HIPERPITUITARISMO: hiperprolactinemia.

La Prolactina es controlada por vías células

Acromegalia. Pubertad precoz Dopaminérgicas inhibe su secreción (viene del
hipotálamo)
Dra. Elba Giovanna Rodriguez Lay
Hay varias moléculas, que están dentro de la secreción
La glándula hipófisis es un órgano ubicado en la base
de Prolactina que podría dar a veces valores de
del cráneo, dentro de la silla turca del Esfenoides,
laboratorio poco aumentados de PRL sin
posee 2 cavidades la Adenohipófisis y la
necesariamente haber aumento de producción de PRL
Neurohipófisis
Varios factores pueden estimular PRL
La Adenohipófisis que secreta la mayor cantidad de
hormonas estimulantes de diferentes órganos blanco  TRH (Hormona que estimula a las céls. TSH y estas a
su vez a la de Tiroides (T3) y (T4) son estimuladoras de
La neurohipófisis, parte posterior. Relacionada con el
la secreción de Prolactina. Además, bloquean a la
hipotálamo, partes relacionados con el nervio y la
Dopamina que es su factor inhibidor.
irrigación.
En los cuadros de Hipotiroidismo Primario, en los
Desde el punto de vista fisiológico, en la parte
cuales hay un TSH aumentado y un TRH aumentado
superior del hipotálamo hay la presencia de
con un nivel bajo de T3 Y T4 podemos encontrar
determinadas hormonas o sustancias. Por un
Hiperprolactinemia y Galactorrea. Sin necesidad de
Producción de Prolactina, va a actuar sobre diferentes que exista un tumor o adenoma secretor de
órganos blanco, su accionar sobre la mama prolactina.
produciendo galactorrea (producción de leche)
Otros factores que estimulan la producción de
La hormona está controlada por un factor del PROLACTINA son:
Hipotálamo que es la Dopamina
 Estrógenos como 17 Beta estradiol o que consumen
Eje hipotálamo-hipófisis hormona del crecimiento, anticonceptivos orales podrían tener un aumento de
tenemos el factor estimulante de la hormona de la Prolactina sin necesidad de que nos indique una
crecimiento y un factor inhibidor de la hormona de patología propia de la hipófisis.
crecimiento también llamado somatostatina
 Drogas que bloquean los receptores dopaminergicos
(Encontrados a nivel del hipotálamo). Actúan sobre la
 Secreción controlada por un feedback de asa corta
Adenohipófisis produciendo hormona del crecimiento,
esta hormona necesita de un sustrato que es la  La succión la estimula (Esto solemos ver en la
Somatostetina C o IGF-1 que se encuentra en puérpera)
diferentes lugares del organismo como tejidos,
huesos.  Ritmo diurno en su patrón secretorio de
PROLACTINA al igual que HG (Hormona del
Tenemos otros ejes, también relacionados que no se crecimiento). Con el sueño aumentan, con la ingesta
desarrollaran hoy como el Eje hipotálamo hipófisis de alimentos igual y con el ejercicio también
tiroides, eje hipotálamo hipófisis suprarrenal, eje aumentan.
hipotálamo gonadal y diferentes aspectos de
secreción a nivel de la neurohipófisis.  Sueño, ejercicio, alimentación

PROLACTINA FRECUENCIA:

Es sintetizada por los lactotrofos • Prolactinoma es el tumor más común secretor de

Prolactina (25-41%)
Se han identificado sitios extrapituitarios de
producción incluyendo células inmunes, mama, • Adenomas somatotropos (10-15%)
epiteliales y grasas
• Adenomas corticotropos (10%)
En humanos siete isoformas de receptor de PRL
• Adenomas tirotropos (<1%)
distribuidas en diferentes órganos no sólo en glándula
mamaria CLASIFICACIÓN

Microadenomas (1 cm)
Macroadenomas (>1 cm) • Al no existir esta secreción pulsátil, hay una
inhibición de este eje.
En el caso de la Acromegalia, es clásico una
hemianopsia bitemporal • A diferencia de los varones, es más difícil encontrar
sintomatología inicialmente. Por ende, en el hombre
El tamaño del adenoma se relaciona con sus efectos
se encuentran más macroadenomas porque se ha
sobre el quiasma óptico, los nervios craneales, y los
dejado tiempo sin diagnóstico, el tumor ha crecido y
senos cavernosos, pero el tamaño del tumor no refleja
nos da otra sintomatología, además, necesitará de
su importancia clínica. En el punto de vista de
intervención quirúrgica.
tratamiento, cuando hay alteración en los campos
visuales o quiasma óptico en macroadenomas el • Existen pacientes del sexo femenino que pueden
tratamiento es quirúrgico, para tratamiento médico la presentar galactorrea, pero no presentan amenorrea.
indicación solo es para los Prolactinomas y de los • La presencia de ciclos regulares en algunas mujeres
microadenomas (tumores pequeños con hiperprolactinemia puede ser secundarias a
formas de PRL de gran peso molecular con actividad
biológica disminuida. (Definitivamente hay moléculas
grandes de prolactina, que van a dar niveles altos en
sangre, sin embargo, no tienen actividad biológica ni
interfieren en el ciclo menstrual).

