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CAPÍTULO

Cáncer gástrico
R. Medrano Guzmán, L. García Ríos y M. Luna Castillo

El cáncer gástrico ocupa el quinto lugar en frecuencia alto consumo en sal, y dieta baja en vitaminas A y C; ali-
de todas las neoplasias malignas a nivel mundial y es la mentos ahumados o con alto contenido de conservadores,
tercera causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres. alimentos sin refrigeración o pobre calidad del agua2; la
Se presenta un total de 8.8% muertes de forma anual. Exis- exposición al caucho y carbón. Otros factores fuertemente
ten grandes diferencias de incidencias entre continentes, asociados al cáncer gástrico son: tabaquismo, alcoholismo,
variando de 3.4/100,000 personas por año en Norteaméri- infección por Helicobacter pylori, virus de Epstein Barr, ra-
ca a 26.9/100,000 personas por año en Asia1. Por décadas, diaciones y la cirugía previa por úlceras gástricas benignas.
se ha considerado a la cirugía como el tratamiento princi- Factores de riesgo genéticos incluyen el tipo A de sangre,
pal y factor pronóstico independiente de supervivencia anemia perniciosa, historia familiar de cáncer gástrico, cán-
para cáncer gástrico. Este concepto se aplica para pacien- cer de colon no asociado a pólipos hereditario, síndrome
tes con cáncer resecable y no metastásico, y en los casos de Li-Fraumeni y cáncer gástrico difuso hereditario, que
de enfermedad locorregionalmente avanzada, irresecable tiene su origen en mutaciones del gen E-cadherina. Lesio-
y/o metastásica. Se han evaluado múltiples esquemas de nes precursoras de cáncer gástrico incluyen pólipos gástri-
tratamientos sistémicos y locorregionales, como la radiote- cos adenomatosos, displasia, gastritis crónica atrófica y
rapia, todos ellos con resultados diferentes y aún sin tener metaplasia intestinal. Múltiples estudios han demostrado
un impacto franco en la supervivencia global (SG) de los un aumento en la infección por H. pylori asociado a cáncer
pacientes. En los últimos años, se han explorado otras for- gástrico, particularmente en lesiones distales del estóma-
mas de manejo para el cáncer gástrico, como la quimiote- go3,4. Si bien la infección por H. pylori y su papel en la car-
rapia de conversión en pacientes irresecables, así como el cinogénesis del cáncer gástrico ha sido ampliamente estu-
impacto de la cirugía en pacientes con enfermedad metas- diada, no hay evidencia de que la erradicación de esta
tásica y su relación con marcadores tumorales como el an- bacteria disminuya la incidencia del cáncer gástrico5.
tígeno carcinoembrionario (ACE) y el CA 19.9. La anexión
de terapias de vanguardia, como la terapia blanco, está
incursionando en este campo, todavía con resultados en SIGNOS Y SÍNTOMAS
evolución. Sin embargo, el principal reto que implica este La pérdida de peso, el ataque al estado general y el
tipo de cáncer es el retraso en su diagnóstico, el cual des- dolor abdominal son los signos más frecuentes en general
afortunadamente sigue siendo tardío, reportándose etapas en el cáncer gástrico. La pérdida de peso es derivada de
III y IV en occidente como las de mayor incidencia y con un una insuficiente ingesta calórica, así como de un aumento
peor pronóstico, en comparación a países asiáticos, donde del catabolismo. Se pueden presentar síntomas adicionales
el cáncer gástrico temprano se reporta en el 70% de los como anorexia, náusea, vómito, derivados de oclusión por
casos. La falta de programas de pesquisa y de un marcador actividad tumoral o pérdida de la distensión del estómago,
sérico hace que sea más relevante una exploración clínica por infiltración tumoral de la pared gástrica, llamada linitis
cuidadosa y un análisis más exhaustivo de los anteceden- plástica y observada en el tipo histológico difuso. En lesio-
tes familiares. nes proximales o de la unión cardioesofágica, predomina
la disfagia; y en lesiones del antro y píloro, la plenitud gás-
FACTORES DE RIESGO trica temprana es frecuente. El dolor en el inicio de la en-
fermedad es de leve a moderado, de predominio en epi-
Los factores asociados con un aumento en el riesgo de gastrio. En etapas avanzadas, este es más agudo e
cáncer gástrico incluyen factores nutricionales, como el incapacitante. Se puede presentar anemia, secundaria a

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Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

