C A L I D A D

Guías de Práctica
Clínica:
Iván Darío Flórez Gómez,
MD, MSc
Médico Pediatra Epidemiólogo Clínico
¿para qué sirven?
Subdirector de Producción de Guías de Práctica
Clínica del Instituto de Evaluación Tecnológica
en Salud (IETS). 
Ivand.florez@iets.org.co

Artículo de reflexión
Resumen
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente, basadas en
evidencia, para asistir a profesionales de la salud y pacientes. En Colombia se ha impulsado hace varios
años el desarrollo de GPC financiadas con recursos públicos con el fin de mejorar la atención en salud.
El desarrollo de GPC de novo debe seguir los más altos estándares metodológicos y es un proceso
sistemático, transparente y riguroso. Adopción o adaptación de GPC, son opciones ante la imposibilidad
de elaborar de novo. El pilar del desarrollo de GPC son las revisiones sistemáticas de la literatura a
partir de preguntas preestablecidas, calificación de la evidencia, análisis crítico de estas con expertos y
pacientes, con base en el contexto y la elaboración de recomendaciones de práctica clínica. El siguiente
paso es construir un proceso de implementación de las guías.

Es importante que antes de tomar decisiones en salud con base en una GPC se evalúe su calidad con el fin
de seleccionar aquella de mejor calidad y con menor probabilidad de sesgos. El instrumento AGREE-II es
la herramienta ideal para que los profesionales de la salud apliquen en cada GPC y verifiquen su calidad.

Palabras clave: Guías de práctica clínica, instrumento AGREE, medicina basada en evidencia.

Abstract
Clinical Practice Guidelines (CPGs) are systematically developed recommendations, based on the best
clinical evidence, and their purpose is to assist health professionals and patients. In Colombia, for several
years, the CPGs have been funded with public resources, as a way to improve health care.
The development of de Novo CPGs must follow the highest methodology standards and it is a systematic,
transparent and rigorous process. The adoption or adaptation of CPGs, are considered options given the
víaSALUD

impossibility of developing de Novo. The basis for the development of CPGs are: systematic literature
reviews based on preset questions; rating of quality of the evidence; context based critical assessment
of evidence performed by experts and patients and the development of recommendations for clinical
organización para la excelencia de la salud

practice. The next step is to build a process for implementation of the guides.

Before taking health decisions based on CPGs, their quality must be assessed in order to select the one
with best quality and less likelihood of bias. The AGREE-II instrument is the best tool for health profes-
sionals to apply to GPC in order to verify quality.

Keywords: Clinical practice guidelines, the AGREE Instrument, evidence-based medicine.

4 Revista Vía Salud 2013; 17(3): 4-8

Introducción y definición Medicina Basada en Evidencia y de los procesos
Pese a los beneficios

