CASO CLINICO

(INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS)

YOSUSI GONZALEZ GONZALEZ

KENDRYS AILETH RUIZ MAYORGA

DOCENTE
IVANIA RAMOS

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTA DE CIENCIAS SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
VALLEDUPAR CESAR
2015

ANAMNESIS
Realizada 09-01-2015
Identificacin: 1003382832
Nombre: Lainy Sandoval Gomez
Edad: 15 aos
Sexo: femenino
Estado civil: soltera
Fecha y lugar de nacimiento:
Procedencia: valledupar
Direccin:
Ocupacin: estudiante
Escolaridad: bachillerato
No. De historia clnica: 1003382832
Entidad de salud: caprecom
Institucin: HEAD 450 aos
Servicio: observacin (mujeres)
Fecha de ingreso: 09-11-2015
Fuente de informacin: primaria
Confiabilidad: 95%
Motivo de consulta: tengo mucho dolor en el abdomen.
Enfermedad actual: Paciente con cuadro clnico de 5 dias de evolucin
caracterizado por tos expectoracin de color verde, fiebre no cuantificada, vomito.

Antecedentes personales:
Patolgico: no refiere
Inmunolgico: manifiesta tener todas sus vacunas.
Quirrgico: apendicetoma
Psiquitrico: No refiere
Toxico: No refiere
Alrgicos: No refiere.
Traumtico: No refiere
Ginecolgico:

GINECO OBSTRETICOS

Menarquia: 14 aos

CICLOS : normales

FUM: 4-11-15

IVS: No manifest

G: 0

Menopausia: no refiere

P: 0 C: 0 A: 0

Antecedentes familiares:. Declara no presentar.

Perfil del paciente: es una adolescente, colaboradora, amable, de buen humor,
manifiesta tener buena relacin con todas las personas que la rodean y ama a su
familia y a sus amigos
Estilo de vida
Descanso: manifiesta ayudar a su mama con los quehaceres de la casa despus
de llegar del colegi, por las tardes, hace tareas y ve televisin.
Sueo: Refiere que realizar una siesta despus de almorzar luego se levanta a
hacer aseo.
Recreacin: Refiere compartir mucho tiempo en familia.
Hbitos higinicos: Manifiesta llevar una adecuada higiene personal, se lava las
manos y los dientes tres veces al dia, refiere baarse tres veces al da,
Permanece con su vestimenta limpia.

Hbitos nutricionales: Manifiesta tener una dieta pobre en vitaminas, alta en

carbohidratos, minerales, cereales, etc
Nocivo: refiere no ingerir bebidas alcohlicas, ni tabaco.
Imagen de s mismo: s describe como una persona muy colaboradora, honrada,
ordenada, querida por toda su familia y amigos.
Relaciones interpersonales: expresa tener una relacin de amor y respeto con
su familia y una relacin excelente con sus vecinos y amigos.
Personas significativa: su mama y hermano.
Saneamiento ambiental: la vivienda es adecuada para la familia ya que cuenta
con dos habitaciones, 1 bao, una sala, una cocina, y un patio pequeo y que la
casa est construida concreto.
Descripcin de un da tpico: Se levanta a las 5 de la maana se baa se
cambia, desayuna, a las 6:20 se va al colegio a las 12:30 sale del colegio, 1:00
almuerza, 2:00 una siesta, 3:00 ayuda a hacer aseo, 4:00 hace tareas, 6:00 pm ve
televisin, 7:00 pm cena, a las 9:00 pm se dirige a dormir.
Revisin por sistema
ESTADO GENERAL: paciente eutrfico cuya edad aparente concuerda con su
edad cronolgica de 15 aos, manifiesta presentar, mareo, nauseas, vomito, dolor
abdominal, refiere no presentar anorexia ni variaciones en su peso.
Pie y anexos: Refiere ser de piel morena, No refiere cambios en su coloracin, sin
brotes, sin cicatrices, sin descamaciones ni urticaria ni prurito, tiene uas cortas y
limpias, sin presencia de hongos ni secreciones
Cabeza: Manifiesta mareo, nauseas, no cada del cabello. Declara no tener
pediculosis ni enfermedades del cuero cabelludo.
Odo: Manifiesta no sufrir de trastornos auditivos ni tinitus. Expresa no presentar
secreciones, manifestando no estar expuesto a ambientes ruidosos.
Ojos: Manifiesta no presentar disminucin de la agudeza visual, refiere no
presentar cataratas, ni secreciones.
Nariz: Refiere no presentar epistaxis, rinorrea, dolor en los senos paranasales, ni
modificaciones en el olfato.