hemorragia de la mucosa gástrica, y ésta puede ser en mu- En el proceso de la endoscopia es importante tomar
chos pacientes el único signo antes del diagnóstico de cán- múltiples biopsias. Una sola muestra tiene una sensibilidad
cer gástrico. En etapas avanzadas la hematemesis y melena del 70% y más de siete muestras llegan a tener hasta un
son frecuentes. La detección de tumor por palpación en el 98% para realizar el diagnóstico. El diagnóstico del tipo
epigastrio anticipa enfermedad localmente avanzada y con histológico difuso de cáncer gástrico, también llamado lini-
pobre probabilidad de ser resecable. En algunos pacientes, tis plástica, puede ser muy difícil de diagnosticar por en-
principalmente mayores de 60 años, la pseudoacalasia está doscopia. Este tipo de tumor se extiende infiltrando la sub-
presente por infiltración del plexo de Auerbach6. mucosa y muscular propia, lo cual dificulta el acceso al
Aproximadamente en un 25% de los pacientes con cán- tejido afectado. Estas biopsias se pueden reportar como
cer gástrico hay antecedentes de úlcera gástrica. Las úlce- falsos negativos. Es factible realizar una citología, pero es
ras que no cicatrizan posterior al manejo médico tienen muy poco sensible.
que considerarse potencialmente malignas y suponer tra- En el escenario de úlcera sospechosa de malignidad y
tamiento quirúrgico ante un potencial cáncer gástrico biopsia negativa, se recomiendan tres endoscopias con
oculto. De igual forma pueden presentarse signos y sínto- toma de tejido suficiente. Si no hay evidencia histológica
mas inherentes a la forma de diseminación. En orden de de malignidad pero persisten las características macroscó-
frecuencia: linfática, en primer lugar, transcelómica, hepá- picas con alta sospecha de cáncer gástrico, es recomenda-
tica vía hematógena y en forma directa por extensión a ble un consenso de tumores gástricos y evaluar una gas-
órganos perigástricos como el hígado, colon, bazo, pán- trectomía diagnóstica y potencialmente terapéutica.
creas y otros órganos retroperitoneales. La diseminación Los estudios de imagen contrastados con bario son los
linfática puede dar signos clínicos como el ganglio supra- menos sensibles, reportándose entre un 20 y 50% para el
clavicular izquierdo (Virchow), ganglio periumbilical (La diagnóstico de cáncer gástrico. Sin embargo, puede ser útil
hermana María José) y ganglio axilar izquierdo (Iris). Menos para un diagnóstico de lesiones proximales y/o distales.
común es la diseminación a ovarios (tumor de Kruken- Otro escenario puede ser en el diagnóstico de linitis plásti-
berg), hueso, sistema nervioso central, pulmón y partes ca15. La tomografía computarizada (TC) trifásica es usual-
blandas3,8. En la exploración rectovaginal, se puede palpar mente indicada con dos objetivos: medir resecabilidad y
actividad tumoral a nivel de la reflexión peritoneal pélvica complementar la etapificación. Es el mejor estudio para
en el hombre o fondo de saco en la mujer (signo de Blú- identificar metástasis, especialmente hepáticas, ascitis, ac-
mer). La ascitis es uno de los primeros signos de carcino- tividad ganglionar locorregional y eventualmente carcino-
matosis9. En etapas avanzadas puede palparse actividad matosis. La TC tiene limitaciones al no poder medir lesiones
tumoral hepática, aunque es poco frecuente y ésta se pre- < 5 mm en el peritoneo y la profundidad de las lesiones. La
senta de forma multicéntrica y subclínica. La ictericia en el sensibilidad para etapificación es del 50-70%16.
cáncer gástrico traduce falla hepática por actividad tumo- El ultrasonido endoscópico es el estudio que tiene la
ral o infiltración directa a la vía biliar extrahepática10. mayor sensibilidad (85-90%) para medir la profundidad de
Los síndromes paraneoplásicos son raros. Los más fre- invasión del tumor a la pared gástrica; sin embargo, la sen-
cuentes están relacionados con alteraciones de la piel sibilidad y especificidad para el ganglio linfático desciende
como el signo de Leser-Trélat, el cual consiste en queratosis al 83 y 67%, respectivamente. Este tipo de estudio no se
seborreica difusa. Otro signo es la acantosis nigricans. Otros recomienda como rutina de etapificación y puede tener
signos paraneoplásicos son: anemia hemolítica microan- utilidad adicional en los pacientes candidatos a una resec-
giopática11, nefropatía membranosa, hipercoagulabilidad ción amplia de mucosa o submucosa. En pacientes que
(síndrome de Trousseau) y poliarteritis nodosa12,13. inician con neoadyuvancia con quimioterapia y/o radiote-
rapia es un buen parámetro para evaluar la respuesta17.
La tomografía por emisión de positrones utilizando
DIAGNÓSTICO 18-fluorodeoxiglucosa es poco utilizada como estudio de
El estudio más sensible, descriptivo y práctico para el diagnóstico. Puede considerarse útil en algunos casos para
diagnóstico de cáncer gástrico es la endoscopia superior. A evaluar el estado ganglionar; sin embargo, no influye en la
través de este estudio es posible obtener biopsias, realizar toma de decisión terapéutica quirúrgica. Por otro lado, en
procedimientos paliativos y terapéuticos en lesiones limi- el cáncer gástrico difuso es poco sensible. El principal uso
tadas y tempranas. Es importante realizar la biopsia en de este estudio es la detección de metástasis hepáticas.
toda ulcera gástrica y un análisis exhaustivo histopatológi- Desafortunadamente, la sensibilidad para detectar carcino-
co, ya que hasta un 5% de las úlceras malignas pueden matosis es del 50%, por lo que no está indicado como es-
tener características macroscópicas benignas14. tudio para etapificación18.
La tele de tórax está indicada, pero su sensibilidad para
detectar metástasis es limitada.