• En varones predomina la disminución de la libido,

HIPERPROLACTINEMIA disfunción eréctil, esterilidad por oligospermia.
Presentación Clínica Clásica en mujeres jóvenes: • Reportada la Hiperprolactinemia en pacientes con
• Amenorrea (Alteración del ciclo menstrual) fase luteal corta (Usualmente estos pacientes van a
consulta por causa de infertilidad) estando con
• Galactorrea (Secreción de leche por la mama) elevaciones transitorias de PRL - preovulatorias y
• Infertilidad nocturnas que llevan a disfunción ovulatoria

• 13 al 23 % de mujeres con amenorrea presentan HIPERPROLACTINEMIA RELACIÒN CON LA FUNCIÒN

hiperprolactinemia (causa de la amenorrea) OVÀRICA

• 30 al 90% de las hiperprolactinemias tienen • PRL es un potente inhibidor de la síntesis de

galactorrea andrógenos mediada por LH (A nivel de la teca
interna, los andrógenos pasan a las células de la
• En al menos 30% de la hiperprolactinemia existe granulosa y por efecto de la enzima Aromatasa son
evidencia de tumor, y en el 70% no hay evidencia combatidos a estrógenos). El aumento de la
significativa de tumor. prolactina, va a disminuir la actividad de la aromatasa
• En el sexo más evidente es el femenino, talvez • Disminuye la actividad de la aromatasa (Alteración a
porque los varones no tienen una causa que los haga nivel de la producción de estrógenos)
acudir a consulta.
• Está presente en el líquido folicular en
• El 8% de los varones con problema de disfunción concentraciones 4 a 6 veces los niveles en sangre >
eréctil presenta hiperprolactinemia concentración > grado de atresia folicular (originando
los problemas de fertilidad)
• Determina disturbios en la concentración de
Dopamina a nivel hipotalámico inhibiendo la secreción • Concentraciones altas de PRL in-vitro inhibe la
de Gn Rh (Eje Hipotálamo Hipófisis Gonadal) síntesis de Progesterona (todo genera alteración del
ciclo menstrual)
• Suprime los niveles de gonadotropinas bajando o
inhibiendo la producción de Estrógenos por Inhibidores selectivos del Receptor de Serotonina:
interferencia con la secreción pulsátil de Utilizado fundamentalmente para problemas
gonadotropinas. Recordar que en el ciclo menstrual es psiquiátricos, pueden generar Hiperprolactinemia y
importante la secreción pulsátil de gonadotrofinas también pueden presentar alteración de los ciclos
para que exista el ciclo menstrual. menstruales.

• Paroxetina
• Fluoxetina TÉCNICAS QUIRÚRGICAS RADIO CIRUGÍA
ESTEROTÁXICA Y RADIOCIRUGÍA FRACCIONADA
• MetilDopa: Inhibe la síntesis de Dopamina

• Reserpina: También usada para la HTA Inhibe el

almacenamiento de Dopamina

• Verapamil: Mecanismo desconocido

• Hipotiroidismo Primario. Como causa potencial a un

aumento de la Pituitaria debido a Hiperplasia de los
tirotrofos y lactotrofos (Puede haber aumento de TRH
como consecuencia del aumento de TSH)

• IRC (Insuficiencia Renal Crónica): disminución del

Clearance de PRL

• Macroprolactinemias: Agregados de PRL y

anticuerpos de 150 a 170 KD. Forma más común 23 KD

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• En las prolactinomas (tumor más frecuente), en los

microadenomas el tratamiento farmacológico es el
tratamiento de elección.

• De los macroadenomas, mucho depende del

compromiso que están generando en los campos
visuales.

• El tratamiento inicial puede comenzar con

tratamiento médico y después el quirúrgico.

Existe el subtipo de receptor D2 de la dopamina es la

diana farmacológica de los agonistas de la dopamina.
La dopamina (Neurotransmisor) inhibe la producción Transnasal: acceso trans-esfenoidal, el que hace
de prolactina por la glándula. referencia al paso a través del hueso llamado
• Cabergolina (con nombre comercial Ostinex) se dan esfenoides en la base del cerebro, hacia el piso de la
en cada semana. Se pueden dar dosis bajas pueden silla turca, que contiene la hipófisis.
llegar a dar cefalea, por su vida media de 65 horas, y Esta operación se hace por dentro de la nariz, por
es un agonista dopaminérgico más utilizado para el debajo del labio o con ambas técnicas al mismo
tratamiento farmacológico de las prolactinomas. tiempo, ósea, no se hace necesario realizar incisiones
• La ecocardiografía está indicada en el tratamiento a visibles en la cabeza en la gran mayoría de los casos.
largo plazo con dosis más altas de cabergolina > 2 mg Se accede de esta manera al tumor desde su base, y
por semana. se realiza la resección del contenido de la cápsula
tumoral (nombre utilizado con fines didácticos) lo más
• La regulación de la dosis, depende de los niveles de ampliamente posible.
prolactina. El control que vamos a hacer iniciado el
tratamiento con Cabergolina va a ser que a las 4 o 6 La radiocirugía estereotáctica (SRS) se usa un bisturí
semanas después de estar a una determinada dosis estereotáxico, es una forma de radioterapia
volvemos a ver si el punto de prolactina ha bajado o sumamente precisa, inicialmente desarrollada para
no y que también se siente la paciente. (según eso, se tratar tumores pequeños del cerebro y anomalías
irá aumentando o disminuyendo la dosis). El funcionales del cerebro y hay una serie de técnicas
tratamiento es generalmente para largo plazo, que han renovado los tratamientos en neurocirugía.
hablando para microadenomas o macroadenomas Se hace a través de la nariz perforando el hueso
donde el objetivo es disminuir el tamaño del tumor. esfenoides para extraer el tejido
Hay un gráfico descriptivo de como a la altura de la hormona de crecimiento se va a presentar cuando ya
nariz perforando el hueso esfenoides para extraer el hay cierre de cartílagos donde los núcleos de
tejido a nivel del tumor hipofisiario. osificación sean cerrados. • Constituyen el 17% de los
tumores quirúrgicamente resecados • Viene de
TRATAMIENTO QURÚRGICO
palabras en Griego (akron y megale) • Descrito por
• En los macroadenomas el campo visual y la función Marie en 1886 • Clínica: • Clásico: Aumento de manos
de los nervios craneales tienen que ser evaluados. La y pies. • Prognatismo (Aumento de la maxilar inferior).
cirugía puede ser transportal, pero actualmente más Macroglosia (lengua grande). Asociada con Cefalea,
se utiliza la cirugía transesfenoidal inclusive para los por lo cual, es una de las causas de Hemianopsia
macroadenomas bitemporal