E
metodológicos de síntesis de evidencia, estos de-
n los últimos cinco años el concepto de que ha mostrado la sarrollos se fueron consolidando paulatinamente,
liderados por sociedades científicas e instituciones
Guías de Práctica Clínica (GPC) ha tomado
fuerza en Colombia, consolidándose como aplicación de GPC en académicas. Sin embargo, solo hasta mediados de
la década anterior el Gobierno empezó a considerar
una gran herramienta cuyo fin es asistir
a profesionales de la salud y pacientes. el mundo, han existido seriamente el desarrollo de GPC, junto con evaluacio-
nes económicas derivadas de las recomendaciones,
Sin embargo, muchos desconocen su verdadero
objetivo, cómo se pueden usar, cómo se pueden opositores porque se financiadas con recursos públicos, con el fin de
buscar y cómo puede identificarse que una GPC producir impacto en la variabilidad de la práctica
es de buena calidad. cree que son “camisas de clínica innecesaria, en la atención de los pacientes,
de apoyar el proceso de regulación del sistema
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos fuerza” que podrían ir en de salud y ayudar a controlar costos en el sector.
ha acogido la siguiente definición: “Las Guías
de Práctica Clínica (GPC) son recomendaciones contravía de la autonomía Antes de iniciar este proceso de desarrollo de GPC
desarrolladas sistemáticamente con el fin de asistir financiadas con recursos públicos era necesario
a los profesionales de la salud y a los pacientes médica. Sin embargo, es dejar muy claro el proceso de su elaboración, con
en la toma de decisiones respecto al cuidado de base en la mejor metodología. Para responder a esta
la salud más apropiado en circunstancias clínicas claro que las guías son necesidad se inició la construcción de la primera
específicas” (1). Su elaboración se basa en la Guía Metodológica para la elaboración de GPC del
combinación de la mejor evidencia disponible con
recomendaciones y que país, la cual finalizó en el 2010 y cuyo objetivo fue
crear una hoja de ruta para el desarrollo de GPC,
aspectos de la experiencia clínica y las preferencias
de los pacientes.
tanto las enfermedades la cual se constituye en el marco metodológico
que brinda las pautas para la producción de estas
Como se explicó, las GPC están dirigidas a todos
como los pacientes guías en el país (2). Actualmente se encuentra
en curso la actualización de esta guía que estará
los profesionales de la salud que deben tomar deci-
siones sobre el mejor manejo de una enfermedad.
cambian, lo que implica disponible en el 2014.
Antes de recomendar una conducta es importante que el médico puede Las primeras “hijas” de este proceso fueron las 24
tener en cuenta la mejor evidencia científica, así
como la experiencia de los médicos y el punto ejercer su autonomía Guías de Práctica Clínica asignadas a los grupos
desarrolladores con la mayor capacidad técnica
de vista de los pacientes, con el fin de disminuir
la variabilidad injustificada en la práctica clínica. para alejarse de una en el país, luego de una convocatoria pública
financiada por el Departamento Administrativo
Pese a los beneficios que ha mostrado la aplicación recomendación, cuando de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias)
de GPC en el mundo, han existido opositores (convocatoria 500 del 2009-2010). Las Guías ini-
porque se cree que son “camisas de fuerza” que en situaciones específicas ciaron su desarrollo a finales de 2010 e inicios de
podrían ir en contravía de la autonomía médica. 2011 y su lanzamiento oficial lo hizo el Ministerio de
Sin embargo, es claro que las guías son recomen- es preferible tomar Salud y Protección Social (MSPS) en julio del 2013.
daciones y que tanto las enfermedades como los
pacientes cambian, lo que implica que el médico una decisión diferente Los grupos desarrolladores que participaron en este
puede ejercer su autonomía para alejarse de una proceso fueron: Instituto Nacional de Cancerología,
recomendación, cuando en situaciones específicas a la recomendación Asoc​​iación Colombiana de Neumología Pediátrica, víaSALUD

es preferible tomar una decisión diferente a la re- Pontificia Universidad Javeriana, Universidad de
comendación de una GPC, según particularidades de una GPC, según Antioquia y Universidad Nacional, quienes contaron
organización para la excelencia de la salud

propias de los pacientes o del contexto donde se con el acompañamiento del Ministerio de Salud y
está prestando la atención.
particularidades propias de Protección Social y Colciencias durante el proceso
de elaboración, y en la etapa final, con el Instituto de
Antecedentes
los pacientes o del contexto Evaluación Tecnológica en Salud (IETS).

donde se está prestando la Estas guías se enfocaron en generar recomendacio-

En el país se vienen realizando guías y protocolos
desde hace varias décadas. Con los avances de la atención. nes sobre el mejor manejo y cuidado de distintos

