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Historia Clínica para Paciente Pos Covid PDF
Historia Clínica para Paciente Pos Covid PDF
Historia Clínica para Paciente Pos Covid PDF
Paciente: Fecha:
DATOS PACIENTE
Nombre y Apellido:
DNI: Teléfono de contacto (paciente):
Teléfono de contacto (otro):
Domicilio: Localidad:
Correo electrónico:
Fecha y lugar de nacimiento: (ciudad provincia, país):
● Edad: años
● N° HC:
● Escolaridad (Suma total de años en el sistema educativo: primario, secundario,
terciario y universitario) años
● Ocupación previa a internación por COVD-19 (marcar lo que corresponda):
1. trabaja
2. estudia
3.amx de casa y/o jubiladx
4. otras
● Médicxs a Cargo:
● Jefe de Sala:
I. Enfermedad actual
-Demanda espontánea
Enfermedad actual:
1
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
¿Requirió hospitalización?: SI NO
Fecha de ingreso al hospital en el caso de haber requerido internación: ___ /___ /___
Durante la internación:
¿Presentó falla renal o requirió diálisis? SI NO
¿Requirió medicamentos para mantener la presión arterial? SI NO NO SABE
● Hábitos:
Tabaquismo: SI NO
Enolismo: SI NO
Drogas ilícitas: SI NO
● Alergias
○ SI NO NO SABE
2
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
● Vacunación
COVID-19
Antigripal
Antineumocócica 13
Antineumocócica 23
Doble Bacteriana
Hepatitis B
● Cardiovasculares
● Hipertensión: SI NO
○ Angor: SI NO
○ Disnea (falta de aire): SI NO
○ Palpitaciones: SI NO
○ Arritmias: SI NO
○ Síncope: SI NO
○ Claudicación intermitente: SI NO
○ Edemas: SI NO
○ -Antecedentes familiares: SI NO
○ -Obesidad: SI NO
○ -Sedentarismo: SI NO
○ -Diabetes tipo 1: SI NO
○ -Diabetes tipo 2: SI NO
● Respiratorios:
○ Asma: SI NO
○ Bronquitis crónica: SI NO
○ TBC: SI NO
○ Neumonías previas: SI NO
● Nefrourológicos:
○ Insuficiencia renal: SI NO
○ Diálisis actual: SI NO
3
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
Neurológicos:
○ ACV previo: SI NO
○ Convulsiones: SI NO
○ Mareos: SI NO
Metabólicos/Endocrinológicos:
○ Dislipemia: SI NO
○ Pérdida de peso: SI NO
● Hematológicos:
○ Anemia: SI NO
○ Trastornos de la coagulación: SI NO
○ Grupo y Factor:
○ Enfermedad oncohematológica: SI NO
● Reumatológicos:
○ LES: SI NO
○ AR: SI NO
○ Otras:
● Psiquiátrico:
● Oncológicos: SI NO
4
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
PRIMERA CONSULTA
TA mmHg
FC lpm
FR rpm
Temperatura °C
(axilar)
Peso kg.
Talla metro
BMI kg/m2
5
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
6
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
7
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
Dependiente 0
Comer Necesita ayuda para cortar, untar manteca, usar condimentos, etc. 5
Independiente (capaz de usar cualquier instrumento 10
Aseo Dependiente 0
personal Independiente para lavarse las manos, cara, dientes, peinarse, etc. 5
Bañarse o Dependiente 0
ducharse Independiente para bañarse o ducharse 5
Desplazarse Inmóvil 0
Independiente en silla de ruedas en 50 m 5
Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal) 10
Independiente al menos 50 m, con muleta, excepto andador 15
Subir y Dependiente 0
bajar Necesita ayuda física o verbal, puede usar cualquier tipo de muleta 5
escaleras Independiente para subir y bajar 10
Vestirse y Dependiente 0
desvestirse Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aprox., sin ayuda 5
Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc 10
8
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
Cuidado personal:
Dolor/malestar:
Ansiedad/Depresión:
Puntuación*: ________
9
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
10
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
Preguntar:
¿Siente usted dolor ahora? SI NO
¿De 0 a 10 máximo como lo calificaría? Márquelo en el siguiente gráfico
Puntaje en KG_____________
11
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
12
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
6.
Short physical performance battery (puntuación SPPB)
por parte de profesional en kinesiología
Medir saturación
13
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
● Paciente:
● Fecha de evaluación: ___ /___ /___
● Días de estadía en UCI:
● Días de ventilación mecánica:
● Días de estadía hospitalaria:
● Consulta a los ____ días del alta hospitalaria
2. Conductas:
Señale en este paciente las conductas indicadas (puede marcar más de una)
a. Rehabilitación motora
b. Rehabilitación cognitiva
c. Seguimiento por servicio de clínica médica
d. Seguimiento por servicio de salud mental (articular con la decisión tomada
por dicho servicio)
e. Interconsulta con neumonología (se sugiere en caso de síntomas
persistentes como disnea, desaturación y otros síntomas respiratorios)
f. Otras: especificar
4. Pendientes:
14
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
SEGUNDA CONSULTA
TA mmHg
FC lpm
FR rpm
Temperatura °C
(axilar)
Saturación % (FiO2 21%)
Peso kg.
