
varios anillos concéntricos con aspecto de escarapela, lesión pur- manifestación es más infrecuente (el 7-20% de las borreliosis).
púrica, lesión ulcerada, lesión ampollosa). Por lo general, el ECM Sobreviene algunas semanas o meses después de la picadura. La
no suele producir signos funcionales o sistémicos. presentación usual es una monoartritis que afecta a una gran arti-
Varios ECM pueden observarse en un mismo paciente (ECM culación (la mayoría de las veces la rodilla, el codo o el tobillo),
múltiple). Esta presentación es infrecuente en Europa (alrededor de aparición brusca, que sin tratamiento evoluciona por accesos
del 3-4% de los casos) y más común en Norteamérica; es la expre- de días o semanas de evolución, entrecortados por períodos de
sión de la difusión sanguínea de la bacteria. En este caso, los signos remisión más o menos completos. También se han descrito casos
sistémicos son más frecuentes [10] . de oligoartritis asimétricas que afectan sobre todo a los miem-
bros inferiores. Se han comunicado formas atípicas (tenosinovitis,
Infección precoz diseminada: fase secundaria bursitis, artritis temporomandibulares, seudoartritis reumatoideas
que afectan a las pequeñas articulaciones de las manos). Las radio-
La fase secundaria de la infección corresponde a la diseminación
grafías simples son de poca utilidad en este estadio [13] .
sanguínea de la bacteria en días o semanas después de la picadura.
Puede producirse sin ECM o de manera concomitante con éste.
Manifestaciones cutáneas
Neuroborreliosis precoz Además del ECM múltiple, que puede considerarse como una
Como B. garinii es uno de los agentes principales de la borreliosis manifestación precoz diseminada de la infección, la otra mani-
de Lyme en Europa, las complicaciones neurológicas son allí más festación cutánea secundaria es el linfocitoma por borrelia (LB)
frecuentes (16-46% de los pacientes) que en Estados Unidos (8%). o linfocitoma cutáneo benigno (LCB). Principalmente relacio-
El antecedente de picadura de garrapata o de ECM se recaba en nado con las infecciones por B. afzelii y con menos frecuencia
menos del 50% de los pacientes. con B. garinii, se observa casi únicamente en Europa. Sobreviene
La manifestación principal es la meningorradiculitis que, por en el 2% de los adultos y el 7% de los niños afectados por
término medio, sobreviene 3 semanas después de la picadura. Ini- borreliosis, semanas o meses después de una picadura de garra-
cialmente suele presentarse de forma sensitiva y en las 2 semanas pata. Se trata de un nódulo o de una placa dérmica eritematosa
siguientes aparece una paresia (con frecuencia en la zona del o violácea de 1-5 cm que se localiza sobre todo en el pezón
ECM). Pueden observarse tres tipos de meningorradiculitis: (adulto) o en lóbulo de la oreja (niño). El examen histopato-
• espinales: radiculalgias (aisladas en el 30% de los casos), sin lógico pone de relieve un nódulo dérmico constituido por un
topografía radicular estricta, con asociación posible de hipoes- infiltrado linfocítico denso, a menudo formado por folículos linfo-
tesia o disestesia, déficit motor en alrededor del 70% de los casos cíticos (mixto, con predominio de linfocitos B) bien delimitados
y en ocasiones perturbación de los reflejos osteotendinosos; y centros germinativos. En algunos casos, el LB puede simular
• craneales: lesión de los pares craneales que se manifiesta por un linfoma B cutáneo, en cuyo caso el diagnóstico diferencial
parálisis facial en más del 90% de los casos, unilateral en dos histopatológico podría ser imposible. Evoluciona de forma con-
tercios de los casos; tinua o por accesos, con una regresión al cabo de varios meses o
• craneoespinales (más del 50% de los casos). años [10] .
La resonancia magnética (RM) puede revelar una captación de
contraste en los nervios craneales o espinales. En el electromio- Manifestaciones cardíacas
grama (EMG) se detecta una lesión axonal. Las manifestaciones miocárdicas de la borreliosis de Lyme
Las neuroborreliosis precoces también se pueden manifestar de o carditis de Lyme son infrecuentes (el 5% de los pacientes
otras formas: estadounidenses no tratados, el 0,3-4% de los pacientes euro-
• meningitis aguda aislada: síndrome meníngeo menos marcado peos en fase de diseminación). Aparecen 4-8 semanas después
que en las meningitis purulentas, la mayoría de las veces sin de la picadura. Se manifiestan a modo de trastornos de la
fiebre, preferentemente en niños y con posibilidad de hacerse conducción auriculoventricular, en su mayoría benignos, inter-
crónica; mitentes y espontáneamente regresivos. Muy pocos pacientes
• mielitis aguda (5% de los casos de neuroborreliosis): a menudo desarrollan trastornos de conducción de segundo o tercer grado,
asociada a meningorradiculitis, síndrome medular con parapa- potencialmente responsables de síncope, que pudieran necesitar
resia, ataxia propioceptiva y trastornos urinarios. En la mayoría un marcapasos. Se han comunicado algunas miopericarditis, a
de los casos se visualiza por RM, con afectación de tres metá- menudo subclínicas y reveladas por trastornos de la repolariza-
meras, principalmente en la región cervical; ción, a veces sintomáticas y excepcionalmente responsables de
• encefalitis aguda (el 0,5-8% de los casos de neuroborrelio- muerte súbita. Hace poco se ha descrito un caso de endocardi-
sis): pueden asociarse, por orden de frecuencia descendente, tis [13] .
trastornos del estado de ánimo, trastornos mnésicos, desorien-
tación temporoespacial, trastornos del sueño, cefaleas, ataxia Manifestaciones oftálmicas
cerebelosa, síndrome extrapiramidal asimétrico, hemiparesia,
trastornos de la conciencia. El electroencefalograma (EEG) es Son excepcionales (menos del 1% de las formas diseminadas).
patológico. La RM cerebral es normal en más del 70% de los La fisiopatología de la lesión ocular no está claramente defi-
casos; nida. Podría deberse a un efecto citopatógeno de la bacteria, pero
• neuritis óptica: su baja frecuencia como causa de neuropatía también a fenómenos inmunitarios. Se ha confirmado que la
óptica podría estar subestimada porque se busca poco; espiroqueta llega al vítreo por diseminación hemática. Pueden
• lesiones cerebrovasculares (el 1% de las neuroborreliosis): acci- afectarse todas las túnicas del ojo (conjuntivitis, queratitis, uveítis,
dente cerebrovascular que suele afectar los núcleos grises papilitis o neuritis óptica, orbitopatía, etc.) [3] .
centrales, al sistema vertebrobasilar o a las regiones subcorti-
cales [11, 12] . Infección tardía: fase terciaria
Sea cual sea la manifestación neurológica, la búsqueda de una
meningitis con predominio de linfocitos (en ocasiones muy dis- Las manifestaciones tardías de la borreliosis de Lyme aparecen
creto) es esencial para el diagnóstico. La proteinorraquia aumenta varios meses o años después de la picadura de garrapata y son
en torno a 1 g/l en las meningorradiculitis y meningitis, y un poco excepcionales.
menos en las encefalitis. La glucorraquia suele ser normal, pero
también puede estar disminuida, en cuyo caso hay que descartar Neuroborreliosis crónica
una tuberculosis neuromeníngea. La manifestación principal de la neuroborreliosis crónica es
la encefalomielitis crónica, que en Europa representa menos
Manifestaciones reumáticas del 4% de las neuroborreliosis. Un antecedente de ECM o de
Como B. burgdorferi ss es la única especie presente en Norteamé- radiculitis sólo se detecta en uno de cada seis pacientes. Una
rica, la artritis es allí la manifestación secundaria más frecuente: lesión medular se encuentra en el 74-100% de los casos (ataxia

propioceptiva, vejiga neurogénica, paraparesia o tetraparesia). En cos recientes, prospectivos y controlados no se han demostrado
el 11-26% de los casos se asocia una lesión encefálica (síndrome más manifestaciones subjetivas a 6 y 12 meses en los pacien-
cerebeloso, trastorno cognitivo o psiquiátrico, hemiparesia) y a tes afectados por borreliosis que en los controles sanos. Cuando
menudo se verifica la lesión de uno o más nervios craneales. Los las hubo, eran moderadas y no impedían la reanudación de
potenciales provocados auditivos, visuales o sensitivos suelen ser las actividades laborales. Sin embargo, en estos estudios no se
anormales y revelan una lesión axonal o desmielinizante. En el incluyó a pacientes afectados por neuroborreliosis, cuando en
análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se detecta pleiocitosis algunos estudios se sugiere que este síndrome sería más fre-
linfocítica e hiperproteinorraquia elevada (3,5 g/l de promedio) cuente después de esta presentación. En los estudios en los que
en todos los casos. La RM pone de manifiesto lesiones infla- se analizó la eficacia de un tratamiento antibiótico prolongado
matorias subcorticales o del tronco cerebral en el 70% de los respecto a estos pacientes, jamás se demostró dicha eficacia, pero
casos. se resalta el mayor riesgo imputable a los catéteres intravenosos
En alrededor del 2% de las neuroborreliosis también se observan o a los tratamientos antibióticos. Por tanto, conviene ser pru-
lesiones nerviosas periféricas. Pueden acompañar a la acroderma- dente con relación a esta entidad de cuya propia existencia se
titis crónica atrófica a modo de una polineuropatía con trastornos duda [3, 15, 16] .
sensitivos distales, una alodinia a la altura de la acrodermatitis,
disminución de la palestesia y de la sensibilidad termoalgésica.
Pueden asociarse trastornos motores. En el EMG se detectan sig- Enfermedad de Lyme crónica
nos de polineuropatía sensitivomotriz de predominio sensitivo
axonal. Se han descrito otros casos de neuropatía sensitiva axonal El término enfermedad suele emplearse para designar a pacien-
sin acrodermatitis. tes que presentan dolores crónicos, cansancio y trastornos
Por último, se han comunicado otras lesiones neurológicas tar- mnésicos o de atención, sin que antes hayan tenido algún signo
días, pero su existencia es controvertida. Así, la encefalopatía de de borreliosis de Lyme precoz. La mayoría de estos pacientes pre-
Lyme, descrita tan sólo en Estados Unidos, asocia trastornos mné- senta serologías negativas. Esta entidad se apoya en creencias y
sicos, del estado de ánimo y del sueño. Se ha comunicado la no en pruebas científicas. Sus defensores arguyen que la borrelio-
asociación a una polineuropatía axonal sensitiva. Las anomalías sis de Lyme sólo puede ser responsable de signos subjetivos, con
del LCR son inconstantes; los potenciales provocados y la RM serología falsa negativa, y que entonces necesitaría tratamientos
cerebral suelen ser normales. Casos aislados de trastornos psiquiá- antibióticos durante varios meses o años con recaídas frecuentes
tricos y de esclerosis lateral amiotrófica se han imputado a una (lo que explicaría los fracasos de los ensayos terapéuticos ya reali-
neuroborreliosis, pero el nexo causal nunca se ha podido confir- zados). En Internet hay numerosos sitios y foros de discusión que
mar [12, 14] . facilitan la difusión de mala información, con la consecuencia
de un número creciente de pacientes que tienen manifestaciones
Manifestaciones reumáticas crónicas subjetivas y están convencidos de tener esta patología. Incluso
algunos médicos están persuadidos de la existencia de esta enti-
Corresponden a la evolución de las artritis secundarias no trata- dad. Así, algunos pacientes fueron sometidos a prácticas poco
das o recidivantes tras la interrupción de la corticoterapia, incluso convencionales que han contribuido, al menos en dos de ellos,
resistentes a ésta. a su fallecimiento [17] .
Su frecuencia es muy baja en Europa y se estima en menos del
10% de las formas articulares en Estados Unidos. Se ha establecido
su asociación con algunos alelos antígeno leucocítico humano
(HLA) DR4. Se manifiestan a modo de artritis crónicas. La histolo- Métodos de diagnóstico
gía sinovial es parecida a la de las artritis inflamatorias crónicas. La
evolución hacia la curación es lenta, pero la sinovectomía puede
microbiológico
acelerarla. El tratamiento antibiótico prolongado es eficaz, aunque Varios métodos permiten confirmar la imputabilidad micro-
de manera inconstante [13] . biana en caso de sospecha clínica de borreliosis de Lyme en un
También se han descrito unos pocos casos de miositis crónicas, paciente.
con frecuencia asociadas a otras manifestaciones de la enferme-
dad.
Enfoque serológico común a todas las formas
Manifestación cutánea
de borreliosis
La acrodermatitis crónica atrófica, o enfermedad de Pick-
Herxheimer, es la manifestación cutánea tardía de la borreliosis Detección con método ELISA (análisis
de Lyme. Se observa esencialmente en Europa y de forma excep- de inmunoabsorción ligada a enzimas)
cional en Estados Unidos. Afecta sobre todo a la mujer adulta y en muestra de sangre
evoluciona en dos fases:
• una fase inflamatoria de varias semanas a meses de duración: Con este instrumento de diagnóstico indirecto se pretenden
eritema azul violáceo, incluso livedoide, asociado a un edema demostrar anticuerpos específicos dirigidos contra B. burgdorferi
que predomina en las extremidades frente a las superficies arti- sl por método inmunoenzimático. Las pruebas de última gene-
culares (dorso de los pies y las manos, rodillas, muslos, nalgas); ración son más sensibles, sobre todo en las fases precoces de la
• una fase atrófica, definitiva: lesión atrófica hipo o hiperpigmen- enfermedad. Las inmunoglobulinas M (IgM) son detectables a
tada, con epidermis adelgazada, fina y con pliegues, y una red las 4-6 semanas del contagio y la seroconversión se produce 2-
venosa visible por transparencia que puede acompañarse de una 3 semanas después. Existen numerosos kits de reactivos para su
polineuropatía sensitiva [10] . detección y sus resultados son variables. En un estudio francés,
la sensibilidad de 11 pruebas varió en el 21-98% para las IgG; la
especificidad para las IgG, en el 69-99%, y la especificidad para las
Síndrome pos-Lyme o síndrome de fatiga IgM, en el 70-100%. Así pues, la serología no se recomienda en
crónica ausencia de una situación clínica orientadora de borreliosis, sobre
todo en el contexto de una evaluación sistemática (numerosos
Luego de una borreliosis precoz tratada, cuando los signos clí- falsos negativos y falsos positivos).
nicos han desaparecido, algunos pacientes (1-15% en las series) Para que una prueba sea fiable se exige una especificidad del
se quejan de síntomas subjetivos (cansancio, dolores óseos o 90%, mientras que la sensibilidad de la prueba debe establecerse
musculares, dificultades de atención, etc.). Estas quejas pueden para cada una de las formas clínicas principales.
prolongarse durante 6 meses o más e impedir el desempeño En caso de positividad de la prueba ELISA hay que confirmarla
laboral. La persistencia de una infección por Borrelia nunca ha mediante la técnica de inmunoimpresión, sobre todo en caso de
podido confirmarse en estos pacientes. En dos ensayos terapéuti- resultado dudoso.