• Antes o después del tratamiento quirúrgico, se da el • También hay compromiso: Articulaciones y Letargia
tratamiento médico (muchas veces disminuye ¿Cuál es la morbimortalidad de esta patología?,
demasiado de volumen que es práctico realizar la aproximadamente el 50% de los acromegálicos no
cirugía). tratados mueren a los 50 años • Disminución de la
esperanza de vida secundaria a enfermedad
• Se da el tratamiento médico en el post operatorio, cardiorrespiratoria, diabetes mellitus, enfermedad
por lo general puede quedar con Hipopituitarismo o gastrointestinal y malignidad • Varios estudios han
Panhipopituitarismo, por ende, debo dar reemplazo demostrado este aumento de la mortalidad y un
hormonal de corticoides y de T4 (Levotiroxina) aparente efecto positivo de la terapia sobre las
• Incluso cuando las técnicas de neuroimagen han complicaciones (un buen tratamiento ayudará a
mejorado, los microadenomas puede ser difícil de mejorar la morbimortalidad) • En mujeres: ACV y en
detectar en la RM e incluso más tarde durante la Varones: la mortalidad es a causa del infarto de
cirugía. Antes de la cirugía, se requieren secciones T1 miocardio (Ejm: Enfermedad cardiovascular como
coronal y sagital a través de la silla turca causa de muerte). HISTORIA • Cambios iniciales
comienzan antes de los 40 años • Gravedad de la voz
• Otra opción que debemos evaluar es que si hay o no debido a engrosamiento de cuerdas vocales •
compromiso a nivel de la pituitaria posterior, no Transpiración profusa y seborrea • Acné e hidradenitis
necesariamente va a ser defrente sino también puede supurativa • Más del 75% reporta reciente
ser transitorio. crecimiento acral (manos y pies) • Crecimiento de
Mujer de 37 años consulta por síntomas más tejidos blandos es secundario a depósito de
frecuentes como amenorrea de 7 meses galactorrea y mucopolisacáridos. FISIOPATOLOGÍA • Exceso de
cefalea. PRL: 170 pg/ml. Se trata de un producción de Hormona del crecimiento • Esta induce
macroadenoma Se dio antes, cirugía, tratamiento la secreción de IGF-1 (Factor similar a la insulina tipo
médico, Cabergolina (por 4 semanas), se evidencio 1) o somatomedina-C (se produce por el hígado) y
mejora de los síntomas (ósea retorno de las reglas y ambas hormonas son las que dan el cuadro de
niveles de prolactina normalizadas),el paciente Acromegalia. • Los somatotrofos son normalmente
necesita un seguimiento para saber cómo va el transducidos por una proteina G que causa la
tamaño del tumor y si va a requerir o no cirugía en lo activación de la adenilciclasa con formación del AMPc
que es su tratamiento. IMAGEN quística que capta el
• En aprox. 40% de tumores se ha identificado una
contraste en región sellar cursa con
mutación gsp oncogen que estimula la proteína G
hiperprolactinemia
(causando la activación de la Adenilciclasa a causa del
Paciente con hiperprolactinemia, el cual al realizarle AMP cíclico) • Una mutación similar ha sido
estudios de imagen, se ve una evidencia quística encontrada en el S. de McCune-Albright. • Menos del
(figura derecha) que capta el contraste de la región 1% de casos son debidos a producción excesiva de
celar. Y el tratamiento específicamente es médico GHRH (Hormona estimulante de la hormona del
inicial, debido a que no había compromiso de los crecimiento) a nivel del hipotálamo que causa
campos visuales. hiperplasia de los somatotrofos • Estos han sido
reportados en asociación con Gangliocitomas o
GIGANTISMO ACROMEGALIA Exceso de hormona de
tumores carcinoides del pulmón y tumores
crecimiento GIGANTISMO: La secreción de la hormona
pancreáticos (MEN 1) “Neoplasia Endocrina múltiple
de crecimiento sucede antes del cierre de los
tipo 1” • El crecimiento de tejidos blandos se debe al
cartílagos de osificación ACROMEGALIA: El exceso de
efecto de IGF-1 o somatomedina-C PREVALENCIA • ACROMEGALIA: CASO CLÌNICO • Paciente varón de 28
Estimada entre 50 a 70 por millón • El diagnóstico se años, natural y procedente de Lima, con 1 año de
retarda de 5 a 15 años • Presente entre la 3era y 5ta cefalea opresiva global asociada al esfuerzo. • Un mes
década • Promedio de edad 42 años • No existe antes de su ingreso la cefalea se hace permanente e
predilección por algún sexo (Ocurre una misma intensa “global” que lo despierta en la madrugada • Se
proporción tanto en varones como en mujeres) • Si se le asocia vómitos matutinos • Una semana antes
desarrolla en la adolescencia antes del cierre visión borrosa derecha. Evaluado en consultorio y
epifisiario produce Gigantismo • Si persiste la hospitalizado. • Funciones biológicas: apetito, sed,
