ESPECIALIDAD: ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS Y

DESASTRES.

PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA A PACIENTE CON
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I.

ASIGNATURA: ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS Y

DESASTRES III.

SEDE: HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS.

DOCENTE: Lic. Esp. Marco La Rosa Marquina.

ALUMNO: Lic. Italo Muñasqui Rivera.

CICLO: III.
 Lima 2013.
CAPÍTULO I.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.

1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA.

En el Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Servicio de Emergencia, Unidad Crítica

de Emergencia, se observa a una paciente en la cama N° 01 de sexo femenino de
aproximadamente 85 años de edad, en posición decúbito dorsal - semifowler, despierta,
con trastorno del sensorio, piel tibia en rostro, con sonda nasogástrica, verbaliza
palabras incomprensibles, ventilando con máscara extracorpórea de manera forzada al
Fi02 del 50% y 15 Lts./min. En tórax catéter venoso central de dos lúmenes (sin
usarse), monitor cardíaco evidenciando bradicardia sinusal, con músculos accesorios de
la respiración puesta en funcionamiento. Abdomen blando depresible no doloroso ala
palpación. Perine con pañal y sonda vesical con bolsa colectora permeable con 200 cc.
de orina aprox. de coloración normal ámbar. Miembros inferiores fríos y edematizados
con cierta inmovilidad.
Familiares refieren que la paciente llegó con malestar general y quejándose. Desde
hace 2 días presenta agitación y disnea, que se incrementan más por las noches, notan
además que la P.A. se incrementa. Llaman a STAE para su evaluación y poder traerla
al Hospital.

2. RECOLECCIÓN DE DATOS:
2.1. DATOS GENERALES:
 Nombre: Falla López Viuda de Fernand.
 Cama: 01.
 Edad: 91 años.
 Estado civil: Viuda.
 Grado de instrucción: Secundaria.
 Raza: Blanca.
 Lugar de Nacimiento: Lima.
 Lugar de Procedencia: Calle Domingo Orue s/n.
  Ocupación: su casa.
 Religión: Católica.
 Fecha de ingreso al servicio: 18/08/2013.
 Apariencia Física: Aparente mal estado general.
 Coordinación, motricidad y lenguaje: disminuidos.
 Nivel de conciencia: consciencia alterada.

2.2. DE LA HISTORIA CLÍNICA:

 Tiempo de enfermedad: 0:50 min.
 Forma de inicio: Progresivo.
 Curso: Agudo.
 Síntomas principales: trastorno de conciencia y disnea progresiva. Paciente
llega en mal estado general, polipneica, crepito difuso en ambos campos
pulmonares, ruidos cardiorespiratorios (+), Edema (-), Abdomen con RHA
6/10, Genito urinario aparentemente normal y Neurológicamente no signos
meníngeos.
 Antecedentes Patológicos: Última atención hace 4 meses por ICC
Descompensada (portadora de marcapasos), HTA: Crónica ( + ) , DM: ( - ),
TBC: ( - ), ASMA: ( - ) , HEPATITIS: ( - ), Intervención Quirúrgica: ( - ),
RAM: (-).
 Tratamiento e Indicación habitual: Acido Acetilsalicílico, Espironolactona,
Furosemida, Simvastatina, Valsartan, Bisoprolol, Amlodipino, Isorbide,
Omeprazol y Clonazepam.

