Veterinary Internal Medicne - 2019 - Swann - ACVIM Consensus Statement On The Treatment of Immune Mediated Hemolytic Anemia

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Recibido: 29 enero 2019 Aceptado: 6 febrero 2019
DOI: 10.1111/jvim.15463
DECLARACIÓN DE CONSENSO
Las declaraciones de consenso del Colegio Estadounidense de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM) brindan a la comunidad veterinaria información
actualizada sobre la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades animales clínicamente importantes. La Junta de Regentes de ACVIM
supervisa la selección de temas relevantes, la identificación de los miembros del panel con la experiencia para redactar las declaraciones y otros aspectos
para garantizar la integridad del proceso. Las declaraciones se derivan de la medicina basada en la evidencia siempre que sea posible y el panel ofrece
comentarios interpretativos cuando dicha evidencia es inadecuada o contradictoria. El panel prepara un borrador, seguido de una solicitud de aportes por
parte de los miembros de ACVIM que pueden incorporarse a la declaración. Luego se envía a Journal of Veterinary Internal Medicine, donde se edita antes
de su publicación. Los autores son los únicos responsables del contenido de las declaraciones.
Declaración de consenso de ACVIM sobre el tratamiento

de la anemia hemolítica inmunomediada en perros
James W. Swann1 | Oliver A. Garden2 | Claire L. Fellman3 |

Bárbara Glanemann4 | Roberto Goggs5 | Dana N. LeVine6 |
Andrés J. Mackin7 | Nathaniel T. Whitley8
1
Instituto Kennedy de Reumatología,
Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido
2
Escuela de Medicina Veterinaria, Universidad de
Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania
3
escuela de medicina veterinaria cummings,
Universidad de Tufts, North Grafton,
Massachusetts
4
Colegio Real de Veterinaria, Universidad de
Londres, Londres, Reino Unido
5
6
Facultad de Medicina Veterinaria, Cornell
Universidad, Ithaca, Nueva York
Facultad de Medicina Veterinaria, Estado de Iowa

Universidad, Ames, Iowa
7
La anemia hemolítica inmunomediada (IMHA) causa anemia severa en perros y es
asociado con una morbilidad y mortalidad considerables. Tratamiento con varios immu
Los fármacos nosupresores y antitrombóticos se han descrito anecdóticamente y en estudios previos.
osos estudios, pero existe poco consenso entre los veterinarios en cuanto al régimen óptimo
emplear y mantener después del diagnóstico de la enfermedad. Para abordar esta inconsistencia
y proporcionar pautas basadas en evidencia para el tratamiento de IMHA en perros, identificamos
y extrajo datos de estudios publicados en la literatura veterinaria. desarrollamos un
nueva herramienta para la evaluación de la calidad de la evidencia, utilizándola para evaluar el diseño del estudio, el diagnóstico
criterios, explicación de los regímenes de tratamiento y validez de los métodos estadísticos. en com
combinación con nuestra experiencia clínica y pautas comparables para humanos afectados
Facultad de Medicina Veterinaria, Mississippi
Universidad Estatal, Estado de Mississippi, Mississippi con anemia hemolítica autoinmune, usamos las conclusiones de este proceso para hacer
8
Especialistas veterinarios de Davies, Manor Farm
un conjunto de recomendaciones clínicas sobre el tratamiento de IMHA en perros, que
Parque empresarial, Huntingdon, Reino Unido
refinado posteriormente mediante la realización de varias iteraciones de la revisión de Delphi. Además,
Correspondencia
consideramos tratamientos emergentes para IMHA en perros y destacamos áreas que merecen
Oliver A. Garden, Departamento de Ciencias
Clínicas y Medicina Avanzada, Hospital Veterinario de futuras investigaciones. Se solicitaron comentarios de varios organismos profesionales a maxi
Matthew J Ryan, Escuela de Medicina Veterinaria,
miden la aplicabilidad clínica antes de que las recomendaciones fueran enviadas para su publicación.
Universidad de Pensilvania, 3900 Delancey Street,
Filadelfia, PA 19104. El documento resultante pretende proporcionar pautas clínicas para el manejo de
IMHA en perros. Estas directrices deben implementarse de manera pragmática, teniendo en cuenta
ción de animales, propietarios y factores veterinarios que pueden variar entre los casos.
Abreviaturas: aPTT, tiempo de tromboplastina parcial activada; BHS, solución de hemoglobina bovina; CID, coagulación intravascular diseminada; Hct: hematocrito; IMHA, anemia hemolítica inmunomediada; IVIG,
inmunoglobulina intravenosa; pRBC, concentrado de glóbulos rojos; RBC, glóbulo rojo; ECA, ensayo controlado aleatorio; TDM, monitorización de fármacos terapéuticos; TPMT, tiopurina metiltransferasa; HNF, heparina
no fraccionada.
James W. Swann y Oliver A. Garden son primeros autores conjuntos.
Claire L. Fellman, Barbara Glanemann, Robert Goggs, Dana N. LeVine, Andrew J. Mackin y Nathaniel T. Whitley contribuyeron igualmente a este estudio.
Este es un artículo de acceso abierto bajo los términos de Creative Commons Attribution-NonCommercial License, que permite el uso, la distribución y la reproducción en cualquier medio, siempre
que se cite correctamente el trabajo original y no se utilice con fines comerciales. © 2019 Los autores. Revista de Medicina Interna Veterinaria publicada por Wiley Periodicals, Inc. en nombre del
Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria.
J Vet Intern Med. 2019;33:1141–1172. wileyonlinelibrary.com/journal/jvim 1141

1142 SWANN Y AL.
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12 1 | INTRODUCCIÓN
tratamiento se basa en la supresión inmunitaria no específica

PALABRAS CLAVE
AIHA, azatioprina, canina, ciclosporina, directriz, IMHA, micofenolato de mofetilo, prednisolona
A pesar del reconocimiento como una enfermedad de los perros en 1957, la anemia
hemolítica inmunomediada (IMHA, por sus siglas en inglés) continúa cobrando la vida de
hasta la mitad de los perros afectados .
razas, incluyendo Cocker y Springer Spaniels, Old English Sheepdogs,
Bichón frisés, collies barbudos y ásperos, caniches y perros perdigueros de pelo liso.4 El
por los glucocorticoides para controlar las respuestas autoinmunes dirigidas a los antígenos
de glóbulos rojos (RBC) .3,5 El tratamiento inmunosupresor se asocia con
una serie de efectos adversos que contribuyen a la morbilidad de los pacientes, tanto
en virtud de los fármacos utilizados y la duración prolongada del tratamiento. En
un esfuerzo para aumentar la inmunosupresión y permitir un inicio más rápido
control de la enfermedad potencial y reducción gradual de los glucocorticoides, una serie de
Los medicamentos de segunda línea se han abierto paso en el tratamiento de rutina de los
perros con IMHA, que incluyen azatioprina, ciclosporina y micofenolato mofetilo.2,5–7 Existe
poco consenso sobre el medicamento específico o la combinación de medicamentos a usar,
o sus dosis en pacientes individuales.
Un segundo componente del tratamiento de IMHA en perros es la inhibición de
trombosis, en particular el tromboembolismo pulmonar, que es una causa importante de
morbilidad y mortalidad.8–10 Varios tromboprofilácticos
Se han recomendado regímenes, pero el consenso general sobre el fármaco o fármacos
óptimos para administrar en estos casos sigue siendo difícil de alcanzar.7,11
Además, una serie de estrategias de tratamiento de apoyo, como
transfusión de sangre, gastroprotectores y medicamentos antimicrobianos, son admin
registrados caso por caso, a menudo sin un consenso claro sobre cuándo
y cómo se deben usar. Modalidades emergentes ofrecen promesa para
respuestas de tratamiento más específicas, rápidas o duraderas para IMHA en perros
en el futuro, pero existe una necesidad inmediata de proporcionar terapia
directrices para los medicamentos actualmente disponibles.
Por lo tanto, el objetivo de esta Declaración de Consenso es presentar recomendaciones
para el tratamiento de IMHA en perros, considerando toda la evidencia disponible, así como
la opinión de expertos. Se centra en fármacos inmunosupresores y tromboprofilácticos, pero
también considera modalidades de tratamiento de apoyo y emergentes, tanto durante el

cuando un panel de individuos calificados llega a un acuerdo usando lo que
todos los recursos están disponibles para ellos. Al abordar este trabajo, nos
optó por realizar una revisión sistemática de la evidencia epidemiológica
investigar asociaciones entre intervenciones terapéuticas y
vienen en perros con IMHA pero, donde faltaban datos publicados, nosotros
también decidió aprovechar la experiencia clínica, las pautas utilizadas
en medicina humana y estudios experimentales. Nuestras recomendaciones
están destinados a actuar como una guía para los médicos que manejan perros con IMHA y
deben implementarse teniendo en cuenta los factores del paciente, el cliente y el veterinario
que pueden variar entre los casos.
2.2 | Revisión de literatura
Se realizaron búsquedas en 3 bases de datos científicas (MEDLINE/PubMed, ISI Web of Sci
ence [Colección básica y BIOSIS Citation Index] y CAB Abstracts) en
Diciembre 2017 usando estrategias de búsqueda mostradas en Supporting Informa
ción S1. Excluimos todas las referencias publicadas antes de 1980, pero incluimos
los publicados en idiomas distintos del inglés. Todas las referencias fueron
copiado al software de gestión de referencias (EndNote X8; Clarivate Ana
lítica, Filadelfia).
2.3 | Curaduría de registros
Eliminamos los registros duplicados y luego escaneamos el resto
resúmenes para eliminar las referencias que no proporcionaban información sobre
IMHA, no contenía datos primarios, informó datos de una especie distinta del perro, describió
datos de <5 perros o se duplicó en una versión posterior
estudiar. Obtuvimos el texto completo de las referencias restantes y
excluidos aquellos que no brindan información sobre intervenciones terapéuticas
y al menos 1 medida de resultado directa para perros con IMHA primaria. A
Quedaron un total de 46 artículos después de este proceso, a los que se
El artículo publicado se agregó en marzo de 2018. De estas 47 referencias, 7 fueron
traducido al inglés (del alemán, n = 6; y del francés, n = 1). El proceso utilizado para curar las
referencias se ilustra en la Figura 1.12
estabilización inicial de los pacientes y su manejo a largo plazo. También

2.4 | Evaluación de la calidad
proporciona recomendaciones para futuras investigaciones en esta área.
Diseñamos una nueva herramienta de evaluación de calidad y extracción de datos para
2 | MATERIALES Y MÉTODOS aquellos estudios que investigan el efecto de ÿ2 intervenciones terapéuticas sobre el resultado
en perros con IMHA; los estudios que describían una sola intervención se categorizaron como
Una sección de métodos extendidos está disponible en Información de apoyo S1. “solo asociación descriptiva”. La calidad
La herramienta de evaluación incluía 4 dominios destinados a evaluar el rigor de
diseño del estudio, criterios de diagnóstico para IMHA, explicación del tratamiento
2.1 | Alcance del trabajo
protocolos y validez de los métodos estadísticos. Un dominio adicional
Las declaraciones de consenso están destinadas a producir guías clínicas sobre relacionados con el enmascaramiento, la aleatorización y el análisis por intención de tratar.
temas polémicos, particularmente cuando hay escasez de datos publicados. incluido para ensayos controlados aleatorios (ECA), y el índice de fragilidad
disponibles para informar las decisiones clínicas. Estas directrices se elaboran se calculó si había suficientes datos disponibles y para los estudios que informaban
SWANN Y AL. 1143
3j
12 FIGURA 1 Diagrama de flujo que indica el flujo de
información utilizado en la revisión sistemática.
Diagrama producido utilizando la declaración Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
Analyses (PRISMA)12
una diferencia significativa en un resultado binario (índice de fragilidad ClinCalc
Calculadora. 2019. https://clincalc.com/Stats/FragilityIndex.aspx. Consultado el 2 de julio de
2018).13 Los protocolos de tratamiento, las principales medidas de resultado y los resultados
de cualquier prueba estadística también se registraron para cada artículo. La herramienta
fue probado por todos los miembros del panel utilizando los mismos 2 documentos, de los
cuales los comentarios informaron la versión final (que se muestra en Supporting Informa
ción S2).
Los artículos para revisión fueron asignados aleatoriamente a miembros del
panel, de modo que cada artículo fue revisado por 2 miembros del panel diferentes;
ningún miembro del panel revisó un documento al que había contribuido.
Cuando se identificaron diferencias entre los 2 revisores de un artículo,

producir una plantilla de trabajo para la Declaración de Consenso. El proyecto
Luego, las recomendaciones se sometieron a 4 rondas de revisión Delphi.
en su totalidad, utilizando un cuestionario en línea anónimo (Survey Monkey, San Mateo,
California). Al final de cada ronda, 1 facilitador incorporó sugerencias en la plantilla de
trabajo,
y se proporcionó una transcripción de todos los comentarios escritos a cada panel
miembro. Después de 3 rondas de revisión, varias diferencias sobresalientes
se resolvieron en una reunión de todos los miembros del panel antes de la recomendación
recomendaciones fueron presentadas en el Colegio Americano de Veterinaria
Foro de Medicina Interna (ACVIM) el 14 de junio de 2018 en Seattle,
Washington.
estos se resolvieron por consenso antes de que todos los resultados se agruparan en una
sola hoja de cálculo (Información de apoyo S3). Variación en estadísticas

2.6 | Determinación de la fuerza de las
los métodos cal y las medidas de resultado impidieron el metanálisis cuantitativo.
recomendaciones
Los puntajes de calidad para preguntas individuales dentro de cada dominio
se sumaron para producir puntajes para este dominio para cada artículo; Se usó la plantilla descrita en las pautas de Grading of Recommendations Assessment,
Los resultados de estas evaluaciones se muestran en las Figuras 2, 4, 5 y 8, con Development and Evaluation (GRADE)28,29 (que se muestra en la Información de apoyo
resúmenes asociados en las tablas 1, 3–5. S1) para clasificar la fuerza de cada recomendación como "débil" o "fuerte". Para lograr
este objetivo, cada panel
miembro evaluó cada recomendación de acuerdo con 4 dominios: bal

