GINECOLÓGICO - CASO Nº 1

Se trata de paciente femenina de 34 años quien acude a consulta por presentar desde hace varios días flujo
vaginal.
Antecedentes: Personales: Infecciones vaginales en varias oportunidades durante el último año. Familiares:
Hipertensión arterial y diabetes en los padres. Ginecológicos: Menarquia: 11años, Primera relación sexual: 17
años, Gestas: IV, Para: III, Abortos: I, Ciclos 28/5 días. FUR: hace una semana, Método anticonceptivo: DIU
desde hace 10 años, Ultima citología hace 4 años reportó sin lesiones significativas. Examen físico: TA: 120-80
mmHg, Peso: 80 Kg., Talla: 160 cm, Pulso: 88x’, Fr: 22x’, C.A.:96cm. Aparente buenas condiciones generales,
ORL, tiroides y cardiopulmonar normal. Mamas: voluminosas se palpan varias tumoraciones móviles, no
dolorosas en ambas mamas. Abdomen: con abundante panículo adiposo. Ginecológico: genitales externos de
aspecto y configuración normal, al introducir espéculo se observa cuello uterino con signos de inflamación y
presencia de abundante flujo espumoso amarillento se observan hilos de DIU.

DIAGNOSTICOS
1. Infeccion vaginal: Tricomoniasis
2. Condicion fibroquistica mamaria a descartar
3. Obesidad abdominal
4. Obesidad grado 1

Bases del Dx
- Mujer probablemente sexualmente activa
- Ant de infecciones vaginales anteriores
- Flujo espumoso y amarillento
- Signos de inflamacion en cuello uterino
Otros sintomas a interrogar:
- Disuria, dispareunia, prurito vulvar, flujo amarillo o verdoso

PLAN DE ESTUDIO
- Reinterrogar
- Historia clinica y examen fisico
- Examen microscopico de secreciones vaginales mediante un hisopado vaginal con tincion de Solucion
fisiologica
- Cultivo
- Pruebas de tiras reactivas
- Pruebas de amplificacion de acidos nucleicos
- Eco mamario y mamografia
- Perfil lipidico, glicemia e insulina

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
- Evitar tener relaciones sexuales hasta que la infección esté curada, lo cual tarda aproximadamente una
semana.
- Adecuada higiene antes y despues de relaciones sexuales
- Uso de preservativo
- Evitar multiples parejas sexuales
- No realizar duchas vaginales ya que aumenta la posibilidad de contraer ITS
- Cambio de DIU
- Referencia a ginecologia, nutricion y dietetica

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
- Metronidazol o Tinidazol 2gr en una sola dosis VO (eficaz en mujeres pero no en hombres) ó Metro o
Tinidazol 500mg cada 8 horas, VO por 14 dias (eficaz en hombres)
Si este tto falla, se puede emplear Metro o Tinidazol 2gr OD por 5 dias
Tratamiento para la mujer y la pareja.

GINECOLÓGICO - CASO Nº 2
Se trata de paciente femenina de 44 años quien acude a control citológico anual: Al interrogatorio refiere
desde hace varios días flujo vaginal blanco y pruriginoso.
Antecedentes: Fuma aproximadamente 15 cigarrillos diarios.
Personales: Ginecológicos: Menarquia: 12 años, Primera relación sexual: 19 años, Gestas: VI, Para: IV, Abortos:
II, Ciclos 30/5 días. FUR: hace 1 semana, Método anticonceptivo: Esterilización hace 5 años, Última citología
hace 1 año normal.
Familiares: Hipertensión arterial y Diabetes en los padres.
Examen físico: TA: 130-85 mmHg Peso: 80 Kg. Talla: 160 cm., Pulso: 88x’, Fr: 22x’ Aparente buenas
condiciones generales, ORL y Tiroides normal. Mamas voluminosas no se aprecian tumoraciones. A la
auscultación RsCsRS s/s. Ruidos respiratorios presentes sin agregados. Abdomen: Circunferencia Abdominal:
101 cms, con abundante panículo adiposo. Ginecológico: genitales externos de aspecto y configuración
normal, al introducir espéculo se observa presencia de abundante leucorrea como leche cortada.

DIAGNOSTICOS:
1. Vulvovaginitis por candida
2. HTA crónica estadio 1 no controlada
3. Obesidad grado I (IMC: 31.25kg/m2)
4. Tabaquismo en actividad

PLAN DE ESTUDIO:
 Reinterrogar al paciente (patrón de la infección, antecedentes de infecciones vaginales en busca de
recurrencia importante para diagnostico y conducta terapéutica, Numero de parejas sexuales,
métodos anticonceptivos usados, hábitos de higiene genital, uso de jabones o duchas vaginales, ETS,
síntomas de diabetes mellitus)
 Reexaminar al paciente (Determinar el origen de la leucorrea, si es de cérvix o conducto vaginal pues
los agentes varían)
 Diagnostico por clínica: Flujo característico en grumos que NO tiene mal olor (similar al cloro), prurito,
eritema bulbar.
 Especuloscopia
 Examen directo con KOH (visualizar hifas y pseudohifas como “pasta con albóndigas”)
 AMPA

LABORATORIO
 Hematologia completa
 Glicemia Basal, post-prandial, PTOG
 Colesterol, triglicéridos, HDL, LDL
 Hemoglobina Glicosilada
 Uroanalisis

IMÁGENES
 Radiografia de torax PA
 Ecosonograma Renal
 Ecocardiograma
OTRO: EKG

NO FARMACOLOGICO
 Educación al paciente
 Mantener buena higiene
 Evitar uso de jabones en área genital
 Evitar duchas vaginales
 Usar ropa de algodón, evitar prendas ajustadas y sintéticas
 No usar tampón
 No usar toallas sanitarias diarias
 No usar ropa interior al dormir
 Evitar relaciones durante el tratamiento
 Nota: la pareja usualmente no requiere tratamiento
 Alimentación hiposódica, hipocalórica, normoprotéica
 Realizar actividad física 30 minutos 3 veces por semana
 Abandono progresivo del hábito tabáquico
 Interconsulta: Ginecología, Nutrición y dietética

FARMACOLOGICO:
NO complicada:
Clotrimazol → crema 1% x 7-14 dias
Fluconazol → 150mg VO x 14 dias
O
Ketoconazol → 200mg VO BID x 14 dias
Recidivante o recurrente (>4 episodios)
Clotrimazol → 500 mg 1vez/semana
Ketoconazol → 400mg x 5dias/mes
Fluconazol → 150mg 1vez/semana
Itraconazol → 400mg 1vez/mes
 Cumplir esquema de tratamiento por 6 meses
Grave o Complicada:
Fluconazol → 150mg DU, repetir cada 72h, 2 veces
NO albicans → Nistatina 100.000 uds OD

Losartan potásico: 50mg OD

Orlistat: 120mg con cada comida

GINECOLÓGICO - CASO Nº3
Se trata de paciente femenina de 24 años quien acude a consulta por dolor en hemiabdomen inferior de 4 días
de evolución. Refiere haber consultado hace 3 semanas por flujo mal oliente y le indicaron óvulos que ella no
se colocó. En el día de ayer presentó malestar general y fiebre, no cuantificada.
Antecedentes familiares: Madre fallecida por Infarto de Miocardio.
Antecedentes personales patológicos no refiere.
Antecedentes ginecológicos: menarquia: 12 años Inicio de relaciones sexuales: 12 años. Número de
parejas: 6 Método anticonceptivo: no utiliza
FUR: hace 9 días Abortos: 2 espontáneos. Dismenorrea: no.
Examen físico: TA: 110/80 mm Hg. FC: 100X¨. FR: 26x´ Temp: 39. ºC. Regulares condiciones generales. Febril al
tacto, Mamas sin particularidades. Cardiopulmonar: RsCsRS sin soplo. Ruidos respiratorios presente sin
agregados. Abdomen: blando, depresible y doloroso a la palpación profunda en hipogastrio e hipocondrios. Sin
dolor a la descompresión. Examen ginecológico: Genitales externos de características normales. Especulo: se
observa la salida de flujo amarillento, fluido, mal oliente de cuello uterino.
Tacto vaginal: vagina amplia húmeda y elástica hipertérmica, cuello posterior cerrado, orientado hacia pared
vaginal muy doloroso a la movilización, fondos de saco libres.

a) ¿Cuáles son los diagnósticos probables que se plantea?

 Enfermedad Inflamatoria Pélvica secundaria a trichomoniasis probable.

b) ¿Qué estudios complementarios solicitaría?

 Hematología completa
 Glicemia, urea y creatinina
 Β-HCG
 VSG y PCR
 VIH, VDRL, Hepatitis C
 Uroanálisis
 Ecograma pélvico y transvaginal
 Examen en freso y Gram

c) Que conducta seguiría?

HOSPITALIZAR.
Criterios de Ingreso: Requieren ingreso hospitalario las pacientes con EIP en estadio II, III y IV, y en estadio I
cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias:
- Falta de respuesta a la antibioterapia después de 48 h. Sospecha de incumplimiento terapéutico.
- SRIS
- Temperatura > 39 C°.
- Diagnostico incierto.
- Riesgo quirúrgico.
- Nauseas y/o vómitos Intolerancia oral.
- Embarazo.
- Signos de peritonitis.
- Sospecha de piosalpinx, absceso ovárico o tuboovárico.
- Pre púber o adolescente.
- Pacientes de procedencia lejana.

d) Que tratamiento realizaría?

Tratamiento intrahospitalario:
Para la EPI:
Cefepime 1gr c/12h + metronidazol 500 c/12h o Clindamicina 600 c/8h x 10 días.
o Régimen A:
Cefepime 2 gr/12 h. o Ceftriaxona 2 gr/24 h. iv. Por 10 días
+ Doxiciclina 100 mg/12 h. iv. o via oral por 10 días

o Régimen B:
Gentamicina 240 mg/24 h. iv.
+ Clindamicina 900 mg/8 h. iv.
Hasta defervescencia y mejoria clínica, despues continuar con:
  Doxiciclina 100 mg/12 h via oral hasta completar 14 dias

o Régimen C:
Aztreonam 2-4 g/día IV
+ Clindamicina 600 mg IV c/6 horas

Para el dolor: Ketoprofeno: 100 mg EVc/8h o Voltaren o Viavox supositorio c/8h

IMPORTANTE: Las parejas sexuales de las pacientes con EIP deben ser estudiadas y tratadas si han mantenido
relaciones en los 2 meses previo a la aparición de síntomas de EIP con:
2 gr. de Azitromicina en dosis única VO o Ceftriaxona 250mg IM STAT + Doxiciclina 100mg/12 horas VO 7 días.

Para la TRICHOMONIASIS:

1. Tinidazol o Secnidazol 2 grs. VO STAT para ambos (la pareja). No deben tomar licor hasta pasada 72
horas del tratamiento por el efecto antabuse del Tinidazol. Hasta tanto ambos no estén curados, no
deben mantener relaciones sexuales.
O
2. Metronidazol 2grs. VO STAT o 500mg. BID durante 7 días.

GINECOLÓGICO - CASO Nº4

Se trata de paciente femenina de 15 años quien acude a consulta para control prenatal.
Antecedentes: Personales: no refiere de importancia. Ginecológicos: Menarquia: 11años, Primera relación
sexual: 14 años, Gestas: I, Ciclos 28/5 días. FUR: _______.
Familiares: Madre y padre hipertensos y diabéticos
Examen físico: TA: 100-60 mmHg Peso: 65 Kg. Talla: 150 cm., Pulso: 78x’, Fr: 22x’. Palidez cutáneo mucosa,
ORL: caries dentales, Abdomen: AU: 18cm
Posición transversa, F.F +. Resto del examen físico normal
a) Plantear Diagnósticos.
b) Plantear Plan de exámenes. diga cuales son los que deben repetirse y cada cuanto.
c) Plantear Plan de Tratamiento farmacológico y no farmacológico

Diagnósticos:
1- Embarazo simple de cronología imprecisa.
2- Feto en situación transversal.
3- Alto Riesgo Obstétrico: adolescente.
4- Síndrome anémico a descartar.
5- Caries dentales.
6- Sobrepeso (IMC 28,8)

Plan de estudio:
Reinterrogar y realizar examen físico completo.
Laboratorios:
 Hematología Completa
 Glicemia Basal, Urea y Creatinina
 Perfil lipídico: colesterol total y fraccionado, triglicéridos
 Perfil hepático TGO, TGP,TP, TPT
 VDRL, VIH, TOXOPLASMA IgM, HBs Ag
 Tipiaje sanguíneo
 Uroanalisis.
  Sin embargo la literatura (Diamantino) pide anticuerpos séricos de TORCH (Toxoplasma, Rubeola,
Citomegalovirus, Herpes) y examen de heces.
Citología
Imágenes: ultrasonido obstétrico para evaluación del feto.
Nota: En las Citas sucesivas: 1) examen físico 2) evaluación del feto por ultrasonido 3) examen ginecológico,
citología, examen de laboratorio e inmunizaciones. Las pacientes Nuliparas menor de 20 años pueden hacer
toxemia, pueden tener partos prematuros y retardo en el crecimiento fetal se dice que es porque su biología
no alcanzado su maduración por eso se debe vigilar y allí su riesgo.

