Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:12 PM Página No.

SALUD TOTAL E.P.S.

HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: ORLANDO FRANCISCO MUSKUS LYONS
Fecha de Nacimiento: 04/22/1941 Contrato: 92534686 (Documento: CC 6639768)
Edad: 81 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: CR 29 94 48 TO 1 AP
Teléfono Residencia: 6878368 Ciudad Residencia: Bucaramanga
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO

Consulta del martes, 12 de julio de 2022 09:47 PM en MEDICLINICOS IPS SAS

Nombre del Profesional: Maria Catalina Motta Pastrana - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1098792004)
Número de Autorización: 83760-2233800875
Tipo de Consulta: DOMICILIARIO CONSULTA DE CONTROL DE MEDICO GENERAL PROGRAMA DOMICILIARIO MODELO CRONICOS

Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 07/12/2022 21:47:00 Tipo de Consulta: De Control
Causa Externa: Enfermedad General
Finalidad Consulta: ATENCION EN HIPERTENSION ARTERIAL
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 81
Ocupación: PENSIONADOS
Estado Civil : Casado
Teléfono: 3164907375
Responsable del Usuario
Nombre: SANDY MUSKUS
Parentesco:
Hijo(a)
Teléfono:
3164907375
Acompañante
Nombre:
Ninguno
Teléfono: .

Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: Valoración domiciliaria RCV
Nota: durante ruta de atención del paciente se utilizaron elementos de protección personal (bata manga larga,
tapabocas n95,) y previo lavado de manos en los 5 momentos, como medida preventiva mitigar la transmisión
del virus sars cov-2 (covid 19)
Enfermedad Actual: Paciente masculino 81 años de edad, quién fue valorado en su domicilio, refiere adecuado estado de salud,
niega ingresos a urgencias.
Escala Disnea
Escala Disnea: Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc Puntuación Escala Disnea: 0
Exacerbaciones por EPOC: No Tuvo Puntuación Exacerbaciones: 0
Hospitalización
Hospitalización: NO
Morisky – Green
Olvida tomar los Medicamentos: No
Toma Medicamentos a horas: Si
Si esta bien suspende TTO: No Total Adherencia: Paciente Adherente
Si le sienta mal suspende TTO: No
Resultado Adherencia: 0
Test de Batalla
Enf_pts: 0
Diet_pts: 0 Resultado Test Batalla: Adherente
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:12 PM Página No. 2
Nombre: ORLANDO FRANCISCO MUSKUS LYONS Contrato: 92534686 (Documento: CC 6639768)

Test de Batalla
Cita_pts: 0
Total Pts: 0

Revisión por Sistemas

Busqueda Activa
Lesion en Piel Hiposensible: No Tos mayor de 15 días: No
Revisión Por Sistemas
Organos de los Sentidos : No Refiere
Cardiovascular: No Refiere
Pulmonar: No Refiere
Gastrointestinal: No Refiere
Urinario: No Refiere
Genital: No Refiere
Osteomuscular: No Refiere
Neurológico: No Refiere
Endocrino: No Refiere
Linfatico: No Refiere
Hematopoyetico: No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere
Mental: No Refiere

Antecedentes
Antec.Patológicos Personales
Hipertensión Arterial: Si Fecha Dx Hipertension Arterial: 12/30/2020 Hipertensión Arterial: Tratada
Diabetes Mellitus: No
EPOC: No
Antecedentes Personales
Patológicos: HTA, SECUELAS ACV EN DOS OCASIONES ,. ULTIMO EN 2009, HEMATURA A ESTUDI, INCONTINENCIA URINARIA,
FIBRILACION AURICULAR .- Dr(a). Lucas Antonio Valbuena Ruiz (07/25/2021 07:19:13)
Hospitalarios: POR ACV Y ARRITMIA -- Dr(a). Jerson David Rey Armesto (06/18/2021 07:40:22)
Tóxicos: NIEGAN--. Dr(a). Lucas Antonio Valbuena Ruiz (07/25/2021 07:19:13)
Alérgicos: NIEGAN.-. Dr(a). Lucas Antonio Valbuena Ruiz (07/25/2021 07:19:13)
Traumáticos: NIEGAN--. Dr(a). Lucas Antonio Valbuena Ruiz (07/25/2021 07:19:13)
Farmacológicos: ENALAPRIL, ATORASTATINA 40, T.RAZADONA, BETAMETILDIGOXINA, CARVEDILOL, ESPIRONOLACTONA,
FUROSEMIDA, BISACODILO, ASA , CIANOCOBALAMINA.- Dr(a). Lucas Antonio Valbuena Ruiz (07/25/2021
07:19:13)
Quirúrgicos: MARCAPSO, STENT , CX PROSTATICA.-. Dr(a). Lucas Antonio Valbuena Ruiz (07/25/2021 07:19:13)
Cirugia Bariátrica: No
Venereos: NIEGA Dr(a). Yuliana Paola Alcocer Cabana (12/30/2020 10:51:00)
Transfusionales: NIEGA--. Dr(a). Lucas Antonio Valbuena Ruiz (07/25/2021 07:19:13)
Psicologicos: DEMENCIA SENIL Dr(a). Yuliana Paola Alcocer Cabana (12/30/2020 10:51:00)
Sociales: CONVIVE CON ESPOSA Dr(a). Yuliana Paola Alcocer Cabana (12/30/2020 10:51:00)
Alimentarios: DIETA FAMILIAR.- Dr(a). Jerson David Rey Armesto (06/18/2021 07:40:22)
Antecedentes Familiares
Familiares: HIJA HTA Dr(a). Yuliana Paola Alcocer Cabana (12/30/2020 10:51:00)
Factores de Riesgo
Tiempo de Actividad Fisica Diaria: Nunca Consumo de Alcohol: Nunca
Tabaquismo: No Fumador (a)
Exp Pasiva a Tabaco: No Consume sust psicoactivas: No

