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Constipación en el niño

Pediatría y Cirugía Infantil (Universidad Autónoma de Chile)

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CONSTIPACIÓN - Heces voluminosas en recto o palpables en

abdomen
Básicamente este tema es super importante porque - Heces voluminosas que obstruyen el
es una de las condiciones clínicas que mas se inodoro
presentan en pediatría y medicina general y de - Posturas retentivas (bailoteo, cruzarse de
mucha derivación al gastroenterólogo infantil. piernas) y comportamientos de evitación de
la defecación. Defecación dolorosa
Se estima que un 12% de la población infantil que
tiene constipación en algún momento de su vida,
Tenemos otro contexto y que a veces en los
pero esta se resuelve sola. lactantes menores de 6 meses se confunde con una
Principalmente hay que tener mucho cuidado de constipación y es:
cuando es funcional y cuando es orgánico.
Disquecia intestinal
Generalmente cuando a los pacientes los derivan al
poli son pacientes que tienen una constipación
Es un trastorno funcional que se manifiesta en
crónica y lamentablemente no ha sido bien tratado
lactantes de menos de 6 meses (generalmente
o diagnosticado o no se les ha dado indicaciones a menores de 3 meses porque al quinto mes se
los padres para mejorar esas condiciones, entonces corrige) en forma de episodios de gran esfuerzo y
obviamente va a postergarse lo que son estudios y llanto que duran unos 10-20 minutos y cesan con el
buen manejo. Lo ideal es lograr un buen habito paso de las heces que suelen ser liquidas o blandas.
intestinal según la edad del paciente. Tenemos que
saber como es el habito intestinal normal según la Esto se debe debido a un fallo en la coordinación
edad del niño. En un lactante obviamente dentro de entre el aumento de la presión intraabdominal y la
un contexto normal puede tener unas 10 relajación de la musculatura del suelo pélvico.
deposiciones al día, que a veces algunas madres
refieren como “diarrea”. Su evolución natural es hacia la resolución de forma
espontánea, una vez que el niño aprende a realizar
Definición correctamente ambas actividades.
Ojo siempre descartar signos de alarma (dolor,
Es un concepto clínico porque se circunscribe a
alteraciones de peso, sangre en las heces).
características de deposición, frecuencia de
deposición, dolor al defecar, etc. No solo se habla Incontinencia fecal no retentiva:
de frecuencia de deposiciones si no que se ve las
características, tamaño, dureza, etc. y aparte de eso Se asocia a otros trastornos. Generalmente
si es que se tiene otra manifestación como posturas trastornos somáticos de tipo psiquiátrico, de
de evitación o perdidas fecales. conducta, en donde no está presente como tal el
estreñimiento o la constipación (trastornos de
Ahora que pasa puede que ese paciente no se haya déficit de atención e hiperactividad, espectro
diagnosticado oportunamente, esta en un contexto autista, ansiedad, síntomas depresivos, etc.)
de algo funcional, pero eso se hace crónico. Y bueno
ahí empezamos a hablar de: Y estas pérdidas fecales están relacionados a
cambios en lo que es su rutina diaria puede ser que
Estreñimiento crónico
el niño esté estresado, o que haya algún cambio en
En donde se tiene una duración de 8 semanas (2 su patrón diario que genere esta incontinencia fecal
meses) de estreñimiento cumpliéndose 2 o más de: que no es retentiva.
- Menos de 3 deposiciones a la semana
- Mas de un episodio de incontinencia fecal

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Incontinencia fecal retentiva: o Dado por el peristaltismo colónico. Este

colon tiene la particularidad que tiene 2
Es la misma constipación que es la incontinencia tipos de ondas que me van a favorecer el
por rebalse. Generalmente esta ya es una movimiento del bolo fecal. Unas Ondas más
complicación del estreñimiento crónico, que se lentas: generarán el movimiento y la
genera por deposiciones normales o anormales. propulsión de este bolo fecal hacia la región
Como es por rebalse generalmente son líquidas, anal.
porque hay una cantidad de deposiciones que están o Ondas de masas: generadas de forma más
endurecidas a nivel del recto, que no se pueden contínuas, varias veces en el día,
eliminar fácilmente, entonces rebalsa esa zona y favorecidas por el reflejo de la
que están más enblandecidas, son las que se alimentación: reflejo gastrocólico.
eliminan. Generalmente ocurren en lugares Eso es lo que uno favorece en el caso de
inapropiados como en el jardín, escuela. estreñimiento crónico o cuando están manejando el
Generalmente no está asociado a trastornos asa intestinal, que el paciente logre modificar el
somáticos o psiquiátricos. tránsito intestinal.