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 Cáncer gástrico

Los niveles de ACE, el antígeno de glicoproteína (CA estado de los ganglios (positivos o no para metástasis), y
125), el antígeno de carbohidrato 19.9 (CA 19.9) y el antí- es la etapa de mejor pronóstico, reportándose una super-
geno de cáncer 72.4 (CA 72.4) pueden estar elevados en el vivencia del 95% de promedio a cinco años.
cáncer gástrico. Sin embargo, tienen bajos niveles de sen- Un concepto básico en el cáncer gástrico es el de rese-
sibilidad y especificidad, por lo que no son útiles como cabilidad como factor pronóstico independiente, conside-
diagnóstico. Eventualmente, en subgrupos de pacientes rándose la mejor forma de tratamiento para el control de
pueden tener mayor valor como marcadores de respuesta la enfermedad e incluso la curación. La resección completa
en terapias sistémicas perioperatorias. La α-fetoproteína se del tumor primario, así como la linfadenectomía, son las
puede elevar en subtipo histológico, el adenocarcinoma mejores opciones para obtener una supervivencia a largo
hepatoide de estómago, el cual es poco frecuente19. plazo. La gastrectomía es el manejo quirúrgico por excelen-
La laparoscopia actualmente está contemplada en to- cia; sin embargo, en lesiones tempranas, éstas pueden ser
das las guías nacionales e internacionales como estudio de tratadas con resección endoscópica. La gastrectomía total
diagnóstico y etapificación en el cáncer gástrico. Este abor- incluye la resección de todo el estómago y es usualmente
daje tiene la ventaja de observar directamente el perito- utilizada para lesiones del tercio proximal. La gastrectomía
neo, hígado y ganglios linfáticos. En el 20-30% se pueden subtotal puede ser suficiente para las lesiones del tercio
detectar metástasis en el peritoneo, imperceptibles en es- medio y distales22. En dos estudios que compararon gas-
tudios de imagen como la TC. Se puede realizar lavado trectomía total versus subtotal, se demostró que no hay
peritoneal, toma de biopsia de los implantes y evitar el ningún beneficio adicional en realizar gastrectomía total
retraso con terapias sistémicas como la quimioterapia, en en lesiones distales del estómago, reportándose una SG
el caso de confirmarse etapa avanzada por metástasis20. similar. Por lo que actualmente la decisión de realizar el
En conclusión, estos estudios ayudan a confirmar el tipo de gastrectomía depende fundamentalmente del mar-
diagnóstico, etapificación y medir resecabilidad. Específica- gen proximal, que se sugiere de promedio de 4-6 cm23,24. En
mente, los datos de irresecabilidad aceptados son: metás- lesiones proximales, si bien puede estar indicada la gas-
tasis hepáticas o en otros órganos, infiltración a estructuras trectomía proximal, existe amplio debate en este procedi-
vasculares como el tronco celiaco, hilio hepático e interca- miento quirúrgico. En estas lesiones muchos autores con-
voaórtica. La infiltración a estructuras sólidas como el bazo, sideran mejor opción la gastrectomía total, por presentar
colon e incluso segmento único del hígado no se conside- menor reflujo en la reconstrucción, que habitualmente es
ran datos de irresecabilidad. En la infiltración al páncreas en Y de Roux, y la probabilidad de ganglios linfáticos resi-
distal puede realizarse resección en bloque con el mismo. duales con potencial de malignidad. Una de las más con-
La infiltración a la cabeza del páncreas es altamente con- troversiales áreas del manejo quirúrgico en el cáncer gás-
troversial, y la única opción quirúrgica es una resección con trico es la linfadenectomía. Los cirujanos japoneses realizan
cirugía de Whipple (pancreatoduodenectomía); y en este rutinariamente linfadenectomía extendida, justificándose
caso hay que considerar quimioterapia de conversión21. en una mayor supervivencia; sin embargo, todos sus estu-
dios son retrospectivos, con el sesgo que implica estos re-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO sultados. El drenaje linfático del estómago está dividido en
16 relevos perigástricos y vasos adyacentes gástricos. La
En el cáncer gástrico, un concepto ampliamente acep- disección D1 linfática incluye la disección de los ganglios
tado a nivel mundial es la cirugía como única modalidad linfáticos perigástricos. La disección D2 incluye los ganglios
con potencial de curación. Los objetivos que se tienen que localizados en las arterias hepática, gástrica izquierda, tron-
evaluar en los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgi- co celiaco e hilio esplénico. Múltiples estudios aleatoriza-
co son: resecabilidad, localización del tumor en el estóma- dos en Asia y países occidentales han fracasado en demos-
go, tipo histológico, extensión de la resección, margen qui- trar mejor SG con una mayor disección ganglionar. Dos de
rúrgico, linfadenectomía, tipo de reconstrucción, resección los estudios más relevantes son el estudio británico, que
multiorgánica, cirugía paliativa, cirugía en enfermedad aleatorizó a 400 pacientes con cáncer gástrico resecable y
metastásica y profiláctica, así como el papel actual de la que realizó una disección D1 versus D2, 200 pacientes por
cirugía de mínima invasión. Para su estudio y tratamiento brazo; y el estudio holandés, que aleatorizó a 711 pacientes
quirúrgico se ha dividido al cáncer gástrico en temprano y de igual forma en D1 versus D2. En ambos estudios se re-
localmente avanzado resecable. portó mayor morbilidad en la disección D2 y sin beneficio
en la SG (55,56). El más reciente metaanálisis incluyó cinco
estudios aleatorizados D1 versus D2, y no se reportó ven-
CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO
taja alguna en la disección D2 (n = 5 estudios; hazard ratio
El cáncer gástrico temprano se define como un tumor [HR]: 0.91; intervalo de confianza [IC] 95%: 0.71-1.17) o pe-
infiltrante de la mucosa o submucosa sin importar el riodo libre de enfermedad (PLE) (n = 3 estudios; HR: 0.95;