Tratamiento Farmacológico:
 Acido fólico 10mg VO OD (3 meses antes del embarazo).
 Hierro después de 16 semanas 1 tableta/día, en caso de anemia 2 tabletas diarias.
 Calcio 1 tableta VO OD mezclado con comida, a partir de las 20 a 22 semanas.
 Magnesio 1 tableta diaria (Dra. Milagros)

Tratamiento No Farmacológico:
 Interconsultas con: ginecología-obstetricia, odontológia, nutrición y dietética
 Inmunizaciones: vacunas de virus muertos como: toxoide tetánico, antihepatitis B y antiinfluenza (este
es el esquema principal de inmunizaciones)

También pueden colocarse: Hepatitis A, Meningococcica, Neumococcica, cólera y Rabia.

LAS QUE NO PUEDE COLOCARSE: fiebre amarilla, parotiditis, poliomielitis, rubeola, varicela sarampión
 Actividades del hogar: pueden realizarlos pero de poco peso, con el pasar del tiempo poco a poco se le
restringe por el crecimiento del abdomen.
 Actividad Laboral: ella posiblemente es estudiante de secundaria, tener cuidado en los laboratorios de
química con productos tóxicos y con deporte (las actividades deben ser pasivas, sin brincos, saltos).
 Evitar los RX
 Mantener relaciones sexuales (se suspenderán en caso de riesgo de enfermedad transmisión sexual o
parto prematuro. Sin embargo hay que tener en cuenta que el semen puede contraer el cuello uterino
y causar modificaciones en este por eso se recomienda preservativo o coito interruptus (eyaculación
fuera de vagina).
 Pueden bailar (sin saltos bruscos), maquillarse, baños en piscina y playa sin orinar dentro de estas.
 Pueden realizar viajes largos, con paradas en caso de presentar nauseas y mareos. Se evitan a partir de
las 33 semanas.
 No pintarse el cabello (porque puede causar posibles malformaciones en el tubo neural)
 Usar zapatos altos no está contraindicado sin embargo se evita por las posibles caídas.
 Sauna y jacuzzi por el alto nivel de temperatura no se recomienda (puede causar defectos en el tubo
neural)
 Pueden manejar (se restringe el último mes)
 No fumar, ni ingerir alcohol ni drogas.
 Puede tomar café pero poco, ya que su alto consumo disminuye el riego placentario.
 Los deportes no debe aumentar la temperatura mayor de 38 Cº, por eso se aconseja que sea: natación,
gimnasia pasiva, aerobic suave, bicicleta estacionaria y caminar. 30minutos, 3 veces por semana.

GINECOLÓGICO - CASO Nº5

Se trata de paciente femenina de 48 años, quien consulta por presentar dificultad para conciliar el sueño desde
hace 3 meses. Su carácter se ha hecho irritable, sofocos, con desinterés por las cosas y considerable pérdida del
deseo sexual con dolor y ardor para ejecutarlo.
Antecedentes: Personales: Operada de Adenoma Mamario, Asmática.
Familiares: Madre muerta por Ca. de mama
Ginecológicos: Menarquia: 12años, Primera relación sexual: 19 años, Gestas: III, Para; II, Abortos: I, FUR; hace
8 meses.
Examen físico: TA: 130-80 mmHg Peso: 85 Kg. Talla: 170 cm., Pulso: 85x’, fr.: 20x’. Piel reseca. Tiroides no
palpable. Mamas: no tumoraciones Cardiopulmonar; normal.
Resto del examen sin alteraciones.

a) Plantear Diagnósticos.
1.- Sindrome Climaterico: Pre-Menopausia
1.1 Trastorno del sueño: Insomnio
2.- Hipertension arterial sistémica no controlada Estadio 1
3.- Sobrepeso
4.- Asmatica

b) Plantear Plan Diagnóstico

- Hematologia completa
- Glicemia
- Urea
- Creatinina
- LH y FSH: Aumentadas
- Estrógeno y estradiol (producido por las células granulosas de los folículos) Disminuidos
- Perfil Lipidico: HDL, LDL, VLDL (que los estrógenos disminuyan favorece que la colesterol,
HDL disminuya y aumente la LDL, trigliceridos)
- Calciuria en 24 horas
- Perfil tiroideo: TSH. T3,T4
- Insulina basal y postcarga
- Hemoglobina Glicosilada
- Electrolitos séricos
- Uroanalisis
- Electrocardiografía
- Rayor X Torax PA y lateral
- Ecocardiograma
- Ecosonograma abdominal con énfasis renal
- Mamografía y Ecografía mamaria (35 años mujer con antecedentes, 40 años mujer sin
antecedentes)
- Densitometría ósea (densidad ósea normal 2.5)
- Ecografía pélvica (ovarios, trompas y Útero el endometrio el grosor debe ser menor de
4mm)
- Citología y colpocitologia: Indice de maduración con células maduras superficiales menor de
5%
- Ultrasonido (ideal el transvaginal) en la menopausia el endometrio debe estar atrófico no
grueso. Menor de 4 mm, si esta engrosado se hace biopsia.

c) Plantear Plan de Tratamiento

No Farmacológico
 Apoyo psicológico para educar al paciente.
 Participar en grupos de apoyo.
 Control de la temperatura corporal con el empleo de ropa ligera y se recomienda un ambiente fresco
en el lugar y sitio de trabajo e ingestión de alimentos y bebidas frías. .
  Cambios en el estilo de vida: Evitar el cigarrillo y alcohol.
 Abundantes líquidos.
 Ejercicios físicos regulares al menos tres veces por semana.
 Caminatas al aire libre o practicar deportes como ciclismo.
 Dieta rica en frutas, verduras, granos, proteínas, fibra, baja en grasas y sal.
 Incorporan a la dieta soja y alfalfa (fitoestrogenos)
 Realizar prácticas mentales y corporales como el yoga, tai chi y acupuntura.
 Técnicas de relajación con control de la respiración que debe ser pausada, abdominal, lenta y
profunda, concesiones durante el dia o al inicio de los sofocos.
 Terapia cognitiva: Hipnosis.
 Referencia a ginecología, endocrinología, cardiología y psicología.

Farmacológico
 Cremas vaginales u óvulos a base de estrógeno: Vagifem (actualmente no se consigue en Venezuela),
Ovestin o estrogel, por 3 meses.
 Terapia Hormonal de reemplazo: estrógenos solos (en caso de pacientes con histerectomía) o
combinadas con estrógeno y progesterona a bajas dosis, u otras hormonas como la tibolona (precursor
de estrógeno), se indican por 2 o 3 meses, se descansa un mes y se vuelve a indicar por 3 meses, la
duración de la terapia es por 6 meses a 1 año, no recomendable más de 1 año por el riesgo de Ca de
endometrio y de mama (como la paciente del caso). Actualmente no se indica esta terapia, solo se
utiliza en casos que afecten la calidad de vida del paciente. (Estrofem 1mg-2mg, premelle 5mg-10mg,
climatrol 0.625/5mg).
 Equaliv, sedival o songha night: 1 tableta hora sueño por 3meses, sino mejora con esto se indica
Alprazolam de 0,5 mg hora sueño.
 Antidepresivos (si hay muchos cambios de humor): Sertralina 50-100mg OD en la mañana o Fluoxetina
(prozac) 20mg OD.
 Vitamina E: 1 tableta diaria durante o después de las comidas.
 Calcio: 1.5gr o 2 gr OD disueltos en agua.
 Losartan Potásico: 50mg OD.
Notas Dra: Climazol (soja) o semadona 2 tabletas hora sueño

GINECOLÓGICO - CASO Nº6

Se trata de paciente femenina de 55 años de edad quien acude a consulta por presentar desde hace varios días,
dolor a nivel lumbar sin relación con traumatismo, que aumenta al acostarse, levantarse y deambulación. No se
irradia a las piernas.
Antecedentes: Personales: Hipertensión arterial en Tto. Enalapril 20 mgs/día. Dislipidemia Tto. Simvastatina 20
mgs/día. Ginecológicos: Menarquia: 13 años, Primera relación sexual: 17 años, Gestas: VI, Para; VI
Menopausia: 49 años. Familiares: Madre y padre hipertensos ya fallecidos.
Examen físico: TA: 130-90 mmHg Peso: 75 Kg. Talla: 150 cm., Pulso: 88x’, Fr: 24x’. Aparente regulares
condiciones generales, ORL: usa lentes, edentula parcial, Mamas: no tumoraciones. Cardiopulmonar; RsCsRS
s/s. MV presente sin agregados. Abdomen: CA: 108cm blando depresible sin visceromegalias. Puño percusión
Renal negativa, Dolor a la palpación en región lumbar. Extremidades con pulsos conservados, no asimetrías.
Maniobras de Lasssegué negativa. No dificultad para deambular de puntillas ni de talón aunque si es doloroso
al realizarlo. Resto del examen físico normal.

A) Diagnósticos:

1. Lumbalgia aguda.
2. Osteoporosis Tipo I.
3. HTA crónica controlada estadio I según AHA 2017.
4. Dislipidemia.
5. Obesidad central abdominal
6. Obesidad estadio 1 (IMC 33,33)

La osteoporosis puede ser primaria y secundaria. Dentro de las osteoporosis primaria, se encuentran la
osteoporosis Tipo I o posmenopaúsica y la tipo II o senil. La osteoporosis posmenopáusica tipo I se presenta en
mujeres de 45 a 75 años y se caracteriza por una pérdida acelerada y desproporcionada de hueso trabecular.
Las fracturas de los cuerpos vertebrales y de la porción distal del radio son complicaciones frecuentes. Incluye
disminución de la actividad de la hormona paratiroidea (PTH) para compensar el aumento de la reabsorción
ósea. Los esteroides sexuales tienen una gran influencia en el metabolismo óseo y en el desarrollo de la
osteoporosis. Los osteoblastos y los osteoclastos expresan receptores para los estrógenos, pero el 21 mayor
efecto de los estrógenos es la inhibición de la resorción ósea. Estas hormonas inhiben a gran parte de los
factores estimuladores osteoclastogénicos y estimulan a los factores inhibidores de la osteoclastogénesis y con
el descenso de ellos con la menopausia es una causa de osteoporosis de este tipo.

La osteoporosis sin fracturas es asintomática. Las fracturas relacionadas característicamente con la

osteoporosis son las de la extremidad proximal del fémur, las vertebrales y las de antebrazo distal (fractura de
Colles) siendo la fractura por compresión vertebral la manifestación clínica más común de la osteoporosis.
Independientemente de ello, el enfermo presenta igualmente dolor, impotencia funcional y deformidad
ósea. El dolor se suele deber al colapso vertebral, sobre todo en la región dorsal y lumbar; típicamente se inicia
de forma aguda y suele irradiarse a la cara anterior del abdomen, a través del flanco. Estos episodios pueden
ocurrir después de flexiones súbitas, levantamiento de objetos o saltos aparentemente triviales; a veces, el
dolor no se relaciona con traumatismos previos. El dolor aumenta con movimientos suaves como los cambios
posturales en la cama.

b) Plantear Plan Diagnóstico:

Hematología completa.
Química sanguínea: glicemia, urea, creatinina, ácido úrico.
TGO, TGP.
Perfil lipídico: triglicéridos y colesterol.
Calcio plasmático.

Imágenes:
- Rx de columna lumbar AP y LATERAL.
- Densitometría ósea: La técnica de elección para medir la DMO es la absorciometría de fuente dual de
rayos X (densitometría ósea o DXA)6, 10, 11. La medición se realiza en columna lumbar y fémur
proximal (cuello de fémur y cadera total). Según los expertos la medición mediante DXA solo debería
realizarse en el tercio distal del antebrazo cuando no sea factible la medición en columna lumbar o en
fémur proximal24 . La DXA tiene una alta especificidad para la predicción del riesgo de fractura, pero
una baja sensibilidad. El riesgo aumenta de manera exponencial a medida que desciende la DMO25. No
19 Recomendaciones SER sobre Osteoporosis obstante, la mayoría de las fracturas por fragilidad se
producen en pacientes con T-score por encima de -2,5. Por otra parte, los estudios realizados en
pacientes diagnosticados de OP por DXA y sin otros FR de fractura, concluyen que podría ser adecuado
estimar el riesgo mediante FRAX antes de valorar tratamiento26, 27 .
Otros:
Resonancia Magnética (después de 3 meses de tto sin mejoría)
Biopsia ósea.