✓ Primaria: antes de los 4 años. No hay

control de esfínteres.
✓ Secundaria: 4-8 años. Aquí ya se ha logrado
un control de esfínteres.

La salida de las heces me va a indicar si el paciente

está con un buen tratamiento, o si ya está en una
etapa de estreñimiento crónico, o si es una
retención de deposiciones en forma permanente.
Eso pasa generalmente en los niños cuando no
están bien tratados o se repite el tratamiento en
forma inadecuada.

Fisiología de la defecación
Sistema esfínteriano anal

Está dado por un esfínter anal interno y otro

externo. Uno está mediado por musculatura lisa y
está regido por el sistema autónomo parasimpático
que lo va a relajar, y el SN simpático que me lo va a
contraer.
Esfínter anal externo: músculo estriado. Será
voluntario, y este es el que al final se apremia.
Porque está dado por activación de la corteza
cerebral, y de unos receptores que están a nivel de
este esfínter, que dará la propulsión del bolo fecal.
Cuando se produce esta alteración no hay una
buena peristalsis, o hay una alteración a nivel de la
distensión rectal, y eso me va a generar que el
reflejo inhibitorio anal, a nivel de la relajación del
esfínter interno y luego relajación del esfínter

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externo, relaja todo el suelo pélvico, aumenta la

presión intraabdominal y se va a producir la
propulsión del bolo fecal, eso es lo normal.

Pero, si ya hay una percepción consciente de del

niño de esta relajación que les dije, o si se quiere el
mecanismo aprendido que va desde el esfínter anal
externo no se logra, no se va a producir la
defecación va activarse el reflejo anal excitatorio, se
contrae el esfínter anal externo, se contraen los
músculos pélvicos, hay una acomodación de la
pared rectal que me lleva a que ese deseo de ir al
baño o de eliminar el bolo fecal no ocurra, entonces
esto al ser de forma repetitiva y que no se genere
este proceso normal de exclusión, donde se En el contexto de algo agudo, habrán algunos
retienen las deposiciones, me va a generar mayor factores que me lo van a condicionar. Básicamente,
distensión rectal, disminución del peristaltismo y hay 3 eventos importantes que pueden generar
esto me va a condicionar a que esto se cronifique. estos cambios:
1. Inicio de alimentación complementaria,
Entonces, la retención de las heces en forma cambia de líquido a más sólida, con algunos
repetida, con lleva deshidratación de esa masa otros componentes, lo que me va a
fecal, distiende el recto, hay incontinencia fecal, enlentecer ese peristaltismo colónico. O
reducción de esa sensación que obviamente todos que el niño cambie de lactancia materna a
la tenemos y disminución del reflejo de la lactancia artificial, ya que éstos últimos
defecación. Y en este período, en esta zona por esta tienen menos deposiciones que los niños
misma deshidratación, endurecimiento se generan que se alimentan con lactancia materna
otros factores que me pueden producir un círculo generalmente.
vicioso, como si el paciente por hacer un gran 2. Control de esfínteres (2-3 años), en este
esfuerzo por eliminar esa deposición, porque se período también puede generarse un cierto
distendiendo cada vez más, hasta que llega un grado de constipación, que generalmente
momento en que se logra eliminar de su masa, pero es agudo, se resuelve de forma espontánea
por ser tan endurecida, por el volumen, o la misma o hay que hacer algunos cambios en la
deshidratación me va a generar alteración o dieta, en los hábitos.
lesiones a nivel del ano, lo que uno conoce como las 3. Inicio de la escolarización.
fisuras anales, eso me va a generar más dolor y por En estos 3 eventos, es cuando se generan más
ende a más retención que se mantiene en el cambios, donde la madre refiere que las
tiempo, porque el niño evita hacer esa contracción. deposiciones se ponen mas duras, por eso cuando
Eso es lo que me va a generar en sí, que se inicia alimentación complementaria, uno le asocia
prolongue en el tiempo. líquidos, o que le dé agua posterior a la comida.
En este proceso es que hay que actuar para que no En el control de esfínteres es ideal que esté
se generen las fisuras anales, para evitar que el niño supervisado el niño, iniciar un hábito intestinal. Y la
asocie que la deposición es dolor. escolarización, si está asociada con el control de
esfínteres que también todos los procesos o
cambios que se vayan a generar, se produzcan tanto
en el hogar como en el colegio.
Otro punto importante, puede ser una dieta pobre
en fibra, bajo aporte en líquidos o, exceso de
lácteos en la dieta, fiebre por enfermedades,

