Dossier Oncologia
Dossier Oncologia
Dossier Oncologia
ONCOLOGÍA
Autor: Héctor Del Riego MV, Especialista en Medicina Interna de Animales Pequeños
INTRODUCCIÓN
El cáncer es una enfermedad genética. Esto significa que uno o más de nuestros genes o genes
en nuestros pacientes van a sufrir mutaciones por diversas causas: heredables, estresores
externos como la radiación UV, polución, comida industrializada, medicamentos, herbicidas etc.
Estos genes que sufren mutaciones producen proteínas anómalas o mutadas, si la mutación
sucede en un gen que codifica una proteína que controle la proliferación celular, el crecimiento
será descontrolado y así se desarrollaría un cáncer. Esta enfermedad se ha vuelto cada vez más
común en nuestros pacientes, esto en parte, obedece a que la medicina veterinaria es mejor en
términos de diagnóstico y tratamiento de enfermedades sistémicas, lo que permite a los
animales superar sus expectativas de vida y también al compromiso de los propietarios,
entendiendo que ahora los perros y gatos forman parte de la familia y los propietarios se
comprometen a mantenerlos protegidos. Estos factores combinados, contribuyen a que las
enfermedades degenerativas como el cáncer, aparezcan de manera más común que hace 20
años.
El abordaje inicial del paciente con cáncer debe ser sistemático y ordenado, debido no solo a la
responsabilidad profesional y ética que involucra el tratar un animal con cáncer, si no al delicado
equilibrio entre profesionalismo, ética y empatía por el propietario de ese paciente. Para las
personas que tienen animales con cáncer, la noticia puede ser muy impactante. Se debe ser
paciente y resolver todas las dudas en la primera consulta, esto genera confianza en el dueño y
se debe recordar que esto es muy importante debido a la cronicidad del tratamiento en la
mayoría de las enfermedades oncológicas.
Los motivos de consulta de los pacientes oncológicos suelen ser la presencia de masas o
deformaciones estructurales del cuerpo del paciente. Rara vez se presentan a consulta por signos
sistémicos (hematemesis por mastocitoma) y el abordaje suele ser muy directo.
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
De manera inicial el paciente debe ser “estadificado”, lo que significa que se deben realizar
pruebas de imagen para detectar cáncer en otros sitios anatómicos y así poder tomar decisiones
terapéuticas, sobre todo quirúrgicas. En segunda instancia, los exámenes complementarios como
hemograma, perfil bioquímico, examen de orina y otros biomarcadores tienen como objetivo
establecer: 1) la presencia o ausencia de síndromes paraneoplásicos, 2) Información sobre riesgo
anestésico (ASA) y 3) establecer la presencia o ausencia de enfermedades sistémicas diferentes
al cáncer.
La clasificación TNM se utiliza para establecer pronósticos en cada tipo de cáncer diferente entre
perros y gatos. T: tumor, se refiere a la inspección local de la o las masas que presente el paciente,
se debe describir tamaño, forma, base (ancha o pedunculada), vascularización, cutáneo o
subcutáneo. N: nódulo linfático, establecer si el linfonódulo centinela (el más cercano a la masa)
está afectado, esto es, si hay cambios en la forma, tamaño, consistencia, movilidad. M:
metástasis, establecer la presencia de metástasis a distancia es indispensable para establecer un
pronóstico preciso a largo plazo.
ONCOGENES
Un oncogén, es un gen cuya presencia puede desencadenar el desarrollo del cáncer. Algunos
oncogenes se introducen en las células por virus que causan cáncer, mientras que otros surgen
por la mutación de genes normales. En cualquier caso, los oncogenes codifican proteínas que
estimulan la proliferación celular excesiva, y/o promueven la supervivencia celular.
El primer oncogén que se descubrió fue en el virus del sarcoma de Rous. Puesto que este virus
tiene sólo 4 genes, es relativamente fácil determinar qué gen desencadena el desarrollo del
cáncer. Los estudios mutacionales revelaron que los defectos en un gen particular, denominado
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
el oncogén src, producían virus mutantes que ya no producían cáncer pero que todavía podían
infectar a las células y reproducirse con normalidad. En otras palabras, una copia funcional del
gen src debe estar presente antes de que el virus pueda provocar cáncer. Abordajes similares
condujeron a identificar varias docenas de otros oncogenes virales.
En los cánceres no causados por virus, las primeras evidencias de la existencia de oncogenes
procedían de estudios en donde el ADN aislado a partir de células cancerosas de vejiga humana
se introdujo en una cepa de células murinas en cultivo denominadas células 3T3. El ADN se
administró en condiciones que estimulaban la transfección, es decir, la captación de ADN extraño
por las células y su incorporación en sus cromosomas. Cuando se transfectó con el ADN de las
células cancerosas, algunas de las células 3T3 murinas proliferaron excesivamente; cuando estas
células se reinyectaron en los ratones, los animales desarrollaron cáncer. Además, los científicos
sospecharon que un gen humano captado por las células murinas había causado cáncer. Para
confirmar las sospechas, se aplicaron técnicas de clonaje de genes al ADN aislado a partir de las
células cancerosas murinas. El resultado fue la identificación del primer oncogén humano: un
genRAS mutante que codifica para una forma anormal de Ras, la proteína cuyo papel es la
señalización.
RAS fue solamente el primero de las docenas de oncogenes humanos que se descubrieron.
Mientras que estos oncogenes se definían como genes que causan cáncer, normalmente un único
oncogén no es suficiente. Por ejemplo, en los experimentos de transfección, la introducción del
oncogén RAS provocaba cáncer sólo porque las células 3T3 de ratón utilizado en estos estudios,
ya tenían una mutación en otro gen que controlaba el ciclo celular. Si se usan células normales
de ratón aisladas en fresco, en vez de las células 3T3 y se introduce el oncogén RAS, por sí mismo
no produce cáncer. Esta observación ilustra un principio importante: normalmente se requieren
de mutaciones múltiples para convertir una célula normal en una célula cancerosa.