Marcadores bioquímicos de remodelado óseo:

1)PROTEÍNAS OSTEOBLÁSTICAS: • Osteocalcina sérica • Fosfatasa alcalina sérica específica del hueso •
Sialoproteína ósea II sérica
2)PROTEÍNAS DE FORMACIÓN DE COLÁGENO I: • Propéptido carboxiterminal del colágeno I sérico • Propétido
aminoterminal del colágeno I sérico
3)PROTEÍNAS OSTEOCLÁSTICAS: • Fosfatasa ácida resístente a tartrat
4)PRODUCTOS DE LA DEGRADACIÓN DE LA COLÁGENA I: • Telopéptidos N y C terminales del colágeno I
urinario con relación a la cratinina. • D-piridinolina urinaria • Hidroxiprolina urinaria • Desoxipiridinolinas
urinarias libre y total • Telopéptido sérico de unión cruzada del colágeno tipo I

Categoría Definición por DMO :

T Score = Número de D. S. del promedio normal de 20 a 30 años (Definición osteoporosis, riesgo de fractura)
Z Score = Número de D. S. del promedio para la edad
Clasificación T-score
Normal -1.0 o mayor
Osteopenia Entre -1.0 y -2.5
Osteoporosis -2.5 o menor
Severa Osteoporosis -2.5 o menor y fractura por fragilidad
Criterios OMS: •T score (compara con gente joven) – Mujeres postmenopáusicas – Hombres > 50 años
Criterios ISCD: •Z score (compara con su misma edad) – Niños – Mujeres pre-menopausicas. y hombres < 50
años

c) Plantear Plan de Tratamiento:

Tratamiento no farmacológico:

1) Asegurar la ingesta de calcio necesaria por edad y sexo: alimentos ricos en calcio como los lácteos y vitamina
D necesaria para la absorción del calcio. A los adultos se recomienda una ingesta diaria de calcio de 1.000mg y
de 1.200-1.500mg durante el embarazo, lactancia y postmenopausia. En la población adulta es frecuente la
existencia de concentraciones séricas bajas de vitamina D. Aunque la eficacia real del aporte de vitamina D en
la prevención de fracturas es un tema muy debatido, probablemente su acción depende de la dosis utilizada.
En pacientes que reciben tratamiento anticatabólico es aconsejable garantizar un aporte de 1.000 a 1.500 mg
de calcio y de 800 UI de vitamina D al día.
2) Tener en cuenta fármacos osteoporizantes: corticosteroides, litio, anticonvulsivantes, tiroxina a altas dosis,
heparina, citostáticos.
3) Minimizar el uso de fármacos como hipnóticos, diuréticos, antihipertensivos y otros que empeoren el
equilibrio, contribuyen también tanto en la prevención primaria como secundaria de fractura por fragilidad.
3) Limitar la ingesta de cafeína
4) Exposición solar con prudencia
3) Prevenir caídas EVITE OBSTACULOS y usar protectores de cadera en personas mayores con alto riesgo de
sufrir caídas: se recomienda que en el lugar donde se habita haya el mínimo de obstáculos, buena iluminación,
suelos no resbaladizos, escaleras adecuadas; corrección de déficit visuales y auditivos, uso de bastones o
andadores, control del uso de fármacos que producen somnolencia o disminuya la capacidad de reacción.
4) Ejercicio físico: aunque no hay datos sobre cual es el ejercicio físico más efectivo, sí se ha visto que las
intervenciones mediante ejercicios reducen el riesgo de caída el 12% y el número de caídas el 19%. Una
revisión sistemática elaborada por la colaboración Cochrane concluye que ejercicios como subir escaleras,
caminar rápido y el ejercicio aeróbico son efectivos en el incremento de la DMO vertebral; por otro lado, el
ejercicio moderado y pasear aumenta la DMO de cadera disminuyendo el riesgo de fractura.
5) Dieta hipograsa hiposodica
6) Evitar el sedentarismo
7) Evitar el tabaquismo que podría actuar indirectamente sobre la DMO
8) Evitar el abuso de alcohol por su posible influencia en la DMO y sobre todo por el riesgo de caídas
9) No recomendar más de 4 tazas de café al día por el riesgo de calciuria
10) Información sobre las medidas de detección e intervención sobre riesgos intrínsecos, extrínsecos y
medioambientales de caída.
11) Para la lumbalgia: higiene postural, racionalización de las actividades, crioterapia 20 minutos TID

Tratamiento Farmacológico:
Lumbalgia:
Diprospan IM DU o
Ketoprofeno (Profenid) 100mg TID o
Tiocolfen(Ibuprofeno + tiocolchicosido) o diclofenac TID por 5 Dias.

En prevención primaria de fracturas en la osteoporosis:

ANTICATABÓLICOS O ANTIRRESORTIVOS:
1) Estrógenos
2) Bifosfonatos:
- alendronato : Fosamax tab 70mg VO media hora antes de comer 1 vez a la semana/Osteomax tab 35-70mg
VO 35mg 2 veces a la semana o 70mg una vez a la semana/ Polosal tab 70mg VO media hora antes de
comer una vez a la semana no debe comer ni acortarse despues de tomado debe esperar 1 hora)
- Risedronato (Actonel tab 35mg VO 1 vez a la semana)
- Ibandronato (Bandromes tab 150mg VO 1 vez al mes o Bonames tab 150mg VO 1 Vez al mes)
- Zoledrónico (Aclasta fco 100ml IV 1 vez al año)
3) Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM): Raloxifeno (Evista comprimido 60mg VO OD)
4) Calcitoninas

ANABÓLICOS U OSTEOFORMADORES:
1) Análogos de la paratohormona: Teriparatida (Forteo 250mcg\ml viene en cartucho de vidrio de
3ml COLOCAR 20mcg\dia via subcutanea )

ACCIÓN MIXTA:
1) Ranelato de estroncio (Protelos sobre\2gr tomar un sobre de 2gr al dia antes de acostarse)

OTROS:
1) Calcio + vitamina D
Calcibon D \ Calcifem D \ Calfix\ Calpal D \ Citracal D : tabletas recubiertas tomar 1-2 al día.

Para la hipertensión:
Enalapril 20 mgs/día.
Dislipidemia:
Simvastatina 20 mgs/día
 GINECOLÓGICO - CASO Nº7
Masculino de 42 años de edad, consulta por presentar desde hace 1 semana dolor urente, aumento de
volumen y eritema de glande, con secreción blanquecina, no fétida, de moderada cantidad en surco
balanoprepucial y dificultad para la retracción del prepucio que se acentúa con la actividad sexual. Además
señala poliuria y polidipsia de 1 mes aproximadamente.Antecedentes: Asmático conocido desde la infancia
presentó ultima crisis hace 1 mes por lo que recibe salbutamol y prednisona. Padre diabético fallecido a los 50
años por cardiopatía isquémica. Examen físico: Peso 95 Kg Talla 160 cm CA 104 cm TA 130/85 mmHg Pulso 80
x’ Piel lesiones tipo manchas de color café con leche en área del cinturón. Cardiopulmonar normal. Abdomen:
globuloso, sin visceromegalias. Trae exámenes de laboratorio con Glicemia en ayunas 152 mg/dL. Examen de
orina: ligeramente turbio, densidad 1020, nitritos negativo, leucocitos 2-4 x C, Hematíes 1-2 x C, bacterias
escasas.

a.- Plantee las posibilidades Diagnósticas

1 Balanopostitis de probable etiología micótica complicada con Fimosis
2 Síndrome Metabólico
2.1 HTA grado 1 según AHA 2017
2.2 Obesidad Abdominal
2.3 DM descompensada clínica y bioquímicamente
2.4 Obesidad grado 2

b.- Plan de Estudio

Laboratorios
 Hematología completa
 Glicemia en ayunas
 Hemoglobina glicosilada
 Colesterol total HDL y LDL
 Triglicéridos
 Depuración de creatinina en 24 horas
 Uroanálisis
 Urocultivos: Chlamydia, Mycoplasma, Thrichomonas
 Cultivo de secreción prepucial: Bacteriana, viral o micotica
 Urea/Creatinina
Imágenes
 Rayos x de Tórax PA
 Ecocardiografía
 Ecosonograma abdominal con énfasis renal
 Electrocardiograma
 MAPA

c.- Plan Terapéutico

Medidas No Farmacológicas
Balanopostitis:
 Higiene meticulosa de genitales con agua y jabón diarios, la zona debe permanecer limpia y seca
 Reposo sexual durante el tratamiento y sintomatología
 Evitar agentes irritativos en la región genital
Síndrome Metabólico
 Educación al paciente sobre hábitos y patologías
 Dieta hiposódica, hipocalórica, normoproteica
 Ejercicio mínimo 150 minutos semanales
 Aumentar consumo de agua
 Cuidados de los pies: No dejar en remojo, calzado adecuado, cortar uñas adecuadamente.
 Referencia: Endocrinología, cardiología, oftalmología, neurología

Farmacológico
Balanopostitis
 Fluconazol 1 comprimido 150mg DU más Clotrimazol en crema 1 aplicación cada 12 horas por 3 7 días

Síndrome Metabólico
  Losartan potásico 50mg BID
 Metformina 500mg OD 1 horaprealmuerzo
 Insulina de acción prolongada Glargina 0,3 – 0,6 Ud BID
 Orlistat 120mg 3 veces al día en cada comida

OFTALMOLOGÍA - CASO Nº 1
Paciente masculino de 35 años de edad quien consulta por presentar desde el día de ayer posterior a su
entrada al cine dolor de moderada a fuerte intensidad en ojo derecho, acusando además visión borrosa y
enrojecimiento ocular. Consulta al medico quien encuentra al examen físico ocular.
 Dolor a la palpación del globo ocular.
 Alteraciones de reflejos pupilares
 Inyección conjuntival
 Disminución de agudeza visual
 Edema corneal (adolescente)
 Ojo derecho impresiona ser mas duro que el izquierdo.

DIAGNÓSTICO: Glaucoma Agudo de Angulo cerrado

PLAN DE ESTUDIO:
 Tonometria
 Campimetría
 Paquimetria
 Gonioscopia

NO FARMACOLÓGICO:
 REFERIR A OFTALMOLOGIA
 Cubrir ojo durante traslado por fotosensibilidad
 Intervencion quirúrgica: Iridotomia laser

FARMACOLOGICO:
PROSTAGLANDINA:
 Latanoprost (125ug/2.5ml) → 1 gota OD
B-BLOQUEANTE:
 Timolol (2.5mg) → 1 gota BID
AGONISTA α ADRENERGICO:
 Apraclonidina (5mg) → 1 gota TID
INHIBIDOR DE ANHIDRASA CARBONICA:
 Dorzolamida (20mg) → 1 gota BID

 Debe cumplir tratamiento en ojo afectado (terapeutico) y del ojo sano (Profilactico) ya que el galucoma
agudo de angulo cerrado tiende a evolucionar afectando ambos ojos.

OFTALMOLOGÍA. CASO Nº 2
Paciente femenino de 25 años conocido de LES en control y tratamiento irregular con prednisona quien
consultó por presentar enrojecimiento ocular bilateral y visión borrosa, de 1 semana de evolución, que no
mejora al automedicarse Clearize®, consulto médico quien encuentra al examen ocular:
 Congestión conjuntival disminución agudeza visual
 Cornea transparente
 Dolor a la palpación de los globos oculares
  Reflejos pupilares normales

DIAGNOSTICO
1. LES
2. Uveitis autoinmune Vs. Conjutivitis bacteriana

Uveitis autoinmune se trata de la inflamacion de la uvea. El término uveítis describe un proceso de inflamación
intraocular. La úvea constituye la capa intermedia de las tres que conforman el globo ocular, situándose entre
la esclera (anterior) y la retina (posterior). Es una capa eminentemente vascular en la que distinguen tres zonas
anatómica y funcionalmente bien diferenciadas: la úvea anterior formada por el iris, la intermedia o cuerpo
ciliar y la posterior o coroides.

La posterior o coroides es la q principalmente se ve afectada en las enfermedades autoinmunes

Enrojecimiento de los ojos
Dolor de ojos
Sensibilidad a la luz
Visión borrosa
Puntos oscuros que flotan en el campo de visión (moscas volantes)
Disminución de la visión

PLAN DE ESTUDIO
- Fondo de ojo
- Clinica
- Antecedentes

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
- Terapia conductual
- Referencia a Oftalmologia urgente

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Como Medicos generales: TODEX

Los principales agentes para el tratamiento de estas entidades clínicas se resumen a continuación: 1)
corticoides topicos y sistrmicos, 2) inhibidores de calcineurina (ciclosporina A y tracolimus), 3) antimetabólicos
(azatioprina, micofenolato de mofetilo y metotrexate), 4) alquilantes (ciclofosfamida y clorambucil) y 5)
agentes biológicos como los Anti-TNF.

CORTICOIDES
-Tópicos: de primera elección. Principalmente en uveítis anteriores agudas.
-Inyección periocular: cuando se necesita mayor efecto en el segmento posterior. Con la preparación depot se
consigue una acción prolongada. Indicado en uveítis anterior aguda grave, uveítis intermedia, y como
tratamiento adjunto al tópico o sistémico en casos de uveítis anteriores crónicas resistentes y en pacientes mal
cumplidores.
-Sistémicos: primer escalón en caso de no respuesta al tratamiento tópico. Dosis de 1 mg/kg/día durante un
mes. Disminuir progresivamente la dosis (en 3 meses aproximadamente) para evitar efectos secundarios.

INHIBIDORES DE CALCINEURINA
-Ciclosporina A: es un fármaco que produce inmunosupresión selectiva de linfocitos T. Actúa rápidamente y es
más efectiva cuando se usa con glucocorticoides. Está indicado como segundo escalón en las uveítis
secundarias a enfermedad de Behçet, ACJ, la enfermedad de VKH, coroiditis y panuveitis idiopáticas entre
otras. La dosis es de 5-10 mg/kg/día en dos tomas, durante 3 meses tras respuesta terapeútica y
posteriormente iniciar descenso. Tiene efecto dosis dependiente. Es bien tolerada y los principales efectos
secundarios son la afectación renal y la hipertensión arterial. Su principal problema es la recidiva tras la
suspensión del tratamiento (65,66)
-Tacrolimus: se utiliza en la enfermedad de Behçet y en caso de uveítis posteriores con ausencia de respuesta a
la ciclosporina normalmemte (67). Dosis de 0,15 mg/kg/día. Los efectos secundarios son similares a la
ciclosporina, pero hay que tener especial atención con la neurotoxicidad.