2.3. EXAMEN FÍSICO DE ENFERMERÍA:

- Aspecto General: paciente despierta, con alteración de consciencia, AMEG,
AREH, AREN. Glasgow = 12 (A.O = 4, R.V = 3 y R.M = 4).
- Control de signos vitales: Sat. O2: 97 %, F.C: 59 lpm, F.R: 25 rpm, P.A:
130/70 mmHg, T°: 36.0 °C.
- Piel: semi pálida ++/+++, tibia, integra (sin presencia de úlceras por presión).
- Cabeza: normocéfala, cabello canoso, rostro semiseco con arrugas normal
para su edad.
- Ojos: semiabiertos y normales, pupilas isocóricas y fotoreactivas a la luz.
 - Oídos: higiénicos, normales para su edad.
- Nariz: posición y forma normal, fosas nasales permeables con SNG.
- Boca y faringe: mucosas semisecas, con dentadura incompleta, con Máscara
de Ventilación No Invasiva.
- Cuello: central, asimétrico con ganglios no inflamados (presencia de
ingurgitación yugular).
- Tórax y pulmones: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitótax,
crepitantes difusos en ambos campos pulmonares, moviliza secreciones. Con
CVC en región supraclavicular izq.
- Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos disminuidos, no impresión de
soplos.
- Abdomen: blando y depresible con RHA presentes disminuidos, no doloroso
a la palpación.
- Aparato genitourinario: sexo femenino, con Sonda Vesical conteniendo
orina de color ámbar 200 cc. aproximadamente.
- Extremidades superiores: normales, con buena tonicidad muscular.
- Extremidades inferiores: edema de miembros inferiores, con parcial
movimiento.
- Neurológico: No presenta signos meníngeos, ni signos de focalización.

2.4. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA MÉDICA:

1. IRA Tipo I.
2. Sepsis de foco pulmonar NAC.
3. EAP.
4. Hipoglucemia Resuelta.
5. HTA.
6. ICC.
7. Portadora de Marcapasos.

2.5. TERAPÉUTICA MÉDICA EN UCE (18/08/13):

1. NPO.
2. Dextrosa 5% 250 cc 7 cc/h.
NTG 50 mg.
3. Dextrosa 5% 250 cc. 21 cc/h.
 HCO3Na+ 4 amp.
4. Ceftriaxona 2gr. EV c/24 h.
5. Furosemida 20 mg. EV c/8 h.
6. AAS x 100 mg. VO c/24 h.
7. Nebulizaciones 5 cc SF + 4 gts. Fenoterol I / II.
8. O2 x máscara respiratoria.
9. Enoxaparina 40 mg. SC c/12 h.
10. CFV – BHE.
11. Ranitidina 50 mg. EV c/12 h.
12. I/C Cardiología.

2.6. TERAPÉUTICA MÉDICA EN UCE (19/08/13):

1. DB licuada asistida VT. 1000 cc.
2. VH.
3. Imipenem 500 mg. EV c/8 h.
4. Isorbide 10 mg. 6/12/6.
5. Furosemida 20 mg. EV c/12 h.
6. AAS 100 mg. c/almuerzo.
7. Enalapril 20 mg. VO c/12 h.
8. Atorvastatina 20 mg. c/noche.
9. Omeprazol 20 mg. c/mañana.
10. CFV.
11. VNI/IPAP 13, EPAP 5, FiO2 0,5%.
12. HGT c/8 h.

3. DATOS DE LABORATORIO (19/08/13):

Hematología Automatizada.
Examen Resultado Unidades Val. Ref.
- Hemaíes 4.02 M/ul 4.20 – 5.40
- Hemoglobina 11.70 gr/dl 12.00 – 16.00
- Hematócrito 38.30 % 37.00 – 47.00
- VCM 95.30 fl 80.00 – 99.00
- Plaquetas 197.00 K/ul 130.00 – 400.00
- Leucocitos 17.74 K/ul 4.00 – 11.00
- Neutrófilos % 94.14 % 40.00 – 74.00
- Eosinófilos % 0.04 % 0.00 – 6.00
- Basófilos % 0.04 % 0.00 – 1.50
- Linfocitos % 2.64 % 19.00 – 48.00
- Monocitos % 3.34 % 3.40 – 9.00
-
Resultados de Análisis de Gases Arteriales:
Examen Resultado Unidades
- pH 7.386
- pCO2 37.6 mmHg.
- pO2 64.2 mmHg.
- SO2% 91.4
- Hct 34 %.
- Hb 11.4 g/dl.
- Na+ 143.5 mmol/L.
- K+ 2.52 mmol/L.
- Cl - 96.9 mmol/L.
- Glu 102 mg/dL
- Lac 1.4 mmol/L.
- HCO3- 22.8 mmol/L.
- PO2/FiO2 128.5 mmHg.

