HISTORIA CLÍNICA

Hospital ºººººº
Servicio Emergencia
Cama ººººººººººººººº
Condición Asegurado No Asegurado SIS

ANAMNESIS

Tipo Directa Indirecta Mixta

Fecha de H.C. 02/03/2019
Hora 8:00 pm
Fuente Confiable No Confiable

FILIACIÓN

Nombres y apellidos NN
Edad 36 años
Fecha de nacimiento 08/01/1983
Sexo Masculino Femenino
Raza Mestiza
Estado civil Soltero
Ocupación No refiere
Grado de instrucción No refiere
Idioma No refiere
Lugar de nacimiento Lima
Residencia habitual Lima
Lugar de procedencia Lima
Dirección Lima
Religión No refiere
Fecha de ingreso 02/03/2019
Hora de ingreso 8:00 pm
Forma de ingreso Emergencia Consultorio Externo Otros
Persona responsable -
ENFERMEDAD ACTUAL
MARCO DE LA ENFERMEDAD: (Patología relevante en la cual se desarrolla la enfermedad actual
vgr. DM, HTA, DCV, VIH, Hemofilia, etc.)
No refiere

MOTIVO DE CONSULTA  Disnea a medianos esfuerzos

 Dolor de pecho
 Fiebre
 Escalofríos
 Edema en M.I
 Fatiga
 Ortopnea

RELATO CRONOLÓGICO
Hace 3 semanas paciente presento fiebre de 38 ºC

Hace 2 semana paciente presenta fatiga sin motivo alguno, seguido de disnea a medianos
esfuerzos.

ingreso por Emergencia, por presentar disnea de medianos esfuerzos, dolor de pecho ,
fiebre de 39ºC acompañada de escalofríos y edema en M.I.

Tiempo de enfermedad 3 semanas

Forma de inicio Insidioso
Curso Progresivo

DATOS NEGATIVOS PERTINENTES

No se refieren datos negativos pertinentes.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito Disminuido (hiporexia)

Sed Conservada
Orina Conservada
Deposiciones Conservada
Sueño Disminuido(ortopnea)

Variaciones de peso Peso actual --- Kg

ANTECEDENTES

Antecedentes personales generales

Vivienda Material Noble
 Servicios Todos los servicios
Número de habitaciones 3 habitaciones
Número de habitantes 4 habitantes
Crianza de animales No refiere
Viajes No refiere
Alimentación Lugar No refiere
Desayuno No refiere
Almuerzo No refiere
Cena No refiere
Situación económica media
Pasatiempos No refiere
Deportes y ejercicios No refiere
Hábitos nocivos Tabaquismo No refiere
Alcohol No refiere
Otros Tóxicos No refiere
Exposición a Tóxicos No refiere

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades médicas Enfermedades congénitas No
Enfermedades propias de la Difteria No
infancia Escarlatina No
Parotiditis No
Roséala No
Rubéola No
Sarampión No
Tos ferina No
Varicela No
Hepatitis No
Otras Enfermedades Cardiovasculares No
Pulmonares No
Genitourinario No
Gastrointestinales No
Osteoarticulares No
Neurológicas No
Endocrinológicos No
Mentales No
Infecciosas No
SIDA No
Micosis
No
Parasitosis
No
De los sentidos
No
Antecedentes quirúrgicos No
 Traumatismos No
Alergias No
Transfusiones No
Hospitalizaciones previas No

Antecedentes familiares
Padre Icc
Madre Cáncer de colon
Hermanos No refiere

REVISION ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales

Apetito Disminuido
Sed Conservada
Fiebre No
Escalofríos No
Astenia No
Malestar general No
Diaforesis No
Prurito No

Dermatológicos

Piel Color y variaciones No

Palidez Sí
Ictericia No
Lesiones No
Prurito No
Edema No
Masas cutáneas y subcutáneas No

Cabeza

Cefalalgia No
Mareos No
Vértigos No
Traumatismos No

Órganos de los sentidos

Ojos Visión No
Miopía No
Hipermetropía No
Dolor y/o prurito No
Lagrimeo No
Fotofobia No
 No
No
Xeroftalmia No
Exoftalmos No
Oídos Diplopía
Dolor y/o prurito No
Secreciones No
Otalgia No
Otorragia No
Hipoacusia No
Tinnitus No
Nariz Olfación No
Epistaxis No
Secreciones No
Congestión No
Obstrucción No
Gusto, Geusis No
Boca, Dolor y/o ardor No
Faringe, Ulceraciones No
Laringe: Gingivorragia No
Halitosis No
Dientes No
Cambios en la voz No