Oncogenes y protooncogenes
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
El análisis de los oncogenes ha revelado que varios de ellos codifican para proteínas con papeles
fundamentales para controlar el crecimiento normal y el desarrollo. También se sabe que la
mutación, la duplicación y la traslocación de genes celulares normales que están relacionados
con el control del crecimiento, pueden conducir al cáncer.
Las proteínas codificadas por los protooncogenes desarrollan un número limitado de funciones;
algunas (las proteínas ras, fes, abl, fgr, yes y src) tienen actividad de tirosina cinasa (una enzima
que fosforila a la tirosina y participa en la trasmisión de señales de control para el crecimiento);
otras son factores de crecimiento, como el factor derivado de las plaquetas, conocido como PDGF
(un potente estimulador del crecimiento de los fibroblastos, de las células musculares lisas y de
las células gliales); aún otras proteínas constituyen una parte importante de receptores a
hormonas y a factores de crecimiento. Así, por ejemplo, el producto del protooncogene erb-B es
una proteína similar al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el producto del
protooncogene erb-A es homólogo al receptor de la hormona tiroidea.
protooncogén. (b) La amplificación génica crea múltiples copias génicas que se expresan de forma
activa produciendo de esta forma cantidades excesivas de la proteína normal. (c) Las
traslocaciones cromosómicas trasladan segmentos de cromosomas de un cromosoma a otro.
Esto puede o fundir dos genes para formar un oncogén que codifique una proteína anormal o
puede colocar a un protooncogén cerca de un gen muy activo, induciendo así una mayor
actividad en el protooncogén traslocado (d) Las reordenaciones locales del ADN (tales como
inserciones, deleciones, inversiones y transposiciones) pueden alterar la estructura de los
protooncogenes y causar que produzcan proteínas anormales. (e) La mutagénesis insercional se
desencadena por la integración de ADN viral en un cromosoma huésped cercano a un
protooncogén. Esto puede o bien alterar al protooncogén, creando así un oncogén que codifique
una proteína anormal o bien, aumentar la expresión del protooncogén y causar así que produzca
mucha proteína.
de los cánceres humanos de mama y de ovario, han amplificado copias del gen ERBB2, que
codifica para un receptor de un factor de crecimiento. La existencia de múltiples copias del gen
conduce a la producción de demasiada proteína receptora que, a cambio, desencadena una
proliferación celular excesiva.
Las traslocaciones también pueden alterar la estructura del gen y causar la producción de
proteínas anormales. Un ejemplo que implica al Cromosoma Filadelfia, una versión anormal del
cromosoma 22 asociada comúnmente con una leucemia mielógena crónica. El cromosoma
Filadelfia se crea por un corte del ADN cercano a los extremos de los cromosomas 9 y 22, seguido
de un intercambio de ADN recíproco entre los dos cromosomas. Esta traslocación crea un
oncogén denominado BCR-ABL, que contiene secuencias de ADN derivadas de los dos genes
diferentes (BCR y ABL). El resultado es que el oncogén produce una proteína de fusión que
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
funciona de manera anormal debido a que contiene secuencias de aminoácidos derivadas de las
dos proteínas diferentes.
4. Reordenaciones locales del ADN. Otro mecanismo para crear oncogenes implica
reordenaciones locales en donde las secuencias de bases de los protooncogenes se alteran
por deleciones, inserciones, inversiones (eliminación de una secuencia seguida de una
reinserción en la dirección opuesta) o transposiciones (movimiento de una secuencia de un sitio
a otro). Un ejemplo que se ha encontrado en los cánceres de tiroides y en los de colon ilustra
cómo una simple reordenación puede crear un oncogén a partir de dos genes normales. Este
ejemplo implica a dos genes, denominados NTRK1 y TPM3 que residen en el mismo
cromosoma. NTRK1 codifica un receptor tirosina quinasa y TMP3 codifica una proteína sin
ningún parentesco, que es la tropomiosina no muscular. En algunos cánceres, se produce una
inversión del ADN que provoca que un extremo opuesto del gen TMP3 se fusione con el extremo
opuesto del gen NTRK1. El gen resultante, denominado oncogén TRK, produce una proteína de
fusión que contiene el sitio tirosina quinasa del receptor ligado a una región de la molécula de
tropomiosina que forma espirales enrollados que son estructuras que provocan que las cadenas
de polipéptidos se reúnan en dímeros. El resultado es que la proteína de fusión forma un dímero
permanente y su tirosina quinada está permanentemente activada.
5. Mutagénesis insercional. Los retrovirus que no poseen sus propios oncogenes a veces pueden
causar cáncer integrando sus genes en un cromosoma huésped en una región en donde se
localice un protooncogén huésped. En tales casos, la integración del ADN viral convierte al
protooncogén en un oncogén o bien porque altera la estructura del gen provocando la
producción de una proteína anormal o bien provocando la sobreexpresión del gen. Este
fenómeno denominado mutagénesis insercional, se encuentra con frecuencia en cánceres
humanos. Sin embargo, algunos cánceres humanos se pueden crear de esta forma de manera
inadvertida en pruebas de terapia génica que utilizan retrovirus como vectores para reparar
genes defectuosos.
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
Signos clínicos
El motivo de consulta al veterinario puede ser la aparición de una masa, pero a veces la presencia
de un tumor no es tan clara y son presentados por síntomas inespecíficos, pudiendo no haber
signos clínicos hasta que el proceso oncológico está avanzado. Cuando aparecen los síntomas,
pueden estar producidos por el tumor, o por sustancias relacionadas con la neoplasia y que
actúan a distancia del tumor, provocando los llamados síndromes paraneoplásicos (SPN); los
cuales a menudo son el primer signo de la enfermedad, por lo que su reconocimiento temprano
es importante para el diagnóstico del paciente oncológico. Los SPN más frecuentes en medicina
veterinaria incluyen alteraciones endocrinas (hipercalcemia e hipoglucemia entre otras),
hematológicas (anemia, hipergammaglobulinemia), óseas (osteopatía hipertrófica) o
neurológicas (miastenia gravis).
Exámenes complementarios
Diagnóstico
En aquellos casos en los que el tumor es evidente, puede intentarse un diagnóstico mediante la
citología. Aunque no sustituye a la histopatología, en muchas ocasiones puede darnos un
diagnóstico de forma rápida y económica. Podemos realizarla a partir no sólo de masas, sino de
efusiones, medula ósea o mucosas.