Marcadores Cardíacos:
Test Resultado Unidad rango Normalidad
- CKMB STAT 10.79 ng/mL [0.100 – 4.94]
- TNT – HSST 0.068 ng/mL [0.000 – 0.014]

Glucosa, Úrea, Crreatinina y electrolitos.

Análisis Resultado Unidades Val. Ref.
- Glucosa 91 mg/dL 76 - 104
- Úrea 126 mg/dL 22 - 55
- Creatinina 1,1 mg/dL H: O.9-1.3/M: 0.6-1.1
- Na+ 151 mmol/L
- K+ 2,89 mmol/L
 - Cl- 111 mmol/L
4. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRÓN DE RESPUESTAS
HUMANAS (19/09/13).

1. PATRÓN DE INTERCAMBIO:
NUTRICIONAL METABÓLICO:
 SNG para alimentación.

 Abdomen: Blando/depresible.

 Ruidos Hidroaéreos: Presentes disminuidos.

 Dentadura incompleta.

 Mucosa oral: Intacta, parcialmente hidratada.

 Piel: Poco pálida, Hidratación: Parcialmente hidratada, Integridad: Sin lesiones.

TERMOREGULACIÓN:
 No presenta fiebre, Tº 36.0° C.

 Piel tibia al tacto.

 P/A = 130/70 mmHg.

 F.C: 59 lpm.

1. PATRÓN DE INTERCAMBIO:
ELIMINACIÓN:
 Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día: no evacua el 1er día.

 Hábitos vesicales: con sonda Foley drenando orina de características normales,

diuresis en 24hr de – 488 cc.

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
 Respiración: Regular, disnea moderada. FR = 25 x min.

 Ruidos respiratorios: MV pasa bien en ACP, crepitantes difusos en ambos

hemitorax, moviliza secreciones.
 Ayuda respiratoria: Mascara Ventilatoria No Invasiva con FiO2 50% a 15 Lts./min.

 Oximetría de pulso: 97%

 Secreciones: Amarillentas, fluidas en regular cantidad.

ACTIVIDAD CIRCULATORIA:

 Pulso: Regular FC = 59 x min.

 Pulsos periféricos presentes, llenado capilar menor a 2 segundos.

 Edemas: Edema de miembros inferiores.

 Presencia de catéter venoso central en región supraclavicular izquierda.

1. PATRÓN DE INTERCAMBIO:

NIVEL DE CONCIENCIA
 Apertura ocular: 4

 Respuesta verbal: 3

 Respuesta motora: 4

Puntaje total: 11 + MVNI.

 Pupilas isocóricas, fotoreactivas, tamaño 2.5mm.

2. PATRÓN COMUNICACIÓN:

 Presenta alteraciones del habla por el nivel de conciencia.

3. PATRÓN RELACIONES:

 Sin datos relevantes.

4. PATRÓN VALORES:

 Sin restricciones religiosas.

5. PATRÓN ELECCIONES:
 Sin datos relevantes.

6. PATRÓN MOVIMIENTO:

 Dependiente total.

 Fuerza muscular: disminuida en miembros inferiores.

 Presenta déficit del autocuidado por la alteración del nivel de conciencia y estado
de salud.

7. PATRÓN PERCEPCIÓN:

 Sin datos relevantes, debido al trastorno de conciencia.

8. PATRÓN CONOCIMIENTO:

 No evaluable, con alteración de conciencia.

9. PATRÓN SENTIMIENTO/ SENSACIONES:

 Sin datos relevantes.

 CAPÍTULO II.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

Paciente adulta mayor con:

1. Deterioro del intercambio gaseoso R/C, Desequilibrio en la ventilo-perfusión, y

cambios de la membrana alveolo capilar.

2. Alteración de la perfusión tisular cerebral relacionada con, interrupción o aumento

del flujo venoso o arterial.

3. Reducción del gasto cardíaco R/C, Disminución de la contractilidad

miocárdica, precarga y postcarga, evidenciado por distención yugular frialdad y
palidez.