hipersecreción (cierre de la epífisis) se desarrolla un orina y peso disminuidos. Sueño: alterado, libido:
Gigantismo – Acromegálico COMPLICACIONES: OSEO: normal. ANTECEDENTES: • Cirugía de hernia inguinal.
• Hiperostosis frontal. Prognatismo maloclusión. • Bronquitis a repetición. • Recibe teofilina ocasional.
Problemas temporomandibulares • Hipercalciurea. • • Refiere engrosamiento de rasgos faciales y
Cálculos renales crecimiento de pies y manos en últimos años. •
Presión arterial: 110/70 • Frecuencia cardíaca de 75 •
ENDOCRINOS: • Galactorrea • Bocio: Hipertiroidismo
Frecuencia respiratoria de 26 x minuto.
• Hipertrigliceridemia • Hipogonadismo • Alteraciones
menstruales- Disminución de la libido. Disfunción Paciente en, REG, hidratado. Rasgos faciales de nariz,
eréctil • Intolerancia a la glucosa • Diabetes mellitus mandíbula y región frontal engrosado. PA:110/70
CARDIOVASCULAR: • Hipertensión • ACV • FC:75x´ FR: 16x´ Ojos: Movimientos oculares
Enfermedad coronaria • Arritmia cardíaca normales. FO: Normal, no hay papiledema. Boca:
DERMATOLÓGICOS • Acantosis nigricans • Acne lengua grande. Tiroides palpable • Tórax y Pulmones;
vulgaris • Hirsutismo • Transpiración • Seborrea • Murmullo Vesicular pasa bien en ACP (Ambos campos
Acrocordomas • Hidradenitis supurativa pulmonares). • Cardiovascular: RCR (Ruidos cardíacos
GASTROINTESTINALES • Colelitiasis • Pólipos son rítmicos), No soplos • Abdomen: Blando,
adenomatosos colónicos MALIGNIDAD • Colón • depresible. No visceromegalia. RHA: • Ruidos
Mama? RESPIRATORIA • Engrosamiento de vías Hidroaéreos presentes. Neurológico: Lúcido,
respiratorias altas y pequeñas • Apnea del sueño: colaborador, no signos meníngeos, ni déficit motor. •
Obstructiva, central Extremidades: pies y manos grandes. • Prueba de
supresión con Glucosa: Es un tipo de prueba de
NEUROLÓGICOS • Defectos en el campo visual
estimulación, el cual genera Hiperglicemia y si existe
Hemianopsia bitemporal • Parálisis de nervios
una tumoración que produce hormona del
craneales • S. del Tunel carpal • Compresion de
crecimiento (se produce una respuesta paradójica) Lo
nervios. Radiculopatía lumbar • Estenosis espinal •
normal es que a un paciente que “NO TIENE
Miopatia proximal REUMATOLÓGICOS • Xifosis dorsal
PROBLEMA DE SECRECIÓN AUMENTADA DE GH” debe
• Osteofitos anteriores • Osteoartritis
de suprimirse cuando se le hace una curva de
TRATAMIENTO Principalmente es “quirúrgico”, sin tolerancia a la glucosa Cuál es la supresión: Valores de
embargo, se puede utilizar un tratamiento previo al 0,01 nanogramos x decilitro de la hormona de
quirúrgico o posterior a la cirugía dependiendo de la crecimiento ¿Qué sucede con el paciente con
evolución del paciente. Médico • Agentes ACROMEGALIA y un tumor productor de la hormona
Dopaminérgicos (similares a la Cabergolina o de crecimiento? Le sucede una RESPUESTA
Prolactinomas) que tiene un efecto positivo en reducir PARADÓJICA (En lugar de “suprimirse” / “aumenta”)
el tamaño a tumores mixtos. • Octreotide: Análogo de ¿Qué sucedió con la paciente? • GH (hormona de
somatostatina (Recordar que la somatostatina es el crecimiento) basal; 23 (normal: paciente ambulatorio
factor inhibidor de la hormona del crecimiento), va de 0-10). Por lo tanto, ya esta diagnosticada de
generando una mejor respuesta, disminuyendo el ACROMEGALIA con el cuadro clínico. Pero de estar
tamaño del tumor • Terapia combinada y previa a seguros de estar ante un “tumor productor”. Se les
cirugía (se puede utilizar) • En un estudio Combinado: hizo la prueba de “supresión con glucosa”
76% de los pacientes suprimió la secreción más del
• 60 minutos: 25 (A este dato lo conocemos con
50% de la basal solo con Octreotide comparada con
“respuesta paradójica” porque en lugar de disminuir,
84% que tuvieron igual supresión al combinar la
ha superado valores basales). Demostrando que hubo
terapia
un tumor y que terminó a nivel de hipófisis. • 90
minutos: 16.5 • 120minutos:15
Este es el paciente, llama la atención los labios menstruaciones y tenga “ciclo menstrual”, debe tener
aumentados de tamaño, las acciones grotescas, un peso adecuado para que tenga sangre y después
aumento de nariz, aumento de frente y en una lateral recupere. Si pierde mucho peso, el eje se va a “anular”
evaluaremos el aumento del maxilar inferior. (ya que es una autoprotección del organismo). Ejm: En
la anorexia nerviosa (TCA), la persona tiene una
La diferencia entre la persona “residente” y el
alteración en la forma corporal (Se ve completamente
paciente que posee unas manos “edematizados”
obesa cuando en realidad está completamente