Revista Vía Salud 2013; 17(4): 4-8 5

 tipos de cáncer (colon y recto, próstata y mama Desarrollo de GPC: un proceso diferentes profesionales y especialistas en el tema,
en adultos, leucemia mieloide y linfoide, linfoma complejo así como expertos metodológicos en revisiones siste-
no Hodgkin y Hodgkin, en niños), enfermedad máticas de la literatura científica y en el desarrollo de
diarreica aguda, hipertensión arterial, depresión, al- Cualquier grupo o institución de salud que piensa GPC. Como es imposible abarcar todos los aspectos
coholismo, síndrome agudo coronario, asma, com- desarrollar guías debe decidir si es mejor y más de una enfermedad, debe definirse un objetivo claro
plicaciones del embarazo, parto o puerperio, costo-efectivo elaborar GPC nuevas o utilizar las y el alcance que se desea. Por ejemplo, para el caso
enfermedades del recién nacido e infecciones de existentes y que son reconocidas. Existen tres vías de diabetes tipo 1 se puede desarrollar una GPC de
transmisión sexual. Estas son las primeras guías de distintas para llegar a recomendaciones basadas diagnóstico y tratamiento, pero para enfermedad
carácter nacional que incorporan un componente en evidencias y resolver este dilema: adoptar, diarreica en niños puede desarrollarse una GPC
económico, que utilizaron los más altos métodos de adaptar o desarrollar de novo. La decisión de cuál de prevención, mientras que para enfermedad
desarrollo disponibles en el mundo y que tuvieron método llevar a cabo dependerá de las necesidades cerebrovascular puede desarrollarse un guía de
en cuenta la visión de todos los expertos implica- particulares, los recursos, el personal y el tiempo tratamiento y rehabilitación. La definición de este
dos en el tema: médicos generales, especialistas, disponible para este proceso (tabla 1). alcance es clave, ya que no es necesario abarcar
enfermeras, pacientes y cuidadores con el fin de todos los espectros de la enfermedad en todos los
desarrollar las recomendaciones de tratamiento, Sin embargo, quienes deciden elaborar una buena casos; en ocasiones es necesario priorizar dicho
prevención, rehabilitación y diagnóstico más acer- GPC basada en evidencia de novo se enfrentan al alcance, según las necesidades específicas que se
tadas en cada enfermedad o situación clínica. A desarrollo de un proceso sistemático y estructurado tengan. A este paso se le denomina selección de
esto se aúna que todo el proceso se caracterizó por que requiere de un tiempo prudencial. En promedio, foco, alcances y objetivos.
ser sistemático, reproducible, abierto, participativo, el desarrollo de una GPC teniendo en cuenta todos
con un componente de socialización de avances y los estándares de calidad, desde el comienzo, puede Luego de establecido el alcance y los objetivos
productos finales bien estructurados, permitiendo tardar entre 12 y 24 meses (2). Por esta razón, y por deseados, se construyen una serie de preguntas
la participación de todos los actores implicados, con la cantidad de recursos necesarios para este fin, clínicas que se convierten en el “esqueleto” de
un estricto control de los conflictos de intereses, no es factible ni práctico desarrollar una GPC para la GPC, que son preguntas que surgirían en el
lo que garantizaba transparencia en la búsqueda todas las enfermedades existentes. Se recomienda día a día de la atención de los pacientes con la
y síntesis de evidencia, así como la construcción realizar un proceso de priorización de los temas enfermedad. Las respuestas a estas preguntas
final de las recomendaciones. sobre los cuales se pretende desarrollar una GPC provendrán de la evidencia y permitirán emitir las
a partir de varios criterios. Algunos de estos son: recomendaciones finales. Para cada pregunta se
Otra de las novedades de estas guías es que todas se la frecuencia de la enfermedad, la gravedad, la define un protocolo de búsqueda de la evidencia
presentan en forma de tres productos: guías largas, variabilidad en la práctica clínica identificada, el científica que incluye todas las bases de datos, de
cortas y versión para pacientes. Las guías largas o impacto en poblaciones vulnerables de la enfer- las cuales se obtendrán estudios o artículos que
completas son documentos extensos que contienen medad y los costos asociados que genera para el tienen la evidencia sobre el tema (5). Estos artículos
toda la metodología, generalidades del tema, las sistema de salud, entre otros. son analizados y evaluados en su calidad por los
preguntas desarrolladas, la evidencia encontrada expertos metodológicos, para posteriormente ex-
y sintetizada, las recomendaciones clínicas, junto Una vez priorizadas y seleccionadas la(s) enfer- traer la información que tienen para cada pregunta.
con las evaluaciones económicas y una propuesta medad(es) se conforma un equipo de trabajo con Este es un proceso sistemático que requiere de un
de implementación para cada guía. Por su parte la tiempo prudencial para la elaboración de todos
guía corta, llamada también guía rápida o resumida,
es un documento que contiene solo las preguntas, Tabla 1
las recomendaciones y los algoritmos de manejo. La
Características de los diferentes procesos de Guías de Práctica Clínica
guía para pacientes y cuidadores es un documento
cuyo objetivo es brindar recomendaciones claras y Desarrollo
Adopción Adaptación
víaSALUD