ANTIMETABOLITOS
-Azatioprina: se ha usado clásicamente en el tratamiento de la uveítis, especialmente en enfermedad de
Behçet (68), también en la enfermedad de VKH (69), coroiditis serpinginosa (70) y otras vasculitis retinianas. La
dosis es de 0,5-2,5 mg/kg/día. Las principales complicaciones son la afectación hematológica y la hepática.
-Micofenolato de mofetilo: su uso es cada vez más frecuente con muy buena tolerancia. Varios estudios
demuestran buena respuesta y es útil como ahorrador de glucocorticoides (71,72). Es menos efectivo en
monoterapia. Se suele emplear en caso de uveitis posteriores refractrias, tras terapia combinada y asociado a
ciclosporina. La dosis es de 0,5-2 g/12 horas.
-Metotrexate: indicado en uveítis HLA B27, ACJ, sarcoidosis, artritis psoriásica y otras espondiloartropatías,
vasculitis retiniana, enfermedad de Behçet y panuveitis idiopática, entre otras (73). Dosis de 7,5-25
mg/semana, asociado a ácido fólico. Tiene pocos efectos secundarios, consiguiéndose respuesta hasta en el
70% de los casos.

ALQUILANTES
-Ciclofosfamida: se ha usado con éxito en pacientes con uveítis refractaria a otros inmunosupresores con
severo compromiso de la agudeza visual. Indicada especialmente en vasculitis retiniana. Se puede administrar
en forma de bolus intravenoso o vía oral. Los efectos secundarios son la toxicidad gonadal, inmunodepresión y
la cistitis hemorrágica (74).
-Clorambucil: se utiliza en caso de no respuesta a otros inmunosupresores. Indicado en la enfermedad de
Behçet con afectación del sistema nervioso central (75). Los efectos secundarios son el riesgo de linfoma o
leucemia. Se recomienda su uso durante periodos cortos, normalmente no mayores a 6 meses.

BIOLÓGICOS
-Anti-TNF: son fármacos capaces de inhibir la acción del TNF alfa (76). Existen dos tipos: los receptores solubles
(etanercept) y los anticuerpos anti TNF (infliximab y adalimumab).
•Infliximab: fármaco eficaz en pacientes con afectación ocular resistente a corticoides, azatioprina o
ciclosporina. Está especialmente indicado en vasculitis retiniana y vitritis (77-80).
•Etanercept: estudios demuestran eficacia en la enfermedad de Behçet, pero no es tan eficaz en las lesiones
oculares como el anterior (81,82).
-Anti-receptor IL 2, daclizumab: se une a la subunidad TAC o CD25 del receptor de alta afinidad de IL-2
expresado en los linfocitos T activados y bloquea la unión de IL-2 al receptor y la consiguiente estimulación de
la IL-2 de la proliferación y diferenciación de los linfocitos T. Está actualmente en fase I/II para el tratamiento
de uveítis no infecciosa intermedia y posterior con buen resultado (80%) (83,84).

OFTALMOLOGÍA - CASO Nº 3
Masculino de 18 años de edad quien es llevado a consulta por su madre por presentar desde ayer sensación de
cuerpo extraño, picazón, sensibilidad a la luz y enrojecimiento de ambos ojos, y desde la mañana de hoy;
secreción purulenta abundante en ambos ojos que pega los parpados. Refiere empeoro después de usar
lavados de manzanilla. Al examen ocular: Congestión conjuntival, Cornea transparente, Reflejos pupilares
normales, Agudeza visual normal, Secreción purulenta

1. Dx: Síndrome de Ojo Rojo: Conjuntivitis infecciosa: Conjuntivitis Bacteriana

 2. Plan de Estudio: DX Clínico, HC, Frotis de secreción purulenta, con tinción y cultivo

3. Plan de Tratamiento
Medidas de higiene y correcto aseo de las manos, No cubrir los ojos, Suspender el uso de manzanilla para
lavados oculares, Limpiar los ojos con solución fisiológica o agua mineral hervida en su defecto, suavemente,
para retirar la secreción y permitir la apertura ocular. Antibioticoterapia
- Tobramicina: POENTOBRAL gel (TID o BID) y gotas, TOBREX (gotas y ungüento), TOBRANAX 0,3%
(gotas), TOBRASOL (gotas y ungüento) y TERRAMICINA (ungüento): en gotas, 1 gotas en cada ojo,
cada 4 horas, por 10 días.
- Gatifloxacina (ZYMARAN y POENGATIF: día 1 y 2 colocar 1 gota en el ojo afectado c/2h, del día 3 al
7 1 gota cada 4-6h), 1 gota en cada ojo, cada 6 horas, por 12 horas.
- Ofloxacina: OFLOX 3mg/ml y POENFLOX 1 gota c/1-2h hasta un max de 6 dosis al día por 10 días.
- Ciprofloxacina: CILOXAN, CIPRONAX QUINOFTAL, SOPHIXIN 0,3% (colocar una gota cada 2 horas
por 2 días, luego cada 4 horas por 5 días.
- Moxifloxacina: QUINOMAX y VIGAMOX 1 gota TID por 7 días.
- Ketorolaco: ACULAR LS ®, OCUDOL, POENKERAT en gotas, 1 gota, en cada ojo, cada 6-8 horas, por
3-5 días ó Diclofenac sódico: CLOFENAC 1mg/ml, VOLTAREN 1mg/ml y VOLTEN 1 gota en el ojo
afectado c/6h.
- TODENAC y TRAZINAC OFTENO: tobramicina + diclofenac sódico. 1 gota cada 4-6 horas por 7 días.
- Lagrimas Artificiales (ACRYLARM, ACUAFIL OFTENO, CAMOLYN, GENTEAL, HYPOTEARS PLUS,
LACRIDOS, LACRIFORT, LACRIMART, LARMABAK ®, OPTIFRESH, SICCAFLUID ®, SYSTANE y
VISCOTEARS), 1 gota en cada ojo, 3-4 veces al día.
- AINES oral si lo amerita.

OFTALMOLOGÍA - CASO Nº 4
Paciente femenina de 18 años de edad conocida portadora de visión de refracción tipo miopía por lo que usa
lentes de contacto correctivos, continuos. Quien consulta por enrojecimiento ocular (ojo derecho), dolor
ocular, intensa fotofobia, lagrimeo al examen físico ocular:
 Edema corneal (cornea opaca)
 Reflejos pupilares
 Presión ocular normal
 Disminución agudeza visual
 Secreción purulenta
 Congestión conjuntival
Tiene como antecedentes un mantenimiento poco frecuente de los lentes.

 DIAGNOSTICO y DIFERENCIALES
 Síndrome de ojo rojo: queratitis de probable origen bacteriano, ulcera corneal a descartar
 Defecto de refracción tipo miopía

 Comunes en personas que usan lentes de contacto, sobre todo los que usan lentes de uso prolongado.
 Bacteriana ulcerativa: la Pseudomona aeruginosa es la bacteria más frecuentemente implicada en
portadores de lentes de contacto. También pueden provocar este tipo de infección los Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis y Streptococcus capas superficiales
 Clinica; Unilateral, inyección conjuntival, dolor, fotofobia, opacidad corneal (ulcerada) con secreción,
disminución de la agudeza visual, sin alteración de la PIO.
 PLAN DE ESTUDIO
 Biomicroscopia
 Raspado corneal
o Tinción gram (bacilo gram negativo móviles con flagelos polares)
o Oxidasa y catalasa positivo
 Cultivo y antibiograma de muestra tanto de córnea como del estuche y lentes (para protozoarios)
o Menio no selectivo: Agar sangre (+) para Psudomonas (crece practicamente todo menos los
Haemophilus)
o Medio selectivo: Agar McConkey (+) para Psudomonas
o Agar de Saboureaud (para hongos)
o Agar de Manitol
o Agar chocolate para Haemophilus. También crecen mejor el meningococo y el gonococo.
o Medio de PAGE para la Acanthamoeba (Blanco calcofluor)

 TRATAMIENTO:

 No farmacologico
o Suspension del uso de lentes de contacto
o Oclusion del ojo por 24 horas, sin cierre papebral del mismo
o Referir a oftalmologia
o Terapia conductual
o Recomendaciones higienicas y sobre el uso correcto de lentes de contacto
 Lávarlas manos con aguay jabón, y secar con una toalla sin pelusa antes de tocar sus lentes.
 Manipular siempre el mismo lente para evitar confundirlos
 Limpiar siempre el estuche de los lentes y dejar secar al aire libre
 Cambiar estuche por uno nuevo cada 3 meses
 Usar lentes de sol junto a los lentes de contacto
 Nunca debe estar en contacto con los lentes jabones, cosméticos u otras sustancias
 No reutilizar la solución limpiadora de los lentes de contacto
 No usar los lentes mas tiempo del prescrito
 Minimice el contacto con agua. Quítese las lentes antes de nadar o sumergirse en bañera.
 No enjuague ni guarde las lentes en agua (ni agua corriente ni agua esterilizada).
 No se coloque las lentes en la boca para humedecerlas.
 No use solución salina ni gotas lubricantes para desinfectar las lentes. Ninguno de los dos
productos es un desinfectante efectivo ni aprobado.
  Nunca use las lentes si estuvieron guardadas durante 30 días o más sin volver a desinfectarlas.

 Farmacologico
Casos leves
ATB tópico (monoterapia con colirio de fluoroquinolona convencional) (Gram -, gram + y pseudomona)
Ofloxacino al 0,3% (Exocin ®)
Ciprofloxacino (Oftacilox ®)
Moxifloxacino (Vigamox ®) No aconsejable en portadores de lentes de contacto

Casos graves
ATB tópicos Dobles Aminoglucósidos + cefalosporinas ó ATB reforzados o fortificados:
Ceftazidima col. Reforzado + vancomicina col. reforzado
Gentamicina al 1,5% + cefazolina al 5%
Si alergia a la penicilina:
Vacomicina col. Reforzado + trobamicina col. reforzado

Portadores de LC (altas sospecha de pseudomonas)

Ceftazidima col. Reforzado + trobamicina col. Reforzado (cuidado toxicidad por tobramicina)
Si alergia a la penicilina:
Ofloxacino o ciprofloxacino + trobamicina col. reforzado

Dosis:
Fase de esterilización:
1 gota cada minuto los 1ro 5 min. Luego 1 gota cada 15 durante la 1ra hora. Seguir cada hora dia y noche
Si a las 48 horas existe mejoría clinca de la lesión, no alterar la ATB independientemente de los resultados del
cultivo (instilar 1 gota cada 2 horas por 5 dias disminuyendo la pauta nocturna)

Fase de curación (del 5to a 7mo dia)

Reducir progresivamente la dosis ATB hasta 2-3 semenas de tto.

Otros
-Diclofenac en caso de dolor
-Atropina: Ciclopléjico o midriático en enfermedades inflamatorias
-NO se recomienda el uso de corticoesteroides tópicos en la fase de esterilización, solo luego en caso de
resolución incompleta, afectación del eje visual, intensa actividad inflamatoria o infecciones fúngicas (inicio
precoz)

OFTALMOLOGÍA - CASO Nº 5
Paciente femenino de 18 años de edad conocida portadora de rinitis alérgica crónica en control y tratamiento
irregular con loratadina (5mgs) una vez al día.
Trabaja como vendedora en tienda comercial de ambiente controlado y cerrado. Consulta por presentar desde
hace 4-5 meses, prurito en ambos ojos y parpados a predominio matutino, lagrimeo.
Refiere además: rinorrea anterior clara y estornudos frecuentes en crisis.
Al examen físico:
 Congestión conjuntival
 Aumento de volumen y enrojecimiento de parpados (blefaritis)
 Cornea transparante
 Pupilas normoreactivas
 Agudeza visual normal
 Presión ocular normal
Diagnósticos: 1) síndrome de ojo rojo: rinoconjuntivitis alérgica
2) Rinitis crónica persistente

Diagnósticos diferenciales: - Glaucoma

- Queratitis
- Conjuntivitis viral
Tratamiento no Farmacológico:
- Evitar exposición al polen, polvo, acaros
- Evitar estar en lugares cerrados
- Compresas de agua fría en parpados
- Referir a oftalmología y alergología
Tratamiento Farmacológico:
- Loratadina 5mg + monteluska 10mg O.D 5pm por 3 meses.
- Budesonida 2 puff una vez al dia por 3 meses.
- Lagrimas artificiales
- Esteroides en gotas oftálmicas cada 8 a 12 horas por 5 días (indicación del
oftalmólogo)

OFTALMOLOGÍA - CASO Nº 6
Masculino de 24 años de edad quien es traído a consulta, por presentar posterior a trauma ocular con objeto
contuso en ojo izquierdo, dolor de moderada intensidad, enrojecimiento ocular y visión borrosa por el mismo
ojo además sensación de cuerpo extraño en ojo.
Al examen físico ocular:
 Congestión conjuntival
 Reflejos pupilares anormales
 Nivel liquido (rojo)
 Herida corneal
 Presión ocular levemente aumentada
 Dolor a la palpación de OI
 Herida corneal (cornea opaca)

Diagnósticos: Traumatismo del Globo Ocular Izquierdo

Plan de Estudio:
Interrogatorio
 Determinar la naturaleza y extensión de cualquier problema que compromete la vida
del paciente
 Historia de la lesión incluyendo: Circunstancias, el momento y objeto probable
 Interrogar existencia de patología previa
 Conocer patologías sistémicas concomitantes especialmente alérgicas

Paraclínicos:
 Rayos x simple para descartar: Fractura facial y orbitaria, cuerpos extraños
 Ecografía para determinar cuerpos extraños

Plan Terapéutico
No Farmacológico
 Oclusión
 Evitar frote
  Referir a Oftalmología

Farmacológico
 Ketoprofeno 100mg cada 8horas por 5días

DERMATOLOGÍA - CASO Nº 1
Paciente femenina de 50 años de edad quien presenta desde hace 5 días malestar general fiebre de 38,8 º C,
escalofríos, aumento de volumen, eritema y dolor local de tercio distal de pierna derecha, que se ha
acentuado, con limitación funcional.
Antecedentes de importancia: Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 5 años en tratamiento con
metformina 500 mg/ glibenclamida 2,5 mg BID. Se baña descalza. Examen funcional desde hace 1 mes prurito
interdigital y lesiones descamativas húmedas entre el tercer, cuarto y quinto dedo pie derecho.
Al examen físico: Tensión Arterial 120/80, Pulso 88 x’, Frecuencia Respiratoria 20 x’. Peso 95 Kg. Talla 1.65 m
IMC 34,9 CA 91 cm.
Tercio distal de pierna derecha, aumentada de volumen, eritematosa, dura, edematosa, dolorosa, de borde
mal definido, con calor local y dolor a la movilización activa y pasiva del tobillo derecho, además lesión
descamativa, pruriginosa en pliegue interdigital entre tercer, cuarto y quinto dedo pie derecho. Resto examen
físico normal.