Orofaringe: Refiere no tener dificultad para masticar ni deglutir, sin modificaciones

en el gusto, y manifiesta haber ido al odontlogo hace 5 meses.
Cuello: Manifiesta no tener inflamacin, edemas, masas y adenopatas.
Respiratorio: Relata presentar dolor torcico, dificultad para respirar.
Cardiovascular: Manifiesta no presentar dolor precordial, cansancio, calambres, y
cambios en la presin arterial.
Mamas: Niega tener ndulos, masas o secreciones.
Abdomen: Refiere padecer dolor abdominal valorado en 9 en una escala de 1 a
10.
Gastrointestinal: Manifiesta tener buenos hbitos alimenticios, deposiciones
normales, no presenta eructos, ni hematemesis.
Genitourinario: Refiere no orinar con frecuencia de color amarillo turbio,
refiriendo tener ardor, dolor, comenta tener dificultad en el comienzo de la miccin.
Endocrino: Refiere no presentar ninguna modificacin en cuanto al peso, ni
poliuria, polidipsia, ni alteraciones hormonales.
Musculo esqueltico: Refiere tener dolor en la parte inferior derecha del
abdomen, limitacin del movimiento, Refiere no tener alteraciones de la marcha y
fuerza muscular, rigidez , niega masas, deformidades, eritema, flacidez y
asimetras.
Neurolgico: Refiere no tener alteraciones en el lenguaje, alucinaciones, no
refiere trastornos neurolgicos, niega vmitos En Forma de proyectil.

Hematopoytico y linftico: manifiesta no tener tendencia al sangrado, su grupo

sanguneo RH: A + (positivo), no ha recibido transfusiones sanguneas.

Examen fsico:
Apariencia general: su edad aparente concuerda con su edad cronolgica, con
una estatura de 1.65 cm, Se encuentra conciente, orientado en sus tres esferas
mentales: tiempo, espacio y persona
Signos vitales:
Tensin arterial: 120/90mmHg
Pulso: 70x1
Frecuencia respiratoria: 18x1
Temperatura: 36.5c
Peso: 58 kg
Medidas antropomtricas: peso: 58kg
pa: 85

talla: 1.65 cm

pc: 57cm

pt:

84

INTERPRETACIN: crneo normo-ceflico, permetro abdominal y torcico entre

los parmetros normal.
Piel: A la inspeccin se observa piel de tez morena, suave al tacto,hidratada,
sensible, sin masas, ni ndulos, sin dermatitis seborreica, uas cortas y limpias.
Cabeza: Crneo normo-ceflico, proporcional a su cuerpo, con implantacin del
cabello de color negro, buena higiene, sin zona de alopecia, sin presencia de
seborrea, pediculosis, ni traumas, ni cicatrices. A la palpacin no presenta dolor en
apfisis mastoides, ni masas o ndulos en el cuero cabelludo, no hay presencia de
depresiones o hundimientos por traumas.
Cara: a la inspeccin se observa simtrica de forma circular, cejas pobladas, con
fuerte implantacin, sin cicatriz, textura suave, a la palpacin no se observ
presencia de masas, dolor, y la temperatura era afebril.
Ojos: a la inspeccin se observan simtricos, isocoricos normo reactivos a la luz
conjuntivas bien vascularizadas, lagrimales permeables, con pupilas de color
claro, iris de color caf. A la palpacin se observan sin alteracin visual, sin
presencia de masas. La agudeza visual fue valorada con unos numeros de mi
libreta y distingui los diferentes numeros.
Odo: a la inspeccin se observ el pabelln auricular simtrico, sin presencia de
secreciones, con tejido cartilaginoso, a la palpacin no presento masa,

