HERNIAS VENTRALES

Y LUMBARES
MD. CRISTHIAN YUNGA CALLE.
R2 CIRUGÍA GENERAL
 HERNIAS VENTRALES

Representan defectos de la
fascia y los músculos de la
pared abdominal a través de
los cuales puede salir
contenido intraabdominal o
preperitoneal.

Fuente: F. Charles Brunicardi, MD, FACS, Schwartz’s Principles of Surgery, Tenth Edition, McGraw-Hill Education Editorial 2015, pag. 1295
 HERNIAS VENTRALES Y
EVENTRACIONES

Hernia Ventral Eventración

Son las hernias primarias de la Incluyen cualquier hernia

pared abdominal,
independientemente de las
que surja a través de una
inguinales. incisión previa.

Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016, pág.. 1128
 CLASIFICACIÓN DE HERNIAS VENTRALES

De la pared anterior

• Línea media.

• Umbilicales.

• Epigástricas.

Hernias ventrolaterales

• Línea semilunar.

• Speigel.

Hernias de la pared lateral

• Congénitas: Petit y Grynfeltt.

• Adquiridas: Lumbares.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019, pág.. 349
 EN BASE AL DEFECTO HERNIARIO

 Clasificación propuesta por Herszage (2005).

Pequeñas

• Hasta 3cm de diámetro.

Moderadas

• 3 – 6 cms de diámetro.

Grandes

• 6 – 10 cms de diámetro.

Muy Grandes

• 10 – 20 cms de diámetro.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009, pág.. 349
 INCIDENCIA
• Incidencia
• Ventrales adquiridas 15 -20%
• Umbilicales – Epigástricas 10%

• Factores de Riesgo
• Edad Avanzada
• Género masculino
• Sobrepeso
• Apnea de sueño
• Enfisema pulmonar
• Prostatismo
• Infección de heridas

Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 19.a Edición, Elsevier España 2013, pág.. 1295
HERNIAS
Umbilicales
 HERNIA UMBILICAL

 4 – 13% de las hernias de la

pared abdominal.
 Predominante en mujeres.
 Adquiridas:
 Cierre defectuoso de la cicatriz
umbilical al nacer.
 90% en la edad adulta.
 Patología muy común a partir de
los 50 años.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009, Cap.42,
pág. 337
 HERNIA UMBILICAL
 30 – 40 % de los recién nacidos.
Clasificación  84 % de los bebes prematuros.
 Cierre espontáneo 2 – 4 años.
 Cierre deficiente.
Origen
 Hernia adquirida del adulto.
• Congénitas
• Adquiridas

Localización
• Umbilicales
• Paraumbilicales

Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016,
 HERNIA UMBILICAL
Etiopatogenia

 Variaciones
anatomoembriológicas:
 Deficiencia de
entrecruzamiento de las
fibras.
 Alteración de la
disposición de las fascia
umbilical.

 Distensión abdominal.
 Deficiencias de colágeno.
 Multiparidad.
LÍNEA ALBA:
 Diálisis peritoneal • Decusación Simple o
doble 20%
 Cirrosis 25% • Decusación Triple 70%
 HERNIA UMBILICAL: CUADRO CLÍNICO

 En los niños: tumoración reductible asintomática.

 En la mujer:
 Común durante embarazo.
 Anillo y saco herniario son mayores que en los hombres.
 Distensión de la piel.
 Ulceras.
 Cirróticos: estallamiento y fuga de líquido ascítico.
 Por el tamaño del anillo el contenido es casi siempre
epiplón.
 80%  epiplón hemorrágico o con necrosis.

Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016,
 HERNIA UMBILICAL: TRATAMIENTO

 Hernias de tipo congénito:

 Manejo expectante durante los dos
primeros años.
 No se indican técnicas libres de
tensión.
 Intervención quirúrgica luego de dos
años.
 Incisión:
 Media luna.
 Criado (1981)  Transumbilical
vertical.
 Smith Behn  Incisión horizontal.
 El-Dessouki  Transumbilical con
resección de tejido en forma de doble
medio cono.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON
TENSIÓN

Herniorrafia
Cierre Simple

Técnica de
Rothschild
Técnica de
Mayo
Técnica de
Zeno
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON
TENSIÓN

Técnica de borde a borde o

cierre simple

 Mejor opción.
 Menor recidiva.
 Cierre con sugete continuo para
distribuir la tensión a lo largo del
defecto.

