Resumen

Este texto completo es una transcripción editada de una conferencia dictada en

el Curso de Educación Continua Actualización en Medicina Interna 2009,
organizado por el Departamento de Medicina del Hospital Clínico de la
Universidad de Chile y realizado entre el 29 de mayo y el 26 de septiembre de
2009. Su directora es la Dra. María Eugenia Sanhueza.

Introducción

En esta conferencia se hablará sobre el conocimiento actual de la diabetes mellitus. En

la primera parte se hablará sobre epidemiología, clasificación y fisiopatología de la
enfermedad. En la segunda parte se describirán las armas terapéuticas disponibles.

Diabetes mellitus: definición y epidemiología

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno que se caracteriza por hiperglicemia crónica

debido a falta de secreción de insulina, falla en su acción o ambas alteraciones; por lo
tanto la hiperglicemia sostenida en una persona se puede deber a una alteración en la
acción de la insulina, que generalmente se acompaña de secreción disminuida, o sólo a
falla en la secreción. La DM se puede asociar a diversas complicaciones, que pueden ser
agudas (metabólicas o infecciosas) o crónicas y éstas a su vez pueden ser micro o
macrovasculares. Estas complicaciones son causa importante de morbilidad,
incapacidad y muerte.

La DM ha alcanzado proporciones epidémicas, afectando a 5,1% de los individuos de 20

a 79 años de edad a nivel mundial, siendo la DM tipo 2 (DM2) responsable de 90% de
los casos (1-4). En los países más desarrollados la prevalencia de DM2 es alrededor de
6% y este tipo de diabetes, que antes se consideraba como de inicio tardío, hoy se ve en
niños desde los ocho años de edad (4). Entre los adolescentes caucásicos afectados, 4%
tiene diabetes y 25% tiene intolerancia a la glucosa (1,5,6). A pesar de los avances en el
tratamiento y prevención, la prevalencia de la diabetes ha aumentado de manera más
drástica de lo esperado: en 1997 había 120 millones de diabéticos en el mundo y se
esperaba que la cifra alcanzara a 150 millones en el año 2000; sin embargo llegó a 177
millones de personas, lo que proyectado a 2025 entrega una estimación de 333
millones de personas con DM. Para ese entonces, Chile estará entre las diez naciones
con el mayor número de casos en el mundo (Fig. 1).

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 Si bien el número de personas afectadas por esta enfermedad ha aumentado en todo el
mundo, el análisis de los millones de casos proyectados para 2025 a partir de datos del
año 2000 indica que Latinoamérica será una de las zonas con mayor incremento, 148%,
a diferencia de los Estados Unidos donde se espera un aumento de 48% (7).

En Asia también se ha observado un importante incremento de la prevalencia de la

diabetes, pero a diferencia de otros lugares este fenómeno no se asocia a obesidad, lo
que sugiere que hay factores genéticos que predisponen a las personas a sufrir esta
enfermedad. En China y Japón las personas que desarrollan la diabetes tienen un índice
de masa de corporal (IMC) de 22. En Chile la enfermedad se presenta en personas con
IMC de 26; no obstante, aunque la prevalencia de sobrepeso u obesidad en Chile
alcanza a 50% de la población según datos de la Encuesta Nacional de Salud, la diabetes
afecta a sólo 4,2% de ésta (8-11).

Diabetes mellitus: clasificación

La clasificación “etiológica” de la DM describe cuatro tipos según las posibles causas que
originan esta enfermedad: diabetes tipo 1 (DM1), diabetes tipo 2 (DM2), diabetes
gestacional (DG) y otros tipos de diabetes (OD).

La DM1 se desarrolla como consecuencia de la destrucción de las células beta, por

lo que el individuo afectado debe recibir insulina como tratamiento de sustitución
hormonal.
La DM2 pasa por distintas etapas antes de que se llegue al diagnóstico; la primera
fase es la intolerancia a la glucosa o pre-diabetes. En la DM2 el individuo no
necesita aporte de insulina, pero podría llegar a necesitarla a lo largo de su
evolución.
En la DG, alrededor de 40% de las pacientes puede requerir administración de
insulina durante el trastorno.
Otros tipos específicos de diabetes pueden requerir administración de insulina
para el tratamiento (Fig. 2).