Cuadro 1.
Indicaciones y resultados de las pruebas complementarias en función de la presentación clínica.
Forma clínica Indicación y resultado de las pruebas esenciales Pruebas opcionales
para el diagnóstico
Eritema migratorio – –
Neuroborreliosis precoz Reacción celular linfocítica en el LCR y/o Cultivo y PCR del LCR
hiperproteinorraquia Seroconversión o aumento del título sérico de IgG
Serología positiva en el LCR, a veces retrasada en la
sangre
Síntesis intratecal de IgG específicas
Artritis Serología positiva en la sangre con IgG elevadas Cultivo y PCR en biopsia y/o líquido sinovial
Líquido articular inflamatorio
Linfocitoma borreliano Aspecto histológico del linfocitoma Cultivo y PCR de biopsia cutánea
Serología positiva (sangre)
Lesión cardíaca Serología positiva (sangre) Interconsulta con especialista
Cultivo y PCR en biopsia miocárdica o de valva
Neuroborreliosis tardía Síntesis intratecal de IgG específicas Cultivo y PCR del LCR
Acrodermatitis crónica atrófica Aspecto histológico orientador Cultivo y PCR de la biopsia cutánea
Serología positiva con título elevado de IgG
Lesiones oculares Serología positiva Según interconsulta con especialista
Interconsulta con especialista
LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; Ig: inmunoglobulina.
Confirmación mediante inmunoimpresión sensibilidad es del 50-80% en biopsia de ECM, del 60% en biopsia
(Western blot) de acrodermatitis, del 24% en biopsia de LB y del 10% en el LCR.
No hay datos relativos a las biopsias articulares [4] .
Esta técnica consiste en separar los antígenos de B. burgdorferi Las estrategias diagnósticas en función del estadio de la enfer-
sl en función de su peso molecular por electroforesis en gel y en medad se presentan en el Cuadro 1 [4] .
revelarlos mediante inmunofluorescencia.
Los estuches comerciales deben cumplir criterios de rendi-
miento, sobre todo una especificidad de más del 95% y una
sensibilidad especificada para cada una de las formas clínicas [4] . Tratamientos
En ausencia de tratamiento, el ECM evoluciona en semanas o
Enfoque serológico específico del líquido meses hacia la curación, aunque la aparición de una forma dise-
minada es posible. El objetivo del tratamiento en este estadio es
cefalorraquídeo doble:
Se ha demostrado que la detección de una síntesis intratecal de • acortar la duración de los síntomas;
anticuerpos específicos de B. burgdorferi sl en las neuroborreliosis • impedir la diseminación de la bacteria.
es altamente específica. Dicha síntesis puede demostrarse de dos El objetivo del tratamiento de las fases diseminadas agudas y
maneras: tardías es la erradicación de la bacteria y la desaparición de los
• serología positiva en el LCR y negativa en el suero; síntomas.
• cálculo del índice de anticuerpos específicos (en laboratorio Las clases de antibióticos utilizados en el tratamiento de la
especializado, se trata de una determinación comparativa entre borreliosis de Lyme (infección por espiroqueta) son:
suero y LCR con una concentración fija de Ig): relación entre • los betalactámicos: penicilina G, amoxicilina, ceftriaxona, cefu-
el cociente de anticuerpos específicos (IgG específicas LCR/IgG roxima axetilo (sin autorización de comercialización para esta
específicas suero) y el cociente de IgG (IgG totales LCR/IgG tota- indicación, que se reserva en caso de contraindicación de la
les suero). Un índice superior a 2 expresa una síntesis intratecal amoxicilina sin alergia cruzada con las cefalosporinas);
de anticuerpos. La sensibilidad de este índice en la neuroborre- • las ciclinas: doxiciclina. La minociclina se menciona en la con-
liosis es del 75%, y la especificidad, del 97% [4, 18] . ferencia de consenso de la Société de Pathologie Infectieuse de
Langue Française (SPILF), pero su uso no se recomienda debido
al riesgo de toxidermia grave (DRESS, drug reaction [rash] with
Biología molecular eosinophilia and systemic symptoms);
• los macrólidos: sin autorización de comercialización para esta
Las técnicas de amplificación genética por reacción en cadena indicación. Debe preferirse la azitromicina porque se trata del
de la polimerasa (PCR) permiten la demostración directa del macrólido más estudiado y el que ha dado los mejores resulta-
genoma de la bacteria. En biopsia cutánea, la sensibilidad es del dos.
60-70% en el ECM y del 76% en la acrodermatitis crónica atrófica. Las indicaciones terapéuticas y las dosis de estas moléculas se
En muestra de sinovial, su sensibilidad en la artritis es del 60-83% presentan para la fase primaria (Cuadro 2) y para las fases secun-
(sensibilidad inferior en el líquido articular). La sensibilidad es daria y terciaria (Cuadro 3) [4] .
menor en el LCR (40%) y en el plasma (15%). La importancia de El tratamiento del ECM se administra por vía oral durante
la citología del LCR, la antigüedad de los síntomas y la antibioti- 14 días (21 d en caso de ECM múltiple o con signos sistémicos
coterapia son factores que pueden modificar la sensibilidad de las o extracutáneos). En un estudio europeo reciente, prospectivo y
técnicas [4] . aleatorizado se ha demostrado la no inferioridad a corto y largo
plazo de la doxiciclina durante 10 días frente a 15 días [19] . En otro
Cultivo de Borrelia burgdorferi estudio retrospectivo estadounidense se ha demostrado una efica-
cia comparable para duraciones de antibioticoterapia (doxiciclina
El cultivo de líquidos (LCR, líquido sinovial o plasma) o de o amoxicilina principalmente) de 10 días o menos, 11-15 días y
tejidos (biopsia cutánea o sinovial) necesita una siembra en más de 15 días, sobre todo en pacientes afectados por ECM sim-
medios específicos. El lapso promedio para la positividad es de 10- ple o múltiple [15] . La persistencia de los signos de EM al final del
20 días; las muestras se deben conservar en cultivo 8 semanas. Su tratamiento no certifica el fracaso de éste (desfase frecuente entre

Cuadro 2.
Tratamientos de la fase primaria (eritema migratorio [EM]).
Molécula Dosis Duración
Adulto
Primera elección Amoxicilina 1 g × 3/d 14 días a
o
doxiciclina b 100 mg × 2/d
Segunda elección Cefuroxima axetilo 500 mg × 2/d 14 días a
Tercera elección o contraindicación de la Azitromicina c 500 × 1/d 10 días
primera y la segunda
Niños
Primera línea Amoxicilina 50 mg/kg/d en tres tomas 14 días
o
doxiciclina d 4 mg/kg/d en dos tomas
Segunda línea Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/d en dos tomas 14 días
Tercera línea Azitromicina 20 mg/kg/d en una toma 10 días
a
En caso de EM múltiple o de signos sistémicos o extracutáneos, la duración del tratamiento es de 21 días (fase primosecundaria).
b
Contraindicada en caso de embarazo o lactancia.
c
Posible a partir del segundo trimestre de embarazo.
d
Contraindicada antes de los 8 años de edad.
Cuadro 3.
Tratamientos de las fases secundarias y terciarias.
Situación clínica Primera elección Segunda elección Duración
Parálisis facial aislada Doxiciclina por vía oral 200 mg/d a 14-21 días
o amoxicilina por vía oral 1 g × 3/d b
o ceftriaxona i.v. 2 g/d c
Otras formas de neuroborreliosis Ceftriaxona i.v. 2 g/d Penicilina G i.v. 18-24 millones de UI/d 21-28 días
o doxiciclina por vía oral 200 mg/d
Artritis agudas Doxiciclina por vía oral 200 mg/d Amoxicilina por vía oral 1 g × 3/d 21-28 días
Artritis recidivantes o crónicas Doxiciclina por vía oral 200 mg/d 30-90 días
Ceftriaxona i.v. 2 g/d 14-21 días
Linfocitoma borreliano Amoxicilina 1 g × 3/d 14-21 días d
o doxiciclina 100 mg × 2/d
Carditis Ceftriaxona i.v. 2 g/d 14-28 días
Lesiones oftálmicas Ceftriaxona i.v. 2 g/d 21 días
+ antiinflamatorio e
Acrodermatitis crónica atrófica Doxiciclina por vía oral 200 mg/d durante 28 días Ceftriaxona i.v. 2 g/d durante 14 días
i.v.: intravenosa.
a
En el niño: contraindicada antes de los 8 años; 4 mg/kg al día en dos tomas (máximo 200 mg).
b
En el niño: 50 mg/kg al día en tres tomas (máximo 3 g).
c
En el niño: 75-100 mg/kg al día (máximo 2 g).
d
Si linfocitoma borreliano de gran tamaño, se prefieren 21 días de tratamiento.
e
Según opinión del especialista.
la desaparición de los síntomas y la erradicación de la bacteria). usar vaselina, nafta, alcohol o éter porque inducen un estrés en
Se han comunicado casos de nuevo ECM en pacientes tratados, la garrapata que aumenta su secreción salival y, por tanto, el
más a menudo en relación con reinfecciones que con recidivas (la riesgo de transmisión.
borreliosis de Lyme no es una infección inmunizante) [20] . La profilaxis antibiótica con una sola dosis de doxiciclina tras
En caso de recidiva precoz de signos de neuroborreliosis tras la picadura de garrapata se ha revelado eficaz para evitar una borre-
interrupción del tratamiento con ceftriaxona, puede prescribirse liosis de Lyme. Sin embargo, el riesgo de borreliosis tras la picadura
un tratamiento con doxiciclina con base en la hipótesis de una de garrapata es bajo, mientras que es posible que aparezca algún
persistencia de la bacteria de manera intracelular. Sin embargo, efecto adverso del antibiótico. En otros estudios se ha investigado
los tratamientos de las neuroborreliosis en fase precoz son efica- una profilaxis antibiótica con amoxicilina durante 3-5 días; la rela-
ces si se aplican bien, y la posibilidad de una reinfección debe ción coste/eficacia no era favorable. La profilaxis antibiótica en
considerarse en caso de nuevos síntomas con persistencia de una una sola dosis puede prescribirse en caso de picadura de garra-
pleiocitosis. pata de más de 48-72 horas en zonas de endemia elevada. En la
No se recomienda controlar la serología al final del tratamiento. mujer embarazada y el niño menor de 8 años puede prescribirse,
en zonas de endemia, una profilaxis antibiótica con amoxicilina
durante 10 días (grado C en la conferencia de consenso).
Prevención
La prevención de la borreliosis de Lyme se basa esencialmente
en dos puntos: Bibliografía
• evitar las picaduras de garrapatas: usar camisa de manga larga y
pantalones largos (metidos dentro de los calcetines) al caminar [1] Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, Shope RE, Andiman WA,
por bosques; Ross MR, et al. Lyme arthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in
• extraer las garrapatas después de una picadura: por tracción per- children and adults in three connecticut communities. Arthritis Rheum
pendicular a la piel en sentido antihorario. No se recomienda 1977;20:7–17.