Incisión vertical. Incisión semicircular

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 Técnica de borde a borde o
cierre simple

Disección del saco. Disección preperitoneal. Sutura continua simple Sutura continua
entrelazada y
fijación de la piel a
la aponeurosis

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 Técnica de borde a borde o
cierre simple

Incisión transumbilical. Disección de los colgajos Sutura continua

cutáneos y del saco intradérmica e hilos de
fijación de la piel a la
aponeurosis
 HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON
TENSIÓN
Técnica de Mayo
William J. Mayo en 1901.

• Resección del saco herniario.

• Cierre del peritoneo.
• Aproximación de los bordes
del recto hacia la línea media.
• Cierre del defecto herniario.
(Borde superior sobre borde
inferior) con puntos en “U.”
 Técnica de Mayo

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
 HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON
TENSIÓN
Técnica de Rothschild Técnica de Zeno
 Se tallan dos colgajos de las vainas  Técnica de Mayo invertida.
rectangulares de los rectos.
 Borde inferior sobre el borde superior.
 Se superponen.
 Indicada cuando hay adherencia de las
 Se suturan en la línea media. vísceras al borde superior.
 Indicada sólo en adultos.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
 HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS LIBRES DE
TENSIÓN

Rives

Técnicas libres de
PHS y UHS

tensión Tapón de malla

Técnica en “H”

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
 TÉCNICA DE RIVES

 Disección de saco herniario.

Disección del espacio preperitoneal. (6cm)

Colocación de la malla por medio de la técnica del

“paracaídas”.
Puntos en aponeurosis mientras se sostiene la
malla, regresando el punto en “U”.
Cuatro puntos se estiran.

Introducción de la malla.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
TÉCNICA PHS Y UHS
 TÉCNICA PHS Y UHS

 Disección del saco.

 Seccionar el flap externo, dejando una ceja de 1

cm.
 Se coloca el flap interno dentro del espacio
preperitoneal y se expande.

 Flap externo se fija a la aponeurosis con 8 o 4

puntos.
 No se cierra el defecto.
 Se fija la cicatriz umbilical al borde inferior de
defecto herniario.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
 TÉCNICA TAPON DE MALLA

 Enrolla una malla rectangular de 4 x 13 cm.

 Se aplica una sutura circunferencial, para
darle forma de reloj de arena.
 Se inserta el tapón en el defecto. (La sutura
debe quedar en el defecto)
 Se fija el tapón con 6 – 8 puntos.
 Se fija la cicatriz umbilical protegiendo el
tapón con tejido celular subcutáneo.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
 TÉCNICA EN H

 Ángel Celdrán (1994)

 Disecar el saco herniario y el espacio
preperitoneal.
 Se toma un segmento de la malla de
polipropileno y se corta formando una
“H”.
 La banda central debe ser más ancha que al
diámetro transversal del defecto.
 Los puentes que unen la malla deben tener 1
cm.
 Se fija la malla al defecto mediante puntos
en “U”
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
 HERNIA UMBILICAL: LAPAROSCOPÍA

IPOM (INTRA PERITONEAL ONLAY MESH)

 Técnica habitual de reparación
de hernias ventrales e
incisionales.
 Ventajas:
 Menor recidivas.
 Recuperación rápida.
 Reforzamiento de la línea media.

 Desventajas:
 Costo.
 Mayor incidencia de seromas.

Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
 HERNIA UMBILICAL: LAPAROSCOPÍA

Técnica de Rives
laparoscópica
 Se levanta un colgajo peritoneal
que incluya el saco herniario..
 Se coloca la malla.
 Se cierra el colgajo peritoneal con
suturas o grapas.
 Ventajas:
 Menos incidencia de seromas.
 Mallas baratas.