2.5 | proceso Delfos
ance de los efectos benéficos y dañinos esperados, fuerza de la evidencia,
Cada miembro del panel redactó recomendaciones iniciales, con referencia valores y preferencias esperados de las partes interesadas, y costo esperado. grabación
a los resultados de la evaluación de la calidad; estos fueron ensamblados para Las recomendaciones se consideraron "fuertes" si ÿ5 miembros del panel alcanzaron
1144 SWANN Y AL.
3j
12 esta decisión; todas las demás recomendaciones se consideraron "débiles". los
las decisiones de los miembros del panel se muestran en la Información de apoyo S1.
Todas las recomendaciones "fuertes" se redactaron con el conjugado
verbo "recomendamos", mientras que las recomendaciones "débiles" se redactaron
con "nosotros sugerimos".
2.7 | Producción de la Declaración de Consenso
El documento de trabajo se volvió a editar para incorporar los comentarios.
generado durante la presentación oral, antes de su envío a ACVIM para
revisión por parte de todos los miembros. El borrador de la Declaración de Consenso también fue sub
entregado al Colegio Europeo de Medicina Interna Veterinaria,
Colegio Americano de Emergencias Veterinarias y Cuidados Críticos, y
Colegio Europeo de Urgencias Veterinarias y Cuidados Críticos para solici
tación de los comentarios de los miembros. Comentarios de estos especialistas
colegios fue utilizado por los miembros del panel para modificar el Consenso
Comunicado, produciendo una versión final que fue enviada a la Revista
de Medicina Interna Veterinaria.
En el texto de la Declaración de Consenso, hacemos recomendaciones específicas
recomendaciones, seguido por la fuerza de la recomendación y nuestra
razón fundamental. Hemos aplicado los principios de la medicina basada en la evidencia,
pero en todos los casos la opinión de expertos, junto con inferencias de datos paralelos de
medicina humana (cuando estaban disponibles30), era una parte integral de
el proceso.
3 | RESULTADOS Y RECOMENDACIONES
3.1 | Momento del tratamiento
1. Recomendamos introducir intervenciones inmunosupresoras después
se han recogido todas las muestras de diagnóstico, siempre que al hacerlo no
no retrasar indebidamente la institución del tratamiento.
Fuerza de la recomendación: Fuerte
Razón fundamental
Existe evidencia limitada que sugiere que el tratamiento con prednisona
durante períodos variables de tiempo no afectará el resultado de una prueba directa de
antiglobulina,31 pero el efecto de otros medicamentos inmunosupresores en
esta y otras pruebas no han sido investigadas en perros. Administración

2. Recomendamos que los médicos consideren el efecto de la autoaglutinación en los
resultados de las pruebas cruzadas y el tipo de sangre, y busquen orientación de los
fabricantes de los kits de prueba.
3.3 | Transfusión de sangre y hemoderivados
3. Recomendamos administrar concentrados de glóbulos rojos (pRBC) cuando
Los perros con IMHA muestran características clínicas atribuibles a la disminución
suministro de oxígeno tisular. Si no se dispone de pRBC, la administración de

la sangre entera es una alternativa razonable.
Razón fundamental
La revisión de la literatura no identificó ningún estudio que informara una asociación entre
el número o volumen de pRBC o transfusiones de sangre completa con la mortalidad en
perros con AHIM. La decisión de transfundir debe depender de factores específicos de cada
paciente, incluida la gravedad de los signos clínicos, la concentración de lactato en sangre
en reposo,33 PCV/hematocrito (Hct) normal esperado en la raza, velocidad de aparición de
un
mia, y la disponibilidad de seguimiento del paciente y atención de apoyo. los
PCV para desencadenar la transfusión de un lebrel con enfermedad de inicio agudo
por lo tanto sería mayor que para un Labrador Retriever con insidioso
aparición de anemia, y la transfusión se consideraría antes para un
paciente con anemia progresiva que no puede ser hospitalizado por inten
monitoreo pasivo. En ausencia de signos clínicos, algunos (2/8) panel
miembros recomendaron transfundir perros con PCV/Hct <12%, mientras que
el resto del panel no tenía un disparador numérico. perros con
Los IMHA suelen ser euvolémicos, lo que hace que los pRBC sean preferibles a la sangre entera
porque el plasma no proporciona ningún beneficio añadido, aumenta el riesgo de vol
ume sobrecarga, y puede aumentar el riesgo de reacción a la transfusión.
4. Se recomiendan pRBC frescos, idealmente no mayores de 7-10 días.
para uso en perros con IMHA. Si no están disponibles, las unidades más antiguas
puede usarse pero puede estar asociado con un mayor riesgo de cumplimiento
cationes y aumento de la mortalidad.
Razón fundamental
de algunos medicamentos, en particular los glucocorticoides, pueden limitar la capacidad de
El aumento de la edad de los pRBC se asoció con un mayor riesgo de mortalidad
detectar enfermedades subyacentes, como el linfoma. Por lo tanto, el diagnóstico
en perros con hemólisis, de los cuales se informó que el 90 % eran perros con IMHA.34 La
la evaluación debe acelerarse en los casos en que el cáncer subyacente o
conclusión de este estudio retrospectivo estuvo limitada por la ausencia de información
se sospechan enfermedades infecciosas. Más orientación está disponible en el
sobre el diagnóstico de IMHA y la falta de detalles metodológicos sobre el análisis
Declaración de consenso sobre el diagnóstico de la anemia hemolítica inmunomediada en
estadístico. Un estudio retrospectivo más reciente también informó un mayor riesgo de
perros y gatos.32
reacciones transfusionales hemolíticas con el aumento de la edad de los pRBC
transfundidos.35
3.2 | Tipos de sangre y pruebas cruzadas

5. Recomendamos administrar pRBC o sangre completa de preferencia
Una versión ampliada de esta sección, con más comentarios y
a las soluciones de hemoglobina bovina (BHS).
discusión de la evidencia subyacente, está disponible en Supporting Informa
Apéndice A1. Fuerza de la recomendación: Fuerte

SWANN Y AL.. 1145
.23
Razón fundamental PAGS valor ÿ.001
La administración de productos que contienen eritrocitos intactos representa una
solución más fisiológica para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno en
perros por varias razones. Primero, BHS elimina el óxido nítrico, potencialmente
Confianza intervalo - -
activando las plaquetas y causando vasoconstricción, lo que aumenta el riesgo de
hipertensión.36 En segundo lugar, los BHS ejercen una mayor acción coloidal osmótica (oncótica)
presión que los glóbulos rojos, lo que aumenta el riesgo de expansión del volumen
Estadístico medida a a
intravascular e hipertensión.37 También es probable que los glóbulos rojos transfundidos tengan
una vida media circulante más larga que BHS, aunque la vida media de los glóbulos rojos
transfundidos es difícil de estimar en perros con hemólisis activa.38
Además, en 1 estudio, la administración de un BHS (HB-200) se asoció con un mayor
riesgo relativo de mortalidad.18 Ya sea que este mayor riesgo se deba a la solución en sí o
a factores de confusión volumen

plasma
para
de mortalidad
ameses
los
12
estadística
Método
de comparación Whitney
Prueba
Mann-
de
U cuadrado
Prueba
para
chi-
de
factores, como la variación en la gravedad de la enfermedad entre el tratamiento
grupos, no estaba claro. Sólo una única comparación directa de BHS y
pRBC se llevó a cabo en perros durante un ECA que comparó admin
istración de los 2 productos para la estabilización de perros con babesiosis.
No se observaron diferencias en la recuperación de ácido/base y las variables de perfusión.
encontrado, pero aquellos perros que recibieron pRBC tuvieron una recuperación clínica meses
12
Mortalidad
en 77%
más rápida.39
46%
En conclusión, BHS podría administrarse si pRBC o sangre entera
no están disponibles. Sin embargo, BHS actualmente no está disponible en muchos
países, incluido Estados Unidos.
6. No recomendamos administrar plasma fresco congelado administrado después

poco
o
Volumen
plasma
de Mortalidad
alta
al
tinely a perros con IMHA.

Mediana
mL/
kg
9
4 Mediana
mL/
kg
15
8
31%
13
Resultados
N 38%
13b
Razón fundamental
Las características de la coagulación intravascular diseminada (CID) se han
descrito en hasta el 45% de los perros con IMHA primaria; Por lo tanto, se ha sugerido que
la CID es un factor de riesgo de enfermedad tromboembólica.8,40-42 Basado en
en las pautas en medicina humana, hay poca indicación para el plasma
transfusiones en pacientes con CID no hemorrágica que no requieren procedimientos
invasivos.43 De manera similar, como se resume a continuación y en la Tabla 1 y la Figura 2,
los datos clínicos no respaldan la administración rutinaria de plasma a perros

azatioprina
kg
U/
±q24h)
q6h),
mg/
PO
(100
SC
kg
(2 durante
horas)
(10
ml/
kg
IV
2
con IMHA. tratamiento

Grupos
de diagnóstico
sobrevivió
después
hasta
días
del
14
1: diagnóstico
posteriores
dentro
murió
días
los
14
de
al
2: Prednisona
HNF
cada
mg/
VO
h),
12
kg
(2
1: congelado
plasma
fresco
arriba,
Como
con
2:
Además del tratamiento estándar (incluidos otros hemoderivados,
heparina y medicamentos inmunosupresores), la administración de una dosis única de
plasma fresco congelado a perros con IMHA no disminuyó

Número
de perros
con humilde
opinión
en
mi 37 26
mortalidad o aparición de eventos tromboembólicos, o producir cualquier mejora en la
concentración de antitrombina en plasma.15 La conclusión de este estudio está sujeta a
sesgo porque comparó cohortes que fueron
separados en el tiempo. Otro estudio informó que el volumen de plasma control

caso
de cohorte
estudio
de
Retrospectivo Retrospectivo
administrado a los no sobrevivientes de IMHA fue mayor que el administrado a los
sobrevivientes a los 14 días después del diagnóstico.14 Los autores con-
concluyó que era improbable que la administración de plasma fuera la causa de

yotros (2010)14 yotros (2004)15
muerte porque esta asociación probablemente fue confundida por otras referencia
estudio
Diseño
del
de Griebsch thompson
inmunomediada
hemoderivados
hemolítica
investigan
1Resumen
(IMHA)
anemia
estudios
perros
TABLA
con
uso
que
en
de
los
de
el fraccionada.
Abreviatura:
heparina
UFH,
no declarado.
población
histórica.
control
bEsta
aNo
una
fue
de
factores, incluido el estado de coagulación de los perros y la prevalencia
de DIC.
1146 SWANN Y AL.
3j
12 3.4 | Tratamiento inmunosupresor
Nuestro enfoque recomendado se resume en la Figura 3. La falta de
responder al tratamiento como se esperaba debe impulsar la consideración de
si los criterios para el diagnóstico de IMHA no asociativo (primario) tienen
se ha cumplido, como se describe en la Declaración de Consenso sobre el Diagnóstico de la
Anemia Hemolítica Inmune-Mediada en Perros y Gatos.32
7. Recomendamos que la prednisolona o la prednisona en una dosis PO inicial
edad de 2-3 mg/kg/día, o 50-60 mg/m2 /día para perros >25 kg, ser
introducido después de que se haya llegado a un diagnóstico de IMHA. La droga
puede administrarse como dosis única diaria o dividida en 2 dosis diarias. La dexametasona
(0,2-0,4 mg/kg/día) se puede administrar por vía intravenosa de forma temporal si el
paciente inicialmente no tolera el fármaco por vía oral.
tratamiento.
Razón fundamental
El rango de dosificación de prednisona o prednisolona se basa en una revisión
de literatura publicada y experiencia clínica, con algunos miembros del panel
bras (2/8) que recomiendan que la dosis inicial de prednisona o prednisolona no supere los 2
mg/kg/día, o los 40 mg/m2 /día para perros >25 kg, debido al riesgo de efectos adversos más
graves con dosis más altas .
Revisión de la literatura publicada, incluida una población de estudio tratada con
prednisolona sola, indicó una tasa de respuesta inicial de aproximadamente
80 %, pero no encontró ninguna evidencia que sugiera que la dexametasona IV es superior a
la prednisona o la prednisolona por vía oral. irritantes para el tracto gastrointestinal48 si se

Razón fundamental
FIGURA 2 Resultados de la evaluación de la calidad de
la evidencia para estudios que investigan el uso de
hemoderivados en perros con anemia hemolítica
inmunomediada (IMHA). ECA, ensayo controlado aleatorio
Esta recomendación se basa en la experiencia clínica, lo que sugiere que
se observan efectos adversos más graves si se administran dosis altas de glucocor
los ticoides se utilizan durante períodos prolongados.
9. Sugerimos que se pueda introducir un segundo fármaco inmunosupresor
ducido en cualquier perro desde el comienzo del tratamiento en un esfuerzo por disminuir
la dosis de glucocorticoide requerida. En particular, sugerimos tratar con 2 medicamentos
inmunosupresores en las siguientes situaciones:
El perro tiene características clínicas en la presentación consistentes con
enfermedad grave o que pone en peligro la vida inmediatamente.
El PCV/Hct no se mantiene estable, con descenso absoluto
de ÿ5% en 24 horas, durante los primeros 7 días de tratamiento con
un fármaco glucocorticoide como se describe en el #7 anterior.
El perro ha seguido dependiendo de las transfusiones de sangre.
después de 7 días de tratamiento como se describe en el #7 anterior.
El perro desarrolla o, según el tratamiento previo, se espera que desarrolle efectos
adversos graves relacionados con el uso de glucocorticoides en cualquier momento
durante su tratamiento. Esto es de particular relevancia para perros >25 kg de peso
corporal.
Fuerza de la recomendación: Débil
Razón fundamental
Estas recomendaciones se basan en gran medida en la experiencia clínica del panel. La
disminución de 5 puntos porcentuales en PCV/Hct (p. ej., del 25 % al 20 %) pretende dar cuenta
de las variaciones en estas variables debido a cambios en el estado de hidratación o error de
medición. Las definiciones de "fallo de esteroides" se modifican a partir de varios estudios que
administran dos veces al día actualmente no existen. La literatura médica humana sugiere que sugieren una respuesta deficiente si persiste un PCV/Hct inestable o una aglutinación persistente
después de 7-14 días.8,15,26,27,50 Recomendamos introducir 2 fármacos en perros con

una vez al día
enfermedad grave desde el principio porque algunos perros pueden mostrar una respuesta
inadecuada a un solo agente. La introducción de 2 medicamentos simultáneamente aumenta la

la administración puede estar asociada con menos efectos adversos de mineralocorticoides.49
probabilidad de que un perro individual con una enfermedad potencialmente mortal
recibirá un fármaco al que mostrará una respuesta favorable en la fase inicial crítica del
8. Si la dosis inicial de prednisona o prednisolona es >2 mg/kg/día, tratamiento. Numerosos estudios han evaluado posibles factores pronósticos para perros con
recomendamos que se reduzca a ÿ2 mg/kg/día dentro de los primeros IMHA, ya sea explorando las asociaciones entre la supervivencia y una sola variable candidata,
1-2 semanas de tratamiento, siempre que el perro responda al tratamiento o construyendo un modelo multivariable para tener en cuenta los posibles factores de confusión.
ment, como lo demuestra un PCV/Hct estable o en aumento. Entre los últimos modelos, se identificó un aumento de la concentración sérica de bilirrubina (o
ictericia clínica) y un aumento de la concentración sérica de urea o BUN.

