Cirugía Cardiovascular 29 (2022) 323–331

Revisión

Métodos de preservación: más allá de la nevera

Andrea Eixerés-Esteve ∗ , Enrique Pérez-De la Sota y José M. Cortina-Romero
Servicio de Cirugía Cardíaca, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: A pesar de los múltiples avances en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, tanto aguda como crónica,
Recibido el 14 de octubre de 2021 todavía no existe un equivalente al trasplante cardíaco como tratamiento a largo plazo para la insuficien-
Aceptado el 18 de enero de 2022 cia cardíaca terminal. Sin embargo, el trasplante está limitado por la escasez y la calidad de los injertos.
On-line el 16 de marzo de 2022
La protección miocárdica es un factor indispensable para la función del injerto y está relacionada con el
fallo primario del injerto agudo y crónico. La preservación del corazón donado alcanza 4-6 h utilizando
Palabras clave: isquemia fría, soluciones de preservación y sistemas de trasporte estándar con hielo. Se han explorado
Donación cardíaca
varias opciones en los últimos años y se han desarrollado estrategias novedosas para optimizar la pre-
Preservación miocárdica
Trasplante cardíaco
servación del injerto y potencialmente aumentar el grupo de donantes. Dentro de estos dispositivos
Obtención de órganos destacan el SherpaPakTMaterialsDiscovery Cardiac Transport System (Paragonix), que proporciona una tempe-
Isquemia miocárdica fría ratura de almacenamiento más fiable y clínicamente aceptable en comparación con el almacenamiento
Perfusión cardíaca ex vivo convencional, pudiendo así disminuir el daño cardíaco y el fallo primario del injerto, y el Organ Care Sys-
tem (OSCTMaterialsDiscovery , TransMedics), que realiza una perfusión normotérmica ex vivo tras la extracción,
pudiendo realizar una evaluación in situ del órgano tras la extracción y recuperar órganos marginales. En
esta revisión analizamos la práctica actual en la obtención de órganos, así como los nuevos dispositivos
que permiten mejorar y ampliar la preservación.
© 2022 Sociedad Española de Cirugı́a Cardiovascular y Endovascular. Publicado por Elsevier España,
S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

Preservation methods: Beyond the ice-box

a b s t r a c t

Keywords: Despite multiple advances in the treatment of heart failure, both acute and chronic, there is still no
Heart donation equivalent to heart transplantation as long-term treatment for end-stage heart failure. However, trans-
Myocardial preservation plantation is limited by the scarcity and quality of grafts. Myocardial protection is an indispensable factor
Heart transplantation
for graft function, and it is related to acute and chronic primary graft failure. The donor heart can be pre-
Organ procurement
served for 4-6 hours using cold ischaemia, preservation solutions, and standard ice transport systems.
Cold myocardial ischaemia
Ex vivo cardiac perfusion Several options have been explored in recent years and cutting-edge strategies have been developed to
optimize graft preservation and potentially increase the donor pool. Notable among these devices are
the SherpaPakTMaterialsDiscovery Cardiac Transport System (Paragonix), which provides a more reliable and
clinically acceptable storage temperature compared to conventional storage, thus potentially decreasing
cardiac damage and primary graft failure, and the Organ Care System (Transmedics) which performs ex
vivo normothermic perfusion after extraction, being able to perform an in-situ evaluation of the organ after
extraction and retrieve marginal organs. In this review, we analyse current practice in organ procurement
as well as the new devices that improve and extend preservation.
© 2022 Sociedad Española de Cirugı́a Cardiovascular y Endovascular. Published by Elsevier España,
S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción tos. Si bien la supervivencia a largo plazo de estos pacientes ha

aumentado de manera considerable en las últimas décadas, espe-
A pesar de los avances en el tratamiento médico y las asistencias cialmente debido a la mejora del tratamiento inmunosupresor, los
circulatorias mecánicas de larga duración, el gold standard en los determinantes básicos del éxito en el trasplante cardíaco no lo han
estadios finales de la insuficiencia cardíaca avanzada sigue siendo hecho. Son, en esencia: 1) la calidad del injerto en sí mismo; 2) la
el trasplante cardíaco en pacientes seleccionados. Sin embargo, el obtención, conservación y almacenamiento del injerto; 3) el tiempo
trasplante está limitado por la escasez y la calidad de los injer- de isquemia; 4) la complejidad de la operación y 5) el estado del
receptor.
La disminución progresiva en la disponibilidad de corazo-
nes óptimos para trasplante ha supuesto un cambio en el perfil
∗ Autor para correspondencia.
del donante de órganos en nuestro país, con la consecuente
Correo electrónico: andreaeixeres@gmail.com (A. Eixerés-Esteve).