4. Alteración del sensorio perceptual sinestésico R/C, Trastorno de la función cerebral.

5. Trastorno de la eliminación urinaria y fecal R/C, deterioro sensitivo y motor.

6. Riesgo de aspiración R/C, reducción del nivel de conciencia.

7. Riesgo de lesión y/o deterioro de la integridad cutánea R/C, Alteración de la

movilidad o inmovilización física.
 CAPÍTULO III:
PLANEAMIENTO DE ENFERMERÍA.

Diagnóstico de Enfermería. Parámetro Esperado. Acciones de Enfermería. Parámetro logrado.

1. Deterioro del intercambio - La paciente será capaz 1. Controle y valore funciones vitales: Tº, PA, - Paciente mantiene
gaseoso R/C, Desequilibrio en la de mantener un FC, FR, Saturación de oxígeno. intercambio gaseoso
ventilo-perfusión, y cambios de intercambio gaseoso 2. Valore cambios de estado de conciencia, eficaz.
la membrana alveolo capilar. eficaz. utilizando la escala de coma de Glasgow. - Sat O2: 97%.
3. Observe temperatura, color y llenado capilar. - FR: 25 rpm.
4. Colabore en la conservación o - FC: 59 lpm.
mantenimiento de máscara ventilatoria no - PA: 130/70 mmHg.
invasiva.
5. Administre oxígeno de acuerdo a - PIEL: Tibia, semipálida
prescripción médica. con llenado capilar < 2”.
6. Tome muestra de sangre para AGA.
7. Valore resultados de AGA.
8. mantenga vía periférica permeable.
9. Administre electrolitos y oxígeno según
prescripción médica.
10. Coordine para la toma de radiografía.
11. Anticipe la necesidad de ventilación
 mecánica.
12. Notifique inmediatamente al médico
tratante, sobre resultados alterados del AGA o
estado mental del paciente.
13. Administre tratamiento farmacológico
indicado, de acuerdo a prescripción médica.
2. Alteración de la perfusión 14. Realice balance hídrico electrolítico.
tisular cerebral relacionada con, - La paciente mantendrá - Glasgow: 11 puntos.
interrupción o aumento del flujo una adecuada perfusión 1. Evalúe estado de conciencia. (Escala de - Pupilas Isócoricas
venoso o arterial. tisular cerebral. Coma de Glasgow) y pupilas. normoreactivas.
2. Controle y valore funciones vitales: Tº, PA, - Evidencia :
FC, FR, Saturación de oxígeno. - PA: 130/70 mmHg.
3. Aspire secreciones a demanda. - SO2: 97%
4. Administre O2 según necesidad. - FR: 25 rpm.
5. Colabore en la conservación o - FC: 59 lpm.
mantenimiento de máscara ventilatoria no
invasiva.
6. Monitoree y controle funciones vitales,
coloque oxímetro de pulso para valorar
saturación de oxígeno.
 7. Mantenga vía endovenosa central permeable
y limpia, para administración de tratamiento
farmacológico según indicación médica.
8. Mantenga a la paciente en posición
semifowler (cabecera a 30°) y en reposo
estricto.
9. Tome y monitoree gases arteriales y
electrolitos.
10. Coordine y agilice la toma de muestra para
hemograma, bioquímica perfil de coagulación,
Glucosa, Úrea y Creatinina y los que requiera
la paciente.
11. Administre medicamentos según
prescripción médica.
12. Prepare a la paciente para toma de
exámenes especiales (TAC, Rayos x).
13. Tome e interprete EKG.
14. Prepare físicamente a la paciente para SOP.
3. Reducción del gasto cardíaco (según requerimiento).
R/C, Disminución de la - La paciente mejorará su 15. Transporte a la paciente adecuadamente - Paciente evidencia
contractilidad gasto cardiaco durante su con personal médico, enfermera y/o técnico hemodinamia parcialmente
miocárdica, precarga y estancia hospitalaria. con oxígeno y maletín de vía aérea. estable:

postcarga, evidenciado por F.C. = 59 lpm.

PA: 130/70 mmHg.
distención yugular frialdad y 1. Administre O2 por MVNI a 15 Lts./min. de
Sat. O2: 97%.
palidez. acuerdo a requerimiento.
EKG con pocos cambios.
2. Proporcione y Supervise el reposo absoluto, PIEL: Tibia y semipálida.
mantener en posición semifowler.

