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    Formato de Historia Clínica Según Nom-004-Ssa3-2012

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    Este documento presenta el formato de una historia clínica según la NOM-004-SSA3-2012. Incluye secciones para la identificación del paciente, antecedentes familiares y personales, motivo de consulta, exploración física, estudios realizados y terapéutica empleada. El estudiante Luis Rodríguez Gómez presenta este formato para su clase de Nosología II impartida por el Dr. Martín Uriel Medina Amaya.

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    Descripción original:

    Formato de la historia clinica segun la NOM-004-SSA3-2012 *para motivos escolares/universitarios*

    Título original

    FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA SEGÚN NOM-004-SSA3-2012

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    Nosología II

    Docente: Dr. Martin Uriel Medina Amaya

    Formato de historia clínica según NOM-004-SSA3-2012


    Alumno: Luis Rodríguez Gómez
    Sexto semestre
    12/08/2020

    LUIS RODRIGUEZ GOMEZ


    # ID: 02587913
    Cedula profesional: LRG2507 (Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo
    escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)
    FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA SEGÚN NOM-004-SSA3-2012

    • Ficha de Identificación.
    Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura). _____________
    Registro # _______________________________________________________
    Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala________
    Ocupación________________________________________________________

    - Motivo de Consulta
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________

    • Antecedentes heredo-familiares:
    Padre: Vivo Si____ No____
    Enfermedades que padece: __________________________________________
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________
    Madre: Viva Si____ No____
    Enfermedades que padece: ____________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
    Enfermedades que padecen: _________________________________________
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________
    Otros: ___________________________________________________________

    LUIS RODRIGUEZ GOMEZ


    # ID: 02587913
    Cedula profesional: LRG2507 (Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo
    escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)
    • Antecedentes Personales No Patológicos
    (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su
    duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)
    Alcohol: __________________________________________________
    Tabaquismo: ______________________________________________
    Drogas: __________________________________________________
    Inmunizaciones: ___________________________________________
    Otros._________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    • Antecedentes Personales Patológicos.


    (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada
    situación comórbida y su duración)
    Cardiovasculares____ Pulmonares____ Digestivos______ Diabetes___
    Renales______ Quirúrgicos_____ Alérgicos_____ Transfusiones_____
    Medicamentos____________________________________________
    Especifique____________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    *Antecedentes Gineco-obstétricos: (En caso de paciente femenino)


    Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
    G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
    Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
    ¿Cuáles? _________________________________________________________
    _______________________________________________________

    LUIS RODRIGUEZ GOMEZ


    # ID: 02587913
    Cedula profesional: LRG2507 (Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo
    escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)
    • Padecimiento actual.
    PEEA.
    (En este apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a nuestro
    hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad,
    cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)

    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    • Interrogatorio por aparatos y sistemas.


    En este apartado se interroga al paciente sobre la presencia o no de la sintomatología más común de cada aparato o
    sistema, consignando en la historia clínica únicamente los datos positivos se iniciará el interrogatorio por el aparato
    o sistema directamente afectado por el padecimiento actual. Cuando el paciente niegue sintomatología relacionada
    con dicho aparato o sistema se anotará “sin datos patológicos o de importancia” en el sitio correspondiente. No se
    realiza semiología de los datos o manifestaciones señaladas. Si en más de un aparato o sistema no encontramos
    sintomatología alguna de importancia, la información se puede mencionar compactada. Ejem: “cardiorrespiratorio,
    musculoesquelético y nervioso sin datos de importancia”.

    Aparato
    digestivo______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    Aparato
    cardiorrespiratorio_______________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    Sistema
    nervioso_______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    Sistema
    tegumentario___________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    Aparato
    genitourinario__________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    LUIS RODRIGUEZ GOMEZ


    # ID: 02587913
    Cedula profesional: LRG2507 (Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo
    escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)
    Sistema
    musculoesquelético______________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    Sistema
    endocrino______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    Órganos de los
    sentidos_______________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    • Exploración física
    Signos Vitales. T.A._____ (brazo derecho) T.A. (brazo izquierdo) __________F.C._______
    Frecuencia Respiratoria. ________ Temperatura______ Peso_____ Talla_____ IMC______

    Cabeza y Cuello.
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________.
    Tórax.
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    _________.
    Abdomen.
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    _________.
    Extremidades.
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    _________.

    LUIS RODRIGUEZ GOMEZ


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    Cedula profesional: LRG2507 (Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo
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    Neurológico y Estado Mental.
    ______________________________________________________________________________
    ________________________________________________.

    • Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.


    Laboratorio. -

    Estudios de Imagen.
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    __________________

    Otros_________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    __________
    ______________________________________________________________________________
    ________________________________.

    • Terapéutica empleada y resultados obtenidos


    Medicamento___________________________________________________________________
    Vía ______________________________
    Dosis_____________________________
    Prioridad__________________________

    DNR
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    Cedula profesional: LRG2507 (Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo
    escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)
    (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que hicieron
    que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos
    de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).

    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    DPR
    (Lo mismo que para datos negativos, pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad,
    ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).

    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    I.P.A.S.
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    • Diagnósticos o problemas clínicos


    Lista de Problemas.
    (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas que nuestro
    paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por
    ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico,
    pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.

    Activo Inactivo
    1.-______________________

    2.-______________________

    3.-______________________

    4.-______________________

    5.-______________________

    LUIS RODRIGUEZ GOMEZ


    # ID: 02587913
    Cedula profesional: LRG2507 (Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo
    escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)
    6.-______________________

    7.-______________________
    La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los
    problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivos son aquellos que en
    términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.

    • Pronostico
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________

    Fuentes:
    https://www.farmacopea.org.mx/Repositorio/LegislacionFiles/NOM-004-SSA3-2012_15oct12.pdf

    https://www.studocu.com/es-mx/document/universidad-autonoma-de-sinaloa/propedeutica/
    resumenes/interrogatorio-por-aparatos-y-sistemas/2329464/view

    LUIS RODRIGUEZ GOMEZ


    # ID: 02587913
    Cedula profesional: LRG2507 (Los datos mencionados en el pie de pagina son de motivo
    escolar, ni la cedula ni el numero ID son reales)

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