[2] Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt [11] Hansen K, Lebech AM. The clinical and epidemiological profile of
E, Davis JP. Lyme disease-a tick-borne spirochetosis? Science Lyme neuroborreliosis in Denmark 1985-1990. A prospective study
1982;216:1317–9. of 187 patients with Borrelia burgdorferi specific intrathecal antibody
[3] Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet production. Brain 1992;115:399–423.
2012;379:461–73. [12] Blanc F. Neurologic and psychiatric manifestations of Lyme disease.
[4] Société de pathologie infectieuses de langue française (SPILF). Med Mal Infect 2007;37:435–45.
16e conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. [13] Begon E. Lyme arthritis, Lyme carditis and other presentations poten-
Borréliose de Lyme: démarches diagnostiques, thérapeutiques et pré- tially associated to Lyme disease. Med Mal Infect 2007;37:422–34.
ventives. 2006. Disponible sur : www.infectiologie.com/site/medias/ [14] Fallon BA, Nields JA. Lyme disease: a neuropsychiatric illness. Am J
documents/consensus/2006-lyme-long.pdf. Psychiatry 1994;151:1571–83.
[5] CDC Statistics - Lyme disease. Disponible sur : www.cdc.gov/ [15] Klempner MS, Hu LT, Evans J, Schmid CH, Johnson GM, Trevino
lyme/stats/index.html. RP, et al. Two controlled trials of antibiotic treatment in patients with
[6] Smith R, Takkinen J. Lyme borreliosis: Europe-wide coordi- persistent symptoms and a history of Lyme disease. N Engl J Med
nated surveillance and action needed? Euro Surveill 2006;11 2001;345:85–92.
[E060622.1]. [16] Krupp LB, Hyman LG, Grimson R, Coyle PK, Melville P, Ahnn S,
[7] Chapuis J, Ferquel E, Patey O, Vourc’h G, Cornet M. Borréliose de et al. Study and treatment of post-Lyme disease: a randomized double
Lyme : situation générale et conséquences de l’introduction en Île-de- masked clinical trial. Neurology 2003;60:1923–30.
France d’un nouvel hôte, le tamia de Sibérie. Bull Epidemiol Hebd [17] Lantos PM. Chronic Lyme disease: the controversies and the science.
2010;(6–8.). Expert Rev Anti Infect Ther 2011;9:787–97.
[8] Ostfeld RS, Canham CD, Oggenfuss K, Winchcombe RJ, [18] Blanc F, Jaulhac B, Fleury M, de Seze J, de Martino SJ, Remy V, et al.
Keesing F. Climate, deer, rodents, and acorns as determi- Relevance of the antibody index to diagnose Lyme neuroborreliosis
nants of variation in Lyme-disease risk. PLoS Biol 2006;4: among seropositive patients. Neurology 2007;69:953–8.
1058–68. [19] Stupica D, Lusa L, Ruzić-Sabljić E, Cerar T, Strle F. Treatment of
[9] Rizzoli A, Hauffe H, Carpi G, Vourc HG, Neteler M, Rosa erythema migrans with doxycycline for 10 days versus 15 days. Clin
R. Lyme borreliosis in Europe. Euro Surveill 2011;16(27) Infect Dis 2012;55:343–50.
[pii:19906]. [20] Nadelman RB, Hanincová K, Mukherjee P, Liveris D, Nowakowski
[10] Lipsker D. Dermatological aspects of Lyme borreliosis. Med Mal Infect J, McKenna D, et al. Differentiation of reinfection from relapse in
2007;37:540–7. recurrent Lyme disease. N Engl J Med 2012;367:1883–90.
S. Sunder (sunders@ch-blois.fr).
Service de médecine interne et maladies infectieuses, Centre hospitalier de Blois, Mail Pierre-Charlot, 41000 Blois, France.
L. Bernard.
Service de médecine interne et maladies infectieuses, Centre hospitalier de Blois, Mail Pierre-Charlot, 41000 Blois, France.
Université François Rabelais de Tours, 60, rue du Plat-D’Etain, 37000 Tours, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Sunder S, Bernard L. Borreliosis de Lyme. EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-7

E – 5-0610
Tumores uroteliales de la vejiga

y de la vía excretora superior
M. Rouprêt, C. Billault
Los tumores uroteliales son neoplasias frecuentes, sobre todo en su localización vesical. El carcinoma
urotelial es el más frecuente de los tumores vesicales. Las características principales de los tumores de
la vejiga son su carácter recidivante y el riesgo de progresión de estadio (infiltración tisular) y de grado
(diferenciación histológica): el 70% de los tumores no infiltrantes recidiva y el 10-20% progresa hacia
un estadio invasivo. Afectan sobre todo a los varones, y el factor de riesgo principal es el tabaco. La
manifestación más frecuente es la hematuria macroscópica y, a veces, los trastornos irritativos del aparato
inferior. El diagnóstico se basa en los estudios por imagen (ecografía y urotomografía computarizada
[uro-TC], si la ecografía no ofrece información de la vejiga o para verificar la ausencia de extensión
hacia el aparato urinario superior) y en la resección del tumor para su examen patológico. La resección
endoscópica es el tratamiento inicial de los tumores vesicales. El tratamiento complementario depende
del grado y del estadio. La citología urinaria es más útil en los tumores de alto grado que en los de
bajo grado. El tratamiento de los tumores que no infiltran la capa muscular consiste en la resección
endoscópica, asociada a instilaciones intravesicales adyuvantes en función del riesgo de recidiva. El
tratamiento de referencia de los tumores infiltrantes de la vejiga es la cistectomía total. La quimioterapia
y la radioterapia son las bases del tratamiento de los tumores metastásicos. Los tumores de la vía excretora
superior son menos frecuentes que las formas vesicales. El tratamiento de referencia de estas lesiones es
la nefroureterectomía total.
Palabras clave: Cistectomía; Hematuria; Radioquimioterapia; Resección endoscópica; Tumores uroteliales;

Recidiva; Progresión
Plan Introducción
■ Introducción 1 Los tumores uroteliales son frecuentes. El cáncer de vejiga es la
■ Epidemiología 1 quinta neoplasia maligna por orden de frecuencia y es el origen del
■
3% de los fallecimientos por cáncer. Los tumores uroteliales cons-
Patología 2
tituyen una entidad nosológica de formas y pronósticos diversos:
Consideraciones generales 2
tumores de vejiga que no infiltran el músculo (TVNIM) o infiltran-
Grado tumoral 2
tes (TVIM), tumores vesicales o del tracto urinario superior. Estos
Estadio tumoral 2
tumores tienen un alto potencial de recidiva y de progresión hacia
Carcinoma in situ 2
una forma más grave, por lo que necesitan una vigilancia estrecha
Riesgo de progresión 2
y prolongada.
■ Presentación clínica 2
■ Pruebas complementarias 3
Diagnóstico 3 Epidemiología
Estudio de extensión 3
■ Estrategia terapéutica 3 Los tumores uroteliales constituyen un serio problema de salud
Tumores de la vejiga 3 pública. A escala mundial, con relación a los tumores vesicales
Tumores de la vía excretora superior 5 se observa una incidencia del 3,3%, es decir, un poco menos de
■ Conclusión 5 340.000 nuevos casos por año. La prevalencia de los cánceres de
vejiga es del 4,5% y la mortalidad, sin distinción de sexo, del

http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69775-6
E – 5-0610 Tumores uroteliales de la vejiga y de la vía excretora superior
2,1%. Los tumores uroteliales son más frecuentes en el varón (el Cuadro 1.
cuarto en frecuencia) que en la mujer (el séptimo en frecuencia). Clasificación TNM 2010 de los tumores de la vejiga.
Se estima que el 75% de los fallecimientos por cáncer de vejiga T
afecta a los varones. Se trata de tumores que aparecen sobre todo
Tx: tumor primario no evaluable
en la segunda mitad de la vida, después de los 60 años.
T0: tumor primario no evidente
Se han descrito numerosos factores de riesgo de tumores urote-
Ta: carcinoma papilar no invasivo
liales. El factor principal sigue siendo el tabaquismo, de modo que Tis: carcinoma in situ «plano»
el grado de consumo y la antigüedad tienen una gran influencia. T1: tumor que invade la lámina propia
También existen factores tóxicos profesionales (industria del cau- T2: tumor que invade la capa muscular
cho, del plástico, de las pinturas y colorantes), responsables del – pT2a: tumor que invade el músculo superficial (mitad interna)
5-10% de los nuevos casos de tumores vesicales detectados cada – pT2b: tumor que invade el músculo profundo (mitad externa)
año. Los datos actuales de las publicaciones no permiten estable- T3: tumor que invade el tejido perivesical
cer una relación clara entre la alimentación y el desarrollo de un – pT3a: invasión microscópica
tumor urotelial. – pT3b: invasión extravesical macroscópica
Los otros factores favorecedores de la aparición de tumores vesi- T4: tumor que invade una estructura perivesical
cales se relacionan con la inflamación crónica de la vejiga y a – T4a: próstata, vagina o útero
menudo con tipos histológicos de tumores distintos. El factor des- – T4b: pared pélvica o abdominal
crito con más frecuencia es la esquistosomiasis urinaria (infección N
por Schistosoma haematobium), identificada en más del 80% de los Nx: ganglios no evaluables
carcinomas de células escamosas. Se trata casi de forma exclusiva N0: ausencia de metástasis ganglionar regional
de una patología de origen africano. Los otros factores de irrita- N1: metástasis ganglionar única ≤ 2 cm
ción vesical crónica son el uso de un catéter vesical permanente N2: metástasis ganglionar única > 2 cm y ≤ 5 cm o múltiple ≤ 5 cm
(pacientes neurológicos), las litiasis intravesicales y las infecciones N3: metástasis ganglionar única o múltiple > 5 cm
crónicas. M
En el momento del diagnóstico, la mayoría de los tumores vesi-
Mx: metástasis no evaluables
cales no infiltran el músculo y son TVNIM (75-80%), el 20-25%
M0: ausencia de metástasis a distancia
son infiltrantes y menos del 10% son metastásicos. El elevado M1: metástasis a distancia
potencial de recidiva y de progresión de los TVNIM se expresa por
un índice de recidiva del 60-70%, con un 10-20% de progresión
hacia el estadio de TVIM. las lesiones T3 que infiltran el tejido perivesical de forma micro
(T3a) o macroscópica (T3b) y las lesiones T4 que corresponden a
la infiltración de estructuras periféricas de forma local (T4a) o a
Patología distancia (T4b) son TVIM.
La diseminación ganglionar alcanza los ganglios obturadores,
Consideraciones generales ilíacos externos y lumboaórticos. Más del 50% de las lesiones cla-
sificadas T3 o más presenta metástasis ganglionares. El estadio N1
Existen varios tipos histológicos de tumores vesicales. Aparte corresponde a una metástasis ganglionar única de menos de 2 cm,
de la hiperplasia urotelial, una lesión benigna que corresponde el estadio N2 a una metástasis ganglionar única de 2-5 cm o a
al aumento del número de capas celulares del urotelio, se des- metástasis ganglionar múltiple de menos de 5 cm, y el estadio N3,
criben metaplasias epidermoides o glandulares, que son lesiones a metástasis ganglionar única o múltiple de más de 5 cm.
precancerosas, y los tumores vesicales propiamente dichos. Los En caso de metástasis extraganglionar a distancia, se trata de
tumores vesicales son de tipo urotelial en más del 90% de los un estadio M1. Las dos primeras localizaciones de las metástasis
casos. Los otros tipos histológicos son el carcinoma epidermoide viscerales de los tumores uroteliales son el hígado y el pulmón.
o carcinoma de células escamosas, a menudo secundario a una
esquistosomiasis urinaria, el adenocarcinoma y los tumores no
epiteliales de tipo sarcoma. Carcinoma in situ
El carcinoma in situ (Cis) corresponde a un carcinoma urotelial
de baja diferenciación localizado en el urotelio. Se trata de un
Grado tumoral TVNIM que tiene la particularidad de ser una lesión plana, a veces
Corresponde al grado de diferenciación de las células y expresa difícil de detectar a simple vista. La presencia de Cis es un factor
el potencial agresivo de un tumor. La clasificación que más se de gravedad propio de los tumores vesicales, y el Cis se asocia con
usaba era la de Mostofi (Organización Mundial de la Salud [OMS], frecuencia a lesiones de alto grado.
1973), en la que se describían tumores de grados 1, 2 y 3 según el
grado de diferenciación (el grado 3 corresponde a las células poco Riesgo de progresión
o nada diferenciadas). Esta clasificación ha sido sustituida por la
La asociación de grado y estadio tumoral permite definir varios
de la OMS 2004. La correspondencia entre ambas no es perfecta;
sin embargo, se considera que el antiguo grado 1 corresponde a grupos de tumor en función de su riesgo de progresión. Éste es un
los nuevos carcinomas de bajo grado y el antiguo grado 3 a los factor crucial en la elección del tratamiento y la vigilancia de los
carcinomas de alto grado, mientras que la separación del antiguo tumores.
grado 2 en carcinomas de bajo o alto grado es más difícil. Existe
una correlación entre grado y estadio tumoral.
Presentación clínica
Estadio tumoral (Cuadro 1) La hematuria macroscópica es el modo de revelación más fre-
cuente de los tumores uroteliales. Puede ser abundante e inducir
La pared de la vejiga está compuesta por varias capas: la mucosa, la formación de coágulos que podrían producir una retención
compuesta por el urotelio que descansa sobre una submucosa aguda de orina. Frente a un episodio de hematuria macroscópica
denominada lámina propia, dos capas musculares y, por último, es indispensable buscar un tumor urotelial, incluso en presen-
una capa serosa. Alrededor de éstas se encuentra la grasa perivesi- cia de factores que puedan facilitarla, como un tratamiento con
cal. La profundidad de la invasión del tumor define su estadio en la anticoagulantes.
clasificación TNM (tumor, ganglios, metástasis) 2002 de la Unión Los tumores vesicales también pueden manifestarse por trastor-
Internacional Contra el Cáncer. Los tumores Ta y T1 (que infil- nos irritativos del tracto urinario inferior a modo de dolor vesical,
tran la lámina propia) son TVNIM. Las lesiones T2 que infiltran la micción imperiosa, polaquiuria; en el estudio citobacteriológico,
capa muscular (T2a y T2b según la profundidad de la invasión), la orina es estéril.