https://doi.org/10.1016/j.circv.2022.01.004
1134-0096/© 2022 Sociedad Española de Cirugı́a Cardiovascular y Endovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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flexibilización en los criterios de aceptación de corazones para superar las 6 h2 . En consecuencia, existen dos estrategias bási-
trasplante, como ha ocurrido con el resto de órganos sólidos. Encon- cas para mejorar los resultados de la preservación del corazón del
tramos donantes más añosos, especialmente en Europa, donde, al donante:
igual que en España, la edad media de los donantes se encuentra
en torno a los 45 años. Cada vez más, los donantes mueren como
• Acortar el tiempo de isquemia fría.
resultado de una hemorragia intracerebral y tienen comorbilidades
• Perfeccionar las técnicas de preservación, tanto en lo referente a
cardiovasculares que van desde hipertensión no tratada, hipertrofia
las soluciones de preservación como a los métodos de trasporte.
ventricular izquierda, diabetes o tabaquismo1 . Todo ello repercute
en una peor calidad del injerto que escapa a nuestro control.
Asimismo, encontramos un aumento de la complejidad técnica Soluciones de preservación y aditivos
del propio trasplante debido al mayor número de pacientes reo-
perados, con cardiopatías congénitas o dispositivos de asistencia Ha habido muchos estudios en relación con la solución de con-
ventricular. Como consecuencia, la cirugía de trasplante cardíaco servación, pues esta podría reducir la lesión isquémica y acelerar
es significativamente más desafiante con cirugías más complejas, la recuperación de la función ventricular después del trasplante
más largas y de mayor riesgo, lo que inevitablemente desemboca cardíaco. Los objetivos principales de cualquier solución de pre-
en tiempos de isquemia más prolongados. servación son: lograr un paro metabólico hipotérmico, preservar la
Las características de los receptores también han cambiado estructura celular/viabilidad de los tejidos durante la hipotermia y
progresivamente en las últimas dos décadas. La edad, las comor- reducir los efectos nocivos de la lesión por reperfusión. Las solucio-
bilidades y el riesgo inherente de nuestros receptores también son nes más utilizadas son la Celsior® , la de la Universidad de Wisconsin
mayores, con una mayor prevalencia de hipertensión pulmonar e (UW) o solución de Belzer y la solución HTK (histidina-triptófano-
insuficiencia renal. Este peor escenario clínico hace que cada vez cetoglutarato) o solución de Bretschneider (Custodiol® ).
encontremos un mayor número de trasplantes realizados en situa- Muchos estudios han intentado comparar estas distintas solu-
ción de urgencia y/o con dispositivos de asistencia ventricular para ciones, pero como muestra una reciente revisión, encontramos
intentar que los receptores lleguen al trasplante en la mejor situa- resultados contradictorios a favor de una u otra solución, con estu-
ción clínica posible. dios que no muestran diferencias en mortalidad ni incidencia de
Dado que no podemos cambiar ni donantes ni receptores, y fallo biventricular3,4 . En otra revisión5 se sugiere que la solución de
que disminuir el tiempo de isquemia cardíaca no siempre es la UW presenta mejores resultados, aunque tanto Celsior® como
posible por las distancias interhospitalarias y la mayor comple- Custodiol® parecen proporcionar una mejor protección del cora-
jidad quirúrgica, los aspectos en los que podemos influir con zón donante. Debido a que los corazones de donantes envejecidos
mayor impacto y que más se han estudiado en los últimos tienen un mayor riesgo de fallo precoz del injerto, su respuesta
años son la obtención, protección y preservación del órgano a las distintas cardioplegias también ha sido estudiada. Lee et al.
donante. Con ello se pretende minimizar el daño que la isque- observaron que la solución Custodiol (HTK) proporcionó mejor pro-
mia induce en nuestro órgano, haciéndolo susceptible de lesiones tección para los corazones de donantes añosos que la Celsior6 .
celulares o histológicas y fallo primario del injerto. Analizaremos Otra opción que se ha estudiado ha sido añadir aditivos a estas
las distintas soluciones de preservación, técnicas y dispositi- soluciones, pues aunque la hipotermia y la solución de preser-
vos utilizados en la obtención de corazones para trasplante vación retrasan la muerte celular, pueden activar procesos que
cardíaco. afecten negativamente al órgano. Así se han estudiado diversos
agentes antiisquémicos, antioxidantes, reductores del edema mio-
cárdico, de la sobrecarga de calcio y acidosis intracelular, e incluso
Métodos de preservación cardíaca inotrópicos7 , pero ninguno ha demostrado ser mejor que la preser-
vación en frío para prevenir la disfunción ventricular después del
La cuestión de la preservación del corazón donado salió a la trasplante.
luz después del primer trasplante de corazón humano realizado En definitiva, no se han encontrado resultados concluyentes
por Barnard en 1967. La obtención del corazón donante es una que evidencien claras diferencias entre las distintas soluciones en
parte importante del proceso del trasplante cardíaco, siendo crucial cuanto a protección miocárdica. Esto sugiere que ninguna de las
una correcta estrategia de preservación para lograr un trasplante ellas es netamente superior al resto, y en la práctica clínica habitual,
exitoso. El explante del corazón donado es un proceso altamente su elección suele estar en manos del equipo trasplantador.
coordinado, con varios equipos que trabajan simultáneamente. No
hay que olvidar que una buena extracción y preservación del órgano
no conducirá necesariamente a un buen resultado del trasplante, Sistemas de conservación y trasporte
pero una mala obtención del órgano conducirá inevitablemente a
problemas. Trasporte tradicional
Los métodos de preservación del corazón tienen como obje- Desde que se realizó el primer trasplante cardíaco, la técnica
tivo minimizar la disfunción del injerto causada por la lesión por más utilizada para preservar el corazón ha sido el almacenamiento
isquemia-reperfusión que inevitablemente ocurre durante el inter- isquémico frío a 4-8 ◦ C directamente después de la obtención del
valo de trasporte ex vivo, debida a la necrosis por acidosis a pesar injerto y hasta el implante en el receptor. Previo al almacenamiento,
de condiciones hipotérmicas. En la actualidad, la técnica están- la administración anterógrada de la solución de preservación
dar de conservación del corazón consiste en una parada cardíaca reduce el metabolismo aeróbico y el consumo cardíaco, optimi-
seguida de un periodo de almacenamiento en frío en una solución zando la preservación celular. Este método se basa en dos principios
cristaloide de conservación. básicos: la solución de preservación cesa la actividad eléctrica
Aunque la investigación ha logrado avances significativos en la celular y protege el órgano a nivel celular/tisular y la hipotermia dis-
mejora de la tecnología de preservación del corazón donante, la minuye la actividad/demanda metabólicas. Hay que destacar que la
lesión por isquemia-reperfusión todavía ocurre en una cierta pro- hipotermia no detiene el metabolismo, pero lo ralentiza, de modo
porción de injertos cardíacos debido a una preservación ineficaz y/o que cada disminución de 10 ◦ C disminuye entre 1,5 y 2 veces la
un trasporte prolongado. La calidad del injerto cardíaco es directa- liberación de enzimas autolíticas que pueden provocar la muerte
mente proporcional al tiempo de isquemia en frío, que no debe celular, y reduce el daño mitocondrial, la inflamación y la apoptosis.