3. Conserve CVC llevando un control estricto

del goteo.

4. Controle signos vitales cada media hora

mientras se estabiliza y luego cada hora: PA,
FC, FR, T° y SatO2.

5. Tome e interprete EKG.

6. Coordine toma de muestra para laboratorio:

glicemia, bioquímica, enzimas cardíacas al
inicio y luego de control.

7. Coordine toma de radiografía de tórax.

 8. Administre tratamiento farmacológico
anticoagulante, antiplaquetário, diuréticos, etc.
según indicación médica.

9. Mantenga sonda vesical permeable.

10. Realice manejo de líquidos y electrolitos

mediante control de PVC y BHE estricto.
- Se evidencia integridad
11. Prepare coche de paro cardíaco y
4. Alteración del sensorio - La paciente mantendrá física.
desfibrilador.
perceptual sinestésico R/C, Integridad física.
Trastorno de la función cerebral. 12. Realice notas de enfermería.
- Glasgow: 12.
1. Monitoree escala de coma de Glasgow.
2. Mantenga vigilancia estricta sobre la
paciente.
3. Brinde seguridad física (colocación de
barandas) y mantenga alejado objetos
- La paciente mantiene
punzocortantes.
5. Trastorno de la eliminación - La paciente mantendrá una diuresis de
4. Coloque sujeción mecánica, según
urinaria y fecal R/C, deterioro una adecuada 5ml/kg/hr.
requerimientos evitando presión excesiva.
sensitivo y motor. eliminación
5. Administre medicamentos según
 urinaria e intestinal. prescripción médica.

1. Conserve sonda foley permeable y coloque

pañal.
2. Observe características de la orina.
6. Riesgo de aspiración R/C, 3. Tome muestra para análisis de orina. - La paciente mantiene
reducción del nivel de - La paciente mantendrá 4. Aseo de genitales cada vez que se requiera. vía aérea permeable libre
conciencia. vías aéreas permeables. 5. Coordine y monitoree electrolitos. de secreciones.
6. Controle diuresis horarias cada 12 horas y/o
24 horas. - Saturación de
Oxigeno: 97%
1. Evalúe patrón respiratorio: Mantenga listo
equipo para entubación.
2. Coloque tubo de mayo.
3. Aspire secreciones a demanda y de acuerdo a
guía de procedimiento.
4. Mantenga la cabeza en posición neutra - Se evidencia en la
7. Riesgo de lesión y/o deterioro - La Paciente no permitiendo la ventilación. paciente integridad de la
de la integridad cutánea R/C, evidenciará lesión y/o 5. Realice fisioterapia respiratoria: vibroterapia. piel.
Alteración de la movilidad o alteración de la 6. Coloque SNG para evacuar contenido
inmovilización física. integridad cutánea. gástrico según indicación médica.

1. Movilice con frecuencia a la paciente cada 2

horas realizando fricciones y masajes
utilizando lociones que no resequen la piel.
2. Coloque dispositivos para mitigar zonas de
presión.
3. Realice baño de esponja del paciente
manteniendo ropa de cama limpia, lisa y seca.
4. Evalúe colocación de sujeción mecánica.
5. Sujeción según requerimiento evitando
presión excesiva.
6. Valore y registre grado y lugar de úlceras por
presión.
 BIBLIOGRAFÍA.

 NANDA Internacional. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, Definiciones y

Clasificación. 2009 – 2011.

 BRUNNER. Enfermería Médico Quirúrgico. 8° ed. México. Ed. Interamericana

Mc Graw Hill. 2000.

 DU GAS, Beverly. Tratado de Enfermería Práctica. 4° ed. España. Ed.

Interamericana, 1999.

 LONG, Bárbara. Enfermería Médico Quirúrgica. 2° ed. España Ed. Interamericana.

Mc. Graw Hill, 2000.

 MOSBY. El tratado de Enfermería. 2004 ed. España. Ed. Mosby – Doyma Libros,
S.A., 2004.

 DICCIONARIO DE ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS. PLM. ed. 16 Perú,

Ed. Thomson. 2004.