Tumores uroteliales de la vejiga y de la vía excretora superior E – 5-0610
Categorías de los tumores de la vejiga en función
de su riesgo de recidiva y de progresión
• Bajo riesgo: Ta, único, bajo grado, de menos de 3 cm,
sin recidiva
• Riesgo intermedio: Ta bajo grado, multifocal o recidi-
vante, lesión T1 bajo grado
• Alto riesgo: lesión Ta alto grado, T1 alto grado o recidi-
vante, presencia de Cis
En caso de tumores poco avanzados, la semiología puede

deberse a complicaciones del tumor: dolor lumbar, incluso pielo-
nefritis por una obstrucción de la uretra en el trayecto o el meato,
dolores óseos relacionados con metástasis.
El diagnóstico de tumor urotelial también puede sospecharse
a partir de pruebas complementarias solicitadas por otras patolo-
gías, sin que hasta entonces se haya manifestado la presencia del
tumor. Así, en la ecografía puede detectarse una imagen de pólipo
intravesical o una dilatación de las cavidades pielocaliciales, y en
el ionograma sanguíneo, una insuficiencia renal consecutiva a una Figura 1. Visualización endoscópica de un tumor de la vejiga durante
obstrucción ureteral. una resección transuretral.
La exploración física suele ser pobre en el contexto de los tumo-
res poco avanzados. La palpación abdominal con la vejiga vacía
puede revelar una masa vesical, y los tactos pélvicos, una infiltra- Estudio de extensión
ción de los tejidos contiguos a la vejiga en los tumores avanzados.
Cuando son perceptibles en la exploración física, los tumores vesi- Una vez establecido el diagnóstico de tumor intravesical, es
cales suelen estar más allá de los recursos terapéuticos curativos. primordial efectuar un estudio por imagen del tracto urinario
La exploración física suele ser normal en caso de tumor del superior mediante uro-TC (si no se ha realizado antes). Debido
tracto urinario superior. al potencial de multifocalidad de los tumores uroteliales, hay que
verificar la integridad de la vía excretora superior porque su lesión
influye en la conducta terapéutica.
Pruebas complementarias En un segundo tiempo, y si el examen patológico de un pólipo
resecado revela un tumor infiltrante, debe solicitarse además una
TC abdominopélvica con inyección de medio de contraste para
Pueden distinguirse dos categorías de pruebas complementa- determinar la extensión extravesical del tumor y la existencia de
rias: con fines de diagnóstico y, en un segundo tiempo, con fines posibles metástasis ganglionares o viscerales. La gammagrafía ósea
de evaluación de la extensión del tumor. se solicita únicamente ante la sospecha de metástasis ósea. La
resonancia magnética (RM) se usa sobre todo para la exploración
locorregional de la cavidad pélvica, principalmente de los tumores
Diagnóstico de estadio superior a T3.
Cuando se sospecha un tumor urotelial, la evaluación inicial La tomografía por emisión de positrones con 18-
se basa en la práctica de un estudio citobacteriológico de la orina fluorodesoxiglucosa (PET-FDG) no tiene lugar por ahora.
(ECBO) para descartar una causa infecciosa que pueda explicar
los signos y síntomas, una ecografía, completada con una uroto-
mografía computarizada (uro-TC) si la ecografía no proporciona Estrategia terapéutica
datos útiles y con una endoscopia que permitirá visualizar una
lesión intravesical. Tumores de la vejiga
La sensibilidad de la ecografía es del 61-84% para los tumores
La primera etapa del tratamiento es la resección por vía endos-
de más de 5 mm. El resultado normal de una ecografía no autoriza
cópica y el estudio patológico de los fragmentos extraídos, que
a prescindir de la cistoscopia. La uro-TC es el mejor método para
informa sobre la naturaleza histológica de la lesión, su grado y su
estudiar la vía excretora superior, los riñones y la vejiga.
estadio de invasión. Esto último es muy importante porque puede
La citología urinaria es una prueba muy sensible cuando se trata
ser necesaria una nueva resección si en los primeros fragmentos
de tumores de alto grado, pero menos rentable en los tumores
no pudo visualizarse el músculo vesical. En este sentido, la infil-
de bajo grado. La deben realizar citólogos bien entrenados en su
tración del músculo (tumor de estadio superior a T2) supone una
lectura porque hay numerosas fuentes de falsos positivos. Para
indicación de un tratamiento agresivo desde el principio, mien-
mejorar la sensibilidad se la puede acoplar a algunas búsquedas
tras que los tumores puramente superficiales pueden, según los
de marcadores tumorales.
casos, someterse a vigilancia y tratarse mediante resecciones rei-
La búsqueda sistemática de marcadores tumorales no forma
teradas [1] .
parte de la evaluación diagnóstica de un tumor urotelial. Tampoco
El ECBO es necesario para verificar la esterilidad de la orina o
está indicada la detección en masa, ya que los tumores asintomá-
permitir el tratamiento de una nueva infección antes de efectuar
ticos son muy infrecuentes.
una endoscopia.
La endoscopia flexible permite visualizar la lesión intravesi-
cal, única o múltiple, y confirmar la indicación de la resección
endoscópica de la lesión para efectuar un estudio patológico. Si Tumores de la vejiga que no infiltran
la presencia de una lesión vesical se confirma con alguna prueba el músculo [1, 2] (Fig. 2)
de imagen, la endoscopia antes de la resección no es obligatoria Además de la supresión de los factores de riesgo (dejar de fumar,
(Fig. 1). reubicación laboral, etc.), el tratamiento de los TVNIM comienza

Resección: IPOP inicial
Bajo riesgo de progresión Alto riesgo de progresión Riesgo intermedio de progresión
Vigilancia simple Mitomicina C

2.a RTUV si:
fibroendoscópica a 3, 6, +
- 1.a RTUV macroscópicamente
12 meses y después 1/año vigilancia citológica y endoscópica
incompleta
durante 15 años a 3, 6, 12 meses y después
- músculo no identificado
1/año durante 15 años
- lesiones multifocales, en la cúpula,
en la cara anterior de la vejiga
- lesión de alto grado y/o Cis
BCG
+
vigilancia citológica y endoscópica
cada 3 meses el primer año, cada
6 meses el segundo año y
después 1/año durante al menos
15 años
+
uro-TC cada 2 años
Progresión o persistencia a 6 meses

Exéresis radical
Figura 2. Árbol de decisiones. Tratamiento de los tumores vesicales que no infiltran el músculo. IPOP: instilación postoperatoria precoz; RTUV: resección
transuretral de la vejiga; BCG: bacilo de Calmette-Guérin; TC: tomografía computarizada.
por la resección endoscópica, asociada a una instilación posto- 3 meses el primer año, cada 6 meses el segundo año y después
peratoria precoz (IPOP) de mitomicina C dentro de las 24 horas una vez al año durante al menos 15 años, con uro-TC de la vía
siguientes; esto permite disminuir el riesgo de recidiva precoz. La excretora superior cada 2 años o con más frecuencia en caso de
continuación del tratamiento depende del riesgo de progresión hematuria inexplicada.
del tumor: En caso de lesiones de aspecto dudoso en la endoscopia rea-
• tumor de bajo riesgo: no está indicado ningún tratamiento lizada en la consulta, puede ser útil la resección endoscópica
complementario. La vigilancia consiste en una endoscopia a potenciada por fluorescencia, previa instilación intravesical de
los 3, 6 y 12 meses, y después una vez al año durante al menos moléculas que permiten visualizar mejor las lesiones tumorales
15 años; que las simples lesiones inflamatorias o cicatriciales.
• tumor de riesgo intermedio: quimioterapia intravesical La progresión o la persistencia de un TVNIM a los 6 meses
mediante instilaciones de mitomicina C, a razón de una supone un fracaso del tratamiento con BCG. Está indicado enton-
instilación por semana durante 6-8 semanas, a veces con un ces un tratamiento radical mediante cistectomía o quimioterapia
tratamiento de mantenimiento de una instilación mensual intravesical de rescate.
durante 12 meses como máximo. Se puede prescribir la inmu-
noterapia con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), pero en este Tumores de la vejiga que infiltran el músculo [1, 3]
grupo de tumores la BCG no ha demostrado ser superior a la
El tratamiento de referencia en el contexto de los tumores infil-
mitomicina C. La vigilancia consiste en una citología urinaria
trantes de la vejiga es la cistectomía total: cistoprostatectomía
y una endoscopia a los 3 y 6 meses, y después una vez al año
en el varón y pelvectomía anterior en la mujer. En el varón, la
durante al menos 15 años;
reconstrucción se hace por enteroplastia, a menos que en el exa-
• tumor de alto riesgo: el tratamiento se basa en la inmunote-
men extemporáneo peroperatorio se detecte una invasión uretral
rapia intravesical mediante instilaciones de BCG. En caso de
o que las condiciones anatómicas o el estado del paciente no la
resección macroscópicamente incompleta, si el músculo no ha
permitan. En la mujer se realizan con mayor frecuencia derivacio-
sido identificado en el examen patológico inicial, si las lesio-
nes cutáneas continentes o no (de tipo Bricker); la enteroplastia
nes eran multifocales, si se localizaban en la cúpula o en la cara
ortotópica sólo puede proponerse si el tumor no invade el cuello
anterior de la vejiga o en caso de lesión de alto grado y/o de
vesical y la biopsia uretral es normal en el examen extemporáneo.
la presencia de Cis, antes de iniciar el tratamiento con BCG se
impone una nueva resección para no correr el riesgo de subes- Tumores T2 sin lesión ganglionar o metastásica
timar y, por consiguiente, infratratar un tumor más avanzado. En el contexto de los tumores T2 sin lesión ganglionar o
La inmunoterapia comienza a las 4-6 semanas del último pro- metastásica, el tratamiento adyuvante con radio o quimioterapia
cedimiento endoscópico y consiste en seis instilaciones con 1 no tiene lugar. En cambio, la radioquimioterapia concomitante
semana de intervalo, seguidas de un tratamiento de manteni- puede proponerse como alternativa a la cistectomía en caso de
miento mensual si las instilaciones iniciales se han tolerado negativa del paciente, con la condición de que la resección inicial
bien. Las reacciones a las instilaciones de BCG pueden variar de haya sido completa, que la lesión sea única, de tamaño inferior
la simple molestia a la BCGitis generalizada, que puede necesi- a 3 cm, y que afecte a una vejiga funcional sin repercusión en el
tar hospitalización e interrupción del tratamiento. tracto urinario superior y sin Cis. Hay que informar al paciente
La vigilancia en el contexto de los tumores de alto riesgo de sobre la posibilidad de que sea necesaria una cistectomía de res-
progresión se basa en la citología urinaria y la endoscopia cada cate y sobre lo difícil que ésta puede resultar tras el fracaso de la