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Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

IC 95%: 0.84-1.07). Sin embargo, en análisis de subgrupos incluyen el trastuzumab para los pacientes que sobreex-
se reportó cierta ventaja en la D2, especialmente para eta- presan HER2 y más recientemente ramucirumab, un anti-
pas IIA. Asimismo, se concluyó una alta mortalidad a favor cuerpo VEGFR228. La combinación de cisplatino y fluorou-
de la D2 (riesgo relativo: 2.02; IC 95%: 1.34-3.04). Actual- racilo en varios esquemas ha sido ampliamente utilizada y
mente, las guías recomiendan realizar disección D2 como considerada como uno de los esquemas base para el cán-
mejor estrategia para etapificación y el beneficio potencial cer gástrico. La epirrubicina fue posteriormente incluida
en algunos subgrupos de pacientes; sin embargo, se reco- para un tratamiento de triple fármaco. Un estudio en fase
mienda que en grupos no entrenados en estas disecciones III con 445 pacientes con cáncer gástrico que incluyó un
se realice una disección D1 como mínimo, por la alta mor- esquema con docetaxel, cisplatino y fluorouracilo demos-
talidad y morbilidad asociadas25. tró superioridad en relación con el esquema convencional
La gastrectomía abierta es todavía el procedimiento de cisplatino y 5-fluorouracilo (5-FU); en términos de res-
más frecuente a nivel mundial; sin embargo, existen ya re- puesta (37 vs. 25%; p = 0.01) y una sobrevida (9.2 vs. 8.6
portes de centros de gran volumen con abordajes por la- meses; p = 0.02)29. Sin embargo, este esquema es mucho
paroscopia que ofrecen una recuperación postoperatoria más toxico. Otro ensayo clínico incluyó a 1,002 pacientes
más rápida. Los resultados para evaluar condiciones simila- con un esquema de epirrubicina, oxaliplatino y capecitabi-
res de supervivencia y control de la enfermedad están pen- na (EOX) con resultados superiores al tratamiento previo.
dientes26. La supervivencia media se reportó en 11.2 meses. Aunque
estos dos esquemas de quimioterapia investigan la combi-
nación de tres fármacos, la inclusión de una antraciclina o
CÁNCER GÁSTRICO taxanos ha sido fuertemente debatida. El esquema doble
LOCORREGIONALMENTE de platino y fluoropidimidinas continúa como un referente
AVANZADO RESECABLE de tratamiento en el cáncer gástrico por la mayoría de ex-
El abordaje inicial recomendado en todo paciente con pertos30.
cáncer gástrico potencialmente resecable es por laparosco- Un tercer estudio aleatorizado en fase III comparó cis-
pia. Este tipo de abordaje permite evaluar el estado de la platino más 5-FU versus irinotecan más 5-FU en 333 pa-
serosa peritoneal e identificar actividad metastásica a nivel cientes con cáncer gástrico avanzado. En este estudio no
de los ganglios perigástricos o a nivel hepático. En los ca- se reportaron diferencias en la SG o PLE; sin embargo, en
sos de enfermedad avanzada o irresecable, no se retrasa el el esquema con irinotecan los pacientes presentaron me-
inicio del manejo sistémico. Se han reportado de promedio nor toxicidad y actualmente existe una alternativa en los
un 15-20% de pacientes irresecables y con tomografía ne- casos refractarios a platino. Según estos esquemas, platino
gativa para enfermedad metastásica que pueden ser iden- (cisplatino y oxaliplatino) más fluropirimidinas con o sin
tificados por este abordaje. Por otro lado, no hay un con- epirrubicina o docetaxel pueden ser considerados como la
senso general de la selección óptima de pacientes que primera línea de tratamiento en la paliación del cáncer gás-
sean candidatos a laparoscopia. En general, se considera a trico irresecable31.
los pacientes localmente avanzados para medir resecabili- El papel de terapias conocidas como blanco específicas
dad y etapificación, y candidatos a evaluar una derivación se ha ensayado también en este tipo de cáncer. Se han
gástrica o gastrectomía paliativa27. explorado vías de proliferación celular como la del VEGF y
El lavado y la evaluación de la citología peritoneal tiene EGFR/HER2. El primer fármaco documentado como terapia
como objetivo identificar pacientes con potencial de me- blanco en el cáncer gástrico y de la unión esofagogástrica
tástasis por diseminación transcelómica. fue el trastuzumab, un anticuerpo monoclonal humaniza-
do contra el HER2. En base con los estudios preclínicos que
demostraron una sobreexpresión de HER2 en 20 y 30%,
ENFERMEDAD LOCORREGIONALMENTE respectivamente, en cáncer gástrico y de la unión esofago-
AVANZADA, IRRESECABLE O gástrica, se desarrolló el estudio ToGA (trastuzumab en
METASTÁSICA cáncer gástrico), un estudio en fase III. Se estudiaron 3,807
pacientes, de los cuales 810, (22.1%) fueron positivos para
El objetivo principal en el cáncer gástrico metastásico
HER2. Se aleatorizaron 584 pacientes para recibir fluoropi-
es la paliación y, de forma directa, poder conferir un au-
dimidinas (5-FU o capecitabina) más cisplatino con y sin
mento discreto en la supervivencia. Múltiples agentes far-
trastuzumab. Los resultados de este estudio reportaron un
macológicos son activos para este tipo de cáncer. Entre los
incremento en la SG de los pacientes de 11.1 a 13.8 meses
más frecuentes se incluyen las fluoropidimidinas (fluorou-
(HR: 0.74; IC 95%: 0.60-0.91; p = 0.0046) y el PLE (6.7 vs. 5.5
racilo, capecitabina y S1), antraciclinas, platino, taxanos
meses; p = 0.0002). Como resultado del estudio ToGA, el
(paquitaxel y docetaxel) e irinotecan. Otros agentes
trastuzumab más quimioterapia en pacientes con cáncer