PLANTEE:
a. Cuatro diagnósticos por el cuadro clínico de la paciente
1) Infección de piel y partes blandas:
1.1) Celulitis en pierna derecha
1.2) MICOSIS SUPERFICIAL : Tiña pedís derecha: tipo interdigital en tercer, cuarto y quinto
dedo
2) Diabetes Mellitus tipo 2 clínicamente controlada
3) Obesidad grado I
4) Obesidad abdominal

b. Agentes etiológicos más frecuentes del cuadro dermatológico principal: la celulitis es causada
por una alta gama de bacterias. La mayoría de las veces es causada por Streptococcus pyogenes
o Staphylococcus aureus. Siendo el factor de riesgo los pacientes con un sistema inmunitario
debilitado y en este caso es diabético siendo este otro factor de riesgo ya que ellos presentan
problemas con la circulación de la sangre en las piernas y a menudo pueden tener ulceras. Sin
embargo en el caso no lo reporta y en la foto no se evidencia ulceras.
En el caso de la infección por tiña pedís es usualmente producida por hongos antropofílicos
Trichophyton rumbrum, Tricophyton mentagrophytes var interdigitale, Epidermophyton
floccosum. Dicha paciente presenta dos factores predisponentes: la humedad (este se baña
descalza este factor denota falta de higiene) y ser diabética.

c. Plan de estudio
Se debe indagar mas sobre los hábitos de la paciente como la higiene, si se realiza
adecuadamente su cuidado de los pies por ser diabética, si previo a la celulitis tuvo algún
traumatismo, picadura de insectos o mordeduras de animales y si a tiene antecedente de
insuficiencia venosa( en este caso la puerta de entrada de la bacteria es la infección fúngica de
 la cual es portadora que produce lesiones descamativas determinando la puerta de entrada) sin
embargo ya ella presenta la diabetes que es un factor de riesgo para celulitis y la aparición de
tiña. Realizar un buen examen físico para evidenciar si hay presencia o no ulceras, alguna puerta
de entrada como picaduras, mordeduras, traumatismo o lesiones.
El diagnostico a menudo es CLÍNICO. Sin embargo se debe puede realizar paraclínicos como:
Hematología completa, VSG, PCR, CPK (indica destrucción de tejido muscular), estudio
microbiológicos como tinción de Gram y cultivos con antibiograma. Un hemocultivo (de acuerdo
a los resultados anteriores y la evolución clínica de la paciente se le puede solicitar este
paraclínico si fuera necesario). Por imágenes: ecografía de piel y partes de pierna derecha (para
detectar abscesos ocultos) y la TC o RM en aquellos pacientes que se sospeche una fascitis
necrotizante. Para la tiña el diagnostico es clínico y se puede realizar examen directo con KOH y
cultivo. Para saber si la diabetes está compensada bioquímicamente: glicemia basal y post
prandial, hemoglobina glicosilada, insulina basal y postprandial.

d. Plan terapéutico para el cuadro dermatológico

Tratamiento no farmacológico:
 Elevación del miembro inferior afectado a 45 grados.
 Cura diaria de puerta de entrada de la lesión.
 Mantener cubierto con apósito estéril si presenta puerta de entrada.
 Reposo por 10 a 14 días.
 Lavado y buen aseo de pies, secarlo muy bien y colocar crema hidratante, no bañarse descalzo.
 Mantener controlada cifras de glicemias.
 Evitar uso de infusiones de hierbas sobre el área afectada.
 Dieta balanceada.
 Referir a traumatología, dermatología y nutrición y dietética.

Tratamiento Farmacológico
 Clindamicina tableta 600mg c/6 horas por 7 a 14 días.
 Acetaminofen tableta 500mg c/6 horas S.O.S Fiebre.
 Clotrimazol crema al 1% 2 veces al día previo lavado por 4 semanas.
 Fluconazol tableta 150mg 1 vez a la semana por 4 semanas.

DERMATOLOGÍA - CASO Nº 2
Paciente masculino de 21 años de edad quien consulta por presentar desde hace 1 semana lesiones papulares
que producen prurito intenso, especialmente en horas nocturnas, que aparecen a nivel de los pliegues axilares
y en los genitales que se extiende a tórax, región dorsal, glútea y miembros, dicha sintomatología la presenta
también su pareja.
Examen Físico: Peso 76 Kg. Talla 180 cm. TA 120/70 mmHg. Pulso 76. FR 16 x’. Temperatura 37,3 ºC. Hidratado,
piel morena con lesiones papulares menores de 0,3 cm de diámetro, algunas formando líneas delgadas
ondulantes descamativas, cuya longitud es menor de 1 cm. igualmente presenta múltiples lesiones costrosas
por rascado distribuidas en forma difusa en tórax, espalda, abdomen y miembros que afecta
predominantemente pliegues pero respeta la cara. Cuello móvil, sin adenomegalias. Cardiopulmonar normal.
Abdomen sin visceromegalias.
PLANTEE:
a) Diagnóstico en este paciente
b) Agente etiológico de la afección dermatológica
c) Estudio confirmatorio de la patología
d) Plan terapéutico no farmacológico y farmacológico.

a) DX: DERMATOSIS DE PROBALE ETIOLOGIA PARASITARIA( ECTOPARASITOSIS) 1. Escabiosis

impetiginizada. 2. Dx nutricional: Normal (por IMC de 23.4).
SE RALIZA EL DIAGNOSTICO Escabiosis porque el paciente presentar pápulas de intenso prurito
que es de predominio nocturno y se ubican en sitios comunes como lo son glúteos y zonas de
pliegues como axilar y genital( ESTA LESION SE DENOMINA SURCO ACARIANO QUE ES
PATOGNOMONICO DE ESTA AFECCION);. además de tórax y miembros. Añadido a esto
usualmente esta infestación afecta a varios miembros de una familia o comunidad cerrada; en
este caso la pareja del paciente está con la misma sintomatología. Al exámen físico por la
descripción y por la foto se puede evidenciar las lesiones patognomónicas que son el surco y la
pápula acarina. Pero también se describe lesiones costrosas que son lesiones que se dan por la
impetiginización por S. aureus con mayor frecuencia que por S. pyogenes.

b) Sarcoptes scabiei var. hominis. Ésta es una ectoparasitosis relativamente frecuente que se
contagia por contacto directo de piel con piel y, a veces, a través de fómites (sábanas, toallas y
ropas). En algunos casos se puede adquirir por contacto con animales infestados, sobre todo
perros (S. scabiei var. canis)

c) A pesar de que el diagnóstico es clínico a través de las características antes mencionadas en la

respuesta a); el diagnóstico definitivo se realiza identificando el parásito, las heces o sus
huevecillos con las siguientes pruebas: - Raspado de piel. - Biopsia por rasurado. – Microscopia
de bajo poder. – Dermatoscopia –Prueba de fluorescencia de tetraciclina y – Prueba de la cinta
adhesiva. LA PRUEBA DESARROLLADA MAS RECIENTEMENTE ES LA EPILUMINISCENCIA
MICROSPICA QUE PERMITE LA INSPECCION IN IVO DE LA PIEL DESDE LA EPIDERMIS HASTA LA
DERMIS, Y AUNQUE EN EL PAIS NO SE CUENTA CON ESTE RECURSO SE DEBE TENER EL
CONOCIMIENTO QUE EXISTE

d) Medidas No Farmacológicas: -Se debe informar al paciente y educarlo en que es una

enfermedad transmisible y muy contagiosa –El paciente debe evitar el contacto sexual hasta
que ambas partes hayan completado el tratamiento. –Se debe evitar promiscuidad y
hacinamiento y mantener el aseo personal. -Desinfectar todos los objetos que estén en
contacto directo con el paciente. –DEBE HERVIRSE Toda ropa, sábanas, toallas que tuvo
contacto con el paciente en las 48-72 horas y un día después de iniciado el tratamiento debe
mantenerse en agua con detergente por lo menos durante una hora y luego lavarse con agua
 caliente hervida y exponerla al sol durante todo el día. –Los objetos que no puedan ser lavados
se deben colocar en una bolsa de plástico sellada por 72 horas o más ya que el ácaro no
sobrevive más tiempo fuera del humano. –Planchar el colchón y aspirado de muebles y
tapetes. –Lavado de manos constante, corte y limpieza adecuada de uñas –Evitar el rascado
que propensa la sobreinfección de las lesiones. SE RECOMIENDA EN LA MEDIDA DE LO POSILE
REALIZAR AOS DE IMERSION POR MAS DE 20 MINUTOS PARA AHOGAR EL ACARO

Medidas Farmacológicas: -Se debe tratar al paciente y a sus contactos cercanos en el hogar (en
este caso la pareja que ya cursa con sintomatología, pero si no cursara o existiese otra persona
en el hogar también se trata) -Permetrina al 5% (Sarcop®), Ivermectina loción al 1 % (Ivergot®),
Decametrina (Nopucid®), Benzoato de bencilo (Benzodit®, Benzotin®), Crotamitón al 10 %
(Crotanol®): se aplica por todo el cuerpo, desde el cuello y zona retroauricular hacia abajo.
Dejar actuar durante 12 horas sin cambiarse de ropa, lavándose después en la ducha hasta
retirarlo completamente, repetir por 3 días seguidos y repetir a la semana de la primea
aplicación. Respetar ojos y mucosas.
-Lindano al 1 % (Somergan®): aplicar una capa fina sin baño previo del cuello hacia abajo en la
noche, bañar a la mañana siguiente, repetir al 10° día. -Crema azufrada al 2 % y 10 %: en base
de crema corporal, 3 noches consecutivas. Repetir a la semana. -Ivermectina (Ivergot®):
comprimido 6mg., repetir a los 14 días, debiendo beberse con agua y en ayuna.
-El prurito se tratará sintomáticamente mediante sustancias emolientes e hidratantes de la
piel, antihistamínicos H1 o, si éstos no son eficaces, corticoides a dosis bajas. También se
puede usar Calaminol( el de la presentación en gel que es incoloro y no contiene el
componente que es un polvo que le da el color de rosado porque la presencia de esta especie
de talco predispone mas a infección de las lesiones) y baños con agua fría mejoran el prurito. -
Cetirizina tab. 10mg en hora nocturna u hora sueño.
-Mupirocin en crema: SOLO EN LAS NOCHES por 7 días. –Cefadroxilo: tab 500 mg c/12h x 7-10
días.

DERMATOLOGÍA - CASO Nº 3
Masculino de 54 años de edad quien presenta desde hace 3 días dolor en región dorsal derecha a nivel de D6
aproximadamente, tipo punzante que se irradia en forma de banda a región de tórax anterior derecho, de
fuerte intensidad, que atenúa con ibuprofeno, en el día de hoy se agrega eritema en región paravertebral
derecha y lesiones vesiculo-papulares en número de 4 por lo cual consulta. Antecedentes personales:
hipertenso en control con amlodipina 10 mg día. Al examen físico TA 120-80 mmHg, Pulso 72 ppm, FR 16 rpm,
Peso52 kg Talla 1.60 m, afebril, hidratado, consciente, colaborador, a nivel de región paravertebral derecha
lesiones papulo-vesicular en número de 4 eritematoso, dolorosa, sin adenomegalias, cardiopulmonar y
abdomen normal.