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL O VERDADERA Inicios de delgada). Las bajas de peso/ grasa corporal por
los cambios hormonales que generan la Pubarquia y la enfermedad crónica, van a hacer que las reglas se
pubertad antes de la edad correspondiente suspendan y que el eje hipotálamo hipófisis gonadal
PUBERTAD: Período de la vida de rápidos cambios también se suspenda. (Por lo tanto, no hay producción
“somáticos” (en las proporciones corporales) dados de hormonas femeninas). Cualquier problema en el
por el crecimiento y desarrollo en talla, peso y por la varón que tenga un tumor pituitario que esté
aparición de las características sexuales secundarias “comprimiendo las células productoras de LH/FSH
que lleva a la “completa diferenciación de los sexos” harán que tengan un problema en la producción de
Después de la Pubertad el individuo es físicamente testosterona. Socio-económicos-ambientales El
maduro y capaz de reproducirse (viene a ser un ambiente es necesario para un desarrollo adecuado,
concepto “fisiológico”) ADOLESCENCIA: Etapa de por ejemplo: casos de bullyng (desarrollo alterado por
transición entre la niñez y la edad adulta Caracterizada falta de adaptación al ambiente) • Nutrición (Que
por cambios fisiológicos, endocrinos y somáticos también alimentado está el niño, si recibió o no leche
(dependen de muchos factores) Que forman parte de materna) como fue su crecimiento antes de comenzar
un proceso más complejo que incluye: La maduración con la pubarquia (Despertar de la glándula
psicológica + cambios (endocrinológico, hormonal, suprarrenal) y la pubertad (Despertar del eje
fisiológico, somático) + La adaptación psico-social Es hipotálamo- hipófisis gonadal) • Stress (Persona muy
decir, como se desenvuelve el individuo junto a otras estresada o tensa, tendrá alteración del ciclo
personas de la sociedad. menstrual, incluso puede tener disminución de la
líbido o infertilidad en los varones al igual que en
FACTORES RELACIONADOS CON EL INICIO DE LA jóvenes). • Altura- Luz - Clima (Nosotros tenemos un
PUBERTAD En algunos, se produce antes, otros territorio con altos niveles de altura, en la Sierra se
después y así sucesivamente. Esenciales: • Genéticos inicia la menarquia un poco después que las zonas de
(46 XX/ 46 XY) = NORMALIDAD CROMOSÓMICA (Nos costa o zonas calidad tropicales (Ejm: selva) •
da el fundamento de los cambios somáticos) (Y= Evaluación de la humanidad (Como ha ido variando en
Características sexuales del varón) (XY: VARÓN/ XX: el transcurso de décadas y siglos). La glándula
Características sexuales de la MUJER) • Normalidad suprarrenal, tiene que ver con la “producción de
cromosómica Moduladores: Como van a estar andrógenos”
influencias las glándulas de secreción interna
(glándulas endocrinas para el desarrollo de la CRECIMIENTO – ESTIRÓN PUBERAL EN NIÑAS Se ve
pubertad) • Función pituitaria (eje hipotálamohipófisis como se desarrollan las proporciones corporales
“órgano blanco”) vamos a ver si hay algún defecto (desde el segmento superior al inferior de un niño) en
para generar testosterona o estrógenos, • Glándula este caso mujeres. Desde niña, a púber y termina en
suprarrenal (producción de andrógenos y estrógenos). joven adolescente. La raya roja indica (la curva) indica
Estrógenos son producidos a nivel de la teca interna, el momento promedio que presenta la primera
se aromatizan por las células de la aromatasa y se menarquia que va de 12.5 a 13 años. Incluso la
produce “estrógenos”. (Estrógenos = para “mujer” / menarquia puede suceder antes, porque depende del
andrógenos = para “hombre”) • Evaluación de la ambiente donde se desarrolla la persona, del clima,
función Tiroidea (En el hipotiroidismo, la pubertad sitio donde vive la persona, y factores culturales.
puede aparecer “retardada” debido a que todo está Previo a la “menarquia” (ocurre un “estirón puberal”
mucho más lento en su organismo la acción lo que se llama al “aumento de talla” no está
metabólica). • Glándula Pineal (Relacionado con los genéticamente evidente, pero va creciendo de a
factores de luz y de la oscuridad) y que influencian en pocos). HERENCIA/ SALUD / STRESS / NUTRICIÓN
el inicio o desarrollo de la pubertad. • Ausencia de
enfermedad crónica • Peso crítico y grasa corporal
(Son moduladores, porque para que la niña inicie sus
 Etapa 1: No hay mayor diferenciación entre las 3
estructuras Etapa 2: El botón mamario, indica que ya
va desarrollándose la mama. Hay botón mamario y
ensanchamiento de la aréola Estadio 3: Crecimiento
de los senos y del tejido mamario y un
ensanchamiento marcándose más lo que rodea al
futuro pezón. ESTADIO TANNER IV Y V NIÑAS