130
 Cáncer gástrico

gástrico metastásico irresecable y sobreexpresión de HER2 CÁNCER GÁSTRICO EN ETAPA IV

es el esquema de manejo recomendado32.
En contraste con los resultados del trastuzumab, dos En los casos de enfermedad locorregionalmente avan-
estudios en fase III, ensayando fármacos como el lapatinib zada, irresecable y/o metastásica, la paliación, que habi-
más quimioterapia en primera línea, estudio LOGIC, y en tualmente es una derivación gástrica, también está plena-
segunda línea, estudio TYTAN, fallaron en confirmar los ob- mente fundamentada, siempre que sea posible realizarla39.
jetivos primarios. Las terapias con anticuerpos contra blan- Sin embargo, existe un debate importante del beneficio
cos como el EGFR, como el cetuximab también han fraca- real del tratamiento quirúrgico radical, el cual se considera
sado como terapias sistémicas para el cáncer gástrico33. El desde una gastrectomía total, subtotal o resección multies-
estudio REAL-3 investigó un esquema de quimioterapia tructural. Si bien la incidencia y la mortalidad por cáncer
EOX más panitumumab, el cual fue suspendido por toxici- gástrico ha disminuido en las dos últimas décadas, la pro-
dad y pobres resultados, concluyéndose que los anticuer- porción de pacientes con etapa IV ha aumentado significa-
pos monoclonales contra EGFR en el cáncer gástrico me- tivamente. Actualmente se reporta en un 40% aproximada-
tastásico no tienen utilidad34. mente de todos los casos40. El pronóstico del cáncer
Los estudios con inhibidores de angiogénesis han re- gástrico metastásico es pobre, con una SG del 5% a cinco
portado resultados inconsistentes. El primer estudio en años. De estos pacientes, el 45% puede presentar síntomas
fase III (AVAGAST) ensayó el bevacizumab más cisplatino y severos relacionados con las complicaciones originadas
fluropirimidinas. Se reportó un aumento en el PLE (6.7 vs. por el tumor, como hemorragia, obstrucción o perforación,
5.3 meses; HR: 0.80; IC 95%: 0.68-0.93; p = 0.0037), pero no y frecuentemente van a necesitar tratamiento quirúrgico
así en la SG35. urgente. Otro grupo de pacientes se presentan con sínto-
Un segundo estudio investigó otro anticuerpo mono- mas leves o moderados que no requieren de tratamiento
clonal, ramucirumab, que tiene como blanco al receptor quirúrgico inmediato. La mitad de casos con carcinoma
VEGFR2, en segunda línea. Este estudio designado como gástrico no resecable desarrollarán síntomas severos en el
REGARD aleatorizó a 472 pacientes después de una prime- periodo restante de su vida y la necesidad de tratamiento
ra línea con esquema de fluoropidimidinas y platino. La SG quirúrgico paliativo41. De forma global, un tercio de los pa-
en el brazo de ramucirumab fue de 5.2 versus 3.8 meses cientes en etapa IV serán candidatos a tratamiento quirúr-
para el grupo de placebo (HR: 0.776; IC 95%: 0.603-0.998; p gico receptivo (gastrectomía total, subtotal o distal; es
= 0.047)25. Según estos resultados se realizó un segundo poco frecuente realizar gastrectomía proximal). Las cirugías
estudio en fase III (RAINBOW) que incluyó 665 pacientes no receptivas o de carácter paliativo incluyen: bypass gás-
que compararon paclitaxel más placebo versus paclitaxel trico, yeyunostomía o gastrostomía42. Los objetivos de la
más ramucirumab como segunda línea de terapia. La SG gastrectomía paliativa se enfocan en disminuir los sínto-
fue de 9.6 meses en el brazo de ramucirumab versus 7.4 mas asociados por la actividad tumoral gástrica, prevenir
meses en el brazo de sólo paclitaxel (HR: 0.807; IC 95%: futuras complicaciones y mejorar la calidad de vida. Por
0.678-0.962; p = 0.017), y un PLE de 4.4 versus 2.9 meses (p otra parte, se propone que el disminuir la carga tumoral es
< 0.0001)37. En un estudio realizado en fase II con ramuci- un factor pronóstico favorable para aumentar la supervi-
rumab y FOLFOX-6 en primera línea no demostró beneficio vencia43.
alguno36. Si bien persiste la controversia de la gastrectomía como
La radioterapia puede ser efectiva en la paliación de tratamiento primario para carcinoma gástrico metastásico,
algunos sitios de metástasis como el hueso, en la hemorra- cada vez hay más reportes de un beneficio potencial en un
gia por actividad tumoral gástrica no resecable, ya sea sola subgrupo de pacientes altamente seleccionados. En esta
o en unión con quimioterapia, pero es poco útil como tra- toma de decisiones para realizar o no una cirugía radical
tamiento de primera línea para tumores irresecables. hay que considerar: ¿cuál es el impacto en SG, mortalidad
Finalmente se están investigando varios fármacos para y morbilidad asociadas a este tipo de cirugía y la calidad de
el cáncer gástrico con diversos resultados. El anticuerpo vida que se alcanza?
monoclonal anti-PD-1 (pembrolizumab). El reporte KEYNO- Un reciente metaanálisis publicado por Lasithiotakis en
TE-012 evaluó pembrolizumab en pacientes con PD-L1 po- el 2014 reportó un análisis de 2,911 pacientes, de 19 estu-
sitivos, reportándose una SG de 11.4 versus 5.2 meses, tam- dios: un estudio prospectivo y 18 cohortes históricas, nin-
bién en segunda línea37. guno aleatorizado. La primera conclusión de este estudio
El estudio INTEGRATE en fase II reportó el efecto de re- fue referente a la morbilidad, la cual se reportó similar en-
gorafenid, un inhibidor multicinasa en segunda línea de tre el grupo de pacientes con gastrectomía versus cirugía
tratamiento de pacientes refractarios a quimioterapia, con no receptiva. Sin embargo, una probable explicación de
un PLE de 2.6 versus 0.9 meses (p < 0.0001)38. este resultado es la selección de pacientes. El grupo de
gastrectomía presentó mejor estado general, condición