DIAGNÓSTICO:
 Síndrome dermatológico de etiología viral: Herpes zoster

PLAN DE ESTUDIO:
 El diagnóstico es fundamentalmente clínico
 Citodiagnóstico de Tzanck
  Biopsia y estudio histopatológico

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:
 Evitar curas oclusivas y uso de corticoides
 Evitar rascado
 No exponerse al sol por largos periodos de tiempo
 No usar ropa sintética
 Usar compresas de agua fría puede aliviar el dolor
 Manejo ambulatorio, referir a dermatología si progresan o persisten las lesiones, referir a oftalmología
si aparecen lesiones peri orbitaria

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Antiviral oral:
 Aciclovir 800 mg oral/5 veces al día durante 7 a 10 días
 Famciclovir 500 mg oral/3 veces al día durante 7 días
 Valaciclovir 1.000 mg oral/3 veces al día durante 7 días
AINEs: (Eficacia moderada, si progresa se recomienda el uso de morfina)
Ibuprofeno:600mg TID x 3-5 dias
Antihistaminico:
 Loratadina: 10mg OD x 5 días
Productos astringentes:
 Sulfato de cobre o de zinc pomada
Multivitamínico: Complejo B, 3 ampollas, 1 amp interdiaria

 MEDIDA PREVENTIVA: Vacuna contra herpes zoster (Shingrix) que contiene el virus vivo atenuado

Sólo observaciones, no correcciones...

En el ex sólo falta HTA CRONICA CONTROLADA lo dice en los antecedentes.....
En las recomendaciones no farmacologicas:
CONTROL DEL ESTRES
VIGILAR LAS COMPLICACIONES COMO LO ES LA SOBREINFECCION BACTERIANA DE LAS LESIONES.....
En el tratamiento para el control del dolor en ocasiones amerita si éste es muy intenso PARACETAMOL CON
CODEINA O TRAMADOL tipo ZALDIAR 325mgr/50 mgrs cada 8 HS SOS o
PREGABALINA 75 a 150mgrs hora sueño.

Y para evitar la NEURITIS POSTHERPETICA se puede indicar DEXAMETASONA ( DECOBEL) 8MGRS como dosis
única
También hay escuelas que indican el ACICLOVIR tópico sobre las lesiones una capa fina educando al paciente
QUE NO DEBE EXPONERSE AL SOL MIENTRAS LO USE

DERMATOLOGÍA - CASO Nº 4
Femenina de 21 años de edad quien consulta por presentar desde hace 3 días, nódulos dolorosos, enrojecidos,
ubicados en la superficie anterior de la parte inferior de las piernas, que han aumentado en número, además
alza de temperatura corporal de 38,5 º y malestar general.
Antecedentes Personales: Infección urinaria hace 2 semanas tratada con trimetropin-sulfa. Alérgica a la
Penicilina. Menarquia 12 años, Menstruaciones 30/5 días, Uso de Anticonceptivos orales desde hace 6 meses.
Examen Físico: Peso 56 Kg. Talla 160 cm. TA 120/70 mmHg. Pulso 76. FR 16 x’. Temperatura 37,3 ºC. Hidratada,
piel morena con lesiones nodulares dolorosas, 9-+-+eritematosas, de consistencia duras, en región pretibial,
bilateral, de diámetro variado, no ulcerada, sin lesiones de rascado. Cuello móvil, sin adenomegalias.
Cardiopulmonar normal. Abdomen sin visceromegalias.

PLANTEE:
3. Impresión Diagnóstica
4. Plan de Estudio
5. Plan Terapéutico

1) Eritema nodoso.
El eritema nodoso es un proceso inflamatorio caracterizado por la presencia de lesiones nodulares
infiltrativas en la piel y el tejido celular subcutáneo. Es considerado una respuesta inmunológica
inespecífica determinada por un amplio espectro de múltiples agentes etiológicos, siendo el idiopático
el tipo más frecuente. Presenta mayor incidencia en mujeres y en las estaciones de primavera e
invierno, además de aparecer entre los 20 y 50 años. Pertenece al grupo de las paniculitis y consiste en
la aparición de nudosidades dolorosas en superficies de extensión de las piernas. La sintomatología
asociada incluye fiebre, malestar general, diarrea, cefalea, conjuntivitis, tos, mialgias y artralgias

2) El diagnostico se hace desde el punto de vista clínico, es importante el antecedente de una infección
previa.
Hematología completa, VSG, PCR, Glicemia, Urea y Creatinina, TGO y TGP. Uroanálisis, Rx de Tórax,
PPD, ASTO y cultivo faríngeo (para descartar las causas más comunes). También se puede hacer Biopsia
de las lesiones.
Los hallazgos de laboratorio pueden ser: elevación de VSG en 69%; anemia en 12%, leucocitosis en 17%
y trombocitosis en 18%. Las pruebas de función hepática pueden ser anormales hasta 9% de los
pacientes. La radiografía de tórax puede ser anormal hasta en 40% de los enfermos, en donde pueden
identificarse adenopatías hiliares (28%); considerando este caso, el papel de infecciones crónicas como
tuberculosis, histoplasmosis, así como la sarcoidosis.

3) No farmacológico: *Reposo *Elevación de los miembros inferiores *Enfermedades e infecciones

asociadas deben identificarse y tratarse. *Suspender los fármacos precipitantes( EN ESTE CASO ESTA EL
ANTECEDETE DE HABER TOMADO TMP-SULFA Y EL USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES, AMBOS
MEDICAMENTOS SE CONSIDERAN FARMACOS QUE PUEDEN INDUCIR A LA APARICION DE LA
PATOLOGIA)
Farmacológico: *AINE: Ibuprofeno (tab. 600 mg) 1 tab c/8h *Yoduro potásico: 300-900 mg/día (20
gotas) c/8h x 2-4 semanas en caso de que no haya respuesta a AINE) *Esteroides: la administración
sistémica de corticoides también es eficaz. Sin embargo, solamente será necesaria en los casos más
severos y únicamente puede utilizarse si se ha descartado la existencia de patologías infecciosas
subyacentes
*En caso de evidenciar por medio de los paraclínicos patología subyacente causante TRATAR DE
MANERA ESPECÍFICA
 DERMATOLOGÍA. CASO Nº 5
Masculino de 45 años de edad quien presenta de larga data, de modo intermitente descamación difusa seca en
el cuero cabelludo (caspa) con prurito variable que se acentúa en situaciones de estrés, desde hace 2 semanas
aparecen lesiones eritematosas cubiertas de escamas que se localizan en el borde de implantación del cabello,
zona retroauricular, cejas y surco nasogeniano. Al examen físico TA 120-80 mmHg, Pulso 72 ppm, FR 16 rpm,
Peso78 kg Talla 1.80 m, afebril, hidratado, con múltiples lesiones eritematosas cubiertas de escamas superficial
que se localizan en el borde de implantación del cabello, zona retroauricular, cejas y surco nasogeniano, sin
caída de cabello, cuero cabelludo con caspa. Cardiopulmonar y abdomen normal.

DIAGNOSTICO
1. Dermatitis seborreica

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1. Tiña capitis
2. Psoriasis
3. Pitiriasis versicolor

PLAN ESTUDIO
- Clinica: LAS LESIONES DESCRITAS CON ERITEMA Y DESCAMACION AMARILLENTA CASPOSA EN AREAS DONDE
LA ACTIVIDAD DE LAS GLANDULAS SEBACEAS ES MAYOR ES LO QUE DA EL CRITERIO
DIAGNOSTICO.:VISUALIZACION DE LAS LESIONES PATOGNOMONICAS
- Examen físico: RASPADO DE LA LESION Y AGREGAR KOH EN DONDE SE PUEDEN OBSERVAR LAS LEVADURAS O
MICELIOS DE HOGOS INVOLUCRADOS EN LAS LESIONES
- Biopsia de la lesion

PLAN NO FARMACOLOGICO - Uso de champú anti caspa( QUE CONTENGA SELENIO O ZINC y ALGUN
ANTIFUNGICO COMO KETACONAZOL al 2%). ESTO PASARIA A FORMAR PARTE DEL PLAN FARMACOLOGICO
- Evitar aerosoles y gel para cabello mientras se trate la infección.
- DIETA RICA EN ZINC Y COMPLEO B, BAJA EN GRASAS
- HIGIENE CORRECTA DE LA PIEL CON JABON ANTIACTERIAL Y ACIDIFICAR EL AGUA CON EL USO
DE VINAGRE DE CASTILLA DILUIDO EN EL AGUA QUE SE USE PARA ENJUGAR LAS ZONAS
AFECTADAS
- EVITAR LA EXPOSICION PROLONGADA AL SOL
- Evitar productos para la piel y cabello que contengan alcohol, ya que puede empeorar la
enfermedad.
-
- Referencia a Dermatologia
 PLAN FARMACOLOGICO
Terapia tópica con antimicóticos, corticosteroides e inhibidores de la calcineurina

- Piritiona de cinc, sulfuro de selenio, ácido salicílico y sulfúrico, ketoconazol (al 2 y al 1%) o un
champú con alquitrán, usar a diario o día por medio hasta controlar la caspa y luego, 2 veces
por semana.
- Puede aplicarse una loción con corticoides (p. ej., una solución con acetónido de fluocinolona
al 0,01% o con acetónido de triamcinolona al 0,025%) en el cuero cabelludo u otras zonas
pilosas hasta controlar el prurito y la descamación.
- En el caso que comprometen las áreas retroauricualres, pliegues nasolabiales, bordes de los
párpados y puente nasal, se aplica una crema con hidrocortisona al 1 a 2,5% 2 a 3 veces por día
y luego, 1 vez al día, la crema con hidrocortisona es el corticoide más seguro para usar en el
cara, dado que los corticoides fluorinados pueden tener efectos adversos (p. ej., telangiectasia,
atrofia y dermatitis perioral).
- En algunos pacientes, es posible aplicar crema con ketoconazol al 2% u otros imidazoles
tópicos 1 o 2 veces al día para lograr una remisión que suele durar meses.

DERMATOLOGÍA - CASO Nº 6
Paciente masculino de 17 años de edad quien consulta por presentar desde hace 2 meses lesiones
hipopigmentadas e hiperpigmentadas circulares de aproximadamente 1 cm de diámetro, localizadas a nivel de
cuello, tronco superior y región deltoidea. Niega antecedentes de importancia.Al examen físico TA 120-80
mmHg, Pulso 72 ppm, FR 16 rpm, Peso68 kg Talla 1.70 m, afebril, hidratado,Se aprecian múltiples máculas o
placas con descamación furfurácea, hipopigmentadas e hiperpigmentadas marrones de distinta tonalidad,
diseminadas, entreveradas con áreas de piel normal circulares de aproximadamente 1 cm de diámetro la
mayoría con límites bien definidos, algunas confluentes, localizadas a nivel de cuello, tronco superior y región
deltoidea en la superficie escamas finas. Cardiopulmonar y abdomen normal.

PLANTEE:
e) Impresión Diagnóstica:
1.- Infección micotica superficial: Pitiriasis Versicolor
2.- Diagnostico nutricional normal (IMC: 23,5)

f) Agente etiológico de la afección dermatológica

Malassezia furfur

g) Estudio confirmatorio de la patología dermatológica

El diagnostico es clínico POR LA PRENCIA DE LAS LESIONES PATOGNOMONICAS CARACTERIZADAS POR SU

TOPOGRAFIA TIPICA EN TRONCO,CUELLO Y TERCIO SUPERIOR DE LOS BRAZOS, SON LESIONES
HIPOCROMICAS QUE TIENEN UN HALO ROSADO Y PUEDEN VERSE DE ASPECTO LEVEMENTE DESCAMATIVO
sin embargo se realizan las siguientes pruebas:
 Examen directo al microscopio con toma de la muestra de los bordes descamativos:
Muestra + KOH al 10% y gota de tinta parker azul- negra. Se observan: Estructuras
 esféricas agrupadas en racimo y rodeadas de filamentos rara vez ramificados.
(Confirmatorio)
 Cultivo: El hongo tarda en crecer 5dias.
 Lámpara de Wood: Se observa fluorescencia amarillo anaranjada en las areas de lesión.
 Biopsia de piel

h) Plan Terapéutico

No Farmacológico:
 Educar al paciente sobre la patología.
 Abundantes líquidos.
 Mantener la piel seca y limpia ya que el sudor y el cebo constituyen un medio optimo para la
reproducción de los hongos.
 Durante el verano o en climas cálidos, es recomendable evitar la ropa ceñida y poco transpirable, y
liberar la piel a diario del exceso de sebo y sudor con una loción limpiadora suave.
 Uso de ropa de algodón con cambios frecuentes.
 Evitar la exposición al sol en las areas de lesión.
 Evitar la aplicación de bronceadores o aceites sobre la piel.
 Se recomienda como profilaxis aplicar de manera tópica en forma d champú o jabón dos veces a la
semana durante los meses de primavera y verano o si existe algún factor de riesgo que propicien la
enfermedad como diabetes mellitus o sistema inmunológico debilitado.
 En caso de recurrencias múltiples y formas extensas, valorar profilaxis a largo plazo.
 Advertirle al paciente que las lesiones hipopigmentadas pueden persistir semanas o meses después de
finalizar el tratamiento.
 Interconsulta con dermatología.

Farmacológico:
Tratamiento Tópico:
 Sulfuro de selenio en gel o champú 2,510minutos Y ORIENTAR AL PACIENTE A QUE AUMENTE SU
ACTIVIDAD FISICA PARA PRODUCIR SUDOR QUE FAVORECE LA APLICACIÓN DEL MEDICAMENTO % 1
vez al día por 4 semanas, se recomienda aplicar durante y luego enjuagar.
 Ketoconazol al 2% (crema) FUNGAREST/ PANFUNGOL: 2 veces al día por 3 semanas.
 Miconazol al 2% (crema) DAKTARIN/ FUNGISDIN: 2 veces al día por 4 semanas.
 Tioconazol al 1% (crema) SERNAX/ TIOFULVIN/TROSDERN/TIROSID 1 vez al día por 2 semanas.
 Terbinafina al 1% (crema) LAMISIL/ISIS 2 veces al día por 2 semanas.