Estadio 4: centro (pezón que se va separando de la

aréola que rodea al pezón y el resto es el tejido
mamario). Hay 3 estructuras que van desarrollándose
y proyectándose. Estadio 5: Se define la aréola, ósea
se retrae (Se va hacia atrás para el tejido mamario).
Las 3 estructuras que definen al estadio Tanner y el
Hay aparición del desarrollo hipotálamo- hipófisis desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
gonadal. 1.Pre púber: GnRH – FSH/LH – Pulsatibilidad
(El cual se “despierta” y se denomina “reloj biológico” PUBERTAD: NIÑAS Primer cambio físico: Botón
desde aquí comienzan a producirse los pulsos). mamario • Inicio promedio de la pubertad: Variable
(Debido a que depende del grupo étnico, nutrición,
Infantil G1: Es el estadío de Tanner (En la niña, es el ambiente, parte social, estrés) Entre los 10 y 11.6 años
desarrollo de la mama, en el varón del pene y escroto) • Duración promedio: 2.5 años • Termina con la
Hay pulsos que son “mínimos” y los caracteres menarquia (primera regla) • Promedio de la
sexuales son “infantiles” 2. Púber: Se va presentando menarquia: 12.5 años • Se habla de Retardo Puberal:
la pubertad que está representado por la Cuando no se ha producido desarrollo mamario a los
“pulsatibilidad de LH”, comienzan a haber unos pulsos 13 años
de GnRH (hormona estimuladora de FSH y LH, siendo
solo estimuladora si se producen pulsos) Si el GnRH se FLUCTUACIONES HORMONALES DURANTE EL CICLO
produce de forma “estacionaria” como una entidad MENSTRUAL
constante “será inhibidora” lo cual, es importante para
Gráfico de como se va a producir las fluctuaciones
el tratamiento de pubertad precoz y estimulación (se
hormonales durante el ciclo menstrual. Si no hay
da por medio de pulsos/ si “no hay pulsos” = no hay
fluctuaciones hormonales, no se produce un ciclo
estimulación). También hay pulsos de FSH y LH, donde
menstrual y no hay ovulación. La meta de las
los pulsos generan picos nocturnos y van cambiando
fluctuaciones es conseguir la ovulación (en relación a
las características sexuales secundarias (Tanner 2, 3 y
la fertilidad). El gráfico blanco es el pico de LH que se
4) 3. Adulto Hay pulsos de GnRH y FSH/ LH, los pulsos
da en la parte central o fase ovulatoria. Para que el
suceden cada 90 a 120 minutos. La representación en
pico de LH se den, con anterioridad debe darse un
la niña, se refiere al ciclo menstrual. Hay una
pico de estradiol (naranja) “retroalimentación
“retroalimentación positiva en la laburación” y hay
positiva”. Aumentos de estradiol, generan aumento de
una retroalimentación negativa a lo largo de la fase
LH El eje hipotálamo hipófisis gonadal de sexo
folicular y lútea. Se refleja en el adulto con
femenino es fundamentalmente en el centro del ciclo
características Tanner 5. DESARROLLO MAMARIO:
menstrual “fase-ovulatorio” (hay una
ESTADIOS DE TANNER B1 Prepuberal. No se palpa
“retroalimentación positiva”) estimulando a otra
tejido mamario (Específicamente se ve la mama en la
hormona en lugar de disminuirla. Los factores
niña) B 2: Nódulo o Botón mamario (Indica que la
importante para el desarrollo de la fase ovulatoria es
pubertad está iniciando) B3: Aumento del tejido
el “pico de estradiol” previo al pico de LH, si el
mamario. Aréola se oscurece B4: Aumento de la
estradiol no logra alcanzar una determinada meta no
aréola y el pezón se proyecta hacia adelante.
habrá el pico de LH.
Aumentan pigmentación B5: En la madurez, hay la
“Proyección del pezón”. Regresión de la aréola que Si no hay ese pico de LH, la posibilidad de que no
confunde sus contornos con la mama. (Se “retrae lo exista la ovulación es alta. Si hay un espermatozoide y
que rodea no hay una ovulación (óvulo) no hay anidación. La
progesterona (Amarillo), se eleva durante la parte
al pezón”) y se “distinguen los contornos del tejido
luteal. Se debe seguir en que día del ciclo menstrual
mamario”. ESTADIOS TANNER 1958 NIÑAS
(21-23 días) se eleva. Pedirla durante los primeros días
del ciclo menstrual, no ayudará porque estará baja. En testículo. PUBERTAD • El rango normal del inicio de la
el último momento, donde todas las hormonas bajan pubertad se refiere al tiempo en la cual el 95% de
se produce la menstruación. niños presenta los cambios señalados anteriormente.
• 1960 el rango normal se determinó entre los 8 a 13
CICLO MENSTRUAL: CAMBIOS ENDOMETRIALES,
años en las niñas y entre los 9 a 14 años en los niños •
FOLICULARES, HORMONALES
En las pasadas dos décadas estudios han sugerido que
Este gráfico es muy explicativo sobre los niveles de la pubertad se iniciaba antes en ambos sexos lo que se
hormonas. Definimos los días del ciclo menstrual, que atribuye a mejora de la salud y nutrición de las
sucede durante la fase folicular. Se van elevando los poblaciones evaluadas (depende de la población
estrógenos (naranja) y el aumento del endrometrio. La evaluada, nutrición, calidad de vida, calidad socio-
finalidad del ciclo menstrual es la “anidación del óvulo económica de todo ello depende la variable). • Por lo
fecundado”. Tiene que existir un momento de la fase que se definió como precoz antes de los 6 años en
ovulatoria. Para que se rompa el folículo y salga el niñas de raza negra y antes de los 7 años en niñas de