 Desventajas:
 Procedimiento muy difícil.
 No enrecurrencias.

Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
HERNIA
Epigástrica
 HERNIA EPIGASTRICA

 Protrusión de grasa preperitoneal a través

de un defecto localizado en la línea alba.
 Más común en hombres, y entre las
edades de 20 – 50 años.
 3 – 5 % de todas las hernias
 20%: Varias hernias

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 HERNIA EPIGASTRICA
ANATOMÍA DE LA LÍNEA ALBA

 Se extiende desde el apéndice xifoides hasta la

sínfisis del pubis.
 Conformada por la unión de las aponeurosis de
los músculos anterolaterales.
 Las hojas aponeuróticas se decusan con las del
lado opuesto.
 Delante de la línea alba:
 Tejido subcutáneo y piel.
 Detrás, de superficial a profundo:
 Grasa preperitoneal del ligamento falciforme.
 Peritoneo.
 Vísceras.
 HERNIA EPIGASTRICA

Clínica Diagnóstico
 Tumoración en línea media  TC, Ecografías.
supraumbilical.
 Dolor que se exacerba con
maniobras de Valsalva, y que cede
con el reposo.
 Casi nunca es reductible. Diagnóstico
 En pacientes delgado es es fácil el
reconocimiento. • Lipoma
 Estrangulación e incarceración son
raras. • Quistes de piel
• Desmoides (neoplasia)

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 Técnica convencional abierta

 Incisión transversa en la piel.

 Disección hasta el borde del
saco herniario para acceder al
espacio preperitoneal.
 Reducción o extirpación del
saco.
 Exploración digital de la zona.

 ≤ 1.5 cm  sutura simple no

absorbible.
 > 1.5  malla de
polipropileno.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,
 Técnica laparoscópica

 Un puerto 10mm en la línea

media Infraumbilical (lente
30º), 2 laterales 5mm
 laterales.
División del ligamento
falciforme.
 Reducción del saco herniario.
 Medición del anillo. (malla
debe ser 5cms más grande
que el anillo)
 Fijación de la malla con
cuatro puntos de material no
absorbible
PROCEED y DUAL MESH

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
HERNIA
Spiegel
 HERNIA DE SPIEGEL

 0.12 – 2 % de las hernias.

 Frecuente 60 – 80 años
 90% es por debajo de la línea
semicircular de Douglas
 Diámetro 0,5-2cm

Mayoría de los casos consiste en

una protruccion de grasa
preperitoneal
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
  CONGENITAS
 ADQUIRIDAS
 TEORIA DE LA ESTRUCTURA
MUSCULO APONEUROTICA
 Otros Factores (Obesidad, EPOC,
Embarazo múltiple, perdida
rápida de peso en obesos)

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 HERNIA DE SPIEGEL

Clínica Diagnóstico
 Dolor con mas palpable o sin  Ecografía.
ella.  TAC.
 Intermitente.
 Aumenta con maniobras de
Valsalva.
 Hay riesgo de encarcelación.
 Epiplón
 Asas intestinales.
 Casos raros: apéndice, colon,
ovario, divertículo de Meckel.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
Técnica convencional abierta
TÉCNICA DE RIVES
Técnica convencional abierta
TÉCNICA PHS Y UHS
 Técnica laparoscópica
IPOM (INTRA PERITONEAL ONLAY MESH)
HERNIAS
LUMBARES
 HERNIAS LUMBARES
Clasificación
 Representan el 2% de las hernias ventrales.
 Pseudohernias: espontáneas y traumáticas. • CONGÉNITAS (20%)
• Petit
• Grynfeltt
• ADQUIRIDA (80)
• Primarias (55%)
• Secundarias (25%):
-Traumáticas (25%)
• Fracturas costales
• Accidentes
automovilísticos
-Incisionales (50 – 60%)
• Cirugía ortopédica.
• Lumbotomías.
TRIANGULO DE PETIT
 TRIÁNGULO DE GRYNFELT