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Figura 1. Trasporte tradicional del corazón donado. Arriba: corazón en el recipiente donde se prepara y se introduce con la solución de preservación. Abajo: nevera con hielo
pilé donde se transporta el órgano envuelto en tres bolsas estériles.

En este modo de trasporte del órgano cardíaco, al igual que de mortalidad al año, a los cinco años e incluso a los 15 años del
muchos otros órganos, se coloca el corazón tras la extracción en trasplante8 . Marasco et al.9 estimaron que el riesgo de fallo primario
un recipiente o bolsa estéril repleto de solución de preservación del injerto aumentaba en un 43% por cada hora de tiempo isqué-
fría, que a su vez se coloca dentro de otras dos bolsas estériles más, mico adicional más allá de las 4 h. En el estudio de Russo et al.10
y posteriormente se introduce en el contenedor (nevera) con hielo no hubo ningún efecto adverso detectable del tiempo de isquemia
pilé para el traslado (fig. 1). sobre la supervivencia después del trasplante cardíaco cuando el
Esta técnica presenta tres problemas básicos: 1) el enfriamiento donante tenía menos de 20 años de edad. En cambio, cuando esta
del corazón al colocarlo directamente sobre hielo puede ser muy edad aumentaba, la prolongación del tiempo de isquemia tenía un
rápido, poco homogéneo y con ello producir daño por congela- impacto negativo significativo en la supervivencia, especialmente
ción del tejido; 2) no sabemos con certeza a qué temperatura se más allá de los 35 años. Esta asociación del aumento de la edad del
está trasportando el órgano; y 3) el almacenamiento isquémico frío donante con el fallo primario del injerto probablemente esté rela-
tiene limitaciones significativas de tiempo, pues la conservación del cionada con la disminución de la capacidad del corazón añoso para
corazón se circunscribe de 4 a 6 h. Hay que tener en cuenta que si tolerar las agresiones isquémicas, así como con el aumento de la
el corazón presenta temperaturas demasiado altas aumentará la incidencia de patología cardíaca intrínseca con la edad11 .
lesión isquémica, pero si la temperatura baja demasiado se produ- Todos estos factores han provocado enormes desafíos organiza-
cirá desnaturalización de las proteínas y daño celular. De hecho, tivos a la hora de gestionar los traslados desde los centros donantes,
dado que las soluciones de preservación se congelan a temperatu- con necesidad de un ajuste preciso de los tiempos de cirugía y la
ras más bajas de 0 ◦ C, los corazones en la conservación tradicional incapacidad de obtener órganos a mayor distancia. Como conse-
en frío pueden alcanzar temperaturas en torno a 2 ◦ C en menos de cuencia, e intentando ser precavidos ante el riesgo de una isquemia
30 min, produciéndose lesión irreversible por frío. significativa, el grupo disponible de donantes se ve aún más limi-
El tiempo de isquemia prolongado es uno de los factores de tado.
riesgo más importantes para la disfunción temprana del injerto que
es, a su vez, la causa más frecuente de muerte en el primer mes des-
pués del trasplante cardíaco, como se observa en los registros de
la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), SherpaPakTM Cardiac Transport System
donde el riesgo de mortalidad a un año después del trasplante El SherpaPakTM Cardiac Transport System (CTS, Paragonix Tech-
aumenta de forma constante con cada minuto de tiempo de isque- nologies, Inc, Cambridge, Massachusetts, EE UU) es un dispositivo
mia superior a las 3 h. Este aumento de mortalidad se mantiene que se basa en la preservación hipotérmica estática y ofrece algunas
a lo largo del tiempo, siendo uno de los factores independientes ventajas sobre el trasporte clásico en hielo:

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Figura 2. SherpaPakTMaterialsDiscovery CTS de Paragonix. Arriba: dos recipientes estériles donde el corazón se encuentra completamente suspendido y sumergido. Abajo izquierda:
colocación del recipiente en la nevera rodeado de los paquetes congelados. Derecha: dispositivo durante el traslado marcando la temperatura del órgano a lo largo de todo
el almacenamiento.