óvulo y se vaya por la trompa. El resto del folículo va a raza blanca (validez cuestionada luego). Se inició el
estar en relación al cuerpo lúteo y sus niveles de problema de discriminación, historia de la
progesterona. (aumento de la fase luteal). Caída de las anterioridad del desarrollo. • 2009 Roelants y
hormonas que dará al inicio de otro ciclo menstrual. colaboradores. Evaluaron que la edad de la menarquia
no había cambiado en los 50 años previos (promedio
CAMBIOS SOMÁTICOS: TANNER VARONES 13 años) a pesar del incremento en sobrepeso y
Fundamentalmente, está en relación a 3 estructuras obesidad en niños mayores de 5 años en ese periodo a
(Testículo, escroto y pene) • G1: Prepuberal Testículo, pesar de que el 10% de ellos habían iniciado su
escroto y pene de igual proporción y tamaño Testículo pubertad antes de los 9 años. • 2013: Biro y col.
menor de 2.5 cm (Para el volumen se utiliza el Reportaron que el inicio de la telarquia a edades más
kilómetro de Prader, se dividen por categorías para jóvenes estaba.
determinar su maduración para secretar
testosterona). • G2: Estadío 2 Aumento del pene relacionada con la etnia y cambios en el IMC • La
mínimo. Testículo:2.5-3.2 cm. aumento y Telarquia (inicio del desarrollo de mama) en niñas no
enrojecimiento de la piel y textura del escroto. sería causada por la activación del eje HHG (Eje
(Cambia la pigmentación de la piel y la textura) • G3: hipotálamohipófisis gonadal) sino que otros factores
Estadio 3 Aumento del pene en longitud y luego en estarían implicados como los llamados “disruptores
grosor. Testículo entre 3.3 y 4 cms Ejemplo: Síndrome endocrinos y factores nutricionales”. PUBERTAD
de Klinefelter (los testículos pequeños y duros) por PRECOZ CENTRAL • Se define como Pubertad Precoz a
más que el fenotipo sea masculino, el testículo no se la prematura activación del eje H – H – G (Hipotálamo
desarrolla a causa de un problema cromosómico. • Hipófisis Gonadal) que semeja el desarrollo puberal
G4: Estadio 4 Aumento del pene en grosor y desarrollo fisiológico a una edad cronológicamente inapropiada.
del glande. Testículo 4.1 y 4.5 Oscurecimiento de la • Antes de los 8 años en niñas y antes de los 9 años en
piel del escroto. Aumento del vello (corporal, axilar, varones. • Esta pubertad es conocida como PP central
facial) Cambio de voz. Acné facial (carga hereditaria y o dependiente de gonadotropinas. (Se ha activado
genética, tiene que ver con el receptor de andrógenos antes el reloj biológico y la pulsatibilidad del gen Rh
a nivel de la parte de determinadas zonas de piel). con su consecuencia y producción de estrógenos en la
Afecta de manera psicológica durante la adolescencia mujer y andrógenos en el varón). • La incidencia en
por el acné que a veces no se controla. Eyaculaciones niñas americanas es de 1 en 5,000-10000. Sin
nocturnas • G5: Estadio 5 Testículo mayor de 4.5 cms embargo, en niñas Danesas se encontró una
igual o mayor de 20cm cúbicos. Espermatogénesis prevalencia de 1 en 500. • Es mayor en niñas que en
completa. niños (15 a 20 niñas por 1 niño). Es más frecuente
encontrar una niña con pubertad precoz que la
PUBERTAD: VARONES Primer cambio físico: Aumento consideran idiopática pero que a veces hay otros
del volumen testicular mayor o igual a 4 ml • Inicio de factores. En niños siempre se debe detectar algún
la pubertad: X = (11.6 a 12.6 años) • Duración: (X= 3.5 tumor que este comprometiendo la hipófisis y que
a 4 años) Retardo puberal: Cuando a los 14 años el este estimulando la estimulación mas temprana de
volumen testicular es inferior a 4 ml La evaluación FSH y LH. • Implicaciones a largo plazo: Biológicas –
siempre con el kilómetro de Prader que posee Psicosociales (como se desarrolla y como interactúa,
diferente numeración en relación al tamaño del como conversa con sus compañeros de igual edad). –
Sobre la salud en general (El niño o niña, va a crecer Gene MKRN3 (brazo corto del cromosoma 15 Región
rápido inicialmente, después va a detener su Prader Willi), es un tipo de problema genético que
crecimiento por el cierre de los cartílagos de puede ocasionar pubertad precoz considerada como
osificación. • Talla corta final para la edad cronológica idiopática. PUBERTAD PRECOZ VERDADERA: CAUSAS
por cierre prematuro de las epífisis. LESIONES DEL SNC; Malformaciones Congénitas 
Hamartoma Hipotalámico (causa más frecuente en
• Menarquia temprana en mujeres ha sido asociada
varones) en el eje hipotálamohipófisis gonadal. 
con aumento del riesgo para Obesidad / HTA
Quiste aracnoideo suprasellar  Hidrocefalos 
(Hipertensión arterial)/ Diabetes Mellitus tipo 2 /
Glioma o neurofibromatosis tipo 1.  Esclerosis
Enfermedad isquémica Cardiovascular. • Cáncer
estrógeno dependiente. • La menarquia temprana es tuberosa  Displasia septo-óptica 
un factor de riesgo conocido para Cáncer de Mama (la Mielomeningocele LESIONES DEL SNC ADQUIRIDOS
mama sufra un estímulo de estrógenos en la edad Tumores  Astrocitoma (tumor verdaderamente
temprana). • Asociación atribuida a la exposición “maligno”) Ependimoma pinealoma, craniofaringioma.
temprana a los niveles altos de Estrógeno. Durante los Son frecuentes en niños, pero también podemos
estadios iniciales de desarrollo mamario y durante los verlos en adolescentes.  Disgerminoma, meningioma