SWANN Y AL. 1147
3j
12 FIGURA 3 Diagrama de flujo que muestra el enfoque
recomendado para el tratamiento inicial de perros
con anemia hemolítica inmunomediada (IMHA).
IVIG, inmunoglobulina intravenosa; TDM,

monitorización de fármacos terapéuticos.
Varios resultados hacen referencia a
Declaración resumida del consenso n.° 14, a la que

se remite al lector para
más información
como predictores independientes de mortalidad en 2 estudios de diferentes poblaciones de Azatioprina: 2 mg/kg o 50 mg/m2 PO cada 24 h. Después de 2-3 semanas, el intervalo
pacientes.51 Ambos factores pronósticos fueron identificados posteriormente por un estudio de dosificación puede aumentarse cada dos.
adicional de perros con IMHA en el Reino Unido.52 Sugerimos día hasta que se interrumpa el tratamiento.
por lo tanto, la evaluación de las concentraciones séricas de urea y bilirrubina puede ser de gran Ciclosporina: 5 mg/kg VO cada 12 h. Ajuste de esta dosificación
utilidad para predecir el resultado en perros con IMHA (los valores publicados se muestran en la puede guiarse por el monitoreo de medicamentos terapéuticos (TDM) (ver
Tabla 2), aunque se han identificado varios otros factores como predictores únicos.53 recomendación #28).
Micofenolato mofetilo: 8-12 mg/kg PO cada 12 h
Si estos medicamentos no están disponibles o no se toleran, el siguiente medicamento
10. Cuando se administre un segundo medicamento para el tratamiento de IMHA en perros, puede usarse, pero su uso está respaldado por menos evidencia que
sugerimos 1 de las siguientes opciones (enumeradas en orden alfabético): los enumerados anteriormente:
fPara
perros
que
sobrevivieron
yno
sobrevivieron
al
alta;
rangos
intercuartílicos
(RIC)
no
informados.eCalculado
a
partir
de
datos
S1. dRango cFosfatasa
alcalina
(ALP).
intercuartílico. bIndexado
al
límite
superior
de
referencia
de
cada
centro. aNo ASA,
Sociedad
Americana
de
Anestesiólogos.
declarado.Abreviatura: TABLA
2
Resumen
de
los
estudios
que
informan
las
concentraciones
de
bilirrubina
sérica
yurea/
nitrógeno
ureico
en
sangre
como
factores
pronósticos
de
mortalidad
en
perros
con
anemia
hemolítica
inmunomediada
(IMHA)
swann
yskelly Reimer
et
al, Piek
et
al. Goggs
et
al. Referencia
(2011)5 (1999)20 (2011)2 (2015)52
42 70 222 276 276 en
mi
humilde
opinión
perros
con Número
de
164 en
análisis perros
incluidos Número
de
34
a a a
Tiempo
de
supervivencia
(todos Tiempo
de
supervivencia
(todos Tiempo
de
supervivencia
(muerte Mortalidad
a
los
30
días Mortalidad
al
alta Medida
de
resultado
causar
mortalidad) causar
mortalidad) debido
a
IMHA) (mortalidad
por
cualquier
causa) (mortalidad
por
cualquier
causa)
Cox
proporcional Cox
proporcional Cox
proporcional Logística
multivariable Logística
multivariable Método
de
análisis
análisis
de
peligros análisis
de
peligros análisis
de
peligros regresión regresión
Urea bilirrubina Actividad
de
ALPc bilirrubina esferocitosis Urea
(>56
mg/
dL)
2,56 Ictericia Estado
ASA
ÿ3 Creatininab Bilirrubinab Estado
ASA
ÿ3 ureab Bilirrubinab factor Pronóstico
1.211 1.014 a a 0.38 2.94 2.173 8.996 1.009 2.709 3.046 1.010 relación posibilidades Peligro/
1.073-1.367 1.003-1.024 a a 0,20-0,72 1.729-3.789 1.60-5.42 1.020-4.629 1.537-52.672
.02 1.002-1.016 1.068-6.870 1.592-5.830 1.003-1.017 intervalo confianza 95%
.002 .010 .02 .0003 .002 .0001 .0005 .04 .01 .04 <.01 <.01 valor PAGS
(DE
25.9)f 0,71
mg/
dl
(DE
2,80)f 3
(2-3)e (0.61-0.86)e (0.46-1.87)e 3
(2-3)e (30.0-58.9)e (0.44-1.87)e (IQRd) supervivientes
mediana
en
36,3
mg/
dL 41,4
mg/
dL
0,72
mg/
dL 0,85
mg/
dL 0,76
mg/
dL
a a a a a
61,0
mg/
dL 2,13
mg/
dL a a a a a 3
(3-3)e 0,80
mg/
dL 3,60
mg/
dL 3
(3-3)e 59,2
mg/
dL 5,09
mg/
dL (IQRd) no
supervivientes
mediana
en
(DE
38.4)f (SD
3.03)f (0.59-1.07)e (0.80-14.80)e (43.2-94.3)e (1.58-23.88)e
SWANN Y AL.. 1148
12
3j
SWANN Y AL. 1149
3j
12 Leflunomida: 2 mg/kg VO cada 24 h. El ajuste de esta dosis puede guiarse por
TDM (ver recomendación #28).
Razón fundamental
No se ha establecido el beneficio de agregar un segundo fármaco. Probablemente exista un
sesgo de selección de casos en los datos disponibles (principalmente retrospectivos)
estudios, con pacientes más gravemente afectados que a menudo reciben adi
tratamiento inmunosupresor nacional. Estudios prospectivos para establecer
definitivamente la superioridad de cualquiera de los inmunosupresores de segunda línea
faltan tratamientos intensivos. Un resumen de nuestra revisión de estudios que comparan
ÿ2 protocolos de tratamiento para perros con IMHA se muestra en
Tabla 3, con valoración de la calidad de la evidencia de estos artículos en
Figura 4.
Azatioprina Dos estudios previos sugirieron que la administración de azatioprina puede estar
asociada con un resultado más favorable.16,17
En el primero, un estudio de cohorte retrospectivo, la inclusión de azatioprina en
el régimen de tratamiento junto con prednisona y ciclofosfamida
se asoció con una mejor supervivencia utilizando el análisis de Kaplan-Meier con la prueba
de rango logarítmico.16 Sin embargo, esta conclusión se vio limitada por la información
incompleta sobre los protocolos de tratamiento (Figura 4). En el segundo,
una serie de casos de perros con IMHA y trombocitopenia severa, perros
que recibieron azatioprina (en combinación con otros medicamentos) fueron
4,27 veces más probabilidades de sobrevivir hasta 30 días después del inicio del tratamiento
mento en comparación con los perros que no recibieron el fármaco, aunque el
los autores especularon que era más probable que la administración fuera un marcador de
supervivencia (porque los perros sobrevivieron lo suficiente para recibir un segundo agente)
que su causa.17 Este estudio estuvo limitado por
presentación de información de supervivencia para cada grupo (Tabla 3). dos pieles
os estudios han sugerido un posible efecto favorable de la azatioprina sobre la supervivencia,
pero las asociaciones entre el fármaco y el resultado estuvieron limitadas en ambos análisis
por el pequeño número de pacientes (Tabla 3).5,20
estudio no informó diferencias en el resultado entre los perros tratados con
azatioprina y prednisolona en comparación con una población de control histórica que recibió
prednisolona sola.2 Aunque la evaluación de este estudio fue relativamente favorable (Figura
4), la conclusión puede estar sesgada porque las 2 cohortes de perros estaban separadas en
el tiempo y diferían.
respecto a otras variables que los autores habían identificado previamente como marcadores
de mal pronóstico54.
El ensayo clínico aleatorizado que comparó la prednisona sola con la prednisona y la
ciclosporina para el tratamiento de perros con IMHA se informó solo en forma de resumen,
pero no encontró diferencias en la supervivencia entre los grupos.56
Micofenolato mofetilo El uso de micofenolato se ha informado en varios estudios
recientes.6,23,27,50,52,55 Un estudio documentó similar
eficacia de un protocolo que combina micofenolato con prednisona
en comparación con la prednisona combinada con otro inmunosupresor
fármaco (azatioprina o ciclosporina) para el tratamiento de IMHA (Tabla 3),
aunque este fue un estudio de cohorte retrospectivo, sin aleatorización
ción de perros a cualquier régimen de tratamiento y con personal indeterminado
poder estadístico para la comparación de resultados entre grupos de tratamiento (Figura 4).6
Leflunomida La leflunomida se notifica para el tratamiento de varias enfermedades
inmunomediadas refractarias en perros, incluida IMHA,57 y como fármaco de segunda línea
para el tratamiento de IMHA.27,55,58 Sin perspectivas
estudios prospectivos o retrospectivos han comparado su eficacia con otros más
comúnmente usados, segundos medicamentos, o a prednisona o prednisolona
solo.
11. Recomendamos que no se administre ciclofosfamida a perros con IMHA.
Razón fundamental
La revisión de la literatura publicada encontró evidencia de que la ciclofosfamida
el tratamiento no ofreció ningún beneficio sobre el tratamiento con glucocorticoides solos, e
incluso podría ser perjudicial para el pronóstico a largo plazo. 18-20 Sin embargo, 1 estudio
estuvo limitado por la ausencia de un cálculo del tamaño de la muestra
y por no informar ninguna comparación estadística de supervivencia en los 2 grupos de
tratamiento (Tabla 3, Figura 4).19 Una cohorte retrospectiva
estudio también estuvo limitado por la falta de información sobre la posible variabilidad en
casos inscritos y por información incompleta relacionada con los regímenes de tratamiento
(Figura 4).18
12. Administración de inmunoglobulina IV (IVIG) a una dosis de 0,5-1
g/kg como una sola infusión se puede considerar como una medida de rescate
en perros que no responden al tratamiento con 2 inmunosupresores
medicamentos, pero no lo recomendamos para el tratamiento de rutina.
Ciclosporina La administración de ciclosporina a perros con IMHA se informa en numerosos
estudios.5,7,18,26,27,52,55 En 1 cohorte retrospectiva Fuerza de la recomendación: Fuerte
estudio, el uso de ciclosporina (en combinación con otros medicamentos) no
no cambia el riesgo relativo de muerte en comparación con todos los demás tratamientos Razón fundamental
protocolos que excluyeron el fármaco, aunque este estudio estuvo limitado por una descripción La administración de IVIG puede parecer una perspectiva atractiva
incompleta de los regímenes de tratamiento (Figura 4) . porque se sugiere actuar con rapidez, pero varios estudios no demostraron
El estudio retrospectivo no encontró diferencias en la mortalidad a 1 mes efecto de este tratamiento sobre la supervivencia en comparación con otros regímenes
o 1 año después del diagnóstico en perros tratados con prednisolona sola y inmunosupresores en perros con IMHA (Tabla 4).18,21–25,59
los tratados con prednisolona y ciclosporina, aunque esto el diseño y el riesgo de sesgo variaron entre estos estudios, pero todos apoyaron
El estudio también estuvo limitado por una descripción incompleta de los regímenes de la misma conclusión (Figura 5). Los estudios han indicado que la administración de IVIG
tratamiento y criterios de inclusión menos rigurosos (Figura 4) . puede estar asociada con una recuperación más rápida de un
TABLA
3
Resumen
de
los
estudios
que
investigan
el
uso
de
fármacos
inmunosupresores
en
perros
con
anemia
hemolítica
inmunomediada
(IMHA)
Grundy
y Goggs
et
al. Burgess
et
al. Referencia
(2001)18 Barton (2008)17 (2000)16
Retrospectivo Retrospectivo Retrospectivo Diseño
del
estudio
estudio
de
cohortec estudio
de
cohorte estudio
de
cohorte
88 21 60 con
IMHA Número
de
perros
2:
glucocorticoide, 1:
Glucocorticoide
solo 2B:
Azatioprina
(dosis 2A:
Prednisona
(2.2- 1B:
Prednisona
(2.2- 1A:
Prednisona
(2.2- Grupos
de
tratamiento
yIVIG
(n
=
1) vincristina
(n
=
3) 2
mg/
kg/
día), azatioprina
(mediana (n
=
5) otra vincristina
(n
=
4),
o
combinación glucocorticoide
y (n
=
5), ciclofosfamida
prednisona
y combinación
con no
declarado)
en protocolo
diferente) 1A
yB,
o
un protocolos
en
grupos (cualquiera
de
los 4,4
mg/
kg/
día)
y
ciclofosfamida durante
3
días) luego
50
mg/
m2/
d (200
mg/
m2
una
vez 4,4
mg/
kg/
día)
y
ciclofosfamida días) (50
mg/
m2/
día
durante
4 4,4
mg/
kg/
día)
y
ciclofosfamida
N
Resultados
14 13
370
días 47
9
dias 41
7 9
d a a Mortalidad
a
los
30 a a Supervivencia
mediana
días tiempo
Riesgo
relativo
de Grupo
2 - probabilidades
de Grupo
2A Grupo
1A Kaplan
Meier comparaciónestadístico Método
de
mortalidad comparado
con
1 supervivencia en
comparación
con
2B en
comparación
con
1B prueba
de
rango
con
registro
Riesgo
relativo Razón
de
probabilidades
4.27 --- a a medida Estadístico
1.41-12.9
<.05 a a intervalo
valor
P Confianza
.02 NS
(Continúa)
SWANN Y AL.. 1150
12
3j
TABLA
3
(Continuación)
Piek
et
al
(2011)2
Retrospectiva Mason
et
al. Referencia
(2003)19
Aleatorizado Diseño
del
estudio
estudio
de
cohorte ensayo
controlado
222 18 con
IMHA Número
de
perros
2:
Prednisolona
(2
mg/ 1:
Prednisolona
(2
mg/ 2:
Prednisona
(1-2
mg/ 1:
Prednisona
(1-2
mg/ 5:
Danazol
(media
7,2 4:
ciclosporina
(0,24 3:
ciclofosfamida 2:
Azatioprina
(2.11 1:
Prednisona
(1,9
mg/ Grupos
de
tratamiento
perros
grandes)b dosis
máximas
para mg/
kg/
d,
con yazatioprina
(2 kg/
d
dosis
inicial) kg/
d
dosis
inicial) semana
durante
4
semanas) q24
durante
4
días
por (50
mg/
m2
PO
o
IV ciclofosfamida kg
VO
q12h)
y kg
VO
q12h) ±otras
drogas mg/
kg
VO
q12h) drogas q12h,
n=
4)
±otro 6,15
mg/
kg
VO PO
q24h,
n=
17,
o n=
3,
o
9,4
mg/
kg mg/
kg/
hIV
IRC, ±otras
drogas PO
cada
24
h,
n=
11) n=
22
o
75
mg/
m2 (90
mg/
m2
VO
cada
24
h, drogas mg/
kg/
d)
±otros kg/
día)
149
No
alcanzado N
Resultados
73
No
alcanzado 10
20% dieciséis 24 33 27 26
8
38%
Supervivencia
mediana Mortalidad
en
tiempo presentación
8
días
después
28% 34% Mortalidad
en
6
meses
31% 36% Mortalidad
a
1año
gramo Grupo
2 Cox
proporcional F b comparación estadístico Método
de
comparado
con
1 análisis riesgos
--- 1.12 Cociente
de
riesgo un
aa un
aa 0.97 1.22 1.59 0.731 --- medida Estadístico
0.679-1.86
.65 0.57-1.67
>.05 0.79-1.87
>.05 1,07-2,36
ÿ0,05 0.44-1.21
>.05 intervalo
valor
P Confianza
(Continúa)
1151 SWANN Y AL..
12
3j Machine Translated by Google
TABLA
3
(Continuación)
cisne
y Reimer
et
al. Referencia
Esqueleto
(2011)5 (1999)20
Retrospectivo Retrospectivo Diseño
del
estudio
estudio
de
cohorte estudio
de
cohorte
42 70 Número
de
perros
con
IMHA
3:
Prednisolona
(media 2:
Prednisolona
(media 1:
prednisolona
(media 4:
prednisona, 3:
Prednisona
y 2:
Prednisona
y 1:
solo
prednisona Grupos
de
tratamiento
2,35
mg/
kg/
día),
ciclosporina
(5
mg/
kg
cada
12
h),
ciclofosfamida
(n
=
2)
eIVIG
(n
=
3) 2,57
mg/
kg/
d),
azatioprina
(1,8
mg/
kg/
d)
e
IVIG
(n
=
1) 1,65
mg/
kg/
día) ciclofosfamida
yazatioprina azatioprina
(promedio
para
todos
los
perros
tratados
1,7
mg/
kg/
d) ciclofosfamida
(promedio
para
todos
los
perros
tratados
2,4
mg/
kg/
d) (promedio
para
todos
los
perros
1,9
mg/
kg
q24
o
q12h)
N
Resultados
17
9
dias 11
452
días 16
15
días 28
días 16
57
días
9
194
días 5
974
días
Supervivencia
mediana Supervivencia
mediana
tiempo tiempo
158
días 360
dias 620
días Significar 779,3
días 931
días 215,4
días 67,2
días Significar
tiempo
de
supervivencia tiempo
de
supervivencia
41% 0 9% Mortalidad
en
Descarga
de
chi-
cuadrado
Kaplan comparación
estadística Método
de
y1año prueba
de
mortalidad
al
alta,
1mes Meierh
a medida Estadístico
a Intervalo
de
confianza
Valor
p
Valores
de
pno
declarados P
=
0,03
para
el
total p=
0,0001
para
para
otras
comparaciones grupos
de
tratamiento
al
altaj, diferencia
entre gruposi Entre diferencia
general
(Continúa)
SWANN Y AL.. 1152
12
3j
bEsta
fue
una
población
de
control
histórica.
cDescrito
incorrectamente
por
los
autores
como
un
“estudio
transversal
retrospectivo”.
dNo
se
informaron
medidas
de
resultado
para
cada
grupo
de
tratamiento.
Se
supone
que
el
eGroup
1es
el
grupo
de
referencia
para
otras
comparaciones.
fNo
se
informa
ninguna
comparación
estadística
en
el
documento;
no
se
calculó
el
índice
de
fragilidad.
gGrupo
referencia.
hPrueba
estadística
utilizada
no
indicada.
iCasos
insuficientes
para
comparar
grupos
individuales.
insuficientes
jCasos
para
comparar
grupos
individuales. Abreviatura:
CRI,
infusión
de
velocidad
constante;
IVIG,
inmunoglobulina
intravenosa.
aNo
declarado. TABLA
3
(Continuación)
Wang
yotros Referencia
(2013)6
Retrospectivo Diseño
del
estudio
estudio
de
cohorte
52 Número
de
perros
con
IMHA
2:
Prednisona
(2,6
mg/ 1:
Prednisona
(2,9
mg/ Grupos
de
tratamiento
kg/
d
o
dexametasona
0,3
mg/
kg/
d)
ymicofenolato
mofetilo
(20,5
mg/
kg/
d) kg/
d
o
dexametasona
0,4
mg/
kg/
d)
yciclosporina
(10,6
mg/
kg/
d,
n=
15)
o
(azatioprina
1,9
mg/
kg/
d,
n=
6),
o
IVIG
(0,5
g/
kg,
n=
6)
1)
N
Resultados
30
9% 22
23%
Mortalidad
en
descarga
14% 30% Mortalidad
en
1mes
33% 33% Mortalidad
en
Chi
cuadrado
o
2
meses
comparación
de
mortalidad
al
alta,
1mes
y2
meses Prueba
exacta
de
Fisher
para
medida Estadístico
Intervalo
de
confianza
Valor
p
p=
0,27
en
1mes,
P
=
1.000
a
los
2meses) descarga,
P
=
0,52
en
1153 SWANN Y AL..
12
3j
1154 SWANN Y AL.
3j
12 VC normal ,22,60 o menor requerimiento de transfusiones,61 pero 2 de estos estudios no
incluyeron un grupo control,60,61 y el otro contenía una serie de anomalías estadísticas22
(Figura 5). Sin embargo, esta base de evidencia puede proporcionar una justificación para el
uso de IVIG como tratamiento de rescate.
opción en casos que no respondan a los tratamientos descritos en las recomendaciones
enmiendas #7-10. En personas, la dosis recomendada de IVIG es de 0,4-0,5 g/kg/día
administrada durante 4-5 días,30 pero la eficacia y
la seguridad del tratamiento más allá de 3 días no ha sido evaluada en perros.
La disponibilidad de IVIG es limitada en muchos países y es costosa.
Nuestro enfoque recomendado para el manejo de pacientes refractarios es
se muestra en la Figura 3.
13. Sugerimos que el uso de ÿ3 fármacos inmunosupresores al
Debe evitarse el mismo tiempo.