Si bien la citología nos puede dar un diagnóstico en muchas ocasiones, en algunos casos los
resultados no son definitivos y es necesario recurrir a la biopsia. Está indicada en todos aquellos
casos en los que el diagnóstico cambie el pronóstico (benigno vs maligno) o el tipo de tratamiento
(cirugía conservadora vs agresiva, cirugía vs quimioterapia).
Los métodos más habituales son el punch y las biopsias incisionales o excisionales. Las últimas
deben usarse sólo en los casos en los que el tratamiento no cambiaría dependiendo del
diagnóstico (por ejemplo, tumores benignos de piel), o en zonas donde es posible una segunda
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
Además del diagnóstico, la biopsia debería informarnos de datos que puedan ofrecer información
relevante: en algunos casos necesitamos saber el grado histológico porque puede ofrecer
información adicional. Algunos ejemplos son los fibrosarcomas (los de alto grado tienen una
mayor tasa de metástasis), los mastocitomas (los de grado III presentan generalmente un
comportamiento más agresivo) o los carcinomas de glándula mamaria, donde el grado
histológico se asocia a distinto pronóstico. La presencia de embolización vascular o linfática
indica un riesgo de diseminación metastásica, mientras que la existencia de células tumorales en
los bordes de la pieza extirpada (en las biopsias excisionales) indica una resección incompleta y
la potencial necesidad de tratamientos adicionales.
Estadio clínico
Cuando diagnosticamos una neoplasia en nuestros pacientes, debemos ofrecer a los propietarios
información sobre el pronóstico y las opciones terapéuticas disponibles. Esta información
depende, además del tipo concreto de neoplasia, del estadio clínico (extensión de la enfermedad
tumoral en el cuerpo). Además de los estudios necesarios para conocer el estadio clínico, es
necesario conocer el estado general del paciente, mediante la historia clínica, examen físico y
analítica. La historia debe incluir medicaciones, enfermedades o
cirugías previas, especialmente de cualquier masa o tumor que se haya extirpado y revisar la
histopatología. El examen debe ser completo, incluyendo examen rectal.
Una vez completados la historia clínica, el examen, físico, analíticas y el estudio de la extensión
del tumor puede ofrecerse información del pronóstico y valorar la terapia más efectiva.
Conocer el estadio clínico previo al tratamiento, nos permite, además, tener un valor inicial para
poder valorar la respuesta a la terapia.
La cirugía ha sido tradicionalmente el tratamiento local de los tumores. Ahora hay disponibles
otras terapias locales como la radioterapia, electroquimioterapia o ablación por radiofrecuencia,
pero antes de recomendar estas técnicas, hemos de estar seguros de que no hay enfermedad a
distancia. En el caso de terapias sistémicas, a la quimioterapia tradicional se han unido en los
últimos años la quimioterapia metronómica o los inhibidores tirosin quinasa. Para poder valorar
la respuesta de estos tratamientos (remisión parcial o completa, enfermedad estable, o
enfermedad progresiva) es necesario conocer en el momento que se inicia la terapia, la extensión
de la enfermedad para poder valorar la eficacia de estos tratamientos.
Así pues, en todos los casos oncológicos, además del diagnóstico del tumor, es necesario conocer
el estadio clínico de cada paciente, que puede hacer que dos animales con el mismo tumor
reciban tratamientos distintos si tienen estadios clínicos diferentes. Las pruebas necesarias en
cada caso dependen del tumor primario y el comportamiento biológico esperado para esa
neoplasia.
Aunque hay clasificaciones específicas para cada grupo tumoral, en general la clasificación se
basa en los sistemas TNM, que incluyen datos del tumor primario (T), la afección de los nódulos
–ganglios- linfáticos (N), y la presencia o ausencia de metástasis (M) a distancia.
Una vez diagnosticado, mediante citología o histopatología, el tumor primario debe medirse y
registrar su tamaño (usando un pie de rey) y localización. En la mayoría de los tumores, el tamaño
es un importante factor del pronóstico. Por ejemplo, los carcinomas de mama en las perras tienen
una supervivencia del 98% en el primer año si el tumor es menor a dos cm y del 75% si es mayor
a 5 cm. Junto con el tamaño, la localización del tumor ofrece, en algunos tumores, importante
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
información pronóstica: el melanoma oral canino con tamaño menor a dos cm tiene una
supervivencia a los 3 años en el 54% de los casos si se localiza en mandíbula rostral o maxila
caudal, y del 12% si se localiza en otras áreas.
Para el estudio de algunos tumores son necesarias pruebas de imagen avanzadas como la
tomografía. En tumores de la cavidad nasal, la extensión del tumor se utiliza para conocer el
estadio clínico: tumores en estadio clínico I-II tratados con radioterapia tienen una supervivencia
media de dos años, mientras que los de estadio clínico IV viven de media seis meses tras el
tratamiento. Otro factor para tener en cuenta es la invasión de los tejidos adyacentes. Los
carcinomas de tiroides con frecuencia invaden vasos sanguíneos, laringe o
tráquea, lo que hace que el tratamiento quirúrgico no sea posible, con una supervivencia media
de 4 meses (frente a aquellos que no invaden estos tejidos y pueden ser extirpados, con 12 meses
de supervivencia).
Igualmente, es importante la evaluación clínica de los ganglios linfáticos para poder determinar
la extensión de la enfermedad tumoral. El riesgo de metástasis a ganglio en el momento del
diagnóstico depende del tipo tumoral. Más de la mitad de los casos de melanoma oral canino, un
tercio de los carcinomas de células escamosas orales en gatos, o un 20% de los fibrosarcomas
orales caninos, tienen metástasis ganglionar en el momento del diagnóstico. El tamaño de los
ganglios ya sea mediante el examen físico o medido en pruebas avanzadas como la tomografía,
no sirve como indicador de metástasis y el diagnóstico es citológico o histológico.