Cuello

Dolor No
Tumoraciones No
Bocio No

Aparato respiratorio y cardiaco

Dolor torácico No
Tos / esputo No
Hemoptisis No
Sibilancias No
Polipnea No
Disnea No
Ortopnea Sí
Cianosis No
Palpitaciones No
Soplos cardiacos Sí
Edema No
Cambios en P.A. No
Calambres No
Claudicación intermitente No
Varices No

Aparato digestivo

Dolor abdominal No
Disfagia No
Aerofagia No
Regurgitaciones No
Pirosis No
Indigestión No
 Intolerancia a alimentos No
Náuseas y vómitos No
Distensión abdominal No
Flatulencia No
Estreñimiento No
Diarrea No
Hematemesis y/o melena No
Sangrado rectal No
Prurito rectal No
Emisión de parásitos No
Ictericia
No

Aparato urinario

Dolor lumbar No
Oliguria No
Poliuria No
Nicturia No
Color de orina No
Disuria No
Polaquiuria No
Micción imperiosa No
Retardo de micción No
Retención urinaria No
Incontinencia urinaria No
Enuresis No
Litiasis urinaria No

Aparato genital

Prurito genital No
Disfunción eréctil No
Libido No

Sistema músculo esquelético

Dolor óseo No
Dolor muscular No
Debilidad muscular No
Dolor articular No
Hinchazón y/o deformación articular No
Limitación de la motilidad articular No

Sistema nervioso

Cambio de conducta No
Alteraciones de la memoria No
Alteración del nivel de conciencia No
Alteración Del juicio No
Alteración Del carácter No
Alteración Del sueño Si
Convulsiones No
Paresias o parálisis No
Movimientos involuntarios No
Alteraciones de sensibilidad No
 Ataxia No
Alteraciones del lenguaje No

EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL

Signos vitales
Temperatura 39.5 ºC

Presión Arterial 90/50 mmHg

Frecuencia cardiaca 126 lpm
Sat.o2% 95%

Apreciación general del paciente

Apariencia general Mal estado general.
Estado mental No presenta alteraciones

EXAMEN REGIONAL

Piel y anexos
Piel Piel pálida , bien perfundida, hidratada, tiene una turgencia elástica y
rápidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre
pulgar e el índice. No presenta cambios de coloración de la piel,
pigmentación, dolor, prurito
Cabello Alopecia androgénica
Vello Cantidad y distribución normal
Tejido celular subcutáneo
No presenta alteraciones
Uñas No presenta alteraciones o lesiones en las uñas

Aparato Locomotor
Miembros superiores No presenta alteraciones
Miembros inferiores Simétricos, móviles, pulsos periféricos presentes y adecuados,
edema, no cambios tróficos, sin datos de onicomicosis.
Columna vertebral No presenta alteraciones
Cabeza
Cráneo Normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero
cabelludo. La palpación de la cabeza confirma la inexistencia de lesiones, no se
palpa nodulaciones, ni hundimientos craneales. Se palpan fontanelas.
Cara Tamaño normal, simétrica, sin lesiones y cicatrices.
Ojos Cejas Cejas palpables, completa, con altura del canto ocular
Pestañas La palpación confirma buena implantación de cejas y
pestanas, no hay seborreas.
Párpados Parpados íntegros acorde con la coloración del resto del
cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes
Aparato lacrimal Buen estado
Globos oculares Bueno tono ocular, sin dolor a palpación.
Conjuntivas Buen estado
Esclerótica Escleróticas normales, hidratada, sin lesiones aparentes
Córnea Cornea transparente, integra, sin lesión, reflejos cornéales y
luminosos presentes, cámara anterior limpia.
Iris Buen estado
Pupila Pupilas reactivas, isocóricas.
Fondo de ojo Buen estado
Agudeza visual Buen estado
Nariz Nariz simétrica, en posición central, pequeña, color igual al resto del cuerpo, sin
presencias de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Se
palpa huesos propios de la nariz, indoloro al papar, cartílago hialino integro,
narinas permeables, y senos paranasales también.
Boca y faringe Labios Coloración pálida, sin abultamientos, simétricos
Lengua Lengua central, eucrómica, lisa en la región dorsal, papilas
sin hipertrofia, movimientos de la lengua sin limitaciones
Úvula Úvula normal, central y pequeña
Dientes Buen estado, con ausencia de 4 piezas dentales
Amígdalas Engrosadas
Oídos Oídos aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros y simétricos, ni
signos de lesiones como furúnculos, laceraciones y foliculitis. A la palpación se
encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, tofos y dolor.

Cuello
Inspección Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, hundimientos,
nodulaciones, tráquea central.
Palpación No se palpa ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin
dolor a la palpación, desplazable. Presenta buena fuerza muscular. Tiroides no
palpable.
Auscultación No se ausculta soplos.