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hospitalizaciones el niño cambia su hábito disuria. Generalmente las niñas tienen más riesgo
intestinal, ayuno prolongado. control de esfínter, de hacer ITU a repetición si presentan constipación.
escolarización, lesiones ano – rectales.
En el caso de un episodio agudo, que el niño Manejarlo con un buen examen físico, buena
además este irritable, o que no permita que se evaluación nutricional (antropometría), exploración
revise su región perianal, genital, considerar abuso abdominal: buscar masas, zonas dolorosas, en la
sexual. exploración anal: ver presencia de fisura según las
agujas del reloj en las horas 12 y 6, descartar el
Diagnóstico: abuso sexual.
Una buena historia clínica: Exploración lumbosacra: presencia de espina bífida
Buscar Antecedentes familiares: desde el periodo oculta, exploración neurológica: antecedente de
neonatal hasta ese momento, por ejemplo enf mielomeningocele por el cual podría tener una
celíaca, estreñimiento, enf. de Hirschsprung (EH), alteración de la zona lumbosacra, presencia de
alergias alimentarias. parálisis cerebral.

Ojo si el niño presenta retraso en la eliminación del Por lo general no se realizan estudios, solo se apoya
meconio (>48 horas), existencia de patología en la anamnesis e información que entrega la
extradigestiva (especialmente urinaria y madre, también se puede apoyar en los criterios de
respiratoria), atopia, o toma de medicamentos. roma IV y según la edad, se puede catalogar en
funcional o no.
Preguntar sobre historia dietética, si existió
lactancia materna o no, cuando se incorporó la Exámenes complementarios: en constipación
alimentación complementaria, que comidas crónica se descarta lo orgánico:
consume diariamente el niño, que valore la ingesta • Sanguíneos: hemograma, hormonas
de frutas, verduras, legumbres, lácteos y líquidos. tiroideas, bioquímica sérica, electrolitos,
Después evaluamos las deposiciones (frecuencia, calcemia, sedimento de orina y urocultivo,
volumen tamaño y consistencia), La edad a la que marcadores serológicos de enfermedad
comenzó la clínica. Ojo porque en un lactante celiaca junto a IgA total.
menor de un mes, siempre pensar causa orgánica, • Rx de abdomen simple: no sirve de casi
en especial buscar dirigidamente enf de nada, sirve para descarte de otras
hirschprung, porque es grave y requiere resolución patologías. (obstrucción intestinal). No de
quirúrgica, se debe a una aganglionosis de un rutina
segmento ya sea colónico o rectal, en ese lugar no • Otros: ecografía abdominal, enema
hay receptores para producir peristalsis, relajación, baritado, manometría ano-rectal.
es una zona inerte, que me causa una obstrucción, Dependerá del servicio en el cual trabajen.
el niño estará distendido, con alteración del peso.
También considerar si presenta una clínica muy
precoz, evaluar si existe una alergia alimentaria, en
especial alergia a la proteína de la leche de vaca que
algunos cursan con diarrea, sintomatología
digestiva, pero también puede tener constipación.

Preguntar la existencia o no de trastornos

miccionales como enuresis, infección urinaria y

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Generalmente no se utiliza el tacto rectal en los

niños, pero en algunas condiciones,
dependiendo de la sintomatología es algo que
se podría llegar a hacer, en el contexto más un
diagnóstico. Este es el algoritmo, que sería
como una síntesis, recordar que si el paciente
tiene síntomas de alarma, debe estudiarse.
Dependerá de la edad del paciente, tener ojo
en constipación en un menor de 2 años, en un
menor de 1 mes. Buscar signos de alarma, ver si
está todo normal y si hay impactación fecal o
no. Si hay, tratarla, evaluar si el tratamiento fue
efectivo o no y reajustar dosis si se requiere.
Posteriormente pasara a la fase de mantención,
no hay como tal una definición de cuanto
tiempo debe mantenerse el tratamiento, pero
en general tiene un mínimo de 2 a 3 meses. Eso
va a depender si es agudo o es crónico, pero en
el contexto que sea algo agudo, debería
resolverse durante ese período de tiempo.
Si no hay mejoría y vemos que el paciente
persiste con la impactación fecal recurrente y
con sintomatología dolorosa, lo ideal es derivar
y hacer estudio. Y esto sería en un niño mas
pequeño, menor de 1 año, que generalmente
tenemos que buscar signos de alarma, tratarlos.
Siempre hacer exploración física, iniciar
tratamiento asociado a dieta, cambios de
hábito intestinal si es necesario y si el paciente
no tiene una buena respuesta, derivar.
Entonces, cual va a ser el objetivo del
¿Cuándo debemos sospechar que es algo tratamiento: lograr que las evacuaciones
orgánico? tengan una frecuencia y consistencia normales.
Podríamos basarnos solo en lo no
farmacológico. Iniciar una dieta rica en fibras,
en frutas, que tenga un buen aporte de
líquidos, principalmente de agua, que tenga
una buena actividad física en lo posible y en
niños que ya tienen un control de esfínter, lo
ideal es crear un hábito intestinal. Se les explica
a los papás que, ojalá en un horario
determinado, que no se correlacione con otra
actividad física, donde el niño pueda estar
tranquilo y ojalá después que se alimente(para