En otros tumores, como el mastocitoma depende del grado histológico y de la localización del
tumor primario. Aunque en general se considera que entre el 18-30% de los mastocitomas tienen
metástasis en ganglio en el momento del diagnóstico, esto depende del grado histológico:
1) 6% en grado I
2) 16% en grado II
3) 50% en grado III
Si se usa la nueva clasificación de dos grados, la presencia de metástasis ganglionar es:
4) 15% en los mastocitomas de bajo grado.
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
Para la evaluación de los ganglios es necesario conocer a qué ganglios drena cada área corporal,
recordando que no siempre es al ganglio más cercano. Por ejemplo, la zona del pabellón auricular
drena a ganglio cervical superficial y no al submandibular que es más cercano anatómicamente.
Algunas zonas cutáneas drenan a ganglios abdominales como la zona perineal, que drena al
ganglio hipogástrico, o la zona del sacro y articulaciones coxofemorales, que drena a los ganglios
ilíacos superficiales.
que haya metástasis. Aunque el método definitivo para diagnosticar metástasis es mediante la
extirpación del ganglio y su análisis histopatológico, el aspirado del ganglio y citología muestran
una buena sensibilidad y son generalmente el método que usamos. Mientras que la sensibilidad
y especificidad del examen físico (basados en el tamaño) son del 60 y 70% respectivamente, los
de la citología son del 100 y 96%.
1. MASTOCITOMA
En el caso del mastocitomas, las metástasis a distancia afectan a hígado o bazo y no a pulmón.
Más de un 30% de los mastocitomas de alto riesgo (grado III o grado II con metástasis en ganglio
o a distancia) tienen metástasis en hígado o bazo en el momento del diagnóstico.
El mastocitoma se origina a partir de las células cebadas y es una neoplasia maligna común en el
perro, abarcando aproximadamente el 20 al 25% de las neoplasias cutáneas y subcutáneas de
esta especie. Las células cebadas juegan un papel importante en la iniciación de la respuesta
inmune, interviniendo en la migración y activación de neutrófilos, así como en reacciones de
hipersensibilidad. Las células cebadas maduras presentan gránulos citoplasmáticos que
contienen mediadores bioactivos en su membrana. Las células cebadas maduras presentan
inmunoglobulina E (IgE) que se encuentra unida a un receptor de membrana. Cuando las IgE
presenta uniones entrecruzadas causan la liberación de mediadores bioactivos contenidos
dentro de los gránulos citoplasmáticos, que incluyen histamina, heparina, proteasas, eukotrienos
y citoquinas como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) e interleucinas (IL4, IL5 e IL6),
induciendo un incremento de la permeabilidad vascular, vasodilatación, espasmo muscular,
prurito, anticoagulación y activación de eosinófilos y neutrófilos; que en conjunto causan
reacciones de hipersensibilidad localizadas y en casos severos reacciones de hipersensibilidad
sistémica.
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
Etiología
Los mastocitomas pueden afectar a cualquier raza y edad, aunque generalmente son de
pacientes de edad media a avanzada. No se conoce una etiología específica.
Factores predisponentes
Signos clínicos
Masas que deforman piel y subcutáneo, rojizas, pruriginosas, puede haber signos sistémicos de
shock distributivo por vasodilatación, hematemesis, melena, anorexia, pérdida de peso,
decaimiento y letargo.
Diagnóstico
Tratamiento
El tratamiento depende enteramente del grado histológico del cáncer (grado alto vs bajo), y
puede requerir desde cirugías extremas (amputaciones) hasta control local. Además, se
recomienda el uso de quimioterapia sistémica en grados elevados.
Pronóstico
El pronóstico suele ser malo a largo plazo.
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
La ecografía abdominal puede detectar lesiones en hígado y bazo, aunque hay que señalar que
diferentes patologías no neoplásicas pueden ofrecer imágenes similares a las metástasis.
Aumento de tamaño de los órganos, lesiones nodulares o parénquima heterogéneo pueden
encontrarse en hígado o bazo sin que tengan metástasis. Los nódulos hiperplásicos pueden
verse, tanto en hígado como en bazo, como lesiones hipoecoicas con tamaño desde medio cm o
menos hasta varios cm de diámetro. Los mielolipomas son lesiones nodulares ecoicas, que van
desde varios mm a varios cm de tamaño, formadas por células con lípidos y células
hematopoyéticas. La hematopoyesis extramedular, se observa de forma similar a los nódulos
hiperplásicos, como nódulos hipoecoicos que pueden verse en ambos órganos. Algunos de estos
procesos son frecuentes en perros mayores, por lo que, si se evidencia este tipo de lesiones
durante el examen con ecografía, es necesario obtener un aspirado para citología antes de asumir
que son metástasis. Por otra parte, la metástasis no siempre cambia el aspecto ecográfico de
estos órganos. Con todo, la sensibilidad de la ecografía para
diagnosticar metástasis de mastocitoma en hígado o bazo es muy baja y la recomendación es
aspirar estos órganos independientemente del aspecto ecográfico en los pacientes de riesgo.
Distintos tumores tienen un comportamiento biológico distinto y en los carcinomas de mama hay
diferencias en los órganos afectados dependiendo de que el carcinoma sea inflamatorio o no
inflamatorio. En carcinoma no inflamatorio puede metastatizar a ganglios, pulmón, hígado, riñón
y hueso, mientras que el inflamatorio metastatiza con frecuencia a vejiga de la orina del tracto
reproductivo.
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
Tumor mamario
Los tumores mamarios son los que con más frecuencia metastatizan a hueso, aunque otros
tumores como los músculo-esqueléticos o los uroteliales pueden hacerlo. Independientemente
del tipo histológico, las vértebras y el húmero parecen ser los huesos afectados más
frecuentemente. Los osteosarcomas metastatizan con frecuencia a huesos distintos de donde se
localiza el tumor primario. Se estima que en el momento del diagnóstico entre el 8 y el 27%
pueden tener metástasis ósea. Sin embargo, la mejor técnica para detectar estas lesiones es la
escintigrafía (de difícil acceso para los veterinarios) mientras que la radiología o la tomografía
tienen baja sensibilidad para detectar estas lesiones. Un estudio tomográfico de cuerpo completo
puede detectar lesiones no relacionadas, como otros tumores, pero esto ocurre en un 5% de los
casos.