Tratamiento sistémico:
 Ketoconazol: 400mg( DOS TABLETAS DE 200MGRS) VO 1 vez al día por 10 días EN AYUNAS
ACOMPAÑADA DE JUGO DE LIMON O NARANJA PUES LA ACIDEZ GASTRICA FAORECE LA ABSORCION
DEL MEDICAMENTO, o 400mg Dosis única repetida a las 2 semanas.
 Fluconazol (Diflucan): 200mg 1 vez a la semana por 4 semanas o 400mg Dosis única.
 Itraconazol (Onmel, Sporanox): 200mg al día por 5 a 7 días.
 Profilaxis: Una vez terminado el tratamiento recomiendan en los casos con formas extensas,
recurrentes o malas respuestas a los tópicos para disminuir la incidencia de recidivas el itraconazol
400mg 1 vez al mes por 6 meses o Ketoconazol 400mg VO una vez al mes.

DERMATOLOGÍA - CASO Nº 7
Paciente femenina de 65 años de edad quien presenta desde hace 2 días malestar general aumento de
volumen, eritema y dolor local de tercio distal de pierna izquierda, que se ha acentuado, con limitación
funcional.
Antecedentes de importancia: Ha presentado en 3 oportunidades anteriores igual sintomatología última vez
hace 1 año. Alérgica a la penicilina.
Al examen físico: Tensión Arterial 120/80, Pulso 80 x’, Frecuencia Respiratoria 20 x’. Peso 73 Kg. Talla 1.60 m
IMC 28,8
Tercio distal de pierna izquierda, lesión bien definida, eritematosa, brillante, dura, edematosa, dolorosa, con
presencia de vesículas y ampollas, con calor local y dolor a la movilización activa y pasiva del tobillo derecho.
Con várices en miembros inferiores C1a. Resto examen físico normal.

PLANTEE:
a) Diagnósticos por el cuadro clínico de la paciente.
 Infección de Piel y partes blandas: Erisipela RECURRENTE DE PIERNA IZQUIERDA
 Insuficiencia venosa de MI C1a
 Sobrepeso
Nota: La Erisipela es una celulitis superficial que afecta dermis con compromiso de
vasos linfáticos de la dermis. Suele iniciarse a consecuencia de una solución de
continuidad de forma brusca como pápula eritematosa que rápidamente aumenta de
tamaño formándose una placa eritematosa y dolorosa con cambios de piel adyacente
(piel de naranja) elevada y bien delimitada. Esta puede ser recurrente y causar
linfedema crónico. Puede complicarse con bacteriemia, glomerulonefritis
poststreptocócica, absceso, tromboflebitis y en algunas ocasiones shock séptico.
b) Un diagnóstico diferencial y agente etiológico más frecuentes del cuadro dermatológico.
Celulitis: Inflamación de la dermis y tejido celular subcutáneo que se caracteriza por edema,
eritema y dolor de la zona afectada cuyos márgenes no son delimitados LIMITES IMPRECISOS
a diferencia de la erisipela.
Agente etiológico más frecuente de Erispela suele ser Streptococo pyogenes.

c) Plan terapéutico
Plan de Estudio: LABORATORIOS: HC,PCR,VSG, GLICEMIA EN AYUNAS
Estudios Microbiológicos:
 Hemocultivo
 Biopsia de piel
 Tinción y cultivo de la lesión

Imágenes
Eco de piel y partes blandas

Farmacológico: TENER PRESENTE QUE EL AGENTE ETIOLOGICO MAS FRECUENTE ES EL

STREPTOCOCO PYOGENES EL CUAL ES SENSIBLE A LA PENICILINA, PERO EN ESTE CASO LA
PACIENTE ES ALERGICA A LA PNC
 Eritromicina 500mg VO 5 veces al día por 10 días
  Alternativa: Ceftriaxona 1g IV cada 24 horas o Cefazolina 1 a 2g IV cada 8 horas ESTOS
ANTIBIOTICOS SON ENDOVENOSOS Y LA PACIENTE NO TIENE INDICACION DE
HOSPITALIZACION, POR LO TANTO LA ATERNATIVAMAS RAZONABLE ES EL USO DE:
 CLINDAMICINA: 300 MGRS VIA ORAL CADA HORAS POR 15 DIAS.
NOTA PERSONAL: SERIA EL DE PRIMERA ELECCION DEIDO A QUE EN LA ACTUALIDAD
EN EL PAIS NO HAY DISPONIILIDAD DE ERITROMICINA
 Diclofenac potásico 50mg cada 8 horas por 5 días
 Diosmina 600mg/día 2 VECES AL DIA POR MESES
 O ALTERNATIVA: Venastat/Vasoplant (Castaña de indias) 600mg/día por 3 meses
 Orlistat 120mg 3 veces al día con cada comida . RECORDAR EL ESQUEMA PARA PROBAR
TOLERANCIA AL MEDICAMENTO COMENZAR CON 1 TALETA SEMANAL Y AUMENTAR A
2 Y LUEGO A TRES PROGRESIAMENTE
 MUPOROSIN en ungüento: UNA CAPA FINA SOBRE LA PIEL LIMPIA SOLO EN LAS
NOCHES POR 10 DIAS.

No farmacológico
 Reposo durante proceso infeccioso
 Reducción de peso, DIETA SANA Y BALANCEADA ASI COMO EERCICIOS DE BAJO IMPACTO O
CAMINATAS SUAVES UNA VEZ CONTROLADO EL PROCESO AGUDO, PUES LA OBESIDAD ES UN FACTOR
PREDISPONENTE.
 Cuidados de la piel. USO DE JABON PH NEUTRO Y USO DE CREMAS EMOLIENTES.
 Uso de medias elásticas con presión entre 30 y 60mmHg, AL ESTAR CONTROLADO ELPROCESO AGUDO
 Elevación de miembros inferiores

HEMATOLOGIA - CASO Nº 1
Se trata de paciente ♀de 50 años de edad, quien consulta por malestar general, cansancio fácil y debilidad,
refiere que en la actualidad recibe tratamiento con BactronR para una infección urinaria diagnosticada en un
CDI.
Al examen físico: TA: 110/60 mmHg, Pulso: 98 ppm, F. Resp.: 20 rpm, Temp. 37.2ºC. Petequias y equimosis en
varias partes del cuerpo de diversos diámetros. Ruidos respiratorios presentes, sin agregados. RsCsRs
taquicárdicos no R3. Abdomen: blando, depresible, sin megalias. MsIs con várices tortuosas y dilatadas.
Laboratorio: Hb:11grs%, Hcto: 33%, leucocitos: 6.000x103 x mm3, seg: 65%, linfócitos: 35%, Plaquetas: 200.000
x mm3, VSG: 90 mm 1hora.

DIAGNÒSTICOS:
1. Síndrome Purpùrico de probable etiología infecciosa: CUAL SERIA EL AGENTE ETIOLOGICO QUE LO
ESTA CAUSANDO????? SI SE PLANTEA UN DX DE ESTE TIPO DEBE INDICARSE CUALES SON LOS
CRITERIOS DX QUE SE DESCRIEN Y CUAL SERIA EL AGENTE ETIOLOGICO QUE ESTA CAUSANDO ESTA
PATOLOGIA . AQUI EN ESTE CASO SE PUEDE PENSAR QUE EL AGENTE EIOLOGICO PUEDE SER UN
VIRUS, ESPECIFICAMENTE EL VIRUS DEL DENGUE DEL TIPO HEMORRAGICO, EL CUAL ES EL QUE CURSA
CON LAS CARACTERISTICAS CLINICAS QUE SE DESCRIBE EN ESTE CASO, SIN EMBARGO SE DEBE TENER
PRESENTEV SIEMPRE LOS CUADRO DEL TIPO LINFOPROLIFERATIVO, COMO ES LA LEUCEMIA
LINFOCITICA MIELOIDE, PORQUE AUNQUE NO SE DEN DATOS DEL TIEMPO DE EOLUCION DEL CUADRO
NI EN EL EXAMEN FISICO NO SE HABLE DE UNA HEPATO- ESPLENOMEGALIA NI DE ANTECEDENTES
FAMILIARES, DEBE TENERSE EN CUENTA QUE EL GRUPO ETARIO DE LA PACIENTE DEL CASO ESTA EN LA
QUINTA DECADA DE LA VIDA LO CUAL ESMUY CARACTERISTICO DE ESTA PATOLOGIA, ADEMAS AY QUE
TENER PRESENTE QUE EL CURSO DE LA MISMA ES MUY LENTO CRONICO E INCIDIOSO
PERMANECIENDO ASINTOMATICO POR LARGO TIEMPO. EN ESTE CASO SE DEBE REALIZAR UN
REINTERROGATORIO AL PACIENTE INVESTIGANSO ANTECEDENTES FAMILIARES DE CANCER EN LA
FAMILIA O INCLUSO EXPOSICION LABORAL A RADIACIONES,QUIMICOS O PESTICIDAS.
 a. Anemia Leve.
b. Vasculitis medicamentosa?
c. Síndrome de DRESS? SI, POR EL ANTECEDENTE DE LA INDICACION DEL TMP-SULFA
2. Insuficiencia Venosa superficial en miembros inferiores.

PLAN DE ESTUDIO:
1. Hematología completa con HCM y CHCM
2. Hematología especial con frotis de sangre periférica: PERMITE VISUALIZACION DE LAS CELULAS Y
DESCARTAR LA PRESENCIA DE CELULAS INMADURAS
3. Hemocultivo
4. PCR y VSG
5. TP TPT
6. TGO TGP
7. Fosfatasa alcalina
8. Glicemia Urea y Creatinina
9. Uroanalisis
10. Sangre oculta en heces
11. Estudio Histológico de las lesiones. ¿?????????????????????
CONTINUACION DEL PLAN DE ESTUDIO:
12. COOMBS PARA DESCARTAR LA REACCION MEDICAMENTOSA
13. SEROGIA PARA DENGUE O CMV O EIPSTEIN-BAR SI ESTAMOS SOSPECANDO DE UNA ETIOLOGIA
INFECCIOSA LO CUAL SE ESPECIFICO EN LOS DIAGNOSTICOS REALIZADOS Y POR LO TANTO DEBEN
DESCARTARSE.
14. RX DE TORAX: EN BUSCA DE ESANCAMIENTO DEL MEDIASTINO QUE CORROBORARIA LA PRESENCIA
DE UN PROCESO LINFOPROLIFERATIVO

15. Acido fólico/ Vit B12 Ferritina Transferrina

16. Eco abdominal con énfasis Hepático y Renal.: EN USCA DE HEPATOESPLENOMEGALIA
17. Doppler venoso y arterial de miembros inferiores.

PLAN TTO:
FARMACOLOGICO:
1. El tratamiento para la purpura consiste en tratar la causa que la origina.
2. Eliminar el uso de Bactron hasta que se descarte que esta sea la causa de la patología que está
presentando el paciente.
3. Hierro: 3mgr cada 12 horas Via Oral por 4 meses
4. Ácido Fólico: 5mgr via oral O.D por 4 meses.
5. Vitamina C: 1000mgr via oral O.D por 4 meses.
6. Diosmina 500mgr via oral, BID

NO FARMACOLOGICO:
1. Mantener en observación en espera de resultados paraclínicos.
2. Cambios del estilo de vida: aumentar la ingesta de alimentos ricos en hierro, acido fólico, vitamina C.
3. VIGILANCIA MEDICA ESTRICTA SI SE REALIZA EL DX E LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA PARA DETECTAR
A TIEMPO EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES O COMORBILIDADES QUE COMPREMETEN LA
CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE.

4. Referencia a Hematología. QUIEN RELIZARA EL DX DEFINITIVO Y LA CONDUCTA TERAPEUTICA

ESPECIFICA A SEGUIR.
 HEMATOLOGÍA - CASO Nº 2
Se trata de paciente ♂ de 45 años de edad quien consulta por presentar desde hace mes y medio
aproximadamente, sudoración nocturna, alza térmica no cuantificada prurito generalizado y pérdida de peso
porque no le queda la ropa.
Además se queja de aumento de volumen de ganglios del cuello.
Examen físico: TA: 100/60 mmHg, Pulso: 110 rpm, F.R: 26rpm, Temp: 38.5 ºC.
Febril al tacto, moderada palidez cutánea, mucosa, discreta coloración ictérico de escleras, cadenas
ganglionares de cuello, lisos, levemente dolorosos, móviles, de diferentes tamaños, tórax simétrico ruidos
respiratorios presentes sin agregados. RsCsRs taquicardia con R3. Abdomen: blando, depresible, con polo
esplénico palpable II/III escala de Boys. MsIs sin edemas.
Exámenes de laboratorio: Hb: 10,5 grs% %, Hcto: 30%, índice de reticulocitos 3%, VSG: 80 mmlª, Leucócitos:
35.000 x mm3, neutrófilos: 45%, Linfócitos 45%, eosinófilos 10%

DIAGNOSTICO:
1. Síndrome hematológico DEL TIPO LIFOPROLIFERATIVO : Linfoma No Hodgkin en estudio, por
rango de edad del paciente, presentar síntomas B que se refiere a síntomas sistémicos de: fiebre,
sudores nocturnos y pérdida de peso; que pueden estar asociados tanto a linfoma de Hodgkin
como a linfoma no Hodgkin; pero éste último suele afectar el anillo de Waldeyer y ganglios
mesentéricos, con diseminación a múltiples órganos y ganglios periféricos sin seguir un patrón,
comprometiendo la perfusión hepática afectando al hepatocito con VSG: 80mm(hasta 20mm/h) y
causando hepatopatías motivo por el cual el paciente presentaría clínica de colestasis como el
prurito generalizado y la ictericia (hiperbilirrubinemia), con estasis venoso, ascitis y
hepatoesplenomegalia (no reportado en el caso, solo la esplenomegalia grado II según escala de
BOYD)
Estadio Ann-Arbor si se confirma del diagnóstico luego de buscar diseminación

2. Anemia leve (Hb: 10,5gr), con reticulocitosis (VN: 0,5-1,5%) que indica una mayor producción de
GR por parte de la medula ósea, hacer diferencial con Leucemia que suele estar asociada al linfoma
no Hodgkin.
3. SINDROME ICTERICO EN ESTUDIO.

