INFORME PSICOLOGICO FINAL MLEB - Ponce Estrella Rut Genesis

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
INFORME PSICOLÓGICO
AUTOR (A):
Ponce Estrella, Rut Génesis (orcid.org/0000-0002-8716-8927)
ASESOR:
Mg. Katerina Zenaida Bravo Cadillo
LIMA – PERÚ
2022
INFORME PSICOLÒGICO
I. DATOS DE FILIACIÒN:
Nombre: María Luz Estrella Berrospi
Lugar y Fecha de nacimiento: 20 Junio de 1969
Edad: 53
Sexo: Femenino
Grado de instrucción: 3ro secundaria
Lugar que ocupa entre hermanos: 1/6
Estado Civil: Viuda
Religión: Católica
Entrevistador(a): Ponce Estrella Rut Genesis
Fechas: 10/09/2022
20/09/2022
26/09/2022
02/10/2022
14/10/2022
25/10/2022
30/10/2022
II. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente menciona que vive estresada, por la misma responsabilidad de
ocupar ser padre y madre para mis hijos, así mismo, presenta mal de salud
“me encuentro con gastritis crónica ya hace 5 meses me lo han diagnosticado
en el hospital” y eso aún aumenta su preocupación, y en relación a ello
aumenta su estrés, por ello, se siente cansada todo el tiempo, por otro parte,
no puede dormir por las noches ya que le causa dolor su barriga y le fastidia
dormir de frente, menciona que al no descansar bien por mas noches intenta
dormir por las tardes pero no concilia sueño, agrega que sus dos hijos
pequeños le hacen renegar y por eso es que a veces pierde la paciencia.
III. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS APLICADAS:

● Entrevista
● Observación
● Anamnesis
● Examen Mental
● Escala de Inteligencia de RIAS – Reynolds
● Test de Benton
● Dibujo de la persona bajo la Lluvia
● Cuestionario Automatizado Millon Multiaxial III
● Cuestionario BDI- II (Ansiedad y Depresión)
IV. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:

La examinada es de tez trigueña, contextura gruesa, estatura de 1.61c.m.,
aparenta su edad cronológica, cabello largo y color marrón con mechas
plateadas, cejas poco pobladas, ojos pequeños de color marrón oscuros, nariz
de punta redonda, boca mediana y labios delgados, orejas medianas y
extremidades guardan simetría con su cuerpo. Así mismo, se expresa con un
lenguaje entendible y un tono adecuado, así mismo su comprensión se
mostraba confundida y en ocasiones pedía que le repitan las preguntas, sin
embargo, se muestra ubicado en tiempo y espacio. Así mismo, se observa a la
evaluada con una postura encorvada y miradas evasiva, también con
movimientos repentinos con sus manos, así mismos, su expresión facial
mostraba nostalgia en algunos momentos pero fue sintiéndose con mayor
soltura al avanzar con la entrevista.
V. RESULTADOS:
En relación al Coeficiente Intelectual, se puede decir, que María según sus
resultados en cuanto de IG, INV, IV, IM, muestra dificultad en su capacidad
funcional general ya que obtuvo como resultado un nivel por debajo del
promedio, así también, su capacidad de la comprensión y de registro en la
memoria inmediata.
Con respecto al área de organicidad la paciente muestra un CI premórbido

estimado a 101 ó más (Superior) con relación a su edad y el numero de
reproducción correcta esperada, así mismo, en los errores esperados se
encuentra en el 110 ó más (Superior) con 2 errores obtenido en su evaluación,
por lo tanto, la evaluada no muestra rasgos de alguna lesión cerebral.
Por otro lado, con relación a su personalidad no muestra relación con su
entorno ya que se siente amenazada y con poca adaptación social, además,
desplazamiento ya que busca canalizar sus emociones que se producen por
alguna circunstancia con otras personas y represión ya que reprime sus ideas,
impulsos y pensamientos, y las rechaza, así mismo, manifiesta indicadores de
alcoholismo, ansiedad y paranoide, por otro lado miedo a probar nuevas cosas
y le dificultan en su toma de decisiones.
Según los resultados de la evaluación del Millon Multiaxial III, María se distingue
por ser una persona que evidencia sus emociones reaccionando de manera
agresiva, sin control de sus impulsos y sus reacciones nerviosas que la hacen
perder la capacidad de relajarse ante situaciones estresantes para ella. Por ello,
se puede decir que se muestras como rasgos de ansiedad, destacando en el
resultado como síndrome principal, que la llevan a no ser capaz de relajarse y
controlar su temperamento actuando con mucha tensión. Por otro lado, se
muestra rasgo evitativo, ya que presenta poco mecanismo de defensa y solo se
mantiene a la expectativa e incurre a distanciarse de experiencias difíciles o
abrumadoras para ella. Así mismo se identificó rasgos de paranoide, ya que la
evaluada refleja desconfianza y miedo por las personas de su entorno social, ya
que no siente la necesidad de conocer más personas, es por ello que prefiere
evitar las relaciones interpersonales. Además, se muestran rasgos de depresión
mayor que registra ideas o pensamientos negativos sobre si misma ya que
siente desesperanza sobre su vida porque actualmente se encuentra con una
enfermedad crónica y también tener antecedentes de pariente que falleció con
la misma enfermedad, ocasionan alteraciones al conciliar el sueño como
despertar muy temprano o no tener sueño hasta por 19 horas. Así mismo, se
identificó rasgos de un trastorno somatomorfo en la cual la paciente no puede
exteriorizar sus emociones y pensamientos de manera libre, ya que se
obstaculiza emocionalmente e impide afrontar las situaciones difíciles en su
vida cotidiana. Así también, esta situación genera en ella dolores en sus
articulaciones y mucho agotamiento que trasciende a su desarrollo
intrapersonal. Por otra parte, se identificó rasgos de desorden delusional, donde
puede mostrarse adversa a cualquier amenaza con sentimientos de hostilidad.
Además, con respecto al inventario BDI-II se registra una anomalía grave, se