FIGURA 4 Resultados de la evaluación de la calidad
de la evidencia para los estudios que investigan el uso de
fármacos inmunosupresores en perros con anemia
hemolítica inmunomediada (IMHA). ECA, ensayo
controlado aleatorio
vías, lo que impediría la administración concurrente de azathi
oprina y micofenolato mofetilo.
14. Cuando el PCV/Hct se ha mantenido estable y >30% durante 2 semanas
tras iniciar el tratamiento, con mejoría en la mayoría de
medidas de actividad de la enfermedad (incluyendo esferocitosis, aglutinación,
concentración sérica de bilirrubina y recuento de reticulocitos),
recomendar disminuir la dosis de prednisona o prednisolona
en un 25%.
Si se ha introducido un segundo fármaco con el fin de limitar
efectos adversos relacionados con los glucocorticoides, la dosis de este medicamento
no debe modificarse, pero sí una mayor reducción de la dosis de
prednisona o prednisolona (del 25% al 50%) puede ser posible si el
perro muestra una respuesta adecuada al tratamiento.
Razón fundamental
Razón fundamental
Esta recomendación se basa en la experiencia clínica del panel. Uno de
Esta recomendación se basa en la experiencia clínica que sugiere que
los 8 miembros del panel sugirieron que la concentración de bilirrubina sérica debería
Rara vez se requieren combinaciones de ÿ3 fármacos para el tratamiento de
normalizarse antes de realizar cualquier reducción de dosis. Alternativamente, si un
IMHA y en datos publicados que indican que algunas combinaciones son Si el perro está recibiendo prednisona o prednisolona en combinación con otro fármaco
asociado con efectos adversos más graves, incluido un mayor riesgo de infecciones inmunosupresor, la dosis del fármaco no glucocorticoide podría reducirse en incrementos
oportunistas.62,63 Además, no hay evidencia publicada antes de cambiar la dosis de prednisona o prednisolona si el fármaco no glucocorticoide
disponibles para demostrar que las combinaciones de múltiples inmunosupresores parece estar causando más efectos adversos o es asociado con un costo insostenible. Sin
los fármacos presivos se asocian con un control más eficaz de la enfermedad. embargo,
Nuestro enfoque recomendado para el manejo de pacientes refractarios es en general, recomendamos disminuir primero la dosis de prednisona o prednisolona porque
se muestra en la Figura 3. Si ÿ3 medicamentos se administran simultáneamente bajo los glucocorticoides se asocian con efectos adversos más prevalentes y relacionados con la
este esquema, recomendamos usar medicamentos que se dirijan a diferentes dosis (consulte la recomendación n.° 18 a continuación).
TABLA
4
Resumen
de
los
estudios
que
investigan
el
uso
de
inmunoglobulina
intravenosa
(IVIG)
en
perros
con
anemia
hemolítica
inmunomediada
(IMHA)
Park
yotros
(2016)24 Oggier
yotros
(2018)23 Kellerman
y Grundy
y Gerber Referencia
Bruyette
(1997)22 Bartón
(2001)18 yotros
(2002)21
Retrospectivo Retrospectivo Retrospectivo Retrospectivo Retrospectivo Diseño
del
estudio
estudio
de
cohorte serie
de
casosb estudio
de
cohorte estudio
de
cohortek estudio
de
cohorte
37 21 37 88 22 en
mi
humilde
opinión
perros
con Número
de
2:
Como
arriba,
con
IVIG 1:
Prednisolona
(1.4-4.5 2:
Como
arriba,
con
IVIG
(0.5 1:
combinación
de 2:
IVIG
(media
1g/
kg
IV
durante 1:
Prednisona
(1,9
mg/
kg/
d) 2:
Prednisolona
(2-4 1:
Prednisolona
(2-4 Grupos
de
tratamiento
finanzas
permitidas (0,26-1,6
g/
kg
IV)
si (10-20
mg/
kg/
día) micofenolato
de
mofetilo mg/
kg/
día)
y dexametasona
(0,2-1,3 mg/
kg/
día)
o preferencia basado
en
el
clínico g/
kg
IV
durante
4horas), yciclofosfamidaprednisona,
azatioprina, indicación)
±otras
drogas 4-24
horas,
desconocido discreción
del
médico) g/
kg
IV,
máximo
12
g,
a mg/
kg/
d)c
yIVIG
(0.5-1 mg/
kg/
día)
15
27% 24
8%e 13
23% 26 13
38% N
Resultados
6
33% 7 9
44%
Mediana Mortalidad Mortalidad
en d Mortalidad
en
tiempo
de
supervivencia a
1año descarga descarga
89% 40%
gramo
Mortalidad
a
1mes respuesta
de
PCV
durante
la
hospitalizaciónf
Mortalidad
en
1año
Kaplan-
Meier
con
registro Sin
comparación
estadística Mesa
de
contingencia Comparación
de
supervivencia h Riesgo
relativo
de
mortalidad Prueba
de
chi-
cuadrado
para Comparación
de
prueba
de
rango reportado al
tratamientoi análisis
de
respuesta mortalidad
al
alta
a Razón
de
probabilidades
12.0
para
un 0.54 --- Riesgo
relativoh a Medida
estadística
IVIGf hospitalización
con Respuesta
de
PCV
durante
a a a 0,16-1,77 a intervalo Confianza
(Continúa)
.sesenta
ycinco .04 valor
p
>.05 >.05 NS
1155 SWANN Y AL..
12
3j
kDescrito
incorrectamente
por
los
autores
como
un
estudio
transversal
retrospectivo. manuscrito
jEl
indicó
que
la
mortalidad
se
comparó
al
alta,
1mes,
1año
y2
años,
pero
solo
se
informó
un
único
valor
estadístico,
yno
está
claro
a
qué
se
refiere. iPrueba
estadística
utilizada
no
declarada. Se
supone
que
el
grupo
1es
el
grupo
de
referencia
para
otras informó
que
este
grupo
contenía
4
perros,
por
lo
que
este
porcentaje
no
es
comparaciones. gSe fEn
el
subgrupo
de
perros
matemáticamente
posible. que
no
habían
respondido
ala
prednisona
sola
a
los
7
días. e
Suponiendo
que
los
"respondedores"
fueran
dados
de
alta. dNo
se
informaron
medidas
de
resultado
para
cada
grupo
de
tratamiento. cAlgunos
perros
recibieron
succinato
sódico
de
prednisolona
o
dexametasona;
consulte
la
Información
de
apoyo
S3
para
obtener
detalles
completos. bSe
identificaron
dos
cohortes
pero
no
se
compararon
con
respecto
a
la
supervivencia,
de
ahí
la
descripción
de
una
serie
de
casos
retrospectiva. aNo
declarado. TABLA
4
(Continuación)
Whelan
et
al
(2009)25
Aleatorizado Referencia
Diseño
del
estudio
ensayo
controlado
28 en
mi
humilde
opinión
perros
con Número
de
2:
Como
arriba,
con
IVIG
(0.5 2:
Como
arriba,
con
IVIG
(0.5 Grupos
de
tratamiento
1:
Dexametasona
(0,3 1:
Prednisolona
(2
mg/
kg
SC
g/
kg
IV
q24h
durante
3
días) q24h) prednisona
(3
mg/
kg
VO mg/
kg
IV
una
vez)
luego indicación kg
durante
6
horas),
desconocida g/ luego
PO
cada
12
h)
14
7% 14
14% 18
225
días 19
373
días N
Resultados
Mortalidad
en
descarga
7% 21% Mortalidad
a
los
14
días 17% 26%
43% 21% Mortalidad
en 61% 47%
5
meses
Prueba
de
chi-
cuadrado
para Chi
cuadrado
para Comparación
de
mortalidad comparación
de mortalidadj comparación
de
a Chi
cuadrado
2.961 Medida
estadística
a a intervalo Confianza
NS .08 valor
p
SWANN Y AL.. 1156
SWANN Y AL. 1157
3j
12 FIGURA 5 Resultados de la evidencia
evaluación de la calidad de los estudios