Tumores uroteliales de la vejiga y de la vía excretora superior E – 5-0610
Cuadro 2. volumen o los tumores piélicos, o por vía percutánea en el con-

Clasificación TNM 2010 de los tumores de la vía excretora urinaria texto de los tumores piélicos o caliciales. El riesgo principal de
superior. estas técnicas, aparte de las complicaciones vinculadas a la vía
T de acceso en sí y observadas en los tratamientos de los cálculos
con las mismas técnicas, es la diseminación del tumor a otros
Tx: tumor primario no evaluable
niveles de la vía excretoria. El índice de recidiva es de alrededor
T0: tumor primario no evidente
del 30% con cualquier técnica y depende sobre todo del grado
Ta: carcinoma papilar no invasivo
Tis: carcinoma in situ
tumoral;
T1: tumor que invade la lámina propia • resección segmentaria: la resección segmentaria de tumores pié-
T2: tumor que invade la capa muscular licos se asocia a un riesgo muy elevado de recidiva. Se la ha
T3: pelvis renal y cálices: tumor que atraviesa la capa muscular e abandonado casi por completo después de la aparición de las
invade la grasa peripiélica o el parénquima renal; uréter: tumor que técnicas endoscópicas. La resección segmentaria ureteral está
atraviesa la capa muscular e invade la grasa periureteral indicada sobre todo en los tumores del uréter distal, específica-
T4: tumor que invade los órganos adyacentes o la grasa perirrenal a mente en caso de tumor voluminoso, invasivo y de grado alto,
través del riñón en los que podría ser necesaria una quimioterapia adyuvante
N con preservación de la máxima función renal posible. La resec-
ción segmentaria también puede considerarse en caso de tumor
Nx: ganglios no evaluables
N0: ausencia de metástasis ganglionar regional
único de bajo grado y bajo estadio, en pacientes seleccionados,
N1: metástasis ganglionar única ≤ 2 cm con buenos resultados.
N2: metástasis ganglionar única > 2 cm y ≤ 5 cm o múltiple ≤ 5 cm A pesar de los resultados alentadores en algunos estudios, el tra-
N3: metástasis ganglionar única o múltiple > 5 cm tamiento local con mitomicina C o BCG para prevenir la recidiva
de los TVES no está claramente definido.
M
En el contexto de los tumores localmente avanzados o metas-
Mx: metástasis no evaluables tásicos, las prácticas han sido calcadas de la experiencia de los
M0: ausencia de metástasis a distancia
tratamientos de los tumores vesicales. El tratamiento consiste en
M1: metástasis a distancia
la exéresis quirúrgica asociada a un tratamiento adyuvante: radio-
terapia o quimioterapia a base de cisplatino. El índice de remisión
después de quimioterapia puede alcanzar el 50%.
radioquimioterapia. Tampoco hay mucho lugar para la cistecto- La vigilancia posterapéutica de los TVES se basa en la endosco-
mía parcial o las resecciones reiteradas, excepto en los pacientes pia y la citología urinaria cada 3 meses durante 2 años, después
cuyas comorbilidades contraindiquen formalmente la cistectomía cada 6 meses durante 2 años y, por último, una vez al año. En caso
total. de tratamiento conservador se practica una endoscopia alta cada
Tumores T3 o con metástasis ganglionares 6 meses durante 2-3 años y después todos los años. La vigilancia
Es la indicación para una quimioterapia neoadyuvante o radiológica consiste en la TC abdominopélvica con inyección de
adyuvante a base de cisplatino (protocolo MVAC [metotrexato, medio de contraste cada 2 años y luego una vez al año.
vinblastina, adriamicina y cisplatino]), si el diagnóstico de exten-
sión se establece en el postoperatorio.
Tumores metastásicos Conclusión
El tratamiento de referencia es la quimioterapia a base de cis-
Aunque el pronóstico y el tratamiento de los tumores uroteliales
platino o de otra sal de platino (carboplatino u oxaliplatino) si el
varían de forma considerable en función del tipo de lesión, es
estado general del paciente contraindica las quimioterapias están-
primordial insistir en la necesidad de una vigilancia a intervalos
dar. La radioterapia está indicada con finalidad antálgica en el
cortos luego de un tratamiento inicial, con el fin de detectar de la
tratamiento de las metástasis óseas. La cirugía (de la lesión vesi-
forma más precoz posible una recidiva potencialmente más grave.
cal o las lesiones metastásicas) sólo tiene lugar en caso de control
La supresión de los factores de riesgo tumoral, pasando por el cese
duradero con la quimioterapia.
del tabaquismo o la reubicación laboral, también es importante
para disminuir el riesgo de recidiva.
Tumores de la vía excretora superior [1, 4, 5]
(Cuadro 2)
Los tumores uroteliales del tracto superior (TVES) constituyen “ Puntos esenciales
alrededor del 5% de todos los tumores uroteliales. La clasificación
TNM de los tumores del tracto urinario superior es equivalente a la • Los tumores uroteliales son neoplasias frecuentes,
de los tumores vesicales (T2: invasión de la muscular; T3: invasión potencialmente graves, con riesgo elevado de progresión
de la grasa periureteral, de la grasa peripiélica o del parénquima
y recidiva.
renal; T4: invasión de los órganos adyacentes o de la grasa perirre-
• La forma vesical es más frecuente que los tumores del
nal a través del parénquima renal); también se aplica la misma
clasificación patológica para el grado tumoral. En caso de tumor tracto urinario superior.
vesical inicial, se estima que el 3% de los pacientes tendrá un • El tabaco es un factor de riesgo importante; también
TVES en algún momento de la vida. En cambio, en caso de TVES, existen formas profesionales.
alrededor del 30% de los pacientes tendrá un tumor vesical. • La vigilancia a largo plazo es indispensable.
El tratamiento de referencia de los TVES es la nefroureterec- • En caso de tumor que no infiltra la capa muscular, el
tomía: resección del riñón, del uréter en su totalidad y de un tratamiento es la resección transuretral endoscópica, en
manguito vesical alrededor del meato ureteral [6] . Éste es el tra- ocasiones asociada a instilaciones.
tamiento de primera elección si ambos riñones funcionan bien. • El tratamiento de referencia de los tumores infiltrantes
Hay que resecar todo el uréter a efectos de evitar las recidivas en el es la cistectomía total; la técnica de derivación urinaria se
muñón. En los pacientes con comorbilidades serias, insuficiencia
escoge según el caso.
renal crónica o con riñón único desde el punto de vista anatómico
• La radioquimioterapia o la quimioterapia se dirige a los
o funcional, los tratamientos conservadores pueden intentarse
para limitar el riesgo de diálisis definitiva postoperatoria: tumores metastásicos o de un estadio superior al T3.
• tratamiento por vía endoscópica: es posible practicar una • El tratamiento de referencia de los tumores de la vía
ablación endoscópica del tumor por ureteroscopia retrógrada excretora superior es la nefroureterectomía total.
con vaporización láser en los tumores ureterales de pequeño

Bibliografía [6] Pfister C, Roupret M, Neuzillet Y, Larré S, Pignot G, Quintens H, et al.

Recommandations du CCAFU 2013 : tumeurs de la voie excrétrice
supérieure. Prog Urol 2013;23(Suppl. 2):S126–32.
[1] Pfister C, Roupret M, Neuzillet Y, Larrée S, Pignot G, Quintens H,
et al. Recommandations du CCAFU 2013 : tumeurs de la vessie. Prog
Urol 2013;23(Suppl. 2):S105–25.
[2] Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, Shariat SF, van Rhijn BW, Comperat Para saber más
E, et al. EAU guidelines on non-muscle invasive urothelial carcinoma
of the bladder: update 2013. Eur Urol 2013;64:639–53. Association française d’urologie : www.urofrance.org/.
[3] Stenzl A, Cowan NC, DeSantis M, Jakse G, Kuczyk M, Merseburger Bladders tumors. Campbell-Walsh Urology, Philadelphia, PA: Saunders
AS, et al. Guidelines on bladder cancer, muscle-invasive and metastatic. Elsevier; 2007.
EAU; 2008. Gattegno B, Chopin D. Tumeurs superficielles de la vessie. Rapport du
[4] Raman JD, Scherr DS. Management of patients with upper urinary congrès de l’AFU 2001. Prog Urol 2001;(11).
tract transitional cell carcinoma. Nat Clin Pract Urol 2007;4:432–43. Rouprêt M, Cussenot O. Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supé-
[5] Tomaszewski JJ, Smaldone C, Ost MC. Endourologic management rieure. Pathologie Science. Paris: John Libbey; 2008.
of upper tract transitional cell carcinoma following cystectomy and Zerbib M, Bouchot O. Les traitements des tumeurs infiltrantes de la vessie.
urinary diversion. Adv Urol 2009 [976401]. Rapport du congrès de l’AFU 2002. Prog Urol 2002;(12).
M. Rouprêt (morgan.roupret@psl.aphp.fr).
C. Billault.
Service d’urologie de l’Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP–HP, Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, Université Paris-6, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651
Paris cedex 13, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Rouprêt M, Billault C. Tumores uroteliales de la vejiga y de la vía excretora superior.
EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-6 [Artículo E – 5-0610].

E – 4-1185
Tos ferina
A. Lemaignen, S. Jauréguiberry
La tos ferina es una infección respiratoria toxínica, estrictamente humana, debida a bacterias del género
Bordetella. Afecta sobre todo al niño pequeño. El cuadro clínico se caracteriza por una tos paroxística pro-
longada que termina con una inspiración ruidosa. Es una enfermedad altamente contagiosa, que puede
ser mortal en el lactante no vacunado. Puede afectar también al adulto que ha perdido su inmunidad
vacunal o natural. Hoy en día, éste es el principal reservorio de la enfermedad, en el que se manifiesta por
una tos seca crónica y sin fiebre. En todos los casos, el diagnóstico se confirma en el laboratorio mediante
cultivo y, sobre todo, por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) realizada durante las primeras
3 semanas de tos. El tratamiento preventivo consiste en la vacunación y en la detección sistemática de
los contactos. El tratamiento curativo se basa en los macrólidos que se prescriben antes de la tercera
semana de tos.
Palabras clave: Tos ferina; Bordetella; Vacunación contra la tos ferina; Azitromicina
Plan Introducción
■ Introducción 1 La tos ferina es una enfermedad respiratoria bacteriana de gran
■ Bacteriología 1
importancia en salud pública por la morbimortalidad que con-
lleva. En 2008, su incidencia estimada fue de 16 millones de casos,
■ Epidemiología actual 2 con alrededor de 195.000 muertes en el mundo [1] , a pesar de una
Generalidades 2 excelente cobertura vacunal en los niños pequeños. Los recientes
Transmisión: «en casa y en el trabajo» 2 cambios observados en la epidemiología y en la presentación de
«Los jóvenes padres contaminan a sus lactantes» 2 la enfermedad, la alta contagiosidad de los gérmenes implicados,
Epidemias 2 así como los últimos progresos técnicos en el diagnóstico de la tos
Factores que explican estos cambios epidemiológicos 3 ferina, hacen que se trate de una enfermedad que debe ser bien
■ Manifestaciones clínicas 3 conocida por los clínicos.
Forma clásica del niño no vacunado: «tos sin fiebre con canto
inspiratorio» 3
Forma del lactante menor de 6 meses no vacunado o con una Bacteriología
vacunación incompleta: «gravedad potencial» 3
Forma del adulto vacunado hace tiempo: «tos seca crónica La tos ferina es una infección del árbol respiratorio por bacterias
banal de agravación nocturna» 4 del género Bordetella, cuyo representante principal es Bordetella
Complicaciones 4 pertussis, descrita por primera vez en 1900 y aislada en cultivo en
Caso del inmunodeprimido 4 1906 por Bordet y Gengou [2] .
■
El género Bordetella incluye ocho especies:
Pruebas complementarias 4
• B. pertussis: agente principal de la tos ferina, estrictamente
Microbiología 4
humana;
Estudio biológico estándar 4
• Bordetella parapertussis: responsable de un porcentaje aproxi-
Pruebas de imagen 4
mado del 10-15% de los casos de tos ferina [3] ;
■ Tratamiento 4 • Bordetella bronchiseptica: patógeno respiratorio de numerosos
Hospitalización 4 mamíferos, a veces aislado en cuadros similares a la tos ferina;
Tratamiento antibiótico 5 • Bordetella holmesii: responsable de bacteriemias en el paciente
Tratamiento antitusivo 5 inmunodeprimido, implicada en algunas epidemias de tos
Tratamiento preventivo 5 ferina [4] .
■ Conducta en la práctica ante una sospecha de tos ferina 6 Las cuatro especies restantes son excepcionales en el ser
Protocolo diagnóstico 6 humano: Bordetella avium, Bordetella hinzii, Bordetella trematum,
Protocolo terapéutico del caso índice 6 Bordetella petrii.
Tratamiento del entorno 7 Se trata de pequeños cocobacilos gramnegativos, inmóviles,
■ Conclusión 7 aerobios estrictos. Su aislamiento en cultivo es difícil.
B. pertussis y parapertussis, en particular, son gérmenes frágiles
que requieren una siembra rápida en un medio específico.