puede decir, que la paciente presenta nostalgia, falta de placer, se muestra
poca preocupación de sí misma, exceso de energía, dificultad en la toma de
decisiones, signos de irritabilidad, así mismo, se logra reconocer y le provoca
inquietud por su salud.
VI. CONCLUSIÒN DIAGNÒSTICA.

Identificando los signos y síntomas, y con relevancia de las pruebas realizadas,
se determina un estado de ánimo agresivo de manera continua alrededor de 2
años aproximadamente, con pérdida de control de impulsos, así mismo,
encontrándose la mayor parte del tiempo irritable.
VII. DIAGNOSTICO CIE 10: (Diagnósticos F, Z -CIE, criterios).

Se identifican los rasgos de la paciente con el Trastorno de desregulación
disruptiva del estado de ánimo 296.99 (F34.8), relacionados los antecedentes
de la evaluada con los criterios diagnósticos del DSM-5, tales como:
A. Acceso y cólera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente (p.

ej., rabietas verbales) y/o con el comportamiento (p. ej., agresión física a
personas o propiedades) cuya intensidad o duración son
desproporcionadas a la situación o provocación.
B. Los accesos de cólera no concuerdan con el grado del desarrollo.
C. Los accesos de cólera se producen, en término medio, en tres o más veces

por semana.
D. El estado de ánimo entre los accesos de cólera es persistentemente irritable

o irascible la mayor parte de día, casi todos los días y es observable por
parte de otras personas (p. ej., padres, maestros, compañeros).
F. Los Criterios A-D están presentes al menos en dos de tres contextos (es
decir, en casa, en la escuela, con los compañeros) y son graves al menos
e uno de ellos.
VIII. PRONÒSTICO:
La paciente se muestra con un pronóstico favorable al contar con su
disposición y de la familia que la ayudará a atravesar el estado emocional
transitorio que presenta actualmente.
IX. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS:

● Se le recomienda llevar terapia psicológica individual.
● Se le recomienda llevar terapia familia.
● Se le recomienda participar en un taller de habilidades interpersonales.
● Se le sugiere inscribirse en talleres como “SER CENTRO

PSICOLÓGICO”, que la ayudarán a reforzar su autoestima y sus
relaciones interpersonales.
● Se le sugiere realizar actividades como meditación o ejercicios que la
mantengan ocupada y relajada.
X. ANEXOS
PROTOCOLO DE BENTON
PROTOCOLO DE RIAS
PROTOCOLO DE MILLON MULTIAXIAL III AUTOMATIZADO
DIBUJO DE LA PERSONA BAJO LA LLUVIA
PROTOCOLO BDI- II
F. B. M. viuda 60
Ama de casa Superior

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II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS APLICADAS:

IV. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:

Con respecto al área de organicidad la paciente muestra un CI premórbido

Además, con respecto al inventario BDI-II se registra una anomalía grave, se

VI. CONCLUSIÒN DIAGNÒSTICA.

VII. DIAGNOSTICO CIE 10: (Diagnósticos F, Z -CIE, criterios).

A. Acceso y cólera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente (p.

B. Los accesos de cólera no concuerdan con el grado del desarrollo.

C. Los accesos de cólera se producen, en término medio, en tres o más veces

D. El estado de ánimo entre los accesos de cólera es persistentemente irritable

IX. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS:

● Se le sugiere inscribirse en talleres como “SER CENTRO

Ama de casa Superior

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