que investigan el uso de inmunoglobulina
intravenosa en perros con anemia hemolítica
inmunomediada (IMHA).
ECA, ensayo controlado aleatorio
15. Siempre que el PCV/Hct permanezca estable y >30%, con mejoría en la mayoría de las
medidas de actividad de la enfermedad (incluyendo esferocitosis, aglutinación,
concentración de bilirrubina sérica y recuento de reticulocitos), recomendamos
disminuir la dosis de prednisona o prednisolona en un 25% cada 3 semanas.
Si se ha introducido un segundo fármaco con el fin de limitar
efectos adversos relacionados con los glucocorticoides, la dosis de este medicamento
no debe modificarse, pero sí una mayor reducción de la dosis de
prednisona o prednisolona (del 25% al 33%), o un intervalo más corto entre
reducciones (2 semanas), puede ser posible si el perro muestra una buena respuesta
al tratamiento.
Se espera una duración típica de 3-6 meses de tratamiento para
prednisona o prednisolona en la mayoría de los casos, con una
duración esperada de 4-8 meses para todos los inmunosupresores
tratamiento.
Razón fundamental
Esta recomendación se basa en la experiencia clínica del panel.
Uno de los 8 miembros del panel sugirió que la bilirrubina sérica con
la concentración debe normalizarse antes de realizar más reducciones de dosis.

Razón fundamental
Esta recomendación se basa en la experiencia clínica del panel,
sin evidencia publicada que indique qué enfoque resultará en una
mejor resultado Entre el panel, 4/8 miembros actualmente adoptan el
primer enfoque descrito anteriormente, 3/8 adoptan el segundo enfoque, y
1/8 deja de administrar el segundo fármaco inmunomodulador en el
mismo tiempo que se suspende la prednisona o la prednisolona, sin
estrechándose
17. Como mínimo, recomendamos evaluar el PCV/Hct antes
cualquier reducción de dosis para asegurar una respuesta continua al tratamiento.
Estas variables deben evaluarse cada 1-3 semanas durante
tratamiento. Pruebas adicionales para evaluar la actividad de la enfermedad, incluyendo
evaluación de esferocitos, aglutinación y aumento de suero
concentración de bilirrubina, también se recomiendan periódicamente para
garantizar la respuesta continua al tratamiento.
Razón fundamental
3.5 | Seguimiento de los efectos adversos asociados

al tratamiento inmunosupresor
16. Después de suspender la prednisona o la prednisolona, sugerimos 1 de los
siguientes opciones en perros que también reciben otro inmunosupresor 18. Glucocorticoides: Recomendamos un examen físico cuidadoso y
droga activa: revisión de las observaciones del propietario en perros que reciben glucocorticoides
para evaluar la gravedad de los efectos adversos. Análisis de orina, con o con
Continúe administrando el otro fármaco inmunosupresor en cultivo bacteriano, puede considerarse cada 8-12 semanas y
la misma dosis durante 4-8 semanas, luego deténgase sin disminuir. se recomienda si las características clínicas sugieren infección del tracto urinario
Disminuir la dosis del otro fármaco inmunosupresor en el ción Recomendamos obtener valores de referencia para bioquímica
misma manera que para la prednisona o prednisolona, como se describe variables que pueden verse afectadas por los glucocorticoides antes de iniciar
en el #15 arriba. tratamiento con estos fármacos o cualquier fármaco potencialmente hepatotóxico.
Fuerza de la recomendación: Débil Fuerza de la recomendación: Fuerte

1158 SWANN Y AL.
3j
12 Razón fundamental
La alta frecuencia de efectos adversos asociados con la inmunoterapia inicial
dosis supresoras de glucocorticoides en perros con IMHA, y su
impacto potencial en la disposición del propietario a seguir el tratamiento, no debe
ser subestimado. Sin embargo, hay muy poca información sobre
efectos adversos de los glucocorticoides está disponible en estudios de perros con
IMHA, con poliuria y polidipsia reportadas en 29% de los pacientes que recibieron
glucocorticoides en 1 investigación.5
En 1 estudio prospectivo reciente de perros con inflamación intestinal
enfermedad, se observaron los siguientes efectos adversos en el grupo de
perros que reciben prednisona (a 1 mg/kg PO q12h): polidipsia (80% de
perros tratados), poliuria (70%), jadeo excesivo (55%) y letargo
(30%), con debilidad o atrofia muscular, incontinencia urinaria y
cambio de temperamento informado con menos frecuencia.64 Efectos adversos
fueron calificados como moderados a severos en el 30% de los pacientes tratados con prednisona
perros.64 En un estudio diferente de perros con poliartritis inmunomediada, se observaron
los siguientes efectos adversos en perros que recibieron
prednisona después de 45 días de terapia, después de iniciar el tratamiento en
1 mg/kg dos veces al día y con dosis reducidas en un 25% cada 2-3 semanas
cuando está en remisión: polidipsia (100% de los perros tratados), polifagia
(100%), poliuria (91%) y jadeo (81%), con aproximadamente
Reducción del 50% en la prevalencia de la mayoría de estos efectos adversos por
3 meses.65
Otros efectos adversos a largo plazo incluyen alopecia; piel delgada; California
cinosis cutis; susceptibilidad a los moretones; atrofia muscular; redistribución de grasa
bution al abdomen con una apariencia barrigona resultante;
hepatomegalia; predisposición a pioderma, demodicosis e infecciones del tracto urinario; y
exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva.66
También se sospecha que la predisposición a la diabetes mellitus y la pancreatitis está
asociada con el tratamiento crónico con glucocorticoides.67–69
Las anomalías clinicopatológicas comúnmente observadas incluyen un estrés leu
kogram y aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina sérica (ALP), con
policitemia ocasional, trombocitosis, hiperlipidemia e hiperglucemia
cemia Se observaron efectos adversos similares en pacientes humanos tratados
con glucocorticoides.70
La bacteriuria subclínica es común en perros tratados con glucocorticoides a largo plazo.
tratamiento, pero la relevancia clínica de este hallazgo es incierta,71,72 con
no hay datos publicados disponibles para determinar si tratar o no tratar
ing, los perros afectados darán como resultado un resultado más favorable. Guias para
el tratamiento de la infección del tracto urinario en perros sugiere que los antimicrobianos podrían
19. Azatioprina: Recomendamos que los CBC y las variables bioquímicas séricas relevantes
(especialmente la actividad de la alanina aminotransferasa [ALT])
ser monitoreado cada 2 semanas durante los primeros 2 meses de tratamiento,
y luego cada 1-2 meses hasta que se interrumpa el tratamiento.
Razón fundamental
La dosis inicial estándar de azatioprina (2 mg/kg/día) en perros
por lo general es bien tolerado. Efectos adversos gastrointestinales como nau
mareo, anorexia, vómitos y diarrea ocasionalmente, pero
por lo general son leves y autolimitados. Sin embargo, la azatioprina también puede
causar hepatotoxicidad severa o mielosupresión marcada en algunos
perros.75,76
Hepatotoxicidad (típicamente caracterizada por un aumento reversible de
actividad sérica de ALT en ausencia de signos clínicos) ocurre en aproximadamente el 15%
de los perros pastor alemán75 y puede ser más común en
Pastores alemanes. La hepatotoxicidad generalmente se desarrolla en los primeros
semanas de tratamiento; si el fármaco es bien tolerado durante los primeros 2 a
4 semanas, tiende a ser bien tolerado a largo plazo.75 Glucocorti
el tratamiento de la coidera provoca aumentos en la actividad sérica de ALT y ALP; la
Por lo tanto, los efectos de la azatioprina pueden ser difíciles de distinguir de
los efectos de los glucocorticoides. En general, un aumento en la actividad de ALT
que se acerque o exceda la magnitud del aumento de ALP debe
pronta preocupación.
Aunque la mielosupresión marcada es poco común, el azatio crónico
el uso de prine a veces causa anemia pobremente regenerativa de leve a moderada.77 La
mielosupresión, en contraste con la hepatotoxicidad, puede retrasarse
y ocurren meses después del tratamiento.75,77 Mielosupresión marcada y
hepatotoxicidad parecen ser reacciones idiosincrásicas no dependientes de la dosis
y por lo general son reversibles si el problema se reconoce a tiempo,
y se suspende la azatioprina. Varios informes de casos individuales también
han descrito pancreatitis en perros que reciben azatioprina, pero causa y
efecto no han sido establecidos.78,79 Deficiencias en una enzima clave
involucrada en el metabolismo de la azatioprina, tiopurina metiltransferasa (TPMT),
puede causar toxicidad por azatioprina en gatos y personas. Aunque TPMT expresa
sión en perros es variable, la deficiencia de TPMT no parece estar asociada
con las toxicidades graves que a veces se observan en los perros.76,80
20. Ciclosporina: Recomendamos que los perros que reciben ciclosporina
Ser monitoreado por efectos adversos gastrointestinales y gingival.