explícitas acerca de la prevención y el manejo de su de novo

enfermedad; así mismo, aporta recomendaciones de Tiempo de desarrollo 1-3 meses 12-18 meses 12-24 meses
manejo en casa y sobre cuándo consultar al servicio Tiempo de vida 1-3 años 1-3 años 3-5 años
organización para la excelencia de la salud

de salud. Hoy, el paquete completo de las primeras + , ++, +++ ++ o +++

GPC se encuentra disponible (versión completa, Calidad metodológica (depende de la guía (depende de las guías +++
adoptada) adaptadas)
resumida y para pacientes y cuidadores) de forma
Número de integrantes del equipo (GDG) 3 personas 5-10 personas 10-15 personas
gratuita para que sean descargadas y consultadas
Costo del desarrollo + ++ +++
por todos los profesionales de la salud, pacientes Posibilidad de sesgos +++ ++/+++ +
y cuidadores (3, 4). Posibilidad de proceso de actualización + ++ +++
+++ Significativo ++ Intermedio + Poco
Fuente: construcción propia del autor

6 Revista Vía Salud 2013; 17(4): 4-8

los pasos, con el fin de no dejar por fuera ninguna o desarrolladoras de GPC como Guideline Inter-
evidencia de buena calidad, que sea fundamental national Network (G-I-N), Scottish Intercollegiate
para el tema en cuestión. Guidelines Network (SIGN), National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) y National Gui-
Después de este proceso, con la evidencia encon- deline Clearinghouse, en donde los profesionales de
trada se procede a la evaluación de la calidad de la la salud y proveedores de servicios pueden realizar
misma, con métodos establecidos para ello, y con búsquedas y descargar GPC para muchos temas.
sistemas como el sistema Grading of Recomenda-
tions Assessment (GRADE) que permite identificar Teniendo en cuenta la gran cantidad de guías que
el grado de certidumbre que podremos tener sobre
En Colombia, la Resolución se han desarrollado en los últimos años, y que
esa evidencia seleccionada (6, 7). Esta evidencia,
luego de calificada, es sometida a un análisis crítico,
1441 del 2013 establece con frecuencia muchas de ellas no se han hecho
basadas en evidencia o siguiendo los estándares
contrastada a la luz de la experiencia de los expertos
profesionales y especialistas en las enfermedades
que las instituciones de reconocidos, es frecuente encontrar GPC sobre el
mismo tema con diferencias sustanciales en las
propias de la guía (en las distintas áreas implicadas),
así como de las necesidades y preferencias de los
salud deben contar con recomendaciones. Esto ocurre porque muchas GPC
carecen de un rigor metodológico adecuado que
pacientes, los cuales deben estar representados guías de manejo para garantice la calidad de la información analizada y
al tener entre uno y dos miembros dentro del de las recomendaciones elaboradas (8, 9). Además,
grupo desarrollador de la guía. Diversas variables las enfermedades más con frecuencia se elaboran guías con adecuada
y consideraciones adicionales a las preferencias de metodología pero no se consideran los aspectos
pacientes y la perspectiva de la experiencia clínica frecuentes que atienden necesarios para que se puedan implementar en
son evaluadas para desarrollar recomendaciones el quehacer diario y permanecen en el papel,
tales como: calidad de la evidencia, disponibilidad de en cada especialidad o sin poder cumplir su objetivo: brindar la mejor
recursos, costos, posibilidades de implementación, atención a los pacientes (10). Se sabe que de las
etc. Esto hace posible desarrollar recomendaciones área clínica. Sin embargo, innumerables GPC disponibles en la literatura solo
claras, adaptadas al contexto y con una visión integral unas pocas cuentan con un rigor metodológico
del problema. deben considerarse mínimo y describen los procesos de su construcción
adecuadamente, como la búsqueda, la síntesis de la
Teniendo en cuenta que la evidencia científica se guías para aquellas evidencia y la generación de recomendaciones (9).
encuentra en constante evolución, las GPC deben
ser sujetas a un proceso de actualización periódico. enfermedades que, aunque Por todo lo anterior aparece el instrumento AGREE,
Debería considerarse su actualización cuando ha el cual permitió poner las GPC ante el escrutinio
transcurrido un periodo promedio de entre tres y no son frecuentes, son muy público y aumentar el nivel de calidad en su cons-
cinco años, dependiendo de la cantidad de infor- trucción. La última versión del 2007, AGREE-II, es
mación nueva disponible sobre cada enfermedad
graves, costosas y en las una actualización de la versión original creada en el
y de los recursos disponibles. Sin embargo, para
temas como VIH y cáncer, sobre los cuales la in-
cuales se ha identificado año 2003; puede ser descargada de forma gratuita
de la página web de la colaboración internacional
vestigación tiene un gran énfasis en todo el mundo,
existen mayores posibilidades de que salgan a la
gran variabilidad en la del mismo nombre (11) y está al alcance de cual-
quier profesional de la salud para su aplicación en
luz nuevos conocimientos o medicamentos que
requerirán de una nueva revisión de evidencia,
práctica clínica entre los la evaluación de las GPC. El AGREE es una lista de
preguntas con las que se evalúa cada GPC, que tiene
al menos cada tres años o incluso en un menor profesionales. la posibilidad de ser utilizada como estrategia meto- víaSALUD