http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69791-4
E – 4-1185 Tos ferina
Se pueden utilizar dos medios de cultivo: el medio de Bordet- • cuanto más se repite la exposición o ésta es más prolongada;
Gengou y el de Regan-Lowe. Éstos permiten la formación de • cuanto más cerrado y pequeño es el espacio en el que tiene
colonias en «gota de mercurio» con un halo hemolítico secundario lugar;
que aparece entre los 5-7 días [5] . • cuanto más precoz es la fase de la enfermedad en la que se
La diana de estos patógenos es el epitelio ciliado respiratorio encuentra el caso.
de las vías aéreas superiores, en el que se van a multiplicar y per- Así, en función del riesgo de contaminación se distinguen:
manecer. Producen un gran número de toxinas que les confieren • los contactos próximos (personas que viven bajo el mismo
su poder patógeno: primero les permiten la adhesión y después techo, pareja, niños en guarderías y personal encargado);
la invasión del epitelio respiratorio, origen de manifestaciones • los contactos ocasionales (clases, medio profesional, amigos
sistémicas características. próximos con contactos regulares, en centros asistenciales cual-
La toxina pertúsica principalmente, propia de B. pertussis, quier persona expuesta a un caso dentro de la institución).
parece estar implicada en la linfocitosis que suele acompañar a
la enfermedad. «Los jóvenes padres contaminan
Algunas de estas toxinas son inmunogénicas y se utilizan para
el desarrollo de la vacuna acelular. a sus lactantes»
A pesar de que su incidencia ha sufrido una notable disminu-
ción desde la generalización de la vacunación, la tos ferina sigue
Epidemiología actual siendo una causa importante de mortalidad en lactantes, puesto
que es la primera causa por infección bacteriana comunitaria en
Generalidades niños menores de 2 meses [5] .
Entre 1996 y 2011, la red hospitalaria francesa de vigilancia epi-
La tos ferina es una enfermedad endemoepidémica, ubicua,
demiológica Renacoq ha registrado 228 casos pediátricos al año,
cíclica, con fases epidémicas estacionales cada 3-5 años, aproxi-
de los cuales un 42% afectaba a lactantes menores de 3 meses.
madamente (Fig. 1).
Entre los lactantes menores de 6 meses, un 17% fue hospitalizado
Antes de la era vacunal, la tos ferina afectaba sobre todo a niños
en reanimación con una tasa de mortalidad de 1,5%. De estos
menores de 5 años y provocaba una mortalidad importante.
pacientes, un 77% no había recibido ninguna dosis de vacuna, y
Las grandes campañas de vacunación iniciadas en Francia en
tan sólo un 0,6% había recibido las tres dosis recomendadas.
1959 lograron una clara reducción de la morbimortalidad infantil,
Así, las formas graves se observan principalmente en el lactante
con una excelente cobertura vacunal en el niño (97% a los 2 años
no vacunado o que lo ha sido de forma incompleta. En un 51-
con tres dosis en 2008 [5] ).
56% de los casos de tos ferina en lactantes, se pudo identificar una
Sin embargo, desde la década de 1980, se observa un recrude-
persona infectada entre los contactos próximos, y en un 50-70%
cimiento de la enfermedad en casi todos los países occidentales.
eran los propios padres [8] .
En la actualidad, afecta más a los adolescentes y adultos jóvenes,
En la actualidad, el reservorio es estrictamente humano y está
aunque también predomina en lactantes menores de 6 meses.
constituido por la población adulta. La bacteria circula por esta
población con una incidencia notablemente infravalorada; son
Transmisión: «en casa y en el trabajo» dos las razones que explican este fenómeno: las presentaciones clí-
nicas, que con frecuencia son atípicas en el adulto, y una cobertura
Tras el contacto con una persona infectada, el período de incu- vacunal significativamente peor que entre los niños pequeños,
bación es de 7-21 días, con un promedio de 10 días [5] . con un promedio en Francia [9] (Fig. 2) del 10,7% para los mayores
La fase de invasión corresponde a la fase llamada «catarral», que de 20 años.
dura entre 5-10 días.
En ese momento, la contagiosidad es máxima. Si no hay tra-
tamiento antibiótico, la contagiosidad disminuye con el tiempo Epidemias
hasta ser prácticamente nula a partir de la tercera semana de evo- Debido a su carácter altamente contagioso, la tos ferina provoca
lución. epidemias de mayor o menor amplitud, origen de una morbilidad
La contaminación se realiza por vía aérea, a través de las gotitas y de costes importantes.
de Pflügge [6] emitidas cuando la persona infectada tose; por lo En Francia, el Institut National de Veille Sanitaire (InVS) ana-
tanto, afecta a los contactos más próximos y repetidos (familia, liza los casos agrupados declarados ante las Agences Régionales de
amigos, colegas). Santé (ARS).
La contagiosidad es importante, con una tasa de repro- Entre los años 2000 y 2006, se registraron con este sistema
ducción R0 estimada entre 10 y 14 (un caso contamina a 67 focos epidémicos: 36 fuera de establecimientos asistenciales,
10-14 personas). La tasa de transmisión observada en las perso- principalmente colegios, institutos o ámbitos profesionales, que
nas susceptibles que viven bajo el mismo techo o que comparten afectaron a 333 personas, de las cuales un 30% eran adultos; 26
el medio escolar de un paciente alcanza el 90% y el 50-80%, res- en centros asistenciales, con 258 personas afectadas y un porcen-
pectivamente [7] . taje de adultos del 88% que incluía en todos los casos al personal
Por lo tanto, el riesgo de contaminación es mayor: sanitario [5] .
500
400
300
200
100
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Número de casos registrados Lactantes menores de 3 meses Número de fallecidos

Figura 1. Evolución del número de casos de tos ferina registrado por la red Renacoq entre 1996 y 2011. Renacoq-Institut de Veille Sanitaire (InVS) (www.
invs.sante.fr/%20fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Coqueluche/Donnees-epidemiologiques).

Tos ferina E – 4-1185
Reservorio principal Lactantes no vacunados Figura 2. Esquema epidemiológico actual de

Bordetella pertussis o vacunados de forma incompleta transmisión de la tos ferina en Francia [5] .
Contaminación
Reducción Primovacunación
progresiva de 2–3–4 Mes
la inmunidad Tasa de
cobertura : 94 %
Ausencia de
refuerzos ulteriores
Refuerzo 16–18 Mes
Tasa de cobertura : 84 %
Estas epidemias observadas en los centros asistenciales están

favorecidas por una cobertura vacunal insuficiente del personal,
Manifestaciones clínicas
a pesar de las recomendaciones establecidas. Así, la tasa de estu- La tos ferina se presenta como una enfermedad respiratoria no
diantes de medicina vacunados contra la tos ferina varía entre un febril, con tos prolongada. La presentación clínica es variable, ya
44% y un 72%, según las regiones [10, 11] . que depende de la edad y del estado vacunal.
Factores que explican estos cambios Forma clásica del niño no vacunado:
epidemiológicos «tos sin fiebre con canto inspiratorio»
Las razones principales que explican estos recientes cambios
epidemiológicos son las evoluciones inmunológicas y las modifi- Después de la fase de incubación, viene la fase catarral, de 5-
caciones bacterianas. 10 días de duración, que se caracteriza por una infección banal de
las vías aéreas superiores y que se puede acompañar de rinorrea
clara, tos moderada, lagrimeo o fiebre no superior a 38,5 ◦ C.
Rápida disminución de la inmunidad vacunal Durante este período, la contagiosidad es máxima.
y postinfecciosa A continuación, viene la fase paroxística, que dura entre
2-4 semanas: la tos, banal al principio, se vuelve violenta y espas-
La inmunidad conferida por la vacunación o por la enfermedad
módica. Se producen accesos de tos repetitivos en una sola
dura entre 5-10 años.
espiración, apneizantes. El acceso de tos se puede acompañar de
Antes de la era vacunal, los recién nacidos estaban protegidos
lagrimeo, de una protrusión lingual, de una congestión de las
por las altas tasas de anticuerpos transferidos por la madre. La tos
venas del cuello o de cianosis. Termina con inspiración ruidosa,
ferina afectaba sobre todo a lactantes mayores y a niños en edad
con un estridor que recuerda el canto del gallo. Estos episodios
escolar con una inmunidad reactivada más tarde, con el transcurso
pueden ser emetizantes y son más frecuentes por la noche. En el
de los años, por la amplia circulación de la enfermedad entre la
pico de la enfermedad, los accesos de tos pueden repetirse alrede-
población.
dor de 20 veces al día, sin ningún otro síntoma.
Desde que se generalizó la vacunación, la inmunidad posvacu-
Al final, estas crisis se van espaciando de forma progresiva y
nal ya no se mantiene de manera natural por el contacto frecuente
dejan paso a una sintomatología de hiperreactividad bronquial
con la bacteria. Así, como la incidencia de la enfermedad se ha
postinfecciosa, con una tos que no es paroxística y que está favo-
vuelto relativamente baja (2-3,5/100.000 en Europa), la inmuni-
recida por el frío, las virosis, el esfuerzo, etc. Se trata entonces de
dad protectora de grupo se ha ido perdiendo de forma progresiva y,
la fase de convalecencia, que puede durar varios meses.
como consecuencia, la población (adulto, adolescentes) ha vuelto
a hacerse sensible a la infección por falta de un refuerzo natural
(menor circulación de la bacteria entre la población general).
Forma del lactante menor de 6 meses no
Cambio adaptativo de las bacterias del género vacunado o con una vacunación incompleta:
Bordetella «gravedad potencial»
Centros de Francia han demostrado que la presión vacunal ha En este caso, la fase paroxística se caracteriza por una tos espas-
seleccionado cepas de B. pertussis menos sensibles a la protección módica y prolongada, con episodios de apnea y de cianosis, pero
conferida por la vacuna [12, 13] . Sin embargo, estas mismas vacunas casi siempre sin estridor inspiratorio. Los accesos de tos pueden ser
favorecerían, por la presión de selección inducida, la circulación emetizantes, y las crisis de apnea pueden provocar comicialidad.
de bacterias menos virulentas. Antes de la edad de 3 meses, los accesos de tos suelen ser mal
Además, en estos últimos años, se han identificado otras tolerados, pueden ser asfixiantes y complicarse con apneas pro-
especies de Bordetella no cubiertas por la vacunación que han longadas y con bradicardia extrema.
sido responsables de epidemias; entre ellas B. parapertussis o Por otra parte, la relación entre tos ferina y muerte súbita del
B. holmesii [3, 4] . lactante es objeto de controversia.