considerar en pacientes inmunocomprometidos con bacteriuria subclínica por el riesgo de
crecimiento excesivo. Deben evaluarse las variables bioquímicas pertinentes
infección ascendente o sistémica73, aunque
cada 2-3 meses debido al riesgo de hepatotoxicidad en un pequeño
guías comparables para pacientes humanos se abstienen de hacer cualquier recomendación
proporción de perros.
sobre este tema debido a la falta de evidencia clínica.74
por lo tanto, sugiera análisis de orina periódicos en perros tratados con glucocorticoides, Fuerza de la recomendación: Fuerte
con o sin cultivo bacteriano. Si se observan signos clínicos o una
sedimento activo asociado con el crecimiento bacteriano, recomendamos Razón fundamental
recomendar un tratamiento antimicrobiano adecuado. Si el crecimiento bacteriano sin Los efectos adversos son poco frecuentes con el tratamiento con ciclosporina en perros,
sedimento activo se encuentra en ausencia de signos clínicos, no hacemos a excepción de los signos gastrointestinales como vómitos, diarrea,
cualquier recomendación con respecto al tratamiento, pero, si el tratamiento no es implementado anorexia y náuseas.81 Administrar el medicamento congelado o con
mented, recomendamos una revisión más frecuente de los signos clínicos y uri los alimentos pueden disminuir los efectos adversos gastrointestinales,82 aunque la
resultados del análisis debido al riesgo de infección ascendente. administración con alimentos conlleva el riesgo de alterar los perfiles de absorción del fármaco.
SWANN Y AL. 1159
3j
12 Con poca frecuencia, la ciclosporina puede causar hepatotoxicidad idiosincrásica,
que no parece ser dependiente de la dosis; hiperplasia gingival y
ocasionalmente también se ha informado hipertricosis.83–87 Nephrotoxi
ciudad es un problema potencial en personas que reciben ciclosporina, pero clini
no se ha documentado daño renal de relevancia en perros en
dosis estándar.87,88
Una ventaja de la ciclosporina como fármaco inmunosupresor es que
no es mielosupresor. Sin embargo, la susceptibilidad a infecciones oportunistas
Se han informado reacciones adversas y bacteriuria subclínica, particularmente en
combinación con glucocorticoides y otros fármacos inmunosupresores.72,89,90
La ciclosporina es metabolizada por el sistema hepático del citocromo P-450;
por lo tanto, es posible una sobredosis inadvertida del fármaco si se administra ciclosporina
simultáneamente con fármacos que inhiben las enzimas P-450. El ketoconazol tiene
se ha utilizado para disminuir las dosis de ciclosporina PO en perros tanto como
75%, aunque las respuestas individuales varían.91,92 Experimentalmente, la cicloesporina
PO aumenta algunos marcadores de activación plaquetaria en perros normales,
que puede ser una preocupación en perros con IMHA, en los que la hipercoagulabilidad
y el tromboembolismo pueden ser los principales contribuyentes a la mortalidad de los pacientes.93
Sin embargo, la relevancia clínica de este fenómeno sigue sin estar clara.
21. Micofenolato de mofetilo: Sugerimos que los perros sean monitoreados
por efectos adversos gastrointestinales. También sugerimos que los CBC
debe controlarse cada 2-3 semanas durante el primer mes de tratamiento
tratamiento con micofenolato de mofetilo, luego cada 2-3 meses hasta
se interrumpe el tratamiento.
Razón fundamental
Aunque la forma más utilizada de micofenolato (mycopheno
mofetil tardío) es generalmente bien tolerado en perros, efectos adversos gastrointestinales
efectos a veces pueden limitar el uso de la droga.6,50,94-98 En algunos casos,
puede desarrollarse colitis ulcerosa que justifique la suspensión del fármaco.
Las dosis iniciales recomendadas de micofenolato mofetilo en perros han
varió de 10 a 20 mg/kg PO q12h, pero los signos gastrointestinales en el
el extremo más alto del rango de dosificación a menudo requerirá reducciones de dosis.
La prevalencia informada de diarrea puede ser ÿ20% y puede retrasarse por
1-2 semanas después de iniciar el tratamiento.6,50,94–98 Generalmente, las dosis iniciales
de 7-10 mg/kg PO q12h (14-20 mg/kg dosis diaria total) se asocian
con una prevalencia de diarrea mucho menor99,100. En pacientes estables, por tanto, se
cada 2 semanas durante los primeros 2 meses en perros que reciben leflunomida, y
luego cada 1-2 meses hasta que se suspenda el tratamiento.
Razón fundamental
La leflunomida parece ser bien tolerada en perros, pero su uso ha sido
limitada en medicina veterinaria en comparación con otras drogas.57,103 Ocasional
efectos adversos más graves, como reacciones cutáneas a medicamentos, hepatotoxicidad y
lesiones pulmonares (como las que se encuentran en pacientes humanos) pueden ser registrados
identificado en perros en el futuro. Los efectos adversos más comunes
informados con la administración de leflunomida en perros son inapetencia ocasional,
letargo, vómitos y diarrea.57,58,104 Sin embargo, un estudio reciente
también informó un aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en aproximadamente la mitad de
perros tratados (aunque fue difícil separar este hallazgo del
efecto de la administración concurrente de glucocorticoides) y varios casos
de mielosupresión grave.104 Aunque las dosis orales recomendadas
de leflunomida en perros osciló entre 3 y 4 mg/kg/día en los primeros
literatura,103,105 una dosis inicial de 2 mg/kg PO q24h parece ser
eficaz, con posible menor riesgo de efectos adversos.58
3.6 | Manejo de medicamentos asociados

mielosupresión
Apéndice A2.
23. Tan pronto como se documente la mielosupresión, recomendamos
que se suspenda el fármaco causante.
24. Para el manejo de pacientes neutropénicos asintomáticos, recomendamos
recomiendo que, si el recuento de neutrófilos está entre 1000 y 3000
células/ÿL, no se administrarán antibióticos a menos que se tomen otras medidas independientes.
factores de riesgo de infección están presentes. Cuando el neutrófilo
el recuento es <1000 células/ÿL, están indicados los antibióticos profilácticos.
Recomendamos una estrecha observación para cualquier cambio en los signos vitales,
comportamiento, o el desarrollo de nuevos signos gastrointestinales, que
podría señalar el inicio de la sepsis.

recomienda una dosis inicial de 8-12 mg/kg cada 12 h. Si la diarrea
ocurre, a menudo responde a la reducción de la dosis.96,98 Fuerza de la recomendación: Fuerte
En las personas, signos gastrointestinales, hepatotoxicidad y, con menor frecuencia,
Se ha informado mielosupresión marcada, así como una leucoencefalopatía multifocal 25. Hacemos las siguientes recomendaciones para el manejo de
progresiva rara y fatal.101,102 A diferencia de los humanos, pacientes neutropénicos sintomáticos:
No se ha informado que el micofenolato cause hepatotoxicidad en perros.
y, por lo tanto, el beneficio de monitorear los perfiles bioquímicos es cuestionable.

• Identifique una fuente de infección, si es posible.
Sin embargo, el micofenolato es potencialmente mielosupresor, de ahí la recomendación. • Instituir cobertura antibiótica parenteral de 4 cuadrantes, con referencia
recomendación de monitorear los hemogramas completos.
a cualquier disfunción orgánica conocida. Es posible que se requieran antibióticos en el
extremo superior del rango de dosificación recomendado para compensar la disminución
22. Leflunomida: Sugerimos que los hemogramas completos y bioquímica sérica relevante perfusión de órganos en la sepsis.
Se monitorearán las variables técnicas (especialmente las actividades ALT y ALP) • Instituir fluidoterapia IV y monitorización hemodinámica.
1160 SWANN Y AL.
3j
12 • Podría considerarse el factor estimulante de colonias de granulocitos recombinante
ered para su uso en pacientes que han recibido una sobredosis inadvertida
con un fármaco mielosupresor o cuando persiste la neutropenia profunda

durante >1 semana.
26. Una vez que el paciente se haya recuperado del episodio neutropénico, y
si se requiere un tratamiento inmunosupresor adicional, sugerimos un
se use un fármaco diferente al que causó la neutropenia.
3.7 | Manejo de infecciones en perros que reciben medicamentos

inmunosupresores
Apéndice A3.
27. Sugerimos que es posible que sea necesario modificar el régimen de medicamentos
inmunosupresores si se detectan infecciones, pero hacerlo
depende de múltiples factores, incluyendo la gravedad y la naturaleza de
la infección, la gravedad y el estadio del tratamiento de la IMHA,
y el régimen inmunosupresor empleado. Los médicos también
deben considerar que las infecciones emergentes pueden representar la
causa subyacente de la enfermedad inmunomediada.
3.7.1 | Monitoreo de medicamentos terapéuticos
28. Si está disponible, sugerimos que se considere TDM apropiado en
todos los casos, particularmente en casos con problemas reales o anticipados,
incluido:
mala respuesta al tratamiento,
posible interacción entre fármacos e infección
secundaria emergente.
Razón fundamental
anemia hemolítica inmunomediada en perros y gatos32) a
Asegúrese de que no haya una causa alternativa de anemia.
Razón fundamental
Los resultados de algunas pruebas pueden verse afectados por la administración anterior
de fármacos inmunosupresores. El médico debe estar satisfecho de que existan
suficientes anomalías para diagnosticar una recaída, en lugar de otra.
causa de anemia, como sangrado gastrointestinal. Datos objetivos sobre
frecuencia de recaída en IMHA son escasas. Los estudios retrospectivos con seguimiento
a largo plazo sugieren una tasa de recaída del 11 % al 15 %.2,7 El seguimiento
Las pautas generales para el manejo de IMHA recidivante se basan en
razonamiento y experiencia del panel.
30. Recomendamos evaluar al paciente por cualquier factor desencadenante que
podría alterar la homeostasis inmune, con especial énfasis en
infección emergente si la recaída ocurrió mientras el paciente todavía estaba
recibiendo medicamentos inmunosupresores.
Razón fundamental
La homeostasis inmunitaria puede verse afectada por la administración de fármacos o
vacunas, aparición de enfermedades inflamatorias, infecciones emergentes
(particularmente con agentes transmitidos por vectores) y neoplasias.
31. Si la recaída ocurrió antes de cualquier intento de reducción de la dosis del tratamiento
inicial con prednisona o prednisolona, sugerimos introducir un fármaco
inmunosupresor adicional (como se describe en la recomendación n.º 10). Si un
perro ya está recibiendo 2 inmuno
drogas supresoras, sugerimos realizar TDM para asegurar ade
la dosis exacta del fármaco, como en la recomendación n.º 28.
32. Si la recaída ocurrió durante la reducción gradual de los inmunosupresores
medicamentos (como se describe en las recomendaciones #14-16), sugerimos
que se incremente la dosis de fármacos inmunosupresores. Si el
recaída manifestada como enfermedad fulminante, se debe reiniciar el protocolo
de inducción inicial (previamente exitoso). Si el
recaída manifestada como enfermedad leve, el fármaco inmunosupresor
la dosis se debe aumentar de nuevo a la última dosis que el paciente
El monitoreo farmacocinético está disponible para ciclosporina y leflunomida, y el estaba recibiendo antes de la reducción de dosis más reciente.
monitoreo farmacodinámico (medición de la supresión de T
síntesis celular de IL-2) está disponible para la ciclosporina. Una lista de centros cur Fuerza de la recomendación: Débil
La oferta de alquiler de TDM se muestra en la Información de apoyo S4.
33. Una vez restablecida la remisión, sugerimos comenzar
3.8 | Aproximación a la recaída el proceso de disminución más gradualmente que en la ocasión anterior
sión, como se describe en las recomendaciones #14-16. Sugerimos que

Nuestro enfoque recomendado para la investigación y el manejo de las recaídas se
el tiempo desde la remisión hasta la primera reducción de la dosis se duplique,
resume en la Figura 6.
y que el intervalo de tiempo entre las subsiguientes reducciones de dosis
ser duplicado
29. Recomendamos confirmar la recaída utilizando criterios estándar para
el diagnóstico de IMHA (ver Declaración de Consenso sobre el Diagnóstico de Fuerza de la recomendación: Débil
SWANN Y AL. 1161
3j
12 FIGURA 6 Diagrama de flujo que muestra el
enfoque recomendado para el manejo de la recaída en
perros con anemia hemolítica inmunomediada (IMHA).
IVIG, inmunoglobulina intravenosa; TDM, monitorización
de fármacos terapéuticos. Varios resultados hacen
referencia al Consenso
Declaración resumida n.° 33, a la que se remite al

lector para obtener más información
34. Si se producen recaídas recurrentes a pesar de las medidas descritas anteriormente, considerado, siempre que la infección por agentes transmitidos por vectores haya
sugerimos que el tratamiento inmunosupresor de por vida puede ser sido excluida de forma exhaustiva.
necesarios, con el objetivo de mantener la remisión utilizando la menor cantidad posible

dosificación del fármaco inmunosupresor.
Fuerza de la recomendación: Débil Razón fundamental
La esplenectomía ha sido evaluada en 2 series de casos retrospectivos para recaídas
35. En perros que requieran tratamiento inmunosupresor continuo, o ing o refractario IMHA. Un estudio de 6 perros mostró una supervivencia del 100 % en
sufre recaídas repetidas, sugerimos que la esplenectomía sea 12 meses después de la esplenectomía, con medicación disminuida o ausente
1162 SWANN Y AL.
3j
12 después de la cirugía en comparación con antes.106 En otro estudio de 10 perros, 9
estaban vivos 30 días después de la esplenectomía y los autores informaron
disminución de los requisitos de transfusión y aumento de la PCV después de la cirugía en
comparación con antes.107 Sin embargo, ningún estudio inscribió un grupo de control
que no se sometió a esplenectomía, por lo que es imposible determinar
si la esplenectomía mejoró el resultado.
Los agentes transmitidos por vectores pueden estar latentes en perros con IMHA o adquiridos.
a través de una transfusión de sangre. No tenemos conocimiento de publicaciones que
documenten la infección en pacientes de IMHA después de la esplenectomía, pero esto puede
reflejan la ocurrencia poco frecuente de esplenectomía, tiempos de seguimiento cortos,
o ambos. La esplenectomía per se es un procedimiento asociado con un bajo riesgo de
complicaciones a corto plazo,106,107 pero recomendamos que el inmuno
suspender los medicamentos supresores y antitrombóticos o su dosificación
la edad se reduce al mínimo antes de emprender la cirugía. Más lejos
las recomendaciones con respecto a la detección de agentes transmitidos por vectores son pro
vided en la declaración de consenso adjunta sobre el diagnóstico de la anemia hemolítica
inmunomediada en perros y gatos.32
36. Si pareciera haber una asociación temporal entre el ciclo estral
y recaída, sugerimos que las perras intactas sean esterilizadas una vez
han sido retirados, o han recibido la dosis eficaz más baja de fármacos
inmunosupresores. Del mismo modo, si parecía haber un tem
asociación poral entre el embarazo y la recaída, sugerimos que
la perra no sea criada de nuevo, o esterilizada cuando sea destetada, o en
la dosis eficaz más baja de fármaco(s) inmunosupresor(es).
Razón fundamental
Los perros afectados tampoco deben recibir fármacos tromboprofilácticos en el momento
de la cirugía.
3.9 | Tratamientos inmunomoduladores emergentes para

perros con IMHA
Apéndice A4.
37. El uso de una serie de otros tratamientos, incluidos los tratamientos terapéuticos.
mapféresis, clodronato liposomal, oxigenoterapia hiperbárica y

Fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes. En la Figura 7 se muestra un resumen de
nuestras recomendaciones relacionadas con el tratamiento antitrombótico. Guía adicional
Las recomendaciones sobre el uso de fármacos antitrombóticos en perros se proporcionan en las
pautas CURATIVAS.108
38. Recomendamos que se proporcione tromboprofilaxis para todos
perros con IMHA, excepto aquellos con trombocitopenia severa (recuento de
plaquetas <30 000/ÿL).
Razón fundamental
Un cuerpo sustancial de evidencia indica que IMHA en perros se asocia con un mayor
riesgo de trombosis, 9,15,109-112 y que throm
La enfermedad botica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en perros
con IMHA.10,113,114 La fisiopatología de la trombosis en IMHA es compleja,8,42 implica
activación endotelial,42 expresión del factor tisular intravascular,115 generación de
micropartículas procoagulantes,116 activación plaquetaria,117 y una desequilibrio de
factores pro y anticoagulantes.118–120 Estudios previos han sugerido que la tromboprofilaxis
puede ser particularmente importante en perros con hemólisis intravascular, autoaglutinación,
leucocitosis marcada y aumento de las actividades de las enzimas hepáticas.9,10,53,121
Perros con IMHA que reciben dosis altas de glucocorticoides,122,123 y aquellos que
reciben IVIG,59,60,124 también pueden tener un mayor riesgo de
trombosis.
Hemos especificado una concentración de plaquetas arbitraria de 30 000/
ÿL, por debajo del cual no recomendaríamos que los antitrombóticos sean
administrado, particularmente si se selecciona un fármaco antiplaquetario, porque
considera que el riesgo de hemorragia espontánea aumenta por debajo
este umbral. En el contexto de la AHIM, algunos autores han clasificado la trombocitopenia
grave como < 50 000/ÿL17, mientras que otros han utilizado < 15 000/ÿL125 .
Recomendamos que los fármacos antitrombóticos solo se
melatonina, se ha informado, científicamente, anecdóticamente, o en un pequeño
número de perros con IMHA, pero sugerimos que se requiere más investigación para
determinar si estos tratamientos son efectivos y para
establecer cómo debe integrarse su uso con otros tratamientos.
3.10 | Tratamiento antitrombótico
Los términos “tromboprofilaxis” y “antitrombóticos” abarcan tanto
fármacos antiplaquetarios, diseñados para inhibir la función plaquetaria (hemostática primaria

FIGURA 7 Algoritmo que muestra el enfoque recomendado para la selección de
sis), y fármacos anticoagulantes, diseñados para inhibir la actividad de la coagulación fármacos antitrombóticos para perros con anemia hemolítica inmunomediada (IMHA).
(hemostasia secundaria). Hacemos distinciones específicas entre BPM, bajo peso molecular
SWANN Y AL. 1163
3j
12 administrado a perros con recuentos de plaquetas >30 000/ÿL, porque en
en estos pacientes, la trombocitopenia probablemente sea consuntiva.126,127
39. Sugerimos que la tromboprofilaxis se inicie en el momento de
diagnóstico y continúa hasta que el paciente está en remisión y no
más tiempo recibiendo prednisona o prednisolona.
Razón fundamental
Aparece el periodo de máximo riesgo de mortalidad asociado a IMHA
ser las primeras 2 semanas después del inicio del tratamiento.54 Este período representa
la fase en la que los factores de riesgo fisiopatológicos de trombosis
son máximas, la probabilidad de transfusión es más alta y cualquier efecto protrombótico
de los medicamentos inmunosupresores es mayor, si está relacionado con
Dosis. El riesgo de hemorragia por los antitrombóticos recomendados
es probable que las dosis sean pequeñas.128 A medida que el proceso de la enfermedad responde a
inmunosupresión, la probabilidad de trombosis puede disminuir, pero
el uso continuado de medicamentos inmunosupresores puede generar
riesgo trombótico continuo.129,130 Algunos perros pueden requerir baja de por vida
dosis de glucocorticoides para mantener la remisión. Sugerimos que
interrumpir la tromboprofilaxis si tales perros han estado en remis

sión durante 6 meses y no existen otros factores de riesgo.
40. Con base en la fisiopatología del tromboembolismo venoso comúnmente encontrado en
perros con IMHA, sugerimos que un régimen
puede preferirse la incorporación de anticoagulantes para la tromboprofilaxis,
particularmente durante las primeras 2 semanas después del diagnóstico. Los
drogas Si el tratamiento con un anticoagulante, y su asociado
monitoreo, no está disponible o no es factible, sugerimos la administración de
fármacos antiplaquetarios en lugar de ningún fármaco antitrombótico.
Razón fundamental
La trombosis en IMHA afecta predominantemente al sistema venoso, donde
los trombos se forman bajo condiciones de bajo cizallamiento.131 Tales trombos típicamente
son ricas en fibrina y su formación depende menos de las plaquetas
número o función, proporcionando una justificación para la administración de fármacos

41. Sugerimos la administración de heparina no fraccionada (HNF)
con ajuste de dosis individual (usando un ensayo anti-Xa) en preferencia a otros
medicamentos. Este medicamento no debe usarse sin un ajuste de dosis individual.
Si esto no está disponible o no es factible,
sugerir administrar heparinas de bajo peso molecular inyectables
o inhibidores directos de PO Xa. Cuando se utilizan heparinas inyectables de bajo
peso molecular, sugerimos un ajuste de dosis individual (utilizando un
ensayo anti-Xa) puede ser útil para lograr una dosis terapéutica.
Las dosis iniciales sugeridas para estos medicamentos son:
Heparina no fraccionada (IV): bolo de 100 U/kg, luego 900 U/kg/24 h
Heparina no fraccionada (SC): 150-300 U/kg q6h
Dalteparina (SC): 150-175 U/kg q8h
Enoxaparina (SC): 0,8-1,0 mg/kg q6-8h
Rivaroxabán (VO): 1-2 mg/kg q24h
Razón fundamental
No hay suficiente evidencia disponible para hacer recomendaciones sólidas sobre
la elección del anticoagulante en IMHA (Tabla 5 y Figura 8). La evidencia más fuerte apoya
el uso de HNF con ajuste de dosis individual.26
Otros anticoagulantes, incluidos la enoxaparina y el rivaroxabán, parecen
ser seguro y puede ser eficaz,27,55 pero faltan ECA. En un estudio prospectivo del uso de
HNF en perros con IMHA, dosis de 300 U/kg
SC q6h generó actividades anti-Xa por debajo de los rangos objetivo en más
de la mitad de los perros.149 Un ECA posterior de perros con IMHA comparó el tratamiento
con HNF administrado a dosis constante con
tratamiento con dosis ajustadas de HNF basado en la monitorización anti -Xa26.
anticoagulantes disponibles pueden usarse solos o combinados con antiagregantes plaquetarios.

estudio demostró una supervivencia significativamente mayor en perros que recibieron
dosis ajustadas individualmente, con solo 1/8 de no sobrevivientes en comparación con 6/7
no sobrevivientes en el grupo de dosis constante (Tabla 5). Dosis de HNF
Se requirieron de 150-566 U/kg q6h para lograr actividades anti-Xa
entre 0,35 y 0,7 U/mL.26 Sin embargo, este estudio inscribió a un pequeño
número de perros y proporcionó información incompleta sobre el enmascaramiento y
aleatorización (Figura 8). De hecho, el estudio tiene un índice de fragilidad de sólo
2,13 lo que significa que el resultado de solo 2 casos tendría que cambiar
perder significación estadística, y sugiriendo que estos hallazgos

despotricar confirmación. Un ECA adicional no encontró diferencias en la supervivencia en
perros tratados con rivaroxabán en comparación con perros tratados con clopi dogrel y
aspirina en dosis ultrabajas (Tabla 5), pero este estudio tuvo poca potencia y no demuestra
la equivalencia de las intervenciones.27
anticoagulantes.15,121,132 Aunque la activación plaquetaria se puede detectar en Varias publicaciones han determinado la farmacocinética de las heparinas de bajo
perros con IMHA, este fenómeno probablemente ocurre de forma secundaria a peso molecular en perros.150–152 Variación considerable en
generación de trombina mediada por factor tisular patológico, en lugar de como Se han documentado actividades anti-Xa y persiste cierta incertidumbre.
un evento primario.42,133,134 Sin embargo, el modelo de hemostasia basado en células sobre la eficacia de la enoxaparina en algunas razas de perros.55,152,153 Dal teparina
postula que las plaquetas son parte integral de la hemostasia in vivo.135,136 parece eficaz en perros para la tromboprofilaxis venosa y arterial.154,155 El nivel de
Por lo tanto, existe una justificación para el uso de fármacos antiplaquetarios en venosa actividad anti-Xa que confiere
trombosis.132,137–140 Los datos experimentales apoyan esta proposición para la tromboprofilaxis sigue siendo incierta, pero, dada la variación en la farmacocinética y su
cierto grado,141 y la evidencia en humanos sugiere que los antiplaquetarios eficacia, puede ser necesario monitorear la actividad anti-Xa.
medicamentos disminuyen el riesgo de trombosis venosa . 142-145 Sin embargo, justificable. Creemos que es razonable apuntar a 0.5-1.0 U/mL anti-Xa
esto debe ser visto en el contexto del cuerpo sustancial de evi actividad tanto para la enoxaparina como para la dalteparina.156
dencia en humanos que apoya la administración de anticoagulantes como primera El monitoreo Anti-Xa no está ampliamente disponible para los veterinarios. Si una
fármacos profilácticos de línea para la trombosis venosa.146–148 ensayo anti-Xa no está disponible, entonces es razonable considerar el
TABLA
5
Resumen
de
los
estudios
que
investigan
el
uso
de
fármacos
antitrombóticos
en
perros
con
anemia
hemolítica
inmunomediada
(IMHA)
Weinkle Morassi Mellett Helmond Referencia
yotros
(2005)7 yotros
(2016)27 yotros
(2011)11 yotros
(2010)26
Retrospectivo Aleatorizado Aleatorizado Aleatorizado Diseño
del
estudio
estudio
de
cohorte ensayo
controlado ensayo
controlado ensayo
controlado
151 24 24 15 en
mi
humilde
opinión
perros
con Número
de
1:
Sin
antitrombótico 2:
rivaroxabán
(0,5-1 1:
Clopidogrel
(2-3
mg/
kg 3:
Tanto
la
aspirina
como 2:
Aspirina
(0,5
mg/
kg
VO 1:
Clopidogrel
(10
mg/
kg 2:
HNF
(150
U/
kg
SC 1:
Dosis
constante
de
HNF Grupos
de
tratamiento
tratamiento mg/
kg
VO
q24h) (1
mg/
kg
VO
cada
24
h) VO
q24h)
yaspirina clopidogrel q24h) Por
3
meses) 2-3
mg/
kg/
d
VO
q24h entonces
el
día
1 0,35-0,7
U/
mL) niveles
anti-
Xa
de nomograma
a ajustada
por
mantener dosis q6h
en
los
días
1-3
luego días
7-28) días
1-7
luego
q8h
en (150
U/
kg
SC
q6h
en
76
~1500
días 27
~10-20
días 12
8% 12
17% 8
13% 8
13% 8
13% 8
>180
días 7
68
días N
Resultados
Supervivencia
mediana Mortalidad
en Mortalidad
en Supervivencia
mediana
tiempoc descarga descarga tiempo
18% 43% Mortalidad
al
mes
Mortalidad
al 17% 17% Mortalidad
al
mes
Mortalidad
al 13% 25% 25% Mortalidad
a
los
3
meses
Transfusión 13% 83% Mortalidad
a
los
6
meses
31% 55% 17% 25% Mediana
de
14
ml/
kg
ANOVA
para
transfusión Mediana
de
17
ml/
kg
ANOVA
para
supervivencia
a Mediana
de
13
ml/
kg
ANOVA
para
supervivencia
a
12
meses 3
meses volumen
Grupo
2
comparado
con
1 Kaplan-
Meier
con Prueba
exacta
de
Fisher
para Prueba
exacta
de
Fisher
para Prueba
de
chi-
cuadrado
para Kaplan-
Meier
con
registro comparación Método
de
estadística
y/
o
prueba
de
rango
logarítmicob Prueba
de
Gehan-
Wilcoxon mortalidad
a
los
3
meses mortalidad
al
alta volumen 3
meses descarga mortalidad
a
los
6
meses prueba
de
rango
a - a a a a a a a medida Estadístico
a - a a a a a a a intervalo Confianza
(Continúa)
<.001 - .68 .79 .29 .56 .81 .03 <.01 valor
p
SWANN Y AL.. 1164
12
3j
3j
12
SWANN Y AL..
Confianza
Estadístico
estadística
Método
de
valor
p
intervalo
medida
comparación
.001
comparado
Grupo
con
1
3
83%
83%
.001
Grupo
frente
3
a
4
36%
tiempo de coagulación activado, tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT),
generación de trombina, o pruebas viscoelásticas para monitorear el anticoagulante

tratamiento.153,156 –164 Nomogramas para ajuste de tratamiento de HNF
Se ha propuesto el uso de aPTT y ensayos tromboelastográficos,
pero actualmente solo están disponibles en forma de resumen.165,166 El original
la derivación de los objetivos de prolongación del aPTT de la HNF se realizó utilizando
modelos trombóticos en perros.167 Posteriormente, estos objetivos aPTT fueron

demostrado que se correlaciona con 0.35-0.70 U/mL recomendado anti
Objetivos de actividad Xa en humanos.168,169 Estos objetivos de actividad protegen
contra la trombosis en personas,146,170 y son la base para la actual
objetivos recomendados para la actividad anti-Xa en perros. Sin embargo, reconocemos
que existe evidencia limitada de eficacia para estos objetivos.
frente a los resultados centrados en el paciente (p. ej., prevención de
trombosis, mortalidad) en perros con enfermedad clínica. Dosis más altas
que las dosis iniciales enumeradas anteriormente pueden ser necesarias para
alcanzar estos objetivos de actividad anti-Xa en perros con enfermedades que
predisponen a la trombosis.26,156 Iniciar el tratamiento antitrombótico en estos
dosis y aumentando la dosis de forma incremental en función de cada individuo
la monitorización puede proporcionar un margen de seguridad a los pacientes frente a
las complicaciones hemorrágicas. En nuestra experiencia, muchos pacientes requerirán

ese aumento de dosis.
42. Si se administran antiagregantes plaquetarios, se sugiere clopidogrel
utilizarse con preferencia a la aspirina. Sugerimos que el clopidogrel sea
administrado a una dosis de 1.1-4.0 mg/kg PO q24h. Una sola orden de compra
dosis de carga (p. ej., el doble de la dosis de mantenimiento o hasta