tiempo, si es necesario. dológica en el desarrollo de estas. Adicionalmente,

aporta pautas sobre la forma de presentación de la
organización para la excelencia de la salud

Calidad de las guías GPC y no requiere de conocimientos avanzados en

epidemiología para su utilización (12).
Reconocer la calidad de una guía requiere de
cierta experticia en la búsqueda y en el análisis El instrumento AGREE-II está compuesto por el
de literatura científica. Para facilitar este trabajo Manual del Usuario y una herramienta de 23
existen reconocidas bases de datos de búsqueda ítems organizados en los mismos seis dominios.
de literatura médica como Medline, Embase, Lilacs, Su aplicación es sencilla y está diseñada para que
o sitios específicos de organizaciones compiladoras pueda ser utilizada por proveedores de cuidados

Revista Vía Salud 2013; 17(4): 4-8 7

 o atención de la salud, elaboradores de guías, los planes de estudio de los futuros profesionales
gestores, responsables de las políticas de salud y de la salud, para atender las necesidades del
por educadores para ayudar a mejorar las habi- contexto nacional.
lidades de evaluación crítica entre profesionales
de la salud. La diseminación e implementación de las guías de
pacientes es una misión aún más compleja, que
En Colombia, la Resolución 1441 del 2013 establece recae tanto en los promotores de salud de cada
que las instituciones de salud deben contar con guías
Considerando lo complejo región, como en los mismos médicos, quienes
de manejo para las enfermedades más frecuentes
que atienden en cada especialidad o área clínica.
del desarrollo de una pueden promover su uso en cada consulta para
impulsar a los pacientes a que se empoderen del
Sin embargo, adicionalmente, deben considerarse
guías para aquellas enfermedades que, aunque
buena GPC y la necesidad cuidado de su enfermedad.