positivamente a la prueba de susurro. La cual consisti en susurrarle a la paciente

una palabra treintra y tres .
Nariz: a la inspeccin se observan fosas nasales simtricas, tabique centrado,
fosas nasales de color rosado, si presencia de secreciones, sin aleteo nasal, sin
presencia de sangrado nasal. No Logro discriminar los olores que se le colocaron
(canela, caf).
Boca: a la inspeccin se observa labios hidratados, simtricos, mucosa oral
hidratada, de color rosado lengua integra con movimiento, vula centrada, lengua
bien vascularizada, con movimientos mandibulares, reflejo nauseoso presente,
discriminacin de sabores presentes ya que logro diferenciar lo dulce de lo salado.
Cuello: a la inspeccin se observa simtrico, con movimientos de flexin,
extensin, rotacin e inclinacin. Sensibilidad presente, trquea centrada sin
presencia de masas, ndulos ni dolor a la palpacin.
Trax: a la inspeccin se observ simtrico, presencia de circulacin venosa
colateral, con presencia de vibracin de la pared torcica (frmito tctil),
auscultacin presenta ruidos de ventilacin normal, a la palpacin: expansin
torcica normal, y a la percusin se escucharon los sonidos resonantes propios
del pulmn.
Abdomen: a la inspeccin se observ abdomen plano, rigido, con presencia de la
lnea alba disminuida, a la auscultacin se escucharon 5 sonidos peristltico por
minuto, no pudimos percutir ya que la paciente manifestaba un dolor cuantificado
en 9 .
Genitales: no se realiza examen fsico, no permitio.
Musculo esqueltico: a la inspeccin se observan miembros superiores e
inferiores simtricos, sin dficits del tono muscular, sin limitacin en la movilidad,
sin descoordinacin de movimientos.
Estado mental
Niveles de conciencia: se encuentra alerta.
Orientacin: se encuentra orientado en sus tres esferas mentales (persona,
tiempo y espacio), ya que se pregunt que si saba quin era, en qu lugar estaba
y que da era.
Lenguaje: Responde de forma coherente lo que se le pregunta

Memoria: Es coherente ya que recuerda sucesos ocurridos de forma inmediatos,

resientes y remotos.
Juicio: Respondi
expuesta.

cuando se le pregunto sobre el significado de una frase

Raciocinio: Respondi correctamente a la prueba matemtica realizada.

Sistema motor
Pares craneales
I par olfatorio: identifico adecuadamente las sustancias que se le colocaron a oler
como fue el caf y la canela. (debido a secreciones obstructivas en fosas nasales)
II par ptico: no presenta disfuncionalidad, pupilas isocoricas, identifico
adecuadamente los colores y obtuvo un adecuado reflejo pupilar.
III par motor ocular comn, IV par pattico y VI par motor ocular externo:
responde adecuadamente a los movimientos oculares requeridos.
V par trigmino: realiza movimientos mandibulares adecuados.
VII par facial: obtuvo movimientos en de los msculos de la cara adecuado y
responde al gusto en los 2/3 anteriores de la lengua.
VIII par auditivo: respondi sin dificultad a la prueba de susurro.
IX par glosofarngeo: responde adecuadamente al reflejo nauseoso.
X par neumogstrico: presenta paladar simtrico y la vula centrada se pudo
observar mientras el paciente pronuncio la ahhh.
XI par espinal: a la elevacin de la parte superior de los hombros presenta fuerza
y simetra.
XII par hipogloso: la inervacin de la lengua es correcta sin presencia de atrofia.
Coordinacin en la marcha: responde adecuadamente a la prueba dedo nariz y
taln rodilla.
Reflejos
Masetero: presente, este fue valorado con un leve golpe en el mentn.