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Oncología general para profesionales de la salud de primer contacto

que puede impactar en este resultado44. De igual forma, los siete estudios de cirugía paliativa por cáncer gástrico me-
pacientes con mayor número de síntomas preoperatorios tastásico, que incluyeron 580 pacientes, se reportaron ín-
no tuvieron impacto en la morbilidad, mortalidad o estan- dices de calidad de vida. Si bien hay diferencias en su
cia intrahospitalaria45. La gastrectomía paliativa fue realiza- protocolo de medición, comparten parámetros comunes.
da con mayor frecuencia en pacientes ancianos en Asia, lo Se evaluaron días de supervivencia sin necesidad de hos-
cual sí presentó impacto en un mayor número de compli- pitalización, complicaciones postoperatorias como: hema-
caciones quirúrgicas. La estancia hospitalaria en general temesis, melena, náusea, vómito, segunda obstrucción,
fue mayor en el grupo de pacientes gastrectomizados, se- dolor, tolerancia a la dieta y la necesidad de una segunda
cundario a una mayor frecuencia de complicaciones posto- cirugía con carácter paliativo. Todos los resultados favora-
peratorias46. La mayor parte de los estudios reportan una bles fueron a favor del grupo de pacientes gastrectomiza-
mediana de estancia intrahospitalaria postoperatoria de dos, con disminución significativa de estos síntomas29. Un
entre 13 y 33 días. En otra serie de reportes no hay diferen- punto de debate fuerte es la positividad de los márgenes
cia entre los pacientes gastrectomizados o con cirugía de- quirúrgicos como factor pronóstico y enfáticamente su im-
rivativa en relación con la estancia hospitalaria47. pacto en pacientes con etapa IV de cáncer gástrico. En
Respecto a la supervivencia, 18 estudios reportaron re- relación con la calidad de vida no hay diferencias entre los
sultados de 2,881 pacientes. Y un metaanálisis de 10 estu- pacientes con límite positivo o negativo. En contraposi-
dios, que incluyeron 2,075 y 3,698 pacientes con gastrecto- ción, un estudio reportado por Park, et al. menciona un
mía versus cirugía no receptiva respectivamente, demostró intervalo mayor de paliación en los pacientes con gastrec-
una SG cinco veces mayor a favor del grupo de pacientes tomía, pero mayor frecuencia de reintervenciones, secun-
tratados con gastrectomía (p < 0.0001)48. Un segundo me- darias a complicaciones postoperatorias. Este autor con-
taanálisis de dos estudios que incluyeron 187 pacientes cluye que la gastrectomía profiláctica a los síntomas no
con gastrectomía versus 144 pacientes con tratamiento tiene significancia clínica48.
conservador reportó una supervivencia dos veces y media
mayor a favor de la gastrectomía (p < 0.0011)49. Los facto-
res pronósticos independientes de supervivencia incluye- DISCUSIÓN
ron: edad, estado general, marcadores tumorales, pacien- El cáncer gástrico actualmente representa un problema
tes con gastrectomía y quimioterapia postoperatoria50. de salud pública en los países occidentales, con un incre-
Otras variables analizadas son: tamaño del tumor, localiza- mento continuo en países latinoamericanos. El tratamiento
ción y número de las metástasis, tipo histológico, ascitis, quirúrgico, como se enfatizó previamente, es la forma más
órganos adyacentes infiltrados, grado de diferenciación e efectiva de control de esta enfermedad, e incluso en etapas
infiltración linfática y vascular51. Los pacientes con metás- tempranas puede llegar a la curación. Desafortunadamen-
tasis hepáticas múltiples bilobares, metástasis en más de te, el problema principal de nuestro medio es la presenta-
un órgano o carcinomatosis tuvieron el más pobre pronós- ción de casos locorregionalmente avanzados en más del
tico de los pacientes con cáncer gástrico etapa clínica IV52. 70% de los pacientes, con una SG a cinco años del 25% de
La disección linfática extendida no se realizó habitualmen- promedio. Los tratamientos quirúrgicos más radicales no
te en las resecciones gástricas paliativas; sin embargo, al- han demostrado mayor supervivencia en países occidenta-
gunos autores reportaron mayor supervivencia, secundaria les, por lo que la selección de pacientes para tratamientos
a una disección linfática D2 o mayor comparada con linfa- complementarios como la quimioterapia y/o radioterapia
denectomía limitada53,54. es utilizada con mayor frecuencia. Programas de pesquisa
La cirugía de urgencia por hemorragia, perforación u son prioritarios para una detección más oportuna con me-
oclusión está asociada con una significativa menor super- jores resultados a largo plazo.
vivencia, en relación con los pacientes con cirugía electi- Por un largo periodo de tiempo, la gastrectomía en pa-
va39. En la mayor parte de los estudios, una mejor supervi- cientes con cáncer gástrico en etapa IV fue considerado de
vencia se relacionó con los pacientes postoperados de poco valor clínico, asociándose a una mayor mortalidad
gastrectomía y quimioterapia subsecuente2,12,41. En un aná- por complicaciones posquirúrgicas en este grupo de pa-
lisis con múltiples variables confusoras, se evaluó el efecto cientes y sobrepasando cualquier ventaja en la superviven-
de la quimioterapia y se concluyó un beneficio persistente cia y calidad de vida. Los datos publicados entre las déca-
en el grupo de gastrectomizados; sin embargo, nueva- das de 1960 y 1980 reportaron una mortalidad quirúrgica
mente en este mismo análisis el efecto de la gastrectomía del 20% de promedio9. Sin embargo, después de la década
es mayor a la de la quimioterapia en relación con la super- de 1990 se han publicado varios artículos que reportan en
vivencia42. este mismo grupo de pacientes una mortalidad del 7%, y
El tercer objetivo a evaluar es la calidad de vida, secun- en los más recientes incluso una mortalidad similar a la de
daria a una gastrectomía o derivación gástrica paliativa. En