• Mantiene la temperatura de conservación del órgano dentro de • Permite medir y registrar la temperatura de los órganos para con-
un rango seguro por encima del punto de riesgo de congelación. firmar el correcto almacenamiento. El SherpaPakTM CTS incorpora
Este sistema de preservación consta de dos recipientes herméti- un sistema de monitorización a través de bluetooth que permite el
cos que se colocan uno dentro del otro y sustituyen las bolsas del control en tiempo real de la temperatura durante cualquier tipo
método clásico (fig. 2). El recipiente interno se rellena de solu- de trasporte por tierra o aire.
ción de preservación para que el corazón vaya completamente
sumergido. Posteriormente, se introducen en una nevera de tras-
Estas ventajas ya se reflejan en el último documento de con-
porte dentro de la cual no encontramos hielo a diferencia del
senso de la ISHLT sobre la obtención de órganos para trasplante12 ,
trasporte convencional, sino que los recipientes van rodeados de
donde se establece que la temperatura ideal del corazón es pro-
unos paquetes de un material con cambio de fase (en forma de gel
bablemente entre 5 ◦ C y 10 ◦ C, pudiendo producirse congelaciones
congelado a -20 ◦ C durante al menos 48 h), cuyas características
del miocardio si existe contacto directo del hielo, y se recomienda
fisicoquímicas permiten que se mantengan más tiempo en torno
el uso de estas nuevas tecnologías de empaquetado para evitar
a 5 ◦ C, temperatura ideal para el trasporte del órgano. Todo ello
la congelación. Aunque ya existían experiencias en animales que
consigue un descenso de la temperatura paulatino y mantenido
demostraban su utilidad13 , Radakovic et al.14 muestran en una de
dentro de un rango seguro.
las primeras experiencias con el sistema de trasporte SherpaPakTM
• El corazón donante, además, se encuentra completamente
que este proporciona una temperatura constante durante el tras-
sumergido y suspendido en solución de conservación anclado a
porte con una monitorización permanente sin disminuir de los 4 ◦ C
la tapa del recipiente interno a través del cayado aórtico. Esto
y con una función ventricular perioperatoria normal.
garantiza un enfriamiento uniforme y evita el enfriamiento par-
El almacenamiento convencional en hielo es un método eco-
cheado.
nómico y testado ampliamente para la preservación del corazón