Bicipital: presente, flexiono el antebrazo sobre el brazo ante la percusin del

tendn del bceps.
Tricipital: presente, realizo extensin del antebrazo ante la percusin del tendn
del trceps.
Estilo radial: presente, realizo pronacin del antebrazo ante la percusin de la
apfisis estiloides.
Rotuliano: presente. Realizo extensin de la rodilla ante la percusin del tendn
cudriceps.
Aquilino: presente, este fue valorado mediante un leve golpe.
Plantar: presente, flexiono los dedos del pie al rozar suavemente una aguja por la
planta del pies.
Sensibilidad
Sensibilidad tctil: presenta percepcin al tacto.
Sensibilidad dolorosa: responde adecuadamente a la sensacin dolorosa ya
que al realizarle un pinchazo con un alfiler responde al estmulo.
Sensibilidad trmica: se encuentra presente ya que responde a la colocacin
objetos fros sobre su piel.
Discriminativa
Esterognosia: responde adecuadamente ya que puede reconocer objetos
comunes solo con el tacto.
Grafiestesia: responde y reconoce lo que se le escribe en cualquier parte de la
piel.
Topognosia: identifica la parte del cuerpo donde se le toque excepto cuando se le
toca el brazo izquierdo
Barognosia: diferencia el peso de objetos colocados en sus manos.

DIAGNOSTICOS:
INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Evolucin: Paciente de 15 aos de Edad que ingresa al servicio de urgencias el
dia 09 de noviembre del 2015. Por presentar nauseas, mareo, vomito, dolor
abdominal, Es valorada por el medico de turno quien ordena cuadro hemtico,
parcial de orina, canalizar con SSN 0,9% 500CC A Razon de 100cc x hras, se
administra tramadol amp. 50 mg iv lenta y diluida, metoclopramida amp 10gr iv,
Los Examenes de laboratorios arrojan,
cuadro hemtico:
leucocitos:7300 N:64% linfocitos:28.1% hgb: 14.1g/dl dl hct:41,9%
parcial de orina
color: amarillo turbio
nitritos:positivo
clulas epiteliales bajas:1-3 xc
bacterias:+++ moco;++ hemates: 13-15xc lecuocitos:37-39xc
protenas:
negativas
se le administro su medicamento y durante el turno fue evolucionando
positivamente, el dolor disminuyo y fue valorado nuevamente por el medico de
turno quien ordena salida, se le hace entrega de su orden de salida, frmula
mdica y plan de autocuidado.

Ordenes mdicas:
SSN 0,9% 300CC A Razon de 100CC x hras
Tramadol amp 50 mg iv lenta y diluida
Metoclopramida amp 10 mg iv

NECESIDADES BASICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Respirar con normalidad: su respiracin no es adecuada
2.- Comer y beber adecuadamente: sus hbitos alimenticios no estn en los
parmetros normales ya que su dieta es la indecuad, no ingiere alimentos en
horas correctas.
3.- Eliminar los desechos del organismo: no elimina de forma adecuada, hace
esfuerzo y de color turbio.
4.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: refiere dificultad.
5.- Descansar y dormir: descansa con normalidad. Se le dificulta ltimamente
por dolor abdominal.
6.- Seleccionar vestimenta adecuada: su vestimenta es la adecuada ya que va
acorde a su edad, y permite la buena circulacin.
7.- Mantener la temperatura corporal: presenta temperaturas aumentadas de
36.5c
8.- Mantener la higiene corporal: se mantiene limpia, su higiene es la adecuada
ya que se baa tres veces diario y cepilla sus dientes tres veces al da.
9.- Evitar los peligros del entorno: no est expuesta a peligros ambientales, ya
que sus oficios no son peligrosos.
10.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u
opiniones: le cuesta expresarse de forma adecuada, tiene buena relacin con los
familiares y amigos, manifiesta sus emociones con temor.
11.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religin: es creyente, pero no
pertenece a ningn grupo religioso.
12.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado: manifiesta realizar
actividades que lo hacen sentirse realizada, como por ejemplo jugar basketball
13.- Participar en todas las formas de recreacin y oficio: manifiesta salir con
sus amigos, familiares etc.
14.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal de la salud: no tiene dificultad relacionada con su aprendizaje.