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 Cáncer gástrico

los pacientes no metastásicos42. Esta evolución fue princi- es otro sesgo muy fuerte en el análisis de los resultados. Es
palmente por una mejor selección de los pacientes, avan- importante considerar estudios aleatorizados que compa-
ces en los procedimientos de anestesia, mejor soporte nu- ren cirugía versus quimioterapia en este grupo de pacien-
tricional y manejo de las comorbilidades preoperatorias, así tes en términos de morbilidad, mortalidad y supervivencia,
como por los avances en radiología intervencionista y ma- calidad de vida y costo, así como un análisis específico de
yor resolución de complicaciones posquirúrgicas. En los poblaciones asiáticas y occidentales. Mientras no haya este
recientes metaanálisis y revisiones sistematizadas, fue eva- tipo de estudios, la recomendación para realizar cirugía
luado el papel de la gastrectomía en el cáncer gástrico de receptiva dependerá de la experiencia del grupo quirúrgi-
etapa IV. Los resultados demostraron contundentemente co, selección apropiada del paciente y tratamiento alta-
mortalidad y morbilidad postoperatorias aceptables, la mente individualizado.
cual incluso fue en algunos reportes similar a la de los pa-
cientes con cáncer gástrico no metastásico. Los pacientes
con gastrectomía llegaron a tener una supervivencia cerca- BIBLIOGRAFÍA
na a los 12 meses, comparada con los 3-6 meses de prome- 1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0. Cancer Incidence
and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No. 11 [Internet] Lyon, Francia:
dio de los que fueron tratados con una derivación gástrica
International Agency for Research on Cancer, 2013. Acceso el 1 de marzo de
o sin cirugía alguna. Por otro lado, hay varios estudios que 2015. Disponible en: http://globocan.iarc.fr
soportan la gastrectomía como procedimiento paliativo en 2. Medrano-Guzmán R, Valencia D, Luna M, García LE, González D. Pronostic fac-
tors for survival in patients with resectable advanced gastric adenocarcinoma.
etapa IV, con una significativa mejoría en la calidad de vida Cir Cir. 2016;84(6):469-76.
y profilaxis de complicaciones mayores. 3. Fujitani K, Yang HK, Kurokawa Y, et al. Randomized controlled trial comparing
gastrectomy plus chemotherapy with chemotherapy alone in advanced gastric
Sin embargo, todos estos estudios tienen que ser inter-
cancer with a single non- curable factor: Japan Clinical oncology Group Study
pretados con reserva. El primer problema es que la mayor JCOG 0705 and Korea Gastric Cancer Association Study KGCA01. Jpn J Clin
parte de los artículos son retrospectivos y ninguno es alea- Oncol. 2008;38(7):504-6.
4. Dittmar Y, Rauchfuss F, Goetz M, et al. Non-curative resection for patients with
torizado, por lo que existen múltiples sesgos a considerar. stage 4 gatric cancer--a single center experience and current review of litera-
Prácticamente todos los estudios comparan la gastrecto- ture. Langenbecks Arch Surg. 2012;397(5):745-53.
5. Wanebo H, Kennedy B, Chmiel, et al. Cancer of the stomach. A patient care
mía versus cirugía no receptiva, por lo que está pendiente
study by the American College of Surgeons. Ann Surg. 1993;218(5):583-92.
evaluar protocolos que comparen en este grupo de pacien- 6. Kahrilas P, Kishk S, Helm J, Dodds W, Haring J, Hogan W. Comparison of pseu-
tes la gastrectomía versus quimioterapia como primera lí- doachalasia and achalasia. Am J Med. 1987;82(3):439-46.
7. Morgenstem I. The Virchow-Troisier node: a historical note. Am J Surg.
nea de tratamiento, e incluso quimioterapia versus manejo 1979;138(5):703.