Pruebas Dx
Laboratorios
ColTotal: 120 Fecha Col. Total: 04/13/2021
ColHDL: 48 Fecha Col. HDL: 04/13/2021
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:12 PM Página No. 3
Nombre: ORLANDO FRANCISCO MUSKUS LYONS Contrato: 92534686 (Documento: CC 6639768)

Laboratorios
Glicemia: 83 Fecha Gl: 04/13/2021
HbGl: 6.3 Fecha HbGl: 04/13/2021
Potasio: 4.02 Fecha Potasio: 04/13/2021
Microalbuminuria: 0
Laboratorios ERC 3 a 5
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria
Espirometria: Espirometria: No
Imagenes Diagnosticas
Rx Torax: Rx Torax: No
EKG: No
Angiografia Coronaria: No
Ecografia Renal: No

Estudio función renal

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1

Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: FC: FR: Temp: Puntuación IMC:
1.65 Mts 55 Kg 20.202 90 60 88 18 36 1
Antropometria
Peso Inicial:
54
Cuidados Paliativos
Examen Fìsico
Estado General: Paciente alerta, en aceptables condiciones generales, colaborador. SO2: 97%
C/C: normocefálico, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías
C/P: patron respiratorio espontaneo, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular presente en todos
los campos pulmonares, sin agregados
EXT: eutróficas, sin edemas, adecuada perfusión distal.
Glasgow 15/15
EF Cabeza: Sin alteraciones
EF Organos de los Sentidos: Sin alteraciones
EF Cuello: Sin alteraciones
EF Torax: Sin alteraciones
EF Abdomen: Sin alteraciones
EF Genitales: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
EF Extremidades: Sin alteraciones
EF Mental y Neurologico: Sin alteraciones
Valoracion Pies en Diabetes
Apariencia Pie Derecho: Normal Apariencia Pie Izquierdo: Normal
Percep. Vibrac. Dedo Mayor Der: Presente Percep. Vibrac. Dedo Mayor Izq: Presente

Escala Riesgo de Caidas

Riesgo General Caidas
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:12 PM Página No. 4
Nombre: ORLANDO FRANCISCO MUSKUS LYONS Contrato: 92534686 (Documento: CC 6639768)

Riesgo General Caidas

Caracterizacion Riesgo General: Bajo
Riesgo Especifico Caidas
Puntaje Analges-Sedantes: 0 Puntaje Antidepres y/o Antipsicoticos: 0
Puntaje Hipoglicemiantes: 0 Puntaje Antiparkin y/o Anticonvulsiv: 0
Puntaje Hipotensores: 0 Puntaje Total Medicamentos: 0

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Clasificación de peso
% Perdida de Peso: -1 Clasificación I.M.C.: Peso Normal
Oxigeno
Utiliza Oxigeno: NO
Vacunación
Influenza: NO Neumococo: NO
Estado vacunación Covid: En proceso
COVID-19 1 dosis: ... Fecha COVID 1 dosis: 03/04/2021
COVID-19 2 dosis: ... Fecha COVID 2 dosis: 04/04/2021
Análisis y Plan de Manejo:
Paciente de 81 años con antecedente de HTA, Fa, ERC, Secuelas de ACV, en buenas condiciones generales, cifras tensionales
normales, asintomático cardiovascular y respiratorio, en el momento en control con cardiología por portador de marcapaso, tiene
pendeientes exámenes de control por el momento se continúa igual manejo y se cita con resultados en 3 meses.
Interconsulta ambulatoria: No
¿Tipifica discapacidad?: No
Dias de Incapacidad: 0 Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
Recomendaciones: SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS:
DOLOR TORÁCICO SEVERO, OPRESIVO, IRRADIADO A CUELLO O BRAZO IZQUIERDO DIFICULTAD PARA
RESPIRAR, QUE SE PONGA MORADO, DOLOR DE CABEZA INTENSO Y PERSISTENTE, DE INICIO ABRUPTO, QUE
LO DESPIERTE, QUE NO CALME, PÉRDIDA DE LA MEMORIA, LENGUAJE INCOHERENTE, PÉRDIDA DE LA
CONCIENCIA, DEPOSICIONES CON SANGRE, DEPOSICIONES NEGRAS, DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y
PERSISTENTE, DIFICULTAD RESPIRATORIA, CAIDAS CON TRATUMAS DE ALTO IMPACTO, CONVULSIONES.

SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES:

- HÁBITOS ALIMENTARIOS SALUDABLES COMO DIETA BAJA EN SAL, GRASAS Y CARBOHIDRATOS. AUMENTAR EL
CONSUMO DE FRUTAS, VEGETALES, GRANOS INTEGRALES, LEGUMBRES, PROTEÍNAS SALUDABLES (LÁCTEOS
PARCIALMENTE DESCREMADOS, POLLO SIN PIEL, PESCADO/MARISCOS, NUECES), Y ACEITES VEGETALES NO
TROPICALES. LIMITA LA INGESTA DE CARNES ROJAS, DULCES, Y BEBIDAS AZUCARADAS
- ACTIVIDAD FÍSICA FRECUENTE DURANTE 40 MINUTOS CADA DÍA 3 A 4 VECES POR SEMANA
- BUEN ESTILO DE VIDA
Activar ficha Covid19 : No Generar certificado aislamiento: No
Actividades de Educación
Actividades de Educación: Estilos de Vida Saludable,Actividad Fisica,Factores de Riesgo,Signos de Alarma
Formulación NO POS en Linea
¿Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la formulacion actual.
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.

DIAGNOSTICO: (I10X) HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 07/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
2. (CMD 10)-ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
3. (CMD 10)-ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
Fecha y Hora de Impresión: miércoles, 13 de julio de 2022 03:12 PM Página No. 5
Nombre: ORLANDO FRANCISCO MUSKUS LYONS Contrato: 92534686 (Documento: CC 6639768)

Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral

2. (CMD 10)-BISACODILO 5 MG GRAGEA, No. 30 Fecha Entrega: 08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
3. (CMD 10)-BISACODILO 5 MG GRAGEA, No. 30 Fecha Entrega: 09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
4. (CMD 10)-ENALAPRIL MALEATO 5 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 07/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
5. (CMD 10)-ENALAPRIL MALEATO 5 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
6. (CMD 10)-ENALAPRIL MALEATO 5 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
7. (CMD 10)-FUMARATO DE QUETIAPINA TABLETA 25 MG, No. 30 Fecha Entrega: 07/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
8. (CMD 10)-FUMARATO DE QUETIAPINA TABLETA 25 MG, No. 30 Fecha Entrega: 08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
9. (CMD 10)-FUMARATO DE QUETIAPINA TABLETA 25 MG, No. 30 Fecha Entrega: 09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
10. (CMD 20)-FUROSEMIDA 40 MG TABLETA, No. 30
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
11. (CMD 20)-FUROSEMIDA 40 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 07/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
12. (CMD 20)-FUROSEMIDA 40 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
13. (CMD 20)-FUROSEMIDA 40 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
14. (CMD 30)-ATORVASTATINA TABLETA 40 MG, No. 30 Fecha Entrega: 07/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
15. (CMD 30)-ATORVASTATINA TABLETA 40 MG, No. 30 Fecha Entrega: 08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
16. (CMD 30)-ATORVASTATINA TABLETA 40 MG, No. 30 Fecha Entrega: 09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
17. (CMD 30)-CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG, No. 30 Fecha Entrega: 07/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
18. (CMD 30)-CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG, No. 30 Fecha Entrega: 08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
19. (CMD 30)-CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG, No. 30 Fecha Entrega: 09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
20. (CMD 30)-ESPIRONOLACTONA 25 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 07/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
21. (CMD 30)-ESPIRONOLACTONA 25 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 08/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
22. (CMD 30)-ESPIRONOLACTONA 25 MG TABLETA, No. 30 Fecha Entrega: 09/13/2022
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral
DIAGNOSTICO: (I48.9) FIBRILACION Y ALETEO AURICULAR, NO ESPECIFICADO
Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
DIAGNOSTICO: (N18.1) ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, ETAPA 1
Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)

Maria Catalina Motta Pastrana

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 1098792004
Código Institucional: 8376000015

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