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mx

Servicio Nacional de Sanidad, Inocuidad y calidad Agroalimentaria

Solicitud para obtener el certificado para exportación de mercancía regulada en materia

agrícola, pecuaria, acuícola y pesquera

Homoclave del formato Folio

FF-SENASICA-001
Fecha de publicación en el DOF Fecha de solicitud del Trámite

16/05/2016
DD / MM / AA

Datos del exportador (en México)

Personas físicas Personas morales

RFC: RFC:
(Si Tiene)
CURP: Razón Social:
(Si Tiene)
Nombre (s):
Representante legal o apoderado
Primer apellido: CURP:

Segundo apellido: RFC:

Sexo: Nombre (s):

Fecha de nacimiento: DD/MM/AA Primer apellido:

Lugar de nacimiento: Segundo apellido:

Teléfono (lada y número): Teléfono (lada y número):

Extensión: Extensión:

Correo electrónico: Correo electrónico:

Teléfono móvil: Teléfono móvil:

*De conformidad con los artículos 4 y 69 - M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,
los formatos para solicitar trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).
1

Contacto:
Página

Boulevard Adolfo Ruiz Cortinez N° 5010,

Coyoacán, Insurgentes Cuicuilco, 04530
 gob.mx

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Domicilio del exportador (en México)

Calle:
En caso de ser carretera llenar la siguiente información
Número exterior: Número interior: Tipo de administración (marcar con una X):
Federal Estatal Municipal
Código postal: Derecho de tránsito (marcar con una X):
Libre Cuota
Tipo de asentamiento: Código de la carretera:
(Por ejemplo: Colonia, Privada, Condominio, Hacienda, entre otros)
Tramo de la carretera:

Colonia: Cadenamiento o kilómetro:

Municipio o Delegación: En caso de ser camino llenar la siguiente información

Término genérico (marcar con una X):
Estado:
Brecha Camino Terraceria Vereda

Entre que calles: Tramo del camino:

Calle posterior: Margen (marcar con una X):

Derecho Izquierdo
Cadenamiento o kilómetro:

(Zoosanitario y acuícola)

Datos del establecimiento productor o de origen

Nombre:
En caso de ser carretera llenar la siguiente información
Número de establecimiento*: Tipo de administración (marcar con una X):
Federal Estatal Municipal
Calle: Derecho de tránsito (marcar con una X):
Libre Cuota
Código de la carretera:

Número exterior: Número interior: Tramo de la carretera:

Código postal: Cadenamiento o kilómetro:

Tipo de asentamiento: En caso de ser camino llenar la siguiente información

(Por ejemplo: Colonia, Privada, Condominio, Hacienda, entre otros) Término genérico (marcar con una X):

Brecha Camino Terraceria Vereda

Contacto:
2

Boulevard Adolfo Ruiz Cortinez N° 5010,

Página

Coyoacán, Insurgentes Cuicuilco, 04530

Ciudad de México. Tel. 5905 1000
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Colonia: Tramo del camino:

Municipio o Delegación: Margen (marcar con una X):

Estado: Derecho Izquierdo

Entre que calles: Cadenamiento o kilómetro:

Calle posterior

Datos del importador (En el Pais de Destino)

Nombre:
En caso de ser carretera llenar la siguiente información
Número de establecimiento*: Tipo de administración (marcar con una X):
Federal Estatal Municipal
Calle: Derecho de tránsito (marcar con una X):
Libre Cuota
Código de la carretera:

Número exterior: Número interior: Tramo de la carretera:

Código postal: Cadenamiento o kilómetro:

Tipo de asentamiento: En caso de ser camino llenar la siguiente información

(Por ejemplo: Colonia, Privada, Condominio, Hacienda, entre otros)
Término genérico (marcar con una X):

Colonia:
Brecha Camino Terraceria Vereda
Municipio o Delegación: Tramo del camino:

Estado: Margen (marcar con una X):

Derecho Izquierdo
Entre que calles: Cadenamiento o kilómetro:

Calle posterior

Contacto:
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Ciudad de México. Tel. 5905 1000
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Datos generales de la mercancía zoosanitaria a exportar

Animales vivos
Especie: Función zootécnica:
CANINO FELINO COMPAÑÍA
País de destino: País de origen:

Nombre* Tatuaje* Número de arete* Microchip*

Raza Color Sexo Edad Número de autorización de CITES*

Producto o subproducto

Productos biológicos, químicos, farmacéuticos y alimenticios

Datos generales de la mercancía acuícola a exportar

Productos biológicos, químicos, farmacéuticos y alimenticios

Datos generales de la mercancía fitosanitaria a exportar

Productos o subproductos

Unidad expedidora donde realizará el trámite (oficina y estado):

OISA AICM T1 T2

Información del Transporte

Medio de transporte: Fecha de embarque*: DD / MM / AA
AEREO
Identificación del transporte*: Lugar de embarque (aduana de salida)*:
(Aerolinea y Numero de Vuelo) AEROPUERTO INTERNACIONAL DE LA CIUDAD DE MEXICO
Régimen Punto de ingreso al país de destino*:
Temporal Definitiva Transito

*Incluir información cuando aplique

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Consideraciones Generales

El formato de solicitud debe ser llenado a máquina o a mano con letra de molde. Presentarse en original; en caso de requerir acuse, presentar copia

2. Presentar documento que acredite la personalidad del solicitante.

3. Adjuntar los siguientes documentos:

a) Comprobante original del pago de derechos cuando aplique, utilizando la hoja de ayuda a través del esquema e5cinco, vía Internet o ventanilla bancaria, conforme a lo
establecido en la Ley Federal de Derechos.

b) Documentación probatoria del cumplimiento de requisitos del país de destino de acuerdo a lo que se quiera exportar.

Zoosanitario

I. - Animales vivos:

> Resultados de pruebas de laboratorio oficial o aprobado o autorizado, cuando sean solicitados por el país importador.
> Certificado de vacunación cuando sea solicitado por el país importador.
> Documento que acredite el origen del(los) animal(es).
> Reseña de las características del(los) animal(es).
> Certificado de salud del(los) animal(es) emitido por un Médico Veterinario, en papel membretado de no más de cinco días de expedido o de acuerdo a la vigencia establecida
por el país de destino, en caso de que sea diferente, anexando fotocopia de la cédula profesional del Médico Veterinario que lo expidió.

> Autorización, certificado o permiso CITES de importación, exportación o reexportación de ejemplares de la vida silvestre vigente, cuando aplique
> Otros que requiera el país de destino.

Campo para firma y/o huella del solicitante

Acepto expresamente y autorizo al SENASICA notificarme asunto relacionado con la gestión de esta solicitud de apoyo, así como cualquier otro acto o procedimiento administrativo derivado de
este apoyo a través del siguiente medio de comunicación:

Sí acepto No acepto

Firma o Huella del Solicitante

Respetuosamente

Nombre, firma y/o huella digital en su caso

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