1165
10 mg/kg) puede ser útil para obtener plasma terapéutico
concentraciones rápidamente. Si se selecciona la aspirina como antiplaquetario
medicamento, debe administrarse a una dosis de 1-2 mg/kg
q24h y se puede combinar con clopidogrel.
Resultados
N días
13
4 ~1400-1500
33%
días
27 Fuerza de la recomendación: Débil
Razón fundamental
El clopidogrel puede ser eficaz para la tromboprofilaxis arterial en
perros.171-175 Sin embargo, no hay suficiente evidencia disponible para juzgar la
eficacia de clopidogrel para la prevención de la trombosis venosa en perros.
La aspirina es un fármaco seguro y eficaz para la prevención de la trombosis arterial en

q24h) hospitalizado) SC
mientras
q6-8h
tratamiento
Grupos
de Aspirina
mg/
(0,5
VO
kg
2: Heparina
(25-75
kg
U/
3: yheparina
aspirina
4:
perros,176 pero no hay suficiente evidencia disponible para juzgar la eficacia de la
aspirina para la prevención de la trombosis venosa en perros.
Treinta por ciento o más de los perros sanos no responden a dosis bajas
Número
de perros
con humilde
opinión
en
mi
aspirina,177,178 y una dosis mínima de 2,0-5,0 mg/kg PO cada 12-24 h es
necesario para una inhibición plaquetaria fiable en los respondedores.179-181 Estudios
han demostrado el fracaso de 1,0 y 3,5 mg/kg PO cada 12 horas de aspirina para inhibir
de manera confiable las plaquetas caninas.182,183 Aunque la aspirina en dosis de 0,5
mg/kg cada 24 horas en combinación con

estudio
Diseño
del
seguro,184 dosis de aspirina ÿ2 mg/kg administradas a perros que reciben
(Continuado) la prednisolona concurrente puede estar asociada con un aumento del sangrado testinal
gastrointestinal.185
Un estudio retrospectivo de perros con IMHA sugirió que aquellos
Referencia
recibir aspirina en dosis ultrabajas tuvo un beneficio de supervivencia sobre aquellos
indicados.
valores
derivar
prueba
indica
para
usó
bNo
qué
los
sede
se
P 7
perros que recibieron heparina (Tabla 5). Sin embargo, este estudio está limitado por
TABLA
5 declarado. Abreviatura:
aNo fraccionada.
heparina
UFH,
no cEstimado
a(Figuras
Kaplan-
curvas
Meier
partir
y3).
las
de
de
2
criterios de inclusión menos rigurosos y se confunde con la falta de control

1166 SWANN Y AL.
3j
12 para la gravedad de la enfermedad (Figura 8). Otros datos retrospectivos (publicados solo
como resumen186) sugieren que la dosificación individualizada de heparina puede
vide tromboprofilaxis superior en comparación con la aspirina. Entre la
medicamentos antiplaquetarios, 1 ECA no detectó diferencias en la mortalidad en perros
tratados con dosis ultrabajas de aspirina, clopidogrel o ambos (Tabla 5).11 Sin embargo, este
estudio parece haber tenido poca potencia y puede
han utilizado una prueba estadística inapropiada para comparar la supervivencia entre grupos
(Figura 8).
3.11 | Atención de apoyo y tratamiento antimicrobiano para

perros con IMHA
Apéndice A5.
43. Sugerimos que el tratamiento gastroprotector se administre solo
a perros con IMHA con:
evidencia continua de ulceración gastrointestinal (p. ej., melena), o
factores de riesgo conocidos o potenciales para el desarrollo de úlceras y
hemorragia gastrointestinal.
44. Cuando esté indicado un tratamiento gastroprotector, recomendamos

FIGURA 8 Resultados de la evaluación de la calidad de
la evidencia para los estudios que investigan el uso de
fármacos antitrombóticos en perros con anemia
hemolítica inmunomediada (IMHA). ECA, ensayo
controlado aleatorio
pruebas diagnósticas definitivas para estos patógenos. tan definitivo
Las pruebas diagnósticas deben ser la base de los antimicrobianos a más largo plazo.
recomendaciones de tratamiento.
3.12 | Seguimiento de perros en remisión del IMHA
46. Cuando un perro se ha recuperado completamente de IMHA y ha dejado de
recibiendo todo el tratamiento, sugerimos monitoreo continuo de
CBC u otras mediciones hematológicas durante 4 semanas para controlar
remisión firme sin tratamiento. Más allá de este período de tiempo, nos
sugerir que los CBC regulares u otras mediciones hematológicas
no son necesarios. Sin embargo, se debe alentar a los propietarios a
controlar los signos clínicos asociados con la anemia y ponerse en contacto con un
veterinario inmediatamente si se observan.
Razón fundamental
El seguimiento de perros con IMHA después de la interrupción del tratamiento es deficiente
descrito en la literatura. Sin embargo, en nuestra experiencia, las recaídas tienden
ocurrir de forma aguda, por lo que los hemogramas rutinarios parecen ser de poca o ninguna utilidad
en predecirlos una vez que el perro se ha recuperado completamente.
administración de un inhibidor de la bomba de protones durante un período definido de
tiempo, con interrupción tan pronto como se desarrollen los factores de riesgo de úlcera 3.13 | Recomendaciones para futuras investigaciones
omento o sangrado disminuyen.
Investigación adicional de la patogenia y la heterogeneidad de IMHA
Fuerza de la recomendación: Fuerte en perros es probable que identifique nuevos biomarcadores de la actividad de la enfermedad y
pronóstico, así como vías para un tratamiento más específico y dirigido.
45. Recomendamos evaluar el riesgo de infección con hemotrópicos Dichos estudios también podrían explorar la prevalencia y el alcance de la trombosis.
o patógenos transmitidos por vectores en perros individuales que presentan sis en perros con IMHA. Tri clínico prospectivo, aleatorizado y multicéntrico
IMHA, dependiendo de su ubicación geográfica, estilo de vida y Se requiere que los als aborden una serie de preguntas, que incluyen si
historial de viaje o importación. En perros que se considera que tienen un alto la adición de un segundo fármaco mejora el resultado en todos, o solo en un subconjunto
riesgo de infección, se recomienda la administración empírica de de, pacientes; si un fármaco es superior a otro como complemento de glu
medicamentos antimicrobianos apropiados mientras se esperan los resultados de cocorticoides; y si 1 régimen tromboprofiláctico es superior
3DLhj
12
SWANN Y AL.
a otro. Intrínseco al tratamiento exitoso es el monitoreo efectivo
de los resultados de la enfermedad. La monitorización de fármacos terapéuticos se reconoce como una
herramienta útil para optimizar la dosificación de fármacos, pero alquitrán de referencia basado en la evidencia
obtiene para los ensayos farmacocinéticos y farmacodinámicos actualmente son
carente. Una serie de tratamientos nuevos y emergentes prometen ofrecer
control dirigido más rápido de las respuestas autoinmunes agresivas, pero
se requiere más trabajo en esta área antes de que se puedan hacer recomendaciones firmes.
hacerse. Por ejemplo, el impacto de la plasmaféresis terapéutica en
resultado del paciente, y cómo debe usarse en pacientes individuales,
queda por establecer.
La comparación de los resultados derivados de diferentes estudios será facili
tado por informes consistentes de criterios de diagnóstico, registro de tratamiento
mens y medidas de resultado. Por lo tanto, hemos desarrollado un conjunto de
directrices de notificación para futuros estudios de perros con IMHA para mejorar
consistencia entre los informes (Información de apoyo Apéndice A6).
EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores agradecen a la Dra. Yu-Mei (Ruby) Chang por ayudar a diseñar el
hoja de cálculo de extracción de datos y para debates profundos sobre los datos
manipulación, y Sandy LaMonaca, Peggy Alfarano y Victoria Cramer
para asistencia administrativa. La Declaración de Consenso fue pre
presentado en el Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria de 2018
Foro en Seattle, Washington.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS
Andrew Mackin está asociado con la Universidad Estatal de Mississippi
Laboratorio de Farmacodinamia, que ofrece monitor de fármacos terapéuticos
ing de ciclosporina como un ensayo comercial. Todos los demás autores no tenían
conflictos de intereses a declarar.
DECLARACIÓN ANTIMICROBIANA OFF-LABEL

Andrew J. Mackin https://orcid.org/0000-0001-8465-0198
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INFORMACIÓN DE SOPORTE
SWANN Y AL.
supervivencia de perros con anemia hemolítica inmunomediada. J veterinario
Puede encontrar información de apoyo adicional en línea en la sección Información

de apoyo al final de este artículo.
Cómo citar este artículo: Swann JW, Garden OA, Fellman CL,
et al. Declaración de consenso de ACVIM sobre el tratamiento de
Anemia hemolítica inmunomediada en perros. J Vet Intern Med.

Veterinary Internal Medicne - 2019 - Swann - ACVIM Consensus Statement On The Treatment of Immune Mediated Hemolytic Anemia

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Declaración de consenso de ACVIM sobre el tratamiento

James W. Swann1 | Oliver A. Garden2 | Claire L. Fellman3 |

Facultad de Medicina Veterinaria, Estado de Iowa

Los fármacos nosupresores y antitrombóticos se han descrito anecdóticamente y en estudios previos.

y proporcionar pautas basadas en evidencia para el tratamiento de IMHA en perros, identificamos

y extrajo datos de estudios publicados en la literatura veterinaria. desarrollamos un

James W. Swann y Oliver A. Garden son primeros autores conjuntos.

J Vet Intern Med. 2019;33:1141–1172. wileyonlinelibrary.com/journal/jvim 1141

tratamiento se basa en la supresión inmunitaria no específica

AIHA, azatioprina, canina, ciclosporina, directriz, IMHA, micofenolato de mofetilo, prednisolona

hasta la mitad de los perros afectados .

razas, incluyendo Cocker y Springer Spaniels, Old English Sheepdogs,

de glóbulos rojos (RBC) .3,5 El tratamiento inmunosupresor se asocia con

en virtud de los fármacos utilizados y la duración prolongada del tratamiento. En

un esfuerzo para aumentar la inmunosupresión y permitir un inicio más rápido

control de la enfermedad potencial y reducción gradual de los glucocorticoides, una serie de

poco consenso sobre el medicamento específico o la combinación de medicamentos a usar,

o sus dosis en pacientes individuales.

Un segundo componente del tratamiento de IMHA en perros es la inhibición de

trombosis, en particular el tromboembolismo pulmonar, que es una causa importante de

morbilidad y mortalidad.8–10 Varios tromboprofilácticos

Se han recomendado regímenes, pero el consenso general sobre el fármaco o fármacos

óptimos para administrar en estos casos sigue siendo difícil de alcanzar.7,11

Además, una serie de estrategias de tratamiento de apoyo, como

transfusión de sangre, gastroprotectores y medicamentos antimicrobianos, son admin

y cómo se deben usar. Modalidades emergentes ofrecen promesa para

respuestas de tratamiento más específicas, rápidas o duraderas para IMHA en perros

en el futuro, pero existe una necesidad inmediata de proporcionar terapia

directrices para los medicamentos actualmente disponibles.

Por lo tanto, el objetivo de esta Declaración de Consenso es presentar recomendaciones

la opinión de expertos. Se centra en fármacos inmunosupresores y tromboprofilácticos, pero

también considera modalidades de tratamiento de apoyo y emergentes, tanto durante el

optó por realizar una revisión sistemática de la evidencia epidemiológica

investigar asociaciones entre intervenciones terapéuticas y

también decidió aprovechar la experiencia clínica, las pautas utilizadas

en medicina humana y estudios experimentales. Nuestras recomendaciones

que pueden variar entre los casos.

2.2 | Revisión de literatura

Se realizaron búsquedas en 3 bases de datos científicas (MEDLINE/PubMed, ISI Web of Sci

ence [Colección básica y BIOSIS Citation Index] y CAB Abstracts) en

Diciembre 2017 usando estrategias de búsqueda mostradas en Supporting Informa

copiado al software de gestión de referencias (EndNote X8; Clarivate Ana

2.3 | Curaduría de registros

Eliminamos los registros duplicados y luego escaneamos el resto

resúmenes para eliminar las referencias que no proporcionaban información sobre

datos de <5 perros o se duplicó en una versión posterior

estudiar. Obtuvimos el texto completo de las referencias restantes y

excluidos aquellos que no brindan información sobre intervenciones terapéuticas

y al menos 1 medida de resultado directa para perros con IMHA primaria. A

Quedaron un total de 46 artículos después de este proceso, a los que se

El artículo publicado se agregó en marzo de 2018. De estas 47 referencias, 7 fueron

referencias se ilustra en la Figura 1.12

estabilización inicial de los pacientes y su manejo a largo plazo. También

Diseñamos una nueva herramienta de evaluación de calidad y extracción de datos para

La herramienta de evaluación incluía 4 dominios destinados a evaluar el rigor de

una diferencia significativa en un resultado binario (índice de fragilidad ClinCalc

Calculadora. 2019. https://clincalc.com/Stats/FragilityIndex.aspx. Consultado el 2 de julio de