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donante y se considera seguro con tiempos de isquemia por debajo asistolia controlada, donde es especialmente útil para el reacondi-
de 4 h. Los corazones con más de 6 h de isquemia fría rara vez cionamiento de dichos corazones. Asimismo, también hace posible
se trasplantan, y aquellos con un tiempo de isquemia de 4 a 6 h la obtención de órganos a grandes distancias, ya que permite un
tienen una reducción de la supervivencia del 5% a los cinco años des- tiempo fuera del cuerpo de más de 12 h sin aumentar el tiempo de
pués del trasplante15 . Existen ya publicados algunos casos clínicos y isquemia fría del corazón.
series cortas con este dispositivo con buenos resultados, a pesar de Tal y como muestra la figura 3, el OCSTM de TransMedics
tiempos de isquemia prolongados. Naito et al.16 describen un caso (Andover, MA, EE UU) es un dispositivo portátil con un moni-
de más de 5 h de isquemia con buen funcionamiento del injerto tor inalámbrico y un módulo de perfusión con una solución de
tras el trasplante, y sugieren que en estos casos donde se espere mantenimiento. Para el purgado del sistema se extraen, previo
isquemias largas, el SherpaPakTM asegura mejor la temperatura, al clampaje, entre 1.200-1.500 mL de sangre del propio donante,
pudiendo reducir así el riesgo primario del injerto. Actualmente, se que pasa a través de un filtro de leucocitos y se añade al depó-
encuentra en marcha un registro internacional denominado Global sito de la bomba junto con 500 mL de una solución de cebado que
Utilization And Registry Database For Improved Heart Preservation contiene metabolitos y nutrientes. Tras la obtención del corazón,
(GUARDIAN)17 , con la colaboración de 15 centros (entre ellos el según la técnica estándar, se canula la aorta y la arteria pulmonar.
nuestro) que ya incluye alrededor de 500 pacientes trasplantados, El corazón se coloca dentro del sistema y se bombea a la aorta san-
en el que se compara el trasporte convencional con el disposi- gre tibia oxigenada complementada con infusión de epinefrina y
tivo SherpaPakTM . Este registro muestra resultados prometedores la solución de mantenimiento patentada que contiene adenosina,
en reducción de fallo primario del injerto y necesidad de ECMO glucosa y varios aminoácidos, lo que permite perfundir las arterias
posoperatorio. coronarias. Ambas venas cavas se cierran y el flujo del seno coro-
En nuestro centro utilizamos este método de preservación car- nario que pasa a través de la válvula tricúspide es expulsado por
díaca con excelentes resultados, especialmente con tiempos de el ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar, que devuelve la
isquemia largos. Desde 2018 se ha utilizado en 13 trasplantes, todos sangre a un reservorio. Para evaluar la calidad del injerto, una vez
ellos con isquemias entre 4 y 7 h (tiempo medio 324 ± 105 min). el órgano se ha introducido en el sistema y se encuentra perfun-
La supervivencia hospitalaria de la serie es de 85% (ninguna muerte dido, se evalúan variables como frecuencia cardíaca, ritmo, presión
fue de causa cardiológica), y con un seguimiento medio de 17 meses aórtica, flujo coronario y lactato.
no encontramos ningún caso de rechazo ni muerte por causa car- El OCSTM ha sido desarrollado para la perfusión normotérmica
diológica (solo un paciente de la serie murió a causa de neumonía del injerto, siendo actualmente el único sistema disponible que
por COVID-19). permite preservar el corazón del donante latiendo (descargado) y
Hemos realizado una revisión reciente de pacientes trasplan- perfundido en normotermia hasta su implantación en el receptor.
tados desde 2013 con isquemias superiores a 5 h comparando el Debido a este mantenimiento normotérmico, el tiempo de isque-
trasporte con isquemia fría (n = 18) vs. el sistema de trasporte mia fría se acorta, se logra obtener órganos a distancias mayores e
SherpaPakTM (n = 8), cuyos resultados se observan en la tabla incluso mejorar órganos subóptimos para su utilización18,19 .
1. Vemos cómo los receptores de ambos grupos son pacientes Ardehali et al.20 en el estudio aleatorizado de no inferioridad
complejos, teniendo la mayoría de ellos cirugía previa y aproxi- PROCEED II compararon 130 pacientes con trasplante cardíaco con
madamente la mitad de ellos necesitaron algún tipo de asistencia técnica de conservación clásica vs. el uso de OCSTM . Al analizar la
circulatoria mecánica previa al trasplante, lo que se ve reflejado supervivencia y funcionalidad del injerto a 30 d, no se observa-
en el elevado número de trasplantes en situación de urgencia. En ron diferencias entre ambos grupos, pero sí se redujo el tiempo
ambos grupos, el tiempo medio de isquemia estuvo alrededor de de isquemia fría con un aumento del tiempo total de conserva-
los 350 min, con distancias a los hospitales donantes de más de 800 ción. Aunque los investigadores concluyen que los resultados en el
km. Aunque al analizar los resultados posoperatorios no se alcanza grupo OCSTM no eran inferiores, cinco corazones de este grupo se
la significación estadística, dado el escaso número de pacientes, se consideraron inadecuados para el trasplante después de su preser-
objetiva una tendencia a menor fallo de ventrículo derecho, menor vación con el OCSTM , de modo que este sistema pudo identificar
necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o corazones patológicos subóptimos que se hubieran trasplantado
soporte mecánico tras la cirugía y menor tasa de fallo primario del en el caso de la conservación clásica en frío. Cabe destacar que
injerto en el grupo en el que se utilizó el dispositivo SherpaPakTM . la reducción del tiempo de isquemia fría no se asoció con ningún
La mortalidad intrahospitalaria también fue menor en beneficio clínico. Este hallazgo sugiere que en el donante óptimo, la
este grupo. preservación del corazón puede ser más complicada que la simple
Aunque el trasporte con el sistema SherpaPakTM se basa, al igual reducción de la isquemia fría, pudiendo haber un componente infla-
que el trasporte tradicional, en la preservación hipotérmica está- matorio que aumente el edema miocárdico durante la perfusión
tica, un mayor control de la temperatura con un enfriamiento más ex vivo.
homogéneo y paulatino podría mejorar la preservación del órgano, En las series publicadas con este sistema de preservación frente
especialmente en pacientes complejos de alto riesgo con tiem- al almacenamiento convencional en frío en donantes conven-
pos de isquemia prolongados. Aunque son necesarios más estudios cionales, la supervivencia del injerto a corto plazo, así como la
que validen esta experiencia a más largo plazo, tanto nuestros incidencia de vasculopatía del injerto, presenta buenos resulta-
resultados como la limitada evidencia publicada hasta el momento dos. Sin embargo, probablemente la mayor utilidad de este sistema
parecen corroborar la seguridad de la utilización de este sistema se encuentra en la recuperación de órganos subóptimos, bien por
con tiempos de isquemia más allá de las cinco horas a corto y medio tiempos de isquemia prohibitivos o por mala calidad del injerto,
plazo. pudiendo así expandir el pool de donantes. La utilización de esta
tecnología ha permitido el trasplante exitoso a corto plazo de cora-
Organ Care System (OCSTM ) zones con hipertrofia ventricular izquierda significativa, fracción
La escasez de órganos también ha estimulado el desarrollo de de eyección ventricular izquierda reducida, enfermedad coronaria
sistemas de perfusión de órganos ex vivo que pueden ayudar a mejo- palpable o tiempos de isquemia fría prolongados previstos después
rar la calidad y disponibilidad del injerto cardíaco, especialmente en de la evaluación ex vivo21 .
situaciones en las que los injertos pueden ser susceptibles a lesiones El OCSTM tiene el potencial de aumentar el número de tras-
isquémicas. Esta tecnología ha hecho posible el trasplante de órga- plantes de corazón mediante la mejora de la preservación de
nos con criterios ampliados, incluidos los donantes con muerte en los donantes con criterios ampliados (incluidos aquellos que se