Cuadro 1. intensa (VIH en fase de síndrome de inmunodeficiencia adquirida

Complicaciones de la tos ferina (según [15] ). [SIDA], tratamiento inmunosupresor y antirrechazo de trasplante
Lactante Niño y adulto de órgano). B. holmesii puede provocar bacteriemias en pacientes
inmunodeprimidos [16] .
Infecciosas Infecciosas
Neumopatía por Bordetella pertussis Sobreinfección bacteriana
(inmadurez de la inmunidad celular)
Sobreinfecciones (bronquiales o
Otitis media aguda
Mecánicas
Pruebas complementarias
parenquimatosas, bacterianas o virales) Fracturas costales Microbiología
Otitis media aguda Neumotórax
Neurológicas Hernia inguinal Cultivo
Comicialidad Otras El cultivo sigue siendo la prueba de referencia para demostrar
Encefalopatía hipóxica Anorexia, adelgazamiento la presencia de B. pertussis; su especificidad se aproxima al 100%
Otras, asociadas a la tos paroxística y además permite el análisis de las cepas en el centro nacional
Desnutrición y deshidratación de referencia (Instituto Pasteur). Dada la dificultad para aislar el
Hemorragias intracraneales
germen, la práctica de este método se reserva para los centros
Hemorragia subconjuntival
hospitalarios.
Hernia diafragmática, inguinal o
Puede ser positivo hasta 15 días después del comienzo de la tos
umbilical
Fractura costal
paroxística, pero su sensibilidad disminuye con rapidez después
A largo plazo de la primera semana, por lo que debe realizarse lo antes posible.
Dilatación secundaria de los bronquios La muestra se recoge mediante aspiración o raspado nasofarín-
geos y su siembra debe hacerse con la mayor brevedad posible.
El aislamiento de colonias de Bordetella en un medio específico
se consigue en 5-7 días.
Existe una forma extrema de la enfermedad que es el cuadro
de tos ferina maligna. Se trata de una bronconeumopatía grave Reacción en cadena de la polimerasa
por B. pertussis, que se observa en lactantes menores de 3 meses
y que provoca la gran mayoría de las muertes atribuibles a la tos
con transcriptasa inversa (Rt-PCR)
ferina. Se manifiesta por dificultad respiratoria con insuficiencia La PCR en tiempo real es la prueba de mayor sensibilidad para
multivisceral e leucocitosis marcada. el diagnóstico de tos ferina, y su especificidad también es buena.
El análisis se hace en la misma muestra que se ha recogido para
el cultivo. Es positiva hasta 3 semanas después del comienzo de
Forma del adulto vacunado hace tiempo: la tos paroxística. Existen unos equipos comerciales de PCR mul-
«tos seca crónica banal de agravación tiplex que permiten identificar B. pertussis o B. parapertussis por
nocturna» amplificación génica [17] .
Con frecuencia, la sintomatología es incompleta o menos clara Serología

y varía en función de la edad, de la exposición anterior a la tos La serología tiene un interés más limitado: está poco estandari-
ferina o a su vacuna. Los cuadros clínicos posibles van de la enfer- zada y es de difícil interpretación; sólo la presencia de anticuerpos
medad típica a la forma asintomática. La tos ferina también puede antitoxina pertúsica puede tener valor, ya que son específicos de
ser una causa frecuente de tos crónica: entre un 10-30% de los B. pertussis. Únicamente está validada la técnica ELISA (análisis de
adultos que acuden a la consulta por una tos de más de 2 semanas inmunoabsorción ligada a enzimas), utilizada por los centros de
de evolución son diagnosticados de tos ferina, tras su confirma- referencia.
ción en el laboratorio [5] . El Haut Comité de Santé Publique francés recomienda reservar
Recientemente, se han propuesto unos criterios clínicos para la serología para situaciones en las que resulta indispensable una
definir el diagnóstico probable de tos ferina en un paciente mayor confirmación biológica, en pacientes que presentan tos desde hace
de 10 años [14] : tos seca persistente de más de 2 semanas de evolu- más de 3 semanas y que no han sido vacunados en 3 años, tras la
ción, paroxística, sin fiebre (o moderada) con: consulta con un experto.
• canto del gallo;
• o apnea; Inmunofluorescencia
• o episodios de sudoración entre los accesos de tos;
Esta técnica no forma parte del protocolo diagnóstico.
• tos emetizante;
• agravación de los síntomas por la noche.
Estudio biológico estándar
Complicaciones En niños y lactantes, se busca una linfocitosis en la fórmula
leucocítica. En el adulto suele estar ausente. La presencia de una
La tos ferina puede producir numerosas complicaciones, sobre polinucleosis neutrofílica debe sugerir una posible sobreinfección
todo en los jóvenes lactantes. Éstas son de orden mecánico, infec- bacteriana (neumococo).
cioso y neurológico (Cuadro 1).
Pruebas de imagen
Caso del inmunodeprimido Cuando se trata de un caso típico de tos ferina en un niño o
Las infecciones por B. pertussis y parapertussis no están asociadas adulto, no es necesario realizar ninguna prueba de imagen torá-
a una sobremortalidad en los pacientes inmunodeprimidos, y la cica; ésta puede plantearse para realizar un diagnóstico diferencial
gravedad potencial está más relacionada con el contexto subya- en caso de tos crónica del adulto o cuando se sospecha una com-
cente, sobre todo de enfermedad respiratoria. plicación infecciosa o mecánica.
En cambio, las otras especies de Bordetella se suelen observar
en un contexto de inmunodepresión local o general, como por
ejemplo en caso de infección por el virus de inmunodeficiencia Tratamiento
humana (VIH).
B. bronchiseptica, en particular, es responsable de neumonías
Hospitalización
en pacientes que presentan afecciones respiratorias crónicas La hospitalización está indicada en el lactante menor de
(mucoviscidosis, cáncer broncopulmonar, enfermedad pulmo- 6 meses, durante la fase aguda, para poder realizar un seguimiento
nar obstructiva crónica [EPOC] grave) o una inmunodepresión adecuado y poder aplicar cuidados de enfermería adaptados.

Tratamiento antibiótico efectos secundarios, que eran importantes (reacciones locales, fie-
bre, convulsiones febriles, síndrome de llanto persistente), se dejó
El tratamiento antibiótico está indicado hasta 3 semanas desde usar en Francia en 2006.
pués del comienzo de la tos paroxística. Las vacunas que se usan en la actualidad son vacunas acelulares,
Reduce la carga bacteriana y, por lo tanto, el riesgo de trans- compuestas de varios antígenos purificados que incluyen al menos
misión, que se vuelve nulo después de 5 días de tratamiento con toxina pertúsica, pertactina y algunas fimbrias. Están disponibles
claritromicina y de 3 días con azitromicina. en formas combinadas con otras valencias:
Sin embargo, este tratamiento no influye en el tiempo de evo- • vacuna tetravalente, asociada a tétanos, difteria y poliomielitis
lución de la enfermedad cuando se empieza a administrar después para los refuerzos vacunales (DTCaP) de los adolescentes. La
del comienzo de la tos paroxística. vacuna recomendada para los adultos tiene una dosis menor
Aunque se han descrito resistencias de Bordetella [18] a los macró- de toxinas diftérica y pertúsica (dTcaP);
lidos, son casos excepcionales y esta clase terapéutica sigue siendo • vacuna pentavalente, asociada a tétanos, difteria, poliomielitis
el tratamiento de elección. y Haemophilus influenzae tipo b para la primovacunación y los
La eritromicina y la josamicina ya no se usan para el tratamiento refuerzos;
por tener una tolerabilidad mediocre. • vacuna hexavalente, asociada a tétanos, difteria, poliomielitis,
Los macrólidos que se usan en la actualidad son la azitro- H. influenzae tipo b y hepatitis B para la primovacunación y los
micina, administrada durante 3 días, y la claritromicina, en un refuerzos.
tratamiento de 5 días [5, 19] de duración; presentan una mejor Se calcula que las vacunas acelulares tienen una eficacia del
tolerabilidad y una farmacocinética favorable que permite un tra- 85%; inducen una inmunidad mixta, humoral y celular, de dura-
tamiento corto (Cuadro 2). ción limitada [15, 21] . En Francia, las recomendaciones actuales
En caso de intolerabilidad o de alergia a los macrólidos, la molé- (Cuadro 3) son las siguientes.
cula de elección es el clotrimoxazol (trimetoprima) en dosis de • Primovacunación: esquema «dos + uno»:
6-10 mg/kg/día para el niño o de 320 mg/día para el adulto, repar- ◦ dos inyecciones de vacuna combinada con 1 mes de intervalo
tido en dos tomas, durante 14 días. a la edad de 2 y 4 meses;
En la mujer embarazada, se opta por la claritromicina o la azi- ◦ una dosis de refuerzo a la edad de 11 meses.
tromicina, que han demostrado una buena tolerabilidad durante • Primer refuerzo a los 6 años, segundo refuerzo a los 11 años:
el primer trimestre. Cuando se administra cotrimoxazol, se pres- ◦ una inyección de vacuna tetravalente DTCaP con el segundo
cribe también vitamina B9 para reducir el riesgo de anomalía en el refuerzo DTP a los 6 años;
cierre del tubo neural fetal. ◦ una inyección de vacuna tetravalente que contiene una dosis
reducida de toxinas diftérica y pertúsica (dTcaP) con el tercer
Tratamiento antitusivo refuerzo DTP a los 11 años;
◦ los adolescentes que no han recibido este segundo refuerzo
Son varios los métodos terapéuticos ensayados para reducir deben recibir la dosis de refuerzo prevista en el antiguo calen-
la frecuencia y la intensidad de los accesos de tos: corticoides, dario vacunal entre los 11 y los 13 años con DTCaP.
salbutamol, antitusivos, inmunoglobulinas y antihistamínicos, • Refuerzo en el adulto. Además de la estrategia del cocooning (cf
principalmente. infra), se recomienda un reajuste para todos los adultos que no
Ninguno de estos tratamientos ha resultado eficaz para reducir hayan sido vacunados contra la tos ferina en los últimos 5 años
la duración o la intensidad de la tos ni tampoco el tiempo de con una inyección de vacuna tetravalente dTcaP junto con el
hospitalización, por lo que no están recomendados [20] . refuerzo de DTP a los 25 años.
En la actualidad, no está justificada en el adulto más de una
Tratamiento preventivo vacunación contra la tos ferina.
• En los centros profesionales. La vacunación contra la tos
Vacunación: calendario vacunal francés ferina está altamente recomendada para el personal encargado
La vacuna más antigua, utilizada desde la década de 1950, estaba de niños pequeños y para todos los profesionales sanitarios,
compuesta de gérmenes completos inactivados. Debido a sus incluidos aquellos que trabajan en residencias de mayores y
Cuadro 2.
Modalidades de tratamiento antibiótico (curativo y preventivo) [5, 19] .
Antibiótico Posología diaria Modalidad Duración Efectos secundarios Contraindicaciones
Azitromicina N: 20 mg/kg/día (máx. Una toma/día 3 días Hipersensibilidad, toxicidad Hipersensibilidad a los
500 mg/día) hepática macrólidos
A: 500 mg
Claritromicina N: 15 mg/kg/día Dos tomas/día 5 días Hipersensibilidad, toxicidad Hipersensibilidad a los
A: 1 g/día hepática macrólidos
Cotrimoxazol N: TMP 6 mg/kg/día Dos tomas/día 14 días Hipersensibilidad, ictericia Alergia, mujer embarazada
(trimetoprima-sulfametoxazol: A: TMP 320 mg/día neonatal, toxicidad renal en su 3.er trimestre,
TMP-SMX) edad < 2 meses
N: niño; A: adulto.
Cuadro 3.
Calendario vacunal francés de 2013 [21] .
Vacuna utilizada 2 meses 3 meses 11 meses 6 años 11 años 12-14 años a 25 años b
Vacuna hexavalente X X X
Vacuna tetra DTCaP X X
Vacuna tetra-dTcaP X X
Vacuna hexavalente: combinada con difteria, tétanos, poliomielitis, Haemophilus influenzae de tipo B, virus de la hepatitis B; vacuna tetravalente DTCaP: combinada con
difteria, tétanos y poliomielitis, dosis completa de toxinas diftérica y pertúsica; vacuna tetravalente dTcaP: combinada con difteria, tétanos y poliomielitis, dosis reducida
de toxinas diftérica y pertúsica.
a
Inyección de ajuste vacunal únicamente para los adolescentes que no han recibido el primer refuerzo de los 6 años.
b
Además del segundo refuerzo, otra dosis de ajuste recomendada después de los 25 años si se desea tener un hijo a corto plazo (cocooning) o ante una profesión de riesgo
(personal sanitario o encargado de niños pequeños). No se recomienda más de una vacunación contra la tos ferina en el adulto.