PATRONES FUNCIONALES DE MARGORY GORDON

1. Percepcin / manejo de la salud: buen manejo de la salud, malas
prcticas higinicas, inmunizacin incompleta.
2. Nutricional-metablico: buenas condiciones de piel y mucosas, peso 58
kg, talla 1.65 , ndice de masa corporal dentro del rango de normalidad,
actualmente consume comidas en horarios correspondientes.
3. Eliminacin: orina 1 vez al dia y con esfuerzo, hace 1 deposicion al dia
4. Actividad-ejercicio: Manifiesta salir a caminar de vez en cuando
5. Sueo- descanso: Consigue dormir rpidamente. Dice no dormir bien
ltimamente debido a dolor abdominal.
6. Cognitivo-perceptivo: Alerta, sin alteraciones en el lenguaje
7. Autopercepcin-auto concepto: Se percibe como una persona
colaboradora, buena gente.
8. Rol-relaciones : Amigable, se relaciona muy bien con sus familiares y
vecinos .
9. Sexualidad y reproduccin: No refiere alteraciones en la sexualidad .
10. Adaptacin-tolerancia al estrs: No se logra adaptar a los cambios.
11. Valores y creencias: Catlico. No asiste a ningn culto religioso

Resolucin

Afecto

Glowth Participacin Adaptacin

Componentes

Casi
siempr
e
(2
puntos
)

Estoy satisfecho con el apoyo de

mi familia cuando algo me
molesta

A veces
(1
punto)

Estoy satisfecho con la forma

en que mi familia acepta y da
apoyo a mis deseos de
emprender nuevas actividades
Estoy satisfecho con el modo
en que mi familia expresa sus
afectos y responde a mis
emociones, tales como
Estoy satisfecho con la forma
como mi familia y yo
compartimos el tiempo espacio
y el dinero

Ellos no me
cuentan nada, a
veces discuten
entre ellos

Casi nunca
compartimos
tiempo porque
todos trabajan

TOTAL
8PUNTO
S

ANEXOS

8-10 puntos=
sugiere una buena
funcin familiar
4-7 puntos=
sugiere una
disfuncionalidad
0-3 puntos=
sugiere una
disfuncionalidad
severa

comentarios

Estoy satisfecho con la forma

en que mi familia habla de las
cosas y comparte los
problemas conmigo

INTERPRETACIO
N

Casi
nunca
(0
punto)

OBSERVACIONES
Sugiere una buen funcin familiar

Se puede analizar que es una familia funcional

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA

ECOMAPA FAMILIA
TRANSPOR
FECH
TE
A
ninguno

SERVICI
SALUD
O
coosalud
AMIGOS
vecinas

FAMILIA EXTENSA
PACIENTE
hijos

29-octubre-2015

FAMILIA NUCLEAR

Observacion- mujeres

TRABAJO

No tiene

ESTUDIANT

RECURSO
E
ECONOMICO
Depende
econmicamente
de sus hijos

RECREACION

RECURSO
CULTURA
JUNTA DE
ACCION
COMUNAL

Hablar con
vecinas

RELIGION
CRISTIANO

Noelia ballena caballero

Kendrys Ruiz Mayorga

FAMILIOGRAMA
Noelia
ballena

El sra Noelia caballero es viuda solo vive en su ncleo

familiar con sus 5 hijos y ya que de las 15 gestaciones que
tuvo 4 abortos y los otros 6 viven aparte, refiere haber tenido
un segundo compaero sentimental con el cual no tuvo hijos
y se separaron,

NOTA: la seora Noelia no quiso dar nombre de su esposo e

hijos.