PLAN DE ESTUDIO:
LABORATORIO:
 Hematología completa
 Frotis de sangre periférica
 Química sanguínea(glucosa, creatinina, urea, ácido úrico)
  Pruebas de función hepática(TGO,TGP, GGT) EXACTO!!!!!!!! ESTAS SON LOS ESTUDIOS PARA ESTUDIAR
EL SINDROME ICTERICO
 Bilirrubina total y fraccionada
 Depuración de creatinina
 Deshidrogenasa láctica
 Beta 2 microglobulina
 Perfil viral: hepatitis B-C, VIH, citomegalovirus
 Aspirado o biopsia de hueso con inmunofenotipo
 FISH
 Punción lumbar (dependiendo la localización y diseminación)
 Inmunohistoquímica: CD45, CD20 y CD3

IMÁGENES:
 TC de cráneo, cuello, tórax, abdomen, énfasis en pelvis
 PET CT
 PORRM en otras localizaciones

GoldStandard: BIOPSIA: escisional de cadena ganglionar

cervical, tru-cut o BAAF de hígado o cadena ganglionar
mesentérica. EXCELETE

TRATAMIENTO

NO FARMACOLOGICO:
Explicar al paciente y a sus familiares sobre el
diagnóstico y sus pertinentes referencias . DERIVAR AL
PACIENTE Y A SUS FAMILIARES A GRUPOS DE APOYO
POR SER UN DIAGNOSTICO QUEALTERA A DINAMICA
FAMILIAR
Referencia: Hematología, oncología, nutrición y
dietética, psicología

FARMACOLOGICO:
CHOP: ciclos cada 21 dias
 Ciclofosfamida 750mg IV OD
 Doxorrubicina 50mg IV OD
 Vincristina 1,4mg IV OD
 Prednisona 100mg VO OD

HEMATOLOGÍA - CASO Nº 3
Se trata de paciente ♂ de 68 años de edad quien consulta por presentar desde hace aproximadamente 3 meses
con “mareos” casi a diario y malestar general, concomitantemente se ha notado pálido, y refiere cansancio a
mínimos esfuerzos, taquicardia e insomnio.
Antecedentes de importancia: Diabético desde hace 10 años en tratamiento con Bi-eugluconR. Hipertensión
arterial en tto con Norvasc 10 mgrs VO OD.
Exámenes recientes reportan:
Hb: 8 grs%, Ht: 25%, Leucocitos: 4000 x mm (segmentados 60%, Linfocitos 38%), Plaquetas: 250.000 x mm3,
Glicemia en ayunas: 145 mgrs%, Urea: 130mgrs%, Creatinina: 3 mgrs%
PLANTEE:
 a.- Impresión Diagnóstica:
1. Anemia moderada según la OMS por probable insuficiencia renal crónica ( POR DEFICIT DE PRODUCCION
DE ERITROPOYETINA)
2. Diabetes Mellitus tipo 2 clínica y bioquímicamente descompensada
2.1 Nefropatía diabética
3. HTA CRONICA
3. Trastorno del sueño: insomnio
b.- Plan de estudio
 Reinterrogar al paciente y realizar examen físico
 Hematología completa (VCM, HCM)
 Ferritina, transferrina e índice de saturación de transferrina.
 Frotis de sangre periférica
 Glicemia basal y postprandial
 Insulina basal y postprandial
 Urea y Creatinina (ya los reporta el caso)
 Hemoglobina glicosilada
 Acido úrico
 Electrolitos séricos: potasio, calcio, fosforo
 BUN
 Aclaramiento de creatinina
 Colesterol total y fraccionado
 Triglicéridos
 Uroanalisis
 Proteinuria en 24 horas
 Rx de torax PA
 Ecosonograma abdominal con énfasis renal
 Eco doppler renal
 EKG y si hay alteración arritmias un holter.

c.- Plan Terapéutico

No Farmacológico
 Educación a familiares y pacientes sobre dicha patología
 Referir a HEMATOLOGIA, Nefrología, Endocrinología y Dietista
 Proporcionar nutrición y calorías suficientes (147 a 168kl/kg/día) de ingesta calórica principalmente
carbohidratos y grasas poliinsaturadas
 Restricción proteica moderada (0,6-0,8g/kg/día) en particular con FG
<20ml/min
 Restricción de ingesta de fosforo en la dieta
 Restricción de sodio 100mmol/día y potasio menor o igual 60mmol/día y fosfatos <800mg/día
 Evitar medios de contraste
 Ejercicio de 30-45 minutos 5 veces a la semana

Farmacológico
 Eritropoyetina 2000-3000 U/kg subcutánea 3 veces por semana hasta alcanzar un hematocrito del 31-
36%
 Hierro elemental oral 200mg/día repartido en 2 o 3 dosis
 Calcio 1200mg/día
 Vitamina D 600-800 UI/día
  Vitamina B12
 Ácido fólico 10mg/día
 Glimepirida 1-4 mg/día ó
 Insulinizar : Glargina 0,3-0,6 UI BID
 Alprazolan 0,5mg/hora sueño.

HEMATOLOGIA - CASO Nº 4
Paciente femenino de 26 años quien consulta por presentar malestar general, debilidad, cansancio fácil,
palpitaciones de tres semanas de evolución y en la última semana se agrega al cuadro clínico coloración
amarillenta de la piel y ojos; según refiere se ve “jipata”, También manifiesta ha notado las orinas oscuras
“como coca cola”.
Antecedentes Personales: LES diagnosticado hace 6 años en control y tratamiento irregular con Metrotrexate
7,5 mgs semanal y Prednisona 5 mgs al día
Al examen físico: Moderado palidez cutánea con tinte ictérido de piel y escleras, equimosis en sitios de difícil
acceso a trauma, retardo del llenado capilar.
Signos vitales: TA: 100/60 mmHg, Pulso: 120 rpm (regular), F. Resp: 24 rpm, Temp: 37.5 ºC. RsCsRs
taquicardicos soplo eyectivo II/Iv universal, no R3 o R4. , MV presente en AsHx sin alteraciones. Abdomen
blando depresible dolor leve a la palpación de hipocondrios donde se palpa polo esplénico grado II en la
escala de Boys y borde hepático romo. MsIs sin edema. Neurológico: sin déficit sensorial ni sensitivo.
Laboratorio: Hb: 8g% %, Hcto: 26%, índice de reticulocitos 3.5%, Leucócitos: 12.500 x mm 3, neutrófilos: 40%,
Linfócitos 60%, Plaquetas: 98.000 x mm3 VSG: 68 mm 1hora.
BT: 3mgs%, BI: 2,5mgs%, BD: 1mgs%,

 DIAGNÓSTICO
1. Lupus Eritematoso sistémico en actividad leve (5pts en la escala de SLEDAI)
1.1. Anemia hemolítica autoinmune
1.1.1. Sx ictérico prehepatico Sindrome de Fisher-Evan
2. Purpura trombocitopenia autoinmune.
EXCELENTE!!!!!!!! ES UN SX DE FISHER-EVANS CLASICO
3. Sx doloroso abdominal:
3.1. Hepatopatia aguda de probable etiología viral (CMV, VEB, VH, Dengue) en estudio
3.2. Esplenomegalia de probable etiología viral (CMV, VEB, VH, Dengue) en estudio
4. Valvulopatia a descartar

 DIAGNOSTICO DIFERENCIALES
Hepatitis asociada a lupus (HAL), hepatitis autoinmune (HAI), cirrosis biliar primaria (CBP) y colangitis
esclerosante primaria (CEP), hepatitis aguda viral (VHA, VHB, VHC, VHE, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
HIV), hepatitis toxica (metotrexato).

 PLAN DIAGNOSTICO
 Reinterrogar
 Hematologia completa (OC) Recuento plaquetario: bajo
 VSG (OC)
 PCR
 Frotis de sangre periferica
 Prueba de Coombs ó antiglobulina directa para IgG y complementor: positiva
 Anticardiolipina
 Glicemia, urea, creatinina
 Bilirrubina total y fraccionada (OC)
 TGO/TGP aumentadas
 LDH: aumentada
 Gamma glutamil transpeptidasa.: aumentada
 Fosfatasa alcalina: aumentada
 Hepatoglobina: disminuida
 TP/TPT: normal
 Tiempo de sangría: prolongado
 Tiempo de retracción del coagulo: normal
 Serologia (IgM y IgG esta indica cronicidad) para: VHA, VHB (HBsAg), VHC (Anti-HBc), citomegalovirus,
virus de Eptein-Barr, HIV
 Complemento C3, C4, C5, CH50: descenso
 ANA
 AntiDNA
 Anticuerpos anti-p ribosomal  Hepatitis lupica
 AntiLKM: Anticuerpos contra los microsomas hepato-renales  Hepatitis autoinmune
 SMA: antimúsculo liso
 AntiLC1: anti citosol hepático
 SLA: Anticuerpos contra los antígenos hepáticos solubles.
 LP: anticuerpos frente al antígeno hígado-páncreas.
 ASGP: Anticuerpos frente al receptor de asialoglucoproteína,
 Perfil férrico
 Uroanalisis (Brrb,prot,hematuria)
 Proteinuria 24 horas
 Ecosonograma abdominal con énfasis hepático y esplenico
 Ecocardiograma
 Biopsia hepatica

 PLAN TERAPÉUTICO

Tratamiento inmediato:
 Hospitalizar
 Dieta completa hiposodica e hipograsa
 Reposo físico y mental
 Posición de fowler
 Oxigenoterapia
 Hidratación parenteral: 1000cc Sol. 0.9% EV a razón de 14 gotas por minuto
 Control de signos vitales
 Avisar eventualidad

Tratamiento farmacológico para sx autoinmune:

Corticoesteroides
1ra línea:
 Prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/ día o metilprednisolona, a dosis de 30 mg/kg/ día, durante tres días,
y luego 20 mg/kg/día, durante cuatro días, siguiendo con dosis de 10, 5, 2 y 1 mg/kg/día, una semana
cada uno.

Inmunosupresores (vigilar uso por hepatopatía en estudio) pueden generar reactivación de enfermedades
crónicas latentes
 Metotrexate: 7,5mg/semanal (tabletas de 2,5mg OD los días lunes, miércoles y viernes) o 1cc/25mg
cada 15 días en amp SC). Alternar los días martes y jueves con Ácido Fólico 510mg OD.
Trombocitopenia
 Romiplostim (Nplate) 250mg SC

2da línea o en caso de refractariedad

 Altas dosis de gamma globulina IV
 Otros inmunosupresores: Ciclofosfamida (Endoxan): 1-2 mg/kg. Azatioprin: 2-3 mg/kg/Dia (No
recomendado en este caso, ya que es hepatotoxico). Danazol (lagogal) 200 mg cada 8 horas.
Ciclosporina
 Rituximab (puede generar reactivación de VHB)
 Quimioterápicos
 Plasmaféresis
 Esplenectomía

Conducta terapeutica de hepatopatía en estudio:

 Consumo abundante de líquido
 Reposo físico
 Acetaminofén/paracetamol tableta de 500mg cada 6 horas máximo SOS Tº ≥38,5º vigilar posible
hepatotoxicidad
 Vitamina C 1 tab VO OD
 Ácido fólico tab 10mg VO OD

NO FARMACOLOGICO
 Educación al paciente sobre patología y la adherencia terapeutica
 Suspension del fármacos inmunosupresores o hepatotoxicos
 Reposo y evitar situaciones de estrés, calor, sol, infecciones
 Descanso físico (sobretodo nocturno) y mental (estres, preocupaciones y estados de tristeza)
 Evitar el sedentarismo
 Evitar la exposición al calor y luz solar directa y otras fuentes lumínicas (luz fluorescente)
 Uso de protector solar mayor de 50 en todas las áreas foto-expuestas
 Consumo de proteína de alto valor biológico
 Control de líquidos ingeridos y excretados
 Suspension de tabaquismo, alcoholismo, drogas
 Higiene del sueño
 Valoración multidisciplinaria: cardiología, nefrología, oftalmología, reumatología, neuropsiquiatría,
hematología, psicología, medicina física y rehabilitación.