2. OSTEOSARCOMA
Osteosarcoma es la neoplasia maligna primaria del hueso más común en el perro. Se caracteriza
por un comportamiento local muy agresivo con un alto potencial de causar metástasis, siendo
los pulmones el sitio más común de presentación de metástasis. Existe una predisposición de las
razas grandes en desarrollar esta neoplasia como San Bernardo, Gigante de los Pirineos, Lobero
Irlandés, Gran Danés, Cobrador Dorado, Doberman Pinscher, Pastor Alemán, Rottweiler y
Greyhound, entre otras razas con peso mayor a 25 kg. El osteosarcoma es la neoplasia que se
presenta con mayor frecuencia en perros de raza Greyhound. El osteosarcoma puede afectar a
perros de cualquier edad, sin embargo, la mayoría de los casos se presenta en perros de edad
media a avanzada. El sitio anatómico más frecuente de presentación es la metáfisis de huesos
largos de las extremidades como fémur, radio, húmero y tibia, siendo los sitios más comunes de
presentación el radio distal, húmero proximal, tibia proximal, fémur distal y tibia distal. El
osteosarcoma también puede aparecer en otros sitios del esqueleto apendicular, así como en el
esqueleto axial. Es importante considerar otras neoplasias malignas como diagnósticos
diferenciales como condrosarcoma, hemangiosarcoma, sarcoma histiocítico, fibrosarcoma, entre
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
otros sarcomas, y sobre todo si la lesión se encuentra en un sitio atípico de presentación, otras
neoplasias primarias de hueso o lesiones metastásicas de otra neoplasia primaria deben ser
consideradas como carcinoma prostático, carcinoma transicional de vejiga, carcinoma mamario
y hemangiosarcoma, entre otras. La presencia de lesiones benignas como osteomielitis
(bacteriana o fúngica) pude ser considerada como diferencial tomando como base la historia
clínica, signos clínicos, hallazgos radiográficos, citológicos y/o histopatológicos
Etiología.
Desconocida, aunque hay sospechas de una predisposición genética.
Factores predisponentes
Razas grandes y gigantes, invariablemente están predispuestas.
Signos clínicos
Los signos clínicos suelen incluir claudicación leve moderada o severa, anorexia progresiva,
pérdida de peso, signos respiratorios si hay metástasis pulmonar, deformación de extremidades
y en casos menos comunes, signos medulares, debido a la destrucción de cuerpos vertebrales.
Diagnóstico
Examen físico general, radiografías de miembros afectados y de tórax, tomografía axial,
exámenes como hemograma, perfil bioquímico y examen general de orina.
Tratamiento
Normalmente incluye cirugía (amputación) y quimioterapia adyuvante como carboplatino y
doxorrubicina.
Pronóstico
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
El pronóstico se asocia con presentación anatómica de los niveles de fosfatasa alcalina y de los
recursos disponibles.
3. LINFOMA
Etiología
La causa del linfoma se desconoce. Es probable que factores genéticos compongan gran parte de
su etiología, sin embargo, aunque no ha sido comprobado, es posible que otros factores
ambientales o infecciosos, pudieran llegar a estar relacionados. De esta manera, se cree que es
de origen multifactorial.
Factores predisponentes
Se han reportado aberraciones genéticas, mutaciones somáticas y cambios epigenéticos y
también diferencias entre razas, lo que hace sospechar un componente heredable.
Signos clínicos
Linfoadenopatía generalizada, indolora, hepatoesplenomegalia, la mayoría no tiene signos
sistémicos. Cuando existen, se pueden considerar letargia, pérdida de peso, anorexia, disnea,
taquipnea, diarrea.
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico
Hemograma, perfil bioquímico, radiografías, ultrasonido abdominal, citología y biopsia de
linfonódulos, en algunos casos la citometría de flujo es necesaria.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el uso de quimioterapia combinada (protocolo CHOP)
Pronóstico
El pronóstico suele ser malo al largo plazo.
4. HISTIOCITOSIS MALIGNA
La histiocitosis sistémica maligna (HSM) es una enfermedad poco común de perros y gatos,
caracterizada por proliferación neoplásica de macrófagos en diferentes órganos y sistemas. La
enfermedad proliferativa histiocítica, puede presentar masas nodulares en pulmones, hígado y
nódulos linfáticos mediastínicos.
Etiología
Desconocida, aunque se cree que es genético.
Factores predisponentes
La histiocitosis de células de Langerhans es una lesión reactiva cuyo factor desencadenante se
desconoce, pero se describe que podría ser un agente infeccioso. No es premaligna y puede
ocurrir en las formas cutánea y sistémica, ambas acompañadas de lesiones en la piel o el tejido
conectivo subcutáneo, aunque la histiocitosis sistémica también afecta otros tejidos.
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
Signos clínicos
Los caninos con histiocitosis maligna pueden tener pérdida de peso, depresión, fiebre recurrente,
letargia, linfadenomegalia, inapetencia, disnea, signos neurológicos, anemia no regenerativa,
esplenomegalia, hiperferritinemia la cual puede ser una herramienta diagnóstica de HSM (14) y
en algunos casos los ojos pueden llegar a ser prominentes.
Diagnóstico
Hemograma, perfil bioquímico, radiografías, ultrasonido abdominal, citología y biopsia.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el uso de quimioterapia combinada (protocolo CHOP) o combinaciones
con lomustina.
Pronóstico
El pronóstico suele ser malo, excepto si la enfermedad está confinada a un órgano solitario, en
el cual se podría intentar cirugía.
5. LEUCEMIA MIELOIDE
Las leucemias mieloides corresponden a cánceres clonales que pueden originarse en el tejido
hematopoyético desde granulocitos, monocitos, eritrocitos o megacarioblastos o incluso
mastocitos. Es importante que, una vez que se identifica un numero anormalmente elevado de
un tipo celular en un hemograma, se clasifique en: leucemia mieloide aguda, cáncer
neoproliferativo y síndrome mielodisplásico.
Etiología
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
Factores predisponentes
Cualquier perro de cualquier edad puede afectarse, sin embargo, los ovejeros alemanes están
muy representados.