estudiantes de especialidades médicas y sanitarias. Es de especial

importancia para el personal en contacto regular con lactan-
Conducta en la práctica ante
tes demasiado jóvenes para haber recibido las tres dosis de la una sospecha de tos ferina (Fig. 3)
primovacunación.
Se hace mediante inyección de vacuna tetravalente dTcaP sin Protocolo diagnóstico
esperar la fecha prevista para el refuerzo de DTP, respetando un
intervalo de 2 años desde la última inyección de vacuna trivalente El diagnóstico de tos ferina se basa en un abanico de criterios
DTP. de la anamnesis, de la clínica y de las pruebas complementarias:
• la anamnesis busca un antecedente de contagio con un período
Estrategia del cocooning de incubación compatible, la fecha del comienzo de los sínto-
mas y la evolución por fases, así como la fecha de la última
El cocooning consiste en proporcionar una inmunidad satis- vacunación;
factoria al entorno más próximo de los lactantes con riesgo de • la tos y sus características típicas (cf supra).
desarrollar una tos ferina grave. Cuando existe una sospecha clínica, es conveniente confirmar
Los resultados de esta estrategia parecen esperanzadores a la el diagnóstico por cultivo y PCR si la tos tiene menos de 3 semanas
hora de reducir el riesgo de transmisión a los jóvenes lactan- de evolución; dicha confirmación es necesaria ante la sospecha
tes [12, 22] . de casos agrupados y/o secundarios. La serología sólo se prac-
Así pues, en Francia se recomienda: tica cuando la tos tiene más de 3 semanas de evolución, no ha
• la vacunación de jóvenes adultos que pueden ser padres en los habido una vacunación reciente y cuando no es posible obtener
meses o años siguientes; una confirmación en el laboratorio de un caso secundario.
• la vacunación del entorno familiar de una mujer embarazada Un caso de tos ferina se considera confirmado en las tres situa-
si ésta no ha recibido ninguna inyección durante los 5 años ciones siguientes:
anteriores: • caso confirmado por la clínica: el paciente presenta una tos
◦ para el padre, hermanos y hermanas, así como el adulto paroxística desde al menos 2 semanas, sin otra etiología pre-
encargado de cuidar al lactante, sente;
◦ en el posparto inmediato para la madre. • caso confirmado por el laboratorio: el cultivo y/o la PCR son
positivos;
Aislamiento • caso confirmado por la epidemiología: el paciente ha estado en
El aislamiento del paciente durante la fase de contagio es una contacto 3 semanas antes del comienzo de la tos con un caso
medida fundamental para limitar la expansión de la enfermedad. confirmado por los análisis.
Esta medida es necesaria desde el momento en que se sospecha
el diagnóstico hasta transcurridos 5 días de tratamiento cuando
se usa claritromicina y 3 días si se trata con azitromicina; cuando Protocolo terapéutico del caso índice
no hay tratamiento, el aislamiento se prolongará durante 21 días
Se recomienda la hospitalización cuando la edad es inferior a
después del comienzo de la tos.
3 meses, y según la tolerabilidad, cuando el niño es menor de
6 meses.
Profilaxis El aislamiento es necesario durante el período de contagiosi-
El tratamiento antibiótico preventivo de las personas en con- dad, evitando cualquier contacto con lactantes no vacunados o
tacto con el paciente es eficaz para limitar la transmisión del escasamente protegidos.
germen. Cuando la tos tiene menos de 3 semanas de evolución, se debe
Las modalidades terapéuticas utilizadas son las mismas que las instaurar un tratamiento antibiótico; de esta forma, el aislamiento
del tratamiento curativo. Debe comenzar lo antes posible tras el puede terminar tras 5 días de tratamiento con claritromicina,
contagio con el caso índice, y se prolonga hasta 21 días después 3 días si se administra azitromicina y 14 días si se trata con cotri-
del último contacto. moxazol.
Figura 3. Árbol de decisiones. Algoritmo de tratamiento de

Tratamiento antibiótico un caso confirmado de tos ferina [5] . Si hay casos agrupados en
Caso confirmado si tos < 21 días una colectividad, son de declaración obligatoria ante el orga-
de tos ferina Aislamiento de la colectividad nismo pertinente. PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
Hospitalización si edad < 3 meses
o signos de mala tolerabilidad
PCR y/o cultivo

si tos < 21 días
Detección sistemática
Sintomáticos/Tosedores
en contactos
Contactos ocasionales
Profilaxis antibiótica si es paciente de riesgo
Asintomáticos (lactante no protegido, inmunodepresión,
embarazo, enfermedad respiratoria crónica)
Simple vigilancia + puesta al día de
las vacunaciones si no
Contactos próximos
Profilaxis antibiótica lo antes
posible y dentro de los primeros
21 días después del último
contacto para los vacunados
hace más de 5 años

• Enfermedad contagiosa de reservorio exclusivamente humano y transmitida por vía aérea
• Dos agentes: Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis
• Epidemiología modificada por la introducción de la vacunación: afecta sobre todo a los niños no vacunados o vacunados de
manera insuficiente, principalmente menores de 6 meses, circulación de la bacteria entre adolescentes y adultos, principal foco de
contaminación de los lactantes
• Gravedad de la enfermedad en menores de 3 meses con la consiguiente mortalidad
• Presentación clínica que varía en función de la edad y del estado vacunal con formas clínicas típicas poco frecuentes. Hay que
sospechar una tos ferina en caso de tos crónica sin fiebre
• Confirmación en el laboratorio por cultivo y PCR en caso de tos de menos de 3 semanas de evolución
• La serología sólo está recomendada para casos muy particulares
• Tratamiento antibiótico breve con azitromicina o claritromicina administrado dentro de las primeras 3 semanas después del
comienzo de la tos. Su objetivo es reducir la duración de la fase de contagio, aunque tiene un escaso efecto sobre la duración
total de los síntomas
• Eficacia nula de los tratamientos sintomáticos
• Son indispensables el aislamiento hasta el final del tratamiento antibiótico y la investigación alrededor del caso índice
• Antibioticoprofilaxis recomendada para los contactos más próximos sin protección vacunal eficaz y para los contactos ocasionales
que presentan factores de riesgo de complicación
• Vacunación con vacuna acelular combinada: esquema de primovacunación «dos + uno», refuerzo a los 6 y 11 años, otro más a los
25 años. Vacunación recomendada del personal sanitario y del encargado de niños pequeños
• Cocooning: vacunación de los adultos con proyecto de paternidad a corto plazo, vacunación del entorno familiar en caso de
embarazo y de la madre en el posparto inmediato
Tratamiento del entorno [2] Guiso N. Bordetella pertussis and pertussis vaccines. Clin Infect Dis
2009;49:1565–9.
Será necesario investigar en el entorno del paciente para buscar [3] Cherry JD, Seaton BL. Patterns of Bordetella parapertussis respiratory
y, en su caso, tratar a las personas sintomáticas. illnesses: 2008-2010. Clin Infect Dis 2012;54:534–7.
Los contactos más próximos (cf definición) que no estén sufi- [4] Rodgers L, Martin SW, Cohn A, Budd J, Marcon M, Terranella
cientemente vacunados (primovacunación incompleta o refuerzo A, et al. Epidemiologic and laboratory features of a large outbreak
hace más de 5 años) deben someterse a una antibioticoprofilaxis. of pertussis-like illnesses associated with cocirculating Bordete-
Los contactos ocasionales que no estén vacunados o lo estén lla holmesii and Bordetella pertussis: Ohio, 2010-2011. Clin Infect Dis
de manera insuficiente, sólo recibirán una antibioticoprofilaxis 2013;56:322–31.
en caso de factor de riesgo: lactante con vacunación incompleta, [5] Haut Conseil de santé publique. Rapport relatif à la conduite à tenir
embarazo, enfermedad respiratoria crónica, inmunodepresión, devant un ou plusieurs cas de coqueluche, septembre 2008.
contacto estrecho con un lactante no vacunado. [6] Warfel JM, Beren J, Merkel TJ. Airborne transmission of Bordete-
La profilaxis antibiótica no concierne ni a la puesta al día de la lla pertussis. J Infect Dis 2012;206:902–6.
vacunación ni a la información a la población expuesta. [7] de Greeff SC, de Melker HE, Westerhof A, Schellekens JF, Mooi FR,
En Francia, cuando existen casos agrupados en una colectivi- van Boven M. Estimation of household transmission rates of pertussis
dad, es obligatoria su declaración ante los organismos pertinentes and the effect of cocooning vaccination strategies on infant pertussis.
(www.invs.sante.fr/%20fr/Dossiers-thematiques/Maladies- Epidemiology 2012;23:852–60.
infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Coqueluche/ [8] Bonmarin I, Guiso N, Rosso ML. Renacoq : surveillance de la coque-
Questionnaire-et-formulaire). luche à l’hôpital en 2008. Bull Epidemiol Hebd 2010;(31–32):336–8.
[9] Baratin D, Del Signore C, Thierry J, Caulin E, Vanhems P. Evaluation
of adult dTPaP vaccination coverage in France: experience in Lyon
city, 2010-2011. BMC Public Health 2012;12:940.
Conclusión [10] Faure E, Cortot C, Gosset D, Cordonnier A, Deruelle P, Guery
B. Vaccinal status of healthcare students in Lille. Med Mal Infect
La tos ferina sigue siendo una enfermedad actual de reservorio 2013;43:114–7.
exclusivamente humano, por lo que podría erradicarse de manera [11] Loulergue P, Fonteneau L, Armengaud JB, Momcilovic S, Levy-Brühl
definitiva con una buena estrategia de vacunación y de refuerzos D, Launay O, et al. Vaccine coverage of healthcare students in hos-
vacunales. pitals of the Paris region in 2009: the Studyvax Survey. Vaccine
Su epidemiología ha evolucionado en los últimos años. Se ha 2013;31:2835–8.
demostrado que el adulto joven, que ha perdido su inmunidad [12] Advani A, Hallander HO, Dalby T, Krogfelt KA, Guiso N, Njamkepo E,
protectora, constituye hoy en día un reservorio para el contagio, et al. Pulsed-field gel electrophoresis analysis of Bordetella pertussis
por lo que se han establecido recomendaciones vacunales especí- isolates circulating in Europe from 1998 to 2009. J Clin Microbiol
ficas. Su objetivo es evitar la contaminación de los niños en edad 2013;51:422–8.
prevacunal que pueden presentar las formas más graves. [13] Hegerle N, Paris AS, Brun D, Dore G, Njamkepo E, Guillot S, et al.
Las recomendaciones diagnósticas, terapéuticas y vacunales tra- Evolution of French Bordetella pertussis and Bordetella parapertussis
tan de reducir la circulación de la bacteria con el fin de que la isolates: increase of Bordetellae not expressing pertactin. Clin Micro-
mortalidad en los lactantes sea nula. biol Infect 2012;18:E340–6.
[14] Cherry JD, Tan T, Wirsing von König CH, Forsyth KD, Thisyakorn
U, Greenberg D, et al. Clinical definitions of pertussis: summary of
a global pertussis initiative roundtable meeting, February 2011. Clin
Bibliografía Infect Dis 2012;54:1756–64.
[15] Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clini-
[1] Gabutti G, Rota MC. Pertussis: a review of disease epidemiology cal manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis
worldwide and in Italy. Int Environ Res Public Health 2012;9:4626–38. and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005;18:326–82.

[16] Nguyen LB, Epelboin L, Gabarre J, Lecso M, Guillot S, Bricaire F, [21] Haut conseil de la santé publique. Le Calendrier des vaccina-
et al. Recurrent Bordetella holmesii bacteremia and nasal carriage in a tions et les recommandations vaccinales 2013. Bull Epidemiol Hebd
patient receiving rituximab. Emerg Infect Dis 2013;19:1703–5. 2013;(14-15):131–227.
[17] Tatti KM, Tondella ML. Utilization of multiple real-time PCR assays [22] Wiley KE, Zuo Y, Macartney KK, McIntyre PB. Sources of pertussis
for the diagnosis of Bordetella spp. in clinical specimens. Methods Mol infection in young infants: a review of key evidence informing targeting
Biol 2013;943:135–47. of the cocoon strategy. Vaccine 2013;31:618–25.
[18] Guillot S, Descours G, Gillet Y, Etienne J, Floret D, Guiso N.
Macrolide-resistant Bordetella pertussis infection in newborn girl,
France. Emerg Infect Dis 2012;18:966–8.
Para saber más
[19] Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiotics for InVS. Dossier thématique coqueluche : www.invs.sante.fr/Dossiers-
whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev 2007;(3) thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/
[CD004404]. Coqueluche.
[20] Bettiol S, Wang K, Thompson MJ, Roberts NW, Perera R, Heneghan Inserm. CepiDC : www.cepidc.inserm.fr/site4/.
CJ, et al. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. INRS. Bordetella pertussis, agent de la coqueluche : www.inrs.fr/eficatt/
Cochrane Database Syst Rev 2012;(5) [CD003257]. eficatt.nsf/(allDocParRef)/FCCOQUELUCHE.
A. Lemaignen (alemaignen@hotmail.com).
S. Jauréguiberry.
Service de maladies infectieuses et tropicales, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lemaignen A, Jauréguiberry S. Tos ferina. EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-8

EMC Tratado de Medicina Volume 19 (March 2015)

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