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acelerar el reflejo gastrocólico), se le pide que algunos cambios a nivel de la alimentación, el

este unos 10 minutos en un inodoro, adecuado hábito intestinal, obviamente si ustedes están
para él y con apoyo en los pies, pero no más de haciendo la supervisión de ese niño sano, lo
10 minutos. ideal es que ustedes evalúen como son las
características de esas deposiciones en cada
Si eso no responde, si no hay buena respuesta, control y pesquisar si ese niño realmente este
tienen que ver si es necesario asociar un en el contexto de un estreñimiento o no, y
tratamiento farmacológico, tenemos que obviamente favorecer y apoyar a los padres a
evaluar primero si está impactado o no, si el orientar en el caso de cuando se van a hacer
paciente esta en una fase que hay que estos cambios en alimentación
desimpactar, entonces generalmente es con complementaria, del control de los esfínteres,
tratamiento farmacológico y uno de los más cuando el niño va a iniciar la escolarización
utilizados es el polietinelglicol, las dosis son de siempre uno debería dar pautas para evitar que
1 a 1,5; esas son dosis de ataque o inicial, ese niño pueda conllevar a una constipación.
generalmente se dan entre 2 a 3 dìas pero es en Por ende es importante considerar al menos
respuesta a la dosis-respuesta del niño, puede una buena postura al defecar, generalmente se
ser que a un gramo por kilo responda súper sugiere una superficie solida, pulida o
bien o puede ser que no haga deposiciones adaptadores, obviamente en un ambiente
muy liquidas y no tan abundantes así que uno adecuado y limpio, ya que si el niño ve un lugar
puede bajar un poquito la dosis, por tanto la con bajas condiciones higiénicas va a evitar la
dosis va a ser según la respuesta del niño. Hay defecación, observar si hay alguna postura
algunas otras indicaciones como enema feet repentina y orientar al niño a defecar en ese
pero generalmente con tratamiento oral momento. Lo que les había comentado, hay
responden bien, un poco lento, pero responden que aprovechar el reflejo gastrocólico, el cual
bien. En otros casos si tú decides hospitalizar al se produce después de la comida y se presenta
niño, también está la opción de la proctoclisis, durante varias veces en el día y lo ideal es que
que es suero fisiológico asociado a vaselina el niño este por lo menos sentado de unos 10 a
líquida, que se prepara y se coloca vía rectal. 15 minutos, no más de eso, y eso va a favorecer
a mantener un hábito intestinal y generalmente
Y ya pasado esa fase, pasaríamos a la se realiza después de que el niño tiene el
mantención, puede ser que ustedes decidan control de los esfínteres. La alimentación
seguir con el tratamiento con el PEG que es lo obviamente tiene que ser adecuada con una
más indicado en los niños, la dosis es de 0,2 a buena ingesta de líquido y de fibra, y evitar el
0,8 (con un rango más menos de 0,5 que exceso de lácteos si es posible, y así viendo su
maneja la Dra.), hay otras cosas que se pueden respuesta. Hacer actividad física si es posible de
usar como lactulosa o leche magnésica, pero acuerdo a la edad del paciente y siempre tener
eso generalmente es en niños más grandes. Y un refuerzo positivo y principalmente en el
los laxantes estimulantes generalmente es poco periodo de control de esfínter. No retar al niño
usado a nivel pediátrico, se reservan más para porque no hizo la caca en la pelela o porque no
niños más grandes, ya que tienen otros efectos aviso, y cuando lo logra obviamente estimularlo
que no son muy buenos. porque lo hizo bien y tampoco no de una forma
Básicamente esto es una identidad que puede exagerada, para que el vaya haciendo ese feed
ser prevenible, en el contexto de que si usted back positivo de que es algo fisiológico y que lo
tiene un episodio agudo lo ideal es hacer debe hacer de forma rutinaria.

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