INTRODUCCION
El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a
la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado
de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin entre la
enfermera y paciente que incluye la comunicacin interpersonal, entre ellos y con
otras personas importantes para el paciente quienes forman parte del sistema de
salud.
En tiempos pasados los cuidados de enfermera se realizaban, en forma intuitiva,
no sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inici una nueva etapa
profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado mtodos ms
refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y
un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situacin especfica, esta
prctica se realiza bajo el proceso de atencin de Enfermera (PAE), l
que proporciona un mtodo lgico y racional para que la enfermera organice la
informacin de tal manera que el cuidado de enfermera sea eficiente y eficaz; el
PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta
determinada, todas las fases de! proceso estn relacionadas entre s y afecten a!
todo
y
se
producen en forma secuencial. La valoracin conduce al diagnstico, a la
planificacin, a las intervenciones de enfermera y la evaluacin.

Es importante sealar, que el PAE tiene un enfoque holstico, considerando tanto

los problemas fsicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de
la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura
que se cubran las necesidades nicas y ayuda a la enfermera a adaptar
las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad.
El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una
valoracin integral y sistematizada. As mismo permiten a la enfermera identificar
patrones funcionales y patrones disfuncionales que constituyen los diagnsticos
de enfermera, los cuales proporcionan la base de la eleccin de intervenciones de
enfermera que permitan alcanzar los resultados deseados en el paciente.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso del cuidado de enfermera en la paciente femenino Leinis
Sandoval Gmez de 15 aos de edad, con un diagnstico de Infeccin de
Vas Urinarias que se encuentra en Observacin de Mujer en el Head 450
aos .
OBJETIVOS ESPECFICOS:

Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y

tcnicas de recoleccin de datos.

Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas

de salud detectados.

Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o

a disminuir los problemas de salud detectados.

Ejecutar las acciones de enfermera planificadas

CONCLUSION
El PAE, como instrumento en la prctica diaria de este profesional, asegura la
calidad de la atencin al paciente, la familia o la comunidad. Adems, proporciona
la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigacin
en enfermera; por lo tanto, asegura la atencin individualizada al paciente con
Infeccin Urinaria, ofrece ventajas para el profesional que presta la atencin y para
quien la recibe, y permite evaluar el impacto de la intervencin de enfermera en
este tipo de enfermedad crnica no transmisible..

IDENTIFICACION DE PROBLEMAS, NECESIDADES BASICAS INTERFERIDAS Y

PATRONES ALTERADOS.

PLAN DE
ATENCION DE
ENFERMERIA

ALTERACIONES
DETECTADAS

Me duele mucho el
abdomen

PROBLEMAS

Dolor agudo

NOMBRE: Leiny Sandoval gomez

FECHA:09-11-15
INSTITUCIN: HEAD 450 aos
SERVICIO: OBSERVACION mujeres
Dx MEDICO: infeccin de las vas urinarias

NECESIDADES
BSICAS
INTERFERIDAS
Movimiento y
mantenimiento de
una postura
adecuada

PATRONES
ALTERADOS
DOMINIO/CLASE

DOMINIO:12 confort
CLASE: 1 confort fisico

Descansar y
dormir

Me arde al orinar

No quiero que me
operen otra vez

Deterioro de la
eliminacin

temor

.
Eliminar los
desechos del
organismo

DOMINIO: 3 eliminacin e
intercambio
CLASE:1 funcin urinaria

Comunicarse con
otros, expresar
emociones,
necesidades,
miedos u opiniones

DOMINIO: 9
afrontamiento/ tolerancia
al estrs
CLASE: 2 respuestas de
afrontamiento

DIAGNOSTIC

: dolor agudo
agente lesi
biolgico (E.
M/P alterac
en signos vita

Deterioro de
funcin urina
R/C infeccin
tracto urina
S/C agent
infecciosos
coli)

ansiedad R
el estado d
salud M/P
Inquietud
temor, angu