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Tabla 1
Resultados con el sistema de trasporte SherpaPakTMaterialsDiscovery (CTS) en el Hospital Universitario 12 de Octubre en pacientes con isquemia prolongada (> 5 h)

Trasporte clásico SherpaPakTMaterialsDiscovery (CTS) p

Sexo (hombre) 61% 62,5% 0,94

Edad (años) 48,6 ± 22 44,1 ± 36 0,42
Cirugía cardíaca previa 77,7% 87,5% 0,65
Inotrópicos pretrasplante 38,9% 33,3% 0,6
SCM pretrasplante
ECMO 16,7% 25% 0,41
DAVI 27,8% 37,5%
Distancia hospital donante (km) 807,5 ± 1.300 821,9 ± 1.595 0,96

Prioridad
Electivo 61,1% 50% 0,24
Urgencia 1 16,7% 0%
Urgencia 0 22,2% 50%
Tiempo de isquemia cardíaca 342,5 ± 71 337,5 ± 152 0,82

Resultados
Inotrópicos (horas) 140 ± 490 136 ± 1.920 0,48
SBGC 50% 62,5% 0,7
Fallo derecho 27,7% 12,5% 0,2
Necesidad ECMO/SCM 22% 0% 0,08
Fallo primario/Rechazo agudo 22% 0% 0,08
Mortalidad hospitalaria 27,8% 12,5% 0,2

SCM: soporte circulatorio mecánico; ECMO: extracorporeal membrane oxygenation; DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda (incluye CentriMag, EXCOR Berlin
Heart, Impella 5.0 y HeartMate 3); SBGC: síndrome de bajo gasto cardíaco.

encuentran a grandes distancias y conllevarían tiempos de isque- • Perfusión: la cardioplegia (solución salina) se bombea a la aorta
mia prohibitivos) y de los donantes en asistolia, en los que este y a las arterias coronarias disminuyendo los metabolitos dañinos
tipo de preservación para el traslado del corazón entre centros pre- (como el ácido láctico) fuera del corazón.
senta resultados equiparables a aquellos realizados con donantes
en muerte encefálica, como demuestran múltiples estudios. Mes- El dispositivo presenta una interfaz de pantalla táctil que per-
ser et al.22 analizaron una serie de casi 30 pacientes que comparaba mite realizar el cebado para preparar el almacenamiento y controlar
donantes en asistolia controlada (14 de ellos con utilización de la cantidad de líquido que circula en el corazón mediante un
OCSTM ) y en muerte encefálica, no objetivando diferencias signifi- programa predeterminado. Con el dispositivo actual Asporto se per-
cativas en mortalidad a 90 días (92 vs. 96%, p = 1, respectivamente). mitiría prolongar la conservación del corazón del donante hasta 6
Chew et al.23 , en su serie de trasplantes de donantes en asistolia h24 . Aunque la U.S. Food and Drug Administration (FDA) y la Confor-
utilizando el OCSTM obtuvieron muy buenos resultados del tras- mité Européenne (CE) aún no lo han aprobado para uso humano, se
plante a pesar de un mayor requerimiento de soporte circulatorio están iniciando estudios preclínicos.
mecánico postransplante, principalmente en receptores con dis-
positivos de asistencia ventricular, pero con una supervivencia
general y rechazo comparables a los resultados de los donantes LifeCradleTM Cardiac Preservation Transport System (Bridge to Life Ltd.
contemporáneos con muerte cerebral en el seguimiento a cuatro Northbrook, IL, EE UU).. El sistema de trasporte de preservación car-
años. díaca LifeCradleTM permite la conservación, el almacenamiento, la
Las principales limitaciones al uso del OCSTM de TransMedics monitorización y el trasporte de corazones de donantes mediante
han sido la complejidad del manejo del dispositivo con la necesi- una perfusión enriquecida, hipotérmica y oxigenada desde el
dad de formación técnica para ello, el requisito de más de 1.000 momento de la obtención del órgano hasta el trasplante en
mL de sangre del donante para preparar el circuito ex vivo, la logís- el receptor. Se trata de un dispositivo pequeño, ligero y por-
tica adicional del trasporte del dispositivo hacia y desde el hospital tátil que permite una visualización y registro continuo de las
donante y su elevado coste. Sin embargo, si el uso de la perfusión condiciones de conservación, completamente autónomo. Este dis-
normotérmica logra una disminución de fallo primario del injerto positivo actualmente se encuentra en desarrollo, pendiente de
(por la mejora de la calidad del órgano donante) y aumenta la dispo- evaluación clínica y la autorización reglamentaria por la FDA
nibilidad de injertos para trasplante, este dispositivo podría resultar y la CE.
costo-efectivo.
HeartPort© System. El sistema HeartPort© (Organ Recovery Sys-
Futuros sistemas de preservación cardíaca tems, Itasca, Il, EE UU) es una versión modificada del sistema
Asporto Heart Preservation Device. Asporto (Hibernicor LLC, Dela- LifePort© diseñado para la perfusión y preservación de injer-
ware, EE UU) es un dispositivo médico electrónico de trasporte tos renales. El corazón se encuentra suspendido dentro de un
en el que el corazón se encuentra almacenado en frío, pero con recipiente estéril y se le administra una perfusión retrógrada
la administración continua de un líquido a base de solución salina continua con solución de preservación mezclada con sangre a
de preservación a través de la raíz aórtica. Este dispositivo permite 4 ◦ C y oxigenada. El sistema incluye una unidad que permite
controlar: registrar continuamente la temperatura, la presión de perfusión
y el flujo.
• Temperatura: Mantiene los corazones en un estado hipotérmico Este dispositivo se ha testado con éxito en corazones de dona-
entre 5 y 8 ◦ C, disminuyendo la velocidad de degradación de los ciones en asistolia en modelos animales, que tras reperfundirse
tejidos al reducir la demanda de energía celular y la actividad con este sistema mostraron recuperación de la función después de
enzimática. tiempos de isquemia caliente de hasta 44 min25 .