Signos clínicos
Los signos clínicos suelen ser inespecíficos, tales como anorexia, letargia, decaimiento e
intolerancia al ejercicio.
Diagnóstico
Hemograma, perfil bioquímico, radiografías, ultrasonido abdominal, citología y biopsia de
medula ósea, en algunos casos la citometría de flujo es necesaria.
Tratamiento
El tratamiento se basa en el uso de quimioterapia combinada (protocolo CHOP).
Pronóstico
El pronóstico suele ser malo al largo plazo.
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
El cirujano es un miembro más de un grupo mayor que considera todos los aspectos de las
interacciones paciente/tumor. Las funciones de la terapéutica quirúrgica son:
1. Procedimientos diagnósticos
2. Procedimientos curativos
3. Procedimientos paliativos
4. Técnicas combinadas
5. Cirugía e inmunoterapia
6. Cirugía citorreductiva
7. Cirugía preventiva
8. Tratamiento quirúrgico de las emergencias oncológicas
9. Cirugía de las complicaciones derivadas de las terapias adyuvantes
10. Cirugía de las metástasis
11. Cirugía reconstructiva
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
7) Cirugía preventiva del cáncer: La prevención del cáncer requiere un amplio conocimiento
de las causas y el comportamiento de las neoplasias. Desafortunadamente la etiología de
muchos tumores se desconoce. En medicina veterinaria tenemos dos claros ejemplos de
cirugías preventivas: (i) la ovariohisterectomía antes del primer celo o a lo sumo entre el
primer y segundo celo, con lo cual se reduce drásticamente la incidencia de neoplasias
mamarias tanto en perras como en gatas y obviamente la posibilidad de desarrollar
tumores ováricos y/o uterinos; (ii) la orquiectomía en pacientes con testículos ectópicos.
10) Cirugía de las metástasis: En medicina veterinaria la visión tradicional de los pacientes
con enfermedad metastásica los calificaba como no aptos para la cirugía. Actualmente se
considera que, en algunos casos, la resección quirúrgica de las metástasis puede duplicar
los tiempos de sobrevida. Un estudio realizado en medicina humana en pacientes con
osteosarcoma arrojó los siguientes resultados: 13 meses de sobrevida promedio en
aquellos con metástasis irresecable versus 38 meses en los pacientes a los que se les
practicó múltiples toracotomías con las respectivas resecciones. El objetivo no es curar al
enfermo sino prolongar su tiempo de sobrevida evitando, al menos por cierto tiempo, la
falla orgánica. En otro estudio, pero en medicina veterinaria, 36 perros con osteosarcoma
apendicular fueron tratados con amputación o cirugía de salvataje más quimioterapia
postquirúrgica con cisplatino. Cuando desarrollaron metástasis pulmonar se procedió a la
toracotomía con resección de las lesiones. El promedio de sobrevida fue de 6 meses desde
la detección de la metástasis (entre 7 y 1495 días). Para que la cirugía de las metástasis
este indicada, los pacientes deben cumplir una serie de requisitos. Estos varían de
neoplasia en neoplasia, pero, en general y para medicina veterinaria, se puede enumerar
los siguientes ítems:
a. El propietario debe comprender profundamente la situación y lo que se espera de
la terapia
b. Neoplasia primaria controlada
c. Metástasis extrapulmonares o extrahepáticas controladas
d. Tiempo de duplicación mayor a cuarenta días
e. Lesiones no hiliares (tanto para hígado como para pulmón)
f. Lesiones menores a 3 cm de diámetro
g. Las lesiones deben eliminarse en su totalidad
h. No debe existir una terapia alternativa que ofrezca la misma chance de cura o
sobrevida
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
forma continua (metronómica) usando vía oral, intravenosa, intracavitaria o intratumoral. Las
indicaciones y efectos secundarios son distintos para estas modalidades.
células en división, los tejidos con un índice mitótico alto serán más sensibles a la quimioterapia
que aquellos que lo tienen bajo.
Los tumores tienen su fase de crecimiento más rápido cuando tienen un tamaño menor al que
podemos detectar por los medios de imagen o el examen físico, y este disminuye cuando van
aumentado el tamaño. En general, de los tejidos normales, sólo el epitelio de las vellosidades
intestinales y la médula ósea tiene un índice mitótico alto, lo que explica la sensibilidad de estos
tejidos a la quimioterapia. Los efectos de la quimioterapia siguen una cinética logarítmica. Esto
es, matan a un porcentaje de células más que a un número constante. Las dosis se suelen dar a
intervalos regulares, determinados por el tiempo que necesita el tejido normal (gastrointestinal
y médula ósea) para recuperarse, pero las células del tumor que sobreviven a cada dosis
proliferarán entre cada sesión de tratamiento. Al tener un efecto dependiente de la dosis, si ésta
se disminuye, disminuye la eficacia del tratamiento contra el tumor, y disminuyen los efectos
secundarios y lo mismo ocurre si se aumenta el tiempo entre dosis y dosis. Una reducción del
20% de la dosis puede significar una disminución del 50% de la eficacia. Los tratamientos
comienzan con dosis estándar que la mayoría de los pacientes toleran bien. Sin embargo, hay
muchos factores que pueden influir en que presenten más efectos secundarios, como una mayor
sensibilidad a la quimioterapia (razas con mutación en el gen de resistencia a múltiples fármacos,
MDR), enfermedades concomitantes o tratamientos que estén tomando. La intensidad del
tratamiento ha de ajustarse en cada caso para que el paciente tenga una buena calidad de vida,
pero sin disminuir o retrasar los tratamientos si no es necesario. La sensibilidad de las células a
la quimioterapia depende de factores que incluyen la entrada de la quimioterapia en la célula, la
interacción con la diana terapéutica, el daño producido al ADN, y la capacidad de reparar ese
daño por parte de la célula.
Factores relacionados con el paciente. La evaluación general del paciente, edad, presencia
o no de enfermedades sistémicas, alteraciones funcionales, etc., influyen directamente
en la elección del tratamiento para un determinado tumor. Por ejemplo, el uso de
doxorrubicina no está indicado en pacientes caninos con cardiomiopatía dilatada o en
gatos con fallo renal.