no son frecuentes, son muy graves, costosas y en de recursos para ello, es Agradecimientos
las cuales se ha identificado gran variabilidad en la
práctica clínica entre los profesionales. recomendable adoptar El autor agradece muy especialmente a la doctora
Laura Prieto y a la comunicadora social Karina
Considerando lo complejo del desarrollo de una las últimas GPC de alta Ausecha, por su colaboración en la revisión, aporte
buena GPC y la necesidad de recursos para ello, de comentarios y edición del presente artículo.
en Colombia, es recomendable adoptar las últimas calidad financiadas por el
GPC de alta calidad financiadas por el MSPS en Referencias
cada institución de salud o empresa aseguradora MSPS en cada institución
del país, con el fin de ahorrar recursos y evitar 1. Consensus report, Institute of Medicine. Clinical practice
duplicidades. En los casos de enfermedades para de salud o empresa guidelines we can trust. March 23, 2011. http://www.iom.
edu/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.
las cuales no existen GPC colombianas desde el
MSPS, y no sea factible desarrollar GPC de novo, aseguradora del país, con aspx (Consultado Octubre 2013).
2. Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención
por recursos o tiempo, es recomendable utilizar Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
GPC avaladas y reconocidas. En este caso, la el fin de ahorrar recursos Colombiano. Bogotá: Colombia; 2010.
3. Ministerio de Salud y Protección Social. Guías de práctica
herramienta AGREE II es una excelente opción
para evaluar estas GPC presentes en la literatura, y evitar duplicidades. En clínica [visitado 2013 nov 20]. Disponible en: http://gpc.
minsalud.gov.co del MSPS
a fin de seleccionar las de mejor calidad antes de 4. Instituto de Evalución Tecnológica en Salud. Portal [visitado
decidir su uso e implementación (13).
los casos de enfermedades 2013 nov 20]. Disponible en: www.iets.org.co.
5. Crumley ET, Wiebe N, Cramer K, et al. Which resources

El gran reto con las GPC

para las cuales no existen should be used to identify RCT/CCTs for systematic reviews:
a systematic review. BMC Medical Research Methodology.
2005;5:24.
colombianas GPC colombianas desde 6. Marzo-Castillejo M, Alonso-Coello P, Rotaeche del Campo
R. Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las
Luego de la realización de todo este proceso el MSPS, y no sea factible recomendaciones. Aten Primaria. 2006;37:5-8.
7. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE Guidelines: 1.
sistemático, estructurado para sintetizar evidencia Introduction – GRADE evidence profiles and summary of
y realizar recomendaciones adecuadas y adapta- desarrollar GPC de novo, finding tables. J Clin Epidemiol. 2011;64:383-94.
8. Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The
das al contexto, el gran reto es lograr que estas
recomendaciones sean aplicadas por todos los por recursos o tiempo, es methodological quality of clinical practice guidelines in the
peer-reviewed medical literature. JAMA. 1999;281:1900-5.
profesionales de la salud. En Colombia el MSPS, 9. Grilli R, Magrini N, Penna A, et al. Practice guidelines devel-
recomendable utilizar GPC
víaSALUD

junto con el IETS, trabajan arduamente en la oped by specialty societies: the need for critical appraisal.
Lancet. 2000;355:103-6.
construcción de un proceso de implementación
que permita la adopción de las primeras GPC avaladas y reconocidas. 10. Graham RP, James PA, Cowan TM. Are clinical guidelines
valid for primary care? J Clin Epidemiol. 2000;53:94954
organización para la excelencia de la salud

desarrolladas en todas las instituciones de salud 11. Agree Next Steps Consortium AN (2009). El Instrumento
AGREE II Versión electrónica. Disponible en: http://www.
del país, para que profesionales de la salud las guiasalud.es
utilicen en su práctica diaria. 12. Flórez ID, Montoya DC. Las guías de práctica clínica y el
instrumento AGREE II; Rev Colomb Psiq. 2011;40(3):563-76.
Igualmente, es importante que las GPC se dise-
minen desde las sociedades científicas del país,
las asociaciones de representantes de pacientes Cómo citar este artículo: Flórez I. Guías de Práctica
y la academia, donde las GPC deben ser parte de Clínica: ¿para qué sirven? Vía Salud. 2013; 17 (4) 4-8.

8 Revista Vía Salud 2013; 17(4): 4-8