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Discusión

Aunque los criterios de aceptación para los corazones donan-

tes continúan ampliándose, los predictores tradicionales de fallo
primario del injerto permanecen constantes. Según los registros
internacionales, la mortalidad a los 30 días después del trasplante
cardíaco es del 8%, siendo la principal causa de muerte el fallo
primario del injerto. La fisiopatología y los factores de riesgo de
este fallo han sido ampliamente estudiados, encontrando como
principales factores de riesgo la edad del donante y del recep-
tor, la necesidad de soporte inotrópico del donante, la situación
hemodinámica del receptor, la desproporción donante-receptor
(mismatch) y el tiempo de isquemia.
La protección del corazón del donante sigue dependiendo de la
parada cardiopléjica seguida de la conservación hipotérmica con un
período obligatorio de isquemia fría. En condiciones de hipotermia
profunda, los requisitos metabólicos del corazón siguen siendo muy
bajos. Es ampliamente reconocido que el tiempo total de isquemia
es un factor de riesgo para el fallo primario del injerto y la con-
secuente mortalidad tras el trasplante cardíaco, de modo que un
aumento de este tiempo de 3 a 6 h se asocia con el doble de riesgo de
fallo primario del injerto y muerte después del trasplante cardíaco.
Dadas estas características cambiantes del donante y el recep-
tor y las limitaciones reconocidas del almacenamiento estático en
frío para la preservación del corazón del donante, se ha renovado
el interés en el uso de nuevos sistemas de trasporte, protección
y preservación de órganos. Aunque no encontraremos un sistema
de conservación tan sencillo y económico como la técnica tradi-
cional de almacenamiento en frío con hielo, este limita el número
de injertos disponibles para trasplante. Por ello, si se pretende una
expansión de los criterios para aceptación de donantes, el obtener
órganos a mayor distancia y con isquemias más prolongadas precisa
de la utilización nuevos dispositivos.
A pesar de su efecto protector, la hipotermia también puede ser
perjudicial para los órganos conservados a través de inflamación
celular, edema extracelular, acidosis celular, lesión por reperfu-
sión, sobrecarga de calcio y lesión endotelial. Las temperaturas
entre 4 y 8 ◦ C han sido ampliamente estudiadas como el mejor
rango para una conservación óptima, un bajo riesgo de lesiones por
frío y una buena función postrasplante27 . El sistema de trasporte
SherpaPakTMaterialsDiscovery de Paragonix podría ser una alternativa
para mejorar la preservación, ya que proporciona una tempera-
tura de almacenamiento clínicamente apropiada y fiable, incluso
con tiempos de isquemia prolongados. Este hecho podría ayu-
dar a aumentar el pool de donantes, pudiendo ser especialmente
útil para el trasporte de larga distancia o para receptores comple-
jos con tiempos de cirugía prolongados. Según muestran nuestros
resultados es seguro realizar trasplantes con tiempos de isquemia
superiores a 5 h con un bajo riesgo de fallo primario del injerto y
con una buena funcionalidad del injerto a medio plazo. Además, a
Figura 3. Organ Care System (OCSTMaterialsDiscovery ) de TransMedics. Arriba: corazón
conectado al dispositivo y el sistema para la realización de la perfusión normo- diferencia de otros sistemas más complejos, se trata de un sistema
térmica ex vivo. Abajo: dispositivo portátil con monitor inalámbrico y módulo de fácil de usar, reproducible y que no requiere para su utilización
perfusión. de un mayor número de personas que el trasporte clásico. Aunque
se requieren más estudios y mayor tiempo de seguimiento y son
muchos los factores determinantes del éxito del trasplante, parece
Ex Vivo Non-Ischemic Heart Preservation. Los estudios preclínicos que mejorar el control de la temperatura durante la preservación
de trasplante cardíaco han demostrado que la preservación del del miocardio podría disminuir el daño cardíaco y el fallo del injerto.
corazón no isquémica ex vivo (NIHP) se puede utilizar de forma Existen múltiples beneficios potenciales de la máquina de per-
segura durante 24 h. Aunque estos sistemas aún no se encuentran fusión ex vivo del corazón donante durante el intervalo entre la
aprobados ni comercializados para su uso en trasplante cardíaco, obtención y la implantación con el sistema OCSTMaterialsDiscovery
un estudio de fase II no aleatorizado que compara el NIHP con la de TransMedics. Estos incluyen el aporte de oxígeno y nutrien-
preservación clásica con isquemia fría ha mostrado resultados pro- tes, la disminución del daño isquémico al corazón, la eliminación
metedores con ausencia de mortalidad, fallo primario del injerto, de productos de metabolismo y otros subproductos potencial-
necesidad de ECMO o rechazo celular agudo ≥ 2 R a los tres meses mente tóxicos, la capacidad de administrar agentes citoprotectores
del trasplante a diferencia de la preservación clásica donde estos e inmunomoduladores y la capacidad de evaluación de la viabili-
eventos ocurrieron en el 18% de los pacientes26 . dad funcional del corazón del donante para confirmar la idoneidad