Factores relacionados con el propietario. La predisposición al tratamiento, la tolerancia a
los efectos secundarios, la disponibilidad para las visitas necesarias a la clínica, o el coste
de los tratamientos deberían ser discutidos con los propietarios.
Factores relacionados con la enfermedad. El objetivo principal es curar la enfermedad,
pero cuando usamos quimioterapia (sin cirugía) raramente se puede conseguir. Si las
posibilidades de curarlo son bajas, el objetivo del tratamiento será mantener una buena
calidad de vida e intentar conseguir la remisión del tumor. Diferentes estadios clínicos de
un mismo tumor (por ejemplo, presencia de enfermedad metastásica o no) hacen
necesarios enfoques distintos para el tratamiento, pero en general un diagnóstico (y
tratamiento) precoz, aumentan las posibilidades de curación. Esperar a ver qué pasa no
debería ser una opción ofrecida a los propietarios.
Complicaciones y efectos secundarios de la quimioterapia
Como se ha comentado, la quimioterapia afecta a células en división, pero lo hace de forma no
selectiva, por lo que los tejidos normales del cuerpo con una alta tasa de células en división se
ven siempre afectados. De hecho, la dosificación de la quimioterapia viene limitada por la
tolerancia de los tejidos normales afectados (digestivo y médula ósea). Es importante explicar al
propietario qué efectos podemos observar y hasta dónde esperamos que se produzcan. Se
pueden observar alteraciones gastrointestinales durante los tratamientos con quimioterapia
(anorexia, vómitos o diarreas) aunque generalmente son leves o moderados y responden al
tratamiento sintomático. Podemos anticiparnos a su presentación conociendo los efectos de los
fármacos que usamos. El uso de maropitant en protocolos de doxorrubicina ha demostrado
disminuir la frecuencia e intensidad de los vómitos asociados a este fármaco, por lo que se
recomienda su uso el mismo día y los cuatro posteriores a la administración de la doxorrubicina.
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
Otro tejido afectado por la quimioterapia es la médula ósea en la que podemos también prever
la toxicidad conociendo la fisiología de las células sanguíneas. Los neutrófilos tienen un tiempo
de transición en la médula ósea, desde que se generan hasta que son liberados a sangre
periférica, ya maduros, de aproximadamente seis días; su vida media en sangre es de sólo unas
horas. Si se interrumpe su producción por efecto de la quimioterapia, se seguirán liberando los
que se encuentran “almacenados” en la médula por lo que esperamos que su nivel más bajo
(nadir) se produzca a los 6-7 días de la quimioterapia. Debido a su vida media más larga, las
plaquetas presentan su nadir a los 10 días del tratamiento mientras que con los eritrocitos sería
a los 3 meses del tratamiento. Generalmente el número de neutrófilos es el que nos limita la
dosis de quimioterapia que podemos usar, siendo importante controlar también el de las
plaquetas. Raramente vemos anemia secundaria a la quimioterapia que requiera cambios en las
dosis de los fármacos.
Otros efectos secundarios, más específicos de cada fármaco, deben conocerse para intentar
prevenirlos o, en su caso, tratarlos tan pronto como se produzcan (cistitis con ciclofosfamida,
cardiotoxicidad con doxorrubicina, dermatitis o necrosis por extravasación de vincristina o
doxorrubicina respectivamente). Además, es importante conocer las toxicidades en distintas
especies. Usando el caso de la doxorrubicina como ejemplo, produce nefrotoxicidad en gato,
pero no en perro, y los gatos no se ven afectados de la cardiotoxicidad que ocurre en la especie
canina. Otros fármacos, como el cisplatino o el 5-Fluorouracilo son letales para el gato por vía
intravenosa por lo que están contraindicados en esta especie, aunque sí se pueden administrar
así en perros.
Tratamiento de soporte
Si el objetivo de la quimioterapia es, en muchos casos, conseguir la remisión del tumor
manteniendo una buena calidad de vida, es indispensable utilizar los tratamientos necesarios
para evitar los efectos secundarios de los fármacos citotóxicos, que pueden afectar directamente
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
a la calidad de vida del paciente. Usaremos antieméticos en los casos en los que haya náuseas o
vómitos (o de forma preventiva, cuando los esperamos), protectores gástricos cuando usamos
corticoides, o antibióticos, en aquellos protocolos que sabemos son mielosupresores, ya que el
uso profiláctico de antibióticos disminuye el número y la gravedad de las infecciones secundarias
a neutropenia por quimioterapia
dosis que damos) y además se libera polvo que podría inhalarse (esto mismo hay que aclararlo a
los propietarios que administren píldoras en casa a su animal).
La quimioterapia debe administrarse usando protección que incluye bata impermeable de manga
larga, guantes y mascarilla. Es importante que el personal que sujete al animal use ropa de
protección igual que quien administra la quimioterapia. Todo el material de la quimioterapia
(equipos de gotero, jeringuillas, empapadores, etc.) debe desecharse en contenedores
específicos de citotóxicos y cumplir con la legislación del lugar donde trabajamos. Debe evitarse
contacto directo con orina, heces o saliva hasta tres semanas después de la administración de la
quimioterapia.
BIBLIOGRAFÍA
- Arkaitz L. y Coromoto, B. (2013). Sarcoma histiocítico. ARGOS Portal Veterinaria, 1-6.
Recuperado de https://argos.portalveterinaria.com/noticia/9026/articulos-
archivo/sarcoma-histiocitico.html
- Alexander, K., Joly, H., Blond, L., D'Anjou, M. A., Nadeau, M. È., Olive, J., & Beauchamp, G.
(2012). A comparison of computed tomography, computed radiography, and film‐screen
radiography for the detection of canine pulmonary nodules. Veterinary Radiology &
Ultrasound, 53(3), 258-265.
- Armbrust, L. J., Biller, D. S., Bamford, A., Chun, R., Garrett, L. D., & Sanderson, M. W.
(2012). Comparison of three-view thoracic radiography and computed tomography for
detection of pulmonary nodules in dogs with neoplasia. Journal of the American
Veterinary Medical Association, 240(9), 1088-1094.