Criterios de normalidad

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 Se considera dentro del rango normal a valores de glicemia en ayunas entre 70 y 100
mg/dl y en situación postpandrial, inferiores a 140 mg/dl con alimentación normal.
Existe un estado intermedio entre normal y diabetes: se considera diabetes a valores de
glicemia superiores a 126 mg/mL y entre 100 y 126 mg/dl en ayunas no se puede hacer
el diagnóstico; a este estado se le denomina intolerancia a la glucosa o glicemia alterada
en ayunas. La prueba de tolerancia a la glucosa implica administrar 75 g de glucosa y
esperar dos horas para tomar la muestra de sangre; si el valor de glicemia en ese
momento se encuentra entre 146 mg/dl y 200 mg/dl, se habla de intolerancia a la
glucosa. A ambas condiciones intermedias se las agrupa dentro del término de
prediabetes, condición que, además del riesgo de desarrollar diabetes, se asocia a
aumento del riesgo cardiovascular (Fig. 3).

Los criterios diagnósticos de DM son los siguientes:

Glicemias al azar de 200 mg/dl o mayores, más síntomas como poliuria o polifagia.
Glicemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl .
Glicemia dos horas después de la ingesta de 75 g glucosa igual o sobre 200 mg/dl.
Estos dos últimos exámenes se deben repetir sin que la persona realice cambios
en su alimentación.
La prueba de glicemia en ayunas tiene una variabilidad de 5% a 6% y la glicemia
post-carga, de 14%; por lo tanto una persona puede estar dentro del rango
diagnóstico de diabetes en una prueba y no en la otra.

Para realizar la prueba de tolerancia a la glucosa se debe considerar los siguientes

factores:

No restringir la alimentación los tres días previos al examen.

Tomar la muestra a primera hora de la mañana tras 8 a 12 horas de ayuno, ya que
los niveles de hormonas regulatorias son muy distintos a esa hora y a mediodía.
Administrar 75 g de glucosa en 300 ml agua fría.
Tomar muestra de sangre venosa en ayunas y a las 2 horas postcarga.
Durante el tiempo de espera después de la carga de glucosa el paciente debe
permanecer en reposo.
A los menores de18 años se les administra 1,75 g de glucosa por kilo de peso, con
75 g como máximo.

Diabetes mellitus tipo I

La DM1 se define como aquella enfermedad que se produce debido a destrucción de

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las células beta del páncreas lo que lleva a deficiencia de insulina que puede ser leve al
las células beta del páncreas, lo que lleva a deficiencia de insulina que puede ser leve al
principio, pero evoluciona rápidamente hacia la carencia absoluta de la hormona. En el
contexto mundial este tipo de diabetes tiene mucho menor incidencia que la DM2,
constituyendo entre 1% y 10% de la población de diabéticos en el mundo. En Chile
corresponde a 5% de la población total de diabéticos. Cuando hay de base un
fenómeno autoinmune, lo que ocurre en la mayor parte de los casos, la entidad se
denomina DM1A; cuando no se encuentran anticuerpos en los exámenes de
laboratorio, es decir, no se detecta autoinmunidad, se habla de DM1B.

La velocidad de destrucción de las células beta determina la intensidad del cuadro

clínico; si el cuadro se inicia a edad más temprana, la intensidad será mayor. El síndrome
diabético agudo tiene una duración variable, entre 2 y 12 semanas aunque puede ser
mayor. En alrededor de 30% de los casos sigue una etapa de remisión en que el
paciente se mantiene estable y no necesita insulina o requiere dosis muy bajas gracias a
una mejoría del funcionamiento de las escasas células beta que aún sobreviven, lo que
disminuye la glucotoxicidad. Posteriormente se produce una intensificación gradual del
trastorno. La mayoría de los pacientes con DM1 tienen inestabilidad metabólica, es
decir, presentan hipo e hiperglicemia con mucha facilidad, aunque esto es variable y la
sensibilidad a la insulina es normal, con excepciones. Algunos pacientes con DM1 son
obesos antes de empezar el tratamiento o después de iniciarlo; por otro lado, puede
existir una tendencia genética que predispone a la persona a presentar resistencia a la
insulina u obesidad. El examen físico habitualmente es normal, excepto cuando hay
cetoacidosis diabética grave. Ocasionalmente puede haber balanitis o vulvovaginitis.

