Caso Clinico Sesion 2ucv

CASO CLINICO 2
Paciente varón, adulto mayor de 70 años de edad, despierto, comunicativo, orientado en

espacio, tiempo y persona se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina del hospital san
José con diagnóstico de neumonía, con antecedentes de EPOC. presenta tos exigente con
dificultad de expectoración, disnea, escalofríos y fiebre T° 38,5 °C, frecuencia respiratoria 24 x
minuto, con dolor torácico intenso en costado derecho con insuficiencia respiratoria crónica
dificultad respiratoria. saturación de oxígeno de 93%. presenta disminución de la audición
mucosa oral seca, cianosis peribucal y distal. Micciona espontáneamente. A la valoración
neurológica Glasgow 13.
Familiares refieren que desde hace aproximadamente 20 días el paciente disminuyo su apetito y
come muy poco y empezó a presentar fiebre y dificultad para respirar.
Antecedentes de tuberculosis con tratamiento completo hace 40 años, niega hipertensión y
diabetes mellitus tipo 2. Refiere que fumaba dos cajetillas diarias, pero que ya no fuma hace
diez años. Familiar refiere que no toma ningún fármaco. Funciones vitales :P/A = 140/70
mmhg; T° = 38.5°C ∙ FR = 24X ∙ FC = 92X’ ∙ SPO2 = 93% ∙ PESO: 55 KG ∙ TALLA: 1.68 cm.
Es Viudo, de ocupación agricultor, y vive solo con un sobrino quien sale a estudiar. Tiene su
casa con los servicios de agua y luz.
TERAPEUTICA:
∙ Dieta hiperproteica de alto valor biológico fibras y LAV fraccionado en 5 tomas ∙ Nacl 9%
1000cc xxx gotas por minuto ∙ Omeprazol 40 mg E.V C/ 24 horas ∙ Ceftazidima 1 gr E.V C/ 12
horas ∙ Metamizol 1gr E.V condicional a Tª >38.5ªC ∙ CFV ∙ Balance Hídrico estricto
EXAMENES AUXILIARES: ∇ Hemograma completa: 18/03/17 ∙ Hematocrito: 33 % ∙
Hemoglobina: 11.7 gr/dl. ∙ Recuento de leucocitosis: 11.300 ∙ Abastonados: 00% ∙
Segmentados: 91% ∙ Eosinófilos: 00 % 15 ∙ Monocitos: 04% ∙ Linfocitos: 05% ∙ Grupo factor: A
positivo
EXAMEN DE ORINA COMPLETA: ∙ Color: Amarillo ∙ Aspecto: Ligeramente turbio. ∙
Densidad: 1.030 ∙ Reacción: Acida. ∙ PH: 6
SEDIMENTACIÓN: ∙ Leucocitos: 3-5 XC ∙ Hematíes: 22-25 XC ∙ Piocitos: 0 XC ∙ Células
epiteliales: escasa cantidad XC ∙ Bacterias: ++ x C ∙ Otros: filamentos mucoides
EXAMEN BIOQUIMICO ∙ Glucosa: 80 mg/gl ∙ Urea: 40mg/dl ∙ Creatinina: 1.2mg/dl.
CASO CLINICO
I. VALORACION
1. EXAMEN FISICO
Examen físico general:
● Apariencia general
● Biotipo:
● Facies:
● Actitud y postura

● Piel y faneras
●
● Tejido celular subcutáneo
●
Examen físico regional
● Céfalo caudal
1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos Objetivos

II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
LOS DATOS
Grupo de Evidenciado
Análisis e
datos Base Problem Factor por
interpretación
significativos teórica a relacionado (Características
de datos Definitorias)
por dominios

III. FASE DE PLANEACIÓN

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1.
2.
3.
4.
5.
b. Planificación
NIV ESPECIALID SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

EL AD ENFERMERIA
DOMINIO CLASE PATOLOGIA
DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

ENFERMERIA NANDA
RESULTA INDICADOR ESCALA PUNTUACION

DOS ES DE DIANA
CODIFIC MEDICIO ENCONT ESPERA
ADOS N RADO DO
IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVE ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

L
N1:DOMINIO N2:CLASE: PATOLOGIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3:INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
DEFINICION ACTIVIDADE BASE

S CIENTIFICA
EVALUACION
DOMI DIAGNO RESULT INDICAD RESPU ENJUICIAMIENT *EXTR
NIO STICO ADOS ORES ESTAS O DE LA ACCIÓ
CLAS ESPERA DE CONSECUCIÓN N DE
E DOS EVOLU DE CONCL
CIÓN RESULTADOS/IN USION
DICADORES ES
SOBRE
EL
ESTAD
O DE
UN
PROBL
EMA
V. EVALUACION
VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

VII. ANEXO
FICHAS FARMACOLOGICA
RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra poco No parece entender
excelente entendimiento entendimiento muy bien el caso
entendimiento del regular del caso regular del caso planteado sobre
caso planteado planteado planteado sobre problemas de salud.
sobre patología problemas de problemas de (2)
Asignadas (7) salud: (6) salud. (4)
SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer un
DEL TEMA siguiendo las fases forma regular poco seguimiento bien el
del PCE el caso siguiendo las fases entendimiento del caso (2)
planteado sobre del PCE el caso caso planteado
patología asignada planteado sobre (4)
(7) problemas de
salud. (6)
INTERVENCIONES Plantea Plantea 2 Plantea 1 algunas No plantea
OPTIMAS intervenciones al Intervenciones Intervenciones soluciones que se
caso planteado que se deben dar que se deben dar deben dar al caso y
sobre problemas de al caso y casos al caso (4) casos similares en
salud: del niño y similares en problemas de salud.
adolescente problemas de (0)
patologías (6) salud. (4)
Puntaje 20 16 12 4
RUBRICA DE FICHA FARMACOLOGICA

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CASO CLINICO 2

Paciente varón, adulto mayor de 70 años de edad, despierto, comunicativo, orientado en

1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

III. FASE DE PLANEACIÓN

NIV ESPECIALID SERVICIO PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTIO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTA INDICADOR ESCALA PUNTUACION

IV Ejecución del Plan de Cuidados

NIVE ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS

DEFINICION ACTIVIDADE BASE

VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

RUBRICA DE FICHA FARMACOLOGICA

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