- Anderson, C. L., MacKay, C. S., Roberts, G. D., & Fidel, J. (2015). Comparison of abdominal
ultrasound and magnetic resonance imaging for detection of abdominal
lymphadenopathy in dogs with metastatic apocrine gland adenocarcinoma of the anal
sac. Veterinary and comparative oncology, 13(2), 98-105.
- Biller, B., Berg, J., Garrett, L., Ruslander, D., Wearing, R., Abbott, B., ... & Bryan, C. (2016).
2016 AAHA Oncology Guidelines for Dogs and Cats. Journal of the American Animal
Hospital Association, 52(4), 181-204.
- Book, A. P., Fidel, J., Wills, T., Bryan, J., Sellon, R., & Mattoon, J. (2011). Correlation of
ultrasound findings, liver and spleen cytology, and prognosis in the clinical staging of high
metastatic risk canine mast cell tumors. Veterinary Radiology & Ultrasound, 52(5), 548-
554.
- Brodey, R.S., Sauer, R.M., et al. (1963.) Canine bone neoplasms. J Am Vet Med Assoc
143:471–495.
- Clemente, M., Pérez-Alenza, M. D., & Peña, L. (2010). Metastasis of canine inflammatory
versus non-inflammatory mammary tumours. Journal of comparative pathology, 143(2-
3), 157-163.
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
- Comazzi, S., Gelain, M.E., Bonfanti, U., and Roccabianca, P. (2010) Acute megakaryoblastic
leukemia in dogs: a report of three cases and review of the literature. J Am Anim Hosp
Assoc 46:327–335.
- Couto CG. (2009). Practical chemotherapy. In Nelson RW, Couto CG, ed. Small Animal
Internal Medicine, St. Louis, 2009, Mosby.
- Dobson, J. M., & Gorman, N. T. (1993). Cancer chemotherapy in small animal practice.
Blackwell Scientific Publications.
- Döhner, H., Weisdorf, D.J., and Bloomfield, C.D. (2015) Acute myeloid leukemia. N Engl J
Med 373:1136–1152.
- Duncan JL, Sato A. (2015) What is your diagnosis? J Am Vet Med Assoc Vol 246, No 3,
February 1.
- Ehrhart, N., Dernell, W. S., Hoffmann, W. E., Weigel, R. M., Powers, B. E., & Withrow, S.
(1998). Prognostic importance of alkaline phosphatase activity in serum from dogs with
appendicular osteosarcoma: 75 cases (1990-1996). Journal of the American Veterinary
Medical Association, 213(7), 1002-1006.
- Finotello, R., Henriques, J., Sabattini, S., Stefanello, D., Felisberto, R., Pizzoni, S., ... &
Marconato, L. (2017). A retrospective analysis of chemotherapy switch suggests improved
outcome in surgically removed, biologically aggressive canine
haemangiosarcoma. Veterinary and comparative oncology, 15(2), 493-503.
- Gardner, H. L., London, C. A., Portela, R. A., Nguyen, S., Rosenberg, M. P., Klein, M. K., ...
& Crawford-Jakubiak, M. (2015). Maintenance therapy with toceranib following
doxorubicin-based chemotherapy for canine splenic hemangiosarcoma. BMC veterinary
research, 11(1), 131.
- Kent, M. S., Strom, A., London, C. A., & Seguin, B. (2004). Alternating carboplatin and
doxorubicin as adjunctive chemotherapy to amputation or limb‐sparing surgery in the
treatment of appendicular osteosarcoma in dogs. Journal of veterinary internal
medicine, 18(4), 540-544.
MEDICINA DE CANINOS (CVE892)
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
__________________________________________________________________________________________________
- Stefanello, D., Valenti, P., Faverzani, S., Bronzo, V., Fiorbianco, V., Pinto da Cunha, N., &
Caniatti, M. (2009). Ultrasound‐guided cytology of spleen and liver: a prognostic tool in
canine cutaneous mast cell tumor. Journal of veterinary internal medicine, 23(5), 1051-
1057.
- Stokol, T., Schaefer, D.M., Shuman, M., et al. (2014) Alkaline phosphatase is a useful
cytochemical marker for the diagnosis of acute myelomonocytic and monocytic leukemia
in the dog. Vet Clin Pathol 44:79–93.
- Talbott, J. L., Boston, S. E., Milner, R. J., Lejeune, A., Souza, C. H. D. M., Kow, K., ... &
Hernandez, J. A. (2017). Retrospective evaluation of whole body computed tomography
for tumor staging in dogs with primary appendicular osteosarcoma. Veterinary
surgery, 46(1), 75-80.
- Tasca, S., Carlil, E., Caldin, M., et al. (2009) Hematologic abnormalities and flow cytometric
immunophenotyping results in dogs with hematopoietic neoplasia: 210 cases (2002–
2006). Vet Clin Pathol 38:2–12.
- Tillaart M. (2006). Malignant histiocytosis in dogs. Shelley’s Histio Homepage. Recuperado
de https://gvdt57.home.xs4all.nl/usa/mh_histiocytosis.html
- Trost, M. E., Inkelmann, M. A., Galiza, G. J. N., Silva, T. M., & Kommers, G. D. (2014).
Occurrence of tumours metastatic to bones and multicentric tumours with skeletal
involvement in dogs. Journal of comparative pathology, 150(1), 8-17.
- Valentini, F., Tasca, S., Gavazza, A., and Lubas, G. (2012) Use of CD9 and CD61 for the
characterization of AML‐M7 by flow cytometry in a dog. Vet Comp Oncol 10:312–318
- Weishaar, K. M., Thamm, D. H., Worley, D. R., & Kamstock, D. A. (2014). Correlation of
nodal mast cells with clinical outcome in dogs with mast cell tumour and a proposed
classification system for the evaluation of node metastasis. Journal of comparative
pathology, 151(4), 329-338.
- Willmann, M., Müllauer, L., Schwendenwein, I., et al. (2009) Chemotherapy in canine
acute megakaryoblastic leukemia: a case report and review of the literature. In Vivo
23:911–918.