Base: duodécima costilla

Borde externo del cuadrado lumbar.
Oblicuo interno.
 Triángulo superior Triángulo inferior

Triangulo invertido (vértice hacia abajo) Triangulo vertical (vértice hacia arriba)

Muy largo Mas pequeño

Más constante Poco constante
Frecuente sitio de hernias Infrecuente sitio de herniación
12 nervio torácico No nervios
Primer nervio lumbar No nervios
Avascular Vascular
Cubierto por el dorsal ancho Cubierto por fascia superficial y piel

Suelo: unión de las capas de la fascia

Suelo: fascia toracolumbar, músculo oblicuo
toracolumbar para formar la aponeurosis del
interno y parcialmente el transverso
músculo transverso

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 HERNIAS LUMBARES
Clínica Diagnóstico
 Asintomática.  Ecografía
 Aumento progresivo de
 Tomografía
volumen pequeño o grande
en alguno de los flancos.  Electromiografía
 Dolor al haber compromiso  Para verificar si la
vascular. musculatura está
 Riesgo de incarceración: 25% denervada.

 Riesgo de estrangulación: 8 –
18%.
 Grynfeltt y Petit: mayor riesgo
de incarceración.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 TÉCNICAS
ABIERTAS
TÉCNICA DE RIVES

 Se coloca al paciente en posición de lumbotomía.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 TÉCNICAS
ABIERTAS
TÉCNICA DE RIVES

• Localizar el saco y se explora con cuidado para no

• Incisión oblicua de Ponka lesionar su contenido

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 TÉCNICAS
ABIERTAS
TÉCNICA DE RIVES
 Disecar el espacio preperitoneal
con un margen de 8 cm de los
bordes del anillo.
 TÉCNICAS
ABIERTAS
TÉCNICA DE RIVES

1)Malla de polipropileno y suturada 1)

 oblicuo externo,

 dorsal ancho,

 periostio de la cresta iliaca

mediante puntos sueltos de 2/0.
2) 3) 4)
2)Aproximación de los bordes libres
de los MOE y DA
3)Flap de fascia glútea y se cubre el
defecto restante
4)Colocación de una segunda pieza
de malla sobre la reparación
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 TÉCNICA DE
ACCESO ANTERIOR

 Incisión pararrectal vertical.

 Se incide la aponeurosis para
llegar al peritoneo.
 Liberar en su totalidad el saco
herniario.
 Disecar el espacio preperitoneal
con un margen de 8 cm de los
bordes del anillo.
 Colocación de la malla con
algunos puntos de fijación con
sutura de polipropileno y grapas
en la cara interna de la cresta
ilíaca.

Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,
 Técnicas
Laparoscópica

• Se realiza en < del 5%

• Vía
• Total extraperitoneal
• Transabdominal

Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
 TOTAL
EXTRAPERITONEA
L

• Incisión de 12mm a nivel de la línea axilar media

en un punto intermedio entre el reborde costal y
la cresta iliaca
• Disección a través del musculo hasta llegar a
peritoneo
• Disección digital, separar el peritoneo del M.
Transverso
• 1)Trocar de 12mm, utilizando lente 30º
• 2) Trocar por debajo de 12va costilla
• 3) trocar por arriba de la cresta iliaca

• Localiza, delimita el defecto, coloca malla pp y

se fija con Tackers.

Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
 VIA
TRANSPERITONEA
L

• Decúbito lateral sobre el sitio de la hernia

• 1 Puerto de 10mm a nivel umbilical
• 2 puertos 5mm por arriba y abajo

• Se identifica
• Se tracciona el saco herniario y su contenido
• Fijación de la malla al tejido muscular sano y los
bordes óseos (12va costilla o cresta iliaca)
• Hernias inferiores pueden requerir la fijación al
cooper

Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,
“AQUEL QUE NO HA
FRACASADO NUNCA, ES
QUE NO HA INTENTADO
NADA”
OG
MANDINO
GRACIAS