paliativo no quirúrgico. La evidencia de artículos retrospec- 8. Dantzing P. Sign of Leser-Trélat. Arch Dermatol. 1973;108(5):700-1.
9. Brown J, Winkelmann R. Acanthosis nigricans: a study of 90 cases. Medicine
tivos y prospectivos concluye que en pacientes con espe-
(Baltimore). 1968;47(1):33-51.
ranza de vida mayor a dos meses la cirugía es la mejor 10. Antman K, Skarin A, Mayer R, et al. Microangiopathic hemolytic anemia and
opción de tratamiento para prolongar la supervivencia. En cancer a review. Medicine (Baltimore). 1979;58(5):377-84.
11. Wakashin M, Wakashin Y, Lesato K, et al. Association of gastric cancer and ne-
pacientes con menor expectativa de vida, procedimientos phrotic syndrome. An inmulogic study in three patients. Gastroenterology.
conservadores como la colocación de Stent para restable- 1980;78(4):749-56.
12. Sack G, Levin J, Bell W. Trousseau's syndrome and other manifestations of
cer el vaciamiento gástrico se consideran como la mejor
chronic disseminated coagulophaty in patients with neoplasm: clinical, patho-
opción55. Un punto importante a considerar es que estos physiologic, and therapeutic features. Medicine (Baltimore). 1977;56(1):1-37.
estudios tienen diferentes grupos de pacientes, con distin- 13. Poveda F, González-García J, Picazo ML, et al. Systemic polyarteritis nodosa as
the initial manifestation of a gastric adenocarcinoma. J Intern Med.
tos rangos de edad, estado clínico, raza y volumen tumoral 1994;236(6):679-83.
que influyen en los resultados. Asimismo, se aplicaron dife- 14. Graham D, Schwartz J, Cain G, Gyorkey F. Prospective evaluation of biopsy
number in the diagnosis of esophageal and gastric carcinoma. Gastroenterol-
rentes esquemas de quimioterapia y no hay un consenso
ogy. 1982;82(2):228-31.
internacional aceptado para el mejor soporte de vida para 15. Karita M, Tada M. Endoscopic and histologic diagnosis of submucosal tumors
este grupo específico de pacientes. Finalmente, la selec- of the gastrointestinal tract using combined strip biopsy. Gastroenterology.
1982;82:228.
ción de pacientes parece ser a favor del grupo de cirugía 16. Dooley C, Larson A, Stace N, et al. Double-contrast barium meal and upper
en todos los estudios, lo cual indiscutiblemente aporta un gastrointestinal tract. Obsolete or not? Acta Cytol. 1991;35:195.
17. Sano T, Coit D, Kim H, et al. Proposal of a new stage grouping of gastric cáncer
beneficio en la supervivencia. Incluso el beneficio de la
for TNM classification: International Gastric Cancer Association stating Project.
gastrectomía paliativa es constante en el análisis multiva- Gastric Cancer. 2017;20(2):217-25.
riado cuando se ajustan variables confusoras, como edad, 18. Yun M, Lim J, Noh S, et al. Lymph node staging of gastric cancer using (18)F-
FDG PET: a comparison study with CT. J Nucl Med. 2005;46(10):1582-8.
estado clínico y volumen tumoral. 19. Lai I, Lee W, Huang M, Lin H. Comparison of serum CA72-4, CEA, TPA, CA 19-9
En conclusión, muchas preguntas acerca del beneficio and Ca 125 levels in gastric cancer patients and correlation with recurrence.
Hepatogastroenterology. 2002;49(46):1157-60.
real de la gastrectomía en pacientes con cáncer gástrico en
20. Simon M, Mal F, Perniceni T, et al. Accuracy of staging laparoscopy in detecting
etapa IV permanecen sin respuesta, por lo que es necesario peritoneal dissemination in patients with gastroesophageal adenocarcinoma.
realizar estudios con un mejor diseño estadístico. Las mar- Dis Esophagus. 2016;29(3):236-40.

cadas diferencias entre pacientes asiáticos y occidentales

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