Talla metro
BMI kg/m2
15
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
16
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
17
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
Dependiente 0
Comer Necesita ayuda para cortar, untar manteca, usar condimentos, etc. 5
Independiente (capaz de usar cualquier instrumento 10
Aseo Dependiente 0
personal Independiente para lavarse las manos, cara, dientes, peinarse, etc. 5
Bañarse o Dependiente 0
ducharse Independiente para bañarse o ducharse 5
Desplazarse Inmóvil 0
Independiente en silla de ruedas en 50 m 5
Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal) 10
Independiente al menos 50 m, con muleta, excepto andador 15
Subir y Dependiente 0
bajar Necesita ayuda física o verbal, puede usar cualquier tipo de muleta 5
escaleras Independiente para subir y bajar 10
Vestirse y Dependiente 0
desvestirse Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aprox., sin ayuda 5
Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc 10
18
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
Cuidado personal:
Dolor/malestar:
Ansiedad/Depresión:
Puntuación*: ________
19
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
20
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
Preguntar:
¿Siente usted dolor ahora? SI NO
¿De 0 a 10 máximo como lo calificaría? Márquelo en el siguiente gráfico
Puntaje en KG_____________
21
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
22
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
6.
Short physical performance battery (puntuación SPPB)
por parte de profesional en kinesiología
Medir saturación
23
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
● Paciente:
● Fecha de evaluación: ___ /___ /___
● Días de estadía en UCI:
● Días de ventilación mecánica:
● Días de estadía hospitalaria:
● Consulta a los ____ días del alta hospitalaria
2. Conductas:
Señale en este paciente las conductas indicadas (puede marcar más de una)
a. Rehabilitación motora
b. Rehabilitación cognitiva
c. Seguimiento por servicio de clínica médica
d. Seguimiento por servicio de salud mental (articular con la decisión tomada
por dicho servicio)
e. Interconsulta con neumonología (se sugiere en caso de síntomas
persistentes como disnea, desaturación y otros síntomas respiratorios)
f. Otras: especificar
4. Pendientes:
24
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
TERCERA CONSULTA
TA mmHg
FC lpm
FR rpm
Temperatura °C
(axilar)
Saturación % (FiO2 21%)
Peso kg.
Talla metro
BMI kg/m2
25
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
26
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
27
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
Dependiente 0
Comer Necesita ayuda para cortar, untar manteca, usar condimentos, etc. 5
Independiente (capaz de usar cualquier instrumento 10
Aseo Dependiente 0
personal Independiente para lavarse las manos, cara, dientes, peinarse, etc. 5
Bañarse o Dependiente 0
ducharse Independiente para bañarse o ducharse 5
Desplazarse Inmóvil 0
Independiente en silla de ruedas en 50 m 5
Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal) 10
Independiente al menos 50 m, con muleta, excepto andador 15
Subir y Dependiente 0
bajar Necesita ayuda física o verbal, puede usar cualquier tipo de muleta 5
escaleras Independiente para subir y bajar 10
Vestirse y Dependiente 0
desvestirse Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aprox., sin ayuda 5
Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc 10
28
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
Cuidado personal:
Dolor/malestar:
Ansiedad/Depresión:
Puntuación*: ________
29
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
30
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
Preguntar:
¿Siente usted dolor ahora? SI NO
¿De 0 a 10 máximo como lo calificaría? Márquelo en el siguiente gráfico
Puntaje en KG_____________
31
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
32
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
6.
Short physical performance battery (puntuación SPPB)
por parte de profesional en kinesiología
Medir saturación
33
Número de consulta (marcar la que corresponda): 1 2 3
Paciente: Fecha:
● Paciente:
● Fecha de evaluación: ___ /___ /___
● Días de estadía en UCI:
● Días de ventilación mecánica:
● Días de estadía hospitalaria:
● Consulta a los ____ días del alta hospitalaria
2. Conductas:
Señale en este paciente las conductas indicadas (puede marcar más de una)
a. Rehabilitación motora
b. Rehabilitación cognitiva
c. Seguimiento por servicio de clínica médica
d. Seguimiento por servicio de salud mental (articular con la decisión tomada
por dicho servicio)
e. Interconsulta con neumonología (se sugiere en caso de síntomas
persistentes como disnea, desaturación y otros síntomas respiratorios)
f. Otras: especificar
4. Pendientes:
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