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Tabla 2
Ventajas e inconvenientes de los principales métodos de trasporte

Ventajas Inconvenientes Situación ideal

Trasporte tradicional Fácil de enseñar/aprender Riesgo de congelación con Receptores y donantes no complejos
Barato variabilidad en la temperatura Tiempos de isquemia < 3 h
Tradición/resistencia al cambio No viable en largas distancias

SherpaPakTMaterialsDiscovery CTS Técnica simple Mayor coste que el trasporte Receptores complejos (cirugías previas,
(Paragonix) Inmersión total en solución de convencional asistencias ventriculares, etc.)
preservación con temperatura Grandes distancias interhospitalarias
controlada Tiempos de isquemia entre 3 y 6 h
Acceso y recopilación de datos en
tiempo real

Organ Care System Expansión de los criterios de Alto coste Donantes subóptimos o marginales
([OCSTMaterialsDiscovery ] aceptación de órganos Complejidad técnica Donación en asistolia
TransMedics) Perfusión normotérmica ex vivo con Grandes distancias interhospitalarias
disminución del tiempo de isquemia Tiempo de isquemia > 6 h
fría

para el trasplante. Además, el aumento del tiempo «fuera del El sistema de trasporte cardíaco SherpaPakTMaterialsDiscovery de
cuerpo» permite una mayor flexibilidad logística en la organiza- Paragonix es una alternativa innovadora para mejorar la preser-
ción de los tiempos para el trasplante, hecho especialmente útil vación de los órganos que podría aumentar el pool de donantes
en pacientes con cirugías previas o dispositivos de asistencia ven- permitiendo mayores tiempos de isquemia cardíaca y disminuir a
tricular, donde puede resultar especialmente complejo extraer el su vez la tasa de fallo primario del injerto.
corazón nativo. Sin embargo, la mayor utilidad de este disposi- El dispositivo OCSTMaterialsDiscovery de TransMedics permite recu-
tivo para aumentar el pool de donantes probablemente se centre perar órganos subóptimos y permite tiempos prolongados desde el
en la recuperación de órganos marginales y donantes en asistolia, explante al implante del órgano (> 12 h), disminuyendo el tiempo
donde la perfusión cardíaca normotérmica ex vivo con el sistema de isquemia fría del órgano.
OCSTMaterialsDiscovery de TransMedics presenta superioridad en com- En definitiva, todas estas estrategias novedosas permiten, en
paración con el almacenamiento isquémico frío. No obstante, hoy general, optimizar la preservación del injerto y, potencialmente,
en día las dificultades logísticas asociadas, los mayores requeri- aumentar el número de donantes útiles.
mientos en cuanto a número y formación de personal y sus altos
costos, hacen que este dispositivo todavía tenga un uso limitado. Consideraciones éticas
Nuestra propuesta, tal y como muestra la tabla 2, basándonos en
nuestra experiencia y con la evidencia publicada hasta el momento, Se garantiza por parte de los autores la obtención, tratamiento,
es que cada técnica de trasporte y preservación del órgano donante conservación, comunicación y cesión de los datos se ha realizado
estaría indicada en un caso determinado. De este modo, en recep- conforme a lo dispuesto en la normativa española sobre protección
tores y donantes no complejos, con tiempos de isquemia menores a de datos de carácter personal vigente (Ley Orgánica 3/2018, de 5
3 h, el trasporte tradicional ha demostrado su utilidad y seguridad. de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los
En aquellos casos en los que encontremos receptores complejos derechos digitales).
(cirugías previas, cardiopatías congénitas del adulto, asistencias
ventriculares, etc.) o la distancia al centro donante sea mayor, con
Conflicto de intereses
tiempos esperables de isquemia entre 3 y 6 h, la utilización del
dispositivo SherpaPakTMaterialsDiscovery parece ser una buena opción,
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
pues aunque su coste es más elevado que el trasporte clásico,
la experiencia muestra buenos resultados a corto y medio plazo.
Finalmente en aquellos casos en los que encontremos donantes Bibliografía
subóptimos o marginales en los que se quiera evaluar la funciona-
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