La susceptibilidad genética para desarrollar DM1 se asocia a los antígenos de

histocompatibilidad HLA, DR3, DR4, DQ beta y DQ alfa. Sobre esta base genética actúan
factores ambientales que favorecen la expresión de la enfermedad y que pueden ser
endógenos o exógenos. Entre estos factores están: los autoanticuerpos virales, lo que
explica la relación entre epidemias virales y aparición de nuevos casos de DM1; los
hábitos alimentarios, como la lactancia artificial que puede actuar como
desencadenante de la aparición de DM1; el estrés; el crecimiento acelerado que ocurre
en la pubertad; y la contaminación, que se invoca como posible causa del incremento
del número de nuevos casos en el último tiempo.

No es necesario medir los niveles de autoanticuerpos para efectuar el diagnóstico de

DM1, ya que éste está dado por el cuadro clínico y la evolución, pero puede ser
necesario hacerlo en casos de DM1 de comienzo tardío. Los autoanticuerpos son
marcadores, pero no causantes de DM1 y sus títulos, frecuencias y evolución son
variables; pueden aparecer en población no afectada y en otros tipos de diabetes. Los /
 a ab es; puede apa ece e pob ac ó o a ectada y e ot os t pos de d abetes. os
anticuerpos que se encuentran con mayor frecuencia son ICA, anti GAD 65 y anti IA;
entre 85 y 90% de los pacientes con DMI tienen alguno o varios positivos. La asociación
de autoanticuerpos es el mejor predictor de DM1; los anti GAD persisten por más
tiempo. Los títulos pueden ser de utilidad en casos específicos de duda diagnóstica. La
prevalencia del anticuerpo anti GAD varía en diferentes grupos: entre 55 y 85% de los
pacientes con DM1 son positivos para este anticuerpo en el momento del diagnóstico;
sólo 0,3 a 0,6 de los controles sanos; 3 a 4% de los familiares en primer grado de
pacientes DM1; 1 a 2% de los que tienen enfermedades endocrinas autoinmunes; 10 a
15% de los DM2 y 10% de los pacientes con DG.

En la actualidad se sabe que el individuo presenta la DM1 cuando 90% de sus células
beta han sido destruidas, pero esto evoluciona en etapas y es posible detectar el
proceso en forma temprana mediante screening de glicemia, lo que permite iniciar un
tratamiento precoz. Si embargo, no se sabe cómo se produce el proceso de
autodestrucción de las células beta; tampoco se sabe qué lo inicia, porqué una vez que
parte no se puede detener ni porqué las células beta no se regeneran. Las personas que
no tienen DM poseen un mecanismo de anti-apoptosis y regeneración de células beta
que en las personas diabéticas está detenido.

En Chile la prevalencia de la DM1 ha ido aumentando (12) como se observa en la Fig. 4;

como consecuencia, ha pasado de ser un país de baja incidencia a uno de incidencia
media en la escala mundial.

Diabetes mellitus tipo 2

La DM tipo 2, que es la más frecuente, habitualmente se diagnostica cuando ya se ha

producido una serie de trastornos que se podrían tratar si se pesquisaran antes de que
se presente la hiperglicemia. Dentro de estos factores están: aumento del fibrinógeno;
aumento del PAI-1; aumento de la proteína C reactiva; aumento de la presión arterial;
aumento de los triglicéridos; disminución del colesterol HDL y glicemia en rango
intermedio. Estos factores son muy similares a los que se encuentran en el síndrome
metabólico. Cuando la persona está en rango de prediabetes tiene riesgo
macrovascular; cuando aparece la hiperglicemia ya existe riesgo de enfermedades por
daño microvascular, como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía (13).

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La DM2 tiene un componente genético muy importante que alteraría la secreción de la
insulina a través de regeneración deficiente de las células beta, resistencia a la insulina o
ambas. Si a lo anterior se suman factores ambientales como obesidad, sedentarismo,
tabaquismo y estrés, entre otros, se presentará la intolerancia a la glucosa o un estado
prediabético y finalmente se desarrollará la DM2 (Fig. 6).