años reproductivos • Cierta evidencia sugiere un  Posterior a infección. Trauma o radioterapia 
aumento de la delincuencia (no está muy bien Enfermedad granulomatosa  Parálisis cerebra
probado) y de la actividad sexual en la edad adulta o SIN LESIÓN DEL SNC • Idiopática • Disruptores
más disturbios psicológicos CAUSAS DE PUBERTAD endocrinos • Causas Congénitas • Cambios genéticos
PRECOZ CENTRAL • En mujeres es más común que en Mutaciones en los genes: • Encoding Kisspeptin
varones • Pubertad Precoz idiopática es más común (Kiss1) y Kisspeptin receptor (KISS1R SIN LESIÓN DEL
en niñas cerca del 90% de los casos. • En varones SNC ADQUIRIDO • Adopciones internacionales. •
entre el 50 a 70% (no es muy frecuente) de los casos Temprana exposición a esteroides sexuales (Ayuda a
se identifica cambios patológicos • Causa orgánica despertar al eje hipotálamo- hipófisis gonadal con su
más frecuente en ambos sexos: Hamartomas consecuente pubertad precoz central secundaria)
Hipotalámicos usualmente se manifiesta antes de los 4 PUBERTAD PRECOZ CENTRAL: VERDADERA
años de edad (desde niñitos). • Masa Congénita
probablemente compuesta por neuronas secretoras Plan de trabajo: Descartar de una pubertad precoz
de GnRH o células de la Astroglia que producen Factor central o verdadera o de algún tumor que produzca
de Crecimiento (TGF) alfa causan activación prematura exceso de estrógenos o andrógenos. Niveles basales
de la pulsación de GnRH como causa de pubertad de LH/ FSH (gonadotropinas) / Estradiol o testosterona
precoz verdadera. • El problema de la sustancia puede Evaluamos la edad ósea (si es avanzada, determina
estar asociada con alteraciones neurológicas que la velocidad de decrecimiento está acelerada). Es
(Convulsiones y compromiso cognitivo) • Niños de una pauta para pensar en pubertad precoz. Nivel basal
Adopciones Internacionales tienen un riesgo de estrógenos y progesterona Si nos encontramos en
aumentado de hacer “pubertad precoz”. Se postula valores puberales, a pesar que la edad cronológica no
cambios nutricionales, de ambiente factores de Stress, es la adecuada. Hablamos de una pubertad precoz
exposición a disruptores endocrinos. Hay niños verdadera (LH/ estrógenos o progesterona puberal)
procedentes de zonas endémicas de Malaria
Cuando es pre-puberal, no sabemos si es una
expuestos al DDT durante la vida Prenatal e Infancia
pubertad precoz central o verdadera Por lo tanto, se le
• Exposición a largo plazo a esteroides sexuales hace un test de estimulación de GnRh endovenoso
pueden resultar en la maduración temprana de (detectar si hay estimulación al ponerle y si se eleva).
centros que son importantes para el inicio de la PUBERTAD PRECOZ • Paciente de 3 años de edad que
pubertad. • La Disminución de esteroides sexuales acude a la consulta porque desde los dos años de
durante el tratamiento de una enfermedad primaria edad la madre nota aumento de tamaño de los
(Ejemplo: Tratamiento de Hiperplasia suprarrenal testículos; del pene y del vello en genitales
congénita (de por si lleva a una talla corta al final, por acompañado por irritabilidad y cefalea. El niño iba al
falta de secreción de hormonas sexuales) o remoción jardín de infantes y su comportamiento era un poco
de tumores que producen esteroides sexuales y en agresivo y diferente de los otros niños. • Talla sobre el
Testotoxicosis (contribuyen o son causa). • Activación 80 percentil para la edad. Tanner estadio III (cuando
de los Genes KISS1 (encodes kisspeptin) y KISS1R solo debería estar en estadio 1) Edad ósea de 7 años.
(encodes Kisspeptin receptor) y la inactivación del LH: 6 UI/lt. FSH: 10UI/lt. (FSH Y LH: límite inferior
normal) Testosterona: 5 ng/ml. TAC: Informada como
normal en una primera toma. (Después fue revaluada
y derivada al seguro social para que le den un
tratamiento con un análogo de GnRH) se aplica de
forma constante y que de esta manera bloquea la
producción de FSH y LH. Se encontró la presencia de
un Hamartoma pedunculado (poco difícil de describir
y dependía del radiólogo y de la calidad de imagen
que nos daba el estudio por imágenes). TRATAMIENTO
Frenar la pubertad para evitar el cierre de los
cartílagos. Depende de la edad de evaluación del
paciente. • Agonistas de GnRh (Usados en forma
continua), se evitan los pulsos de GnRH que simulen
LH y FSH en pulsos. • Presentaciones de depósito (se
usan en ginecología y ginecobstetricia) • Interrupción
del tratamiento a los 10 - 11años (Alcanzar la
menarquia en niñas) y la edad ósea correspondiente.
Si damos un tto con una edad osea avanzada no
retrocedemos la edad osea, lo que hacemos es llegar a
una edad cronológica comparable a la edad osea que
debe estar en relación al freno de la pubertad

• Cuando se trata de causas hipotalámicas no se logra

revertir la PP. • Los Hamartomas no son quirúrgicos
salvo que sean grandes tumores (En el caso del
paciente que se le preguntó anteriormente, este niño
tenia un hamartoma penduculado que descendía del
hipotálamo por el tallo pituitario y comprimía la
hipófisis o pituitaria, secretaba FSH O LH Y daba las
pulsaciones de ambos (Dando “Pubertad precoz
verdadera”) • Pueden progresar a hipogonadismo (el
paciente continúo su tto.) Por el seguro social dándole
las medicinas, pero su pronóstico no llegó a ser bueno
para este paciente.