Tórax y pulmones
Inspección Tórax simétrico, expansibilidad normal sin utilización de músculos accesorios de la
respiración .
Palpación Expansión de las bases y vértices, vibraciones vocales se palpan normales (+) ,
ápex desplazado hacia el 5 espacio intercostal
Percusión Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax
Auscultación soplo holodiastólico en foco aórtico .

Abdomen
 Inspección Simétrico, ligeramente globoso, no presenta cicatrices quirúrgicas, cicatriz umbilical
normal, pulsación de la aorta visible, piel con coloración normal, respiración
predominantemente abdominal.
Palpación Nada anormal. Paciente presenta reacción de defesa, dolor y signo de irritación
peritoneal, Blumberg (-), punto de Burney (-), no presenta hipertesia, reflejos
abdominales presentes y de buen tono, no hay presencia de masas ni hernias o
masas. Orificios herniarios si presencia de hernias o masas. Hígado palpable, Bazo
no palpable. No se palpa riñones
Percusión Se percebe el timpánico general, en Fosa Iliaca derecha matidez. No hay
organomegalia. Signo de Giordano (-).
Auscultación Se encontró peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroaéreos suaves.

Neurológico
Sensitivo Sin alteraciones
Motor Sin alteraciones
Reflejos Sin alteraciones

Genitourinario
Sin alteraciones

BASE DE DATOS
DATOS IMPORTANTES DATOS RELEVANTES
 Varón de 36 años 1. Disnea de medianos esfuerzos
 Mama con antecedente de 2. Dolor torácico
cancer de colon 3. Ortopnea
4. Fiebre de 39.5
5. Escalofríos
6. Palidez (piel y mucosas)
7. Hiporexia
8. P.A : 90/50
9. F.C : 126 lpm
10. Ecocardiograma transtorácico(ETT)
 Eje largo paraesternal, se objetiva un VI
severamente dilatado
 se evidencia cierre valvular mitral previo a
la onda P del ECG
11. Ecocardiograma-Doppler color :
 jet de insuficiencia aórtica severa
12. Radiografía tórax:
 signos de hipertensión venocapilar y
edema intersticial
PROBLEMAS DE SALUD

Problema de salud Clasificación Datos asociados

regurgitacion valvular a nivel Activo-Crónico 1,3,5,7,9,10,11
aórtica

Insuficiencia cardiaca izquierda Activo-Crónico 2,8,10,11,13

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Problema de salud Hipótesis principal Hipótesis secundaria

Insuficiencia valvular AORTICA asociada a endocarditis
INSUFICIENCIA CARDIACA asociada a insuficiencia
CARDIACA IZQUIERDA AORTICA

EXAMENES DE LABORATORIO
Los hemocultivos resultaron positivos para Streptococcus Gallolyticus(BOVIS)
 IMAGENOLOGÍA

Imágenes ecocardiográficas del caso reportado. Panel A. ETT: Eje largo paraesternal, se
objetiva un VI severamente dilatado, la VA presenta una gran vegetación que protruye en
diástole hacia el TSVI (flecha amarilla). Panel B. ETT: Eje largo paraesternal con Doppler color,
se observa un jet de insuficiencia aórtica severa. Panel C. Imagen 3D de la VA obtenida
mediante un ETE con zoom 3D, muestra una VA de tres velos, con vegetaciones adheridas al
borde libre de ellos (flecha roja) y la rotura del velo no coronariano (asterisco rojo). Panel D.
Doppler Pulsado en aorta abdominal evidenciando significativo reflujo holodiastólico

Cierre prematuro de la válvula mitral (CPVM). Panel E. ETT: Eje largo paraesternal, se
evidencia cierre valvular mitral previo a la onda P del ECG. Panel F. ETT con modo M de la
 válvula mitral, se observa la completa relación temporal del cierre valvular mitral previo a la
onda P del ECG y la consiguiente ausencia de onda A mitral

Leyenda: AI: Aurícula izquierda. PFD VI: Presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo. VM:
Válvula mitral. CP VM: Cierre prematuro de la válvula mitral

Insuficiencia mitral diastólica (IMD). Panel G. ETT vista apical de 4 cámaras con Doppler
continuo sobre la válvula mitral, se aprecia la presencia de insuficiencia mitral diastólica
(flechas amarillas). Panel H. ETT vista apical de 4 cámaras con modo M color sobre la válvula
mitral, se aprecia la relación temporal entre la insuficiencia mitral (flecha amarilla) y la diástole
del ECG

DIAGNÓSTICO
Cardiología realizo el diagnostico de regurgitación aórtica severa secundaria a endocarditis