En la fisiopatología de la DM2 se conjugan varios defectos para determinar finalmente la

hiperglicemia. El primero de ellos es la insulinorresistencia a nivel de hígado, músculo
liso y tejido adiposo; se habla de resistencia periférica a la insulina a la que se
produce en el músculo estriado, donde disminuye la captación y metabolismo de la
glucosa; y de resistencia central a la insulina a la que se desarrolla en el hígado,
donde aumenta la producción de glucosa determinando la hiperglicemia de ayuno. Lo
anterior estimula la producción de insulina en las células beta, pero cuando éstas no
pueden producir la cantidad de hormona suficiente para contrarrestar esta
insulinorresistencia aparece la hiperglicemia, que siempre indica a presencia de una
falla, que puede ser relativa, en la secreción de insulina. Otro defecto que favorece el
desarrollo de DM es la disminución del efecto de la incretina en conjunto con el
aumento de la secreción de glucagón en el período postpandrial, lo que se ha podido
comprobar sólo en algunos pacientes, porque la producción y desaparición de estas
sustancias es relativamente rápida. Cuando la hiperglicemia se mantiene, aunque sea en
nivel moderado, se produce glicolipotoxicidad sobre la célula beta, lo que altera la
secreción de insulina y aumenta la resistencia a esta hormona a nivel hepático y
muscular; por lo tanto la falta de tratamiento apropiado favorece la evolución progresiva
de la diabetes (Fig. 7).

La DM2 tiene las siguientes características:

Insulinorresistencia y déficit relativo de secreción de insulina frente al estímulo

con glucosa. Los niveles de insulina de una persona con DM2 pueden ser
normales, pero son insuficientes para contrarrestar la hiperglicemia y la
insulinorresistencia.
La DM2 se presenta en pacientes obesos o con aumento de grasa abdominal, que
puede ser intraabdominal o intravisceral.
Existe una evolución subclínica en la mayoría de los casos.
Estos pacientes son metabólicamente estables, pero pueden debutar con
complicaciones o con síndrome hipermolar nociotóxico (SHONC), y
excepcionalmente con cetoacidosis.
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 Los pacientes no requieren insulina para sobrevivir.
Actualmente están apareciendo casos de DM2 en niños y adolescentes obesos.

Detección de DM2

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En la DM1 no se justifica la detección. La DM2 se debe buscar en todo individuo mayor
de 45 años, sin importar la causa de la consulta, mediante un examen de laboratorio de
glucosa en ayuno. También se debe buscar en individuos con IMC superior a 25 y que
presenten alguno de los siguientes factores de riesgo: sedentarismo, antecedentes de
familiar de primer grado con DM, antecedentes de macrosomía o DG, pertenecer a etnia
de riesgo, tener hipertensión arterial, HDL menor de 35, nivel de triglicéridos mayor de
150, síndrome de ovario poliquístico (SOP), antecedentes de prediabetes u otras
condiciones asociadas a insulinorresistencia, como la acantosis, presencia de
enfermedad cardiovascular.

Desde el punto de Salud Pública la glucosa de ayuno tiene mejor relación

costo/efectividad, pero la prueba de tolerancia a la glucosa puede detectar mayor
porcentaje de casos; por ello, se recomienda realizarla cuando existe asociación de
múltiples factores y cuando la glicemia de ayunas está alterada. Si el estudio resultó
normal y sólo hay un factor, se recomienda repetir cada tres años y esto se debe hacer
con mayor frecuencia en caso de que exista más de una factor de riesgo o los resultados
no hayan salido normales.

En los niños asintomáticos se debe realizar estudio si presentan sobrepeso, definido

como IMC en percentil 85 o superior para su edad y sexo, o peso mayor de 120% del
peso ideal, más dos de los siguientes factores: historia familiar de DM en pariente de
primer o segundo grado; pertenecer a etnia de riesgo; presencia de signos clínicos o
factores asociados a insulinorresistencia como acantosis, síndrome de ovario
poliquístico, dislipidemia o haber sido pequeño para la edad gestacional al nacimiento;
o desarrollo de diabetes gestacional en la madre durante la gestación del paciente. La
detección se debe iniciar a los 10 años de edad o antes si se presenta la pubertad. Si el
estudio sale normal, se debe repetir cada tres años.

En la segunda parte de esta conferencia se describirán las armas terapéuticas

disponibles para la diabetes.

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